UTÉRUS. ANATOMIE. FORME. SITUATION

L*ulérus se présente sous deux aspects bien différents suivant qu'on le considère à l'état de vacuité ou à l'état de plénitude. On trouvera à l'article Grossesse, tome XVII, tout ce qui est relatif aux modifications que la gestation imprime à la matrice. Nous ne nous occuperons actuellement que de l'utérus vide, qu'il ait été ou non modifié par une ou plusieurs grossesses antérieures.

Nous étudierons successivement sa forme, sa situation, ses moyens de fixité, sa direction, son poids et son volume, sa configuration extérieure et les rapports qu'il présente avec les organes voisins; nous passerons ensuite en revue sa configuration intérieure et sa structure : un dernier chapitre sera consacré à l'étude de ses moyens de nutrition (vaisseaux et nerfs). Le développement dp la matrice, se rattachant intimement à la pathogénie des vices de conformation de cet organe, sera étudié en même temps que ces derniers. Nous terminerons par l'anatomie comparée de l'utérus.

Forme. — La comparaison de la forme de l'utérus avec celle d'une poire est devenue classique ; le fond ou la grosse partie de l'organe regarde en haut; la partie la moins volumineuse regarde en bas dans le vagin au fond duquel elle se trouve pour ainsi dire enchâssée.

La grosse partie a reçu le nom de corps ; elle-est séparée de la partie plus mince qui a reçu le nom de col par un sillon peu profond, mais relativement c.tendu en longueur, qu'on appelle l'isthme de l'utérus.

Ce sillon est plus prononcé en avant et sur les côtés qu'en arrière. On se ferait une fausse idée de la forme, si on se bornait à ces notions : en effet le corps est aplati d'avant en arrière et augmente de diamètre de bas en haut depuis l'isthme jusqu'au fond qui est légèrement bombé; le col est au contraire cylindroïde et même un peu renflé en ampoule au niveau de sa partie moyenne ; il se termine inférieurement, chez les femmes qui ont eu des enfants, par un nouveau renflement qu'on appelle le museau de tanche. Nous y reviendrons quand nous nous occuperons de la configuration extérieure et des rapports.

Situation. — L'utérus est situé dans le petit bassin au-dessus du vagin dans lequel il proémine par son col, en arrière de la vessie, au devant du rectum ; il est séparé de ces deux organes par un cul-de-sac péritonéal plus profond en arrière qu'en avant, dans lequel viennent se loger des anses de l'intestin grêle (fig. 73). Mihalkowics {Centralblatt fûr Gynœcologie, 1881, p. 575) admet qu'il n'y a de circonvolutions intestinales que dans le cul-de-sac vésico-utérin, quand l'utérus est vide ; il n'y en a pas, d'après lui, dans le cul-de-sac utéro-rectal.

J'avoue que, dans les nombreuses dissections du bassin que j'ai pratiquées sur des femmes non grosses, j'ai trouvé presque constamment de l'intestin grêle entre le rectum et l'utérus, aussi bien qu'entre la vessiç et cet organe. Il est vrai que j'avais affaire à des cadavres.

Les anses intestinales recouvrent aussi le fond de l'utérus et lui

564 L'TEHUS. — a.nato.mie. situatiov.

FiG. 73. — Coui)e du baïbia de la femme

transmettent de la sorte la poussée abdominale résultant soit des mouvements respiratoires, soit du phénomène de l'effort.

Joseph (1880) s'attache à déterminer la situation de l'utérus et de ses annexes et combat la manière de voir de Glaudius, qui prétend que Tutérus occupe une position médiane invariable et est étroitement accolé à la paroi postérieure du bassin avec les ligaments larges et les ovaires.

D'après Joseph, pour se faire une bonne idée de sa situation exacte, il faut imaginer un plan vertical passant par le diamètre transversal du bassin et divisant la cavité pelvienne en deux compartiments, un antérieur et un postérieur. La vessie et le gros intestin étant vides,

* A, veine; B, rectum distendu par des matières fécales; G, corps de l'utérus; D, ouverture du vagin; E, symphyse du pubis; F, anus; G, sacrum; H, petite lèvre droite ; I, clitoris, racine du corps caverneux coupée ; J, grande lèvre droite ; K, méat de l'uiéllire ; L, muscle pyramidal ; M, grand droit de l'abdomen; N, péritoine; 0, cul-de-sac utéro-vésical ; P, cul-de-sac recto-utérin; R, releveur de l'anus; S, sphincter externe de l'anns ; T, sphincter interne ; U, lèvre antérieure du col de l'utérus; V, lèvre postérieure ; X, coccyx; Y, plexus veineux de Santorini ; Z, plexus veineux du vagin; a, tunique musculeuse de la vessie et de l'urèthre ; b, tunique musculaire du rectum ; c, cinquième vertèbre lombaire j h, canal rachidien (d'après E. Q. Legendre, Anatomie chirurgicale homalographique).

UTÉRUS. ANATOMIE. LIGAMENTS DE l'uTÉRUS. LIGAMEiMS LARGES. 565

l'utérus et les ligaments larges sont placés dans la moitié antérieure. La vessie dépasse le fond de la matrice de plusieurs centimètres, mais lui est accolée par sa paroi postérieure. L'axe de l'utérus serait tourné en avant et un peu à droite, de telle sorte que l'oritîce utérin est dirigé à gauche, en bas et en arrière.

L'utérus ne pouvait être fixé dans le petit bassin par les connexions qu'il affecte avec les organes que nous venons de signaler : quoique supporté en partie par le plancher périnéal sur lequel il repose immédiatement, d'après la comparaison du professeur Richet, à la façon d'une pyramide sur son sommet, il est encore relié aux parois du petit bassin par un appareil ligamenteux que nous allons maintenant décrire et qui joue certes le rôle le plus considérable dans sa fixation.

Ligaments de V utérus. — Les ligaments de l'utérus sont constitués par des replis du péritoine contenant dans leur dédoublement du tissu cellulaire, des fibres musculaires qui les renforcent; ils renferment en outre les vaisseaux et nerfs destinés à la nutrition de la matrice.

Ces ligaments sont au nombre de six symétriquement disposés, et par rang d'importance nous décrirons les ligaments latéraux ou larges, les ligaments postérieurs ou utéro-sacrés et les ligaments antérieurs ou ligaments ronds.

Ligaments larges. — Quand on ouvre la paroi abdominale, qu'on relève le paquet intestinal de façon à découvrir le contenu du bassin, on voit que le petit bassin est divisé en deux parties de profondeur inégale par une cloison transversale épaisse au centre et sous forme de feuillet sur les parties latérales. La portion épaisse est facilement reconnue pour être l'utérus dont le fond proémine un peu au-dessus des parties latérales qui ne sont autres que les ligaments larges.

Ces derniers se présentent donc sous l'aspect de deux lames membraneuses allant s'attacher d'un côté sur les bords latéraux de la matrice, de l'autre sur les parois du petit bassin ; ces deux lames sont à peu près verticales et plus ou moins inclinées en avant ou en arrière, suivant que l'utérus est lui-même dirigé dans un sens ou dans l'autre. A l'état normal l'utérus étant en légère anté version, ainsi que nous le verrons bientôt, la cloison est plutôt dirigée de haut en bas et d'avant en arrière. Leur forme est à peu près quadrilatère. Ils présentent donc à considérer un bord supérieur libre et trois bords adhérents, une face antérieure et une face postérieure.

Le bord supérieur libre est de beaucoup le plus important. Il est formé de trois feuillets constitués par un dédoublement du feuillet péritonéal et qu'on a dénommés ailerons du ligament large, un antérieur, un moyen et un postérieur (fig. 74). L'aileron antérieur renferme dans son dédoublement le ligament rond de l'utérus sur lequel nous reviendrons bientôt; l'aileron moyen, le plus considérable et surpassant les deux autres en hauteur, contient la trompe de Fallope ; l'aileron postérieur contient l'ovaire et le ligament utéro-ovarien. Ce dernier est beaucoup plus mobile que les deux autres, et c'est grâce à cette mobilité portée