UTÉRUS. ANATOMIE. LIGAMENTS LARGES

à un degré presque anormal que l'ovaire peut se renverser dans le cul-desac recfo-utérin. Le pavillon delà trompe, étant rattaché à Tovaire par le ligament tubo-ovarien, suit les déplacements de l'ovaire. Les hernies de

l'ovaire, dans le canal inguinal, le canal crural, l'échancrure ischiatique, le trou ovalaire, bien étudiées par Deneux d'abord, puis par Puech, et dans la thèse de Loumaigne, enfin récemment, pour ce qui regarde l'ovarion-

UTÉRUS

AINATOMIE. LIGAMENTS LARGES,

'€ie inguinale, dans la thèse d'agrégation de Duret. montrent assez le degré de mobilité de ces organes, due à la laxité de l'aileron postérieur. Cette disposition est souvent congénitale.

Le bord inférieur des ligaments larges se dirige en bas, et c'est là que les deux feuillets du péritoine se séparent pour aller l'un se jeter sur la vessie, l'autre sur le rectum ; c'est par ce bord inférieur qu'arrivent des artères et des nerfs, que partent des veines et des lymphatiques. Là le tissu cellulaire intra-ligamenteux communique avec celui du petit bassin.

Les 2 feuillets péritonéaux qui forment le ligament large ne se réfléchissent pas à la même hauteur : l'antérieur se réfléchit sur la vessie à un niveau plus élevé que le postérieur, qui remontera sur le rectum après avoir entouré les ligaments utéro-sacrés.

Le bord interne du ligament large se trouve là oii le péritoine enveloppe l'utérus; l'un des feuillets passe sur la face antérieure, l'autre sur la face postérieure du viscère. C'est au niveau de ce bord interne qu'émergent les grosses veines qui reviennent de l'utérus et tout son réseau lymphatique. Le bord externe se continue en avant et en arrière avec le péritoine qui revêt le bassin. Les faces antérieure ou postérieure •des ligaments larges ne présentent rien de particulier à étudier.

Quand on cherche à pénétrer la structure de ces ligaments, voici ce que l'on découvre : ils sont formés par 2 lames péritonéales, comme nous l'avons déjà dit, et entre ces deux lames on trouve du tissu cellulaire, des fibres musculaires lisses, des vaisseaux, des nerfs, et enfin un organe résidu de la vie embryonnaire, désigné sous le nom d'organe de Rosenmûller. ■. v^n l ;

Charles Rouget a décrit l'un des premiers (1855) lestractus musculaires lisses que l'on trouve dans tous les ligaments de l'appareil génital interne delà femme et qui ne sont autres que des émanations de la couche musculaire la plus superficielle de l'utérus. Les ligaments larges sont une expansion des parties latérales de la matrice, constitués par des faisceaux de fibres lisses qui s'entre-croisent ; il y a adhérence intime entre la lame péritonéale et les faisceaux musculaires, si bien que, lorsqu'on essaye d'enlever le feuillet séreux, on enlève en même temps la ■couche musculaire. Tandis que le plan musculaire antérieur se continue avec la couche la plus superficielle de l'utérus en s'entre-croisant sur le milieu du corps de l'organe avec celui du côté opposé, le plan musculaire postérieur se comporte de même par rapport à la face postérieure de la matrice. Du plan musculaire antérieur émaneront les fibres musculaires destinées au ligament rond; du postérieur partiront celles qui constitueront en partie les ligaments ronds postérieurs et les ligaments utérosacrés. En somme, les ligaments utérins et l'utérus forment un large appareil contractile qui, comme ledit si bien Courty, associe les mouvements de la matrice avec ceux des trompes, des ovaires, des ligaments larges, des ligaments ronds, du cordon des vaisseaux ovariques, en un tnof, des soi-disant annexes de l'utérus.

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Entre les plans musculo-séreux que nous venons de décrire se trouve une lame cellulo-vasculaire, plus épaisse inférieurement que supérieurement, et dans laquelle cheminent les artères utérine et utéro-ovarienne, les veines utérines et utéro-ovariennes, les lymphatiques utérins et les nerfs. C'est elle qui est refoulée parles productions parties de l'ovaire ou de l'utérus qui s'enkystent en partie dans les ligament larges et donnent au à des manœuvres si pénihies quand on ne sait pas en faire l'énucléation.

L'artère utérine passe à la base du ligament large pour aller aborder le col; l'artère utéro-ovarienne pénètre dans le ligament large par sa partie postérieure.

Les veines constituent sur les côtés de la matrice, dans le ligament large, le plexus pampiniforme, bien étudié par le professeur Richetet son élève Devalz, qui regarde la rupture d'une veine variqueuse comme cause fréquente de la production de l'hématocèle périutérine.

Outre ces vaisseaux et ces nerfs, nous trouvons encore dans le ligament large un organe, l'organe de RosenmùUer ou parovarium, que nous n'avons pas à décrire, mais dont les kystes, appelés encore kystes des ligaments larges, sont inclus entre les 2 lames séreuses qui les constituent.

Quand l'utérus se développe, il dédouble, grâce à la lame cellulo-vasculaire que nous avons signalée, les ligaments larges, et se loge dans leur intervalle, de telle sorte qu'ils disparaissent pour se reconstituer de nouveau après l'accouchement. Quand ce phénomène se reproduit plusieurs fois et quand les ligaments sont peu résistants par eux-mêmes, ils conservent une certaine laxité et s'opposent alors faiblement aux déviations et aux chutes de la matrice.

La lame cellulo-vasculaire se continue avec le tissu cellulaire qui longe le vagin et le rectum en bas, avec celui du petit bassin et de la fosse iliaque interne en dehors et en haut. C'est grâce à ces connexions que les inflammations parties de l'utérus ou du petit bassin se propagent facilement de l'un à l'autre, que le pus peut fuser et se frayer une voie par les diverses cavités naturelles de cette région ou gagner la fosse iliaque interne et la paroi abdominale. Sappey a bien montré le rôle des ligaments larges par rapport à l'attitude de la matrice. Quand la vessie se remplit, dit-il, l'utérus se renverse en arrière, la lame antérieure des ligaments se tend et la postérieure se relâche. A mesure que le réservoir urinaire se vide la première se relâche, mais la seconde qui se tend l'empêche de tomber en avant. Kocks, qui a fait des recherches intéressantes sur la situation normale et la forme de l'utérus, regarde les bases des ligaments larges, qu'il appelle ligamenta cardinaliay comme formant l'axe autour duquel se meut l'utérus.

Ce sont là ses moyens de fixité essentiels. En seconde ligne seulement arrivent les ligaments utéro-sacrés. D'autre part, le ligament large d'un côté contre-balance celui du côté opposé et empêche la matrice de tomber d'un côté ou de l'autre. Il sufflt de faire une section verticale du ligament d'un coté pour qu'immédiatement l'utérus tombe du côté

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