UTÉRUS. — ANATOMIE

tiennent qu'il n'en est rien, que le fond de l'utérus reste caché derrière la symphyse pubienne et la vessie. Dans la grande majorité des cas sur le cadavre, le fond atteint le plan du détroit supérieur, mais il est nécessaire d'appuyer fortement sur la paroi abdominale en la déprimant pour arriver à le sentir; encore faut-il que cette paroi ne soit pas chargée de graisse. Notre maître Tillaux a montré dans une bonne figure ces rapports du fond delà matrice.

En est-il de même chez le vivant où l'organe est beaucoup plus flexible et ne possède pas la rigidité de l'utérus cadavérique? La plupart des auteurs, et parmi eux Sappey et Richet, admettent que le fond ne dépasse pas ou àpeine le plan pubien, à plus forte raison celui du détroit supérieur.

V extrémité inférieure on col, qui est la partie directement accessible au chirurgien, doit nous occuper plus longuement.

Le col est divisé en deux parties par les insertionsdu vagin sur lui. En avant celui-ci s'insère plus près de son extrémité libre qu'en arrière où cette insertion se fait environ à 2 centimètres : le cul-de-sac antérieur du vagin est donc moins profond que le cul-de-sac postérieur. La portion située en dehors du vagin a été nommée portion susvaginale du col, celle située dans le vagin, portion intra-vaginale. La portion susvaginale, plus longue en avant qu'en arrière, est en connexion en avant avec le basfond de la vessie et latéralement avec les uretères de la manière que nous avons déjà indiquée, en arrière elle est tapissée par le péritoine qui va ensuite se jeter sur la partie supérieure du vagin.

La portion susvaginale à son union avec le corps est entourée par un cercle artériel formé par les artères utérines, sur lequel Huguierl'un des premiers a attiré l'attention.

La portion sous-vaginale proémine dans le vagin.

Elle se montre suivant les femmes sous des formes excessivement variables. Presque conique chez les vierges et percée au centre d'un pelit orifice circulaire, elle devient chez les autres, et surtout chez celles qui ont eu des enfants, aplatie, comme étalée, et présente une ouverture transversale partageant le col en deux parties, une lèvre antérieure et une lèvre postérieure. Tandis que la lèvre antérieure est courte, la lèvre postérieure est presque double en longueur. La portion vaginale a de 9 à

10 millimètres de longueur en avant, un peu plus en arrière; elle est d'autant plus longue qu'on l'examine chez des vierges ou chez des femmes qui n'ont pas eu d'enfants ; chez celles qui en ont eu beaucoup, le col s'efface et disparaît presque complètement, de telle façon qu'à l'examen par le spéculum on voit au fond du vagin une surface ou même une dépression percée d'un orifice plus ou moins irrégulier à son centre. L'orifice du col est variable aussi, très-petit quand il n'y a pas de grossesse,

11 devient une véritable fente transversale plus ou moins irrégulière et qui permet chez les femmes multipares l'introduction du bout de l'index.

Le col est lisse et uni, quelquefois cependant on remarque à sa surface do petites saillies bleuâtres formées par de petites veines variqueuses.

578 UTÉRUS. — anatomie. conformation intérieure de l'u.

FiG.7S. — Organes génitaux internes de l;i femme *.

Conformation intérieure de Vutérus. — L'utérus, comme nous l'avons déjà dit, est un muscle creux; il est, en effet, creusé d'une cavité et, de même qu'il existe un corps et un coi, on décrit une cavité du corps et une cavité du col qui se font suite au niveau de l'isthme (fig. 75). A ce rétrécissement extérieur correspond un rétrécissement interne qu'on a désigné sous le nom d'orifice interne ou profond du col, qui résiste assez énergiquement à l'introduction des instruments dans la cavité du corps. Le professeur Richet n'a pu, malgré ses recherches, découvrir en ce point de véritable sphincter constitué par des fibres circulaires, tandis qu'iïélie et Chenantais ont trouvé là des fibres circulaires, la plupart formant des anneaux complets. D'ailleurs, ce rétrécissement n'est pas constitué par un simple orifice, mais bien par un détroit ayant une certaine longueur, qui varie de 5 millimètres à 11 millimètres. Chez les vierges et les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, ce rétrécissement est difficilement franchissable, et c'est en poussant assez fortement l'hystéromètre dans l'utérus enlevé sur le cadavre qu'on arrive dans la cavité du corps; chez les femmes qui ont eu des enfants, la communication entre la cavité du corps et celle du col est beaucoup plus large et plus facile, et l'on arrive sans résistance de l'une dans l'autre. Il n'est point rare, ainsi que l'ont signalé Mayer (de Ronn), Rreschet, F. Guyon et le professeur Richet de son côté, de trouver chez les vieilles femmes une oblitération

* 1, l'ulirus et le vagin sont ouverts; l'ovaire est fendu d'un côté, ainsi que la tror/ipe. — a, fond de l'utérus; b, cavité de l'utérus; c, cavité du col; d, trompe utérine; e, pavillon de la trompe; /■, ovaire ; g, ligament de l'ovaire ; /i, ligament de la trompe ; ligament rond ; k, ligaments larges ; /, vagin.

UTÉRUS

ANATOMIE. CONFORMATION INTERIEURE DE l'u.

complète de cet orifice. La longueur totale de la cavité de l'utérus, qui contient à peine 3 centimètres cubes de liquide à 5 centimètres cubes, d'après Guyon et Sappey, a été, de même que les autres diamètres, un peu diversement évaluée par les auteurs. Les principaux travaux sur cette question sont dus à Aran, Richet, Guyon, qui a consigné ses recherches dans une thèse sur VEtude des cavités de Vutériis à Vétat de vacuité. La longueur de la cavité de l'utérus est en moyenne chez les nullipares de 52 à 54 millimètres, elle augmente chez les multipares et peut aller jusqu'à 72 millimètres; elle est chez elles en moyenne de 65 millimètres.

Le diamètre transverse, pris au niveau du point le plus large, là où les 2 trompes s'abouchent dans l'utérus, est environ la moitié du diamètre vertical. Connaissant ces diamètres et ceux de l'utérus lui-même, il est facile d'évaluer l'épaisseur des parois utérines. Cette épaisseur au niveau du fond de l'utérus varie de 10 à 15 millimètres.

Étudions maintenant plus en détail la cavité du corps et celle du col.

La cavité du corps présente une forme triangulaire, légèrement renflée au milieu, à base dirigée vers le fond de l'organe. Les faces sont appliquées l'une contre l'autre et séparées par un peu de mucus; les bords, convexes en dedans chez la femme qui n'a pas eu d'enfants, sont droits chez celle qui a procréé; les angles supérieurs, vestiges des cornes utérines que l'on trouve chez les animaux, forment des canaux infundibuliformes au sommet desquels viennent s'ouvrir les trompes de Falîope.

La cavité du corps présente des dimensions variables chez les nullipares. Elle a 22 millimètres en moyenne ; chez les multipares, elle est plus longue et peut atteindre 27 millimètres; sa capacité devient aussi plus grande.

Yoici les caractères que donne Courty et qui distingueraient un utérus multipare : capacité plus considérable, éloignement des deux faces ou du moins possibilité de les éloigner l'une de l'autre et de faire mouvoir le cathéter entre elles ; angles supérieurs moins aigus, forme triangulaire, mais bords rectilignes ou même concaves, ce qui augmente notablement la capacité de la cavité. Disons que chez le fœtus elle existe à peine, il en est tout autrement de la cavité du col qui est déjà grande chez le fœtus et la petite fille.

Cette cavité est fusiforme, aplatie d'avant en arrière, et offre par conséquent à étudier deux faces, deux bords et deux orifices. Les deux faces ne sont pas planes, mais convexes et concaves alternativement et de telle façon que la concavité de l'une s'emboîte dans la convexité de l'autre. Ces saillies d'où partent transversalement comme les barbes d'une plume d'autres saillies secondaires ont été nommées arbres de vie et ne sont autres que des reliefs musculaires. L'arbre postérieur ne devient apparent que quelques millimètres au-dessus de l'orifice inférieur et se dévie ensuite à gauche, tandis que l'antérieur est dévié à droite. Il en résulte que la cavité du col est presque totalement effacée et a sur une coupe transversale une forme en S.

580 UTÉRUS. — ANATOMIE. STRUCTURE. TUNIQUE SÉREUSE. TUNIQUE MUSCULAIRE.

La cavité du col a une longueur chez les multipares de 25 millimètres en moyenne.

Quant aux orifices, nous les avons déjà décrits : l'un sur la portion vaginale, l'autre à l'union du col et du corps. Ce dernier, qui est un détroit proprement dit, a une longueur moyenne de 5 millimètres.

Structure. — La paroi de l'utérus est formée de 5 tuniques qui sont en allant de dehors en dedans : la séreuse, la musculaire et la muqueuse.

Tunique séreuse. — Celle-ci est constituée par le péritoine qui tapisse le fond, les faces antérieures et postérieures de la matrice, se réfléchit en arrière sur le rectum et les ligaments de Douglas, en avant sur la vessie; les 2 lames péritonéales, qui tapissent l'une la face antérieure, l'autre la face postérieure de l'organe, viennent se joindre au niveau des bords droit et gauche, comprendre dans leur intervalle des fibres musculaires, des vaisseaux et des nerfs, et former les ligaments larges. On voit donc que les bords de l'utérus ne sont pas recouverts par le péritoine; le col proéminent dans le vagin et la partie de l'utérus en rapport avec la vessie n'ont pas non plus de revêtement péritonéal, de même que celle sur laquelle vient s'insérer le vagin. Le péritoine est intimement adhérent à l'utérus sur ses faces antérieure et postérieure, de telle sorte qu'il est difficile d'enlever un lambeau de la séreuse sans intéresser en même temps la tunique musculaire sous-jacente. Néanmoins il est susceptible de se distendre, comme le montrent les augmentations de volume que subit l'utérus sous des influences pathologiques et physiologiques.

Tunique musculaire. — C'est de beaucoup la plus importante, comme épaisseur et comme fonctions. Elle diffère essentiellement suivant qu'on la considère sur l'utérus à l'état de gestation ou sur l'utérus vide. Sur celui-ci elle se présente sous forme d'un tissu gris rougeâtre, dur, criant presque sous le scapel, tellement elle est dense. Dans l'état de grossesse, au contraire, cette tunique s'hypertrophie considérablement; elle devient très-vasculaire, comme caverneuse, prend une coloration rouge et se montre alors formée par un tissu musculaire lisse sur la texture duquel on n'est pas encore d'accord aujourd'hui.

On peut considérer la tunique musculaire comme composée de 5 plans superposés, mais qui s'envoient fréquemment des faisceaux de communication : un interne profond, en rapport avec la muqueuse ou des espaces lymphatiques et des culs-de-sac glandulaires, un moyen et enfin un superficiel ou externe recouvert par le péritoine adhérent. C'est à Hélie et Chenantais que nous devons les premiers travaux bien importants ayant élucidé en partie du moins la disposition de ces différents plexus.

Le plan profond est peut-être le plus facile à déterminer après l'accouchement (fig. 76 et 77). Il est surtout formé de faisceaux orbiculaires qui, ayant les orifices des trompes comme centres, sont disposés en courbes concentriques sur la paroi utérine. Weitbrecht leur avait donné pour fonctions de décoller le placenta après l'expulsion du fœtus. Au niveau de l'isthme, on trouve encore des fibres annulaires plus ou moins complètes qui joueraient là le rôle d'un véritable sphincter interne du