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Edouard Schwahtz.

Embryologie. — Diverses hypothèses ont été émises sur la façon dont se développent l'utérus et le vagin. — D'après liathke la paroi postérieure du simts iirogénital, c'est-à-dire, de cette partie du réservoir primitif de l'urine dans laquelle s'ouvrent les conduits de Woiff et de Mùller, envoie au point d'insertion des canaux de Mûller une saillie creuse et en forme de cul-de-sac, à l'extrémité de laquelle viennent s'appliquer alors ces canaux. — - D'après Rathke le développement ultérieur varierait suivant la forme que possédera plus tard l'utérus. — Chez les animaux à utérus simple ou à deux cornes, cette saillie provenant du sinus urogénital deviendra le vagin et le corps de l'utérus, tandis que le fond ou les cornes seraient formées par l'extrémité des conduits de Mûller, qui s'élargissent et se fusionnent dans le premier cas. — Si au contraire l'utérus doit être doid)le chez l'animcil développé, il provient encore et toujours de l'extrémité des conduits de Millier, et la saillie provenant du sinus urogénital ne constituera que le vagin.

Bischoff est d'accord sur tous les points avec Rathke, excepté sur ce fait, que pour lui le vagin proviendrait du canal urogénital.

D'après Leuckart, les canaux de Mûller se fusionnent sur la ligne médiane, en commençant par leurs points d'abouchement. Ils forment ainsi un organe impair nommé canalis génitalis, qui s'élargit peu à peu, et se divise finalement par une séparation transversale en utérus et en vagin.

592 UTÉRUS. — embryologie, vices de conformation.

Chez l'homme et les animaux à un seul utérus, cette fusion s'étend en haut jusqu'au point d'insertion du ligament de Hunter.

Les travaux de Dohrn, de Thiersch, de Kôiliker, de Banks, de Langenbacher, ont confirmé l'opinion de Leuckart en ce qui concerne la fusion des canaux de MùUer en une cavité unique formant l'utérus et le vagin. — Les divergences d'opinion de ces auteurs ne portent que sur des points de détails. — Cependant la théorie de Rathke plus ou moins modifiée est encore admise par quelques auteurs.

Pour les uns, les extrémités adossées des canaux de Mùller forment le col utérin. Le corps de l'utérus s'élève bientôt au-dessus du col, et dans l'intervalle que laissent entre elles les deux cornes utérines par leur rapprochement incomplet.

Pour d'autres, les canaux de Millier engendrent le corps de l'utérus. Le col utérin est une dépendance embryogénique du vagin supérieur. — Quant au vagin, il se développerait par trois points séparés destinés à se rejoindre plus tard (Imbert. Lyon-Thèse cV agrégat. 1885).

Thiersch admet la fusion de bas en haut des canaux de Muller, qui formeraient ainsi un seul canal qui deviendra l'utérus et le vagin.

Dohrn admet de même cette fusion de bas en haut, mais elle envahirait plus rapidement le segment inférieur que le supérieur. — De là la plus grande fréquence des scissures de l'utérus à la partie supérieure.

Pour Kôiliker, les canaux de MûUer d'abord séparés se rapprochent, se soudent en un seul canal, qui redevient double au niveau du sinus urogénital dans le tiers inférieur du cordon génital, et s'abouche par deux ouvertures dans le sinus urogénital. — C'est donc dans le milieu du cordon génital que se soudent d'abord les canaux de Millier.

Pour Langenbacher les canaux de Millier s'ouvriraient par une embouchure unique dans le sinus urogénital. Ils se réunissent sous un angle aigu, et se trouvent serrés entre les orifices des canaux de Wolff.

Quant au développement ultérieur de l'utérus, ce n'est que dans le sixième mois que l'utérus commence réellement à se délimiter. Il se forme à cette époque, à l'endroit qui deviendra plus tard V orifice externe, un renflement annulaire qui se transforme peu h peu en portion vaginale. — Pendant le sixième mois, les parois de l'utérus commencent à s'épaissir en partant du col, et cet épaississement se continue jusqu'à la fin de la grossesse, et comme la paroi musculaire de l'utérus et du vagin dérive tout entière du cordon génital, il en résulte que les canaux de Wolff sont compris dans ce processus formatif. Pourtant ils ne disparaissent pas toujours, et chez certaines femelles de mammifères ils se conservent et forment alors ce qu'on a appelé les canaux de Gartner.

Quant aux données qu'on possède actuellement sur le développement de la muqueuse utérine, elles sont encore incomplètes. Ce n'est qu'au moment de la menstruation qu'elle se développerait véritablement. D'après le professeur Renaut, elle aurait une origine épidermique.

D'après Cornil, l'utérus des nouveau-nés n'aurait ni glandes composées ni papilles, et les parties que l'on pourrait regarder comme des glandes

UTÉRUS

simples rudimentaires consistent uniquement dans une dépression folliculaire de Ja muqueuse.

YiCES DE CONFORMATION. — Si Serres, Isidore Geoffroy Saint-Hilaire; Mondini, ont les premiers émis cette opinion, que les organes médians sont dans l'origine doubles et séparés, et qu'ils parcourent dans leur développement trois périodes distinctes : 1° séparation et dédoublement complet ; 2" rapprochement et réunion sur la ligne médiane ; 5" fusion complète, il a fallu en réalité les progrès réalisés par l'embryogénie pour se rendre compte des nombreuses et fréquentes anomalies dont l'appareil génital est le siège, et pour arriver avec Fôrsler, Kusmaul, Léon Le Forl, Klob, à démontrer que chaque vice de conformation, chaque anomalie correspond à un point d'arrêt dans le développement normal, et que chacune de ces anomalies est la conséquence d'un état embryonnaire transitoire. — Ainsi, il résulte du chapitre précédent que : l'utérus et le vagin naissent par deux canaux juxtaposés, qui ne sont autres que les canaux de Mûller. Ces deux canaux d'abord pleins, séparés en haut par la largeur de la colonne vertébrale et des corps de Wolff, s'unissent en bas en s'adossant l'un à l'autre. La partie située au-dessus du point de jonction et du ligament de Hunter deviendra la trompe. La partie située au-dessous deviendra l'utérus el la portion utérine du vagin. Chacun de ces cordons se creuse d'une cavilé distincte, puis la cloison qui sépare les parties accolées disparaît de bas en haut, et le conduit vagino-utérin, d'abord double, devient plus tard simple.

Quant au cloaque ou canal uro-génital, il est l'aboutissant de l'intestin, du pédicule de l'allantoïde ou de la vessie, du canal excréteur du corps de Wolff, des canaux de Mûller, enfin des uretères, et on doit y distinguer une partie rectale et une partie vésicale. Communiquant d'abord largement entre eux, le rectum et la vessie seront ensuite séparés par un éperon qui, naissant de l'endroit où se fait l'abouchement des deux conduits, deviendra une membrane aplatie qui les séparera complètement. De même les canaux de Mùller, aboutissant à la partie postéro-inférieure de la portion vésicale du cloaque, ou mieux des pédicules allantoïdiens, forment d'abord un vagin double et rudimentaire, et constituent avec le rectum et la vessie un double éperon, l'un antérieur, l'autre postérieur. L'éperon postérieur formera la cloison recto-vaginale, l'éperon antérieur, la cloison vésico-vaginale, et le cloaque est ainsi remplacé par une triple cavité : en arrière le rectum, en avant la vessie, entre les deux le vagin, d'abord plein, plus tard creux, sous forme de deux conduits, plus tard enfin devenu cavité unique.

Les organes génitaux externes ne se forment qu'après que les organes génitaux internes ont déjà accompli une partie de leur évolution formative. C'est par la disparition des tissus placés entre le cul-de-sac rectal, le vagin et la vessie, d'une part, et les téguments externes, d'autre part, que les trois cavités intestinale, vaginale et vésicale, s'ouvrent à l'extérieur. Ce mode de formation explique toutes les anomalies.

Ainsi, que ce travail ne s'accomplisse pas régulièrement et complètement au niveau de la dépression anale, le cul-de-sac rectal no s'ouvrira pas, et on aura une imperforation de F anus.

Qu'un phénomène analogue se passe dans la partie vaginale, et on aura, suivant le degré auquel se sera arrêté le travail de résorption, une oblitération plus ou moins étendue d'avant en arrière, complète ou incomplète, et même V absence d'une partie du canal vaginal.

LeFort explique ainsi pardes arrêts dans le développement normal des organes les anomalies de formes des organes génitaux.

P Les conduits de Mùller en contact l'un avec l'autre au niveau de leur insertion sur le cloaque peuvent, au lieu de s'adosser depuis ce point jusqu'à l'endroit où s'insère le ligament de Ilunter (ligament rond), rester séparés dans toute la partie qui devra former l'utérus. Chacun de ces conduits, subissant cependant l'évolution qui le creuse d'une cavité, formera ainsi deux utérus distincts, mais qui ne représenteront chacun que la moitié de l'utérus normal. Le reste du conduit de Mùller, allant vers le corps de Wolff, se creuse en forme de trompe et s'évase en pavillon à son extrémité libre. Chacun des ovaires suit la loi qui préside à son accroissement normal, et on aura dès lors un utérus double, ou plutôt deux utérus, formés chacun d'un corps, d'un col, et munis d'un ovaire et d'une (rompe (utérus duplex, diductus ou didelphis).

2" Les conduits de Mùller s'unissent, mais sans atteindre le niveau de la naissance des ligaments ronds. L'évolution isolée de chacun de ces conduits peut avoir lieu, mais leur jonction incomplète par en haut donnera naissance à un utérus dont le fond sera creusé d'un sillon antérieur plus ou moins profond, sillon qui divisera la partie supérieure seulement de l'organe en deux portions renflées sous forme de corne ou de mamelon [utérus bicornis).

5° La jonction des canaux de Mùller s'est faite à la hauteur normale, mais le fond ne se développe pas, il reste déprimé, se creuse d'une échancrure qui lui donne une ressemblance plus ou moins éloignée avec un cœur de carte à jouer (utérus échancré, cordiformis).

¥ Les conduits de Mùller, au lieu de se développer, s'atrophient : de là absence complète des organes génitaux internes,

5" L'atrophie ne porte que sur la portion des deux conduits destinée à former le corps de l'utérus, et, le reste des deux conduits continuant son évolution, nous aurons un vagin, des trompes, des ovaires, mais pas d'utérus (utérus deficiens).

6° Un seul des conduits s'atrophie, l'autre continue son évolution normale ; en réalité une seule des cornes s'est développée (utérus unicor nis).

7" La première partie de l'évolution s'est faite régulièrement, mais la cloison qui résulte de l'adossement des deux conduits de Mùller ne s'atro phie pas, ne disparaît pas, et elle persiste dans toute la hauteur de l'organe, corps et col. Deux cavités complètement distinctes persistent (utérus septusy biloculainsj bipartitus).

UTÉRUS

VICES DE CO?fFORMATION.

8*^ La résorption ne s'est faite que dans la partie inférieure, mais le fond de Uutérus présente encore à l'extérieur une portion plus ou moins longue de la cloison primitive. Les deux cavités des cornes utérines séparées par en haut communiquent en bas dans une étendue plus ou moins considérable, le col utérin est unique (utérus suhseptus, semîpartitus).

FiG 79. — Utérus doul)lc *.

9^ L'arrêt de développement peut atteindre le vagin aussi bien que l'utérus. La cloison intervaginale peut persister dans toute sa hauteur, ou dans une partie de son étendue : on a donc un double vagin ^ ou un vagin incomplètement cloisonné, coïncidant avec tous les vices de conformation de l'utérus énumérés précédemment.

10° Le travail de résorption qui met en communication la cavité vaginale avec l'extérieur peut ne pas avoir lieu, ou manquer en partie ;

* r/, double orifice du vagin. — b, méat uriiiaire. — c, clitoris. — rf, urèthre. — ee, double vagin.

— ff, double orilice du col de l'utérus. — g<i, double col de l'utérus. — /i/i, double corps de l'utérus.

— Ut ovaires. — kk, trompe. — Z/, ligaments ronds. — mm, ligaments larges.

596 UTÉRUS. — vices de conformation.

s'il manque presque complètement, une portion plus ou moins longue du vagin pourra faire défaut {absence partielle du vagin).

Si ce travail de résorption s'est opéré d'une manière presque complète, nous verrons survenir une simple oblitération, une perforation incomplète ; mais, il faut bien le dire, le mécanisme de la production de ce vice de conformation ne nous est pas encore bien connu, et quoique nous la croyions bien près de la vérité, cette explication des oblitérations vaginales, et des ouvertures anormales dans le vagin, de l'urèthre ou du rectum, est encore un peu hypothétique (Le Fort).

FiG. 80. — Grossesse dans un utérus bicorne prise pour une grossesse tubaire

Le Fort conclut donc à la classification suivante :

1° Absence nulle ou .ipparente de l'utérus Utérus

a Avec absence ou atropbie du vagin et des trompes.

h. Avec existence du vagin et des trompes. 2° Utérus réduit à une moitié —

a. Avec absence complète de l'autre moitié.

h. Avec vestiges plus ou moins développés de l'autre moitié.

5' Utérus double avec cloisonnement complet de tout l'organe —

a. Indépendance complète et écartement des deux

moitiés ,. —

h. Indépendance partielle des deux corps avec accole-

ment des côiés ........ —

c. Aspect normal à l'extérieur, cloisonnement complet

à l'intérieur —

¥ Utérus en partie cloisonné à l'intérieur —

a. Fusion incomplète du corps —

h. Fusion extérieure complète —

deficiens.

xinicornis, {l'otj.

bipardlus, {voy.

et 85 p. 598).

didiictus.

bicornis, [voy.

f//obu/ar,is.

seinl-paytitus.

bicoriiis.

(jlobidaris.

fis. 8^

fis. 81

a, utérus. — h, corne rudimentaire de l'utérus. — placenta et membranes, — q, villosilés [)laceiitaires. — r, fœlus. — tissu musculaire unissant les deux cornes de l'utérus. — /.-, lii^'amcnt rond. — n, trompe gaucbe. — o, ovaire gauche. — f, ovaire droit. — e, trompe droite. — c, vagin.

5^ Utérus normal à l'intérieur — nnilocularis.

a. Divisé vers son fond en deux cornes — hicornis.

h. Echancré à l'extérieur vers son fond — corcliformis.

6° Utérus normal dans son corps, atrophie ou absence du

col — parvicollis ou acollis.

7° Utérus normalement conformé, mais arrêté dans son développement — fœtalis.

8° Utérus imperloré — imporforatus.

a. Avec conservation de la cavité normale

h. Avec absence complète ou partielle de la cavité.

8° Utérus présentant une flexion anormale — flexus.

On comprend que certains de ces vices de conformation excluent absolument la conception, mais la grossesse est possible dans les cas d'utérus unicorne ou d'utérus double ; on a même vu des grossesses gémellaires dans un utérus unicorne.

Fifi. SI. — Utérus bicorne avec doul)le vagin cliez une jeune fille de 17 ans --f.

Cette grossesse peut se faire, ou dans la corne utérine bien développée, ou dans la corne accessoire rudimcntaire, et cela, même quand le col de cette dernière est fermé {Vo]}. fig. 80). Dans ce dernier cas, Schrœder explique la grossesse, ou par ce fait que le sperme a pu passer à travers la corne bien développée et la trompe du même côté, et à travers la cavité abdominale arriver jusqu'à l'ovaire de l'autre côté, et y

* a, les vagins ouverts. — h, orifice de l'utérus gauclie. — c, les deux portions cervicales adossées ayant l'apparence d'un col unique. — dd, le? deux corne*. — ee, les ligaments ronds. — //", les oviductes. — les ovaires (Schrœder).

UTÉRUS

FiG. 8'2. — Utérus bipartitus avec double vagin (Cassan, Recherches anatomiques sur les cas

d'utérus double) *.

Fi^, 83. — L'ulérus représenté figure 85 ouvert pour iiiouLrer la cloison qui le sépare en deux loges. a, Orifice double du col uléiin.

féconder un œuf qui, saisi par la (;rompe de cette corne rudimentaire, est arrivé jusqu'à l'intérieur de cette corne (migration externe du sperme), ou bien parce que le sperme a fécondé un œuf qui provenait de l'ovaire de la corne normale, et que cet œuf a été recueilli par la trompe du côté opposé (migration externe de l'œuf).

Lorsqu'une grossesse se produit dans la corne utérine bien développée d'un utérus unicorne, pourvu d'une corne accessoire rudimentaire, elle suit, en général, une marche normale.

De même que nous avons vu la grossesse se manifester dans un utérus unicorne, de même elle existe dans les cas d'utérus double, et la grossesse simple est beaucoup plus fréquente que la grossesse gémellaire, mais elle expose beaucoup plus à l'avortement. La corne vide participe au travail hypertrophique de l'autre côté.

FiG. 81. — Utérus unicorne d'une femme accouchée pour la 10° fois, et chez laquelle il y avait également absence du rein gauche (Chaussier) *.

La grossesse double simultanée, c'est-à-dire le développement d'un fœtus dans chacune des moitiés de l'utérus, a été observée plusieurs fois, et elle montre que dans les cas ordinaires de grossesses gémellaires les deux ovules peuvent venir de chacun des ovaires et non d'un seul; pourtant il peut y avoir rupture de la cloison (West, Ollivier), rupture de l'utérus (Depaul).

Grinow a recueilli 15 cas de grossesses dans des vices de conformation de l'utérus ou du vagin (1(S81), qui se décomposent ainsi :

Utérus unicorne . 1 cas. Utérus septus 5 cas.

— bicorne 4 Vagina subcepta 1

— arcuatus 5 Diaphragme vaginal avec orilice central. 1

Dans les deux tiers des cas, les femmes étaient primipares, deux autres

* a, paroi postérieure de l'utérus (moitié droite développée par la grossesse). — b, (romjie droite. — c, ovaire droit. — d, ligament large droit. — c, trompe, ovaire, ligament large, atrophiés du côté gauche. — /", portion vaginale du col. — <j, vagin.

600 UTÉRUS. — VICES de conformation.

étaient multipares, l'une pour la quatrième, l'antre pour la sixième fois.

Chez ces femmes, les premières règles apparurent trois fois à 14 ans, une fois à 15, 11 l'ois entre 16 et 19 ans. Elles ont toujours été peu abondantes. La première grossesse survint deux fois à 19 ans, une fois à 22 ans, douze fois entre 24 et 55 ans. Les grossesses, en général, furent normales; dans deux cas seulement il y eut des hémorrhagies ; huit atteignirent le terme normal, deux arrivèrent jusqu'à neuf mois, une ne dépassa pas le sixième, une le cinquième mois. Deux fois l'accouchement débuta avec des hémorrhagies, le placenta était inséré sur la cloison. La plupart du temps les contractions utérines furent faibles, quelquefois spasmodiques. L'intervention fut très-souvent nécessaire. Le prolapsus du placenta s'explique par le siège du fœtus dans une des cornes utérines, et du placenta dans l'autre. Neuf fois les enfants se présentèrent par le sommet, trois fois par l'extrémité pelvienne, une fois par le tronc, une fois par la face; 15 femmes furent malades, 5 moururent.

Polaillon a vu dans un cas d'utérus cloisonné une présentation transversale, et attribue précisément cette présentation à l'existence de la cloison (1877).

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