UTÉRUS. HYSTÉRECT. APPL. AUX HYPERTROP. VAG. DU COL ET AU PROL

fortement serrées; il excisa la tumeur au-dessous, puis plaça sur les lèvres et le col une ligature qui les traversait tous trois de façon à empêcher le redressement. L'opérée guérit après élimination du moignon nécrosé placé au-dessous des ligatures. Ce procédé est une modiflcation du procédé de Schrœder, qui conseille aussi la ligature suivie d'excision ; 29 cas traités ainsi ont donné 24 guérisons et 5 morts.

De nouveaux faits seraient nécessaires pour permettre de juger cette manière de faire, et jusqu'à nouvel ordre nous conseillerons de s'en tenir au procédé de Périer qui a donné 3 guérisons sur 5 opérées.

4** De l'hystérecto3iie appliquée au traiteme:^t des hypertrophies sus et sous-vAGiNALE DU COL DE l'utérus. — Lcs indicatious et la description de l'amputation soit sous-vaginale, soit sus-vaginale et conoïde du col de l'utérus, ont été exposées (Voy. Ihjpertrophie de l'utérus, p. 675).

Nous n'ajouterons qu'un mot : c'est que l'amputation sous-vaginale se fait actuellement presque toujours à l'aide de l'anse galvano-caustiquc, qu donne d'excellents résultats et dont l'application ne diffère pas ici de la manière de faire pour l'amputation du col cancéreux, si ce n'est que toutes les manœuvres sont plus faciles, le col étant plus accessible et non ulcéré. Le fil de platine doit être placé à 5 ou 6 millimètres des insertions du vagin. Les eschares blanc-grisâtre se détachent du 5^ au 10*" jour, et la plaie circulaire qui résulte de leur chute guérit habituellement en 4 ou 5 semaines. Nous ne préconiserons nullement l'ablation à l'aide du bistouri et la suture consécutive des lèvres de la plaie, telles encore que nous les avons décrites au ç\\di\s\ivQ Amputation du col cancéreux, p. 847.

Quant à l'hypertrophie sus-vaginale, elle est justifiable de l'amputation conoïde d'Huguier déjà décrite (Voy. Hypertrophie sus-vaginale, traitement).

5*" De l'hystérectomie appliquée au traitement du prolapsus utérin. — L'ablation de l'utérus en partie ou en totalité n'a été faite que très-rarement dans les cas de prolapsus proprement dit de la matrice. Nous ne pouvons en aucune façon conseiller cette opération, qui ne peut être indiquée que dans des cas tout à fait exceptionnels ou qui s'impose par suite d'accidents spéciaux comme dans le fait rapporté à la Société de Chirurgie par Thomas de Tours (16 avril 1884).

Chez une femme atteinte d'un prolapsus complet de l'utérus ulcéré avec un sphacèle superficiel il se fit pendant la réduction une déchirure de la paroi postérieure du vagin renversée sur le corps de l'utérus. Thomas appliqua alors sur le corps de l'utérus à travers la boutonnière une ligature élastique qui coupa la tumeur au-dessus du col. L'opérée guérit radicalement et de l'accident et du prolapsus. Le vagin se reconstitua avec un col presque normal au fond de lui.

Les ablations totales de l'utérus prolabé se comptent. Sânger en a réuni 6 cas :

2 de Hahn, l'un terminé par laguérison, l'autre par la mort, 1 de Kaltenbach, guérison, 1 de Kehrer, mort.

882 UTERUS. —

HYSTÉRECTOMIE APPL. AU TRAITEMENT DU PROLAPSUS UTERIW.

1 de Martin, guérison.

1 deTeuffel, guérison.

En somme, 4 guérisons et 2 morts.

Kaltenbach ne se proposait nullement de faire l'ablation totale; il voulait enlever une partie du col ; dans le cours de l'opération il ouvrit le péritoine en arrière et pensa alors à faire l'extirpation de toute la matrice.

Comme la chute du vagin persistait, il fit ensuite la colpo-périnéorrhaphie antérieure, puis la postérieure.

Hahn, chez une femme de 65 ans, enleva l'utérus en prolapsus total et gangréné, avec une portion des parois du vagin; dans un autre cas, le prolapsus était total, irréductible et incompatible avec la vie de la femme. Cette dernière mourut de péritonite, la première guérit- Dans le cas de Martin rapporté par Duvelius, il s'agissait d'une femme de 46 ans atteinte de prolapsus utérin complet qui avait résisté àlacolporrhaphie antérieure et postérieure, à l'amputation du col de l'utérus ulcéré. Martin proposa l'extirpation totale. Il libéra ce qui restait du col et plaça, pour arrêter une hémorrhagie assez abondante, une anse de caoutchouc autour de la base de la tumeur; après avoir détruit les connexions de l'utérus avec la vessie, puis des adhérences dans le cul-de-sac de Douglas, il fit la ligature en 3 parties des ligaments larges sans renverser l'utérus qu'il enleva ensuite. Le péritoine fut suturé avec le vagin, les petits moignons ligamenteux furent amenés au dehors de la cavité péritonéale; on finit l'opération en enlevant les parties ulcérées du vagin. La femme guérit.

Plus récemment, Sigfried Stocker (de Lucerne) et Stewart ont enlevé l'utérus en prolapsus; dans un cas, le prolapsus était compliqué de la présence de tumeur fibreuse; dans le second, l'utérus était gravide et il y avait eu avortement. Dans le fait de Stocker, la chute datait de 16 ans; on avait pratiqué en vain la colporrhaphie et l'épisiorrhaphie. L'utérus fut alors enlevé, on ne fit pas de sutures du péritoine, on draina, et l'opérée guérit. Quatre mois après l'ablation on compléta l'intervention par la colporrhaphie antérieure et postérieure et l'épisiorrhaphie. Il y eut guérison complète de la chute du vagin. Dans le fait de Stewart, l'utérus fut enlevé avec les ovaires et une partie de la paroi vaginale postérieure. La malade guérit encore.

Il semble donc, d'après les observations, que l'extirpation de l'utérus prolabé ne soit pas aussi grave qu'on pourrait le croire; malgré tout, nous ne conseillerons jamais cette manière de faire, à moins d'y être forcé par des conditions spéciales, comme celles qui se sont présentées dans quelques cas (immobilité absolue, gangrène, ulcérations). Pour terminer ce qui a trait à l'hystérectomie pour prolapsus, nous ne saurions passer sous silence l'opération proposée par Mûller, qui consiste à faire la laparotomie, à attirer l'utérus dans la plaie, à le suturer à la paroi, puis à réséquer tout ce qui dépasse la cavité utérine. Kuhn a exécuté cette opération pour un prolapsus total de l'utérus et du vagin. L'opérée guérit et fut revue en bon état six mois après l'opération. Mûller conseille dans ces cas de faire la castration pour éviter toute grossesse future.

UTÉRUS. HYSTÉRECT. OBSTETRICALE. AMPUT. UTERO-OVAR. DE PORRO. 885

6*" HySTÉRECTOMIE OBSTÉTRICALE OU AMPUTATION UTÉRO-OVARIENNE DE PORRO.

— INous décrirons sous ce nom l'opération qui consiste, après avoir fait l'opération césarienne et retiré l'enfant, à enlever, au niveau du col, l'utérus avec ses annexes.

La priorité effective de cette conception chirurgicale revient, sans contredit, au professeur Porro (de Pavie). Si Cavallini (1769), Geser (1864), Fogliata (1874), ont pu, par leurs expériences, préparer le terrain; si "Storer môme a, après une section césarienne, enlevé l'utérus et les ovaires pour combattre une hémorrhagie grave qu'il ne pouvait maîtriser, dans le cours d'une ablation de tumeur fibro-kystique, il n'en est pas moins vrai que c'est Porro le premier qui, chez une femme atteinte d'un rétrécissement du bassin, après des expériences réitérées sur des femelles d'animaux, fit, de propos délibéré, l'amputation utéro-ovarienne après avoir extrait l'enfant vivant.

Voici d'abord le résumé de l'observation de Storer : le 21 juillet 1868, il faisait la gastrotomie sur une femme enceinte pour enlever une tumeur fibreuse qui rendait l'accouchement impossible ; il fut arrêté, dès le début de l'opération, par une hémorrhagie grave; il ouvrit alors l'utérus et relira l'enfant; l'hémorrhagie continuant, il jeta une ligature sur le corps de l'utérus et l'excisa au-dessus avec les trompes et les ovaires. L'opérée mourut trois jours après. Le fait resta isolé, et Storer ne vit pas là une méthode nouvelle applicable à des cas déterminés.

L'opération de Porro date du 21 mai 1876.

Le professeur de Pavie fit, de propos délibéré, pour éviter l'hémorfhagie et la septicémie consécutives à la plupart des sections césariennes simples, presque toujours mortelles, l'amputation utéro-ovarienne. Il avait affaire à une jeune femme rachitique ayant un bassin rétréci, qui ne mesurait pas plus de 4 centimètres 1/2 de diamètre antéro-postérieur. Après avoir ouvert le ventre, il sectionna l'utérus sur la ligne médiane, -en retira l'enfant et le placenta, jeta un ligateur de Cintrât au-dessous du corps, enleva l'utérus et ses annexes et fixa le pédicule ainsi formé par le col à la partie inférieure de la plaie abdominale.

La femme guérit et l'enfant vécut.

Porro rapporte en partie le mérite de sa conception opératoire aux chirurgiens qui pratiquaient avec succès les hystérectomies pour les grosses tumeurs utérines, et parmi eux il cite au premier rang Péan. Quoi qu'il en soit, l'amputation utéro-ovarienne de Porro eut un grand retentissement.

Porro fut suivi de près par Inzani, dont l'opérée mourut de péritonite septique ; l'enfant vécut.

En Allemagne, c'est lïegar qui la pratiqua le premier et perdit son opérée le 5'^ jour; il est vrai qu'elle était albuminurique et éclamplique. I/enfant vécut.

En Autriche, l'opération de Porro fut d'abord entreprise par le professeur J. Spâlh, qui guérit sa malade; l'enfant fut sauvé aussi. Vinrent ensuite les opérations de Braûn de Vienne, de Mûller de Berne, de Was-

884 UTÉRUS. — hystérect. obstétricale, amput. utéro-ovar. de porro.

seige de Liège, etc., etc. Les Italiens avaient rapidement imité la conduite du professeur de Pavie, tandis qu'en France il faut arriver à l'année 1879 pour trouver le premier cas d'amputation utéro-ovarienne pratiquée par Fochier de Lyon; le second cas appartient au professeur Tarnier. Depuis, l'opération a été répétée chez nous par Lucas-Championnière, Fochier, Tarnier, Dumas de Montpellier, Guichard d'Angers.

Imbert de la Touche, dans sa thèse, en publiait 6 cas en 1878 ; Pinard, dans un mémoire des Annales de Gynécologie, en 1879, en publiait déjà 37, auxquels Maygrier ajoutait 16 faits nouveaux en 1880.

En 1885, Charpentier réunissait [Accouchements, t. 11) une statistique de 99 cas d'amputation utéro-ovarienne d'après Porro, et cette année, Godson, dans un excellent mémoire, nous donne le résumé de 139 cas, dont un lui est personnel. Il résulte de ce rapide aperçu historique que la conduite du chirurgien de Pavie trouva de plus en plus d'imitateurs, et que les succès obtenus ont fait justice des accusations lancées contre la nouvelle venue. A l'avenir de démontrer si l'opération césarienne, pratiquée avec les précautions de la^méthode Listérienne, pourra donner des résultats aussi bons ou meilleurs dans la grande pratique hospitalière. Deux conditions peuvent se présenter : ou le travail n'est pas encore commencé, et l'opérateur peut choisir le moment d'opérer; ou le travail est commencé.

Si le travail n'est pas commencé, vaut-il mieux opérer avant le commencement de l'accouchement ou faut-il attendre l'établissement des contractions utérines ?

Pour l'opération césarienne, la plupart des chirurgiens sont d'avis qu'il vaut mieux attendre que le travail soit commencé, pensant avec Barnes que tout est alors mieux disposé pour le retrait de l'utérus ; dans le cas actuel, il n'y a pas à s'occuper de ce facteur, et nous croyons qu'il y aura d'autant plus de chances de succès que la femme sur laquelle on opérera sera moins fatiguée et moins épuisée.

moment de l'interventiOxN. sort de l'opérée.

Travail non commencé.

Travail jusle commencé.

Travail dur. moins de 7 h.

Travail durant plus de 6 h. et

moins de 13.

Travail durant plus del2h. et

moins de 25.

Travail durant plus

de 1 jour et moins de 2

Travail durant plus de 2 jours etmoinsdeo

Travail durant plus de

3 à 4 jours.

Il semble résulter des chiffres ci-dessus qu'il vaut mieux opérer, quand on a le choix, avant le commencement du travail ou dès que le travail commence, et, si l'on arrive le travail étant commencé, il est de l'intérêt de la parturiente de l'opérer le plus vite possible.

UTÉRUS. HYSTÉRECT. OBSTSTRICALE. AMPUT. UTÉRO-OVAR. DE PORRO. 885

C'est aussi, d'ailleurs, l'intérêt de l'enfant, qui a d'autant plus de chances de vie que les forces de la mère sont moins épuisées et que les contractions auront duré moins longtemps. Breisky, qui a fait 4 opérations de Porro et a eu 4 succès complets, est d'avis qu'il faut, quand on le peut, opérer avant que le travail soit commencé.

Opération. — L'opération comprend des soins préliminaires et plusieurs temps que nous allons successivement exposer.

Soins préliminaires. — Ils seront ceux que nous avons déjà eu l'occasion d'énumérer dans l'hystérectomie pratiquée contre les grandes tumeurs utérines; toutes les recommandations devront encore, si possible, être plus strictement observées. La méthode antiseptique devra être employée dans toute sa rigueur.

Tout étant préparé, Ton procède à l'hystérectomie, qui comprend : 4'^ l'incision de la paroi abdominale ; 2*^ l'incision de l'utérus et l'extraction du fœtus ; 3" l'amputation de l'utérus et des ovaires et la formation du pédicule ; 4° le traitement du pédicule et la section de la paroi abdominale; 5^ le pansement.

Nous énumérerons ensuite les soins consécutifs. L Incision de la paroi abdominale. — L'incision de la paroi abdominale devra être faite sur la ligne médiane couche par couche, en arrêtant le sang à mesure que les petits vaisseaux seront divisés ; elle devra être suffisamment grande pour que la tête foetale puisse passer facilement sans que l'on soit obligé d'en contusionner les bords : pour cela, elle devra avoir une longueur de 16 à 17 centimètres, commencer à trois travers de doigt au-dessus du pubis, puis traverser l'ombilic et finir au-dessus de lui. Lucas Championniore a fait une incision plus élevée, de façon à pouvoir ménager une partie de la face antérieure du corps de l'utérus, à pouvoir amputer dans le corps et à avoir de la sorte un pédicule plus long et par conséquent moins tiraillé.

Quand on est arrivé sur le péritoine et que l'hémostase est bien faite, on l'ouvre en dédolant, puis en le fendant dans toute l'étendue de l'incision superficielle, et l'on tombe alors sur la face antérieure de l'utérus qu'il s'agit maintenant d'inciser.

IL Incision de Vutérus et- extraction du fœtus. — Cette incision est pratiquée sur la matrice ramenée sur la ligne médiane de façon que son milieu corresponde bien à l'incision abdominale. Elle est faite avec le bistouri, en ayant soin de bien éponger le sang qui coule alors en grande abondance. Pour éviter qu'il se répande dans l'abdomen, les aides placés de chaque côté devront fortement appliquer les parois abdominales contre le globe utérin. L'incision devra avoir une longueur suffisante pour que la tête de l'enfant puisse passer à travers la boutonnière utérine sans difficulté; elle devra, autant que possible, parcourir la ligne médiane, qui est moins vasculaire, et ne pas intéresser la région du col.

Le chirurgien divisera assez rapidement les différents plans musculaires pour éviter Thémorrhagie trop prolongée, et, dès que la bouton-

886 UTÉRUS. — hystérect. obstétricale, amput. utéro-ovar. de porro,

nière sera faite, il passera à l'extraction de l'enfant. Kehrer a, dans un cas suivi de succès, fait l'incision sur le fond de l'utérus.

Tarnier, pensant atténuer l'hémorrhagie, a déchiré avec les doigts l'utérus sur sa face antérieure après y avoir pratiqué une petite ouverture . Ce procédé lui a très-bien réussi, d'après Maygrier, dans une de ses opérations. Nous croyons que l'incision faite rapidement et suivie de l'application de deux grandes pinces à forcipressure courbes sur les lèvres de la plaie utérine donnera un résultai peut-être plus satisfaisant.

Lorsque le placenta est inséré sur la face antérieure de l'utérus, il est nécessairement intéressé par le bistouri et il s'échappe de la plaie un flot de sang; l'opérateur prévenu devra l'agrandir le plus vite possible, décoller le placenta et extraire l'enfant.

L'utérus ouvert, les membranes sont rompues ; la main introduite va à la recherche des pieds et l'enfant est retiré. Certains chirurgiens ont retiré du même coup l'enfant et le placenta ; d'autres coupent le cordon et retirent le placenta et les membranes ensuite. Godson a agi différemment dans le cas, suivi de succès, qu'il a opéré avec Thornton.

Tout d'abord il conseille de faire à la paroi abdominale une incision pas trop grande, mais suffisante pour laisser passer la tête ; la face antérieure de l'utérus découverte, il ne faut pas trop se fier à l'auscultation et au maximum du bruit de souffle placentaire, pour trouver l'insertion du placenta; il donne, au contraire, une réelle importance à l'aspect violacé ou pourpre de la face antérieure, qui indiquerait que le placenta y est inséré. C'est ce qui s'est présenté dans le fait qui lui appartient. Au-dessous du point où Ton présume trouver l'insertion placentaire, si elle est en avant, au niveau de l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen de la matrice, il pratique une petite incision qui admet le bout du doigt; les deux index y sont introduits et déchirent transversalement le tissu utérin. La main va reconnaître immédiatement la position de la tête dans la fosse iliaque, rompt les membranes et extrait l'enfant par le cou ; le cordon ombilical est lié et le placenta reste dans l'utérus, puis est enlevé avec lui.

Yoici les- avantages qu'aurait la manière de faire du chirurgien anglais. L'incision par déchirement sur la partie inférieure de la matrice et dirigée transversalement permet d'aller immédiatement à la recherche de la tête; elle n'intéresse pas le placenta. L'extraction du fœtus par le cou est préférable, d'après lui, à l'extraction par les pieds : car la tête est la partie la plus volumineuse, et il vaut mieux l'extraire d'abord, car en enlevant l'enfant par les pieds, lorsque la tête arrive à l'incision de Tutérus, celle-ci lui forme comme un collier qu'elle a quelque difficulté à franchir. Enfin, il est bien préférable de laisser le placenta dans l'utérus : on évite ainsi l'hémorrhagie provenant du décollement et celle qui survient pendant la perte de temps.

On peut faire à l'opération de Godson quelques objections que voici : l'incision transversale se prêtera-t-elle toujours aussi bien à la sortie de la tête que la longitudinale, qui est parallèle à l'incision des parois abdo-

UTÉRUS. HYSTÉRECT. OBSTÉTRICALE. AMPUT. UTERO-OVAR. DE PORRO. 887

minales? Il est certain que non, si la tête ne se trouve pas placée dans une des fosses iliaques; de plus, l'incision transversale se trouvant au niveau du tiers inférieur de l'incision de l'abdomen, il nous semble qu'il doit y avoir quelque difficulté à manœuvrer dans un espace nécessairement plus restreint que si les deux incisions se correspondaient. En second lieu, ainsi que l'a déjà fait remarquer Lloyd Roberts, la région que la section transversale traverse est beaucoup plus vasculaire que la ligne médiane, et l'on a grand'chance, si l'on est un peu bas, de blesser les rameaux de Tartère utérine. Enfin, il nous semble que l'extraction par la tête d'abord ne soit pas aussi facile que celle par les pieds ; l'opérateur, ayant une fois un pied ou deux, a une prise bien plus complète et arrive facilement, en faisant écarter les deux lèvres de l'incision de l'utérus, au moment du passage de la tête, à en faire sortir cette dernière. Malgré ces quelques objections, l'opération de Godson a été très-bien conduite, et peut-être tomberont-elles devant des faits plus nombreux.

Mùller de Berne a proposé et exécuté l'incision de l'utérus sur l'organe sorti hors du ventre et sur lequel il avait au préalable jeté une ligature. Ces manœuvres étaient destinées et à empêcher les eaux et le sang de s'écouler dans l'abdomen et à éviter l'hémorrhagie résultant de l'incision de ru!:érus in situ.

Mûller pense que l'on pourra toujours employer sa manière de faire parce que 1° l'utérus, dans les cas de viciation extrême du bassin, est toujours dans un état prononcé d'antéversion et que le fond de l'organe se trouve toujours placé entre la cicatrice ombilicale et la symphyse pubienne; 2*" paj:^e que la suspension de la circulation fœto-placentaire n'est que temporaire, très-courte, et que l'extraction du fœtus est rapide. Litzmann, Fehling, Tarnier, Breisky, G. Braùa, etc., ont suivi le procédé de Mùller. Nous avons recherché, dans le précieux relevé fait par Godson, tous les cas traités de cette façon et nous en avons trouvé 42.

Sur ces 42 cas, 20 se sont terminés par la guérison et 22 par la mort; 34 enfants ont été extraits vivants, 8 seulement ont été retirés morts, et encore 2 étaient-ils morts depuis quelque temps déjà ; dans le cas de Tarnier, il y avait des gaz dans l'utérus.

La méthode ordinaire, qui consiste à inciser l'utérus in situ sans ligature préalable, a donné sur 97 cas 55 morts et 42 guérisons.

Si nous comparons les chiffres de mortalité et de guérison pour 100, nous trouvons :

42 cas. Modifications de Mullcr Guérisons 47,6

Morts 52,4

97 cas. Méthode ordinaire Guérisons 43,3

Morts 56,7

Breisky a fait les quatre amputations utéro-ovariennes toutes terminées par la guérison de la mère et la survie de l'enfant en employant la modification proposée par Mûller.

Il semble donc que la ligature préventive avant l'incision de la matrice et l'ouverture de celle-ci hors de la cavité abdominale ne soit pas à

888 UTÉRUS. — kystérect. obstétricale, amput. utéro-ov\r. de porro.

rejeter, loin de là, et nous la conseillerions très-volontiers, avec la restriction de ne pas y insister, si des difficultés se présentaient (volume con sidérable de l'utérus, etc.).

5" Amputation de V utérus et des ovaires. Formation du pédicule. — Supposons Tutérus incisé in situ, et l'enfant extrait de sa cavité, il s'agit maintenant d'enlever la matrice et ses annexes. Pour cela, après que deux fortes pinces auront été appliquées sur le bord de la plaie utérine, précaution qye nous conseillons de suivre dès le début, l'opérateur s'en saisit à pleines mains et tire l'organe en dehors; c'est à ce moment qu'il faut faire attention à la sortie des intestins, que l'on empêchera soit à l'aide de serviettes chaudes et désinfectées, soit à l'aide de grosses éponges plates phéniquées et munies de pinces. Si l'intestin sortait, on le repousserait doucement dans l'abdomen et on l'y maintiendrait ensuite par de douces pressions exercées sur les bords de la plaie, de chaque côté de l'utérus. Celui-ci une fois dehors, un aide le saisit à pleines mains au-dessous du col, sur lequel le chirurgien doit alors jeter une ligature. Pour la placer, l'on peut suivre plusieurs manières de faire différentes.

Primitivement on traversait le tissu utérin à l'union du col et du corps avec un trocart et, le poinçon étant retiré, l'on passait à travers la canule deux fils de fer qui étaient serrés l'un à droite, l'autre à gauche, à l'aide d'un serre-nœud et de préférence à l'aide du constricteur de Cintrât. Aujourd'hui nous conseillerons plutôt l'emploi du constricteur de Mariaud qui offre encore plus d'avantages. Une seconde manière consiste à traverser le col utérin tout près du corps par une broche en acier ; une seconde broche est placée au-dessus en croix avec la première; un fil de fer entoure le col entre les deux broches et est serré à l'aide du constricteur; l'utérus est emporté au-dessus de la ligature.

On devra bien prendre garde de placer cette dernière bien au-dessous des ovaires et des trompes qui doivent être enlevés par le couteau. Pour plus de précaution on pourra placer un second fil au-dessous du premier entre les deux broches et couper au-dessus.

A côté delà ligature en fil de fer se placent comme agents constricteurs le clamp, la chaîne d'écraseur, qui ont été employés par un certain nombre d'opérateurs, et enfin la ligature élastique. Nous n'insisterons pas sur la manière de les appliquer qui est absolument la même que celle que nous avons décrite p. 815 : « Hystérectomie pour tumeurs utérines. »

Dans certains cas, la chaîne d'écraseur a été appliquée au-dessus d'une ligature simple ou double en fil de fer, comme ligature de sûreté. Dans d'autres, au-dessus d'une double ligature en fil de fer, l'opérateur a appliqué une ligature élastique ou un clamp ; dans d'autres encore, la ligature avec le silk a été combinée avec une ligature élastique ou une ligature avec le constricteur de Cintrât.

C'est ce dernier qui a été le plus fréquemment employé; sur 138 cas

UTÉRUS. HYSTÉRECT. OBSTETRICALE. AMPUT. UTÉRO-OVAR. DE PORRO. 889

on s'en est servi 50 fois environ. Yient ensuite la chaîne d'écraseur (Billroth, Péan, Chassaignac), qui a été employée une vingtaine de lois, et qui est surtout en honneur en Autriche où elle semble avoir donné de très-bons résultats, soit seule, soit combinée à un autre mode de constriction.

Le clamp a été employé rarement seul.

Godson s'est servi dans son opération du serre-nœud de Kœberlé ; Fehling, dans une opération publiée dans le commencement de cette année, s'est servi de la ligature élastique pure et a obtenu un succès. Cette dernière n'a été mise que peu en usage toute seule; par contre, elle a été combinée assez souvent aux autres procédés de constriction du pédicule.

Celui-ci une fois pris dans la ligature ou le clamp, on l'observe pour se rendre compte de la perfection de l'hémostase obtenue, et l'on serre de temps en temps, se rappelant que le pédicule auquel on a affaire est gorgé de sang et revient peu à peu sur lui-même.

Le sang étant arrêté et la surlace du pédicule étant bien sèche, que va-t-on faire de lui? Deux façons de procéder ont été suivies par le chirurgien; mais avant de les exposer n'oublions pas qu'il faut passer à la toilette du péritoine, qui doit être minutieuse, surtout si des eaux et du sang sont tombés dans la cavité abdominale.

4*" Mode de traitement du pédicule et sutures de la paroi. — Comme pour l'hystérectomie pour tumeurs fibreuses, les chirurgiens ont suivi deux voies tout opposées. La plupart ont placé le pédicule dans l'angle inférieur de la plaie de l'abdomen et ont suivi le traitement extrapéritonéal. Quelques-uns, plus audacieux, n'ont pas craint, après l'avoir lié, do le réduire dans le ventre tout comme le pédicule d'un kyste ovarique. Godson a dressé la statistique des cas opérés par l'une et l'autre méthode ; en y ajoutant le sien et celui de Fehling, nous trouvons les chiffres suivants :

Méthode extra péritonéale . . . . 126 guérisons 59. Morts 67 Méthode intra-péritoncale 13 guérisons 5. Morts 10

Ces chiffres pouvaient presque être prévus. Le pédicule utérin, après l'ablation de l'utérus gravide, est en effet très-vasculaire, très-volumineux, et ne se prête absolument pas au traitement intra-péritonéal qui réclame des conditions tout à fait inverses^ quoi qu'en dise Chalot qui le préconise très-chaleureusement. Nous croyons donc qu'il faut prescrire cette manière d'agir et réserver pour l'opération de Porro le traitement extra-péritonéal exclusivement.

Le pédicule devra donc toujours être fixé au dehors pour que les produits de sécrétion de sa surface se déversent à l'extérieur et que l'inflammation dont il peut devenir le siège trouve une libre issue hors du péritoine. Ne laissons pas de côté l'hémorrhagie, bien plus à craindre, si le pédicule est réduit.

Cette question vidée, le chirurgien pratique les sutures de l'abdomen,

890 UTÉRUS. HYSTÉRECT. OBSTÉTRICALE. AMPUT. UTÉRO-OVAR. DE PORRO.

comme dans toute laparotomie ; il a soin d'adosser le péritoine pariétal contre la surface séreuse du pédicule et pour plus de sécurité, pour peu que celui-ci soit un peu court et tiraillé, il fera bien de traverser le& parois abdominales en même temps que le moignon utérin d'une forte broche placée au-dessus de la ligature ou entre les deux ligatures superposées.

Lorsqu'on a suivi le procédé de Mûller, on jette, comme nous l'avons dit, une ligature sur l'utérus encore intact et sorti de l'abdomen ; cette ligature peut être provisoire et doit être remplacée alors par une ligature définitive : elle peut aussi être placée définitivement du premier coup et être renforcée par une autre mise au-dessus d'elle.

Ici se pose maintenant la question du drainage que nous voyons employé très-fréquemment par les chirurgiens italiens. Le drainage du cul-de-sac de Douglas peut être fait soit par l'abdomen, soit parle vagin. Dans les premiers temps, suivant en cela la conduite de Porro, la plupart des opérateurs ont fait le drainage abdominal en faisant passer par la partie inférieure de la plaie de l'abdomen un gros drain qui par son autre extrémité plongeait dans le cul-de-sac de Douglas.

Le drainage vaginal a, par contre, été très-peu employé.

Depuis cinq ans il semble qu'on laisse de côté le drain ; si l'on parcourt la table dressée par Gpdson, on remarque immédiatement que presque toujours dans les opérations les plus récentes le drainage de la poche de Douglas est abandonné.

Godson dans son mémoire est pour la fermeture complète du ventre et croit que le drain non-seulement est inutile, mais peut encore donner lieu à des complications après l'opération. En somme, il fait communiquer le péritoine avec l'air extérieur, et si le pansement antiseptique est défectueux, ou si encore les liquides sécrétés ne s'écoulent pas, il fait plus de mal que de bien. Tarnier et Lucas Championnière ne l'ont pas employé dans leurs opérations ; à m.oins d'indications spéciales il vaudra donc mieux ne pas drainer et fermer hermétiquement la cavité abdominale.

Schmallfuss, élève d'Hegar, insiste dans une publication récente sur le drainage du col de l'utérus qui constitue le pédicule, lorsque celui-ci a subi des contusions par suite de manœuvres faites dans le but d'extraire l'enfant.

Une femme de vingt-cinq ans, multipare, voit ses eaux se rompre l'accoucheur constate une présentation de l'épaule, on essaye la version, la décapitation, l'exentération, tout sans résultat. Il existe une rigidité considérable du col qui contient les cuisses de l'enfant dépouillées en certains points de parties molles.

Hegar, appelé, aima mieuxpratiquer l'opération de Porro que de sortir l'enfant par le vagin, ce qui aurait nécessité de nouveaux trauinatismes sur un organe déjà très-sérieusement lésé. Après avoir incisé l'abdomen, il jeta autour du col une ligature élastique provisoire, puis ouvrit l'utérus. Il en sortit des gaz fétides et l'enfant fut enlevé sans difficulté. On plaça

UTÉRUS. HYSTÉRECT. OBSTÉTRICALE. AMPUT. UTÉRO-OVAR. DE PORRO. 89 1

une ligature élastique définitive et Ton fit le traitement extra-péritonéal du moignon d'après Ilegar. Comme l'intérieur du col avait été contus, celui-ci fut drainé par le vagin et par l'abdomen. Malgré tout l'opérée mourut de septicémie.

Schmallfuss conseille celte manière de faire dans les cas où le futur pédicule aura subi de graves lésions par suite d'opérations essayées antérieurement, pour dégager le fœtus. Du même coup, nous trouvons posée une nouvelle indication pour l'opération de Porro, indication qni nous paraît difficilement acceptable, puisque l'enfant était mort et que les lésions qui auraient pu encore être produites pour extraire le fœtus par les voies naturelles n'auraient certainement pas dépassé en gravité l'amputation utéro-ovarienne.

Les sutures faites, l'opérée sera pansée, comme lors d'une hystérectomie pour tumeur fibreuse, et tous les soins consécutifs seront tout à fait identiques.

Soins consécutifs. — Il faudra veiller à ce qu'elle ne fasse dans son lit aucun mouvement pouvant déranger le pansement ou agir sur le pédicule. Les douleurs seront calmées par les injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine. Les vomissements ou les nausées seront combattus par des boissons glacées ou de petits morceaux de glace.

On observe fréquemment du côté de la respiration et de la circulation toutes les modifications que nous avons déjà signalées à l'occasion de l'hystérectomie pour tumeurs fibreuses. L'accélération des mouvements respiratoires, l'affolement du pouls qui bat quelquefois 120 à 140 fois à la minute, sont dus à l'ébranlement du grand sympathique et du système nerveux en général par cette action brutale exercée sur le col de l'utérus et sur ses annexes. — Ces troubles peuvent devenir très-intenses et amener la mort, comme dans un cas rapporté par Maygrier et opéré pa r Lucas Championnière. L'opérée mourut cinquante heures après l'intervention avec une température de 42°, 8.

Le pansement devra être renouvelé dès qu'il sera souillé ou déplacé. Le pédicule sera traité comme nous l'avons déjà indiqué dans le chapitre Hystérectoniie pour tumeurs fibreuses. Les broches et les liens constricteurs tombent généralement dans la deuxième ou troisième semaine.

Les fils sont enlevés du huitième au dixième jour, en un mot, lorsque Ton juge que la cicatrice abdominale est suffisamment solide.

Il est remarquable de voir que, malgré l'ablation du corps de l'utérus et de ses annexes, la lactation s'établisse néanmoins ; le gonflement des* seins et la montée du lait se font régulièrement et certaines femmes peuvent nourrir leurs enfants : tel le cas de l'opérée de Wasseige de Liège.

Telle est Topération de Porro.

Voyons quels en sont les résultats.

Valeur de Vopération de Porro, — Laissant de côté les statistiques qui ont été dressées avant Godson, nous ne tiendrons compte que de cette dernière qui est de beaucoup la plus complète et la plus satisfaisante.

Godson laisse en effet de côté toutes les amputations utéro-ovarien-

892 UTÉRUS. -

HYSTÈRECT. OBSTÉTRICALE. AMPUT. UTERO-OVRR. DE PORRO.

nés faites pendant la grossesse, avant la viabilité de l'enfant, et nécessitées par de gros fibromes ou des tumeurs fibro-kystiques. Il met aussi à part les laparatomies pratiquées pour extraire un enfant sorli de l'utérus par rupture de ce dernier, et suivies de l'amputation utéro-ovarienne.

Tout cela défalqué, il reste 159 opérations de Porro proprement dites, faites en vue de sauver la mère et l'enfant.

Ces 139 opérations ont donné 62 guérisons de la mère

77 morts idem.

c •, ) '^'5^,6 lïuérisons

Soit pour 100 / i

\ 55,4 morts

L'opérateur a extrait 115 fois un enfant vivant

26 fois un enfant mort

Il y a eu 2 fois 2 jumeaux.

Soit pour 100 \ "^"f*^"^^

) 19,5 entants morts

Les causes de la mort pour la mère ont été par degré de fréquence

les suivantes :

24 fois.

Ilémorrliagie primit. par le pédicule

1 fois

Empoisonnement phéniqué ....

Rétraction du pédicule

Pneumonie et bronchite (préexistante)

Ce tableau, emprunté à Godson, monti'e que la complication la plus fréquente est la péritonite, soit septique, soit simple, puisque les opérées y ont succombé 58 fois. Disons toutefois que dans un certain nombre de cas la complication a éclaté à la suite de fautes opératoires, par suite d'un manuel encore peu connu, comme le fait déjà remarquer Maygrier.

C'est ce qui s'est aussi présenté pour d'autres complications telles que la septicémie et les hémorrhagies.

De plus, un certain nombre de fois l'opérateur est intervenu cliez une femme déjà épuisée et à bout de forces par suite d'un long travail ou de tentatives de forceps ou de crâniotomie, ou par suite encore de complications générales. Sur les 159 cas, Godson en a trouvé 75 seulement dans lesquels on peut dire que l'état de la mère était favorable: sur ces 75 cas 50 guérirent, 25 moui^urent, ce qui fait une proportion de 2 sur 5.

Tels sont les résultats fournis par l'opération dePorro qui a donné entre les mains d'opérateurs privilégiés des succès vraiment remarquables.

C'est ainsi que Breisky n'a pas perdu une de ses opérées ; G . Braûn von Fernwald a eu 7 succès sur 12 cas, et encore réduisit-il une fois le pédicule, ce qui fut cause d'une péritonite suraïgue. Porro sur 5 cas a eu 4 guérisons ; Fehling sur 4 cas a sauvé 5 fois la mère.

Mais laissons de côté ces faits exceptionnels qui tiennent autant au mérite du chirurgien qu'à la série heureuse au point de vue des conditions, à laquelle il a eu affaire.

L'amputation utéro-ovarienne précédée de la section de l'utérus et de l'extraction de l'enfant est certainement une des belles conquêtes de la

UTERUS. —

HYSTÉRECT. OBSTÉTRICALE. AMPUT. UTERO-OVAR. DE PORRO. 895

chirurgie actuelle, et c'est le temps qui décidera si la section césarienne seule, faite avec les précautions antiseptiques, arrivera à des résultats analogues. Il ne nous reste plus pour terminer qu'à discuter les indications et contre-indications de l'intervention.

Indications et contre-indications. — Presque toujours l'amputation utéro-ovarienne de Porro a été faite dans des cas de rétrécissements considérables du bassin ne permettant pas l'accouchement par les voies naturelles d'un enfant vivant. Le rétrécissement peut tenir, soit à une lésion du squelette, soit à une lésion des parties molles du bassin.

92 fois le bassin était rétréci par le rachitisme (bassin rachitique]. 27 fois il était rétréci par l'ostéomalacie (bassin ostéomalacique) .

2 fois on avait affaire à un bassin nain.

1 fuis le bassin était rétréci par une fracture ancienne, une autre fois par une arthrite déformante des articulations.

Voilà pour le squelette.

5 fois l'obstacle à l'accouchement était une tumeur fibreuse soit du corps, mais surtout du col de la matrice.

3 fois c'était un cancer du col.

2 fois enfin le vagin était rétréci à la suite de lésions cicatricielles. Voilà pour les parties molles.

D'après Pinard, si le bassin ne permet pas de pratiquer l'embryotomie, s'il ne laisse pas passer les instruments, on devra sans conteste pratiquer l'opération de Porro.

Si le bassin permet le passage des instruments, s'il a moins de 7 centimètres, ou l'enfant sera mort et on devra préférer l'embryotomie, ou bien l'enfant sera vivant et alors l'opération de Porro deviendra discutable et sera admise par les uns, repoussée par les autres, suivant leur inspi« ration, leur expérience, leur habileté opératoire, etc.

Si le bassin ne mesure pas plus de 7 centimètres, on ne devra pas songer à l'opération de Porro.

Mais connaît-on toujours assez l'espace utile d'un bassin vicieusemen": conformé pour poser des règles précises? Cela nous semble difficile.

D'après Maygrier l'opération de Porro s'impose lorsque le rétrécissement antéro-postérieur est de 5 centimètres et au-dessous. Au-dessus de 6 centimètres, il devient très-difficile de se prononcer, et c'est alors que plusieurs facteurs entrent en jeu, l'opérateur, le sujet à opérer, l'état de l'enfant, les tentatives faites antérieurement (forceps, céphalotripsie, embryotomie, etc.).

Le professeur Charpentier pense que l'opération de Porro ne doit être réservée qu'aux cas d'absolue nécessité. Toutes les fois qu'on aura le choix entre ce procédé opératoire et un autre, c'est à ce dernier qu'on devra avoir recours.

11 nous faut encore parler des cas où l'amputation utéro-ovarienne a été faite pendant la grossesse avant la viabilité du fœtus pour enlever un vaste fibro-myome ou une tumeur fibro-kystique, et de ceux où, la laparotomie ayant été faite pour extraire un fœtus passé dans la cavité abdominale par suite de rupture de l'utérus, l'amputation utéro-ovarienne a été pratiquée ensuite.

894 UTÉRUS. — hystérect. obstétricale, amput. utéro-ovar. de porro.

Ces faits ne doivent pas rentrer dans le même cadre que l'opération de Porro, et Godson dans sa statistique a eu raison de les en distraire. Les conditions ne se ressemblent en aucune façon.

Il rapporte 5 cas d'amputation utéro-ovarienne pendant la grossesse, avant la viabilité du fœtus; ces 5 cas dus à Kaltenbach, Wasseige, Hayes, Agnew, Knowsley Thornton et Savage, se sont terminés par 5 guérisons et 2 morts (Wasseige et Hayes, Agnew); 4 fois le pédiculé a été maintenu au dehors et fixé à l'angle inférieur de la plaie; 1 fois il a été réduit (cas de Wasseige), l'opérée est morte.

6 fois on a fait l'amputation utéro-ovarienne à la suite de ruptures de l'utérus ayant donné issue au fœtus qui se trouvait dans le ventre ; toutes les opérées sont mortes ; 4 fois on a fixé le pédicule au dehors, 2 fois il a été réduit dans le ventre. Les observations appartiennent à Oscar Prévost de Moscou, Sâxinger de Tubingue, Pasquali, Fornari, Marchand et Grigg. Dans toutes, l'enfant était mort avant l'opération.

Halberstma d'Utrecht a fait une vraie opération de Porro au moment de l'accouchement, à la suite d'une rupture partielle de l'utérus, et a sauvé la mère; l'enfant était mort. Pinard, à la suite d'Alessandrini, préconise ce traitement de la rupture utérine avec issue du fœtus. Nous renvoyons pour la discussion du traitement à lui appliquer au chapitre Ruptures de T utérus.

V Du CURAGE OU RACLAGE DE l'utérus. — C'cst Récamicr qui l'a introduit en 1 846 dans la pratique chirurgicale ; il inventa alors la curette dite encore aujourd'hui curette de Récamier ; on a imaginé depuis d'autres modèles de curette, telles que celles de Sims, de Simon, etc.

Le curage consiste, après avoir ou non dilaté le col, à enlever les •végétations soit fongueuses (endométrite végétante), soit néoplasiques (adénome, sarcome, épithéliome, carcinome), contenues dans la cavité utérine ou étalées sur le col de l'utérus. Les curettes utérines sont exclusivement destinées à être introduites dans la cavité, tandis que pour enlever des parties néoplasiques du col on emploie les curettes en cuiller de Volkmann.

Le curage de la matrice est une opération généralement inoffensive ; elle est accompagnée d'un écoulement de sang quelquefois considérable lors de métrite hémorrhagique et nécessite alors le tamponnement du vagin. Le plus souvent elle est sans danger; dans certains cas cependant {5 fois sur 100 Récamier, 1 fois Spiegelberg) l'opérateur a perforé l'utérus et il en est résulté une péritonite aiguë par perforation. C'est surtout dans les cas de dégénérescences malignes de l'utérus que ces accidents ont été observés.

Comme résultats thérapeutiques, le curage est une excellente opération quand elle est appliquée à la métrite hémorrhagique, et l'on guérit radicalement ses malades ; il n'en est pas de même pour le curage dans les cas de cancers, alors l'opération est souvent palliative ; elle est d'ailleurs le plus souvent associée à la cautérisation; quelquefois elle a précédé l'extirpation totale.

UTÉRUS

HYSTÉROTOMIE CERVICALE.

ÎI. Hystérotomîes. — L'hystérotomieou section de l'utérus consiste «oit dans l'incision du canal cervical pour agrandir celui-ci et permettre un plus libre accès dans la cavité utérine, soit dans l'incision du tissu utérin enveloppant un myome, lui formant comme une capsule, incision que l'on fera suivre de Ténucléation de la tumeur. L'hystérotomie ou opération césarienne a été décrite à l'article Césarienne (opérât.), t. Vf.

l'' De l'hystérotomie CERVICALE. — Désignée par Peaslee sous le nom de trachélotomie, par d'autres auteurs sous celui d'hystérostomalomie, elle comprend l'incision de l'orifice externe du col et celle de toute l'étendue de la cavité cervicale.

Indiquée dans les cas de rétrécissements soit de l'orifice du museau de tanche, soit de tout le canal cervical comme moyen curatif, soit contre la dysménorrhée, soit contre la stérilité, elle est alors curative; mais on la fait aussi comme opération préliminaire pour arriver sur une tumeur fibreuse sous-muqueuse qu'on veut énucléer ou extirper, ou bien encore pour pouvoir agir plus facilement sur une altération de la muqueuse utérine (végétations cancéreuses ou autres). Enfin Tincision du col pourra être pratiquée dans un but de diagnostic d'une affection intra-utérine. Lorsque l'incision de l'orifice externe ou du canal cervical est dirigée contre une sténose, on la pratique généralement avec le bistouri boutonné €n coupant successivement à droite, puis à gauche, le tissu utérin, le col étant fixé avec une pince à griffes ; il faut avoir soin de ne pas aller trop profondément pour ne pas ouvrir des branches de l'artère utérine qui rampent au niveau de l'orifice interne, mais assez loin de la cavité.

Au lieu du bistouri boutonné, l'on peut se servir de lames cachées simples ou doubles montées comme celles du lithotome caché simple ou double. Simpson a fait construire un hyslérotome simple qui sectionne de dedans en dehors d'un côté, qu'on retourne ensuite pour sectionner de l'autre. L'écartement de la lame est gradué et permet de la sorte de limiter la profondeur de l'incision.

Greenhalgh a modifié l'hystérotome de Simpson en ce qu'il y a adapté deux lames : l'incision bilatérale se fait ainsi en une seule fois.

On a accusé ces hystérotomes cachés de faire sur toute la longueur du col une incision de même profondeur, et de couper souvent plus qu'on ne veut.

Les hytérotomes de Peaslee et Kuchenmeisler coupent de dehors en dedans, de même que celui de Sims. Ce dernier consiste en une lame étroite articulée au bout d'un manche et pouvant prendre toutes les directions. Sims fend toute la partie vaginale du col avec des ciseaux courbes et ne se sert de son hystérotome que pour sectionner ensuite tout le tissu qui le sépare encore de l'ostium internum.

Presque toujours l'incision soit de l'orifice externe seul, soit du canal cervical, est bilatérale; quelquefois cependant on la fait radiée ou encore antéro-postérieure dans les cas de déviations de la matrice.

Lorsque l'utérus contient une tumeur (polype ou tumeur à large base), généralement le col est effacé et est réduit à une coque de tissu utérin

896 UTÉRUS. — hystérotomie appl. a l enucléation des corps fibreux.

percé à son centre d'un orifice plus ou moins grand- Pour l'inciser, il suffit de le couper à l'aide de ciseaux ou du bistouri boutonné; il vaut mieux encore, afin d'avoir une section exsangue et de n'être pas gêné dans les manœuvres ultérieures, couper le col en 4 à l'aide du couteau galvano-caustique, en ayant bien soin de ne pas aller trop loin et de ne pas léser la vessie en avant, le cul-de-sac du péritoine en arrière.

Lorsque le col n'est pas effacé, qu'il a encore une certaine longueur, il n'y aura guère possibilité d'extraire la tumeur et il vaudra mieux attendre que de faire l'incision et de procéder à une opération rendue très-difficile par la résistance du col.

Lorsque l'hystérotomie sera préliminaire à un curage ou à une cautérisation intra-utérine, elle sera faite comme nous l'avons indiqué précédemment ; beaucoup de chirurgiens dans ces cas préfèrent dilater le col autrement que par la méthode sanglante.

En effet, cette dernière n'est pas exempte d'inconvénients et d'accidents. C'est ainsi que Hegar et Kaltenbach, dans leur traité, rapportent comme pouvant compliquer l'opération ou ses suites les hémorrhagies, les blessures du paramètre, du péritoine, et dans un cas celle d'un uretère, enfin la paramétrite et la péritonite. Il faudra éviter de faire la section du col pendant ou immédiatement avant les règles, tous les accidents étant beaucoup plus imminents pendant ou juste avant la période de la congestion menstruelle.

Hegar recommande aussi de ne jamais faire suivre la dilatation, parles éponges préparées, de l'hystérotomie cervicale. Il rapporte un cas de mort par pelvipéritonite à la suite d'une discission faite pour reconnaître un corps fibreux intra-utérin : on avait déjà fait la dilatation avec une éponge préparée.

Le traitement consécutif, destiné dans les cas de sténose du col à maintenir l'ouverture pratiquée par l'instrument, consiste, soit dans l'application de tampons glycérinés, de corps dilatateurs. Il est évident que ceux-ci ne seront plus nécessaires lorsque la dilatation aura été préliminaire. Là encore des accidents pourront survenir. Oishausen perdit deux de ses opérées après leur avoir appliqué dans le col incisé de l'éponge préparée; elles moururent de septicémie ; Greenlialgh vit mourir une des siennes, au 9*^ jour, de péritonite après l'application d'un crayon médicamenteux.

Malgré tout, l'hystérotomie cervicale bien conduite et faite dans de bonnes conditions ne donne que rarement des accidents, puisque Beigel, sur un total de 900 cas appartenant à Tanner, Ballard, Sims, Emmet et Greenhalgh, n'a trouvé qu'une mort par péritonite, deux hémorrhagies graves, et 6 cas de pelvipéritonite. Certains auteurs ont modifié l'incision du col en lui ajoutant l'excision des portions plus ou moins grandes de son tissu, de façon à éviter sa reconstitution telle qu'elle était avant l'opération (Hegar, Chrobak).

Hystérotomie appliquée a l'énucléation des corps fibreux de l'utérus. — La section du tissu utérin ou plutôt de la capsule musculaire entourant

UTÉRUS. IIYSTÉROTOMIE APPL. A l'ÉNUCLÉATION DES CORPS FjBREUX. 897

les fibromes de l'utérus a été préconisée la première fois par Amussat, qui pratiqua la première énucléation en 1840; 5 cas furent suivis de 2 guérisons et d'une mort.

Velpeau fit l'opération 2 fois; 1 fois son opérée mourut, une autre fois il ne put achever Ténucléation commencée; Demarquay la pratiqua 4 fois avec un succès seulement. Ces revers amenèrent les chirurgiens français à considérer l'énucléation des fibromes comme une opération dangereuse et à la rejeter. En Angleterre et en Amérique, les tentatives furent un peu plus heureuses, puisqu'en 1857 Hutchinson pouvait rassembler 24 observations d'énucléation dont 6 incomplètes, et une mortalité de 1 /5.

En Allemagne, l'énucléation fut faite par Braûn, Hegar, Frankenhaiiser, Martin, etc. Gusserow a pu rassembler 154 énucléations avec 51 morts, ce qui est considérable et explique comment l'hystérotomie suivie de l'énucléation des corps fibreux n'est pas entrée chez nous dans les opérations courantes. Peu de cas sont mentionnés dans les Bulletins de la Société de Chirurgie : nous citerons ceux de Tillaux et de L. Le Fort. Encore le cas de Tillaux est-il exceptionnel, il énucléa un fibrome sur un utérus en inversion ; l'utérus se réduisit ensuite et la femme guérit [Bull. Soc. Chir., 29 mars 1882).

L. Le Fort, croyant avoir affaire aussi à une inversion utérine, incisa au thermo-cautère la capsule d'un fibrome, puis énucléa celui-ci ; il enleva ensuite la tumeur prise pour l'utérus en inversion après avoir appliqué sur elle un serre-nœud. L'opérée mourut, on reconnut que la tumeur s'était développée dans la partie vaginale du col de l'utérus qui était intact.

Pozzi a présenté (5 nov. 1884) à la Société de Chirurgie un fibrome gros comme une orange qu'il a enlevé de l'intérieur de la cavité utérine ; quoiqu'il intitule son observation « Énucléation », ce n'est pas là une énucléation proprement dite, mais bien une extraction d'un corps fibreux intra-utérin à large base et adhérant aux parois de la matrice.

L'énucléation jusque dans ces dernières années a été toujours pratiquée par le vagin. Des opérateurs plus audacieux n'ont pas craint pour les corps fibreux non accessibles par la voie vaginale de faire la laparotomie, d'ouvrir la capsule utérine qui entourait un corps fibreux des parois et d'enlever la tumeur sans enlever l'utérus.

Martin, d'après Hugo Burckardt, dès 1880, se trouvant en présence d'un corps fibreux interstitiel qui donnait lieu à des métrorrhagies profuses combattues en vain par le traitement d'Hildebrandt, fit la laparotomie, mit une ligature élastique autour du col, sectionna la paroi antérieure de l'utérus et tomba sur un corps fibreux de la paroi postérieure proéminant sous la muqueuse. Celle-ci fut fendue et le corps fibreux énucléé sans perte de sang notable. Des sutures profondes formèrent la cavité qui la contenait ; des sutures intra-utérines réunirent la muqueuse postérieure ; enfin l'on sutura la paroi antérieure et l'on referma le ventre après avoir drainé la cavité de l'utérus. L'opérée guérit (Deutsche medizinische Wochenschrift, p. 557, 1880).

Dans un cas de Môrike le résultat fut moins favorable, l'opérée mou-

NOUV. DICT. MÉD, ET CHIR. XXXVIl — 57

898 UTÉRUS. — hystérotomie appl. a l'énucléation des corps fibreux.

rut de collapsus {Zeitschr. fur Gehurtsk, und Gynàk., p. 419, 1882).

Plus récemment, Kûter fit une opération analogue et sauva son opérée. Il constitua avec la poche d'où il avait énucléé le fibrome une sorte de pédicule dont la cavité fut drainée, tamponnée avec la gaze iodoformée; le drain passait par la partie inférieure de la plaie abdominale (Centralbl. fur GynœkoL, n" 1, 1884).

Schrœder (Soc. gynéc. de Berlin, 11 mail883) montra un vaste fibrome énucléé après la parotomie sans ouvrir la cavité de l'utérus ; on avait placé sur celui-ci une ligature élastique préventive; on réséqua les parois de la poche et on en fit ensuite la suture. Rien du résultat de l'opération.

En résumé, l' hystérotomie préliminaire à l'énucléation a été faite comme l'hystérectomie, tantôt par la voie vaginale, ce sont les cas de beaucoup les plus nombreux, tantôt par la voie abdominale ; les derniers sont encore en trop petit nombre pour qu'on puisse faire autre chose que de les rapporter. Nous n'aurons donc en vue que l'hystérotomie faite par le vagin pour énucléer des fibromes abordables de ce côté.

Lomer, dans un mémoire sur l'énucléation des myomes utérins [Zeitschr. fur Gehurlsk.^ p. 277, Bd. IX), pense que les fibromes qu'on peut enlever de la sorte sont ceux des lèvres du col, ceux qui, partant des parois, font saillie à travers le col utérin dilaté, ceux encore qui sont contenus dans la cavité utérine et séparés d'elle par une mince capsule, le col étant dilaté et permettant le passage des instruments et des doigts de l'opérateur. Hegar pense qu'il faut au moins que deux doigts puissent passer pour que l'opération s'exécute assez facilement.

Il est certain qu'outre cette condition l'abaissement possible de la matrice à l'aide d'une forte pince de Museux ne fera qu'ajouter à la facilité de l'opération qui est, somme toute, toujours difficile. Lomer pense que l'intervention par la voie vaginale est discutable pour les fibromes sous-péritonéaux de la partie inférieure de l'utérus en contact avec l'un des culs-de-sac du vagin. Si la tumeur est petite, à base étroite, libre d'adhérences, il préfère l'énucléer par le vagin : si les conditions inverses se présentaient, il aimerait mieux faire la laparotomie.

L'énucléation, ce nous semble, ne doit être mise en œuvre que lorsque le chirurgien pourra facilement aborder la tumeur (fibromes inclus dans les lèvres du col) ou lorsque, l'utérus étant largement ouvert, il pourra sans difficulté l'abaisser et y introduire le doigt et les instruments.

Hegar regarde l'énucléation comme contre-indiquée dans les cas de grosses tumeurs, lorsque, quoique de médiocre volume, elles ne sont pas encapsulées, lorsqu'enfin le col de l'utérus est long et rigide.

Certains chirurgiens, tels que Braxton Iliggs et Danyau, n'ont pas craint d'énucléer des myomes du col gênant le passage de la tête pendant l'accouchement, et c'est là une conduite louable quand on pense qu'il aurait fallu faire l'opération césarienne.

Une condition qui paraît favorable à l'énucléation après hystérotomie, c'est la suppuration du corps fibreux, dont les rapports sont alors moins intimes et qui devient de la sorte plus facilement isolable. Il faut néan-

(JTÉUUS. HÏSTÉROTÔMIE AI'PL. A l'ÉiNUCLÉATION DES CORPS FIBREUX. 899

moins ajouter qu'alors l'opération devient dangereuse et pour le chirur. gien et pour l'opérée, par suite de l'absorption de produits septiques par une piqûre des doigts ou la plaie utérine. Nous eûmes une fois affaire à un myome suppuré intra-utérin et encapsulé, avec suppuration par suite de manœuvres d'extraction. Après avoir dilaté le col, nous pûmes sai sir la tumeur, mais il nous fut impossible de l'énucléer de sa capsule. Pendant les tentatives une des érignes employées nous atteignit à l'index : il en résulta un panaris grave, qui guérit après incision. L'opérée présenta elle-même des phénomènes de septicémie, qui se dissipèrent ensuite par l'administration d'injectfons antiseptiques dans la matrice. C'est donc avec une grande circonspection qu'il faudra entreprendre l'énucléation des corps (ibreux interstitiels atteints de suppuration.

Technique opératoire. — Si les myomes sont développés dans le col de l'utérus et dans l'une de ses lèvres, il suffira, la femme étant placée dans la position de la taille ou encore dans la position latéro-dorsale, de mettre à nu le col, d'inciser la capsule soit au bistouri, soit au thermocautère ; il peut arriver que, dès que la capsule est incisée, la tumeur fasse saillie en dehors d'elle ou même s'énuclée d'elle-même ; mais généralement c'est avec le doigt ou avec un instrument mousse comme une spatule ou des ciseaux courbes que le chirurgien libère le corps fibreux, pour l'extraire ensuite. La capsule revient sur elle-même très-rapidement, et il faudra, pour elle aussi, un traitement spécial.

Lorsque la tumeur est intor.4itielle et située dans la cavité utérine, dans laquelle elle proémine, alors l'opération est bien plus diftîcile et aussi bien plus grave. La première condition pour énucléer sera d'avoir un libre accès jusqu'à elle ; pour cela il faudra une dilatation du col soit naturelle, soit artificielle, permettant l'introduction des doigts et des instruments. La malade devra être chloroformée pour permettre l'abaissement de la matrice et le relâchement des fibres du col et de l'utérus.

Avec le bistouri à long manche ou avec le thermo-cautère, ou bien encore avec l'ongle de l'index ou un instrument mousse, on ouvre la capsule du corps fibreux que l'on lixe ensuite avec une pince de Museux ou une crigne, et que l'on attire en bas. L'enveloppe de la tumeur ouverte, il s'agira de la détacher d'avec ses connexions, soit avec des ciseaux mousses ou les doigts, soit avec des instruments spéciaux (énucléateur de Sims). Ce dernier se compose d'une tige d'acier de 12 à 15 pouces de long, ayant une certaine courbure et dont l'extrémité se contourne en circonscrivant un ovale vide. Comme les liens fibreux qui rattachent la tumeur à la capsule résistent quelquefois à cet instrument, Sims a substitué à l'anse un crochet mousse courbé à angle droit avec la tige.

Pendant tout le temps de l'opération, un aide déprimera par la paroi abdominale le fond de l'utérus, de façon à rendre ce dernier plus accessible; il faudra, par contre, avoir soin de ne pas trop tirer sur le corps fibreux, de peur d'occasionner soit une inversion de l'utérus, soit une déchirure de cet organe, accident surtout à craindre, si une mince couche de tissu utérin sépare le fibrome du péritoine.

HYSTÉnOTOMIE APPL. A i/ÉNUCLÉATIO.N LES CORPS FIDP.EUX.

Lorsque la tumeur est petite, une fois détachée elle franchit facilement l'orifice du col de l'utérus; mais, si elle est volumineuse, elle trouve là un obstacle qu'il est souvent difficile et quelquefois impossible de surmonter. Maisonneuve a imaginé de sectionner la tumeur en deux, tout en l'énucléant, de façon à manœuvrer plus facilement dans la cavité utérine et à extraire plus aisément les deux moitiés. D'autres chirurgiens font sur le fibrome des incisions et, tirant sur lui, l'allongent en l'amincissant; il se prête alors au passage qui lui est fait et sort sans grandes difficultés.

G. Braùn a, pour réduire le volume des myomes, employé le cranioclaste, et a réussi.

Baker Brown, dans un autre cas suivi de succès, enleva le centre de la tumeur au moyen de la gouge.

Quoi qu'il en soit, celle-ci sortie, il s'agit de constater s'il n'y en a pas d'autres voisines d'elle et que l'on puisse enlever, s'il ne reste pas de fragments qiii, suppurant ou se nécrosant, puissent donner lieu à des accidents septiques. Il faudra emporter avec les pinces et les ciseaux les lambeaux de capsule ou de muqueuse utérine qui flotteront dans la cavité. Certains chirurgiens, se basant sur l'énucléation plus facile des corps fibreux suppurés, ont fait l'opération en deux temps, le premier temps consistant à amener la suppuration et le sphacèle, le second temps à extraire le néoplasme (Mathews Duncan, M. Sims). Cette manière de faire doit être absolument rejetée à cause des accidents septicémiques qu'elle provoque très- fréquemment.

Atlee a pensé sectionner d'abord la capsule pour laisser ensuite le fibrome s'énucléer spontanément sous l'influence des contractions de la matrice; par une seconde opération il va l'extraire alors qu'il est plus facilement accessible.

Il a été impossible dans un assez grand nombre de cas d'achev/îr l'opération, soit que lemyomefùt très-considérable ou très-adhérent, soit qu'il se présentât sous forme d'une tumeur lobulée. C'est alors que l'énucléation est très-grave, car la plupart du temps éclatent des accidents de septicémie ou d'infection purulente qui emportent rapidement l'opérée.

Comme accidents opératoires proprement dits, il faut citer l'hémorrhagie, qui est rarement très-considérable, l'inversion de la parlie de l'utérus qui contient le myome, la perforation de la matrice par les instruments ou la rupture par les tractions. Bischoff observa après l'énucléation d'un fibrome sous-péritonéal une inversion grosse comme un œuf de poule qui contenait des anses intestinales et qui pénétrait à travers le col jusque dans le vagin. Il fut impossible de réduire la tumeur; on chercha à Fempécher de se développer en tamponnant : l'inversion diminua spontanément de volume pour guérir ensuite complètement.

Sclirœder montra à la Société de gynécologie de Berlin, le 8 février 1884, un myoïne gros comme une tête de fœtus, qu'il énuclca des parois utérines chez une accouchée. L'énucléation du myome sous-muqueux fut facile; par contre l'extraction fut très-difficile; il y eut une rupture de l'utérus qui amena la mort de l'opérée.

UTÉRUS

Ol'ÉRATIOxX d'eMMET OU TRACHÉLORUHÂPHIE.

Mais les complications surtout à craindre après l'énucléation sont la septicémie et la pyohémie. C'est presque toujours elles qui ont tué la plupart des opérées.

Aussi l'énucléation n'est-elle guère reçue parmi nous; nous conseillerons de la réserver pour les fibromes interstitiels des lèvres du col remon tant dans les parois et ne pouvant pas être enlevés par l'écraseur ou l'anse galvano-caustique ou l'excision simple. C'est ainsi que tout récemment encore Bidder [Peter sburger Med. Wochenschr., 1, 1884) rapporte une observation d'énucléation de fibrome suivie de guérison.

Il s'agit d'une femme de 39 ans atteinte d'un myome interstitiel de la paroi postérieure et de la lèvre postérieure du col. On fit sur sa capsule deux incisions cruciales, puis on procéda à l'énucléation en la tirant en bas avec des pinces de Museux. Il fut impossible de l'extraire, on se contenta alors d'enlever un coin de la tumeur et on fit un pansement à l'iodoforme. Une semaine après, elle était d'elle-même descendue dans le vagin et on parvint alors à Ténucléer facilement. Ici l'opérateur forcé a fait l'opération en deux temps.

Là, plus peut-être que dans toutes les autres opérations pratiquées sur l'utérus, l'antisepsie la plus sévère est de rigueur.

De l'opération d'Emmet ou trachéloruhaphie. — On désiçfne sous ce nom une opération qui consiste, après les avoir avivées soit au bistouri, soit au cautère, à suturtr les lèvres du col de l'utérus déchirées par un traumatisme chirurgical ou obstétrical, ou lacérées à la suite d'un accouchement.

Les déchirures du col de l'utérus, surtout celles qui sont consécutives à l'accouchement et à la délivrance, ont été observées par tous les chirurgiens. Mais aucun avant Emmet n'avait eu l'idée de leur rapporter les troubles sérieux qui les accompagnent (leucorrhée, névralgie, accidents inflammatoires chroniques du côté de l'utérus et de ses annexes) et de chercher à guérir ceux-ci en réparant la brèche du col utérin. Beaucoup d'auteurs aujourd'hui sont encore d'avis que les déchirures du col ne sont pour rien ou à peu près dans les accidents qu'on observe chez les femmes qui en sont atteintes et conseillent de traiter ces derniers et de ne pas s'occuper de la lésion elle-même.

Cette opinion est peut-être aussi exagérée que celle des chirurgiens américains qui après Emmet ont pratiqué la trachélorrhaphie tant et plus, pour peu qu'il y eût une solution de continuité du col, et nous croyons que là encore comme presque toujours la vérité est entre les deux extrêmes. Nous devons dire d'ailleurs qu'en Amérique même on en est un peu revenu de l'enthousiasme manifesté tout d'abord : c'est ce que semblent démontrer de récents travaux parmi lesquels nous remarquons surtout celui de Mundé.

Certes, il y a un grand nombre de déchirures du col petites et grandes, uni ou bilatérales, qui ne donnent lieu à aucun symptôme grave et qii guérissent ou persistent après s'être cicatrisées, sans apporter de sérieux dérangements dans la santé de la femme; mais il y en a aussi, et cela

UTÉHIS. —

OPÉRATION d'eMMET OU TRACHÉLORRHAPHIE.

paraît incontestable quand on parcourt certaines observations prises sans parti-pris, où, la déchirure permettant la production d'un ectropion de la muqueuse cervicale, cette dernière s'entlamme et s'ulcère. De là à la métrite chronique du col et du corps il n'y a qu'un pas qui est facilement franchi, pour peu que d'autres causes prédisposantes ou efficientes s'y surajoutent. De plus, il y a là une porte ouverte pour les inflammations périutérines. Nous croyons donc que l'opération d'Emmet est indiquée dans certains cas et nous avons eu nous-même l'occasion de la pratiquer il y a trois ans chez une femme atteinte d'une déchirure bilatérale du col avec ulcération profonde delà muqueuse et douleurs très-vives lorsqu'elle faisait les moindres mouvements. Après avoir épuisé tous les moyens ordinairement mis en usage, nous avons avivé, puis suturé les lèvres du col. Malheureusement l'opérée fut prise deux jours après d'une péritonite aiguë à laquelle elle succomba le quatrième jour. Malgré cet insuccès, nous n'hésiterions j)ns à suivre la même conduite dans un cas analogue, mais nous appuyons aussi sur la grande réserve qu'il faut mettre à pratiquer une opération qui n'est pas sans danger.

C'est en 1862 qu'Emmet fit la première suture du col.

Une malade avait eu pendant son accouchement une déchirure bilatérale du col remontant jusqu'aux culs-de-sac vaginaux : Emmet aviva et rapprocha avec des sutures de fil d'argent la lèvre antérieure et la lèvre postérieure de cette déchirure. Cette dame souffrait d'une hypertrophie de l'utérus compliquée d'une érosion incurable sur un col qui mesurait environ deux pouces de diamètre. Grâce à un traitement bien institué, on avait pu à plusieurs reprises guérir l'érosion, mais celle-ci se reproduisait, dès que la malade reprenait son train de vie habituel. L'attention d'Emmet fut attirée en pratiquant le toucher par la largeur du col comparée à celle du corps; ces volumes étaient relativement comparables à ceux de la tête et de la queue d'un champignon. Il saisit avec un ténaculum chaque lèvre et par une légère traction fit rentrer dans le canal cervical les tissus qui avaient glissé au dehors ; à la suite de cette manœuvre, le col n'était guère plus volumineux qu'à l'état normal. C'est alors qu'il conçut et fit la trachélorrhaphie dont le résultat fut la disparition complète de l'hypertrophie utérine et de l'ulcération du col. Ce cas fut d'une grande importance, car Emmet sutura depuis toutes les lacérations latérales du col consécutives à l'accouchement; il le conduisit aussi à considérer le même état pathologique comme la conséquence de la déchirure latérale du col.

Cette observation princeps ne fut publiée qu'en 1869.

Deux autres mémoires du même auteur parurent en 1874 et 1877. 11 fut immédiatement suivi par la plupart des chirurgiens américains, et l'on compte par centaines les trachélorraphies pratiquées en Amérique, puisque Wells a pu en réunir 637,

En Europe l'opération fut accueillie avec moins d'enthousiasme; néanmoins elle fut étudiée et pratiquée en Angleterre et en Allemagne, comme en témoignent les travaux de Bennett qui en est l'adversaire,

UTÉRUS. — OPÉRATION d'emmet ou trachélorrhaphie.

ceux de Macan, Macdonald, Playfair, deSchrœder, Hoffmeier, Spiegelberg,

de Breisky, iïegar, Kaltenbach, etc.

En France, au contraire, on compte les opérations et les travaux

faits sur cette question. La trachélorrhaphie fut pratiquée par Tarnier,,

Peyrot; leurs observations ont servi de base à la thèse de Fage : Paris, 1881;

plus récemment par Marchand, et il y a trois ans déjà par moi-même.

Un Mémoire d'Eustache dans les Archives de Tocologie (septembre 1884)

et la thèse de Jacquelot (Paris, 1884) compléteront cet aperçu historique. L'opération se compose de plusieurs temps qui sont : 1° La fixation du col; 2" l'avivement; 5** les sutures et Paffronte-

ment.

Emmet conseillait, avant de l'entreprendre, de faire subir aux femmes un traitement préparatoire qui consistait en injections vaginales chaudes (45^), qui ont le grand avantage, en diminuant la congestion des organes du bassin, de rendre plus facile l'hémostase. Outre cehn, l'on aura soin de faire garder le lit à la malade quelques jours avant l'opération ; on traitera les granulations, s'il y en a au niveau de l'ulcération de la muqueuse enectropion, par les cautérisations, des attouchements de liquides astringents ; on percera avec une aiguille les petits kystes glandulaires et on badigeonnera toute la surface avec de la teinture d'iode. Il est bien entendu qu'il ne devra exister aucun signe de perimétrite ou d'inflammation des annexes; s'il y en avait, on combattrait l'inflammation suivant les règles de façon à la faire disparaître.

1'^ La femme étant ainsi préparée, si les accidents les plus pénibles n'ont pas cédé, l'on procède à l'opération.

L'opérée est placée soit dans la position de la taille, le siège élevé, soit dans la position latérale, comme pour l'opération de la fistule vésico vaginale.

Une valve de Sims ou de Bozeman sert à écarter les parois vaginales. Le col est saisi avec une pince de Museux. On [)asse à travers lui et au niveau de la déchirure un fil d'argent ou de soie, ou encore un crin de Florence qui puisse servir de moyen de fixation et en même temps de suture.

Certains auteurs conseillent l'opération in situ (Reamy) ; la plupart préfèrent attirer lentement l'organe à la vulve, car ainsi l'avivement est plus facile et par cela même peut être fait plus minutieusement. Le col étant maintenu par un aide, le chirurgien procède au deuxième temps.

2"* Muni d'un iDistouri à long manche droit ou incliné suivant les cas, le chirurgien saisit chacune des lèvres du col avec une pince à griffes et enlève tout le tissu cicatriciel, jusqu'au niveau de l'angle supérieur de la déchirure. Il faut enlever avec soin tous les nodules cicatriciels, soit avec le bistouri, soit encore mieux avec des ciseaux courbes, et surtout bien aviver l'angle supérieur. Si la déchirure est bilatérale, on fera attention de laisser au milieu entre les lèvres antérieure et postérieure une portion de muqueuse intacte, qui reconstituera le canal cervical après la suture.

UTÉRUS

OPKRATIOiN d'eMMET OU ÏRACHÉLORRHAPHIE.

Ce second temps est un peu modifié par certains opérateurs. C'est ainsi que Skène, lorsqu'il y a encore une plaie bourgeonnante, se sert des surfaces munies de bourgeons charnus sans les aviver et les affronter. On pourrait aussi aviver au thermo-cautère les lèvres de la déchirure, puis adosser par des sutures les deux surfaces débarrassées de leurs eschares.

L'avivement par le bistouri et les ciseaux est préféré en général. La perte de sang est peu considérable et peut encore être atténuée par des injections chaudes dans le vagin avant l'opération et même pendant. Emmet dans les premiers temps plaçait un lien constricteur sur le col, au-dessus des surfaces à aviver; il y a complètement renoncé depuis.

Une fois l'avivement bien complètement fait, il faut affronter et suturer. C'est ce qui constitue le 5^ temps.

3° On se sert comme sutures soit de fils d'argent, soit de fils de soie, soit encore de crins de Florence. Le chirurgien muni soit du chasse-fil, soit d'une aiguille courbe de Reverdin, soit encore d'une aiguille montée sur un bon porte-aiguille, transperce Tune après l'autre les lèvres du col au niveau des surfaces avivées, en en prenant une certaine épaisseur, de façon à amener un large adossement. Il faut bien veiller à ne pas fermer le col tout à fait, au niveau du point où doivent se trouver le canal cervical et l'orifice du museau de tanche. Les fils doivent être distants de 5 millimètres environ. Une fois placés, les fils sont serrés , et on les laisse pendre dans le vagin assez longs pour qu'ils sortent par la vulve et que l'on puisse plus tard facilement les enlever.

L'opération est alors terminée. Le col estrentré dans le fond du vagin; les fils sont enveloppés dans du sparadrap de façon à ne pas blesser la malade, et l'on pratique une irrigation antiseptique d'eau phéniquée au l/50^

Reportée dans son lit, l'opérée devra le garder de 10 à 15 jours. Tous les jours on fera des injections désinfectantes dans le vagin : les gynécologistes américains, suivant la recommandation d'Emmet,font prendre à la malade des douches chaudes, comme pendant le traitement préparatoire. Un bon pansement consiste tout simplement dans l'application d'un tampon de gaze iodoformée, renouvelable tous les 5, 4 jours. Les sutures seront laissées en place pendant 8 ou 10 jours. Pour les enlever on placera l'opérée dans la position latérale, et on aura soin de ne pas exercer sur eux de trop fortes tractions, de façon à ne pas désunir les surfaces fraîchement réunies.

Une conséquence possible de l'opération est la venue prématurée des règles. Ce fait a été observé dans les deux cas de Tarnier et de Peyrot. La suture tint malgré cela.

Si par hasard on avait obturé le col, la malade accuserait des douleurs, des coliques qui donneront l'éveil et devront faire explorer l'utérus par le chirurgien. Il faudra alors enlever 1 ou 2 fils de façon à permettre un écoulement facile.

Telle est l'opération de la trachélorrhaphie.

UTERUS. —

OPÉRATION d'eMMET OU TRACHÉLORRHAPHIE.

Quelles en sont les complications et les suites?

Celles-ci peuvent être de deux sortes : immédiates et opératoires; consécutives etlointaines.

Parmi les accidents opératoires immédiats, Wells cite l'héraorrhagie. Celle-ci est généralement peu alarmante, à moins que la déchirure ne remonte très-haut et que l'on n'ait blessé l'artère coronaire du col. Elle cède presque toujours à une injection d'eau très-chaude.

On a observé quelquefois des hémorrhagies secondaires du 14^ au 18'' jour, et l'on a même été obligé de tamponner. Munde recommande à cause de cela de ne pas faire en même temps la tracliélorrhaphie et la périnéorrhaphie, les sutures de cette dernière pouvant être compromises par les manœuvres du chirurgien pour arrêter le sang.

Les fils peuvent étrangler les lèvres du col et donner lieu à du sphacèle, d'où l'échec de l'opération. Wells en a relevé 44 sur 657 opérations. C'est à l'opérateur à éviter une trop forte constriction.

Les complications opératoires les plus graves sont sans contredit les inflammations de l'utérus, du tissu cellulaire périutérin et du péritoine. Hovitz, sur 20 opérations, a vu survenir la métrite une seule fois.

Wells rapporte 43 cas où il y eut des accidents inflammatoires sur 657 opérations. Il se produisit 54 cellulites ou paramétrites et 9 péritonites, suivies 6 fois de mort.

Nous avons déjà signalé ce cas qui nous est propre et qui s'est aussi terminé par une péritonite mortelle. C'est donc une complication avec laquelle il faut compter et qui n'est pas pour rien dans la balance.

Il peut résulter de l'opération un rétrécissement du canal cervical qui fasse obstacle au cours normal des règles et donne ainsi lieu à de la dysménorrhée. Ce fait n'a été que très-rarement observé ; jamais il n'y a eu atrésie complète.

La déchirure peut se reproduire à un accouchement subséquent. C'est affaire du chirurgien de prévoir le danger et d'y parer.

La suture du col peut constituer un obstacle à la marche facile d'un accouchement suivant.

Enfin la tracliélorrhaphie serait une cause de stérilité. Murphy a examiné ce dernier point dans un mémoire récent; 11 des opérées d'Emmet ont eu une grossesse consécutive.

Wells cite 126 femmes qui ont été suivies après l'opération ; 52 sont redevenues enceintes. Il semble donc bien qu'il y ait là une dimution de la fécondité, mais non une stérilité complète. Reamy, de Cincinnati, pense aussi que l'opération d'Emmet n'amène pas la stérilité ; et de fait cela se comprend, si le canal cervical conserve à peu près ses dimensions et s'il n'y a pas occlusion de l'orifice du museau de tanche.

Murphy a enfin prétendu que les femmes suturées avaient une certaine tendance à avorter quand elles devenaient enceintes.

Tous ces faits ne seraient-ils pas plutôt dus à un certain degré de' catarrhe utérin subsistant malgré l'opération?

Ceci nous amène à en examiner les résultats.

906 UTÉRUS. — OPÉRATION d'emmet ou trachélorrhaphie.

Il ne faut pns croire que, la plaie opératoire à peine guérie, la malade va se trouver dans le même état de santé qu'auparavant. Quinze jours, 1 mois, sont suffisants pour qu'au lieu delà déchirure on trouve une cicatrice linéaire solide ; mais les inconvénients éprouvés sont la plupart du temps à peine diminués; ce n'est que dans la suite que la subinvolution, l'hypertrophie et le catarrhe de l'utérus, s'atténuent peu à peu, la cause essentielle de leur entrelien étant supprimée. Il faut donc continuer à lutter contre ees états pathologiques qui guérissent généralement sans difficulté, et ce n'est que 6 mois à 1 an après l'opération que l'on peut juger du résultat définitif. C'est ce qui fait que beaucoup de chirurgiens se demandent si dans le même temps on n'aurait pas obtenu aussi bien sans opération.

La leucorrhée, les douleurs diminuent à mesure que se fait l'involution du col et du corps de l'utérus, et tout rentre dans l'ordre.

Comme l'opération d'Emmet ne donne à peu près que 1 mort sur 200 à 250 opérées et que la plupart des chirurgiens américains semblent en avoir tiré profit dans un assez grand nombre de cas, nous croyons qu'il y a lieu de ne pas la laisser de côté autant que nous le faisons en France. Lorsqu'après une déchirure du col, malgré tous les moyens mis en usage, on constatera un état pathologique persistant des organes génitaux que Ton pourra logiquement rattacher à la lésion utérine, la trachélorrhaphie sera formellement indiquée, en l'entourant de toutes les précautions que nous avons énumérées.

De nombreux travaux relatifs au traitement chii^urgical des affections utérines sont cités pages 803 à 813. Nous y renvoyons, en complétant la bibliographie de Siredey et Danlos, par quelques indications à ajouter à celles que je donre dans le cours de mon article.

H. BiGELow, A Review of tlie oper. of Gastrolomy for myolibrom. of the Ut. [Amer. Journ. of Obst., nov., déc, 1885, janvier, février, mars, 1884). — Amiot (W.), Du Irait, du pédicule après l'hyslérect. par la voieabdom., thèse, Paris, n" 307., 1884. — Kalteniîach, Beitrag zur Laparomyomotomie [Zeilschr. f. Geb. inid Gyni., Band X, Htt I, p. 74, 1884). — I^éan, Clinique chirurgicale, p. 1016, 1885. — Schwartz (Ed.), Hyslérect. appl. au trait, des tum. fibreuses et fibrocystiques de l'ut. [Revue de chit\, p. 125, 1883). — Schwartz (Ed.), De l'hystérect. appliquée au trait, du cancer de l'ut. [Rev. de chir., p. 487, 1882). — Sanrer, Total Extirpation des carcinomatôses lit. [Arch. f. Gynak., Bd. XXI, Hft. I, p. 104). — Pawuk, Statistique de Braun, cancer de l'ut. [Cenlralbl. f. Gyn., p. 124, 1885). — Hofmeii r, Zur Statislik des Gebarmutlcr Krebses und seiner opérât. BeliandI. [Zeilschr. fur Geb. und Gyn., B, X, lllt. II, p. 209, 1884). — JIùller (P.), Zur vaginalen Total Extirpation des Ut. [Wiener mediz. Wochcnschr., n" 8, 1884). — Chalot, Du pédicule dans l'opér. de Porro [Ann. de Gyn,, août, 1883). — Godson (Clément), Porro's Oper. [Brit. med. J., January, 26 th., 1884). — Reamy (Cincinnati), 231 opér. d'Emmet [New-York med. Record, 10 mai 1889). — Hughes Wells, The possible dangers immédiate and remote of Trachiiorraphy (imt'7-. Journal of the Obsteùics, juin, 1884.

Edouard Schwartz.

UTA URSI. Voy. art. Busserole.