q de guérisons

56,5 % de morts.

Depuis le travail de Sânger de nouvelles observations ont été publiées; nous en avons recueilli 80 ; sur ces 80 cas il y a eu 57 guérisons et ^25 morts. Ce qui nous donne :

Guérisons 71,25

Morts 28,75

En ajoutant ces 80 cas à ceux de la statistique de Sânger nous arrivons au chiffre de 215 cas qui se répartissent ainsi :

Guérisons 152

Morts 61

Soit : 71,36 o/o de guérisons.

28,64 % de morts.

Le tableau ci-dessous indique les noms des chirurgiens auxquels ils sont dus, avec la mention guérison ou mort, et avec la source bibliographique.

Noms des auteurs.

Sources bibliographiques.

J. Bœckel

ilJreisky

Brendel

SBurke

Démons

ÏDuncan

Dupont

'Eugstrôm. . . .

Frankenhauser Hoffmeier ....

Johannowsky .

Rappeler

Kufferath. . . .

Wariani

Mason

Muller

Netzel

Schatz

Fritsch

Staude

Solowjeff . . . .

Tauffer

De Vccchi

Wile

Zweifel

Bull. Soc. Chirurgie, p. 449, 1884. . . . Prager med. Wochenschr., n" 41, 1883.

Cenlralbl. f. Gynxkologie, n« 44, 1883.

New York med. Record, p. 103, 1885.

Bull. Soc. Chirurgie, 18 juin 1884

Btntish med. Journal, p. 415, 1884

Rev. méd. Suisse Rom., p. 551, 1882..

Helsingfors, 1883

Brunner Inaug. Dissert., Zurich, 1884- Soc. Gynœkolog., Berlin, 13 avril 1883.

Prager med. Wochenschr., n" 46, 1885.

Brunner Inaug. Dissert., Zurich, 1884.

Journ. de méd. de Bruxelles, mai 1884.

Gaz. degl. Ospitali, n"^ 60-62, 1885...

S. Bartholom.Hosp. Reports, vol. XIX.

Wiener med, Wochenschr., n° 8, 1884.

Centralbl. f. Gynxkologie, p. 95, 1884.

Archivf. Gynœkologie, p. 409, 1885. ..

Amer. Journ. of med. Se, p. 1284, 1883. Deutsche med. Wochenschr., 45, 1885.

Centralbl. f. Chirurgie, n» 51, 1884..

Centralbl. f. Chirurgie, n» 54, 1884...

S. Francisco Western Lancet, mai 1885.

Boston med. Journal, 7 juin 1885

Centralbl. f. Gynœkologie, n" 26. 1884.

Total ,

Nombre d'opérations.

.so

Guérisons.

Morts.

872 UTÉRUS. — mvstérectomie : extirpation totale de l'u. cancéreux.

Il est donc certain qu'au point de vue opératoire la colpo-hystérectomie totale est devenue une opération bien moins meurtrière. Quoique la proportion de 28 morts sur iOO soit encore très-forte, il n'est pas douteux que, si elle donnait de bons résultats thérapeutiques, elle devrait être encouragée et pratiquée plus souvent qu'on ne le fait chez nous.

Voyons si cette abstention presque absolue est justifiée.

Les chirurgiens qui pratiquent l'ablation totale de l'utérus cancéreux se divisent en deux catégories : les uns en sont partisans outrés et, se basant sur ce qu'il faut enlever le mal le plus largement possible dans les cas de tumeurs mahgnes, laissent absolument de côté les ablations partielles de la matrice, les accusent d'être la plupart du temps incomplètes et par suite inefficaces et même dangereuses; les autres, au contraire, pensent que les amputations partielles comme l'ablation totale ont leurs indications spéciales et que tel cas justiciable de l'amputation du col ne doit pas être traité par l'extirpation totale et ré-iproquement-

II est certain que, si celle-ci était une opération tout à fait bénigne, la vérité serait du côté de ceux qui enlèvent le plus largement possible ei qui par conséquent font la colpo-hystérectomie totale même pour une lésion localisée et limitée au segment inférieur de l'utérus; il est certain que de la sorte on aurait plus de chances d'éviter les récidives et les généralisations; malheureusement l'opération est grave, puisqu'elle donne encore 28 pour 100 de mortalité : de plus donne-t-elle une sécurité aussi absolue contre les récidives et les généralisations, condition qui pourrait seule la justifier? Il est permis de répondre par la négative sans crainte d'exagération.

Nous avons parcouru un grand nombre d'observations d'ablations totales de l'utérus par le vagin faites dans les meilleures conditions, sans qu'il y eût envahissement des culs-de-sac du vagin, sans que l'on sentU par le rectum des nodosités dans les ligaments larges, sans nulle trace en somme de propagation et de généralisation, et malgré cela que voyonsnous? Les opérées, quand elles résistent à l'acte opératoire, sont atteintes de récidive ou de généralisation du cancer quelques semaines, quelques mois au plus après l'intervention : un certain nombre seulement, bien peu, dépassent 2 ans... Ainsi, des 10 opérées de Schatz, 3 meurent de l'opération elle-même ou de ses suites immédiates ; des 7 autres, 2 meurent en 3 et 6 mois d'épuisement par une fistule uréthrale et de pneumonie ; les 5 autres, dont 1 atteinte de végétations de nature bénigne, restent guéries 9 mois, 6 mois, 1 an 1/2, 3 mois, 6 mois. Chez cette dernière on voit après le 6^ mois se produire une récidive rapide. On se demande si en faisant dans certains cas des opérations partielles on ne serait pas arrivé à des résultats plus satisfaisants au point de vue opératoire et aussi bons comme succès thérapeutique.

C'est ainsi que, si Schatz, dans une observation de son mémoire, avait coupé le col cancéreux au lieu de faire l'extirpation totale, ce qui nécessita la lésion d'un uretère et fit courir à l'opérée de grands dangers,

UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE : EXTIRPATION TOTALE DE l'u. CANCÉREUX. 875

il s'en serait certainement aussi bien, sinon mieux trouvé. Lui-même avoue que le corps de l'utérus était indemne de cancer : ce qui l'a déterminé à tout enlever, c'était une rétroflexion combinée à un engorgement considérable.

La série d'opérations présentée par Brunner dans sa thèse n'est pas faite non plus pour inspirer grand enthousiasme.

Sur 10 opérées, 5 meurent de l'intervention chirurgicale même (péritonite).

2 femmes sont revues guéries quelques mois après l'opération, mais l'une a une fistule vésico-vaginale, suite de la colpo-hystérectomie.

4 autres sont prises de récidives rapides, 1 mois, 3 mois 1/2, 7 mois après.

I dernière enfin sortie guérie n'est pas revue.

II faut avouer que ce n'est pas très-encourageant.

Tauffer dans un récent mémoire étudie aussi la question de la valeur et des indications de la colpo-hystérectomie totale, dont il est fort partisan. Les adversaires de l'opération, dit-il, ont jusqu'ici fait le raisonnement suivant : « Celle-ci est très-grave et ne doit être pratiquée que dans les cas où les opérations moins sérieuses ne peuvent plus entrer en ligne, vu l'extension qu'a prise le mal » ; il le retourne en disant à son tour : « La colpo-hystérectomie totale est grave, elle doit être pratiquée dans les cas où le mal est circonscrit, local, et lorsque, l'opérée guérissant de l'acte chirurgical, on peut espérer soit une sérieuse prolongation de l'existence, soit même la guérison complète. L'opération n'a été et n'est encore trèsorave que parce qu'elle est et a été appliquée à des cas extrêmes. »

Teufïel, Schroeder, Hoffmeier, etc., divisent, au point de vue opératoire et de la large ablation du cancer, les tumeurs en cancers du museau de tanche, cancers du col proprement dit (cavité cervicale et parois) et cancers du corps (qui sont tantôt des carcinomes, tantôt des sarcomes) ; enfin le cancer peut occuper le col et le corps après s'être propagé de l'un à l'autre ; c'est ce qui arrive fréquemment sans qu'il soit alors possible de dire dans quel point il a pris naissance. Si le museau de tanche est seul atteint, que la tumeur proémine dans le vagin, si le coi en lui-même n'est pas envahi plus haut que ses insertions vaginales, tous ces auteurs conseillent, s'il n'y a pas d'autres contre-indications, l'ablation du col par le couteau et les autres moyens que nous avons signalés. Quand le cancer ne dépasse pas l'orifice interne, la limite du col et du corps, Schrœder pratique l'amputation supra-vaginale; quand le cancer occupe le corps, le chirurgien a le choix entre l'ablation totale par le vagin ou l'amputation supra-vaginale par la laparotomie; la plupart des opérateurs allemands préfèrent l'ablation totale parce que des deux opérations la moins grave est celle-ci et parce qu'elle enlève tout l'organe.

Schatz, dans les cas de cancers du col dont la limite supérieure est toujours difficile à déterminer, préfère dans tous les cas enlever la matrice en entier ; l'opération ne dépasse guère en gravité l'amputation

874 UTÉRUS. — hystêrectomie : extirpation totale de l'u. cancéreux.

supra-vaginale de Schrœder faite par le vagin et a le grand avantage de ne rien laisser. Enfin, quand le col et le corps sont pris, l'extirpation par le vagin de toute la matrice est seule indiquée, à moins qu*on ne veuille recourir à l'opération de Freund comme Schrœder l'a fait quelquefois, la plupart du temps avec insuccès.

Outre le siège, la nature du cancer doit entrer aussi en ligne de compte, certaines formes restant locales et ne se généralisant pas : elles peuvent donc laisser espérer une guérison définitive, tandis que certaines autres envahissent rapidement tout autour d'elles et infectent l'économie. Parmi les premières Tauffer dans son travail range le cancroïde du museau de tanche, l'épithélioma des glandes du corps et du col, le cancroïde du canal cervical; cette dernière forme se propage rapidement à la cavité utérine, mais n'envoie que lentement des prolongements dans le tissu utérin. Il n'en est pas de même du carcinome proprement dit, qui se présente sous forme de tumeurs interstitielles qui s'ulcèrent ensuite et produisent rapidement l'infection ganglionnaire et celle de toute l'économie. Tandis que l'ablation large des parties malades pourra dans le premier cas conjurer la récidive, si on arrive à temps, il n'en sera presque jamais de même dans le second, et le pronostic comportera une gravité tout autre.

Quelles sont les limites dans lesquelles doit être faite l'opération? Nous trouvons là de grandes différences suivant le tempérament des opérateurs. Cependant, lorsque les culs-de-sac du vagin sont envahis de plus d'un centimètre à partir du museau de tanche ; lorsque l'on sent soit par le toucher vaginal, soit par le toucher rectal, des masses ganglionnaires dans le petit bassin ; lorsqu'il est certain d'après l'examen que les ligaments larges sont envahis par la néoplasie, l'opération est contre-indiquée pour la plupart de ses partisans.

D'autres contre-indications sont tirées de l'impossibilité d'abaisser la matrice, de l'étroitesse des voies génitales, du grand volume de l'utérus; toutefois ces dernières ne font pas reculer Martin, Schatz et d'autres encore.

Voyons maintenant quels sont les résultats obtenus. Nous profiterons à cet égard de la statistique des opérations pratiquées par Schrœder du 1" avril 1876 au 1^"" janvier 1884 et publiée par Hoffmeier.

Dans ce laps de temps, Schrœder a vu 811 cancers de l'utérus, dont '236 cancers du col, 181 du canal cervical, 26 du corps, et 348 tumeurs pour lesquelles il a été impossible de préciser si elles ont débuté dans le corps ou le col.

Schrœder a cherché à enlever radicalement le cancer dans 160 cas et pratiqué :

Pour les cancers du col : 96 amputations du col et amputations supra-vaginales, 8 extirpations totales.

Pour les cancers du canal cervical : 9 amputations supra-vaginales, 30 extirpations totales. Pour les cancers du corvs : 13 amputations supra-vaginales par la parotomie, 4 extirpations totales.

UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AU TRAIT. DE L*INVERSION UTER. 875

Le chiffre des morts par l'opération a été de 31, soit 19 %; de celles qui ont guéri i2 ont été

revues guéries 2 ans après.

Voici maintenant comment se décompose chacune des catégories ci-dessus :

Cancers du col. — 96 amputations ont donné : 11 morts, 30 résultats douteux, 31 récidives

après 6 mois.

25 femmes ont été revues guéries 1 an après, il en est resté 14 guéries 2 ans après ei, 10 seulement guéries après 3 ans.

8 extirpations totales ont donné : 1 mort, 3 résultats douteux, 3 récidives.

Cancers du canal cervical. — 9 amputations supra-vaginales ont donné : 2 morts, 1 résultat douteux, 4 récidives, 1 guérison pendant 6 mois, 1 guérison 2 ans 1/2.

30 extirpations totales ont donné : 11 morts, dont 5 par opération de Freund, 4 résultats douteux, 5 récidives, 10 guérisons 1 an, 4 guérisons 2 ans.

Cancers du corps. — 13 amputations supra-vaginales abdominales ont donné: 4 morts, 4 résultats douteux, 1 récidive rapide, 4 guérisons 2 ans.

4 extirpations totales ont donné : 2 morts, 2 récidives.

En somme, Sclirœder a revu 24 fenuiies guéries de leur cancer encore 2 ans après l'opération, •soit une proportion de 15 %.

On se demande, en voyant ces résultats et en leur comparant ceux que l'on obtient par les opérations plus bénignes et moins radicales, par les ablations aux caustiques, on se demande, disons-nous, s'il est permis d'exposer une femme aux dangers d'une opération encore aussi grave que la colpo-hystérectomie totale pour courir aussi peu de chances de guérison définitive.

Tant que la colpo-hystérectomie totale ne sera pas une opération moins meurtrière, elle ne devra être faite que dans des cas exceptionnels, pour les cancers du col justiciables de l'amputation partielle par l'un des procédés que nous avons décrits et qui donnent certainement d'aussi bons résultats thérapeutiques sans exposer autant la vie dies opérées.

Si les conditions opératoires s'y prêtent (largeur des voies génitales, facile abaissement de la matrice, peu de propagation aux tissus périutérins), on la pratiquera dans les cas de cancers du col dépassant les insertions du vagin, et de cancers du corps. Alors elle est rationnelle, surtout si on a affaire à des sujets encore jeunes et vigoureux.

5*^ De l'hystérectomie appliquée au traitement de l'inversion utérine. — Lorsqu'il est impossible de réduire et de maintenir réduit un utérus inversé soit par un polype inséré sur le fond, soit à la suite de l'accouchement, lorsque la femme loin de l'époque de la ménopause est minée par les douleurs et épuisée par les métrorrhagies, il y a lieu de songer à l'ablation du segment utérin proéminent dans le vagin ou à la vulve. Lorsque l'utérus est entraîné par un polype, il arrive assez souvent que l'inversion se réduise d'elle-même ou soit facilement réductible une fois le polype enlevé; alors, bien entendu, l'intervention doit avant tout débuter par l'extirpation de la tumeur fibreuse. Il n'en est plus de même pour l'inversion utérine produite pendant ou après l'accouchement.

Denucé, dans son remarquable Traité de Vinversion utérine^ nous donne un historique très-complet de l'hystérectomie externe appliquée au traitement de l'inversion utérine. Si Thémison, Soranus, Paul d'Égine, avaient dans l'antiquité indiqué comme possible l'ablation de l'utérus

876 UTÉRUS, — hystérectomie appl. au trait, de l'inversion utér.

en inversion, si quelques chirurgiens aux quinzième et, seizième siècles avaient appliqué ces vues, il n'en est pas moins vrai que la plupart de ces derniers ne semblent avoir enlevé que des polypes et que c'est à Ambroise Paré que revient encore l'honneur d'avoir coupé une partie de la matrice. Ce fut d'ailleurs aussi dans un cas de polype. La même opération a dans la suite été répétée nombre de fois ; les premières observations réellement authentiques d'extirpations d'utérus inversés à la suite de l'accouchement appartiennent à des chirurgiens du dix-septième et du dix-huitième siècle. Arnould (1678) et Deleurye ont excisé la matrice ; leurs opé- •rées sont mortes; Asselin, Faivre, de Bardol et Beaufils, Hunter, ont opéré par la ligature; 3 des malades ont survécu sur quatre.

Cependant Baudelocque formulait à la fin du dix-huitième siècle les conclusions suivantes : 1° qu'il ne faut pas opérer les inversions utérines produites pendant l'accouchement et toujours tenter de les réduire ; 2° qu'il ne faut pas non plus enlever la matrice inversée par un polype parce qu'on doit toujours arriver à distinguer celui-ci et à le détacher du fond de l'organe. A partir de ce moment, l'amputation de l'utérus ne fut plus guère faite que pour des inversions de date éloignée et rebelles à la réduction ; on ne fît plus l'hystérectomie pour les inversions récentes, et c'est à peine si on en retrouve quelques observations dans les 40 premières années de notre siècle.

Actuellement encore, selon la règle formulée par le professeur Denucé, dans le livre duquel nous avons beaucoup puisé, l'hystérectomie externe doit exclusivement être réservée aux cas d'inversion ancienne, quand on n'en a pu obtenir la réduction. Ceci se base sur ce que, lorsque l'utérus n'est pas encore revenu sur lui-même, il est beaucoup plus vasculaire et son ablation expose à des hémorrhagies bien plus graves que lorsque son involution est terminée.

Nous ne reviendrons pas, avant d'aborder la description de l'opération, sur les différents caractères d'une inversion utérine exposés p. 760 par Siredey et Danlos. Qu'il nous suffise de dire que la tumeur formée par l'utérus inversé se présente sous l'aspect d'uu^e tumeur pédiculée, que ce pédicule est constitué, suivant les degrés de l'inversion, tantôt par la partie supérieure du col de l'utérus, tantôt par une partie du corps, tantôt par le vagin, suivant que l'inversion est incomplète {T et 5' degrés) ou complète (4^ degré).

Lorsque l'inversion est incomplète et du 2' ou 5^ degré, c'est au niveau du pédicule que l'on trouvera le moins de vaisseaux; c'est là que l'on aura le moins de risque de blesser l'intestin et la vessie; c'est là enfin que l'orifice faisant communiquer après l'ablation le vagin et la cavité du col avec le péritoine sera le moins considérable et le mieux disposé pour l'occlusion.

Quand l'inversion est complète ou du 4*" degré, certains opérateurs ont choisi comme lieu de section la partie supérieure du vagin; d'autres le col, en la faisant porter sur la partie inférieure du pédicule.

Il vaudra mieux, en général, suivre la s-conde manière de faire, qui

LTÉRIS. —

HYSTÉRECTOMIE APPL. AU TRAIT. DE l'IjWERSION UTÉR. 877

expose moins à une lésion d'organes importants et donne une cicatrice plus solide formée par la reconstitution du col.

Méthodes (Thystérectomie pour V inversion utérine. — Les différentes méthodes employées par les chirurgiens peuvent se classer sous 4 chefs principaux :

1° Tantôt la matrice a été enlevée par l'instrument tranchant : c'est la méthode de l'excision ;

2^ Tantôt on a eu recours à l'écraseur linéaire : méthode de l'écrasement;

5" Tantôt on a employé les cautérisations : méthode de la cautérisation ; 4*" Tantôt enfin on s'est servi de la ligature : méthode de la ligature.

I. De Vexcision sanglante. — Voici comment se pratique l'opération : une pince de Museux attirant en bas la tumeur utérine, le chirurgien sectionne le pédicule soit utérin, soit vaginal, avec le bistouri ou les ciseaux courbes.

Le sang est arrêté soit par la ligature préventive des artères vaginales, dans les cas de pédicule vaginal, soit par la ligature in situ des artères qui donnent, comme cela a été fait par Gebhard.

Les dangers principaux de cette opération sont l'hémorrhagie, et, si l'opérée lui échappe, la septicémie par suite du redressement facile du col qui déverse dans le péritoine le sang ou les sécrétions inflammatoires ; quand la section porte sur le vagin comme dans les inversions complètes, cet accident n'est pas à craindre, puisque le col n'existe plus.

Pour l'éviter, quand il y a lieu, Higgins et A^clpeau ont proposé et exécuté la suture des lèvres du pédicule qui s'oppose et à l'hémorrhagie et à l'introduction de produits septiques dans la cavité péritonéale.

L'excision n'est guère recommandable.

II. De la cautérisation. — Valette eut en 1872 l'idée d'enlever un utérus inversé avec une pince à mors cannelés garnis de pâte caustique de pâte de Canquoin, par exemple. Le pédicule est saisi et fixé par la pince et se trouve ainsi soumis à une cautérisation linéaire progressive qui amène l'inflammation adhésive du revêtement séreux, puis la chute de la tumeur.

Valette a même, dans les 5 observations publiées, enlevé la plus grande partie de la matrice inversée au-dessous de la pince qui étreignait le pédicule, pour ne laisser s'élim«ner spontanément qu'une petite portion de celui-ci. Il a eu deux succès et une mort par infection purulente. (Valette, Clinique chirurgie, de V Hôtel-Dieu de Lyon, 1875, p. 211.) 11 vaudrait mieux laisser la pince tomber d'elle-même avec la tumeur, au lieu d'exciser immédiatement cette dernière et d'enlever le 2^ ou 5^ jour l'instrument constricteur. Alors, en effet, l'inflammation adhésive peut très-bien n'avoir pas encore oblitéré le canal péritonéal, et te col se redressant permet une communication facile du péritoine avec le vagin.

Courty a appliqué l'anse galvano-caustique à l'ablation de la tumeur utérine, et n'en a pas retiré grands avantages [Ann. degyn., 1876).

878 UTERUS. — hystérectomie appl. au trait, de l'inversion utér.

Enfin la cautérisation a été combinée à la ligature que nous aurons à étudier tout à l'heure. C'est ainsi que Gourty, après avoir creusé un sillon dans le pédicule avec l'anse de platine rougie, la retira et la remplaça par une forte ligature végétale qu'il serra peu à peu. La malade guérit. Spencer Wells, après avoir appliqué une ligature élastique sur le pédicule au-dessus de l'épingle passée dans lui, sectionna la tumeur au thermocautère. L'opérée guérit. Tout le mérite revient dans ces cas plutôt à la ligature qu'à la cautérisation.

IIL De V écrasement linéaire. — L'écraseur linéaire semble avoir été appliqué pour la première fois sur l'utérus en inversio.n par Mac-Clintock. L'opération est très-simple. Elle consiste à mettre la tumeur à découvert, puis à la saisir avec une pince de Museux et à jeter sur sa base une chaîne d'écraseur. Celle-ci est serrée progressivement. Généralement au début une douleur très-vive marque les progrès de la constriction. La section doit être faite très-lentement et peut durer selon les cas de 1 à 2 heures et même davantage. Disons toutefois que les chirurgiens anglais qui se servent très-souvent de l'écraseur de Chassaignac contre l'inversion ne mettent guère plus de 8 à 10 minutes et n'en ont pas moins des succès très-réels. Mac-Clintock a essayé la ligature préventive du col combinée à l'écrasement. La ligature est retirée au bout de 2 à 5 jours, et la suture est faite ensuite.

La méthode de l'écrasement ne s'est guère acclimatée chez nous ; un cas que j'ai eu l'occasion d'observer n'est guère fait pour provoquer l'enthousiasme. L'un de nos maîtres, enlevant un polype de l'utérus qui avait produit une inversion utérine, sectionna avec l'écraseur le fond de la matrice ; l'opérée mourut de péritonite suraiguë, quoique l'opération eût été faite avec toutes les précautions usitées. Nous devons dire toutefois que, si l'on avait reconnu l'insertion du polype sur le fond de l'utérus et l'inversion incomplète, on aurait probablement enlevé en un premier temps la tumeur au-dessous de son insertion pour se débarrasser dans un second de l'inversion utérine, si celle-ci ne s'était pas réduite spontanément.

Par contre, notre collègue le docteur Delens a été plus heureux. Il pratiqua l'ablation d'un utérus inversé par un polype à l'aide de l'écraseur. L'opérée guérit sans accidents.

Karafiath a tout récemment publié une observation presque analogue. En enlevant un polype utérin inclus dans le vagin, Tauffer trouva que le pédicule qu'il sectionna avec l'écraseur était formé par le fond de l'utérus en inversion. La malade guérit et l'opérateur put constater quelque temps après la reconstitution du col avec son orilice vaginal (Oi^vosi hetilap, n'^41, 1883).

IV. Ligature. — La dernière méthode dont nous ayons à nous occuper est aussi la plus importante ; c'est elle qui est presque exclusivement mise en usage par les chirurgiens français depuis les récents perfectionnements apportés à l'opération par Périer. Par la ligature le chirurgien cherche à obtenir la mortification lente de la tumeur ayant comme résul-

UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AU TRAIT. DE l'iNVERSIOA UTÉK. 879

tats principaux l'oblitération des vaisseaux, l'adossement du revêtement séreux et la fermeture du canal mettant en communication le vagin et le péritoine.

La ligature peut être fixe ou à pression soutenue. Dans le premier cas, le lien constricteur appliqué autour du pédicule est serré une fois pour toutes et son action décroît à mesure que se fait la section des tissus; dans le second cas, la constriclion est progressive et à peu près de même intensité pendant toute la durée de la séparation. Dans le premier cas, comme l'a bien montré Denucé, l'hémostase, l'inflammation adhésive et tous les avantages recherchés et indiqués plus haut ne sont pas obtenus aussi sûrement que dans le second.

Nous laisserons donc de côté la ligature à pression fixe pour ne nous occuper que de la ligature à pression continue successive (ligateurs), ou à pression continue (ligature élastique).

La première observation bien nette de ligature à pression successive est celle de Chevalier; la ligature fut appliquée sur un utérus inversé par un gros polype; elle fut resserrée de temps en temps, la tumeur se mortifia et le lien constricteur fut enlevé 20 jours après son application. On se servit surtout pour assurer la constriction des serre-nœuds de Levret, de de Graefe, de Mayor, des tubes de Gooch. Actuellement nous avons à notre disposition des instruments plus perfectionnés, tels que le ligateur de Cintrât, qui permet de faire une constriction très-sévère et de la graduer à mesure que le relâchement se produit. L'usage de fils de fer recuits qu'on peut considérer comme incassables et inaltérables n'est pas pour peu dans les succès obtenus récemment par cette méthode (Cazin, Courty).

Cazin enleva l'utérus tout entier au niveau du vagin, ce que démontra l'absence complète du col une fois la cicatrisation effectuée.

Denucé s'est servi pour faire la constriction lente et progressive d'un petit écraseur et il insiste bien sur ce point que la chaîne ne doit pas couper, mais serrer.

Nous arrivons maintenant à la ligature élastique. C'est à Courty que nous devons le procédé. Il jeta autour du pédicule d'une inversion utérine chronique une anse de caoutchouc qu'il serra fortement et qu'il maintint à l'aide d'une ligature de soie. Le 14^ jour la tumeur se détacha, l'anse de caoutchouc fut facilement amenée au dehors et la malade guérit. Deux mois après on pouvait constater la reconstitution du col (1874).

Vinrent ensuite les observations de Montpellier d'Arles, de Corradi, de Jude Hue (de Rouen), de Spencer Wells, de Chauvel et de Périer.

Ce dernier a lu à la Société de chirurgie un mémoire très-intéressant avec deux observations à l'appui et contenant l'exposé d'un procédé trèsingénieux que nous allons décrire en détail, parce qu'il nous paraît trèsrationnel et très-bien combiné. Il réunit pour ainsi dire les avantages de la ligature fixe et ceux de la ligature élastique que l'on pouvait accuser de se desserrer après sa mise en place.

Ayant attiré l'utérus en bas à l'aide d'une pince à mors semi-lunaires garnis de caoutchouc et qui entourent l'utérus au niveau du pédicule,

880 UTERUS. — hystêrectomie appl au trait, de l'inversioiN uték.

le docteur Périer place autour de lui un fort fil de soie qu'il serre aussi fort que possible et qu'il noue très-solidement après que les chefs en ont été passés dans l'orifice dont est munie à son extrémité supérieure une tige garnie de dents mousses et inclinées en bas de façon à former autant de crans d'arrêt. Contre le nœud du fil de soie le chirurgien applique à l'aide d'un triple nœud un anneau de caoutchouc qu'il distend ensuite et accroche à l'une des dents de la crémaillère, suivant le degré de traclion qu'il veut obtenir. Dans un dernier temps on remet l'utérus à la place qu'il occupait dans le vagin et l'extrémité libre de la tige sort de la vulve sans exercer aucune pression sur les parties molles. Dans la première observation, la partie sous-jacente à la ligature prit de suite une teinte violacée; il y eut le même jour des douleurs très-vives qui furent facilement calmées par une injection de morphine. Le 5™^ jour, l'anneau fut reculé d'un cran, le 13''jour de 3 crans; la ligature tomba le 14^ jour. Périer constata à cette occasion que le détachement de la partie à enlever avait porté à 1 centimètre au moins au-dessus du point d'application du fil, fait expliqué par Denucé, et qui montre bien que ce n'est pas par section que le fil agit, mais par constriction. Le 24^ jour, le col fut trouvé tout à fait normal. Dans la deuxième observation, la traction élastique dut être de plus longue durée, puisque la tumeur ne se détacha que le 1 8" jour.

Poinsot (de Bordeaux) appliqua la ligature élastique dans un sillon tracé par le galvano-cautère. Després appliqua sur le pédicule formé par le col un clamp qu'il serra avec un tube de caoutchouc et 48 heures après enleva tout ce qui était au-dessous du clamp. L'opérée de Després mourut, celle de Poinsot guérit. Trélat est revenu au procédé de Périer, et le bon résultat obtenu ne fait que confirmer sa valeur (thèse d'Audige. Paris, 1881). Aussi est-ce lui que nous recommanderons tout particulièrement, en insistant bien sur ce fait qu'il vaut mieux laisser la tumeur se détacher seule, contrairement à ce qui a été fait par Corradi, Spencer Wells, Kroner, qui se sont débarrassés d'elle presque immédiatement après la ligature, de peur de phénomènes septicémiques. Ceux-ci seront facilement évités par des lavages et des pansements antiseptiques, et l'on n'aura pas à craindre des inflammations graves, comme cela est arrivé dans le cas de Kroner et dans celui de Després, quoique nous ne croyons pas trouver dans ce fait la cause de la mort dans ce dernier cas.

Tout récemment Schùlein a exposé devant la Société de gynécologie et d'obstétrique de Berlin (10 janvier 1884) un nouveau procédé qui se rattache à l'excision et à la ligature.

Une femme de 28 ans eut une inversion utérine produite par une délivrance un peu brutale. On fit en vain des essais de réduction. La tumeur resta irréductible et donna lieu à des hémorrhagies profuses qui mirent les jours de la malade en danger.

Aussi Schùlein se proposa-t-il d'intervenir. Il s'agissait d'une inversion incomplète. Le pédicule était formé par le col de l'utérus. Ce qu'il faut d'après lui éviter avant tout, c'est la reconstitution du col, son redressement. Il passa trois ligatures à travers le pédicule. Ces ligatures furent