MÉNINGITE CÉR. -SPINALE. COMPLIC. PROPHYLAXIE ET TRAITEMENT

et d'injections morpliinées cet état bruyant se calma au bout de 20 heures ; le coma se prolongea quelques jours, il y eut du strabisme, de la diplopie, mais le malade entrait en convalescence dès le 10'^ jour. La qualité de jeune soldat, l'absence de toute cause appréciable et Tapparition sporadique habituelle de cas semblables à Pliilippeville, nous permettent de croire que nous avons eu affaire dans ce cas à une méningite infectieusci

C'est chez les enfants au-dessous de 5 ans que le pronostic est plus sérieux ; dans la seconde enfance- et la jeunesse il est meilleur qu'à tout autre âge; il est plus mauvais chez la femme que chez l'homme. Les signes fâcheux sont : les symptômes de dépression, les convulsions, les vomissements incoercibles, l'inanition.

Complications. — Les inflammations avec tendance suppurative des séreuses ont été mentionnées : elles constituent, de même que la diarrhée, l'ictère et la néphrite, des complications sérieuses aggravant encore le pronostic. La maladie peut laisser comme conséquences de la faiblesse intellectuelle, de l'anamnésie, de la céphalalgie et des paralysies à forme hémi, para ou monoplégiques. Le pronostic de ces accidents consécutifs est en général assez favorable, quoique la durée puisse en être longue. Les affections de l'œil ou de l'oreille qui se déclarent au cours de la maladie sont souvent rebelles à tout traitement et laissent une infirmité persistante.

Prophylaxie et traitement. — La prophylaxie est celle des maladies infectieuses en général : évacuation, désinfection, aération des casernes et des habitations contaminées. Si une épidémie se déclarait dans une ville, il faudrait ne pas y envoyer de recrues, celles-ci étant la principale proie du fléau ! si elles étaient arrivées, on s'empresserait de les licencier. On fera camper les régiments atteints et on évitera leur contact avec la population.

La saignée générale doit être proscrite d'une façon absolue. Les saignées locales, sangsues ou ventouses, sont indiquées pour combattre la céphalalgie et la rachialgie et leur emploi est en général suivi d'un bon effet. Il ne faut pas dépasser 12 sangsues à la fois et ne pas y revenir trop souvent pour ne pas anémier le malade. Le froid sous forme de vessies de glace placées sur le front ou de coussins en caoutchouc remplis d'eau avec des fragments de glace est un excellent moyen, à la condition d'être employé d'une manière ininterrompue. Les bains froids et les affusions doivent être rejetés, parce qu'ils nécessitent des manœuvres douloureuses et que d'ailleurs l'hyperlhermie n'est jamais que passagère. Le calomel à dose fractionnée ou massive, la quinine à forte dose (1=^ 50 en 2 ou 5 fois) peuvent être employés. Les douleurs seront calmées par les injections hypodermiques de morphine (1 à 2 centigrammes) eu l'extrait d'opium (3 à 5 centigrammes) ou encore le chloral (0 50 à 3 grammes). A Boston, Read a employé avec succès l'extrait de belladone : il donnait 7io grain d'extrait toutes les 4 heures. L'iodure de potassium pourra être employé pour favoriser la résorption des exsudats.

ULCÉRATION. ULCÈRE. — définition.

Cas. Brodssats et Boudin, Résumé des documents envoyés au Conseil de santé de la méningite cérébro-spinale épidémique, inRec. des mém, deméd.miL, l""^ série, t. LlV,et 2* série, t. IX, p. 1. — TouRDES, Hist. de la méningite cerebr.-sp. qui a régné à Strasbourg en 1840 et 41. Paris, 1843. — Hirsch, Hist. u. geogr. Pathologie.— L. Laveran, Art. Méningite cerehr.-spin., in. Bict. encijcl. des Se. méd. — A. Laveran, Traité des mal. et épid. des armées. — L. Colin, Traité des mal. épidémiques. — Jaccoud, Traité de Path. int., p. 271, oii on trouvera des indications bibliographiques très-complètes. — Letden, Traité clin, des mal. de la moelle épinière, trad. Eugène Richard et Yiry. Paris, 1879, p. 303.

Eugène Richard.

UL.CÉRATIOX. UL.CÈRE. — Déflwion. — Nous nous contenterons de la définition habituelle et nous dirons : Un ulcère est une perte de substance des téguments qui montre peu ou point de tendance à la cicatrisation, — On voit combien cette définition est élastique. Où commence en effet cette tendance d'une solution de continuité à devenir persistante ou même incurable? Les auteurs ont essayé de nous renseigner à ce sujet. J.-L. Petit a écrit : « Qu'une plaie ne se réunisse pas en vingt ou trente heures, que par conséquent elle suppure et qu'il s'y forme une cicatrice sensible, cette solution de continuité suppurante n'est plus une plaie, mais un ulcère ». B. Bell et Samuel Cooper adoptent cette opinion. On le voit, les chirurgiens sont sévères pour les plaies, et, à les en croire, le plus grand nombre de celles-ci devraient porter le nom d'ulcères. Au contraire, Boyer tombe dans un excès opposé et dit : « La plaie est une solution de continuité qui tend vers la guérison, tandis que l'ulcère persiste indéfiniment, entretenu par quelque vice local ou j»ar quelque cause interne qui en retarde ou en empêche la guérison ». Or on sait que les ulcères peuvent guérir, lentement, il est vrai, mais d'une manière définitive : nous ne saurions donc adopter ni l'opinion de J.-L. Petit, ni celle de Boyer. D'ailleurs nous ne voyons pas bien l'importance qu'il peut y avoir à mettre tel ou tel nom sur une affection comme les ulcères. Les caractères de cette lésion sont trop peu tranchés pour qu'on puisse tracer dans tous les cas une ligne de démarcation entre la plaie et l'ulcère. Nous laisserons donc de côté ces distinctions subtiles et nous n'envisagerons que les cas bien tranchés. Enfin nous ne savons pourquoi Billroth définit l'ulcère : Une perte de substance cutanée. Le mot ulcère doit s'entendre aussi bien à propos des muqueuses qu'à propos des téguments cutanés. On connaît en effet les ulcères de l'estomac, de l'intestin, etc.

Quant au mot ulcération, il a été pris par les auteurs dans deux sens différents. Pour les uns, l'ulcération est un petit ulcère. C'est ainsi qu'on dit : ulcération du col utérin, ulcération intestinale. Ces expressions sont assez impropres, surtout cette dernière (ulcération intestinale), quand elle s'applique aux pertes de substance de la muqueuse intestinale dans le cours de la fièvre typhoïde. Ces solutions de continuité ont en effet une tendance très-marquée à la guérison, et, sauf des cas exceptionnels, elles suivent une marche fixe et pour ainsi dire prévue à l'avance. Pour

42 ULCÉRATION. ULCP:RE. — division.

d'autres (Follin, Littré , Compendium de chirurgie) Vulcération est le processus pathologique qui produit Vulcère. C'est à cette dernière définition qu'il y a lieu de se rattacher. Elle est plus conforme à la nomenclature de la pathologie générale et aux expressions similaires, par exemple, cicatrice, cicatrisation, etc.

Nous résumerons donc ainsi cette trop longue discussion par les deux définitions suivantes :

Lulcère est une perte de substance des tégumeuts qui montre peu ou point de tendance à la cicatrisation;

Vulcération est le processus pathologique qui produit l'ulcère.

Division. — Les anciens chirurgiens essayaient de classer les ulcères d'après des caractères tout à fait secondaires. C'est ainsi que les notions tirées du siège, des complications ou du traitement, intervenaient pour la plus large part dans ces classifications. Mieux inspirés, les chirurgiens modernes ont cherché à classer les ulcères d'après les notions étiologiques : d'où la grande division des ulcères en ulc. purement locaux et ne dépendant d'aucune maladie générale (ulc. locaux de B. Bell, ulc. simple, ulc. idiopathiques de Billroth), et en ulc. symptomatiques dépendant de quelque désordre constitutionnel (ulc. généraux de B. Bell, ulc. symptomatiques, ulc. diathésiques de Follin, ulc. spécifiques de Bigaud). C'est à Benjamin Bell que nous devons cette division fondamentale. Et pourtant de cette division si rationnelle et si simple la plupart des auteurs n'ont tiré que des classifications compliquées et artificielles. Des variétés trop nombreuses ont été créées. Des lésions, qui n'étaient que de simples complications (ulcères sinueux, fistuleux, purulents), ont été érigées en véritables espèces. Les ulcères locaux forment une catégorie beaucoup moins nombreuse que ne le croyait Benjamin Bell. Yoici d'ailleurs comment cet auteur divisait les ulcères. Les ulc. locaux sont de huit sortes; ce sont : 1*" l'ulc. purulent simple; 2" l'ulc. vicié simple; S'' l'ulc. fongueux; 4° l'ulc. sinueux; 5° l'ulc. calleux; 6° l'ulc. carieux; 7° l'ulc. cancéreux; 8*^ l'ulc. cutané ou dartreux. Les ulc. géné raux se divisaient en : 1° ulc. vénérien; 2'' ulc. scorbutique ; 3" ulc. scrofuleux. On voit que B. Bell faisait rentrer dans les ulcères locaux l'ulcère cancéreux et l'ulcère cutané dartreux, affections qui sont aujourd'hui considérées comme étant sous la dépendance d'un état général constitutionnel. Nous ne reproduirons pas les classifications des auteurs qui ont suivi B. Bell (Boyer, Bicherand, Blandin). Elles se ressemblent toutes comme disposition générale et comme complication ; sauf quel^ ques points de détail, c'est toujours la classification de Bell. Nous signalerons seulement l'opinion de Delpech (de Montpellier), qui n'admettait comme ulcère que les solutions de continuité dépendant d'une diathèse. Tout le reste devait d'après lui être décrit avec les plaies, les abcès, les brûlures, etc. Il n'admettait que quatre espèces d'ulcères : 1° l'ulc. vénérien; 2° l'ulc. scrofuleux; o° l'ulc. scorbutique; 4° l'ulc. dartreux. D'après les auteurs du Compendium de chirurgie^ les ulcères peuvent se diviser en trois groupes : 1° ulc. sympathiques, c'est-à-dire qui

ULCÉRATION. ULCÈRE. — anatomie pathologique.

coexistent avec une autre altération plus grave qu'eux-mêmes , dont ils dépendent et dont ils sont seulement un accident, un symptôme. Telles sont les solutions de continuité entretenues par une carie, une nécrose, un corps étranger (cautère, parasites), exfoliation d'un tendon, rupture d'une veine variqueuse, surface d'un cancer, etc.; 2" les ulc. généraux de Bell et de Boyer, c'est-à-dire ceux qui se rattachent à quelque disposition vicieuse de la constitution, à quelque diathèse. Ce sont les ulcères vénériens, scrofuleux, scorbutiques, dartreux, teigneux, psoriques, morveux, etc. ; 3** les ulc. qui ne se rattachent pas comme symptôme à une affection locale coexistante, et qui d'un autre côté ne reconnaissent point pour cause une altération constitutionnelle, un vice général bien défini : ce sont les ulc. simples. Nous adopterons cette classification, sauf quelques modifications de détail. Celles-ci nous paraissent nécessaires : nous pensons en effet que les ulcères cancéreux doivent être placés dans les ulcères d'origine constitutionnelle. Dans la première catégorie on ne peut placer que les surfaces ulcérées dans lesquelles l'ulcère s'est produit par la compression d'une tumeur, d'un sarcome, par exemple; mais on doit en distraire celles où l'ulcère se fait dans la tumeur elle-même, dans le cancer, par exemple, lorsque celui-ci a envahi les téguments. Nous devons aussi réserver la question des ulcères variqueux, question sur laquelle nous reviendrons à propos de la pathogénie. Comment aussi mettre dans les ulcères généraux les ulcères teigneux dus à la présence de parasites et qui doivent rentrer dans la catégorie des ulcères symptomatiques? En résumé, on doit décrire trois sortes d'ulcères : 1^ les ulc. d'origine générale, qui pour nous forment la grande majorité des ulcères (scorbutiques, scrofuleux, tuberculeux, J^yphilitiques, etc.); 2° les ulc. symptomatiques, tels que les définissent les auteurs du Compeîidium, et enfin 5"" les ulc. simples.

En dehors des plaies entretenues par un traumatisme et prenant ainsi momentanément le caractère d'ulcère, nous verrons que les prétendus ulcères simples doivent le plus souvent eux aussi être considérés comme d'ordre constitutionnel (arthritis, herpétisme). Nous ne parlerons pas de tous les ulcères dont nous avons donné ici les noms; la description de ces affections doit être cherchée aux articles Syphilis, Tubercules, Scrofule, etc.

Nous ne nous occuperons que des ulcères dits simples, dans lesquels les auteurs rangent les ulc. simples proprement dits et les ulc. variqueux. Nous aurons surtout en vue les ulcères de nature chirurgicale et particulièrement ceux des membres inférieurs.

Anatomie pathologique. — Les lésions évidentes des ulcères et les détails concernant le siège et l'aspect général de ces derniers seront étudiés avec les symptômes. Nous ne parlerons ici que de l'histologie pathologique des ulcères et des lésions des organes voisins en connexion avec la surface ulcérée.

Dc'but de Vulcère. — Dans ces cas, dit Billroth, la peau est rouge et enflammée. Elle est sensible à la pression et en même temps elle est

ULCÉRATION. ULCÈRE. — anatomie pathologique.

infiltrée d'un liquide séreux. Les cellules épidermiques de la couche de Malpighi prolifèrent alors et la couche superficielle de l'épiderme ne se kératinise plus comme à l'état normal. La couche cornée de l'épiderme reste mince et peu consistante. Survienne alors le plus léger frottement, cette couche cornée est détruite, la couche de Malpighi est mise à nu et il apparaît une surface suppurante plus ou' moins étendue. 11 est probable qu'à ce moment le repos et des soins de propreté viendraient facilement à bout de ce début d'ulcère. Mais la solution de continuité est si petite que les malades ne s'en occupent guère. Les traumatismes se répètent et la surface suppurante ne fait que s'agrandir. — Le même processus existe sur les muqueuses ; on constate dans les épithéiiums les mêmes lésions que sur la peau, et on voit apparaître une surface suppurante analogue à celle de la surface cutanée. On n'a pas souvent l'occasion d'observer l'ulcère au début, si ce n'est lorsque les malades succombent d'une maladie intercurrente. Lorsque l'ulcère est ancien, les lésions sont toutes différentes. Yoici celles qui ont été observées.

Peau. — La peau doit être examinée au niveau de l'ulcère lui-même et dans les parties voisines. Au niveau de l'ulcère, on voit une surface légèrement papillaire formée par des bourgeons charnus. Dans ces points, on n'observe que des cellules rondes embryonnaires sans aucune trace de tissu épithélial. A ce niveau la peau a disparu, et au lieu du derme on ne trouve au-dessous du tissu embryonnaire que nous venons de signaler qu'un tissu fibreux très-dense. On ne rencontre généralement dans ces points ni glandes sudoripares ni glandes sébacées. Aux environs de l'ulcère on retrouve les différentes couches de la peau, mais singulièrement modifiées. La couche cornée est fortement épaissie, les papilles sont hypertrophiées et, comparées à celles de la peau normale, par exemple à la peau qui avoisine l'ulcère dans un point beaucoup plus éloigné, elles paraissent d'un volume considérable. Dans le derme on voit les vaisseaux dilatés et des cellules embryonnaires nombreuses qui témoignent de l'inflammation de la région. Souvent le derme et le tissu conjonctif sous-cutané sont transformés en une véritable gangue fibreuse. Cette sclérose du derme est telle que les glandes sudoripares et sébacées sont atrophiées. Dans beaucoup de cas même on ne trouve aucun vestige de ces glandes (fîg. 2).

Dans les deux figures 2 on voit reproduites à un faible grossissement la plupart des lésions que nous venons de signaler. Elles montrent un fragment d'ulcère variqueux avec la peau qui l'avoisine.

Lésions des artères, — Dans les neuf autopsies où l'état des artères a été recherché, six fois celles-ci ont été trouvées athéromateuses ; c'est ce qui résulte d'une autopsie de Pallenc, d'une autre de Rienzi, de cinq autopsies faites par Quénu et de deux autopsies faites par nous même. Ces faits peuvent ne pas paraître très-probants à certains esprits à cause de l'âge des malades autopsiés ; mais nous verrons à propos de l'examen clinique des malades que la coexistence des ulcères variqueux

ULCÉRATION. ULCÈRE. — anatomie pathologique. 45

FiG. 2.

Le dessin de la préparation a été sectionné pour la nécessité de l'impression. Dans la première on voit un fragment de peau pris autour d'un ulcère. A gauche de la ligure (A) on voit la peau normale. A droite de la figure (B) on voit la peau dans un point qui se rapproche un peu plus de l ulcère. Déjà les papilles (a) sont plus volumineuses que précédemment; les vaisseaux (v) présentent un calibre plus considérable ; les lésions sont encore plus prononcées dans la seconde fif^ure (B) où l'on voit le calibre considérable des papilles [b) coupées en travers. En outre, dans cette région, on voit immédiatement au-dessous de la couche muqueuse de Malpighi une sclérose très-prononcée du derme. De C à D on voit la surface de l'ulcére, formée par un tissu embryonnaire au-dessous duquel se renoonlre un tissu fibreux très-dense. On peut voir combien la couche cornée (e) acquiert d'épaisseur à mesure qu'on se rapproche de l'ulcère.

et de l'atherome artériel est presque la règle même chez les sujets jeunes.

Lésions des muscles. — Quénu a trouvé dans les muscles les lésions suivantes : « Le tissu conjonctif interposé aux faisceaux musculaires est devenu fibro-adipeux ; un grand nombre de faisceaux perdent leur striation et se remplissent d'une substance finement grenue où l'osmium décèle des gouttelettes de graisse; pas de dégénérescence vitreuse. Dans quelques préparations, prolifération des noyaux du

ULCÉRATION. ULCÈRE. — anatomie pathologique.

sarcolemme. En résumé, myosite interstitielle chronique avec infiltration graisseuse; dégénérescence granulo-graisseuse des faisceaux primitifs ».

Lésions des nerfs. — Gombaut le premier examina les nerfs dans un cas d'ulcère observé par P. Reclus. Les gaines tendineuses étaient complètement ossifiées. Les nerfs examinés n'étaient pas ceux qui innervaient la peau atteinte d'ulcère. Aussi ces observations ne sont-elles pas très-probantes, les lésions pouvant être rapportées à la compression des troncs nerveux. Quoi qu'il en soit, voici les altérations qui ont été reconnues par Gombaut : « Les tubes nerveux sont en moins grand nombre ; le tissu corijonctif est plus abondant qu'à l'état normal, et même autour des tubes sains la gaîne de Henle est beaucoup plus apparente; les fibres détruites paraissent avoir disparu par un mécanisme analogue à celui qui amène leur atrophie après la section du nerf. En effet plusieurs faisceaux sont remplis de noyaux régulièrement espacés et à grand axe longitudinal, ce qui semble être le dernier terme de la lésion. Dans quelques préparations on trouve des tubes à myéline fragmentée, très-reconnaissables à la coloration qu'ils prennent sous l'influence de l'acide osmique ».

« Sur six cas d'ulcères simples pris au hasard, dit Quénu, nous avons trouvé six fois des altérations nerveuses variant d'une simple dilatation, des vaisseaux avec hypertrophie peu considérable du tissu conjonctif périfasciculaire jusqu'à un étouffement du tissu nerveux par une sclérose à la fois extra et intra-fasciculaire, avec formation dans l'épaisseur du cordon nerveux d'un véritable tissu caverneux. » Quénu se demande, après avoir rapporté l'histoire de ces lésions dont nous ne donnons ici que le résumé, si ces altérations nerveuses sont primitives ou secondaires. Ne pourraient-elles pas être le résultat d'une inflammation chronique communiquée aux nerfs par l'ulcère? Cette opinion ne peut guère être soutenue. Quénu a pris la précaution de recueillir les nerfs dans une atmosphère de tissu cellulaire lâche. Enfin l'examen histologique n'a porté que sur des nerfs profonds et suffisamment éloignés de l'ulcère. Dans ces conditions il faut bien admettre que la sclérose des nerfs est primitive. Quénu pense que les lésions sont dues à la dilatation des veines des nerfs. La chose n'est pas impossible, mais elle manque encore de confirmation. Quant à nous, nous n'avons eu l'occasion de pratiquer l'examen des nerfs que dans deux autopsies ; ces deux cas nous ont démontré la présence d'une légère hypertrophie du tissu conjonctif. On voit combien les examens des troncs nerveux dans les ulcères pratiqués par Quénu ont fourni des résultats intéressants pour la science. Nous espérons que ces examens ne resteront pas isolés et que nos successeurs compléteront l'anatomie pathologique des ulcères en examinant nonseulement les troncs nerveux, mais les lésions des extrémités terminales des nerfs.

;, Lésions osseuses. — Les lésions des os avoisinant les ulcères ont été remarquées depuis longtemps par tous les chirurgiens, mais pendant un temps assez long les auteurs qui se sont occupés de ces lésions n'ont

ULCÉRATION. ULCÈRE. — symptômes.

fait qu'en signaler l'existence. Les auteurs du Compendium nous montrent le périoste épaissi , la surface du tibia irrégulière et grenue, le tibia lui-même spongieux et creusé d'aréoles, enfin le canal médullaire élargi. En 1872 Reclus publia deux cas d'hyperostoses consécutives aux ulcères rebelles de la jambe, observés par lui à la clinique de Verneuil ; l'un de ces cas fut suivi d'amputation. De plus, Reclus put étudier une vingtaine de pièces que L'Herminier envoya de la Guadeloupe au musée Dupuytren. Ces pièces sont des tibias et des péronés provenant d'amputations pratiquées sur des nègres pour des ulcères rebelles. L'ostéite destructive est très-rare dans ce genre de lésions (P. Reclus). L'existence d'ostéite productive est beaucoup plus fréquente; cette lésion peut atteindre des degrés différents ; tantôt la surface de l'os est tomenteuse et le diamètre semble agrandi. Dans d'autres cas où les lésions sont plus avancées, on voit des ostéophytes qui affectent la forme d'aiguilles ou de stalactites. Quant à l'ostéite condensante, elle serait assez rare dans les lésions qui accompagnent les ulcères. Les travaux de Reclus confirment ceux des auteurs du Compendium, d'après lesquels le canal médullaire serait bien plus souvent élargi qu'oblitéré. Cependant, d'après lui, il existe des faits indiscutables où l'ulcère a provoqué une ostéite condensante. Ce qu'il y a de curieux dans les ostéophytes qui accompagnent les ulcères, c'est que souvent elles se développent dans l'épaisseur du tissu fibreux. Le ligament interosseux est souvent atteint par l'ossification. Plusieurs pièces montrent l'aponévrose superficielle de la jambe elle-même envahie de la même manière. P. Reclus se demande si ce sont les lésions osseuses ou les lésions des téguments qui sont primitives et il conclut en faveur de ces dernières. Mais ne pourrait-on pas admettre que ces deux sortes de lésions, lésions des téguments et lésions osseuses, sont concomitantes, sans qu'il y ait pour cela aucun rapport de causalité entre elles deux? Nous verrons tout à l'heure chez quels individus surviennent de préférence les ulcères (arthritiques, herpétiques). Tous ces malades sont très-fréquemment atteints de productions osseuses : témoin les ostéophytes qui se rencontrent si souvent dans le rhumatisme chronique. Aussi croyons-nous que l'étude de ces lésions demande de nouvelles recherches afin d'en déterminer la pathogénie.

Symptômes. — Siège. — Les membres inférieurs sont le siège de prédilection des ulcères. Cela s'explique facilement. La circulation veineuse et lymphatique y est en effet beaucoup moins active que dans toute autre région. Les membres inférieurs ont aussi à fournir une tâche considérable; ils supportent le poids du corps ; de plus par leur situation ils sont particulièrement exposés aux traumatismes. Enfin, il faut aussi faire intervenir des différences considérables entre les membres supérieurs et inférieurs au point de vue du mode de réaction pathologique (F. Terrier). C'est dans la moitié inférieure de la jambe que les ulcères siègent de préférence. On les rencontre quelquefois à la cuisse, (dus souvent au pied, mais sans comparaison beaucoup plus rarement qu'à la jambe. Les ulcères de jambe affectent le plus souvent la face

ULCÉRATION. ULCÈRE. — symptômes.

interne. Nous croyons avec Michel Schreider que cette fréquence n'a aucun rapport avec le trajet de la saphène interne, et que le siège de l'ulcère tiendrait plutôt au peu d'épaisseur des parties molles à ce niveau. Ce n'est pas tout : depuis longtemps on a reconnu que la jambe gauche était plus souvent ulcérée que la droite et Pouteau écrivait : « Quoique la jambe droite se présente la première et qu'elle soit, en conséquence, plus exposée aux injures extérieures, néanmoins on observe que sur dix ulcères aux jambes il y en a sept à la jambe gauche ». Cette proposition a été confirmée par Blandin et par les auteurs du Compendium. Pour expliquer cette fréquence, Pouteau faisait remarquer que la compression de la veine iliaque gauche par PS iliaque rempli de matières fécales pouvait entraver la circulation veineuse du membre inférieur gauche. Mais Richeraiid invoque une autre cause, la débilité du côté gauche. Rappelant les divisions admises par les anciens auteurs (Bordeu, Dupuis) entre l'homme droit et l'homme gauche, il montre que la cuisse, la jambe et le pied gauches, ont, chez presque tous les hommes, moins de volume et moins de force que les mêmes parties du côté droit. Richerand constata aussi que les artères crurale et sous-clavière du côté droit sont presque toujours d'un volume un peu plus considérable que du côté gauche. On pourrait s'expliquer ainsi d'après lui pourquoi dans cette dernière région la cicatrisation et la nutrition sont plus languissantes: d'où la prédilection des ulcères pour ce côté. Enfin, Boyer pense simplement que l'exposition plus fréquente du membre gauche aux traumatismes est la cause qui détermine la présence des ulcères.

Début (le r ulcère. — L'ulcère peut débuter de différentes façons. Lorsqu'il succède à un traumatisme, le début est simple. S'il y a eu, par exemple, contusion, vésication, la solution de continuité ainsi produite reste durable et même, dans des cas assez nombreux, elle devient de plus en plus grande. D'autres fois il y a apparition de pustules, lésions, comme on sait, qui surviennent assez souvent chez des malades à état général déprimé (ecthyma cachectique). Ces pustules deviennent aussi Porigine d'un ulcère ; quelquefois même des lésions d'apparence tout à fait bénigne, des phlyctènes, produisent le même résultat. Dans ces cas l'épiderme se détache et laisse dénudée la couche de Malpiglii, qui s'enflamme et devient ulcéreuse. Enfin dans d'autres cas il n'y a pas de lésion initiale occasionnelle comme celles que nous venons de signaler. Il n'y a pas non plus de traumatisme à proprement parler, ou, s'il y a eu traumatisme, celui-ci est pour ainsi dire inappréciable. Dans ces cas le mécanisme est plus difficile à comprendre. Ce sont ces faits qui ont été bien exposés par Billroth, et auxquels nous avons déjà fait allusion dans Panatomie pathologique. Nous avons vu que dans ce genre de début la peau était d'abord rouge et enflammée et que la couche superficielle de l'épiderme perdait sa consistance habituelle. On conçoit que le plus léger frottement produise une légère solution de continuité et que celle-ci, entretenue par la négligence et la malpropreté, devienne Porigine d'un ulcère.

ULCÉRATION. ULCÈRE. — symptômes.

Forme et étendue. — Les ulcères peuvent revêtir des formes trèsdifférentes. Le plus souvent au début les ulcères sont multiples et d'une surface peu considérable ; ils sont arrondis et séparés les uns des autres par un intervalle de peau saine. Si Tulcère, au lieu d'être soumis à un traitement méthodique, reste abandonné à lui-même, les surfaces ulcérées s'agrandissent, s'unissent les unes aux autres et forment alors un seul ulcère dont la forme, on le conçoit, peut varier singulièrement. Le plus souvent l'ulcère présente une forme arrondie, régulière ; quelquefois il est semi-lunaire, quelquefois enfin annulaire. Cette dernière forme est regardée comme d'un pronostic très-fâcheux. L'étendue des ulcères peut être aussi très-différente : les uns sont petits et atteignent à peine un centimètre de diamètre, d'autres peuvent envahir un segment presque tout entier du membre inférieur. L'étendue d'un ulcère est toujours un peu exagérée par l'action des parties voisines. En effet l'élasticité des parties saines tend toujours à attirer en dehors les bords de l'ulcère.

Fond et sécrétion, — En général le fond des ulcères, s'ils sont bien traités, présente les caractères suivants : il est rouge vif ou violacé. Cette dernière couleur se produit en quelques minutes, si on fait lever le malade. Ce phénomène est évidemment dû aux troubles de la circulation veineuse, très-accentués dans les membres atteints de varices. En même temps la surface est comme veloutée et légèrement papillaire. On sait en effet que les bourgeons charnus qui servent à la réparation des plaies ont une tendance à prendre la forme de papilles. Le fond de ces ulcères, ainsi formé par les bourgeons charnus , saigne avec la plus grande facilité. La moindre érosion à leur surface détermine un suintement sanguin : c'est pour cela qu'on doit mettre la plus grande réserve à examiner les ulcères et bien se garder de les faire saigner. En effet ce suintement sanguin, pour léger qu'il soit, représente un certain nombre de vaisseaux ouverts, et ce sont autant d'orifices par où les matières septiques peuvent pénétrer. Lorsqu'un ulcère est convenablement pansé, il ne donne lieu qu'à une sécrétion purulente de médiocre abondance. Le pus est peu considérable et de bonne nature. En général, lorsque les malades arrivent à l'hôpital, l'ulcère exhale une odeur fétide. Cela tient non pas à la nature de la maladie, mais tout simplement à l'incurie des malades et à la malpropreté des pansements. 11 suffit en général que l'ulcère soit convenablement pansé pendant quatre ou cinq jours pour qu'il reprenne un aspect beaucoup plus favorable. Nous en dirons autant de ces détritus organiques, mêlés de sang et de pus, qui remplissent le fond de certains ulcères. Le plus souvent ce ne sont là que des complications pour ainsi dire artificielles et dont la propreté vient facilement à bout. La quantité de pus peut, sous certaines inlluences, se modifier d'une manière particulière. C'est ainsi que nous avons vu le pus sécrété en bien plus grande abondance, lorsque la malade présentait quelque affection générale prédisposant à la suppuration. Chez une dame variqueuse de 82 ans, un sinapisme appliqué sur la jambe d'une manière intem-

ULCÉRATION. ULCÈRE. — symptômes.

pestive fut l'origine d'une vésication assez vive, et à la suite de cette vésication se produisit un ulcère. Celui-ci se comporta d'une manière pour ainsi dire normale. Mais la malade fut atteinte d'une pneumonie qui bientôt se termina par une hépatisation grise. Or, pendant tout le temps que dura cette hépatisation qui constitue comme on sait une véritable suppuration, la surface de l'ulcère fut le siège d'une suppuration trèsabondante, phénomène qui cessa lorsque la résolution se fit d'une . manière complète.

Bords. — Les bords des ulcères se continuent en général avec le fond de l'ulcère. Il est rare que les bords soient décollés ou taillés à pic. ils ^peuvent être épaissis et présenter des callosités ; nous examinerons plus loin à propos des complications ce qu'il faut penser de ces callosités. Lorsque celles-ci existent autour de l'ulcère, on a affaire dans ce cas à des bords scléreux et le repos n'y fait rien pour diminuer leur volume. Si l'on a affaire au contraire à une turgescence œdémateuse, comme cela se voit souvent dans les ulcères variqueux, l'influence du repos est toutepuissante et les bords s'affaissent rapidement. On est alors étonné de voir un ulcère, qui semblait très-profond au premier abord, comblé pour ainsi dire complètement au bout de quelques jours. Le fond est resté le même, ce sont les bords qui se sont affaissés.

Pourtour, — Le plus souvent, surtout dans les ulcères dits variqueux, il y a un œdème de tout le membre, les veines sous-cutanées sont dilatées, «ouvent la peau est luisante. Enfin Nélaton a signalé depuis longtemps la desquamation épithéliale qui accompagne les ulcères de jambe. Quant aux sécrétions cutanées et aux productions pileuses, leur abondance est très-variable. Tantôt ces productions sont exagérées, tantôt au contraire elles sont diminuées. Nous n'avons pu nous rendre compte sous l'influence de quelles causes se produisaient ces différences.

Troubles thermiques. — D'après Auzilhon, la température prise sur ia jambe peut être de 0°,5 plus élevée que du côté sain. Mais cette élévation thermique n'existe que dans la période inflammatoire. Lorsque cette dernière est terminée et a donné place à la période indolore, la température des parties malades tomberait d'après Auzilhon au-dessous de l'état physiologique. Ces résultats nous paraissent peu concluants ; il n'est pas extraordinaire, en effet, de constater une élévation de température dans une partie enflammée. Joignez à cela les difficultés inhérentes à l'observation rigoureuse des températures locales, et l'on verra que cette étude est encore loin d'avoir donné des résultats précis. Michel Schreider et nous-même avons pris des températures locales nombreuses sur les ulcères soumis à notre observation, mais il nous a été impossible de déduire de ces observations une loi quelconque.

Troubles de la sensibilité. — Ces troubles ont été brièvement mentionnés par Auzilhon en 1873. Mais c'est à F. Terrier qu'appartient le mérite d'avoir véritablement attiré l'attention des chirurgiens sur ces faits, d'avoir spécifié comment la sensibilité était atteinte et enfin d'avoir montré l'importance de ces troubles dans la pathogénie des ulcères. Les

ULCÉRATION. ULCÈRE. — symptômes.

faits découverts par F. Terrier ont été exposés dans le travail de Séjournet en 1877, ils ont été vérifiés et complétés par Michel Schreider en 1885. Ces auteurs ont montré que la sensibilité thermique était la première atteinte chez les malades atteints d'ulcères. Maintes fois nous avons eu l'occasion de vérifier l'exactitude de ces faits et même la régularité et la constance de ces phénomènes sont telles qu'on pourrait presque les énoncer sous forme de lois. Voici les résultats que nous avons obtenus par l'examen de tous les malades atteints d'ulcèi'e qui sont passés sous nos yeux depuis deux ans. Cladoa aussi observé les troubles de la sensibilité chez les malades atteints d'ulcères qui se sont succédé pendant six mois à l'hôpital de la Pitié dans l'un des services de chirurgie de cet hôpital. Les conclusions du travail inédit qu'il nous a communiqué concordent complètement avec les nôtres. La sensibilité est toujour" atteinte dans les ulcères. Il faut considérer les différents modes de sensibilité : à la surface de l'ulcère, sur les parties situées immédiatement autour, sur les parties périphériques, sur la cicatrice même. A la surface de l'ulcère l'exploration est difficile. Quelquefois la piqûre ne provoque pas de douleur, mais la pression avec le doigt ou la tête d'une épingle est toujours douloureuse. Immédiatement autour de l'ulcère la sensibilité est toujours atteinte. La thermesthésie est frappée la première en date. Les corps froids provoquent la sensation d'un corps tiède et même la sensation de chaleur. Ces expériences ont été faites en appliquant sur la peau un corps métallique à la température ambiante, ou le fond d'un verre rempli d'eau froide, ou même la glace. Les corps chauds et brûlants (allumettes, thermo -cautère) provoquent la sensation de chaleur ou la douleur de la brûlure, mais d'une manière lente comparativement à celle dont se comportent les parties saines. H y a retard dans la perception. La zone de l'anesthésie thermique est variable. La sensibilité douloureuse est moins souvent atteinte. Ordinairement l'anesthésie siège immédiatement autour de l'ulcère. Elle peut être complète ou sous forme de parésie. Plus rarement il y a retard dans la perception douloureuse. Quelquefois il y a erreur de lieu, et le malade rapporte la sensation de piqûre à 10 ou 15 centimètres de distance du point piqué. La sensibilité tactile est aussi très-souvent atteinte sur l'ulcère même et sur les parties placées immédiatement autour. Le mode d'exploration demande un peu de délicatesse. Il faut frotter légèrement sur la surface de l'ulcère avec un corps de petit volume, par exemple, la tête d'une épingle ou une allumette, et comparer le côté sain au côté malade. Il ne faut pas explorer avec le doigt en exerçant de la pression, parce qu'alors on réveille la sensibilité profonde. Souvent on rencontre sur la cicatrice d'un ulcère variqueux la même perversion de la thermesthésie que celle mentionnée plus haut. Quelquefois la sensibilité douloureuse fait aussi défaut, mais presque jamais la sensibilité tactile; du reste, nos observations sont peu nombreuses à cet égard. La sensibilité profonde est presque toujours conservée au niveau de l'ulcère et sur les parties périphériques au même degré que sur les parties saines. Mais pour la constater il faut enfoncer l'aiguille à

ULCÉRATION. ULCÈRE. — complications.

une assez grande profondeur. En général, la sensibilité thermique commence à faire défaut d'abord autour de l'ulcère, puis sur les parties périphériques, dont la peau est plus ou moins altérée. Elle s'étend donc comme une tache d'huile. La sensibilité douloureuse disparaît ensuite ; enfin beaucoup plus tard et beaucoup moins souvent la sensibilité au toucher. Quelquefois autour d'un même ulcère on retrouve, pour ainsi dire, les trois zones. Au voisinage des bords, disparition de la sensibilité tactile; plus loin absence de douleur à la piqûre; enfin autour une troisième zone oii la sensibilité à la température est seule pervertie. Les troubles thermiques que nous venons de signaler ont été constatés par F. Terrier avant même l'apparition de l'ulcère, dans les cas oii la peau déjà altérée était prête à s'ulcérer. La même observation a été faite par Clado. Nous verrons plus loin le parti que l'on peut tirer de ces faits pour éclairer la pathogénie.

Nous devons relater ici le résultat de cinq expériences dont deux ont été faites par Clado et trois par nous-même. Il s'agit d'injections de pilocarpine faites comparativement du côté du membre sain et du côté du membre malade. On sait que cette substance introduite sous la peau à faible dose (2 ou 3 milligrammes) produit une sudation locale dans le point qui a été le siège de l'injection. A plus forte dose (2 ou 5 centi-. grammes), la sudation locale existe encore, mais elle est suivie d'une sueur générale. Nous avons pratiqué ces deux sortes d'injections chez trois malades et nous avons toujours observé le même résultat. Retard dans l'apparition de la sueur locale et absence complète d'excrétion sudorale autour de l'ulcère. Les mêmes résultats ont été observés par Clado dans les deux expériences qu'il a eu l'occasion de faire. On conçoit que ces observations ne peuvent être répétées comme on le voudrait; mais, quoique en petit nombre, elles sont significatives et concordent tout à fait avec ce que nous avons vu dans l'anatomie pathologique à propos des lésions des nerfs et des glandes sudoripares.

État général de V économie chez les malades porteurs d'ulcères, — En général un ulcère ne produit pas beaucoup de désordres dans l'état général du malade. Il n'en est pas de même de l'influence réciproque que cet état général peut exercer sur l'ulcère. Les complications du côté de la santé générale réagissent sur l'état local. C'est ainsi que les influences morales peuvent avoir quelque influence pour retarder la cicatrisation de l'ulcère. Il en est de même des écarts de régime et surtout, d'après Balaruc et Pouillet, de la masturbation. Nous avons vu aussi que sous certaines influences (pneumonie suppurée, par exemple) la suppuration de l'ulcère pouvait devenir plus abondante ou changer de nature. D'après les auteurs du Compendium, les saisons auraient quelque influence sur la marche des ulcères. Si la saison est humide et froide, les ulcères présentent une guérison lente ; ils offrent au contraire une amélioration sensible, si le temps est chaud et sec.

Complications. — Inflammation. — A la suite de cet accident, on voit la peau qui avoisine l'ulcère devenir rouge, luisante et tendue. Cette

ULCÉRATION. ULCÈRE. — complications.

complication est surtout fréquente chez les malades qui marchent. Dans ces cas l'ulcère saigne facilement et il est ainsi possible de reconnaître si les malades ont oui ou non suivi les injonctions qui leur ont été faites. En dehors de la fatigue, l'inflammation peut encore être produite par la malpropreté, les traumatismes répétés, les pansements mal faits ou les topiques irritants. Quelquefois l'inflammation ne se borne pas au pourtour de l'ulcère et il existe une angiolcucite tronculaire avec envahissement des ganglions correspondants. L'érysipèle est aussi une complication assez fréquente ; commençant autour de la surface de l'ulcère, il peut se développer progressivement et envahir ainsi successivement tout le membre inférieur et même le tronc. Toujours grave au point de vue général, surtout chez les vieillards, il peut favoriser la guérison de l'état local et accélérer la cicatrisation. Il n'est pas rare de rencontrer plusieurs exemples de ces faits dans le cours d'une année. Quant à la phlébite, on l'observe beaucoup plus rarement que l'angioleucite et que l'érysipèle.

Douleur. — (Ulcères éréthiques de Billroth.) Quelques ulcères, surtout les ulcères récents et superficiels, présentent une sensibilité exagérée. La peau qui avoisine l'ulcère est très-sensible ; les bourgeons charnus sont douloureux au toucher. Quelquefois, mais c'est là un cas très-rare, les douleurs atteignent un degré d'acuité extrême. Il y a des douleurs extraordinaires qui sont exagérées par le moindre attouchement. Cette forme d'ulcère est particulièrement fréquente dans les surfaces ulcéreuses récentes et superficielles.

Ulcères atoniques. — Dans cette variété la surface ulcéreuse est livide et pâle. Le liquide sécrété est séreux et sans consistance. Tantôt l'ulcère est uni et au même niveau que les parties voisines, tantôt la surface de l'ulcère se couvre de fongosités. Celles-ci apparaissent de préférence chez les sujets jeunes et débiles et présentant la constitution scrofuleuse. Ces fongosités présentent presque toujours le même aspect. Elles sont pâles, bourgeonnent d'une manière exubérante, dépassent ainsi le niveau de la surface ulcérée, et, continuant à bourgeonner, finissent par former une espèce de champignon mou et aplati, qu'il est nécessaire d'exciser, car il est évident que l'épiderme ne saurait faire le tour de cette végétation et produire la guérison.

Phagédénisme. — Au lieu de suivre sous l'influence d'un traitement approprié une marche progressivement favorable, l'ulcère peut au contraire s'accroître de plus en plus aussi bien en largeur qu'en profondeur. On dit alors qu'il est atteint de phagédénisme. Cette complication, dont la cause et la nature sont encore peu connues, apporte une gravité trèsgrande dans la marche des ulcères. Dans ces cas, l'ulcère envahit la peau, le tissu conjonctif sous-cutané, et entame les muscles. Le tissu fibreux est d'abord respecté par l'ulcération, mais bientôt on le voit flotter à la surface des ulcères en débris inertes. Les toiles fibreuses ellesmêmes sont enfin atteintes. En effet, dépourvues des vaisseaux qui les entouraient, elles ne tardent pas à se nécroser. Même dans cette forme (phadégénisme), il est rare que de gros vaisseaux soient ouverts. Car le

ULCÉRATION. ULCÈRE. — étiologie.

plus souvent il se produit une inflammation adhésivc qui oblitère leur calibre. Quelquefois, mais exceptionnellement, l'ulcération arrive à ouvrir ces vaisseaux et il peut alors se produire des hémorrhagies graves.

Callosités. — Cette complication s'observe de préférence dans les ulcères anciens. A la périphérie de Tulcère on voit se former un épaississèment considérable de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent. Cet épaississement est tel qu'il peut acquérir une consistance véritablement ligneuse. On n'est pas encore bien édifié sur la cause qui préside à cette lésion. Lorsqu'il y a des callosités les bords sont préominents et dépassent le niveau de l'ulcère. Très-souvent le fond, au lieu d'avoir une surface favorable et de présenter des bourgeons charnus, est dur, lisse et dépourvu de granulations. Ces callosités sont peu sensibles à la pression ; souvent même elles sont absolument aneslhésiques. Dans les ulcères tout à fait anciens, ce n'est pas seulement à la périphérie de l'ulcère que l'on rencontre cet épaississement des tissus ; ces callosités s'étendent à tout le pourtour de la portion du membre malade. Les parties sous-jacentes à la peau sont atteintes par la poussée morbide ; c'est ainsi que le périoste et les os sous-jacents participent au trouble de nutrition. Nous avons déjà parlé de ces troubles à propos de l'anatomie pathologique.

Ulcères gangreneux et vermineux. — Cette complication est assez rare, lorsqu'on a soin de tenir les plaies propres. Mais, même en entretenant l'ulcère dans un état de propreté parfait, il peut se développer néanmoins des eschares, lorsque le malade est sous le coup d'un état général grave, le diabète, par exemple. Quant aux parasites qui se développent à la surface d'un ulcère, cela tient évidemment à la malpropreté, et il suffit de quelques pansements rationnels pour supprimer cet état.

Ulcères hémorrhagiques. — Nous insisterons peu sur ce symptôme qui est plutôt l'apanage des ulcères scorbutiques que des ulcères simples dont il est question dans cet article. Nous venons de voir que les eschares profondes pouvaient, dans des cas très-rares, produire l'ulcération de gros vaisseaux, mais les hémorrhagies qui accompagnent les ulcères sont d'ordinaire très-bénignes. Nous faisons surtout allusion à ce suintement sanguin qui se produit au moindre contact dans les ulcères enflammés. Chez les malades porteurs de varices, une autre cause d'hémorrhagie intervient. Les parois veineuses peuvent s'enflammer par la présence des caillots sanguins qui jouent dans ce cas le rôle de corps étrangers. Cette inflammation peut se porter sur le tissu conjonctif avoisinant, et, si les différentes couches viennent à être détruites, il se produit une hémorrhagie veineuse. Le plus souvent celte dernière s'arrête grâce à une compression légère.

Étiologie. — Nous devons distinguer des causes de deux ordres : P Des causes prédisposantes ; 2° des causes directes ou immédiates. Parmi les premières causes, nous signalerons l'âge, le sexe et la profession.

Causes prédisposantes. Age. — L'âge semble avoir une certaine influence sur la production des ulcères. Mais il faut reconnaître que cette notion étiologique est fort difficile à apprécier. En effet, pour pouvoir

ULCÉRATION. ULCÈRE. — étiologie.

affirmer quelque chose de précis à cet égard, il faudrait parler non pas des ulcères en général, mais de telle ou telle sorte d'ulcère en particulier. Il est bien certain que, s'il s'agit d'ulcères scrofuleux, c'est surtout dans l'adolescence que ces ulcères se montreront le plus fréquents. Le contraire aura lieu, s'il s'agit d'ulcères cancéreux. Quoi qu'il en soit, il peut être intéressant de savoir à quel âge les ulcères surviennent en général. C'est; ce qu'ont fait plusieurs pathologistes. D'après Auzilhon, c'est de 50 à 50 ans que les ulcères apparaîtraient. D'après Follin, c'est surtout de 50 à 40 ans que les ulcères sont le plus fréquents.

Parent-Duchâlelet (Annales d'hygiène publique et de înédecine légale , . 1850) a fait la statistique des malades porteurs d'ulcères qui se sont présentés au bureau Central dans l'espace de onze années. Il a obtenu les résultats suivants :