TOTAUX

De d5 à 20 ans . . . .

Totaux. . . .

Le chiffre le plus élevé par rapport aux professions correspond : Pour les hommes : journaliers, 57.

Pour les femmes : blanchisseuses, 56.

Une femme sur 5,55 hommes.

Nous ferons remarquer que dans la statistique de Parent-Duchâtelet la proportion des femmes est très-analogue à ce chiffre.

Sexe. — Le sexe peut avoir quelque influence sur la production des ulcères. Il est certain que les hommes sont beaucoup plus exposés que les femmes à ce genre d'affection. Cela n'a rien de très-étonnant, puisque les hommes beaucoup plus que les femmes exercent des professions actives. Mais on ne peut pas dire qu'il y ait là une véritable influence causale. Pour Nicolas Bezold, ce serait le contraire et, d'après lui, les femmes seraient plus exposées que les hommes aux ulcères, parce que leur costume expose plus facilement les jambes à l'action du froid de l'hiver. Nous ne saurions attacher beaucoup d'importance à cette opinion.

Profession. — D'après Richerand, l'exercice de certaines professions aurait une énorme influence sur la production des ulcères de jambe. Les individus qui ont l'habitude, à cause de leur profession, de rester debout une grande partie de la journée (cochers, cuisiniers, boulangers, imprimeurs, serruriers, menuisiers, forts de la halle, commissionnaires, terrassiers), seraient exposés aux ulcères de jambe. D'après le môme auteur, on observerait aussi cette affection chez les personnes dont les jambes seraient exposées constamment à des températures élevées ou basses ou à des milieux humides (blanchisseuses, ouvriers employés au flottage des trains de bois). Les ulcères seraient particulièrement fréquents dans le Piémont chez les ouvriers qui travaillent aux rizières. Il en serait de même chez les balayeurs des rues, les débardeurs et les pêcheurs, pro-

ULCÉRATION. ULCÈRE. — pathogÉime.

fessions dans lesquelles les jambes sont toujours plongées dans un milieu humide. Parmi les professions pouvant occasionner des ulcères, Marjolin cite encore les ouvriers qui travaillent habituellement dans les égouts, dans les mines, dans les caves. D'après lui, les vieillards sont plus souvent affectés que les adultes et ceux-ci plus souvent que les jeunes gens et les enfants. Parenl-Duchâtelet nie l'influence des professions et se fonde pour cela sur des relevés statistiques très-discutables, suivant les auteurs du Compendium. Pour Michel Schreider, et nous nous rallions complètement à son opinion, la profession ne jouerait qu'un rôle secondaire et occasionnel dans la production des ulcères. En étudiant en effet les professions signalées par les auteurs, on voit que celles qui prédominent ne sont autres au bout du compte que celles qui sont répandues dans tel ou tel milieu nosocomial. Tel auteur ne trouve dans les porteurs d'ulcère qu'il a traités que des cultivateurs, tel autre que des ouvriers des rizières. Comme le fait remarquer Michel Schreider, ce n'est là qu'une coïncidence. A l'hôpital Saint-Antoine, presque tous les malades qui ont été le sujet de ses observations et des nôtres étaient menuisiers ou paveurs. Cette prédominance de la profession des menuisiers tient seulement au milieu dans lequel on observe. On sait combien la profession de menuisier est fréquente dans les environs de l'hôpital Saint-Antoine. Ainsi donc avec Parent-Duchâtelet et Schreider nous n'attachons qu'une importance minime à la profession. C'est bien plutôt l'état constitutionnel des malades que leur profession qu'il faut mettre en jeu dans la production des ulcères.

Causes immédiates. — Les causes que nous venons d'examiner (âge, sexe, profession) ne sont évidemment que des causes prédisposantes. Il nous faut maintenant examiner les causes immédiates sous l'influence desquelles l'ulcère se produit. Le plus souvent c'est un traumatisme : une contusion, une brûlure, une plaie, l'ouverture d'un abcès, l'application intempestive d'un vésicatoire ou même d'un simple sinapisme. Il est évident aussi que le régime peut intervenir pour beaucoup dans la production des ulcères. Des écarts de régime, des fatigues prolongées, une alimentation insuffisante, peuvent se joindre aux autres causes morbifiques pour produire une surface ulcéreuse.

Pathogénie. — Deux théories ont été imaginées pour expliquer la formation des ulcères. Pendant longtemps en vigueur, la théorie de Hunter est aujourd'hui remplacée par celle de la gangrène moléculaire. Pour Hunter, les ulcères étaient dus à une inflammation dite ulcérative. A ne considérer que les termes, cette théorie serait acceptable encore aujourd'hui. Mais il faut savoir ce que Hunter entendait par inflammation ulcérative. Pour lui le processus pathologique est analogue aux phénomènes d'absorption qui ont lieu dans l'économie. On sait en effet que dans l'économie humaine il doit y avoir une harmonie constante entre la quantité des matériaux apportés et la quantité de ceux qui disparaissent de l'organisme. S'il y a de l'exagération dans l'apport des matériaux, ce serait là pour Hunter la cause de certaines lésions, le tissu inodulaire, par

ULCÉRATION. ULCÈRE. — pathogénie.

exemple. Si, au contraire, l'absorption ou retrait des matériaux par l'organisme est en excès, il y a là encore des phénomènes pathologiques. Quand les particules organiques sont prises par l'organisme sans qu'il y ait solution de continuité, il y a absorption interstitielle. Tel serait le cas, par exemple, si un organe, comme la mamelle ou le testicule, diminue de volume, sans qu'il y ait altération de leur forme. Pour Hunter, l'ulcération est un processus analogue aux précédents ; seulement, il y a une solution de continuité des téguments et suppuration. L'ulcère ne serait donc pour lui qu'une absorption progressive avec formation de pus. En faveur de cette théorie, on a allégué les phénomènes d'absorption qui se montrent à la surface de l'ulcère et d'autre part l'absence de détritus au niveau de celui-ci. Le premier argument repose évidemment sur des connaissances imparfaites au point de vue physiologique. Car on sait que, si les ulcères possèdent la propriété d'absorber, ils partagent cette fonction avec toutes sortes de solutions de continuité, les plaies, par exemple. Quant au second argument, absence de détritus au niveau de la surface, il ne saurait tenir devant une étude attentive des ulcères et des produits sécrétés par ceux-ci. Ce n'est pas tout. Nombre de faits, d'une observation journalière, se trouvaient en contradiction flagrante avec la théorie de Hunter. Si l'ulcération n'était au bout du compte qu'une simple, absorption, comment expliquer la production de pus qui le plus souvent se produit au niveau des ulcères? De plus, celte absorption, admise par Hunter, était bien incomplète, puisqu'elle permettait de retrouver à leur surface des fragments importants provenant de l'ulcération des tissus, par exemple, des parcelles osseuses dans les ulcères d'origine osseuse, ou des cellules de formes variées dans les ulcères provenant de l'ulcération des tumeurs. C'est pour satisfaire à tous ces desiderata que les auteurs modernes ont imaginé une autre théorie, celle de la gangrène moléculaire. Pour ces auteurs (Follin, Cruveilhier, Cornil et Ranvier, Jamain et Terrier), les ulcères sont le résultat d'une élimination lente et moléculaire, résultant le plus souvent de l'inflammation ou coexistant avec elle. C'est une véritable nécrose des tissus; seulement, au lieu que l'on constate l'élimination de fragments plus ou moins volumineux, la mortification se fait d'une manière lente et les parties nécrosées se détachent petit à petit sous forme de débris moléculaires ou de détritus liquides. L'inflammation intervient donc beaucoup dans la production de la gangrène. Dans la plupart des cas la néoplasie inflammatoire précède la gangrène moléculaire. Nous ne voulons pas dire que les choses se passent absolument ainsi dans tous les cas. On conçoit parfaitement qu'à la suite de l'obstruction du calibre d'une artère une portion très-étendue de la peau vienne à se nécroser. Mais cette interprétation ne doit s'appliquer qu'à un nombre de cas tout à fait restreint. En dehors des ulcères dits médicaux (ulcère simple de l'estomac, par exemple), nous ne connaissons pas d'exemple d'ulcères qui se soient formés de cette façon. Mais même dans ces cas la néoplasie inflammatoire intervient pour une grande part dans la formation de l'ulcère. H se produit autour de la partie nécrosée et à éliminer

ULCÉRATION. ULCÈRE. - pathogénie.

un sillon inflammatoire qui arrive à détacher la partie nécrosée. C'est d'ailleurs un processus analogue à celui de l'ostéite destructive qui arrive aussi à détacher un séquestre par arrêt de matières nutritives. Quoi qu'il en soit, cette forme d'ulcère au niveau de la peau doit être très-rare et le plus souvent l'ulcère survient consécutivement à une nécrose moléculaire qui trouve elle-même sa cause dans une néoplasie inflammatoire. C'est aussi à cette opinion que se rattache Billroth, quand il dit que tout ulcère est le résultat d'un processus inflammatoire chronique, de telle sorte que chaque formation d'ulcère serait précédée d'une infiltration cellulaire du tissu. Il faut reconnaître que cette théorie concorde mieux avec les faits que celle de Hunter ; elle n'est d'ailleurs qu'une application de cette grande loi formulée depuis longtemps par Cl. Bernard : « Les tissus avant de mourir subissent d'abord une véritable irritation. » Nous nous rallions à cette théorie de la gangrène moléculaire, mais avec une restriction cependant. Nous pensons que le mot gangrène est une mauvaise expression ; pour la plupart des auteurs, il signifie mort des tissus accompagnée de phénomènes septiques. Or la présence de phénomènes septiques est loin d'être intimement liée à l'élimination moléculaire progressive qui se produit à la surface des ulcères. Nous croyons donc que le mot nécrose serait de beaucoup préférable, à la condition qu'on entende par là mortification des tissus sans phénomènes de putréfaction.

Une autre question s'impose à propos de la pathogénie des ulcères. Le trouble de la nutrition, qu'avec les auteurs modernes nous pensons être une nécrose moléculaire, est-il sous la dépendance exclusive du système circulatoire? ou bien plutôt ce trouble pathologique n'est-il pas, comme la vie normale, soumis à l'influence de plusieurs facteurs, dont les principaux sont les vaisseaux et le système nerveux ? Ne faut-il pas aussi faire intervenir l'état constitutionnel des malades ?

D'après F. Terrier, il faut tenir grand compte du rôle du système nerveux central et périphérique dans la production des ulcères. L'influence de ce système nous est démontrée par des preuves de deux ordres :

1" Faits cV ordre anatomo-pathologique ; 2^ Faits d'ordre clinique. — En rappelant les premiers nous faisons allusion aux travaux de Quénu, qui a démontré l'existence de lésions évidentes dans les troncs nerveux des membres atteints d'ulcères. Nous n'insisterons pas sur ces faits que nous avons déjà exposés à propos de Tanalomie pathologique. Quant aux faits d'ordre clinique, nous les avons eux aussi longuement exposés à propos des symptômes. Nous rappellerons seulement qu'il s'agit de certains désordres de la sensibilité, particulièrement de la sensibilité thermique, découverts par M. F. Terrier et exposés par Séjournet et Michel Schreider. Ce dernier auteur ne s'est pas contenté d'examiner l'état local des membres atteints d'ulcères : il a recherché avec une rare sagacité les phénomènes généraux et les symptômes concomitants qui, de près ou de loin, pouvaient avoir quelque rapport avec l'ulcère. Il

ULCÉRATION. UfXÈRE. — pathogénie.

avait été devancé dans cette tâche par trois prédécesseurs (Pallenc, Auzilhon et Picard). Pallenc (1867) avait déjà attiré l'attention sur l'état général des malades et sur leurs antécédents héréditaires ; malheureusement les observations de cet auteur ne sont pas suffisamment concluantes, et Pallenc se contente trop souvent de nommer la nature du tempérament qu'il observe, sans spécifier davantage quels sont les phénomènes observés. On peut reprocher le même défaut de rigueur à la thèse d'Auzilhon. Dans la thèse de Picard les observations sont plus rigoureuses et nous y voyons citées plusieurs observations d'ulcères variqueux coïncidant avec l'athérome artériel. La même coïncidence se trouve relatée dans le travail italien de Rienzi ; mais cet auteur, au lieu de voir dans ces différents phénomènes la résultante d'une même constitution, y voit une intoxication par l'ingestion d'alcaloïdes contenus dans le maïs gâté et fermenté. En 1885, Michel Schreider reprend ces études avec un soin et une attention inconnus aux auteurs précédents. C'est ainsi que notre savant ami a pu déceler dans les antécédents de ses malades plusieurs manifestations pathologiques telles que : épistaxis, migraines, éruptions cutanées diverses, manifestations articulaires à marche lente et insidieuse, déformation des petites articulations, bronchites chroniques, déformation de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil (oignon), rétraction de l'aponévrose palmaire, altération des ongles, athérome généralisé, etc. Restait à savoir si ces différentes manifestations se trouvaient rassemblées par hasard ou si elles devaient être rapportées à une seule constitution. La plupart des auteurs ont adopté la seconde opinion. On sait que Bazin avait déjà réuni sous le nom d'arthritisme plusieurs de ces manifestations morbides. Il confondait, il est vrai, sous la même dénomination, des altérations qui aujourd'hui nous paraissent très-dissemblables, telles que le rhumatisme articulaire aigu et le rhumatisme articulaire chronique. Mais peu nous importent ces divergences pour le sujet qui nous occupe en ce moment. Le professeur Yerneuil reconnaît aussi, dans les différents symptômes que nous avons signalés plus haut et qu'on retrouve dans presque toutes les observations d'ulcères, les manifestations de l'arthritisme. Toutes ces lésions ont été magistralement étudiées par E. Lancereaux (1885) dans le Traité de VHerpétisme, Il n'hésite pas à regarder tous ces phénomènes (migraines, eczéma, etc.) comme des manifestations de même ordre, comme la résultante d'un état constitutionnel (herpétisme) . Quelle que soit d'ail leurs l'opinion qu'on puisse se faire de cette constitution, quel que soit le nom que l'on veuille assigner à cette maladie, il est un fait qui reste acquis, ce sont les observations sur lesquelles Michel Schreider a attiré l'attention, observations qui se trouvent confirmées par toutes celles que nous avons eu l'occasion de faire. Pour recueillir ces observations, il faut interroger les malades avec le plus grand soin. La plupart vous répondent en effet qu'ils n'ont pas eu de maladie antérieure, car les manifestations herpétiques (calvitie, oignon, etc.) ne sont pas regardées par les malades et même par certanis médecins comme étant du ressort

ULCÉRATION. ULCÈRE. — pathogénie.

de la médecine. Il est aussi un fait sur lequel nous désirons appeler l'attention, pour qu'on ne se méprenne pas sur le sens de nos paroles. On voit quelquefois des médecins sachant reconnaître les lésions des ongles, des orteils, coïncidant avec un ulcère ; mais ces médecins ne voient dans le processus pathologique que le résultat d'un trouble circulatoire. Aussi considèrent-ils ces troubles comme le résultat des varices ou le résultat de l'ulcère. Au contraire, ulcère et lésions trophiques des ongles sont des troubles connexes, il est vrai, mais parallèles et sous la dépendance d'une même cause.

Ces remarques étant faites, voyons maintenant comment il faut comprendre la pathogénie de l'ulcère. Nous pensons que ces derniers sont la résultante de plusieurs causes : troubles circulatoires, troubles nerveux, état constitutionnel. Nous accordons un rôle très-important à l'état de la circulation dans lequel il faut faire intervenir non-seulement la circulation périphérique, mais la circulation centrale. Marcano a publié deux observations d'ulcères survenus chez des individus atteints d'affection organique du cœur; dans chacune de ces observations, on trouve relatée une autopsie. Dans un cas, il y eut un ulcère produit à la suite d'un léger traumatisme ; dans l'autre ças, il y eut un ulcère non précédé de traumatisme. Pour Marcano, les ulcères des jambes seraient très-fréquents chez les cardiaques, et cela à cause de l'œdème déterminé j»ar les lésions. Nous croyons en effet avec Marcano que l'œdème produit par les lésions cardiaques peut être une cause adjuvante dans la production des ulcères. Mais, comme nous allons le voir un peu plus loin, l'œdème est loin d'être la cause prépondérante de l'ulcère. Dans les troubles de la circulation périphérique, il faut faire intervenir d'une part les lésions des artères, de l'autre les lésions des veines. Les premières (artérite, athérome artériel) nous sont démontrées d'un coté parles altérations anatomiques que nous avons signalées à propos de l'anatomie pathologique, de l'autre par l'examen clinique des malades. Michel Schreider a démontré la présence presque constante de l'athérome chez les malades porteurs d'ulcères. On peut s'en rendre compte, soit par le simple examen des artères, soit par l'étude du tracé sphygmographique. On peut voir, sur les figures ci-jointes que nous devons à l'obligeance de Michel Schreider, combien les lésions sont prononcées même chez des sujets jeunes, par exemple, sur le tracé n*" 8 qui appartient à l'observation d'un homme de trente-trois ans.

Quant aux troubles de la circulation veineuse, ils sont surtout produits par les varices. Il est certain que les personnes atteintes de varices sont particulièrement exposées aux ulcères. Mais il s'agit de savoir s'il y a réellement une relation de cause à effet entre les varices et les ulcères; ou bien, ulcères et varices ne seraient -ils pas sous la dépendance d'une même cause, formant alors des phénomènes connexes, il est vrai, mais non causés Pun par l'auire? La plupart des auteurs se rattachent à la première opinion : d'où le nom d'ulcères variqueux qui a été donné à cette sorte d'ulcères. Mais il est manifeste que beaucoup de gens vari-

ULCÉRATION. ULCÈRE. — pathogénie.

N° 1. Sujet variqueux de 65 ans.

N" 2. Sujet variqueux de 63 ans.

N" 3. Sujet variqueux de 42 ans.

N" 4. Sujet variqueux de 64 ans.

N» 7. Sujet variqueux dé 70 ans.

N" 8. Sujet variqueux de 33 ans.

FiG. 3.

ULCÉRATION. ULCÈRE. — pathogénie.

queux restent absolument indemnes d'ulcères. Par contre, d'autres malades présentent peu de varicosités et néanmoins ont aux membres inférieurs des ulcères très-graves. De plus, souvent les varices existent pendant plusieurs années sans déterminer d'ulcère; c'est seulement au bout de ce temps que l'ulcère se produit.