TRAITEMENT

do façon que Taxe de la jambe soit dirigé de haut en bas, en allant de l'extrémité du membre vers sa racine. Tout au moins faut-il que le membre inférieur soit dans une position horizontale. Pour atteindre ce but, la meilleure manière est de recommander au malade de rester couché. Pour plus de précautions, on peut mettre sous le talon un ou plusieurs coussins, afin de mettre le pied dans une position élevée par rapport au genou et au bassin. Ces différentes prescriptions sont le plus souvent on ne peut plus difficiles à obtenir. Quelquefois même on ne peut obtenir des malades que quelques jours de repos au lit. Si on ne peut exiger cette dernière condition, la meilleure cependant, il faut au moins que le patient s'abstienne de marcher et reste assis, le membre reposant sur un siège élevé. On conçoit que, si le malade marche tant soit peu, la circulation veineuse se fait d'une manière médiocre; la cicatrice est tiraillée par les mouvements du membre. Si les prescriptions sont exécutées d'une manière fidèle, on ne tarde pas à voir un changement énorme se produire et une amélioration notable. Au contraire, si les ordres du médecin sont transgressés, immédiatement la surface de l'ulcère devient violacée, les bords sont tuméfiés et il se produit à la surface de l'ulcère un suintement sanguin. Ces changements Sont si appréciables et si rapides que les chirurgiens un peu expérimentés s'aperçoivent immédiatement si leurs prescriptions ont oui ou non été exécutées. Lorsque celles-ci ont été faites, et que l'attention du malade a été suffisamment attirée sur elles, il faut voir si l'ulcère pré sente quelque complication. Nous verrons tout à l'heure dans un chapitre suivant comment ces complications doivent être traitées. Il est clair, par exemple, que, si l'ulcère présente des traces évidentes d'inflammation, celle-ci doit être combattue par les antiphlogistiques en usage. Lorsque les différentes complications qui peuvent se rencontrer à propos d'un ulcère ont été combattues d'une manière satisfaisante, le traitement de l'ulcère ne diffère pas sensiblement du traitement des plaies en général. Lorsque le membre inférieur aura été placé dans une situation satisfaisante, lorsque toute malpropreté aura été enlevée, cette plaie, à la condition d'être maintenue propre, ne guérira ni plus ni moins vite, quel que soit le topique appliqué. Tous les auteurs répètent, avec raison, croyons-nous, que les ulcères ne doivent pas être pansés d'une manière fréquente. Ambroise Paré professait déjà cette opinion et il ne voulait pas qu'on déshabille trop souvent les ulcères. Mais ces expressions vagues ne sauraient suffire, et il faut savoir au bout de quel laps de temps les pansements doivent être faits. Nous pensons que là encore les règles de la chirurgie générale doivent nous guider • le pansement une fois appliqué sur l'ulcère doit être renouvelé plus ou moins souvent, suivant Fabondauce de la sécrétion purulente. On sait que les produits de sécrétion fournis par une plaie ne doivent pas dépasser les limites du pansement. Celui-ci devra donc être renouvelé avant que ce phénomène se produise ou, si on ne veut pas renouveler aussi souvent cette opération, il faut rendre la surface des pièces de

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pansement beaucoup plus considérable. On conçoit donc que tel ulcère doit être pansé deux fois en 24 heures, tel autre peut rester deux ou trois jours sans pansement. Lorsqu'on enlève les pansements, il ne faut pas s'efforcer d'enlever d'une manière complète et minutieuse toute trace de pus sur l'ulcère. Du jour où l'ulcère est devenu propre et a été rendu autant que possible aseptique, la présence du pus ne présente plus d'inconvénient. En nettoyant les ulcères avec un soin exagéré, on fait fiaigner les bourgeons charnus, et les vaisseaux ouverts constituent autant de bouches absorbantes qui pourraient permettre à des matières impures de passer dans la circulation générale.

La compression est un moyen de traitement si rationnel qu'il a gardé aujourd'hui encore la popularité dont il a joui chez nos pères. A. Paré, Scultet, Fabrice de Hilden, Desault, B. Bell, avaient recommandé la compression, et, dans le traitement des ulcères anciens, ils se servaient de. bas lacés ou de bandages roulés. Baynton a perfectionné ce moyen de traitement, et imaginé une méthode qui porte encore aujourd'hui le nom de méthode de Baynton. Cet auteur emploie des bandelettes de diachylon, qui pour bien faire doivent être disposées d'une façon particulière. Tout d'abord la peau qui avoisine l'ulcère doit être rasée avec soin, On taille ensuite des bandelettes de 2 à 3 centimètres de largeur et assez longues pour faire une fois et demie le tour du membre. On place la partie moyenne des bandelettes sur le côté sain du membre, et on croise les extrémités sur la partie ulcérée. On commence par la partie la plus déclive, et on entre-croise les bandelettes jusqu'à ce qu'on ait dépassé la partie malade. Ces bandelettes doivent se recouvrir environ dans le tiers de leur largeur. Le premier pansement une fois terminé, on recouvre le tout avec plusieurs doubles de compresses et on applique ensuite un bandage roulé commençant, aux orteils et se terminant audessus de l'ulcère. Ce pansement peut être laissé en place pendant deux ou trois jours, à moins que la suppuration ne soit très-abondante. Ce traitement, lorsqu'il est bien appliqué, calme la douleur, affaisse les bourgeons charnus exubérants, rapproche les bords de l'ulcère et,, chez les malades qui ne peuvent garder le repos, diminue dans une certaine mesure les inconvénients de la marche. Baynton pensait que sa méthode prévenait complètement ces derniers et qu'on pouvait alors autoriser la station verticale. Nous pensons avec les auteurs du Compendium que la compression est un moyen adjuvant excellent, mais qufr dans la grande majorité des cas il ne suffit pas. 11 faut, comme nous l'avons dit, remplir la condition essentielle, c'est-à-dire le repos. Le traitement par les bandelettes de diachylon doit être surveillé avec soin, car il arrive quelquefois que la substance emplastique devient une cause d'irritation pour les parties qui avoisinent l'ulcère; dans ces cas on voit se produire sur la peau saine des excoriations et de petits ulcères superficiels qui sont une cause de retard pour la guérison. Le traitement par les bandelettes de diachylon peut dans certains cas présenter quelques inconvénients, dans les cas où l'ulcère est enflammé. Dans ce cas^

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le traitement de Baynton peut être modifié d'une manière avantageuse. C'est ainsi que Thomson conseille d'employer des bandelettes moins longues et de couvrir seulement les deux tiers de la circonférence de la jambe. Lallemand (de Montpellier) propose d'écarter les bandelettes dans les cas d'ulcères enflammés , de façon qu'il reste un intervalle entre elles. Il va sans dire que la compression peut être exercée non-seulement par la méthode de Baynton, mais encore par d'autres moyens. C'est ainsi que Velpeau conseillait d'appliquer un appareil inamovible, tout en pratiquant à celui-ci une fenêtre qui permettra de surveiller l'ulcère.

Enfin, Henry A. Martin (du Massachusetts) établit la compression au moyen d'une bande élastique en caoutchouc. D'après cet auteur, il serait possible au moyen de ce traitement de laisser marcher les malades. N'ayant pas expérimenté cette méthode, nous ne saurions en apprécier les résultats. Nous la reconnaissons rationnelle, mais nous ne pouvons nous empêcher de penser que, combinée avec le repos, elle serait plus efficace. Quoi qu'il en soit, voici la manière dont Martin exécute son procédé. Nous empruntons à John. T. Hogden la description qu'il en donne : « La longueur de la bande est de 5 mètres, sa largeur de 75"'™, et son épaisseur correspond au n° 21 de la filière de Stubs. A l'une des extrémités on fixe quelques centimètres d'un épais tissu de fil, et à celui-ci sont cousues deux fortes attaches de 45 centimètres de longueur. Il est important que les bords de la bande soient parfaitement unis; s'ils ont la moindre encoche, la bande se déchire tout de suite en ce point et ne vaut plus rien. Par contre, une bande bien coupée supporte presque indéfiniment une traction continue. Une machine seule peut arriver à découper le caoutchouc d'une façon égale... La durée d'une bande bien faite est surprenante. Plusieurs de mes malades mettent la même chaque jour, depuis 2, 5 et même 4 ans, et j'ai guéri plusieurs individus à la file avec la même bande qui est encore en parfait état. Pour atteiiidre ces qualités exceptionnelles, le caoutchouc doit être de la meilleure sorte du Para, et être préparé avec le minimum possible do soufre et de chaleur, conditions sans lesquelles le caoutchouc se détériore rapidement et perd toute valeur. Les dimensions indiquées ci-dessus sont celles qui paraissent le plus généralement utiles; s'il s'agit d'une jambe trèslongue et très-épaisse, il faut une bande plus longue de 0'", 60 à 0'", 90, et plus large de 15'"'". Quelquefois, quand il y a des varices à la cuisse en même temps qu'un ulcère de jambe, je prescris une bande allant du pied à l'aine; il faut pour cela qu'elle ait de 5 à 6 mètres de longueur, et si la jambe est grosse, sa largeur doit atteindre 85 millira. et même 95 millim. Sur une jambe maigre, il peut arriver qu'on ait trop de bande; le surplus est enroulé autour du genou, ou, si l'on veut, coupé à la longueur voulue. Au bout d'un certain temps, l'aspect de la bande s'améliore par le fait qu'elle se débarrasse du soufre qui « transpire » à la surface du caoutchouc. Ce soufre n'a pas d'autre inconvénient que son aspect désagréable. Je crois même no pas me faire d'illusion en disant qu'il exerce une influence vraiment utile sur certaines affections

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de la peau. On pourrait enlever le soufre du caoutchouc et fournir des bandes ayant beaucoup meilleure façon, mais cela ne se ferait qu'avec certains réactifs qui détérioreraient probablement le caoutchouc. Le malade doit mettre la bande le matin avant toute occupation, avant que les veines de la jambe se soient distendues sous le poids de la colonne sanguine qui les remplit. Il vaut mieux l'appliquer au lit, en la serrant juste assez pour qu'elle ne glisse pas. En effet, dès que le pied repose sur le sol, la jambe augmente de volume, par afflux du sang dans les veines, de façon qu'elle se trouve suffisamment serrée par la bande ; celle-ci reste en place toute la journée, quel que soit le genre d'exercice ou de travaux du malade. Pour enrouler la bande, on fait un tour au-dessus des malléoles, puis un tour en étrier sous le pied, et de là on remonte sur la jambe en spirales successives jusqu'au genou ; chaque tour couvre le précédent de 15""'" à 20™"'. Si la bande est trop longue, on enroule l'excédant autour du genou ; les attaches sont portées dans deux directions différentes et solidement nouées. Le soir, quand le malade se déshabille, il enlève la bande et essuie parfaitement sa jambe. Il place sur l'ulcère un morceau de vieux linge imbibé d'huile d'olives, ou tout autre pansement analogue, et le fixe par quelques tours d'une bande ordinaire. La bande en caoutchouc est lavée avec un éponge et de l'eau froide (ou chaude, ce qui est préférable) et suspendue déroulée pour qu'elle sèche et soit prête le matin suivant; ou bien on peut la sécher complètement tout de suite, et l'enrouler en commençant par l'extrémité qui porte les attaches. Voilà donc le traitement de nuit; le lendemain, la jambe peut être lavée, mais, qu'elle le soit ou non, il faut enlever les moindres traces d'huile ou de cérat, car les substances grasses, même en petite quantité, exercent à la longue une action pernicieuse sur le caoutchouc. »

Jusqu'ici, nous l'avons vu, les principaux moyens de traitement qui doivent être mis en usage dans la cure des ulcères sont le repos combiné avec des pansements méthodiques et la compression. Parmi les modes de pansement qui jusqu'ici ont donné le plus de succès, nous citerons l'eau oxygénée, la solution de chloral au 1/100, la solution phéniquée au 1/50, et l'application de poudre d'iodoforme. On comprend que ces topiques peuvent varier à l'infini. D'ailleurs, à partir d'une certaine époque, Fulcère semble rester stationnaire. Il paraît s'habituer aux médicaments : il faut alors varier les topiques employés. L'application de greffes épidermiques peut hâter beaucoup la guérison quand la surface ulcéreuse est très-bourgeonnante et exempte d'inflammation.

A côté de ce moyen le plus communément employé, nous citerons d'autres moyens adjuvants employés d'une manière presque exceptionnelle : ce sont l'emploi des courants continus, préconisés par Spencer Wells et Arnold, et l'incision concentrique de l'ulcère. Ce moyen, préconisé par Dolbeau et Hogden, semble agir en décongestionnant les parties périphériques et en permettant le glissement de la peau. On peut le rapprocher de l'incision cornéale de Sœmisch, proposée par cet auteur

ULCÉRATION. ULCÈRE. — bibliographie.

pour le traitement de Tulcère de la cornée. Les incisions doivent être concentriques à l'ulcère, mais ne doivent pas être continues : elles doivent être interrompues çà et là de manière à ressembler an diagramme d'une fleur.

Enfin, dans les cas rares et graves, les chirurgiens ont été obligés de recourir à l'amputation ; c'est particulièrement chez les malades où les os, les muscles, les tendons, sont envahis par l'ulcération et où celle-ci, ""^^oa»»^ de forme annulaire, occupe le pourtour du membre. Fig. a.

Lorsqu'on voit les bourgeons charnus dépasser le ^"XTuieèiT""^ niveau de la cicatrice, on peut réprimer ces bourgeons par des caustiques, tels que le nitrate d'argent. On peut aussi, à l'exemple d'Everard Horn, appliquer à la surface de l'ulcère une feuille de plomb mince et lisse et recouvrir le tout d'un bandage compressif. Lorsque les fongosités sont tout à fait exubérantes, il ne faut pas hésiter à les exciser avec les ciseaux ou le bistouri, ou bien encore avec le thermocautère. Ce dernier moyen est même préférable aux deux premiers, en ce qu'il imprime au fond de l'ulcère une stimulation particulière. Ces ulcères doivent en effet être l'objet de pansements stimulants (badigeonnages avec teinture d'iode, poudre de quinquina ou de rhubarbe). Les ulcères recouverts de plaques escharotiques doivent aussi être l'objet de cautérisations par le fer rouge ou les acides minéraux concentrés.

La guérison une fois effectuée, il y a encore un nouvel écueil à éviter, c'est la récidive. On sait en effet avec quelle facilité le tissu de cicatrice s'ulcère rapidement. Il est donc nécessaire, si l'on veut assurer la guérison, que la cicatrice ne soit soumise à aucun traumatisme. Pour cela, il faut que la surface cicatrisée soit protégée contre les chocs extérieurs ; on essaye d'atteindre ce but en recommandant l'usage de bas élastiques ou d'un bandage roulé. Il faut aussi que le malade s'abstienne de grandes fatigues ; on voit que ces conditions sont difficiles à remplir surtout chez les personnes des classes pauvres, qui, on le sait, sont particulièrement exposées aux ulcères, et cependant faute de ces précautions les malades sont exposés à voir leur ulcère récidiver avec rapidité; il arrive souvent qu'un tissu de cicatrice obtenu au prix de grands sacrifices et de plusieurs mois de repos cède en quelques jours et quelquefois en quelques heures à un manque de précautions : ces faits nous expliquent en partie le nombre si considérable d'ulcères qui encombrent les hôpitaux de Paris.

Petit (J.-L.)^ Traité des maladies chirurgicales. — Bell (Bcnj.), A Treatise on ihc Theory and management oF Ulcer, Edinburgh, 1878; trad. par Bosquillon, Paris, 1805. — Baynton, Description account ofanew melhod, ctc.,London, 1797. — Riciierand, Article Ulcère (Dict. en 60 volumes, 1821, t. LVI, p. 184). — Parent-Duciiatelet, Annales d'hygiène et de médécine légale, 1830, t. lY. — Boyer (Ph.), lUpport du conseil des hôpitaux sur le traitement des ulcères au bureau central, Paris, 1851. — Rigaud, Des ulcères en général, th. d'agrégation en chirurgie, Paris, 1839. — Marjolin, Article Ulcères (J)ict. de méd. en 50 volumes, 1846, t. XXX, p. 10). — Sai'pey, De l'ulcération et des ulcères, th. d'agrégation en chirurgie, Paris, 1847. — Pallenc^ De l'ulcère simple, thèse de Montpellier, 1867, n' 39. — Auziliion, Introduction à l'étude de l'ulcère simple, Paris et Montpellier, 1868. — Baraduc, De l'ulcération