URÈTHRE. — TUMEURS

franchir les strictures. Des ponctions répétées de la vessie permettront toujours d'attendre, en parant aux accidents de rétention. Nous ne parlons pas ici du traitement des autres complications des rétrécissements, cellesci devant être étudiées à l'article Urinaires (Voies).

Quoi qu'il en soit, en entreprenant le traitement d'une stricture uréthrale, le chirurgien devra toujours se souvenir qu'aucune méthode n'assure la cure définitivement radicale d'un rétrécissement, si l'on n'a soin d'entretenir ultérieurement la dilatation du canal à intervalles plus ou moins éloignés. - Robert Jamin et F.P. Guiard.

Tumeurs. — Les tumeurs de l'urèthre appartiennent d'une manière presque exclusive au sexe féminin. Les anciens chirurgiens ont décrit dans l'urèthre de l'homme sous le nom de carnosités ou de caroncules des végétations ou des indurations liées au rétrécissement du canal et qui ne peuvent c(re décrites comme de véritables tumeurs; le seul cas de polype pédiculé signalé par Thompson, entre la portion prostatique et la portion membraneuse du canal, a été contesté et considéré comme un simple repli de la muqueuse. Tout ce que nous dirons donc des tumeurs de l'urèthre s'applique exclusivement à l'urèthre de la femme.

On a pendant longtemps confondu les diverses productions dont le canal était le siège; Morgagni le premier (1751) signale quelques excroissances de l'urèthre, trois cas de prolapsus de la muqueuse, et même entrevoit la nature vasculaire de certaines tumeurs ; Clarke (1814), Royer (1851), Nicod (1855), John Burns (1857), Hutchinson, s'effor- ' cent de distinguer ces tumeurs et d'en reconnaître la nature et l'origine. Dans la période contemporaine, un grand nombre de chirurgiens et de gynécologistes dont nous trouverons les noms au cours de cet article apportent do nombreux documents dans l'étude de la question.

On peut décrire aujourd'hui sous le titre de tumeurs de Turètlire :

1° Dds tumeurs hypertrophiques de la muqueuse uréthrale;

2*^ Des tumeurs vasculaires ;

3^ Des tumeurs papillaires ;

¥ Des tumeurs épilhéliales ou cancéreuses.

On a quelquefois confondu certaines de ces tumeurs sous le nom commun de polypes de Viirèllire, qui nous paraît devoir être réservé aux diverses variétés des tumeurs papillaires; on décrit à tort aussi, suivant nous, sous le nom de tumeur, le prolapsus de la muqueuse, qui doit occuper une place à part.

Un caractère commun à la plupart de ces tumeurs est l'excessive sensibilité dont elles sont le siège et la production de douleurs violentes s'irradiant dans une étendue plus ou moins grande : d'où le nom de tumeurs douloureuses donné quelquefois à ces productions.

Si l'on met à part les néoplasmes de mauvaise nature, rares dans cette région, les tumeurs de l'urèthre se rencontrent surtout chez des jeunes femmes, au-dessous de 29 ans ; l'époque moyenne oscille entre 25 et 30 (A. Guérin) ; mais on peut en trouver à un âge beaucoup plus tendre,

i>56 URÈTHRE. — tumeurs.

à 3 ans (Giraldès), à 8 ans (Després) et dans l'extrême vieillesse, à 7*2 ans (Demarquay), à 75 ans (Trélat).

Les tumeurs hypertrophiques simples et celles que l'on a désignées plus spécialement sous le nom de prolapsus de la muqueuse uréthrale s'observent le plus souvent chez les jeunes filles, vierges ou non, et chez les femmes mariées qui n'ont pas encore atteint l'âge mûr.

Les tumeurs vasculaires et celles qui sont constituées par un épaississement du tissu cellulaire péri-uréthral, avec dilatation variqueuse des vaisseaux, s'observent surtout chez les femmes d'un certain âge et de préférence chez celles qui ont eu des enfants (Garnier-Mouton, th. de Paris, 1876).

Tumeurs hypertrophiques de la muqueuse uréthrale. — L'hypertrophie simple de la muqueuse uréthrale consiste en un épaississement ou une hypergenèse de tous les éléments de cette membrane, sans aucune espèce de dilatation du plexus veineux sous-muqueux, caractère essentiel distinctif des tumeurs vasculaires proprement dites. Elle porte principalement sur la paroi postérieure du canal de l'urèthre, et Iluguier lui assigne le verumontanum comme point de départ à peu près constant. De la demi-circonférence postérieure du méat où cette hypertrophie figure assez bien un croissant à concavité tournée en avant elle gagne la demi-circonférence antérieure et hnit par occuper tout le pourtour du méat. Le travail hypertrophique peut même s'étendre sur toute la longueur du canal qui fait un relief appréciable à travers la * paroi antérieure du vagin ; c'est ce que Clarke a appelé « épaississement du tissu cellulaire péri-uréthral ».

Au point de vue du siège anatomique de l'hypertrophie, Garnier- Mouton distingue : V l'hypertrophie du méat; 2*^ l'hypertrophie du centre du canal; 5" l'hypertrophie avoisinant le col vésical.

Le bourrelet du méat n'est pas toujours aussi régulier et parfois, sur un point de la circonférence, une des parties atteint un développement plus considérable; il se forme des mamelons qui parfois se pédiculisent. ou bien on trouve une tumeur qui siège à la fois sur la paroi postérieure de l'urèthre et sur le devant de la colonne antérieure du vagin et qui peut être considérée comme appartenant à la fois au vagin et à l'u rèthre.

La tumeur souvent cachée dans l'intervalle des petites lèvres peut faire saillie entre elles sous forme d'un mamelon rouge vif, framboisé.

La muqueuse qui la recouvre est ferme, résistante, et se continue sans aucune interruption, sans aucune différence de couleur, avec celle du canal (A. Guérin). Elle atteint parfois un certain degré de turgescence, principalement au moment des règles et pendant la grossesse ; par suite des frottements, l'épithélium peut se desquamer et la tumeur s'excorie et devient rouge et suintante.

Cette hypertrophie de la muqueuse peut coïncider avec la présence de petits polypes vasculaires implantés sur fun des replis hypertrophiques.

URÈTHRE. TUMEURS, t. PAPILLAIRES.

Le méat urinaire est en général dilaté au point de permettre dans certains cas l'introduction de l'extrémité du petit doigt.

Tumeurs vasculaires. — Les tumeurs vasculaires de la muqueuse consistent en un épaississement partiel ou total de cette membrane, accompagné d'un état variqueux des vaisseaux de la partie. Elles siègent ordinairement sur les bords du méat et de préférence sur la paroi inférieure ; quelquefois elles sont cachées dans l'intérieur même du canal.

Le plus souvent solitaires, elles peuvent exister en nombre variable.

Leur volume varie en général d'une tête d'épingle à une framboise.

Adhérentes à la muqueuse par une large base, très-rarement pédiculées, les tumeurs vasculaires se montrent sous l'aspect de franges ou de végétations irrégulières, aplaties, bosselées, présentant de nombreux sillons.

Leur couleur est variable : tantôt elles sont d'un rouge gris, tantôt d'un rouge brun ou violacé. Parfois, elles offrent une coloration rouge vif due au voisinage des ramifications artérielles (Dupin, thèse de Paris, 1875).

Ces tumeurs tendues, réni tentes, deviennent turgides à l'époque des règles ou sous l'action d'un effort brusque ou prolongé : aussi peut-on les reconnaître plus facilement après avoir fait marcher quelque temps la malade ou lui avoir fait garder la station debout.

Le lacis veineux de la muqueuse uréthrale est fortement distendu et communique une couleur violacée à la couche qui la recouvre ; cette stase veineuse peut s'étendre jusqu'au col de la vessie, et, par le toucher vaginal, il donne au doigt la sensation d'un cylindre spongieux qui du verumontanum remonte vers le cul-de-sac antérieur.

Comme pour les autres tumeurs, les pressions et les frottements peuvent amener une destruction de Tépithélium, et la surface rouge vif de la tumeur est le siège d'un léger suintement séro-sanguinolent.

Le spasme du sphincter uréthral serait presque constant (Ricliet).

D'après l'aspect extérieur, Hutchinson d'abord, puis le professeur Richet, ont donné à cette lésion le nom àliémorrhoïdes urélhrales, en faisant remarquer la coexistence presque constante de bourrelets hérmorrhoïdaux à l'anus.

Dans plusieurs observations, on a signalé en même temps Tanléversion de l'utérus ou la présence d'un corps fibreux plus ou moins volumineux.

Wedl, dans un examen microscopique qui semble se rapporter à une tumeur de cette nature, décrit des ramifications vasculaires analogues aux vasa vorticosa de la choroïde ; il a trouvé du sang épanché par places dans le parenchyme et, çà et là, des mouchetures d'une couleur brunâtre réunies en assez grande abondance.

Tumeurs papillaires. — Ce sont ces tumeurs, ainsi que les tumeurs folliculeuses beaucoup plus rares, qui sont décrites et connues sous le nom ordinaire de polypes de Turèthre. Leur caractère clinique le plus important est souvent une douleur intolérable qui leur a fait donner le nom de polypes douloureux (A. Guérin).

Les tumeurs papillaires existent d habitude aux environs du méat et

URÈTHRE

TUMEURS. T. FOLLICULEUSES. ÉTIOLOGIE.

se développent aux dépens des papilles vasculaircs qui s'y trouvent disséminées à l'état normal. Au début, elles ressemblent assez aux granulations de certaines conjonctivites; parfois isolées, souvent multiples, elles offrent une couleur rouge vif, violacée ; rarement leur volume dépasse celui d'une lentille ou d'un pois chiche.

Verneuil a démontré (1855) que ces polypes devaient être anatomiquement rangés dans la classe des hypertrophies pnpillaires et dans la variété si remarquable par le grand développement des vaisseaux. Il n'a pu y découvrir de filets nerveux, de sorte qu'on pourrait croire qu'ils ne sont douloureux que par l'action qu'ils exercent sur les parties voisines. Nous pensons que de nouvelles recherches sont nécessaires sur ce point.

On a constaté (Luys, Velten) qu'une de ces tumeurs s'était développée aux dépens du tissu conjonctif sous-muqueux, avec hypergenèse des fibrilles du derme, se propageant au corps des papilles, avec un grand développement d'éléments capillaires de nouvelle formation.

L'examen par Ranvier d'une pièce enlevée par Tillaux démontra, dans le centre de la tumeur, du tissu muqueuxavec des cellules lymphatiques et des vaisseaux capillaires ; à la périphérie, des couches d'é|filhélium pavimenteux stratifié. Ces couches lamelleuses à la surface et au sommet de la tumeur étaient vésiculeuses et remplies de matière muqueuse vers la partie moyenne et près du point d'implantation, c'est-à-dire dans les endroits où le développement était le plus actif.

Tumeurs folliculeuses, — Sous ce nom Dollez a décrit (thèse de Paris, 1866) des tumeurs développées aux dépens des follicules qui sont abondants à la partie moyenne de la muqueuse uréthrale. Ces follicules uréthraux, entourés d'un tissu cellulaire assez lâche, peuvent subir un accroissement de volume ; ils refoulent d'abord les aréoles du tissu cellulaire, puis, à mesure que leur développement fait des progrès, il& repoussent les parois de l'urèthre. La tumeur une fois constituée ou bien se développe sur place et donne lieu à des accidents particuliers ou tend à s'avancer vers le méat ; les unes adhèrent par une large base à la muqueuse, d'autres l'entraînent sous forme d'un pédicule qui s'effile et qui reprébcnte en général le volume d'une plume de corbeau.

Giraldès a démontré dans une de ces tumeurs l'hypergenèse des follicules mucipares ; il pense qu'il y aurait d'abord rétention du mucus, puis hypergenèse des follicules et production d'une tumeur qui, d'abord logée dans la cavité du canal, finit par irriter la région papillaire.

Le siège ordinaire de ces tumeurs est la paroi inférieure du canal ; peu douloureuses, le plus souvent uniques, elles atteignent un volume plus considérable que les tumeurs papillaires ; elles sont molles, rouges, rarement violacées et turgescentes.

Étiologie. — L'étiologie commune de toutes les tumeurs de l'urèthre est fort obscure. Tout au plus peut-on supposer que leurs causes se rapportent tantôt à des irritations locales, tantôt à la compression des veines.

URÈTHRE. — TUMEURS, symptômes, diagnostic.

Parmi les causes irritantes on a invoqué la masturbation, les excitations du coït, la malpropreté, la blennorrhagie (Monteggia, Blandin, Schûtzenberger), Turéthrite chronique (Scanzoni).

On a aussi accusé Tafflux sanguin provoqué par l'apparition des époques menstruelles, durant la période d'activité sexuelle, ou bien la stase veineuse qu'on observe vers la vieillesse ou l'âge de retour du côté des organes pelviens, la compression des veines de la région par la vessie distendue, l'antéflexion utérine, la distension de l'utérus par la grossesse ou par un corps fibreux.

Ces causes s'appliqueraient surtout au développement des tumeurs hypertropliiques et vasculaires.

Symptômes. — Diagnostic. — Les signes physiques qui caractérisent chacune des variétés de tumeurs du canal de l'urèthre ont été décrits plus haut. Les papillomes se présentent sous l'aspect de saillies multiples peu développées communes dans l'uréthrite chronique, ou bien à l'état de tumeur isolée : celle-ci peut occuper un point du méat ou l'obstruer tout entier, de sorte qu'il faut la repousser avec le doigt ou le stylet, ce qui permet en même temps de reconnaître son point d'implantation et de juger si la production est sessile ou pédiculée.

L'hypertrophie du vcrumontanum se présente sous l'aspect d'une tumeur sessile qui se continue directement avec la colonne antérieure du vagin et se prolonge sans interruption avec le plan de la muqueuse uréthrale.

L'hypertrophie de la muqueuse du bord du méat occupe d'abord sa demi-circonférence postérieure et repousse l'orifice un peu en avant ; plus tard, en s'étendant elle peut en occuper tout le pourtour.

Les tumeurs vasculaires s'accompagnent presque toujours d'une teinte sombre, ardoisée, de la muqueuse voisine.

La sonde uréthrale permet de constater la perméabilité du canal ou la présence d'un obstacle ; elle renseigne en même temps sur la sensibilité et la contracture possible du col de la vessie. Le toucher vaginal indique si la tumeur se prolonge le long de la paroi inférieure de l'urèthre ou fait relief vers le vagm. Quelquefois, il sera nécessaire de dilater l'urèthre, et cette dilatation sera indispensable quand on soupçonnera une tumeur profonde indiquée par le calhétérisme et les troubles fonctionnels.

L'examen de l'utérus et de la région anale ne devra jamais être négligé.

Certaines tumeurs nréthrales ne se traduisent pendant la vie par aucun phénomène particulier et peuvent n'être reconnues que tout à fait par hasard; les tumeurs foUiculeuses rentrent dans cette catégorie.

Le plus souvent, elles donnent lieu à une série de troubles douloureux et fonctionnels très-importants à connaître, et tout à fait hors de proportion avec le faible volume de la tumeur et sa bénignité anatomique. Souvent ce ne sont que des douleurs vagues dans les aines, l'hypogastre, surtout après la marche, les efforts, et aux époques menstruelles ;

260 URÈTHRE. — tumeurs, traitemem.

tantôt des douleurs réveillées par le coït et pouvant rendre celui-ci impossible ; quelquefois une sensibilité douloureuse tellement acquise que le moindre contact arrache des cris à la malade et que le som mei chloroformique peut à peine l'atténuer (A. Guérin). Un point douloureux serait réveillé par la pression contre l'arcade du pubis du doigt préalablement introduit dans le vagm (Richet).

A ces douleurs se joignent des troubles de la miction caractérisés par de la gêne et de la difficulté, par du ténesme avec sortie involontaire de l'urine, parfois par une rétention complète ou de l'incontinence. Le canal devient tellement sensible qu'on ne peut y introduire la sonde. La persistance et la répétition des douleurs peuvent provoquer des convulsions et entraîner un état d'éréthisme nerveux permanent.

Dans quelques cas, l'urine est mélangée de sang en quantité plus ou moins grande ; ou l'écoulement sanj^uin se produit pendant le coït, après la marche, ou dans une exploration, surtout s'il s'agit d'une tumeur papillaire.

On comprend d'après l'exposé de ces symptômes quelle importance s'attache à un examen méthodique du canal pour ne pas méconnaître l'origine des symptômes et ne pas les attribuer à une affection utérine.

Traitement. — La guérison spontanée est un fait exceptionnel dans l'histoire des tumeurs de l'urèthre et la nécessité s'impose d'une intervention active. On a quelquefois recouru avec succès à l'exsiccation de la tumeur au moyen de poudres astringentes, à des cautérisations avec diverses substances, parmi lesquelles l'acide chromique tient le premier rang. Mais en général on doit enlever la tumeur. Son ablation doit être faite de manière que le point d'implantation soit lui-même détruit et que la récidive soit prévenue. Aussi rejetons-nous tous les procédés d'excision qui ne tiennent pas compte de celte nécessité, telles que l'excision simple, l'arrachement, la torsion. Ce moyen mis en œuvre devrait être suivi d'une application caustique pour la destruction du point d'implantation.

Or le fer rouge, qui remplit à la fois les conditions d'hémostase et de destruction, constitue dans ces cas le moyen d'exercer par excellence. Dans la tumeur saillante pédiculée, la tumeur sera enlevée avec le fil du galvanocautère ou plus simplement elle sera disséquée à petits coups un peu modérés avec la pince du thermo-cautère, pendant que la production morbide sera attirée avec une pince à griffes ou une pince virique.

Le même procédé sera applicable aux tumeurs hypcrtrophiques : mais, si l'hypertrophie de la muqueuse occupe tout le méat, il sera bon de ne pas faire une excision complètement circulaire, mais de laisser des points de muqueuse saine, pour éviter les rétrécissements consécutifs.

Contre les tumeurs vasculaires proprement dites, on s'est servi quelquefois avec avantage de l'écraseur linéaire. Elles pourraient être enlevées avec l'anse du galvano-cautère après avoir été plus ou moins pédiculisées à l'aide d'une ou plusieurs aiguilles implantées à leur base. Le professeur Richet leur applique un traitement particulier qui consiste

URÈTHRE

TUMEURS RARES DE l'uRÈTHRE. BIBLIOGRAPHIE.

dans rnrèthrotomie et la dilatation. Après avoir fait placer la femme dans la position assise pour l'examen au spéculum, il saisit avec une pince à griffes longues la muqueuse delà paroi intérieure de l'urèthre jusqu'à un demi-centimètre et la tire en dehors, puis, d'un coup de ciseaux, il excise le pli muqueux à sa base avec toutes les portions du bourrelet vasculaire. Pareille incision est faite sur la paroi supérieure, puis l'opérateur pratique la dilatation au moyen du dilatateur préputialde Thibault qu'il introduit jusqu'au niveau du rétrécissement et dont il pratique instantanément la divulsion. Le doigt, promené ensuite dans le canal, constate s'il n'y a plus de tumeur ni rétrécissement; le tamponnement vaginal pratiqué en dernier lieu arrête l'hémorrhagie. Le chirurgien doit avoir soin de laisser entre les deux incisions qu'il a faites deux lambeaux de muqueuse assez larges et occupant toute la longueur du canal.

Le tissu inodulaire qui succède à l'excision de la muqueuse produit assez de rétraction pour que l'urèthre conserve un suffisant calibre et pas assez pour qu'il se produise un rétrécissement consécutif. Ce procédé aurait été suivi de nombreux succès. Enfin, dans certains cas, les douleurs occasionnées par les tumeurs de l'urèthre seraient soulagées d'une manière définitive par la dilatation forcée de l'urèthre, brusque ou progressive, soit après l'ablation de la tumeur, soit par impossibilité de pratiquer cette ablation.

Tumeurs rares de Viirèthre. — On a observé sur le méat des épithéliomes ayant les mêmes caractères cliniques et la même évolution que dans toutes les autres régions (Riberi, Rizzuli) ; Bayne de Banburg signale la présence au méat d'une tumeur encéphaloïde de onze livres, lobulée, qui coïncidait avec une dégénérescence analogue de l'utérus.

La variété hypertrophique de l'esthiomène de la vulve peut se manifester en premier lieu sur la bride du méat (A. Guérin). Enfin, on aurait trouvé des adénomes^ petits, nodulaires, existant sous la muqueuse (Barnes, Simpson); des tumeurs fibro-celluleuses ou fihro-myomes (Rizzoli), ou adénomes (Gubler).

D'après deux observations dues à M. Nicaise, M. Garnier Mouton a décrit dans sa thèse deux cas de kystes développés dans les glandes muqueuses qui croissent en grand nombre au méat urinaire, surtout au ni veau de la colonne antérieure du vagin. Une fois le contenu était liquide, clair et transparent, l'autre fois c'était un liquide verdâtre ou noirâtre. L'auteur en rapporte la cause aux irritations, inflammations, à l'hypersécrétion purulente, aux abcès des organes sécréteurs. Les kystes de l'appareil glanduleux vulvo-vaginal décrits par lluguier se distingueraient même des tumeurs en question : P par l'absence de translucidité de leurs parois ; S*' par la découverte plus facile de l'orifice du canal du follicule.

Ces deux tumeurs furent traitées avec succès par la ponction suivie de cautérisation au crayon de nitrate d'argent.

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