URTHÈRE. RÉTRÉCISSEMENTS. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
est toujours très lente, de telle sorte que les premiers symptômes d'un rétrécissement blennorrhagique n'apparaissent souvent que plusieurs années après la chaudepisse qui l'a causé; et cependant il arrive souvent que 6 ou 7 mois après le début d'une uréthrite des malades sont traités pour des coarctations qui n'existent ordinairement pas. Les statistiques de Thompson et de Guyon sont très-concluantes à cet égard. Sur 164 cas, lepremier de ces deux chirurgiens a vu survenir le rétrécissement blennorrhagique :
10 fois immédiatement après ou pendant l'uréthrite.
71 — ' 1 an environ après la maladie.
41 — 3 ou 4 ans après.
22 — 7 ou 8 ans après.
20 — entre 8 et 20, et même 25 ans.
Sur 142 cas, F. Guyon indique un laps de temps généralement un peu plus long, parce que, avec raison, il compte à partir de la première uréthrite. C'est ainsi que pour lui :
4 rétrécissements sont apparus dans la première année.
10 — 1 à 2 ans.
20 — 2 à 4 ans.
19 — 4 à 6 ans.
24 — 6 à 8 ans.
16 — 8 à 10 ans.
49 — 10 à 20 ans et plus.
III. Rétrécissements mixtes ou scléro-cicatriciels. — Comme l'indique leur dénomination, ces rétrécissements participent à la fois des deux variétés qui viennent d'être décrites; ils sont en même temps scléreux comme les rétrécissements inflammatoires d'origine blennorrhagique, et cicatriciels comme les rétrécissements d'origine traumatique ou ulcéreuse. Ce sont les rétrécissements presque toujours multiples de la portion pénienne, disposés sous forme d'îlots isolés. Remarquables par leur extrême friabilité, ils opposent par contre une grande résistance aux tentatives de dilatation, car ils sont dépourvus de cette zone élastique qui existe à la partie supérieure des rétrécissements périnéo-bulbaires décrits tout à l'heure. Ils sont par conséquent plutôt justiciables de petites incisions latérales que de la véritable uréthrotomie pratiquée sur la paroi supérieure : on connaît d'ailleurs la désespérante facilité avec laquelle ils récidivent.
Sous quelle influence se développe cette variété de sûricture? L'uréthrite blennorrhagique est leur cause habituelle, mais il semble qu'à l'élément phlegmasique s'est surajouté un autre processus. Sans parler de l'intensité de l'inflammation que certains auteurs ont crue capable de déterminer des ulcérations, il n'est pas rare d'observer dans le cours d'une chaudepisse de légers traumatismes passant parfois inaperçus, se traduisant d'autres fois par l'écoulement de quelques gouttes de sang. Alors que la muqueuse enflammée a perdu sa souplesse et son extensibilité, une tentative de coït, la masturbation, ou simplement des érections prolongées , des injections maladroitement pratiquées, peuvent
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RÉTRÉCISSEMENTS. SYMPTOMES
provoquer de petites déchirures du canal. Il en résulte une plaie dont la cicatrisation sera plus ou moins influencée par les modifications inflammatoires de la muqueuse urélhrale. Ainsi se trouve constituée cette variété mixte de rétrécissements siégeant à la région pénienne, laquelle, en vertu de sa mobilité et de ses fonctions, est plus exposée aux traumatismes, quels qu'ils soient, que la région bulbaire enfouie au fond du périnée .
Quant à leur structure anatomique, elle diffère trop peu de celle des rétrécissements cicatriciels et scléreux pour qu'on s'y arrête. Ce qui les distingue et permet d'en former une catégorie spéciale, c'est leur origine, c'est leur évolution, c'est leur siège, c'est enfin le traitement particulier qu'ils réclament.
Avant de terminer ces généralités sur les rétrécissements et d'aborder l'étude de leurs symptômes, il est nécessaire de citer quelques chiffres qui démontrent la fréquence relative de chacune des catégories que nous avons admises. Sur 220 cas de rétrécissement, Thompson en a noté 164 qui ne pouvaient être rattachés à d'autre cause qu'à la blennorrhagie et par conséquent 56 traumatiques ou cicatriciels. La thèse d'Ed. Martin (1875) relate les observations de 226 rétrécissements, prises dans le service du professeur Guyon. Ces 226 rétrécissements sont ainsi classés : 187 sont dus à la blennorrhagie, 27 à des traimiaiismes et 5 seulement à des ulcérations cliancreuses ; l'origine de 7 cas n'a pu être précisée avec exactitude. Tout ce qui précède démontre suffisamment que nous n'admettons que ces trois ordres de causes des rétrécissements de l'urèthre.
Symptômes. — Signes fonctionnels, — Les rétrécissements de l'urèthre se constituent insensiblement et acquièrent parfois une étroitesse considérable sans donner lieu à aucun trouble fonctionnel de quelque importance et sans attirer à aucun degré l'attention des malades. La durée de cette période latente est extrêmement variable ; elle peut se prolonger pendant de longues années. Aussi n'est-il pas rare de constater par hasard, en explorant certains canaux pour des manifestations absolument étrangères à cette affection, un rétrécissement que rien n'avait fait soupçonner jusqu'alors.
Quoi qu'il en soit, il arrive en général, tôt ou tard, un moment où se produisent des symptômes significatifs. Or la diminution permanente et progressive du calibre de l'urèthre, qui est la caractéristique anatomopathologique du rétrécissement, permet de pressentir quune difficulté croissante de la miction doit en être la caractéristique symptomatique.
C'est, en effet, ce que l'observation démontre dans l'immense majorité des cas. La difficulté de la miction, qui commence par être insignifiante, augmente peu à peu et finit par exiger des efforts inouïs, en créant une situation des plus lamentables.
Au début, on note de simples modifications dans la forme, le volume, la force de projection du jet de Vurine. Bien que ces modifications n'aient qu'une importance très-secondaire, bien qu'elles rô puissent jamais
RÉTRÉCISSEMENTS. SYMPTOMES
suffire pour assurer le diagnostic, il est nécessaire d'en présenter une description méthodique, afin d'en préciser la valeur.
Les modifications de /orme sont multiples. Tantôt le jet se bifurque et se partage en deux filets dont l'un jaillit en avant, tandis que l'autre tombe en bavant sur les chaussures; tantôt il s' élargit et s'aplatit en lame de sabre, se divise comme s'il sortait de la pomme d'un arrosoir ou se tortille en forme de vrille, de tire-bouchon. Mais ces modifications n'ont rien de constant. On rencontre nombre de rétrécissements où elles font complètement défaut; d'autre part, elles peuvent exister dans une foule d'affections où, sans qu'il y ait rétrécissement, le col de la vessie ou le canal sont modifiés dans leur forme et leur élasticité. C'est ainsi qu'on les observe dans le spasme uréthral, dans les tuméfactions diverses de la prostate, dans les déformations du col de la vessie par une tumeur ou une valvule. Il faut donc noter ces modifications de forme, puisqu'elles sont possibles, mais ne pas leur" attribuer pour le diagnostic une importance qu'elles ne méritent pas.
Les modifications du volume, lorsqu'elles sont durables, ont plus d'importance. Elles consistent en une diminution plus ou moins prononcée de la colonne liquide, qui s'amincit parfois au point de devenir filiforme. Il n'est même pas très-rare qu'il n'y ait plus de jet véritable et que l'urine s'échappe goutte à goutte. Ces divers caractères sont un ' assez bon signe de rétrécissement et peuvent jusqu'à un certain point I permettre d'apprécier le degré d'étroilesse du canal. Ils ne sauraient toutefois en aucun cas renseigner sur le choix de la bougie dorit on devra se servir. Ce choix relève avant tout de l'examen direct et méthodique de l'urèthre.
Les modifications de la force de projection méritent aussi d'être ! prises en sérieuse considération. Peu à peu le jet de l'urine perd de sa puissance et les malades arrivent progressivement à « pisser sur leurs ; bottes », suivant l'expression consacrée. Parfois l'affaiblissement de la 1 force de projection ne porte pas sur la totalité du jet: une partie étant lancée convenablement en avant, l'autre tombe directement sur le sol, s,oit en jet informe souvent incliné à droite ou à gauche, soit en gouttes précipitées. Au degré extrême, la disparition complète et totale de la projection réduit le jet à un simple écoulement de l'urine qui tombe à terre perpendiculairement. Mais cette diminution de force, quoique très habituelle dans les rétrécissements, se rencontre plus souvent encore chez ; les individus atteints d'hypertrophie de la prostate et ne peut jamais j donner que des présomptions.
I Les modifications précédentes entraînent comme conséquence nécessaire la lenteur de la miction. Sans doute, ainsi que le répèle souvent le professeur Guyon, c'est bien plus avec sa vessie qu'avec son canal que le malade urine. Or, la puissance musculaire de la vessie, à l'âge où sur- : viennent d'habitude les rétrécissements, augmente en raison même des ; efforts qui lui sont imposés; elle se contracte ainsi plus énergiquement. Néanmoins la diminution du calibre amène une diminution telle du débit
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que la durée de la miction se prolonge de plus en plus et finit par devenir gênante et pénible. Quoique très-significative, cette lenteur n'a pas non plus de valeur pathognomonique. La parésie vésicale et l'hypertrophie de la prostate peuvent la déterminer aussi bien que les rétrécissements de l'urèthre.
Aux signes qui précèdent s'ajoute souvent une incontinence passagère, toute spéciale. Après avoir fini d'uriner, les malades éprouvent encore une sorte de besoin, une sensation particulière qui les avertit de la présence d'une certaine quantité de liquide dans le canal. Ils s'efforcent d'en provoquer l'expulsion en exerçant avec les doigts des pressions d'arrière en avant sur le périnée et la partie la plus profonde de l'urèthre, mais, malgré ces précautions, ils sentent, peu de temps après avoir rentré leur verge, une nouvelle quantité d'urine s'échapper peu à peu et mouiller leurs vêtements. C'est qu'en effet, derrière le rétrécissement, il se forme peu à peu une dilatation dans laquelle l'urine s'accumule. Après la miction, cette urine n'étant plus chassée par la contraction vésicale séjourne en ce point pour s'écouler ensuite goutte à goutte sous l'influence de la pesanteur et de la rétraction lente des parois.
En même temps que les modifications du jet et l'incontinence, quel quefois même avant leur apparition, tous les auteurs signalent la possibilité d'un écoulement uréthral séro-purulent habituel . Ils paraissent, disposés à lui reconnaître une importance de premier ordre pour le diagnostic du rétrécissement et à croire qu'un très-grand nombre d'uréthrites chroniques relèvent directement d'un certain degré de coarctation du canal. Otis, de New-York, ne craint même pas d'admettre comme cause d'écoulement chronique ce qu'il appelle des rétrécissements larges et il conseille de leur appliquer, non la dilatation, mais l'uréthrotomie interne. Sans doute le rétrécissement provoque souvent, en arrière de Tobstacle, cette inflammation chronique de lamuqueuse qui prépare pour l'avenir diverses complications telles que tumeurs urineuses, infiltration. Mais cela n'autorise pas à admettre que la goutte militaire soit habituellement liée à l'existence d'un rétrécissement. Les recherches précises de Jamin ont montré que sur 61 rétrécis, soignés dans le service du professeur Guyon, pendant les six premiers mois de l'année 1882, 4 à peine étaient affectés d'un écoulement appréciable ; d'autre part, sur les 103 malades atteints d'uréthrite chronique dont il rapporte les observations dans sa thèse, une dizaine seulement avaient des rétrécissements. Ces chiffres font bien voir que l'existence d'un écoulement chronique de l'urèthre est un mauvais signe de rétrécissement et que son importance séméiologique a été singulièrement exagérée.
Les auteurs signalent encore, parmi les signes de rétrécissement, les sensations douloureuses que ressentent les malades pendant la miction. Il est possible, en effet, que la douleur accompagne quelquefois le passage de l'urine, si la partie du canal postérieure à l'obstacle est le siège d'une inflammation assez vive. Mais, lorsqu'il n'existe aucune trace de cystite, lorsque les urines ne sont pas altérées, lorsqu'enfin les efforts
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RÉTRÉCISSEMENTS. SYMPTOMES
ne sont pas excessifs, la douleur est exceptionnelle ou insignifiante.
Il en est de même de la fréquence des mictions. Pendant longtemps elle reste normale. Lorsque les besoins se rapprochent, lorsque surtout ils arrivent à être incessants, c'est que la vessie ne se vide plus ou qu'il est survenu de la cystite.
Un signe d'une bien plus haute valeur consiste dans les efforts auxquels sont obligés de se livrer les malades pour uriner. Cependant ici encore nous ne trouvons ri(în d'absolu. On peut, en effet, si la vessie est jeune et puissante, avoir un rétrécissement des plus étroits, sans que la miction soit nécessairement très-laborieuse. 11 n'en est pas moins vrai que ces efforts représentent un des symptômes les plus constants du rétrécissement. C'est assurément le plus caractéristique et le plus pénible, et, comme la maladie fait des progrès insensibles, mais continus, la miction finit par être sérieusement compromise. Voici alors ce qu'on observe :
Les malades éprouvent de violents besoins d'uriner qu'ils veulent satisfaire. Ils sentent bien l'urine s'engager dans le canal et franchir le col, mais elle s'arrête bientôt et, s'ils ne viennent pas au secours de leur vessie devenue insuffisante, il ne sort pas une goutte de liquide. Pour faciliter leurs efforts et les rendre en même temps moins pénibles, ils choisissent instinctivement certaines positions. Beaucoup préfèrent la station verticale, en s'inclinant un peu en avant, mais un bon nombre aussi prennent la position accroupie ou de la garde-robe sur le siège. C'est alors surtout qu'ils utilisent la projection antérieure du tionc. Souvent encore ils se cramponnent aux objets environnants pour prendre un point d'appui plus solide. C'est ainsi qu'ils font concourir à l'expulsioi? de l'urine non-seulement les muscles de la vessie et de l'abdomen, mais encore la pression directe de la masse intestinale refoulée dans le petit bassin et appuyant sur la vessie. Tant d'efforts amènent l'issue de quelques gouttes d'urine, mais seulement de quelques gouttes. On voit alors un certain nombre de malades se tirailler la verge, d'autres la plonger dans l'eau froide. Mais ces artifices ne leur sont pas en général d'un grand secours. Aussi redoublent-ils d'efforts. Leur visage se congestionne; tout leur corps se couvre de sueur; la verge entre en demi-érection. Les gaz et souvent les matières s'échappent par le rectum. On peut même, sous l'influence de ces efforts excessifs, voir se produire un prolapsus du rectum, des hernies, des congestions et des hémorrhagies cérébrales. Toutefois il ne s'échappe encore qu'une petite quantité d'urine : le tropplein. Cependant les malades momentanément soulagés renoncent à obtenir l'évacuation complète de leur vessie. Mais bientôt de nouveaux besoins se font sentir et la triste scène précédente se renouvelle. On voit aussi des malheureux recommencer jusqu'à cent fois dans les 24 heures, être privés de tout sommeil et subir un supplice continu.
Il est bon toutefois d'ajouter que le tableau effrayant que nous venons d'esquisser se présente assez rarement. C'est seulement dans les cas exceptionnels où les malades s'obstinent indéfiniment à refuser les secours de la chirurgie. Le plus grand nombre réclament des soins avant d'en
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arriver à cette lamentable situation. Aussi les efforts se bornent-ils en général aux poussées sur le rectum avec leurs pénibles conséquences.
Ils n'en sont pas moins très-cay^actéinstiques. Cependant ils peuvent manquer, ainsi que nous Tavons déjà dit, et surtout ils peuvent être causés par des maladies tout autres qu'un rétrécissement. On les rencontre fréquemment sur des malades atteints d'hypertrophie de la prostate ou de calcul vésical. C'est même sur certains calculeux qu'ils arrivent à leur maximum d'intensité. Les efforts de la miction n'ont donc pas, au point de vue du diagnostic, une valeur plus absolue que les altérations du jet.
Cependant, si on tient compte du moment de la miction qui les provoque ou les exaspère, ils peuvent donner des renseignements de quelque précision : tandis que l'effort du début est lié en général au retard de la miction et se rencontre particulièrement chez les prostatiques, tandis que l'effort de la fin appartient aux malades atteints de cystite, à certains calculeux surtout, l'effort qui se continue pendant toute la durée de la miction s'observe plutôt chez les rétrécis qui ne peuvent plus uriner sans se livrer à des poussées plus ou moins violentes (Guyon); mais alors même que l'effort se prolonge pendant toute la durée de la miction, il ne révèle pas d'une façon certaine l'existence d'un rétrécissement. Il se rencontre avec le même caractère chez les sujets atteints de paralysie de la vessie et obligés de suppléer à ses contractions par celles des muscles de l'abdomen.
On pourrait croire au premier abord que la difficulté de la miction est rigoureusement en rapport avec Tétroitesse du rétrécissement. Il n'en est rien. On voit certains individus uriner assez facilement alors que leur canal n'est perméable qu'à des bougies très-fines, d'autres au contraire être condamnés à des efforts surhumains quand leur canal permet encore l'introduction de bougies volumineuses. C'est que la longueur du rétrécissement, l'épaisseur et la résistance du canal, nécessitent bien plus que sa grande étroitesse des contractions musculaires éner^nques (Guyon).
A la longue, ces efforts finissent par amener une incontinence , non plus accidentelle, mais permanente, et bien différente par conséquent de celle qui, très-passagère, suit de près la fin de la miction et que nous avons étudiée plus haut. Celle que nous avons maintenant en vue est beaucoup plus grave et plus pénible. Elle se montre en général trèstardivement et constitue heureusement une exception. Elle a lieu d'abord exclusivement pendant le jour, et c'est plus tard seulement qu'elle se prolonge pendant la nuit. Elle tient à ce que la dilatation progressive du canal en arrière du rétrécissement s'est étendue au col de la vessie. Il en résuhe une sorte d'infundibulum dont le sommet est au niveau du rétrécissement tandis que la base répond à la vessie elle-même. Le malade étant debout, l'axe de l'entonr.oir est sensiblement vertical ; l'urine s'y engage, presse sur ses parois, les entr'ouvre et ne rencontre plus dès lors d'autre barrière que le rétrécissement qui la laisse filtrer goutte à goutte (F. Guyon). Si, dans les premiers temps, l'incontinence
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est diurne et cesse par le décubitus, cela s'explique très-simplement par la disposition anatomique des organes. L'action de la pesanteur qui s'exerce librement dans la station verticale cesse d'intervenir dans la position horizontale, l'orifice du rétrécissement n'étant plus alors en un point déclive. Mais, lorsque la déformation du col devient telle que Turéthre ne représente plus qu'une sorte de tuyau à niveau, l'incontinence devient à la fois diurne et nocturne. Au point de vue du diagnostic, il est utile de préciser cette succession des accidents : l'hypertrophie de la prostate arrive également à produire de l'mcontinence, et cette incontinence peut aussi devenir permanente. Mais, sous l'influence de l'exagération morbide que f)rovoqae toujours le décubitus chez les prostatiques, elle a commencé par être nocturne, et c'est plus tard seulement qu'elle s'est étendue au jour.
Quoi qu'il en soit, l'incontinence des rétrécis est une véritable incontinence par regorgement. Elle est donc le témoignage irrécusable d'une rétention incomplète de date plus ou moins ancienne. Aussi n'est-il pas rare de constater l'un ou l'autre de ces phénomènes à dislance que détermine la stagnation et qui sont rapportés si souvent par erreur à d'autres causes : nous voulons parler des troubles digestifs et des manifestations fébriles.
Les troubles digestifs ont été magistralement décrits et mis en relief avec toute l'importance qu'ils méritent par le professeur Guyon. Ils commencent par ce que le chirurgien de l'hôpital Necker appelle la dysphagie buccale. La langue, souvent couverte d'un enduit saburral qui n'a rien de particulier, si ce n'est sa persistance, revêt parfois des caractères assez spéciaux pour mériter la dénomination de langue urhmire. Ils consistent dans une rougeur tantôt générale, tantôt localisée à la pointe et aux bords et dans une sécheresse qui est plus constante encore que la rougeur. Cette sécheresse est parfois absolue, parfois simplement collante, comme si la salive était épaissie. De là une difficulté souvent très-prononcée de la parole et de la déglutition des aliments solides. La soif est vive et continue; la salive rare, visqueuse, acide; le muguet fréquent.
Assez longtemps ces troubles digestifs qui constituent la dysphagie buccale sont les seuls ; plus tard il s'y ajoute de véritables troubles dyspeptiques : îmorexie^ pesanteur stomacale, lenteurs et difficultés de la digestion, migraines persistantes. Quelques malades sont tourmentés par une constipation habituelle, d'autres par des vomissements et une diarrhée dont L intensité et la durée peuvent offrir une gravité toute spéciale. Bien souvent alors on constate cette polyui ie trouble (o à 4 litres par jour), qui est l'un des signes les plus certains de l'extension aux reins des lésions.
Aux troubles digestifs la fièvi^e ne tarde pas à s'ajouter. Elle apparaît à intervalles irréguliers, sous forme d'accès qui, d'abord éloignés, se rapprochent de plus en plus. Elle peut affecter également la forme lente décrite par le professeur Guyon. Possible spontanément, elle survient sur-
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tout à l'occasion d'une exploration ou d'une manœuvre thérapeutique.
Sous l'influence de l'empoisonnement urineux que subissent ces malades et de l'inanition qui en est une des conséquences les plus immédiates, ils perdent rapidement leurs forces; ils maigrissent et jaunissent; ils arrivent, en un mot, à la cachexie urinaire. Dans ces conditions la moindre intervention chirurgicale peut déterminer les accidents les plus graves et causer une mort rapide. Aussi doit-on procéder avec la plus grande prudence, sans oublier toutefois que l'intervention est la seule chance offerte aux malades et qu'ils peuvent guérir, guérir complètement, alors même que les lésions sont extrêmement étendues.
La marche progressive et régulière des phénomènes que nous venons d'étudier est assez souvent interrompue par des crises passagères ou durables de rétention. Le rétrécissement prédispose en effet à cet accident sans toutefois y conduire nécessairement. Il est peu de malades qui arrivent à une période ancienne de leur affection sans avoir éprouvé au moins des rétentions passagères. Elles ne représentent guère que des retards de la miction, mais des retards plus ou moins prolongés et qui peuvent s'accompagner de toutes les angoisses des rétentions véritables. Les malades éprouvent le besoin d'uriner. Ils cherchent à le satisfaire, mais leurs efforts sont absolument inutiles. Le besoin augmente, ils poussent davantage et n'obtiennent pas plus de résultats. Enfin, au bout de quelques minutes et quelquefois seulement de plusieurs heures, le cours de l'urine se rétablit spontanément. Ces rétentions passagères se produisent sous l'influence de toutes les causes qui amènent un état de congestion des organes génito-urinaires. C'est donc le matin surtout, au réveil, qu'on les voit apparaître. Lorsqu'ils se montrent dans la journée, c'est à la suite d'un bon repas ou d'excès vénériens. Quelquefois on les observe au cours du traitement par la dilatation lorsqu'on a voulu forcer la dose de cet agent thérapeutique. Toutes choses égales d'ailleurs, les névropathes y sont plus particulièrement exposés.
Très inquiets les premières fois, les malades ne tardent pas en général à prendre leur parti de ces crises transitoires et il en est un bon nombre qui ne s'adressent môme pas à leur médecin. Cependant ils sont menacés un jour ou l'autre, le travail congestif étant plus prononcé, d'une rétention complète et durable avec toutes ses graves conséquences. Mais il s'agit alors d'une vérifable complication qui trouvera mieux sa place dans un autre article de ce Dictionnaire.
Nous n'avons rien dit encore des modifications des urines que l'on peut observer dans le cours des rétrécissements de l'urèthre. Elles restent normales, en effet, tant qu'ils ne se compliquent pas de cystite. Lorsqu'elles deviennent purulentes et surtout ammoniacales, elles sont certainement liées au développement de cette complication, ce dont témoignent du reste la fréquenci', beaucoup plus grande des besoins d'uriner et la douleur q\ii accompagne la fin de chaque miction.
Jusqu'à présent nous n'avons envisagé que les troubles apportés pfiM* le rétrécissement à l'excrétion de l'urine. Mais le canal de l'urèthre n'est
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pas seulement destiné au passage de ce liquide, il représente encore le conduit excréteur du sperme. Il est donc facile de prévoir que des troubles de Véjaculation devront nécessairement s'ajouter aux troubles de la miction. Parfois, en effet, l'éjaculation est douloureuse; le sperme n'est plus projeté, il s'écoule en bavant et reflue en partie dans la vessie. Il n'est pas rare de le retrouver dans l'urine à la miction suivante. Dans les cas extrêmes, on conçoit aisément que la fécondation puisse être rendue impossible.
Nous devons signaler en outre divers troubles de Vérection qui paraissent être la conséquence directe de l'extension des produits rétractiles aux tissus qui entourent le canal. L'érection peut être incomplète ; d'autrefois la verge subit des déviations assez prononcées pour entraver l'acte du coït.
Quant à la diminution des désirs sexuels et à l'absence complète d'érections accusées par certains malades, nous ne croyons pas qu'elles se rattachent directement au rétrécissement.
Signes physiques. — L'étude de tous les troubles fonctionnels que nous venons de décrire ne peut, nous le répétons, donner, au point de vue du diagnostic, que des présomptions. Pour arriver à la certitude, il est indispensable de procéder à l'exploration directe. Elle permet de constater les signes physiques, les seuls qui aient réellement une valeur absolue.
Nous ne nous arrêterons pas à décrire les diverses bougies porteempreintes en cire ou toute autre substance analogue, à l'aide desquelles on a cherché à obtenir une sorte de moulage du rétrécissement. Ces moyens doivent être rejetés parce qu'ils sont infidèles, la partie moulée se déformant et s'allongeant pendant qu'on retire l'instrument, et surtout parce qu'ils sont dangereux : il est arrivé plusieurs fois que le petit cylindre de cire qui pénètre dans le point rétréci s'est brisé en déterminant des troubles plus ou moins graves de la miction.
De même les avantages de V endoscope de Désormeaux sont loin de compenser ses inconvénients. Aussi est-il aujourd'hui complètement abandonné.
Le seul instrument employé de nos jours est {'explorateur à houle olivaire. La tige mince et flexible ne touchant pas, pour ainsi dire, aux parois de l'urèthre, la boule plus volumineuse est seule à entrer successivement en contact intime avec tous les points du canal ; elle transmet fidèlement à la main du chirurgien les sensations recueillies dans chacun de ces points.
On commence par une boule de calibre assez fort n"" 18 à 21, par exemple, et on cherche à la conduire doucement jusqu'à la vessie. Lorsqu'elle y parvient sans rencontrer aucun obstacle, si ce n'est cet arrêt momentané que doit opposer physiologiquement la région membraneuse, on peut affirmer qu'il n'y a pas de rétrécissement.
Lorsqu'il existe des points rétrécis, la boule est arrêtée à une distance variable du méat, et on est obligé de choisir successivement des boules
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de moins en moins volumineuses jusqu'à ce qu'on parvienne à franchir. Au retour le talon de l'instrument rencontre une résistance semblable à celle de l'aller. La sensation de ressaut, parfois multiple et râpeuse, ainsi perçue, est caractéristique et ne permet de conserver aucun doute sur la nature de l'obstacle.
Comme il est aisé de le comprendre, l'explorateur à boule olivaire offre un moyen facile d'apprécier avec exactitude le siège, la longueur, le degré d'étroitesse, le nombre des rétrécissements.
Mais parfois on est arrêté dès le méat par une atrésie, le plus souvent congénitale, qui ne permet d'introduire qu'un instrument de petit calibre n*" 10 ou 12. Cet, instrument peut être insuflisant pour bien explorer le reste du canal.
Ordinairement le méat se laisse franchir, et on ne commence à être arrêté que dans la traversée pénienne. On peut rencontrer des points rétrécis multiples étagés depuis la fosse naviculaire jusqu'à l'entrée de la région membraneuse. En général, le;s plus profonds sont en même temps les plus étroits et les plus durs. On trouve quelquefois des canaux qui sont transformés, résistants, cartilagineux, pour ainsi dire, dans toute leur étendue. 11 s'agit alors bien évidemment de rétrécissements blennorrhagiques. Lorsque la coarctation est cicatricielle ou traumatique, elle est unique. Son siège varie suivant sa cause, mais le reste du canal est parfaitement libre. Cependant il peut se faire qu'une ou plusieurs chaudepisses antérieures créent pour le malade des droits simultanés au rétrécissement blennorrhagique.
On aura toujours soin de noter par région anatomique, et non par centimètres, le point où s'arrête la boule exploratrice. La longueur essentiellement variable de l'urèthre ne permet en effet d'accorder aucune valeur à la mensuration.
Le rétrécissement est parfois si étroit qu'aucun explorateur ne peut passer. Il faut alors recourir à de fines bougies dont l'extrémité tantôt tortillée, tantôt en forme de baïonnette, de spirale ou de vrille, peut rendre de très-grands services. Elles permettent de trouver l'orifice du rétrécissement lorsqu'il est excentrique ou de le traverser lorsqu'il offre un trajet sinueux. Mais quelquefois aucun instrument ne pénètre ; les bougies les ])lus fines sont arrêtées, des tentatives réitérées sont infructueuses. On dit alors que le rétrécissement est infranchissable, bien qu'il livre toujours passage à l'urine. Dans ces cas, bien entendu, on ne peut être fixé sur l'étendue de la coarction et on ignore s'il en existe d'autres plus profondément.
Avec l'exploration à l'aide de l'instrument, il convient de combiner celle qu'on peut pratiquer avec le doigt en palpant la paroi inférieure de l'urèthre. On trouve assez fréquemment le long de cette paroi, aussi bien chez les anciens blennorrhagiques que chez les individus qui ont subi un traumatisme, des nodosités plus ou moins saillantes, indépendantes de la peau, adhérentes à l'urèthre, disposées quelquefois en forme de chapelets et qui sont en rapport avec le siège et le nombre
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des points rétrécis. Dans certains cas ce ne sont plus seulement des nodosités disséminées que la palpation permet de reconnaître, mais un épais sissement très-étendu qui transforme le canal en un conduit dur et inextensible comme un tuyau de pipe.
Diagnostic. — Le diagnostic : rétrécissement, ne saurait être établi, nous l'avons vu, sur la seule étude des symptômes fonctionnels même les plus accusés. En les exposant, nous avons pris soin de les rapprocher autant que possible des phénomènes analogues qu'on peut observer dans d'autres affections et de montrer ce qu'ils ont de caractéristique. Nous sommes arrivés cependant à cette conclusion qu'ils ne sont jamais capables de donner une certitude absolue.
C'est sur la notion des causes et surtout sur V exploration directe que doit se baser le diagnostic.
Lorsqu'un malade qui se plaint de troubles urinaires plus ou moins semblables à ceux que nous avons décrits raconte qu'il a eu sa première blennorrhagie plusieurs années auparavant ; qu'il a subi un trauma tisme du périnée, dans une chute à califourchon, par exemple, ou qu'il a eu, à la suite d'une fausse manœuvre du coït, uneuréthrorrhagie, etc., on sait qu'il a droit au rétrécissement, et déjà les troubles de la miction acquièrent par cela même une plus grande valeur séméiologique.
En général, V exploration donne des résultats d'une netteté si absolue que les erreurs semblent impossibles. Elles ne sont cependant pas trèsrares.
Si l'on est arrêté dans la traversée pénienne, aucun doute n'est permis. Il ne peut être question que d'un rétrécissement. Le spasme, en effet, n'existe pas dans cette région. Sans doute, Civiale, Reybard et d'autres auteurs, en ont admis la possibilité, mais elle est niée par Leroy d'EtioUes, Brodie, Mercier, Sappey, Richet, Guyon. Ce dernier, en électrisant successivement tous les points de la région pénienne avec l'instrument à boule métallique dont il se sert pour le traitement de l'incontinence d'urine, n'a jamais rencontré la moindre résistance. Cette expérience nous paraît absolument démonstrative. Elle établit préremptoirement que l'arrêt des instruments dans la région spongieuse ne saurait en aucun cas s'expliquer par le spasme. Celui-ci ne peut ni exister isolément, ni même compliquer sur place un rétrécissemeut fibreux et rendre compte des modifications qu'on observe parfois d'un moment à l'autre dans le calibre de certains canaux rétrécis. L'absence de fibres musculaires dans le tissu des rétrécissements rend absolument impossible tout resserrement spasmodique. Les modifications observées paraissent n'avoir d'autre cause que la congestion et le gonflement de la muqueuse déterminés par des écarts de régime ou le contact des instruments. Nous ne parlerons pas de l'obstacle que pourrait constituer un corps étranger du canal Yenu de la vessie ou de l'extérieur. Indépendamment des renseignements fournis par le malade, il s'accompagnerait de manifestations assez caractéristiques pour qu'il n'y ait pas un seul instant place à l'hésitation.
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RÉTRÉCISSEMEINTS. SYMPTOMES.
Mais, si l'on est arrêté dans la portion bulbaire^ à l'entrée de la région membraneuse, en ce point où se rencontrent les rétrécissements les plus étroits, on peut se demander si on a affaire à un spasme ou à un véritable rétrécissement. Le spasme du sphincter uréthral peut, en effet, s'accompagner de presque tous les signes fonctionnels des rétrécissements.
Il est très-important de noter tout d'abord si la région pénienne est absolument libre, si les explorateurs de fort calibre n'y rencontrent aucun ressaut. Dans ce cas, le rétrécissement est peu probable, à moins que ce ne soit un rétrécissement d'origine traumatique au sujet duquel l'histoire des antécédents aurait déjà fourni des renseignements précieux.
Pour trancher définitivement la question, on exercera pendant plusieurs minutes une pression légère, mais soutenue^ sur l'explorateur arrêté. Si l'on parvient à passer, on s'efforcera de recueillir deux ordres de renseignements. Tout d'abord on notera soigneusement la iiature de la sensation qu'on aura éprouvée en franchissant. Un rétrécissement donne lieu à un ressaut dur, sec, rarement unique, mais se reproduisant deux, trois fois et plus dans un très-petit parcours. On se rend très-nettement compte qu'il s'agit d'anneaux fibreux et tranchants. Bien différente au contraire est la sensation du spasme qui peut plus ou moins retenir la boule de l'instrument, mais qui ne fournit à aucun degré celte sensation précise que seul peut donner un anneau fibreux (Guyon). Ensuite on étudiera le degré de persistance de la sensation perçue ; on ramènera la boule en avant de l'obstacle, on le franchira de nouveau et on recommencera au besoin plusieurs fois. Le rétrécissement donnera toujours lieu à la même sensation; le spasme une fois vaincu ne se reproduira plus immédiatement. Enfin, mais c'est là un signe moins important et sujet à de trop grandes variations individuelles, la douleur ressentie pendant le passage de l'explorateur est infiniment plus vive en cas de spasme qu'en cas de rétrécissement.
Lorsqu'on se sert de l'explorateur à boule olivaîre, il peut arriver que la résistance du sphincter ne puisse être vaincue par une pression modérée. Si alors on a recours à un instrument métallique dont l'extrémité soit recourbée, notamment aux Béniqué, presque toujours on pénètre avec une remarquable facilité.
Si l'on est encore tenu en échec, il faut essayer de franchir avec un instrument très-délié; on choisit de préférence une bougie armée. Si on parvient à l'introduire, on fixe à son extrémité un Béniqué \t 42 ou 44 et on cherche à le conduire jusque dans la vessie [cathétéinsme à la suite). Il suivra très-aisément la bougie dans le cas de spasme et sera invinciblement arrêté dans le cas de rétrécissement.
Si aucun instrument ne peut franchir, il faut éviter de tourmenter le canal outre mesure. Le spasme, s'il existe, ne pourrait qu'augmenter. Il faut savoir battre en retj aite et renvoyer à quelques heures ou au lendemain de nouvelles tentatives. Souvent on est tout surpris de ne plus ren-
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RÉTRÉGISSEMEiNTS. SYMPTOMES.
contrer d'obstacle alors qu'on était complètement arrêté quelques heures auparavant.
Le diagnostic : Spasme OU Rétrécissement ^ n'offre donc pas de difficultés insurmontables.
Les conditions deviennent plus complexes lorsqu'on a rencontré un ou plusieurs rétrécissements dans la traversée pénienne et que l'instrument arrivé dans la région périnéo-bulbaire s'y trouve arrêté de nouveau. S'agit-il d'un dernier rétrécissement ou d'une contraction spasmodique de la région membraneuse? Y a-t-il, en d'autres termes, Spasme ET Rétrécissement ?
On sait, en effet, que le professeur Verneuil et ses élèves, de Landeta et Folet, puis Cornillon et Otis de New-York, ont défendu avec talent la théorie du spasme symptomatique des rétrécissements.
« En explorant un urèthre atteint de rétrécissement, dit le professeur Verneuil, on est arrêté à une distance du méat de 6 ou 7 centimètres , on franchit ce premier obstacle, puis en poursuivant on rencontre une nouvelle difficulté à une distance invariablement comprise entre 11 et 15 centimètres. Le premier, variable, fibreux, se trouve dans la portion spongieuse; le deuxième, constant, spasmodique, symptomatique du premier, siège à la région membraneuse. »
Nous n'admettons pas que ce spasme symptomatique soit aussi constant qu'on l'a prétendu. Nous le croyons même assez rare, mais enfin il existe, on peut le rencontrer, il faut donc apprendre à le reconnaître.
Lorsque le rétrécissement pénien laisse passer une boule exploratrice, même de petit calibre, on peut faire pour le second obstacle le diagnostic : Spasme OU Rétrécissement, exactement de la même manière que nous l'avons indiqué plus haut. La nature de la sensation perçue, la persistance de celte sensation, l'intensité de la douleur éprouvée par le malade, ne permettent de conserver aucun doute.
Si la boule ne peut franchir l'obstacle périnéo-bulbaire, on essayera comme précédemment de recourir au cathétérisme à la suite. Mais, pour peu que les rétrécissements péniens soient étroits, il est évident que les numéros élevés des Béniqué ne pourront être présentés à l'obstacle profond et démontrer s'il est fibreux ou spasmodique.
Enfin, lorsque les rétrécissements péniens ne laissent passer aucun explorateur à boule, mais seulement des bougies filiformes, il semble difficile de reconnaître l'existence d'un obstacle situé plus loin et surtout de savoir quelle est sa nature. Cependant l'uréthrotomie interne, qui presque toujours est alors le meilleur traitement, peut servir de moyen de démonstration et de contrôle. Elle permet d'apprécier la résistance et la dureté des divers points rétrécis. Or, la section du point périnéo-bulbaire donne, en revenant aussi bien qu'en allant, des sensations de même nature et plus accusées même que la section des points antérieurs. Le rétrécissement le plus profond est donc en même temps le plus étroit, le plus épais, le plus résistant, ce qui est incompatible avec l'idée d'un spasme.
IIUÈTHUE. RÉTRÉCISSEMENTS. SYMPTOMES.
On a beaucoup parlé du chloroforme comme moyen de diagnostic. Nous n'hésitons pas à le condamner. Les sphincters sont particulièrement réfractaires à l'action des anestliésiques, et ce serait s'exposer aux plus grands dangers que de pousser la résolution jusqu'à l'épuisement de l'excitabilité réflexe.
On évitera de prendre pour un rétrécissement ou une contracture de la région membraneuse Varrêt produit par le cul-de-sac du bulbe dont peut se coiffer l'instrument. En général, il suffit, pour effacer ce cul-desac, d'exercer une traction sur la verge en la relevant sur l'abdomen pendant qu'on pratique le cathétérisme. Mais, si cette manoeuvre était insuffisante, on pourrait introduire dans la tige de l'explorateur qui est creux un mandrin courbé 5 son extrémité. Ainsi^ on pourrait suivre aisément la paroi supérieure et éviter sûrement la dépression bulbaire qui n'existe jamais que sur la paroi inférieure.
Quant à Vhypertrophie de la prostate qui peut produire la plupart des symptômes fonctionnels des rétrécissements, on n'oubliera pas qu'elle ne survient le plus souvent qu'à partir de 55 à 60 ans, qu'elle détermine des troubles de la miction beaucoup plus accusés la nuit que le jour, qu'elle donne lieu à une saillie plus ou moins prononcée, facilement appréciable par le toucher rectal, qu'enfin l'exploration du canal ne commence à donner des sensations anormales que dans la traversée prostatique, au delà du sphincter urétliral, par conséquent dans une région où les rétrécissements sont absolument inconnus. En outre, quelles que soient les difficultés de la miction, on pourra pratiquer le cathétérisme avec des instruments volumineux, à la seule condition qu'ils aient une forme coudée qui leur permette de contourner l'obstacle prostatique toujours situé sur la paroi inférieure.
Les autres maladies de l'appareil urinaire telles que les cystites^ les calculs de la vessie, etc., présentent avec les rétrécissements des rapports trop éloignés pour qu'il y ait lieu d'étudier ici leur diagnostic différentiel. Avec un peu d'attention et de méthode on ne commettra jamais de méprise de longue durée.
Marche, Complications et Pronostic. — La marche de tout rétrécissement est progressive. C'est à peine si quelques brides légères restent stationnaires et font exception à la règle. Toutefois cette marche progressive est très-différente suivant les cas. Tantôt elle est d'une lenteur extrême et le rétrécissement ne se constitue avec sa physionomie morbide que 10, 15, 20 ans après la blennorrhagie dont il relève; tantôt, au contraire, il est très-rapide, et le malade est en proie à la dysurie la plus accusée quelques semaines ou quelques mois après le traumatisme, cause première des accidents. Il existe, en effet, une différence fondamentale entre les allures du rétrécissement blennorrhagique et du rétrécissement traumatique. Le premier a une marche lente, incertaine; le second progresse rapidement et sûrement.
Aussi les complications sont-elles plus fréquentes et plus graves dans le second que dans le premier. Toutes ces complications ont été ou seront
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décrites à d'autres articles. Nous nous contentons de les signaler ici sans les décrire (Voy,, à l'article Voies Urinatres, Infiltration cV urine, Abcès urineux, Fistules, Fièvre urineuse . . .) .
Une des plus fréquentes est la rétention d'urine aiguë complète, à laquelle nous avons déjà fait allusion et qui, à son degré extrême, peut amener la rupture de la vessie.
Puis viennent celles qui sont la conséquence immédiate des altérations que subit la muqueuse en arrière du rétrécissement. La pression du liquide est parfois telle que la muqueuse, devenue friable, cède. Tantôt il se produit ainsi une vaste déchirure et une véritable infiltration d'urine, tantôt c'est une simple fissure et il n'en résulte qu'une tumeur, une poche ou un abcès urineux. A la suite de ces accidents, il n'est pas rare de voir s'établir des trajets fistuleux souvent multiples.
Enfin, on observe fréquemment des cystites des pyélo-néphrites. Sous leur influence peuvent se former des calculs phosphatiques dont l'engagement en arrière du point rétréci est toujours un accident très-fâcheux.
Nous avons déjà parlé de la fièvre urineuse, qui nous paraît plutôt rentrer dans l'étude des symptômes que des complications. Cependant elle peut tenir à l'un des accidents que nous venons d'énumcrer, au lieu d'être purement et simplement liée à l'insuffisance de l'excrétion urinaire.
Il résulte de ce que nous avons dit que \e pronostic est beaucoup plus grave dans les rétrécissements traumatiques que dans les rétrécissements blennorrhagiques. Mais dans ces derniers mêmes il est toujours sérieux en ce sens qu'il n'est jamais possible d'obtenir une guérison définitive. Les propriétés du tissu rétractile qui les constitue sont telles que fatalement elles conduiront à une récidive, si le malade ne se résigne pas à entretenir la liberté du canal par des séances régulières de dilatation.
Traitement. — Le traitement des rétrécissements est, avant tout, chirurgical : si la médecine doit y prendre part, ce n'est que sous forme de moyens, parfois fort utiles, mais seulement accessoires. C'est ainsi que pendant la durée du traitement, quel qu'il soit, les malades sont tenus d'observer les lois de Y hygiène et du régime, usitées en pareil cas. Ils évitent par conséquent tout ce qui est excès ou même acte vénérien ; ils usent de boissons et d'aliments rafraîchissants et gardent le repos, autant que faire se peut. Souvent à ces privations et à ces recommandations, qui constituent pour ainsi dire la monnaie courante de toute thérapeutique, on ajoute les grands bains tièdes et répétés, les lavements quotidiens, soit simples, soit laudanisés, la médication opiacée sous toutes ses formes, le sulfate de quinine en cas de complication fébrile, etc.,
Le véritable traitement chirurgical des rétrécissements est, nous n'hésitons pas à le reconnaître, la dilatation : c'est à elle qu'il faut toujours recourir, et, s'il existe d'autres méthodes, la dilatation y entre toujours à un titre quelconque. Ces diverses méthodes doivent être examinées successivement, mais cet exposé accordera à chacune d'elles une part bien différente suivant sa valeur thérapeutique et son utilité pratique.
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Tout d'abord, il est une métliode, la plus ancienne de toutes, sur laquelle nous ne reviendrons guère en étudiant les procédés de traitement des rétrécissements uréthraux, car elle est aujourd'hui presque universellement abandonnée, et ajuste titre : c'est h cautérisation.
Alors que les chirurgiens du moyen âge et de la Renaissance regardaient les rétrécissements comme constitués par des carnosités ou des caroncules siégeant au col de la vessie, on comprend qu'ils aient imaginé des substances et des poudres plus ou moins escharotiques, destinées à détruire ces prétendues excroissances de chair. Mais quand, à la fin du dix-huitième siècle, les avantages de la dilatation eurent été démontrés par Desault et Chopart, on s'étonne que des chirurgiens anglais, tels que J. Hunter et son élève Everard Home, puis Whateley, aient essayé de remettre en honneur la cautérisation des strictures, en employant à cet effet le nitrate d'argent fondu. Jusqu'à Whateley, on n'agissait avec le caustique que dans le sens antéro-postérieur : ce chirurgien inventa la cautérisation latérale, que perfectionnèrent, en France, Th. Ducamp, Lallemand, Ségalas, Leroy (d'Etiolles), à l'aide d'instruments fort ingénieux. Le défaut capital de la méthode n'en persistait pas moins : on déterminait une perte de substance, et, par suite, on transformait un rétrécissement simplement inflammatoire en un rétrécissement cicatriciel, encore plus rétractile et plus sujet à récidiver que le premier. En outre, on ne pouvait attaquer ainsi que des coarctations peu serrées, puisque les instruments devaient d'abord franchir le rétrécissement avant d'entrer en action.
Plus tard, en 186 7, Mallez et Tripier imaginèrent h galvano-caustique chimique, en se basant sur cette donnée que par l'action chimique d'un courant électrique on arrive à cautériser sans danger les rétrécissements de l'urèthre et qu'on voit succéder à la chute de l'eschare une cicatrice molle et extensible, comme celle que donnent les caustiques alcalins. Mais autrefois Whateley n'avail-il pas employé la potasse caustique et Leroy la pâte de Vienne? Les cicatrices de la peau, lorsqu'on a, à l'aide de cette dernière substance, ouvert un kyste ou un abcès du foie, par exemple, ne sont-elles pas éminemment rétractiles et dures? Ne voit-on pas se produire des rétrécissements cicatriciels et difformes de l'œsophage à la suite de l'ingestion de diverses solutions alcalines, de potasse notamment (Follin,th. agrég., 1855), alors que ce conduit, large, est cependant dilaté régulièrement plusieurs fois par jour par le passage des aliments. Enfin, et pour n'y plus revenir, disons que les prétentions de ce procédé ne sont pas justifiées, parce que :
V [l ne peut, on le comprend, attaquer que successivement les obstacles ordinairement multiples qu'on rencontre dans un urèthre rétréci ;
2" Il exige une instrumentation plus compliquée et plus difficile à manier (Duplay) que cette opération si simple que Maisonneuve laissait pratiquer par le malade lui-môme, l'uréthrotomie interne;
5° Il expose non-seulement à des récidives à courte échéance (Duplay),
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mais à l'infiltration d'urine (Reverdin, 1871) et même à la mort (Campes Bautista, 1870).
Les méthodes, réellement capables d'amener une guérison durable des rétrécissements uréthraux, ont été parfois divisées en deux classes : les méthodes lentes et les méthodes rapides. Cette dénomination n'est pas exacte, car la dilatation progressive, par exemple, qu'on range parmi les méthodes lentes, guérit souvent tout aussi vite que telle autre méthode dite rapide, quel'uréthro tomie interne ou externe, que certains procédés de divulsion... Nous préférons adopter la division en méthodes de douceur et méthodes de force.
I. Méthodes de douceur. — C'est la dilatation soit permanente, soit temporaire, ainsi distinguée suivant qu'on laisse à demeurû ou qu'on ne fait que passer dans le canal l'instrument modificateur.
Inconnue des chirurgiens du seizième et du dix-septième siècle, elle était néanmoins inconsciemment pratiquée par eux, lorsque pour détruire les prétendues carnosités ils introduisaient dans l'urèlhre des médicaments astringents et caustiques à l'aide de sondes et de bougies métalliques. C'est donc, en somme, à la dilatation qu'il faut rapporter une partie des succès obtenus alors.
Benevoli en 1724, puis Col de Villars, Astruc, Hunter, et enfin Desault et Chopart, dilatèrent plus méthodiquement les rétrécissements à mesure d'ailleurs que les notions anatomo-pathologiques devenaient plus précises. Plus près de nous, Dupuytren, puis Voillemier, essayèrent d'expliquer chacun à sa manière le mode d'action de la dilatation, le preinier séparant les modifications vitales des modifications purement mécaniques, le second admettant aussi une dilatation exclusivement mécanique, mais en outre une dilatation inflammatoire pouvant être ou atrophique ou ulçérative. Il importe donc, avant d'entrer daas le détail des applications de cette méthode, de rechercher sur quels principes elle repose.
Sous l'influence d'un agent physique, — le contact d'un instrument, — le tissu pathologique qui constitue les rétrécissements peut se ramollir, s'assouplir de telle sorte que l'urèthre non-seulement redevienne perméable à la colonne d'urine et n'en gêne plus l'expulsion, mais se laisse parcourir par des instruments volumineux. La constatation répétée de ce fait a créé la dilatation méthodique. Malheureusement, le contrôle lîistologique manque, et l'on en est encore réduit à interpréter plus ou moins théorii|uement les phénomènes observés.
Ce qui frappe tout d'abord dans la dilatation, c'est son action profondément modificatrice et, pour ainsi dire, toute physiologique. Le contact flel'instrument, pour qu'il arrive à amplifier les dimensions trop restreintes du canal, n'a pas besoin de s'exercer avec force, d'appeler à son aide une pression excentrique tendant à écarter les parois urétiirales. La dilatation n'est pas et ne saurait être une méthode destructive, comme le voulait Hunter en laissant à demeure des instruments qui exerçaient une forte pression; toutes les fois qu'on a tenté de lui faire jouer ce rôle, on l'a rendue à la fois inefficace et dailgereuse, ainsi que Voillemier l'a démontre
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(ulcérations, fausses routes, infiltrations d'urine....). En un mot, elle n'agit pas mécaniquement, mais dynamiquement. Souvent en effet il suffit de mettre au contact de l'entrée d'un rétrécissement l'extrémilé d'une bougie pour que cette stricture d'abord infranchissable se laisse ensuite facilement franchir et parcourir par un instrument relativement volumineux. Une petite bougie filiforme, laissée à demeure dans un rétrécissement pendant quelques jours, permet ordinairement au bout de ce temps l'introduction facile d'un instrument de diamètre trois ou quatre fois supérieur.
On pourrait multiplier à l'infini les exemples pour prouver que le simple contact des instruments détermine dans le tissu du rétrécissement des modifications que l'étude, aujourd'hui bien faite, de la physiologie pathologique de l'inflammation, permet de comprendre. Ce que l'on sait de l'influence de l'irritation sur la nutrition et les transformations des éléments anatomiques rend aisément compte des phénomènes qu'on observe dans la structure d'un rétrécissement soumis à la dilatation. On ne s'étonne plus de la persistance des effets dus au contact plus ou moins prolongé ou répété des bougies et l'on arrive naturellement à éliminer autant que possible l'action purement mécanique. Celle-ci ne peut favoriser la régulière succession des manifestations physiologiques nécessaires à une modification réelle des tissus pathologiques; tout au contraire démontre, ainsi que nous le verrons plus loin, qu'elle peut les troubler. Est-ce à dire qu'il soit possible de se passer absolument de cette action mécanique? Le seul fait de se servir d'instruments progressivement plus volumineux prouve le contraire : mais on n'emprunte à l'action mécanique que ce qui est nécessaire pour établir le contact, sans jamais excercer de pression.
1*" Dilatation permanente. — Ce n'est pas le traitement le plus usité, mais c'est celui qui met le mieux en lumière l'action modificatrice de l'instrument introduit dans l'urèthre et qui donne, en apparence, les plus brillants résultats.
Deux alternatives se présentent : ou le rétrécissement, à une première exploration, semble infranchissable, ou il peut être plus ou moins aisément franchi par un instrument.
Une foule d'artifices ont été imaginés pour faire pénétrer, sans violence, une fine bougie dans une stricture qui se refuse à l'admettre. Nous nous contenterons d'en énumérer quelques-uns :
Tout d'abord, nous rappellerons, à titre de simple curiosité scientifique, cette singulière manière de faire d'un chirurgien du dix-septième siècle. Th. Turquet de Mayerne, qui insufflait de Vair par le méat pour distendre le rétrécissement. L'inventeur lui-même n'eut pas, paraît-il, toujours recours à son procédé : appelé auprès de Henri JV, souffrant d'une rétention d'urine causée par un rétrécissement infranchissable, on sait qu'il s'ouvrit un passage à travers l'obstacle avec un stylet piquant de jonc (pinguente scirpo), pratiquant ainsi une véritable ponction de la vessie par l'urèthre.
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Les injections forcées d'huile ou d'eau tiède ont été aussi employées, parfois avec succès, suivant différents procédés auxquelsTrye,Sœmmerring, Brûnnighausen, Amussat, Reybard, Perrève, Thompson,... ont attaché leurs noms. Alors que nous étions internes du professeur F. Guyon, nous avons essayé, sous la direction de notre maître, un petit appan il trèssimple, et dans lequel la simple pression de l'eau chaude joue le principal rôle : nous sommes arrivés ainsi à franchir très-rapidement plusieurs rétrécissements soit blennorrhagiques, soit traumatiques, qui résistaient depuis des semaines et des mois aux tentatives les mieux conduites. Ces résultats sont rapportés avec détails dans la thèse de F. Gauron (1882). Depuis lors, Duchastelet, élève de Guyon, a imaginé un autre petit instrument très-ingénieux, tendant au même but.
Au lieu que la pression liquide exerce son action d'avant en arrière comme dans les injections forcées, elle peut aussi agir en sens inverse. C'est alors la colonne urinairCy chassée par la vessie, qui entr'ouvre le rétrécissement, et souvent on réussit à introduire une petite bougie au moment même où s'opère la miction.
Un autre moyen, beaucoup moins certain, mais qu'on doit essayer quand les autres ne réussissent pas, consiste à placer dans le canal au contact de la stricture une première bougie et à en pousser à côté d'elle une ou plusieurs autres auxquelles la première sert de conducteur.
Le cathétérisme appuyé mérite plus d'attention : il s'agit, coinme on sait, de laisser pendant un temps plus ou moins long l'extrémité d'un instrument appuyée contre l'entrée d'un rétrécissement. Hunter et Dupuytren appuyaient avec pression, mais souvent ils produisaient ainsi des ulcérations et des perforations du canal. On ne doit donc appuyer que très-modérément, en veillant toutefois à ce que le contact entre l'extrémité de l'instrument et l'entrée de la stricture soit bien établi. Ce qu'on cherche, ce n'est pas une manœuvre de force, mais une action modificatrice, ainsi qu'il a été dit plus haut. Nous ne reviendrons donc ni sur la dilatation vitale de Dupuytren et de Velpeau, ni sur la cessation du spasme de Civiale, ni sur l'effet inflammatoire de ce procédé admis par Voillemier et qu'on ne peut guère expliquer cependant quand rap[)lication dure seulement une heure ou une demi-heure. Laissant de côté ces théories plus ou moins fondées, voyons comment doit être mis en pratique ce procédé du cathétérisme appuyé. Dupuytren laissait la sonde appuyée contre le rétrécissement pendant vingt-quatre heures, même lorsqu'elle était fixée dans une tension prononcée. Aujourd'hui, outre qu'on n'emploie plus la force, on a diminué de beaucoup la durée du contact : quelques heures suffisent en général. Si, au bout de ce temps, le résultat désiré ne s'est pas produit, il faut cesser, quitte à recommencer le lendemain. Dans la première moitié de ce siècle, on pratiquait le cathétérisme appuyé avec la sonde ou avec la bougie de cire; de nos jours, on .^e sert surtout de petites bougies en gomme, non pas coniques olivaires, mais cylindriques. La bougie de cire, préconisée surtout par Civiale, a cependant encore quelques partisans : son emploi présente, en tout cas, l'avan-
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tage d'être absolument inoffensif, et il a souvent pleinement réussi. En somme, quel que soit l'instrument appuyé, dès que le rétrécissement a cédé, on se hâte d'y introduire une fine bougie qu'on y laisse, de façon à obtenir la dilatation permanente.
Enfin, il est un fait extrêmement fréquent et qu'on ne doit jamais oublier lorsqu'on se trouve en présence d'une strieture, impossible à franchir ( t qui ne permet même pas l'engagement d'une bougie fililorme. C'est que la dilficulté tient bien plus souvent à la situation excentrique de l'ouverture qu'à l'étroitesse même du rétrécissement. Aussi, dans les tentatives, se sert-on presque toujours avec succès de ces très-fines bougies de gomme, dont l'extrémité a été coudée, tortillée en tire-bouchons, déformée en baïonnette, et ensuite trempée dans le collodion, afin qu'elle garde la forme plus ou moins bizarre qu'on lui a donnée (Leroy d'Etiolles, Curtis). Ces bougies sont infiniment préférables à celles qu'on fabrique en baleine : ces dernières sont, il est vrai, très-fines et très-rigides, mais en verlu même de leur rigidité elles sont fort dangereuses, car avec elles on risque de perforer la muqueuse et de cheminer dans le tissu cellulaiie sous-muqueux en y Iraçsnt une fausse route, alors qu'on les croit engf gées dans la portion rélrécie (Duplay, Tillaux, Ed. Martin). Toutefois, en employant les bougies tortillées, le chirurgien doit savoir s'armer de patience, prolonger et surtout renouveler souvent les tentatives pour franchir, les suspendre ensuite pendant quelques jours pour prescrire au malade le repos, les tisanes, les opiacés et principalement les grands bains chauds longs et répétés.
Le rétrécissement vient d'être franchi avec une fine bougie : comment va-t-on pratiquer la dilotaiion permanente? \)upu'^tven et ses élèves introduisaient alors une petite sonde : on a même construit dans ce but d'élégants petits instruments, les sondes-hovgiesy perforés en leur centre et munis de deux yeux : ceux-ci malheureusement se bouchent toujours au bout de quelques instants. Il est préférable de laisser à demeure la bougie avec laquelle on a franchi l'obstacle, en la fixant avec quelques brins de coton autour de la couronne du gland. Mais il est nécessaire que la 1 ougie ainsi placée dans le rétrécissement ne soit pas trop serrée: il faut qu'elle joue librement, en touchant à peine la paroi. En outre, elle doit êlre enfoncée de toute sa longueur. Quelques auteurs ont conseillé d'alfleurer seulement le col de la vessie avec l'extrémité de l'instrument, mais il est à peu piès impossible de suivre cette recommandation avec des bougies, et d'ailleurs celles-ci, quand elles sont un peu fines, ne tarderaient pas à être entraînées au dehors.
On pourrait croire qu'en oblitérant ainsi presque complètement la lumière de la strieture on va rendre la miction plus difficile. Il n'en est rien, car l'action physiologique et modificatrice de l'instrument laissé à demeure dans le rétrécissement se manifeste dans un délai très-court: l'eliet est pour amsi dire immédiat. Pendant les premières heures, la bougie, qu'on avait introduite à frottement doux, se trouve de plus en plus bcrrée : la striction peut même augmenter au point d'empêcher le
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malade d'uriner. Il faut toujours lui signaler la possibilité de ce petit incident et lui enseigner la manœuvre capable d'y parer : il suffit en effet, dès que le besoin se fait sentir, de tirer la bougie de quelques millimètres; la miction est par ce petit artifice singulièrement facilitée, le malade urinant très-bien le long de la bougie. Mais celle-ci, dès le soir même de l'application, redevient libr e etjouedansle canal beaucoup plus aisément qu'au moment de son introduction. La miction s'effectue régulièrement; l'urine s'écoule entre la bougie et la paroi uréthrale; le malade vide sa vessie ; en un mot, le rétrécissement s'est déjà dilaté.
La douleur accompagne raremeut ce travail dilatateur; quand elle existe, elle est due principalement aux tentatives plus ou moins répétées qu'on avait faites pour franchir le rétrécissement et qui ont pu irriter le canal. Quelquefois on observe un léger degré de cystite, mais ce que l'on constate beaucoup plus souvent, c'est une inflammation uréthrale, une véritable uréthrite, se traduisant parfois par des sécrétions assez abondantes. Voillemier, on l'a vu, regardait cette poussée inflammatoire comme favorable et même nécessaire à la modification physiologique de la stricture. Quant à la fièvre, elle a été notée dans quelques cas relativement rares.
La continuation de la dilatation permanente est très-simple. Au bout de trois jours, on remplace la première bougie, qui correspondait, par exemple, au n° 3 ou 4 de la filière Charrière, par une autre du n° 7 ou 8 : celle-ci joue et doit jouer dans le canal aussi librement que la première. Ensuite, tous les trois jours, on enlève la bougie qui a séjourné dans l'urèthre, et, sans laisser reposer celui-ci, on réintroduit de suite un autre instrument, à moins qu'on ne veuille passer à un mode de traitement différent, l'uréthrolomie interne, parcxemple. Comme au premier changement la nouvelle bougie n'est pas du même calibre que la précédente, sans être cependant trop volumineuse. Supposons qu'on ait gagné trois numéros depuis la dernière introduction, il suffit de laisser à demeure une bougie supérieure de deux numéros seulement à celle de la dernière fois.
Faut-il, à un certain moment, remplacer la bougie par la sonde? Ce changement est inutile: l'urine s'écoule presque aussi facilement qu'avec un instrument creux, mais, comme elle est forcée de glisser entre la bougie et les parois du canal, elle occasionne ainsi une sorte de dilatation active très-favorable.
Enfin, pour compléter le résultat obtenu, combien de temps peut-on continuer la dilatation permanente? La pratique de notre maître, le professeur Guyon, est de ne pas dépasser la bougie n" 12 (4 millimètres). Des instruments plus volumineux, laissés en permanence, finissent paç être difficilement supportés par le canal et la vessie. Aussi, à partir de cette limite, il a recours soit à l'uréthrotomie interne, soit à la dilatation temporaire et progressive. Du reste, prolongée trop longtemps, la dilatation permanente détermine parfois une complication assez fâcheuse, l'engorgement des épididymes : c'est l'épididymite d'origine uréthrale.
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due sans cloute à l'inflammation qui accompagne toujours le séjour à demeure de la bougie.
Sans vouloir atténuer en rien la valeur de ce mode de dilatation, il faut reconnaître que ses résultats, tout en étant très-rapides, sont absolument passagers et peu durables. Giviale a fait remarquer que les rétrécissements traités par les bougies ou les sondes à demeure se reproduisent toujours dans un temps très-court après l'enlèvement de l'instrument. Dupuytjen lui-même, un des plus chauds partisans de la dilatation permanente, l'avait reconnu : aussi profitait-il de la dilatation primitive pour passer successivement dans une même séance une série de bougies. Mais ce n'est plus là de la dilatation permanente, et ce procédé mixte ne donne aucun résultat durable. Chez un homme atteint de rétrécissements et qui s'était rompu une bougie dans la vessie, le professeur Guyon put ainsi très-rapidement passer du n° 11, auquel ce malade était réduit depuis de nombreuses années, au n'* 21, ce qui permit d'introduire un lithotriteuret d'extraire le corps étranger. Mais, au bout de très-peu de temps, le malade négligent avait laissé son canal revenir au calibre n" 11.
En somme, le principal avantage de la dilatation permanente est d'agir rapidement et, à ce titre, elle rend d'énormes services, comme, par exemple, lorsqu'elle permet avec une fine bougie de faire uriner un rétréci, atteint de rétention et dont la stricture ne peutadinettreune sonde. Mais il est nécessaire de lui laisser son action simplement dynamique, sans jamais faire appel à son rôle mécanique, par conséquent sans jamais forcer et distendre l'urèthre à un degré quelconque. En tous cas, il faut savoir que la récidive d'un rétrécissement traité par cette seule méthode est, pour ainsi dire, en raison directe de la rapidité du résultat obtenu.
2** Dilatation temporaire. — La dilatation temporaire est un mode de dilatation qui consiste à ne laisser séjourner l'instrument dilatateur que pendant un temps très-limité. Elle se pratique à l'aide de bougies flexibles en gomme ou de bougies métalliques à\ies de, Béniqué. Les premières sont, comme on sait, graduées par tiers de millimètre, les secondes par sixième de millimètre, de façon que le calibre d'une bougie en gomme n" 12, par exemple, correspond exactement à celui d'une bougie Béniqué n° 24 (Foî/. article Bougies, par Ant. Désormeaux, t. V).
L'introduction des bougies à travers le canal, dans les cas ordinaires, est généralement facile. Il suffit de procéder avec lenteur et douceur et de ne jamais se servir d'un instrument qui entre dans l'urèthre à frottement dur. On commence par saisir la verge, en la relevant vers l'abdomen et en la tendant autant que possible, afin d'effacer l'angle pénien et aussi la dépression bulbaire. Si rextrémité de la bougie est fine, elle doit être dirigée d'abord vers la paroi inférieure, pour éviter la valvule de Guérin, puis bientôt vers la paroi supérieure, qui est la roule vraiment chirurgicale grâce à sa régularité, à sa résistance et même à sa brièveté. Il ne reste qu'à pousser doucement, tant que l'on n'éprouve pas d'arrêt : il faut suivre la bougie, ne pas la précéder ; si elle s'arrête, on attend
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pour continuer qu'elle en donne la permission. La règle absolue est de ne point appuyer, car la dilatation forcée n'est pas une dilatation : c'est une déchirure. Aussi pour pratiquer la dilatation une très-grande légèreté de main est-elle nécessaire. Si l'on agit brusquement, on risque de faire descendre l'extrémité de la bougie à la paroi inférieure du canal, d'y produire des déchirures et des fausses routes, enfin de s'engager dans le cul-de-sac du bulbe.
Dans la dilatation temporaire, il est important de bien savoir utiliser les instruments et de doser l'usage des bougies, comme on le ferait d'un médicament. Comment choisira-t-on la première dose, c'est-à-dire quel est le calibre de la bougie avec laquelle on doit commencer la dilatation? Quelle progression doit-on suivre dans le dosage des bougies? Quelles doivent être la durée du séjour de la bougie dans le rétrécissement et la fréquence des séances? Enfin à quel degré maximum de dilatation faiit-il s'arrêter? Telles sont les questions qui méritent d'être examinées avec soin.
On a dit à tort que, pour choisir la première bougie dilatatrice, il fallait se guider sur le volume du jet d'urine : un tel renseignement n'offre aucune précision et peut être au contraire la source de bien des erreurs. Comme le diagnostic du rétrécissement a dû être fait à l'aide de l'exploration méthodique du canal par la bougie exploratrice à boule olivaire, on possède déjà un point de repère numérique. Supposons qu'on ait passé un explorateur ïf 6 : or, comme cet instrument donne un chiffre un peu inférieur à celui du calibre réel, on pourrait à la rigueur introduire facilement une bougie n*" 8. Mais il est prudent de commencer par un instrument jouant très-librement dans la stricture : on débutera donc par une bougie n"" 6.
Quand il s'agit de passer d'une bougie à celle d'un numéro supérieur, il faut attendre que la première soit admise par le rétrécissement avec la plus grande facilité. Dans l'exemple précédent, on n'introduira le n° 7 que si le n"* 6 passe sans être aucunement serré. Cette bougie de calibre supérieur ne sera pas poussée avec force : on se contente de l'engager et l'on attend. Si le rétrécissement cède, on complète l'introduction immédiatement; si, après quelques minutes, il résiste, on remettra la dilatation à une seconde séance. Cette fois, ordinairement, cette bougie entrera, précédée, bien entendu, du numéro antérieur, car, à chaque séance, il est de règle de toujours débuter par le dernier numéro de la séance précédente, qui a très-librement passé. En tous cas, il ne faut jamais sauter de numéros. Il y a une différetice extrême dans l'introduction de deux bougies variant seulement d'un tiers de millimètre de diamètre, et un dosage même aussi fractionné est fort bien senti parle malade.
Peut-on employer plusieurs numéros dans une môme séance ? Il est des cas où les bougies semblent passer si facilement qu'on serait tenté d'en introduire successivement trois ou quatre, et même davantage. On se gardera d'un entraînement dont on aurait, la fois suivante, à se repentir. Pour les bougies de gomme, graduées par tiers de millimètre,
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on se bornera généralement à deux par séance ; pour les bougies métalliques Béniqué, on peut aller jusqu'à quatre chaque fois. Cette règle n'est pas absolue et admet des exceptions que savent distinguer la pratique et le tact chirurgical.
Quant à la durée du séjour des bougies dans l'urèthre, les opinions des chirurgiens varient. Quelques-uns, Thompson entre autres, conseillent d'entrer et de sortir immédiatement, en retirant de suite les bougies sans les faire séjourner dans le canal. D'autres prétendent qu'il faut les laisser le plus longtemps possible, tant que le malade ne souffre pas. Ces deux opinions doivent l'une et l'autre être prises en considération. La dilatation sans séjour de la bougie suffit pour donner des résultats très-rapides et déterminer promptement des modifications énormes dans les rétrécissements simples, qui ne sont point par trop indurés : c'est là un grand avantage pour certains urèthres très-facilement excitables, appartenant à des individus affectés d'une impressionnabilité presque pathologique. Mais, d'un autre côté, Curtis dans sa thèse (1873) a démontré tous les bénéfices qu'on obtient en laissant, dans certains cas, la bougie pendant quelques minutes dans le canal, à cette condition toutefois que le but ne soit pas dépassé, c'est-à-dire que le malade et le rétrécissement tolèrent sans aucune fatigue ni douleur la présence de l'instrument. On arrive ainsi parfois à avancer assez vite une dilatation qui paraissait entravée jusque-là.
Comment seront espacées les séances de dilatation et à quel intervalle doit-on les répéter? Si certains malades seraient capables de sup[vorter des séances quotidiennes, le plus grand nombre ne le pourrait pas : à plus forte raison en est-il de même des deux séances par jour que quelques chirurgiens ont osé conseiller. La pratique du professenr Guyon consiste à ne renouveler les séances de dilatation que tous les deux ou trois jours, en recommençant toujours, bien entendu, chaque séance par la dernière bougie qui a passé librement l'avant-veille.
Chaque fois, il est nécessaire d'interroger le malade sur ce qui s'est produit depuis la dernière séance, et de lui demander comment se sont effectuées ses premières mictions. Celles-ci, si la dose voulue de dilatation n'a pas été dépassée, auront été satisfaisantes ou tout au plus un peu difficiles pendant quelques heures seulement; au bout de ce temps, elles seront devenues plus faciles même qu'avant la séance. Ce bénéfice persiste pendant deux ou trois jours, ou même pendant six ou huit jours, si le traitement est déjà avancé. Mais parfois la légère dysurie des premières heures ne s'amende pas, la détente se fait toujours désirer et le malade en arrive presque à une véritable rétention, temporaire, il est vrai, et qui cède généralement très-rapidement au repos, aux bains, aux émollients et surtout à la médication opiacée. A ces fâcheux effets locaux se surajoutent, dans quelques cas, des accidents généraux, tels que céphalalgie, embarras gastrique, accès fébriles — C'est qu'alors la dose aura été forcée : les bougies passées auront été trop volumineuses, ou laissées trop longtemps dans le canal, ou enfin trop nombreuses.
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On le voit, les effets de la dilatation temporaire sont aussi immédiats que ceux de la dilatation permanente ; remarquablement heureux et durables, si les conditions énumérées plus haut se trouvent réalisées, ils peuvent devenir désastreux, si l'on oublie les règles que nous venons de tracer. Sans rappeler la théorie inflammatoire invoquée au sujet de la dilatation permanente, sans parler du rôle atrophique que l'on a attribué au passage répété de bougies à tra\^ers les strictures, on voit que les instruments agissent, non pas en épuisant mécaniquement par des distensions progressives et exagérées la rétractilité du tissu pathologique, mais bien en le modifiant dans sa structure et non simplement dans ses propriétés. Aussi ne faut-il pas faire appel à l'action mécanique de la pression instrumentale et en user en conséquence : c'est à la vertu dyna mique du simple contact qu'on doit s'en remettre ici encore, dans la dilatation temporaire comme dans la dilatation permanente.
Jusqu'à quel calibre maximum convient-il de pousser la dilatation d'un urèthre rétréci? Si l'on s'en rapportait aux théories d'Otis (de New-York), il faudrait établir une proportion entre la circonférence de la verge et celle du canal. Pour ce chirurgien, un pénis mesurant 75 millimètres de tour doit contenir un urèthre de 30 millimètres de circonférence ou 9 millimètres et demi de diamètre, c'est-à-dire admettant largement une bougie n"^ 28 ou 29 de la filière de Charrière (t. Y, p. 440). Tel serait le calibre minimum du conduit urétbral pour les verges les plus grêles; telles seraient par conséquent les plus faibles limites que doit atteindre la dilatation pour rendre au canal ses dimensions normales, cette dilatation pouvant d'ailleurs aller dans certains cas jusqu'à la bougie n° 38 ou 39 de la filière de Charrière. En France, où l'on considère l'urèthre comme moins large [Voy. p. 129. Anatomie de T urèthre), on se contente avec raison d'arrêter la dilatation maximum au n" 22 ou 23 (bougies en gomme) et au n*^ 45 ou 48 (bougies métalliques Béniqué). Mais il faut, avec des bougies de ce calibre, faire plusieurs séances, de plus en plus éloignées, s'espaçant toutes les semaines, tous les quinze jours, tous les mois, puis deux ou trois fois par an, de façon à entretenir la dilatation du canal.
Comment enfin, pour pratiquer la dilatation temporaire, le chirurgien devra-t-il guider son choix enfile les bougies souples et les bougies métalliques? Les premières, construites en gomme et graduées suivant la filière de Charrière par tiers de millimètre (t. Y, p. 440), sont généralement employées, à cause de leur souplesse et de leur flexibilité, pour commencer la dilatation, c'est-à-dire pendant les premières séances : elles sont d'ordinaire coniques-olivaires, s'introduisent ainsi facilement, et ne sont pas offensives pour l'urèthre. Les fabricants ont pris maintenant rhabitude d'inscrire le numéro de calibre sur chaque bougie, mais on ne saurait jamais trop vérifier celui-ci à l'aide de la filière avant chaqua séance de dilatation. Très-souvent on rencontre ainsi des numéros faibles et des numéros forts ^ qu'on est d'ailleurs parfois bien aise d'avoir à sa disposition, car il n'est pas rare de se trouver en présence de certains
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rétrécissements qui admettent difficilement un écart même d'un tiers de millimètre entre deux bougies successives. C'est pourquoi Béniqué avait gradué ses bougies en étain par sixième de millimètre. En effet, c'est lorsque la dilatation est déjà assez avancée et parvenue, par exemj)le,à la bougie souple n" 15 ou 16, que l'on a recours aux instruments métalliques, et alors, plus que jamais, il fnut procéder avec une sage lenteur.
Les bougies Béniqué, qui peuvent d'ailleurs être employées beaucoup plus hâtivement, quand on a affaire à un rétrécis.sement dur et résistant, présentent en outre d'autres avantages. En vertu de leur nature métallique et de leur forme courbe, se moulant sur celle du canal, leur maniement permet d'exclure tout emploi de la force. Souvent, là où avec une bougie de gomme flexible on était arrêté ou obligé de passer à frottement, on introduit une bougie Béniqué d'un numéro équivalent ou même supérieur, sans éprouver la moindre difficulté.
C'est afin d'utiliser dans une plus large mesure les remarquables propriétés de ces bougies métalliques courbes que le professeur F. Guyon a fait adapter à leur extrémité un écrou permettant de les visser sur la bougie conductrice de Maisonneuve.
Le chirurgien de l'hôpital Necker leur a conservé leur calibre régulièrement cylindrique, au lieu de leur donner la forme conique, afin de ne pas les transformer en agents mécaniques s'introduisant de force, grâce à leur rigidité, dans la fihère rétrécie. Leur extrémité seule est légèrement effilée, afin de ne pas établir un ressaut brusque entre le talon de la petite bougie et le bec de l'instrument métallique. Cette modification rend l'introduction des bougies Béniqué plus précise et, par conséquent, plus douce, sans transgresser les règles de la dilatation, sans en dénaturer l'application ; elle permet de progresser un peu plus rapidement et de s'attaquer, sans autre secours, à des rétrécissements qui auraient résisté à la seule action des bougies en gomme.
En somme, les préceptes qui viennent d'être formulés au sujet de la dilatation temporaire peuvent se résumer en quelques lignes :
l*' La dilatation temporaire n'est qu'un contact qui ne doit jamais être ni dur ni trop prolongé.
'^^ Il faut répéter ce contact à intervalles assez régulièrement espacés, autant que possible, en augmentant progressivement le volume des instruments, mais sans forcer, et en interrogeant toujours les sensations et les fonctions du malade.
On doit n'employer aucune force et s'arrêter lorsqu'on n'avance plus que difficilement.
A ces conditions la dilatation temporaire, exempte d'accidents et déterminant les effets les meilleurs et les plus durables, sera réellement digne de son nom de méthode de douceur et continuera d'occuper le premier rang parmi les méthodes appliquées à la cure des rétrécissements uréthraux, lorsque des accidents graves ne nécessitent pas le rétablissement immédiat du cours des urines.
II. Méthodes de force. — Les méthodes qui viennent d'être décrites,
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la dilatation permanente et la dilatation temporaire, se proposent pour but de rendre à l'urèthre graduellement et peu à peu et de lui assurer, aussi définitivement que possible, le calibre nécessaire à son fonctionnement régulier et physiologique : elles agissent sans produire aucune solution de continuité des tissus normaux ou pathologiques, mais «seulement en modifiant ceux-ci dans leur structure intime.
Dans les méthodes qui vont être étudiées, c'est brusquement et parfois d'un seul coup qu'on cherche à rétablir le calibre normal du canal : ici, il se produit toujours une plaie de l'urèthre, qui peut devenir une porte ouverte aux complications.
Les unes et les autres ont leurs indications qui seront développées plus loin. Mais auparavant les méthodes de force doivent être exposées avec tous les détails qui ont été accordés aux méthodes de douceur, afin que l'on puisse, en connaissance de cause, juger et apprécier la valeur relative de chaque procédé thérapeutique.
Parmi les méthodes de force, susceptibles d'être employées dans la pratique journalière, nous ne comprendrons pas cette brutale opération désignée sous le nom de cathétérisme forcé et qu'ont cependant préconisée Desault, Chopart, Roux et surtout Boyor. Ce dernier chirurgien se servait à cet égard d'une sonde métallique très- résistante de moyen volume, et dont le diamètre allait en s'am.incissant graduellement depuis le pavillon jusqu'au bec, lequel se terminait en pointe mousse. Cette sonde conique, que le doigt introduit dans le rectum pouvait à peine guider, était enfoncée violemment au travers de la stricture, sans qu'il fût tenu aucun compte de la résistance éprouvée. Malgré l'opinion favorable de Voillemier, une telle manœuvre, par laquelle on a plus souvent perforé l'urèthre que franchi des rétrécissements, est aujourd'hui avec raison rejetée par tous les chirurgiens : il est donc inutile d'insisler sur ses dangers. Nous ne nous attarderons pas davantage à décrire le détestable procédé de Mayor, qui différait peu du précédent; il consistait à introduire successivement dans la même séance sept cathéters d'étain, ayant un diamètre graduellement croissant de 4 à 9 millimètres. On peut se faire une idée de la violence qu'il s'agissait de déployer pour pratiquer cette dilatation forcée, dont son inventeur est presque le seul à s'être jamais servi avec des insuccès et des accidents aussi mul tiples que désastreux.
1° Dilatation mécanique rapide. — Il est un procédé de dilatation qu'on pourrait appeler mixte et auquel on a donné le nom de dilatation mécanique rapide : ici, on commence par amener de suite le canal à un calibre qui, s'il n'est pas égal au calibre normal, permet du moins de chercher par des manœuvres subséquentes à atteindre le but définitif. Ce n'est plus la sage, lente et sûre dilatation progressive étudiée tout à l'heure; ce n'est pas encore la brusque divulsion que nous examinerons plus loin. Avec la dilatation rapide, pour laquelle nombre d'instruments dilatateurs ont été imaginés, on peut sans doute oblenir plus rapidement que par la dilatation progressive le résultat désiré, mais est-ce avec la
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même innocuité et le même espoir de non-récidive ? Les partisans de la dilatation rapide prétendent qu'avec elle, s'il est vrai qu'on soit obligé d'employer la force, on ne détermine pas du moins de solution de continuité. Dilater le canal brusquement, mais sans dépasser la limite de l'élasticité des tissus, c'est-à-dire sans produire aucune plaie uréthrale,
telle est la prétention des instruments de Perrève, de Corradi, etc Or,
à quoi donc attribuer l'écoulement de sang qui est noté dans la plupart des opérations de Perrève lui-même et l'infection purulente qui a emporté le malade de Broca dilaté avec l'instrument de Corradi? En réalité, il y a plaie de l'urètbre, insignifiante dans certains cas, mais toujours irrégulière et pratiquée aveuglément, pouvant par conséquent devenir dangereuse. Reverdin, dans sa remarquable thèse (1871), a fort justement apprécié cette méthode intermédiaire de la dilatation rapide, qui produit une déchirure du canal, sans obtenir la dilatation complète de celui-ci. « Admettons, dit-il, qu'on arrive à atteindre tout juste la limite d'élasticité de l'urètbre rétréci, la méthode n'en serait pas moins défectueuse; tout ce que nous savons sur la physiologie pathologique des rétrécissements le prouve. Civiale a longuement insisté sur les dangers de ce qu'il appelle la surdistension de l'urètbre; si l'on avait affaire à un tube inerte, on comprendrait que l'on pût arriver sans risques à le dilater par une action toute mécanique ; mais c'est de l'urèthre qu'il s'agit, et de l'urètbre rétréci, c'est-à-dire d'un canal vivant, sensible, revêtu d'une membrane vasculaire, et déjà malade. Les pressions sont douloureuses, elles donnent lieu, pourvu qu'elles soient un peu intenses, à une réaction qui ne se fait pas attendre; la muqueuse s'enflamme, peut-être même les fibres musculaires sont-elles prises de spasme; au lieu de dilater, on rétrécit, quand en outre on ne voit pas se développer des phénomènes graves du côté des autres organes. On peut se convaincre facilement de ce que nous avançons en se rappelant ce qui arrive toujours lorsque, dans la dilatation graduelle, on s'obstine à vouloir gagner de force du terrain, à introduire les numéros successifs de bougies «n forçant: on provoque de la douleur d'abord, quelquefois on fait saigner la muqueuse. Puis on voit souvent les malades pris de rétention d'urine complète ou incomplète; cette rétention cesse ordinairement d'elle-même, il est vrai, quand il n'y a eu qu'une violence modérée; mais, le lendemain, au lieu d'avoir avancé, on en est au même point, si l'on n'a pas reculé. Il faut bien convenir que tous les cas ne se ressemblent pas complètement, sous ce rapport comme sous tant d'autres; il est des urèthres plus ou moins irritables, mais le m.eilleur moyen de rendre irritables ceux qui ne le sont pas, c'est d'employer les procédés de distension forcée » (Reverdin).
Les procédés de dilatation rapide étant ainsi appréciés, il reste à examiner brièvement les instruments qui ont été imaginés à cet effet: tous, ils doivent avoir traversé le rétrécissement avant d'agir et ils manœuvrent à la manière d'une pince dont on écarterait les branches.
Le dilatateur de Michéléna et celui de Rigaud présentent à peu près
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les mêmes dispositions. C'est en somme un cathéter creux divisé dans toute sa longueur en deux moitiés qui sont reliées entre elles par leur surface concave au moyen de petites lames métalliques articulées. Une vis, placée sur le manche de l'instrument, permet de faire glisser les deux valves l'une sur l'autre dans le sens de leur longueur. Par suite de ce mouvement, les petites lames qui sont couchées dans la cavité du cathéter, quand celui-ci est fermé, se redressent et en écartent les deux moitiés. Mais, pour s'éloigner l'une de l'autre, les valves sont forcées de glisser en sens inverse. Or, ce glissement est le côté principalement défectueux de ces dilatateurs, car il ne peut s'effectuer sans opérer sur les parois de l'urèthre un frottement douloureux et d'autant plus rude que le rétrécissement est plus étroit et l'instrument plus serré.
Le dilatateur de Perrève est construit d'après un autre principe. C'est également un cathéter creux, divisé dans sa longueur, mais dont les deux moitiés, au lieu de glisser l'une sur l'autre, s'écarlent au moyen de mandrins de volume variable. Entre autres inconvénients, cet instrument a celui de s'ouvrir dans le sens antéro-postérieur, de telle façon que les valves écartées n'appuient que sur les parois antérieure et postérieure de l'urèthre et que la dilatation, au lieu de s'exercer dans tous les sens, ne porte que sur les parois latérales du canal.
Ce défaut était trop capital pour qu'on ne cherchât point à le corriger. Aussi le dilatateur de Charrière possède quatre valves, ce qui donne à l'instrument ouvert un diamètre égal dans tous les sens. De même que rinstrument de Perrève, celui-ci pince et blesse par ses arêtes saillantes la muqueuse uréthrale, de plus en plus irritée à chaque séance.
Nous nous contenterons de signaler seulement les dilatateurs de Corradi et de Holt, qui ne sont que des raodificati'ons du précédent, avec quelques défectuosités en moins.
C'est également une variété de dilatation rapide que pratique le professeur L. Le Fort sous le nom de dilatation immédiate progressive, Yoici comment il procède. Une bougie flexible, armée d'un pas de vis, est laissée à demeure pendant vingt-qualre heures dans le rétrécissement. Au bout de ce temps, on visse sur la bougie un cathéter conique, dont le plus grand diamètre correspond au n^ 12 de la filière française. A mesure qu'on pousse dans le canal cet instrument ainsi conduit par la petite bougie, celle-ci se replie dans la vessie. Dès que le premier cathé'.er a rempli son office, il est remplacé soit le jour même, soit le lendemain, par un deuxième plus volumineux, puis par un troisième. Alors le rétrécissement a, paraît-il, disparu, mais il faut entretenir la dilatation en passant pendant très-longtemps une bougie n** 18 tous les jours d'abord, puis tous les deux ou trois jours, el enfin toutes les semaines. Cet instrument se rapproche singulièrement, comme on voit, des bougies Béniqué avec conducteur de Félix Guyon, décrites précédemment, mais le mode d'emploi diffère. Celles-ci ne servent qu'à une méthode de douceur, les cathéters du professeur Le Fort sont les instruments d'une méthode de force, dans laquelle l'action mécanique joue le
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principal rôle: nous ne reprendrons pas ici le parallèle de ces deux modes de traitement.
La dilatation rapide, et forcément incomplète, qu'elle soit pratiquée par le procédé de Perrève ou par un autre, a été souvent l'occasion de véritables désastres: nous n'hésitons pas à le reconnaître à la suite de F. Guyon. La distension imparfaite lèse le canal sans permettre le facile écoulement de l'urine. Celle-ci, encore retenue par un rétrécissement incomplètement détruit, poussée d'autre part par la vessie généralement très-puissante des rétrécis, s'infiltre presque inévitablement dans la ou les déchirures, que nous avons vues succéder la plupart du temps à l'introduction des dilatateurs. La stricture entamée résiste encore, et contre elle s'accumulent les effets de la pression subie par la colonne d'urine qui cherche sa voie pour être lancée à l'extérieur. C'est alors que naissent et se développent ces grands accès urineux à allures pernicieuses ou les infiltrations d'urine. Les conditions créées par ces demi-traumatismes sont donc des plus dan gereuses, et la forçure incomplète de l'uréthre rétréci compte au nombre des manœuvres qu'on doit éviter.
Mais il y a une différence absolue à établir entre une opération qui, au prix d'un effort ou d'une section, rétablit d'emblée les fonctions du canal, et celle qui provoque un traumatisme sans assurer le libre écoulement de l'urine. La première ne permet que le contact du liquide avec la plaie ouïes déchirures; la seconde favorise sa pénétration dans les tissus, en déchirant les parois uréthrales au point le plus rétréci, c'est-àdire où la colonne urinaire appuiera avec le plus d'énergie pendant la miction, puisqu'elle y trouvera la plus grande résistance. L'action mécanique que l'on exerce avec force sur un rétrécissement n'a donc de chances d'agir d'une façon efficace et non offensive qu'à la condition de diviser la stricture en une seule séance et assez complètement pour que le passage des urines puisse très-facilement s'effectuer. De toute nécessité, il faut renoncer à une méthode qui aurait la prétention d'être à la fois violente et progressive ; toutes les fois que l'on a recours à la force, on doit être décidé à aller jusqu'au bout et avoir prévu qu'on le pourra.
Divulsion. — La divulsion supprime d'un seul coup l'obstacle apporté par le rétrécissement au cours de l'urine : celle-ci, en admettant qu'on néglige la sonde à demeure, n'est retenue par aucune barrière et passe par conséquent au contact des déchirures sans y pénétrer. Avec la divulsion, on ne songe pas à exercer une prétendue modification immédiate des propriétés de la stricture ; on n'a qu'un but, diviser le rétrécissement par la violence de la pression, comme le ferait avec plus de netteté et de précision la lame de l'uréthrotome. On a d'ailleurs appelé la divulsion une uréthrotomie interne par déchirure. Il y a incontestablement plaie de l'uréthre, mais, au lieu d'une section franche, c'est une sorte d'éclatement de la coarctation. Ce fait constitue-t-il une réelle supériorité de la divulsion à l'égard de l'urcthrotomie interne? Les partisans de la divulsion le prétendent.
Cette méthode, suivant eux, offrirait un double avantage: 1° elle
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n'exposerait pas aux hémorrhagies, à cause de la simple déchirure du canal, moins sujette à saigner qu'une plaie par instrument tranchant; 2" les déchirures se feraient dans les points rétrécis, uniquement dans ces points. — Cette dernière assertion mériterait d'être prouvée par des autopsies concluantes. N'est-il pas au contraire plus rationnel de supposer que ces déchirures, violemment et aveuglément pratiquées, peuvent s'étendre facilement plus loin qu'on ne le croit dans les parties du canal situées en arrière des strictures? Là en effet la muqueuse n'estelle pas toujours un peu enflammée et friable? — Quant à la plaie par déchirure, et à ses avantages au point de vue des hémorrhagies, nous avons deux choses à répondre : d'abord les hémorrhagies ne sont pas à redouter dans l'uréthrotomie interne, telle qu'elle sera décrite plus loin; ensuite, les parties, points rétrécis ou autres, assez violemment contusionnées par la divulsion, ne reviennent pas à l'état normal sans une inflammation plus ou moins vive, mauvaise condition pour obtenir une bonne cicatrice. On jugera d'ailleurs, lorsque nous aurons exposé tout à l'heure dans leurs détails toutes les conditions nécessaires d'une uréthrotomie irréprochable, des raisons nombreuses qui engagent à préférer cette dernière opération à la divulsion, et surtout à tous ces procédés dangereux et incomplets dits de dilatation rapide, immédiate, forcée, etc
FiG. 19. — DivuJseur cylindrique de Voillemier
Le divulseiir de Voilhmier (fig. 19), qui est encore ie meilleur des instruments de divulsion, se compose : l*" d'un conducteur C formé de deux petites lames d'acier soudées à leur extrémité vésicale, qui est courbée comme une sonde; planes en dedans, convexes au dehors, ces deux lames constituent par leur réunion un petit cathéter de 2 rnilli-
* A, mandrin plein avec bouton au talon : a, corps cylindrique du mandrin ; b, ramure longitudinale ; c, extrémité conique du mandrin. — B, coupe du mandrin dans son milieu ; c, côiés arrondis ; d, ramure en queue d'aronde; G, conducteur d'acier : a, lames du conducteur légèrement écartées; b, point où elles sont soudées; c, petite plaque servant à saisir le talon de l'instrument; d, pas de vis s'ajustant à la bougie; e, petit ajutage se vissant au bout du conducteur; f, ajutage de la bougie sa vissantsnr le conducteur; g, petite bougie. — D. Long stylet: a, extrémité creuse pouvant s'ajuster par un pas de vis sur le talon du conducteur. — E, sonde un peu moins grosse i|ue le mandrin : a, ajutage mécanique; b, corps de la sonde; c, ajutage métallique percé de trous; d, trou assez grand pour laisser passer le stylet conducteur.
URÈTIIRE. RÉTRÉCISSEMENTS. TRAITEMENT.
mètres de diamètre fendu suivant sa longueur ; 2° d'un mandrin M, légèrement coniqsie, creusé sur ses parties latérales de deux gouttières, qui sont destinées à recevoir les deux lames du conducteur. Pour se servir de cet instrument, on commence par introduire le conducteur jusqu'à la vessie, puis on écarte un peu ses deux branches et on les engage dans les rainures du mandrin, qu'on pousse brusquement et d'un seul coup au travers du rétrécissement. Après avoir retiré l'appareil, on installe une sonde à demeure pendant 24 ou 56 heures; enfin, une dizaine de jours plus tard, on commence à pratiquer la dilatation temporaire progressive à l'aide de bougres métalliques Béniqué.
5^ Uréllwotomie interne.
— Du milieu du seizième siècle environ date l'histoire de cette opération : ce sont en effet de véritables uréthrotomies internes que décrivent dans leurs ouvrages Al. Ferri (1555), F. Diaz (1576) et notre Ambroise Paré, lorsqu'ils discutent l'emploi de sondes coupantes pour sectionner d.iîîs le canal les carnosités qui entravent l'excrétion naturelle de l'urine.
Depuis lors, une foule d'uréthrotomes ont été inventés et leur nombre à augmenté à mesure que l'incision interne des rétrécissements prenait une place de
FiG. 20,
Instruments de Civiale pour diviser les coarclalions *.
* 1, UréUirotome monté et armé au deuxième degré, et !• la tige porto-lame a, avec le boulon et la crémaillère d, la lame b, fixée au porte-lame par une charnière. Cet instrument e>t muni d'un curseur c. A côté se (rouve une portion de la tige à laquelle est fixée la vis de pression. ~ 2. Le même instrument plus gros; la lame fait corps avec la tige porte-lame, et le mécanisme de la crémaillère est en dehors. Sur la tige du porte-lame 2 est une entaille dans laquelle la vis de pression ait arrêt dans la manœuvre, et empêche l'instrument d'être désarmé. -- 3. Gros uréthrolorae, le talon
URÈTHRE
RÉTRÉCISSEMENTS. TRAITEMENT
plus en plus large dans la pratique chirurgicale. Qu'il nous suffise d'en €iter seulement quelques-uns, notamment celui d'Amussat (1824), le premier qui ait été muni d'un conducteur, ceux de Leroy d'Etiolîes, de Ricord, de Charrière, de Reybard, de Giviale, de Caudmont, de Trélat, de Voillemier, de Maisonneuve... Ce dernier, quoique étant le plus simple, est celui qui offre le plus de qualités et présente le plus de garantie, aussi est-il aujourd'hui presque généralement adopté de tous les chirurgiens et c'est de lui seul que nous nous occuperons.
D'ailleurs, les uréthrotomes imaginés et fabriqués jusqu'à ce jour, malgré leur nombre considérable, peuvent tous être ramenés à deux types, car la section du canal ne saurait avoir lieu que dans deux sens, d'avant en arrière ou d'arrière en avant.
Cette uréthrotomie d'arrière en avant est celle qui a été le plus anciennement pratiquée : c'est celle dont se servait Civiale et pour laquelle il avait imaginé son uréthrotome ; Henry Thompson l'emploie aussi à peu près exclusivement. Mais alors il est de toute nécessité qu'un instrument ait au préalable passé à travers le ou les points rétrécis, afin de les prendre à revers : une dilatation préliminaire doit donc précéder l'incision. U uréthrotome de Civiale (fig. 20) se compose d'une tige métallique, munie à son extrémité d'une olive aplatie, à saillie unilatérale, avec laquelle il est facile d'accrocher telle ou telle partie du rétrécissement que l'on veut, après avoir toutefois franchi la stricture. A l'aide d'un très-simple mécanisme, on fait saillir une petite lame qui dépasse un peu la sailiie de l'olive : on est sûr de cette façon que la profondeur de l'incision n'excédera pas les deux ou trois millimètres dont la lame dépasse l'olive.
La partie antérieure, postérieure^ droite ou gauche, du rétrécissement, peut être ainsi facilement sectionnée à volonté. Le seul inconvénient de cet instrument, c'est qu'il est inapplicable aux coarctations très-étroites, car pour les franchir il faudrait une olive, et p?r suite une lame extrêmement petite, et l'incision deviendrait insignifiante. On remédie à ce défaut, comme le fait Thompson, en retirant l'instrument obliquement, et non plus parallèlement à l'axe du canal, mais dans ce cas l'incision n'étant plus limitée peut devenir extrêmement dangereuse et justifie alors tous les reproches qui ont été adressés à l'uréthrotomie interne.
Quant à V uréthrotomie d'avant en arrière, elle est, pour ainsi dire, pratiquée plutôt par l'instrument lui-même que par le chirurgien : Maisonneuve poussait même la témérité jusqu'à laisser le malade s'opérer seul. En quoi consistent esseniieWemeniV uréthrotomie de Maisonneuve ei l'instrument à l'aide duquel on l'exécute? Celui-ci se compose : 1** d'une fine bougie flexible de gomme élastique, portant à son talon un petit
de la lame est recouvert, afin de diminuer l'étendue du tranchant. Le bouton a porte une aiguille ■couchée, qui fait connaître le degré d'ccarlement de la lame. — 3° tige porte-lame avec la crémaillère et le bouton ou saillie. La tige de cet uréthrotome présente assez de résistance pour qu'on puisse appuyer fortement la lume contre les tissus et les diviser comme on le ferait avec le bistouri. — A côté de chaque bout olivaire des instruments se trouve une autJ'C figure représentant le même bout, mais sous une autre face.
URÈTHRE. RÉTRÉCISSEMENT!. TRAITEMENT
ajutage métallique, lequel est creusé dans son intérieur d'un pas de vis; 2° d'une tige métallique, courbe et cannelée dans sa concavité, large de 1 à 3 millimètres, longue de 50 centimètres, munie à son extrémité antérieure d'un pas de vis qui s'adapte à celui de la bougie, et laissan glisser une lame dans sa cannelure; 5° d'une lame triangulaire à bords tranchants légèrement concaves, à sommet mousse, et portée sur une mince et longue tige métallique, flexible, qui s'insinue dans la rainure du conducteur (fig. 21).
On fait passer la bougie jusque dans la vessie et l'on visse sur son talon l'extrémité du conducteur métallique, qu'on introduit dans le canal au travers du rétrécissement à la manière d'une petite sonde. A mesure qu'on enfonce ce conducteur, la bougie poussée en avant va se replier dans la vessie. Quand le conducteur l'a rem,placée dans l'urèthre, on glisse dans sa cannelure la tige qui porte la lame. Celle-ci, parcourant toute la longueur du canal, soulève par son angle mousse toutes les parties franchement extensibles et sectionne avec son bord tranchant tous les points rétrécis qu'elle rencontre, aussi bien à l'aller qu'au retour. L'uréthrotomie est achevée, en tant qu'opération : il ne reste plus, après avoir retiré l'instrument, qu'à placer une sonde à demeure et à s'occuper par la suite de la cicatrice qui succédera à la plaie ainsi produite.
Quelques mots sont nécessaires sur chacun des temps de cette opération, assez simple,, comme on voit.
â Certains chirurgiens font subir une sorte de traitement préparatoire au rétréci qui va être uréthrotomisé. Les uns, avec Civiale, ont essayé Uréthrotonfe'deMaisonneuve. par la dilatation préalable d'émousser la sensibilité de l'urèthre; mais cette pratique détermine souvent des effets diamétralement opposés, en exagérant au contraire l'excitabilité du canal. En outre, elle est inutile, puisque l'instrument est assez mince pour franchir avec peu de difficulté les rétrécissements même très-serrés. Les autres, avec le professeur Gosselin, prescrivent à leurs malades, pendant les jours qui précèdent l'opération, des tisanes émollientes et diurétiques en grande abondance. 11 est très-rationnel de penser que plus l'urine sera diluée dans une forte proportion d'eau, moins son contact avec la plaie sera douloureux et moins ses effets toxiques auront chance de se produire. D'autres, à la suite de Ricord, ordonnent, la veille et le matin de l'opération et même les trois ou quatre jours suivants, quelques prises de sulfate de quinine 20 à 40 centigrammes chaque fois). Cette médication, qui est d'ailleurs
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presque universellement adoptée pour le traitement de la fièvre urétiirale, ne saurait être qu'approuvée. EnQn, faut-il purger le malade la veille de l'uréthrotomie ? un lavement suffit d'ordinaire pour vider le rectum, de façon à éviter des efforts de défécation qui violenteraient la plaie urétiirale.
V introduction de la bougie conductrice ne présente le plus souvent aucune difficulté, mais il peut arriver que cette fine bougie très-flexible se replie devant un obstacle et vienne montrer sa pointe au méat, ou encore enfile une de ces petites fausses routes si fréquentes au devant des rétrécissements soumis à de nombreuses tentatives, ou qu'elle bute dans une lacune ou une valvule de l'urètbre, ou enfin qu'elle soit extrêmement serrée dans la stricture. Or, pour pratiquer l'uréthrotomie interne avec sécurité, il faut que la bougie soit introduite jusque dans la vessie oij elle ira se replier pendant l'opération, et ensuite qu'elle joue très-librement dans l'urètbre, afin d'assurer le passage du conducteur métallique, plus volumineux et surtout plus rigide. Aussi deux précautions sont-elles à observer. D'abord, pour s'assurer que la bougie a traversé le rétrécissement et pénètre dans la vessie, on visse sur elle la tige métallique droite qui sert à l'introduction de la sonde à demeure (voir plus loin) et l'on pousse tout l'appareil dans le canal. Si l'extrémité de la bougie n'est pas dans la vessie, elle ne tarde pas à apparaître au méat. Si par hasard le rétrécissement refusait de se laisser franchir, il faudrait mettre en usage les moyens employés contre les strictures infranchissables, ou recourir à l'anesthésie chloroformique, laquelle a l'inconvénient de provoquer souvent des vomissements et, par suite, de déplacer la sonde à demeure et de la rendre douloureuse et difficile à supporter. — Ensuite, si la bougie est très-étroitement serrée et si l'on prévoit que l'introduction du conducteur métallique ne sera pas possible, il suffit de la laisser en place pendant quelques heures de façon à déterminer une dilatation permanente, qui suffit d'ordinaire.
Quand on s'est ainsi assuré que la bougie joue librement dans le canal et qu'elle se replie facilement dans la vessie, il n'y a pas à redouter cet accident qui a parfois été signalé : nous voulons parler de la section possible de la bougie par la lame de l'uréthrotome. Mais ce qu'on doit toujours vérifier avant l'opération, c'est l'armature métallique de la bougie : elle a pu, dans certains cas, se dévisser ou se détacher, laissant ainsi la bougie dans la vessie.
Nous venons de voir que Vintroduction du conducteur métallique était d'ordinaire facile et qu'il suivait de lui-même la bougie conductrice : celle-ci serait laissée à demeure pendant 6, 12 ou 24 heures, au cas contraire. Un doigt introduit dans le rectum peut d'ailleurs guider l'mstrument, et quelquefois on lui a ouvert la voie en faisant au rétrécissement une petite scarification avec l'uréthrotome de Charrière vissé sur labougie conductrice. Si le malade urine un peu le long du conducteur, au moment de son entrée dans la vessie, il n'y a pas à s'en préoccuper : l'obstacle uréthral, étant instantanément supprimé par l'incision, ne permettra pas
URÈTHRE
RÉTRÉCISSEMENTS. TRAITEMENT
la pénétration dans la plaie du liquide urinaire qui glissera doucement sur elle.
V incision mérite de nous arrêter. Maisonneuve fit construire successivement deux uréthrotomes, l'un présentant sa cannelure dans sa convexité, l'autre dans sa concavité. Avec le premier, on pratique l'incision sur la paroi inférieure de l'urèlhre, avec le second sur la paroi supérieure (fig. 21). C'est ce dernier qui est généralement adopté aujourd'hui, et nous avons déjà donné les raisons anatomiques qui ont motivé ce choix. La paroi supérieure, véritable paroi chirurgicale, a dit Guyon, offre le chemin le plus court, le plus régulier, le plus constant dans sa forme et dans sa direction ; le plan le plus uni et le plus ferme, le moins capable de fuir et de se modifier sous la pression instrumentale ; le territoire le moins vasculaire, grâce à sa structure (Voy. plus haut Anatomie de Purèthre). Aussi, dans les centaines d'urétbrotomics internes suivant ce procédé pratiquées par notre maître, le professeur Guyon, dans celles que nous avons faites nous-mêmes, au lieu de ces hémorrhagies redoutables dues à l'incision inférieure, rarement la quantité de sang écoulé a dépassé une cuillerée environ, se bornant presque toujours à quelques gouttes insignifiantes.
On objectera qu'ainsi on ne sectionne pas les parties les plus malades, les plus épaissies, les plus sclérosées du rétrécissement, puisqu'elles siègent surtout à la paroi inférieure. C'est précisément ce qui doit engager à uréthrotomiser la paroi supérieure. Car quel but se propose l'uréthrotomie interne? Reybard l'a dit : il s'agit d'augmenter le calibre de l'urèthre en y ajoutant une rallonge, une pièce losangique de tissu souple, et cette forme est donnée à l'incision par la rétraction du tissu élastique, comme pour les artères. Or, ce fait ne pourrait assurément pas se produire avec la même facilité au niveau du nodule sclérosé de la paroi inférieure, tandis que sur la paroi supérieure, au niveau du segment élastique (Voy. page 208, Anatomie pathologique des rétrécissements), la production du tissu souple est certaine et rapide. Sur un tuberculeux, du service de Guyon, auquel un mois avant sa mort on avait pratiqué l'uréthrotomie interne, l'autopsie permit de constater l'organisation parfaite de cette pièce losangique extensible.
Ce qu'on cherche dans l'uréthrotomie interne, ce n'est pas une incision qui modifiera directement et instantanément le tissu du rétrécissement; on veut rétablir immédiatement une voie très-large qui mette le malade à l'abri de complications graves et menaçantes et permette d'amener ensuite le canal à un calibre suffisant qu'on lui conservera parla dilatation.
Une autre raison a encore engagé Maisonneuve à modifier son premier uréthrotome et à établir la lame dans la concavité du conducteur, au lieu de la laisser sur la convexité. C'est que, dans ce dernier cas, on sectionnait toujours, paraît-il, qu'il y ait ou non rétrécissement, la paroi inférieure au niveau de l'angle pénien, le ligament suspenseur de la verge étant en ce moment tendu.
Les lames de l'uréthrotome de Maisonneuve, qui ont la forme d'un
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triangle isocèle, se mesurent de la base adhérente au sommet mousse : elles sont graduées suivant la filière de Gharriorc. Eu égard au diamètre normal de Furèthre, on emploie généralement des lames du numéro 20 au numéro 24, et plus ordinairement la lame n*^ 25.
La question de la sonde à demeure placée dans le canal après Turéthrotoinie interne a vivement préoccupé les chirurgiens. Quelques-uns (Reybard, Gaujot) ont prétendu que la sonde représente dans Furèthre divisé un corps étranger qui irrite la plaie, l'enflamme, la fait suppurer, et que par conséquent cette plaie se réparera lentement et sera remplacée par une cicatrice épaisse et rétractile. Une telle objection n'a pas sa raison d'être, quand on a soin de choisir une sonde qui ne remplisse pas Furèthre au point d'écarter les bords de la plaie et de comprimer sa surface. La sonde n est destinée qu'à faciliter le libre écoulement de l'urine pendant les premières heures qui suivent l'opération. Aussi Guyon, après une incision avec la lame n'' 25, n'introduit-il jamais qu'une sonde n" 15 ou 16, Et cette pratique a deux buts : V ne pas distendre et tirailler la plaie uréthrale qu'on risquerait d'agrandir et de déchirer par un instrument trop volumineux ; 2"" ne pas établir d'obstacle et de compression au cas où par hasard l'urine chassée par une vessie puissante glisserait entre la sonde et la paroi uréthrale incisée. Dans cette circonstance, le simple contact de l'urine qui passe facilement sur la plaie n'a aucun inconvénient sérieux, tandis que, si le liquide éprouvait quelque résistance, il ne manquerait pas de s'infiltrer. Ceci nous amené donc à cette conclusion qu'ici pkis encore que dans toute manœuvre uréthrale les instruments doivent n'exercer aucune pression sur la paroi, mais au contraire jouer très-librement. Si l'on éprouvait une notable difficulté à introduire après Furéthrotomie une sonde à demeure, même de petit calibre, il vaudrait mieux laisser le malade uriner sans sonde que d'employer la force. Plusieurs exemples, dont nous avons ete témoins, justifient cette conduite, d'autant plus qu'ultérieurement la dilatation consécutive est néanmoins très-facile.
L'usage de la sonde à demeure est donc admis par la grande majorité des chirurgiens, mais avec les conditions ci-dessus spécifiées. Son introduction est généralement facile, grâce à la bougie conductrice qu on a laissée dans Furèthre après avoir dévissé le conducteur cannelé; celui-ci est remplacé par une longue tige métallique flexible. La sonde à bout coupé glisse donc d'abord autour de cette tige restée hors de la verge , puis autour de la bougie jusque dans la vessie.
Si la sonde à bout coupé, toujours munie de deux yeux, se bouche malgré ses trois ouvertures, une injection d'eau tiède suffit d'ordinaire pour rétablir le cours de l'urine; au cas contraire, il faudrait enlever la sonde immédiatement. Mais, si aucun accident de ce genre ne se produit, ou si le malade n'éprouve pas des douleurs très-vives, on ne la retire qu au boutdetrente-sixheures en moyenne; vingt-quatre etquarante-huit heures constituent les limites extrêmes du séjour de la sonde à demeure dans le canal après Furéthrotomie.
llRÈTflRE. —
RÉTRÉCÎSSEMEMS. TRAITESIFJST.
Plus haut, nous avons dit que la dilatation était le corollaire obligé de l'urclhrotomie, si l'on voulait conserver au canal le calibre que l'opération lui avait rendu et empêcher autant que possible les récidives. Quand et comment doit-on y procéder? Sur ce point encore, les opinions ont beaucoup varié. Civiale commençait la dilatation quatre à six jours après l'enlèvement de la sonde à demeure, tandis que Caudmont attendait jusqu'à vingt-neuf ou trentejours.La majoritédes chirurgicns(Gosselin, Guyon, Bonnet, Reliquet, etc..) ont l'habitude de laisser écouler une dizaine de jours entre l'uréthrotomie et le début de la dilatation. Celle-ci doit être pratiquée en suivant les règles expresses que nous avons formulées précédemment: d'abord on emploie les bougies flexibles en gomme en débutant par un faible numéro, le 14 ou le 16, par exemple, puis on arrive aux bougies Béniqué qu'on pousse jusqu'au n" 45 ou 46 en général, mais sans dépasser ce calibre, sans rien brusquer et sans risquer de compromettre ou d'entraver la guérison définitive par une précipitation coupable.
Le malade doit, bien entendu, entretenir ou faire entretenir la dilatation de son canal, à l'aide d'une bougie n"* 18 ou 19, tous les deux ou trois jours d'abord, puis toutes les semaines, tous les mois, et enfin de loin en loin seulement.
Il est inutile, croyons-nous, d'établir ici des statistiques concernant la gravité et les résultats de l'uréthrotomie interne. Les chiffres publiés par quelques chirurgiens portent sur des faits trop dissemblables pour être comparés, vu que la plus grande variation existe dans la nature et les complications des rétrécissements opérés, dans le manuel opératoire
suivi, dans les soins consécutifs donnés aux malades Qu'il nous
suffise de rappeler que, sur 52 cas rapportés dans la thèse de Reverdin (1871), où l'uréthrotomie interne telle que nous Tavons décrite a été employée par le professeur Guyon, une seule mort est signalée, et encore n'est-elle peut-être pas imputable à l'opération. Depuis lors, c'est-à-dire depuis treize ans, nous savons positivement que la statistique de notre maître est restée dans les mêmes proportions : aussi dironsnous avec l'auteur de la thèse citée plus haut que « l'uréthrotomie interna est comparable, sous le rapport de la gravité, aux opérations les moins dangereuses de la chirurgie. »
Quels sont en effet les accidents de l'incision interne pratiquée avec les précautions que nous avons détaillées? La douleur est insignifiante, moins vive que pour la divulsion, et rend inutile l'emploi du chloroforme. — VhémoîThagiey aussi bien immédiate que consécutive, se réduit presque toujours, nous l'avons vu, à quelques gouttes de sang, à deux ou trois cuillerées dans les cas les plus graves, à la condition toutefois que la section n'atteigne que la paroi supérieure. — Vurélhrite, phénomène nécessaire et inévitable en raison de la plaie du canal, dure à peine quelques jours, et à un degré si léger généralement, qu'elle passe pour ainsi dire inaperçue et cède en tous cas à quelques instillations de nitrate d'argent, sans entraîner aucune conséquence. — Les
URÈÏHRE. RÉTRÉCISSEMEiSTS. TRAITEiMKNT.
accidents fébriles accompagnent ou non des cystites, des néphrites, des orchites post-opératoires. Dans la majorité des cas, la fièvre est nulle ou n'est appréciable qu'au thermomètre et à quelques symptômes peu accusés : c'est une légère fièvre traumatique, conséquence aussi ordinaire que bénigne de toute intervention chirurgicale. Quelquefois on observe un grand frisson, suivi de chaleur, de sueurs et d'élévation brusque de la température, qui se montre le premier ou le troisième jour, et qui cède presque instantanément au sulfate de quinine et aux boissons chaudes (thé au rhum notamment) ; ce sont là des faits d'intoxication uririeuse, qui peuvent se répéter dans quelques cas trèsexceptionnels. Enfin, il se déclare une inflammation localisée à l'un des organes de l'appareil génito-urinaire (vessie, rein, épididyme) et se manifestant par des signes particuliers du côté de chacun de ces organes et par un mouvement fébrile précédé ou non de frisson; la température est alors et demeure élevée pendant quelque temps et ne descend que graduellement. — U infiltration d'urine, Y infect ion pu- t rulente, les abcès multiples, les suppurations pleuropulmonaires ou articulaires, qu'ont signalés les auteurs, n'ont jamais été observés à la suite de l'uréthrotomie interne telle que nous l'avons envisagée.
Les deux indications principales de l'uréthrotomie interne sont l'une primitive, l'autre secondaire : la première réside dans la nature du rétrécissement lui-même et de ses complications, et la seconde trouve sa raison d'être dans Vimpuissance ou les dangers de la dilatation déjà commencée : ces indications ont été Irès-complétement exposées dans la thèse de Reverdin.
Quels sont d'abord les strictures justiciables d'emblée de l'uréthrotomie interne ? En première ligne, nous rangerons les rétrécissements du méat et de la fosse naviculaire, presque toujours cicatriciels et par conséquent reconnus réfractaires à la dilatation : vu leur siège facilement accessible, ils sont attaqués par l'uréthrotome de Civiale ou par le petit bistouri à lame cachée et à bascule inventé également par ce chirurgien (fig. 22), plutôt que par l'instrument de Maisonneuve. Pour les rétrécissements traumatiques franchissables, l'impuissance de la dilatation est connue^ d'avance : aussi est-il inutile de l'essayer. Mais, avant d'exposer le malade aux dangers de l'uréthrotomie externe, on peut et on doit tenter l'uréthrotomie interne, qu'on a vue parfois donner d'excellents résultats dans ces cas, à la condition toutefois qu'elle soit suivie d'une dilatation lente, progressive et surtout persévérante. Celleci, qui serait restée inefficace contre le nodule cicatriciel dû au traumatisme, semble agir au contraire sur la cicatrice souple et losangique déterminée par la plaie opératoire. — Les
Fig. 22.
Urctlirolome à lame cachée.
URÈTHRE
RÉTRÉCISSEMENTS. TRAITEMENT
rétrécissements difficiles à franchir h cause de leur étroitesse considérable, de leur déviation, de leur étendue, seront ordinairement urètlirotomisés, dès qu'on sera parvenu à en opérer la traversée à l'aide d'une fine bougie armée, car on n'est pas toujours sûr de retrouver le lendemain le chemin parcouru la veille. Si le catliétérisme est très-difficile et provoque des accidents, s'il existe déjà des complications vésicales ou rénales, l'hésitation n'est môme pas permise et l'uréthrotomie est urgente. Il en est de même dans les cas de rétrécissements compliqués de fausses routes, au niveau desquelles, avec la lenteur de la dilatation, l'absorption et l'infiltration urineuses auraient le temps de se produire. — S'il y a dilatation considérable de l'urèthre en arrière du rétrécissement, et par suite incontinence d'urine^ la méthode graduelle ne serait peut-être pas toujours impuissante; mais elle est lente dans ses effets et l'on doit craindre que, pendant le temps qu'elle nécessite, les lésions n'augmentent, ne s'accentuent et ne deviennent irréparables. L'uréthrotomie interne au contraire va au but d'emblée et elle le remplit parfaitement, en permettant aux portions dilatées de reprendre rapidement leurs dimensions normales : c'est à ce titre qu'elle est indiquée de suite, de môme aussi que dans les cas de tumeurs et d'abcès urineux et dans V infiltration d'urine, où il faut agir vite et parer à tout prix et sur-le champ à des désordres pouvant devenir mortels. — Enfin, les inflammations viscérales (cystite, pyélite, néphrite...), la rétention incomplète, les accidents gastro-iniestinaux et fébriles qu'elles causent, contre-indiquent formellement la dilatation, qui ne fait souvent que les aggraver et ne peut amener des résultats assez prompts pour s'opposer aux progrès du mal : la temporisation alors non-seulement est impuissante, mais elle laisse les patients mourir. Ces complications indiquent donc d'une manière absolue l'uréthrotomie interne, seul moyen de mettre les malades en état de réparer leurs lésions, s'il en est temps encore. — Si par hasard le rétréci est en même temps calculeux , pour arriver à passer les lithotriteurs, au lieu delà dilatation qui, outre la lenteur de ses effets, développe parfois une cystite si facile à produire dans ces cas, il est préférable de recourir à l'uréthrotomie interne.
La dilatation graduelle, méthode de choix, ordinairement sans dangers , s'appliqiie à la cure des rétrécissements dans lesquels n'existe aucune des complications sus-indiquées. Mais il arrive quelquefois, sans qu'on puisse le prévoir, qu'après l'avoir commencée on soit forcé d'y renoncer pour deux raisons : ou elle est seulement impuissante, ou elle provoque des accidents. Telles sont donc les indications secondaires de l'uréthrotomie interne.
Or, la dilatation et impuissante dans deux cas: l°dans les rétrécissements irritables (irritable stricture des Anglais), où sans raison apparente on ne peut avancer l'élargissement du canal au delà d'un ci;rtain numéro insuffisant, si même l'on n'est pas obligé de redescendre en raison des rétentions passagères qui succèdent à chaque tentative; 2" dans le»
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rétrécissements élastiques (résilient stricture), où la dilatation s'opère facilement, rapidement et complètement, mais dès qu'elle est interrompue on perd en quelques jours le terrain qu'on avait mis des semaines à gagner. — Nous ne parlons pas ici des rétrécissements compliqués de fistules^ dans lesquels l'uréthrotomie rend des services qu'on n'est pas en droit de demander à la dilatation (Voy. art. Voies Uuinaires^ (Fistules).
La dilatation cause des accidents dans tous les cas compliqués qui viennent d'être énumérés : il suffit d'en être averti pour ne pas entreprendre, dans ces circonstances, la cure d'un rétrécissement par cette méthode. Mais parfois c'est seulement à la suite d'une séance de dilatation qu'éclatent ou une cystite ou des douleurs rénales, ou des accès de fièvre urélhrale ou une orchite. Il faut convenir, il est vrai, que le plus souvent ces complications étaient préparées par des lésions préexistantes du côté de la vessie, des reins, de l'urèthre ou de l'épididyme, et que le catliétérisme a constitué seulement l'occasion qui les a fait éclater. Quoiqu'il en soit, le meilleur moyen de s'opposer à la continuation ou à la reproduction si facile de ces accidents est de rendre d'emblée à l'urèthre un calibre normal qui assure une miction régulière. On ne doit pas craindre alors d'ajouter à ce qui existe déjà le léger traumatisme de l'uréthrotomie interne : l'expérience de chaque jour prouve que les quelques inconvénients de cette intervention, correctement pratiquée, sont insignifiants en comparaison des immenses et presque immédiats avantages qu'elle présente.
Il n'existe pas, à proprement parler, de contre-indications de l'uréthrotomie, c'est-à-dire que, le rejet de la dilatation et le choix de l'uréthrotomie étant motivés, il n'y a pas de circonstances qui puissent empêcher de recourir à cette dernière opération. Les lésions des reins et de la vessie, les accidents fébriles, au lieu de reculer l'emploi de cette méthode, doivent au contraire le hâter très-souvent, ainsi qu'on vient de le voir. L'âge du malade et l'hypertrophie de la prostate, qu'on a invoqués comme contre-indications de l'uréthrotomie interne, n'offrent aucune valeur significative.
4° Uréthrotomie externe. — Pratiquée assez fréquemment au milieu dusiècle dernier, cette opération faillit néanmoins succomber aux attaques acharnées de Desault, deBoyer et de Roux. Mais les chirurgiens anglais, et notamment Syme (d'Edimbourg), contribuèrent à la remettre en honneur, et aujourd'hui on a recours à l'uréthrotomie externe dans certains cas difficiles de coarctation uréthrale. Toutefois, cette opération est relativement rare; dirigée contre les rétrécissements blennorrhagiques, elle est tout à fait exceptionnelle. Et, pour traduire numériquement cette extrême rareté, rappelons que, pendant une période de dix ans dans son service de l'hôpital Necker, le professeur Guyon n'a eu que deux fois l'occasion d'intervenir de cette façon dans des strictures d'origine blennorrhagique. C'est que celles-ci ne sont presque jamais infranchissables, si le chirurgien sait s'armer de patience et répéter suffisamment les tentatives en les variant. Or, én général l'uréthrotomie externe doit être
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réservée aux rétrécissements dûment reconnus impossibles à franchir, par conséquent à ceux qui succèdent à un traumatisme. Quelle qu'ait été la cause des altérations pathologiques du canal, dès qu'une fine bouj^iepeut passer, il est de règle de tenter l'uréthrotomie interne et la dilatation avant d'en arriver à l'incision externe.
L'uréthrotomie externe sans conducteur sera donc seule envisagée ici et, comme son manuel opératoire a été très-complétement développé avec les lésion s traumatiques de l'urèthre, il ne reste qu'à en apprécier les indications et les contre-indications.
Cette opération, qui consiste, comme on sait, à diviser de la peau vers l'urèthre les divers tissus dont l'altération constitue le rétrécissement, ne trouve en somme son indication absolue que dans l'impossibilité complète de franchir une striclure soit blennorrhagique, soit surtout traumatique. Durant cette période de dix années, dont nous parlions plus haut et pendant laquelle le professeur Guyon a pratiqué deux fois l'uréthrotomie externe sans conducteur pour des rétrécissements blennorrhagiques infranchissables, le chirurgien de l'hôpital Necker a exécuté six fois cette même opération pour des rétrécissements traumatiques infranchissables également.
Dans ces rétrécissements d'origine traumatique deux catégories doivent être distinguées, suivant la nature et l'étendue des lésions qui primitivement ont donné naissance à la coarctation uréthrale. Ou bien le traumatisme n'a atteint que les parties molles péri-uréthrales : dans ce cas le rétrécissement est justiciable de l'uréthrotomie externe, étant donné qu'il soit réellement infranchissable ou qu'il se présente avec certaines conditions spéciales de dureté, d'étendue, etc....; et encore, dans cette dernière circonstance, serait-on autorisé à tenter tout d'abord l'uréthrotomie interne, qui donne parfois alors d'excellents résultats (Guyon). — Ou bien, en même temps que lésions des parties molles, il y a eu fracture des os du bassin (branches descendante ou horizontale du pubis et ascendante de l'ischion), ce dont le chirurgien peut toujours se rendre compte. Mais ce qu'il ignore, c'est le changement de position de l'urèthre rétréci; celui-ci en effet a pu être non-seulement lésé ou comprimé par les fragments osseux, mais encore dévié, courbé, coudé,
etc Nous avons vu en 1877, dans le service du professeur Guyon,
un individu qui, ayant été pris douze ans auparavant sous un éboulement de terre, présentait avec son rétrécissement traumatique de la portion membraneuse les lésions osseuses suivantes: l'articulation coxo-fémorale du côté droit était ankylosée, l'ogive pubienne du même côté très-effacée et très-amoindrie, la branche droite étant ramenée vers la gauche, enfin la symphyse du pubis abaissée et épaissie. L'état très-grave du malade ayantnécessité l'uréthrotomieexterne, toutes les tentatives pour découvrir le bout postérieur de l'urèthre furent absolument vaines. Trois jours après, cet homme succombait, plutôt peut-être de ses lésions rénales que du traumatisme opératoire. L'autopsie démontra, outre des altérations très-caractéristiques de la vessie, des uretères et des reins, un déplacement
URÈTIIRE. —
RÉTRÉCISSEMEiCTS. TRAITEMENT.
particulier de Turèthre profond el du col de la vessie: celui-ci était en contre-bas à deux travers de doigt au-dessous de la symphyse, tandis que la portion membraneuse, tout entière indurée, était remontée et accolée derrière cette même symphyse, en formant un angle très-aigu à sommet supérieur. Le rétrécissement était donc, non pas sous-pubien, mais véritablement rétro-pubien.
On comprend que de telles lésions, dont il est souvent impossible de préciser et même de prévoir l'étendue, mais qu'on doit toujours redouter, s'il y a eu fracture, n'engagent pas le chirurgien à tenter les chances d'une opération aussi grave que l'uréthrotomie externe. Aussi celle-ci n'a-t-eile été pratiquée que deux fois, dans ces cas où des altérations osseuses résultant d'anciennes fractures du bassin coïncident avec un rétrécissement traumatique. L'un de ces deux cas appartient à Nélaton, dont l'opéré succomba au bout de quelques jours, et l'autre à Buch, dont le malade guérit parfaitement, mais à la suite de deux uréthrotomies externes successives.
Dans ces conditions, c'est-à-dire quand on est autorisé à prévoir ou quand on constate que l'uréthrotomie externe est inutile, en ce sens que la découverte du bout postérieur est impossible, quelle doit être la conduite du chirurgien? Les ponctions capillaires, même fréquemment répétées à l'aide do l'aspirateur, ne constituent malgré leur innocuité que des manœuvres palliatives et nullement curatives : elles se bornent à parer aux accidents aigus de rétention. — On a conseillé de profiter de l'une de ces ponctions pour établir une fistule vésico-hypogastrique et pratiquer alors le cathétérisme rétrogimde du bout postérieur. Cette opération, exécutée pour la première fois en 1757 par Verguin, a été quelquefois répétée. C'est dans ce but que Sédillot engageait à recourir d'emblée à la taille hypogastrique. Un fait récent (1883) du professeur Duplay, couronné d'un plein succès, vient à l'appui de cette opinion : par la plaie sus-pubienne, ce chirurgien parvint à introduire dans l'orifice vésico-uréthral une sonde qui, venant faire saillie dans l'incision périnéale, permit de découvrir le bout postérieur et par conséquent de rétablir la continuité du canal. Aujourd'hui que la taille hypogastrique est, à juste titre, remise en honneur, cette pratique trouvera certainement des imitateurs. — Enfin les deux procédés suivants doivent être signalés pour mémoire : l'un consiste dans Vexcision ou la résection de la tumeur indurée que constitue la portion rétrécie ; l'autre, dû à Bourguet (d'Aix), sorte d'urëthrotomie collatérale, s'attache à créer un nouveau canal à côté du canal rétréci, sans se préoccuper de celui-ci, qui reste alors suite côté de la plaie.
En résumé, les indications de l'uréthrotomie externe, tentée dans le but de rétablir le calibre de l'urèthre rétréci, pourraient être formulées ainsi :
L II y a indication absolue de cette opération : V pour les rares rétrécissements blennorrhagiques reconnus réellement infranchissables; 2*'pour les rétrécissements traumatiques, soit également infranchissables, soit
URÈTHRE
RÉTRÉCISSEMENTS. TRAITEMENT
francliissables encore, mais très-étendus et très-indurés, à la condition toutefois que le traumatisme initial n'ait intéressé que les parties molles.
II. Il n'y a pas indication de recourir à l'uréthrotomie externe dans les cas où l'uréthrotomie interne est possible et efficace, c'est-à-dire : 1** dans les rétrécissements blennorrhagiques, presque toujours franchissables avec de la patience ; 2° dans certains rétrécissements traumatiques, peu étroits et peu étendus.
m. L'uréthrotomie externe est ordinairement inefficace, sinon dangereuse, lorsqu'on se trouve en présence d'un rétrécissement traumatique, dû à un accident qui, en même temps que la coarctation uréthrale, a déterminé une fracture du pubis ou de l'ischion.
Indications résumées du choix de la méthode. — Les rétrécissements del'urèlhre, suivant la cause qui leur a donné naissance, sont justiciables de méthodes thérapeutiques différentes.
Les rétrécissements cicatriciels, consécutifs à des ulcérations chancreuses ou autres, ne peuvent être traités d'emblée par la dilatation, qui ne donne aucun résultat dans ces cas. Il faut de toute nécessité avoir recours à l'uréthrotomie interne pratiquée soit sur la cicatrice même à l'aide des instruments de Civiale, soit sur la paroi supérieure du canal avec l'appareil de Maisonneuve. La dilatation par les bougies suivra nécessairement, comme après toute urélhrotomie.
Il en est de même des rétrécissements traumntiques, s'ils se laissent franchir par une fine bougie ou s'ils ne se présentent pas dans certaines conditions spéciales de dureté et d'étendue considérables : dans les cas contraires, ils relèvent de l'uréthrotomie externe sur ou sans conducteur, à moins que le traumatisme initial ne se soit accompagné de désordres profonds dus à des fractures du bassin. Alors, la découverte du bout postérieur de l'urèthre étant le plus souvent impossible, on n'a comme seule ressource que le cathétérisme rétrograde par la taille hypogastrique.
Pour les rétrécissements blennorrhagiques, ordinairement franchissables, la méthode de choix est la dilatation, permanente d'abord, s'il est nécessaire, puis temporaire et graduelle avec les bougies flexibles en gomme et avec les bougies métalliques de Béniqué. — Si la dilatation est reconnue impuissante ou dangereuse, si par suite de complications il y a nécessité de rétablir immédiatement le calibre normal du canal, l'uréthrotomie interne est indiquée, avec la dilatation consécutive. L'opération de Maisonneuve, telle que nous l'avons décrite, est en effet manifestement supérieure sous tous les rapports à toute autre méthode de force, telle que la divulsion et les procédés qui s'en rapprochent (dilatation rapide, immédiate, forcée, etc....). — L'uréthrotomie externe sur conducteur n'est admissible que s'il existe une induration considérable des tissus, accompagnée de fistules; on a même alors conseillé d'y joindre l'excision des parties rétrécies. — Dans le cas très-rare où le rétrécissement blennorrhagique est absolument infranchissable, on se résignera à l'uréthrotomie externe sans conducteur, mais seulement après avoir épuisé patiemment toute la série des moyens et artifices imaginés pour
