SYPHILIS. INDICATIONS DU TRAITEMENT ANTISYPHILITIQUE

Zeissl conclut de ses expériences comparatives que la syphilis soumise à l'expectation peut guérir spontanément; que, dans les cas où la guéri son n'est pas définitive, les récidives et surtout les accidents graves sont rares, plus rares en particulier qu'après une cure mercurielle précoce. Il pense que, pour ce motif, l'expectation doit être préférée au traitement ioduré ou mercuriel, toutes les fois que la situation du malade n'exige pas une guérison rapide des accidents actuels.

La lenteur de la cure s'opposant à la pratique de l'expectation dans les hôpitaux, Zeissl a adopté la méthode suivante: le chancre est traité localement; dès qu'un exanthème se montre, on administre l'iodure de potassium ; si, après six semaines de ce traitement, l'exanthème n'a pas disparu, on a recours au mercure.

Sigmund résume ainsi les indications du traitement antisyphililique : « La date convenable pour le traitement général doit être fixée à la seconde période de l'évolution de la syphilis et, dans cette période même, il n'y faut recourir que pour les cas où plusieurs systèmes et organes paraissent être affectés par la syphilis, ou lorsqu'un d'entre eux est gravement atteint, ou enfin lorsque la nutrition et les forces de l'organisme sont manifestement compromises par la syphilis seule. Pour les degrés légers de la maladie ou les accidents limités à un organe, un traitement local approprié suffit encore dans la seconde période ».

Les partisans de l'expectation, à de rares exceptions près, s'accordent à reconnaître l'utilité, la nécessité même d'une médication antisyphilitique et en particulier de la médication hydrargyrique, dans les formes graves de la syphilis.

Les partisans du traitement médicamenteux comme méthode générale (le professeur Fournier est, en France, l'un des plus zélés défenseurs de cette cause) font, de même que l'autre École, appel à l'expérience, mais ils la veulent plus longue et étendue à toute la durée de la syphilis. Ou sait, disent-ils, ce qu'est dans le présent une syphilis faible, on ne sait pas ce qu'elle sera dans l'avenir, et le traitement antisyphililique suffisamment énergique et prolongé donne seul des chances sérieuses de diminuer les dangers éloignés de la période tertiaire.

Ce qu'il importe de considérer, ce ne sont pas les récidives prochaines, qu'on voit survenir après l'administration des remèdes dits spécifiques (surtout quand on en a prématurément suspendu l'emploi) : ce sont les accidents tardifs, car ceux-là sont véritablement menaçants. Rien ne prouve que ces maladies tertiaires soient jamais la conséquence d'un traitement antisyphilitique antécédent ; l'observation démontre au contraire qu'elles sont surtout le partage de ceux dont la vérole n'a pas été traitée ou l'a été d'une manière insuffisante.

Il n'y a aucune raison de refuser aux syphilitiques qui ont des accidents secondaires légers le bienfait immédiat d'une cure mercurielle, parce que cette cure bien conduite n'a pas d'inconvénients ; c'est un devoir de les soumettre à la médication antisyphililique, parce qu'on peut leur éviter ainsi des accidents graves dans l'avenir.

890 SYPHILIS. INDICATIONS DU traitement antisyphilitique.

L'indication du traitement antisyphilitique est donc fournie par la maladie même, et non par la nature des accidents qui en sont l'expression ; le traitement général doit être prescrit à tous les syphilitiques ; il doit, chez tous, être énergique et prolongé.

Yoici, sur ce point, la doctrine de mon maître E.Besnier : « Dans la grande majorité des cas, la syphilis est spontanément bénigne et cède à un traitement suffisamment énergique et prolongé, au point de ne pas donner d'accidents sérieux, ou même pas d'accidents du tout: telle est la règle (90 fois sur 100). Exceptionnellement (10 fois sur 100 environ), la syphilis est forte, rebelle ou maligne. Dans ces circonstances, l'action d'un traitement suffisant ou approprié se fait encore sentir sur les accidents actuels; mais sur ces dix cas graves il y en a deux environ qui sont absolument rebelles, malins, au vrai sens du mot: c'est alors, le plus habituellement, le système nerveux qui est atteint.

« Pour en revenir au premier groupe, il survient, au bout d'un nombre d'années indéterminé, lorsque la maladie, si légère qu'elle soit, n'a pas été traitée, des lésions syphilitiques graves; les syphilides mutilantes, lupoïdes, les lésions gommeuses profondes, cérébrales et autres, abondent dans cette catégorie. La plupart de ces faits s'observent chez des sujets qui ignorent leur syphilis, tant elle a été insignifiante au début: c'est l'observation banale de chaque jour à Saint-Louis ».

Et le savant clinicien conclut de son observation et de son expérience: « Donc je n'hérite pas à affirmer que c'est un devoir inéluctable pour le médecin de traiter ses malades avec le plus grand soin et longtemps, alors même que les débuts seraient très-légers. »

L'enseignement du professeur Fournier peut se résumer ainsi : « Le mercure d'une part guérit les accidents actuels de la vérole, et, d'autre part, administré d'une façon déterminée, exerce sur l'ensemble de la diathèse, sur la maladie tout entière, une influence générale, prophylactique, et je dirai volontiers curative. « Je ne donne pas, dit-il encore, le mercure « pour guérir ou préserver le syphilitique des accidents de la période secondaire, qui sont curables sans mercure et en général peu graves, mais en prévision de l'avenir ». Certes le mercure « ne coupe pas court d'emblée à toute manifestation spécifique et n'éteint pas du coup la syphilis; il n'empêche pas que les poussées ultérieures qui composent le processus normal de la maladie tendent à se produire, mais il atténue progressivement ces poussées, comme fréquence de retour et comme intensité ou gravité des manifestations. »

Enfin le professeur se croit autorisé à écrire : « Réserves faites pour quelques cas exceptionnels, qui déjouent les efforts de la thérapeutique, on peut dire que les syphilis traitées (j'entends traitées avec méthode, énergie et persévérance) n'ont pas de période tertiaire. »

On ne peut porter plus loin la confiance dans la thérapeutique. Les déceptions que donnent, dans la pratique, les cas graves, ont rendu plus sceptiques certains syphiligraphes, qui mettent en doute l'action préventive que la médication antisyphilitique est supposée exercer sur les accidents

SYPHILIS. — MERCURE

à venir. « L'action préventive des médicaments spécifiques, dit Mauriac, est très-inférieure à leur action curative, si tant est qu'elle existe, ce qui est probable, mais difficile à démontrer d'une manière positive ; toujours est-il qu'elle est fort incomplète. »

« La balance des preuves, dit Ilutcbinson, est en faveur de cette opinion que le mercure est un remède très-puissant contre les inflammations syphilitiques, mais qu'il n'agit pas comme antidote du virus syphilitique. 11 est peu prouvé, je le crains, que le mercure tende, en somme, à abréger la durée ou à diminuer la gravité de la fièvre syphilitique (période secondaire) et ses suites (accidents tertiaires). » Comparant ensuite les effets de l'expectalion et du traitement antisyphilitique, le s yphiligraphe anglais s'exprime ainsi : « Quant à la fréquence relative des symptômes tertiaires, il est actuellement prématuré d'en parler. » Toutefois, il ajoute : « Ma propre impression, fondée sur un nombre considérable de faits, mais, on le comprend, peu susceptible d'une démonstration catégorique, est que l'évolution de la syphilis est rendue, en somme, quelque peu plus bénigne par le traitement hydrargyrique. »

J'ai tenu à mettre en présence les opinions divergentes de syphiligraphes qui ont une autorité incontestable, non-seulement pour montrer combien le problème est difficile, mais aussi pour faire voir qu'il ne peut être résolu qu'en tenant compte de la maladie tout entière et non pas seulement de quelques épisodes isolés de son évolution.

De ce qui précède on doit, ce me semble, tirer les enseignements suivants : 1° toute syphilis, même légère, réclame un traitement énergique et prolongé ; 2° le traitement général ne peut être cependant identique dans tous les cas; il doit être proportionné, et le degré de gravité de la maladie ainsi que certaines conditions individuelles fournissent des indications secondaires qui donnent, pour chaque malade, la mesure du traitement.

Les deux agents principaux de la médication antisyphilitique sont le mercure et l'iodure de potassium. On peut, sans inconvénient, leur conserver le nom de spécifiques, qui leur est souvent donné, si l'on veut dire seulement qu'ils semblent agir sur la cause même du mal et qu'ils sont, plus que tout autre médicament, propres à le combattre; mais il faut bien savoir qu'au point de vue scientifique cette dénomination n'a pas de signification précise.

Mercure. — La pharmacologie, l'étude des effets physiologiques et toxiques du mercure et de ses composés, ont fait l'objet d'un article spécial (t. XXII, p. 597). La stoma/ile mercurielle a été aussi décrite {t. XXXIII, p. 693). On devra chercher, dans une thèse de concours de Hallopeau (1878), une connaissance approfondie de toutes les questions qui ont trait à la thérapeutique générale et au mode d'action du mercure- L'absorption des préparations hydrargyriques, l'évolution du mercure dans l'organisme et son élimination, sont étudiées dans les traités classiques de thérapeutique ; je citerai aussi un travail de Maly (dans le livre de Zeissl).

SYPHILIS. — MERCURE

On connaît mal les modifications que subissent les échanges nutritifs, sous l'influence des doses thérapeutiques de mercure. Dans une expérience de Bceck, on ne put constater aucun changement dans l'élimination de l'azote. Plusieurs observateurs ont signalé, chez les syphilitiques soumis au traitement hydrargyrique, une augmentation du chiffredes globules rouges (Wilbouehewitch, Keyes) et une augmentation du poids du corps : toutefois, on doit se demander si l'amélioration produite dans la nutrition générale n'est pas consécutive à l'atténuation des elfets toxiques du virus. Schlesinger (1880), qui expérimentait sur des animaux, dit avoir constaté l'augmentation de poids, l'accroissement du nombre des globules, l'accumulation de graisse dans le tissu cellulaire, sans altération d'organes reconnaissable à l'autopsie. Ces faits semblent indiquer que le mercure ralentit les échanges nutritifs, mais ies expériences sont encore trop peu nombreuses pour conduire à une conclusion. On a invoqué, d'autre part, une action résolutive et dénutritive, et l'on a supposé que le mercure agit sur les productions syphilitiques comme sur les néoplasies inflammatoires, dont il provoque la résorption. On a fait appel aux propriétés altérantes du mercure et aux modifications non définies qu'il détermine dans la nutrition générale : ce ne sont là que des hypothèses. Quelques syphiligraphes enfin considèrent le mercure comme un antidote du virus syphilitique, sans s'expliquer sur le sens précis de ce mot, en en faisant jouer un rôle aux propriétés parasiticides des composés hydrargyriques : tout au plus pourrait-on supposer, dans l'état de nos connaissances, que la présence dans le sang et dans la lymphe de quantités infinitésimales de mercure fait de ces liquides un milieu peu propre à la pullulation d'un virus animé (si telle est sa nature), ou à la production des actions moléculaires qui correspondent à l'état de virulence.

On le voit, les connaissances précises font défaut et ne peuvent servir de guide sur dans l'emploi thérapeutique des composés hydrargyriques.

Mode d'administration et doses. — On peut utiliser, pour l'administration du mercure, diverses voies d'absorption : la muqueuse digestive, lorsqu'on fait prendre les remèdes à l'intérieur; la peau, par les frictions et les bains : le tissu cellulaire sous-cutané, par les injections hypodermiques : la muqueuse respiratoire enfin, lorsqu'on a recours aux inhalations ou fumigations.

Absorption stomacale. — C'est la méthode la plus usitée, celle à laquelle on doit recourir de préférence, en réservant les autres pour des indications déterminées.

Les préparations qui conviennent le mieux à la pratique journalière sont le protoiodure et le bichlorure de mercure.

Le i^oloiodnre est^ en France surtout, depuis Ricord, le remède classique : il était prescrit par Cazenave et Bazin ; il l'est aujourd'hui par Rollet, Foumier, Mauriac et la plupart des syphiligraphes. Dans la formule de Ricord, les pilules contiennent chacune 0,05 de protoiodure.

La dose moyenne pour un homme est de 0,09 à 0,12 centigr. (Mauriac); pour une femme, de 0,05 à 0,10 (Foumier): Bazin prescrivait en

SYPHILIS. — MERCURE

général de 0,025 à 0,05. La tolérance buccale et la tolérance gastrique sont très-variables : il est rare qu'avec l'addition d'opium on ne puisse faire supporter 0,05 à 0,10 centigr. Les doses de 0,15 à 0,20 centigr. provoquent presque toujours l'intolérance.

Le sublimé est prescrit, le plus souvent, sous la forme de solution . la liqueur de van Swieten (modifiée par le Codex) est une solution au millième.

Les préparations de sublimé sont souvent mal supportées et provoquent la diarrhée, quand la proportion de sel mercuriel atteint 0,04 ou 0,05 centigr.; Sigmund emploie une solution à dont il fait prendre, le soir, 15 à 45 grammes, dans 90 grammes d'eau froide. Les nouveau-nés supportent bien en général la liqueur de van Swieten, à la dose de 2 à 5 grammes, dans du lait.

Baerensprung et Zeissl ont administré le sublimé avec l'albumine d'eeufs, sans avantage. Les pilules de Cullcrier et de Dupuytren (0,012 milligr. debichlorure par pilule) sont abandonnées.

Le chlorure double de mercure et de sodium ne présente pas d'avantages notables (Sigmund). Associé à l'iodure de potassium, le biiodureesi l'agent le plus employé, en France, delà médication mixte, hydrargyrique et iodurée. On emploie encore en Allemagne la décoction forte de Ziltmann, dont je ne reproduirai pas la formule compliquée et qui contient une proportion faible et indéterminée de mercure.

Le calomelne convient pas au traitement prolongé de la syphilis.

Le mercure métallique entre dans la composition des pilules bleues, des pilules de Bellosle et de Sédillot (à la dose de 0,05 centigr. par pilule).

Je ne fais que signaler l'emploi des suppositoires à l'onguent mercuriel ; ils sont d'un emploi commode, mais ne sont pas longtemps tolérés.

Frictions, — C'est là le mode de traitement le plus énergique, le plus sûr et le plus rapide. Il doit être préféré à tout autre, lorsqu'il est nécessaire d'agir vite; c'est le moyen auquel on doit toujours recourir dans les maladies viscérales graves, d'origine syphilitique. On n'a pas à craindre de provoquer l'intolérance gastrique et la diarrhée, et c'est un motif pour prescrire les frictions cbez les femmes grosses ; mais on doit, quand on emploie de fortes doses de pommade mercurielle, être en garde contre la stomatite, qui n'est pas rare et quelquefois débute soudainement avec une grande gravité.

Quand on se borne à de petites doses journalières, et qu'on donne des soins attentifs à l'hygiène de la bouche, on n'a guère à redouter ces inconvénients, et la seule objection vient de la répugnance de certains malades.

La cure doit être précédée, en général, d'un ou plusieurs bains simples ou savonneux, quelquefois d'une purgation.

La dose d'onguent mercuriel double généralement indiquée en France est de 4 à 8 grammes, et l'on conseille de suspendre de temps en temps

SYPHILIS. — merctre .

les frictions pendant un ou deux jours; Sigmurid et Zeissl prescrivent femploi quotidien, et sans interruption, de 2 grammes seulement de pommade.

La friction est faite par le malade lui-même, ou par un infirmier, avec la paume de la main nue et bien enduite de l'onguent. On peut la pratiquer à la face interne des cuisses, sur les mollets, au devant des aisselles, aux avant-bras, en évitant les régions très-pileuses. Il est bon de ne pas revenir plusieurs jours de suite à la même région.

Le malade, soumis à une bonne hygiène alimentaire, habitera une chambre bien aérée, modérément chauffée ; il changera de linges très fréquemment; enfin il prendra, deux ou trois fois par semaine au moins, un bain simple ou sulfureux.

Dans les cas graves, auxquels on doit opposer un traitement d'assaut, comme dit le professeur Charcot, la dose d'onguent mercuriel peut être portée à 10 et 20 grammes (Fournier), pendant quelques jours.

Pour rendre les lavages de la peau plus faciles, on peut ajouter à la pommade hydrargyrique du sulfate de chaux ammoniacal. On peut employer aussi Yoléate de mercure (J. Marshall, 1878) ou savon mercuriel, dont les effets sont comparables, mais non supérieurs, h ceux de l'onguent napolitain.

Bains. — Il est impossible de prévoir dans quelle proportion le mer- . cure est absorbé dans les bains : aussi ne peut-on les employer comme méthode générale de traitement. On y aura recours avec avantage, dans certains cas de syphilides généralisées, chez les enfants en particulier.

La dose de sublimé est de 12 à 15 grammes pour un bain de 200 litres ; elle peut être portée plus loin, avec ou sans addition de chlorhydrate d'ammoniaque (5 gr.). Pour un enfant, elle est de 2 à 4 grammes, suivant l'âge.

Les malades doivent prendre 2 ou 5 bains par semaine. La durée est de 20 à 50 minutes. Baumler prescrit des bains d'une heure et demie. Sigmund recommande que le sujet se frictionne tout le corps avec un linge, pendant la durée du bain.

Injections sous-cutanées . — Les injections hypodermiques de solutions mercurielles ont été employées d'abord par Ilebra (1860), Scarenzio (1861) et Lewin (1867 et 1868). Elles ont été préconisées en France par Liégeois (1870), Temllon (1880) et Martineau (1882). Quelques syphiligraphes ont considéré cette méthode nouvelle comme supérieure aux anciennes et ont pensé qu'elle leur serait avec avantage substituée dans la pratique. Il convient, je crois, de répéter à ce sujet ce que disait llutchinson, en parlant des fumigations : « Le mercure, sous toutes les formes, est si prompt dans ses effets contre les inflammations syphilitiques, que quiconque a l'habitude d'un mode d'administration spécial est très-porté à conclure que sa méthode doit être supérieure aux autres. » Jusqu'ici, les injections sont restées, et il est probable qu'elles resteront, une méthode d'exception.

Les avantages qu'on leur attribue sont les suivants : l'absorption est,

SYPHILIS. - MERCURE

dit-on, plus certaine, mais on constate la présence du mercure dans l'urine après deux jours de frictions ou de médication interne; l'amélioration de la santé générale, l'augmentation du poids et du chiffre des globules, sont au moins aussi rapides avec le traitement usuel ; quant à la guérison plus ou moins prompte des accidents syphilitiques et à la fréquence des récidives, il est bien difficile d'établir une comparaison.

Les avantages réels de la méthode des injections hypodermiques sont : l'absence presque assurée des pbénomènes d'intolérance gastrique, la rareté de la stomatite (qu'il est, en général, possible d'éviter avec les anciennes méthodes); on peut ajouter que ce moyen donne une entière sécurité pour l'administration du remède prescrit. Les inconvénients sont la douleur et la production d'abcès ou d'eschares. La douleur est le plus souvent tolérable cl elle est calmée rapidement par des applications de glace; elle est diminuée aussi par l'addition de chlorhydrate de morphine au liquide d'injection, mais il est préférable de ne pas recourir à ce moyen, quand le traitement doit être prolongé. La douleur rendra cependant la méthode inacceptable pour certains sujets, pour beaucoup de femmes et surtout de femmes enceintes, et pour les enfants. On évite toujours les abcès, quand l'injection est faile avec toutes les précautions nécessaires. Toutefois, ces accidents locaux, sont une conséquence presque constante des injections de calomel.

En résumé, la méthode des injections sous-cutanées doit être réservée pour les cas où l'on doit ménager la susceptibilité gastrique, et où la cure de frictions paraît contre-indiquée. On y pourra quelquefois recourir alors que les autres méthodes ont échoué, quoique, d'après Sigmund, il y ait peu d'espoir à fonder sur ce mode de traitement, dans les formes très-graves de la syphilis. Quelques faits récents paraissent indiquer cependant une action très-favorable des injections (peptone mercuiïque ammonique, de Martineau), dans des cas graves et rebelles à d'autres traitements.

Il faut, pour pratiquer les injections, avoir toujours une seringue trèspropre, des aiguilles en bon état et une solution récemment faite; l'injection doit être pratiquée dans le tissu cellulaire lâche, en évitant qu'elle pénètre dans les couches profondes du derme. Elle se fait à la région dorsale ou sur les côtés du thorax, à moins que ces parties ne soient, pour des raisons spéciales, exposées à des pressions habituelles.

Les injections de mercure métallique (Fùrbringer) n'ont aucun avantage. Les seules préparations auxquelles on doive recourir sont les solutions de sublimé ou de cyanure de mercure et le calomel.

Une solution de sublimé au millième est la formule la plus simple. La dose quotidienne doit correspondre à 0,005-0,01 de bichlorure. On a substitué à celte préparation une solution albumineuse, suivant la formule de Hepp et de Staub (1872), et, plus récemment, le peptonate de mercure de Bamberger (1876) et la solution de peptone mercurique ammonique, qui a été préparée par Delpech, pour servir aux inléressantes