SYPHILIS. HÉD. LÉG. S. PAR ALLAITEMENT

qu'ils ont été constates et décrits par un premier médecin. Cela se comprend du reste facilement, car d'une part l'attention de la nourrice est en général assez vite attirée par l'ulcération persistante qu'elle porte autour du mamelon, d'autre part le chancre du sein, qui est assez souvent multiple et bilatéral, présente comme tous les chancres infectants une durée assez longue, qui peut atteindre et dépasser deux mois; après lui il subsiste, sinon une cicatrice, du moins une tache ou une macule d'une durée prolongée, en même temps qu'il reste pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois une induration bien manifeste. Le sein est en effet, ainsi que le fait remarquer le professeur Fournier après d'autres syphiligraphes, une des régions ou l'induration se formule le mieux chez la femme. L'adénite axillaire, ou quelquefois sous-pectorale, avec ses caractères de multiplicité, de dureté, d'indolence, est encore un vestige du chancre que l'on peut retrouver longtemps après que celui-ci a disparu. — Le siège de l'accident primitif étant bien établi, il reste, il est vrai, à se demander si le chancre mammaire n'a pas été contracté autrement que par l'allaitement et par une autre source que le nourrisson, et si celui-ci n'a pas été contagionné au lieu d'être contagionnant. On résout facilement cette question par l'examen du nourrisson, et à l'aide des renseignements recueillis sur l'enchaînement des symptômes présentés par lui et la nourrice : chez le nourrisson on retrouve ou non les traces d'un chancre infectant, et d'ailleurs les manifestations et l'évolution générale de la syphilis diffèrent sensiblement suivant qu'elle est congénitale ou acquise. Lors donc qu'on trouve un chancre du sein chez la nourrice et que l'on peut constater la syphilis chez le nourrisson, on peut affirmer que la vérole a été transmise par celui-ci à la nourrice; si l'enfant est mort, les renseignements plus ou moins incomplets que l'on aura pu réunir sur son état de santé tireront en, général une signification beaucoup plus nette du fait même de l'existence du chancre mammaire chez la nourrice.

Quand une nourrice syphilitique ne présente plus de traces d'un chancre du sein, on peut cependant encore reconnaître et déclarer que la syphilis lui a été transmise par allaitement, s'il est établi par les renseignements, par la nature des manifestations qu'elle présente, par la bonne santé de ses propres enfants ou au contraire par la constatation d'un chancre infectant chez celui de ses enfants qu'elle allaite, que le développement de la maladie s'est effectué chez elle quelque temps après qu'elle a pris un nourrisson étranger, et si d'autre part ce nourrisson offre des signes de syphlilis congénitale. Ce serait en effet une explication par trop subtile d'admettre qu'une nourrice a pu donner impunément le sein plusieurs fois par jour à un nourrisson syphilitique, et contracter pendant ce temps la syphilis par des rapports sexuels. — Quand, faute de renseignements précis, on conserve des doutes sur la date de l'apparition de la syphilis de la nourrice, on doit se demander si elle n'était pas syphilitique avant de prendre son nourrisson, et même si ce n'est pas elle qui a communiqué la maladie à celui-ci. Ce second point

SYPHILIS

MÉD. LÉG. COiNTACT OU IKOCUL. ACCW.

peut être résolu par un examen minutieux de l'entant, complété par une enquête sur ses antécédents, sur l'état de santé de ses parents ; la première question peut être beaucoup plus délicate. C'est alors qu'on peut recourir à l'examen du mari de la nourrice quand les deux époux vivent en commun ; mais cet examen ne peut fournir en général de résultats bien démonstratifs, car, si le mari est syphilitique, il peut avoir été contagionné par sa femme et, s'il est sain, il est encore permis dans quelques cas de soupçonner la nourrice d'avoir contracté la syphilis avec un autre homme.

Il faut reconnaître toutefois que toutes ces difficultés, suggérées par la théorie, se rencontrent assez rarement en pratique; les observations publiées montrent au contraire que l'origine de la syphilis des nourrices est en général facilement établie. Nous regrettons de n'avoir pu, faute de place, reproduire quelques-unes de ces observations : outre qu'elles auraient rendu moins abstraite la dissertation qui précède, elles auraient montré, et c'est ce que nous tenons à déclarer, que presque toujours le médecin est à même de guider sûrement la justice dans l'appréciation des faits de ce genre qui lui sont soumis.

III. Transmission de la syphilis par contact ou inoculation accidentels. — Parmi les cas de transmission par ce mode, plusieurs tombent sous le coup de la loi, non-seulement en vertu de l'article 1582 déjà cité du Code civil, mais aussi en vertu des articles 519 et 520 du Code pénal, relatifs à l'homicide ou aux blessures par imprudence, maladresse, inattention, négligence. Il n'est pas douteux, par exemple, que le médecin, le chirurgien, la sage-femme, qui communiquent la syphilis à leur client en faisant usage d'instruments souillés par une matière virulente, ou par le contact du doigt atteint de chancre, soient passibles non-seulement de dommages-intérêts envers leur victime, mais encore d'une peine correctionnelle. On sait qu'il y a des exemples relativement nombreux de transmission syphilitique effectuée de cette façon. La plupart de ces cas n'ont pas été portés devant les tribunaux, mais on peut cependant citer quelques jugements sur ce sujet. C'est ainsi que la fameuse sagefemme de Brive, qui avait communiqué la syphilis à un grand nombre de femmes par un chancre qu'elle portait au doigt, a été condamnée par jugement du tribunal de Brive (en date du 28 mars 1874) à deux ans de prison et 50 francs d'amende, pour homicide par imprudence, blessures involontaires et exercice illégal de la médecine. — En Bavière (1852), un certain docteur llùbencr a été condamné à deux années de détention, réduites sur appel à six semaines de prison, pour avoir transmis la syphilis à plusieurs enfants en les vaccinant avec du vaccin pris sur un enfant syphilitique. A Coblence (1849), un autre médecin a été condamné à deux mois de prison pour avoir transmis de la même façon la syphilis à plusieurs adultes.

L'expertise dans les faits de cette nature n'est pas soumise à des règles qu'on puisse formuler d'une façon générale: le médecin trouve dans les connaissances qu'il possède sur l'évolution de la syphilis et dans les cir-

SYPHILIS. M ÉD. LÉG. l.NOCUL. EXPER.

constances de chaque ca,s particulier les éléments nécessaires pour baser sa conviction et sa démonstration. Dans le cas de la sage-femme de Brive, la réalité des faits imputés à l'accusée a été établie avec évidence par le docteur Bardinet. Dans les deux cas de transmission par vaccination qui viennent d'être cités plus haut, la démonstration, si l'on en juge parla relation qu'en donne Tardieu, était loin d'être complète, et laisse place, dans le second cas surtout, à de grands doutes. Il semble cependant que la marche de l'expertise soit assez facile quand il s'agit de syphilis vaccinale chez des enfants; la constatation d'un ou plusieurs chancres sur le bras permettrait d'éviter le principal écucil qu'on puisse prévoir : la confusion entre la syphilis congénitale et la syphilis acquise.

IV. Transmission de la syphilis par inoculation expérimentale. — La syphilis a été inoculée volontairement par des médecins, dans un but expérimental, un grand nombre de fois. Homolle a relaté ces expériences et a montré l'importance scientifique des résultats qu'elles ont fournis. Mais pour se livrer à de pareilles études il a fallu que les médecins s'arrogeassent le droit de communiquer à autrui une maladie qu'ils sont loiu de pouvoir guérir quand ils le veulent, et dont ils ne sont pas toujours en mesure d'arrêter les désastreuses conséquences. Qu'un expérimentateur estime que le profit qui résultera pour l'humanité de semblables recherches compense largement le dommage que pourra souffrir celui qui en a été la victime, c'est affaire entre sa conscience et lui. Mais il est inadmissible qu'en cette circonstance le médecin ne relève que de sa conscience seule, et qu'il soit laissé libre d'expérimenter sur ses semblables au risque de compromettre leur santé et leur vie, comme il le ferait sur les animaux d'un laboratoire. — Tout d'abord, la victime d'une semblable expérience peut réclamer du médecin une indemnité pécuniaire; mais il y a plus, l'expérimentateur tombe sous le coup de la loi pénale, et est considéré comme ayant commis un homicide, ou fait volontairement des blessures. C'est ce qui a été jugé en France dans les circonstances suivantes: un enfant de 10 ans, entré (en 1859) à l'hôpital de l'Antiquaille, à Lyon, pour une teigne faveuse, fut inoculé par un interne G..t, agissant avec l'autorisation du docteur G n, médecin de l'hôpital, à l'aide de liquide recueilli sur des plaques muqueuses, et contracta un chancre qui fut suivi d'accidents secondaires, d'ailleurs sans gravité. Le Parquet de Lyon, instruit de ces faits, poursuivit le docteur G...n et l'interne G..ten s'appuyant sur l'article 511 du code pénal, qui vise c; les blessures ou les coups, ou autres violences ou voies de fait » n'ayant pas occasionné une incapacité de travail pendant vingt jours. Les prévenus alléguaient que cet article ne concernait pas les faits qui leur étaient reprochés, mais le Tribunal, dans son jugement que nous ne pouvons reproduire en entier, répondit sur ce point. : « Attendu que par l'expression générique qu'elle a employée la loi entend toute lésion, quelque légère qu'elle soit, ayant pour résultat d'intéresser le corps ou la santé d'un individu. » — Les prévenus faisaient remarquer aussi qu'ils n'avaient pas eu la pensée de nuire, la pensée malveillante; à quoi le jugement répond : « Attendu que,

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pour qu'il y ait délit, il n'est pas nécessaire que l'auteur ait eu le dessein caractérisé et déterminé d'agir méchamment par haine ou vengeance, mais qu'il suffit qu'il ait agi en connaissance de cause, et avec l'intention de satisfaire, au risque de nuire, soit l'intérêt de sa renommée, soit même une passion purement scientifique et désintéressée. » Enfin les prévenus déclaraient qu'ils n'avaient pas agi dans un but purement expérimental, mais qu'ils avaient eu principalement pour mobile la guérison du malade. Le Tribunal repoussa encore cette défense : « Toutes les fois (dit-il) que, dans l'application d'une méthode curative nouvelle, le médecin aura eu essentiellement pour but la guérison du malade, et non le dessein d'expérimenter, il ne relèvera que de sa conscience — ; mais tout dans la cause démontre que la pensée dominante des prévenus, leur but principal a été de résoudre, au moyen d'une expérience, la question médicale qui faisait l'objet de vives controverses ; que si accessoirement ils ont pu se dire que l'opération pratiquée par eux pouvait éventuellement être favorable à la guérison de l'enfant déjà atteint de la teigne, cette réflexion n'est venue que dans un ordre d'idées trèssecondaires. »

L'interne C.tfut condamné à 100 francs d'amende, et le docteur G... n à 50 francs. S'il était résulté de leur expérience une incapacité de travail supérieure à vingt jours pour l'enfant, ils encouraient, en vertu de l'article 509 du Code pénal, un emprisonnement de deux ans à cinq ans.

Le point délicat dans certains de ces cas d'inoculation expérimentale serait précisément de reconnaître, en application du principe formulé par le Tribunal de Lyon, si l'inoculation a eu pour but un résultat thérapeutique plutôt qu'une recherche scientifique. — A la suite du procès de Lyon, les inculpés ayant déclaré qu'ils n'avaient fait que ce que bien d'autres avaient pratiqué avant eux, et ayant cité des exemples, le Parquet de Paris ouvrit une enquête sur le fait imputé au docteur Gibcrt qui, en qualité de rapporteur d'une commission de l'Académie de Médecine, avait inoculé la syphilis à cinq malades atteints de lupus, et réputés incurables. Ici le but expérimental était évident et ne pouvait être nié ; cependant, sur le rapport de Tardieu, qui fit remarquer que les inoculations avaient amené quelque amendement dans l'affection dont étaient atteints les malades, le Parquet s'abstint de poursuivre.

Cette abstention est certainement en opposition avec la doctrine du Tribunal de Lyon; toutefois, il y a lieu de croire que cette doctrine serait appliquée de nouveau, si l'occasion s'en présentait. Aujourd'hui que les questions relatives à la transmission de la syphilis paraissent presque complètement résolues, l'inoculation expérimentale a perdu beaucoup de son intérêt et n'a guère plus de raison d'être tentée; mais il nous a paru bon de relater le jugement précédent, non-seulement en raison de son intérêt propre, mais encore parce qu'il pourrait s'appliquer à la transmission expérimentale d'autres maladies.

Déontologie médicale. — Certaines questions relatives à la syphilis placent le médecin praticien dans une situation très-difficile. Il doit au

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syphilitique qui s'est confié à ses soins de ne divulguer à personne la nature de sa maladie, et d'un autre côté son silence laisse dans certains cas les personnes que leurs rapports avec le malade vouent presque fatalement à la syphilis (nourrice, fiancée) dans l'ignorance complète du danger auquel elles s'exposent; et ce silence équivaut à une sorte de connivence, de complicité avec celui qui va devenir l'auteur de la transmission. Il ne s'agit pas seulement là de scrupules et d'hésitations de conscience, mais souvent de deux devoirs formels, inscrits dans le code, et cependant contradictoires. D'une part, en effet, l'article 578 du Code pénal interdit au médecin de révéler le secret de son malade, et d'autre part il a été jugé que le médecin est tenu de révéler à la nourrice de l'enfant syphilitique d'un de ses clients le danger qu'elle court. Il en résulte que, si le devoir du médecin relativement au secret médical dans les cas de syphilis est souvent obscur aux yeux de sa conscience, il est loin aussi d'être indiqué nettement par la loi. Beaucoup de médecins, préoccupés de cette grave question, se sont efforcés de tracer des règles qui, sans trancher toutes les difficultés, sont du moins de nature à les aplanir, et montrent les solutions les plus équitables et les moins périlleuses pour le médecin. Ce sont ces solutions que nous allons résumer ici, en examinant successivement ce qui a trait au mariage et à l'allaitement.

Mariage. — Au moment où un jeune homme va contracter mariage, il n'est pas rare que le père de la jeune fille qu'il est sur le point d'épouser vienne demander au médecin de son futur gendre des renseignements sur l'état de santé de celui-ci. Il est incontestable que, pour se conformer à l'article 578 du Code pénal, le médecin doit taire la maladie dont son client peut être atteint et notamment la syphilis. C'est même une opinion formulée bien des fois, et acceptée à peu près unanimement dans le corps médical, que le médecin doit refuser systématiquement toute réponse aux questions de ce genre, quel que soit l'état de santé de son client; il est certain en effet que, si le médecin déclare dans certains cas que son client est sain, son refus de répondre dans d'autres cas aura une signification peu douteuse. Cependant cette règle de conduite a trouvé des opposants. La Société médicale du IIIe arrondissement de Paris, sur le rapport de M. Gaide, estime : « qu'il n'est pas de règle absolue pour la conduite du médecin dans ce cas; que si le plus souvent il doit se taire et garder le secret, selon l'article 578, il est aussi des circonstances dans lesquelles, sa conscience parlant plus baut que la loi, c'est d'elle seule qu'il doit s'inspirer. » Le docteur Gaide ajoute que, s'il était consulté à propos d'un client syphilitique contagieux par le père de la fiancée de ce malade, il n'hésiterait pas à lui dire: «Non, ne donnez pas votre fille à cet homme! » « Je n'ajouterais pas un mot, dit-il, et j'aurais la prétention de ne pas avoir trahi mon secret. » Cette prétention ne parait guère justifiée, mais il faut reconnaître que dans certains cas la conduite du docteur Gaide s'impose comme une véritable obligation de conscience. Quand un syphilitique est en pleine période contagieuse, qu'il a résisté à toutes les réprésentations que lui a faites son médecin, que, dûment averti des dangers qu'il fait cou-

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rir à sa future famille, il se montre cependant résolu à passer outre, nous pensons que son médecin s'exposerait à de cruels remords, s'il laissait s'accomplir un mariage dans de telles conditions, en refusant au père de la fiancée tout avertissement sur les désastres qui en seront la conséquence. L'opinion du docteur Gaide, avec les réserves dont il l'accompagne, parait donc fort juste, et il est probable qu'à l'occasion la majorité des médecins s'y conformeraient. Il faut remarquer d'ailleurs qu'en agissant comme le conseille le docteur Gaide un médecin n'a guère à craindre d'être poursuivi par son client, qui ne tiendrait pas à exposer publiquement la mauvaise action qu'il aurait voulu commettre; nous ne connaissons pas d'exemple de poursuites intentées dans de telles circonstances.

Allaitement. — Ici, la conduite du médecin est encore plus difficile. 11 est tenu, comme toujours, au secret envers son client, et cependant il est obligé, par sa conscience et par la jurisprudence, de protéger la nourrice contre l'infection syphilitique pouvant lui venir de son nourrisson. En effet, un arrêt de la cour de Dijon en date du 14 mai 1868 déclare : « Le médecin qui sciemment laisse ignorer à une nourrice les dangers auxquels l'expose l'allaitement d'un enfant atteint de syphilis congénitale peut être déclaré responsable du préjudice causé par sa réticence. 11 ne saurait prétendre qu'appelé à donner des soins à l'enfant seul il n'avait pas à se préoccuper du danger que peut courir la nourrice ; un pareil système, qui blesse les lois de la morale, ne peut être invoqué contre une nourrice à laquelle sa situation même impose une confiance nécessaire dans le médecin choisi par la famille de l'enfant. »

Ainsi, si le médecin déclare à la nourrice qu'elle court un danger en allaitant l'enfant syphilitique d'un de ses clients, il viole l'article 578 du Code pénal ; — s'il n'avertit pas la nourrice, celle-ci est en droit de le poursuivre et peut le faire condamner à des dommages-intérêts. Comment sortir de ce dilemme? Théoriquement cela paraît impossible ; en pratique ce n'est qu'à force de prudence, de précautions, de conseils et d'avertissements aux parents de l'enfant, que le médecin peut espérer échapper au double danger qui le menace. La conduite à suivre a été exposée minutieusement par le professeur Fournier ; on ne saurait trouver un guide plus autorisé, plus expérimenté, plus clair et plus précis : ce sont donc ses conseils que nous allons résumer ici.

Tout d'abord, quand un médecin soigne un ménage dont il sait les conjoints ou l'un d'eux syphilitiques, il doit, quand survient une grossesse, prévenir d'avance les parents que l'enfant à venir ne peut être allaité par une nourrice mercenaire; en montrant les dangers, les complications, les ennuis de tous genres qui résulteraient de l'emploi d'une nourrice étrangère, il obtient que l'enfant soit nourri par la mère (ou au biberon, au lait de chèvre ou d'ànesse) tout au moins pendant les trois ou quatre premiers mois de son existence; après ce délai, s'il n'y a pas eu de manifestations syphilitiques, il est à présumer qu'il n'y en aura jamais, et l'allaitement mercenaire peut être permis, à la condition que l'enfant soit soumis à une surveillance attentive.

SYPHILIS. DÉONTOLOGIE MÉDICALE.

Mais plus fréquemment le médecin ne connaît pas les antécédents syphilitiques des parents de l'enfant, et il se trouve en présence d'un fait accompli, d'un enfant syphilitique nourri depuis plus ou moins longtemps par une nourrice. Si la nourrice est encore saine, le médecin doit réclamer énergiquement des parents la cessation immédiate de l'allaitement par cette femme ; il l'obtiendra en prouvant surtout aux parents qu'il est de leur intérêt d'agir ainsi, en leur montrant la contagion presque inévitable de la nourrice, les réclamations bruyantes de celle-ci, le procès qui s'ensuivra, la condamnation certaine, le scandale, etc. Fournier repousse absolument les expédients qui ont été proposés en pareils cas : faire continuer l'allaitement par la nourrice avertie des dangers qu'elle court et payée en conséquence ; — continuer l'allaitement en faisant usage de bouts de sein artificiels; — permettre l'allaitement jusqu'à ce que des manifestations contagieuses apparaissent à la bouche, à la gorge ou dans les narines. Relativement à ce dernier procédé il faut remarquer, d'ailleurs, avec beaucoup de syphiligraphes, que, si minutieuse que soit la surveillance du médecin, elle est souvent impuissante à reconnaître à temps les lésions qui peuvent apparaître dans l'arrière-gorge d'un enfant. — 11 faut donc exiger absolument la cessation de l'allaitement, sans admettre aucune transaction sur ce point. Si le médecin échoue cependant dans ses efforts, et ne peut convaincre les parents, il doit refuser de continuer à donner ses soins à la famille et, avant de se retirer, mentionner sur l'ordonnance qu'il remettra relativement au traitement de l'enfant qu'il y a une impossibilité absolue à continuer l'allaitement par la nourrice. Fournier pense que cette déclaration et cette conduite sufiisent à sauvegarder la responsabilité du médecin. D'autres estiment qu'il est plus sûr de faire par lettre chargée cette recommandation aux parents, recommandation qu'on motiverait très-explicitement. Mais, si la nourrice, mise en défiance par l'état de l'enfant et par la retraite du médecin, vient consulter celui-ci à son domicile, quelle conduite tenir? Ici les avis sont trèspartagés, les uns voulant qu'on avertisse la nourrice, les autres qu'on refuse de lui révéler la maladie de l'enfant. Fournier est de celte dernière opinion, mais il croit cependant que le médecin a le droit et même le devoir de déclarer à la nourrice que lui ne peut rien lui dire, mais qu'il lui conseille de voir un autre médecin.

Quand, au moment où le médecin est appelé, la nourrice est déjà contagionnée, la conduite que conseille Fournier est celle-ci : exiger absolument des parents qu'ils avouent à la nourrice que leur enfant lui a communiqué la syphilis (ce qui entraîne une réparation pécuniaire que les parents s'efforcent de faire à l'amiable); en cas de refus des parents, rompre avec eux et cesser de soigner leur enfant; — si la nourrice y consent (et le médecin doit s'efforcer de lui persuader que cela est son véritable intérêt), continuer l'allaitement par cette femme — enfin traiter la nourrice en même temps que l'enfant.

Quand une nourrice refuse de continuer l'allaitement, d'un enfant syphilitique avant qu'elle-même soit atteinte d'un chancre, il reste au