SURDITÉ. DIVISION, CLASSIFICATION

De tous les phénomènes sonores, ceux qui nous intéressent le plus, et pour lesquels l'oreille semble plus spécialement constituée, sont ceux que l'homme produit à l'aide d'organes spéciaux, la voix humaine, la parole, manifestation de la pensée.

De toutes les privations que la surdité impose, c'est la perte delà faculté de converser avec les autres hommes, c'est l'impossibilité d'échanger ses idées, de discuter les intérêts, qui sont le plus vivement senties : entendre parler est l'ambition du sourd.

Division ; classification. — Les sons se classent naturellement en trois degrés : le simple bruit, ipo<poç; la voix, <pu>vï] ; puis SiiXéwtoç, le langage articulé (Aristote). Le sourd peut avoir perdu l'audition de la parole, même de près; ou bien il n'entend déjà plus la voix, ni même le cri; enfin, il ne perçoit plus le bruit. Ce sont autant de gradations dans la gravité de la surdité ou de l'affaiblissement de l'ouïe que l'observation clini(|ue doit noter avec précision : c'est un classement.

A un point de vue plus général, on sait que l'organe de l'audition distingue dans le son trois qualités : la tonalité ou le ton, le timbre, et l'intensité. Sous l'influence de la maladie, ces qualités fondamentales du son impressionnent l'oreille tout différemment, et l'on constate de grandes différences entre l'excitation et la sensation perçue.

Sous le rapport de la tonalité (vitesse des ondes) les limites naturelles de l'activité de l'oreille sont connues; et cet organe est constitué pour percevoir des vibrations variant de 32 à 70,000 par seconde (vibrations françaises ; 16 à 48 000, anglaises et allemandes) ; en deçà et au delà, silence, incapacité fonctionnelle. La zone de silence s'accroît par l'effet des maladies (voy. fig. 3, p. 259, champ de l'audition). Les altérations morbides réduisent l'étendue déjà bornée de ce clavier. C'est tantôt pour les sons bas, tantôt pour les sons élevés, que les aptitudes naturelles ont baissé, et qu'il y a rétrécissement du champ de l'audition. On sait que les vibrations des corps doivent atteindre une certaine amplitude, une certaine intensité, pour que l'organe de l'ouïe en ait connaissance. Il y a des vibrations muettes; le résonnateur d'ilelmoltz les fait renaître et les multiplie. Les vibrations sonores, comme le feu, se communiquent à tous les corps environnants; l'air les reçoit ainsi ampliliées et perceptibles et conduit à l'oreille ces multiples ébranlements. Le son s'éteint dans un mouvement d'expansion sans limites, ou bien il augmente d'intensité, si l'endroit est clos.

L'intensité de la sensation sonore dépend donc de celle du son initial, de l'état de l'air qui le transporte, et de la réceptivité de l'appareil auditif: donc, toutes choses égales d'ailleurs, c'est celle condition dernière qui commande l'audition.

Le médecin qui étudie la sensibilité acoustique d'une oreille pose le problème en ces termes : la montre donne le son constant; le milieu aérien est invariable; il reste à trouver l'acuité de l'ouïe, c'est-à-dire à établir à quelle distance ce son connu dans ce milieu simple est perçu par le sujet. Un son qui baisse, un corps sonore qui s'éloigne, causent

222 SURDITE. — division, classification.

une même sensation. Le sourd dit que le son lui semble venir de loin : intensité du son et portée de l'ouïe sont deux notions corrélatives.

Les limites de la portée normale de l'ouïe sont inconnues, tant il existe de variétés individuelles au point de vue de la sensibilité acoustique, sous le rapport des intensités sonores exigées pour la perception. Les médecins militaires ont du en admettre une cependant, mais c'est plutôt pour fixer une limite au-dessous de laquelle on ne devra pas juger l'oreille capable du service militaire (4 mètres pour la voix en France). La voix humaine ne fournit que des sons complexes et plus riches ou harmoniques que tous les sons connus (Prat, 1869). Dans la voix, les premiers sons qui se perdent par l'éloignement sont ceux des consonnes, caractérisées justement par de petits bruits, tandis que les voyelles se distinguent encore dans un éloignement considérable. Dans une phrase prononcée au loin, on ne distingue que les voyelles; elles se succèdent dans un ordre bizarre, et forment des cadences qui paraissent singulières, par la raison que sans les consonnes on ne peut les arranger en mots et en phrases (Helmholtz, p. 96).

Aussitôt que l'ouïe baisse, les sons les moins intenses cessent de l'impressionner; mais les plus forts arrivent encore à l'oreille isolés, sans lien; ce sont des bruits vagues sans signification; ce n'est plus le langage articulé.

Les voyelles, grâce à leur timbre élevé (octave d'indice 5), et à la grande multiplicité de leurs harmoniques (Kœnig), trouvent en l'organe auditif des conditions tout particulièrement favorables à leur perception. Dans la parole toutes les qualités du son varient à tous moments. Les voyelles, sons musicaux aigus, les consonnes, sons bas et silencieux, se succèdent avec rapidité, avec des poses, des silences, des changements de ton, des modifications d'accent et de rhythme, et d'intensité et de direction, qui exigent de l'organe auditif une excessive impressionnabilité et une extinction prompte des impressions. La faculté d'entendre et de discerner cette multitude de sons divers qu'on émet dans la conversation est une des brillantes facultés du sens de l'ouïe. Elle a des bornes, car on sait qu'au-dessus de 10 notes par seconde il y a confusion et audition indistincte, surtout pour les tons bas (trille d'Helmholtz).

Les affections de l'oreille rendent plus ou moins difficile et insuffisant le fonctionnement de l'appareil à ce point de vue. Les conditions anatomiques qui assurent sa conductibilité venant à changer peu à peu, la conversation, bientôt, n'est plus possible qu'avec une seule personne, puis de très-près, sous les yeux, et dans le silence seulement; enfin la voix de fausset, la voix criée même, ne sont plus entendues, et le silence se fait autour du malade que son infirmité isole et paralyse.

Le trille d'Helmholtz serait, à mon sens, une excellente épreuve des aptitudes de l'organe de l'ouïe, parce qu'il indiquerait si l'organe a conservé, et jusqu'à quel point, la faculté de distinguer une suite rapide de sons que l'on pourrait à volonté choisir et varier. Le trille de 10 notes pour les musiciens, et pour les autres une phrase de 10 syllabes, suffi-

SURDITÉ

GOMMENT DEVIENT-ON SOUKIi?

raient. Quelques vers de 8, de 10 syllabes, pourraient être choisis à cet effet, tels que ceux-ci :

J'avais un jour un valet de Gascogne, Gourmand, ivrogne, et assuré menteur,

Sentant la liart de cent pas à la ronde, Au demeurant, le meilleur fils du monde.

(Clément Harôt, ëpître au roi.)

Ce sujet sera développé plus loin.

La surdité peut être congénitale ou acquise ; il ne faut pas prendre ici dans toute sa rigueur le mot congénital ; souvent, le plus souvent même, au lieu d'être originelles, ces surdités datent des premiers mois et des premières années de la vie. Leur caractère spécial est de conduire à la surdi-mutité, l'éducation de la parole ne pouvant se faire par l'imitation des sons perçus, comme cela a lieu chez les enfants intelligents dont l'oreille est saine (Voy. plus loin : Surdi-mutité).

La surdité acquise présente dans sa gravité de grandes différences. L'audition peut être affaiblie ou disparue dans une seule oreille, l'autre restant excellente : c'est la surdité unilatérale, mono-auriculaire ; l'individu s'appelle un mono-sourd.

D1autres fois les deux oreilles sont atteintes également ou inégalement. La surdité incomplète est souvent nommée dysécée (Cullen, Sauvages) ou dureté de l'ouïe (hypocophosis d'Hoffmann), par opposition à la surdité absolue, bilatérale, ou cophose (Sauvages, Linnams, Sagar, Itard, etc.).

Comment devient-on sourd? — Nous allons, au moyen de rapides considérations d'anatomie et de physiologie normales et pathologiques, faire comprendre le comment des divers modes d'alfaiblissement ou de perte de l'ouïe. Nous exposerons le mécanisme de la production de la surdité sous l'influence des diverses altérations pathologiques de l'oreille.

Chacun a présent à l'esprit le schéma de l'organe auditif: trois cavités superposées de dehors en dedans le constituent. : l'externe ou oreille externe est ouverte, béante : la moyenne, caisse du tympan, couvre totalement la plus profonde cavité, cavité labyrinthique où s'épanouit le nerf acoustique.

Les extrémités sensorielles de ce nerf, douées d'énergies spécifiques (Mùller, llelmholtz, etc.), ne ressentent que les ébranlements du liquide intra-labyrintbique dans lequel elles baignent. Or, ce liquide (endolymphe et péril ymphe) n'est mis en vibration que parla propagation des ondes sonores à travers l'appareil conducteur du son, derrière lequel l'oreille interne est située (audition par influence).

Cet appareil « transmetteur » commence à la membrane du tympan et se termine par la chaîne des osselets à la platine de rétrier, qui joue dans la fenêtre ovale, ouverture du labyrinthe. La base de l'étricr est paroi labyrintbique, comme le tympan est paroi de la caisse ; elle transmet toutes les vibrations subies par la cloison tympanique, et de plus toutes celles que les solides apportent ; dans le cas d'absence par destruction du tympan, les ondes aériennes viennent directement frap-

224 SURDITÉ. — comment devient-on sourd?

per cet osselet, qui suffit à l'audition d'ailleurs très-abaissée, on le conçoit , en ce cas.

C'est par la membrane du tympan que se fait l'audition des sons qui agissent sur l'oreille par influence (sons aériens); mais il n'en est pas de même de sons transmis au contact du crâne, ou qui viennent du sol (sons crâniens, sons solidiens, par voie osseuse). Ces sons, conduits parles os du crâne, traversent le rocher, agitent l'air de la caisse et font vibrer la plaline de l'élrier qui les transmet au liquide du labyrinthe.

Les lésions de la membrane du tympan nuisent surtout à l'audition des sons apportés par l'air ambiant (sons par influence) ; celles delà caisse et de l'étrier, à la transmission des sons crâniens et solidiens (sons au contact). Deux conditions sont indispensables au passage du son par ce trajet osseux : il faut une caisse tympanique aérée et un étrier mobile dans la fenêtre ovale. Dans le cas de collection intra-tympanique ou d'hypertrophie de la muqueuse, et toutes les fois que la cavité aérienne est comblée, la platine de l'étrier est immobilisée en même temps, et l'audition par la voie osseuse a cessé.

A un point de vue général, l'appareil acoustique peut être divisé en deux parties : la plus extérieure transmet les ondes sonores, et l'autre, plus intérieure, les perçoit.

L'oreille interne possède un attribut, la sensibilité ; l'oreille moyenne en a un différent, la conductibilité. Véritable appareil acoustique, celleci est soumise aux lois physiques, et les propriétés physico-organiques, densité, tonicité, tension, mobilité, élasticité, jouent le principal rôle dans la conduction. Or, ce sont toutes ces propriétés de tissu que la maladie altère.

Le liquide du labyrinthe doit également offrir une certaine densité et une mobdité particulière qu'elle conserve grâce à l'élasticité de la i-embrane de la fenêtre ronde.

La surdité, on le voit, peut naître tantôt de ce que l'organe sensible est devenu incapable de percevoir, tantôt de ce que l'appareil chargé de la transmission fonctionne mal ou ne fonctionne plus, les propriétés physico-organiques des parties ayant été altérées par le processus morbide.

De là une classification naturelle, suivant que la cause de la surdité siège dans le labyrinthe ou en dehors de lui.

On a ainsi : 1° la surdité sans lésion de l'oreille externe ou de la moyenne; 2° la surdité avec lésion de ces parties extra-labyrinthiques.

Nous avons vu plus haut que les troubles de l'audition peuvent porter tantôt sur les sons venus par influence (sons aériens), tantôt sur les sons transmis au contact (sons solidiens). C'est une classification d'un autre ordre, et très-imporlante, surtout au point de vue de l'étude de l'oreille pathologique et du diagnostic de la lésion, c'est-à-dire au point de vue exclusif de l'observateur, car la perle de l'audition des sons par influence intéresse seule le malade.

Depuis Bonnafont, la plupart des auteurs otologistcs posent en principe que le son d'un diapason posé sur le vertex va directement impressionner

SURDITÉ

COMMENT DEVIENT-ON SOURD

le nerf intra-labyrinthique. Par suite, quand on veut connaître l'état de la sensibilité acoustique, il n'y a qu'à procéder à l'examen de la perception crânienne : telle est l'opinion courante.

Je l'ai toujours combattue ; l'observation et l'expérimentation contredisent cette manière de voir : la perception crânienne, tout comme l'aérienne, subit forcément l'influence des lésions de la caisse et de l'appareil conducteur du son, et des modifications de tension qui lui sont imposées (Gcllé).

Le son transmis par les os du crâne, tant au patient qu'à l'observateur, armé de l'otoscope, subit à volonté les effets des changements artificiellement imprimés à la tension de l'appareil, au moyen des pressions centripètes. Au reste, l'auscultation transauriculaire l'avait suffisamment démontré, l'aération de la caisse artificiellement opérée faisant du même coup reparaître l'audition par la voie des os, et le son ausculté par l'observateur. Répétant les expériences de Savart et Wollaston, j'ai démontré que l'audition par la voie crânienne se trouve modifiée comme l'audition aérienne (1877).

Je ne puis admettre que l'on doive conclure à la paralysie ou à l'atropine du nerf de ce que l'expérience de la perception par le crâne est négative, comme Bonnafont, Triquet, l'ont écrit. La clinique donne chaque jour la preuve du contraire. On ne peut logiquement tirer de là ■que cette seule opinion que l'appareil de transmission est alors lésé au niveau de la paroi labyrinthique, si l'auscultation transauriculaire a montré que le son crânien traverse facilement l'organe de dedans en dehors, c'est-à-dire quand la conductibilité est bonne partout ailleurs. Il ne faut point oublier aussi que de 45 à 50 ans la perception crânienne diminue ou cesse habituellement ; que cette voie de transmission se perd par les progrès de l'âge, mais non constamment ; et cependant tous ces individus nesauraient être atteints de surdité.

Les observateurs sont au contraire d'accord pour admettre que, lorsque la perception crânienne est conservée, l'audition par l'air étant très-afiaiblie, il y a lésion sur le trajet de l'onde sonore, en dehors du labyrinthe. Dans le même temps, par l'auscultation transauriculaire (objective de Politzer), on constate que le son crânien passe très-affaibli, c'est-à-dire que. du côté même où le sujet déclare mieux entendre le son du diapason placé sur le vertex, l'observateur le perçoit très-faiblement au contraire.

L'audition par la voie crânienne est surtout modifiée par les divers états morbides de la caisse tympanique (collection, abcès, réplétion, etc.).

Ces faits sont du domaine de la séméiotique; les malades en ignorent l'existence et la valeur.

Rôle des lésions des diverses parties de V oreille dans la production de la surdité. — De l'aveu de la plupart des auristes, la règle émise par de Trœltsch est vraie : dans l'immense majorité des cas, la surdité reconnaît pour cause une affection de l'oreille moyenne, cette cavité intermédiaire au monde extérieur et au nerf sensible, chargée de mettre l'un en communication avec l'autre.

30BV. DICT. MÉn. ET CI1IB. XXXIV 15

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Les statistiques les plus récentes démontrent que le diagnostic surdité nerveuse est devenu de plus en plus rare à mesure des progrès de la science otologique (Voy. plus loin Surdité nerveuse).

Parmi les lésions très-diverses de la caisse lympanique et de ses annexes, qui peuvent amener la surdité, celles qui siègent sur la cloison du tympan sont Irès-fréquentes.

On connaît le rôle majeur de cette membrane vibrante dans l'audition (Voy. art. Ouïe). Organe collecteur des ondes sonores, vibrant facilement sous l'influence des innombrables vibrations de la coucbe d'air qui lui est contiguc, elle est encore l'agent principal de l'accommodation de l'oreille. Sa forme conique concave augmente sa surface et rend possibles ses alternatives de tension et de détente et les va-et-vient qu'elle éprouve par le fait de la déglutition.

Sa tension commande celle de tout l'appareil jusqu'à la fenêtre ronde ; c'est un véritable ligament conique antagoniste du tendon du tenseur et du ligament de Toynbee qui lui fait un mancbon : ces deux attaches à la paroi interne ou labyiinthique de l'oreille, réunies en un seul faisceau de fibres, forment l'agent de la tension moyenne et de la tension active de la cloison.

La cloison est dans un état d'équilibre instable, modifié à chaque moment, soit par l'acte musculaire d'accommodation, soit par celui de la déglutition, et possède une tension toujours égale unie à une grande mobilité. D'un côté la résistance d'un tissu, de l'autre la tonicité et la contraction musculaires : telles sont les forces antagonistes qui maintiennent la tension normale du tympan et assurent l'élasticité des organes conducteurs du son. Si la maladie altère les tissus, rompt l'équilibre des forces, la transmission du son est atteinte, et le jeu même de la fonction devient une source d'aggravation du dommage primitif.

Lésions du tympan. — Une inflammation subaiguë, une otorrhée légère ou tenace, une blessure du tympan, produisent peu à peu la vascularisation, l'œdème, l'épaississement, puis l'infiltration du tissu par les cellules lymphatiques ou pyoïdes ; l'épiderme s'est infiltré, proliféré en couches épaisses et imbibées de liquide et de sang extravasé ; ou bien la surface du tympan s'est couverte d'un enduit adhérent de pus concret. La mince membrane, épaisse comme une baudruche à l'état normal, est totalement modifiée, et ces qualités indispensables à la conduction des vibrations, la sécheresse, la rigidité et la minceur, ont disparu. Son tissu s'est ramolli, soit en totalité, soit par endroits; il est mollasse, détendu et relâché. La pointe du tympanotorne ne fait aucun bruit en la perforant et la main ne perçoit aucune résistance vaincue. Cet état anatoino-pathologique si grave n'est pas le produit exclusif des affections qui s'accompagnent de réaction vive, et sur lesquelles l'altention est vite éveillée, c'est au contraire l'une des lésions les plus communes dans les cas pathologiques les plus vulgaires et les plus obscurs.

Dans ces conditions les sons graves passent encore bien, mais l'audition des sons aigus est plus limitée (voie de l'air). La perception crânienne.

SURDITÉ. COMMENT DEVIENT-ON SOURD

est conservée tant qu'il n'y a pas de voussure trop accusée du tympan, mais l'auscultation transauriculaire (diapason vibrant sur le front et otoscope à l'oreille) permet de constater que la douche d'air par la trompe d'Eustache, redressant et tendant la cloison, augmente la perception crânienne et rétablit le passage du son au dehors vers l'oreille de l'observateur. L'endotoscope (manomètre) indique un énorme déplacement du tympan en dehors sous l'influence de la pénétration de l'air dans la caisse. De plus, la persistance ou la disparition du ballonnement en dehors de la cloison donnent la mesure du ramollissement qu'elle a subi. L'examen de visu montre si le manche du marteau suit la cloison dans son déplacement, ou s'il reste immobile entre les deux soufflures (joues) que forment les segments ballonnés de la membrane inerte et soulevée par l'air. On distingue ainsi la laxité du tissu de la cloison de celle de ses ligaments.

Quand le tendon du tenseur a été sectionné, toute la cloison, le manche avec, se porte en dehors par la douche d'air, mais le retour élastique à la normale ne se fait plus. Le ramollissement du tendon tenseur donne lieu aux mêmes signes négatifs : il y a perte d'élasticité de retour.

Sous influence des mouvements de la déglutition, en mange ant, la cloison relâchée cède, s'enfonce et se voussure, souvent d'une façon brusque, et une surdité presque subite est aussitôt produite. C'est d'abord et surtout l'audition des sons par influence qui se trouve compromise dans ces cas d'épaississement avec relâchement de la délicate membrane vibrante de l'organe auditif. Nous étudierons plus loin les troubles labyrinthi(|ues et de déséquilibration qu'on observe par le fait de cette mobilité exagérée.

Induration du tympan. — Après une période plus ou moins longue, et souvent de plusieurs années chez les scrofuleux, entre autres diathésiques, au ramollissement succèdent l'induration, la raideur, la sclérose : or, la muqueuse tympanique est un périoste; le raidissement, c'est l'immobilisation. L'épaississement du tissu de la cloison est tel, que l'on peut la couper alors comme une carte line en lambeaux qui se tiennent sans se rétracter.

C'est là une des causes les plus communes de surdité, et des plus graves. Dans ces conditions, on remarque que les sons bas sont difficilement perçus, alors que les sons aigus passent encore facilement.

Le sujet entend les voix d'enfants, les voix flùtées ou de tête, beaucoup plus distinctement que la parole des hommes, et des voix de basse surtout.

Dans les cas où la lésion est bien limitée à la cloison tympanique (vieilles myringites après l'otite externe chronique), l'audition des sons au contact, des sons intérieurs, reste entière, tandis que l'ouïe est fortement diminuée pour tous les sons apportés par le milieu ambiant.

Toute modification produite dans l'organisation des tissus délicats qui constituent l'oreille a son retentissement sur la fonction, puisqu'elle change leurs propriétés physiques et acoustiques. Les lésions ne sont pas toujours générales; souvent une partie de la cloison a été touchée seulement, et celle-ci apparaît plus ou moins déformée à l'examen.

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COMMENT DEVIENT-ON SOURD

Déformation du tympan. — On sait que l'intensité du son dépend de la quantité de force vive communiquée à l'oreille ; l'air étant le véhicule ordinaire du son, c'est la somme de force vive imprimée à l'air qui agit sur l'organe collecteur.

De là l'action connue des tables et caisses de renforcement; de là l'importance de la forme et de la surface du corps sonore sur l'intensité de l'audition. Eh bien, cela explique également la nocuité des déformations si fréquentes de la cloison, qui viennent s'ajouter aux épaississements, à l'induration, et transforment ce mince tissu tendu en une trame inégale dans sa direction, dans sa courbure, dans sa forme, dans sa densité, et laissant à peine quelques vestiges du tissu primitif susceptibles de transmettre le son. Une membrane étroite vibre difficilement, on le sait, sous l'influence d'un petit nombre de vibrations : l'audition des sons bas est donc compromise.

Sous l'action continue des affections tantôt de l'oreille externe, tantôt de la caisse, la voussure naturelle du tympan se trouve modifiée, soit qu'elle s'exagère, soit au contraire que sa surface se rapproche plus ou înoins de la forme plane.

J'ai dit plus haut le rôle de cette voussure (ympanique qui rend possibles les mouvements de tension et de détente de la membrane et par suite le jeu de l'accommodation et la protection de l'organe auditif. La transformation pathologique de ce cône creux en une surface plane porte donc une grave atteinte au fonctionnement de l'oreille, en gênant ou empêchant son adaptation aux distances et aux intensités des sons divers.

J'ai cru remarquer au contraire qu'un tympan, bien qu'épaissi à un certain degré, s'il a conservé une voussure moyenne, est encore susceptible de mouvement, et qu'en ce cas l'affaiblissement de l'ouïe n'est jamais aussi considérable.

Un tympan opaque, plan, plat, sans triangle lumineux, à manche presque vertical, sans saillie nette ni abaissement de l'apophyse externe du marteau, a perdu toute élasticité et se prête mal à l'accommodation, si tant est que cette forme n'indique pas précisément l'inertie du muscle tenseur, son atrophie ou son insuffisance. C'est dans ces conditions anatomo-pathologiques que j'ai quelquefois constaté cette curieuse coïncidence de l'audition très-claire et à grande portée (2 mètres) de la montre, et de l'abaissement très-évident de la faculté de converser, de causer, d'entendre enfin la parole (Voy. plus loin Arrêt d'accommodation).

Il n'est pas jusqu'à la direction de la clobon par rapport au conduit auditif qui n'ait de l'importance, et depuis la remarque qu'en a faite Bonnafont le premier, tous les auteurs ont constaté maintes fois que les oreilles musicales, fines, offrent en général un tympan placé bien en travers du conduit, et non oblique, et comme prolongeant la paroi supéropostérieure de celui-ci, comme on le voit si fréquemment sur les tuberculeux et sur les oreilles infirmes. On conçoit qu'une cloison tympanique qui fait bien face au dehors reçoit en plein l'effort de la force vive de l'onde sonore; et c'est au reste la raison de la plus grande portée de

SURDITÉ

COMMENT DEVIEiST-ON SOURD ?

l'ouïe sur l'axe auditif, qui est une ligue fictive perpendiculaire au plan latéral de la tête et passant par le méat.

Si le tympan se présente obliquement, en bec de flûte, une grande partie des ondes sonores seront réflécbies, ou perdent tout au moins de leur force vive. Une voussure exagérée, avec raideur ou tension anormale, donne lieu également à la diminution du pouvoir auditif par suite de la réflexion des ondes ; et Lucœ a pu expérimentalement constater, au moyen de son « otoscope interfèrent », qu'en général, quand l'oreille est malade, la somme des ondes sonores réflécbies est en rapport avec la gravité de la surdité (Lucte, 1867).

Voussure du tympan. — Mais les lésions du tympan causent la surdité par un autre mécanisme encore ; en effet, l'appareil de transmission forme un ensemble dont toutes les parties sont solidaires, et par suite les affections de la membrane vibrante ont un retentissement forcé sur les autres anneaux de la chaîne conductrice et sur la fonction des parties profondes de l'oreille.

Non-seulement le tympan ramolli, détendu, relàcbé, est devenu incapable de vibrer par influence: il cède peu à peu à l'aspiration renouvelée par l'acte de la déglutition, soit à la pression atmospbérique incessante ; et lentement, sans que rien l'indique, il s'excave, il s'enfonce vers la paroi opposée ou profonde de la caisse, refoulant les osselets de la chaîne, poussant l'étrier au fond de la fossette ovale, couvrant et touchant même le promontoire.

Sous l'influence de ces déplacements, des adhérences peuvent naître entre la cloison et l'enclume, ou bien entre elle et le promontoire. La cavité tympanique comblée par cette invagination et par l'œdème de la muqueuse enflammée n'existe plus qu'à l'état virtuel. Souvent l'amplitude du déplacement en masse de tout l'appareil conducteur cause la compression du labyrinthe, ou tout au moins l'immobilisation de l'étrier et de la fenêtre ronde, dans les cas où le ramollissement s'est étendu à tout l'organe.

Pour peu que cette nouvelle situation ait de la durée, le tendon du tenseur se rétracte et la lésion est pour ainsi dire fixée.

Si la trompe est perméable, le redressement de la cloison et le soulagement du labyrinthe peuvent encore être obtenus par la douche d'air, mais d'une façon temporaire, tant le pli est pris; il suffit souvent d'un mouvement de déglutition pour faire évanouir une amélioration consolante de l'audition.

Relâchement du tympan. — Le relâchement [relaxation des Anglais) est une des affections les plus graves de l'oreille; c'est l'aboutissant, le résultat de la plupart des affections de cet organe, quand elles durent, quelque légères qu'elles paraissent (otorrhée du jeune âge, otite externe, impétigo, eczéma du conduit auditif externe).

L'action répétée à chaque moment des efforts de la déglutition de la salive est désastreuse, si le tympan est ramolli ou relâché. On en comprendra bien le mécanisme, si l'on se rappelle la théorie de la circulation

SURDITÉ

COMMENT DEVIENT-ON SOURD

de l'air à travers les trompes vers les caisses tympaniques, et le rôle de soupape joué par la membrane dans celte fonction-annexe de l'aération de l'oreille moyenne. Attirée en dedans au début de la déglutition, au moment où s'ouvrent les canaux tubaires, elle réagit bientôt et reprend sa position première ou d'équilibre dès que la voie est largement béante; elle est l'agent unique de l'appel de l'air dans la caisse.

Cette élasticité de tissu, qui préside à ce mouvement oscillatoire en retour régulièrement répété chaque fois que l'on avale, fait absolument défaut dans le cas de relâchement tympanique. L'aspiration continue et se renouvelle, mais le retour à la position normale ne peut plus avoir lieu, et de plus en plus le tympan s'enfonce.

Dès que le tympan (paroi mobile) a perdu sa tonicité, il cède à la déglutition et à la pression de l'atmosphère. En explorant avec le manomètre endotoscope, on constate qu'à chaque déglutition le tympan s'excave, mais la colonne liquide abaissée ne se relève pas; de plus, l'étendue de l'oscillation négative est énorme. La cloison inerte, obéissant à l'effort de la fonction déviée, se porte fatalement vers la paroi labyrinthique (surface osseuse fixe).

L'usage de l'insufflation d'air est devenu indispensable. La surdité est extrême, et les bruits, les sonneries, annoncent la compression du con tenu du labyrinthe.

Il faut reconnaître cependant que ces retentissements profonds, que ces troubles nerveux, ne se produisent point sans la coïncidence de lésions des fenêtres ovale ou ronde et des parties qu'elles encadrent. Car il est assez fréquent d'observer en clinique de ces ramollissements de la membrane tympanique par une sorte d'imbibition sans altération visible du tissu, dans lesquels l'audition pour la voix, la montre et le diapason, est très-nette, et par toutes les voies des sons par influence et au contact du crâne.

J'ai encore en ce moment en traitement un enfant de douze ans atteint d'otites subaiguës à la suite de la fièvre typhoïde, et qui entend la montre à 1 mètre, bien que le tympan offre cette lésion particulière, qui lui donne l'aspect d'une baudruche mouillée appliquée sur le fond de l'oreille, et dessinant nettement dépressions et saillies osseuses. En ce cas, il faut bien admettre l'intégrité des organes profonds, malgré la déformation si évidente du tympan, mais on peut en induire aussi que des lésions ainsi limitées au tympan ne peuvent^expliquer une surdité grave.

La gravité des lésions qui siègent au niveau de la paroi labyrinthique, sur les fenêtres ovale et ronde, se trouve ainsi bien indiquée.

Pour apprécier clairement les effets nuisibles de la propulsion en dedans de l'appareil conducteur du son sous l'influence du relâchement de la eloison, il suffit de se rappeler combien est limité, à l'état sain, le déplacement en dedans dont la membrane et tout l'appareil transmetteur sont susceptibles. La limite extrême du mouvement en dedans de la platine de l'étrier vers le labyrinthe ne dépasse pas un dixième de millimètre, suivant les calculs d'Helmholtz et d'après les miens.

SURDITÉ. COMMENT DEVIENT-ON SOURD

Le tendon du stapédins et le ligament qui de la pointe de la pyramide va s'insérer au col de l'étrier servent encore d'arrêt à cette intropulsion, à cet enfoncement quand le tympan a cédé.

Le ramollissement, l'allongement du tendon du stapédius, ou la paralysie même de ce muscle pyramidien, laissent le labyrinthe sans protection et permettent l'enfonçure de la platine de l'étrier et son immobilisation.

La surdité se complique alors de toutes les manifestations de l'irritation labyrintbique, phénomènes subjectifs, bruits, tintements, vertiges et troubles de l'équilibration, etc., etc.

La perception crânienne disparait dès l'abord quand il y a tendance à la fixité de la base de l'étrier. Grâce à l'amplitude supérieure des ondes sonores transmises par le tympan, le sujet garde encore quelque temps un reste d'audition par l'air.

Sclérose translucide. — Certaines surdités se présentent avec les signes objectifs suivants : le tympan est clair, transparent, lisse, brillant, le reflet lumineux est vif ; l'étrier se voit clairement à travers le tympan qui, vu de face, ressemble à une vitre de corne blonde; sa vitrification est manifeste. Quant à l'épaississement du tissu, il n'est pas apparent; une incision seule permet de constater la rigidité, la solidité, la résistance, la dureté de la membrane : c'est de la sclérose transparente, par opposition à la sclérose opaque.

La première succède aux affections auriculaires chroniques profondes (paroi labyrintbique première frappée, otites chroniques àpharyngolseso), dans lesquelles nous venons de voirque le tympan est souvent simplement ramolli. La sclérose opaque naît d'autres processus : tantôt d'otite externe, tantôt de suppurations profondes avec otorrhée tubaire sans perforation.

Ces tympans clairs ressemblent à des pièces bien vernies de nos collections d'anatomie. Ils doivent inspirer peu d'espoir pour l'avenir de la fonction de l'ouïe. Concaves, immobiles, ils s'accompagnent d'atrésie et d'imperméabilité des trompes dans la plupart des cas.

Brides scléreuscs. — Les brides scléreuses, reliquats de l'inflammation de la muqueuse de la caisse, sont formées, tantôt des produits plastiques épanchés en partie organisés, mais surtout par l'extrême développement des replis que la muqueuse forme normalement en passant d'un osselet à l'autre, ou d'une paroi osseuse à l'un des osselets de l'ouïe, ou des tendons qui traversent la caisse tympanique.

Ces replis ne peuvent nuire que s'ils sont épais, résistants, solides, rigides, parce qu'ils s'opposent alors à l'un des mouvements nécessaires au fonctionnement de l'organe.

C'est ainsi que l'hypertrophie et l'induration du repli muqueux nommé ligament suspenseur des osselets, étendu de la voûte delà caisse aux deux têtes articulées du marteau et de l'enclume, s'opposent aux mouvements de dehors en dedans et de dedans en dehors qu'exécutent les deux osselets dans les allées et venues de la membrane du tympan.

Les brides les plus nuisibles sont celles qui unissent le manche du marteau et une partie de la membrane au promontoire ; leur rétraction

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cicatricielle entraîne et immobilise celle-ci, et attire fatalement en dedans toutes les parties mobiles. Celles qui s'étendent de la branche descendante de l'enclume et de l'étrier à la paroi interne de la caisse en forme d'équerre et de capuchon n'ont pas une action aussi nuisible.

11 n'en est pas de même de la bride scléreuse sèche, qui unit fréquemment les deux branches parallèles de l'enclume et du marteau dans toute leur hauteur. Si l'on n'a pas oublié la fonction des deux muscles moteurs antagonistes de la chaîne des osselets qui a pour but d'amener la tension de l'appareil de transmission, on comprendra que cette union des deux bras de leviers s'opposant à leur écartement paralyse l'action du stnpédius qui a pour fffét la détente de l'organe; cette symphyse pathologique livre entièrement l'oreille à l'action sans contre-poids du tenseur.

Que le tympan soit en même temps atteint de relâchement (relaxation des Anglais), la rétraction en dedans n'aura plus de limite. Ces brides fixent et éternisent les déplacements; elles s'accompagnent souvent, en effet, de déformations caractéristiques de la cloison que l'insufflation ne modifie pas ou difficilement.

Derrière le segment postéro-supérieur de la membrane du tympan se trouve la chaîne des osselets (branche descendante de l'enclume et étrier). Les déformations ont, en ce point, une valeur diagnostique et pronostique plus grave. C'est là surtout que la muqueuse de la caisse (muqueuse périostale) épaissie par les inflammations chroniques se couvre de produits épanchés, et que ses replis interosselétiques confondus en une masse concrète enserrent les osselets, réunissant la cloison au niveau de son segment mastoïde avec l'enclume, avec l'étrier et la paroi labyrinthique. C'est là et par ce mécanisme que se produisent souvent les poussées goutteuses ou rhumatismales subaigûes et limitées. D'abord il y a bombement, opacité et rougeur \ive de la région; plus tard opacité, enfonçure en godet et pâleur mate derrière l'apophyse externe et lé manche du marteau.

Synéchies, adhérences. — L'ostéo-périostite des osselets s'associe fréquemment à celle des os profonds (du rocher, des cellules mastoïdes), elle est douloureuse, sujette à des récidives qui laissent l'organe de plus en plus affaibli.

Dans le cas de surdité datant de l'enfance, en plus de l'éburnation des o? (ostéite condensante, ostéo-sclérose) on constate que la cavité tympanique est réduite à sa portion tubaire ; toute la partie postérieure forme une masse compacte; souvent le tympan n'est plus qu'une surface d'un magma dense, scléreux, sec, privé de vaisseaux, au milieu duquel il faut sculpter les osselets ensevelis ; tout cela couvre et cache les fenêtres labyrinthiques.

C'est la ruine de ce qui fut un appareil transmetteur du son.

On s'expliquera mieux, la tendance remarquable de la muqueuse tympanique à l'hypertrophie, à la prolifération cellulaire énorme et rapide^ si l'on sait qu'à l'état fœtal et jusqu'à la naissance la chaîne des osselets et la paroi du labyrinthe sont confondues et contenues dans un tissu cellu-

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laire embryonnaire dont la masse remplit totalement la cavité du tympan : la maladie rétablit l'état fœtal (Parrot, Renaut et Raréty, Gellé, 1876; AVendt, Wreden, de Trœltsch, etc., etc.).

Perforations. — ■ Les perforations de la membrane tympanique qui succèdent aux otites suppurées sont des lésions extrêmement fréquentes dans la surdité. Nous n'avons point à traiter de celles qui s'accompagnent encore d'otorrbée : c'est une affection dont il est parlé à l'article Oreille de ce Dictionnaire. La perforation durable est une cicatrice du tympan, avec sclérose générale, où la perte de substance n'a pas pu être réparée. Du côté de la perforation, le plus souvent la surdité est moindre : n'est-ce pas ce fait d'observation qui a incité A. Cooper à pratiquer la paracentèse du tympan? Tous les auteurs jugent la perforation tympanique comme une lésion plutôt favorable. Dalby insiste sur ce qu'une forte surdité peut exister avec une petite perforation, et par opposition une ouïe assez nette avec un trou large, ou même le tympan faisant défaut. A. Politzer partage cet avis et explique qu'une moyenne perforation permet l'accès direct des ondes sonores vers la base de l'étrier, et leur pénétration sans altération dans le labyrinthe. W. Wilde dit : « / have observed that ivhen ouce the tympanal membrane lias beconie permanenthj open, the larger the aperlure the greater the amount of

hearing, providedno further mischief lias taken place ». « J'ai vu,

dit-il, dans le cas de perforation permanente du tympan, que, plus l'ouverture est large, meilleure est l'audition, pourvu que derrière il n'y ait aucune lésion et qu'il reste un arc de la membrane tympanique. »

On sait aussi que les sourds atteints de cette lésion éprouvent moins souvent les troubles subjectifs, surtout si la caisse est libre.

Lésions complexes. — Nous avons montré par l'analyse précédente les effets consécutifs des lésions auriculaires ; on y trouve l'explication de la marche insidieuse de la plupart des dysécées. Certes l'oblitération des trompes entraîne un affaiblissement de l'ouïe, mais que par l'extension du processus, soit par une poussée nouvelle, à cette première lésion s'ajoute une lésion tympanique banale légère, une otorrbée dans le jeune âge, par exemple, et voilà que par suite de cette coïncidence de deux lésions l'ouïe va subir un dommage immédiatement plus rapide et plus sérieux. Il en est de même quand c'est la trompe qui s'oblitère temporairement, l'oreille ayant subi antécédemment un relâchement de son tissu tympanique.

L'organe n'est pas toujours envahi d'emblée et d'une façon générale par la maladie. Celle-ci marche au contraire souvent par étapes, chez les jeunes sujets surtout, et surtout chez les diathésiques (scrofuleux, arthritiques, etc.). Une lésion du tympan, même prononcée, permettait une audition encore suffisante, mais la sclérose envahit soudain les fenêtres labyrinthi(|ues, et la surdité irrémédiable est faite. On observe la même marche sournoise et lente, mais presque fatale, dans le cas de végétations intra-tympaniques : la sclérose et la rétraction succèdent à un moment donné, et sans aucun signe, à ces proliférations, et immobilisent les

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osselets, et surtout l'étrier, ou la fenêtre ronde. Trop souvent les patients commencent seulement à s'occuper de soigner leur oreille à ce moment où la lésion résiste, puisque le processus a épuisé son cycle d'évolution.

Suppuration de la caisse. — Les longues suppurations de l'oreille laissent l'organe méconnaissable ; le conduit s'est atrésié dans sa portion osseuse; il se présente en forme de bec de flûte. Le tympan est gris, sec, mat, perforé plus ou moins largement, ou il manque; les osselets peuvent avoir disparu, et l'étrier seul reste quelquefois masqué par un bourgeon charnu qu'il faut respecter (Bonnafont) ou bien à nu, isolé, saillant.

Tant qu'il est mobile il y a un reste d'audition, et la perception crânienne existe aussi. Touchez avec la pointe du stylet de trousse cet osselet en saillie, et vous causez aussitôt du vertige et du bourdonnement d'oreille (Bonnafont).

Si vous faites agir les pressions centripètes au moyen de la poire à insuffler et d'un tube de caoutchouc adapté au méat, pendant que le diapason vibre sur la bosse frontale du même côté, le sujet annonce que le son s'éteint à chaque douce pression, et renaît dès qu'elle cesse.

D'autres fois l'oreille est bien morte ; rien, ni voix, ni diapason, ni son au contact, n'est entendu ; et cependant l'épreuve de la pression avec la pointe du stylet donne lieu à du vertige et au bourdonnement d'oreille : c'est que la fenêtre ronde est raidie, immobilisée, si l'étrier a conservé quelque mobilité.

La chute de l'étrier cause une surdité totale : cela résulte des expériences de Flourens et de ses imitateurs. Je l'ai montré souvent à mon cours, sur des pigeons et sur des grenouilles opérés (1877).

Sclérose de la caisse. Au lieu de disparaître entraînés par le pus, les osselets peuvent résister : la sclérose resserre les jointures, rive les surfaces articulaires et raidit tout. Tantôt ce sont les têtes de l'enclume et du marteau qui sont ainsi ankylosées, et le mouvement oscillatoire de bascule dont l'ensemble de l'appareil conducteur est normalement susceptible reste possible : la tension du tympan l'est donc également. Mais il n'en est plus de même de la détente, qui s'obtient par l'écarternent des deux bras de levier de l'enclume et du marteau, le premier se portant en arrière tiré par le stapédius, le deuxième en dehors avec le tympan. L'action du tenseur est donc sans antagoniste, et on en saisit aussitôt l'effet nuisible, si le tympan est ramolli ou relâché.

C'est la deuxième fois que nous rencontrons des lésions capables de paralyser l'action synergique du stapédius : tout à l'heure c'était une bride scléreuse unissant les longues branches de ces deux osselets. La paralysie du nerf facial, pour le dire par avance, amène également la prédominance d'action du tenseur, qu'il y a lieu de redouter d'autant plus que cette paralysie complique une otite moyenne. Par suite de cette soudure des deux têtes osseuses, le mouvement physiologique dont le tympan est susceptible vers le dehors, indépendamment du reste de la chaîne des osselets (Helmholzt, n'existe plus : dès lors le moindre déplacement de la cloison peut retentir d'une manière fâcheuse sur le labyrinthe; la douche

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d'air de Politzcr ou l'insufflation avec le cathéter causent du vertige, et l'enfonçure du tympan va toujours croissant.

La chaîne des osselets forme une tige brisée, à segments articulés à angle, qui sous l'influence de la contraction de ses petits muscles moteurs devient élastique et flexible, et par là conduit le son, mais aussi adoucit les secousses et protège le nerf acoustique contre les chocs brusques, de même qu'en se tenant sur la pointe des pieds en voiture on évite les ébranlements, et que les trépidations sont fortement atténuées par le levier coudé et élastique ainsi formé.

Quand l'ankylose et la sclérose ont raidi tout l'appareil de transmission du son, l'organe délicat a perdu ces dispositions protectrices, ces tutamina. Aussi le sourd est-il en proie à un état d'éréthisme douloureux; les bruits résonnent dans son oreille, l'étourdissent; il est sourd et craint le bruit ; il souffre moins quand il arrive à la surdité complète.

Nous avons dit que l'élasticité de l'appareil conducteur du son est en grande partie due à l'action musculaire, et nous avons montré l'insuffisance du stapédius amenée tantôt par des lésions de l'oreille, tantôt par la paralysie faciale : ce qui crée la prédominance d'activité du tenseur. On sait que l'intensité du son baisse en proportion de la tension du tympan (Savart, Wollaston). Les déformations de la cloison de même que les retentissements sur le labyrinthe s'accroissent alors à mesure que le tissu cède davantage.

Action musculaire cl' accommodai ion . — Quand la cloison est largement perforée et que son segment inférieur (le plus apte à lutter contre la traction du tendon du tenseur) est détruit, le tenseur attire la cloison en dedans et augmente ainsi la surdité : j'ai pu en quelque cas de cet ordre accroître l'audition en sectionnant ce tendon rétracté.

Dans le cas de relâchement delà membrane et des parties sous-jacentes, s'il reste encore une certaine audition, bien que fort limitée, l'effort d'accommodation peut augmenter la dureté de l'ouïe. Qu'un son frappe énergiquement ce tympan voussuré et sollicite l'attention du sujet, bientôt l'action du tenseur se fait sentir ; elle porte l'étrier en dedans encore davantage ; cet osselet, qui touche déjà presque au terme de sa course, est immobilisé aussitôt au fond de la fossette ovale, et l'audition cesse immédiatement ou s'abaisse brusquement. Plus l'individu fait l'effort d'écouter, plus l'oreille s'assourdit, moins il entend.

Dans ces conditions, on produit le même effet expérimentalement au moyen des pressions centripètes : c'est un des meilleurs signes des lésions situées auprès des fenêtres ovale et ronde (délié, Société de biologie, 1881.) Voici l'expérience :

Pendant qu'un diapason la 5 vibre sur la bosse frontale du sujet, on presse une poire de caoutchouc mise en communication avec l'oreille par un tube hermétiquement adapté au méat. Si l'oreille est saine, à chaque pression correspond une atténuation du son du diapason transmis par le crâne. Sur l'oreille pathologique on s aperçoit qu'il suffit souvent d'une seule pression pour que le son soit éteint complètement, pour arrrèter la

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transmission. Coïncidence qu'il est important de signaler, c'est surtout dans ce cas-là qu'on observe le vertige de Ménière, et, phénomène bien curieux, c'est dans les mêmes conditions qu'il est possible de faire naître le vertige expérimentalement par la pression sur la poire à air.

En tout cas, ces phénomènes indiquent l'existence de lésions graves au niveau des fenêtres et de la platine de l'étrier (Gellé, 1882). On observe en même temps que la surdité dans ces conditions anatomo-pathologiques le tintoin chronique, les bruits enlotiques ; et l'on provoque aussi les acouphènes, signes d'irritation et de compression du nerf labyrinthique. Si le tympan est induré, immobile, le jeu de la déglutition (l'aspiration qui a lieu au 1er temps) porte son action sur les fenêtres et peut causer du vertige.

La paralysie des muscles du voile, muscles tubaires par excellence, donne lieu à de la surdité, la circulation de l'air dans la caisse devenant nulle. Cette inertie a été étudiée avec soin au point de vue de troubles apportés à l'audition par E. Woakes (Ed. Woakes, 1879).

C'est encore au défaut d'aération de la caisse tympanique que doit être rapportée la surdité signalée dans le cas de larges perforations de la voûte palatine et du voile du palais; au surplus, on a noté l'amélioration de l'ouïe à la suite du succès de la staphyloraphie (Compendium de chir.r fasc. 15 et 14).

Dans ces conditions anatomo-pathologiques variées, on voit toujours à peu près la même pathogénie : d'abord il y a tension tympanique exagérée, puis le ramollissement amène l'enfonçur« ; celui des parties profondes cause la compression labyrinthique, et la sclérose terminale fixe la lésion.

Lésions des trompes. — C'est d'une tout autre manière que l'ouïe se trouve atteinte quand les trompes restent béantes et constamment ouvertes.

L'ouïe se trouve absolument assourdie par l'intensité, la continuité, la résonnance des bruits dont aucun n'échappe à l'oreille (Voy. Kuss et M. Duval, Physiologie de Voreille, et article Ouïe de ce Dict. ; Béclard, Physiologie, p. 903).

Toutes ces lésions qui attaquent plus ou moins la conductibilité de l'appareil nuisent à la transmission rapide et à la sensation nette de sons successifs, surtout si les sons possèdent des intensités différentes : ce qui est le cas pour le langage articulé.

Parésie de V accommodation. — J'ai essayé d'apprécier expérimentalement, d'étudier et de rendre manifestes ces incapacités fonctionnelles, au moyen du dispositif suivant : un diapason (bas ou aigu, surtout aigu quand la surdité est forte) mû par un courant de pile, et dont le son peut être affaibli à volonté en déplaçant la bobine à chariot, fait parler un téléphone Bell que l'on porte près de l'oreille du patient. Dans un premier temps de l'expérience, on fixe la limite extrême de la perception, puis on fait entendre le diapason à son maximum d'intensité, et rapidement, brusquement, on pousse le chariot tout près du point limite

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inarqué d'avance. A l'état normal, aucun intervalle silencieux ne sépare les deux bruits successifs.

Dans certains cas pathologiques, au contraire, on peut noter un silence complet de plusieurs secondes, et quelquefois de plus d'une minute, entre la sensation du Ier bruit intense et le moment où le sujet annonce qu'il perçoit le son faible : il y a donc un intervalle silencieux entre les deux sensations. Je l'ai expliqué par un arrêt de l'accommodation, dû tant à l'insuffisance musculaire qu'à l'épaississement, à l'induration des parties. Dans une série de 96 malades étudiés à ce point de vue, je l'ai rencontré 8 fois, et dans presque tous ces cas la parole était très-mal entendue, tandis que la montre et le diapason se percevaient à une bonne portée (la parole composée de sons variés complexes; la montre et le diapason, sons simples) (Gellé, 1881).

Ces phénomènes pathologiques subjectifs sont d'autant plus remarquables que le sens de l'ouïe est celui dont les perceptions sont les plus promptes (Match.; 0,016 de seconde; Jaager, 0,180, si le bruit est attendu, — et si non 0,250; Ilirscb (de Neuchâtel), 0,149; René (de Nancy) a calculé que le temps entre l'excitation auditive et le mouvement qu'elle provoque est de 17/100 de seconde, par un procédé trèsdélicat et sûr (René de Nancy, 1882).

Si cependant l'intensité de l'excitation fait diminuer le temps de la perception, on peut, renversant la proposition, dire que le temps nécessaire pour que la réaction soit provoquée (signal d'audition) croît en raison inverse de l'intensité de l'excitation; et on aurait peut-être ainsi l'explication du retard de la sensation que j'ai décrit. Chez le sourd, la perception serait d'autant plus lente que l'affaiblissement de l'ouïe est plus prononcé. D'après cela on peut immédiatement comprendre la difficulté que le sourd éprouve à l'audition du langage parlé, qui se compose, on le sait, de sons complexes, d'intensités si variées, et de tonalités si diverses. Cependant l'arrêt d'accommodation ayant été observé seulement 8 fois sur 96 sourds, il faut bien admettre une raison particulière, et c'est à la parésie de l'appareil d'accommodation que j'ai attribué le phénomène, que j'ai trouvé remarquablement développé dans un cas de paralysie de la face.

La surdité n'implique pas nécessairement cette conséquence qu'il faut crier fort pour être entendu des sourds ; beaucoup d'entre eux perçoivent moins nettement les cris et la voix forcée qu'un langage lent et mesuré, et à demi-voix. — Ces malades supportent mal les cornets acoustiques métalliques et sont étourdis par le bruit.

Etouffoirs de V oreille. — Un élément nouveau apparaît ici. L'organe a perdu une de ses facultés, celle d'étouffer le son (Helmholtz) dès qu'il a été perçu. Le mouvement vibratoire se communique difficilement à l'oreille du sourd, mais, une fois ébranlée, celle-ci se débarrasse plus lentement encore. De là une cacophonie inévitable, des sensations sonores superposées et confuses, Nous avons vu qu'à l'état normal il faut une succession de plus de 10 notes par seconde pour amener la confusion,

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surtout prompte pour les tons graves : la persistance de l'impression devient un obstacle à sa netteté. Ne sait-on pas que souvent le diapason crânien est entendu plus fort par l'oreille sourde? Est-ce seulement un phénomène de sensibilité maladive? n'y aurait-il pas là aussi des troubles réflexes de l'accommodation? ou plutôt ne doit-on pas y voirie résultat d'un manque de conductibilité? Certains sourds se plaignent d'éprouver du vertige et du mal de tète au bruit trop éclatant d'une conversation à voix forte. L'appareil d'accommodation sollicité par l'ébranlement douloureux du nerf sensitif entre en action d'une façon brusque sans doute : ainsi s'expliquerait le phénomène signalé par Landouzy, et bien nommé par Dechambre, l'ouïe douloureuse, dans le cas de paralysie de la face; l'action sans antagoniste du tenseur du marteau causant des retentissements douloureux sur les parties sensibles de l'organe de l'ouïe.

L'écoulement au dehors des sons qui ont été perçus par le nerf acoustique dépend des mêmes conditions physico-organiques qui aident ou s'opposent à la pénétration des sons du dehors. L'obstacle à cet écoulement produit une augmentation du son s'il est placé sur le trajet de l'onde sonore, en dehors du layrinthe. Un tympan libre, mobile, élastique, aide aussi puissamment à la sortie qu'à l'entrée des ondes sonores.

Une belle expérience de l'ingénieux Tyndall rend évidente la fonction de l'appareil conducteur du son et surtout de celui de la membrane du tympan dans l'écoulement au dehors des sons qui ont pénétré et circulé dans l'oreille.

Une tige de sapin posée sur la table d'un piano placé dans le sous-sol émerge au 2e étage au milieu d'un amphithéâtre. L'auditoire ne perçoit le son du piano que si Tyndall couvre d une légère et mince planchette de sapin la tige conductrice : aussitôt les notes sont perçues de tous les points de la salle ; si on enlève la planchette, le silence se fait ; celle-ci est l'agent de propagation au dehors des ondes sonores profondes. A mon sens, la fonction du tympan est analogue, et ses lésions qui nuisent à l'entrée des sons dans l'oreille s'opposent aussi à leur sortie.

Audition binauriculaire . — Quand un ton est assez fort pour frapper à la fois les deux oreilles, la sensation auditive offre une intensité exceptionnelle, et est plus que doublée.

Le monosourd a perdu plus que la moitié de son audition : il est privé de la faculté d'explorer toute une moitié du champ de l'audition.

Il lui est impossible de reconnaître d'où vient le son. N'entendant que d'un côté, il rapporte toutes ses sensations auditives à cette seule direction : d'où naissent des erreurs sur la direction et dans l'orientation.

La conversation à plusieurs lui est impossible; aidé des yeux et grâce à des prodiges d'attention il peut suivre encore les voix qu'il connaît. Si 'interlocuteur est placé tout près de lui et du mauvais côté, il ne l'entend pas, mais à distance il perçoit mieux dans un endroit clos. Le monosourd est isolé de l'extérieur par un côté et suivra, mieux que personne, une conversation dans le bruit, si on lui parle dans sa bonne oreille.

Ces réflexions s'adressent aussi bien au sourd dont les deux oreilles

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sont prises, mais inégalement. Ce sourd-là possède un geste de la main roulée en conque autour du pavillon, avec rotation de la tète et tension du cou du côté de l'interlocuteur, qui forment un ensemble de traits caractéristiques.

Disons par avance et comme conclusion logique que le monosourd ne doit pas être reconnu bon pour le service militaire : c'est une règle en Autricbe, au dire de Polilzer.

En France, l'exemption n'a lieu que s'il entend à moins de 4 mètres la voix ordinaire (Gaujot, 1876).

Je montre dans la planche ci-jointe le champ de l'audition, ses limites et ses zones diverses. Remarquons à la partie postérieure l'étendue de la zone noire silencieuse qui s'étend d'une oreille à l'autre, derrière la tète (Beaunis, Gellé). C'est là que les premiers indices de la surdité peuvent être saisis et doivent tout d'abord être cherchés.

Fie. — 5. Champ dj l'audition,

Les épreuves de l'audition pour la voix et pour la montre doivent être faites en arrière du sujet, qu'il y ait simulation ou dissimulation.

Oreilles fausses. La surdité s'accompagne quelquefois de troubles de l'audition sous le rapport de la tonalité des sons : l'oreille entend faux; un sourd annonce que les notes du piano lui semblent fausses. — Un autre entend la musique comme des bruits que feraient des morceaux de bois frappés. — Certains sujets entendent l'octave de la note ou du son ; leur oreille a cessé d'ouïr juste, ou tout au moins il en est ainsi pour certains sons. — line femme citée dans Frank entendait à la fois sur la tonalité

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basse, et sur un ton élevé la voix des gens : c'est la diplacousie. On peut entendre juste à droite et faux à gauche. Cerlains sujets indiquent qu'ils perçoivent un quart de ton, un demi-ton au-dessus ou au-dessous; et fréquemment cela se limite à quelques sons toujours les mêmes. Ces erreurs de sensations sont fort variables suivant les sujets. Les personnes musiciennes seules font ces délicates observations.

Dans un cas de Wolf mentionné par Urbantschisch, le son du diapason perçu par le crâne différait d'une quinte du son entendu par l'air ; il y avait lésion de l'oreille sur le trajet de l'onde sonore aérienne.

Ces phénomènes sont liés aux lésions auriculaires dont nous avons parlé plus haut et disparaissent après leur guérison.

Surdité partielle. — Politzer pense qu'il est admissible que la sensibilité soit exclusivement accrue pour un seul ton et pour un seul ordre de tons. On conçoit que ces sons nouveaux peuvent également être des harmoniques de sons fondamentaux que l'oreille n'a pas perçus. Il en serait comme de la « flamme aux voyelles » de Tyndall, ce n'est pas au son fondamental, mais à l'harmonique dominant que l'organe serait plus sensible. On peut comparer avec raison la sensibilité des filets nerveux épanouis sur la membrane basilaire à celle des flammes chantantes de Tyndall, qui n'obéissent qu'à certaines notes, à certains sons et à certaines harmoniques.

La prédominance de la sensibilité de l'organe à certains harmoniques rend compte de la production de ces tintoins, qui éclatent dans l'oreille sous l'influence d'un bruit, et consistent toujours dans la même noie aiguë. A l'inverse, le son du diapason, dénué d'harmoniques, est fréquemment très-mal perçu par la voie des os du crâne même, alors que la parole est entendue, et que le tic-tac de la montre est perçu très-nettement au contact du front.

Ouïe douloureuse . — Chez certains hyperacousiques l'exagération de la sensibilité devient un tourment constant ; l'un ne peut entendre le bruit du chemin de fer; l'autre les sons de l'orgue ; celui-ci les tons aigus, les voix perçantes ; chez certains sujets, on peut constater la persistance anormale de l'impression acoustique; une dame entre autres gardait plus d'une demi-heure la sensation du son du diapason la 3 ; un militaire éprouvait une sensation déchirante dans l'oreille malade, si les feux de salve venaient de ce côté; l'autre oreille entendait tout sans douleur. On a trop de tendance à juger tous ces troubles de nature purement nerveuse.

La lésion otique y est bien pour quelque chose; au trijumeau irrilé ou irritable on doit sans doute rapporter la plus grande part des susceptibilités de l'ouïe que l'on observe sans lésion appréciable de l'oreille. On sait les rapports étroits des deux noyaux d'origine dans le bulbe du nerf auditif et du trijumeau ; toute excitation violente ou maladive de celui-ci peut facilement rayonner vers le noyau de l'acoustique.

L'irritation peut partir de l'acoustique et produire la névralgie faciale :

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