TUMEURS DES S. TENDINEUSES. SIGNES

brane synoviale de l'articulation radio-carpienne droite, remplie de synovie visqueuse et formant kyste.

C'est au professeur Gosselin que nous devons la connaissance du mode pathogénique des kystes synoviaux qu'il a dénommés folliculaires.

Nous avons décrit, en étudiant les synoviales au point de vue anatomique,les follicules synovipares des séreuses articulaires et tendineuses, nous y renvoyons pour tout ce qui a trait à l'anatomie de ces petits utricules. Le kyste se constituerait, d'après Gosselin, de la façon suivante : l'orifice du follicule s'oblitérant et la sécrétion continuant dans sa cavité s'y accumule, le distend peu à peu; il se forme une petite poche peu visible d'abord qui bientôt s'échappe à travers les interstices ligamenteux et aponévrotiques pour faire saillie sous la peau. Le goulot du follicule étiré par la migration de la tumeur forme le pédicule et le relie soit à .& synoviale articulaire, soit à la synoviale tendineuse qui en est le point de départ. Le pédicule de creux devient souvent plein, de façon que toute communication est interrompue ; enfin, par les tiraillements continus auxquels le kyste est en but, ou bien il s'allonge démesurément en même temps qu'il s'effile, ou bien il disparaît complètement pour donner alors aux ganglions l'aspect de tumeurs isolées au milieu des tissus.

Barwell s'est élevé contre les faits énoncés par le professeur Gosselin ; nous avons déjà dit ce que pense de ses contradictions la majorité des anatomistes et des chirurgiens.

En résumé, nous croyons que la pathogénie indiquée par notre maître est de beaucoup la règle générale ; nous ne repoussons cependant pas la théorie de la hernie synoviale de Bégin et la formation possible de kystes séparés dans des diverlicules de synoviales tendineuses oblitérés par l'inflammation.

Signes. — La physionomie du ganglion est classique. On voit sur la face dorsale du poignet ou la région antérieure du cou-de-pied une tuméfaction variable de forme et de volume, qui a débuté quelquefois brusquement sous l'influence d'un effort violent; le plus souvent la tumeur s'est accrue lentement. Au palper elle est mobile sous la peau, fuit sous le doigt qui la presse et est fluctuante ; quand elle est très-tendue, on la croirait cartilagineuse, tellement elle est dure; ordinairement irréductible, elle semble disparaître dans la profondeur de la région quand on étend la main ou qu'on fléchit le pied; les mouvements inverses la rendent plus évidente. Elle est généralement adhérente aux tissus profonds, sur lesquels elle se meut plus ou moins largement.

La gène fonctionnelle et la douleur qu'elle provoque sont presque toujours minimes; souvent cependant les mouvements sont plus difficiles et douloureux, surtout quand on cherche à les exagérer. La douleur spontanée peu vive dans la plupart des cas peut acquérir dans d'autres une grande intensité et devenir une cause d'impotence absolue du membre : la douleur prend alors la forme névralgique, elle se manifeste par des élance-

SYNOVIALES. — tumeurs des s. tendineuses, diagnost. piïon. thaitem. 423

ments qui parcourent le membre jusqu'à sa racine et sont plus fréquents, soit quand le patient travaille ou marche, soit encore quand la température et le degré hygrométrique varient. Nous avons observé deux cas de ganglions du poignet qui étaient très-douloureux dans ces conditions et à tel point que les malades réclamaient une intervention. Dans l'un des cas, nous avons constaté que la petite tumeur disséquée et mise à nu tendait comme sur un chevalet un des rameaux du nerl cubital dorsal. La paroi fut excisée sous le pansement de Lister, le nerf réséqué, et la malade est depuis six moix guérie de son ganglion et de sa névralgie.

L'accroissement presque toujours lent est quelquefois très-rapide; la maladie se termine soit par la disparition spontanée de la tumeur, soit par le statu quo, soit encore, mais très-rarement, par l'ulcération et la suppuration de la poche.

Moinichen, cité par Boyer, a vu un ganglion qui disparaissait aux approches des couches et revenait ensuite.

« Je connais, dit-il, une dame, mère de plusieurs enfants, qui a depuis plusieurs années sur le poignet un ganglion de la grosseur d'une noisette, sans douleur, lequel disparaît de lui-même toutes les fois qu'elle est près d'accoucher. La seconde semaine, après ses couches ce ganglion, qui paraissait entièrement effacé, commence à reparaître et parvient insensiblement à la grosseur qu'il avait auparavant. »

Diagnostic. — 11 est presque toujours très-facile de reconnaître les kystes synoviaux folliculaires ; leur siège, leur forme et leur marche sont presque caractéristiques. Il nous semble difficile de confondre une de ces tumeurs avec un kyste synovial séreux, ou hordéiforme, généralement plus grand, plus allongé, plus fluctuant et donnant à la palpation la crépitation signalée.

Michon cite dans sa thèse de concours une erreur de diagnostic vraiment remarquable ; on prit pour un anévrysme un ganglion du poignet soulevé par les battements de la radiale sur laquelle il reposait.

Pronostic. — Il est bénin la plupart du temps ; cependant les ganglions par la difformité et la gène qu'ils occasionnent deviennent quelquefois, chez des femmes surtout, le point de départ d'une intervention nécessaire. Il en est de même quand la douleur devient une véritable névralgie ou quand la tumeur augmente rapidement de volume et entrave les mouvements d'une façon sérieuse.

Quand le kyste s'enflamme et suppure, la synoviale ou l'articulation dont il dépend peuvent être envahies à leur tour ; nous n'avons pas besoin d'insister sur la gravité d'une telle éventualité, heureusement exceptionnelle.

Traitement. — Il y a quelques années encore, avant l'emploi des modes de pansements antiseptiques, on ne connaissait guère comme traitement efficace des ganglions que l'éclatement sous-cutané sous l'influence d'une pression forte et brusque, et la ponction ou la discission sous-cutanée mise en usage par Boyer.

Depuis l'entrée de la méthode listérienne dans la pratique chirurgicale,

424 SYNOVIALES. — tumeurs des s. tendineuses, traitement.

les anciens procédés de l'excision et de l'extirpation sont revenus au jour, et beaucoup de chirurgiens n'hésitent plus aujourd'hui à leur donner la préférence.

En général cependant, il faudra commencer par essayer de l'éclatement sous-cutané; si le ganglion est récent, si la paroi est encore mince, presque toujours la pression sur la tumeur fixée à l'aide des deux pouces, la main étant appuyée sur un plan résistant, amènera la rupture de la poche et l'épanchement de son contenu dans les tissus périphériques. Certains chirurgiens emploient au lieu des pouces, un cachet garni de linges ; aucun ne met plus en usage le coup de poing, ou même la percussion à l'aide d'un maillet ou bien encore ce procédé plus barbare qui consistait à fixer la main dans un étau matelassé et à graduer la compression à l'aide d'un dynamomètre (Thierry).

L'écrasement réussit souvent pour les petits ganglions facilement accessibles et à parois minces ; on aura soin de le rendre plus efficace en exerçant sur les tissus des pressions en tous sens pour répandre le liquide sur la plus grande surface possible et en appliquant sur la partie écrasée un bandage compressif à l'ouate ou à l'amadou qu'on laissera en place pendant plusieurs jours. Il faut en effet chercher à obtenir non-seulement la résorption du contenu, mais encore l'effacement de la cavité kystique par des adhérences.

L'écrasement peut ne pas donner de succès; le ganglion récidive au bout d'un certain temps.

On a alors le choix entre trois méthodes de traitement, l'une souscutanée, les deux autres à ciel ouvert avec les précautions antiseptiques.

La ponction et la discission sous-cutanées ont été mises en vogue par Boyer et Marchai (de Calvi).

La tumeur étant bien fixée, on fait un pli à la peau et on y plonge un petit ténotomc ou encore la petite serpette de Boyer, en faisant exécuter à l'instrument des mouvements pour déchirer et couper la poche en morceaux. On fait l'occlusion immédiate de la petite plaie cutanée, puis on comprime.

Ce procédé donne souvent d'excellents résultats et la tumeur a définitivement disparu.

Barthélémy a indiqué le moyen de pratiquer méthodiquement les incisions, Malgaigne coupait le kyste en quatre parties. L'essentiel est de diviser la poche; plus on la divise et mieux cela vaut pour la difficulté de sa reconstitution et par conséquent pour l'absence de récidive.

Les deux autres méthodes mises en usage surtout dans ces derniers temps sont celles de l'excision et de l'extirpation.

Giltruth et Bochelt ont publié tous deux un mémoire sur l'incision ou l'excision du ganglion, l'évacuation du contenu; la plaie est suturée, et l'on applique par-dessus le pansement de Lister; l'anesthésie locale est avantageusement employée dans ces cas.

Nous croyons que l'extirpation peut être pratiquée dans les mêmes con-

SYNOVIALES. —

NÉOPLASME DES GAINES SYNOVIALES.

ditions quand on a affaire à un kyste pédicule sur lequel on puisse jeter un catgut pour le couper ensuite ; on réunit la plaie et l'on panse avec les précautions antiseptiques. Nous avons eu l'occasion de faire deux fois cette opération ; les malades opt été guéris en trois jours et radicalement. Davies Colley a eu lui aussi plusieurs succès par l'incision sous le pansement de Lister.

Il nous semble que les dernières méthodes de, traitement, incision, excision, extirpation, ne doivent en général être mises en usage que lorsque le ganglion a des parois très-épaisses, est volumineux, qu'il existe des douleurs névralgiques ou bien encore lorsque les procédés plus innocents de l'écrasement ou de la discission sous-cutanée ont permis la récidive. Pour nous résumer, nous dirons qu'il faut toujours commencer par essayer l'écrasement, puis se résoudre suivant la physionomie du mal à employer soit la discission, soit l'excision ou l'extirpation, que rendent bien facile l'anesthésie locale et l'application de la bande d'Esmarch. Nous insistons beaucoup pour que ces dernières opérations ne soient entreprises qu'accompagnées de toutes les précautions de la méthode antiseptique.

Nous ne parlerons des vésicatoires, des badigeonnages de teinture d'iode, de la compression, que pour mémoire ; ils peuvent être des moyensadjuvants, mais non des moyens curatifs. Quant aux injections iodées et au séton, les unes ne conviennent guère, puisque l'on a affaire à un liquide très-épais, tandis que l'autre présente de grands dangers, comme le prouve la lecture des observations d'Espezel son défenseur.

Néoplasmes des gaines synoviales. — Aucun auteur ne consacre un chapitre spécial aux tumeurs proprement dites des synoviales tendineuses, du moins nous n'en avons pas trouvé dans ceux que nous avons entre les mains. Ces tumeurs sont, il est vrai, très-rares ; leur diagnostic, à cause de cela, est le plus souvent difficile avant l'examen anatomique : aussi leur histoire est-elle très-peu faite, et nous serons obligé de citer des suites d'observations plutôt que nous ne pourrons nous livrera une description proprement dite.

Disons cependant que 0. de Pezzer, ayant eu l'occasion d'observer un sarcome fuso-cellaire de la gaîne synoviale des fléchisseurs des doigts opéré par le professeur Verneuil, rechercha dans la littérature médicale les cas analogues et fit de ces recherches l'objet de sa thèse inaugurale.

Nous devons avouer, à notre grand regret, que beaucoup des observations étant anciennes, quelques-unes incomplètes, elles n'ont pas le cachet d'exactitude scientifique que nous pourrions souhaiter, et ne peuvent être acceptées qu'avec beaucoup de réserve.

Les gaines synoviales peuvent être le siège de tumeurs primitives, de lipomes, de fibromes, mais surtout de sarcomes.

Le cas relaté par Chassaignac dans la Gazette des hôpitaux, sous le titre de « Cancer de la gaîne des tendons fléchisseurs du médius et de l'index », ne nous paraît être rien moins qu'une synovite fongueuse, et non un cancer encéphaloïde. Yoici en quelques mots l'observation: Un jeune homme de 17 ans, qui avait pour métier de rouler des rubans, voit appa-

426 SYNOVIALES. —

NÉOPLASME DES GAINES SYN. LIPOMES. FIBROMES.

raître à la face palmaire de l'index et du médius une tumeur indolente d'abord, gênant les mouvements. Huit mois après le début de l'affection, on prit celle-ci pour un kyste et on fit une ponction qui ne ramena aucun liquide, mais bien des parcelles de matière.encéphaloïde. La tumeur était mobile dans le sens transversal, pas dans le sens de la longueur.

Les piqûres s'ulcérèrent et il fut procédé à l'ablation à l'aide de bistouri. Elle enveloppait incomplètement le tendon du fléebisseur superficiel.

La guérison était encore définitive et solide un an après. L'examen bistologique ne fut pas pratiqué. Cette localisation double de lanéoplasie chez un jeune nomme, l'indolence primitive, les ulcérations consécutives aux piqûres en l'absence d'examen histologique, nous conduisent à penser bien plutôt à une synovite tuberculeuse qu'à un cancer proprement dit.

Des tumeurs développées dans les tissus et les organes périphériques (os, articulations) peuvent envahir secondairement les synoviales tendineuses, mais la maladie ne prend pas pour cela un cachet spécial. Quand, au contraire, le néoplasme se développe primitivement dans la gaîne, il prend une physionomie caractéristique et s'encapsule dans le feuillet pariétal en simulant les inflammations chroniques et les kystes de ces séreuses.

Lipomes. — La paume de la main est le siège de lipomes qui sont toujours profondément situés. Polaillon (art. Main du Dict. encxjclop.) en a receuilli 9 cas, auxquels il faut en ajouter plusieurs encore résumés au cours de la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie à propos d'une communication toute récente de Notta de Lisieux. Notta a émis l'idée que ces lipomes sont probablement développés aux dépens des franges synoviales de la grande gaîne des fléchisseurs. Toujours est-il que cette hypothèse a pour elle les rapports intimes de ces tumeurs avec la gaîne et les tendons qu'elle renferme.

Nous ne nous arrêterons pas à leur description, si ce n'est pour dire que ce sont généralement des lipomes mous (Richet cependant a observé un fibro-lipome), fluctuant à tel point qu'on les prend pour des kystes, et quelquefois crépitants, comme dans les faits de Boinet, de Robert, de Trélat, de telle sorte qu'on les confond avec des kystes à grains riziforrnes.

La ponction décèle la nature de la tumeur, qui est généralement extirpée sans aucune difficulté.

Fibromes. — Nous n'avons réunis que deux cas récents de tumeurs fibreuses des gaines synoviales : l'une est due à Notta, l'autre à Jacobson.

0. de Pezzer cite dans sa thèse sur les tumeurs solides des synoviales tendineuses deux cas de tumeurs fibreuses. L'un est de Wordsworth. ïl s'agit d'une tumeur fibreuse adhérente aux tendons du médius et qui ressemblait à s'y méprendre à un kyste synovial : l'ablation démontra la vraie nature de la tumeur. L'autre appartient à Nélaton, qui enleva trois tumeurs fibreuses de la face palmaire de l'annulaire gauche, sans léser le tendon : il n'y eut pas de récidive. Ce fait est rapporté dans la thèse de

SYNOVIALES. —

NÉOPLASME DES GAINES SYN. SARCOMES.

Legouest. Gross, dans le mémoire- qu'il présenta à la Société de chirurgie (Bulletin de la Soc. de chirurgie, p. 295, 1878), cite deux cas de tumeurs bénignes des gaines des doigts : l'une était un myofibrome de la gaîne du fléchisseur du pouce, l'autre un chondrome de la gaîne des fléchisseurs du quatrième doigt. Les deux appartiennent à Biilroth.

Voici le résumé des deux observations nouvelles : Notta présenta à la Société de chirurgie, en 1877, l'observation d'un homme de 38 ans qui était atteint d'une tumeur qui avait débuté par la partie inférieure de l'éminence thénar; elle était actuellement grosse comme un œuf de poule et adhérait au 1er et au 2e métacarpiens, sans avoir de connexion avec la peau. Elle était fluctuante; une ponction ne ramena toutefois que du sang. Aussi Notta fit-il l'extirpation, qui fut assez difficile, car le néoplasme s'insinuait entre la voûte métacarpienne et aponévrotique d'un côté et les tendons fléchisseurs des doigts de l'autre. Quoique la grande gaîne des fléchisseurs eût été ouverte, il ne se produisit ni suppuration, ni exfoliation des tendons.

La tumeur examinée histologiquement était un fibrome contenant un kyste au centre.

Jacobson enleva chez un jeune homme une tumeur fibro-cartilagineuse de la gaîne du pouce qui était encore fluctuante et qui fut ponctionnée. La guérison fut complète.

Sarcomes. — Ces sortes de tumeurs paraissent être beaucoup plus fréquentes que toutes celles que nous venons de passer en revue. Néanmoins certaines observations de tumeurs fibro-plastiqucs des synoviales nous semblent avoir débuté dans les tendons plutôt que dans les gaines. Leur physionomie clinique est, il est vrai, identique, une fois qu'elles sont arrivées à un certain degré de développement.

Les sarcomes sont presque toujours des sarcomes fusiformes ou tumeurs fibroplastiques de Robin; nous avons trouvé des cas de sarcomes globo-cellulaires ou à petites cellules rondes. Nous avons observé pour notre part un cas de sarcome télangiectasique dont nous donnerons plus loin le résumé.

Ces tumeurs paraissent se développer aussi bien chez l'homme que chez la femme et à tous les âges, plutôt cependant dans la période moyenne de la vie.

Le sarcome débute par un gonflement indolent d'abord, qui peut devenir douloureux plus tard, sur le trajet connu d'une gaîne; le volume de la production pathologique augmente, en même temps que la gêne des mouvements. La tumeur est souvent fluctuante et nous la voyons fréquemment confondue avec un kyste synovial : témoin les faits de Verneuil, de Denonvilliers. La ponction donne issue à du sang et montre qu'on a devant soi une tumeur solide. Peu à peu le néoplasme adhère aux os et aux tissus fibreux. La peau peut s'ulcérer et permettre au stylet de pénétrer dans la masse morbide : tel le fait présenté par Demarquay à la Société de chirurgie en 1855. Il s'agissait d'un sarcome fuso-cellulaire développé dans la gaine des tendons fléchisseurs de l'index avec prolon-

SYNOVIALES. —

NÉOPLASMES DES GAINES SYN. SARCOMES.

gement dans la paume de la main ; deux fistules s'ouvrirent qui laissèrent un stylet explorateur arriver non sur des os altérés, mais dans une masse fongueuse. Demarquay enleva malgré tout l'index et le deuxième métacarpien en partie.

Le sarcome présente ceci de spécial, c'est qu'il récidive souvent après son extirpation, soit sur place, soit à distance. C'est ainsi que le sarcome fuso-cellulaire qu'enleva le professeur Verneuil (thèse de doct. de Pezzer, observ. I) récidiva cinq mois après et fut encore une fois extirpé ; le malade sortit avec une plaie fongueuse. On avait fait la première ablation sans léser le tendon.

Denonvilliers, cité dans la thèse de Bidard, enleva une tumeur fibroplastique de la gaîne du pouce. Il y eut récidive ; on fit une nouvelle ablation. Ce même chirurgien observa une autre tumeur dénommée fibroplastique par Ch. Robin et siégeant dans la grande synoviale carpo-phalangienne interne; les tendons en étaient complètement entourés; il y avait en outre à l'avant-bras une petite tumeur de même nature. L'examen put être fait complètement, puisque le malade mourut de la variole.

Czerny (Archiv fur klinische Chirurgie, t. X, p. 901 à 904, i 868) rapporte deux observations de sarcomes synoviaux.

Le premier, développé chez un homme de 57 ans, avait débuté dans les gaînes du dos du pied depuis 8 ans et à la suite d'un traumatisme lointain ; on amputa la jambe, les tendons sains traversaient la tumeur ; l'examen histologique montra que l'on avait affaire à un sarcome mixte fuso et globo-cellulaire-ostéoïde.

Le second, observé chez une jeune fille de 20 ans, avait envahi la gaîne des fléchisseurs de l'annulaire. On fut obligé pour l'extirper d'enlever la paroi synoviale sur une certaine longueur et les tendons furent mis à nu. La malade guérit. C'était un sarcome à myéloplaxes absolument analogue comme tissu aux épulis.

Tous ces faits semblent être des cas de sarcomes primitifs.

Mais le sarcome fuso-cellulaire des gaînes peut n'être lui-même qu'une récidive à distance d'un sarcome d'autres tissus. Broca fit une amputation de Chopart pour une tumeur fibro-plastique du pied ; celle-ci récidiva dans les gaînes et les tendons du jambier antérieur, jambier postérieur, péroniers latéraux, et l'on fut obligé de couper la jambe.

Voici en quelques mots le cas que nous avons nous-même pu observer : Une femme de 80 ans est atteinte de sarcome de la gaîne du pouce ; le chirurgien extirpe le sarcome et le premier métacarpien. Un peu plus tard la malade revient dans le service de notre maître L. Labbé pour une récidive qui a envahi non-seulement l'éminence thénar, mais encore toute la gaîne interne qui est absolument tendue comme par une injection de suif. Pas de ganglions. Beaucoup de souffrances et impossibilité de mouvoir la main.

On amputa l'avant-bras et nous pûmes constater que nous avions affaire à un néoplasme mou et rougeàtre, de couleur et de consistance érectile, qui remplissait totalement la cavité de la synoviale et compri-

SYNOVIALES. — bibliographie. 429

mait sans l'envahir le nerf médian. L'examen histologique fait par le docteur Malassez montra qu'il s'agissait d'un sarcome fuso-cellulaire télangiectasique avec dégénérescence colloïde et amyloïde par points.

Le diagnostic des sarcomes des gaines est souvent très-difficile avant la ponction; leur marche est néanmoins presque toujours rapide et permet, une fois la ponction faite, de les différencier des tumeurs bénignes.

Leur pronostic est grave et comme tumeur et comme intervention. Comme tumeur ils peuvent récidiver sur place ou à distance, et les opérations dirigées contre eux doivent être larges, sous peine d'être incomplètes.

Aussi conseillerons-nous le traitement suivant : Quand la tumeur est bien limitée et accessible, l'énucléation est suffisante, surtout aidée de la bande d'Esmarch, mais elle devra comprendre la totalité de la tumeur et dépasser l'espèce de capsule qui l'enveloppe.

Si le néoplasme est étendu au squelette ou aux tissus profonds, s'il est impossible de l'enlever en totalité, il vaudra mieux sacrifier la partie qui en est affeclée, doigt, main, pied, à moins de s'exposer à une récidive rapide.