PLAIES CONTUSES ET ARRACHEMENTS

puis celle de la plaie. On prendra les précautions antiseptiques les plus rigoureuses.

Ablation des corps étrangers, lavages phéniqués avec la solution au 1 /20 ; chez les enfants, à la solution saturée d'acide borique ou salicylique ; on appliquera soit un pansement de Lister, soit un pansement ouaté. Ce dernier est surtout recommandable chez les jeunes enfants; on fera en sorte d'obtenir l'immobilité la plus absolue des parties lésées pendant tout le temps de la cicatrisation.

Si les phénomènes inflammatoires se montrent, il faudra les combattre immédiatement par des bains phéniqués, ou d'acide borique, ou encore d'alcool campbré au 1/100, et instituer le traitement de la synovite adhésive ou suppurée suivant les cas.

Quant aux suites, telles que raideurs, gène des mouvements, mouvements douloureux, elles seront combattues par des bains émollients ou aromatiques, des douches, le massage, et les mouvements méthodiques imprimés chaque jour dans de certaines limites et d'une façon croissante par le chirurgien.

Plaies contuses et arrachements. — Après ce que nous avons dit des plaies par instruments tranchants, il nous restera peu de chose à exposer sur les plaies contuses.

Celles-ci en effet ne peuvent se réunir par première intention ; il se produit presque toujours des phénomènes inflammatoires qui s'arrêtent à la synovite adhésive et malheureusement trop souvent aboutissent à la synovite phlegmoneuse et suppurée. C'est dire assez leur gravité.

Presque toujours ces plaies sont produites par des écrasements par des corps lourds ou encore par des roues à engrenages. Nous en voyons journellement des exemples dans nos hôpitaux. Guermonpré a rapporté tout récemment à la Société de chirurgie une observation de fracture sans plaie du col du grand os qui donna lieu à une synovite tendineuse des, fléchisseurs. Celle-ci prit des proportions inquiétantes, mais finit cependant par s'améliorer par les antiphlogistiques. La consolidation de la fracture en a été beaucoup retardée. Les rapports intimes des os du carpe et des grandes synoviales carpo-phalangiennes expliquent suffisamment, sans qu'il soit besoin d'y insister, la pathogénie de cet accident.

La gravité des plaies est surtout grande quand elles ouvrent les gaines du petit doigt, du pouce, ou bien les grandes gaines du poignet ou encore celles de la plante du pied.

L'attention du chirurgien doit être dirigée dans le cas actuel vers ce seul but, empêcher le développement d'accidents d'inflammation suppurative dans la totalité de la gaine. Heureusement que la synovite plastique intervient dans le plus grand nombre des cas pour arrêter la suppuration et la limiter au niveau du point directement atteint.

Si la synovite devient suppurative, on voit apparaître tout le cortège qui la caractérise, rougeur, gonflement, mauvais aspect de la plaie, fistule.

Il n'est pas rare de voir ces plaies compliquées de lymphangites super-

SYNOVIALES. —

INFLAMMATION DES S. TENDINEUSES.

ficielles et profondes qui peuvent elles-mêmes aboutir à la suppuration et à la formation de foyers purulents loin du point de départ de l'affection initiale. Grâce à la méthode antiseptique, nous sommes beaucoup plus forts aujourd'hui contre ces sortes de plaies qu'autrefois.

Quoique l'irrigation continue à l'eau froide fût déjà un excellent moyen de pansement, il est impossible de ne pas accepter la supériorité des irrigations, des bains et des pansements phéniqués, qui nous donnent chaque jour de merveilleux résultats. Nous rappellerons, entre autres, un fait dont nous avons été témoin dans le service de notre maître L. Labbé ; il s'agissait d'un blessé qui avait eu la main et le poignet littéralement broyés. C'était un cas d'amputation immédiate avant nos pansements récents; l'on ht de l'irrigation continue avec de l'eau phéniquée, et le malade traversa à merveille toutes les péripéties de son accident.

Nous rapprocherons des plaies confuses les arrachements. Toujours alors la gaine et le tendon sont arrachés en même temps : le plus souvent le tendon est arraché à ses insertions sur le muscle. Ces plaies si graves au premier abord, et qui nécessitaient si souvent autrefois le sacrifice d'un segment de membre, sont traitées encore avec avantage par le pansement antiseptique. Nous avons observé lors de notre séjour comme chef de service à l'hôpital Ténon un cas d'arrachement de la totalité du pouce et de son tendon, qui guérit sans aucune réaction fébrile sous le pansement de Lister.

Disons toutefois que souvent les plaies contuses laissent à leur suite nombre d'inconvénients, dont nous avons déjà parlé à propos des plaies par instruments tranchants et qui résultent de la rigidité de la gaine et des adhérences qui se sont établies entre ses différents feuillets. Ces accidenls seront combattus de la façon que nous avons déjà indiquée.

II. Inflammations des synoviales tendineuses. Synovites tendineuses. — Les synoviales tendineuses sont susceptibles de s'enflammer comme les membranes séreuses en général, et leur phlegmasie présente le tableau anatomopathologiqueet clinique que nous sommes habitués à rencontrer dans les inflammations du système séreux. Développement de néo-membranes, qui se résorbent ou s'organisent, qui font ou non adhérer les surfaces atteintes l'une à l'autre ; dans d'autres cas production d'épanchements séreux ou purulents; dans d'autres encore, néo -formations venant végéter à la surface de la membrane et développées avec des phénomènes cliniques généralement moins aigus. Mais, disons-le tout de suite, ce qui donne au tableau de la synovite un cachet spécial, c'est la facilité avec laquelle se forment des adhérences entre le tendon et le feuillet pariétal et la difficulté et la gène des mouvements qui résultent de ces soudures anormales. Cela s'appliquera surtout aux gaines compliquées, telles que celles des doigts, du poignet et de la plante du pied.

Au point de vue pathogénique les synovites se divisent en synovites traumatiques ou de cause locale et synovites spontanées ou de cause générale. Les premières, qu'on pourrait encore appeler synovites chirurgicales,

SYNOVIALES. — sysovite crépitante.

car c'est contre elles qu'a surtout à intervenir le chirurgien, présentent le plus souvent une marche et des symptômes aigus ; les secondes, tout en étant moins vives dans leurs attaques, n'en sont pas moins pernicieuses dans leurs effets.

Pour le clinicien, les synovites sont aiguës ou chroniques, tout en sachant que la synovite aiguë peut se continuer sous une forme chronique et inversement.

11 faut absolument qu'il soit bien établi, avant d'aborder fructueusement l'étude de chaque espèce de synovite en particulier, que la lésion n'est pas une; la synoviale présentera ici un produit inflammatoire plastique, là de la suppuration ; elle pourra d'abord contenir un épanchement séreux, puis un épanchement purulent, présenter ici des adhérences simples, là des fongosités proprement dites; ce sera l'extension de telle ou telle lésion et la prédominance clinique de tel ou tel symptôme qui en découle qui donnera à la maladie son cachet en même temps que sa dénomination. La synovite pourra commencer par être simplement plastique, puis devenir en certains points séreuse ou purulente ; en d'autres points encore fongueuse. Ce sont là des stades successifs de l'inflammation de la séreuse, qui commence à la néo-membrane et finit par la purulence et la fongosité.

Synovites aiguës. — Les synovites aiguës se divisent en synovites sèches et synovites avec épanchements.

1° Synovites sèches. — Parmi les synovites sèches, nous étudierons successivement deux formes essentielles : la synovite sèche proprement dite appelée encore lénosite crépitante, Aï douloureux, et la synovite plastique.

a. Synovite crépitante ou Aï douloureux. — L'histoire de la ténalgie crépitante date presque d'un siècle. Déjà décrite par Desault dans les gaines des tendons des muscles court et long extenseurs du pouce et long abducteur du même doigt, elie l'a été mieux encore par Boyer dans ses leçons de clinique chirurgicale. Mais c'est surtout à Velpeau et à l'un de ses élèves, Poulain, qne nous devons la connaissance clinique complète de cette affection des gaines tendineuses. Outre les synonymes déjà nommés, cette espèce de synovite a encore reçu les noms de crépitation douloureuse des tendons, de ténalgie crépitante.

Étiologie. — Elle résulte généralement d'un travail trop répété du ou des tendons que renferme la gaîne, les frottements continus des feuillets de la séreuse l'un contre l'autre produisant une inflammation très-superficielie. On la rencontre surtout au cou-de-pied, au poignet et à l'avantbras, ainsi que l'indique Larger dans un travail récent. Ce sont surtout les gaines des orteils, des péroniers latéraux, celles des radiaux, du long abducteur et du court extenseur du pouce, qui en sont le plus souvent atteintes.

Des marches forcées, des mouvements du poignet fréquemment répétés et demandant une certaine énergie, en sont les causes les plus communes. Aussi la synovite crépitante est-elle le plus souvent professionnelle. C'est

SYNOVIALES. — synovite crépitante, anat. pathologique. 575

ainsi qu'on l'observe surtout chez les soldats (cou-cle-pied), chez les blanchisseuses, les menuisiers, les vignerons, les gymnastes, les maîtres d'armes, les moissonneurs (poignet) ; elle peut être uni ou bilatérale. On l'aurait encore observée dans la gaîne du tendon articulaire du biceps brachial.

Anatomie pathologique. — Elle est peu connue ; l'absence complète d'autopsies d'individus affectés de cette lésion ne nous permet que des hypothèses. Il est probable que, sous l'influence des frottements répétés et énergiques, les surfaces se dépolissent, se couvrent de néomembranes qui produisent le phénomène si connu de la crépitation. Nous retrouvons d'ailleurs ce phénomène comme symptôme de toute inflammation séreuse au début (crépitation neigeuse d'une hydrocèle ponctionnée, injectée et légèrement enflammée). Tout récemment le docteur Larger (de Maisons-Laffitte), qui a eu l'occasion d'observer un grand nombre de synovites crépitantes, a émis l'opinion que celle que l'on observe au poignet, au lieu de siéger dans la gaîne carpienne des radiaux et dans celle de l'abducteur et du court extenseur du pouce, siègent presque toujours dans l'avant-bras même, dans une gaîne antibrachiale annexée aux muscles radiaux touchant la gaîne carpienne par son extrémité inférieure, mais ne communiquant pas avec elle. Un certain nombre de dissections ont été montrées à l'appui de cette assertion. Outre cette synoviale tendineuse, il existerait encore quelquefois une bourse séreuse qui est accidentelle ; contigue à la gaîne antibrachiale des tendons radiaux, elle occuperait l'espace compris entre ces tendons et les muscles abducteurs et court extenseur du pouce; c'est à elle que font allusion Bouchard et Baunis dans leur Traité d 'anatomie descriptive. Quand cette bourse séreuse n'existe pas, elle est presque toujours remplacée par un tissu cellulaire très-lâche, mais tissu séreux susceptible de se transformer en bourse par les mouvements professionnels.

Nous verrons bientôt sur quels faits cliniques se base Larger pour admettre le siège de l'aï douloureux du membre supérieur dans ces nouvelles séreuses. Nous renvoyons pour plus de détails anatomiques au mémoire original qu'il a inséré dans la Revue de chirurgie.

Toutes les fois que l'aï douloureux survient chez des individus, par suite de torsions répétées de la main fermée sur l'avant-bras, il occuperait la gaine antibrachiale à l'exclusion des autres. Voici à ce sujet les raisons que donne Larger :

« Le membre étant au repos, les muscles long abducteur et court extenseur sont naturellement tordus déjà autour des faces externe et postérieure du radius contre lesquelles ces muscles tiennent étroitement serrés comme dans une sangle les tendons des radiaux (ces derniers font ici l'office de poulie de réflexion) : or cette pression, qui augmente dans les mouvements ordinaires de pronation, devient excessive dans la torsion de l avant-bras, le poing étant fortement serré, et on conçoit aisément que la synoviale des radiaux en soit lésée, pour peu que les mouvements de torsion se répètent ou s'exagèrent. »

SYNOVIALES. —

SYNOVITE CRÉPITANTE. DIAGNOSTIC.

Signes. — La lénosite crépitante débute généralement par une douleur vive au niveau de la gaine atteinte, douleur qui s'exaspère à chaque mouvement soit spontané, soit provoqué du tendon dans la gaîne enflammée ; c'est du cri que pousseraient les malades au moindre mouvement imprimé que viendrait la dénomination d'aï douloureux donnée à l'affection (Follin). Nous avons observé plusieurs malades chez lesquels la douleur était pour ainsi dire presque nulle et où toute l'affection se traduisait par le gonflement et la crépitation pendant les mouvements. En même temps se dessine généralement un léger gonflement suivant la synoviale enflammée, sans que la peau change pour cela de couleur ou de température. Ce gonflement n'est pas constant, il n'existe que dans les cas aigus ou datant de longtemps. C'est en se basant sur son siège et son trajet que Larger est arrivé à la localisation que nous avons signalée plus haut. C'est ainsi qu'il a vu ce gonflement être surtout antibrachial et non carpien ; quand la gaîne antibrachiale est prise seule, la tuméfaction en dessine le siège. Dans certains cas la tumeur de l'aï, tout en occupant la même place, n'a pas la même forme. Son extrémité inférieure commence aussi au bord inférieur du court extenseur du pouce, mais, au lieu de suivre la direction des radiaux, la tuméfaction contourne les tendons de ces muscles et le radius, et sa pointe supérieure se dirige vers les insertions des muscles du pouce. On a alors, d'après Larger, très-probablement affaire à une inflammation de la bourse séreuse accidentelle ou du moins de ce tissu séreux qui la remplace le plus souvent. Enfin il peut exister des cas mixtes, et ce doivent être les plus fréquents, où bourse séreuse, tissu séreux et gaîne radiale sont pris : la tuméfaction revêt alors encore une forme différente.

Il nous semble que ce sont là des faits plutôt théoriques que pratiques, qu'il nous paraît bien difficile et peut-être aussi bien puéril d'analyser.

Presque toujours la synovite crépitante se termine par la guérison; les douleurs aux mouvements deviennent de moins en moins vives et la crépitation disparaît. Quelquefois, néanmoins, ce n'est que le début d'une synovite plus grave : par suite de défaut de soins ou de constitution la synovite peut devenir séreuse, voire même purulente. Enfin chez les individus strumeuxou tuberculeux elle peut devenir fongueuse, surtout après plusieurs poussées successives. Il est en effet notoire que la récidive est très-fréquente : cela doit être mis autant sur le compte de la prédisposition morbide de l'organe déjà atteint que de la reprise des mouvements forcés et répétés qui y avaient donné lieu.

Diagnostic. — Nous nous arrêterons peu au diagnostic. Il y a deux signes qui sont pour ainsi dire pathognomoniques : la douleur provoquée par les mouvements et la crépitation que l'on sent facilement en appliquant la main sur la région intéressée. On délimite même de cette façon assez facilement le siège du mal. Le doigt perçoit en effet à chaque mouvement un bruit spécial qu'on a comparé au froissement de la neige que l'on serre, de l'amidon ou encore de la soie. Elle sera difficilement confondue avec celle d'une fracture ou d'un épanchement sanguin qui pré-

SYNOVIALES. —

SYNOVITE PLASTIQUE. ÉTIOLOGIE.

senteront tout un cortège d'autres symptômes. Nous nous demandons comment Desault pouvait insister dans ses leçons pour qu'on ne la confondît pas avec la crépitation des fragments osseux.

Traitement. — D'un pronostic très-peu grave au point de vue général, la ténosité crépitante n'en constitue pas moins au point de vue local une affection très-pénible, surtout en ce qu'eile récidive facilement. La condition de sa guérison sera le repos absolu de la partie atteinte (pied ou main) ; on appliquera sur la partie malade des révulsifs tels que vésicatoire, teinture d'iode; si la douleur est très-vive, on fera des onctions calmantes et résolutives, avec de l'extrait de belladone, ou plutôt de l'onguent rnercuricl belladoné. Une douce compression ouatée sera établie par-dessus le tout. La maladie cède généralement en une quinzaine de jours.

Il arrive quelquefois qu'elle laisse après elle pendant quelque temps, même les douleurs disparues, un peu de gène et de raideur des mouvements; on combattra ces inconvénients par des douches, du massage et des mouvements progressivement gradués. Si le malade le peut, il fera bien de quitter la profession qui l'exposera sans cesse à une récidive.

b. Synovite plastique ou adhésive. — Nous décrirons sous ce nom une espèce de synovite dont les auteurs ne parlent guère dans les traités de pathologie, quoiqu'elle ait été certes déjà fréquemment observée. C'est à notre maître, le professeur Gosselin, que revient le mérite d'avoir mis en lumière le rôle considérable de cette forme de synovite dans les inflammations des gaines synoviales en général et dans celles de la main en particulier. Il a montré comment la production entre les tendons et les feuillets synoviaux d'une substance gélatineuse, molle, qui peut se résorber ou s'organiser en adhérences solides, tantôt joue un rôle heureux dans la limitation des dépôts de la suppuration, tantôt, au contraire, un rôle désastreux en abolissant d'une façon presque absolue et irrémédiable les mouvements des parties qui en sont atteintes. Nous avons nousmême insisté sur ces points essentiels dans notre thèse de doctorat faite sous l'inspiration de cet éminent maître. Mais actuellement nous essayerons de donner un aperçu de la synovite plastique pure non mélangée à d'autres formes anatomo-pathologiques.

La synovite plastique ou adhésive n'est qu'un degré probablement plus avancé de la synovite crépitante que nous avons déjà étudiée. Dans cette dernière, les lé>ions sont si atténuées qu'elles rétrogradent avec la plus grande facilité ; de plus, elles affectent généralement des gaines simples comme disposition et dans lesquelles les adhérences se font plus difficilement. Dans la synovite plastique ou adhésive, il n'en est plus de même. Ces lésions sont plus avancées, et elles se produisent dans des gaines compliquées à tendons superposés et multiples comme celles des doigts, de la paume de la main.

Etiologie. — La synovite plastique est presque toujours une synovite traumatique ; elle succède à des contusions violentes des gaines synoviales, à des entorses, des fractures, beaucoup plus souvent à des inflammations

578 SYNOVIALES. — synovite plastique, anat. et physioia pathol.

périphériques (panaris) et surtout aux plaies pénétrantes ou non des gaines, qu'elles soient simples ou contuses; la plupart du temps elle se manifeste dans ces derniers cas en compagnie d'une synovite suppurée.

La résection du poignet, qui intéresse la plupart du temps, malgré les précautions prises, les tendons et les gaines, y donne très-fréquemment naissance, même quand les gaines ne suppurent pas; il s'y produit une inflammation de voisinage. Celle-ci se traduit par une rigidité des muscles fléchisseurs et extenseurs des doigts qui n'est pas pour rien dans les mauvais résultats que donne en général cette opération.

La résection du cou-de-pied est beaucoup moins grave à ce point de vue, car ce que l'on recherche alors, c'est l'ankylose.

C'est surtout la main et ses appendices qui en sont le siège de prédilection, et nous la voyons plus souvent chez les hommes que chez les femmes et les enfants, beaucoup moins exposés aux nombreux traumatismes professionnels.

Anatomie et physiologie pathologiques . — Voici les lésions par lesquelles elle se caractérise. Quand on ouvre un doigt dont la gaine est atteinte de synovite adhésive, on trouve les tendons presque normaux couchés dans la gouttière arthrophalangienne, unis l'un à l'autre et séparés ainsi de la gaine elle-même par une substance rosée, molle, gélatineuse, que l'on gratte et que l'on enlève facilement avec l'ongle ou le scalpel. L'examen de celte substance nous la montre formée de cellules embryonnaires en prolifération. Nous avons souvent pu constater la présence de cette substance, dite plastique par Gosselin, dans les autopsies que nous avons faites de sujets morts de synovites phlegmoneuses suppurées. Le siège de prédilection de l'inflammation adhésive se trouve aux points rétrécis des gaines tendineuses : c'est ainsi qu'on la trouve trèssouvent, même quand la suppuration a envahi le reste de la grande gaine carpophalangienne interne, au niveau du détroit qui est situé à la réunion de la gaine digitale du petit doigt et de la portion palmaire. On la trouve encore fréquemment dans les cavités inter et prétendineuses que nous avons décrites entre les tendons fléchisseurs des doigts. Nous y reviendrons d'ailleurs plus loin à propos des lésions de la synovite suppurée.

Toujours dans ces cas les feuillets de la gaine sont épaissis et parcourus par un réseau vasculaire plus abondant ; la substance plastique enlevée, la surface est dépolie et comme rugueuse au toucher. Généralement les mésotendons, ceux des tendons fléchisseurs, par exemple, dans les gaines digitales, sont gonflés, plus rouges et opaques.

Le produit de l'inflammation ainsi constitué peut subir plusieurs transformations, qui modifieront absolument le tableau morbide. Ou bien il se résorbe peu à peu sans laisser de traces et en rendant à la synoviale son aspect et ses fonctions primitives ; ou bien il s'organise en tissu fibreux en constituant alors des adhérences des tendons entre eux et avec les feuillets synoviaux; ou bien encore chez des individus de mauvaise constitution (scrofuleux, tuberculeux) l'organisation n'arrivera à produire qu'un tissu morbide inférieur, le tissu fongueux. Le premier processus

SYNOVIALES. —

SYNOVITE PLASTIQUE . SIGNES.

est évidemment de beaucoup le plus heureux; c'est lui que cherche le chirurgien en visant à la résolution de la phlegmasie. Le second est beaucoup moins favorable ; pour peu que les adhérences soient anciennes et surtout étendues, il est presque impossible de les rompre, et le blesse est soumis à une infirmité permanente (doigt crochu, main en griffe, etc.), ou tout au moins, si le doigt est dans la rectitude, à une impossibilité des mouvements. Vetncuil a présenté à la Société anatomique en 1857 une pièce qui montre bien ces lésions. Le médius avait été atteint autrefois d'un panaris tendineux. Il y avait des adhérences de la peau aux tendons au niveau de l'ouverture cicatrisée du panaris ; dans le reste delà gaîne, adhérences totales des tendons entre eux et aux parois; articulations du doigt absolument intactes; impossibilité de fléchir néanmoins les diverses phalanges. Dans un autre cas présenté par M. le docteur Nicaise en 1868, il s'agissait d'un ancien panaris de la gaîne du petit doigt; les tendons étaient adhérents entre eux et au feuillet pariétal.

Le pouce est beaucoup plus rarement que les autres doigts le siège de la synovite plastique ; nous avons cherché à l'expliquer de la façon suivante : la gaine du pouce est relativement large, elle ne comprend qu'un seul tendon ; tout le tour du tendon est absolument libre dans la plupart des cas, par suite du manque de mésotendon complet. La cavité de la synoviale est par cela même mieux disposée pourla diffusion rapide de l'inflammation.

Signes. — La synovite plastique s'annonce généralement de la façon suivante : douleur localisée suivant le trajet de la synoviale atteinte ; légère tuméfaction ; pas de rougeur ni d'augmentation de température de la partie affectée, mais gène des mouvements qui deviennent absolument impossibles ; attitude vicieuse. C'est ainsi que les doigts se fléchissent dans leurs articulations dans les cas de synovite de la grande gaîne palmaire interne, surtout le petit doigt et l'annulaire plus directement en rapport avec elle ; quand un doigt seul est atteint dans la gaîne de ses fléchisseurs, ses différents segments se fléchissent les uns sur les autres. Quand on essaie de redresser le doigt fléchi, la manœuvre est très-douloureuse pourlemalade, quelquefois même impossible. Nous observonsen ce moment un blessé dans le service que nous dirigeons à l'hôpital Saint- Louis et qui est atteint de synovite adhésive de la grande gaîne carpophalangienne interne. En voulant arrêter une caisse très-lourde qui lui écrasa d'ailleurs le gros orteil, le patient fit un brusque mouvement en avant de la main droite pour retenir le corps pesant et le saisir avant sa chute; il n'y arriva qu'incomplètement. Le lendemain il fut pris de douleurs violentes dans la main et les doigts ; pas de rougeur, pas de gonflement ou du moins très-peu; mais les doigts se sont fléchis, surtout le petit doigt et l'annulaire, et il n'est possible d'exécuter que des mouvements très-limités. L'accident est arrivé il v a quatre semaines. Le premier jour, en l'examinant, nous avons produit en étendant forcément les doigts une crépitation qui a été sensible pour tous les assistants. Depuis, le blessé prend des bains aromatiques, des douches écossai-

580 SYNOVIALES. — synovite plastique, pronostic, traitement.

ses, et tous les matins nous faisons pendant quelques minutes une séance de mouvements de flexion et d'extension forcés. Une grande amélioration s'est manifestée depuis et dans l'endolorissement et dans les fonctions, et il y a tout lieu d'espérer que nous arriverons à un bon résultat.

Comme nous l'avons déjà dit à propos de l'anatomie pathologique, les terminaisons sont variables. La plus heureuse est la résolution, et trop souvent ce n'est pas elle qui entre en jeu. Des adhérences solides se forment, ou encore, pour peu qu'il y ait une plaie pénétrante ou une inflammation suppurative voisine (dactylite, panaris), la suppuration intervient; enfin la maladie peut se terminer par une dégénérescence fongueuse. En tout cas, sa marche est généralement lente et demande à être surveillée de près.

Diagnostic. — Il sera assez facile de reconnaître une synovite plastique, toutes les fois qu'apparaîtront les signes indiqués plus baut. Il est vrai que les inflammations des tissus périsyntviaux, tissu cellulaire sous-cutané et sous-aponévrotique, se traduisent par des signes presque identiques, de telle façon (pie certains auteurs, tels que Dolbeau, Chevallet, n'ont pas craint de mettre tous les phénomènes sur le compte d'une inflammation de ces tissus ou de leurs lymphatiques. C'est une théorie insoutenable d'une façon absolue; nous le montrerons à propos des synovites suppurées. Dans les cas de phlegmons simples, sans inflammation des gaines, les mouvements, tout en étant gênés et douloureux, ne le sont pas autant, et il ne reste pas après la résolution du phlegmon les difficultés et les gènes des mouvements que nous avons signalées. Alors aussi on ne trouve pas les crépitations sur lesquelles nous avons déjà insisté. Ilàtons-nous toutefois de dire que, lorsque la plegmasie a envahi simultanément la gaîne et les tissus périphériques, il est difficile au début de faire la part de l'un et de l'autre.

Pronostic. — Le pronostic de la synovite adliésive ou plastique est grave, surtout à cause des suites, quand cette synovite atteint une région importante telle que le doigt ou la main. Il est grave parce que, si l'exsuctat s'organise, il en résulte les adhérences et les infirmités qui en sont le résidu.

11 est des cas cependant où elle constitue une barrière salutaire à l'envahissement par la suppuration. Alors elle sera une garantie et l'on devra s'estimer heureux de la voir se produire, quitte à lutter bientôt avec les accidents qu'elle détermine.

Traitement. — Le traitement consistera à chercher avant tout la résolution par des révulsifs, l'immobilisation à l'aide d'une planchette et d'un appareil ouaté qui redresse en même temps les différents segments déviés; si les adhérences solides se sont établies, bains tièdes aromatiques, douches, massages, séances de mouvements, tendront à les rompre et à rendre aux parties les fonctions. S'il existe une plaie pénétrante, ou un abcès périphérique à la gaine et qui soit ouvert, tous les efforts du chirurgien devront être dirigés contre la menace de suppuration ; panse-

SYNOVIALES. —

SYNOVITES SUPPUR1ÎËS. ÉTIOLOGIE.

ments antiseptiques rigoureux, bains antiseptiques et immobilité, tels seront les moyens à employer. Enfin, quand le sujet présente un vice de constitution tel que la tuberculose ou la scrofule, un traitement tonique et reconstituant devra s'ajouter aux efforts locaux pour empêcber la transformation fongueuse de la synovite.

2° Des synovites aiguës avec épanchements. — Nous étudierons successivement les deux formes purulente ou séro-purulente et séreuse, en commençant par la première. Voici nos raisons : comme nous venons d'exposer l'histoire de la synovite plastique si souvent combinée à la suppuration des synoviales, il nous semble plus logique de continuer cette histoire par celle île la suppuration des gaines tendineuses, d'autant plus que les deux formes ont généralement la même origine (traumatisme ou inflammation chirurgicale), tandis que les synovites séreuses, d'abord beaucoup plus rares, sont presque toujours liées à une maladie générale.

a. Des synovites supputées. — C'est sans aucun doute une des formes les plus graves des intlammatoins des synoviales ; la rapidité de son développement, les complications redoutables tant locales que générales aux. quelles elle expose le blessé, enfin les troubles qu'elle laisse à sa suite, en font un des accidents chirurgicaux les plus sérieux.

Etiologie. — La suppuration envahit les gaines synoviales dans les conditions suivantes : le plus souvent une plaie pénétrante simple ou contuse, un écrasement ; d'autres fois un panaris profond, provoquent une inflammation suppurative de la gaîne. Dans ces cas la synovite est primitive. Il en est de même dans les cas de plaies chirurgicales, soit pour pratiquer la ténotomie ou la suture des tendons, soit encore dans les amputations, désarticulations et résections qui ouvrent des séreuses importantes, comme celles]du petit doigt, du pouce, de la paume de la main, du pied, du poignet.

La synovite suppurée peut être secondaire et greffée soit sur un état antécédent, soit sur un état général. C'est ainsi que les incisions pratiquées sur un kyste synovial, dans une synovite à grains riziformes, peuvent donner lieu à la suppuration. La synovite à grains riziformes peut devenir fistuleuse par elle-même par suite d'une distension exagérée, s'ouvrir et suppurer sans qu'il y ait de la faute du malade ou du chirurgien. Enfin la synovite suppurée peut être symptomatique d'un état général grave, ou d'une maladie infectieuse. Elle se montre généralement alors d'emblée et en même temps que d'autres manifestations suppuratives . Telles celles de la pyohémie, de la fièvre typhoïde, quelquefois de la scarlatine. Ces dernières n'ont pour nous qu'un intérêt pratique médiocre, elles sont l'épiphénomène d'un état qui se termine presque toujours rapidement par la mort.

La suppuration peut envahir toutes les gaines; néanmoins, elle a une prédilection marquée pour celles de la main. C'est là aussi qu'elle se manifeste avec ses symptômes les plus graves. Moins souvent elle siège dans les gaines du cou-de-pied et de la région plantaire, quoique les plaies et écrasements des orteils soient d'une très-grande fréquence. Nous

582 SYNOVIALES. — synovites suppurées. anatomie et phys. patiiol.

avons expliqué ce phénomène insolite au premier abord par la disposition différente des synoviales tendineuses de la plante du pied. Les deux grandes gaines plantaires, que nous avons eu l'occasion de disséquer nombre de fois lors de notre concours de prosectorat, n'arrivent qu'au milieu de la région; jamais elles ne se prolongent dans aucun des orteils extrêmes, de telle sorte que l'inflammation partie du petit ou du gros orteil ne se propage qu'à de petites gaines digitales très-insignifiantes comme étendue et fonctions.

On cite toujours comme particulièrement intéressante la synovite de la synoviale du psoas iliaque. Elle est en effet très-grave, si la bourse synoviale communique avec l'articulation coxo-fémorale, comme cela arrive quelquefois. Il en résulte alors du même coup une arthrite purulente de la hanche.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Quand on ouvre une gaîne tendineuse suppurée, on est frappé des dégâts rapides et considérables produits par l'inflammation. Nous étudierons successivement l'état de la synoviale, l'état des tendons, l'état des parties avoisinantes en rapport avec les membranes, tissus périphériques et articulations.

Synoviale. — Elle est généralement remplie d'un pus soit séreux, soit crémeux, dans lequel nagent des lambeaux librino-purulents détachés de la paroi. Le pus est généralement collecté dans les endroits déclives ou bien renfermé dans les foyers circonscrits par les adhérences des feuillets de la membrane et des tendons.

Les feuillets synoviaux sont épaissis, recouverts d'une substance pulpeuse, quelquefois de véritables fongosités, pour peu que la maladie date de quelque temps. Quand c'est la grande synoviale carpophalangienne interne qui est prise, presque toujours le pus se trouve ramassé en arrière du paquet des tendons qui forment une masse commune dont toute séparation a disparu ; quand c'est celle du pouce qui est lésée, le pus remplit presque toujours la totalité de la gaine. Quand c'est un doigt, comme le médius ou l'index, la cavité purulente s'étend rarement à toute la longueur de la gaîne, de même que dans le petit doigt intervient la synovite plastique qui limite des abcès circonscrits par suite des adhérences des tendons entre eux et avec le feuillet pariétal. La synovite plastique a, comme nous l'avons déjà sommairement indiqué, des sièges de prédilection au niveau des points les plus rétrécis, tels que le détroit qui unit la gaîne digitale du petit doigt à la portion palmaire de la carpophalagienne interne : aussi trouve-l-on très-souvent, ainsi que nous l'avons démontré par des observations, le petit doigt indemne de suppuration: le pus s'arrête au niveau de l'endroit rétréci que nous avons décrit et le tendon et la synoviale sont accolés par un exsudât plastique qui se prolonge plus ou moins loin. La réciproque peut exister, le petit doigt peut contenir du pus, sans que pour cela la grande gaîne interne soit suppurée. Il n'en est pas de même pour la gaîne du pouce, nous avons déjà dit pourquoi. Retenons par conséquent le rôle considérable de la synovite plastique dans la suppuration des synoviales à rétrécissements.

SYNOVIALES. — synovites suppurées. anatomie et phys. patjiol. 583

Souvent le pus n'a pas respecté la barrière que lui présente la séreuse; elle est perforée, ulcérée, et la suppuration s'est répandue soit dans le tissu cellulaire périphérique, soit entre les muscles, formant ainsi ce que l'on désigne du nom de fusées purulentes.

Nous les trouvons le plus souvent dans l'avant bras, au-dessous de la masse des muscles lléchisseurs, que dans un cas nous avons vus décollés jusqu'au niveau de l'articulation du coude. Le pus est alors très-profondément situé, et il le faut chercher à travers les interstices musculaires en incisant couche par couche. Nous le trouvons encore assez souvent dans les cas d'amputations qui ne se sont pas réunies par première intention, qui ont suppuré sur un mauvais terrain : c'est ainsi que celles du pied donnent assez facilement des fusées jusque dans la région profonde de la jambe.

Quand deux synoviales sont accolées, comme celles du pouce et du petit doigt, il n'est pas rare d'observer, soit une cavité purulente intermédiaire qui les fait communiquer, soit une communication directe de l'une ou l'autre par propagation de l'inflammation. Enfin le tissu cellulaire périsynovial peut être atteint de phlegmasie suppurative, sans que celle-ci soit suppurée elle-même ; il peut exister en certains points une vraie périsynovite suppurée sans communication directe avec des foyers purulents de la séreuse.

Quand la synovite est multiple et suppurée d'emblée, la cavité synoviale est comme lavée par le pus et l'on ne trouve pas les lésions que nous avons précédemment indiquées, et entre autres pas de synovite plastique.

Tendons. — Les tendons présentent des altérations plus ou moins grandes suivant la période à laquelle on examine la pièce. Tantôt ils adhèrent au feuillet pariétal; tantôt, quand il y en a plusieurs, ils adhèrent entre eux et à ce feuillet ; le plus souvent ils présentent en outre, pour peu que le processus ait été rapide, de l'exfoliation. Par les orifices naturels qu'a produits le pus ou accidentels créés par le chirurgien on retire comme des écheveaux d'étoupe mouillée ; ces fragments portés sous le microscope nous montrent du tissu tendineux mortifié dont les fibrilles sont séparées par des globules purulents. Quand d'une plaie enflammée d'un doigt, ou d'un panaris tendineux spontané, sort un de ces morceaux de tissu mortifié, le diagnostic est porté par cela même : il n'y a plus de doute ni sur la pénétration, ni sur la gravité de l'état local. Dans certains cas, les tendons présentent de véritables solutions de continuité ou sont réduits à des bandelettes fibreuses tellement grêles qu'ils en sont méconnaissables. Quand la synovite est récente, il est habituel de trouver les tendons tapissés de véritables petites fongosités rosées, analogues à des bourgeons charnus et représentant une partie de la membrane pyogénique. Les fongosités que l'on trouve aussi sur le feuillet pariétal peuvent prendre un développement tel, qu'elles sortent par les orifices pratiqués aux parois de la gaîne et végètent au dehors sous forme de champignons. Elles communiquent alors à la maladie tous les caractères d'une synovite fongueuse avec suppuration.

584 SYNOVIALES. —

SYNOVITES SUPPURÉES. ANATOJIIE ET PHYS. PATHOL.

Pour donner une idée nette, puisque la description est faite d'après une pièce pathologique, des désordres que peut amener la synovite supputée des gaines de la main, nous rapporterons l'observation suivante que notre ancien collègue Bulteau présenta à la Société anatomique.

Il s'agissait d'un homme de quarante-cinq ans qui s'était piqué dix jours avant son entrée à l'hôpital au niveau de la face palmaire du pouce.

Il survint vingt-cinq jours après un gonflement considérable et trèsdouloureux de la main et de l'avant-bras, et à l'entrée du malade, gravement atteint comme état général, on ouvrit un vaste foyer de suppuration au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe dans l'avant-bras ; il s'en forma de nouveaux sur les éminences thénar et hypothénar, qui furent ouverts à leur tour. Malgré tout le malade succomba rapidement; il était albuminurique : à l'autopsie, on trouva une néphrite parenchymateuse déjà ancienne qui explique l'issue funeste de la maladie et sa marche foudroyante. En disséquant la paume de la main qui est toute difforme par suite de son énorme gonflement, on tombe sur l'aponévrose palmaire intacte; un foyer purulent superficiel se rencontre vers la racine des doigts médius et index et communique avec un foyer sousaponévrotique. Au-dessous de l'aponévrose palmaire se trouve une couche épaisse d'un centimètre environ de tissu lardacé dans lequel est plongée l'arcade palmaire superficielle. Plus profondément on rencontre un vaste foyer qui passe sous le ligament annulaire antérieur et se continue directement avec un autre qui remonte jusqu'à la partie moyenne de l'avant-bras au devant du carré pronateur et du ligament interosseux. Toute la paume est disséquée par le pus; les principaux organes qu'elle renferme forment une bouillie noirâtre; les tendons fléchisseurs ressemblent à de la filasse; les tendons du pouce et du petit doigt n'existent plus sur une étendue de quatre centimètres et sont altérés jusqu'au niveau des insertions digitales du petit doigt et du pouce ; la peau des éminences thénar et hypothénar est disséquée par le pus, et ces abcès communiquent avec les grandes gaines carpophalangiennes. Les articulations sont toutes saines. Enfin lenerf médian est désorganisé, doublé de volume au-dessous du ligament annulaire, puis s'amincit et s'effile. Nous ajouterons que nous aussi, dans deux autopsies, avons trouvé le nerf médian altéré ; Michon en cite un autre cas analogue. Ce nerf est renfermé dans une coulisse ostéo-fibreuse inextensible formée par le ligament annulaire antérieur et les os du carpe; il est enflammé par le voisinage immédiat des synoviales malades dont le gonflement le refoule contre les parois de la coulisse: n'est-il pas admissible de mettre en partie sur le compte de cette disposition les douleurs atroces ressenties dans toute la main et surtout celles qui sont irradiées dans l'avant-bras et le bras ?

Parties environnantes. — Pour compléter ce que nous avons déjà dit des abcès périsynoviaux, du tissu cellulaire sous-cutané ou sous-aponévrotique, il nous suffira d'ajouter que souvent, et cela est surtout le cas pour les panaris tendineux des doigts, il se forme superficiellement une

SYNOVIALES. — synovites suppurées. anatomie et phys. pathoi,. 585

collection purulente qui s'ouvre, communique par un orifice plus ou moins étroit avec l'abcès synovial en constituant un abcès en bouton de chemise. Quand des articulations se trouvent au voisinage des gaines suppurées, il n'estpas rare de les voir se prendre à leur tour, soit par propagation, soit par irruption directe du pus dans les cavités articulaires. Nous avons annexé à notre thèse un chapitre spécial sur les arthropathies consécutives aux suppurations des grandes synoviales de la main ; nous avons montré comment ces articulations étaient détruites comme moyens d'union, cariées et nécrosées dans leurs éléments osseux. Les rapports intimes des synoviales avec le périoste et les ligaments nous expliquent suffisamment ces lésions qu'avaient déjà signalées Bauchet, Chassaignac, Follin, etc. Ce que ces ostéo-arthrites présentent de spécial, c'est leur marche rapide et presque toujours fatale. Ajoutons à ce tableau des complications locales de la synovite suppurée des gaines importantes les ulcérations artérielles, de la cubitale, par exemple, de la transverse du carpe, dans un autre cas que nous avons observé, et nous aurons montré la série des accidents qui peuvent se dérouler sous les yeux du chirurgien.

Avant d'aborder la symptomatologie de la synovite suppurée, nous devons insister sur une question de doctrine qui a été soulevée par le professeur Dolbeau. Les accidents qui surviennent après les inflammations et les traumatismes de la main et de ses appendices seraient dus presque toujours, d'après lui, à des lymphangites superficielles ou profondes. Les gaines synoviales interviendraient rarement pour propager l'inflammation du doigt lésé à la paume de la main et à l'avant-bras. Le docteur Chevalet, dans sa thèse sur les phlegmons angioleucitiques du membre supérieur, a cherché à corroborer cette opinion. Notre maître le professeur Gosselin et nous-même combattons cette théorie en tant qu'elle est absolue. Certainement la lymphangite peut jouer et joue même un rôle important dans la transmission des inflammations digitales à la paume et à l'avant-bras ; nous ne le nions pas, mais nous affirmons que la transmission par les synoviales est beaucoup plus fréquente, voire même la règle. Cette affirmation est basée sur l'examen de nombreux faits anatomopathologiques qui nous ont montré les synoviales enflammées et pleines de pus dans les cas de plaies du pouce ou du petit doigt ; elle est basée sur la clinique, qui nous permet d'observer chaque jour combien sont fréquentes les rigidités et même les ankyloses tendineuses après ces phlegmons profonds de la paume de la main ; elle est fondée enfin sur ce fait que les inflammations profondes de la plante du pied sont rares, quoique les orteils soient souvent atteints et riches en lymphatiques. S'il y a une si grande différence dans la façon dont se comportent les synoviales du pied et celles de la main, c'est que leurs dispositions sont tout autres. Celles de la main communiquent avec les deux doigts extrêmes; celles du pied ne vont pas jusque dans les orteils et par conséquent ne sauraient être prises par les inflammations dont ils sont le point de départ.

Gosselin fait à la théorie de Dolbeau les quatre objections suivantes :

586 SYNOVIALES. — synovites suppurées. anatomie et phys. pathol.

1° Elle ne peut être démontrée anatomiquement.

2° Elle fait supposer que les abcès profonds doivent être sur le trajet de la radiale et de la cubitale que suivent les lymphatiques profonds, tandis qu'ils se trouvent presque toujours beaucoup plus au milieu et plus profondément au devant du carré pronateur, là où n'existent, en somme, que peu de lymphatiques et où se trouvent au contraire les culsde-sac des deux grandes synoviales carpophalangiennes.

5° Cette théorie n'explique pas pourquoi les complications inflammatoires graves ne se montrent guère que lors de blessures ou d'inflammations du pouce et du petit doigt et ne se voient que très-exceptionnellement pour les autres doigts dont les gaines ne communiquent pas avec les grandes gaines carpiennes, tandis que leur richesse en lymphatiques est analogue.

4° Enfin elle ne nous explique pas les causes qui donnent de la gravité au pronostic, même quand la maladie locale a une bonne terminaison, à savoir: les adhérences des tendons et la main en griffe, tous phénomènes qui s'expliquent parfaitement avec la synovite tendineuse.

Signes. — L'inflammation suppurative s'annonce presque toujours par un sentiment de tension douloureuse dans les parties qui vont être atteintes; en même temps surviennent du gonflement et de la rougeur quand il n'y a pas trop d'épaisseur des parties molles. Le blessé aura un état fébrile proportionné à la violence de l'inflammation et à l'importance de la synoviale affectée.

Les mouvements difficiles, mais encore possibles, deviennent tout à fait impossibles en même temps que les parties se fléchissent les unes sur les autres de façon à donner à la cavité la plus grande étendue. C'est ainsi qu'à la main les doigts se fléchissent dans leurs diverses articulations et sur la paume de la main. Quand la grande gaîne carpophalangienne interne est enflammée, généralement le petit doigt et l'annulaire sont beaucoup plus fléchis que le médius et l'index. Le moindre attouchement pour redresser cette position pathologique provoque des douleurs trèsvives chez le blessé.

Cependant le gonflement augmente et se dessine surtout au-dessus et au-dessous des parties aponévrotiques plus résislantes ; la rougeur se montre plus intense, la chaleur de la partie augmente ; la douleur prend un caractère très-violent, surtout quand la gaîne est contenue et bridée par des coulisses ostéo-fibreuses (doigt, poignet) ;'elle est due probablement à un véritable étranglement, à l'impossibilité de l'expansion inflammatoire. Telle est la douleur des panaris tendineux suppurés, telle celle des synovites palmaires aiguës.

Au bout de deux ou trois jours, souvent davantage, l'exploration permet de découvrir de la fluctuation profonde, masquée le plus communément par le gonflement inflammatoire des parties molles périphériques.

Le pus, si l'incision n'est pas hâtive, rompt ou ulcère la synoviale et vient former soit des foyers profonds périsynoviaux entre les muscles,

SYNOVIALES. — synovites suppurées. anatomie et phys. pathol. 587

soit des foyers superficiels qui figurent avec l'abcès séreux de véritables abcès en bouton de chemise.

Quand la synovite est due à une plaie pénétrante, il n'est pas rare de voir le pus formé sourdre par la plaie qui est elle-même suppurée : cela est moins rare pour le petit doigt que pour la paume de la main, les autres doigts et le pouce. Une fois la communication avec l'air établie, le pus change rapidement de caractère, perd sa consistance et se transforme en un liquide séro-purulent, puis séreux, qui sort par là ou les fistules existantes jusqu'à entière guérison de la maladie.

Quand la suppuration a été très-rapide et les phénomènes inflammatoires très-violents, il est fréquent d'observer de la nécrose et de l'exfoliation des tendons. De temps en temps il sort par un des orifices qui conduisent dans la cavité pathologique, un lambeau de tissu filamenteux que nous avons déjà comparé à del'étoupe mouillée et macérée. Ce n'est autre qu'un fragment de tendon éliminé. On en voit s'éliminer ainsi pendant un certain temps.

Les phénomènes généraux qui accompagnent l'inflammation suppufative d'une grande gaîne comme celles de la main et du poignet, celles du pied, pouront être très-graves. La fièvre est vive, la température peut atteindre 40°; le pouls est rapide et fréquent, l'anorexie est complète, La suppuration est généralement annoncée par une ascension du thermomètre et l'aggravation de l'état général, en même temps que les douleurs, deviennent lancinantes et très-aiguës.

Disons toutefois que dans les cas de pyohémie, de fièvres infectieuses (typhoïde, variole, scarlatine, etc.), le pus se forme insidieusement, remplit la synoviale sans grande douleur, fuse dans les parties profondes et ne manifeste sa présence que lorsque les dégâts produits sont déjà considérables.

La synovite suppurée se complique quelquefois de phlegmons diffus ; elle peut amener la pyohémie et la septicémie, comme nous en avons vu deux exemples. Elle peut se compliquer aussi d'arthrites purulentes de voisinage à marche rapide et nécessitant une intervention radicale immédiate ou amenant la mort; elle peut causer la carie et la nécrose de portions du squelette en rapport intime avec la gaîne. Mais, en somme, ce sont là des accidents heureusement rares.

Presque toujours, nous disons même toujours, les mouvements des parties atteintes sont gênés ou même abolis pour un certain temps. Gela résulte certainement des adhérences qui se sont formées entre les tendons et la synoviale ; adhérences plus ou moins lâches, plus ou moins résistantes, qui peuvent être supprimées quand elles sont récentes, qui le plus souvent persistent et donnent alors aux doigts et à la main ces positions vicieuses (main en griffe, doigts courbés et ankylosés) que nous avons déjà signalées. Tous les jours nous avons sous les yeux de ces exemples.

Quand les articulations ont été atteintes par voisinage, il s'ajoute à l'téat que nous venons d'esquisser une raideur articulaire, et dans quel-

588 SYNOVIALES. — synovites suppurées. diagnostic, traitement.

quescas, quand les os auront été profondément touchés, des fistules osseuses, indices de caries et de nécroses.

Enfin, quand la suppuration se prolonge, on peut voir faire issue à travers les trajets artificiels ou naturels transformés en fistules des masses fongueuses; la main reste œdématiée, gonflée, absolument impotente, et la maladie prend tous les caractères de la synovite fongueuse que nous étudierons plus tard.

Diagnostic. — Il est généralement facile, quand on tient compte du siège de la lésion, de ses causes, de la marche des symptômes que nous venons de passer en revue.

Cependant, dans quelques cas de phlegmons sous-aponévrotiques affectant soit la main, soit le pied, il est quelquefois difficile de faire un diagnostic précis, à plus forte raison dans le cas de phlegmons sousaponévrotiques. Ces phlegmons n'ont pas le caractère de diffusion et de généralisation rapide que présente la synovite phlegmoneuse, les symptômes tant locaux que fonctionnels ne présentent pas le caractère d'acuité que nous avons indiqué; enfin les mouvements, quand les gaines n'ont pas été prises par propagation, tout en étant très-difficiles et douloureux pendant la période aiguë, redeviennent possibles quand tombe l'inflammation.

Il peut être malaisé de distinguer les collections séreuses aiguës de? collections purulentes de la synoviale; il faudra prendre en considération, pour arriver à une appréciation exacte, l'intensité et la durée des phénomènes locaux et généraux.

Le pronostic est toujours très-sérieux tant pour les complications qui peuvent survenir pendant l'évolution de la maladie que pour les résidus qu'elle laisse après elle. Il sera très-sévère chez les individus strumeux ou tuberculeux chez qui la persistance de la suppuration doit faire craindre la transformation fongueuse. Quant aux synovites pyohémiques, typhoïdes, varioliques, elles ne sont qu'une manifestation secondaire en présence d'un état général qui se termine presque irrévocablement par la mort. Notre ami et collègue Albert Robin a publié l'an dernier un cas de synovites purulentes et arthrites suppurées généralisées chez un typhique : la mort fut rapide.

Rothmann a publié dans la même année un cas de synovite suppurée du dos delà main chez un enfant scarlatineux qui mourut aussi. Il fait remarquer toutefois que le rhumatisme scarlatin des gaines tendineuses n'est pas très-rare et se termine presque toujours par la résolution.

Traitement. — Le traitement devra être à la hauteur de la gravité des circonstances, très-énergique dès le début et dirigé de façon à éviter autant que possible la suppuration. Toute plaie pouvant intéresser une synoviale importante, celles surtout du petit doigt et du pouce, devront être soignées très-minutieusement et pansées avec toutes les précautions antiseptiques; les panaris devront être surveillés de près. On évitera autant que possible d'amputer au niveau de larges synoviales, et l'on

SYNOVIALES. — synovites aiguës et séreuses.

emploiera les procédés qui permettront d'obtenir le plus facilement la réunion immédiate.

La synovite une fois déclarée, on devra, quand elle n'atteint encore que des parties limitées de la gaîne (petit doigt, pouce), chercher à obtenir par l'immobilisation et une compression méthodique ouatée l'adhésion au niveau des rétrécissements physiologiques que nous connaissons; atténuer la phlegmasie par des révulsifs, tels que pointes de feu, onctions mercurielles belladonées, etc.

Le pus devra être évacué le plus promptement et le plus largement possible. Le foyer sera drainé, soumis à des lavages antiseptiques, la partie atteinte sera mise 2 à 5 fois par jour dans un bain local de même nature. Grâce à un traitement bien dirigé, l'on arrive à se rendre maître du mal, à empêcher les fusées dans les parties profondes et la prise des articulations.

Il est cependant des cas où la maladie prend une forme foudroyante comme le phlegmon diffus ; il ne faudra pas hésiter à intervenir d'une façon radicale par l'amputation ou la désarticulation.

Un traitement général antiphlogistique (sulfate de quinine, alcool) sera donné en même temps que l'on instituera le traitement local, quand la fièvre sera vive et l'individu débilité.

Quant aux suites de la synovite guérie, raideurs, impossibilité des mouvements, gonflement et œdème persistants, on devra les combatre par les moyens déjà souvent indiqués, tout en s'attendant à ne pas toujours avoir de bien brillants résultats.

b. Des synovites aiguës et séreuses. — Les synovites séreuses à marclie aiguë ou subaiguë sont moins souvent traumatiques que sous l'influence d'un élat général.

Ce n'est pas qu'une plaie, une inflammation voisine ne puisse donner lieu à un épanchement de sérosité dans la cavité de la synoviale ; toutefois ce sont le froid, le rhumatisme, la blennorrhagie, quelquefois la syphilis, qui donnent lieu aux synovites séreuses. On a incriminé la disparition brusque d'un érysipèle, les troubles de la menstruation, le scorbut, etc. ; ce sont là des causes tout à fait problématiques, et les deux plus importantes sont certainement la diathèse rhumatismale et la blennorrhagie. Toutes les synoviales tendineuses peuvent en être le siège, cependant quelques-unes semblent avoir une préférence marquée. Les plus fréquemment atteintes sont celles des extenseurs des doigts, du pouce, celle du long fléchisseur du pouce, les gaines des péroniers, moins souvent celles des muscles de la patte d'oie, des extenseurs des orteils et du jambier antérieur.

Anatomie pathologique. — On n'a guère pu faire l'examen anatomique de synoviales enflammées de la sorte, et ce n'est que d'après les observations cliniques que l'on peut se rendre compte des lésions. Elles semblent consister en un épanchement plus ou moins considérable dans la gaîne malade, en un œdème des parties périphériques qui masque la tuméfaction sous-jacente 'ou la rend moins sensible. Boillerault, dans sa

590 SYNOMAXES. — synovites aiguës et séreuses.

thèse sur le rhumatisme non blennorrhagique des synoviales tendineuses, dit même que les gaines peuvent être prises sans qu'il se forme d'épanchement; il y aurait alors une sorte de synovite simplement exsudative donl l'exsudat se résorberait constamment. Il est en effet avéré que le liquide intra-synovial disparaît sans que l'on soit obligé d'intervenir activement, et l'on ne constate pas non plus d'adhérences persistantes entre les feuillets de la séreuse.

Signes. — C'est aux recherches de Dechambre, Verneuil, Peterr A. Fournier, et de leurs élèves, que nous devons une description exacte de ces sortes de synovites.

Les tbèses de Boillerault et de Cagniat sur le rhumatisme des synoviales tendineuses, celles d'Eltchaninoff, de Maymou, sur les synovites blennorrhagiques, celles enfin de Roch et de Chouet sur la synovite syphilitique secondaire , sont les documents dans lesquels nous avons puisé, outre les travaux originaux des maîtres précédemment cités.

Il n'est pas rare de voir un état général fébrile ouvrir la scène; il y a du malaise, de la courbature, de l'anorexie, puis une gaîne se prend : quelquefois les états local et général sont concomitants. La gaîne se tuméfie, il se manifeste un peu d'œdème périphérique, quelquefois une légère rougeur; la pression est douloureuse de même que les mouvements. Puis la tuméfaction augmente : il y a une fluctuation franche qu'on renvoie d'un bout de la séreuse à l'autre bout. Ces phénomènes durent quelques jours, puis tout disparaît. Une autre synoviale s'estenflammée peu de temps après la précédente, ou presque en même temps. Certains faits nous montrent comme une maladie ambulante sautant d'une synoviale à l'autre. L'état général s'améliore, les grandes séreuses ne se prennent pas, et tout se termine par la résolution et le retour intégral des fonctions. Tel est le tableau de la synovite séreuse rhumatismale.

Chez les blennorrhagiques, le tableau clinique est presque le mêmer si ce n'est que la douleur semble être généralement plus violente, que l'épanchement est souvent abondant et que la résolution se fait plus lentement. Nous observons en ce moment un jeune homme qui fut pris vers la troisième semaine d'une blennorrhagie aiguë, d'une synovite des extenseurs du poignet avec une douleur très-vive au moindre mouvement sans atteinte de rarticulation.il y avait de l'œdème, un peu de fluctuation. La résolution est très-lente à se faire, malgré les soins qui lui sont donnés. Dans un cas de synovite de la gaîne du fléchisseur du pouce, le mal débuta violemment par un épanchement très-considérable et une douleur intense, et le tout disparut aussi rapidement dans l'espace de 5 jours. La tumeur du dos de la main que l'on observe chez certains blennorrhagiques semble être un œdème plutôt qu'un épanchement dans une cavité séreuse.

Quant à la synovite syphilitique, elle peut revêtir la forme subaiguë dans la période secondaire : elle est bien plus souvent chronique ; elle se montre à froid Toutefois, dans quelques cas elle est passablement dou-

SYNOVIALES. —

SYNOVITES TENDINEUSES CHRONIQUES.

lourcuse et atteint surtout les mains, moins souvent les pieds ; elle peut être symétrique. L'épanchement dure généralement de 15 à 18 jours et se résorbe rapidement sous rintïnenee d'un traitement spécifique.

Le diagnostic de ces synovites est généralement facile; l'existence d'antécédents rhumatismaux, d'une blennorrhagie ou d'une syphilis concomitante, ouvriront les yeux au clinicien sur la véritable nature de l'affection se manifestant comme nous l'avons montré.

Si le pronostic est peu grave, le traitement est aussi anodin.

Traitement. — Il consistera à diminuer, à atténuer les phénomènes congestifs. Les badigeonnages au laudanum, l'immobilisation dans la ouate ou dans un cataplasme, les vésicatoires volants et les badigeonnages iodés, tels sont les moyens généralement mis en usage.

Quant à la maladie même dont ces synovites ne sont qu'une manifestation, elle sera traitée suivant sa nature.

Synovites tendineuses chroniques. — Nous comprendrons dans l'étude des synovites tendineuses chroniques certaines affections des synoviales tendineuses que d'autres auteurs appellent différemment. On a décrit sous le nom de kystes séreux ou gélatiniformes, sous celui de kystes à grains riziformes, des états pathologiques qui doivent être mis sur le compte de l'inflammation chronique de la gaîne et de ses tendons. De même que l'hydarthrose, l'arthrite sèche, ces affections doivent être regardées comme les produits d'une phlegmasie chronique. L'épaississement de la séreuse, la sécrétion pathologique qu'elle renferme, les corps solides qu'elle peut contenir et dont nous discuterons la nature, enfin l'examen histologique de la paroi, montrent qu'il s'est passé des phénomènes inflammatoires très-bien en rapport d'ailleurs avec l'étiologie de ces lésions.

Nous décrirons donc successivement :

1° Les synovites tendineuses chroniques simples, à épanchement séreux ou gélatiniforme;

2° Les synovites tendineuses à grains riziformes :

5° Les synovites fongueuses, en y rattachant les synovites tuberculeuses.

Nicaise a décrit outre ces formes de synovite chronique les synovites sèche et hémorrhagique.

La synovite dite sèche serait aux synovites ce que l'arthrite sèche est aux arthrites. Dans un mémoire 'publié dans la Gazette médicale de 1872, p. 98, cet auteur décrit une pièce anatomique dont voici les principaux caractères : cavité plus grande qu'il ne faut pour loger les tendons ; plicatures et épaississement des parois de la synoviale ; enfin des lobules de graisse font saillie dans la cavité de la séreuse. Ce sont évidemment là les traces d'une inflammation chronique et ancienne des gaines synoviales. Pourrait-on rapporter à cette variété l'observation de Berdinel, qui présenta à la Société anatomique un cas de kyste du médiuschez un individu atteint d'arthrite sèche du genou ? Le kyste ouvert spontanément laissa écouler une matière athéromateuse blanchâtre.

592 SYNOVIALES. — sïnoyite chronique simple, anat. tathol. étiologie.

Quant à la synovite hémorrhagique 'qui serait une véritable hématocèle des synoviales, nous n'en connaissons pas de cas.

Synovite chronique simple avec épanchement séreux ou gélatini forme. — Anatomie pathologique. — Cette affection rentre dans la grande catégorie de celles que l'on désignait et désigne encore sous le nom de kystes synoviaux séreux ou gélatini forme s. Nous avons indiqué les raisons qui nous la font ranger parmi les synovites. Elle s'observe surtout dans les gaines du poignet, de la main, des doigts ; dans celles de la jambe, dans les gaines de l'extenseur propre du gros orteil, des péroniers latéraux, dans le creux poplité dont nous avons décrit les kystes dans l'article Poplité.

La gaîne ou la bourse tendineuse se montre épaissie, adhérente aux parties périphériques au niveau des ligaments articulaires; dans certains cas, et cela est surtout vrai pour les kystes poplités, la cavité pathologique communique avec celle de l'articulation voisine. Cette communication n'est souvent effective que dans certaines attitudes du membre.

Le contenu de la poche est tantôt séreux et jaunâtre, analogue comme couleur à celle de l'hydrocèle, tantôt au contraire épais et gélatiniforme, coloré en jaune comme le sucre de pomme ou en rose comme la gelée de groseille. Il semblerait que la synovie s'est épaissie et a donné lieu par son accumulation morbide au contenu de la poche.

Quand celle-ci est bridée par des ligaments, des aponévroses, des coulisses fibreuses, il n'est pas rare de la voir prendre des- formes bizarres, bosselée, par exemple, aux doigts, en bissac pour les collections de la grande gaine de la main et du poignet.

Étiologie. — Celte espèce de synovite peut succéder soit à des traumatismes souvent répétés, soit à une synovite aiguë. Elle peut aussi se montrer sous l'inlluence de la dialhèse arthritique, ainsi que l'enseigne le professeur Verneuil et qu'il est facile de le vérifier; enfin la syphilis soit secondaire, soit tertiaire, peut donner lieu aux épanchements séreux chroniques des synoviales tendineuses, ainsi que l'a montré le professeur A. Fournier.

Signes. — La maladie se manifeste généralement d'abord par une légère gène des mouvements combinée à un gonflement sur le trajet de la gaîne atteinte. Le gonflement augmente graduellement et prend la forme générale de la cavité dans laquelle est contenu le liquide pathologique ; à mesure que la tumeur augmente, les parties dont les gaines sont atteintes prennent une situation telle que la cavité en soit rendue la plus grande possible. C'est ainsi qu'à la main les doigts se fléchissent dans leurs différeuts segments et sur la paume de la main. Quand on examine la tumeur, on la trouve indolente ou très-peu douloureuse, nettement fluctuante et plus ou moins tendue. La fluctuation se transmet audessous des arcades fibreuses d'un bout à l'autre de la gaine synoviale, C'est ainsi qu'au poignet elle se transmet sous le ligament annulaire antérieur du carpe jusque dans la paume de la main. La tuméfaction forme alors un véritable bissac.

SYNOVIALES. — synovite chron. simple, ihagnostic. pronostic, trait. 593

À mesure qu'elle fait des progrès, l'impotence augmente, et le malade ne peut plus bientôt se servir des extrémités atteintes, tellement les segments se fléchissent les uns sur les autres.

La marche de ces épanchements est très-lente; ils ont même une certaine tendance à rester stationnaires.

Ils ne guérissent pas spontanément ; sous l'influence d'un coup ou de chocs répétés, d'une contusion violente, ils peuvent, sans rupture ou non, suppurer et donner lieu aux accidents les plus menaçants de la synovite suppurative. Presque toujours les choses n'en arrivent pas à ce point et le malade vient consulter le chirurgien à cause de la difformité et de la gène des mouvements.

■ Diagnostic. — Le diagnostic de synovite séreuse chronique est généralement facile à faire; la fluctuation, la forme et le siège de l'épanchement, indiquent son siège et sa nature. Toutefois, on a vu confondre les synovites séreuses simples avec des synovites à grains riziformes, quand il n'y avait pas d'étranglement par où passaient les grains riziformes, ou encore avec un lipome profond intermusculaire ou synovial ; une ponction seule pourra dans ces cas affirmer le diagnostic et montrer à quel genre de tumeur on a affaire. Le professeur Trélat et Notta de Lisieux ont tous deux publié une observation de lipome profond de la paume de la main pris pour un kyste svnovial. La ponction exploratrice, puis l'extirpation, démontrèrent la nature de la tumeur.

Nous ne pouvons pas insister ici sur le diagnostic particulier à certaines régions, nous avons traité cette question spéciale pour les kytes poplités t. XXIX.

Pronostic. — Le pronostic local est grave, car ces inflammations sont difficiles à traiter, rebelles, et souvent donnent lieu à des complications graves.

Traitement. — Quand la gaîne est peu épaissie, que l'épanchement donné par la ponction est séreux, on pourra, surtout dans des régions autres que celles de la paume de la main ou dans celles où il n'y a pas de danger de communication articulaire, vider la tumeur avec un troisquart assez gros, puis faire une injection iodée dans la poche. Quand la tumeur contient un liquide gélatiniforme, il faudra pour l'évacuer, soit un très-gros trois-quart, soit encore un appareil aspirateur ; l'évacuation sera souvent difficile et il faudra laver la paroi du kyste avant d'injecter la solution iodée. Terrier conseille de ponctionner la poche, puis de toucher sa paroi interne avec du nitrate d'argent coulé dans la rainure d'un stylet cannelé. Ces moyens tendent à provoquer, après issue du liquide, une inflammation subaiguède la poche, et à modifier ses parois. L'inllammalion peut aller trop loin, la suppuration peutarriver, dans ces cas l'on s'expose à des suites graves telles qu'adhérences, rétractions des tendons, tout en guérissant de la synovite chronique.

Depuis que nous avons à notre disposition les pansements antiseptiques, nous sommes plus audacieux dans le traitement des épanchements synoviaux. Nous verrons à propos de la synovite à grains riziformes qu'un

594 SYNOVIALES. —

SYNOVITE CHRONIQUE A GRAINS RIZIFORJ1ES.

grand nombre de chirurgiens sont d'avis d'ouvrir la gaîne synoviale, de la curer, de la drainer après l'avoir lavée à la solution d'acide phénique à 5 pour 100. Nous croyons que ce mode de traitement est à plus forte raison indiqué pour les kystes synoviaux sans corps étranger. Dans les synovites chroniques séreuse ou gélatiniforme, l'incision suivie de drainage avec lavage à l'acide phénique, le tout avec les précautions listériennes, nous semble aujourd'hui une des meilleures méthodes de traitement. D.Mollière a proposé le drainage à l'aide du crin phéniqué : le crin peut être employé sans inconvénient au lieu de tube de caoutchouc. Duplouy de Rochefort préconise contre les kystes hordéiformes et à plus forte raison contre les kystes sans corps étrangers l'ignipuncture profonde. Ces idées ont été exposées dans la thèse de Guillaud, qui rapporte un certain nombre d'observations de cas ainsi traités et guéris. L'irritation inflammatoire produite parla cautérisation modifierait la synoviale et produirait une oblitération de la poche du kyste avec retrait de ses parois. Cette méthode de traitement amène inévitablement des adhérences entre la gaîne et les tendons; ces adhérences peuvent, il est vrai, être déchirées détruites, par des mouvements communiqués précoces, par une gymnastique musculaire appropriée; néanmoins, si nous sommes tout disposé à l'accepter dans les cas de synovites chroniques simples de gaines peu compliquées, comme celles du cou-de-pied, des péroniers, de la face dorsale du poignet, nous la rejetons pour les kystes de la face palmaire de la main, surtout pour ceux de la grande gaîne interne, en mettant bien au-dessus d'elle l'incision, le lavage phéniqué et le pansement de Lister avec drain.

Enfin, certains auteurs ne reculent pas devant l'excision et même l'extirpation de la poche. C'est ainsi que Halmagrand a traité par l'incision partielle, en respectant la paroi en contact avec le tendon du long fléchisseur du pouce, un kyste synovial du poignet. La guérison eut lieu sans suppuration sous le pansement de Lister.

Faucon de Lille a extirpé totalement un kyste dorsal tendineux sous le pansements de Lister ; il y eut conservation presque totale desj usages de la main.

Nous croyons que l'extirpation n'est pas possible dans la majorité des cas, à moins d'être incomplète, et c'est alors une excision plutôt qu'une extirpation. L'excision pourra être entreprise de préférence au drainage dans les kystes petits, bien limités, facilement abordables et n'intéressant pas une gaîne trop compliquée comme prolongements.

Synovite chronique à grains riz i formes. — Nous abordons actuellement l'étude d'une des affections qui certes ont le plus exercé la sagacité des chirurgiens.

Décrite tout d'abord sous le nom de kyste séreux contenant de petits corps blancs ou hydatiques par Dupuytren, puis sous celui de kyste à grains riziformes, kyste à grains hordéiformes, elle a fait pendant de longues années le désespoir du malade qui en était atteint, celui du chirurgien appelé à la guérir. Jusque dans ces derniers temps elle a été

SYNOVIALES. — synovite a grains riziformes. étiologie. anat. tathol. 595

regardée comme une sorte de noix me tangere qui, grâce à la chirurgie antiseptique, se laisse facilement manier aujourd'hui.

Etiologie. — La synovite chronique à grains riziformes peut se développer spontanément sans qu'il soit possible d'incriminer aucun traumatisme, aucune influence professionnelle. Toutefois, la plupart du temps, elle reconnaît pour cause un travail exagéré des gaînes qu'elle frappe. Aussi la trouve-t-on généralement chez des manouvriers et surtout chez ceux qui exécutent des travaux rudes (charretiers, terrassiers, menuisiers, forgerons, etc.), qui mettent souvent en mouvement les tendons de la gaîne atteinte. Quelquefois il est possible de retrouver dans les antécédents un coup, une chute; mais ces cas sont relativement rares. Ce que nous venons de dire des causes explique suffisamment pourquoi cette affection frappe bien plus souvent les hommes que les femmes.

Anatomie pathologique . — Les gaînes le plus fréquemment prises sont celles de la main, et surtout les synoviales de la face palmaire, poignet, paume et doigts. Les synovites chroniques à grains riziformes sont beaucoup plus rares sur le dos de la main, néanmoins elles ne sont pas exceptionnelles ; nous en avons observé plusieurs cas et nous soignons en ce moment un malade qui présentait un vaste kyste hordéiforme du dos du poignet que l'on a incisé et drainé avec succès. Au membre inférieur, la maladie est bien moins fréquente qu'au supérieur. Cruveilhier dit cependant en avoir observé plusieurs cas dans la gaîne des extenseurs des orteils, un entre autres chez un blanchisseur. La tumeur bilobée occupait la face dorsale du tarse et le cou-de-pied. Goyrand (d'Aix), en a observé un autre à la partie postérieure de l'articulation tibio-tarsienne.

Le volume des poches formées par l'accumulation de liquide et des grains riziformes est variable. Tantôt elles se présentent sous l'aspect d'un gonflement diffus d'un doigt ou de la paume de la main; le plus souvent elles constituent des tumeurs bosselées, en bissac, du volume d'une petite noix, d'une pomme, d'une orange. Il n'est pas rare, quand la lésion est ancienne ou a pris rapidement un accroissement notable, de voir une bosselure se produire sur la tumeur primitivement lisse avec amincissement des téguments et menace de perforation.

Etudions successivement la poche, ses parois et son contenu, et l'état des tendons qui la traversent.

La paroi de la synoviale est toujours beaucoup plus épaissie et plus rigide avec des inégalités suivant les points que l'on examine.

Quelquefois la paroi est comme cartilagineuse; c'est ce qui se présente surtout dans les cas très-anciens. Cette augmentation d'épaisseur et de rigidité est due à l'hyperplasie du tissu conjonctif de la synoviale. La face interne, au lieu d'être lisse et unie, est irrégulière, absolument dépolie, et présente des crêtes, des brides, des végétations sur le caractère desquelles nous insisterons plus loin. Dans certaines pièces, elle est hérissée d'une multitude de petits corps, appendus comme des polypes par un mince pédicule, se pressant les uns contre les autres, se moulant sur les tendons ou encore sur les productions de même nature que contient

596 SYNOVIALES. — synovite a grains iuzifokmes. anat. tatiiol.

la cavité kystique. Dans d'autres cas on observe à la face interne de la séreuse de véritables fausses membranes comme fibrineuses dont des fragments flottent dans le liquide de la pocbe, tandis que d'autres tiennent encore à sa paroi. Nicaise a beaucoup insisté sur ces dispositions que Yelpeau avait d'ailleurs déjà remarquées. Le contenu est variable suivant les observations. Cruveilhier avait indiqué comme un caractère important des synovites bordéiformes la sécheresse de la synoviale. Si souvent il y a très-peu de liquide, d'autres fois au contraire celui-ci est trèsabondant, de couleur et de consistance variées; tantôt presque séreux, le plus fréquemment visqueux, jaunâtre ou semblable à de l'albumine, il est mélangé aux corps riziformes qui vont maintenant attirer toute notre attention.

La quantité des grains riziformes varie suivant les kystes que l'on examine; tantôt ils nagent dans une sérosité plus ou moins épaisse, incolore ou colorée ; tantôt au contraire ils forment une masse compacte, agglomérés qu'ils sont les uns contre les autres. Leur volume est variable depuis celui d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'un pois ou d'un haricot. Leur forme diffère aussi beaucoup ; très-souvent ils ressemblent à des pépins de poire, comme dit Cruveilhier, c'est-à-dire qu'ils sont renflés en massue à une extrémité, tandis que celle qui est opposée est mince et effilée ; il n'est pas rare d'en trouver qui ressemblent absolument comme conformation et volume à des grains de riz à demi cuits, d'où le nom qui a été donné aux tumeurs liquides qui les renferment; outre ces deux figures, ils peuvent en présenter bien d'autres encore que nous ne saurions rattacher à aucune forme définie et dont la diversité délie toute comparaison. Yirchowa fait représenter dans une de ses planches les différentes apparences sous lesquelles se montrent les corps étrangers des synoviales tendineuses. Quelles sont leurs connexions avec la séreuse ? Quand on incise un kyste hordéiforme, après avoir fait sortir par pression tout ce qu'il est possible d'évacuer, l'on voit, du moment que la section est suffisamment étendue, que dans un grand nombre de cas les grains riziformes adhèrent à la paroi de la gaîne et aux tendons; ils y sont rattachés par un mince pédicule. On saisit du même coup le mécanisme de leur origine ; les uns en effet présentent des connexions assez solides pour qu'on soit obligé d'user d'un certain effort pour les détacher; les autres, au contraire, ne tiennent que très-peu et tombent presque immédiatement dans la cavité pathologique. Celte, disposition nous prouve que les grains bordéiformes naissent sur la paroi de la synoviale ou des tendons, puis se détachent pour devenir libres dans l'espace qui leur est offert. Yirchow n'hésite pas à reconnaître ce seul mode de production et donne à l'affection le nom de prolifère. Quand la poche kystique se présente avec cet aspect, la constitution, la structure des corps mobiles et de ceux qui sont encore adhérents, est généralement la suivante : ils sont formés par des amas de cellules de revêtement de la paroi ; ces cellules se sont peu à peu fusionnées de manière à donner naissance à une matière amorphe centrale ; dans quelques grains on trouve

SYNOVIALES. — synovite a grains riziformes. anat. pathol. r>97

quelquefois des vestiges de vaisseaux. Chandelux a examiné très-minutieusement les corps provenant d'une synovite opérée par Daniel Mollière. Voici les résultats de ses examens que nous consignons en entier :

1° Par la dissociation et la coloration par le carmin on trouve des cellules d'apparence épithéliale à noyaux volumineux et granuleux ; autour du noyau l'on voit une masse cellulaire granuleuse à peine colorée ; les cellules sont polygonales et pavimenteuses. Sur des coupes, on remarque que le grain est composé de deux zones: une zone périphérique renfermant une grande quantité de noyaux, une zone centrale n'en renfermant qu'un petit nombre; la lame superficielle étalée contient un grand nombre de noyaux colorés. Il semble, en résumé, que ces corps soient dus à une prolifération irritative de la face interne de la synoviale et que le mode de production et de mise en liberté soit analogue à celui que nous observons pour les corps étrangers des synoviales articulaires.

Mais ce n'est pas la seule origine des corps bordéiformes. Velpeau déjà les croyait formés par des concrétions albumineuses, fibrineuses etmème purulentes, qui, sous l'influence de frottements répétés, devenait'iit lisses et arrondies. Nous avons déjà décrit les exsudats fibrineux plus ou moins stratifiés que l'on découvre à la face interne des synoviales. Que des lamelles de ces exsudais se détachent, soient comprimées et roulées par les frottements répétés des tendons et de la gaine, et l'on comprendra très-bien la production par ce mécanisme de corpuscules libres, ovoïdes, aplatis. Nicaise a disséqué une pièce où il était facile de saisir les différents phénomènes que nous venons de signaler. Kemperdick, Volkmann, Lùcke, en ont observé d'analogues. Dans ces cas, les grains riziformes offrent une structure homogène et ne renferment pas d'éléments anatomiques figurés ; il n'est pas rare de les trouver creusés d'une petite cavité produite par l'enroulement de la lamelle fibrineusc. Nous n'insisterons pas sur l'opinion de Dupuytren qui avait décrit les corpuscules comme des bydatides.

En résumé, il faut reconnaître aux corps bordéiformes une double pathogénie : tantôt, et ce sont peut-être bien les plus fréquents, ils naissent sous l'influence de l'irritation et de la prolifération de la tunique internedela synoviale (Virchow et la plupart des pathologistes) ; tantôt ils sont produits par des exsudats fibrineux qui prennent sous l'influence des mouvements répétés une forme définie et régulière (Velpeau, Nicaise, Volkmann, Lùcke).

11 nous reste à étudier maintenant les lésions des tendons. Celles-ci, à vrai dire, n'ont été mises en lumière que tout récemment. Nous appelons vivement l'attention sur ces faits encore peu décrits. Nicaise, dans un mémoire inséré dans la Gazette médicale de 1872, montre déjà les tendons atrophiés adhérents au feuillet pariétal. Dans un cas, qu'il traita par l'incision et le drainage sous le pansement de Lister, il insista sur les altérations tendineuses ; il y avait destruction complète des tendons du long fléchisseur du pouce; c'est par cette gaine que la maladie avait

SYNOVIALES. —

SYNOVITE A GRAINS RIZIFORMES. SIGNES.

commencé ; d'autres tendons étaient ou dissociés ou atrophiés. On comprend quelle importance ont ces faits au point de vue du pronostic, pour peu que l'affection ait une certaine durée. Nous ne ferons qu'émettre ici une idée dont le mérite revient à notre ami et collègue le docteur Quenu : les altérations tendineuses ne pourraient-elles être initiales et amener à leur suite le processus morbide que nous connaissons?

Nous ne décrirons pas les complications qui peuvent survenir pendant le cours d'une synovite chronique à grains riziformes ; la synovite suppurée a déjà été étudiée; la synovite fongueuse fera l'objet du chapitre suivant.

Signes. — Généralement la synovite à grains riziformes débute d'une façon insidieuse ; la plupart du temps les malades n'y prennent garde que lorsque la tumeur présente déjà un certain volume. 11 se manifeste au niveau de la paume de la main et de la partie inférieure de l'avant-bras un léger gonflement accompagné de douleurs sourdes qui quelquefois reviennent pas accès et sont alors le signal d'une augmentation de la tuméfaction. Souvent le gonflement ne se montre que dans la main et ce n'est que bien plus tard qu'il apparaît dans l'avant-bras en constituant alors une tumeur en bissac divisée par le ligament annulaire antérieur du carpe. Quand c'est aux doigts que siège l'affection, elle se traduit par des bosselures qui se dessinent successivement tout le long de la gaine atteinte.

Quand la maladie est confirmée, on trouve une tumeur de siège variable, fluctuante, peu douloureuse à la pression, douloureuse spontanément ; au membre supérieur, quand le kyste siège au poignet, ce qui est le cas le plus fréquent, les doigts se sont fléchis dans la paume de la main, surtout le petit doigt et l'annulaire; quand la gaîne du pouce est prise, c'est lui qui subit la déviation que nous venons de signaler. Il est impossible au malade de redresser ses doigts et même de les mouvoir au delà de certaines limites. Le redressement forcé est difficile, trèsdouloureux, et n'arrive généralement qu'à une position intermédiaire. Mais certes le signe pathognomonique est le bruit spécial que perçoit le chirurgien quand, recherchant la fluctuation, il fait refluer le liquide et les corps qu'il contient d'une extrémité de la poche à l'autre. Ce bruit a été comparé au choc d'anneaux métalliques, au frôlement de la soie, au froissement de l'amidon; il est difficile d'accepter les comparaisons précédentes une fois qu'on l'a perçu ; il a des caractères tout à fait spéciaux qui le font facilement distinguer de toute autre crépitation. Existet-il toujours et comment, prend-t-il naissance ? Il est avéré qu'il peut manquer dans un certain nombre de cas. C'est surtout quand la poche est uniforme et sans étranglements.

Michon a étudié les conditions de production de ce phénomène dans sa thèse de professorat. Il a montré qu'il fallait deux conditions essentielles :

1° La cavité kystique doit être divisée par un ou plusieurs rétrécisse-

SYNOVIALES. — synovite a grains riziformes. diagnostic, pron. trait. 599

ments en deux ou plusieurs poches communiquant facilement les unes avec les autres ;

2° Le liquide et les grains doivent pouvoir passer d'une poche dans l'autre, de façon qu'il y ait un frottement entre eux et les bords de l'orifice de communication.

Il ne faut pas être trop exclusif; certainement, comme le dit Michon, ces deux conditions sont essentielles; toutefois la crépitation peut se produire même dans une cavité qui ne présente guère de rétrécissement et semble être attribuable alors au frottement direct des grains les uns contre les autres ou contre la paroi inégale et rugueuse du kyste. Tel est du moins l'avis du professeur Duplay.

La marche des kystes à grains hordéiformes est généralement très-lente; quelquefois cependant elle est accélérée partie véritables poussées inflammatoires qui peuvent aboutir à la suppuration.

La tumeur augmente lentement, amincit les téguments, écarte les parties périphériques, donne lieu peu à peu à une déviation complète des doigts et à l'impotence absolue de la main. Nous avons observé cette année un cas de synovite à grains riziformes datant de quelques années et qui menaçait de s'ouvrir au niveau de la région hypotbénar, sans qu'il se fût montré aucun phénomène inflammatoire. Cette ouverture spontanée s'accompagne de l'élimination des corpuscules et le plus souvent d'une phlegmasie très-aiguë de la séreuse amenant presque fatalement la suppuration et tous ses dangers. Enfin la synovite peut se transformer et devenir surtout sur un mauvais terrain, le point de départ d'une synovite fongueuse.

Diagnostic. — Nous ne nous appesentirons pas sur le diagnostic de cette affection.

Presque toujours en effet elle est facilement reconnaissable aux caractères que nous avons signalés. Son siège, sa forme, la crépitation spéciale qu'elle présente, ne permettront pas de la confondre avec d'autres tumeurs liquides. Quand il n'y a pas de crépitation hordéiforme, la ponction seule permettra de la distinguer d'une synovite chronique simple ou fongueuse.

Le professeur Trélat a observé un lipome de la paume de la main crépitant et qu'il ponctionna, croyant avoir affaire à un kyste hordéiforme. Terrier signale des abcès froids à contenu granuleux et bilobés qui pourraient donner le change. Nous ne ferons que mentionner, sans nous y arrêter, les faits précédents.

Pronostic. — Il est toujours sérieux, surtout chez les ouvriers exposés à des traumatismes fréquents, obligés de travailler et pour qui l'usage de la main est la condition de l'existence. Il est d'autant plus grave que la lésion est de date plus ancienne. Outre les déformations qu'amènent les tumeurs en altérant les os, les articulations, elles abolissent d'une façon complète tous les mouvements ou du moins les gênent notablement. Enfin elles peuvent s'enflammer et dégénérer en tumeurs fongueuses.

Traitement. — Ces considérations nous expliquent assez les efforts du

400 SYNOVIALES. SYNOVITE A GliAhNS RIZIFORMES. TRAITEMENT.

chirurgien pour guérir les kystes à grains riziformes. Jusqu'à ces dernières années, cette affection a été considérée par un grand nombre et des plus éminents comme susceptible uniquement d'un traitement palliatif. En effet les interventions tentées contre elle, telles que incision, drainage, ponction et injections iodées, donnaient, même entre des mains exercées, de tels désastres, que le découragement était complet. Tantôt en effet la gaîne suppurait ou devenait fongueuse et amenait des accidents beaucoup plus graves que ceux qui existaient auparavant, pour aboutir ensuite à la main en griffe et à la perte absolue des mouvements; tantôt il n'y avait pas de suppuration, mais il se produisait entre les tendons et la gaîne des adhérences qui amenaient encore l'attitude vicieuse et l'ankylose de la gaîne. Enfin, dans la majorité des cas, il se faisait une récidive sans complications graves. Malgré quelques succès que Ton trouve cités çà et là dans les recueils et les journaux, l'échec était la règle, si bien que le professeur Gosselin dans ses leçons cliniques préconise l'abstention au point de vue curatif et la ponction simple palliative et répétée aussi souvent qu'il le faudra : telle était la situation quand parut le pansement antiseptique.

Il exerça suc le traitement de la synovite chronique à grains riziformes la même influence que sur les affections chroniques des articulations. Certainement on avait guéri des malades par la ponction et les injections iodées, comme Chassaignac ; nous avions nous-même assisté à une guérison obtenue par Demarquay à l'aide du drainage et des injections de teinture d'iode répétées quatre fois, le tout sous le pansement ouaté ; maison ne touchait à la tumeur qu'avec crainte et la main pour ainsi dire forcée par les accidents. Certes le pansement ouaté donnait déjà de bons résultats comme le constatait Alph. Guérin à la Société de chirurgie à propos delà communication de Faucon sur le traitement des synovites chroniques crépitantes. Ce chirurgien avoue qu'il craignait autrefois de toucher aux kystes hordéiformes, mais, fort des bons résultats obtenus par le pansement à l'ouate, il ouvre largement les tumeurs et interpose même entre les tissus de la plaie un fragment d'ouate. Il a observé ainsi des guérisons rapides et sans la moindre roideur après évacuation des corps étrangers. Ce mode de traitement, il fsut le croire, n'a pas réussi de même entre les mains d'autres chirurgiens, tandis que celui que nous allons indiquer, expérimenté déjà un certain nombre de fois, a donné d'excellents résultats.

Employé par Volkmann dès 1874 dans le traitement des kystes à grains riziformes, il donna deux succès opératoires et fonctionnels. La tumeur guérit et les fonctions furent restituées ad integrum. Ce chirurgien incisa le kyste à ses deux extrémités, y passa un drain, qu'il fit rapidement circuler dans un sens et dans l'autre pour détacher les grains hordéiformes, et appliqua strictement le pansement de Lister. Ce mode de traitement a été récemment discuté à la Société de chirurgie, à propos de communications de Kicaise et de Notta.

Dans le cas de Nicaise il s'agissait d'un homme de cinquante-sept ans

SYNOVIALES. —

SYNOVITE A GRAINS RIZIFORMES. TRAITEMENT.

qui portait une synovite à grains mitonnes sur la face dorsale et palmaire de la main et du poignet. Il existait une grande gène des mouvements. On avait tenté sans succès la ponction, le drainage et l'injection de teinture d'iode ; ces manoeuvres n'avaient pas donné lieu à des complications graves, mais avaient permis une récidive rapide : Nicaise incisa largement les deux tumeurs, fit sortir les grains hordéiformes, nettoya à l'aide de la pince et des ciseaux les parois de la poche et la lava à l'acide phénique au ^, en y plaçant un grand drain. Le pansement de Lister fut appliqué et maintenu à l'aide d'un bandage légèrement compressif et ouaté. Le malade sortit tout à fait guéri, au bout de vingt jours, sans aucun accident inflammatoire. Il conserva encore douze jours après le retrait des drains un suintement séreux par les deux orifices.

Notta présenta plus tard un nouveau'eas de guérison obtenu par le même traitement. Il passa sous le ligament annulaire antérieur du carpe un tube en anse qui occasionna de vives douleurs et dut être retiré pour être remplacé par deux drains debout. Le malade guérit en conservant encore pendant quatre mois un suintement par les orifices qui donnaient passages aux tubes. A ce propos le professeur Verneuil adopta complètement cette manière de faire, tout en rejetant les sutures de l'incision, ce qui peut avoir des inconvénients ; le professeur ïrélat n'est pas non plus pour la réunion immédiate comme l'avait faite en partie Notta; il faut que les surfaces pathologiques aient le temps de se modifier et que les produits de sécrétion de la séreuse atteinte puissent être éliminés jusqu'à son retour à l'état normal.

Nous avons eu l'occasion d'appliquer un traitement identique à un gros kyste hordéiforme en bissac de la main ; toutes les précautions de la méthode listérienne étant prises, nous avons incisé largement la tumeur, évacué les grains rizif ormes, curé les parois avec une curette tranchante, lavé la cavité plusieurs fois à l'eau phéniquée au .7^, puis mis un tube droit en aluminium.

Il y a eu absence totale de réaction, le tube a donné issue à quelques grains riziformes, à de la sérosité ; les mouvements des doigts sont revenus tout à fait, de telle laçon que le malade s'en servait touteomme avant son affection : enfin la fistule séreuse, qui comme dans le cas de Notta avait persisté pendant deux à trois mois, se tarit complètement. J'ai reçu à ce sujet des nouvelles très-précises sur l'état de mon malade. Dans la discussion qui fut soulevée à propos des faits plus haut relatés à la Société de chirurgie, on chercha à se rendre compte du processus curatif. Armand Després admet que la synovite ne peut guérir radicalement que lorsqu'elle suppure; comme la suppuration est un accident grave, il propose de ne la traiter que lorsque l'ouverture spontanée est imminente ou qu'eU^ s'enflamme.

Il est évident, d'après les observations que nous avons rapportées, que la suppuration doit, et peut être évitée; la synovite guérit probablement par une modification lente de la paroi, ce que nous démontre le suintement séreux que présentent pendantlonglemps les malades. Lucas

402 SYNOVIALES. — synovites fongueuses et de la. s. tuberculeuse.

Championnière croit à une guérison rapide et totale sans suintement; consécutif. Nous ne pouvons confirmer cette assertion par des faits connus. Peut-être l'état de la paroi plus ou moins mince et susceptible de revenir plus ou moins facilement sur elle-même, peut-être aussi la nature des lésions, peuvent-ils contribuer à la guérison plus ou moins rapide de la maladie.

En résumé, nous conseillons, quand on aura affaire à un kyste à grains riziformes entravant les fonctions de la main et des doigts ou douloureux, d'inciser sous le Lister, de curer la poche, de la laver à l'eau phéniquée forte et d'y mettre, selon l'étendue, un ou deux gros tubes.

Duplouy a prôné l'ignipuncture pour les cas de synovites chroniques en général et de celles qui nous occupent en particulier. Il conseille d'évacuer les corps hordéiformes par une ponctionsimpleou double, d'attendre la cicatrisation des plaies résultant de la ponction pour appliquer l'ignipuncture et de ne pas tarder trop longtemps à mobiliser les tendons par la faradisation et les mouvements communiqués. Comme le montrent les observations, on risque fort par cette méthode de causer la raideur et l'immobilité des doigts.

Citons enfin pour terminer l'étude du traitement, celui qui a été mis en usage par Syme.

Dès 1844, d'après Copland, ce chirurgien accusait la pression produite par le ligament annulaire de rendre si rebelles les synovites tendineuses du poignet; il conseillait l'incision de la tumeur et la section de ce ligament. Ce procédé lui aurait donné un succès, ainsi qu'à Copland. Nous ne les discuterons pas, en faisant toutefois remarquer que l'on a fait l'incision de la poche, l'évacuation des grains riziformes, et que même Copland a appliqué le pansement antiseptique. Dans le premier cas la synovite a guéri malgré l'incision simple, dans le second elle a guéri non pas, croyons-nous, à cause de la section du ligament annulaire, mais bien par le mécanismeque nous avons indiqué plus haut. Cela est tellement vrai qu'il est dit que la guérison se fit attendre trois mois.

Synovites fongueuses et de la synovite tuberculeuse. — L'étude clinique des manifestations de la scrofule et de la tuberculose, l'étude anatomiquedes dépôts auxquels elles donnent lieu soit dans les articulations, soit dans les synoviales tendineuses, ont mis en lumière un certain nombre de faits nouveaux. Tandis que l'on confondait autrefois sous le nom de fongosités tantôt des bourgeons charnus végétants, tantôt des masses provenant de la dégénérescence de la membrane sous l'influence de la scrofule et de la tuberculose, tantôt même de véritables tumeurs malignes, l'on commence aujourd'hui, appuyé et sur lacànique et sur l'anatomie pathologique, à distinguer ces différentes manifestations morbides.

Nous sommes convaincu pour notre part que la synovite dite longueuse n'en est pas une ; tantôt c'est un état inflammatoire chronique que nous

SYNOVIALES. — sïnovites fongueuses et de la s. tuberculeuse 405

voyons se résoudre sous l'influence de l'immobilisation et d'un traitement révulsif approprié ; tantôt au contraire la tumeur s'ulcère et suppure : tantôt enfin elle végète au dehors et se comporte comme un néoplasme. Nous croyons que beaucoup de synovites fongueuses sont des synovites tuberculeuses, sans cependant aller aussi loin que les pathologistes allemands, qui ne voient plus dans toutes les fongosités que des follicules tuberculeux.

Nous décrirons sous le nom de synovites fongueuses les inflammations chroniques des synoviales caractérisées par un développement de fongosités. l'ulcération et la suppuration consécutive. Nous tâcherons de donner ensuite une description succincte de la synovite tuberculeuse, autant que son histoire ressort des observations que nous avons pu parcourir dans les récents travaux publiés sur la matière.

Quoique déjà mentionnée par les auteurs qui se sont occupés des maladies des synoviales tendineuses, tels que Miction et Legouest, qui en donnent une description succincte, la synovite fongueuse ne fut vraiment connue que depuis la thèse remarquable que Bidart, sous l'inspiration de Verneuil, publia en 1858 : il se basa pour sa description sur vingt-deux observations dont douze inédites. Dès 1851, Deville avait présenté à la Société anatomique une pièce qui avait appelé l'attention sur elle ; Cruveilhier, dans son Traité cVanaloinie patliologique, n'accorde qu'une mention véritablement insulfisante à cette affection ; il renvoie à l'étude de la synovite fongueuse articulaire pour prendre une idée de la synovite fongueuse tendineuse. Il insiste sur la possibilité de la propagation des fongosités d'une articulation à une gaîne voisine : témoin le fait présenté par Vcrneuil à la Société anatomique, où la phlegmasie fongueuse qui occupait l'articulation tibio-tarsienne s'étendait aux synoviales des tendons du jambier postérieur et du lléchisseur commun des orteils. Cruveilhier n'a connaissance d'aucun fait qui établisse la dégénérescence de ce tissu fongueux en tissu cancéreux. La question fut reprise par Cazanou dans sa thèse sur les tumeurs blanches des gaines synoviales tendineuses. Il n'ajoute que quelques observations à celles qui sont déjà connues et conseille l'extirpation aussi radicale que possible des tumeurs fongueuses, pratique déjà inaugurée par Lenoir.

Nous citerons encore la thèse de Dumont (de Bordeaux), qui traite spécialement de la synovite fongueuse de la main et du poignet.

Nous nous réservons, quand nous décrirons la tuberculose des synoviales tendineuses, de passer en revue les observations et travaux qui la concernent.

Ëtiolocjie. — Nous diviserons les synovites fongueuses en deux grandes catégories, suivant qu'elles sont greffées sur une lésion déjà existante ou qu'elles envahissent d'emblée la gaîne. Dans le premier cas, les fongosités semontrentà la suite d'une synovite simple chronique ou d'une synovitehordéiforme intempestivement incisée, ou bien encore envahissent une synoviale déjà suppurée; d'autres fois, la maladie envahit d'emblée la synoviale soit sous l'influence d'un traumatisme quelquefois très-léger, tel qu'une

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contusion, d'autres fois plus grave (piqûre, plaie contuse, etc.). Le plus souvent alors le sujet sur lequel elle se développe présente un état constitutionnel: le malade est ou scrofuleux ou tuberculeux; enfin la synovite fongueuse peut se montrer sans cause appréciable, à moins qu'on n'incrimine un exercice trop répété de la gaîne atteinte. A côté de ces synovites fongueuses primitives se placent les synovites secondaires ou par propagation; la lésion partie du squelette, ou d'articulations voisines se propage aux synoviales tendineuses en rapport avec elles : cette pathogénic se remarque surtout pour la synovite fongueuse des grandes synoviales palmaires, pour celles du cou-de-pied.

Cette affection se développe beaucoup plus souvent chez l'homme que chez la femme et chez l'enfant, le premier est en effet beaucoup plus exposé aux traumatismes et aux fatigues.

Elle apparaît dans la jeunesse ou à l'âge adulte quand les travaux sont les plus rudes (Follin). D'après ce dernier la constitution n'aurait aucune influence sur son développement; nous ne pouvons être de cet avis; les nombreux faits que nous avons observés nous obligent à nous rallier à l'opinion du professeur Gosselin, qui regarde comme prédisposant sérieusement à la maladie la scrofule, la tuberculose, voire même la syphilis.

Anatomie pathologique. — La synovite fongueuse atteint de préférence les grandes gaines de la main et du cou-de-pied ; elle frappe surtout les synoviales des fléchisseurs des doigts, celles des extenseurs, celles des péroniers latéraux, du jambier postérieur, des fléchisseurs des orteils, des extenseurs des orteils. On l'observe très-fréquemment au niveau des doigts dans les gaines isolées digitales. Elle frappe partie ou totalité de la synoviale.

Quand on dissèque une synovite fongueuse de la paume de la main, par exemple, on trouve généralement, avant d'arriver sur le foyer du mal, des lésions des parties avoisinantes (tissus périphériques) qui consistent en épaississement inflammatoire, transformation comme lardacée, callosités ; très-souvent des trajets fistuleux, des ulcérations conduisant jusqu'aux fongosités. en sont eux-mêmes tapissés et leur donnent issue au dehors. On tombe enfin sur la gaîne dont nous allons étudier les lésions. Elles se présentent sous différentes formes anatomiques, selon que les fongosités se sont développées sur une gaîne primitivement saine ou sur une synoviale déjà chroniquement enflammée (kyste hordéiforme ouvert, synovite suppurative à la suite d'une plaie). Dans le premier cas la paroi s'épaissit, elle devient terne, granuleuse et vasculaire, il se forme à sa surface de petites végétations qui s'accroissent, se pressent les unes contre les autres et constituent bientôt comme une couche de substance molle et élastique remplissant la cavité de la séreuse et séparant les tendons àa feuillet pariétal. Nous indiquerons tout à l'heure quels sont les caractères de la fongosité tuberculeuse qui très-souvent est primitive au moins d'après les observations que nous connaissons.

Généralement les tendons sont respectés en tant que tissus par la néoplasic et viennent passer à travers de véritables manchons composés de

SYNOVIALES. — synovites fongueuses et de la s. tuberculeuse. 405

fongosités agglomérées. La masse augmente de volume, rompt la paroi externe, ou plutôt il se fait en certain point un amincissement, puis une ulcération par où la masse vient faire issue au dehors sous forme d'un champignon, d'un chou-fleur dont la ressemhlance avec les Cancroïdes et les Carcinomes est telle qu'il est quelquefois possihle de s'y méprendre. 11 est remarquable de voir la poche constituer au tissu morbide une espèce de capsule qui le circonscrit dans la plupart des points et l'emprisonne, pour ne le laisser échapper que parles trajets fistuleux et ulcéreux que nous avons déjà signalés.

L'observation de synovite fongueuse que relate Dumont dans sa thèse est certes une des plus remarquables au point de vue du volume énorme que peuvent acquérir les tumeurs fongueuses, tout en restant limitées par le feuillet pariétal quiles encapsule. Il s'agit d'une synovite fongueuse datant de quinze ans ayant pour siège la grande gaîne interne métacarpophalangienne ; elle était complètement limitée à la paroi de la synoviale sans la rompre, elle envahissait les tissus voisins sans contracter d'adhérences avec eux, sans même altérer les tendons qui la traversaient de part en part.

Le tableau que nous venons de tracer se rapporte en grande partie à la synovite tuberculeuse sur laquelle nous insisterons plus tard. Nous tenons à donner de cette affection un tableau clinique et anatomo-pathologïque qui serait obscurci dans une étude générale.

Certaines de ces synovites fongueuses primitives peuvent disparaître sous l'influence d'un traitement bien institué. Nous avons été témoin plusieurs fois de leur guérison, par induration d'abord du tissu fongueux, puis disparition progressive, mais très-lente chez des individus robustes et ne portant aucune tare constitutionnelle.

Il est probable que dans ces cas les fongosités subissent, comme elles le font dans les arthrites fongueuses surtout chez les rhumatisants, la transformation fibreuse et quelquefois même une résorption complète. C'est là un processus malheureusement trop peu fréquent.

Quand les fongosités se greffent sur une lésion déjà existante, telle que suppuration, tumeur à grains riziformes, elles ne présentent pas la même physionomie que précédemment ; on les voit se développer sous forme de bourgeons charnus sur les parois de la synoviale, sur les tendons, former des crêtes que Deville compare dans sa description au verumontanum; elles figurent quelquefois de véritables ponts jetés du feuillet pariétal sur le tendon ; on rencontre en outre dans la cavilé plus ou moins pleine de liquide soit séreux, soit plus souvent séro-purulent, ou même purulent, des végétations détachées de la paroi, des corps riziformes. Les bourgeons fongueux augmentent de quantité et de volume et constituent une masse d'aspects variables, qui remplit peu à peu complètement la cavité, se moule sur elle, puis la distend et finit ainsi par faire issue par des orifices spontanément ouverts ou des incisions artificielles. Les fongosités se développent surtout sur les points faibles de la gaîne, au niveau de la réflexion en cul-de-sac sur les muscles,

406 SYNOVIALES. SYNOVITES FONGUEUSES ET DE LA S. TUBERCULEUSE.

Nous avons observé des cas où les fongosités prenaient un développement exagéré dans une portion de la gaîne en laissant intacte l'autre partie ; il semblait alors qu'elles fassent limitées par des adhérences protectrices; ce fait se voit surtout dans les gaines serrées telles que celles des doigts. Outre les parties molles ambiantes, les fongosités peuvent envahir aussi le squelette et les articulations et y déterminer des lésions très-graves, carie, nécrose, tumeurs blanches. Fréquemment le contraire arrive, ce sont des lésions primitivement osseuses et articulaires qui se propagent à la synoviale et y amènent tous les dégâts de la synovite fongueuse. Nous avons eu l'occasion d'examiner tout récemment la main d'un de nos opérés ; il avait une ostéo-arthrite fongueuse du poignet qui s'était propagée à la grande gaîne carpophalangienne interne ; les fongosités parties de la face externe de l'articulation médiocarpienne, dont les os étaient détruits, avaient envahi la synoviale des fléchisseurs des doigts ; une masse de tissu fongueux adhérait à la paroi postérieure et au paquet tendineux; la cavité contenait du pus; les tendons en eux-mêmes étaient intacts. 11 est remarquable de voir ces organes souvent inaltérés dans les cas de synovite fongueuse : ils sont entourés, mais non pénétrés par le tissu morbide ; quelquefois cependant ils sont interrompus dans leur continuité ou exfoliés, et cela surtout quand la synovite s'est ouverte à l'extérieur et a suppuré soit avant, soit après la dégénérescence fongueuse.

Quels sont l'aspect et la structure des fongosités? Variables suivant les formes que l'on a sous les yeux. Si l'on vient à faire une coupe, on y trouve une substance homogène en certains points, grenue dans d'autres et lokilée, de consistance variable; tantôt elle est comme diffluente, tantôt elle est élastique et d'autres fois présente la consistance d'un tissu lardacé. La couleur est rosée ou blanc rosé; quelquefois elle ressemble à celle de la gélatine dont le tissu présente aussi la mollesse ; moins souvent il est rouge violacé ou jauntâtre. La couleur dépend de la vascularisation et des diverses transformations qu'il peut subir. Il n'est pas rare de trouver ça et là de petits épanchements sanguins, à divers stades de régression et résultant de la rupture des fragiles vaisseaux de la fongosité. Nous étudierons plus en détail plus loin la fongosilé tuberculeuse. Quant à la structure, c'est généralement celle du tissu embryonnaire mélangé à de la matière amorphe en plus ou moins grande abondance et muni de vaisseaux à parois très-fragiles. Elle peut subir la transformation fibreuse ou bien la dégénérescence graisseuse et granulo-graisseuse.

Nous tenons à relater le résumé d'un examen histologique fait par Coyne (de Bordeaux). Il examina la tumeur fongueuse qui fait l'objet de la thèse de Dumont et trouva les lésions que voici :

La masse est composée de petits lobules de volume variable, séparés par les travées fibreuses qui forment comme une capsule d'enveloppe à chaque lobule ; de cette capsule rayonneut vers le centre de nombreux capillaires. Le tissu bourgeonnant est constitué par des éléments

SYNOVIALES. — synovites fongueuses et de la. s. tuberculeuse. 407

jeunes embryonnaires, des vaisseaux et des hématies. La partie centrale des lobules présente des éléments de plus en plus rares, quelquefois même un espace libre en lorme de cavité.

Signes. — La synovite fongueuse débute généralement d'une façon insidieuse, par une gène des mouvements et un gonflement qui est plutôt ■de l'empâtement profond, quand les synoviales sont profondément situées, comme celles de la main, par exemple. La tuméfaction augmente en même temps que les troubles fonctionnels et l'on perçoit alors à l'exploration une tumeur variable suivant la région, lobée au poignet et aux doigts, allongée suivant la direction des gaines et dont la forme varie d'après celle des séreuses, et aussi d'après les obstacles qu'elle rencontre à son expansion. C'est ainsi que le ligament annulaire du carpe, les brides fibreuses des gaines digitales, lui impriment des sillons qui lui donnent un aspect bosselé comme celui des kystes. La tumeur s'engage au contraire dans les espaces où elle ne trouve pas autant de résistance. C'est ainsi que des gaines digitales elle peut s'étendre dans la paume de la main, de la gaîne des péroniers elle gagne souvent la région cellulo-graisseuse comprise entre le tendon d'Achille et la partie profonde de la jambe.

L'exploration au palper montre une tumeur peu douloureuse généralement à la pression, excepté s'il existe des phénomènes inflammatoires antécédents (synovites aiguës ou chroniques dégénérées) ; souvent le doigt perçoit une fluctuation fausse qui peut en imposer pour de la fluctuation véritable et faire croire à une collection liquide. Quelquefois il y a de la crépitation produite par la collision de grains hordéiformes.

La tuméfaction n'est pas toujours molle et fluctuante, elle peut être aussi dure et élastique.

Quand on saisit la tumeur à pleines mains et qu'on cherche sa mobilité, on arrive à lui faire exécuter des mouvements de latéralité ; cela seulement quand elle ne présente pas encore de propagation aux tissus sous-jacents. Les mouvements suivant la direction des tendons sont impossibles, à moins que l'on ne fasse contracter les muscles correspondants. Alors la masse suit les mouvements des tendons qui la traversent sous la main du chirurgien qui presse légèrement sur elle.

Les troubles fonctionnels s'accentuent au fur et à mesure que se développe la lésion. D'abord gêne des mouvements, surtout au membre supérieur ; puis difficulté plus grande ; flexion des doigts de plus en plus prononcée, et impossibilité de les étendre complètement ; la main finit par devenir tout à fait impotente. Au membre inférieur les troubles sont moins marqués et consistent en fatigue, impossibilité do faire de longues marches; quelquefois au début le malade a la jambe raide, quand il commence à marcher, et tout disparait à mesure que l'exercice se prolonge. Ce phénomène s'observe aussi pour le membre supérieur; les malades ont de la difficulté pour écrire; une fois la main échauffée, comme ils disent, la difficulté s'amoindrit et même disparaît. Cependant les douleurs spontanées sont peu fortes, quelquefois la partie se tuméfie davantage, devient plus sensible, et généralement c'est sous l'influence de

408 SYNOVIALES. — synovites fongueuses et de la s. tuberculeuse.

la fatigue, d'une chute ou d'un coup ; quand la synovite fongueuse est greffée sur une suppuration ancienne, il en est tout autrement, comme nous le savons déjà.

L'état général des malades n'est pas atteint, tant qu'il n'y a pas de fistules et d'ulcérations, à moins qu'ils ne soient tuberculeux ou scrofuleux ; il n'en est plus de même quand la tumeur s'ulcère et donne issue à son contenu ou bien encore lorsque les os et les articulations se prennent.

La marche des synovites fongueuses est excessivement variable suivant les cas. Dans une catégorie se placent les faits où la tuméfaction peut exister des années en altérant la forme et les mouvements et rétrocéder sous l'influence d'un traitement approprié. Nous avons vu deux cas semblables dans le service de notre excellent maître L. Labbé ; la gaîne atteinte était la carpo-phalangienne interne ; elle était malade depuis plusieurs années ; le malade fut immobilisé dans le plâtre et on fit dans les fongosités des injections interstitielles de teinture d'iode. Il guérit en conservant toujours un peu d'épaississement profond et de gêne des mouvements. Nous pensons que dans ces cas il se fait une rétraction, un ratatinement du tissu morbide probablement produit par une transformation fibreuse. C'est là une simple hypothèse que nous émettons, mais qui a sa valeur, quand on sait ce qui se passe pour les synovites fongueuses articulaires.

Il est remarquable de voir jusqu'où peuvent aller le volume et la difformité de la main ou du pied sans amener l'ulcération. Dumont cite un cas où la main pouvait être comparée à une énorme patte de lion; Bidart cite aussi un fait analogue..

Dans une deuxième catégorie se placent les cas qui se terminent par l'ulcération et les listules ; ils sont fréquents. La peau devient violette, s'amincit en un point plus culminant et plus tendu que les autres ; un matin elle est ulcérée et il sort par la fistule dès maintenant constituée un petit bourgeon qui va s'étaler en épaisseur et en surface, qui saigne facilement, mais avec peu d'abondance.

Dans une troisième catégorie se rangent les malades déjà atteints de lésions suppuratives ou chroniques des gaines ; non-seulement le fongus existe, mais il y a encore issue par les fistules ou les incisions de séro-pus ou de sérosité ichoreuse. Les troubles fonctionnels sont beaucoup plus accentués et l'état général se ressent des lésions locales, par une débilitation qui peut aller jusqu'à la cachexie et amener, si elle n'existe déjà, la tuberculose viscérale.

Quand les articulations et les os sont envahis, au tableau clinique précédent s'ajoutera celui des ostéites et des arthrites fongueuses avec toutes leurs conséquences graves.

Diagnostic. — La synovite fongueuse peut donner lieu à des erreurs de diagnostic aux différentes périodes de son évolution.

Au début, quand il y a simple tuméfaction et gêne des mouvements, avec de la fausse fluctuation, on pourra la confondre avec les synovites

SYNOVIALES. —

SYNOVITES FONGUEUSES ET DE LA S. TUDERCUI.EUSE. 409

chroniques à épancliement, avec des lipomes profonds ; la ponction exploratrice sera le meilleur moyen de se tirer d'affaire pour distinguer les épanchements ; quant aux lipomes, il n'y a guère qu'à la paume de la main qu'ils pourraient prêter matière à confusion ; le lipome se développe lentement et progressivement, sans amincir et ulcérer consécutivement les parties superlicielles. Bidart rappelle néanmoins dans sa thèse deux cas, l'un de lipome de la paume, l'autre de la partie inférieure de la jambe et qui pouvaient être pris pour des synovites fongueuses.

Les gommes des coulisses synoviales peuvent être prises pour des fongosités soit à leur période d'état, soit à celle d'ulcération. C'est surtout quand elles se ramollissent qu'elles peuvent prêter à l'erreur. Les gommes évoluent presque toujours rapidement, elles n'envahissent pas autour d'elles comme les fongosités ; quand elles sont ulcérées, elles sont évacuées par suite de la désagrégation de leur tissu et ne bourgeonnent pas comme le tissu fongueux. Enlin la vraie pierre de touche du diagnostic, c'est, quand il y aura des doutes et des antécédents syphilitiques, d'instituer le traitement de la syphilis tertiaire qui fera fondre les manifestations spécifiques.

Quant aux tumeurs qui peuvent se développer dans les gaines synoviales, elles ont pu dans certains cas donner le change, tels les sarcomes fïbro ou embryoplastiqucs, télangiectasiques ; leur développement est presque toujours rapide, accompagné de douleurs très-violentes; de plus, elles ne respectent souvent pas aussi longtemps la barrière que leur oppose le feuillet pariétal.

Enfin, une arthrite fongueuse et surtout des fongosités périarticulaires pourraient en imposer pour une synovite fongueuse. On se basera alors sur la mobilité transversale possible dans les cas de synovite fongueuse tendineuse, sur les mouvements légers transmis parles contractions musculaires, enfin sur le siège bien précis et la forme des lésions. Il arrive que le diagnostic est souvent épineux qnand les lésions se sont propagées de l'articulation à la gaîne. Il est alors difficile de savoir quel a été le point de départ. Au point de vue de l'intervention cette question a peu d'importance quand tout est malade au même degré.

Quand les fongosités font saillie au dehors, elles peuvent faire croire à des végétations cancéreuses ; elles en ont en effet souvent l'aspect et la consistance ; on se basera pour arriver au diagnostic sur la rapidité d'évolution du cancer, sur l'envahissement des parties périphériques, la présence de ganglions, tandis que la fistule qui donne passage aux fongosités présente des bords amincis, non envahis par un néoplasme et décollés sur une certaine étendue.

Quand la maladie sera arrivée jusqu'aux os et aux articulations, il sera généralement facile de reconnaître ces ravages.

Nous essaierons tout à l'heure de donner les caractères qui pourront nous permettre de distinguer parmi les synovites fongueuses la synovite tuberculeuse.

4 J 0 SYNOVIALES. — synovites fongueuses et de la s. tuberculeuse.

Pronostic. — Il est toujours très-sérieux et grave, à cause de la marche progressive et presque fatale de la lésion, des accidents osseux et articulaires auxquels elle peut aboutir et enfin à cause de la rébellion au traitement. Le pronostic sera rendu plus sombre parla prise de grandes gaines importantes telles que celles du poignet, des péroniers, du cou-depied. En général, la maladie est plus sévère chez les sujets tuberculeux ou scrofuleux.

Traitement. — On a épuisé en vain contre les synovites fongueuses les traitements résolutifs et révulsifs, sous toutes leurs formes les plus variées; la compression, les vésicatoires, la teinture d'iode, la cautérisation transcurrente, ont été employés tour à tour sans grands succès.

Voici quelle est à notre avis la ligne de conduite à suivre dans le traitement de cette affection. Au début, si la tumeur est localisée et s'est développée soit spontanément, soit secondairement, nous conseillerons l'immobilisation des gaines atteintes jointe aux injections interstitielles de teinture d'iode répétées tous les deux ou trois jours à la dose de 4 à 5 gouttes et en plusieurs points successivement. La teinture d'iode pourra être remplacée par l'ignipuncture profonde ; celle-ci a quelquefois l'inconvénient de déterminer des ulcérations par où font saillies les fongosités.

Si, ce qui arrive malheureusement trop souvent, l'affection résiste à ce traitement et suit son cours, on se décidera soit pour le curage, soit pour l'extirpation de la gaîne et de ses fongosités quand elle sera possible.

Le curage, aujourd'hui si répandu pour la guérison des abcès froids fongueux, des synovites fongueuses articulaires, adonné d'excellents résultats dans un grand nombre de synovites tendineuses fongueuses. Après avoir largement ouvert la synovite, on racle avec une curette de Volkmann tout l'intérieur de la cavité, on enlève les tissus morbides ; on lave à l'acide pbénique au ~, puis, après avoir placé quelques sutures et un drain, on applique le pansement antiseptique. Polaillon, Daniel Mollière, Bouilly, ont cité des cas de guérison par ce traitement. Nous-même avons curé tout récemment une synovite fongueuse de l'extenseur commun des orteils ; la malade est en pleine cicatrisation. Dès 1865, R. Volkmann. dans son article de Pitha et Bilhoth, dit avoir guéri par le curage une synovite fongueuse des péroniers latéraux qu'on voulait amputer.

Quand les fongosités forment une tumeur bien limitée et qu'on pense pouvoir l'enlever en entier, sans léser des organes trop importants, on peut procéder à l'extirpation. Lenoir, cité dans la thèse de Bidart, a entrepris cette opération ; ouvrant largement la tumeur, il a disséqué la gaîne et ses tendons et enlevé avec le bistouri et les ciseaux toutes les fongosités. Ce mode de traitement nous est aujourd'hui facilité par l 'application de la bande d'Esmarch, qui nous permet d'opérer presque à sec. Nous verrons qu'il doit être surtout préconisé pour les synovites tuberculeuses qui sans cela récidivent presque fatalement.

SYNOVIALES. —

DE LA SÏNOVITE TENDINEUSE TUBERCULEUSE .

On a dans certains cas employé les caustiques. Des flèches de })âte de Canquoin ont été enfoncées dans les masses fongueuses pour les détruire; nous rejetons absolument ce moyen, qui est incertain comme action et comme limite de destruction : les tendons ne peuvent être respectés et il en résulte une opération la plupart du temps incomplète et désastreuse au point de vue des résultats définitifs.

Quand la synovite a envahi une région très-importante, quand les fongosités ont attaqué os et articulation, alors le traitement ne peut être que palliatif et souvent le chirurgien a la main forcée par les complications graves qui se déroulent ; il est obligé de se décider pour l'amputation ou la désarticulation du serment de membre atteint.

De la synovite tendineuse tuberculeuse et de la tuberculose des synoviales des tendons. — L'étude de la tuberculose des articulations et des arthrites tuberculeuses devait avoir comme corollaire celle des localisations du tubercule sur les synoviales des tendons ; mais, tandis que la première a déjà fait de grands pas, la seconde au contraire a moins attiré l'attention des pathologistes et des chirurgiens. Tandis que la tuberculose articulaire a suscité de nombreuses recherches et fait éclore de nombreux travaux soit en France, soit à l'étranger, les documents relatifs à la tuberculose des synoviales des tendons sont encore clairsemés et leur apparition est tout actuelle.

Debove, le premier, sous le nom de lésions tuberculeuses des jointures, semble avoir observé un cas de synovite tuberculeuse secondaire des synoviales du poignet. Il existait une arthrite et une ostéite caséuse de cette région et une synovite caséeuse ramollie qui avait une forme en bissac, par suite de la présence du ligamentannulaireantérieurdu carpe; la femme était phthisique au 5e degré. La pièce fut présentée à !a Société anatomique en 1875.

Lancereaux, la même année, montra une synovite palmaire qu'il qualifia de tuberculeuse chez une jeune femme morte phthisique. Yoici quelle est la description qu'il en a donnée : « Pendant la vie on avait constaté l'existence de tumeurs demi-molles, rénitenles, allongées dans le sens des tendons de la main et formant une saillie volumineuse dans la région du poignet. On sentait distinctement un empâtement élastique qui occupait la face antérieure du poignet et s'enfonçait sous le ligament annulaire antérieur du carpe pour reparaître à la paume de la main dans la direc lion des fléchisseurs. Les tumeurs étaient indolentes, peu mobiles latéralement, et se déplaçaient difficilement dans les mouvements de flexion du poignet. On admit l'existence d'une synovite fongueuse. Aucun antécédent syphilitique ne fit jamais penser à une gomme.

La malade étant morte des suites de sa tuberculisation, on put faire l'anatomie de la tumeur.

Les tendons sont intacts et non dépolis; ils glissent dans une rainure également unie, non mamelonnée. Mais cette rainure est creusée dans l'épaisseur d'une masse caséeuse qui n'est autre chose que la synoviale transformée et convertie en un tissu fongueux devenu caséeux. Ces

412 SYNOVIALES. — de la synovite tendineuse tuberculeuse.

dépôts jaunâtres ont une épaisseur de près d'un centimètre en tous sens ; ils forment un manchon continu aux tendons ; sous le microscope, ils sont formés de petites cellules en voie de dégénérescence graisseuse et rappellent absolument les dépôts caséeux du tubercule infiltré. Les os adjacents étaient sains ; pendant la vie il ne s'était pas fait d'ulcération en regard des points occupés par la tumeur. »

Nous avons cité tout au long cette observation parce qu'elle nous semble en effet être un type de lésion tuberculeuse, de tuberculose des synoviales tendineuses.

Lancereaux, dans son traité d'anatomie pathologique, dit avoir trouvé cliniquement deux faits analogues, mais dont il n'a pu vérifier les lésions anatomiques.

A partir de ce moment nous ne trouvons plus de documents que jusqu'en 1881 .

Jamin présente à la Société anatomique une tumeur tuberculeuse examinée histologiqucment, enlevée sur le doigt d'une jeune fille de dix-neuf ans : la guérison fut complète ; on avait affaire à une strumeuse avérée. — Le néoplasme était absolument circonscrit par le feuillet pariétal, les tendons étaient intacts et celui du fléchisseur superficiel était englobé par la masse irrégulièrement lobulée, gris rosé, demi-molle avec des foyers jaunes et ramollis. La peau n'était pas adhérente. L'examen histologique montre des agglomérations de follicules tuberculeux, dans un tissu fibreux formant la majorité de la tumeur. Le professeur Trélat avait porté le diagnostic de synovite fongueuse.

Bouilly relate dans la Gazette hebdomadaire une nouvelle observation à laquelle il manque, il est vrai, la sanction histologique. Il s'agissait d'une synovite fongueuse des péroniers latéraux qui fut guérie par le curage de la gaîne. La peau avait été ulcérée et des fongosités violacées faisaient saillie à travers la fistule. Le malade revint quatre mois après sa guérison complète, pour des accidents pulmonaires de nature probablement tuberculeuse.

Nous citerons enfin un mémoire très-important de Terrier et Verchère (1882). Ces auteurs rapportent de nouvelles observations dont une avec autopsie.

La première est intitulée : Synovite probablement tuberculeuse des gaines des fléchisseurs de la main gauche consécutive à un traumatisme. Tuberculose pulmonaire. En résumé, consécutivement à un traumatisme apparaît un mois après environ, chez une personne de vingt-trois ans, lingere, au niveau du bord radial de l'avant-bras, une tumeur fluctuante qui s'ulcère et reste fistuleuse ; peu à peu les mêmes accidents se montrent du côté cubital et dans la paume de la main. Ces trois ulcérations fournissent un pus grumeleux ; elles vont profondément suivre le trajet de la gaîne des fléchisseurs des doigts. Les signes pbysiques et fonctionnels prouvent que l'on a manifestement devant soi une tuberculeuse.

La deuxième observation a pour elle la confirmation de l'examen histologique ; elle est par cela très-intéressante.

SYNOVIALES. — de la synovite tendineuse tuberculeuse. 413

Une femme de soixante-cinq ans, indemne autrefois de toute manifestation strumeuse, tomba sur le bras gauche ; un mois après, toute douleur dans les doigts ayant disparu, apparut une ulcération à la face palmaire du petit doigt gauche, puis une tuméfaction delà face antérieure de l'avantbras qui amena la flexion progressive et permanente des doigts. La tumeur s'ulcéra et donna issue à du pus; à droite sur la face dorsale du poignet se montrèrent des accidents analogues. La malade est manifestement atteinte de tuberculose pulmonaire à laquelle elle sucombe, et l'on examine avec attention l'état des gaines synoviales remplies de productions tuberculeuses. Les auteurs admettent qu'ils sont en présence de lésions inflammatoires dénature probablement tuberculeuse. La présence des cellules géantes et l'oblitération des vaisseaux sont des signes qui, sans être pathognomoniques, plaident en faveur d'une lésion tuberculeuse ; il n'y avait pas de noyaux caséeux.

Il nous reste, pour terminer l'énumérationdes documents relatifs à la tuberculose locale des synoviales, à rapporter encore une observation qu'un jeune interne distingué des hôpitaux. Doyen, a lue à la Société anatomique avec pièces à l'appui. Nous avons eu l'occasion d'examiner le malade et de le suivre pendant quelque temps dans le service dont nous étions chargé. Il présentait une synovite fongueuse de l'index que nous traitâmes par l'ignipuncture. La maladie ne fit que s'accentuer; après deux curages infructueux on dut recourir à l'amputation du doigt pour une récidive opiniâtre. Le malade sortit guéri. Voici ce que montre la section longitudinale du doigt amputé : les tendons sont entourés sur toute la longueur de la synoviale palmaire d'une masse de fongosités ; nulle part ces fongosités ne font issue au dehors de la capsule que leur forme le feuillet pariétal, si ce n'est au niveau du col de la première phalange où elles forment hernie sous la peau vers la face dorsale autour du périoste. Les fongosités sont d'un gris rosé. On y remarque un semis de granulations analogues aux granulations grises de la tuberculose au début de leur évolution. Des travées de tissu conjonctif leur donnent une apparence lobulaire. Le périoste de la phalange est épaissi tout autour de l'os vascularisé qui contient des granulations tuberculeuses jeunes. La tète du métacarpien est saine. L'examen histologique fit reconnaître une agglomération de follicules tuberculeux confluents formés de cellules embryonnaires n'ayant pas même subi la dégénérescence centrale qui caractérise les tubercules plus anciens. Il faut en effet noter que les fongosités s'étaient produites de toutes pièces en cinq semaines depuis la dernière séance de curage.

Notre attention étant éveillée depuis quelque temps déjà sur la question de la tuberculose des synoviales tendineuses, nous avons nous-mème recueilli tout récemment une pièce très-intéressante de synovit e tuberculeuse par propagation. Il s'agit d'un homme de cinquante ans atteint d'une ostéo-arthrite du poignet avec synovite palmaire ulcérée consécutive. L'examen de la main amputée nous a permis de constater dans l'extrémité inférieure du radius par où l'affection avait débuté une cavilé

SYNOVIALES. -

DE LA SYNOVITE TENDINEUSE TUBERCULEUSE.

ulcérée communiquant avec l'articulation radio-carpienne remplie de séquestres et de fongosités; les os du carpe étaient ramollis et caséeux, l'articulation radio-carpienne communiquait largement avec la grande synoviale carpo-phalangienne interne remplie de pus ; le paquet des tendons fléchisseurs était entouré d'une masse fongueuse gris rosé, résistante, les faisant adhérer entre/mx et au feuillet pariétal, et dont nous n'avons pu faire pratiquer l'examen histologique. Mais nous retrouvions là les lésions que nous connaissons si bien aujourd'hui de l'ostéite et de l'arthrite tuberculeuse avec propagation à la synoviale. L'opéré est en pleine guérison et n'est nullement tuberculeux, et nous espérons que l'ablation de ce foyer qui nous parait primitif empêchera le développement d'accidents viscéraux.

C'est basé sur les faits que nous venons de passer en revue que nous allons essayer d'esquisser l'histoire de la synovite tuberculeuse. Elle nous semble mériter une description spéciale non-seulement à cause de la lésion anatomo-pathologique, mais encore à cause de son aspect clinique et surtout des indications qu'elle appelle. Nous espérons que de nouvelles observations se joindront bientôt à celles que nous connaissons déjà.

Étiologie. — La synovite tuberculeuse peut atteindre des individus absolument indemnes de tuberculose : tel le malade de Lucas-Championnière dont l'histoire est rapportée par Doyen; d'autres fois elle survient chez des stumeux, des tuberculeux avérés, à un état plus ou moins avancé. Elle peut être primitive, attaquer d'emblée la gaîne tendineuse, ou au contraire secondaire, comme semblent le prouver les faits de Debove et le nôtre, par suite de la propagation d'une lésion osseuse ou articulaire.

Ce sont des sujets jeunes, les femmes aussi bien que les hommes, qui lui payent le tribut le plus large ; le traumatisme, les fatigues répétées de la gaîne, semblent être des causes occasionnelles fréquentes.

Ariatôrnië pathologique. — La néoplasie envahit c|e préférence les gaines digitales, palmaires, celle des péroniers latéraux; elle se présente sous forme de tumeur non ulcérée, comme le démontrent les faits de Lancereaux, Trélat ; d'autres fois les téguments sont ulcérés, il y a des fistules avec décollement périphérique.

Quand la tumeur n'est pas ulcérée, elle forme autour des tendons une masse fongueuse, caséeuse par points, renfermée dans une capsule constituée par le feuillet pariétal ; celle-ci est quelquefois rompue au-dessous de la peau et donne alors issue aux produits fongueux qui peuvent atteindre le périoste et les os voisins.

Quand la tumeur est ulcérée, les téguments adhèrent aux parties profondes et font souvent corps commun avec la synoviale malade.

Comme tout à l'heure, les tendons généralement intacts y sont adhérents ou glissent comme dans un manchon dans la néoformation tuberculeuse; celle-ci peut ne pas envahir la totalité de la synoviale, rester localisée par places, se retrouver un peu plus loin en laissant des portions saines entre elle et sa voisine.

SYNOVIALES. —

DE LA SÏNOVITE TENDINEUSE TUBERCULEUSE.

Une coupe des tumeurs tantôt nous montre un tissu gris rose, semé de granulations tuberculeuses transparentes, tantôt du tissu comme caséeux ramolli souvent et formant des abcès, tantôt enfin de véritables fongosités infiltrées de tubercules à divers états de régression. Le follicule tuberculeux, quand il a été trouvé, présente sa structure ordinaire, cellule géante au centre, cadre de cellules embryonnaires, oblitération des vaisseaux.

Signes. — Début généralement insidieux; tous les signes que nous avons décrits lors de l'étude de la synovite fongueuse se trouvent ici. Disons toutefois que la synovite tuberculeuse paraît être caractérisée par une marche plus rapide, par l'apparition simultanée ou successive de tuméfactions de même nature sur une même gaîne ou sur des gaines différentes (témoins les faits de Terrier et Verchère).

Bientôt elle se ramollit, il se forme un abcès qui s'ouvre, donne issue à du séro-pus, mais non à ces fongosités abondantes qu'on rencontre dans d'autres variétés de la synovite fongueuse.

Quelquefois, comme dans les cas de Lancereaux, Trélat, la tuméfaction peut acquérir un grand volume sans s'ulcérer et simuler tout à fait un néoplasme.

L'évolution est généralement peu douloureuse, si les os et les articulations ne sont pas pris, et elle peut être accompagnée d'un état général relativement satisfaisant, au début du moins. Ces caractères joints aux antécédents et aux accidents généraux de tuberculose qui éclatent à un moment donné pourront dans un certain nombre de cas permettre le diagnostic dilférentiel d'avec la synovite fongueuse ordinaire.

Pronostic. — Il paraît d'ordinaire fâcheux, soit par suite de la récidive facile, quand le mal n'est pas totalement enlevé (cas de Lucas- Cbampionnière), soit par l'infection générale. Dans les cas de Verchère et Terrier, dans celui de Bouilly, dans ceux de Debove et Lancereaux, les malades sont devenus phthisiques ou l'étaient à l'examen de la synovite.

Traitement. — Un traitement rapidement institué et enlevant largement la néoplasie tuberculeuse avant que l'état général ne soit compromis semble donner de bons résultats. Nous conseillerons donc le curage comme le fit Bouilly, pour les gaines facilement accessibles (gaines des doigts, des péroniers latéraux), tout en faisant remarquer que la récidive fut prompte dans le cas de Lucas-Championnière. L'ablation de la tumeur et des fongosités qu'elle contient, que fit le professeur Trélat, doit être recommandée toutes les fois que la lésion est circonscrite et n'a pas envahi les tissus environnants, toutes les fois aussi que le segment sur lequel elle porte se prête à cette opération ; quand il y aura eu récidive après le curage, ou qu'il sera impossible de tout enlever, soit avec la curette, soit avec le bistouri, nous croyons qu'en face d'une tuberculose synoviale avérée il ne faudra pas hésiter à sacrifier la partie qui en est affectée et traiter la tumeur tuberculeuse comme un néoplasme de mauvaise nature.

416 SYNOVIALES. —

DE LA SYPHYL1S DES SYNOVIALES TENDINEUSES.

De la syphilis des synoviales tendineuses et des synovites syphilitiques. — Synovites syphilitiques secondaires. — Nous avons déjà décrit en partie les manifestations secondaires de la syphilis sur les synoviales tendineuses ; nous avons montré comment la synovite était la plupart du temps une affection hydropique provoquant un épanchement séreux dans la gaine. Les premières observations bien concluantes sur ce sujet ont été publiées par Verneuil en 1868, dans la Gazette hebdomadaire. Elles se rapportent à quatre femmes; la lésion était localisée aux synoviales des extenseurs des doigts (d'où le nom d'hygrome dorsal de la main) et trois fois elle était symétrique aux deux mains ; elle ne présentait aucune tendance à la diffusion et fut facilement guérie par le traitement spécifique.

Alfred Fournier publia la même année une note sur les lésions des gaines tendineuses dans la syphilis secondaire.

Pour lui, elles sont plus communes chez l'homme que chez la femme, et elles affectent très-fréquemment les tendons extenseurs des doigts ; il décrit deux formes :

Dans l'une, il y a une hydropisie simple de la synoviale ; peu de liquide, peu de phénomènes inflammatoires, et pas de douleur.

Dans l'autre, la synovite a une tendance subinflammatoire ; il y a un certain degré de réaction locale, quelquefois même elle est aiguë et amène une gêne très-notable dans les mouvements.

Ces formes sont fréquentes chez les syphilitiques, surtout au début de la période secondaire; elles coïncident généralement avec d'autres manifestations spécifiques. Quelquefois la maladie est pour ainsi dire fruste, incomplète, soit par suite de l'atténuation de tel ou tel phénomène physique (gonflement, épanchement), soit par suite de la profondeur du siège de la lésion, et alors le signe unique est la douleur, sur lequel Alfred Fournier insiste beaucoup ; cette douleur a pour caractère d'avoir un siège précis et unique, d'être éveillée par la pression, enfin de suivre le trajet connu d'un ou de plusieurs tendons. Comme cette douleur siège souvent au niveau d'articulations importantes, elle peut leur être rapportée ; il est convaicu que, par exemple, les douleurs vaguement rapportées aux genoux sont uniquement produites souvent par des lésions synoviales affectant la patte d'oie ; celles des chevilles et des pieds sont dues à des lésions de bourses tendineuses de cette région ; celles du poignet et du coude à des causes analogues; une des plus communes qu'on observe dans la syphilis secondaire serait celle du coude, due presque toujours à un peu de synovite de la bourse du tendon inférieur du biceps.

Roch, en 1872, publia une thèse sur les hydropisies des gaines tendineuses dans la syphilis secondaire et ajouta quelques observations à celles que nous connaissons déjà.

En 1875, Mauriac publia une note sur les synovites tendineuses symptomatiques de la syphilis et de la blennorrhagie. La première observation est un cas de synovite syphilitique secondaire de la gaîne des extenseurs de la main gauche ; la synovite se fit remarquer par des

SYNOVIALES. — de la syphilis des synoviales tendineuses. 417

symptômes douloureux et la gêne considérable des mouvements qu'elle détermina, enfin par sa résolution lente et pour ainsi dire incomplète, même sous l'influence d'un traitement énergique. Ainsi, trois mois passés après le début, le médius et l'annulaire étaient très-gênés dans leurs mouvements et ne pouvaient se mouvoir que simultanément, ce qui semblait indiquer une adhérence de leurs tendons.

Dans ce cas, la synovite était pour ainsi dire mixte, hydropique dans la partie supérieure de la gaîne, plastique dans la partie inférieure. Une deuxième observation nous montre des synovites multiples des gaines de la patte d'oie, de la face dorsale de la main : synovites plutôt sèches qu'hydropiques, mais avec diffusion de l'inflammation dans le tissu périsynovial et douleurs assez intenses.

Le malade eut dans l'intervalle et après le chancre un écoulement purulent par l'urèthre dont Mauriac attribue la cause à des injections irritantes ; cette irritation uréthrale est pour lui, dans le cas actuel, la vraie cause déterminante des manifestations synoviales multiples, et nous nous rangeons sans aucune arrière-pensée à l'opinion de l'auteur. Cela nous montre en tout cas combien il peut être difficile dans certains cas de faire la part de la syphilis et celle de la blennorrhagie, quand il y a coexistence des deux maladies. En général, cependant, la multiplicité des lésions inflammatoires, l'état douloureux et la lenteur dans la résolution, même avec le traitement antisyphilitique, sont plutôt le l'ait des synovites blennorrhagiques.

Yinay nota chez un malade atteint d'arthrite secondaire syphilitique du genou une traînée rouge et un empâtement diffus le long de la gaîne des extenseurs du pied ; l'extension des orteils était un peu douloureuse ; il n'y eut pas d'épanchement et le tout disparut rapidement sous l'influence d'un traitement mercuriel.

En résumé, la synovite syphilitique secondaire semble affectionner les deux formes déjà décrites par Fournier : une forme hydropique pure, indolente; une forme œdémateuse, plutôt sèche, avec phénomènes douloureux et quelquefois même de la raideur consécutive des mouvements et des adhérences, comme dans le cas de Mauriac.

Chouet (1874) admet aussi les deux formes précédentes; la variété hydropique serait plus fréquente que la variété subaiguë ; de plus, les femmes, d'après lui, en sont plus souvent atteintes que les hommes.

Le diagnostic sera généralement rendu facile par l'étude des antécédents et surtout des phénomènes concomitants (accidents secondaires cutanés et muqueux, etc.).

Le pronostic est peu grave comme état local, puisque le traitement approprié fait presque toujours disparaître complètement et rapidement ces manifestations morbides.

Il consistera en applications locales de teinture d'iode, de collodion, unies à la compression; le malade sera soumis au traitement général de la syphilis secondaire.

Synovites syphilitiques tertiaires. Gommes. — La syphilis tertiaire

418 SYNOVIALES. — tumeurs des s. tendineuses, kïstes. ganglions.

se localise bien moins souvent que la secondaire sur les synoviales annexées aux tendons. C'est encore à Verneuil que nous devons un bon mémoire sur les lésions syphilitiques tertiaires des gaines tendineuses ; mais il ne cite comme siège que la gaîne des tendons de la patte d'oie ; une autre localisation fréquente de la synovite gommeuse est le cul- .de-sac sous-tricipital du genou, qui doit être considéré comme une vraie synoviale tendineuse annexée au tendon du droit antérieur et communiquant avec l'articulation. Nous avons eu l'occasion d'observer trois faits de gommes de ce cul-de-sac; Chouet, dans sa thèse, rapporte une observation de gomme de lagoîne du péronier antérieur diagnostiquée parle professeur Gosselin après une ponction qui enflamma la tumeur. Le malade avait eu un chancre infectant 16 ans auparavant; le traitement antisyphilitique guérit les accidents.

La lésion se manifeste par une tuméfaction mollasse, diffuse, généralement peu douloureuse. Souvent elle débute par les culs-de-sac là où la séreuse se réfléchit sur le muscle ou le tendon. Elle peut être confondue avec un kyste hydropique. La ponction fera justice de cette erreur, si elle n'est pas déjà évitée par la sensation d'empâtement plutôt que de fluctuation vraie présentée par la tumeur. La synovite fongueuse peut donner le change dans certains cas; seulement, les gommes marchent généralement plus vite, elles se ramollissent, s'ulcèrent; enfin le malade présente les antécédents syphilitiques ou des accidents tertiaires concomitants.

La gomme reconnue, le traitement est tout indiqué; le plus souvent, l'iodure de potassium, à doses progressivement portées de 1 à 3, 4 grammes par jour, suffira ; dans quelques cas, quand la syphilis sera moins ancienne, il sera bon de le combiner au mercure. Localement le traitement par les onctions d'onguent napolitain ou plutôt par l'application de l'emplâtre de Vigo donne de bons résultats.

Tumeur!!» des synoviales tendineuses. — Nous décrirons dans ce chapitre les kystes folliculaires ou ganglions et les néoplasmes proprement dits.

Quoique les ganglions soient très-souvent des kystes dépendant d'une synoviale articulaire, néanmoins, comme ils peuvent aussi prendre leur origine dans une gaine, nous les décrirons à cette place, comme font d'ailleurs la plupart des pathologistes.

Kystes synoviaux folliculaires. Ganglions. — On désigne sous ce nom des tumeurs généralement peu volumineuses qui se développent soit autour des articulations, soit autour des synoviales tendineuses, d'où la distinction qu'avait faite Demarquay en kystes arlhrosynoviaux et kystes ténosynoviaux. Ces tumeurs liquides à accroissement lent, difformes et gênantes plutôt que douloureuses, ont été décrites tout d'abord en commun avec les kystes hordéilormes avec lesquels on les confondait sous la dénomination générale de ganglions. Boyer, les auteurs du Compendium, décrivent encore dans un même chapitre les kystes folliculaires et les kystes à grains riziformes, tout en montrant qu'ils diffèrent beaucoup et par la marche et par la gravité de l'intervention. Cruveilhier sépara nette-

SYNOVIALES. TUMEURS DES s. tendineuses, étiol. anat et phys. patii. 419

ment les kystes à grains riziformes des ganglions, qu'il décrit sous les noms de kystes synoviaux périarticulaires et kystes synoviaux latéraux péritcndinenx. C'est la division indiquée par Demarquay. Cruveilhier, par ses dissections et l'examen de pièces présentées à la Société anatomi. que par Gosselin, Foucher, Verneuil, s'était déjà convaincu qu'il existait deux sortes de ganglions, les uns développés aux dépens des synoviales articulaires, les autres aux dépens des synoviales tendineuses. Celte distinction, importante au point de vue anatomo-pathologique et qui mérite d'être conservée, ne l'est plus au point de vue clinique, le diagnostic entre les deux variétés étant impossible à faire dans la plupart des cas.

C'est pourquoi nous ne séparerons pas l'étude des ganglions articulaires et tendineux, suivent en cela l'exemple de Follin et Duplay, de Jamain et Terrier.

Etiologie. — Il est absolument impossible de donner à ce sujet des notions précises ; ce que nous savons, c'est que les kystes folliculaires semblent se trouver beaucoup plus souvent cbez la femme que chez l'homme ; ils se montrent généralement chez des personnes jeunes, rarement cependant chez les enfants au-dessous de 10 ans ; au delà de 40 ans ils sont peu fréquents. On a accusé comme modes palbogéniques des exercices violents, des mouvements répétés, les violences extérieures, les entorses des articulations; nous ne pouvons que confirmer ces données, tout en ajoutant que, chez certaines personnes, il est absolument impossible de saisir une des causes que nous venons de citer. Il semble que chez elles les tissus capsulai res et tendineux aient une disposition spéciale à la production du ganglion, une laxité acquise; cbez elles il n'est pas rare de trouver comme une diathèse kystique, qu'on nous permette l'expression; les tumeurs sont multiples et apparaissent ou simultanément ou successivement autour des articulations du pied et de la main.

Il ne semble pas que la goutte et le lymphatisme y prédisposent d'une façon spéciale.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Le siège des kystes synoviaux folliculaires est surtout au poignet et au cou-de-pied ; la face dorsale du poignet, la face antérieure de l'articulation tibio-tarsienne sont lesrêgions où on les rencontre le plus souvent; on en trouve, quoique plus rarement, à la face palmaire et aux doigts le long des gaines digitales des tendons fléchisseurs. Nous avons eu l'occasion de disséquer un kyste synovial palmaire qui partait de l'articulation carpo-métacarpienne au niveau du grand os ; il était couché en arrière des gaines de la paume de la main et de leurs tendons.

Erichsen (the Lancet, vol. II, p. 434, 1860) vit un jeune homme qui portait à la paume de la main gauche, au niveau de la racine du médius, un kyste synovial gros comme un petit marron. L'ablation démontra que l'on avait affaire à un kyste péritendineux de Cruveilhier ou paratendineux de Broca, couché sur les tendons des fléchisseurs du doigt, mais ne les intéressant nullement.

Le volume de ces productions kystiques varie depuis celui d'une noi

420 SYNOVIALES. —

TUMEURS DES S. TENDINEUSES. AN AT. ET l'HYS. PATHOL.

sette jusqu'à celui d'un petit œuf de poule, elles ne dépassent généralement pas cette dernière dimension.

Leur forme est ordinairement arrondie et assez régulière ; quelquefois elles présentent des bosselures par suite de la pression qu'exercent sur leurs parois des brides fibreuses plus résistantes qu'elles rencontrent dans leur développement. Elles sont tantôt arrondies, tantôt ovales, quelquefois cylindroïdes.

Quand on dissèque une de ces tumeurs, on lui trouve les caractères suivants : la peau se laisse facilement détacher, presque jamais elle n'est adhérente; vient ensuite une couche de tissu cellulaire assez lâche, puis l'aponévrose du membre qui recouvre le petit kyste ou lui a donné passage; quand la tumeur siège sous le ligament annulaire dorsal du carpe, elle est recouverte par lui, et ce n'est qu'après l'avoir sectionné qu'on arrive sur la paroi de la poche. Un autre fait important, c'est la saillie plus ou moins forte que forme le ganglion suivant les différentes attitudes de la main ou du pied.

C'est ainsi que certains ganglions dorsaux du poignet sont presque invisibles quand la main est dans l'extension, tandis qu'on les remarque facilement dès qu'on fléchit la main sur l'avant-bras.

La paroi se présente sous forme d'une membrane blanc nacré, quelquefois sillonnée de petites veinules qui lui donnent une coloration légèrement bleuâtre. Cette paroi est tantôt très-mince, comme transparente ; c'est le cas de kystes récents et peu irrités; tantôt au contraire elle es épaisse, comme fibro-cartilagineuse, et crie sous le scalpel ou le bis touri qui cherche à l'exciser ; elle peut présenter tous les degrés de résistance intermédiaire entre ces deux extrêmes. Sa face interne est lisse et polie. Au microscope on reconnaît qu'elle est constituée par des faisceaux de tissu conjonctif en plus ou moins grande abondance tapissés intérieurement par une membrane endothélialc. Le contenu du kyste est très-variable: il est quelquefois séreux et incolore, maisleplus souvent il est gélatineux et ressemble soit à de la gelée de pomme, soit encore à de la gelée de groseille claire. La teinte rosée est due pour la plupart des auteurs à de petits extravasats sanguins qui se sont faits dans la poche.

La tumeur kystique est le plus souvent adhérente par sa face profonde tantôt aux ligaments ou aux capsules articulaires, tantôt aux enveloppes des tendons ; l'adhérence est large, alors le ganglion est sessde ; plus souvent elle est mince, alors il est pédiculé. Le pédicule plus ou moins long a beaucoup intrigué les anatomistes et les chirurgiens; il s'insère soit sur une synoviale tendineuse, soit sur une capsule articulaire ; il est tantôt très-court, tantôt au contraire il présente une longueur remarquable: témoin le fait que Verneuil présenta à la Société anatomique en 1859. 11 s'agissait d'un kyste cylindroïde et étranglé par place qui était en rapport avec l'artère radiale dans la tabatière anatomique et naissait à la partie postérieure de l'articulation du poignet.

Le pédicule est souvent plein, quelquefois aussi il est creux et établit

SYNOVIALES. — tumeurs des s. tendineuses, anat. et phys. pathol. 421

encore la communication de la poche avec la cavité séreuse : tel le cas que Perrin montra à la Société anatomique en 1854. Ce kyste de la grosseur et de la forme d'un œuf de pigeon était couché sur la face antérieure du radius et du muscle carré ; il était recouvert par l'aponévrose antibrachiale et communiquait avec l'articulation radio-carpienne au moyen d'un pédicule aplati, à travers une éraillure du ligament antérieur. Un petit stylet pouvait pénétrer dans l'orifice de communication et en pressant sur la poche on faisait sourdre une synovie épaisse ; trois autres petits ganglions existaient près du gros et communiquaient aussi avec l'articulation.

Fouchera montré des kystes synoviaux rattachés aux synoviales tendineuses du dos de la main par un pédicule étroit, mais non perforé.

Il est des cas où le pédicule n'existe pour ainsi dire plus, où la tumeur est comme isolée au milieu des tissus ; d'autres ont un pédicule tellement grêle qu'il est difficilement perceptible; nous nous rappelons entre autres un cas de kyste synovipare du creux poplité relié à l'articulation par un pédicule tellement mince qu'on ne le sentait que difficilement en tirant sur lui ; le kyste avait migré de haut en bas jusque dans la jambe en allongeant et en étirant peu à peu son point d'attache. C'était un véritable kyste migrateur.

Il nous reste maintenant à rechercher la pathogénie des ganglions articulaires et tendineux. Nous laisserons de côté la théorie d'Eller qui avait admis, comme cause immédiate, la rupture des synoviales et l'épanchement de la synovie dans les tissus. Cette thèse est absolument insoutenable devant ce fait que l'épanchement du liquide synovial pathologique dans les tissus ambiants est précisément recherché pour guérir les kystes folliculaires.

Pour certains chirurgiens qui trouvaient la tumeur isolée dans le tissu cellulaire, le ganglion serait une vraie néoplasie; cette opinion avait été adoptée par Boyer et est encore rééditée par II. -E. Knorr, en 1856, dans sa dissertation (de Gangliis synovialibus). Cette idée ne concorde aucunement avec celles que l'on accepte aujourd'hui sur l'origine des néoplasmes et ne soutient pas la discussion.

Quant à la théorie de la hernie synoviale sous l'influence d'un effort ou d'un épanchement préexistant dans l'articulation, éditée par Bégin, si elle est admissible pour un certain nombre de faits, la plupart du temps elle ne peut être acceptée.

Récemment Baker a publié un mémoire qui semble démontrer la formation de kystes synoviaux dans la jambe en connexion avec une maladie de l'articulation du genou. Dans les cas d'épanchementdu genou, surtout dans ceux qui ont pour point de départ une ostéoarthrite, le liquide sécrété peut se frayer une voie en dehors de l'articulation et former par la distension des parties voisines un kyste synovial ; la fluctuation ne se transmet pas à l'intérieur de l'articulation. Le kyste peut disparaître spontanément. Nous revenons presque à la théorie d'Eller.

Wenzel Gruber a publié en outre, en 1876, un cas de hernie de lamem-

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