VIII. Syphilides gommeuses

Ce dernier groupe seul appartient aux syphilides profondes et franchement tertiaires. Les syphilides tuberculeuses, phlyc/énoïdes et piistulo-crustacées, peuvent être considérées comme des syphilides intermédiaires. Les autres sont des syphilides superficielles.

Premier groupe. — Syphilides érythémateuses.

Le mot éfythème (àpuôpôç, spôôy^a) signifie simplement rougeur, sans qu'il soit nullement précisé si cette rougeur à la peau est étendue uniformément sur une large surface, ou bien si elle est disposée en ilôts ou en petites taches. C'est l'avantage qu'ont les mots roséole syphilitique sur l'expression syphilide érythémateuse. En effet, qui dit roséole dit éruption, ou mieux encore efflorescence (puisqu'il n'y a ni squame, ni soulèvement, ni aucune effraction épidermique) composée de taches rouges.

Le quali licatif syphilitique est ici indispensable, puisqu'on sait qu'il y a un certain nombre d'autres roséoles, telles que les roséoles œstivale, squameuse, et plus encore d'érytlièmes symptomatiques d'intoxications médicamenteuses (copahu, morphine, sulfate de quinine, etc.) et d'infections miasmatiques (variole, cboléra, ictère grave, etc.).

Le groupe des roséoles syphilitiques comprend plusieurs espèces de syphilides « qu'il n'est pas sans intérêt pratique de distinguer » (Fournier).

lre Espèce : Roséole vraie. — La roséole syphilitique est la plus superficielle, la plus légère et la plus précoce des syphilides. Quoi qu'en ait dit Cazenave, elle est si fréquente qu'à peine dix malades sur cent (Bassereau) y échappent. On la voit toutefois moins communément que d'autres syphilides, les syphilides érosives, par exemple; mais ce fait est dû à la durée assez longue et aux récidives fréquentes de celles-ci, ainsi qu'à la courte durée et à l'apparition habituellement unique de la roséole, bien plus qu'à la fréquence absolue des syphilides érosives.

La connaissance de la roséole n'est pas de date récente. Torella la signalait déjà en 1497 : « 50 jours après que la verge eut été infectée, tel malade eut le corps couvert de taches étendues, rouges, sans pustules, etc. » La roséole fut ensuite étudiée par Cullerier, Hunter, Alibert, Biett, etc.

Avec les petites croûtelles noirâtres, dures et sèches, acnéiformes, qui sont semées sur le cuir chevelu, ce sont les taches roséoliques « qui, pour ainsi dire, inaugurent la période secondaire, de la sixième à la huitième, semaine après le début du chancre » (Fournier).

Un élève de Ricord, Mac-Carthy (1844), l'a vue apparaître au plus tôt deux semaines, au plus tard treize semaines, en moyenne sept semaines après le début du chancre.

Pillon (1857) ne l'a observée qu'à partir de la troisième semaine.

Rappelons la statistique de Bassereau (Affections de la peau symptomatiques de la syphilis, p. 176), qui a constaté l'apparition de la roséole dans 107 cas de syphylis traitées parle mercure :

SYPHILIDES. —

S. ÉRITHÉMATEUSES-.

Du 20 au 30° jour 14 fois

30 — 60" eo

Du 90 — 120= jour 3 foi

Dans le cours du 5e mois. ... 1

Habituellement, la roséole fait son apparition vers le 45e jour à partir -du jour où s est produit V accident primitif. Ce n'est là qu'une moyenne, car la roséole a pu se montrer à une époque quelconque de la première année, dans le cours de la deuxième année ou même au delà, lorsqu'un traitement mercuriel en a retardé l'apparition ou lorsqu'elle récidive (Fournier).

Bassereau insiste sur le retard évident que produit dans l'apparition de la roséole l'influence d'un traitement hydrargyrique intercurrent.

Dans un article récent où il étudie la marche des accidents de la première période de la syphilis contre lesquels on n'a pas dirigé de traitement mercuriel (Ann. de dermat., 1882), Diday consigne les résultats suivants :

1° Roséole apparue 75 jours après le chancre. 2° » » 48 » » »

6" Roséole apparue 22 jours après le chancre. 7° » » 46 » » »

8° » » St » »

Dans le 8" cas la durée fut de 42 jours; dans le 9% de 68 jours.

Dans un cas que nous avons observé, la roséole n'apparut que 80 jours après le chancre. Le traitement spécifique n'avait pas été institué.

On le voit, tous ces résultats ne modifient pas les propositions précédemment émises sur l'apparition de la roséole. Le mercure aurait donc peu d'influence contre cette manifestation spécifique; — ou bien, ce qui est peut-être plus juste, la roséole est si souvent déjà venue quand le malade vient consulter, que la plupart du temps on se trouve vis-à-vis d'une syphilis encore vierge de mercure ayant donné librement lieu à sa manifestation érjthémateuse.

Dans les cas ordinaires, la roséole consiste essentiellement en une éruption modérément abondante de taches érythémateuses.

Ces taches ne présentent ni saillie, ni desquamation ; à leur niveau, la peau ne diffère de la peau saine que par la coloration.

Leur étendue varie de celle d'une grosse lentille à celle d'une pièce de 20 ou de 50 centimes. Quelques-unes sont de dimensions différentes, mais le plus grand nombre offre une surface à peu près égale.

De même leur forme est assez généralement identique, arrondie ou ovalaire; sans doute, il est des taches qui sont elliptiques, irrégulièrement allongées, déchiquetées, etc. , mais la forme régulièrement ovalaire prédomine notablement.

Ordinairement l'ovale est bien complètement dessinée, parce que les taches sont séparées les unes des autres par un petit intervalle de peau saine; en effet, la confluence, la coalescence, sont, non pas impossibles, mais exceptionnelles, dans l'exanthème spécifique.

Leur coloration varie selon les périodes de leur développement. Au

468 SYPIIILIDES. — s. érythémateuses.

début, la teinte est d'un rose tendre, d'un rose fleur de pêcher (Fournier) ; à la période d'état, la couleur devient plus foncée, plus sombre; le rose subit un certain mélange de carmin et la teinte générale devient vineuse. Pillon a observé un cas de roséole sur une femme dont l'abdomen était strié de larges bandes de vitiligo. Sur les points décolorés, les- taches étaient franchement carminées ; au contraire, sur les autres points, elles étaient ocrées par le pigment normal de la peau. Quand elles tendent à se flétrir, elles « prennent un ton d'un rose jaunâtre, fauve, et deviennent comme maculeuses. »

Cette succession de teintes variables avec l'âge explique pourquoi les auteurs ne peuvent s'accorder à fixer la coloration des taches roséoliques. 11 en est de même pour l'effet produit sur elles par la pression du doigt.

Pillon nous dit : « La pression du doigt ne fait jamais disparaître complètement une macule roséolique même au début, même lorsqu'elle dure depuis peu ; la tache ne disparaît jamais aussi complètement que le ferait une tache de rougeole ou de scarlatine, et de bons yeux, qui voient rapidement, peuvent toujours saisir l'existence d'une traînée relativement obscure, qui atteste que la matière colorante du sang s'est infiltrée là, et combinée avec la couche superficielle du derme sur laquelle elle se dessine. Mais, si ce caractère est vrai déjà pour la tache récente, il l'est bien plus encore pour celle qui dure depuis longtemps, comme j'aurai occasion de le démontrer ailleurs pour l'exanthème syphilitique tardif, où il est tellement accusé que la pression du doigt ne modifie plus les taches en aucune façon. »

Fournier enseigne ceci : « Les taches pâlissent et disparaissent absolument sous la pression du doigt, au début ; — plus tard, elles ne s'effacent qu'incomplètement; — plus tard encore, elles ne s'effacent plus du tout. » Ce sont là les caractères que nous avons constatés.

Nous avons observé sur des inviteuses, c'est-à-dire sur des femmes alcooliques, des syphilides fortement érythémateuses composées de plaques irrégulières, mais beaucoup plus larges que de coutume, diffuses et sans limite bien arrêtée, de façon que la peau semblait comme barbouillée de jus de raisin. D'une manière générale, on peut dire que la teinte vineuse, et les reflets violacés et livides des taches roséoliques, sont des signes de la ténacité de l'éruption et de l'alcoolisme du sujet.

Fournier considère comme semées au hasard les taches de roséole ; d'après lui, elles ne se groupent d'une façon quelconque que par suite de la confluence des taches, qui deviennent des plaques auxquelles le hasard peut donner la forme de segments de cercle, « mais la roséole est une des syphilides qui affectent le moins de tendance à la configuration cerclée. »

La roséole a des sièges de prédilection ; en général, elle fait sa première apparition sur les flancs et sur les parties latérales du thorax ; c'est là que dans les cas d'incertitude il faut la rechercher de préférence ; viennent ensuite l'abdomen, la poitrine, le dos, la face interne de la racine des membres, et sur lesquels on ne les trouve guère que dans le sens de la flexion où elles deviennent de moins en moins nombreuses;

SYPHILIDES. S. ÉRYTHIÎHATEUSES.

dans les cas ordinaires, la roséole reste limitée au tronc où ses taches sont en quantité modérée. Ce n'est que dans les cas exceptionnels que les extrémités des membres, le dos des pieds et des mains, sont envahis; ce n'est aussi que dans des cas rares et remarquablement intenses que la tête est envahie. Alors même, le cou, la nuque exceptée, reste indemne (Bassercau).

Dans les formes excessives toutes les portions de la face peuvent être couvertes de taches roséoliques ; mais c'est surtout le front et la frontière du cuir chevelu qui en sont criblés. La totalité de la surface tégumentaire est atteinte.

En général, l'abondance des taches et l'intensité de leur coloration s'observent en même temps que cette généralisation du développement.

Nous en avons observé un cas encore tout récemment dans le service de Fournier. La roséole, extrêmement abondante, criblait le tronc, les membres et la face; les taches étaient livides, presque violacées, et même elles formaient, sur le front notamment, des saillies visibles quand l'œil regardait obliquement, mais imperceptibles de face et au toucher. L'éruption était accompagnée de fièvre et d'asthénie : la syphilis, affectant la forme galopante, fut rapidement grave, non pas en tant que syphilodermie, mais à cause d'une paralysie de l'épaule droite (trapèze et deltoïde) qui survint à une période précoce et malgré le traitement, à la suite d'une névrite spécilique des plexus cervical et brachial.

Chez un autre malade, la roséole se montra également très-intense comme couleur en même temps qu'elle criblait le corps, les membres et la tête, au point de jeter d'abord une certaine incertitude sur le diagnostic.

L'alcoolisme est une des causes qui produisent le plus souvent l'exagération des symptômes cutanés. L'absence de tout traitement spécifique peut expliquer aussi pourquoi les teintes des taches syphilitiques sont d'une intensité si variable, quoique la cause qui les détermine et le mécanisme qui y préside restent les mêmes. Une émotion vive, un excès alcoolique, une marche rapide, un bain un peu chaud, des frictions sèches et rudes, des flagellations à l'eau froide, enfin tout ce qui est capable d'augmenter la congestion de la peau, contribuent à rendre les taches plus vives ét plus apparentes.

A côté des formes excessives, il y a les formes atténuées où les taches sont roses et à peine colorées. Mais alors, chose singulière, ce n'est quelquefois pas en augmentant l'éclairage des régions suspectes qu'on arrive à percevoir les taches le plus nettement. Il vaut mieux parfois regarder obliquement, ou bien à contre-jour, en faisant varier la lumière. Plusieurs fois Legroux nous a fait voir nettement dans un miroir des taches à peine visibles directement.

D'autres fois non-seulement la roséole est presque avortée, mais encore, au lieu d'occuper les régions que nous y avons signalées et d'y produire un nombre plus au moins considérable de taches, elle est limitée à certaines localisations. C'est ainsi que Bassereau a vu la roséole syphilitique n'exister qu'aux jambes, à la paume des mains, etc. Pillon considère ces

SYPH1L1DES. — S. ÉRYTHÉMATEUSES.

faits comme très-exceptionnels, et reconnaît avec Bassereau qu'un traitement mercuriel peut avoir, dans ces cas, empêché l'évolution d'être complète.

Fournier ne cite pas de cas analogues ; pour nous, nous n'en trouvons aucun dans nos souvenirs.

Quoi qu'il en soit, les formes possibles de roséole atténuée expliquent comment cette éruption a pu parfois échapper au médecin.

De même l'indolence parfaite et l'absence de troubles fonctionnels font que la roséole reste très-souvent ignorée du malade qui la porte. Ici se fait remarquer l'absence de prurit que nous avons vu caractériser les syphilides; en effet, l'éruption de roséole syphilitique se développe et évolue sans provoquer de phénomène ni de chaleur, ni de démangeaison, ni la moindre sensation, même « fugace », comme l'a prétendu à tort Diday (Gaz. hebd. 1855). Il n'existe un léger prurit, et le fait est encore exceptionnel, que lorsque l'éruption apparaît sur une peau alcoolisée.

Fournier a vu très-exceptionnellement l'éruption donner lieu « à un certain malaise » tout à fait passager.

On peut dire que ce fait d'apparaître d'un façon inappréciable a une grande valeur diagnostique. Quand l'éruption est constituée, elle est facile à distinguer des dermatoses similaires, qui sont la roséole simple, la roséole squameuse ou pityriasis rosé, la roséole médicamenteuse et surtout la roséole résineuse ou copahique, la roséole par intoxication (moules, fraises, etc.), les roséoles infectieuses ou symplomatiques (rougeole, rash varioleux ou variété érythémateuse de Y efflorescence prééruptive, érythèmes de la diphthérie, de la période ultime du choléra, de l'intoxication puerpérale, de l'infection purulente, de l'ictère grave, etc.).

La plupart de ces affections seront éliminées d'emblée par la connaissance des antécédents (roséole médicamenteuse, quinique, morphinique) ; par l'intensité des phénomènes généraux concomitants, de la dépression, du frisson, de la fièvre (roséoles infectieuses) : par la présence des symptômes particuliers à chaque intoxication (vomissements et céphalée pour le rash variolique, catarrhe oculaire et nasal pour la rougeole, diarrhée, crampes, algidité pour le choléra, etc. etc.), par la sensation plus ou moins prononcée, mais constante, de prurit, par la courte durée, enfin par la disposition des taches, qui, au point de vue objectif, sont tout à fait différentes :

Dans la roséole syphilitique, les taches sont ovalaires, le plus souvent égales entre elles, séparées par des intervalles de peau saine ; elles sont d'un rose tendre ou d'un rose carminé, puis sombre.

Dans les roséoles infectieuses, les taches occupent une vaste surface, elles sont distribuées en plaques très-inégales, très-irrégulières, mais toujours larges, variant de l'étendue du creux de la main à celle des deux mains et davantage ; d'une coloration très-vive, très-animée (rash), ou bien d'une teinte violacée, livide et cyaniqne (choléra) ; d'une durée tout à fait éphémère (rash).

SYPHILIDES. — S. ÉRYTHÉMATEUSES. 471

Dans la roséole squameuse ;Fournier) ou pityriaris rosé (Gibert), les taches apparaissent par poussées successives, d 'abord sur la poitrine, puis sur le reste du tronc, puis sur les membres supérieurs, puis les inférieurs, mais elles ne dépassent généralement pas les genoux, les coudes ni le cou. Elles sont essentiellement coalescentes, disposées en croissants (pityriasis circinata de Bazin), en segments de cercle, en formes tout à fait irrégulières ; elles sont très-promptement saillantes et squameuses; puis la portion centrale devient brunâtre, jaunâtre ou verdàtre, tandis qne la bordure reste rosée (pityriasis maculata de Bazin) — enfin la tache desquame complètement et Pépiderme, par sa couche cornée, forme à sa couche profonde mise à nu une collerette dentelée.

On voit par combien de caractères distinct ifs la roséole squameuse de Fournier est séparée de la roséole syphilitique. Les deux affections sont très-différentes. Toutefois, nous avons cru devoir insister sur le diagnostic différentiel à cause de la quantité relativement grande de malades atteints de pityriasis rosé qui arrivent à l'hôpital Saint-Louis après avoir été soumis en ville au traitement spécifique.

La roséole simple ou saisonnière est souvent accompagnée de symptômes généraux quelquefois assez intenses, quoique passagers. Son apparition ne se fait pas d'une manière latente. Après s'être ainsi annoncée avec quelque tapage, elle n'a qu'une étendue limitée et qu'une très-courte durée. Elle est d'ailleurs franchement rosée, disparaissant toujours sous le doigt, habituellement accompagnée de sensations de chaleur et même de prurit, léger, il est vrai, mais â peu près constant, et indiscutable; enfin (sauf coïncidence) elle n'est accompagnée ni précédée ni suivie de phénomènes spécifiques. Elle manque toujours sur les membres inférieurs et ne disparait guère sans desquamer.

Quanta la roséole copahique, elle a des antécédents tout différents, elle est légèrement etmème parfois assez fortement prurigineuse ; elle est composée de taches moins larges, plus saillantes, plus rouges que celles de la syphilis; ces taches, souvent populeuses, sont coalescentes sur tout le corps, mais forment déplus larges placards confluents ou nœuds éruptifs au niveau des jointures du côté de V extension (Bazin, Fournier), tels que les genoux, les coudes, les poignets, la face dorsale du pied et de la main. Enfin, elle disparaît aussitôt que la cause est supprimée et même parfois sans qu'il ait été besoin de cesser les balsamiques, et se termine souvent par desquamation partielle, beaucoup moins abondante et moins régulière que dans le pityriasis rosé.

Nous avons vu un malade arriver à Saint-Louis avec les deux roséoles, syphilitique et copahique, développées simultanément. Nous n'avions d'abord diagnostiqué que la seconde, qui, en disparaissant, nous a laissé bientôt reconnaître la première.

Les macules du pityriasis versicolore sont quelquefois rosées, rouges ou d'un brun jaunâtre ; elles sont quelquefois petites, disséminées et nombreuses, et peuvent en imposer pour un érythème spécifique sur le déclin.

SYPHIL1DES. — S. IÎRYTHÉMATEOSES.

Mais la présence de squames, les lambeaux enlevés par le coup d'ongle et l'examen microscopique, feront cesser tous les doutes.

Est-il besoin de décrire ici l'éruption aiguë de la Rougeole, qui est beaucoup plus généralisée, plus vive, plus rosée, qui se termine par desquamation au bout de quelques jours, etc.?

Il y a au musée de l'hôpital Saint-Louis une pièce (moulage n°156) qui représente un cas de cancer de la peau. Certes il y a des tumeurs disséminées çà et là qui ne laissent aucun doute sur sa nature : mais, entre ces tumeurs, relativement rares, exisle un nombre beaucoup plus considérable de taches d'un rouge sombre, légèrement carminé, sans saillie ni squames, qui seraient objectivement bien difficiles à distinguer de la roséole syphilitique, si Ton ne pouvait pas examiner le sujet tout entier.

Enfin nous avons déjà signalé un cas dans lequel il était impossible pour le diagnostic de la roséole syphilitique de se servir des données habituelles. Il s'agissait d'une éruption développée chez une jeune négresse et caractérisée par des taches non squameuses, mais assez foncées de couleur pour paraître noires sur la peau pigmentée de la malade. Le diagnostic a été fait par les phénomènes concomitants, par les antécédents, et aussi par l'erythéme diffus de la gorge : l'affection des muqueuses était la même dans ce cas que celle qu'on a coutume d'observer sur les malades blanches.

En effet, comme nous le verrons plus loin en étudiant les syphilides des tégument* muqueux, la syphilis détermine souvent, sinon sur toutes les muqueuses, du moins sur celle de la gorge, un érythème qui, bien que disposé non par taches, mais en plaques continues, est analogue à celui qu'on trouve sur la peau [Voy. les notes de Ricord à Hunier sur la rougeur de l'isthme du gosier accompagnant la roséole).

La marche est bien différente de celle des exanthèmes fébriles (rougeole, scarlatine), car l'exanthème syphilitique ne se constitue pas en un petit nombre d'heures. Pillon rapporte bien quelques cas où la roséole se serait effectuée en quarante à soixante heures, mais il dit lui-même que le fait est exceptionnel. Fournier n'en signale pas; nous n'en avons pas observé non plus d'analogue.

La règle est que l'éruption s'établisse lentement, par des poussées successives, par des taches nouvelles qui viennent chaque jour s'ajouter aux anciennes primitivement très-peu abondantes. Le nombre des taches varie d'ailleurs considérablement d'un sujet à un autre. D'une manière générale, on peut dire que la roséole n'est pas une éruption à taches très-nombreuses. Au bout d'un septénaire au moins (Fournier) — au bout de deux semaines au moins (Pillon), la roséole est devenue ce qu'elle doit être.

La roséole a été lente à se constituer; de même elle est longue à disparaître ; sa durée n'a rien de fixe, d'exact, de constant ; elle varie avec les sujets entre deux et sept semaines, et même jusqu'à dix. Nous ne l'avons jamais vue disparaître brusquement.

La décroissance de l'éruption se fait toujours avec une grande lenteur.

SYPHILIDES. — S. F.RYTHÉMATEUSKS. 475

morne sous l'influence d'un traitement bien ordonné ; elle succède à un état stationnaire, après lequel la tache perd de son caractère et aboutit à une teinte sale, de plus en plus foncée, comme maculeuse, qui donne à la peau l'aspect d'une surface mal lavée (Pillon).

Traitée, elle se fane et disparait plus rapidement.

Fournier signale un fait intéressant au point de vue dermatologique : « Parfois la tache de roséole, surtout lorsqu'elle a duré assez longtemps, présente une certaine inégalité de surface. Elle est alors semée de trèspetites saillies miliaires traversées par un poil et vraisemblablement constituées par des follicules pileux hypertrophiés » (sorte de périfolliculite spécifique). « On compte sur la tache de cinq à dix de ces saillies en moyenne, quelquefois davantage. C'est à cette forme légèrement modifiée de roséole qu'on donne le nom de roséole piquetée ou de roséole granuleuse. »

Parfois même, la tache proprement dite fait défaut ; les petites saillies, au lieu de s'élever sur un fond érythémateux, partent de la peau saine. Besnier dit avoir vu un certain nombre de fois cette éruption remplacer complètement la roséole. C'est là le type parfait de la roséole granuleuse ou miliaire, qu'on peut appeler encore peau ansérine (cutis anserina) syphilitique, à cause de l'analogie des petites saillies périfolliculeuses avec la peau d une oie plumée.

La roséole disparaît toujours sans laisser la moindre trace sur la peau.

Parfois, surtout quand elle n'a pas été traitée ou bien dans les cas graves, quand la syphilis évolue rapidement, la roséole persiste encore alors que se montrent déjà les manifestations spécifiques subséquentes; c'est alors le début de la syphilide polymorphe secondaire que nous étudierons plus loin et qui présente aussi quelques points érythémateux.

Tous les auteurs signalent des récidives, pouvant se montrer dans des circonstances variées et principalement à la suite d'un traitement incomplet. Dans ce cas la récidive se fait à bref délai, affectant une disposition analogue à celle de l'éruption primordiale, mais avec une coloration et une intensité très-atténuées.

Il est possible de voir se produire plusieurs récidives. Toutefois nous n'admettrons qu'avec la plus grande réserve les cas de récidives multiples et périodiques rapportés par Cullerier et Pillon.

Dans d'autres cas, la récidive ne se fait qu'après une période assez longue ; elle constitue une des formes des syphilides érythémateuses, dites tardives par opposition à la roséole classique ou syphilide érythémateuse précoce. Cette variété a été appelée roséole de retour par Fournier, qui en a étudié avec soin les caractères différentiels : les taches, peu abondantes (une douzaine, même une demi-douzaine), sont disséminées çà et là; elles sont plus larges et plus pâles que celles de la roséole commune. Cette variété ne se produit guère avant les six ou dix premiers mois et souvent dans la deuxième année de l'infection. Quelques auteurs l'ont considérée comme une roséole modifiée par le mercure. Et en effet, au dire même de Fournier, cette roséole ne s'observe que sur des

SYPHILIDES. S. ÉRÏTHÉMATEUSES.

malades mercurialisés ; elle est alors l'expression d'une diathèse déjà ancienne, mais atténuée par le traitement dans la forme et dans la gravité de ses symptômes. Car, à une époque tardive, la syphilis non traitée ne s'en tient pas aux formes érythémateuses superficielles, bénignes.

Nous avons déjà dit que les roséoles disparaissent sans laisser de trace, à part les formes tardives diffuses, développées sur des alcooliques, qui sont suivies de macules livides ou brunâtres très-tenaces. Au point de vue dermatologique, le pronostic n'a donc aucune gravité. Mais en tant que signe d'infection généralisée la roséole a une grande valeur : son existence bien établie peut donner la certitude que la diathèse s'est emparée du sujet et qu'un traitement spécifique est de toute urgence.

2e Espèce : Roséole ortiée. — Tout ce qui précède doit être appliqué à cette variété, qui ne diffère de la roséole commune que par l'élevure des taches. Quoique léger, ce relief est appréciable au doigt et à l'œil et rappelle celui des saillies de l'urticaire ou des piqûres d'ortie : de là le nom de roséole ortiée que lui a donné Fournier, de préférence à celui de roséole papuleuse proposé par certains auteurs ; et en effet il n'existe pas dans cette forme de papule proprement dite, sans quoi cette forme cesserait par cela même d'être une syphilide simplement érythémateuse. D'ailleurs la roséole ortiée se distingue de l'urticaire par la coloration beaucoup moins rose et moins animée, par l'absence de décoloration centrale, par une évolution beaucoup moins soudaine, et enfin par l'absence de prurit. Ce dernier point est important à noter, puisqu'il prouve qu'il peut y avoir congestion vive et œdème intra-cutané sans qu'il y ait pour cela de démangeaisons. Telle est la roséole ortiée précoce.

Cette variété présente aussi une forme tardive. L'éruption est alors moins disséminée, moins généralisée, elle se concentre sur quelques ilôts de la surface tégumentaire. Les taches, peu abondantes, sont larges, agminées, et présentent parfois une tendance plus ou moins marquée à la circination. On assiste là à une ébauche de disposition méthodique : or, Fournier a signalé ce fait comme un des caractères d'une syphilis déjà ancienne. On peut en voir deux beaux types à l'hôpital Saint-Louis (moulage de musée n° 467 et pièce n° 171 de la collection particulière de Fournier).

3e Espèce : Roséole circinée. — Dans la syphilide érythémateuse vulgaire, la forme circinée ne se rencontre pas ; dans la roséole ortiée, la tendance à la circination est exceptionnelle. Dans cette 3e variété d'érythème syphilitique, la disposition en cercle est la règle ; le fait seul indique que l'on n'a pas affaire ici à une manifestation précoce. Et en effet, on ne voit pas la roséole circinée avant la fin de la première année ; le plus souvent c'est dans le cours de la seconde, mais ce peut être pendant la troisième année et quelquefois même au delà. Il est bien évident qu'il ne peut en être ainsi que sur des sujets qui ont été bien traités et chez lesquels le mercure a déjà notablement atténué la syphilis, car, au bout de trois ans, une syphilis non traitée donne lieu à des ulcérations et non à des érythèmes. C'est la forme aussi atténuée que possible

SYPHILIDES. — S. ÉRYTHÉMATEUSES. 475

des sypliilides méthodiques. Les taches sont rosées, d'un rose somhre, de teinte foncée tirant un peu sur le gris d'ardoise, saillantes et arrondies. Le cercle peut être complet ou brisé en segments plus ou moins étendus. Ces arcs de cercle, disposés sans régularité, peuvent se croiser, se toucher, se combiner de façon à former des dessins de toutes sortes. La tache peut être rouge dans toute sa surface ou seulement à la périphérie; dans ce cas le centre reste sain. Il est assez peu dans les mœurs de la syphilis de donner lieu à une lésion limitée d'emblée à une circonférence circonscrivant une surface de peau restée normale. On peut supposer que le centre primitivement érythémateux s'est assez rapidement décoloré et que le processus s'est ensuite développé à la périphérie. Toutefois, contrairement à certaines sypliilides, la lésion ici n'est pas indéfiniment extensible; en effet, les taches de la roséole ne dépassent guère la largeur d'une pièce de deux francs. Fournier en cite de tout à fait exceptionnelles ayant eu l'étendue d'une pièce de cinq francs et une, unique à sa connaissance, ayant eu la largeur de la paume de la main.

Abandonnée à elles-mêmes, ces sypliilides érythémaleuses durent assez longtemps. Leur durée est moins longue quand le mercure est administré. Mais le traitement n'empêche pas les récidives, et, pour les faire définitivement disparaître, une médication prolongée et par conséquent répétée est nécessaire.

Les formes annulaire, semi-annulaire, ovalaire, elliptique, sont les plus fréquentes ; la forme annulaire est pathognomoniqtie de la syphilis (Fournier); c'est Y éry thème annulaire syphilitique ou syphilide érythémateuse cerclée ou roséole circinée, c'est-à-dire que cette lésion arrondie est constituée par une simple tache congestive sur laquelle on ne découvre ni papule, ni vésicule ni parasite d'aucune sorte. Le microscope est indispensable pour déterminer cette dernière particularité : en effet, le diagnostic objectif est parfois délicat, comme on peut le voir par une pièce que Besnier a fait mouler (n" 695), entre la roséole syphilitique circinée et Vérythème tricoplytique (Voy. encore à titre d'exemple le moulage n° 750). Si le microscope démontre l'absence de tout parasite et que l'examen clinique constate de la rougeur sans squame ni vésicule, le diagnostic ne devra plus se débattre qu'entre la syphilide annulaire et Vérythème annulaire simple, ou circiné, ou marginé, l'une des variétés de l'érythème multiforme de Hébra ; la syphilide s'en distinguera par les caractères suivants : sa couleur est d'un rouge moins vif, elle est d'une teinte moins vive et plus foncée. Dans celle de l'érythème simple le carmin est souvent mélangé de nuances bleues, parfois très-accentuées, et l'on y trouve quelques ébauches de cocardes. L'apparition de la syphilide est beaucoup moins rapide et sa durée beaucoup plus longue. Quant à son siège, il est tout différent, puisque l'érythème simple ou arthritique est symétrique et occupe l'extrémité dorsale des extrémités et le cou, tandis que la roséole affectionne particulièrement le tronc. On peut voir deux moulages de roséole circinée, à l'hôpital Saint-Louis, dans la collection particulière de Fournier, pièces n° 75 et n° 185.

SYPHILIDES. S. ÉRYTHÉMATEUSES.

Le n° 716 de la collection du musée de l'hôpital contient une pièce portant le diagnostic de roséole diffuse ou de syphilide èrythémateuse diffuse ou en nappe. Ce n'est pas là une variété spéciale, une quatrième variété d'érythème syphilitique, c'est une roséole tardive formée de placards très-larges, très-nombreux, devenus confluents, d'une couleur rouge carmin et lie-de-vin, d'ailleurs sans squame ni saillie. La peau apparaît comme mâchurée, comme barbouillée de rouge. Il s'agit d'une syphilide èrythémateuse intense survenue dans la troisième année d'une syphilis mercurialisée, mais plus fortement encore alcoolisée. Cette affection laissa des macules livides et pigmentées extrêmement résistantes.

Les syphilides èrythémateuse s circinées bicolores ou en cocarde seront étudiées plus loin. Le musée en renferme quelques exemples : nos 75, 162, 178, 557. L'érylhème ici n'est qu'apparent. Le centre est pigmenté et la périphérie est constituée par une syphilide papulo-circinée en voie de disparition et d'affaissement. C'est une syphilide de ce genre qui est simulée par l'érythème marginé simple que Lailler a fait représenter (Voy. moule n° 855).

PREMIER GROCPE.

Syphilides érythémateuses.

!R. précoce | pouvant manquer, mais manquant rarement. R. tardive ou de re- i tour, ou symptoma- / tique, d'une syphilis > manquant souvent, déjà atténuée par \ le mercure. . . . J

2° Roséole ortiée.

5" Roséole circinée ou disciplinée, unique ou passagère et récidivante.

En résumé, le premier groupe des syphilides est caractérisé par un érythème sans squames; on va voir que le second consiste au contraire en un érythème en squames et en une production néoplasique spéciale.

Nous n'avons donc pas à discuter le diagnostic avec le groupe déjà considérable des dermatoses parasitaires, à savoir le pityriasis versicolor, l'érythrasma, la tricophytie circinée, le pityriasis marginé de Vidal, qui toutes sont constituées par un érythème et par des squames d'une part, ou bien par un érythème, par des squames, mais sans infiltrât particulier, d'autre part.

Second groupe. — Syphilides papuleuses.

Ces lésions cutanées caractérisent par excellence la période secondaire de la syphilis. En effet, ce sont les plus fréquentes des syphilides cutanées; ce sont aussi les plus variées dans leurs modalités éruptives. D'après Fournier, elles seraient plus communes encore chez la femme quo chez l'homme.

Toutes dérivent d'un élément commun originel et primordial : cet élément commun, c'est la papule (Fournier) ou néoplasie circonscrite

SYPII1LIDES. — s. populeuses.

sèche dermo-épidermique. Willan disait que « la papule est une petite élevure de la peau, solide et résistante, ne renfermant pas de liquide, susceptible parfois de s'éroder à son sommet, mais se terminant presque toujours par résolution ou par desquamation. »

Si la papule reste papule, l'éruption sera naturellement et exclusivement papitleuse ; si la papule se couvre de squames, la syphilide sera papulo-squameuse; si elle s'excorie à son sommet, elle s'appellera papulo-e'rosive ; si elle se couvre de croûtes, elle deviendra papulocroûteuse.

lre et 2e Espèces : Syphilide papuleuse et syphilide papulo-squameuse. — La première et la seconde espèce ne diffèrent que par la présence ou par l'absence de quelques squames, et elles sont le plus souvent associées sur le même sujet, car la papule et la papulosquame ne sont que des phases successives de la même lésion.

Certes, il y a un moment où l'éruption peut n'être formée que de papules parfaites, lisses, luisantes, vernissées, dépourvues de toute exfo- Jiation épidermique; c'est au début. Mais, après quelques jours, les squames apparaissent. De nouvelles papules, jeunes et intactes, se montrent; les anciennes desquament d'autant plus qu'elles vieillissent davantage, et ainsi se trouvent réunies, associées, les deux modalités éruptives.

Fournier décrit au type papulo-squameux trois sous- espèces, qu'à son exemple nous allons passer en revue :

1° Syphilide papulo- granuleuse. — Cette première forme est composée de papules petites, fines, égales, nombreuses, disséminées, sans «ordre le plus souvent, en îlots tourbillonnants exceptionnellement. Fournier l'appelle syphilide papulo-granuleuse ; d'autres auteurs la nomment papuleuse miliaire, papuleuse conique, lichénoïde, ou lichen syphilitique. Duhring décrit aussi les petites papules sy philo dermiques ; d'autres la désignent sous le nom de peau ansérine syphilitique, cutis anserina, chair de poule spécifique. Les pièces 509 et 474 du musée, le moulage n° 107 de la collection de Fournier, en offrent de beaux -exemples.

Ces papules ont le volume d'une tête d'épingle ou d'un grain de millet; elles sont nettement saillantes, fermes, solides, granuleuses, et donnent au doigt la « sensation d'un petit corps dur et arrondi, d'un grain de millet, par exemple, enchâssé dans le derme » (Fournier). La plupart sont rondes ; un certain nombre sont acuminées ; quelques-unes portent à leur sommet un petit point pustuleux, surtout quand elles sont traversées par un poil. L'éruption est rarement composée exclusivement de papules miliaires; le plus souvent il existe, disséminées au hasard au milieu des syphilides granuleuses, un certain nombre de larges papules. De cette multiplicité de lésions élémentaires résulte un phénomène qui caractérise la syphilis jeune : c'est le polymorphisme. La diversité d'aspect provenant de l'inégalité de volume est encore augmentée par les différents degrés de développement des éléments éruptifs. Ceux-ci en effet

SYPIIILIDES. — s. PAPULEUSES.

apparaissent par poussées successives, de sorte que les uns sont déjà vieux quand d'autres en sont encore à naître.

Au début, les papules sont rosées, mais elles prennent assez rapidement une teinte rouge vif, puis rouge sombre et tirant sur le brun, rappelant assez souvent le maigre de jambon. Exceptionnellement on observe le reflet cuivré. A la période d'état, elles sont luisantes, vernissées, à la manière de la coque d'un marron d'Inde. Plus tard, l'épi derme se fendille au sommet, qui se charge de squames fines et blanchâtres. Parfois la desquamation est assez active pour dénuder la papule, qui apparaît, lisse et rouge, entourée seulement d'une collerette dentelée.

Cette collerette, qui n'est pas autre chose que la bordure limitant la brisure de la couche cornée, est surtout marquée autour des larges papules syphilodermiques. Nous avons déjà vu que cette collerette ne devait nullement être considérée comme pathognomonique d'une syphilide (Voy. Pityriasis rosé, moulage n° 218, etc.).

Ces papules sont des manifestations précoces de la syphilis et se forment généralement du quatrième au sixième mois. Quelquefois elles ont pu se montrer à la fin de la première année. D'autres fois, elles se sont développées dès le deuxième mois, mais ce retard et cette précocité sont exceptionnels. Elles ont une évolution lente et une assez grande résistance au traitement. L'action du mercure toutefois n'est pas contestable, puisque la durée de ces syphilides traitées se compte par des semaines et, dans le cas inverse, par des mois.

Les papules disparaissent par résorption progressive et lente et passent à l'état de macules. Ces taches, fortement pigmentées en brun foncé, sont un peu plus larges que les éléments qui leur ont donné lieu ; elles peuvent persister longtemps, huit ou dix mois, après que le néoplasme a disparu, pâlissent peu à peu, perdent la netteté de leurs bords, qui deviennent étoilés, et enfin disparaissent.

La syphilide populeuse ponctuée de Fournier mérite surtout la qualification de cutis anserina, de chair de poule, la forme ordinaire étant plus particulièrement désignée par les dénominations de syphilide granuleuse ou lichénoïde ou de lichen spécifique. Elle est formée par de petites saillies grenues dues à des papules, sinon rudimentaires, du moins très-atténuées dans leurs dimensions, le plus souvent squameuses et blanchâtres à leur sommet, d'une abondance excessive, étonnante, criblant la peau : on dirait, dit Fournier, que l'éruption cherche à regagner par le nombre des éléments ce que leur ténuité lui fait perdre. Elle a certains sièges de prédilection : le dos, les flancs, les lombes, les membres. Au contraire, elle évite la face où coexistent des papules lenticulaires.

C'est surtout autour des poils, autour des follets, qu'elle se développe. Il n'est donc pas étonnant que la papule ponctuée ait été signalée par certains auteurs comme traversée au centre par un poil. Et, en effet, on pourrait la considérer comme une folliculite et surtout comme une péri-

SYPIIILIDES. — S. PAPULEUSES.

fol'liculite spécifique, parce que la papule, au lieu de se former au hasard, en pleine peau, se développe systématiquement autour de la glande pilo-sébacée. Aussi, comme ces papules sont disséminées en grand nombre sur le tronc et sur les extrémités, mais sur celles-ci moins que sur le tronc, on pourrait les confondre avec les lésions de la kératose pilaire. Mais la kératose est chronique par essence; elle existe toujours depuis longtemps et les malades ne peuvent indiquer l'époque de son apparition; elle est tellement lente d'évolution que la syphilide est relativement une affection aiguë. Quand, sous une influence quelconque, la kératose subit une exaspération, la poussée éruptive est beaucoup moins étendue, plus squameuse, plus prurigineuse et moins néoplasique que la syphilide. Enfin, la couleur de l'éruption peut servir à en indiquer la nature. Le diagnostic ne devient vraiment difficile, comme le fait remarquer Dubring, que sur les sujets de race colorée.

La syphilide granuleuse ou syphilide ponctuée pourrait encore être confondue avec le lichen scrophulosorum, le psoriaris punctala et quelquefois même avec Yéczéma sec papuleux. Nous avons vu une erreur de ce genre: l'absence de prurit, la coloration spéciale, la netteté, malgré la petitesse, du néoplasme, et la résistance à toutes les médications habituelles de l'eczéma, eussent dù faire éviter la confusion. L'affection durait depuis un an ; soumise au traitement spécifique, elle guérit en deux mois ; la plupart des macules disparurent aussi après un laps de temps relativement court. Il n'y avait pas d'autres phénomènes spécifiques concomitants.

Le lichen serofulosoriun est une affection chronique qui dure pendant des années, qui occupe la face, qui n'a pas de couleur spéciale, dont les éléments sont inégaux, etc.

Le psoriasis punctata se distingue toujours par sa coloration rose mêlée de jaune, par l'apparence micacée que lui donne le grattage, par le pointillé sanglant que fait naître l'excoriation, par une localisation spéciale, par son évolution chronique et par ses récidives.

2° Syphilide populeuse lenticulaire ou nummulaire. — Comme les précédentes, les papules sont arrondies ou ovalaires, le plus souvent exactement circulaires, paraissant tracées au compas et très-nettement délimitées; situées dans l'épaisseur de la peau, elles s'élèvent quelque peu au-dessus du niveau des téguments sains avec lesquels elles se continuent brusquement, sans transition ; elles sont rénitentes au toucher, à la fois dures et élastiques; lisses et rouges au début, elles deviennent ensuite squameuses. C'est sur elles que la teinte de jambon fumé atteint son degré le plus prononcé. La consistance et l'aspect vernissé des papules sont parfois tellement caractéristiques, qu'un seul de ces éléments éruptifs aperçus sur un point quelconque du corps, au front ou à l'avant-bras, permet de diagnostiquer la vérole soit à l'insu des sujets observés, soit en dépit de leurs dénégations. La teinte des papules est parfois si foncée qu'on les croirait hémorrhagiques ; elles laissent dans ce cas une tache fortement pigmentée qui persiste pendant longtemps.

SYPHILIDES. — S. l'APDLEUSES.

L'hémorrhagie est formelle chez certains sujets débilités, comme le prouve la syphilide papuleuse hémorrhagique que Lailler a fait représenter {pièce n° 170 du musée). Nous nous souvenons d'en avoir vu un autre cas, il y a deux ans, dans le service d'Ollivier. D'autres fois, c'est la teinte rouge cuivre qui est le plus accentuée.

Les papules se développent sur tous les points du corps, soit sous forme d'éruption disséminée, soit sous forme d'éruption localisée; parfois, elles se groupent pour former des placards. Le front, les régions qui entourent la bouche, la nuque, — surtout chez les femmes, — le dos, 1< s plis de flexion, la face interne des cuisses, l'espace interfessier, sont les régions favorites. Généralement, elles sont nombreuses, mais elles le sont rarement autant que les papules miliaires. Leur période d'apparition, leur évolution, leur coexistence possible avec d'autres lésions syphilodermiques et avec les accidents divers de la période secondaire, sont les mêmes que pour l'éruption précédemment décrite; nous n'y reviendrons pas. Leurs caractères particuliers sont d'être larges, plates et discoïdes; elles sont aussi beaucoup plus communes que les formes granuleuses. On peut dire que la forme lenticulaire est celle sous laquelle se présent'1 le plus souvent la vérole cutanée normale au début de la période secondaire : c'est elle qui tient la plus large place dans la syphilodermie. En général les papules ont la largeur d'une lentille ou l'aspect d'une moitié de gros pois. Moins fréquemment, sans toutefois qu'on puisse dire rarement, elles atteignent le volume d'une pièce de 20 centimes ou même d'une pièce de 50 centimes. Fournier donne le nom de nummulaires à celles, très-rares, qui atteignent les dimensions d'une pièce d'un, de deux, voire de cinq francs. Plus elles sont larges, moins elles sont nombreuses.

Jamais mieux, dit Fournier, que dans et s syphilides, ne s'accuse la tendance spéciale de la syphilodermie à la forme circinée.

Généralement l'apparition des syphilides papulo-lenticulaires suit de près l'apparition de la roséole. Dans certains cas exceptionnels où la marche de la syphilis était modifiée par l'alcoolisation de la peau et où le chancre avait une existence prolongée et les accidents consécutifs une marche précoce, nous avons pu voir les papules larges apparaître alors que le chancre et la roséole existaient encore.

Les papules se développent en général lentement, dans l'espace de quelques semaines, et restent quelque temps stationnâmes ; l'éruption se continue par des poussées successives, de sorte qu'elle est bientôt composée d'éléments à tous les âges de leur développement: aussi, contrairement au psoriasis, n'est-elle jamais simultanément et universellement squameuse (Cazenave). Les dimensions des éléments éruptifs sont inégales :

« Il est très-ordinaire de voir se mêler aux éruptions granuleuses des papules lenticulaires, et il n'est pas rare de trouver à côté de celles-ci des papules presque nummulaires. Les trois formes d'éruptions peuvent même être associées » (Fournier).

SYPHILIDES. — s. papuleuses.