SI

Quoique pouvant être généralisées, nous avons vu que les syphilides lenticulaires affectionnent plus particulièrement certains sièges. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que telle ou telle localisation leur fait subir des transformations qui modifient leur aspect général et leur forme au point qu'on a pu croire à l'apparition d'autres variétés éruptives. Nous avons dit et nous ne saurions trop repéter que la papule constitue l'élément capital des premières périodes de la syphilodermie. Nous la verrons se modifier selon le siège; elle se modilie également selon le sujet; chez tel malade scrofuleux, on sera surpris de voir une syphilide devenir végétante, verruqueuse, fongoïde, fongueuse même, comme nous en rapporterons plus tard des exemples; tous ces processus ne sont que des papules modifiées. Nous allons examiner quelques-unes de ces transformations selon les localisations.

Chaque fois que les papules se développent sur des points où deux surfaces cutanées sont en contact, elles deviennent plus plates, plus molles, plus humides, s'excorient et suintent; ce sont les papules érosives jadis appelées par Legendre plaques de la peau.

Chaque fois qu'elles apparaissant sur les commissures labiales, elles prennent un aspect tout différent des papules de même ordre développées dans le voisinage, sur la peau des joues, par exemple. Les papules commissurales sont en feuillets de livre.

Chaque fois que les papules siègent au niveau des ailes du nez. elles deviennent sèches, dures, croùteuses même, et revêtent une physionomie tellement spéciale que toute lésion granuleuse de Vaile du nez- et surtout du sillon jugo-nasal est vraiment significative. Sur le front et sur toute l'étendue de la région temporo-l'rontale, et même sur les régions pariétales et occipitales, les papules peuvent former une sorte du couronne complète; on trouve ici une des variétés de la fameuse couronne de Vénus [Corona Yeneris). En effet, sur le front, les papules sont parfois plus volumineuses, plus saillantes, plus dures, plus teintées qu'ailleurs; ou bien elles sont plus nombreuses ou du moins plus serrées et plus visibles; en tout cas les syphilides paprleuses précoces et superficielles suivent volontiers la ligne d'implantation des cheveux sur le front; c'est à la lisière du cuir chevelu qu'il faut les chercher : de là leur comparaison avec un diadème, qui est due, croyons-nous, à B. Bell. Au contraire, sur certains sièges, elles sont tellement aplaties qu'on peut à peine reconnaître leur modalité originelle : telles sont les syphilides papuleuses des régions palmaires ou plantaires.

Toutes ces variétés méritent d'ailleurs des descriptions spéciales qu'on trouvera plus loin.

Une des questions les plus intéressantes que puisse faire naître l'étude des syphilides papuleuses est celle du diagnostic dermatologique de la lésion. Pour la variété populeuse lenticulaire qui nous occupe pour l'instant nous n'aurons à discuter que les diagnostics différentiels suivants : ".' 1° Avec une éruption récente de psoriasis guttata jeune. En effet.

NOUV. DICT. HÉD. ET CH1B. XXX] V ôt

482 SYPHILIDES. — s. papuleuses.

comme il sera question plus loin du psoriasis recouvert d'épaisses couches épidermiques, nous n'avons à examiner ici que le psoriasis accompagné de squames peu abondantes, c'est-à-dire le psoriasis lenior ou récent, caractérisé par une éruption papuleusc, peu prurigineuse, à marche chronique, de coloration rouge ou rosée, etc.

Or, les papules spécifiques sont plus rondes, plus petites, mais plus dures, plus résistantes et plus saillantes; elles ont plus de corps et sont nettement sensibles au doigt. Enfin, elles font partie d'une éruption papulcuse ici, érylhémateuse là, croùleuse ailleurs, en un mot, polymorphe. A titre d'exemples de syphilides à papules psoriasiformes, voir les nos 219, 220, 727, du musée, 558 et 14 de la coll. part, de Fournier.

Les papules psoriasiques sont plus minces, plus étalées ; elles regagnent en largeur ce qu'elles perdent en épaisseur, et ne sont que peu perceptibles au toucher.

Les papules spécifiques sont d'une coloration rouge, mais d'un rouge foncé et sombre, tirant sur le brun ou sur les tons cuivrés.

Les papules psoriasiques sont d'une coloration rouge, mais plutôt rose et tirant sur le jaune. La teinte est réellement et nettement spéciale et suflit souvent seule à imposer le diagnostic.

Le psoriasis jeune, quoique peu prurigineux — excepté quand il est exaspéré par l'alcoolisme — cause toutefois plus de démangeaisons que les syphilides.

Les syphilides sont luisantes, lisses, vernissées.

Les psoriasides sont toujours trop squameuses — même quand elles le sont peu — pour être brillantes.

Celles-ci sont moins disséminées au hasard ; elles siègent plus spécialement aux coudes et aux genoux ; en tous cas, elles sont moins généralisées.

Les syphilides aiment les épaules, le cou, la nuque principalement et, d'une manière générale, plutôt le côlé de la flexion que celui de l'extension. Elles siègent sur les organes génitaux, autour de l'anus. Les psoriasides sont non-seulement squameuses, mais elles sont sèches; les syphilides papuleuses sont souvent érosives, humides ainsi qu'on les voit au nombril, aux aisselles, au scrotum. Rappelons à ce propos un cas qui prouve qu'en dermatologie il faut toujours avoir l'esprit en éveil. Il s'agissait d'un homme du service de Besnier entrant pour des papules du cuir chevelu et du scrotum. Les unes, cachées sous une chevelure crasseuse et en désordre, semblaient croùteuses; les autres, au scrotum, étaient absolument humides et suintantes. Besnier pensa d'abord avoir affaire à des syphilides. Deux jours plus tard, le malade était transformé : les cheveux avaient été coupés ras, le corps lavé dons un bain, le scrotum bien essuyé; l'éruption se montra dès lors avec tous les caractères du psoriasis le plus net.

Ce fait est frès-instructif, car, pour qu'un œil aussi exercé que celui de Besnier ait été mis momentanément en défaut, il a fallu que des conditions tout artificielles, telles que la malpropreté et la sueur, aient créé une imitation fort réussie. 11 y aura donc lieu de se tenir en garde de ce côté.

SYPHILIDES. — s. bapuléuses.

Les syphilides ont des dimensions plus égales et une tendance plus constante à la forme ronde, cette forme qu'on retrouve à chaque pas en syphilis, depuis l'érosion chancreuse jusqu'à V ulcération gommeuse .

Enfin, comme les syphilides papnleuses sont des manifestations précoces de la syphilis, elles sont fréquemment mélangées avec des modalités éruptives d'ordre différent. Le polymorphisme de la syphilis jeune est en effet un excellent élément de diagnostic différentiel.

Nous devons d'ailleurs dire tout de suite que nous ne venons d'exposer qu'une des laces du diagnostic différentiel des syphilides et des psoriasides. Cette discussion devra être continuée tant qu'il ne sera pas question de syphilides ulcéreuses car il n'est pour ainsi dire pas de syphilides papuleuses ou papulo-squameuses, voire papulo-croûteuses, et à plus forte raison de lésions en nappe ou en placard, à l'occasion desquelles le diagnostic de psoriasis ne puisse être posé, sans compter les cas si fréquents où les deux affections coexistent.

2° Nous avons eu sous les yeux, dans le service de Fournier, un fait qui nous a trop frappé pour être passé sous silence.

11 s'agissait d'un malade, marinier et alcoolique, qui vint consulter pour une éruption papuleuse développée d'abord assez brusquement sur les épaules, sur les régions dorsales des mains et des avant-bras, sur la face antéro-externe des jambes, sur la face antéro-interne des cuisses et jusque sur le pubis, où plusieurs éléments éruptifs avaient même formé par leur confluence un placard large, dur, aplati. Il n'y avait ni squame, ni démangeaison; aucune blennorrhagie, aucun rhumatisme, aucun mouvement fébrile. Les papules étaient saillantes, résistantes, d'une coloration rouge, mais d'un rouge foncé tirant à la fois sur le brun et sur le violet; elles étaient lisses, brillantes, vernissées.

Le cas était difficile; il fut soumis à l'examen de la plupart des médecins si experts de l'hôpital Saint-Louis. Deux diagnostics furent portés et chacun fut défendu avec ardeur, avec talent, avec de bonnes raisons : avait-on affaire à des syphilides à grosses papules, à papules presque tuberculeuses, i|uoique secondaires, ou bien à un érythème populeux arthritique affectant une forme exceptionnelle ? Les papules étaient plus saillantes que d'habitude; elles avaient des localisations peu communes (pubis, cuisses) ; elles étaient plus nombreuses et plus disséminées que d'ordinaire; elles n'étaient accompagnées ni de taches d' érythème simple ni de bosses d'érythème noueux; elles étaient d'une coloration sombre tirant sur le violet, mais sans mélange de rouge ni même de carmin. Pendant trois semaines environ l'éruption demeura stationnaire, niais le diagnostic oscilla à plusieurs reprises d'une affection à l'autre, c'est-à-dire entre deux dermatoses offrant d'ordinaire peu d'analogie; puis l'éruption, contre laquelle d'ailleurs aucun traitement actif n'avaitété dirigé, rétrograda peu à peu, pâlit, s'affaissa, abuulil à une légère desquamation, puis disparut complètement, sans même laisser de trace pigmentée: il s'élait agi d' 'un érythème populeux arthritique. Fournier nous a bien recommandé de noter les hésitations,

SYPHIL1DES. — s. papuleuses en nappe.

les oppositions si instructives du diagnostic dans ce cas particulier. Il fallut, en vérité, que l'éruption fût entourée de symptômes bien exceptionnels pour tromper ainsi ou pour tenir en suspens des médecins expérimentés ! Un seul de nos maîtres pensa dès le début à l'éi ythème simple et, malgré tant d'obscurités, soutint ce diagnostic. Il appuyait sa conviction sur ce fait que la prétendue papule diminuait de volume et tombait même à rien quand on exerçait sur elle une pression forte et prolongée. Et en effet, si l'on venait à serrer entre les doigts et à écraser pour ainsi dire la papule, on s'apercevait bientôt que l'on avait affaire, non pas à une néoplasie, mais à une infiltration œdémateuse ou séro-san^uine du derme. La turgescence de la peau était telle qu'au début la diminution de volume était peu importante, mais plus tard l'aplatissement de la lésion devint fort net. Il y a donc lieu de retenir ce procédé d'investigation dermatologique qui est dû à Besnier.

5° Nous devons dès maintenant dire quelques mots d'une éruption sur laquelle nous aurons plusieurs fois à revenir en discutant le diagnostic des s\pliilides, car, si elle est papuleuse à une certaine période de son existence, elle peut devenir aussi très-remarquablement orbiculaire ou bien former des placards larges, durs et épais : nous voulons parler du lichen plan (lichen planus d'E. Wilsori). Au début cette éruption est formée d'un grand nombre de papules typiques, mais microscopiques, plates, luisantes, scintillantes ti ème (presque autant que les mille yeux d'un bouillon gras, que l'on nous permette cette comparaison un peu triviale, mais exacte) ; plus tardées micropapules forment des agglomérats et de petits ilôts qui rappellent les papules agminées, au point que, au dire de Fournier, les éruptions de ce genre étaient presque constamment prises autrefois pour des syphilides (pièce n° 516).

Mais les îlots papuloïdes, précisément parce qu'ils sont formés par confluence, ne constituent pas une éruption de volume uniforme; les éléments ne sont pas égaux entre eux; ils sont aussi, excepté dans la forme circinée, beaucoup moins régulièrement et moins généralement arrondis. De plus, le lichen plan est extrêmement prurigineux, et, lorsque les deux affections coexistent, ainsi que nous l'avons observé sur un malade de Fournier, les sujets savent fort bien indiquer, à cause des démangeaisons, les placards qui assortissent à l'une ou à l'autre. D'ailleurs la coloration est différente : celle du lichen n'est pas rouge, mais violacée, bleuâtre, noirâtre même, tant la proportion de pigment l'emporte sur l'hyperémie ; sa consistance n'est pas élastique, mais dure, très-sèche, parfois absolument cornée.

3° SyphilideS papuleuses en nappe. — Au lieu d'être dissociés et disséminés, les éléments éruptifs peuvent être non-seulement localisés et groupés, mais agminés de telle façon que les papules, serrées les unes contre les autres, se touchent et se confondent : il en résulte un placard épais, sorte de syphilomè infiltrant la peau dans toute son épaisseur; on trouve autour de la lésion principale un certain nombre d'éléments isolés, espèces de satellites gravitant autour du placard ca-

SYPHILIDES. — s. papuleuses en nappe.

pital, qui en montrent la nature et expliquent le mécanisme de sa formation. De là le nom très-juste de syphilides papuleuses en nappe qui leur a été donné par Fournier, et qui est infiniment préférable au mot vague, mal déterminé et peu scientifique, de plaque de la peau, adopté par quelques auteurs.

Ces nappes papuleuses atteignent de 1 à 5 centimètres carrés de largeur; parfois même elles sont beaucoup plus étendues et occupent toute une région. Tel est le cas rapporté par A. Fournier où tout le mont de Vénus, la vulve, le périnée et une partie de la fesse gauche, étaient envahis; les grandes lèvres, infiltrées et tuméfiées, à la fois molles et dures, avaient la consistance élastique du parchemin, à part la confluence.

Les syphilides papuleuses en nappe n'ont d'ailleurs pas d'autres caractères que ceux que nous avons reconnus aux syphilides papuleuses simples.

On ne songera plus alors au psoriasis guttata ; c'est avec le psoriasis en plaques ou psoriasis nummulaire que le diagnostic devra être établi ici. Outre les caractères différentiels indiqués précédemment, il y a lieu de signaler dans la syphilide une infiltration, un épaississement beaucoup plus considérable; c'est l'exagération du fait déjà signalé pour les papules isolées qui sont perceptibles par la pulpe digitale. Ici, au contraire, le phénomène existe sur une étendue assez considérable et il faut, pour l'apprécier, plisser la peau et la rouler entre les doigts : on sera frappé ainsi de la minceur notablement plus grande de t' infiltrait psoriasique. Besnier insiste beaucoup sur ce signe parce qu'il croit que c'est le seul qui ne puisse pas être exactement simulé par le psoriasis. Rappelons encore que la coloration des syphilides est plus foncée, la desquamation moins abondante et moins généralisée, le revêtement plutôt croûteux que plâtreux, quand il est épais ; que les sièges ne sont pas les mêmes, que les syphilides aiment les organes génitaux (pudendagra), le pourtour de l'anus, les surfaces de flexion plutôt que celles d'extension, et qu'enfin il y a généralement des éléments papuleux isolés munis des caractères connus (pièce n° 446).

Nous avons vu quelle était l'intensité relative que prenaient ordinairement ces caractères par rapport les uns aux autres. Que l'un quelconque d'entre eux vienne à être atténué ou exagéré sans être suivi des autres, l'équilibre est rompu et la physionomie de telle ou telle syphilide est altérée: de là un certain nombre de variétés.

I. Variétés tenant aux symptômes objectifs. — A. La desquamation, habituellement peu accusée, peut être abondante. Les couches squameuses sont blanches ou grisâtres et donnent à la syphilide une ressemblance parfois fort grande avec le psoriasis vulgaire. On observe même des cas, dit Fournier, où le diagnostic de ces deux éruptions est assez délicat pour tenir en échec les praticiens les plus experts : de là le nom bien mérité de syphilide psoriasiforme, qui doit être préféré à celui de ]isoriasis syphilitique.

SYPH1LIDES. —

S. PAPULEUSES EN NAPPE .

La syphilide psoriasiforme est caractérisée par une plaque de la largeur d'une pièce de 50 centimes ou d'un franc. Cette plaque est formée par la confluence d'un certain nombre de papules très-rapprochées les unes des autres, bien plutôt que par le développement considérable d'une seule papule; ce qui le prouve, c'est qu'il n'est pas rare de trouver des placards psoriasiformes sur lesquels la forme papuleuse primordiale des éléments — qui se touchent au point de se confondre presque — reste cependant très-nettement conservée et très-manifeste; ces syphilides, psoriasiformes au premier chef, ressemblent fort à des rosaces et pourraient être qualifiées de syphilides en rosace. Nous avons vu, dans une forme grave de syphilis, la syphilodermie être constituée presque exclusivement par des éléments de cet ordre ; ils existaient en assez grande abondance sur les genoux, au niveau et autour de la rotule, et étaient tellement psoriasiformes que, si l'on n'avait pas vu l'ensemble de l'éruption, il eût été impossible, croyons-nous, de porter avec certitude le diagnostic objectif de syphilides. Elles appartenaient à la variété papulo-circme'e. Quelquelois le centre est sain; d'autres fois il est infiltré: Dans d'autres cas, et il faut bien reconnaître qu'ils ne sont pas rares, la fusion est tellement complète, et elle s'est faite parfois si rapidement, qu'il est impossible de savoir si le placard est composé ou non d'une série de papules primitivement indépendantes. Dans ces cas, le placard peut atteindre la largeur d'une pièce de cinq francs en argent, de la paume de la main et même davantage, il est moins dur et moins sec que dans le psoriasis vrai.

Quoi qu'il en soit, la syphilide psoriasiforme est d'une coloration mixte résultant du mélange des teintes « rouge maigre de jambon fumé » et « cuivre rouge ». Elle est entourée d'un liséré blanc et recouverte d'écailles blanches, dures, sèches, stratifiées. Ordinairement ces écailles sont peu larges, peu lamelleuses, et elles sont en assez grand nombre pour que le grattage n'arrive pas à les enlever toutes d'un seul coup.

Toutefois, elles sont moins fines, moins ténues, moins petitement égales, moins sèches, moins brillantes, moins micacées que celles du psoriasis simple. Le grattage fait bien apparaître l'aspect qualifié justement de tache de bougie, mais d'une façon moins accentuée et moins constante que pour le vrai psoriasis. Enfin, quand on a décollé entièrement l'opercule squameux, on trouve une surface uniformément dénudée, suintante ou saignante, mais non le fin pointillé sanglant caractéristique du psoriasis (signe de Hébra et de Besnier) ; d'une manière générale, les syphilides saignent moins que les psoriasides sous l'influence de l'abrasion artificielle. Cazenave insiste avec beaucoup de raison sur ce que, dans le cas où il existe un grand nombre de papules, l'éruption n'est jamais aussi uniformément ni aussi constamment squameuse dans la syphilis que dans le psoriasis. Dans la syphilis il y a toujours quelques éléments papuleux purs, rouges, lissés et vernissés, cuivreux ou jambonnés. Enfin, il est bien rare que sur le nombre de syphilides on n'en trouve pas quelques-unes croùteuses. Or le psoriasis n'est jamais spon-

SYPI1ILIDES. —

S. PAPUI.EUSES EN NAPPE.

tanément croûteux. Malgré tous ces symptômes, il est parfois très-difficile, nous le répétons à dessein, de taire objectivement le diagnostic.

Plusieurs exemples de ces dilficultés diagnostiques nous sont restés dans la mémoire. Dans un cas, il s'agissait d'une jeune fille blonde et robuste atteinte de syphilis depuis huit mois; l'infection était trèsaccentuée, plutôt par défaut de traitement hydrargyritjue que par gravité essentielle. Une éruption abondante occupait la nuque et le dos; elle était composée de taches psoriasiformes, comme ou peut en juger par le moulage n° 219 du musée de l'hôpital Saint-Louis. Les antécédents, l'apparition récente et primitive, l'évolution rapide et pourtant l'absence de prurit, la non-généralisation et l'abondance moindre de l'éruption, ainsi que sa localisation, non pas aux coudes et aux genoux, mais à la nuque et au tronc, indiquèrent la nature de l'affection. Au contraire, l'examen limité aux seuls caractères objectifs de la dermatose n'eût guère éclairé le diagnostic pathogénique.

Un autre cas se rapportait à une malade, syphilitique depuis dix-huit mois, affectée depuis trois mois d'un petit nombre de larges placards psoriasilormes, durs, saillants, épais, rouges et squameux; les éléments éruptifs occupaient le tronc et la région lombo-sacrée, ainsi que la face; là, ils formaient notamment une sorte de masque étendu symétriquement et sur la ligne médiane du front à la lèvre supérieure, à l'exclusion absolue des régions latérales et du cuir chevelu. Ce furent cette disposition, un très-léger reflet vernissé et cuivré, une moindre apparence micacée par le grattage, quelques fragments de cercle disposés ça et là à la périphérie de la lésion, le caractère discret de l'éruption, en un mot, ce furent quelques nuances qui décidèrent Fournier à incriminer la syphilis; ce diagnostic fut d'ailleurs confirmé par la marche de l'affection et notamment par sa disparition rapide sous l'influence du sirop de Gibert.

Dans un troisième cas de syphilide psoriasiforme où nous avons observé de grandes difficultés de diagnostic, car la syphilide affectait une forme rare et simulait la psoriaside annulaire plâtreuse, il s'agissait d'une femme atteinte de syphilis sincèrement ignorée. Une éruption composée de deux placards (pas plus de deux), l'un très-large, l'autre moins étendu, occupait la moitié inférieure de la région du sternum et le creux épigastrique. La dermatose est très-remarquable ; on en trouvera la reproduction au musée de l'hôpital (moulage n° 740i. La nature syphilitique de la lésion fut affirmée pour les raisons suivantes :

i° La localisation, le siège topographique, le nombre des éléments éruptifs, qui ne sont pas ceux du psoriasis;

2° La marche excentrique très-lente ; la lésion avait mis 5 à 6 mois pour se développer et elle n'avait jamais existé auparavant ni là ni ailleurs ;

5° L'existence d'une infiltration dermique certaine, bien que très-légère ; sur le bourrelet, l'existence de croûtes squammiformes plutôt que de squames vraies ;

SYPHILIDES. —

S. PAPULEUSES EX XAPPE.

4° L'irrégularité relative des anneaux, lesquels sont toujours beaucoup plus élégamment arrondis clans le psoiïaris rubané;

5° L'existence d'un placard latéral, plus petit, et enfin ce fait de trouver deux lésions en un point anormal et de n'en découvrir aucune autre ailleurs.

Ici encore le diagnostic fut confirmé par l'épreuve thérapeutique. Dans d'autres circonstances il y a lieu de tenir compte des antécédents des malades, du faciès fracastorien, comme dit si bien Fournier.

La durée des syphilides psoriasiformes est toujours assez longue; toutefois, elle n'est pas clironique avec d^s répétitions analogues, comme il arrive pour le psoriasis. Celte persistance n'est souvent en rapport qu'avec une insuffisance des doses hydrargyriques. En effet, ainsi que nous l'avons constaté dans le premier des deux cas précédemment rapportés, l'éruption, longtemps stationnaire, ne disparut que quand les hautes do-es de protoiodure (10 centigr.) eurent été ordonnées. Toutefois, même avec les hautes doses, la durée de cette dermatose spécifique est plus grande que celle des accidents équivalents non psoriasiformes. Cette ténacité est encore aifirmée par l'hyperchromie des taches qui succèdent à l'éruption. Nous avons déjà vu que la nature syphilitique et la longue durée d'une dermite étaient les deux conditions essentielles de la production des hyperpigmentations. Celles-ci sont d'autant plus prononcées et plus tenaces elles-mêmes, que le sujet est plus débilité ou plus alcoolique.

A la période maculeuse , le diagnostic différentiel doit être posé entre syphilide et lichen plan. Dans cette dernière affei tion, les taches ont succédé à des lésions extrêmement prurigineuses ; elles sont plus brunes et plus foncées encore que celles des syphilides; au loin elles ont une teinte chocolat parfois très-marquée, tandis que les taches syphilitiques ont une pigmentation vineuseou cuivrée; de plus, ellessont cicatricielles dans la syphilis ou gaufrées, alors même qu'il n'y a pas eu d'ulcération.

B. Nous avons déjà remarqué que les syphilides avaient une tendance marquée à s'agrandir excentriquement . Ce fait peut avoir lieu même pour les syphilides papuleuses, surtout pour celles qui ont une certaine étendue. Après être restées plus ou moins longtemps stationnaires, on les voit se guérir au centre, alors que, à la périphérie, de nouvelles papules apparaissent encore ou tout ou moins que les anciennes papules conservent toute leur activité. La portion centrale s'affaisse, se déprime insensiblement. Cette dépression n'est bien marquée que parce qu'elle est limitée par des bords saillants, car elle n'existe pas par rapport à la peau saine. Elle paraît d'autant plus accentuée que la circonférence est rouge et rosée et que le centre prend une teinte bistrée ou maculeuse formant une sorte d'ombre creusante. De là un aspect bicolore ou en cocarde, qui constitue un signe presque pathognomonique de la papule spécifique (coll. part., pièce n° 178, et musée, pièces n°555, 557).

I. Soit que le processus syphilodermique continue, soit que les papules, se développant très-près les unes des autres et se fusionnant, affectent

SYPHILIDES. —

S. PAPULEUSES EN NAPPE.

d'emblée une disposition circinée, la syphilis décrit parfois sur la peau de merveilleux anneaux papuleux.

C'est du 6e au 18e mois d'ordinaire que l'on observe cette variété de syphilide, désignée sous le nom de syphilide papulo-circinée (Voy. musée, nos 438 et 755).

Le cercle ainsi décrit peut être ébauché en coup d'ongle, en demilune, en demi-cercle, en croissant; sous cette forme il peut être placé à côté de plusieurs autres qui se touchent et se conlintient par leurs bords de façon à réaliser une série de festons ou d'arcades. D'autres fois, ces mêmes éléments sont disséminés irrégulièrement, au hasard.

D'autres fois, la papule rubanée, comme dit Fournier, se contourne sur elle-même en spirale, en hélice, en ammonite (exemples, musée, pièce n° 102, coll. part, de Fournier, pièces 173 et 222).

Ou bien le cercle peut être complet et aussi parfait que s'il eût été tracé au compas. On peut en voir dans le moulage n° 852 un magnifique exemple. Les cercles sont d'une régularité surprenante; il n'est pas de lésion annulaire qui puisse l'être plus exactement.

On peut juger de la difficulté du diagnostic en comparant cette pièce avec le cas de psoriasis circiné, n° 722. Dans la psoriaside, la couleur est plus rosée, plus claire et en même temps un peu mélangée de jaune; l'éruption est aussi plus abondante. Dans la syphilide, quelques cercles, au lieu d'être exclusivement squameux, sont légèrement croùteux. Telles sont les nuances qui, seules parfois, permettent de distinguer la nature de la dermatose.

La fusion des éléments papuleux est le plus souvent si complète qu'on se croit en face d'un svphilome constitué d'une seule pièce. D'autres fois, la fusion est imparfaite ; les papules sont plutôt cohérentes que confluentes : elles sont alors disposées à la façon des perles d'un collier.

A moins que la syphilis ne soit déjà ancienne, les syphilides papulocircinées n'existent pas seules ; mais, mélangées à des papules isolées, elles contribuent à créer le type polymorphe. Cette disposition est souvent très-précieuse à constater pour le diagnostic des syphilides qui nous occupent.

Le diagnostic doit être débattu entre cette forme de syphilide, d'une part, le psoriasis circiné, l'érythème hydroïque annulaire, l'érythème bulleux circiné (pseudo-pemphigus), arrivé à la période de dessiccation, les dermatoses parasitaires érythémateuses, marginces régulièrement ou non, et le lichen plan cerclé, d'autre part.

Pour le psoriasis, nous n'avons rien à ajouter à ce qui précède. Les érythèmes parasitai! es sont desquamatifs, mais ils ne sont pas accompagnés d'un néoplasme papuleux ; ce n'est qu'exceptionnellement, et dans les cas où la lésion, artificiellement imitée, se complique de l'inflammation des follicules, qu'il y a apparence d'infiltration de la peau, mais alors même il n'y a que de la tuméfaction. Fnfin, dans les squames, le microscope permettra de découvrir des spores caractéristiques. Pour l'hydroa, la forme arrondie est non moins parfaite que dans la syphilide, mais

SYPIHLIDES. S. P.VPULEUSES EN NAPPE.

il n'y a pas d'autre ressemblance; l'absence de papules périphériques, de squames, la présence sur un grand nombre de points, sinon sur tous, d'une vésicule ou d'une bulle centrale, et, quand le contenu s'est échappé, le soulèvement épidermique, la coloration rouge centrale, la teinte bleue périphérique, la localisation, la marche spéciale, sont autant de caractères différentiels entre les deux éruptions. Nous n'aurions même pas discuté la question, si nous n'avions assisté, dans les cas où la vésicule centrale était avortée, à de fréquentes erreurs de diagnostic, dues à la seule orbicularité delà lésion. Et pourtant, l'importance de l'erreur n'échappera à personne. Quant au lichen plan circiné, le diagnostic est bien autrement délicat, et il faut presque avoir fait des études spéciales de dermatologie pour le porter avec certitude. La lésion est remarquablement arrondie, mais les papules qui la constituent sont anguleuses à leur base ; elles sont beaucoup plus serrées, plus plates et plus petites ; celles qui se sont développées autour des cercles principaux, vues à la loupe, sont ombiliquées ; la marche est plus chronique, la ténacité beaucoup plus grande, la dureté et la sécheresse plus marquées, les placardsmoins nombreux; la couleur du lichen est plus foncée, elle a des reflets bleuâtres, vitreux et luisants. Le prurit est extrêmement prononcé.

On en verra de beaux exemples au musée, notamment les pièces nos 629 et 772. La pièce 516 notamment est un lichen plan circiné qui fut pris pour une syphilide.

Au lieu d'être disposées en cercles, les papules peuvent être confluentes, mais rangées de façon à figurer un carré, un rectangle ou bien un losange, comme on peut en voir deux moulages dans la collection de Fournier et un au musée (Ex. de syphilide losangique, pièce n° 173).

C. Nous devons maintenant signaler une forme dont l'évolution est fort intéressante à étudier ; nous voulons parler de la syphilide en corymbe, ainsi désignée parce que sa disposition rappelle le mode d'inflorescence de ce nom. Elle débute par une papule douée de tous les caractères des papules spécifiques ; celte papule est plus large que les papules communes. Quelques jours après, deux, trois ou quatre jours au plus, autour de ce syphilome cutané, on voit apparaître une rangée de petites et fines papules, rappelant celles qui caractérisent la syphilide lichénoïde, puis les éléments de la rangée se multiplient et forment un cercle complet autour de la papule. Bientôt une nouvelle série de fins éléments papuleux se montrentautour de la première rangée et l'enveloppent comme elle avait elle-même enveloppé la grosse papule. Un nombre plus ou moins considérable de rangées analogues se développe successivement de manière à former une zone éruptive circulaire ou ovalaire, qui peut être assez étendue. Parfois les papules secondaires ne sont pas disposées exactement d'une façon concentrique, mais elles sont jetées et comme émiettées sans ordre autour de la papule principale. Quoi qu'il en soit, ce qu'il faut bien retenir, c'est l'apparition autour d'une grosse papule centrale d'un certain nombre de papules moins volumineuses et devant toujours rester petites, sortes de satellites qui gravitent dans l'orbite de

SYPHILIDES. — S. PAPULEUSES EN nappe.

l'élément primordial. Cette disposition diffère donc de celle que nous verrons plus loin caractériser les îlots de tubercules syphilitiques groupés, en ce sens que les éléments ultérieurement apparus autour d'un tubercule primitif arrivent à avoir le même volume que lui.

Ce groupement éruptif singulier a été remarqué et baptisé de vieille date ; il est caractérisé aussi par une durée assez longue et par les macules qui lui succèdent et qui permettent longtemps après de faire le diagnostic. Celui-ci, d'ailleurs, est facile, car l'absence de prurit et la disposition en corymbe sont pathognomoniques de la vérole (Voy. pièces nM 191, 192).

D. L'exagération seule et la grossièreté des symptômes habituels peuvent donner une physionomie spéciale aux syphilides : de là la variété papulo-hyperlrophique pouvant atteindre les syphilides croûteuses de la peau, aussi bien que les syphilides muqueuses et le chancre lui-même (Voy. la pièce 828 du musée).

II. Variétés tenant au siège. — Nous en avons déjà indiqué un certain nombre quand nous avons signalé les modifications que faisaient subir à l'éruption papuleuse l'humidité ou la malpropreté de certaines régions.

a. C'est ainsi que le contact prolongé de deux surfaces cutanées, comme on le voit à la vulve, au gland, à l'aisselle, au nombril, sous les seins tombants des femmes grasses, excorie les papules et peut, quand elles sont plates, nombreuses et suintantes, leur donner un aspect eczématiforme assez marqué (Voy. Syphilides érosives de l'aisselle, pièce 709).

b. De même, lorsqu'une papule se développe sur unerégion où la peau est normalement ou fréquemment plissée, il arrive souvent qu"elle se fendille et se creuse en sillon ou en crevasse. C'est ce qui arrive aux commissures labiales (syphilides papulo-érosives en feuillet de livre), au sillon mentonnier, à la jonction du pavillon auriculaire et de la peau, à l'aile du nez, etc.

c. Dans ce dernier point, on peut voir apparaître le long du sillon nasojugal « une série de petites élevures grenues, comme verruqueuses, » ou papilliformes, sèches, grisâtres, croùtelleuses ou squameuses. Elles semblent constituées par une hypertrophie papillaire revêtue de couches séborrhéiques ou de lamelles cornées. Ricord et Fournier l'ont décrite sous le nom de syphilide granulée des ailes du nez et la considèrent « comme un témoignage certain de vérole ». Au sillon mento-labial elle attire souvent l'œil par son aspect mûriforme. Fournier la signale exceptionnellement dans le sillon auriculo-temporal ; nous ne l'y avons jamais rencontrée.

d. Nous ne reviendrons pas sur la variété papuleuse de la Corona Veneris.

e. A la plante des pieds, et surtout à la paume des mains, et même à la face palmaire des doigts, les syphilides papuleuses et papulo-circinées prennent un aspect spécial signalé pour la première fois par P. Borgarucci (1566); on les désignait jadis sous les noms de psoriasis pal-

SYPHILIDES. —

S. PAPULEUSES EN NAPPE.

maire et plantaire syphilitique. Cette dénomination, détestable de tous points, tombe d'ailleurs dans un oubli mérité. Ce qu'il faut bien savoir, c'est que les surfaces palmaires ou plantaires sont susceptibles, comme toute autre région du corps, d'être atteintes par toutes les espèces de sypbilides ; tout au plus constituent-elles un siège particulièrement affectionné parles éruptions spécifiques.

On y trouve des syphilides papuleuses , papulo-squameuses , papulocircinées, des syphilides tuberculeuses, tuberculo-ulcéreuscs, voire des gommes, de véritables gommes ulcérées. De tous ces faits on peut voir au musée des exemples remarquables (nos 98, 225, 245).

Si l'aspect des lésions est ici différent de celui des lésions correspondantes des autres régions du corps, cela tient uniquement au siège et non pas à la nature de l'accident. Qu'on n'aille donc pas croire que le prétendu psoriasis palmaire et plantaire soit constitué par des éléments spéciaux. Ce sont des papules, soit isolées, soit groupées, soit fusionnées et disposées en cercle, tout comme celles que nous avons étudiées précédemment. Elles sont seulement plus plates et plus squameuses à cause, de la texture anatomique du siège qu'elles occupent, de même que, si elles sont crevassées et parfois saignantes et croûteuses, c'est qu'elles subissent les petites complications que toute syphilide revêt quand elle s'est développée au niveau de plis cutanés. Nous verrons même qu'il n'en est pas autrement sur les muqueuses, notamment à la langue. Nous pouvons même dire dès maintenant que, en raison de la similitude des dispositions auatomiques, les lésions palmaires et plantaires coexistent fréquemment avec des accidents de même ordre et de même nature développés sur le dos de la langue. Ce qui prouve bien que la raison anatomique domine toute la question, c'est que le fait ne se rencontre pas seulement dans la syphilis, mais dans les affections arthritiques, l'eczéma, par exemple, et même dans des lésions d'ordre simple, comme Caspari, Unna et d'autres l'ont démontré et comme nous le dirons plus loin quand nous étudierons les syphilides des muqueuses. Nous rencontrerons encore là une variété de psoriasis syphilitique qui ne mérite pas moins que le précédent de disparaître.

Etudions maintenant les syphilides papuleuses et papulo-circinées qu'Astruc appelait les rhagades des surfaces palmaires et plantaires.

1° Ces syphilides papuleuses sont plus fréquentes aux mains qu'aux pieds : ce sont donc les premières que nous prendrons comme types. Cette affection est ordinairement symétrique, de telle façon que, si on l'observe sur une main, on doit la rechercher sur l'autre et sur les surfaces plantaires ou réciproquement; toutefois elle est, pour des raisons purement mécaniques, plus fréquente, plus accentuée et plus tenace à droite qu'à gauche. Notons que l'unilatéralité est possible.

En même temps que des papules apparaissent sur tout le corps, on peut en voir sur les mains, notamment à la face palmaire, soit métacarpienne, soit digitale, et plus spécialement encore au niveau des plis articulaires. D'abord peu colorées, elles deviennent rosées, puis rougeà-

SYPI11LIDES. —

S. PAPUI.EUSES EN NAPPE .

très; elles sont arrondies, comme les papules du reste du corps, mais moins larges; atteignant parfois les dimensions d'une lentille, elles ont ordinairement la grosseur d'une lotte tète d'épingle; probablement à cause de l'épaisseur de la couche cornée épidcruiique que le néoplasme refoule devant lui, les papules sont ici plus aplaties que dans les autres régions; mais leur consistance n'est pas en rapport avec leur volume ni avec leur coloration, et souvent c'est le toucher, autant que la vue, qui les fait découvrir. Parfois même leur rénitence est si follement accusée qu'on les prendrait presque pour des (plains de plomb ou pour des têtes de clou enchâssés dans la peau (Fournier). Presque aussitôt qu'elles sont formées elles se mettent à desquamer, mais, au lieu d'être finement squameuses, elles sont ici lamelleuses et écailleuses, ce qui les rend sèches et rugueuses. Les unes sont couvertes de débris épidermiques, les autres, dénudées et bordées par une collerette blanche et dentelée, apparaissent avec leur coloration rouge sombre caractéristique.

Là comme ailleurs, bien qu'en général les papules y soient relativement moins abondantes, les éléments éruptifs peuvent être confluents et former des placards dont la largeur peut atteindre celle d'une pièce de cinq francs en argent; rarement, Fournier pourtant l'admet, un élément papuleux isolé peut atteindre le diamètre d'une pièce de 20 centimes. Le plus souvent, dans les cas de plaques étendues, on a affaire à une sypkilide papuleuse en nappe.

2° Ces plaques affectent volontiers une direction parallèle à celle des plis de la peau.

En certains cas rares, la paume de la main se présente envahie sur une très-grande étendue ou même presque en totalité par des plaques de ce genre.

Au lieu d'être disséminées au hasard, les papules peuvent avoir des localisations préférées: c'estainsi que parfois on est frappé de leur apparition presque exclusive et systématique au niveau des plis articulaires des faces palmaires et digitales. C'est là surtout qu'elles deviennent promptement confluentes et forment des lésions allongées, coupant transversalement les doigts comme les plis eux-mêmes. C'est au niveau de ces plis que des crevasses et des rhagades se produisent et qu'il peut se former d'étroites ulcérations parfois profondes, presque toujours très-douloureuses, souvent recouvertes de croûtes; mais la plupart du temps la lésion reste sèche, même en ces points, et l'on voit les sillons normaux du derme s'accuser par une série de hachures parallèles d'un hlanc plâtreux.

5° Comme sur le tronc, les papules peuvent, à une période où la syphilis commence à discipliner ses manifestations tégumentaires d'après un type méthodique, affecter la forme circinée, soit que les papules restent voisines, mais encore indépendantes, soit qu'elles se confondent au point de produire une lésion rubanée continue. Même dans et cas, la blanche bordure périphérique due à la brisure épidermique rap-

SYPHILIDES. —

S. PAI'ULEUSES EN NATPE.

pelle par de petites arcades la forme des éléments primordiaux. La syphilide peut dessiner un cercle incomplet, ou une circonférence parfaite, ou une série d'arcades qui peuvent occuper la totalité de la région et même, aux pieds, la déborder latéralement en dedans. Ça et là on trouve à la périphérie de la lésion des bords festonnés nettement arrêtés qui sont les vestiges des éléments primitifs. Legendre rapporte un fait fort étonnant : Dans un cas de syphilide cornée qui occupait la face palmaire des doigts, l'affection était groupée de telle façon que, quand les doigts étaient rapprochés les uns des autres, on saisissait parfaitement la disposition demi-circulaire générale de l'éruption, qui passait d'un doigt à un autre avec la régularité d'une ligne tracée au compas.

A l'état habituel, les syphilides papuleuses groupées offrent une certaine rénitenec comparée par Fournier à la sensation d'un fort parchemin. Assez fréquemment, la rénitence devient de la dureté augmentée encore par l'accumulation des couches épidermiques et par la forme essentiellement sèche de la lésion : de là le qualificatif de cornée attribué à celte variété. Telles sont les lésions auxquelles donnent lieu les papules développées à la paume des mains ou à la plante des pieds.

Dans cette dernière région, à peine y a-l-il quelques légères modifications à signaler :

Les lésions restent longtemps à l'état de simples taches, qu'on aperçoit ou même qu'en certains cas on devine seulement, pour ainsi dire, au travers des couches épidermiques épaissies; c'est ce qui lait aussi qu'elles sont plus pâles que celles de la main; elles ont souvent une teinte jaune cuivrée.

Les stratifications épidermiques sont plus abondantes qu'aux mains.

Quand les papules sont isolées, la desquamation ne tarde pas à les border d'une collerette qui peut être fort régulière quand on l'observe encore intacte sur des pieds bien entretenus.

Quand les papules sont groupées et confluentes, la lésion se montre sous deux aspects d'après la période à laquelle on l'observera : au début, avant de tomber, l'épiderme s'est épaissi au point d'être devenu dur, sec, rendant à la percussion un bruit sec comme le bois, se présentant sous l'aspect de lames épaisses, de coloration jaunâtre ou verdàire, et l'on ne peut, au-dessous de lui, apercevoir aucune trace de néoplasme, même disposé en nappe très-mince. La lésion peut garder parfois indéfiniment cet aspect; après s'être montrée rebelle au traitement pendant un temps souvent très-long, après avoir donné lieu çà et là, et notamment au talon, à la saillie du gros orteil, et parfois aussi aux faces latérales de divers orteils, à des plaques calleuses souvent difficiles à distinguer des callosités simples, la kératose syphilitique (c'est le nom par lequel on désigne cet état spécial) disparaît complètement {Voy. la pièce 357 du musée).

Si le traitement n'intervient pas, ou si la lésion est plus accentuée, l'épiderme se fendille, se brise, tombe en divers points et laisse alors entrevoir une surlace d'un rouge sombre, épaissie, résistante, évi-

SYPHILIDES. —

S. PAPULEUSES EN NAPPE.

demment infiltrée : cest le néoplasme dépourvu de sa carapace. Mais l'exfoliation de celle-ci est irrégulière et rappelle, en dépit de sa coloration qui est blanche, souvent nacrée, un morceau d'écaillé ou de corne qu'un choc violent aurait irrégulièrement brisé (Voy. n° 205, coll. part.).

Dans les formes les plus habituelles, c'est la face concave de la voûte plantaire qui est envahie, le talon et l'avant-pied restant sains ; à la face inférieure des orteils, les lésions sont toujours fendillées et crevassées. Quand elles s'étendent aux espaces interdigitaux, elles deviennent humides et érosives et révêtent des caractères nouveaux que nous étudierons plus loin.

Les syphilides de la plante des pieds et de la paume des mains sont tenaces et persistent plus longtemps que les lésions correspondantes des autres régions, voire des régions dorsales, où elles sont d'ailleurs beaucoup moins fréquentes. Ce fait tient à des conditions anatomiques et non à la nature de la lésion. Les papules durent plusieurs semaines, les syphilides groupées et circinées résistent au traitement pendant des mois entiers ; non traitées, les formes profondes et cornées peuvent durer pendant deux années. Fournier fait une remarque fort exacte : « Lorsque la lésion palmaire se manifeste comme expression tardive d'une syphilis incomplètement traitée à son début, elle est généralement bien plus rebelle que dans des conditions normales d'apparition à une époque moyenne de la période secondaire. On la voit alors résister au traitement avec une opiniâtreté singulière, ou bien ne guérir que pour récidiver plusieurs fois de suite d'une façon parfois désespérante. »

Telle que nous venons de la présenter, la syphilide palmaire ou plantaire a, de par son siège et non de par sa nature, une physionomie toute particulière. Il est d'autant plus important de la bien saisir qu'elle est plus significative. Et, en effet, comme dit Fournier, elle constitue un véritable certificat de syphilis, un certificat authentique contre lequel il n'est pas de protestation possible. 11 ne faut pas d'ailleurs en exagérer la valeur, comme on l'a fait jadis; elle n'a que celle de toute syphilide secondaire certaine et indiscutée, et elle n'est un témoin plus précieux qu'un autre que parce qu'elle siège en des points faciles à explorer et qu'elle a une durée assez longue et aussi une fréquence relativement assez grande. Ce fait est le résultat des frottements ou des irritations de tous genres auxquels sont exposées ces régions, mais surtout, comme le prouvent les altérations similaires du dos de la langue, la conséquence de l'épaisseur et de la régénération active des couches épidermiques ou épithéliales. Mais, si ces syphilides n'ont que cette valeur diagnostique, elles l'ont tout entière et signilient nettement que la vérole est là, qu'elle est encore en activité et qu'il e: l indispensable de la traiter désormais méthodiquement, si l'on veut assurer l'avenir.

S'il en est ainsi, il y a lieu de bien établir ce diagnostic. Dans les cas typiques, il est de la plus grande simplicité, mais il n'en est pas toujours ainsi et parfois rien n'est plus difficile.

I8 Les syphilides papuleuses isolées peuvent être simulées par l'af-

SYPHILIDES. — s. papuleuses en nappe.

fection que Fournier décrit sous le nom d'exanthème arthritique palmaire, ou d'érythème papulo-circiné arthritique (coll. part., pièce n° 185).

« Cette lésion consiste, dit-il, en une rougeur morbide se produisant soit en nappe, soit en plaques lenticulaires, au niveau de la face palmaire de la main, notamment sur les régions thénar et hypothénar. »

La rougeur, mise en relief par une desquamation légère et superficielle, n'est nullement due à un néoplasme même étalé, même aplati ; elle constitue seule l'affection, sans prurit ni douleur. Fournier n'a jamais assisté au début de la lésion ; il ignore comment elle apparaît, quel temps elle met pour se développer; mais ce qu'il affirme, c'est que, une fois établie, elle persiste, quoi qu'on fasse, en dépit de tout traitement, et cela au moins pendant plusieurs années. Pour l'avoir observée plusieurs fois sur des sujets manifestement entachés d'arthritis, il croit pouvoir l'attribuer à cette diathèse. Quoi qu'il en soit, « cette rougeur simule à s'y méprendre un psoriasis spécifique à sa période terminale, c'est-à-dire après desquamation »

La confusion sera évitée, si l'on s'enquiert des commémoratifs. D'autre part, la desquamation beaucoup moins abondante, beaucoup plus superficielle, la durée plus longue, l'absence de tout néoplasme, compléteront la différence.

Cette affection est la même que celle que Unna a vue coïncider habituellement avec la desquamation bénigne en aires du dos de la langue. 11 l'a constatée sur des sujels atteints d'anémie, de troubles gastriques, menstruels, et, chez les enfants, à l'époque de la dentition ; il tend à la considérer comme une trophonévrose , une neurodermatose à marche acyclique (Auspitz), et la range comme forme kératolytique à côté de l'éry thème nerveux.

Seuls l'épithélium lingual et celui de la paume de la main présentent cette grande tendance à la desquamation ; ils occupent les régions les plus riches en éléments nerveux sensitifs, et nulle part ils ne sont aussi épais. Ce double caractère explique pour une part la localisation remarquable de cette affection : l'épaisseur de l'épithélium rend très-apparentes les desquamations partielles qui passeraient inaperçues dans d'autres régions, et les troubles trophiqùes réflexes sont naturellement plus fréquents dans des points aussi richement pourvus de nerfs.

Quelle que soit la nature de la desquamation bénigne, les détails précédents suffisent à distinguer cette affection des syphi I ides palmaires.

2" On peut voir, au musée de l'hôpital Saint-Louis, un moulage qu'on prendrait à première vue pour une syphi I ide palmaire circinée, à peu près guérie, mais entourée encore d'un liséré épidermique blanc, net et marqué. Or il s'agit de lésions scabieuses, ayant succédé à la frotte et en voie de réparation (pièce n° 59). 11 y a delà rougeur, de la desquamation, mais il n'y a pas de néoplasme.

Nous n'insisterons pas.

5° L'alfection qui se rapproche incontestablement le plus des syphi-

SYPHILIDES. — s. papuleuses ex nappe.

lides qui nous occupent est Yarthritide psoriasiforme de Bazin ou eczéma sec circiné ou non (pièces nos 850 du musée et 76 de la coll. part.).

Les éléments du diagnostic différentiel sont les suivants :

L'arthritide est prurigineuse ; — souvent elle a été suintante avant d'être sèche; ou bien on observe une alternance de suintement et de dessiccation. — A la période où elle peut être confondue avec une sypbilidc palmaire, elle est squameuse, eczémateuse, par conséquent elle n'a pas de corps, c'est-à-dire qu'elle n'est pas composée essentiellement d'un infiltrât, d'un néoplasme, et secondairement d'une desquamation plus ou moins abondante, parfois cornée comme la sypbilidc. De plus, l'arthritide n'a pas de bords nettement arrêtés ; elle est mal circonscrite ; on n'y voit pas, comme dans la svphilide, une limitation tranchée ; on ne sait pas exactement où elle s'arrête; enfin, en aucun point de sa circonférence on ne trouve un vestige de feston, un segment de cercle, ce qui est incompatible avec la tendance spéciale à la disposition cerclée des syphilides. Il faut en effet que la syphilide soit bien défigurée par le temps ou parles topiques, pour qu'on ne puisse en un point quelconque retrouver un indice de circonscription nette. Or, si la syphilide est trèsancienne, ou bien si elle n'a pas été traitée, elle ne tarde pas à causer des désordres plus profonds qui ne peuvent plus dès lors soutenir de comparaison avec une arthritide. Enfin, si l'on examine la langue, on ne trouve pas de syphilides érosives, ni de plaques desquamatives, mais souvent on observe en même temps la leucoglossie ou l'état lisse, et, chez l'homme, les plaques laiteuses que le tabac produit chez les eczémateux.

Il faut se méfier des cas où l'arthritique est en même temps syphilitique. Quant à la kératodermie simple, c'est une affection qui se développe très-lentement, progressivement, mécaniquement, qui siège par conséquent non à la région médiane, mais dans les divers points les plus exposés aux frottements. Parfois cependant il se produit des hypertrophies épidermiques chez des personnes qui n'ont été soumises à aucune compression; elles se forment en quelques mois, se développent, s'étendent, puis disparaissent spontanément au bout de plusieurs années. Elles sont reconnaissables à leur surface lisse, qui se confond sur les bords avec les parties saines. Mais, quand elles sont crevassées et nettement limitées, les callosités simples peuvent être confondues avec les anciennes plaques d'eczéma, de psoriasis, de lichen ruber, d'ichthyose même, et surtout avec les syphilides. On est forcé parfois de recourir au moyen extrême, c'est-à-dire de renoncer à faire objectivement le diagnostic, à changer le régime et le genre de vie du malade, à étudier l'évolution de l'affection et à attendre qu'elle se montre sur un point quelconque de la peau avec des symptômes plus distincts.

La pièce du musée n° 758 rappelle un cas du service de Lailler où des cors extraordinairement nombreux occupent les surfaces plantaires et simulent dans une certaine mesure une éruption de syphilides papulosquameuses.

Signalons surtout la forme de kératodermie palmaire ou plantaire que

NOCV. DICT. ÎIÉD. ET CUIR. XXXIV — ">1

SYPHILIDES. —

S. PAPULEUSES EN .NAPPE.

Besnier a qualifiée de symétrique. Cette affection, en effet, peut se développer sans cause irritante particulière comme la précédente, mais symétriquement, et cela non-seulement sur la face palmaire de la main, mais .sur la face palmaire des doigts.

Dans un cas, Besnier a cru pouvoir rapporter celte kératose à une altération des centres nerveux, sans en avoir la confirmation anatomique, le sujet étant vivant. Plusieurs fois guérie par des moyens mécaniques, l'affection a sans cesse récidivé.

Nous ne parlerons que pour mémoire des dermatites mal limitées, exfoliantes et parfois cornées, que le psoriasis peut produire tout à fait exceptionnellement, mais jamais exclusivement, dans ces régions (pièces du musée nos 175 et 389). On sait en effet que le psoriasis affectionne le côté de l'extension et non celui de la flexion — ce qui est au contraire un caractère des syphilides — et que la paume des mains et la plante des pieds restent ordinairement indemnes de psoriasides, même dans les cas de psoriasis généralisé. Pourtant, Besnier « croit avoir observé le véritable psoriasis limité à la paume des mains et à la plante des pieds, sa bordure rouge courant sur la ligne de séparation des faces dorsale et palmaire ou plantaire. »

Besnier ajoute : « Toutefois la difficulté vraie du diagnostic des affections de la paume des mains et de la plante des pieds n'existe pas entre les syphilides et le psoriasis, mais bien entre les syphilides et toutes les lésions — l'eczéma eu particulier — des faces palmaires et plantaires.- Les conditions locales, les irritations professionnelles, les dermatites secondaires, altèrent souvent les caractères propres des lésions élémentaires, à ce point que, dans nombre de cas, le diagnostic positif et objectif des lésions cutanées de la paume de la main constitue une des parties les plus difficiles et les plus épineuses de la clinique dermatologique. »

Nous avons tenu à citer ces lignes d'un maître en dermatologie, car rien n'est plus vrai que les difficultés parfois presque insurmontables, si ce n'est par des examens longs et répétés, que l'on rencontre pour reconnaître la nature d'une dermatite des régions palmaires, encore plus peut-être que des régions plantaires.

Nous retrouverons plus loin dans le creux de la main des syphilides tuberculeuses comme nous venons d'y voir des papules ou des modifications de ce type éruptif.

Les anciens syphiligrapb.es considéraient les syphilides palmaires ou plantaires comme un accident tout spécial : signalées pour la première fois par Prosper Borgarucci (De Morbo Gallico methodus, c. vu, Venise, 1566), ces syphilides ont été ensuite étudiées surtout par Thierry de Héry (Méthode curatoire de la maladie vénérienne, p. 10, Paris, 1634), puis par Astruc <|ui, frappé surtout des crevasses que nous avons signalées, les appela les rhagades de la plante des pieds et de la paume des mains. Hunier les classa, à tort, parmi les affections squa meuses. On trouvera au musée dans les pièces 98, 205, 225, de beaux exemples de lésions syphilitiques palmaires et plantaires.

SYPHILIDES. — s. papulo-crocteuse. 499

Troisième espèce : Syphiliili^s papuleuscs humides ou papulo-crosives. — Bien que développées sur le tégument cutané, ces papules, au lieu de rester sèches et squameuses, deviennent humides et suintantes; toutefois elles sont cliniquement et anatomiquement identiques aux précédentes. Elles réalisent par conséquent la physionomie spéciale des papules du tégument muqueux ; nous avons vu, dans le cours des descriptions précédentes, quelles étaient les conditions de siège, de contact, de frottement, de température, de moiteur, d'irritations répétées, de malpropreté et de sueur, qui pouvaient donner lieu à ces modilicalions objectives des éruptions : ce sont donc des phénomènes purement artificiels et secondaires, nous n'y reviendrons pas ici.

Autrefois, on les qualifiait par la dénomination impropre de plaques muqueuses cutanées ou de plaques muqueuses humides de la peau. On doit préférer de beaucoup le nom beaucoup plus précis et plus scientifique de syphilides papulo-erosives qu'a proposé Fournier. Tout ce qui s'applique aux syphilides populeuses des membranes muqueuses s'adresse également bien à ces lésions de la peau.

Quatrième espèce : Sypïiilide papulo-croûteuse. — Sous l'influence d'une gravité plus grande de l'infection syphilitique, ou mieux pour des raisons tenant plutôt à l'individu qu'à la maladie, à la scrofule, par exemple, ou à l'alcoolisme, les papules, au lieu de rester sèches ou simplement squameuses, se recouvrent de véritables croûtes. Elles ressemblent ainsi aux syphilides pustulo-crustacées, bien qu'elles ne cessent pas d'être, pour tous leurs autres attributs, de véritables papules. C'est Fournier qui, le premier, a su les bien distinguer des papules érosives d'une part et des syphilides pustulo-crustacées d'autre part; il les a décrites sous le nom de syphilides papulo-croûteuses. Et, en effet, si l'on vient à enlever l'opercule croûteux, on tombe sur une surface, non pas ulcérée ni même exulcérée, mais sur un néoplasme papuleux qui ne diffère en rien de ceux que nous venons d'étudier. En général, la papule est même ici plus volumineuse, plus étendue que la moyenne des syphilides lenticulaires, et elle forme une sorte de plateau ou de bourrelet plus ou moins proéminent. La croûte, dit Fournier, est proportionnelle à l'étendue de la papule qu'elle recouvre à peu près complètement. Elle est inégale de surface, sèche, tantôt brune, tantôt jaunâtre, mais toujours moins que celle de l'impétigo. Fournier fait remarquer que cette croûte surmonte la papule, mais sans être enchâssée par elle à la façon d'autres croûtes : aussi la détache-t-on facilement; d'ailleurs, elle se reproduit rapidement. Quand on a fait tomber la croûte, on peut voir, sous l'influence du traitement, la papule disparaître par résorption progressive, sans laisser de cicatrice, mais seulement une tache congestive et pigmentaire passagère.

Les syphilides papulo-croûteuses sont généralement isolées, du diamètre d'une moitié de gros pois, d'une pièce de 0gr.20 et même de 50 cenlimes. Quelquefois elles sont agminées et constituent des îlots croûteux plus ou moins étendus. D'autres fois, elles sont cerclées ou

500 SYPHILIDES. — s. pai-ulo-crouteuse.

hémi-cerclées. Cette disposition est parfois fort précieuse pour le diagnostic.

On les rencontre surtout au visage, sur le front, autour de la bouche et du nez, et au niveau des parties velues : dans les cheveux, dans la barbe, où on les voit s'étaler en larges placards impétiginiformes, sur le mont de Vénus, etc. On en trouve aussi à la face interne des cuisses, mais sur les membres elles sont toujours isolées les unes des autres.

Dans certains cas, les papules sont sèches ou squameuses surtout le corps, voire à la face, et il n'existe de croûtes que sur les jambes. Nous avons observé ce fait surtout quand les jambes sont variqueuses ou bien quand les malades sont toujours debout, comme les blanchisseuses; il faut noter toutefois que, dans tous les cas dont nous avons conservé le souvenir, les sujets étaient en même temps alcooliques et variqueux.

Dans d'autres observations les syphilides se montraient partout sous la forme papulo-croùteuse, ou bien elles existaient à la face, à l'exclusion des autres régions, soit isolément, soit plutôt réunies en îlots peu nombreux.

C'est ainsi que chez une jeune femme de vingt ans, nettement lymphatique, atteinte depuis huit mois d'une syphilis bénigne, on observait, en même temps qu'un petit nombre de syphilides papulo-érosives périvuhaires, deux îlots papulo-croûteux occupant l'un le nez, l'autre le menton. Ces placards, irréguliers de forme, avaient la largeur d'une pièce d'un franc pour celui du nez et de deux francs pour celui du menton. Les croûtes étaient jaunes, irrégulières, rocheuses, impétigiueuses, assez molles et cependant assez adhérentes, puisqu'il fallut appliquer des cataplasmes et des pulvérisations chaudes et émollientes pendant trois jours pour les faire tomber; encore ne tardèrent-elles pas à se reproduire, et cela à plusieurs reprises. Au-dessous des croûtes étaient des syphilides secondaires, en rapport avec les antécédents de la malade, syphilides populeuses, papuleuses agminées, mais agminées d'une manière spéciale. En effet, confondues absolument à leur base, elles se séparaient à leur surface libre de façon à former une plaque papillomafeuse et végétante. D'ordinaire, ces lésions sont assez dures, assez résistantes, et leurs révètements croûteux sont plutôt secs et grisâtres que jaunes et mous. Mais ici le tempérament strumeux de la malade influait manifestement sur la physionomie des lésions dues à une maladie accidentelle, et les néoplasmes, comme les croûtes, étaient imbibés, pour ainsi dire, de sucs, et gonflés d'humeurs : de là leur état humide, leur consistance mollasse et leur manière d'être spéciale qui faisaient penser à des bourgeons charnus, assez vivaces pour se développer en assez grande quantité, mais trop peu pour donner lieu à un tissu définitivement organisé. Ce sont certainement les mots de lésions fongueuses ou fongoïdes qui caractériseraient le mieux l'aspect tout particulier de ces syphilides. D'ailleurs, contrairement à l'attente, elles furent assez tenaces; le traitement général semblait avoir peu d'action sur ces excroissances torpides. Le traitement local fut indispensable pour en venir à bout; les

SYPHILIDES. — s. i'ai'ulo-ckouteuse. 501

applications de teinture d'iode et plus tard celles de nitrate acide de mercure triomphèrent peu à peu de ces néoplasmes, qui disparurent sans laisser de cicatrice, mais seulement des taches pigmentées.

Dans quelques cas rares, cette variété de syphilides s'est montrée presque confluente, recouvrant la totalité d'une région, par exemple, la plus grande partie de la tète : face et cuir chevelu. La peau disparaît complètement sous ces nappes fongueuses, végétantes, divisées en petits îlots égaux et presque carrés par des sillons plus ou moins profonds remplis d'un liquide purulent et sanicux.

Si ces placards néoplasiques restaient tels, il conviendrait mieux de les ranger parmi les syphilides papulo-hypertrophiques modiliées, et de les considérer comme des variétés de Vulcus elevatum secondaire; mais, comme ils se présentent constamment recouverts de croûtes, il y a lieu de les conserver dans la classe des syphilides papulo-croûteuses confluentes ou impétiginiformes. Certes, quelques cas de ces syphilides ont dû donner lieu à des erreurs sur le diagnostic de leur cause, et il n'est pas douteux qu'un certain nombre de faits décrits sous les noms de frambœsia et de pian doivent leur être rapportés. À l'appui de cette proposition, nous pourrions citer le fait que nous rapportait récemment encore Laillcr en nous racontant l'histoire de l'un des premiers moulages du musée de l'hôpital Saint-Louis. Cette pièce en cire représente un magnifique cas de syphilide papulo-croùteuse confluente produite par une vérole mexicaine probablement insuffisamment traitée.

En résumé, nous pensons que les syphilides papulo-croûteuses doivent être divisées en syphilides papulo-croûteuses isolées, et en syphilides papulo-croûteuses confluentes (en placards ou en nappe); — que les néoplasmes recouverts par les croûtes peuvent parfois être bourgeonnants et donner lieu à une variété de syphilides végétantes, — et que celles-ci se subdivisent en syphilides fongueuses ou fongoïdes, si elles sont molles, et en syphilides verruqueuses, si, comme c'est la règle, elles sont dures.

Comme nous l'avons dit, les croûtes sont molles ou dures suivant que le néoplasme qui leur sert de base est à son tour mollasse ou résistant.

11 ne nous reste plus maintenant qu'à dire quelques mots sur la syphilide polymorphe. Dans cette éruption se trouvent réunis nonseulement tous les éléments que nous venons de passer en revue, papuleux, papulo-squameux, nummulaires ou autres, papulo-croûteux, mais même d'autres que nous étudierons plus loin, tels que les syphilides vésiculeuses, etc. Nous savons que ce polymorphisme est un caractère fort important de la syphilis et de la syphilis jeune, l'état récent de l'infection étant encore attesté par la dissémination et la généralisation de l'éruption. Ce dernier symptôme nous permettra toujours de distinguer d'une syphilide l'éruption scabieuse qui, polymorphe aussi, est remarquable par l'absence d'infiltrut néoplasique de la peau, par ses localisations si spéciales aux espaces interdigitaux, aux bords cubitaux des poignets, aux parois antérieures de l'aisselle, aux seins, aux fesses, aux organes génitaux, par l'immunité de la région de la tète, etc. Nous

502 SYPHILIDES. — s. pafulo-crouteuse.

ne parlons pas ici du prurit, qui, nul dans les syphilides, est ordinairement très-violent dans la gale : c'est que le diagnostic entre une syphilide polymorphe et une éruption scabieuse également polymorphe n'est réellement dilficile qu'exceptionnellement: or, si l'on admet l'exception, il faut tenir compte de la gale aneslhésique qui n'est pas très-rare, ou qui en tous cas l'est moins qu'on ne le croit, même chez des sujets qui ne sont ni anesthésiques, ni alcooliques, ni hystériques.

Nous nous souviendrons toujours d'une éruption, polymorphe, mais surtout papuleuse, extraordinairement abondante, absolument aprurigineuse, sur laquelle les diagnostics de syphilide, de lichen plan et d'autres affections, avaient été portés. Or il s'agissait d'une gale développée en trois mois sans aucune démangeaison chez un jeune homme lymphatique et débilité. Lailler découvrit un acare dans une des pustules (l'éruption était sèche partout ailleurs) de la région sous-malléolaire.

Dernièrement encore, Fournier nous montrait dans son service une gale assez intense qui avait déterminé des pustules purulentes et des croûtes d'ecthyma sur une jeune femme bien portante, et qui, à aucun moment, n'avait causé de prurit; pourtant Balzer trouva des acares au premier exa-~ men microscopique. Quoi qu'il en soit, nous avons cru devoir mentionner le diagnostic de la gale et des syphilides, car on sait qu'il est peu de dermatoses qui, dans la pratique, donnent lieu à autant d'erreurs de diagnostic que la gale. La plupart du temps, le diagnostic n'est délicat que parce que les deux alfections coexistent (ce qui est fréquent), et que, si l'on n'y prend garde, on pourra méconnaître la syphilis.

En résumé, le second groupe des syphilides peut se renfermer dans le tableau suivant :

Syphilides populeuses.

Syph. populeuses sèches.

i ponctuée, xérodermique, apulo - gra- \ miliaire, lichen oïde, cutis anserina, 1" Syphilide pa- I nuleuse. . j disséminée au hasard,

pulcuse pro- I ( disposée en îloLs ovalaircs concentriques,

premenl dite ' ( lenticulaire,

Papulo-lehti- l numraulaire (plaques sèches de la peau),

culaire . . \ circinée (cercle parlait, segments de cercle, en spirale, en am- ' monite).

'2" Syphilide pa- J Papuleuse en l eu placards irréguliers, pulo-squam. / nappe. . . j en placards arrondis.

/ t papuleuse,

psoriasifornic ) en rosace, / circinée.

Variétés tenant aux symptômes 1 l

ebJectlfs J en cocarde, circinée, en corymbe.

syphilides papuleuses humides (ombilic, aisselles, scrotum

ou vulve, anus, etc.),

, corona Veneris, Variétés tenant au siège. . . . < i „„.,„ , ,. -, ■

syph. granulée de I aile du nez,

syph. en feuillet de livre et en crevasse,

syph. palmaire et plantaire.

SYPIIILIIîES. S. MACULEUSES OU PIGME.NTAlRES. 50,"»

3° Syphilide ,wa#MJeM4'e humide, ) , .. ,., . ,

, i ■ ■ / i seront i-tmliei's avec les sviihilnli's îles lumineuses avec les-

syph. papulo-erosive (plaques > ,, , , 1

Jr i -. ■ , ,1 quelles ou peut le< confondre,

muqueuseshumidesdelapeauj ) 1 1

isolées ou agminées

i" Syphilides populo-croûteuscs. ] fougoïdes, ( végétantes.

Variétés. — Syphilide polymorphe.

Troisième ghoite. — Syplïiiislt* s» inacuîcuscs ou pigm^nta-iires*

— Il est évident que nous ne comprendrons pas sous ce chefles traces plus ou moins pigmentées qui succèdent aux syphilides. Il suiïîra au contraire qu'une tache pigmentaire ait été précédée d'un élément éruptif quelconque pour être éliminée de ce chapitre. Il ne sera question ici que de phénomènes ayant, dès leur début, pendant toute leur évolution et jusqu'à leur disparition, toujours, en un mot, consisté en hyperchromie et en dyschromie cutanées; en autres termes, nous n'étudierons ici que les maculatures qu'auront produites à la surface de la peau, d'une part une hyperpigmentation spontanée et primitive et d'autre part une distribution vicieuse du pigment. Car c'est en ces deux phénomènes morbides que consistent en réalité les syphilides pigmentaires.

Que si l'on accorde à cette dénomination un sens aussi large qu'elle le mérite vraiment, on verra que cet excellent sympLôme de la vérole est beaucoup moins rare qu'on ne le croit.

Kaposi nie formellement la syphilide pigmentaire ; il ne l'a jamais observée, dit-il, et ne la croit pas soutenable : il n'a jamais vu que des mélanodermies cachectiques.

Avec d'autres auteurs, Fox, par exemple, Kaposi ne trouve pas là de manifestation directe de la syphilis sur la peau ; de plus, il n'y a pas d'éruption : donc ce n'est pas un accident propre à la syphilis. Pour eux c'est une variété de cbloasma témoignant de la dénutrition générale et de l'altération des globules sanguins, mais ce n'est pas à proprement parler une syphilide.

Avec les auteurs français qui ont décrit cette alfection les premiers, c'est-à-dire avec Hardy, Pillon, Fournier, etc., nous la considérerons comme une véritable syphilide.

C'est même pour cela que nous n'avons pas limité, lors de notre définition, le sens du mot syphilide aux seules éruptions.

Et en effet, est il possible de nier que la peau et la peau seule soit le siège de cette affection? Non. — Est-il moins certain que la dyschromie et l'hyperpigmenlation que nous étudions soient dues à la syphilis? En vérité, non. — Si la sypbilis n'existait pas, cette lésion cutanée eût-elle pu apparaître? Non, vraiment. — Est-il discutable que cette affection ait une physionomie toute spéciale qui ne se puisse confondre avec aucune autre? Non encore. — N'entend-on pas par mélanodermie une teinte anormale uniformément distribuée sur la peau? S'il en est ainsi, peut-on donner ce nom à une pigmentation disposée, en dentelle? Aon toujours! Enfin, connaît-on une autre maladie, si cachectisante qu'on la

SYPHIL1DES. S. MACULEUSES ou pigmestaires.

suppose, qui donne lieu à une h yperpigm enta ti on ainsi distribuée? Encore une fois non.

Dans ces conditions, ne serait-il pas puéril de se refuser plus longtemps à la considérer comme une syphilide?

Au début de l'infection spécifique, l'organisme reçoit parfois une forte atteinte : le système nerveux, le sang, sont intéressés. C'est dans ces cas que la syphilide pigmentaire se montre. Aussi est-elle beaucoup plus fréquente, mais non pas d'une manière exclusive, chez la femme. Nous ne connaissons pas le mécanisme qui préside à sa production. Une lésion du système nerveux produit-elle seule ce vice de distribution du pigment formé en quantité soit normale, soit plus grande? ou bien doit-on plutôt invoquer la lésion hématique, l'hémoglobine ayant, de par l'intoxication, perdu son adhérence aux globules qui l'abandonnent çà et là dans les mailles de la peau? ou enfin ces causes doivent-elles toutes deux être incriminées? C'est ce que l'on ne peut pas encore déterminer.

Quoi qu'il en soit, la syphilide pigmentaire consiste « en une série de tacites ou de marbrures tantôt bistrées, tantôt brunes, disposées les unes au voisinage des autres, se touchant et se confondant pour la plupart en enveloppant des îlots de téguments sains de façon à figurer sur le cou «ne sorte de réseau ou de dentelle à larges mailles. » Fournier ajoute : « Ce sont des taches, et rien autre; elles sont ce que serait la peau, si on l'avait peinte à l'aide d'un pinceau chargé d'une couleur jaune grisâtre. »

Tout en s'excusant de la comparaison, il croit juste de dire qu'on pourrait parfois la confondre avec « le cou sale de certains sujets peu soigneux » . Mais la malpropreté est plus uniformément disposée et ne produit pas de mailles aussi nettes. Pourtant on ne peut pas dire que les marbrures ont un contour bien net et bien arrêté ; c'est presque le contraire qui existe et qui permettra de les distinguer de certaines citatriees très-superficielles, mais ovalaires et apparaissant avec une teinte blanche d'auiant plus tranchée que la peau des faces latérales du cou est souvent naturellement plus ou moins hypcrpigmenlée.

Elles ne présentent ni saillie, ni efflorescence ni desquamation, etn'occasionnsnt aucun prurit. Bazin avait cru que la peau saine était la partie teintée et que la peau altérée était la partie blanche : aussi avait-il considéré cette affection comme vitiligineuse. C'était une erreur. Les portions blanches sont absolument saines et nullement décolorées. Tanturri y a trouvé au microscope autant de pigment qu'à l'état normal. Comme dit Fournier, « les taches blanches contenues dans les mailles du réseau pigmentaire ne sont relativement blanches que par opposition de couleur ». Et en effet elles sont entourées par des zones hyperpigmentées. L'hyperpigmentation et la distribution irrégulière de cet excès de pigment, telle est la véritable lésion. Comme elles se développent eans prurit, la plupart du temps elles restent ignorées des malades jusqu'au jour où le médecin les leur montre ; ou bien c'est le hasard ou une question de toiletle qui les fait reconnaître. D'autres fois, elles sont très-peu marquées, car elles n'ont pas toujours l'intensité typique, et elles restent inaper-

SYPHILIDES. —

S. MACULEUSES OU PIGMENTAIRES,

eues du malade et du médecin. Il faut alors les rechercher en regardant obliquement ou en éclairant le cou de diverses manières. Parfois, en effet, elles n'existent qu'en un point limité et sans même présenter de mailles parfaites. On est alors bien loin de ces réseaux qui réalisent si bien dans certains cas le type dentelé et complet du collier de Vernis.

29 fois sur 50, dit Fournier, c'est au cou que siège la syphilide pigmentaire, c'est là, quand elle siège encore ailleurs, qu'elle est le plus marquée. Elle est surtout prononcée sur les faces latérales du cou; moins nettement et moins fréquemment sur les faces antérieure et postérieure. Elle a une disposition généralement symétrique. Nous l'avons vue étaler ses dentelles tout autour du cou, entre les seins et sous chaque aisselle. Chez une autre malade, comme les faces latérales du cou, les faces latérales de l'abdomen, les lianes, étaient couverts de mailles hyperchromiques. Enfin, on peut voir au musée de Saint-Louis (pièce nu 255 de la coll. part, de Fournier) la reproduction d'une syphilide pigmentaire presque généralisée, étendue du cou aux genoux.

Fournier l'a presque exclusivement observée sur les femmes; d'autres médecins l'ont vue sur des hommes, mais ces sujets avaient la peau féminine, c'est-à-dire fine et blanche.

Cinq fois nous l'avons trouvée sur de jeunes hommes, une fois entre autres dans des conditions qui méritent d'être mentionnées.

Presque toujours le médecin trouve la syphilide constituée; il n'a pas assisté à sa formation et ne sait ni quand elle commence ni quand elle finit. Or, nous avons une fois pu suivre pas à pas son apparition sur un malade qui se trouvait dans les salles pour des syphilides ulcéreuses et ecthyinateuses disséminées. La marche de la syphilis était anormalement précoce, puisque le chancre remontait à neuf mois seulement. Les accidents cutanés, malgré le traitement par les injections de peptone faites dans le service de Vidal , s'étaient montrés intenses et avaient récidivé à plusieurs reprises et à de courts intervalles. Bref, la syphilis était grave et pouvait avoir débilité le malade, mais elle ne pouvait nullement être rangée parmi les formes vraiment dénutritives. Notons toutefois qu'il ne restait sur la peau aucune tache pigmentée pouvant donner lieu même à un semblant d'erreur d'interprétation.

Sur ces entrefaites, le malade fut pris de fièvre et d'embarras gastrique : le traitement spécifique mixte qui était prescrit depuis un mois fut supprimé. Au bout de quelques jours, l'amélioration se fit, mais le malade resta un peu pâle : le traitement spécifique composé de 10 centigrammes de protoiodure et de 2 grammes d iodure avait été repris depuis trois jours. C'est dans ces circonstances, c'est-à-dire à l'occasion d'une légère dépression due à un embarras gastrique fébrile, mais en pleine convalescence, que le malade fut pris d'une syphilide pigmentaire aussi nette que possible. Or, cette affection, développée brusquement sous nos yeux, se montra d'emblée avec tous ses caractères, à savoir : pigmentation aréolairc intense brunâtre, à reflets bistrés, jaunâtres, et, à mailles

SYPHILIDES. —

S. MACULEUSES OU PIGJIENTAIRES.

byperpigmentées, un certain nombre de plaques de peau saine. Ces plaques étaient de dimensions différentes, mais avaient une tendance générale très-manifeste à la circination : or, elles étaient circonscrites, rien n'était plus facile à voir, par des zones hyperchromiques , etc'étaient ces zones qui, remarquables par leur orbicularilé, imposaient aux portions de peau saine cernées par elles la forme arrondie qu'elles affectaient.

La peau du cou était occupée dans sa totalité, comme d'une cravate, par cette macubvturc qui était toutefois plus développée sur les parties latérales. Nous ne constatâmes d'ailleurs aucune modification de la sensibilité dans les points intéressés. Le lendemain la syphilide pigmentaire, primitivement localisée exclusivement au cou, apparut sur les flancs, et d'une manière plus prononcée sur le flanc droit. Là on observa des mailles brunâtres circonscrivant des plaques de largeur variable, mais de forme arrondie ou ovalaire, au niveau desquelles la peau était restée saine. Au bout de trois semaines, le malade quitta l'hôpital présentant toujours la syphilide pigmentaire sur le cou et sur les flancs. Sept mois après, malgré la continuation du traitement, les maculatures du cou n'avaient subi aucune modification; celles des flancs s'étaient notablement atténuées, mais restaient encore perceptibles. Une fois formée, la syphilide pigmentaire a, en dépit des mercuriaux et des iodures, une durée très-longue, atteignant une et deux années et même davantage. Ce point, du reste, est encore mal déterminé.

11 n'est d'ailleurs nullement étonnant que le traitement spécifique n'exerce pas d'action directe sur la marche de cette lésion : nous dirons plus, c'est le contraire qui étonnerait.

En effet, il n'y a ici ni éruption ni néoplasme dont les médicaments spécifiques puissent hâter la résorption. Il n'y a qu'une lésion hématique, née sous l'influence et à l'occasion de la syphilis, qui a permis à des dépôts de pigment de se faire dans les coucbes profondes de l'épiderme. Eli bien, le traitement spécifique peut supprimer cette disposition morbide du sang et du système nerveux : dès lors la production de l'hyperpigmentation cessera d'avoir lieu, mais ce sera tout. Quant aux granulations pigmentaires déjà arrivées dans l'épiderme, elles y resteront pendant tout le temps, toujours fort long, qu'il faudra pour que la nutrition modifie en totalité les tissus dépositaires.

Une autre observation va nous donner la preuve que les lésions maculeuses et dyschromiques qui nous occupent sont bien intimement liées à la syphilis.

Il s'agit d'une malade âgée de 18 ans qui eut, il y a deux ans, un cbancre vulvaire, et qui le soumit à un traitement externe exclusif. L'état général est et a toujours été satisfaisant. Il n'y a que quelques jours qu'en faisant sa toilette elle a remarqué qu'elle avait le cou « tout jaune ». Quand cela a-t-il débuté? Elle n'en sait absolument rien.

Aujourd'hui on observe autour du cou, jusque sous le menton d'une part, et en bas, jusqu'à la naissance des seins, de même sur les épaules et dans les aisselles, où la lésion est très-accentuée, c'est-à-dire dans une

SYPHILIDES. — S. SQUAMEUSES.

étendue relativement considérable, des marbrures pigmentaires, brunes ou jaunâtres; cette marbrure est très-nettement et régulièrement réticulée. Les taches affectent ça et là la disposition de plaques irrégulièrement déchiquetées, mais le plus grand nombre présente très-manifestement la forme circinée; plusieurs cercles sont complets, mais la plupart sont brisés et les segments de cercles, en s'entre-croisant en tous sens, circonscrivent des aires inégales, mais toujours arrondies ou ovalaires. Or, on sait que la disposition cerclée ou hémi-cerclée est un des éléments les plus sûrs du diagnostic des syphilides.

Les syphilides pigmentaires sont des manifestations de la période secondaire; c'est ce fait qui nous a décidé à mettre au troisième rang le groupe des syphilides maculcuses. Mais, comme on le voit, leur apparition, comme leur durée, est essentiellement variable. Elles évoluent du 6e au 56e mois après le chancre.

Mais, quelle que soit l'époque de leur apparition, une fois qu'elles existent, leur valeur diagnostique est considérable. La syphilis seule en effet peut les produire avec les caractères que nous venons de leur reconnaître. Chaque fois qu'on trouvera le collier de Vénus on pourra donc affirmer sans réserve que la syphilis est en cause. Il n'est pas jusqu'à cette longue durée, parfois désespérante pour les malades coquettes, qui ne rende encore ce signe plus précieux, puisqu'il permet de conclure à la syphilis alors que souvent tout autre témoin a disparu.

Le diagnostic d'ailleurs ne présente pas de difficulté. On ne peut confondre cette affection disposée en dentelle avec une mélanodermie de cause quelconque où l'on n'observe pas les mailles caractéristiques.

Le chloasma utérin a d'autres localisations et une coloration beaucoup plus jaunâtre.

Les commémoratifs, la netteté des bords empêcheront, la confusion avec les macules consécutives aux syphilides.

Enfin le pityriasis versicolor est squameux, surtout au coup d'ongle, légèrement prurigineux, couleur café au lait, localisé au tronc et non au cou, et d'origine parasitaire facile à constater.

Les médecins étrangers, ayant laissé passer inaperçue une lésion aussi nettement caractérisée, l'ont d'abord niée; puis ils ont avancé que cette affection était beaucoup plus fréquente en France que partout ailleurs. La preuve de celte dernière assertion reste à fournir.

Quatrième groupe. — Syphilides wqjiameuses. — Nous avons déjà dit n'avoir jamais rencontré de syphilidequi méritât ce nom. Sans doute, nous avons vu des syphilides psoriasiformes donner lieu parfois à une desquamation plus abondante que d'ordinaire ; mais ces lésions n'en étaient pas moins manifestement psoriasiformes ou même simplement papulo-squameuses.

L'autre part aucune observation, aucune description ne nous a montré une syphilide pouvant être rapprochée avec quelque certitude des affections dites squameuses, à savoir : les pityriasis, les érylhèmes exfoliants et les eczémas arrivés à la deuxième période. Nous n'insisterons donc

SYPHILIDES. — s. vésiculeuses.

pas sur un groupe qui est plutôt une case d'attente qu'une subdivision utile dans l'état de nos connaissances.

Cinquième groupe. — Syphilides vésiculeuses. — Synonymie : Syphilides pustulantes séreuses (Alibcrt). Syphilides psydraciées (Rayer). Pustules syphilitiques vésiculeuses. Syphilides papulo-vêsieuleuses. — Le type de la vésicule étant fourni par l'herpès, les syphilides vésiculeuses ont été qualifiées à'herpéti formes. Cette désignation est d'ailleurs sans importance; ce qu'il faut mettre en relief, c'est la forme vésiculeuse, la forme liquide ou au moins humide de ces syphilides, par opposition aux précédentes, remarquables par un néoplasme papuleux sec et plein.

La vésicule est parfois très-complétement formée ; d'autres fois, aussi fréquemment au moins, et souvent simultanément, il existe une papule miliaire surmontée à son sommet d'une ampoule microscopique contenant une gouttelette de sérosité.

La vésicule, dit avec raison Fournier, n'est qu'une phase toujours éphémère de l'éruption. Elle se rompt rapidement et laisse après elle un petit bouton rougeâtre faisant une saillie légère, dépouillé d'épiderme à son sommet (par le fait de la chute du couvercle corné de la poche séro-purulenlc) et bordé d'une collerette grisâtre. Plus fréquemment encore on trouve une petite papule granuleuse surmontée d'une croùtelle brune, sèche, adhérente.

Cette forme cruptive a une marche toujours lente ; elle persiste sous l'aspect précédent pendant un et quelquefois deux mois. Elle se compose de trois ou quatre poussées successives, d'abondance décroissante, qui prolongent la durée absolue de l'éruption.

Quand celle-ci est sur le point de céder, on voit les croùtelles tomber définitivement sans donner lieu au plus léger suintement et les papules s'affaisser. Plus tard, la peau redevient saine à ce niveau, mais il reste une pigmentation brune ou violacée, plus accentuée sur les membres inférieurs et chez les sujets alcooliques, qui persiste longtemps après la guérison.

Fournier insiste sur les deux caractères suivants de la syphilis herpétive : la ténuité des éléments éruptifs , leur abondance généralement considérable. Se montrant dans le courant de la première ou de la deuxième année, ils ont les caractères des accidents des premières périodes de la syphilis (dissémination irrégulière , [polymorphisme, etc.); très-exceptionnellement Fournier les a vus affecter une disposition cerclée. Il ne les a jamais observés ni à la l'ace, ni aux pieds ni aux mains.

Longtemps niées, les syphilides vésiculeuses ont été décrites pour la première fois par Biett, puis par Cazenave et Schedel en 1828; elles ont été ensuite bien étudiées par Bazin et par Fournier.

Les syphilides vésiculeuses offrent plusieurs variétés qui dérivent du type précédent : les syphilides varicelliformes sont les mieux définies. Elles se constituent de la manière suivante :

Au bout de quelques jours, et non pas quelques heures, de fièvre,

S. PUSTULO-CnUSTACÉES.

apparaît une éruption de taches rouges circonscrites sur lesquelles se produit presque aussitôt un soulèvement vésiculenx. Bientôt les vésicules deviennent parfaites, mais elles sont plutôt allongées qu'arrondies et varient du volume d'un grain de millet à celui d'un grain de chènevis. La sérosité, d'abord transparente, devient louche, puis purulente; c'est alors que l'affection revêt l'aspect varicelliforme. Même lorsque, plus tard, les vésicules se sont transformées en croùtelles brunâtres, l'éruption ressemble encore à la varicelle par sa dissémination irrégulière, par sa discrétion et surtout par l'irrégularité des éléments ; elle procède par poussées successives, mais ne se montre pas sur les muqueuses.

Souvent l'éruption est tellement bien vésiculeuse que, au point de vue purement objectif, le diagnostic de syphilide est à peu près impossible; il doit être d'autant plus réservé que les phénomènes généraux même peuvent donner le change. Mais la longue durée des éléments éruptifs, la teinte parfois cuivrée de leurs contours, les antécédents et les phénomènes concomitants, viendront éclairer le diagnostic, qui est méconnu plus souvent qu'on ne croit par ceux dont l'esprit n'est pas prévenu ou dont l'œil manque d'expérience. Au musée de l'hôpital Saint- Louis, il n'existe pas un seul exemple de syphilides varicelli formes. Notons ce fait vraiment extraordinaire, qui montre combien sont rares les syphilides varicelli formes.

Sixième groupe. — Syphilides pustulo-crustacées. — Gomme le fait remarquer Fournier, le revêtement croûteux n'est qu'un masque mobile qui recouvre toujours une entamure du derme soit superficielle, soit profonde. Si donc la dénomination de syphilides pustulo-crustacées n'était pas consacrée par la tradition, il y aurait avantage à dire syphilides pusluio-erosives ou pustulo idcéreuses.

L'élément initial n'est plus ici ni un érythème, ni une papule, ni une vésicule, c'est une pustule. Toutefois cette lésion est éphémère et à la pustule originelle ne tarde pas à succéder une ulcération et une croûte. La présence de la croûte est presque constante dans les syphilides de ce groupe. La croûte constitue donc ici. sinon un élément essentiel, du moins un symptôme très-important.

Très-nombreuses, les syphilides pustulo-crustacées n'ont pas manqué d'être partagées en classes et en sous-classes; mais la meilleure classification est la plus simple, celle qui n'admet que quatre espèces principales :

La syphilide pustulo-crustacée acnéiforme (pustule psydraciée des

anciens),

— — varioliforme, ]

— — impétiginiforme, [ Pustules phlyzaciées.

— — ecthymateuse. j

1° Syphilide acnéiforme. — Cette variété est la plus précoce et la plus bénigne des syphilides de ce groupe ; c'est aussi le degré le plus atténué de la pustule. Elle n'a pas d'autre signification que toute autre syphilide secondaire et, au point de vue clinique, elle est à peu près l'équivalente de la syphilide herpéti forme.

510 SYPHIL1DES. — s. pustulo-chustacées.

Comme ïacné vulgaire même, dont on connaît la forme papuleuse, la syphilide acnéiforme présente un certain nombre de petites saillies boutonneuses hémisphériques d'un rouge sombre, d'un volume qui varie de celui d'une tète d'épingle à celui d'une moitié de pois. Ce sont de simples papules miliaircs ou plutôt ce sont des pustuleltes avortées qui contribuent à former le polymorphisme habituel à cette éruption. A côté d'elles et entremêlées à elles se montrent un grand nombre de pustulettes parfaites : celles-ci sont constituées par des saillies dures à leur base, surmontées à leur sommet par une collection purulente, laquelle soulève l'épidémie et dégénère après un certain temps en une croûtelle brune ou ambrée, mince, adhérente. Cette croûtelle enfin recouvre une érosion superficielle du derme : de là une cicatrice légèrement déprimée qui disparaît le plus souvent.

Tels sont les caractères particuliers aux syphilides acnéiformes que, pour les raisons suivantes, on saura distinguer des éruptions acnéiques vraies, c'est-à-dire de l'acné simple et non symptomatique.

Cette dernière éruption est essentiellement chronique. Elle est exclusivement localisée au visage, à la région antéro-supérieure du thorax^ au dos et aux épaules. Elle consiste dans un petit nombre d'éléments simultanés et ne donne lieu à un grand nombre de cicatrices qu'à cause de la succession non interrompue et désespérante des poussées. Il en résulte aussi que les éléments qu'on peut considérer à un moment donné sont de divers âges et à des degrés différents de développement. L'acné syphilitique se produit d'une façon relativement aiguë et brusque; cette éruption acnéique étonne déjà par son abondance relative et par sa simultanéité, elle surprend encore par sa dissémination non-seulement à la face, mais surtout au tronc et sur les membres : ainsi les pustules syphilitiques ont un domaine beaucoup plus vaste; elles sont aussi relativement moins serrées sur une région donnée.

Quelquefois les pustules se sont, sinon exclusivement, du moins en grand nombre, développées autour des follicules pileux; c'est alors avec Yacné pilaire que le diagnostic devient difficile. Bans la plupart des cas, pour les raisons déjà énumérées, le diagnostic sera facile; les saillies boutonneuses ont ordinairement une teinte soit cuivrée, soit surtout jambonnée, notamment sur les membres inférieurs. Pourtant, tout récemment nous avons pu observer à l'hôpital Saint-Louis un malade de Yidal, qui était atteint d'une acné pilaire simple vraiment bien difficile à distinguer d'emblée d'une syphilide acnéiforme. L'acné très-abondante, occupant toute la surface du corps, s'était développée dans l'espace de quelques mois seulement, et sur les membres inférieurs les pustules confluentes avaient une coloration lie de vin très-prononcée. Mais la présence de cicatrices anciennes prouva que l'éruption circonscrite existait depuis de très-longues années, mais qu'à cause de sa discrétion et de sa chronicité même elle avait évolué presque indifférente au malade. D'autre part l'examen attentif et l'interrogatoire apprirent que la généralisation ne s'était produite que dans l'espace de quelques mois,

SYPHILIDES. —

S. PUSTULO-CRUSTACIÎES.

mais sous l'influence de l'exaspération due à des excès alcooliques répétés, et que la coloration jambonnée si prononcée aux jambes était occasionnée par des varices. Enfin le malade niait tout accident syphilitique, et l'on ne trouva aucune manifestation ni aucune trace pouvant faire admettre le diagnostic sypbilis : c'était un cas d' 'acné pilaire arthritique.

Nous citerons comme exemples de syphilides acnéiformes les pièces 001 et 717 du musée et 523 de la collection de Fournier.

2° Syphilides varioliformes. — Entre les syphilides acnéiformes et les syphilides impétiginiformes, il existe des lésions intermédiaires : ce sont les syphilides varioliformes et vaccini formes. En effet, elles sont essentiellement et non accidentellement trop larges et pas assez indurées, trop plates et pas assez acuminées, pour être rangées parmi celles qui se rapprochent de l'acné ; d'autre part, elles ne deviennent croùteuses qu'après être restées longtemps — et non passagèrement — à l'état de pustules; et quand elles se sont formées, les croûtes sont adhérentes et plutôt brunes que jaunes. Les lésions ne peuvent donc pas être considérées comme impéligineuses, mais seulement comme se rapprochant de ce mode éruptif. D'ailleurs ces syphilides sont contemporaines des précédentes et appartiennent à la période secondaire. Ce sont de véritables pustules, c'est-à-dire des lésions aplaties, arrondies, variant de la largeur d'une lentille (variété variolilbrme) à celle d'une pièce de 20 centimes (variété vacciniforme), formées par un soulèvement des couches superficielles de l'épidémie, qui se détachent des couches profondes par suite de l'épanchement d'une certaine quantité de sérosité.

Bientôt on voit le centre de la pustule s'affaisser et une véritable ombilication se former. Si l'aspect de la pustule variolique est réalisé, c'est aussi par le même mécanisme : il suffit en effet, pour ombiliquer artificiellement une pustule syphilitiquecomme une pustule variolique, d'aspirer avec la seringue de Pravaz une petite quantité du contenu. L'ombilication spontanée se réalise par la résorption ou plutôt par l'évaporation d'une petite partie du liquide séreux.

D'ailleurs, quel que soit le mécanisme, le fait existe et il est parfois assez réussi pour donner le change à quiconque ne se tiendrait pas en garde et ne considérerait que les phénomènes objectifs. Bientôt, par suite du dessèchement progressif de la pustule, la dépression centrale prend de l'extension ; puis elle disparaît peu à peu sous une croûte assez épaisse, résistante et brunâtre, dont l'évolution est chronique et identique à celle de toutes les autres syphilides.

Dans nos recherches sur la variole (1880) nous avons rapporté plusieurs observations de ce que l'on a appelé la variole ou la varioloïde ou la vaccine syphilitique. Ces dénominations sont d'ailleurs mauvaises. Au musée de l'hôpital Saint-Louis, on peut voir un moulage pris sur un malade de Vidal qui donne l'idée la plus complète d'un typedesyphilide vacciniforme (Voy. pièce n° 549) (Coll. part, de Fournier, n° 271).

11 ne faut pas prendre pour des syphilides pustuleuses vacciniformes les cas où, à la suite de pullulation, les pustules vaccinales forment une

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S. PUSTUI.O-CUUSTACÉES.

éruption abondante (Voy. au musée les nos 351, 620, 850). L'erreur inverse est plus redoutable encore, comme il est arrivé à un médecin qui, confiant dans l'ombilication, prit des pustules syphilitiques pour des pustules vaccinales et inocula, au lieu de la vaccine, la vérole à huit nouveau-nés.

Tout l'intérêt de cette variété éruptive consiste dans le diagnostic. Ce n'est pas d'ailleurs le seul cas où cette question ait dû être posée entre la variole, intoxication à marche aiguë, et la syphilis, intoxication à marche chronique. Nous avons déjà eu occasion de signaler ce fait clinique intéressant à l'occasion des syphilides érythémateuse (rash) et papuleuse (éruption variolique au début) ; nous aurons à le répéter à propos de certaines syphilides [ecthymateuses. 11 faut se rappeler que dans certains cas la fièvre syphilitique peut être aussi vive que celle d'une fièvre éruptive. Fournier, Millard et d'autres auteurs, ont signalé des faits dans lesquels la syphilis a entouré ses éruptions d'un cortège symptomatique aussi intense, aussi éclatant, aussi aigu que la variole eût pu le faire.

Toutefois, dans la grande majorité des cas, la fièvre syphilitique n'est pas continue et n'éclate pas subitement , en pleine sanlé, ni surtout avec la même ardeur; d'autre part, il y a de la dépression, de la prostration à la fois physique et intellectuelle, ce qui est rare dans la variole, où l'on observe surtout de la courbature et de la lassitude physique. Le processus fébrile évolue avec un fracas moindre dans la syphilis, où la torpeur et l'inertie sont plus prononcées et peuvent, dans certains cas, revêtir l'aspect typhique: en même temps que le brisement et la prostration il peut y avoir de la pâleur et de l'amaigrissement (forme dénutritive de Fournier).

Outre l'état général, il y a lieu aussi de rechercher les antécédents, les phénomènes concomitants, l'absence de l'angine pustuleuse de la variole et, au contraire, la présence des syphilides opalines ou érosives.

C'est encore à ces éléments de diagnostic qu'on aura recours quand la variole, et surtout la varioloïde, se produiront chez un individu en puissance de syphilis.

C'est ain>i que nous avons vu un malade qui fut atteint de variole dans le cours d'une roséole spécifique que l'on put prendre, au moment du premier examen, pour un rash hyperémique. Comme le rash, l'érythème spécifique disparut pendant l'éruption. La varioloïde suivit son cours, les vésicules se desséchèrent et la syphilis reparut avec ses taches roséoliques et ses papules caractéristiques.

Dans d'autres cas, ce n'est plus la syphilis, mais la variole, qui est méconnue. Le fait peut avoir lieu surtout quand on n'assiste pas aux premiers symptômes de la varioloïde. La fièvre a été courte, légère, puis elle est tombée ; l'éruption s'est montrée discrète presque toujours et, comme elle persiste quelque temps, le malade vient consulter en se croyant atteint d'une affection cutanée.

La persistance d'un rash hémorrhagique ponctué dans les aines, les

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S. PUSTUI.O-CRUSTACÉES.

pustules du pharynx et du voile du palais sont bien précieuses alors pour établir la nature des vésicules desséchées ou légèrement croùteuses que l'on trouve disséminées sur le corps.

La difficulté n'est pas moindre lors de la période de dessiccation de la variole quand les croûtes sont tombées et qu'il ne reste plus, à la place qu'a occupée la pustule, qu'une sorte de collerette épidermique analogue à celle que Biett a décrite pour certaines syphilides papulo-squameuses.

En 1880, nous nous souvenons d'avoir vu dans le service de Fournier, à l'hôpital Saint-Louis, un malade dont la face était littéralement couverte de syphilides pustulo-crustacées. Bien que l'état général fût satisfaisant et l'apyrexie complète, de nombreuses poussées éruptives avaient déjà couvert le corps de cicatrices et de macules. Au moment de l'examen, la tête exclusivement est envahie, mais elle l'est en totalité jusqu'au cou, où l'éruption s'arrête en collier. La face notamment disparaît sous les pustules croùteuses, sèches, saillantes, grisâtres ou jaunâtres à la base et jaunâtres au sommet. Elles sont limitées par des bandes épaissies, rougeâtres, violacées, irrégulières, par le fait de l'infiltration du derme par les néo-productions syphilitiques. Les croûtes sont plus épaisses et confluentes au niveau des paupières, du nez et des pommettes; bref, on dirait du masque croùteux d'un varioleux. Or, il s'agissait d'une vaste syphilide qui s'est développée sans fièvre, sans intéresser l'état général ni l'appétit, sans se généraliser au reste du corps, d'une façon lente et indolente.

Le diagnostic fut donc facile en l'espèce, grâce aux commémoratifs et à la localisation exclusive de l'éruption à la tête. Mais il était ici utile de rappeler combien exactement cet homme, couché et n'ayant que la tête hors des couvertures, présentait la physionomie d'un varioleux arrivé à la période de dessiccation de la forme cohérente.

Dans les variétés varioliformes, l'indolence, la marche lente, la localisation au tronc ou à la face, et en tous cas le défaut de généralisation, le groupement ou bien le polymorphisme, viendront rapidement élucider le diagnostic.

La ressemblance objective n'en est pas moins parfois très-frappante, et l'on ne peut s'empêcher de constater une fois de plus qu'une même cause, que ce soit la syphilis ou même la variole, peut, selon les sujets et les cas, donner lieu aux éruptions les plus variées , constituées ici par des vésicules à peine marquées, chétives, étiolées, làpardes pustules larges, épaisses et profondes. Si donc la classification deWillanetde Bateman, qui partageles affections cutanéesen papuleuses, vésiculeuses, pustuleuses, etc., rend de signalés services en dermatologie {Voy. t. XXVI, p. 590), il n'en est pas moins vrai qu'elle est profondément artificielle et que la méthode de Bazin, toujours à la recherche de la maladie constitutionnelle et de la cause diathésique, a une bien plus grande valeur médicale. Ce n'est donc que quand la cause est connue que l'on doit en classer les effets d'après la méthode de AVillan.

Quoi qu'il en soit, les syphilides pustuleuses que nous étudions ici se feront remarquer, alors même qu'elles seront croùteuses, par un bourrelet

514 SYPHILIDES. ■— s. pustulo-crustacées.

brillant et grisâtre qui borde la croûte centrale et qui est le vestige de la pustule elle-même. Ce bourrelet grisâtre, luisant, presque argenté, paraît d'autant mieux que la peau d'où il s'élève est elle-même infiltrée, épaissie et d'une couleur violacée ou jambonnée significative. Le moulage 756 en offre un bel exemple.

C'est ce même bourrelet sur lequel nous verrons plus loin insister Fournier et qui limite les placards de syphilides impétigineuses confluentes.

Toutes les lésions précédentes ne sont d'ailleurs que des modalités de la papule syphilitique, capable de revêtir, par déviation du type, différents aspects.

3° Syphilides impétigini formes . — Nous avons déjà signalé parmi les syphilides papulo-croûteuses des syphilides revêtant l'aspect de lésions impétigineuses. Celles qui nous occupent maintenant, c'est à-dire les pustulo-crustacées, deviennent aussi parfois impétiginoïdes.

Aujourd'hui tout le monde s'accorde à considérer l'impétigo comme un eczéma pustuleux : or, comme il n'existe pas, ainsi que nous l'avons déjà dit, d'eczéma syphilitique, ni sous forme squameuse ni sous forme vésiculeuse ou pustuleuse, il ne peut être question ici que de syphilide eczémati forme ou eczématoïde.

Ce qui distingue les syphilides pustulo-crustacées impétiginiformes des syphilides papulo-croùteuses impétiginiformes, c'est que, sous les premières, il existe une exulcération de la peau, si ce n'estmêmeune ulcération entraînant une cicatrice, tandis que, sous les secondes, se trouve un néoplasme saillant et papuleux qui disparaît sans laisser la moindre trace.

La variété qui nous occupe diffère des autres variétés du même groupe en ce qu'elle débute par des pustules généralement petites, multiples et groupées, toutes réunies au voisinage les unes des autres sur une auréole rouge qui leur est commune (Fournier). Plus tard, elles deviennent confluentes, et par l'abondance de leur exsudation purulente elles donnent lieu à d'épais et larges placards croûteux, granuleux, rocheux, boursouflés et ocreux; toujours secs, ils deviennent, au fur et à mesure qu'ils vieillissent, poreux, cassants et de moins en moins adhérents ; ils ne sont jamais généralisés, mais au contraire circonscrits à une région. Leurs sièges de prédilection sont toutes les parties velues, puis la face et plus particulièrement le front, les ailes du nez, les commissures labiales, le sillon mentonnier. Ils sont rares au contraire sur les membres, et inconnus sur les extrémités.

Nous allons exposer le diagnostic différentiel, d'abord entre l'impétigo syphilitique et l'impétigo eczémateux ou strumeux, ensuite entre l'impétigo syphilitique et Vecthyma spécifique.

1° Les croûtes syphilitiques sont moins jaunes et plus foncées ; elles sont plus disséminées ; elles affectent parfois la forme circulaire, elles sont plus dures et plus sèches. Plus adhérentes que les croûtes de l'impétigo eczémateux, elles le sont moins cependant que dans les autres affections syphilitiques.

2° L'ecthyma syphilitique est recouvert d'une croûte moins proémi-

SYPHILIDES. —

S. PUSTULO-CRUSTACÉES.

nente, plus égale, bien que stratifiée, conique, en forme de coquille, non granuleuse, non rocheuse. Cette croûte, assez dure, n'est pas cassante ; de plus elle est très adhérente ; au lieu d'être soulevée au-dessus de l'érosion, elle est enchâssée dans les bords de l'ulcération sous-jacente, ce qui en explique l'adhérence plus grande.

Nous aurons plus loin à revenir sur l'élude de l'ecthyma spécifique.

Les syphilides impétiginiformes se rencontrent de préférence chez les sujets jeunes et strumeux. Or nous verrons que la scrofule tend à donner aux syphilides une forme végétante, humide et suppurative.

Quand la syphilide impétigineuse marche vers la guérison, on voit la croûte se détacher, puis le néoplasme mis à nu entre peu à peu en résolution. Dans les cas où les couches superficielles de l'épidémie ou du derme ont été érodées, la cicatrisation, dès qu'elle a commencé à se faire, s'achève rapidement. Il reste une macule plus ou moins longue à disparaître et une cicatrice superficielle qui, dans la plupart des cas, n'est pas définitive.

Telle est la forme bénigne et superficielle des syphilides impétiginoïdes.

Il en est une autre plus grave et plus profonde, qu'on rangeait autrefois dans la classe mal définie (et qui par conséquent doit disparaître) des impétigo rodens. On a. donné ce nom à des ulcérations recouvertes de croûtes jaunâtres, mais dues à des causes très-différentes, puisqu'on y trouve des lésions cancéreuses, lupeuses et véroleuses. Il ne peut être question ici que des dernières, dorénavant bien classées parmi les syphilides pustulo-crustacées, variété ulcéro-croûteuse ou profonde de la forme impétiginoïde.

Celle-ci se distingue de la variété superficielle par les signes suivants, bien indiqués par Fournier :

1° Par l'aréole inflammatoire de ses pustules, qui est plus large et plus rouge, d'un ton vineux et violacé ;

2° Par le caractère de ses croûtes, qui sont presque aussi résistantes que celles de l'ecthyma :

5° Par la profondeur de l'entamure du derme, qui est devenue une véritable perte de substance, avec tendance marquée à l'extension centrifuge.

Déjà on retrouve ici les divers caractères que nous avons reconnus aux ulcérations spécifiques.

Notons un fait intéressant au point de vue de l'évolution : on voit à la périphérie de la croûte l'épiderme se soulever en forme de pustule annulaire, cette zone pustuleuse s'encroûter à son tour et, par la croûte nouvelle ainsi constituée, marquer les progrès du processus ulcéreux.

On reconnaît là encore la marche qui caractérise les syphilides ulcéreuses en général, au point que l'on serait tenté de mettre ces lésions au rang de celles que nous étudierons plus loin ; mais la forme pustuleuse des éléments de début et de progression ne permet pas de les considérer autrement que comme des syphilides pustulo-crustacées.

516 SYPHILIDES. — s. pustulo-cp.ustacées.

Cette deuxième forme de l'impétigo spécifique constitue parfois, par la fusion de ses éléments, des nappes infiltrées qui aboutissent à des ulcérations pouvant atteindre des dimensions considérables; le processus, ennemi de toute généralisation, semble d'autant plus térébrant que ses effets sont pour ainsi dire concentrés sur une seule région. Par un fâcbeux privilège, la face est un siège de prédilection pour ces lésions. Plusieurs cas de phagédénisme doivent leur être rapportés (Fournier). Nous-mème nous avons observé un phagédénisme de la verge qui n'avait pas d'autre origine. On voit combien plus sombre est le pronostic que comporte cette syphilide comparée à celles que nous avons jusqu'ici passées en revue : elle guérit lentement, difficilement, et au prix de cicatrices indélébiles.

D'ailleurs, elle ne se montre guère que chez les sujets frappés d'une infection soit artificiellement, soit essentiellement profonde, « redoutable pour le présent et non moins menaçante pour l'avenir. » L'impétigo syphilitique porte, on le voit, le cachet des lésions tertiaires. Ce n'est pourtant qu'une lésion de la fin de la période secondaire.

4° Syphilide ecthymateuse. — L'ecthyma syphilitique est une syphilide pustulo-crustacée remarquable par la largeur initiale de ses éléments éruptifs. Certes ceux-ci sont susceptibles d'accroissement, mais d'emblée ils sont larges et reconnaissent pour lésion originelle une pustule relativement très-étendue et ovalaire.

Cette pustule, rapidement masquée par une croûte noirâtre, prend une physionomie qui se rapproche tellement de celle de l'ecthyma vulgaire, que l'on a sérieusement discuté sur la réalité du rôle joué par la syphilis dans la production de cette dermite.

Ce fait n'étonnera pas, si l'on se souvient que certains auteurs ont pu mettre en doute l'individualité de l'affection ecthymateuse de la peau, si bien établie par Bazin.

Comme la pustule impétiginiforme, la pustule ecthymatilbrme présente deux variétés : la superficielle et la profonde.

1° La première forme, connue encore sous les noms d'eqthyma superficiel, à'ecthxjma plat, lenticulaire ou érosif, n'est qu'une modification de la papule syphilitique et appartient par conséquent à la période secondaire et aux manifestations polymorphes. Aussi, comme les syphilides précoces, est-il généralisé ou disséminé sans régularité, assez abondant, superficiel et bénin, à la façon des syphilides papulo-squameuses en compagnie desquelles il se rencontre fréquemment. Ce n'est qu'une variété de syphilide papulo-croûteuse.

Les sièges de prédilection sont la nuque chez la femme, et les extrémités antéro-inférieures des jambes chez l'homme. Quelquefois, quoique rarement, on l'a observée à l'état d'éruption isolée et plus ou moins généralisée. D'autres localisations, pour l'ecthyma circonscrit, sont le Iront et la frontière du cuir chevelu, les faces latérales du cou, le dos, la rainure interfessière, les bourses, le mont de Vénus et le bord libre des grandes lèvres (Fournier).

SYPIIILIDES. S. PUSTULO-CHUSTACÉES.

Fournier a observé les pustules ecthymateuses groupées en cercles incomplets ou parfaits.

Cette lésion est très-commune ; chacun se souvient d'en avoir vu, parfois même d'une manière très-précoce, par exemple, pendant la durée même du chancre.

Après les divers caractères que nous avons déjà reconnus à la lésion ecthymaleuse plate et superficielle, il ne nous reste plus qu'à signaler sa forme ovalaire, la superficialité de son érosion, la minceur et la coloration brunâtre de sa croûtelle.

Mais jamais aucun de ces éléments éruptifs ne s'est montré avec une dépression centrale, et qui dit « ecthyma » n'évoque pas l'idée d'une pustule ombiliquée : c'est pourquoi nous n'avons pas rangé dans cette classe les syphilides varioliformes ou vacciniformes.

Les unes et les autres ne sont d'ailleurs, nous ne saurions trop le répéter, que des modifications, des déviations du type papuleux; disons toutefois que la modalité ecthymaleuse implique généralement une gravité plus grande, revêtue, pour une raison ou pour une autre, par l'infection.

2° La deuxième forme, ou ecthyma profond, est caractérisée par une pustule plus accentuée, plus développée, puis par une croûte stratifiée plus épaisse, plus adhérente, plus dure et plus brune. Cette croûte recouvre elle-même, non une érosion, mais une ulcération entamant parfois profondément le derme, violacé ou jambonné, infiltré par le néoplasme syphilitique. Elle varie du diamètre d'une pièce de 20 centimes à celui d'une pièce de 5 francs. La lésion d'ailleurs est large, ovalaire, et revêt une physionomie assez spéciale pour bien justifier la dénomination particulière à' ecthyma.

Ses autres caractères sont d'ailleurs ceux que nous avons reconnus aux lésions, non plus précoces comme la forme précédente, mais tardives et même tertiaires (petit nombre et groupement des lésions, entaillure à pic des ulcérations, durée longue, cicatrices pigmentées, récidives, etc.). On pourrait dire de lui qu'il appartient à toute période de la diathèse, sauf au jeune âge de l'infection. Qu'on se garde, dit encore Fournier, de considérer l'ecthyma profond comme un ecthyma superficiel amplifié ; ce qui le différencie de ce dernier, ce n'est pas seulement l'exagération de ses proportions, c'est bien plutôt son caractère ulcéreux et intensif et sa signification pronostique sévère.

Ici encore le diagnostic est un des points les plus intéressants de la question.

Nous avons déjà vu ce qui différenciait les deux formes l'une de l'autre; nous n'y reviendrons pas. Mais ce ne sont pas les seules lésions ecthymateuses qui se puissent rencontrer sur un syphilitique. Il n'est même pas rare d'observer, en même temps que l'ectliyma syphilitique, Vecthyma vulgaire, simple ou cachectique ; dans ce cas, la pustule d'ecthyma est symptomatique de l'état de débilitation amené ou aggravé par la syphilis; c'est pour cela qu'on la rencontre surtout dans les cas de syphilis dénutritive.

SYPH1LIDES. S. PUSTULO-CRUSTACÉES.

« C'est l'éruption des sujets déprimés ou cachectiques, et sou activité est en proportion de la débilitation. C'est ainsi que chez les enfants et les vieillards on voit les formes ulcéreuses et gangréneuses. Toutes les causes de débilitation, misère, excès, vices d'alimentation et d'hygiène, alcoolisme, syphilis, scrofule, diabète, etc., sont productives de l'ecthyma » (E. Vidal, De V inoculation de quelques affections cutanées. Congrès de Genève, 1877). Récemment il nous est arrivé de diagnostiquer le diabète, rien que par la présence de lésions ecthymateuses développées sur les membres inférieurs, à cause de la résistance opiniâtre de ces accidents; le malade nous avait été adressé comme syphilitique probable.

On peut dire que la cachexie prépare le terrain et le rend apte à faire fructifier le germe qui aura été déposé en lui. Et en effet, le caractère différentiel par excellence entre l'ecthyma syphilitique et l'ecthyma cachectique consiste dans l'auto-inoculabilité de cette dernière forme.

Cette inoculabilité, presque fatale au début, va en diminuant graduellement à cbaque nouvelle génération. Toutefois, la puissance d'inoculation peut aller très-loin, puisque V. Tanturi (1867) a pu obtenir sur un même sujet jusqu'à 54 pustules successives, par 6 séries, vidai a démon-tré que les pustules étaient plus belles et plus développées sur la cuisse ou sur la jambe que sur le membre thoracique, et surtout que sur le tronc. Ce caractère important donne l'explication de la marche de l'ecthyma cachectique, de sa durée indéfinie, par suite de l'apparition successive des poussées éruptives, de sa disposition en longues traînées dues aux auto-inoculations de frottement et de grattage, de sa prédilection pour les menbres inférieurs, de son apparition chaque fois que des solutions de continuité se font à l'épiderme d'un sujet débilité, comme il arrive dans la convalescence de la variole ou de la fièvre typhoïde et même à la suite de la gale.

Si nous avons longuement insisté sur ces divers points, c'est qu'ils constituent précisément les éléments du diagnostic différentiel entre l'ecthyma spécifique et l'ecthyma cachectique. Ce dernier a aussi une forme moins régulière et rarement bien arrondie.

Ce diagnostic, aujourd'hui relativement facile, n'était pas de connaissance courante à une période encore peu éloignée de nous, comme le prouve l'accident arrivé en 1855 à Vidal (de Cassis), qui inocula la vérole à l'un de ses internes en pharmacie en croyant expérimenter avec une pustule d'ecthyma simple.

D'après les expériences de E. Vidal, l'ecthyma syphilitique n'étant pas auto-inoculable, il n'est pas nécessaire, comme pour l'ecthyma cachectique simple, d'isoler avec soin les pustules pour les guérir plus rapidement.

Nous avons dit plus haut que l'ecthyma se montrait assez fréquemment chez les galeux. C'est un fait tellement vrai que l'ecthyma scabieux passe à bon droit, à cause de ses localisations spéciales, comme un signe précieux, nous dirions presque pathognomonique, de la gale. Nous pensons que l'ecthyma scabieux est encore différent des deux formes précé-

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dentés et qu'il résulte à la fois de la fusion des pustules scabieuses et de l'irritation violente de la peau. En effet, si les nombreuses lésions que fait naître sur la peau une colonie d'acares peuvent créer un grand nombre de portes d'entrée à la matière productrice de l'ectbyma, du moins cet ecthyma occupe-t-il, dans ce cas, non pas au hasard quelques points, ni tous les points accessibles, mais seulement certains sièges (coudes, fesses, poignets, etc.). Cette localisation constitue un caractère d'autant plus significatif que le signe fourni par l'inoculabilité fait ici presque toujours défaut.

Les démangeaisons, les autres symptômes de la gale, devront être recherchés avec soin, car la localisation n'est pas un signe absolument, infaillible. Dernièrement encore, il nous a été donné de voir, dans le service de Besnier, un malade qui était couvert d'une éruption abondante et généralisée de pustules ecthymateuses, disposées sans confluence en des points spéciaux, et remarquables encore par une coloration vineuse et par une pigmentation très-prononcée. Or le sujet n'était pas un syphilitique, mais simplement un galeux ; il est vrai qu'il était alcoolique. D'autre part, il faut savoir que, comme la syphilis, la gale engendre des éruptions polymorphes, et que, exceptionnellement, la gale peut se montrer apiurigineuse (gale anesthésique, etc.).

Quand la pustule ecthymatoïde est dépouillée de l'écaillé croùteuse qui la masque, elle est constituée par une ulcération profondément entaillée qui présente les caractères généraux des ulcérations spécifiques. Nous les avons déjà signalés parmi les généralités ; nous les étudierons à l'occasion des plaies qui succèdent aux tubercules et aux gommes de la peau.

Nous nous contentons également de mentionner ici les difficultés qu'on rencontre parfois à distinguer les ulcérations ecthymateuses des ulcérations du chancre simple. De même agirons-nous pour l'instant avec les lésions (lupus, etc.) scrofulo-ulcéreuses pouvant être confondues avec les syphilides ecthymateuses. Rappelons la ressemblance de certaines syphilides ecthymateuses avec les pustules de vaccine généralisée. Nous étudierons la grave maladie delà peau décrite parFournier et parLailler sous le nom d'ecthyma infantile térébrant lorsque nous passerons en revue les dermatoses spéciales aux enfants.

. Septième groupe. — Syphilides huileuses. — Y a-t-il des syphilides vraiment huileuses?

Et tout d'abord, qu'est-ce qu'une bulle?

La bulle, affection générique de la peau, est une petite tumeur aqueuse transparente ou louche, reposant sur une base enflammée, mais non épaissie, résultant du décollement de l'épiderme par la sérosité ou par le pus, ou plutôt, d'après les recherches modernes, résultant de la distension hydropique de certaines cellules mapighiennes (Yoy. Anat. pathol.).

Une éruption ne peut être bulleuse que si elle est, régulièrement et non accidentellement, composée de bulles ayant à peu près, sinon les mêmes dimensions, du moins la même forme, et si elle reste bulleuse

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pendant une grande partie de sa durée. Or la bulle est ordinairement arrondie et varie généralement du diamètre d'une pièce de 20 centimes à celui d'une pièce de cinq francs. Certes, une éruption huileuse est composée d'éléments parfois plus petits ou plus larges, mais, une fois leurs dimensions atteintes, les bulles ne s'accroissent pas indéfiniment et d'une manière continue; si elles subissent une augmentation de volume, c'est exceptionnellement et par la fusion de bulles voisines.

Si les lésions sont formées par le simple épanchement sous-épidermique d'une humeur séreuse ou séro-purulente, s'il n'y a qu'un décollement intra-épidermique de forme irrégulière et variable et si ce décollement va en s'élargissant sans cesse, mais toujours sans forme déterminée, par une augmentation successive du liquide contenu ou exsudé, on a affaire, non pas à une 'nulle vraie, non pas à l'affection générique de la peau dite bulle, mais à une simple exaspération de l'inflammation : c'est alors un épiphénomène sans valeur, d'importance toute relative et toute variable, pour lequel on a fait le mot phlyctène.

Le pemphigus,l'érythème huileux, sont des, affections huileuses; l'éryr sipèle, l'engelure, les brûlures et toutes les lésions gangréneuses, son des affections souvent phlycténulaires . Il faut donc se garder de donner le nom d'affections huileuses, et à plus forte raison de pemphigus (qui n'est qu'une espèce spéciale d'affection huileuse), à toute lésion résultant du soulèvement de l'épidcrme par un liquide quelconque.

11 faut réserver l'expression huileuse pour les affections qui présentent d'emblée et comme phénomène essentiel cette disposition et appliquer celle de phlycténulaire à toutes les ampoules qui ne surviennent qu'à titre de phénomène secondaire, passager, surajouté à une lésion primitive.

S'il en est ainsi, nous devons dire que jamais nous n'avons vu de syphilide méritant la qualification de huileuse. Pendant trois années de séjour à l'hôpital Saint-Louis, nous ne sachons pas qu'il en ait été signalé un seul fait dans les divers services de dermatologie.

Autrefois on décrivait deux formes de syphilides huileuses : le pemphigus et le rupia.

1° Les auteurs contemporains s'accordent à rejeter le pemphigus syphilitique. Bazin « ne l'a jamais observé » ; Fournier n'en a jamais rencontré « le moindre cas. » Martineau n'en a pas vu non plus.

Si des hommes ayant une expérience aussi étendue n'ont à enregistrer que des résultats négatifs, il faut que la lésion soit plus que rare. Au musée de l'hôpital Saint-Louis il n'en existe aucun exemple concluant; on n'y voit que des soulèvements épidermiques, des phlyctènes, mais aucune éruption syphilitique véritablement huileuse.

Nous verrons que, même chez les enfants, l'affection qu'on appelle pemphigus ne mérite pas non plus cette dénomination.

Certes nous avons vu des cas de pemphigus vrai chez des syphilitiques; Fournier en a fait faire, d'après un même malade, deux moulages : il s'agissait d'un homme atteint depuis quinze ans d'une syphilis qu'il n'avait jamais bien traitée. Survint une paraplégie, plus prononcée à droite,

SYPHILIDES. — S. BULLEUSES.

qui ne fut pas d'abord rapportée à la syphilis. L'affection durait depuis six mois, quand apparurent trois énormes bulles de pemphigus vrai sur la cuisse droite. C'est alors que le malade fut envoyé dans le service de Fournier, qui le soumit à un traitement spécifique énergique. Le malade allait mieux, descendait déjà dans le jardin, quand une affection pneumonique intercurrente l'emporta. Cbez ce syphilitique, le pemphigus, d'abord huileux, puis lamello-croùteux, se montra sous une forme typique; mais il est évident que ce n'est pas de cas analogue qu'il s'agit lorsqu'on parle de pemphigus syphilitique.

Dans d'autres cas, on a pu voir des éruptions huileuses se développer chez des syphilitiques, sans que les éruptions soient elles-mêmes d'origine spécifique. Telles sont les éruptions médicamenteuses, iodiques et autres, et même l'érythème huileux arthritique.

2° Le rupia, dit-on, a pour lésion initiale une bulle. Nous ne contesterons pas le fait d'une manière absolue, mais rien ne nous est moins démontré.

Sur une trentaine de cas de rupia qu'il nous a été donné d'observer, nous n'en avons pas vu un seul à l'état huileux.

Nous en avons cependant rencontré de récemment constitués ; dans ces cas, la croûte était entourée d'une ampoule circulaire : les couches superficielles de l'épi derme formaient une poche qui était gonflée de liquide fortement purulent. Mais ces dilatations ampullaires nous ont fait l'effet d'être de simples phlyctènes beaucoup plutôt que de véritables bulles.

Au musée de l'hôpital Saint-Louis, tous les moulages représentent des rupias à l'état croùteux, et rien ne permet de supposer que la lésion primitive ait été essentiellement et vraiment bulleuse (Voy. Anal. path.).

Nous sommes donc amenés pour notre part à ne voir dans le rupia qu'une forme spéciale de sxjphilide ulcéro-croûteuse . Cette lésion est seulement remarquable par une profondeur relativement moindre de l'ulcération et au contraire par une augmentation de la largeur et de l'épaisseur de la croûte.

C'est même là le fait capital que l'on doit retenir de l'étude du rupia : à savoir que la lésion que l'on désigne ainsi est essentiellement constituée par une croûte épaisse, dure, stratifiée, conique, bombée en forme d'écaillé d'huître, recouvrant une ulcération relativement moins profonde qu'on ne pouvait s'y attendre.

Toutefois la lésion n'est pas seulement érosive comme dans le pemphigus, elle est véritablement ulcéreuse. Il ne faut pas oublier, en effet, que l'ulcération du rupia est une ulcération syphilitique tertiaire.

Quoi qu'il en soit, le mot rupia fait naître dans l'esprit, non l'idée d'une ulcération ou d'une bulle, mais bien celle d'une croûte épaisse et large.

Le fait est tellement vrai que, chaque fois que les auteurs prennent le rupia pour terme de comparaison, e'est à l'occasion de lésions soit plus fortement croûteuses que de coutume, soit exceptionnellement croùteuses.

SYPHILIDES. — S. BULLKDSES

Tel est, par exemple, le psoriasis rupioïde d'Anderson, qui n'est qu'un psoriasis exaspéré ou exagéré et qui consiste dans des placards larges, épais et ovalaires, à la surface desquels se trouvent, non des amas de squames, mais des croûtes. C'est à ce titre que le terme de rupia doit rester en dermatologie, non plus pour exprimer une espèce spéciale de lésions cutanées, mais bien pour s'appliquer à un symptôme : qui dit rupia dit syphilide tertiaire exaspérée pour une raison quelconque (topiques irritants, absence de traitement, alcoolisme, impaludisme, etc.) . Cette exaspération se trahit par l'apparition d'abord de phlyctènes et plus tard de croûtes épaisses, amplifiant la forme généralement ovalaire de la lésion primordiale.

Hardy croit que le rupia n'est qu'une éruption pustuleuse survenant chez un individu débilité et cachectique (Voy. t. XXXII, p. 66).

Fournier, dont l'expérience sera consultée avec profit dans tous les cas, considère comme un détail le caractère phlycténulaire du rupia et rapproche complètement la symptomatologie du rupia de celle de l'ecthyma : La croûte, dit-il, est épaisse, foncée en couleur, brune avec quelques reflets verdâtres, rugueuse , étagée à la façon de certaines coquilles, entourée à son pourtour d'une aréole inflammatoire d'un rouge sombre ou d'un brun violacé.

L'ulcération rupiale est circulaire, creuse ou demi-creuse, à bords nets et parfois taillés à pic, à fond grisâtre et pultacé ou bien vineux et livide, à cicatrice noirâtre, ne se décolorant qu'après un temps fort long et restant plus ou moins déprimée.

A tous ces titres, ajoute-t-il, le rupia se rapproche singulièrement de l'ecthyma, à ce point qu'on ï en distingue plutôt par habitude traditionnelle que par de légitimes et suffisantes raisons. Une doit être considéré cliniquement que comme une variété de Vecthyma profond et atteste, comme lui, soit une syphilis grave, soit un état grave de l'organisme infecté.

Fournier dit encore : Dans un certain nombre de cas l'éruption franchement rupiale ne présente qu'une ulcération peu profonde, mais plus profonde assurément que celle des lésions ecthymateuses.

Certes le fait est important à retenir, mais il est insuffisant pour faire maintenir une division spéciale des syphilides.

L'observation ne nous montre pas de syphilides huileuses vraies; les cas qui s'accompagneront de phlyctènes seront considérés comme ayant subi une exaspération secondaire qui ne peut changer la modalité de la lésion. Les syphilides rupiales et pemphigoïdes devront donc rentrer dans le groupe des pustules, où il suffira d'ouvrir un chapitre additionnel pour ces modifications du mode éruptif pustuleux.

Bazin pensait que le rupia syphilitique pouvait être sûrement différencié du rupia vulgaire rien que par ses seuls signes objectifs, à savoir : « son auréole cuivrée, la couleur noirâtre de ses croûtes, l'aspect grisâtre de ses ulcérations, ses bords taillés à pic, etc. »

Fournier ne pense pas ainsi : Dans la plupart des cas, dit-il, la, spéci-

SYPHILIDES. — S. TUBERCULEUSES OU GOMMES DE LA PEAU. 525

ficité du rupia n'est guère possible à déterminer que d'après la notion des accidents contemporains et des accidents antérieurs. Sans contester la valeur réelle des signes locaux dans quelques circonstances, il tient à dire qu'ils sont loin d'être assez caractéristiques dans tous les cas pour autoriser, de par eux seuls, un diagnostic d'emblée, pour permettre d'affirmer la nature spécifique ou vulgaire de la lésion.

Telle est l'opinion aussi de Cazenave, de Rollet et d'autres syphiligraphes.

Cette remarque était trop importante pour ne pas être mentionnée. Toutefois nous verrons qu'elle est loin d'être exclusivement applicable au rupia et que pareille difficulté se présente pour d'autres syphilides et notamment pour les syphilides ulcéreuses. Parfois même le diagnostic de ces lésions est tellement difficile objectivement, que même les médecins les plus habiles et les plus expérimentés ne trouvent plus de ressource que dans l'épreuve thérapeutique.

Résumons ce qui précède en répétant que, si un certain nombre de syphilides sont phlycténulaircs, il n'en existe pas qui soient essentiellement et primitivement constituées par des bulles. Ce groupe doit donc disparaître et faire place à un chapitre pour l'étude des pustules modifiées.

En définitive, les syphilides pourront être rangées dans les cadres suivants :

Lésions cutanées érythémateuses appartenant à la première période; Lésions cutanées populeuses avec leurs nombreuses modifications comprises dans la période secondaire; Lésions cutanées pigment aires ;

Lésions cutanées pustuleuses, ulcéreuses ou non, avec leurs nombreuses modifications pouvant se rencontrer dans les périodes secondaire et tertiaire;

Lésions cutanées tuberculeuses et gommeuses témoignant que l'infection est parvenue à la période tertiaire. C'est l'étude de ces dernières lésions cutanées que nous allons maintenant commencer.

Huitième groupe. — Syphilide* tuberculeuses ou gommes de la peau. — Synonymie : Syphilide papulo-luberculeuse, syphilide tuberculo-erustacée, syphilide tuberculo-ulcéreuse, syphilide serpigineuse, syphilide térébrante, lupus syphilitique, lupus voiax spécifique, esthiomène syphilitique, etc. Fournier, se fondant sur l'identité de structure histologique, propose la désignation unique de syphilides gommeuses. Toutefois, il ne faudrait pas confondre les gommes de la peau avec les gommes vraies, qui sont originellement sous-cutanées.

Déjà les syphilides impétiginiformes et ecthymatoïdes profondes nous avaient fait entrer dans la période tertiaire ou tardive de la diathèse. Pourtant un certain nombre de ces lésions pustuleuses sont à cheval, pour ainsi dire, sur la période secondaire et sur la période tertiaire. 11 ne faut pas croire en effet que ces périodes sont toujours nettement tranchées et méthodiquement séparées, comme on est obligé de les présenter dans une étude successive des diverses syphilides ; les cliniciens

SYPHILIDES. —

S. TUBERCULEUSES OU GOMMES DE LA PEAU

ont si bien senti leur embarras quand il faut déterminer, rien que par les caractères objectifs d'une lésion, si le malade est dans la période secondaire ou dans la période tertiaire, qu'ils ont dû recourir, pour certaines lésions, au qualificatif de secondo-tertiaires. Au contraire, les syphilides tuberculeuses appartiennent exclusivement à la vérole tardive et permettent de toujours affirmer que l'infection est parvenue à l'état tertiaire. Cela revient à dire que ces syphilides sont beaucoup plus rares que les papuleuses et surtout que les érythémateuses.

En effet, toute syphilis n'arrive pas fatalement à la période tertiaire; de plus, toute période tertiaire n'est pas également grave pour tous les syphilitiques. De même que la clinique générale nous fait voir une maladie ne pas parcourir chez tel malade toute son évolution el s'arrêter pour ainsi dire en chemin, de même la vérole peut avorter dans sa course.

Toutefois, depuis que nos maîtres nous ont appris à reconnaître les manifestations syphilitiques sur les viscères, nous savons que les accidents cutanés sont de forts mauvais baromètres de la gravité d'une vérole; Les véroles moyennes et même les véroles les plus simples en apparence, celles qu'à cause de leur syphilodermie insignifiante on est tenté de considérer comme bénignes, aboutissent souvent et tout aussi bien à la période tertiaire que celles qui sont menaçantes dès le début.

C'est que la véritable, la grande cause de la vérole tertiaire, celle qu'on ne doit jamais perdre de vue, c'est l'absence ou l'insuffisance du traitement dans la première période de la diathèse (Fournier). Rien n'est mieux démontré que l'influence de l'absence du traitement pour la production des accidents tertiaires.

De ces propositions on peut conclure et déterminer les circonstances dans lesquelles se montreront surtout les lésions que nous allons étudier.

Le passage de la période secondaire à la période tertiaire se fait de deux façons : soit par fusion contemporaine des deux périodes, soit par entr'acte plus ou moins long séparant ces deux périodes (Fournier).

Ce fait explique pourquoi les syphilides tuberculeuses, le plus souvent indépendantes, sont parfois contemporaines des syphilides secondaires.

Quoi qu'il en soit, en supposant que deux syphilitiques aient été placés à peu près dans les mêmes conditions, telle est l'infidélité de la diathèse à une évolution méthodique, qu'un des malades aura des syphilides tuberculeuses 6 à 8 ans après le chancre, tandis que l'autre n'en aura que 20 ans après. L'intermédiaire est la règle.

On retrouvera dans les syphilides tuberculeuses la plupart des caractères que, d'après Fournier, nous avons reconnus aux syphilides ecthymateuses profondes, c'est-à-dire ceux que nous avons inscrits au nombre des caractères généraux des syphilides tertiaires. Elles sont bien connues depuis les descriptions magistrales deBassereau.

Un des premiers, Virchow a démontré que les tubercules syphilitiques étaient identiques, au point de vue histologique, à la gomme.

Les syphilides tuberculeuses sont donc les gommes de lapeau, par op-

SYPH1L1DES. —

S. TUBERCULEUSES OU GOMMES DE I.A PEAU

position aux syphilides gommeuses communes, qui sont des gommes développées dans le tissu cellulaire sous-cutané et qui n'intéressent la peau que secondairement et par propagation.

Ces dernières seront étudiées au chapitre Gommes de l'article Syphilis. Nous ne nous occuperons ici que des gommes primitivement cutanées.

Nous ne saurions mieux faire que de les étudier d'après les descriptions si exactes de Fournier (Leçons sur la syphilis tertiaire).

Comme les gommes viscréales, comme les gommes sous-cutanées, les gommes de la peau (c'est désormais ce qu'il faut entendre par les mots tubercules syphilitiques) sont des tumeurs solides, pleines, plus ou moins considérables, constituées non par de simples exsudats, mais par des amas de cellules de nouvelle formation.

On distingue deux formes de syphilides tuberculeuses :

1° La forme néoplasique non ulcéreuse, sèche même, lisse ou squameuse, parfois croûtelleuse, qui disparaît par résolution (syphilides gommeuses sèches de Fournier).

2° La forme ulcéro-croùteuse et ulcéreuse, qui est la plus fréquente (syphilides gommeuses ulcératives de Fournier).

1° Syphilides tuberculeuses sèches. — Ce sont de petites tumeurs enchâssées dans la peau, solides, fermes, consistantes. Elles font une saillie arrondie, nettement appréciable, à la surface du derme. Le volume de ces nodosités solides intra-cutanées est variable; en moyenne elles sont comparables à un petit pois, mais elles peuvent ôlre plus petites ou plus grandes (d'un grain de millet à une groseille). La surface de la saillie est rouge, d'un rouge qui tranche nettement sur le ton des téguments ambiants. La nuance varie du rouge cuivré au rouge sombre. Cette surface est de plus lisse, tendre et comme vernie (Fournier). Toutefois, ce ne sont pas, comme le veut Hardy, des syphilides papuleuses exagérées. Elles sont plus volumineuses, plus saillantes, mais étalées de base, plus fermes et plus consistantes. « On désigne, dit Bassereau, sous le nom de tubercules syphilitiques de la peau, de petites tumeurs, ordinairement d'un rouge sombre caractéristique, solides comme les papules, se distinguant d'elles par leur volume plus considérable, par une grande tendance à s'ulcérer. »

Ainsi constituées, ces nodosités intra-dermiques restent très-longtemps ce qu'elles sont, sans déterminer d'autres phénomènes, ne s'accompagnant ni de douleur, nidecuisson, ni de prurit ni du moindre trouble local. Elles persistent de la sorte plusieurs mois au minimum, quelquefois un an et plus. Nous en avons vu plusieurs cas à Saint-Louis qui dataient déjà de 2 ans. Bassereau a cité un cas où une lésion de ce genre durait depuis plus de 10 ans. Puis, à un moment donné et d'échéance très-variable, ces nodosités diminuent de volume, s'affaissent progressivement et finalement disparaissent (Fournier). Nous les avons vues récidiver jusqu'à trois fois dans la même partie de la région frontale.

Quelquefois elles disparaissent sans laisser la moindre trace ; le plus souvent elles marquent leur passage par une tache maculeuse plus ou

SYPHILIDES. —

S. TUBERCULEUSES OU GOMMES DE LA PEAU

moins résistante. D'autres fois elles sont remplacées par une cicatrice, une véritable cicatrice, d'abord rouge, maculeuse, pigmentée, puis devenant blanche, mais durable, définitive.

La formation d'une cicatrice consécutive à une lésion sèche, qui n'a pas, en apparence au moins, entamé les tissus, est un fait fort remarquable. Dans ces cas, l'éruption s'est terminée par résolution ou mieux (Fournier) par atrophie, car la cicatrice atteste une résorption interstitielle, une véritable atrophie du derme (syphilodermie atrophiante).

Ce fait semble pouvoir donner l'explication de certains phénomènes encore mal élucidés. Ces cicatrices cutanées succédant à des lésions qui n'ont jamais été apparemment ulcératives peuvent être rapprochées des rétrécissements viscéraux qui surviennent à la suite de lésions syphilitiques tertiaires.

Dans les deux cas, que ce soit dans l'épaisseur delà peau ou dans celle des parois intestinales, il y aura eu des gommes, mais des gommes miliaires interstitielles dont l'histoire clinique peut se résumer ainsi : évolution et résorption du néoplasme, puis atrophie du parenchyme intéressé, formation de cicatrice et enfin rétraction de ce tissu inodulaire et scléreux. L'atrophie cutanée n'a pas de grands inconvénients ; l'atrophie d'autres organes, celle des tuniques intestinales, par exemple, entraîne au contraire le rétrécissement et ses dangers. Mais cette conséquence n'est due qu'à la fonction même de l'organe, et surtout au défaut de résistance à la rétraction qui s'opère en tous sens et sans frein : quant au processus morbide, il a été identique dans les deux cas. On peut citer également comme exemples l'atrophie du testicule, de la choroïde, etc.

Le diagnostic des tubercules syphilitiques est facile.

Les tubercules delà lèpre sont moins saillants, moins arrondis, plus irréguliers et plus inégaux dans leur forme; ils ont une coloration plus violacée, plus bleuâtre, et non une coloration rouge, d'un rouge sombre, brillant, vernissé comme un marron d'Inde.

La véritable difficulté gît dans le diagnostic entre le lupus tuberculoscrofuleux et la syphilide tuberculeuse. Le lupus scrofuleux est une maladie qui apparaît d'ordinaire dans la jeunesse. La syphilide tuberculeuse, par cela même qu'elle est tertiaire, n'est pas l'accident habituel au jeune âge, sauf dans les cas de syphilis héréditaire. Le lupus scrofuleux a une marche très-lente, il est essentiellement et entièrement chronique. Comparativement, la marche de la syphilide tuberculeuse est beaucoup plus rapide. 11 faudra interroger avec soin les antécédents et les phénomènes concomitants. Enfin, au point de vue purement objectif, il faut se souvenir que les tubercules syphilitiques sont petits, durs, secs et serrés ; de plus, ils sont rouges à reflets jambonnés. Les tubercules lupeux sont plus larges, plus mollasses, moins rapprochés les uns des autres, et ont des reflets jaunâtres (jaune sucre d'orge) très-manifestes.

Fournier admet la forme éparpillée ou disséminée des syphilides gommeuses sèches. « On en trouve, dit-il, çà et là sur différents points

SYPH1LIDES. —

S. TUBERCULEUSES 01' GOMMES DE U PEAl .

du corps, et l'abondance de l'éruption peut alors être comparée à celle d'une syphilide papuleuse de forme discrète. »

Toutefois, la règle est que les tubercules syphilitiques, comme les autres accidents tertiaires, soient concentrés sur une région, sur quelquesunes au plus. Ils donnent lieu alors aux syphilides gommeuses sèches disposées en groupes ou en îlots.

Ces nodosités peuvent être distribuées soit sans métbode, irrégulièrement, soit simplement les unes à côté des autres, par exemple en forme de grappes de raisins. Mais, le plus souvent, elles sont groupées suivant le mode cil ciné, et cela de différentes façons ou bien en cercles pleins, criblés au hasard ou remplis de tubercules disposés en anneaux concentriques, ou bien en cercles à centre sain, soit d'emblée, soit secondairement, de façon à figurer des anneaux complets, des demi-cercles, des segments de cercles, des croissants, la forme d'un fer à cheval, etc.

La forme concentrique est une des plus fréquentes et des plus nettes : les nodosités les plus anciennes sont centrales, les plus récentes sont périphériques. Certaines syphilides de cet ordre, abondonnées pendant plusieurs années à elles-mêmes, ont pu atteindre des dimensions extraordinaires et occuper non pas seulement une région ou même plusieurs régions voisines, mais la presque totalité du corps.

Les syphilides tuberculeuses sèches, au lieu d'être, comme c'est la règle, saillantes, arrondies, lisses et vernissées, se montrent parfois comme avortées, étiolées. Le néoplasme est alors à peine marqué; il a une coloration grisâtre et terne en même temps que rosée, sans teinte caractéristique; il ne proémine pas; il est aplati et, n'était sa dureté que l'on sent dans l'épaisseur de la peau, on le prendrait pour une papule secondaire, et cela d'autant mieux que sa surface est recouverte de squames et de croùtelles lamelleuses. On ne peut malgré ce fait considérer les syphilides tuberculeuses plates comme des intermédiaires entre les deux formes tuberculeuses, car jamais elles ne deviennent suppuratives ni même humides.

Ces syphilides sont le plus souvent circinées. C'est alors que le diagnostic devient très-difficile, surtout quand la syphilis est très-ancienne ou que les antécédents font défaut. Nous nous souviendrons toujours d'un cas de ce genre qui ressemblait objectivement d'une façon absolue à un psoriasis circiné tenace et torpide. Nous avons observé aussi avecLegroux un cas d'érythème bulleux arthritique, pemphigoïde, qui, à un moment donné de son évolution, ne donna plus lieu à des bulles, mais seulement à des éléments éruptifs aplatis et croùtelleux. Sans leur superficialité et leur coloration un peu trop rouge et sans la connaissance des antécédents, ces lésions formées de festons et d'arcades eussent été bien difficiles à distinguer objectivement d'une syphilide tuberculeuse plate, à bords semi-circulaires.

A côté de ces formes avortées existent les formes hypertrophiques. C'est d'ailleurs une loi générale des accidents syphilitiques de la peau de présenter pour une même forme tous les degrés de développement, depuis les plus chétifs jusqu'aux plus accentués : on connaît les papules hyper-

SYPHILIDES. —

S. TUBERCULEUSES OU GOMMES DE I,A l'EAU.

trophiques, que l'on rencontrera surtout sur les muqueuses ou sur les régions où la peau est humide, fine, chaude ou malpropre; nous avons étudié les pvstules dont l'ecthyma n'est que la forme hypertrophique ; nous retrouvons cette même forme pour le tubercule sec. Dans ces cas, on assiste aune sorte d'éléphantiasis de la région envahie par l'infiltration spécifique; quand l'hypertrophie se déclare sur des tubercules tellement serrés qu'ils sont devenus presque confluents, elle aboutit à la lésion que Fournier appelle sijphilide tuberculeuse en nappe.

Nous avons observé plusieurs cas de syphilides éléphantiasiques partielles. Dans l'un de ces cas, la syphilis, non traitée, remontait à onze ans. L'infiltration spécifique avait hypertrophié la lèvre supérieure depuis sept mois. Dans l'espace de trois mois, uit traitement mixte énergique la fit rétrocéder. Dans un autre cas, où la syphilis remontait à dix-huit ans et avait deux ans auparavant infiltré et perforé le voile du palais, la lésion hypertrophiante avait envahi la lèvre supérieure, la lèvre inférieure et le menton. Un élève de Fournier a choisi ce fait presque unique de syphilide léontiasique pour sujet de sa thèse inaugurale. Le traitement enraya le développement de la lésion, mais n'amena pas la guérison du léontiasis existant.

Ce ne sont là que des syphilides léontiasiques partielles. Cazenave rapporte un cas où, abandonnée à son évolution propre pendant sept ans. l'infiltration spécifique avait fini par devenir à peu de chose près généralisée et avait tellement hypertrophié les parties, qu'on pouvait croire à un élépkantiasis des Grecs. Le malade de Cazenave sortit guéri de l'hôpital après huit mois de traitement spécifique.

Les syphilides tuberculeuses sèches soit en groupes, soit en nappes, ont des sièges de prédilection : la face est de beaucoup la région le plus fréquemment envahie, et notamment les ailes du nez, le front, les lèvres, les régions sourcilières; plusieurs régions peuvent être occupées simultanément. On rencontre les syphilides tuberculeuses sèches par ordre de fréquence au cuir chevelu, sur les oreilles, dans la barbe, sur le dos, à la région deltoïdienne, à la face postérieure des avant-bras, aux membres inférieurs, au cou, à la face dorsale de la main (Fournier). Dès 1852, Bassereau donnait un relevé à peu près analogue : sur 70 cas la face fut atteinte 26 fois, le tronc 22, les membres supérieurs 16, les inférieurs 14, le cuir chevelu 5, le cou 8, et la face dorsale des deux mains une fois.

Cequ'il faut bien savoir, c'est que les syphilides tuberculeuses sèches peuvent persister pendant un très-long temps et résister même à un traitement interne énergiquement et bien conduit. Les formes avortées sont encore plus tenaces que les autres ; il semblerait que leur vitalité affaiblie ne leur permet de subir aucune influence, ni d'exaspération, ni de régression. Contre la plupart de ces cas, les traitements topiques et les caustiques (teinture d'iode, nitrate acide de mercure), sont souvent nécessaires.

Nous terminerons en disant qu'exceptionnellement ces formes de syphilides peuvent se montrer dans les deux ou trois premières années de l'infection ; mais ce n'est que dans les cas de syphilis anormale ou yalo-

SYPHILIDES. —

S. TUBERCULEUSES OU GOMMES DE LA. PEAU

ponte. Les causes de ces phénomènes tiennent peut-être à la nature de l'agent infectieux, mais surtout à l'état général de l'organisme infecté. On sait que l'impaludisme, la misère et surtout l'alcoolisme exaspèrent l'intensité des accidents cutanés de la syphilis, sans que pour cela les symptômes généraux de l'infection soient proportionnellement accrus ni l'avenir fatalement plus compromis.

Quand l'alcoolisme fait sentir son influence sur les syphilides tuberculeuses, elle les amène plutôt à la suppuration et à l'ulcération qu'à l'hypertrophie. C'est à l'alcoolisation d'un sujet qu'il faut attribuer la transformation rare de syphilides tuberculeuses sèches en syphilides tuherculeuses ulcératives. Ordinairement, en effet, la première ne sert jamais de transition pour arriver à la seconde, qui se présente d'emblée avec tous ses caractères; la terminaison par résolution et par dépression cicatricielle n'est pas rare.

2° Syphilides tuberculo-croûteuses et tuberculo-ulcéreuses (Syphilides gommeuses ulcératives de A. Fournier). — Cette forme, ditFournier. est une syphilide tertiaire par excellence. Comme la précédente, elle débute par des nodosités solides intra-cutanées, mais elles ne tardent pas à se ramollir et à se couvrir de croûtes. Le néoplasme continue à s'ulcérer ; le revêtement croùteux s'accroît proportionnellement et la lésion aboutit à une plus ou moins vaste destruction de la peau masquée par une croûte épaisse.

Les sièges de prédilection sont les mêmes que pour les syphilides tuberculeuses sèches ; cependant, à la verge, et notamment au gland, les formes ulcéreuses «ont infiniment plus communes queles sèches.

Comme celles-ci, les syphilides tuberculo-ulcéreuses peuvent être ou disséminées, ou groupées; mais elles sont beaucoup plus souvent groupées que disséminées. Elles sont localisées et régionales, et alfectent presque constamment la configuration circinée. Ce fait est absolument exact et d'une grande fréquence. Toutefois il peut parfois conduire à l'erreur les personnes non prévenues; c'est ainsi qu'il nous est arrivé de voir certaines lésions tricophy tiques qui étaient traitées par la médication antisyphilitique. On sait en effet que les plaques tricophytiques, sont essentiellement circinées. Or, quand elles sont exaspérées par des traitements irritants et par des excès de boissons, elles se tuméfient, s'épaississent, infiltrent le derme, deviennent rugueuses et irrégulières, grâce aux follicules enflammés, prennent une couleur foncée, violacée, rappelant le maigre de jambon et pourraient être prises pour des syphilides tuberculeuses. Mais la marche rapide, le nombre des placards éruptifs, la connaissance des antécédents, l'examen microscopique viendront éclairer le diagnostic. A côté des dispositions en groupes, en îlots ou en nappes arrondies, dispositions en ammonites ou en ovales concentriques, il faut citer les dispositions rubanées, soit linéaires, soit sinueuses ou festonnées c'est-à-dire serpigineuses.

L'évolution des gommes dermiques est la même que l'évolution des gommes sous-cutanées.

530 SYPHILIDES. — s. tuberculeuses ou gommes de la peau.

« Après un certain temps, la nodosité intra-dermique devient moins dure, elle se ramollit; les téguments s'amincissent à son sommet; on sent et l'on voit même quelquefois par transparence qu'un foyer purulent s'est constitué à son intérieur; puisse forme au sommet de la tumeur une crevasse qui s'ulcère. Le foyer se vide alors en éliminant un liquide jaunâtre, purulent, mêlé à des détritus organiques, sorte de bourbillon en miniature. Consécutivement, cette perforation s'élargit, ses bords se détruisent, et, sur l'emplacement de la tumeur primitive, est constitué un ulcère qui dépasse chaque jour davantage les limites de la nodosité initiale (Fournier). »

Dès lors la lésion est constituée. Qu'elle présente une forme irrégulière ou géométrique, capricieuse, méthodique, ou qu'elle soit peu considérablement développée, elle présente les mêmes caractères à étudier, une croûte et une ulcération.

La croûte est celle des syphilides tertiaires ; elle est enchâssée dans les bords de l'ulcération, à la façon d'un verre de montre dans le cadre qui le soutient.

V ulcération est profonde et attaque le derme dans toute son épaisseur. A ce propos, Fournier fait une remarque très-exacte : « Quelquefois, elle paraît plus profonde encore qu'elle ne l'est en réalité, grâce au soulèvement de ses bords. C'est ainsi qu'une ulcération qui semble mesurer 3, 4, 5, 8 millimètres et plus de profondeur, n'affecte souvent que la peau sans intéresser les tissus voisins. »

« Cette ulcération est nettement entaillée; ses bords sont infiltrés, saillants et durs, coupés comme à l'emporte-pièce, entourés d'une aréole d'un rouge sombre ; ils sont adhérents, et non flottants comme dans les ulcérations scrofuleuses. Elle a un fond de mauvais aspect, grisâtre, lardacé, bourbillonneux par place, comme revêtu de productions escharifiées, de détritus organiques. Enfin, cette ulcération suppure abondamment quand elle est découverte. Cette éruption est remarquablement indolente eu égard au nombre et à la profondeur des ulcérations. Quand par hasard elle devient douloureuse, c'est pour des causes indépendantes de la lésion (frottements, froids, etc.) (Bassereau, Fournier).

On conçoit aisément les pertes de substance, les destructions et les mutilations d'organes qui peuvent être les conséquences de telles lésions.

Une fois constituée, l'affection peut persister pendant un temps trèslong, soit qu'elle reste stationnaire, soit qu'elle s'étende en progressant lentement et souvent excentriquement. // est très-rare que spontanément elle se répare; dans ce cas, Fournier en a vu persister 6 et 10 ans même. Mais, si l'art intervient, le travail de suppuration se produit rapidement.

Uune fois la lésion disparue, tout n'est pas fini. Car, cette syphilide est une lésion essentiellement sujette aux récidives, et même aux recrudescences inattendues.

Le mal est à peu près guéri quand, tout à coup, sans raison, le processus ulcéreux reprend de plus belle. Et tout est à recommencer pour empêcher la plaie de se creuser de plus en plus. Ou bien la lésion récidive

SYPIIILIDES. S. TUBERCULEUSES OU GOMMES DE LA. PEAU. 531

soit en passant d'une région à une antre où elle apparaît toujours avec ses caractères pathognomoniques, soit dans le voisinage de la lésion ancienne, soit même in situ, sur la cicatrice même. Il s'agit alors, non pas d'une maladie, d'une ulcération simple de la cicatrice, mais d'une véritable syphilide développée en plein tissu cicatriciel. La nouvelle lésion peut avoir une l'orme absolument identique à celle de l'ancienne; quelquefois même, elle présente une tendance extensive plus marquée.

Les récidives, les recrudescences, les tendances à l'extension sont parfois si prononcées que l'on se trouve en face non pas d'une simple exas. pération des caractères habituels, mais d'une complication véritable des syphilides, nous voulons parler du pkagédénisme tertiaire. Nous en ferons l'étude en même temps que des autres phénomènes qui impriment aux syphilides des modifications soit fâcheuses, soit favorables. (Voy. Pkagédénisme).

Pour l'instant, nous ne parlerons que des syphilides pseudo-phagëdéniques, c'est-à-dire de ces syphilides qui, douées absolument des mêmes caractères que les précédentes, ne s'en différencient que par une marche incessante, non en profondeur mais seulement en surface, et par un agrandissement lent mais continu : ce sont les syphilides serpigineuses que nous avons déjà signalées, mais qui mérilent une mention plus détaillée à cause de leur fréquence relative et de leur physionomie frappante.

Ce sont, dit Fournier, des accidents de vieille syphilis. Ces lésions débutent par un tubercule isolé ou par un groupe de tubercules. De là comme point de départ elles s'étendent sur les téguments périphériques qu'elles envahissent de proche en proche. Tantôt c'est une ulcération qui s'élargit sans que les tissus du voisinage présentent de lésions appréciables avant d'être envahis par l'ulcère. Tantôt, au contraire, et plus rarement (Fournier), le travail d'ulcération est précédé par la formation préalable de nodosités gommeuses, soit sèches, soit plus souvent ulcéreuses. Les phénomènes morbides peuvent se développer au hasard, sans direction déterminée, mais par bandes sinuetises serpentines, en décrivant des courbes ulcéreuses plus ou moins régulières. Ou bien, comme nous l'avons déjà dit, ils procèdent par rayonnement centrifuge ; la progression se fait alors par segments de cercles et non par l'envahissement simultané de la bande annulaire totale.

Fournier, à qui nous empruntons la description de tous ces faits, insiste sur les caractères de l'ulcération à ses extrémités opposées. Pendant qu'elle progresse d'un côté, l'ulcération serpigineuse se répare de l'autre côté, de telle façon qu'il est toujours possible de désigner à l'avance les points menacés. Dans la disposition rubanée et festonnée, la tête et la queue du serpent sont bien marquées par le sens de l'extension. Dans la disposition concentrique, ce sont les zones centrales qui se cicatrisent tandis que la périphérie s'infiltre, s'encroûte et se creuse. La marche de cette syphilide est essentiellement lente et chronique; elle est souvent aussi irrégulière et saccadée. La durée ordinaire des syphilides ser-

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pigineuses est de plusieurs années. Pendant ce temps elles se circonscrivent à une région qu'elles labourent (tronc, épaules, lombes et racine des cuisses, face, nez, oreilles, verge, etc.).

Fournier a eu un malade dont tout le cuir chevelu fut ronge et le crâne littéralement découvert. Chez un autre, la lésion s'était étendue, dans l'espace de plusieurs années, sur les régions antérieure, externe et postérieure de la cuisse, depuis le niveau du grand trochanler jusqu'au genou.

Nous-mêmes nous avons vu, pendant que nous avions l'honneur d'être chef de clinique à l'hôpital Saint Louis, une syphilide serpigineuse tuberculo-ulcéreuse affecter la forme et l'étendue d'un caleçon de bain. Chez un autre malade, la lésion, plus large que la main, allait du sternum à l'espace interscapulaire en passant sur les deux épaules (V. pièce n» 829).

Au musée de l'hôpital Saint-Louis, on peut voir un cerlain nombre de cas analogues. Dans les uns, c'est le tronc tout entier qui est atteint, dans les autres, c'est la totalité de la face avec destruction plus bu moins complète des lèvres, du nez, des paupières ou des oreilles ; ailleurs, c'est tout un membre qui est envahi par une lésion continue.

Ces lésions sont, comme dit Fournier, plus effrayantes que graves, parce qu'elles sont superficielles. Elle ne dépassent jamais l'épaisseur de la peau ; souvent elles n'en affectent qu'une partie et sont véritablement dermiques; ce qui a fait dire d'elles qu'elles regagnaient en étendue ce qu'elles perdaient en profondeur.

Il s'en suit que les cicatrices qui succèdent à ces lésions ne sont ni profondes, ni fibreuses. Elles restent très-longtemps pigmentées ; enfin elles deviennent gauffrées et blanches.

Nous ne pouvons passer sous silence une variété encore plus spéciale de o-ommes de la peau, celle des gommes gangreneuses . U ne s'agit pas ici d'un accident gangréneux qui se produirait secondairement sur une ulcération gommeuse comme il eût pu se produire sur toute autre plaie. 11 s'agit de lésions qui sont gangreneuses d'emblée, de gangrènes non consécutives mais initiales. Elles ont été décrites parBazin, parmi les syphilides malignes précoces, sous le nom de syphilides tuberculo- gangreneuses. Fournier les a bien étudiées aussi ; il en a fait faire plusieurs moulages qui montrent fort bien les divers degrés de développement de ces lésions (Voy. col. part, pièces nos 85, 86, 107, 169, 205, 270, 567, 400).

Dès les premiers jours où l'infiltration gommeuse est constituée, avant même que l'ulcération ait eu le temps de se faire, sa surface se transforme en une véritable eschare noire et sèche. Ce sphacèle du derme, dont l'étendue peut varier de celle d'une pièce d'un franc à celle de la paume de la main, est disposé suivant une forme arrondie ou mieux encore ovalaire.

Après avoir persisté assez longtemps, pendant des semaines et même des mois, sous le même aspect et toujours avec la même sécheresse et la même dureté de bois, on voit la partie saine et la partie sphacelée se

SYPI11LIDES. S. TUBERCULEUSES OU GOMMES DE LA PEAU. 535

séparer par un sillon de plus en plus profond. Puis le ramollissement devient plus prononce et le lambeau spliacelé reste fixé an centre. Peu à peu, il se détache à son tour à la façon de toute eschare qui s'élimine, et il reste une perte de substance comprenant toute l'épaisseur delà peau sur une étendue variable. Ainsi constitué, l'ulcère cutané possède tous les attributs d'une ulcération gommeuse. Parfois, l'élimination, au lieu de se faire en bloc, procède par stratification; la couche la plus superficielle, qui est noire et sèche, tombe la première; plus tard c'est le tour de la couche sous-jacente, qui est jaunâtre, bourbillonncuse ou blanche; enfin se montre le fond rouge et bourgeonnant. Avant de tomber, la portion sphacclée est remarquablement dure et sèche ; quand elle est tombée, on peut, sur une coupe et par un examen microscopique, retrouver tous les éléments de la peau; mais, chose très-remarquable, cette peau est saine, absolument normale, sans nodule ni infiltration spécifique, et cependant elle s'est mortifiée. Et cette mortification n'est pas un fait banal ou accidentel, puisque toutes les syphilides d'une même éruption sont gangréneuses. L'élat général ne donne pas de ce phénomène une explication satisfaisante. Une seule fois, un de nos malades, dont le cuir chevelu était labouré par un certain nombre de syphilides gangréneuses, était fortement alcoolique; dans trois autres cas, observés sur des femmes, l'état général n'offrait rien de notable.

Ce sont donc les conditions locales qu'il faut interroger (tour trouver, si faire se peut, l'explication du sphacèle. Or voici ce que l'on peut constater : toutes ces syphilides gangréneuses, avons-nous dit, sont ovalaires ou circinées. Elles deviennent gangréneuses de très-bonne heure, non toutefois absolument d'emblée. Les unes ont les dimensions d'une pièce d'un franc, les autres celles de la paume de la main ; la question de grandeur est donc indifférente. La seule disposition réellement intéressante est la disposition arrondie. Dans certains cas, le centre reste primitivement sain ; l'infiltration gommeuse est annulaire d'emblée. On peut donc admettre que la portion centrale, investie de toutes partf par les nodosités gommeuses, se trouve comme soulevée, comme détachée et en tout cas séparée des vaisseaux qui lui apportent ses matériaux de nutrition, et qu'elle se mortifie. Toutefois ce devrait être là une condition exceptionnelle et ne se présentant pas simultanément pour toute une éruption. Peut-être l'infiltration spécifique des vaisseaux eux-mêmes, puis leur oblitération, pourraient-elles expliquer mieux la mortification consécutive des téguments qu'ils étaient chargés de nourrir ; mais outre qu'il est bien étonnant que la circulation compensatrice n'ait pu parvenir à s'établir, cette oblitération complète des vaisseaux de toute une surface tégumentaire n'est pas encore historiquement démontrée. U est établi, au contraire, que quelquefois l'eclhyma gangreneux a une oblitération vasculaire pour origine.

En somme, la physiologie pathologique des gommes gangréneuses d'emblée n'est pas encore établie. Le fait cependant n'en reste pas moins très-certain, incontestable, et très-intéressant.

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Les sièges de prédilection de ces lésions sont les régions supérieures du tronc et surtout la postérieure, puis le front et le cuir chevelu, la région rotulienne; telles sont les localisations que nous avons observées.

D'ailleurs cette forme de syphilides n'a pas la gravité que l'apparition de la gangrène aurait pu d'abord leur faire attribuer. L'état général n'est pas aggravé, et d'autre part les lésions ont une évolution analogue à celles des syphilides tuberculo-crouteuses, sans présenter les dangers de la complication phagédénique par exemple : elles sont en rapport avec une syphilis dont la marche peut être considérée comme anormale à cause de la précocité de ses accidents cutanés.

Fouruier considère les formes serpigineuses et tuberculo-gangréneuses plutôt comme de véritables complications des syphilides gommeuses que comme des variétés. Ne seraient-ce pas seulemeut de simples exagérations des accidents habituels, exagérations dues à l'insuffisance du traitement spécifique?

Diagnostic des syphilides gommeuses, luberculo-croûleuses et luberculo-ulcéreuses. — 11 convient de distinguer l'une de l'autre les différentes formes de syphilides tertiaires, mais il faut surtout distinguer ces syphilides des lésions étrangères qui pourraient les simuler.

Le premier point du diagnostic n'est difficile à élucider que dans les cas où les lésions ont abouti à une ulcération recouverte d'une croûte. Fournier indique les caractères différentiels suivants :

1° Bords de la syphilide gommeuse plus relevés, plus saillants et plus durs que ceux de l'eclhyma;

2° Forme de la lésion plus régulièrement circulaire pour l'eclhyma, plus habituellement composée de segments de cercle réunis pour la syphilide gommeuse ;

3° Croûte plus rocailleuse, plus irrégulière, moins compacte dans la syphilide gommeuse que dans l'eclhyma.

La syphilide gommeuse est tout particulièrement fréquente au nez.

La syphilide ecthymateuse est souvent entourée de pustules plus récentes. De son côté, la gomme ulcérée peut être accompagnée de nodules gommeux moins développés qui indiquent la variété de syphilide.

Malgré tous ces signes distinctifs, Fournier, nous faisant profiter de sa grande expérience, nous enseigne que le diagnostic est loin d'être toujours possible entre ces deux ordres de lésions.

En effet, la plupart du temps, l'ulcération, une fois produite, ne conserve pas la marque de son origine première : qu'elle soit consécutive à une pustule ou à un tubercule, ce n'est plus qu'une syphilide ulcéreuse.

Le diagnostic de la diathèse importe beaucoup plus que celui de la modalité éruptive; c'est même le seul diagnostic à faire, non seulement au point de vue clinique, mais même au point de vue pratique, puisque les indications thérapeutiques générales ou locales sont les mêmes (Fournier).

Le deuxième point du diagnostic est de beaucoup le plus important. Il repose sur la notion des antécédents, sur la coïncidence fréquente

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d'autres lésions manifestement syphilitiques et enfin sur la présence des caractères objectifs des syphilides. Rien n'est plus facile que de reconnaître un accident cutané de la vérole quand toutes ces conditions sont réunies ; mais il est loin d'en être toujours ainsi.

Examinons d'abord les difficultés qui proviennent de la similitude de modalités éruptives auxquelles peuvent donner lieu des états morbides de nature différente. C'est ainsi que la forme sèehe de la syphilide tuberculeuse pourra ressembler aux éruptions de l'acné indurata, à celle du sycosis, et aux folliculites.

l°Dans certains cas, l'acné se présente non-seulement sous la forme nodulaire et profonde, mais elle prend une coloration foncée, d'un rouge vineux violacé et même bleuâtre, qui se rapproche sensiblement de certaines syphilides tuberculeuses.

L'acné, dira-t-on , est disséminée ; c'est vrai dans la plupart des cas, mais quelquefois les éléments acnéiques sont si rapprochés les uns des autres qu'ils forment de véritables placards indurés, présentant la plus grande analogie avec les syphilides tuberculeuses en nappe.

D'autre part, ajoutera-t-on, l'acné est, dans la plupart des cas, une affection régionale ; elle est localisée, soit au front, aux tempes, aux joues ou au menton, soit à la poitrine. C'est encore ordinairement vrai ; mais, dans certaines circonstances, à la suite d'excès quelconques ayant amené de la débilitation, ou bien à la suite de topiques irritants, l'éruption acnéique peut devenir d'une abondance extrême et envahir non-seulement toute la face, mais même la totalité du tronc à l'exception de l'abdomen, y compris la racine des membres et surtout les épaules. Nous en avons vu deux exemples dans le courant d'une année dans le service de Fournier. Disons incidemment qu'ils ont été traités, l'un par le savon noir, l'autre par les scarifications; dans ce dernier cas, plus de 150 coups de lancette ont dû être donnés. La physionomie phlegmoneuse est plus prononcée dans l'acné que dans la syphilide. La coloration est plus inflammatoire, d'un rouge plus animé que jambonné; la douleur est beaucoup plus vive, plus aiguë, soit spontanément, soit au moindre choc, soit surtout à la pression. Les placards sont moins homogènes que dans la syphilis, où l'infiltration est plus compacte et plus serrée; avec plus ou moins d'attention on arrive toujours à percevoir l'indépendance de la plupart des tubercules acnéiques conglomérés. Enfin, ces poussées d'acné ne sont que des exagérations d'une acné chronique. On trouve dans tous les cas les traces d'une éruption acnéique habituelle dans les points d'élection : cicatrices, comédons, points noirs, macules, etc.

2° Quand la syphilide est localisée au menton et h la barbe, on pourrait penser au sycosis.

Mais, dans cette affection encore, domine l'élément inflammatoire déterminé par la présence du champignon parasite. Celui-ci a d'ailleurs imprimé des marques variées sur l'épidémie où l'on trouve le pityriasis et l'érythème tricophytiques, sur les poils où l'on constate la cassure et l'engaînement, dans le derme, où l'on trouve des nodules enflammés

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qui, par la pression, se vident par des orifices multiples dont le nombre correspond à celui des follicules enflammés. D'ailleurs les croûtes sycosiques sont plus humides, plus molles, plus jaunâtres, moins adhérentes que celles des syphilides ; la forme arrondie est aussi moins nette et moins exacte dans les placards sycosiques.

Enfin, la marche du sycosis est plus rapidement envahissante; elle aboutit plus vite à des folliculites qui suppurent et qui s'ouvrent par de petits pertuis qu'à la formation de bourbillons qui s'éliminent et laissent des ulcérations. Dans les cas douteux, l'examen microscopique des poils sera indispensable mais concluant.

5° Les folliculites simples, soit disséminées, soit agminées, sont des affections rares ; elles sont le plus souvent localisées, soit à la face, soit au cuir chevelu, soit aux organes génitaux (Voy. folliculites des muqueuses).

Le diagnostic différentiel des folliculites simples est plus difficile avec l'acné qu'avec la syphilis. Il est bien rare qu'on ne puisse pas voir la dépression centrale, marque de l'orifice folliculaire (ostium folliculi). En effet, ce sont le plus souvent les glandes folliculo-sébacées qui s'enflamment par suite de l'altération ou de l'accumulation de leur contenu; en général, le périfolliculite n'est que consécutive.

Leur volume varie de celui d'un grain de cbènevis à celui d'un pois ou d'un haricot. Leur base est moins largement indurée que celle des tubercules acnéiques ou syphilitiques, et le diagnostic est plutôt à faire avec des pustules qu'avec des tubercules. Parmi ces folliculites, il en est qui ont laissé écouler leur contenu et sont croùteuses ; celles qui ne sont pas encore ulcérées sont saillantes, mollasses, presque fluctuantes, à peine douloureuses. Si on perce ces petites poches, elles laissent écouler une goutte de pus; si on exerce une pression modérée, au lieu du bourbillon filandreux de la gomme, se montre un contenu mucoso-purulent et sanguinolent, mêlé de sébum altéré. Une fois vidées complètement, elles s'affaissent et il reste une dépression limitée par un fond irrégulier, presque fongueux, mais peu induré et nullement infiltré.

Quand elles sont agminées, leur volume peut atteindre celui d'une aveline ou d'une petite noix, et leur largeur celle d'une pièce de deux francs ou de cinq francs et même davantage. Dans les placards, le centre est ramolli et présente un certain nombre de points arrondis où la peau est jaunâtre, amincie de telle façon que la lésion se présente sous l'aspect d'une plaque enflammée portant au centre une série (5 à 10) de vésicules très-voisines (ouverture en pomme cV arrosoir). Ces vésicules peuvent même devenir confluentes et s'ouvrir d'un même coup; elles contiennent alors une assez grande quantité de pus; ce sont de véritables phlegmons de la peau. Quelques jours après qu'elles se sont ouvertes, les folliculites agminées peuvent se présenter sous l'aspect d'ulcérations irrégulières de forme ayant uu fond tomenteux, rempli de bourgeons charnus mollasses, inégaux, grisâtres, se laissant déprimer et même pénétrer avec la plus grande facilité. Elles donnent assez bien alors l'idée de certaines ulcérations lymphadéniques (mycosis fonyoïde).

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La périphérie est violacée et résistante, d'une consistance chondroïde, c'est-à-dire atténuée par une certaine élasticité ; car celte consistance est due non pas à une infiltration néoplasique mais à un empâtement simplement inflammatoire. Ce sont là d'ailleurs des cas extrêmement rares : nous en avons publié une observation dans les Annales de dermatologie de 1881 .

Non moins rares sont les cas de folliculites disséminées, formées de poussées qui se succèdent pendant des mois ou des années ; chacune d'elles forment une petite tumeur sous-cutanée, qui ne se manifeste que par une très légère douleur en un point donné et par une induration limitée du derme et de l'hypoderme; il n'existe aucune modification dans la coloration ni dans la mobilité de la peau. Peu à peu, dans l'espace de 15 jours environ, le derme rougit, s'amincit au point correspondant qui devient acnéiforme, pustuleux, et aboutit à un léger écoulement purulent. Dès lors la lésion se cicatrise pour se reproduire dans une région plus ou moins éloignée. On peut voir jusqu'à 80 ou 100 de ces éléments éruptifs évoluer en même temps.

Nous publierons prochainement une très-belle observation, provenant du service de Fournier, de cette affection encore mal connue et désignée sous le nom provisoire d'acné nodulaire profonde ou sous la dénomination vogue de folliculite. Peut-être certains cas de scrofulide bénigne doivent-ils être rapprochés de cette folliculite qui n'a d'ailleurs rien de commun avec la folliculite filarienne de Nielly. Elle n'est d'ailleurs en rapport ni avec la syphilis ni avec l'ingestion de médicaments, iode, brome, etc.

Nous ne mentionnons ces faits ici que parce que leur rareté même pourrait les faire attribuer à la syphilis; mais on voit combien ces lésions diffèrent, dès qu'on analyse leurs caractères, des syphilidesgommeuses intradermiques non encore parvenues à la période croûteusc ou ulcéreuse.

Nous ne ferons également que signaler ici les nodosités éphémères intra-dermiques et hypodermiques, attribuées avec raison par Féréol, Troisier et Brocq à l'arthristisme et qui sont si faciles à confondre avec les gommes sous-cutanées (Voy. art. Syphilis). Ch. Mauriac les a décrites comme des syphilides gommeuses sous-cutanées précoces réfractaires a l'iodure de potassium. Pour notre part, nous n'avons jamais rencontré de lésions de ce genre attribuables à la syphilis.

5° Nous avons parlé tout à l'heure de lésions qui ressemblaient à des tumeurs lymphadéniques et aux ulcérations du mycosis fongoïde. La syphilis aussi peut donner lieu à des accidents mycosiformes. Nous en avons observé un merveilleux cas dans le service de Fournier qui du reste n'a pas manqué d'en faire reproduire l'intéressant moulage ( Voy. col. part. n° 564). Les lésions occupaient les deux membres inférieurs depuis les genoux jusqu'aux orteils; elles étaient disposées en lignes sinueuses et rappelaient les lymphangites gommeuses de Lailler. Ces traînées étaient irrégulières et formées de bosselures et de tumeurs de dimensions inégales, variant du volume d'une lentille à celui d'une noix. C'est l'aspect du mycosis fongoïde, avant l'ulcération de la tumeur, que

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l'on peut le mieux comparer à celui de ces singulières syphilides; d'ailleurs un traitement approprié en eut rapidement raison. Nous pûmes exciser l'une de ces tumeurs, et Balzer, qui en fil l'examen histologique, confirma le diagnostic de syphilides gommeuses.

6° Un point de diagnostic différentiel, qu'il est de la plus haute importance d'établir ici, est celui qui concerne les syphilides tertiaires et les scrofulides de formes correspondantes c'est-à-dire les lupus. Nous rappellerons d'abord les signes classiques.

1° Les lésions ne sont pas ulcérées. — Les tubercules syphilitiques sont plus nombreux et forment des placards multiples affectant une disposition méthodique ; les uns sont croûteux, les autres livides et lisses; ceux-ci sont isolés, ceux-là sont réunis en groupes ou en placards; ils se cachent sous une croûte grisâtre ou verdâtre, dure, sèche, adhérente. Si on fait tomber la croûte, on trouve à la surface de la peau, élevées audessus du niveau des téguments, des granulations rougeâtres à reflets cuivreux, d'aspect mûri forme ou des ulcérations creuses.

Les tubercules syphilitiques sont indifférents à la constitution : ils se montreront aussi bien chez les arthritiques, chez les sanguins que chez les lymphatiques, contrairement aux lupus qui ne se développent que chez les scrofuleux.

Les syphilides tuberculeuses sont plus fréquentes dans l'âge adulte ou dans la vieillesse; le lupus est une affection de l'adolescence ou de la jeunesse. Toutefois il y a pour le lupus des exceptions, de même qu'il y en a pour la granulie aiguë. Récemment encore Balzer voyait mourir de granulie aiguë un vieillard âgé de 82 ans.

En résumé, les tubercules syphilitiques, quand ils sont bien intacts, sont arrondis, proéminents, cuivrés ou jambonnés, petits, durs, secs et serrés; ils sont groupés plus méthodiquement et ne se cantonnent pas dans une même région.

Les tubercules lupeux sont aplatis, moins saillants, plus mollasses, plus gonflés de sucs, d'une couleur fauve et transparente dite teinte de sucre d'orge, qui tranche sur la peau pâle et blafarde; ils sont plus larges et moins serrés et sont distribués dès le début sur une surface plus large mais ordinairement unique. Le lupus, étant une affection régionale, occupera une surface assez étendue d'emblée mais circonscrite, et aura une tendance très lentement envahissante. Quant aux croûtes lupiques, elles sont généralement plus noirâtres.

Malgré des caractères distinctifs aussi tranebés, le diagnostic est parfois excessivement difficile même pour les médecins les plus habiles et les plus expérimentés. Notre honoré maître Fournier nous permettra de rappeler ici un fait où son expérience si vaste et d'ailleurs incontestée a pu être mise en défaut. Un homme de 50 ans était atteint d'une lésion tuberculo-croûteuse du membre inférieur droit. Celle-ci se montra si rapidement envahissante qu'elle occupa bientôt la plus grande partie de la cuisse et de la jambe. Cette marche presque soudainement extensive, la coloration jambonnée du néoplasme disposé en longues traînées si-

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nucuses , la coloration brunâtre des croûtes, firent diagnostiquer une syphilide tuberculeuse serpigineuse. Mais le traitement spécifique ne donnait pas de résultat au bout d'un temps déjà long. Sur ces entrefaites le malade sortit en permission et contracla la syphilis. Le chancre fut d'abord considéré comme une syphilide, mais bientôt la roséole ne laissa plus aucun doute. On se trouvait donc en face d'une syphilis doublée! Cette éventualité, si rare qu'elle est niable, ramena l'attention sur la lésion tuberculo-croùteuse qui, mieux étudiée, lut dès lors considérée comme un lupus et soumise aux scarifications.

Ce cas est si éminemment instructif que Fournier l'a souvent fait apprécier à ses élèves. 11 montre d'abord les extrêmes difficultés objectives que peut présenter le diagnostic différentiel du lupus et des sypliilides. Ensuite il démontre une fois de plus que le lupus n'a aucune relation avec la syphilis, que le mercure est impuissant contre le lupus, et enfin que le mercure et l'iodure de potassium préventivement et longtemps absorbés ne peuvent rien contre la syphilis.

Le numéro 572, du musée, est la reproduction d'un cas de lupus ayant donné lieu à de fortes incertitudes diagnostiques; tels sont encore les moulages 200 et 811. Le n° 889 représente un lupus tuberculeux qui s'est rapidement développé sur une étendue considérable, tout comme eût pu le faire une syphilide serpigineuse.

2° Les lésions sont ulcérées. — Sous la croûte s'est développée une excavation ulcéreuse; une fois tombée cette croûte ne s'est plus renouvelée.

Les ulcérations scrofuleuses ont une durée presque indéfinie et sont stationnaires ; les syphilides sont rongeantes ; toutes deux sont à peu près indolentes, mais les premières sont plus irrégulières et surtout elles sont plus mal délimitées. En effet, les ulcérations scrofuleuses ne sont pas disciplinées, elles échappent à une modalité éruptive déterminée et à une disposition méthodique ; elles ne se soumettent pas à la circularité, parfaite ou incomplète, mais toujours significative des syphilides. Le fond en est moins creux; il a la coloration rose pâle des plaies atoniques ; il est tapissé de bourgeons irréguliers, mollasses, toi pides, fongueux ; les bords sont mous, turgescents, moins durs, moins élevés, plus déchiquetés, mal délimités, décollés, flottants, plus livides ou violacés ; les croûtes sont plus jaunes et plus molles. La scrofule est moins destructive, elle fait moins vite; sa marche, essentiellement chronique, est beaucoup plus lente ; son apparition se fait pendant l'enfance ou pendant la jeunesse.

L'ulcération syphilitique est, au contraire, circulaire ou demi-circulaire; elle est anfractueu^c ; elle a des bords taillés à pic, un fond étage, raviné selon l'expression de Bazin, une base indurée, une surface granuleuse muriforme. Parfois les granulations sont si marquées que la lésion, quoique ulcérée est bourgeonnante, végétante et proéminente. Cette disposition assez exceptionnelle a frappé Verneuil qui l'a décrite sous le nom de ulcus elevatum tertiaire par opposition à la forme proéminente papuleuse ou mieux papulo-hypertrophique, qui est l'ulcus elevatum primitif on secondaire selon qu'elle affecte le chancre ou une syphilide.

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Il est tout à fait indispensable, pour établir le diagnostic que nous étudions, de rechercher l'existence de symptômes morbides contemporains, d'étudier les antécédents, la constitution, et de ne pas se contenter des seules indications objectives, souvent insuffisantes. Mais il faut bien se souvenir que les syphilides tertiaires sont les expressions de syphilis habituellement anciennes, si anciennes même quelquefois que les malades ont sincèrement oublié qu'ils ont eu la vérole et qu'en tout cas ils se refusent absolument à croire qu'il puisse exister le moindre rapport entre deux affections si distantes, le chancre d'une part, l'accident actuel de l'autre.

Fournier passe encore en revue certaines difficultés imprévues de diagnostic. « Certes on ne s'attendrait guère à ce que ces lésions tertiaires de la peau dont les caractères habituels sont si tranchés et la physionomie si spéciale, pussent être confondues avec des lésions qui, comme nature autant que comme attributs extérieurs, en sont absolument différentes, telles que les ulcères variqueux, les tumeurs épilhéliales, le cancer. • Eh bien, des confusions de ce genre se produisent assez fréquemment en pratique. »

5° Parfois, ce sont des conditions de siège qui donnent le change sur la nature de la lésion.

Fournier rapporte à l'appui de sa proposition un cas observé avec Ricord, relatif à un ulcère de jambe qui,, depuis six ans, résistait à tous les traitements appropriés. Cette lésion avait le siège, les bords calleux, le fond sordide et les fongosités saignantes de l'ulcère simple. Mais ce qui aurait du éclairer sur la nature spécifique de cette ulcération, c'était l'existence dans le voisinage de trois cicatrices parfaitement arrondies, de l'étendue d'une pièce d'un franc, cicatrices maculeuses, fortement pigmentées... Le malade guérit rapidement et complètement par le traitement spécifique.

Nous avons observé un certain nombre de cas analogues ; car il n'est pas aussi rare qu'on le croirait de voir traiter comme ulcères variqueux des syphilides ulcéreuses des jambes. Ce qui doit faire distinguer les lésions spéciliques, c'est le groupement spécial des éléments primitifs encore distincts sur quelques points, ce sont des vestiges de circination sur les bords, c'est l'invasion par les lésions ulcéreuses de divers points (région supérieure et antérieure de la jambe) peu familiers aux ulcères variqueux. Le musée de l'hôpital Saint-Louis renferme plusieurs moulages instructifs à ce point de vue, (Voyez Nos 527, 362, 574, 582.)

4° « Une source d'erreurs plus insidieuse encore, c'est l'isolement possible des syphilides tertiaires ». Originairement multiples, les syphilides ont pu se réunir et ne former qu'une seule ulcération; dans quelques cas rares, la lésion spécifique a même pu rester absolument unique. Alors, elle a pu en imposer pour un chancre syphilitique — la plupart des syphilis doublées ou même triplées ne sont que des erreurs de diagnostic de ce genre — ou bien pour un cancroïde exulcéré. On trouve dans leçons de Fournier un fait de ce genre observé sur un vieillard de 72 ans. 11 s'agissait d'une ulcération développée au menton, ayant l'étendue d'une

SYPHILIDES. —

S. TUBERCULEUSES OU GOMMES DE LA PEAU

amande, des bords durs, un fond rouge et granuleux. L'opération était décidée: en trois semaines le traitement spécifique eut raison de ce prétendu cancroïde. Bazin accusait déjà les chirurgiens d'avoir plus d'une fois fait des opérations qu'une connaissance plus approfondie des caractères objectifs de l'ulcération eût rendues inutiles. Fournier confirme le fait, surtout pour les lésions de la face. Sur les muqueuses, à la langue par exemple, le fait est peut-être plus commun encore; nous en avons eu sous les yeux un exemple tout récemment. Au musée de l'hôpital, on peut voir un moulage à l'occasion duquel pareille erreur a été commise. Un vieillard de 72 ans, encore vigoureux et fort, avait contracté la syphilis à l'âge de 18 ans; malgré l'absence de traitement spécifique, il n'avait pas eu d'accident depuis l'âge de 20 ou de 22 ans. Depuis un an, son testicule droit s'était hypertrophié. Depuis trois mois, son scrotum s'était creusé d'une ulcération indépendante de la lésion testiculaire. Les deux accidents avaient été considérés comme de mauvaise nature et l'opération devait bientôt débarrasser le malade. Celui-ci vint à Saint-Louis, consulter Fournier qui reconnut la syphilis et obtint une rapide guérison par le traitement spécifique (Voy. le moulage n° 556 de la col. part, de Fournier).

Fournier établit le diagnostic différentiel de la façon suivante :

Cancroïde.

1° C'est une tumeur ulcérée ;

2° Début par un bouton verruqueux qui persiste longtemps sans s'ulcérer, s'ulcère lcnlement et ne se couvre pas de croûtes aussi régulièrement que celles des syphilides croûteuses;

3° Pas de forme régulière; fond inégal, le plus souvent violacé ; bords dnrs, épais; renversés ;

4° Lésion affectant toujours les ganglions après un certain temps.

Syphilide ulcéreuse, \" C'est une ulcération sans tumeur véritable;

2° Début par groupe de boutons globuleux, qui se ramollissent rapidement, élèvent et s'ulcèrent aussitôt en se couvrant de croûtes;

5° Assez souvent forme régulière, quelquefois même forme régulièrement significative (cerclée, hémi-cerclée), fond inégal, bourbillonncux ou pullacé; bords moins épais, moins durs ;

4° Pas de retentissement ganglionnaire.

5° Bien plus, Fournier rapporte des faits où de simples syphilides ont pu simuler, non plus le cancroïde, mais le cancer. Dans les cas douteux, Fournier conseille de considérer que : Le cancer débute par une tumeur, tumeur généralement bien plus volumineuse que les syphilides de tout genre, tumeur qui s'ulcère consécutivement, mais s'ulcère d'une façon bien plus tardive que les gommes; — quand l'ulcération est faite, le cancer est encore et toujours une tumeur, car, alors qu'il s'ulcère en un point, il est bien rare qu'il ne progresse pas sur un autre; — l'ulcération cancéreuse repose sur des tissus durs, secrète un ichor fétide, s'accompagne de douleurs lancinantes, et retentit hâtivement sur les ganglions. — Enfin, quand l'incertitude persiste, « c'est pour le médecin un devoir rigoureux de pratique de recourir cômme pierre de touche, à l'épreuve thérapeutique. » D'ailleurs ces cas de confusion entre le cancer et les syphilides cutanés sont rares ; elles ne sont d'une fréquence relative que quand il s'agit de gommes sous-cutanées devenues ulcéreuses. ( Voij. gomme art. S\tiiilis.)

54l2 SYPHILIDES. — s. des muqueuses.

G0 Une des difficultés les plus grandes du diagnostic des syphilides ulcéreuses est celle qui est fournie par leur ressemblance avec les chancres simples. La clinique est pleine de ces cas où le diagnostic est hésitant entre le phagédénisrne tertiaire et le phagédénisrne chancrelleux. Sans parler de l'inoculation, on a pour s'éclairer un certain nombre de signes tels que la teinte grisâtre, l'induration des syphilides, et d'autres particularités que nous étudierons en détail avec les syphilides ulcéreuses des muqueuses ; car c'est là surtout que sont fréquentes ces lésions et à l'occasion des ulcérations des muqueuses les difficultés se présentent.

A la verge, notamment, les ulcérations sont parfois très-difficiles à diagnostiquer. Cette réflexion nous est inspirée par l'observation récente d'un lupus ulcéreux du pénis. Ce n'est que par une observation minutieuse et répétée de tous les symptômes que l'on arrive à distingue:' la nature de l'affection quand on n'a pas assisté au développement de la lésion. Il faut alors discuter la possibilité d'un chancre simple phagédénique, d'une syphilide ulcéreuse, serpigineuse ou phagédénique, d'un épilhélioma, d'une ulcération tuberculeuse ou diabétique, de la pustule maligne et enfin du lupus (Voy. chacun de ces mots).

7°Bassereau écrit ces lignes que l'on se rappellera dans les cas difficiles : « Il est certain qu'avant les recherches de Rayer, les ulcères chroniques de h morve ou du farcin ont dû être confondus avec ceux de la syphilis. Je suis même convaincu que les plus hideuses figures de la collection de Dupont et de l'atlas de Devergie ne sont autre chose que des cas de morve chronique. »

Pour notre part, nous n'avons jamais rien vu de semblable; mais l'expérience et l'habileté de l'observateur nous faisaient un devoir de mentionner cette réflexion.

II. Syphilides des muqueuses ou syphilides muqueuses (par opposition aux syphilides cutanées). — Nous avons à dessein longuement insisté sur la description des syphilides de la peau. La plupart d'entre elles seront exactement reproduites sur les membranes muqueuses; les différences d'aspect tiennent au tissu sur lequel elles se développent plutôt qu'aux lésions elles-mêmes. Comme sur la peau, on trouvera sur les muqueuses Vérylhème, la papule, la pustule, le tubercule et la gomme syphilitique. Déjà Rayer (p. 990) et quelques autres syphiliographes avaient voulu appliquer le nom de « syphilides » aux accidents syphilitiques occupant les membranes muqueuses. Mais un certain nombre d'auteurs, entr'autres les auteurs du Compendium (p. 35), eurent le tort de s'y refuser.

La connaissance exacte des syphilides des muqueuses et leur étude méthodique sont de date récente; les une? passaient inaperçues; les autres étaient confondues en masse sous le nom vague et impropre de plaques muqueuses. Disons immédiatement que cette dénomination a été singulièrement prodiguée: pour certains médecins, tout est plaque muqueuse, et tel qui se déclare mécontent si le diagnostic d'une affection nerveuse ne précise pas la localisation dans des régions encore peu

SYPHILIDES. — s. des muqueuses. 543

connues, daigne à peine jeter le regard sur la lésion d'une muqueuse accessible à ses explorations et se sent tout satisfait quand il a dit ce plaque muqueuse », badigeonné la dite plaque au nitrate d'argent et ordonné le mercure ! L'aspfict de membrane muqueuse que- ne tardent pas à revêtir ces lésions ne suffit pas à justifier cette dénomination uniforme. Fournier est l'auteur qui a le premier et le plus vigoureusement combattu cet abus et protesté, sinon contre cette ignorance, du moins contre cette indifférence. « Les médecins du quinzième siècle n'avaient qu'une dénomination pour toutes les éruptions cutanées du mal Français ; ils les appelaient toutes indistinctement pustules, pustulœ. Faisons-nous autre chose, nous aujourd'hui, alors que nous confondons toutes les éruptions du tégument muqueux sous la désignation unique de plaque muqueuse? »

Ricord ne manquait pas de faire remarquera ses élèves la syphilis secondaire des muqueuses ; mais c'est Fournier qni, le premier, réussit à faire une description méthodique des syphilides des muqueuses. C'est à réminent syphiliographe français que revient l'honneur d'avoir introduit dans leur étude une classification et une nomenclature basées sur des caractères cliniques réels et importants. C'est pour nous un devoir de renvoyer ici aux leçons si véritablement cliniques de ce maître.

Voici, d'après lui, le résumé des caractères généraux des syphilides des muqueuses : Elles ont pour siège les muqueuses et notamment les muqueuses buccale et vulvaire, puis certaines régions cutanées qni se rapprochent des muqueuses par des conditions anatomiques spéciales, à savoir : gland, espace interfessier, face interne des orteils, région interne et supérieure des cuisses, aisselles, régions sous-mammaires chez les femmes grasses, conduit auditif externe, etc.

La plupart des syphilides des muqueuses sont des lésions secondaires, soit précoces, soit intermédiaires, soit tardives. C'est ainsi que, si elles abondent surtout dans la première année de l'infection, elles peuvent se montrer encore 4 ou 5 ans après le chancre, au grand étonnement des médecins non prévenus. Toutefois ce dernier fait est rare. 11 faut savoir aussi qu'il y a un certain nombre de syphilides muqueuses, atténuées ou avortées pour ainsi dire, qui, bien que tertiaires, simulent les lésions secondaires.

Sur les muqueuses, on rencontre aussi, comme nous le verrons, des lésions tertiaires et des gommes.

Ainsi que les syphilides cutanées, les syphilides muqueuses font invasion sans qu'une cause occassionnelle soit nécessaire à leur développement ; elles se produisent spontanément et sous la seule influence de la diathèse acquise.

A l'exception de la roséole, ce sont des lésions toutes sécrétantes, non auto-inoculables, essentiellement contagieuses, principales productrices de la vérole, douées d'une faculté surprenante de récidive, de repullulation, mais aussi d'une facile curabilité (Fournier).

Leurs caractères sont d'ailleurs à peu près les mêmes, quelle que soit la muqueuse sur laquelle elles se seront développées. 11 n'y aura donc

SYPII1LIDES. S. ÉRYTHKMATEl'SE.

pas Heu d'en faire, dans cet article, une description spéciale po-ui chaque région. D'ailleurs, les lésions syphilitiques ont déjà été étudiées dans les articles respectifs qui traitent de la bouche, du pharynx, du larynx, de l'anus, de l'ombilic, du scrotum, des organes génitaux, etc. Nous prierons le lecteur de se reporter à ces divers articles.

Premier groupe. — Syphilide érytliéniateuse ou êrijllième syphilitique des muqueuses.

Synonymie. — Syphilide exanthématique ; roséole spécifique des muqueuses ; syphilide congestive.

Après Swédiaur, Cullerier. Babington, Ricord, Cazenave, Bassereau, Martellière, et surtout après Baumès (t. II, p. 447), Pillon, en 1857, admit Yangine érythémateuse syphilitique et la décriait sous le nom d'exanthème précoce de la gorge. Lasègue (1868) dit que « la roséole de la gorge suit la même marche, affecte les mêmes formes, obéit aux mêmes règles que la roséole cutanée, dentelle n'est qu'une dépendance. »

La roséole cutanée a ses sièges de prédilection ; elle en épargne habituellement certains autres; elle peut se concentrer sur quelques points ou se répandre à peu près également sur une large étendue. De même la membrane muqueuse de la gorge peut être, comme toute autre région, indemne d'érythème spécifique ; mais elle peut devenir le foyer principal ou même à peu près exclusif de la roséole. « La roséole angineuse dit Lasègue, est souvent le premier signe de l'infection secondaire, elle peut précéder de plusieurs jours l'exanthème. » Comme la roséole morbilleuse, la roséole syphilitique appartient à la période initiale. Plus encore que la roséole cutanée, elle échappe fréquemment aux malades. Elle donne lieu à quelques phénomènes subjectifs : de la chaleur, de la sécheresse, qui n'ont rien, il est vrai, de caractéristique et dont on ne tiendrait peut-être pas compte si l'on n'en redoutait l'imminence.

Les érythèmes angineux sont en général très-passagers ; la durée, relativement longue, est ici un élément précieux de diagnostic.

Baumès a observé la roséole même sur la face interne des joues et des lèvres. Ordinairement, l'érythème spécifique occupe le voile du palais, la luette, les piliers antérieurs, la voûte palatine, rarement les amygdales, plus rarement le pharynx. Lasègue insiste sur ce point : « Cette subordination est assez constante pour que toute éruption qui aurait pour siège exclusif ou le pharynx ou les amygdales doive éloigner l'idée d'une roséole syphilitique. » Ce n'est pas l'avis de Pillon qui rapporte des cas de véritable angine tonsillaire spécifique.

« Les taches rosées sont tout d'abord d'un rouge plus vif qu'à la peau, inégales, déchiquetées, parfaitement reconnaissables à première vue et n'ayant d'analogie qu'avec les plaques morbilleuses dont elles se distinguent moins par leur aspect que par l'absence de réaction générale. A l'inverse de la peau, la membrane muqueuse peut devenir le siège d'une irritation diffuse qui complique le diagnostic. L'irritation secondaire est plus ou moins étendue ; les amygdales et le pharynx y participent et celui qui examine la gorge à cette deuxième période incli-

SYPIIILIDES. — S. ÉRYTHÉMATEUSE.

nerait à admettre une angine catarrhale subaiguë s'il n'y apporte une suffisante attention. » (Lasègue).

C'est qu'en effet la muqueuse ne supporte pas aussi passivement que la peau l'éruption vénérienne. A la lésion due à l'intoxication syphilitique s'ajoute un élément simplement catarrhal ou phlegmasique consécutif. L'influence du substratum, dit encore Lasègue, est intéressante à noter : « Tandis que chez l'adulte, la roséole exempte de complications accomplit sur le tronc et sur les membres ses phases régulières, elle se produit au cuir chevelu sous la forme papulo-pustuleuse ou tout au moins elle s'accompagne d'une pustulation assez habituelle pour être un des éléments du diagnostic. Chez les enfants nouveau-nés, dont la peau a presque la spongiosité d'une membrane muqueuse (nous prions qu'on retienne cette remarque), il est rare que la roséole soit et reste franche. De même les follicules du voile du palais peuvent s'enflammer secondairement à la roséole syphilitique. Celle-ci pourrait parfois être prise pour une angine rhumatismale subaiguë; mais outre que la durée de l'érythème spécifique est beaucoup plus longue, que l'angine rhumatismale chronique est extrêmement rare, il y a dans ce dernier cas, des sueurs, un malaise plus fébrile et des douleurs articulaires vagues. »

Certes la syphilis peut parfois déterminer de la fièvre, des douleurs indécises dans les jointures, de la lassitude et un mauvais état général. Dans ces cas, il faut attendre l'éruption cutanée pour faire le diagnostic de la lésion gutturale.

L'éruption angineuse spécifique se fait par plaques isolées non saillantes ou par une rougeur uniforme (Baumès). Martellière dit, que ses délimitations sont brusques et tranchées. Nous serions moins affirmatif. Quoi qu'il en soit, la rougeur s'éteint graduellement ; quand elle coïncide avec un exanthème, elle disparaît avant lui; abandonnée à elle-même, elle s'élface plus lentement que dans les cas où elle est soumise à un traitement local et surtout général. 11 fois sur 50 cas, Pillon l'a vu récidiver, même à plusieurs reprises, soit isolément, soit en coïncidence avec une récidive de la roséole cutanée. Il met en garde contre une confusion possible avec la teinte violacée, lie de vin, et l'apparence mamelonnée de la muqueuse de la gorge coïncidant avec l'état fongueux des gencives qui suit un long traitement mercuriel. L'époque d'apparition de ces deux ordres de lésions est d'ailleurs toute différente.

Pillon croit que la roséole existe très-fréquemment dans la gorge, mais qu'elle échappe souvent parce qu'elle est éminemment précoce et quelquefois passagère.

Comme sur la peau il existerait dans la gorge, d'après Pillon, un exanthème tardif, ou roséole tardive, dont quelque cas constitueraient « l'érythème à coloration grise des muqueuses. » Martellière décrit sous ce nom plusieurs lésions qui ne sont pas syphilitiques.

« Il s'agit ici de ces cas où une coloration grisâtre vient ultérieurement se joindre à la rougeur exanthématique. Cette teinte grise souvent diffuse, se circonscrit parfois sous forme de taches nettement dessinées et

546 SYPIIIL1DES. — s. érythémateuse.

tranchant sur la muqueuse ambiante. Ces taches circonscrites se voient sur les piliers du voile ; elles sont de niveau avec la muqueuse voisine et cessent brusquement sur un contour plus ou moins régulier » (Pillon).

« Ces phénomènes doivent être rattachés à une modification quelconque de l'épithélium qui se détache par desquamation. Parfois, leur surface se recouvre d'une couche mince de substance blanchâtre molle, comme si elle devait s'ulcérer; puis, elle se déterge et la muqueuse apparaît avec une teinte pâle ou avec sa coloration normale (Martellière). » Ce sont les plaques lisses de Fournier qui seront étudiées plus loin.

Lasègue décrit également une pellicule blanchâtre dont se recouvrent les taches : « il se fait par places de petits dépôts ambrés, demi-transparents et qui semblent dus à un œdème sous-épithélial ; du moins, est-ce l'hypothèse qui ferait le mieux comprendre leur aspect ».

Tous ces auteurs rapprochent ces phénomènes de la desquamation des syphilides papulo-squameuses cutanées. Il s'agirait donc de lésions plus qu'érythémateuses.

La roséole a été décrite aussi sur la muqueuse vulvaire, sur celle ducol utérin. Martineau admet la métrite syphilitique. Nous ne pouvons ici que signaler tous ces faits. Plusieurs auteurs ont décrit un exanthème syphilitique de l'intestin ou entérite syphilitique secondaire.

Depuis le travail de Jahn, dit Pillon, l'existence des exanthèmes internes ne peut plus être mise en doute [Natur geschichte der inneren Exanthème, 1855) ; elle a été démontrée par Rayer dans le chapitre où il établit le parallèle entre les maladies de la peau et celles des membranes muqueuses (p. 594) : « on rencontre aussi à la surface des membranes muqueuses externes ou internes (bronche, pharynx, estomac, intestin) des rougeurs qu'il faut rapprocher des érythèmes de la peau et probablement aussi de la roséole ». S'appuyant sur ces données, Pillon se demande pourquoi la syphilis ne produirait pas sur les muqueuses intestinales ce qu'elle produit sur le voile du palais; il croit que l'entérite simple, non ulcéreuse, peut survenir à une certaine époque de la généralisation syphilitique et comme un phénomène qui en dépende directement. Pillon rapporte quelques faits, peu concluants d'ailleurs, observés par lui ou par Cullerier : « au moment où l'exanthème secondaire apparaît à la peau, il se fait une poussée analogue sur les membranes muqueuses qui peut se reconnaître à une injection vasculaire particulière » (Cullerier, Union médicale, 1854).

Pour notre part, nous n'avons jamais observé Y entérite syphilitique secondaire; nous en renvoyons la responsabilité àses auteurs, mais nous avons cru devoir citer ici tout ce qui ce rapporte à notre sujet. De même avons-nous fait pour la roséole des muqueuses. Toutefois nous ne devons pas oublier cette importante note de Fournier : « On a décrit encore sous le nom d'angine secondaire soit une éruption tachetée dite roséole de la gorge, soit un érythème en nappe auquel on a attribué, comme d'usage, un aspect tout spécial, pathognomonique ». Pour la roséole de la gorge, je suis encoreà la chercher; jamais je n'ai observé sur le palais, sur les

SYPIIILIDES. —

S. PAPULEUSES DES MUQUEUSES.

amydalesou dans le pharynx, d'éruption disséminée sous formes de taches circonscrites, lenticulaires, susceptihles d'être assimilées à la roséole de la peau. — L'érythème en nappe de la gorge ne me paraît pas moins hypothétique. Certes, j'ai vu bien souvent des malades syphilitiques présenter une certaine rougeur de l'isthme guttural ; mais, d'une part, cette rougeur ne m'a jamais paru dotée d'attributs spéciaux ; et, d'autre part, je l'ai rencontrée non moins souvent chez des sujets sains non entachés de syphilis. Je ne saurais donc la considérer comme spécifique. »

Deuxième ghoupe. — Syphilides papuleuses des muqueuses. Synonymie. — Papules muqueuses, papules humides. Nous voici arrivé à l'étude de la lésion syphilitique muqueuse par excellence, de l'accident secondaire caractéristique, de la papule muqueuse, analogue à la papule cutanée; ce n'est pas analogue, mais identique, qu'il faudrait dire. La syphilide que nous étudions ici n'est en réalité qu'une papule, comme celle que nous connaissons déjà ; l'aspect seul est changé par la simple raison que le tissu sur lequel nous l'observons maintenant a une texture différente de celle de la peau; mais l'élément éruptif en lui-même n'est nullement différent et obéit aux mêmes lois. « L'influence topographique éclipse donc ici ou du moins domine l'influence exercée soit par la période, soit même par l'intensité de la maladie » (Diday et Doyon, p. 255).

C'est à cette manifestation syphilitique papuleuse qu'était appliquée la dénomination routinière de plaque muqueuse; c'est à elle que s'applique tout ce que nous avons dit au début de ce chapitre. Fournier divise ces syphilides muqueuses en quatre types : 1° Syphilides érosives consistant en de simples érosions superficielles du derme muqueux.

2° Syphilides papulo-érosives constituées par des papules à surface érosiveet sécrétante.

5° Syphilides papido-hi/pertrophiques qui ne sont qu'une forme dérivée de la précédente : elles consistent en des papules devenues gigantesques, déformées par l'exubérance même de leur développement et constituant des masses végétantes considérables, de véritables tumeurs muqueuses.

4° Syphilides ulcéreuses qui, ne se bornant pas à effleurer le derme muqueux, l'entament, le creusent à une certaine profondeur.

Comme le dit très-bien Fournier, ces dernières lésions ne sont plus des dérivés de la papule; elles sont plutôt le pendant de la pustule; elles sont au derme muqueux ce que sont au derme cutané l'impétigo et l'ecthyma.

Tous les accidents qui se produisent sur les muqueuses à la période secondaire peuvent être ramenés à ces quatre types primordiaux.

Ces types, cela va sans dire, sont susceptibles de coexister, réserve faite toutefois pour le dernier groupe qui se rencontre généralement isolé. I] Ils peuvent être altérés dans leur physionomie par des conditions diverses que nous déterminerons plus loin, mais les modifications auxquelles ils sont exposés ne constituent que des variétés et ils n'en restent pas moins les formes élémentaires essentielles auxquelles convergent

SYPIIILIDES. —

S. PAPDLEUSES DES MUQUEUSES.

et se rattachent toutes les lésions secondaires du tégument muqueux.

Au niveau des points où les muqueuses se continuent avec la peau, au niveau des lèvres par exemple ou bien de la vulve, on rencontre les syphilides avec tous les caractères que nous avons attribués aux accidents secondaires de la peau. « Elles perdent là plus facilement leurs croûtes et se présentant alors sous forme d'ulcérations, elles peuvent simuler et simulent, à la vulve, d'une façon parfois très-insidieuse, le chancre simple avec lequel elles sont facilement confondues. »

Les syphilides vulvaires sont très-instructives à étudier au point de vue même de la nosographie.

« Les syphilides cutanées coexistent très-lréquemment avec des syphilides muqueuses du département muqueux de la vulve. C'est même à la vulve que l'on peut surprendre sur le fait, pour ainsi dire, l'identité de forme de ces deux ordres d'éruptions. Ainsi journellement nous voyons les grandes lèvres couvertes à leur face externe de papules sèches ou croûteuses et à leur face interne de papules humides, érosives. Or, croûte d'un côté, ulcérations de l'autre, ne sont pas deux lésions distinctes, ce sont simplement deux aspects différents d'une seule et même lésion modifiée dans sa physionomie suivant le siège qu'elle occupe (Fourni er). »

Nous ne saurions trop insister sur ces particularités; car il en résulte que ce que nous avons dit des syphilides cutanées s'applique également bien aux syphilides muqueuses. Ces lésions sont isolées ou agminées, ou encore réunies en nappes confluentes ; elles sont disposées irrégulièrement ou bien en cercle et surtout en demi-cercle (syphilides circinées, arciformes, etc.) (Voir à titre d'exemple de syphilides érosives circinées, la pièce 106 de la col. part, de Fournier).

Nous ne pouvons entrer ici dans le détail des descriptions. Nous renvoyons d'une façon absolue le lecteur aux pages, si remarquablement cliniques, écrites par Fournier sur le sujet qui nous occupe et à l'occasion duquel elles devraient être citées entièrement.

Les syphilides muqueuses ont deux sièges, non exclusifs, mais manifestement préférés ; ce sont la muqueuse génitale et la muqueuse buccale.

I. Foyer génital. — Quel que soit le point des organes génitaux qu'elles aient envahi, qu'elles soient vulvaires, vaginales ou utérines, ou bien qu'elles se développent sur le scrotum ou sur le pénis, les syphilides se présenteront, toujours sous l'un quelconque des quatre chefs indiqués précédemment. Cette disposition, qui est absolue, nous permettra de ne noter que quelques détails capables de caractériser chacune des variétés.

A. Les syphilides érosives sont fréquentes surtout à la vulve. Là, elles sont parfois excessivement petites, arrondies, plates, faites comme par un vésicaloire microscopique qui aurait été placé sur le tégument muqueux. Le danger est qu'elles passent sinon inaperçues, du moins négligées, et que non seulement on ne soupçonne pas mais qu'on méprise leur gravité. Cette forme bénigne est essentiellement dangereuse au point de vue de la contagion . Fournier rapporte qu'il a vu des personnes vigilantes et soucieuses

SYPI1ILIDES. S. I'APULEUSES DES MUQUEUSES.

de leur santé, et même des médecins, se refuser, au grand détriment des personnes qui les entouraient, à leur accorder l'importance qu'elles méritent.

On peut les confondre avec les érosions traumatiques ou écorchures vulgaires, avec les lésions de la vulvite érosive et avec celle de Y herpès.

V herpès est la lésion qui prête le mieux à la confusion. Mais son apparition est plus soudaine, plus bruyante; il est beaucoup plus prurigineux; il donne lieu à des érosions plus petites, parfois même simplement miliaires, mieux circonscrites, plus régulièrement cerclées et réunies volontiers en groupes ou bouquets à contour microeyclique et polycyclique.

B. Les syphilides papulo-e'rosives sont les plus communes; elles sont généralement multiples; elles sont indolentes par elles-même et ne deviennent prurigineuses que par l'incurie des malades; elles ne sont pas auto-inoculables; non traitées, elles s'accroissent et se multiplient indéfiniment,-elles n'ont nullement un «vis-à-vis constant», comme on l'a prétendu à tort, et elles ne font naître des lésions analogues à elles-mêmes que parce que leur sécrétion irrite la muqueuse d'un organisme infecté et tout préparé à se couvrir, à la moindre provocation, de papules. Ce sont elles surtout qui forment les nappes muqueuses vulvaireset périvulvaires. Elles sont absolument remarquables par leur facile curabilité et par la rapidité avec laquelle, sans cautérisation, sans traitement violent, sous la simple influence de lotions légèrement modificatrices etd'une poudre isolante, elles se dessèchent, s'alfaissent, s'atrophient et se résorbent sans laisser de cicatrice; suivant l'expression de Fournier, elles rentrent sous terre.

Chacune de ces papules est aplatie en forme de plateau ou de pastille, arrondie ou ovalaire, légèrement saillante, à bords très-nettement marqués, a surface privée d'épithélium et sécrètent une matière séro-purulente à odeur très-fétide, assez forte cl assez spéciale pour suffire parfois à faire le diagnostic sans voir. Cet aspect est tellement caractéristique qu'aucune confusion n'est ici possible si ce n'est par un examen insuffisant ou tardif. Les commémoratifs, d'ailleurs, contribueront à révéler la nature du mal. C'est encore de l'herpès vulvaire que ces syphilides doivent surtout être distinguées. Elles affectent parfois une disposition cerclée ou hémicerclée fort importante ; car, comme dit Fournier, il n'y a guère que la syphilis qui produise sur les muqueuses des lésions orbiculaires.

C. Les syphilides papulo-hypertrophiques résultent de l'ampliation gigantesque de la lésion papuleuse ou du groupement de papules hyper trophiées. Elles se présentent sous forme de larges plateaux, de pastilles saillantes, amplifiées, tubéreuses, de mamelons hémisphériques dont les dimensions varient de celles d'une noisette à celles d'une datte ou d'un champignon; parfois, elles sont inégales, fendillées et forment des rhagades. « Une cause unique préside à leur développement, c'est l'incurie persistante. » C'est l'irritation due aux liquides irritants plutôt que la congestion veineuse permanente qui agit dans la grossesse. La scrofule et l'alcoolisme ont une action plus réellement directe dans la production des formes hypertrophiques.

S. PAPULEUSES DES MUQUEUSES.

Nous avons observé dans le service de Fournier un cas d'exagération de ces papules exagérées. Ces syphilides éléphantiasiques formaient de véritables tumeurs allongées, qui, disposés en des languettes isolées les unes des autres et terminées en pointes, ressemblaient assez exactement, qu'on nous permette la comparaison, aux lardons d'un filet. Bien qu'elles se fussent développées assez rapidement, leur surface n'était pas humide et suintante comme d'habitude mais sèche et protégée par un véritable épiderme, Fournier les a fait mouler et leur a donné le nom de syphilides molluscoïdes, à cause de leur ressemblance avec les tumeurs dermiques connues sous le nom de molluscum. L'examen histologique en fut fait par Gombault.

Quelques cautérisations ont été ici exceptionnellement nécessaires. On sait que Fournier a le premier démontré que la propreté seule, quelques lavages résolutifs et les applications de poudre suffisant amplement à amener, comme par enchantement, l'affaissement et la disparition des excroissances spécifiques secondaires. En faisant disparaître du même coup de la pratique médicale les excisions et les cautérisations plus -ou moins énergiques, Fournier a fait faire un progrès humanitaire incontestable à la thérapeutique de ces formes d'accidents vénériens.

La disposition seule des régions fait que les syphilides papulo-hypertrophiques se rencontrent plus fréquemment et plus abondamment chez les femmes que chez les hommes. Toutefois il n'est pas absolument rare d'observer des hommes qui, du coccyx au pubis et d'une cuisse à l'autre, sur le scrotum et même sur le gland, sont criblés de ces lésions repoussantes.

Le sillon balano-préputial est le siège de prédilection des syphilides génitales localisées; elles déterminent parfois un phymosis plus ou moins prolongé. Disons incidemment qu'il faut combattre cet accident par lesinjections de nitrate d'argent au centième jusqu'à ce qu'on obtienne la détersion ; dès que le malade peut découvrir, la cause est gagnée : les syphilides guérissent rapidement.

Nous avons vu les syphilides papuleuses cutanées devenir souvent croûteuses. La nature même des tissus muqueux rend ici impossible cette transformation; toutefois, il n'est pas rare de voir les lésions des muqueuses se recouvrir d'une croûte à la manière des muqueuses, c'est-àdire d'une sorte de couenne grisâtre, qui donne à ces lésions un aspect diphthéroïde parfois assez marqué. Cette couenne est très-adhérente ; elle n'est pas le produit d'une exsudation quelconque, mais seulement lerésultat de l'imbibition des couches épithéliales dont l'inflammation a multiplié les éléments (Voy. Anat. path .). Cette teinte grisâtre, qui est d'ailleurs presque pathognomonique, n'a pas pourles syphilides génitales l'importance qu'elle peut avoir, comme nous le verrons pour les syphilides gutturales.

Enfin, nous devons tout au moins signaler le sclérème des grandes lèvres, utile pour le diagnostic rétrospectif des syphilides des lèvres vulvaires; c'est l'œdème scléreux de la vulve symplomalique d'accidents secondaires de syphilis. Il est remarquable par sa dureté et par sa per-

SYPHILLDES. — s. papuleuses des muqueuses.

sistance. Les émollients échouent contre lui. Il faut souvent, pour on avoir raison, pratiquer, à la surface des grandes lèvres, d'étroites traînées rectilignes parallèles, puis quadrillées, avec une très-petite quantité de nitrale acide de mercure.

Fournier insiste fortement sur un accident annexe que la syphilis secondaire détermine parfois à la vulve etdont l'étude avait été négligée jusqu'à lui : Il s'agit des folliculites vulvaires d'origine spécifique, et qui sont d'ailleurs des lésions peu communes. Fournier les divise en trois groupes :

a. Folliculites hypertrophiques de forme sèche; ces lésions (qu'il ne faut pas confondre avecl'acné varioliforme) sont probablement les lésions syphilitiques des glandes sébacées décrites par Verneuil.

b. Folliculites agminées suppuratives, qu'il ne faut confondre ni avec les folliculites chancrelleuses décrites par Gougenheim (188 1), ni avec l'herpès menstruel ;

c. Folliculites ulcéreuses.

On saura que sur le gland aussi bien qu'à la vulve, il peut exister des folliculites ulcéreuses absolument simples et indemnes de toute infection. Chez l'homme, la lésion ressemble fort au chancre simple, mais elle est ordinairement unique.

D. Les syphilides ulcéreuses sont beaucoup moins fréquentes que les précédentes; cela ne veut pas dire toutefois qu'elles soient rares. Elles sont plus tardives et ne se montrent qu'à une période avancée de la période secondaire. Nous ne les mentionnerons ici que parce qu'elles étaient presque effacées et confondues, comme dit Fournier, dans le groupe artificiel des plaques muqueuses. Nous les étudierons plus loin, dans le groupe des syphilides pustuleuses des muqueuses, car elles correspondent aux syphilides cutanées pustulo-ulcéreuses, impétigo, ecthyma, etc.

Les quatre formes de syphilides peuvent d'ailleurs se combiner et donner lieu, sur les muqueuses aussi, à une éruption polymorphe.

Les syphilides vaginales ne diffèrent des syphilides vulvaires que par la rareté de leur forme hypertrophique. Elles sont bien connues depuis les recherches de Fournier, de Martineau, de Foulquier, de Prieur, etc.

L'existence des syphilides utérines, soit secondaires soit tertiaires, n'est plus douteuse. Dans le premier cas, elles sont remarquables par leur teinte opaline ou gris-perle, qui contribue à les différencier des autres lésions du col. Presque toujours excentriques, elles viennent rarement occuper l'orifice cervico-utérin ; elles sont indolentes et peu durables. Leur guérison spontanée et rapide peut donner la clef de certaines contaminations inexplicables quelques jours plus tard, et avec les difficultés de 1 examen direct, explique pourquoi ces lésions sont restées longtemps inaperçues. Sur 522 cas de syphilides muqueuses de la vulve, Fournier a trouvé 25 cas de syphilides du col utérin et 9 du vagin.

Dans l'impossibilité où nous sommes d'entrer ici dans le détail de leur étude, nous renvoyons aux travaux de Fournier et aux diverses monographies que l'on trouvera signalées à Vindex bibliographique.

II. Foyer buccal. — Les syphilides bucco-palatines ont chez l'homme

SYPHILIDES. —

S. PAPULEUSES DES MUQUEUSES.

la fréquence des syphilides ano-génitales chez la femme. La raison de la fréquence est toujours la même ; c'est l'incurie. Les liquides irritants constituent une cause occasionnelle. Les régions génitales de la femme sont moins faciles à entretenir propres et sèches que celles de l'homme. La femme a généralement plus soin de sa houche que l'homme ; de plus l'homme fume. Fournier a vu, sur une jeune dame qui avait contracté en Orient l'habitude de la cigarette et du cigare, les "syphilides pulluler à la bouche et récidiver à vingt reprises comme sur un homme.

Quoi qu'il en soit, les syphilides que l'on observera sur les lèvres, sur les gencives, sur les joues, sur la langue, sur la voûte palatine, sur le voile du palais, sur les amygdales, à la base de la langue, sur l'épiglotte aussi bien que sur le plancher de la bouche, les syphilides bucco-gutturales en un mot, ne se présentent pas sous d'autres formes que les syphilides muqueuses en général. Toutes ces régions peuvent être envahies, mais celles qui le sont le plus fréquemment sont les amygdales et les piliers du voile, c'est-à-dire l'isthme guttural, les lèvres et la langue. On en voit quelquefois, mais très-rarement sur le pharynx, qui est au contraire un siège affectionné des syphilides tertiaires et des scrofulides.

1° Aux lèvres, on rencontrera surtout, mais non exclusivement, les syphilides érosives et papulo-érosives ; c'est souvent dans le sillon gingivolabial qu'il faut aller les chercher, ou bien sous la lèvre supérieure, au voisinage du frein. La teinte grise que Fournier faisait remarquer sur les syphilides utérines est ici beaucoup plus accentuée; elle est en proportion delà tendance presque caractéristique des lésions buccales en général; on sait que l'épithélium de la muqueuse de ces muqueuses devient opalescent dès qu'il s'enflamme. Les syphilides sont là spécialement blanches, luisantes, opalines comme on les nomme, et ressemblent presque à la tache blanche qui suit l'attouchement de nitrate d'argent.

?Sous avons déjà signalé les syphilides commissurales, en feuillets de livre, qui se continuent souvent avec des syphilides cutanées.

Ordinairement éparses, les syphilides peuvent former sur les lèvres des nappes de plusieurs centimètres d'étendue ; ce sont les syphilides agminées ; d'autres fois elles peuvent revêtir la disposition semi-circulaire. De même on voit sur le voile ou la voûte du palais des syphilides papuloérosives circinées ; ce sont des syphilides arci formes.

Bientôt la pellicule épithéliale tombe et l'érosion paraît avec sa surface érodée, rose, ou grise, limitée par un mince liseré d'un rouge vif.

Certes le diagnostic est difficile à cette période avec les érosions d'ordre banal, telles que les éruptions aphtheuses (groupe de lésions encore mal connues ou plutôt de lésions de nature très différente, comprenant par exemple la varicelle, le pemphigus), telles que l'herpès, etc., avec les érosions consécutives à Y abus du tabac, au défaut d'hygiène , (dents e'bréchées, incrustées de tartre, etc.), et surtout avec les érosions herpétiques.

Ces lésions peuvent donner lieu à deux ordres de difficultés : d'abord elles peuvent faire croire à une syphilis qui n'existe pas; ensuite, survenant chez un sujet syphilitique avéré, elles peuvent faire considérer comme

SYPHILIDES. — s. populeuses des muqueuses.

de nouveaux accidents spécifiques une lésion d'un ordre tout différent. Cette dernière difficulté ne peut être appréciée que dans la pratique des affections syphilitiques; les traités généraux la passent sous silence. Fournier ne manque pas de la signaler dans ses leçons cliniques. Des poussées d'herpès par exemple se montrent quelquefois après des traitements mercuriels prolongés chez des gens manifestement syphilitiques et sont le plus souvent prises pour des syphilides. Plus on croit à l'existence de syphilides, plus ou insiste sur le mercure. Or, pinson administre le mercure, plus la muqueuse irritée se couvre d'érosions disséminées qui se reproduisent par poussées de trois ou quatre vésicules avec une ténacité parfois désespérante. On voit ces pustules miliaires s'exulcérer très-rapidement, devenir très-douloureuses et causer dans la mastication, une assez forte gène.

Quelques cas à'hydroa des lèvres pourraient également donner lieu à quelques hésitations dans le diagnostic, si le soulèvement huileux de l'éruption, le début brusque sans antécédents, la coïncidence avec des lésions caractéristiques du dos, des mains, des poignets et des pieds n'indiquaient nettement la nature des lésions. Quinquauda décrit aussi l'angine hydroïquc causée par l'hydroa guttural dont il ne faut pas oublier l'existence. Le musée de l'hôpital contient deux moulages d'hydroa intéressant les régions buccales (n° 618).

Enfin il faut se souvenir, qu'il peut se développer sur la muqueuse labiale des ve'gelations simples.

2° Les syphilides de la langue sont non moins importantes à connaître que les précédentes.

Lailler, cité par Saison, a trouvé 10 cas de lésions spécifiques de la muqueuse linguale sur 617 observations de syphilis, 55 consistaient en « plaques muqueuses » réparties sur 18 hommes, 14 femmes et un enfant atteint de syphilis héréditaire. Sur 150 hommes atteints de « plaques muqueuses » Bassereaua constaté qu'elles siégeaient 18 fois sur la langue. Davasse et Deville n'en ont trouvé que 6 sur 186 cas.

Quoiqu'il en soit, les quatre formes de syphilides peuvent se rencontrer sur la langue où elles conservent leurs caractères respectifs, mais ce sont les formes érosives qu'on y trouve le plus. Parfois les syphilides linguales sont (issuraires. Journellement dit Fournier, il arrive que l'on en découvre sans que les malades en soupçonnent l'existence ; elles sont alors latentes et complètement ignorées. Ce qui contribue encore à les faire passer inaperçues, c'est que, comme au palais, aux gencives et aux amygdales, elles sont indolentes à la base de la langue. Au contraire à la pointe, elles sont douloureuses et toujours perçues. Les sièges favoris pour elles sont le dos et les bords de la langue; la face inférieure est, au contraire à peu près épargnée.

Une forme toute spéciale de syphilide linguale est la plaque lisse, dépapillée, mais non érodée ; d'après Fournier, elle ne se colore pas en blanc par le nitrate d'argent avec la même facilité ni la même intensité que les surfaces réellement excoriatives. On croirait, a dit très bien Cornil, un

SYPIIILIDES. —

S. PAPULEUSES DES MUQUEUSES.

cercle fauché dans une prairie. Ces plaques sèches, « tantôt circonscrites et lenticulaires, tantôt étalées sur une assez large surface, rougeâtre et d'un rouge plus vif que les parties saines, régulières de contour plutôt qu'ovalaires, sont lisses, polies, déprimées, et contrastent avec l'apparence villeuse des tissus voisins. Cet aspect serait dù, d'après l'hypothèse et non l'examen histologique de Cornil, à la chute des prolongements cornés des papilles filiformes. » C'est là un degré atténué des syphilides érosives. Elles peuvent persister longtemps sous cette forme d'érosion épithéliale, caractérisée parla suppression de l'aspect velouté normal de la muqueuse linguale.

Avec heaucoup de raison et de sens clinique, Fournier préfère le nom de « plaque lisse de la langue » à celui de psoriasis lingual usité autrefois, cette affection n'a en effet rien de commun avec une variété quelconque de psoriasis des muqueuses, c'est une glossite épithéliale syphilitique, une syphilide muqueuse superficielle.

Les syphilides érosives de la langue sont bénignes mais récidivantes et quelquelois très-rebelles ; c'est ainsi que, malgré le traitement, le plus souvent à cause de l'abus du tabac ou de tout autre agent irritant, mais . même indépendamment de toute cause occasionnelle, on les voit parfois persister pendant trois, quatre et cinq ans, ou se répéter. On les observe alors en même temps que des accidents plus profonds du côté de la peau. Tout récemment encore nous voyions de véritables syphilides opalines tapissant les deux faces latérales de la langue qui coïncidaient avec une gomme du mollet et une syphilide pustuleuse excentrique du cuir chevelu. La syphilis datait de cinq ans.

Les syphilides papuleuses se montrent sur tout le dos, la langue, mais spécialement au niveau des régions moyennes et postérieures; ces papules spécifiques n'ont, elles non plus, rien de commun avec le prétendu psoriasis lingual.

Elles forment des papules larges, aplaties, étalées, grisâtres, très adhérentes et non ulcérées. Elles dépassent de toute leur épaisseur la muqueuse qui ne présente pas de traces d'inflammation périphérique. Irritées, elles peuvent se fendiller et se crevasser en rhagades ; d'autres fois elles sont fissuraires ou hypertrophiques ; on trouvera un bel exemple au musée de l'hôpital Saint-Louis. Les bords de la langue sont durcis et déformés par la présence prolongée de syphilides négligées. Les végétations simples de la langue, ne peuvent être confondues avec les lésions même bourgeonnantes qui nous occupent.

Le diagnostic des syphilides de la langue, si facile quand les lésions sont typiques, est souvent entouré de grandes difficultés parce que les lésions ne gardent pas toujours leurs caractères bien tranchés. Les lésions non syphilitiques qui peuvent donner lieu à la confusion sont nombreuses, ce sont à ne parler que des principales : les aphthes, Yhydroa dont il a déjà été question précédemment, le pemphigus, le muguet au début, chez les enfants, les glossites mercurielles, \e§ ulcérai ions tuberculeuses au début, les glossites par irritations dues à des causes locales, les pla-

SYPHILIDES. —

S. PAPULEUSES DES MUQUEUSES,

ques des fumeurs constamment accompagnées de lésions analogues siégeantau niveau de chaque commissure labiale, la glossile métisse, comme ditFournier, dérivant de la syphilis et d'un tabac, l'eczéma de la langue, et le trop fameux psoriasis lingual. Nous ne pouvons ici présenter le détail des caractères différentiels de chacune de ces affections. Nous renverrons le lecteur aux divers articles de ce dictionnaire, qui traitent ces questions, à la thèse de Saison (1871) sur les manifestations secondaires de la syphilis sur la langue, et surtout à la monographie de Fournier (1877) sur les glossites tertiaires.

A une période déjà avancée de l'infection, de quatre à huit années environ, il survient à la langue une lésion toute spéciale qui est intermédiaire entre les syphilides secondaires et les syphilides ulcéreuses de cet organe. Fournier la nomme glossile scléreuse superficielle ou corticale : c'est une glossite muqueuse ou dermique. « Anatomiquement, dit Fournier, elle est constituée par des dépôts néoplasiques siégeant exclusivement dans le derme lingual. » C'est donc d'une manière absolue une syphilide, une syphilide muqueuse qu'il faut étudier ici et qu'il est impossible de reléguer avec les glossites gommeuses (Voy. Gommes delà langue). « Cliniquement, elle s'accuse essentiellement par des indurations superficielles qui se forment aux dépens du derme lingual seulement, les tissus sousjacents ou profonds restant indemnes. Se produisant sur une membrane, c'est-à-dire sur un tissu étalé, ces hyperplasies en surface déterminent nécessairement des indurations de même forme, c'est-à-dire des indurations lamelleuses, comparables à cette variété d'induration chancreuse qui se produit en surface et qui est dite parcheminée. » (Fournier).

Deux variétés doivent être distinguées :

Dans la première, les néoplasies du derme lingual sont disposées par ilôts indépendants, par plaques isolées, qui affectent le plus souvent les proportions d'une pièce de 20 centimes ou d'un haricot. Les plus petites offrent les dimensions d'une lentille, les plus grandes celles d'une pièce d'un franc. A moins qu'elles ne siègent sur les bords de la langue, elles sont régulièrement arrondies ou ovalaires. Ces petites lésions au nombre de deux ou trois en général, mais pouvant être plus nombreuses, sont facilement perceptibles au toucher qui fera constater à leur niveau une dureté insolite mais superficielle. »

Si l'on a soin, comme Fournier le recommande pour l'examen de toute lésion linguale, de bien assécher la surface de la muqueuse avec une compresse, on constatera une rougeur foncée et un aspect uni et lisse de la muqueuse, qui est dépapillée, comme rasée et vernie. Toutefois elle n'est pas érodée, ainsi que nousavons déjà pu le constater pour les plaques lisses secondaires.

La seconde variété ne diffère de la précédente que parce qu'elle se présente en plaques continues d'une étendue parfois considérable et qu'elle consiste en une induration en nappe de la muqueuse. Même apparence lisse, même rougeur sombre, mais au début seulement. Car, plus tard, « alors que la dégénérescence scléreuse a achevé de s'accomplir,

SYPI11LIDES. S. PAPULEUSES DES MUQUEUSES.

la muqueuse prend au contraire une teinte moins foncée, voire une teinte blanchâtre, et même absolument blanche, laiteuse (Fairlie-Clarke), indé* pendante de toute ulcération et de toute cicatrice. » Fournier attribue cette teinte au processus scléreux qui étouffe dans l'intimité de la muqueuse les canalicules vasculaires, contrairement à ce qui se passe dans les syphilides opalines où l'épithélium blanchit soit par inflammation, soit parce que les couches épithéliales s'infiltrent de leucocytes.

Enfin, la muqueuse sclérosée présente ce que Fournier décrit sous le nom d'aspect parqueté, c'est-à-dire une série de sillons transversaux et parallèles, obliques et étoilés. Cette lésion, très-lente à se produire est définitive; si elle est négligée, elle se fendille et se crevasse de façon à devenir une infirmité. Les sillons constituent un précieux signe diagnostique.

Nous avons insisté assez longuement sur cette forme intéressante de syphilide linguale parce que, comme le fait remarquer avec tant de raison Fournier, on la confondait autrefois avec une foule de lésions toutes différentes les unes des autres sous le nom de psoriasis lingual.

Après avoir compris un si grand nombre d'affections qu'on était à peu près certain de ne pas se tromper en donnant le nom de psoriasis lingual à une lésion quelconque de la langue, le psoriasis lingual est appelé à disparaître bientôt, grâce aux progrès de l'analyse et de l'observation attentive. On sait que les cas de psoriasis vrai, non seulement de la langue mais des muqueuses en général, sont tellement rares que bon nombre d'auteurs nient que le psoriasis puisse se développer ailleurs que sur le tégument cutané. On peut cependant voir au musée de l'hôpital Saint-Louis des moulages qui nous paraissent être incontestablement des cas de psoriasis de la langue. Mais cette dénomination doit être réservée au véritable psoriasis de la langue, affection plus que rare, et ne peut plus être appliquée à des lésions qui n'ont rien de commun avec le psoriasis, à savoir : diverses variétés de syphilides, dont un très-grand nombre de cas ont été ainsi complètement méconnus ; l'eczéma lingual ; — éruptions aphtheuses confluentes et récidivantes qui semblent en rapport avec des troubles gastriques; — glossite nicotique, si fréquente chez les arthritiques; — leucoglossie (leucoplakia) ou glossite épithéliale simple dont la cause encore mal connue n'a rien de commun avec le psoriasis; — glossite desquamative attribuée à tort à la syphilis; — glossite cachectique; — glossite parasitaire; — desquamation ichthyosique; — et enfin tylose. C'est à cette dernière affection que, d'après Clarke, Lailler, T. Fox et d'autres auteurs, il faut attribuer les cas qui, considérés autrefois comme psoriasiques, avaient fait croire que souvent le psoriasis lingual aboutissait à la dégénérescence épithéliomateuse. Or l'observation est venu démontrer que, si la tylose conduit si fréquemment à 1 epithélioma qu'on peut presque la considérer comme un épithélioma latent, du moins le véritable psoriasis ne se transforme jamais, pas plus à la langue que sur la peau, en rien de plus grave. Rappellerons-nous les travaux de Bergeron, Gubler, Bridou, Vanlair, Caspary, Unna, Gautier, Lailler, Plumbe, Fournier, Parrot, Nedopil, Schwimmer, Mauriac, Yidal.

SYPHILIDES. —

S. PAPULEUSES DES MUQUEUSES.

Tous ces auteurs ont contribué à élucider la question par des recherches qui peuvent être considérées comme constituant la période d'analyse du psoriasis lingual. Il nous est impossible d'entrer ici dans les détails que comporterait l'exposé de ces importantes observations; qu'il nous soit permis de renvoyer aux annotations dont nous avons fait suivre la traduction du Traité des maladies de la peau de Duhring, où nous avons exposé les conclusions auxquelles a conduit l'étude d'un certain nombre de ces lésions. Un résumé de la question a paru dans la France médicale de

5° Les syphilides des amygdales sont d'une fréquence extrême ; dans la période secondaire, on les observe à maintes et maintes reprises, elles sont tantôt douloureuses, tantôt indolentes et ignorées des malades.

L'espace triangulaire où se trouve embrassée l'amygdale entre les deux piliers du voile constitue, dit Fournier, un véritable nid à syphilides : aussi faut-il toujours, cbez les malades que l'on traite, tenir en surveillance soit les gencives pour apprécier la tolérance du mercure soit la gorge pour juger la marche de la maladie; c'est dans la gorge, dit encore Fournier, qu'il faut aller, dans les cas douteux, dépister les signes d'infection. Telle est, en effet, la fréquence des lésions secondaires que « l'examen de la région amygdalienne éclaire bien souvent le diagnostic incertain. »

Dans certains cas, on y rencontre de véritables papules lenticulaires, rougeàtres ou cendrées; parfois même la forme papulo-hypertrophique a été observée dans ces régions ; mais ce sont, sans contredit, ici encore, les syphilides érosives, opalines, qui sont les plus communes. Le plus souvent discrètes, ces dernières lésions sont parfois assez abondantes pour recouvrir entièrement les amygdales et les piliers. Dans quelques cas, la confluence est telle que les amygdales, les piliers, la luette et la plus grande partie du voile du palais se trouvent complètement tapissés par une nappe grisâtre ou blanchâtre de syphilides secondaires. C'est alors que celles-ci méritent bien d'être qualifiées de diphthéroïdes .

Nous nous souviendrons toujours d'un cas où le diagnostic fut assez difficile pour rester indécis pendant plusieurs jours. Il s'agissait d'une jeune femme de vingt-deux ans, vigoureuse campagnarde venue depuis plusieurs mois à Paris et y ayant rapidement contracté la syphilis dont elle présentait des accidents secondaires non douteux. Bien que l'infection n'eût pas revêtu cbez elle la forme dénulritive, la fièvre était assez vive pour que la malade vînt consulter à son sujet. C'est alors qu'en examinant la gorge, on trouva les amygdales assez volumineuses, recouvertes de plaques grisâtres, épaisses, contluenles, à peu près indolentes, et simulant à s'y méprendre absolument les fausses membranes de la dipblbérie. Au point de vue objectif, il était bien difficile de prendre parti. La présence d'autres syphilides érosives et opalines dans la bouche, l'absence de ganglions sous-maxillaires, l'absence d'albumine dans les urines en dépit d'une lésion locale intense, la marche et la durée même des accidents persistant sans que l'état général s'aggravât, et enfin l'action

SYPHILIDES. S. PAPULEUSES DES MUQUEUSES.

de traitement spécifique furent les véritables éléments du diagnostic. La guérison d'ailleurs fut facilement obtenue par le traitement mercuriel et par quelques badigeonnages iodés.

Les syphilides de la gorge et notamment celles du voile du palais peuvent affecter la forme circinée et surtout la forme bémicerclée. On ne saurait trop se souvenir que, sur les muqueuses, ainsi que l'a fait remarquer Fournier, la syphilis est la seule cause de lésions ainsi figurées. Rappelons-nous toutefois les lésions festonnées de la langue dues à la production de parasites végétaux. Les syphilides hémicerclées, en se réunissant, peuvent donner lieu à des bandes festonnées dont les arcades d'une régularité parfaite ont reçu, au palais comme à la face, la dénomination de syphilides arcif ormes.

La luette aussi est fréquemment atteinte.

Le larynx n'est nullement épargné, surtout chez l'homme. Gougnenheim a même démontré que les lésions laryngées étaient beaucoup plus fréquentes que les troubles vocaux ne pouvaient le faire croire. Poyet a constaté que les lésions érythémateuses ou érosives n'avaient pas de prédilection marquée pour telle ou telle partie du larynx. Au con- ' traire, les lésions ulcéreuses, qui peuvent d'ailleurs détruire aussi les cordes vocales, sont plus spécialement communes à la face postérieure et surtout au bord libre de l'épiglotte (Gouguenheim). Notons d'ailleurs qu'il arrive souvent qu'à la période secondaire l'enrouement soit dû à des lésions d'ordre banal, hypérémiques ou œdémateuses, plutôt qu'à des processus spécifiques vrais. La tuméfaction peut même être parfois définitive (sclérème laryngé), et produire une dysphonie permanente. On a décrit la syphilide érythémateuse et la syphilide hyperplasique du larynx; on y a observé aussi des syphilides érosives et même des syphilides papuleuses, des syphilides ulcéreuses superficielles et profondes (Poyet).

Les syphilides connues de la muqueuse trachéale appartiennent à la forme ulcéreuse.

On voit donc que toutes les muqueuses sont loin d'être atteintes par les syphilides, et cependant il est bien peu de cas de syphilis sans lésions des muqueuses.

11 y a lieu de signaler encore des lésions d'ordre identique pouvant apparaître sur les muqueuses oculopalpébrales . Nous avons observé à Saint-Louis un cas de syphilide ulcéreuse de la paupière inférieure droite, et aussi un cas de syphilide papuleuse secondaire, rougissant, infiltrant, hypertrophiant et déformant les quatre paupières ; le traitement spécifique amena une guérison rapide et complète. Au niveau des commissures, sur les points lacrymaux et sur les caroncules, Fournier a vu sur la conjonctive bulbaire une « papule cuivrée des plus caractéristiques. Elle siégeait sur l'œil droit, à la partie supérieure et à 5 millimètres au-dessus du limbe cornéen. Sa forme était circulaire et son diamètre d'un demi-centimètre environ » (Savy). Lailler a rapporté un cas analogue. Enfin des syphilides érosives ont été observées par Windsor, au niveau des commissures, sur les points lacrymaux et sur les caroncules.

SYPIIILIDES. —

S. PAPULEUSES DES MUQUEUSES.

Dans les narines, les sypliilides secondaires peuvent être croûteuses et revêtir l'aspect impétigineux.

Enfin, on a signalé des sypliilides érosives ou papuleuses des conduits auditifs, et des sillons auriculaires.

C'est des sypliilides des muqueuses qu'il faut rapprocher les sypliilides papuleuses, papulo-érosives et même papulo-hypertrophiques, qui, dans certaines conditions de contact et d'humidité, se développent sur la peau : ce sont là les plaques humides de la peau, ou les pushdes plates des anciens. Ellles se présentent sous la forme de sypliilides aplaties, humides et suintantes, humectées par une matière séro-purulente, d'une odeur fade et fétide, érosives, rouges ou grisâtres ; elles ne sont ni sèches ni croûteuses, et siègent sur la peau des régions internes des cuisses, du périnée, du scrotum, du pourtour de l'anus, de l'ombilic, des espaces interdigitaux, aux orteils, partout enfui où deux surfaces cutanées sont en contact ou soumises à des liquides irritants. Dans certains cas, leur base indurée et leur surface saignante ont pu simuler le cancroïde, soit aux régions sous-mammaires, surtout chez les femmes grasses et malpropres, soit aux régions axillaires où elles se développent parfois au point de former de véritables nappes muqueuses. Elles sont irritées par le frottement, entretenues par la malpropreté et par la moiteur; elles causent alors de vives démangeaisons.

Chez les nourrices, il faut toujours examiner la base des mamelons, où il n'est pas rare que la syphilis détermine des érosions, des fissures, des gerçures, des rhagades, qu'il ne faut pas confondre avec des crevasses banales, et même de véritables papules lenticulaires.

« Les sypliilides muqueuses de la marge de l'anus prennent assez fréquemment l'aspect de longues fissures, étroites et effilées, qui se logent au fond des sillons et qui ne deviennent apparentes que par le déplissement de la région. En d'autres circonstances, la marge de l'anus devient le siège d'une lésion assez singulière : sous l'influence de l'irritation développée par ces sypliilides, le derme s'Iiypertrophie. Il en résulte que les plis de l'anus se transforment en de gros bourrelets durs, résistants, séparées par des sillons fîssuraires ou ulcéreux, formés de deux feuillets accolés. Cette dernière lésion, d'aspect assez étrange, a reçu le nom

hypertrophie radiée des plis de l'anus.

De même, il arrive parfois que, dans des conditions identiques, le raphé médian du périné s'hypertrophie et se transforme en une sorte de crête antéro-postérieure, saillante, rougeàtre, ferme, parfois d'une dureté cancroïdienne... (Fournier). »

Est-il besoin de rappeler que ces lésions sont plus fréquentes chez la femme que chez l'homme? Chez ce dernier, les sypliilides du sillon balano-prépulial déterminent fréquemment de la balano-posthite et un phimosis plus ou moins complet.

Toujours bénignes, les sypliilides des muqueuses sont faciles à guérir, mais elles sont essentiellement récidivantes. Parfois elles se montrent rebelles, ainsi que nous l'avons signalé pour les sypliilides buccales, et

SYPIIILIDES. —

S. PAPULEUSES DES MIQUEUSES.

malgré le traitement, sous l'influence du tabac elles récidivent sans cesse, pendant trois, quatre et cinq ans. D'autres fois, cette ténacité n'est attribuable qu'à l'intensité de l'infection et à la constitution du syphilitique. Ces syphilides ne doivent pas être confondues, nous ne saurions trop le rappeler, avec les poussées si fréquentes et si tenaces d'érosions herpétiques qui ont été signalées parFournier à la suite de traitements mercuriels prolongés et qui, loin de céder à l'action spécifique, ne font que s'irriter sous l'influence des préparations hydrargyriques.

Il faut bien savoir aussi qu'il existe des formes de syphilides tertiaires assez atténuées pour simuler des lésions secondaires. C'est ce qui explique la présence assez fréquemment constatée de syphilides superficielles ou exulcéreuses des muqueuses buccales, coexistant avec des lésions cutanées manifestement tertiaires.

Enfin, nous devons signaler à l'attention du praticien les syphilides indurées. L'induration peut exister sur les lésions cutanées ; en effet, il n'est pas rare de rencontrer des syphilides papuleuses ovalaires ayant parfois une ressemblance surprenante avec l'accident primitif : la forme, l'étendue, la coloration chair musculaire, l'érosion et même l'induration, tous les symptômes sont présents. C'est surtout sur les muqueuses que l'induration présente de l'importance, tant au point de vue de la doctrine que du diagnostic. L'étude de la syphilodermie montre qu'il n'y a pas que le chancre qui puisse présenter une induration sous-jacente et légèrement débordante. D'abord, l'induration peut être artificielle et due à des cautérisations irritantes, ou bien au contact prolongé ou répété de l'urine. Le fait est vrai non-seulement pour les syphilides, mais encore pour diverses lésions vénériennes ou autres, telles que folliculites, végétations, chancrelles, etc. Ensuite, l'induration peut être pour certains accidents secondaires la conséquence de la production néoplasique ellemême : telle est Y induration secondaire. C'est parce qu'ils ont méconnu ces diverses indurations, ou artificielles ou diathésiques,et parce qu'ils prirent pour des chancres indurés des lésions secondaires ou autres doublées d'indurations de ce genre, que certains observateurs ont été entraînés à admettre des véroles doubles, triples même. Or, on peut presque dire qu'il n'existe pas encore dans la science d'observation indiscutable d'un même malade s'étant « envérolé coup sur coup ». Malgré son expérience, Fournier citerait à peine un cas où peut-être la vérole s'est doublée.

Quoi qu'il en soit, ces indurations se produisent dans certains cas spéciaux, à savoir : quand une lésion est ancienne et qu'elle a été longtemps abandonnée à elle-même ; ou bien quand elle a été artificiellement irritée par l'urine ou les caustiques ; ou bien encore quand le malade est alcoolique. Dans ce dernier cas, l'induration est le fait d'une infiltration néoplasiqne qui se produit à la périphérie de la lésion principale; ce fait a lieu surtout quand la syphilide secondaire apparaît par transformation in situ du chancre en syphilide. Nous insistons ici sur le mot secondaire, car l'induration est un caractère habituel des syphilides

S. ULCÉREUSES DES MUQUEUSES.

tertiaires ; c'est même, dans ces cas, un élément souvent précieux de diagnostic avec les ulcérations chancrelleuses.

Dans la transformation in situ, on voit le chancre atteindre la fin de son évolution, subir même la cicatrisation, puis bourgeonner, végéter, devenir papuleux, etcette lésion papuleuse ne pas tarder à présenter tous les caractères des syphilides secondaires. Ce l'ait est si vrai qu'autrefois il a pu faire croire que la syphilis débutait parfois par des accidents secondaires . Or on sait aujourd'hui que les prétendues papules muqueuses primitives ne sont que des chancres modifiés.

L'induration des accidents secondaires, pour être exceptionnelle, est toutefois bien connue de nos jours. Dans les cas ordinaires, elle ne donne même plus lieu à aucune incertitude ; il n'en est pas de même dans les cas desyphilide chancri forme, c'est-à-dire quand la syphilide est à la fois indurée et solitaire, comme en montre un exemple le moulage Gi de la collection de Fournier. Le diagnostic devient alors très-difficile, et ce n'est parfois que par un examen attentif, en tenant compte des antécédents, des phénomènes concomitants et delà marche de la lésion, que l'on arrive à éviter l'erreur. Les syphilides chancriformes secondaires sont presque toujours érosives, exulcéreuses. (Voiries moulages nos 72 — 96 — 212 — 227 de la col. part, de Fournier.) A la période tertiaire les lésions de ce genre sont plus fréquentes ; elles se rangent parmi les syphilides ulcéreuses et constituent, par conséquent, des lésions beaucoup moins superficielles que les érosions primitives.

Troisième groupe. — Syphilides ulcéreuses des muqueuses. — Nousavons déjà dit que les membranes muqueuses, ne pouvant produire de croûtes, recouvraient leurs lésions d'un opercule en rapport avec leur structure ; on verra donc à leur surface les lésions se recouvrir d'une sorte de couenne. La composition de celle-ci bien connue depuis les travaux réunis de Cornil, Wagner, Renaut, Leloir, Unna, etc., sera exposée au chapitre d'anatomie pathologique. Mais cet opercule est peu consistant et bientôt disparaît en laissant voir l'ulcération sous-jacente.

L'ulcération est donc un caractère commun à plusieurs variétés de syphilides muqueuses ; c'est même parce que ces syphilides ulcéreuses ne différent que par les degrés d'un même symptôme, c'est-à-dire par des nuances, qu'elles ont été si longtemps confondues entre elles. L'intérêt d'ailleurs de cette distinction n'est que théorique, puisque le traitement est à peu près le même pour toutes ces lésions, quelle que soit leur profondeur et quelle que soit la variété de syphilides à laquelle elles doivent être rapportées.

Sur les muqueuses, nous trouverons des ulcérations partout où nous avons rencontré des croûtes sur la peau : à savoir, dans les syphilides impétigineuses et ecthymateuses, c'est-à-dire dans le groupe correspondant aux syphilides pustulo-crustacées, dans les syphilides tuberculeuses, et enfin, ici encore comme sur la peau, dans les syphilides gommeuses ramollies et ouvertes.

Beaucoup des caractères que nous avons reconnus aux autres syphilides

SYPHILIDES. S. ULCÉREUSES DES MUQUEUSES.

des muqueuses s'appliquent à celles dont nous parlons actuellement : les prédilections de siège, la marche, la profondeur, le petit nombre des lésions, la forme cerclée ou festonnnée, etc., se retrouveront ici; mais l'époque d'apparition, la durée, la gravité, la tendance destructive, la cicatrice indélébile qui en est la fatale conséquence, constituent les attributs distinctifs des syphilides ulcéreuses.

Le voile du palais est souvent perforé par elles d'une manière définitive. Contrairement à ce qu'on voit pour la gomme vraie qui forme une ulcération large, unique, en plein voile, les syphilides ulcéreuses produisent sur le voile une série de perforations souvent disposées en demi-cercle et donnant au voile l'aspect d'une dentelle. On peut en voir dans la collection de Fournier plusieurs remarquables moulages.

Le pharynx, épargné ordinairement quoique non constamment par les syphilides secondaires, est un siège affectionné des lésions ulcéreuses. Elles peuvent y devenir phagédéniques et l'envahir en totalité; d'autres fois, elles n'en occupent qu'une portion; et, si c'est la portion supérieure, elles sont souvent plus ou moins dissimulées à l'observateur par le voile du palais. La forme arrondie des bords y est parfois très-marquée et contribue fortement au diagnostic en même temps que l'âge du malade et la rapidité de destruction de la lésion. Ces ulcérations sont remarquables, comme celles du voile du palais, par leur indolence et leur développement insidieux, par la douleur qu'elles occasionnent seulement quand elles sont devenues ulcéreuses, douleur qui est alors augmentée, sinon exclusivement causée, par la déglutition des aliments et par l'irritation qu'ils déterminent.

Il n'est pas rare que les syphilides ulcéreuses du pharynx soient suivies d'une cicatrice qui détermine l'adhérence du voile du palais et du pharynx. Cette symphyse palato-pharyngée peut causer, par la rétraction des fibres conjonctives qui la constituent, des troubles fonctionnels graves nécessitant, soit la dilatation, soit l'opération sanglante. Ce dernier mode d'intervention est facile, mais donne lieu à des résultats en général peu satisfaisants à cause de l'impossibilité où l'on se trouve de maintenir définitivement séparées les surfaces avivées par l'incision.

La trachée, les conjonctives, les gencives, l'anus, le rectum peuvent être atteints par des lésions de même ordre. Il nous est impossible de passer ici en revue les syphilides ulcéreuses de toutes ces régions. Celles de la verge, par exemple, et celles du gland principalement exigeraient seules un chapitre spécial. Rien n'est en effet plus remarquable que ces syphilides qui peuvent donner lieu aux erreurs de diagnostic les plus variées, puisqu'elles simulent des lésions de nature très différente, à savoir, le chancre simple ; — le cancroïde ; — les ulcérations dues à un excès d'inflammation (comme on en voit à la suite de pénitis et de balano-posthites simples, mais exaspérées) ou bien à certains sphacèles (purpura, scorbut, embolies ou thrombose, pustule maligne, charbon, etc., etc.) ; — les ulcères tuberculeux; — les lupus de la verge; — et enfin les ulcérations diabétiques. De même, à la vulve, les lésions syphiliti-

SYPHILIDES. — s. des nouveau-nés. 565

ques ulcéreuses tiennent en outre une certaine place dans l'histoire de Yesthiomène.

Nous ne mentionnerons plus ici qu'une certaine variété de syphilide ulcéreuse dont la connaissance n'est pas assez répandue ; nous voulons parler de ia syphilide chancri forme . Nous rappellerons que sa distinction avec le chancre simple est délicate. Cette syphilide tertiaire ne se multiplie pas, elle guérit plus difficilement, et elle laisse après elle une plus forte entamure que le chancre simple.

Les syphilides ulcéreuses sont souvent associées à d'autres types de syphilides, surtout quand elles se montrent dans la période secondaire de la vérole.

Ici encore on peut observer la forme en croissant ou bien voir la lésion s'étendre sur la périphérie au fur et à mesure qu'elle guérit au centre.

Certaines syphilides ulcéreuses laissent des cicatrices vicieuses. Tout récemment encore nous avions sous les yeux un exemple de ce que Ricord appelait le strabisme de la verge. Cette fâcheuse disposition, due uniquement à des hrides, empêchait toute relation sexuelle depuis plus de six ans. Ces cicatrices déplorables sont la conséquence de ce que Fournier nomme le phagédénisme tertiaire. Un des malades de Fournier avait le corps criblé de mutilations n'ayant pas d'autre cause. Nous en avons vu plusieurs autres dont une grande partie de la verge avait été ainsi emportée et auxquels il ne restait plus qu'un pénis difforme, cicatriciel, fibreux et en tout cas très-compromis dans ses dimensions.

A la suite des lésions syphilitiques des muqueuses, nous devons si. gnaler certains accidents dénature encore mal déterminée, mais qui se rencontrent assez souvent ; ce sont toutes lésions insidieuses, indolentes, latentes pendant leur évolution et ne se manifestant cliniquement que lorsqu'elles sont arrivées à une période avancée de leur évolution ; elles donnent lieu alors au rétrécissement de l 'organe atteint et aux divers troubles fonctionnels consécutifs. C'est l'intestin qui est le siège le plus habituel, mais non pas exclusif, de cette variété de syphilides. On ne peut faire encore sur le mécanisme de cet accident que des hypothèses. Mais tout permet de supposer qu'il se développe un syphilome infiltrant toute l'épaisseur, non seulement de la muqueuse mais de la paroi intestinale ellemême; que ce syphilome se compose d'une agglomération plus ou moins considérable de gommes miliaires (Voy. Syphilis). Ces petites lésions évoluent comme de plus vastes et donnent lieu à une sorte de cicatrice inlerstielle, sans avoir été précédée d'une ulcération vraie. C'est ce tissu cicatriciel qui, plus tard venant à se rétracter, engendre le rétrécissement intestinal. Le moulage 512 de la collection de Fournier en offre un exemple très-remarquable. Le rétrécissement, formé non par une valvule, mais disposé sur une étendue de plusieurs centimètres, siégeait à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen du rectum ; il était tellement serré qu'une plume de corbeau avait peine à le franchir.

Syphilides des nouveau-nés. — Quels que soient l'âge ou le sexe des syphilitiques, les syphilides se présentent toujours avec les carac-

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tères que nous venons de spécifier, soit sur la peau, soit sur les muqueuses. Nous les retrouverons donc sur le nouveau-né sans autre différence qu'une abondance plus grande et qu'une tendance beaucoup plus marquée à devenir humides et ulcéreuses. C'est ainsi que les papules spécifiques, au lieu de se présenter comme un néoplasme solide et plein, sont parfois transformées en pustules humides et creuses. Il se peut même qu'au niveau du point où le derme est infiltré de cellules embryonnaires, l'épiderme se soulève et forme une poche où s'amasse une collection purulente, peu considérable d'ailleurs. L'éruption réalise dès lors Yaspect pemphigoïde, sans avoir toutefois aucun des caractères du pemphigus vrai. C'est ce qu'Alibert avait fort bien jugé en créant le nom de syphilides pustulantes pemphigoïdes.

Il est en effet inadmissible de donner le nom de pemphigus à toute affection huileuse. On s'exposerait ainsi à faire reposer toute une classification sur un symptôme qui n'a même pas le mérite d'être capital, puisqu'il est passager et non systématique, et à réunir sous un même chef des affections de nature toute différente.

On peut dire que l'étude du pemphigus exige impérieusement une analyse sévère et que nombre d'affections doivent être exclues de cette classe : telles sont, pour ne nommer que les principales, Véry thème huileux, circiné ou non, le cheiro-pompholyx, les affections phycténulaires, (engelures, lymphangites, etc.), les éruptions médicamenteuses et particulièrement les poussées iodiques ; telles sont encore les éruptions, de nature encore mal connue, désignées sous le nom de pemphigus épidémique des nouveau-nés ; telles sont enfin les éruptions syphilitiques.

Nous avons déjà vu que, chez l'adulte, il n'existait pas d'affection spécifique qui méritât le nom de pemphigus ; il n'en existe pas non plus chez le nouveau-né, quelles que soient les apparences du contraire. C'est ce qu'ont très-bien compris Parrot et Letulle, en décrivant le pseudo-pemphigus des nouveau-nés.

Les éruptions huileuses sont composées de papules identiques dans leur constitution à celles de l'adulte ; elles ne doivent leur infiltration liquide qu'à une disposition toute locale, à l'état spongieux, succulent, pour ainsi dire, des tissus de l'enfant; ce qui ne saurait nullement modifier la nature de l'affection.

Quant aux bulbes de pemphigus que l'on observe si fréquemment sur les régions palmaires et plantaires des nouveau-nés atteints de syphilis héréditaire, rien ne prouve qu'il s'agisse là d'une affection directement spécifique. Personne ne doute que cette lésion ne soit fréquemment symptomatique de la vérole, mais tout le monde sait aussi qu'elle n'est pas exclusivement symptomatique de la syphilis. Jusqu'à preuve du contraire, nous refuserons donc le nom de syphilide à une affection qui ne reconnaît pas la vérole comme unique cause et nous considérerons ce prétendu pemphigus comme une expression de la dénutrition, de l'état général grave, mauvais, compromis, du nouveau-né. Et, en effet, il est peu de maladies qui entravent le développement et la vitalité des

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nouveau-nés aussi fréquemment et aussi profondément que la syphilis. Sans être une syphilide, le pemphigus des nouveau-nés devra donc rester un excellent signe, capable d'avertir le clinicien qu'il y a lieu de rechercher la syphilis.

Certaines autres affections du nouveau-né peuvent donner le change et faire croire à une syphilis qui n'existe pas. Tel est ie cas d'herpès vulvaire confluent que Fournier a observé sur une enfant de 30 mois absolument indemne de syphilis. Telles sont les éruptions deliclien, soit cachectique, soit scrofuleux. Récemment nous avons vu un enfant de 11 mois qui était traité pour une syphilis qu'il n'avait pas, en raison d'une éruption papulo-squameuse de lichen stroplndus. Tel est encore le cas de lichen plan observé par Tilbury Fox sur un enfant de 9 mois et simulant une syphilide papuleuse (Lancet, juillet 1876).

Nous signalerons encore les éruptions vaccinales comme pouvant donner lieu à des erreurs de diagnostic. Soit par le fait d'une éruption antérieure à la vaccine, telle qu'un eczéma par exemple, soit par toute autre cause, il arrive de temps en temps que l'éruption vaccinale se généralise et donne lieu à deux ou trois cents pustules au lieu des trois ou six qu'on attend. D'autres fois, les pustules vaccinales sont extraordinairement larges, profondes, entaillées, ulcéreuses. C'est dans ces casque, si l'on n'a eu soin de distancer suffisamment les inoculations, il se forme une large plaie purulente qui constitue pour l'enfant une maladie grave. Le musée de l'hôpital Saint-Louis possède plusieurs intéressants moulages de faits de ce genre (nos 551 , 620, 850, 422). On doit se garder d'attribuer de telles lésions à la syphilis. Mais il ne faut pas tomber dans l'erreur opposée et rapporter les éruptions syphilitiques à la vaccine. Rappelons l'erreur inouïe de ce médecin qui, ayant pris une pustule ecthymateuse syphilitique pour une pustule vaccinale, s'en servit comme pustule vaccinale et inocula de la sorte la syphilis à plusieurs enfants.

Enfin, nous ne pouvons pas omettre de signaler ici, parmi les affections pouvant être confondues avec les syphilides des nouveau-nés, une éruption qui, jusque dans ces derniers temps, jusqu'aux observations de Fournier et de Lailler, a constamment été considérée comme d'origine syphilitique : nous voulons parler de Yecthyma lérébrant infantile dont le musée de l'hôpital Saint-Louis (n° 555) et la collection de Fournier (nos 155 et 550), offrent de si remarquables moulages.

Nous en avons résumé, d'après les faits de Fournier et de Lailler, la description dans une des notes dont nous avons fait suivre la traduction du traité des maladies de peau de Dubring.

« Cette affection est une poussée suraiguë, ordinairement très-grave, de scrofulodermie. Elle débute assez brusquement et parfois attaque les enfants, même d'apparence robuste, au milieu d'une santé satisfaisante. C'est surtout aux membres inférieurs, puis à la face que sévit l'éruption ; d'ailleurs, elle peut être généralisée.

« Elle se présente sous la forme de papules plus ou moins nombreuses, plates, arrondies, du volume d'abord d'une lentille, puis d'un pois, d'un

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haricot même. D'abord croûteuses et sèches, ces lésions ne tardent pas à devenir humides, suintantes, ulcéreuses. A peine apparues d'hier les papules sont aujourd'hui croûteuses, demain, elles seront déjà des ulcérations profondes, fortement creusées, entaillées à pic, remarquables par leur fond lisse, leur coloration jaunâtre rappelant celle du chancre simple et par leur caractère d'acuité. Pendant que ces lésions se creusent, d'autres apparaissent, de sorte que l'éruption se multiplie; les cuisses, les fesses, la face ne tardent pas à se couvrir d'éléments éruptifs de diverses grandeurs et présentant différents degrés de développement. Des régions entières peuvent ainsi être mises à nu et ne former qu'une vaste plaie due à la confluence, à la fusion des ulcérations. 8 fois sur 10, les enfants succombent à la fièvre, à l'épuisement, à l'insomnie, aux souffrances, à la diarrhée, à l'abondance de la suppuration, à l'athrepsie. Quand les enfants résistent, les poussées deviennent de moins en moins nombreuses, les ulcérations cessent de s'excaver, les éléments sont moins larges, moins creux, moins vivaces, moins térébrants, et la guéiïson peut survenir au bout de 6 à 8 semaines. Ce sont les cas dans lesquels les enfants ont conservé leur appétit et leur sommeil. La syphilis, héréditaire ou acquise, ne joue aucun rôle dans la production de ces accidents, contre lesquels le traitement spécifique est inutile et nuisible »

Les syphilides ulcéreuses sont moins soudaines, moins disséminées, moins nombreuses, plus grisâtres, moins luisantes, moins entaillées, plus indurées, d'un caractère moins aigu, et s'accompagnent de symptômes généraux moins graves.

Les syphilides secondaires et notamment les syphilides papuleuses et papulo-hypertrophiques assortissent le plus habituellement à une syphilis acquise, car les syphilides héréditaires sont en général plus rapidement ulcéreuses. Cela dépend d'ailleurs de l'époque où, par rapport à sa grossesse, la mère a contracté la syphilis. Cette différence dans les effets n'implique nullement une distinction dans la nature des causes. Elle prouve seulement que la syphilis héréditaire évolue plus vite que celle qui est acquise, de telle sorte que, quand le nouveau-né vient à être examiné, il est déjà arrivé dans le premier cas à la période des ulcérations et des gommes (Voy. Syphilis héréditaire).

Les syphilides dues à l'infection héréditaire sont loin d'être toujours congénitales. « Quelques auteurs, Rosen, Fabre, etc., admettaient que le virus pouvait rester à l'état de latence ou de sommeil pendant un trèsgrand nombre d'années avant de manifester sa présence chez l'enfant infecté héréditairement. Cette opinion, poussée jusqu'à ses limites extrêmes, a soulevé de vives critiques, et cependant il n'était pas plus déraisonnable de penser avec Fabre que les effets de la constitution syphilitique peuvent se développer seulement après un grand nombre d'années que de dire avec tout le monde que la maladie scrofuleuse peut ne se manifester qu'à une époque déjà éloignée de l'enfance. Tour mon

SYPHILIDES. — s. des nouveau-nés.

compte, je ne répugne nullement à admettre qu'un individu affecté héréditairement de syphilis peut arriver à un âge assez avancé sans s'être trouvé dans les conditions nécessaires au développement des symptômes syphilitiques. Toutefois, la règle est qu'ils se montrent dans les premiers mois de la vie. » (Cazenave, p. 139.) On peut dire, en effet, que ce n'est que dans les cas graves que les syphilides existent à la naissance. Le plus souvent, ce n'est que vers le 45 jour, ou dans le 2fi ou le 5e mois, qu'elles apparaissent : mais on sait combien de nourrices et de vaccinateurs ont été victimes des débuts insidieux et plus tardifs des accidents.

D'après Williams, Cazenave cite un cas fort curieux de deux jumeaux nés de parents infectés : l'un était couvert d'une éruption syphilitique, l'autre était en apparence parfaitement bien portant.

Les syphilides héréditaires se rencontrent sur les cuisses, sur les fesses, sur la lèvre inférieure, au niveau du sillon médian où se voit une gerçure profonde, plus rarement sur la lèvre supérieure où, de chaque côté du lobule médian, on trouve deux gerçures moins marquées que la précédente, au niveau des commissures de la région mentonnière et des angles oculaires, ainsi qu'à l'entrée des narines où elles coexistent avec le coryza.

D'après Parrot, les syphilides héréditaires ont en général une teinte violette, variant depuis le rose jusqu'à la teinte enfumée. L'éruption athrepsique est rose tendre, la syphilide est plus violacée.

Le pemphigus syphilitique (Voy. Pemphigus) est considéré comme la manifestation la plus précoce ; il peut apparaître (Voy. Syphilis fœtale) dès le 6° ou le 7e mois de la vie intra-utérine ou bien se montrer, ce qui est plus fréquent, quelques heures ou quelques jours après la naissance (Voy. Syphilis infantile héréditaire). Nous avons déjà dit que l'élément important de cette lésion n'est pas la bulle mais le plateau néoplasique, le fond violacé sur lequel repose cette bulle. Après la 12e semaine, ce pseudo-pemphigus devient rare. Le volume des bulles varie de la dimension d'une tête d'épingle à celle d'une petite noisette. Quelquefois les bulles sont groupées. Parrot en a vu aux orteils, à la face dorsale des pieds, sur les segments inférieurs des membres, sur le tronc et même aux oreilles.

Si l'élément éruptif consiste tout entier dans la bulle, s'il n'y a pas de substratum spécifique, il s'agit alors du pemphigus simple, qui n'a rien de spécifique et qu'on peut voir aussi vers le deuxième mois sur le tronc et au pourtour des aisselles. Les bulles de ce pemphigus simple sont plus considérables, le liquide en est plus transparent et la dessiccation est rapide ; cela se comprend puisqu'il s'agit d'un simple soulèvement épidermiqueet qu'il n'y a pas de production morbide spéciale pour l'entretenir.

S'il en était autrement, on se demande à quelle lésion de l'adulte correspondrait cette éruption spécifique de l'enfant; elle est antérieure à l'éruption papuleuse ou sa contemporaine ; et pourtant, elle n'est pas la roséole puisque, chez les enfants, celle-ci, décrite par quelques auteurs sous le nom de syphilide macideuse, est bien reconnaissable à la petite saillie qu'elle fait et à sa coloration violacée ou à la zone périphérique