AJNATOMIE. PETITES LÈVRES. CLITORIS
Leurs dimensions moyennes sont : en longueur, 50 à 55 millimètres ; en largeur, 10 à 12; en épaisseur, 5 ou 4 {Voij. fig. 2).
Struchire. — Les petites lèvres sont formées par un repli de la muqueuse vulvaire. Cette muqueuse prend l'aspect cutané quand les petites lèvres dépassent les grandes lèvres.
Le repli de la muqueuse est recouvert d'un épithélium pavimenteux stratifié, au-dessous duquel on trouve de nombreuses papilles, plus nombreuses sur la face interne et au voisinage de l'orifice vaginal que sur la face externe.
On trouve dans cette portion de la muqueuse de nombreuses glandes sébacées pourvues de plusieurs lobes et de nombreux culs-de-sac, et plus nombreuses vers le bord adhérent des petites lèvres que vers le bord libre.
L'épaisseur des petites lèvres est occupée par du tissu conjonctif, riche en fibres élastiques, et de nombreux vaisseaux.
Les artères sont fournies par des branches de la honteuse interne, les veines forment un plexus en connexion avec les veines du clitoris et les bulbes du vagin.
Les vaisseaux lymphatiques se rendent aux ganglions de l'aine.
Les nerfs émanent de la branche périnéale du nerf honteux interne.
Par leurs papilles, les petites lèvres sont un organe de sensualité, par leur dédoublement elles concourent à l'ampliation de la vulve dans l'accouchement. Elles n'ont nullement le rôle de diriger le jet urinaire qui les avait fait nommer nymphes. Leurs vaisseaux ont pu faire croire à leur érection, mais on n'y trouve pas les éléments musculaires des corps érectiles.
Clitoris. — Le clitoris est un organe érectile, situé environ à 12 millimètres en arrière de la commissure antérieure des grandes lèvres, et formé par la réunion de deux corps caverne ux représentant en plus petit les corps caverneux de l'homme.
Les racines du clitoris s'attachent aux branches ischio-pubiennes et montent obliquement entre l'arcade pubienne et les bulbes du vagin. Arrivées au niveau de la symphyse, les racines se réunissent pour constituer un corps unique qui, après un trajet de quelques millimètres en avant de la symphyse, s'en détache et se recourbe au bas et en arrière en forme de crosse, pour se terminer par une extrémité conique à laquelle on a donné le nom de gland du clitoris.
Dans leur trajet, les racines caverneuses du clitoris reçoivent les insertions du petit m.uscle ischio-caverneux de la femme.
Au niveau de la symphyse, le clitoris est fixé par un ligament suspenseur analogue au ligament suspenseur de la verge. Des fibres élastiques forment un faisceau descendant qui se bifurque, constitue un anneau complet au clitoris, puis, en se bifurquant de nouveau, va se perdre dans l'appareil élastique des grandes lèvres. La disposition de cet appareil empêche, pendant l'érection, le clitoris de s'élever, et le maintient dans une direction antéro-postérieure. •
L'extrémité libre, qui apparaît sous forme d'un tubercule médian, est
VAGIN ET VULVE
AiNATOMlE. VESTIBULE. MÉAT UIlIiNAlRE.
enveloppée par l'extrémité bifurquée des petites lèvres. Ce gland du clitoris est-il l'analogue du gland chez l'homme ? Cruveilhier croit à l'analogie au moins quant à la forme; Sappey admet l'opinion de Lacuèrequi> considérant le gland de l'homme comme une dépendance de l'urèthre, ne retrouve aucune analogie dans l'extrémité arrondie des corps caverneux de la femme.
Les dimensions du clitoris sont à l'état de flaccidité de 3 centimètres de longueur sur 7à 8 millimètres de diamètre. L'extrémité libre a 6 ou 7 millimètres de longueur. Elle est quelquefois parcourue par un sillon à la partie inférieure. Chez certaines femmes le clitoris peut acquérir une longueur considérable, Tarnier signale un cas de 15 centimètres.
Pendant les trois premiers mois de la vie intra-utérine le clitoris est aussi long que le pénis.
La structure du clitoris ne diffère pas de celle des corps caverneux de l'homme : même enveloppe fibreuse, même cloison, même trame aréolaire constituée par des trabécules musculaires, par des capillaires dilatés et anastomosés, par des artères hélicines s'ouvrant dans ces capillaires, par des veines qui partent de la périphérie de la trame érectile, et par des ramifications nerveuses qui se distribuent aux trabécules (Sappey).
Les artères sont aussi au nombre de quatre, deux pour la moitié gauche et deux pour la moitié droite. Les artères caverneuses se distribuent à la trame érectile. Les artères dorsales rampent sur la face supérieure de l'organe; elles donnent quelques divisions très-grêles au corps caverneux; toutes les autres se terminent dans la peau (Sappey).
Les veines du prépuce se jettent dans les veines saphènes internes ; la veine dorsale en connexion avec le plexus intermédiaire de Kobell va se jeter dans les veines vésicales; les autres vont aux bulbes du vagin.
Les nerfs venant de la branche principale du honteux interne se terminent surtout dans le prépuce du clitoris où siège la plus grande sensibilité génitale. Les papilles nerveuses très-riches présentent des corpuscules de Krause et de Pacini. Le prépuce possède de petites glandes sécrétant une matière grasse odorante. Par sa situation, son érectilité et sa sensibilité, le clitoris est un organe de copulation.
Vestibule. — Le vestibule est une surface triangulaire à sommet supérieur. Le sommet est formé par le clitoris. La base est une ligne à concavité postérieure dont le milieu correspond à l'orifice du canal de l'urèthre et dont les côtés sont formés par les parties supérieures des petites lèvres. Cette surface est légèrement concave transversalement, elle présente des papilles très-manifestes, peu de glandes.
Méat urinaire. — A deux centimètres environ en arrière du clitoris, on voit sur la ligne médiane au-dessus du tubercule antérieur du vagin un orifice étoilé, légèrement aplati dans le sens transversal : c'est l'orifice de l'urèthre.
Cet orifice est souvent entouré d'un bourrelet arrondi. La situation du méat urinaire permet le cathétérisme sous la couverture. Le doigt
VAGIN ET VULYE. — anatomie. hymen.
index placé sur le tubercule antérieur du vagin sert de guide à la sonde guidée par Tautre main dont on abaisse un peu le pavillon, dès que le bec est arrêté par les parties molles.
Après l'accouchement il est souvent nécessaire de découvrir la femme pour la sonder. Dans ce cas, on fait glisser le bec de la sonde sur le vestibule en allant du clitoris au vagin. A la suite de grossesses répétées, le méat urinaire peut se dévier, il regarde alors en bas, et s'ouvre effectivement sur la paroi supérieure du vagin.
Au-devant de l'entrée du vagin, plusieurs pertuis glandulaires manifestes : ce sont les orifices de glandes sécrétant une matière muqueuse.
Chez des femmes où le vagin est presque complètement lisse, j'ai trouvé quelquefois, dans le cas où l'orifice regarde en bas, ces orifices constituant le point de départ des vestiges de la colonne antérieure du vagin et situés nettemènt sur la paroi supérieure de cet organe.
On voit quelquefois sur le bord inférieur du méat une petite crête médiane qui a été prise souvent pour un polype.
Le méat est la région la moins dilatable de l'urèlhre. Les glandes du méat sont revêtues d'un épithélium cylindrique (de Sinéty).
Hymen. — L'orifice vulvo-vaginal est en partie fermé chez les vierges par la membrane hymen.
Cinq types principaux : V une disposition labiale des bords qui for^ ment une fente verticale faisant saillie à l'orifice du vagin ; T un type que Tardieu (Étude médico-légale sur les attentats aux mœurs) considère comme très-fréquent, dans lequel l'hymen forme un diaphragme irrégulier perforé à son tiers supérieur ; 5° une membrane diaphragmatique régulière, percée d'un orifice central; 4° l'hymen forme un diaphragme incomplet perforé dans son tiers postérieur : c'est la '2^ variété retournée; 5° un diaphragme largement perforé au centre et dont les bords sont réduits à une simple bandelette circulaire.
Il semble qu'on pourrait résumer ces variétés en deux catégories :
FjG, 3. — Hymen semi-lunaire. Fig. A. — Hymen annulaire.
(D'après Rose, De l'hymen, thèse de doctorat, Strasbourg, 1865.)
VAGIN ET VULVE. — anatomie. glandes de la vulve. 59
1" Hymen diaphragmatique percé à son centre d\\n orifice plus ou moins ovalaire et plus ou moins large;
2** Hymen en croissant à concavité antérieure ou postérieure.
Quelle que soit la forme de l'hymen, il est dérègle que son bord libre est plus en avant que son bord adhérent.
Le bord libre est mince, le bord adhérent épais.
L'hymen obture quelquefois complètement l'orifice et doit être ouvert par le chirurgien au moment de la puberté. Il a pu quelquefois amener la rétention du sang des règles jusqu'à distendre l'utérus et faire passer une jeune fille pour être atteinte de grossesse. Tillaux en signale un cas et j'ai pu moi-même en connaître un autre où les dimensions de l'utérus étaient celles d'un utérus gravide à 7 mois.
Chez certaines femmes il existe deux membranes hyménéales situées l'une au devant de l'autre, mais c'est un fait extrêmement rare (Tarnier).
L'hymen se déchire habituellement pendant les premiers rapprochements sexuels; dans quelques cas il offre cependant une force assez grande pour résister aux efforts naturels et nécessite une opération chirurgicale ; d'autres fois il est très-élastique et n'est pas déchiré par le pénis.
L*hymen est constant, dit Tarnier, il existe cependant des cas où il est réduit à sa plus simple expression et semble faire défaut. Dans ces cas et dans ceux où il est doué d'une grande élasticité ou muni d'une large ouverture, il a pu être refoulé par le pénis sans se déchirer et persister intact jusqu'au moment de raccouchement.
L'hymen est constitué par l'adossement de la muqueuse vulvaire et vaginale (Tarnier, Courty), ou simplement de la muqueuse vaginale (Sappey, Kôlliker). Budin semble admettre que l'hymen est une sorte d'invagination, en doigt de gant, du vagin, dont l'orifice véritable serait Torifice hyménéal.
La déchirure de l'hymen est accompagnée d'une légère effusion de sang; ses lambeaux, d'abord irréguliers et saignants, se cicatrisent et se rétractent vers l'orifice vaginal et constituent des tubercules dont la coloration est semblable à celle de la muqueuse, désignés sous le nom de caroncules myrtif ormes ou de caroncules hyménéales. Ces caroncules peuvent être douloureuses, s'enflammer et suppurer au point de nécessiter la cautérisation ou l'excision.
Glandes de la vulve. — l*" Glandes sudoripares. — Se rencontrent sur le pénil, sur la face externe des grandes lèvres ; elles sont mélangées aux glandes sébacées et entourent la base des bulbes pileux. Elles sont analogues aux glandes sudoripares du corps.
2° Glandes sébacées. — Nous en avons déjà parlé en décrivant les grandes lèvres, elles sont très-abondantes au niveau de la vulve et présentent un volume considérable, surtout au niveau de la face externe et du bord antérieur des grandes lèvres, et s'ouvrent dans un bulbe pileux.
La face interne des grandes lèvres en présente environ quarante par centimètre carré (Tarnier).
VAGIN ET VULVE
AîsATOMIE. GLANDES DE LA VULVE.
Sur les petites lèvres elles sont plus petites et au nombre de cent cinquante environ par centimètre carré (Tarnier).
Martin et Léger font remarquer que ces glandes s'atrophient après la ménopause et qu'on ne les trouve pas chez le fœtus (Arch. deniéd., 1862).
3° Follicules mucipares. — Tarnier les décrit d'après Uuguier, mais ils sont niés par beaucoup d'auteurs. Ils formeraient quatre groupes : 1° vestibulaires ; 2*^ uréthraux s'ouvrant sur le tubercule médian; 3" urélliraux latéraux non constants; 4° en avant de l'hymen; latéraux du vagin au nombre de trois ou quatre.
On ne peut nier qu'en ces points on rencontre des dépressions d'apparence glandulaire : mais sont-ce véritablement des glandes ?
4° Glandes vulvo-vaginales. — Déjà décrites par Duverney, Bartholmi, Cowper, Magagni, Winslow, leur étude fut reprise en 1841 par Huguier {Méîu. de FAcad. de mëd., t. XV).
Leur volume varie de celui d'un pois à celui d'une noisette, elles sont le plus développées pendant l'activité des fonctions sexuelles.
Leur forme est oblongue, aplatie. Elles présentent dans leur grand axe une longueur de 15 à 20 millimètres. Quelquefois on rencontre des lobules glandulaires détachés et disséminés au voisinage.
La glande vulvaire est en rapport : en dedans avec le vagin auquel elle adhère par un tissu cellulaire dense; en dehors avec le muscle constricteur du vagin ; en haut avec la partie terminale du bulbe du même côté. Ces glandes se trouvent donc sur les parties latérales et postérieures du vagin à un centimètre environ au-dessus de Thymen ou des caroncules myrtiformes, dans l'espace angulaire qui résulte de l'adossement du vagin et du rectum, au-dessous du bulbe.
Ces glandes, analogues aux glandes deMéry ou de Cowper, ont un canal excréteur unique, long de deux centimètres environ, s'ouvrant en avant de l'hymen ou des caroncules myrtiformes, vers la moitié delà hauteur de l'orifice vulvaire; la largeur de ce canal est de 1 à 3 millimètres (Tarnier).
Le conduit principal se divise en un grand nombre de canaux secondaires aboutissant à de véritables acini, il est tapissé d'épithélium cylindrique, ainsi que les acini ; au niveau de son orifice l'épithélium devient pavimenteux.
L'orifice, quelquefois difficile à trouver, est entouré d'un petit cercle rougeâtre et souvent protégé par un repli falciforme.
La masse totale de la glande est enveloppée d'une capsule cellulofibreuse d'où partent des prolongements qui la cloisonnent.
Les artères viennent de la branche clitoridienne de la honteuse interne. Les veines vont les unes aux honteuses, les autres au vagin et au bulbe.
Les lymphatiques vont se rendre aux ganglions situés dans l'espace triangulaire celluleux compris entre les parois latérales du rectum et du vagin (Tarnier).
Les nerfs proviennent du rameau profond de la branche périnéo-vulvaire du nerf honteux interne.
Ces glandes sécrètent un liquide filant, onctueux et le plus souvent
VAGIN ET VULVE. — anatomie. développement des organes génitaux. 61
incolore, parfois légèrement opalin. Elles servent à lubrifier la vulve pendant l'acte copulateur.
Beaunis et Bouchard, Sappey, Tillaux, Kolmker, Cuveu et Kupkf, Les organes génitaux. — Cuaul'ENTiER, Accouchements, t I, p. 52. — Taii>ieh et Chantueuii,, Acconchenienls.
DéveloppemeiM des orgakes génitaux (vagin, vulve). — C'est vers la sixième semaine de la vie embryonnaire qu'on voit apparaître les premiers vestiges des organes génitaux externes. Il se produit d'abord, au point qui sera plus lard la vulve, un épaississement de tissu, une petite éminence limitée de chaque côté par une bandelette plus épaisse en forme de bourrelet : c'est y éminence génitale.
Vers la huitième semaine, on observe à la partie inférieure de cette éminence une dépression longitudinale en forme de fente, fenle génitale. Cette dépression augmente de plus en plus jusqu'à atteindre le cloaque formé par la réunion de l'allantoïde et de l'intestin.
A ce moment l'allantoïde et l'intestin forment, pour constituer le cloaque, une courbe à concavité supérieure, de sorte qu'en dehors de leur point d'abouchement ces deux cavités sont séparées par une masse cunéiforme de tissu conjonctif. Au milieu de ce tissu conjonctif, dirigés dehaut en bas et d'arrière en avant, et venant s'aboucher dans la partie postérieure de l'allantoïde, se trouvent les deux canaux de Mûller, séparés de l'intestin par une partie du coin conjonctif qui deviendra plus tard la cloison recto-vaginale et le périnée.
Quand la dépression de la fente génitale a atteint le cloaque et le fail communiquer avec Textérieur, le conduit ainsi formé prend le nom de sinus uro-génital.
On est alors en présence d'une fente profonde dont le fond communique avec l'union de l'allantoïde et de l'intestin.
Mais, en même temps que ces phénomènes se passaient, l'éperon de tissu cellulaire compris entre les canaux de Mùller et l'intestin s'est allongé et a formé comme une sorte de cloison transversale divisant la fente génitale en deux parties, l'une antérieure : sinus uro-génital; l'autre postérieure : anus.
Les canaux de iMuller, par leur extrémité inférieure, participeront à la formation du vagin ; sur ce point, dit G. Imbert, on est d'ac<H3id.
Les canaux de Mûller se fusionnent sur la ligne médiane comme les canons d'un fusil double en commençant par leur point d'abouchement, puis la cloison qui les sépare se résorbe, ils forment ainsi un organe impair, canalis genitalis, qui s'élargit peu à peu et se divise plus tard par une séparation transversale en utérus et vagin.
Pour d'autres auteurs, le vagin se développerait en trois parties : 1*' vagin supérieur aux dépens de l'extrémité inféi^ieure des canaux de Mùller; 2"* une partie inférieure aux dépens de la fente génitale; 3° une partie intermédiaire qui dériverait d'une cavité creusée par résorption au milieu du tissu intermédiaire aux deux parties précédentes (Imbert).
Dans l'embryon humain la fusion des canaux de Mûller, dans toute
62 VAGIN ET VULVE. — développement, explorations vaginales.
rétendue du cordon génital, serait complète chez un embryon de deux mois (Thiersch, G. Imbert).
L'utérus et le va-gin sont constitués lorsque les deux canaux de Mûller se sont adossés, puis soudés, et que leurs cavités se sont fondues en une seule : ils sont donc d'abord doubles, puis uniques, mais au troisième mois chez l'homme on ne voit encore aucune trace de division entre l'utérus et le vagin dans le conduit utéro-vaginal, ce n'est que dans le cinquième et même le sixième mois que l'utérus commence à se délimiter.
Vers le cinquième mois, la partie vaginale s'est élargie et ses replis ont commencé à se former.
En même temps, l'allantoïde, en avant de l'ouverture des canaux de Mûller, s'est rétrécie, et la vessie s'est formée ainsi que l'urèthre; l'éperon de tissu conjonctif qui séparait l'intestin des canaux de Mûller s'est avancé, constituant la cloison recto-vaginale et séparant le sinus urogénital de l'anus.
La fente longitudinale de l'éminence génitale est donc alors divisée, partie antérieure forme le sinus uro-génital, sa partie postérieure Tanus. Le sinus uro-génital forme la partie inférieure de l'urèthre et le vestibule où s'abouchent le vagin formé par la dilatation des canaux de Mûller et l'urèthre. Les bords delà fente génitale deviennent les petites lèvres et en se dédoublant à leur partie supérieure constituent le capuchon du clitoris.
Les bourrelets de chaque côté delà fente deviennent les grandes lèvres.
Le clitoris se développe à la partie supérieure de l'éminence génitale.
L'hymen présente aussi un certain intérêt. A proprement parler l'hymen n'est que l'extrémité antérieure du canal vaginal doublée par la muqueuse vulvaire (Budin, Charpentier, G. Imbert).
L'hymen n'est qu'une simple transformation du renflement primitif par lequel le canal de Mûller s'ouvre dans le sinus uro-génital.
La cavité vaginale étant primitivemnt divisée en deux cavités secondaires par une cloison formée par l'adossement des deux canaux de Mûller, il doit y avoir primitivement deux ouvertures vaginales et par suite deux membranes hyménéales; puis, quand la cloison longitudinale se résorbe et que le canal vaginal devient simple, les deux hymens se réunissent et se confondent en une seule membrane.
Pour Cadiat le développement de l'hymen ne se ferait que vers la dixneuvième semaine, comme une espèce de bourgeonnement du pourtour de l'orifice vaginal faisant saillie dans la cavité du sinus uro-génital (Imbert).
Cette opinion est un peu en contradiction avec l'idée émise déjà par G. Imbert, d'après Budin, que l'orifice de l'hymen est l'orifice vaginal.
Imbert (G.), Dévclopp. de l'ut, et du vag., th. de conc. anat. Paris, 4883. — Dupont, th., 1877. — Martin St-Ange, Et. sur l'app. reproducteur dans les cinq classes d'animaux vertébrés. — PoucHET, Ann. de gynéc, 1876. — Charpentier, Accouchements, t. I.
Explorations vag^inales. — Le toucher vaginal a été l'objet d'un article, tome XXXV, page 677. Il est certains accidents occasionnés par le toucher que nous ne pouvons passer sous silence. Les autopsies pratiquées dans les cas mortels par Félissent ont fait constater dans le péri-
VAGIN ET VULVE. — vices de conf. cloisonnement transversal du v. 65
toine des épanchements séro-sanguinolents analogues à ceux que j'ai rencontrés dans les cas de septicémie péritonéale rapportés dans ma thèse inaugurale.
Félissent admet l'absorption soit utérine, soit vaginale, de produits septiques apportés par le doigt de l'explorateur, ou bien dépendant du milieu nosocomial.
On emploiera des corps gras antiseptiques; huile phéniquée, vaseline additionnée d'acide borique au dixième, vaseline contenant de l'iodoforme porphyrisé à 4 pour 50, on fera suivre chaque examen, dans un milieu hospitalier surtout, d'une injection d'un liquide antiseptique.
Vices de conformation du du vagin. — I. Cloiiiionnement transvepsal du vagin. — Les atrésies vulvaires par imperforation de l'hymen et les atrésies congénitales utérines seront étudiées à part.
Cruveilhier dans son Anatomie pathologique (iA, p. 295) donne deux variétés : l*" oblitération du vagin dans toute son étendue, et transformation de cet organe en un cordon fibreux; résultat de la persistance du cordon génital, etc.; I"" absence d'une partie du vagin qui se termine en cul-de-sac à quelques centimètres de la vulve, sans spécifier s'il existe plus haut une portion vaginale supérieure dans laquelle s'abouche le col utérin.
Puech partage ces atrésies en trois espèces : mince, moyenne, considérable.
Enfin il faut distinguer entre le cloisonnement transversal congénital et le cloisonnement transversal accidentel.
Les cloisons transversales du vagin se développent généralement vers la partie moyenne de cet organe ou un peu au-dessus, en moyenne à 4 ou 5 centimètres de la vulve. Boucliacourt a observé un cas à deux centimètres.
Ces cloisons sont généralement uniques ; on en a cependant trouvé deux, trois et jusqu'à quatre étagées les unes au-dessus des autres.
La forme et la disposition des cloisons transversales du vagin varient peu, c'est un plan membraneux placé de champ et fermant le conduit vulvo-utérin (fig. 5).
L'épaisseur varie entre une simple membrane et une étendue de un centimètre et plus; le vagin dans ces derniers cas est réduit à l'état d'un cordon épais. ^ ^
. ^ FiG. 5.
Les occlusions membraneuses peuvent Cloison vaginale supposée eu coupe. *
être complètes ou incomplètes ; celles qui
sont incomplètes présentent un ou plusieurs orifices diversement placés.
Les dimensions des orifices dans les cloisons incomplètes varient de un centimètre à la dimension des plus fins stylets.
* 1, chambre antérieure ; 2, chambre postérieure; 5, diaphragme; i, utérus; 5, sonde traversant le diaphragme. ^Fl. Churchill.)
64) VAGIN ET VULVE. — vices de conf. cloisonnement transversal du v.
Roth cité par Delaunay admet que des orifices existants peuvent s'oblitérer, en particulier sous l'influence de la grossesse.
Les membranes sont composées d'un simple adossement de la muqueuse vaginale, séparé par une mince couche de tissu conjonctif. Les cloisons épaisses renferment des fibres musculaires lisses et des fibres élastiques. Au-dessus et au-dessous le va^in est normal.
Certaines occlusions complètes peuvent devenir incomplètes.
Pathogénie, — Les cloisonnements transversaux sont des faits pathologiques qui militent en faveur du développement isolé d'une portion intermédiaire à la fente génitale et au cloaque interne.
Si le travail de résorption manque complètement dans la portion intermédiaire, nous aurons une atrésie fibreuse plus ou moins étendue. Si ce travail est incomplet, deux choses sont possibles, nous aurons un arrêt de développement formant cloison soit au voisinage de la vulve, soit au voisinage de l'utérus, soit des deux côtés.
Si avec cela l'hymen est imperforé, nous pourrons ainsi concevoir trois cloisons superposées, mais les cas oii l'on aurait trouvé quatre cloisons échappent à cette explication.
Étiologie. — L'hérédité n'est pas démontrée, mais on a vu plusieurs enfants d'une même mère présenter des cloisonnements du vagin.
Les cloisonnements accidentels reconnaîtraient en général pour cause : des injections caustiques, des manœuvres abortives, des traumatismes ayant blessé le vagin comme dans des chutes sur un morceau de bois pointu, la gangrène consécutive aux fièvres graves.
Symptômes. — Ils sont nuls avant la puberté et à ce moment varient suivant qu'il s'agit d'une cloison complète ou d'une cloison incomplète.
Cloisons complètes. — Ce sont les symptômes de l'im perforation du vagin : impediuntur menses, coitus etconceptio.
A l'époque de la puberté, les jeunes filles éprouvent tout le cortège du molimen hœmorrhagicum, mais l'écoulement du sang n'a pas lieu ; le sang s'accumule au-dessus de l'obstacle dans le segment supérieur du vagin et dans l'utérus, les premiers accidents passent, sinon inaperçus, du moins négligés.
Ces accidents se reproduisent aux époques suivantes, le sang s'accumule et distend l'utérus au point de provoquer des douleurs expultrices analogues à celles de l'accouchement; la santé s'altère, les nausées, les vomissements, l'amaigrissement et la chloro-anéraie surviennent. Dans certains cas, des crises nerveuses viennent s'ajouter à la scène morbide.
Ces accidents ne se développent généralement pas en quelques mois, la tolérance est souvent longue et, le coït étant souvent possible en raison du cul-de-sac vulvaire, il n'est pas rare que ce ne soit qu'après le mariage ((ue l'imperforation soit constatée et la stérilité éveille seule quelquefois l'attention.
Lorsque le sang distend l'utérus, cet organe réagit à son tour sur les organes voisins : constipation, rétention d'urine ou bien envies fréquentes, etc.
VAGIN ET VULVE
VICES DE CONFORM. CLOISONîJEMEJNT TRANSVERSAL DU V. 65
Cloisons incomplètes. — Les symptômes passent souvent inaperçus, c'est un simple suintement qui se produit à la période menstruelle, long, pénible, accompagné de coliques, mais les symptômes sont mis sur le compte d'un arrêt des règles et l'on ne va pas jusqu'à un examen médical auquel on n'a recours, en général, qu'après le mariage, pour impossibilité de la copulation ou pour stérilité, souvent même elles ne sont reconnues qu'au moment de Taccouchement.
Examen direct. — Les symptômes sont fournis par la palpation abdominale, le toucher vaginal, le toucher rectal, l'exploration au spéculum, le cathétérisme.
La palpation permettra de constater la distension utérine par le sang des règles, et quelquefois deux grosseurs latérales, formées par les trompes dilatées.
Le touclier vaginal ne se pratique guères chez la jeune fille vierge, à moins d'accidents graves autorisant la rupture de l'hymen, ou d'hymen dilatable permettant l'introduction du doigt. On aura, dans le cas où le toucher sera pratiqué, la sensation, à une distance variable de l'orifice vulvaire, d'une membrane tendue transversalement plus ou moins résistante ; il sera quelquefois possible de sentir la fluctuation entre le doigt introduit dans le vagin et la main appliquée sur l'abdomen. Le toucher vaginal dans les cloisons incomplètes permet quelquefois de dépasser l'obstacle et de constater la présence du col utérin. Il permet de reconnaître nettement les brides cicatricielles.
toucher rectal sera toujours praticable, il permettra, combiné avec rintroduction d'une sonde par l'orifice de l'hymen, de déterminer l'existence d'une cloison transversale.
Le cathétérisme vésical peut aussi être fort utile combiné avec le toucher rectal en permettant de constater la présence de l'utérus, et la distance qui sépare la sonde introduite dans la vessie du doigt introduit dans le rectum.
Le spéculum, enfin, fera reconnaître l'absence de col et surtout de culs-de-sac, dans le cas où la cloison serait perforée au point de simuler un col utérin, il permettra surtout de se rendre compte de l'aspect, de l'épaisseur, de la vascularité de la cloison, si elle est complète, delà forme et de la dimension de ses orifices, si elle est incomplète.
Gallard a fort bien exposé les méthodes d'exploration à l'aide du spéculum, t. XXXIII, p. 466.
Terminaison. — Les cloisons transversales peuvent se rompre sous la pression sanguine; elles peuvent être rompues dans les rapprochements sexuels ou réclamer l'intervention chirurgicale.
Complications. — Les hémorrhagies complémentaires des règles sont fréquentes dans le cas de cloison complète. Le reflux du sang par les trompes est rare. Les trompes dilatées peuvent aussi être rompues.
Traitement. — a. Une cloison complète étant reconnue, on ne doit procéder à l'opération qu'en dehors de la période menstruelle. On discutait beaucoup autrefois sur l'emploi du trocart ou du bistouri ; on
KOUV, DICT. MÉD. ET ClilR. XXXYIII — 5
66 VAGIN ET VULVE. — atrésies et rétrécissement de la v. et du v.
admettait qu'avec le trocart l'écoulement plus lent du sang évitait les dangers de déplétion brusque, et ceux de la putréfaction du sang; nous croyons que l'emploi des méthodes antiseptiques permet de simplifier la question et que l'incision de la membrane est le procédé le plus simple.
Doit-on exciser les lambeaux? cela nous paraît inutile, à la condition de maintenir dans le vagin un corps étranger maintenant la dilatation et en particulier un tampon imbibé de substances antiseptiques.
On a conseillé pour ne pas blesser les organes voisins de faire une simple ])onction à la membrane, d'introduire par l'orifice un bistouri d'Astley Cooper et d'achever ainsi la section. Ce procédé devra toujours être employé dans les cloisons incomplètes.
b. Pour les cloisons incomplètes, en cas de grossesse on doit attendre pour opérer le moment de l'accouchement, toute opération portant sur le vagin pendant la durée de la gestation pouvant amener l'avortement.
Quant au traitement des brides cicatricielles formant une cloison plus Ou moins complète, c'est l'incision et la dilatation consécutive qui doivent être employées. Cependant on n'ira pas trop loin dans les incisions de débridement. Dans les cas difficiles on placera et on fera maintenir par un aide une sonde dans l'urèthre, un doigt introduit dans le vagin guidera un bistouri d'Astley Cooper, et l'on pratiquera de petits débridements qui seront suivis d'une légère dilatation faite avec l'un des dilatateurs de l'urèthre ou du rectum. Lorsque les incisions seront faites sur la paroi postérieure, on devra chaque fois pratiquer le toucher rectal. Enfin, un dilatateur rigide : soit un spéculum, soit un tampon, sera laissé à demeure.
Atrésîes et rétrécissements de la vulve et du vagin. —
Ces atrésies peuvent être congénitales ou résulter de la production de cicatrices consécutives à des traumatismes , à des brûlures, à des ulcérations de différente nature.
Les atrésies congénitales rentrent dans l'article précédent. Les atrésies accidentelles résultent de traumatismes, de corps étrangers, de ruptures vaginales, de sutures à la suite d'une déchirure de la vulve, comme nous venons déjà de le dire, nous n'avons que peu de chose à ajouter.
Les atrésies consécutives à des traumatismes ou à des brûlures se présentent le plus souvent sous la forme de brides cicatricielles plus ou moins larges ; tantôt elles gênent le coït, tantôt en permettant le coït elles empêchent la génération, quelquefois elles ne sont reconnues qu'au moment de l'accouchement qu'elles gênent.
Pour les brides qui sont reconnues en dehors de la grossesse, on devra avoir recours à des opérations chirurgicales analogues à celles précédemment décrites :
1° Incision simple avec dilatation consécutive et maintien pendant longtemps d'un corps dilatant.
2° Incision avec autoplastie. Ce procédé surtout applicable près de la vulve est nécessité le plus souvent par des brides commissurales où la rétraction cicatricielle après incision peut avoir tendance à se produire.
VAGIN ET VULVE. — vices de conformation, absence du vagin. 07
ïl consiste, après avoir fait l'incision des brides, à prendre sur la peau du \oisinage un lambeau au moyen duquel on comblera le fond de la plaie obtenue par l'ccartement des lèvres de l'incision après dilatation.
IL Absence du vagîn. — L. Le Fort admet trois variétés d'absence du vagin :
« l"" Absence complète de l'utérus et du vagin avec existence normale des parties génitales externes. »
« 2" Absence de vagin avec intégrité de l'utérus et parfois avec intégrité de la portion utérine du vagin. »
(( S"* Terminaison du vagin en cul-de-sac aune profondeur plus ou moins grande avec absence ou atrophie de l'utérus et aussi avec absence d'exhalation menstruelle. »
La première et la troisième catégorie nous paraissent présenter de trop grandes analogies pour en faire deux variétés, l'utérus et les règles manquent, l'infundibulum vulvaire est plus ou moins profond, c'est la seule différence notable entre ces deux variétés ; il nous semble qu'il n'existe en réalité que deux variétés :
l°Les organes génitaux externes sont bien conformés et la dépression vulvaire est plus ou moins prononcée, mais l'utérus manque ou est atrophié.
2° Les organes génitaux externes sont formés, la partie inférieure du vagin n'existe pas ou est peu marquée, la partie supérieure existe avec un utérus.
Dans le premier cas le chirurgien n'est consulté que dans deux circonstances : ou bien les premiers rapports n'ont pas pu s'accomplir ; ou bien, les rapports sexuels pouvant avoir lieu incomplètement en raison de l'existence d'un cul-de-sac représentant la partie inférieure du vagin, il est consulté au sujet de la stérilité. Dans le second cas il ne s'agit que d'une affection analogue au cloisonnement transversal.
Les opérations chirurgicales dans le cas où l'utérus n'existe pas ne pourraient avoir pour but que de créer un pied-à-terre pour la copulation, ce ne sont là que des opérations de complaisance, mais, comme le dit M. Le Fort, ces opérations de complaisance peuvent après le mariage être des opérations de nécessité.
Si au contraire le chirurgien croit avoir constaté la présence de Futérus et des organes génitaux internes, l'opération devient urgente.
A quoi pourra-t-on reconnaître l'existence d'un utérus? A deux sortes de symptômes, les uns rationnels, les autres physiques.
Les symptômes rationnels sont constitués par l'ensemble des symptômes désignés sous le nom de molimen hœmorrhagicum et qui, à Fépoque de la puberté, se manifestent chez la jeune fille, nécessitant le repos pendant quelques jours, revenant à périodes fixes, ainsi que nous l'avons dit dans le chapitre précédent.
Les symptômes physiques consistent dans l'exploration directe, par le cathétérisme et le toucher rectal et la palpation abdominale ; on peut, dans ce cas, constater entre le rectum et la vessie la présence d'un organe
68 YAGIN ET VULVE. — absence du vagin, opérations.
mobile arrondi, analogue à l'utérus normal plus ou moins volumineux.
Si les symptômes précédents permettent de croire à l'existence d'un utérus, et dans ce cas si le sang des règles est retenu, le chirurgien peut . se proposer deux sortes d'opérations : 1" Opérations destinées à évacuer le sang menstruel; 2** Opérations destinées à créer un vagin,
V Opérations destinées a évacuer le sang des règles. — a) Ponction par le rectum. — Le Fort cite deux cas, l'un de Baker-Brown en 1861, suivi de succès, mais où la malade ne fut suivie que jusqu'au deuxième mois ; un d'Antoine Dubois, dont la malade mourut de péritonite.
La ponction évacuatrice simple ne peut être que palliative quant à la création d'un orifice permanent entre le rectum et la cavité où s'accumule le sang des règles; cette opération nous paraît présenter une trèsgrande gravité en raison de la pénétration possible des gaz et des matières du rectum dans une cavité pleine de sang.
b) Fonction par le vagin. — N'est applicable que dans les cas précédemment indiqués sous le nom de cloisonnement transversal.
2° Opérations destinées a créer un vagin artificiel.
a) Incision. — - L'incision est faite entre les grandes lèvres, soit transversalement un peu en arrière de l'ouverture uréthrale dans laquelle on a préalablement introduit une sonde métallique, soit à concavité antérieure, formant croissant, à un centimètre en arrière de l'ouverture uréthrale également munie d'une sonde. Chaque coup de bistouri doit être précédé et suivi d'une double exploration, l'une par la plaie par laquelle on constate la situation de l'urèthre, l'autre par le rectum avec l'index, tandis que le pouce est dans la plaie et permet de maintenir les incisions à égale distance de l'urèthre et du rectum.
L'exploration rectale permet aussi de savoir à quelle distance on se trouve de l'utérus.
Il peut arriver que le sang des règles retenu fasse un moment bomber la partie supérieure distendue du vagin dans la plaie opératoire ; on peut alors terminer soit par ponction, soit par incision.
Il n'est pas rare que des opérateurs soient tombés, malgré les précautions les plus minutieuses, dans la vessie ou dans le rectum.
Enfin, lorsque l'opération a réussi, on a toujours à craindre les complications septicémiques et le rétrécissement consécutif.
h) Refoulement. — C'est le procédé qui réussit à Amussat; par enfoncement et refoulement successifs de la muqueuse vulvaire, auxpointsoù on aurait dû retrouver l'orifice vaginal, il put arriver, en se servant de l'éponge préparée pour maintenir la dépression obtenue, à déchirer d'abord la muqueuse, puisa arriver assez près de la poche sanguine pour pouvoir la ponctionner, puis inciser. Ici encore le rétrécissement et l'oblitération consécutive sont à craindre.
c) Incision et décollement. — C'est une combinaison des deux procédés précédents. L'incision ouvre la muqueuse, le doigt refoule et décolle, en ayant bien soin de se guider sur le doigt placé dans le rectum, et la sonde placée dans l'urèthre. On peut à plusieurs reprises revenir à l'incision,
VAGIN ET VULVE. — vagin double, persistance de l'hymen. 69
surtout dans les cas où l'on veut suivre le cordon fibreux qui remplace le vagin et qui peut servir de guide.
d) Électrolyse. — Ce procédé, proposé par Léon Le Fort, consiste à placer au contact des tissus à détruire après incision superficielle le pôle négatif en forme de cône d'une pile de 5 ou 6 éléments de Morin au sulfate de cuivre et de le laisser en place toute la nuit; la mortification des tissus ouvre ainsi une voie rapide.
Jusqu'ici nous n'avons parlé que d'ouvrir une voie, mais il faut la maintenir ; pour cela tous les dilatateurs ont été employés et nécessitent une application fréquemment répétée. Le Fort recommande un instrument analogue à celui qui sert à ouvrir les gants.
Le résultat de l'analyse des différentes observations montre que le moyen qui paraît maintenir le mieux la dilatation est la pratique du coït.
IIL Vagin double. — Il existe une cloison qui divise la cavité vaginale en deux cavités latérales. On distingue généralement deux utérus dont chacun correspond à un vagin et deux hymens. Maunoir cité par Le Fort rapporte le cas d'un vagin double avec utérus unique. Dans ces faits le coït s'accomplit généralement sans difficulté, soit dans l'un des vagins, soit dans les deux.
La cloison peut être incomplète, et manquer en haut avec un utérus unique ou en bas avec un utérus double.
L'opération est facile ; elle peut être faite par incision simple, avec l'écraseur, comme l'a faite Chassaignac, avec le galvano ou le thermo-cautère, ou bien encore d'une façon lente avec la ligature élastique ou les pinces à mors parallèles.
IV. Vagin unilatéral. Ce sont en général des vagins doubles dont un seul côté s'est développé: ils coïncident avec des utérus unicornes.
V. Vagin double antérieur et postérieur. — Variété rare, mentionnée par Fleetwood Churchill et Leblond.
VI. Ouverture anormale du vagin. — Ces vices de conformation seront décrits avec les vices de conformation de la vulve.
Vices de conformation de la vulve. — I. Persistance de l'hymen. — Il est des cas où, quoique régulièrement formé, et permettant l'écoulement du sang des règles, l'hymen s'oppose à l'accomplissement du coït. Ces faits constituent une première variété de persistance de l'hymen; ils n'empêchent cependant pas la génération et sont justiciables d'une incision simple. Une seconde variété consiste dans les cas où l'hymen est assez souple pour permettre la copulation sans se déchirer. Ces derniers faits ne sont généralement reconnus qu'à l'accouchement. Une incision suffira pour les faire disparaître.
II. Imperforatîon congénitale de l'hymen. — Lorsque l'hymen ne présente aucun orifice, les phénomènes qui annoncent l'établissement des règles s'accompagnent de malaise et de douleurs beaucoup plus violents que dans les cas habituels. Au bout de quelques jours, ces
VAGIN ET VULVE
ANOMALIES DE DÉVELOPPEMEJNT.
symptômes passent pour se reproduire le mois suivant. Aucune issue de sang ne se produit à l'extérieur. La santé générale s'altère : on peut même percevoir par le palper abdominal une tumeur produite par l'accumulation du sang des règles.
En écartant les grandes lèvres, on aperçoit une poche membraneuse plus ou moins mince, en présence de laquelle on se comportera comme en présence du cloisonnement transversal du vagin, auquel nous renvoyons.
Autres imperforations vulvaires. — Dans d'autres cas, on peut rencontrer une soudure des grandes lèvres dans toute leur étendue avec un orifice qui permet l'écoulement de l'urine et du sang des règles.
D'autres fois on a constaté une soudure des petites lèvres. Assez souvent, si l'on est appelé chez une jeune enfant, on pourra décoller assez facilement ces adhérences; plus tard il faudra recourir au bistouri. Nous avons déjà dit que, dans tous les cas, ces opérations ne devaient pas être des opérations de complaisance, mais bien des opérations de nécessité.
ni. Aîioîiialies de développement. — Signalons les cas où :
1° Il y a arrêt de développement avant que la fente génitale aitrejomt le cloaque interne. Il n'existe dans ce cas qu'une fente unique, peu profonde, représentant à la fois la vulve et l'anus. Au-dessus, la vessie, le vagin et le rectum communiquent ensemble.
2° La vulve et l'anus n'étant, comme dans le cas précédent, représentés que par une fente unique, le rectum forme un cul-de-sac isolé, séparé, par du tissu conjonctif, d'un second cul-de-sac où s'abouchent la vessie et le vagin.
5° Il existe une vulve et pas d'anus. La vulve laisse pénétrer dans une cavité où s'ouvrent, en avant la vessie, au milieu le vagin, en arrière le rectum.
4° La vessie et la vagin s'ouvrent dans un conduit assez étroit aboutissant à un orifice vulvaire généralement rétréci et présentant les dimensions de l'urèthre. Ce dernier cas, lorsqu'il coïncide avec une hypertrophie du clitoris, a été considéré comme une variété d'hermaphrodisme.
5° Il n'existe pas d'urèthre. La vessie s'ouvre directement dans le quart antérieur du vagin. Ce serait l'hypospadias de la femme.
6*^ La vessie pourrait s'ouvrir au-dessus du clitoris. Ce serait l'épispadias de la femme.
T'^ La vulve, quoique présentant tous les organes qui la composent habituellement, est très-peu développée, et présente chez l'adulte les dimensions qu'elle présenterait chez l'enfant.
IV. HypertFopMe vailvaîre. — 1^ Hypertrophie des petites lèvres. — Elle est normale chez les Boschimanes. Dans nos climats, elle se rencontre quelquefois : on l'a mise sur le compte d'habitudes solitaires. Ce fait n'est rien moins que prouvé. Lorsque leur dimension gêne la marche, ou qu'elles sont le siège d'inflammation ou d'ulcérations, on peut les exciser facilement au ciseau.
2° Hypertrophie du clitoris. — Elle peut être congénitale ou acquise.
Lorsque cette hypertrophie est congénitale, elle est généralement assez
VULVE ET VAGIN, — bibliographie.
bien supportée ; on a cependant note quelquefois de la gene de la marche et de l'excitation génésique.
Lorsqu'elle est acquise, elle survient sans qu'on puisse affirmer l'existence d'une cause génésique, ni l'abus du coït, ni celui de la masturbation (Parent-Ducliàtelet, Proslitiition dans la ville de Par/s). Cette hypertrophie peut s'accompagner d'excitation des désirs génésiques, gêner la marche par les frottements.
On a pratiqué en Angleterre (Baker-Brown) l'ablation du clitoris contre l'hystérie; cette opération est abandonnée.
Si l'on avait à enlever le clitoris, cela ne devrait être que pour lutter contre une déformation gênante ou contre des habitudes invétérées, dangereuses pour la santé. L'opération serait pratiquée au thermo-cautère.
Le clitoris peut être le siège de tumeurs épithéliales ou autres qui rentrent dans l'étude des tumeurs de la vulve, mais ne sont pas des hypertrophies, c'est-à-dire des augmentations de volume avec conservation à peu près exacte de la forme.
5° Ossification ou crétification du ditoris. — C'est un fait rare dont on ne connaît guère qu'une observation. Le clitoris crétifié présentait une pyramide piquante amenant de la douleur dans le coït.
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Pathologie. — Les organes voisins du vagin peuvent venir faire saillie dans ce conduit, ou bien c'est la muqueuse même qui fait saillie entre les lèvres. Quelques-unes de ces affections ont déjà été décrites : art. Cystocèle (t. X, p. 682). L'affinité qui unit cette affection à la rectocèle nous a forcé à reprendre quelques points de ce travail.
I. Ruptures du vagîu. — On comprend sous ce titre toutes les déchirures portant sur la muqueuse vaginale et produites brusquement. Ces lésions peuvent être très-variables ; nous considérerons : 1° les ruptures traumatiques simples; 2° les vu\i\\\vQ^ puerpérales , qui ellesmêmes peuvent se subdiviser suivant qu'elles seront le fait de l'accouchement seul, ou bien de l'intervention chirurgicale pendant l'accouchement.
Les ruptures traumatiques non puerpérales sont généralement le résultat de l'introduction violente et brusque d'un corps étranger ; une chute sur un objet pointu, un crime, sont les faits les plus fréquents, le viol chez des enfants a amené de ces accidents.
Les symptômes sont un écoulement de sang plus ou moins considérable par le vagin, une douleur assez vive pouvant se calmer rapidement. L'hémorrhagie dure plus ou moins longtemps, cesse, il succède un écoulement séro-sanguinolent qui le plus souvent devient purulent au bout de quelques jours. Même en dehors de complications la femme ressent un sentiment de malaise et de courbature générale.
Ce qui imprime un caractère plus particulier, ce sont les lésions d'organes voisins; on aura alors des fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales, ou bien, si le péritoine a été perforé, des péritonites limitées ou généralisées; d'autres fois encore il peut se faire dans le petit bassin une suppuration diffuse du tissu conjonctif extra-péritonéal,une cellulite pelvienne.
Le traitement doit se proposer : 1** d'extraire l'instrument, cause delà rupture ; 2° d'arrêter l'hémorrhagie, ce qui peut nécessiter l'emploi du spéculum, la pose de pinces à forcipressure à demeure, mais le plus souvent des lavages astringents et un tamponnement antiseptique, des lavages glacés, etc.
Dans le doute où l'on pourra se trouver de blessures du péritoine, il faudra toujours laisser la femme au repos absolu, immobiliser l'intestin au moyen de l'opium et surveiller les moindres symptômes péritonéaux.
Les déchirures puerpérales peuvent être produites soit à la suite d'une déchirure du col, soit sans déchirure du col. A. Charpentier appelle spontanées certaines déchirures survenant pendant l'accouchement ; nous les rangeons dans cette catégorie.
Lorsque les déchirures du vagin succèdent à celles du col, elles siègent le plus souvent sur les parties latérales et surtout à gauche. Elles sont
VAGIN ET VULVE. — pathologie du v. prolapsus.
souvent fort étendues, suppurent presque toujours et amènent souvent la mort. Elles sont du reste extérieures au péritoine ou ont ouvert la séreuse, ce qui modifie de beaucoup le pronostic. Elles sont causées soit par Faccouchement déchirant le col intact, soit à la suite de débridements du col et d'intervention consécutive, elles surviennent surtout dans les débridements nécessités par certains cancers du col.
Celles qui ne sont pas consécutives à des déchirures du col peuvent quelquefois amener la désinsertion totale du vagin sur le col sans lésion ou avec lésion du péritoine.
Le plus souvent elles sont transversales.
La muqueuse vaginale peut alors être entraînée et chassée devant la tête fœtale. Ces cas sont très-graves. D'autres fois la tête, après avoir déterminé une rupture, suit une fausse route : de là des ectopies de l'enfant produites pendant l'accouchement.
La réduction, l'arrêt de Thémorrhagie et l'antisepsie la plus absolue constituent tout le traitement de cet accident.
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IL Prolapsus. — On peut rencontrer assez fréquemment l'ébauche du prolapsus de la muqueuse vaginale. En écartant les petites lèvres, on aperçoit chez certaines femmes, faisant saillie hors de l'anneau vulvaire, un bourrelet de muqueuse invaginée sur elle-même en doigt de gant. Chez ces femmes, si l'on pratique le toucher debout, on trouve généralement l'utérus légèrement abaissé.
Mais le plus souvent le prolapsus ne porte que sur l'une des parois, soit la paroi antérieure, soit la paroi postérieure ; dans le premier cas la vessie est souvent entraînée et l'on a une cystocèle ; dans le second le rectum accompagne souvent aussi la muqueuse et l'on a une rectocèle.
Ces deux dernières variétés sont les plus fréquentes.
Généralités sur la cvstocèle et la rectocèle. — Le vagin est suspendu à l'utérus dans sa moitié supérieure et adhère au plancher pelvien dans sa moitié inférieure. Le rectum est bridé par la paroi postérieure du vagin. La vessie est soutenue par la paroi antérieure du vagin et contenue par l'anneau vulvaire. Fendant la grossesse le vagin subit des modifications spéciales : la distension et l'impulsion qu'il subit pendant l'accouchement nous expliquent que la grossesse joue le plus grand rôle dans les déplacements de la muqueuse vaginale. De plus l'anneau vulvaire joue un rôle de contention qui peut disparaître soit par suite de déchirure, soit par de-"^ dilatations répétées. Les déplacements peuvent se produire de deux façons, brusquement ou lentement. Les déplacements brusques supposent une rupture ou une distension rapide des ligaments suspenseurs de l'utérus qui entraîne dans son prolapsus les parois vaginales et les organes voi-
VAGIN ET VULVE
PATHOLOGIE DU V. CYSTOCÈLE.
sins; le prolapsus, la cystocèle, ou la rectocèle, sont alors consécutifs au prolapsus utérin. Les déplacements lents peuvent être consécutifs au prolapsus utérin ou primitif. Dans le cas où ils sont consécutifs, l'utérus s'abaisse, entraîne la paroi vaginale antérieure dont l'adhérence avec le basfond vésical entraîne la vessie ou la paroi postérieure qui entraîne le rectum qu'elle bride normalement. L'anneau vulvaire résiste quelque temps, puis finit par être forcé. Dans le cas où ils sont primitifs, c'est un relâchement des parois vaginales et de l'anneau vulvaire qui permet au vagin de se déplacer sous des causes multiples telles que les efforts de miction ou de défécation, les fardeaux, l'habitude des femmes de conserver longtemps l'urine dans la vessie.
En résumé, nous trouivons comme causes prédisposantes les grossesses et les accouchements multiples, les tumeurs de l'utérus, les collections liquides du petit bassin, l'ascite, le relâchement de l'anneau vulvaire, les déchirures du périnée, le relâchement sénile des tissus'; comme causes efficientes les efforts et les fatigues de toute sorte, les calculs vésicaux, la présence de matières accumulées dans le rectum.
lîL Cyîstocèle. — Que le vagin ait d'abord été seul en prolapsus était entraîné la vessie, ou bien que les deux organes aient été déplacés simultanément, la cystocèle vaginale se présente, si elle est petite et encore recouverte par les lèvres, sous l'aspect d'une tumeur arrondie recouverte d'une muqueuse rouge faisant saillie à l'orifice vulvaire dans les efforts. Plus tard, quand la masse est volumineuse et qu'elle arrive à pendre entre les jambes, la surface s'est modifiée, cutisée, et présente par sa saillie en dehors des lèvres des excoriations plus ou moins considérables. Souple au toucher, fluctuante, lisse quand la vessie est pleine, elle se ride et se ternit quand la vessie se vide (Voy. art. Cystocèle, t. X, p. 683, fig. 102).
Lorsqu'on promène le doigt à la surface d'une cystocèle on constate que l'index pénètre en arrière du pubis dans un cul-de-sac très-peu profond ; si au contraire le doigt se place en arrière de la tumeur, il pénètre facilement dans le vagin jusqu'au col utérin.
Le cathétérisme est encore un symptôme important : la femme étant couchée sur le dos, il n'est pas rare, pour faire pénétrer la sonde dans la vessie, que l'on soit obligé de la diriger verticalement de haut en bas ou même de la tenir inclinée sur le ventre de la malade. Le doigt pourra la percevoir à travers la paroi vaginale herniée.
Les troubles de la miction viennent ajouter à la gêne produite par la tumeur, les malades vident incomplètement leur vessie et la stagnation de l'urine amène des symptômes pénibles de cystite. L'urine devient trouble, ammoniacale, il existe un ténesme continuel.
Quelquefois il peut se faire que la vessie fasse hernie à travers une éraillure des tissus au point de simuler un kyste (de Sinéty).
Le diagnostic est facile en général, le cathétérisme évacuant l'urine indique que la vessie est comprise dans la tumeur qui fait saillie, le toucher en faisant reconnaître la situation de l'utérus permettra de dire s'il y a ou non prolapsus utérin concomitant.
VAGIN ET VULVE
PATHOLOGIE DU V. CYSTOCÈLE.
La cystocèle est une affection rebelle et difficile à guérir, à moins qu'on n'intervienne tout à fait au début.
Traitement. — 1" Réduction. La réduction, lorsqu'on a évacué l'urine contenue dans la vessie, s'obtient assez facilement, mais est souvent difficile à maintenir.
2° Contention. Pour maintenir réduite la portion qui faisait hernie» on emploie deux sortes de moyens : la malade étant couchée et le bassin élevé, au moyen de cathétérismes répétés, d'un siphon ou d'une sonde à demeure, on empêche l'urine de distendre la vessie, en môme temps on place et l'on maintient dans le vagin des tampons volumineux ou des pessaires de différentes formes, en particulier le pessaire Gariel (t. XXVIÏ, p. 4) ou l'éponge préparée (t. XIII, p. 719). On devra joindre à ces moyens l'emploi d'injections astringentes dans le vagin et la vessie. Ce traitement continué pendant un certain temps peut donner des résultats dans les cas récents et peu prononcés, mais dans le plus grand nombre des cas il est insuffisant et la malade doit avoir recours à des appareils de contention. L'appareil le plus simple consiste dans un coussin périnéal maintenu très-serré par un bandage en T ; on peut ajouter à ce coussin l'emploi d'un tampon de coton placé dans le vagin.
Les appareils inventés pour soutenir les déplacements vaginaux sont extrêmement nombreux. Disons tout de suite que la plupart des pessaires employés pour soutenir l'utérus ne donnent pas de résultat dans la cystocèle vaginale. Ceux qui pourraient amener quelque modification utile sont ceux qui distendent largement le vagin, encore pourrait-on leur adresser bien des reproches. Outre les accidents de perforation déterminés par des pessaires agissant comme corps étrangers, il faut bien dire qu'un pessaire ne peut soutenir un prolapsus vaginal qu'à la condition de prendre un point d'appui sur le vagin, sur le périnée ou à l'extérieur sur un support plus ou moins rigide : or, la plupart des pessaires ordinaires ne peuvent remplir ces conditions, de sorte qu'on ne peut choisir que des pessaires énormes prenant leur point d'appui sur le squelette sans comprimer le rectum ni la vessie. Dumont-Pallier prétend avoir résolu le problème dans certains cas avec son anneau pessaire; le plus souvent il faut avoir recours aux hystérophores de Roser, de Borgniet^.de Grandcollot {Vo2j. art. Pessaires, par Gallard et Le Blond).
Chez certaines femmes, la sensibilité vaginale est telle qu'elles ne peuvent supporter aucun corps étranger. On est donc autorisé à recourir au traitement chirurgical.
Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical est applicable, sauf de légères modifications, à la cystocèle et à larectocèle. Nous le décrirons donc après avoir décrit cette dernière.
Gérardix, Procédé pour la cure de la desc. de l'ut, consist. à provoquer l'oblit. de l'orifice du vagin [Acad. de méd. et Arch. gén. de méd., Paris, 1825. t. VIIL p. 152). — Marshall Hall, Prolapsus de l'ut, guéri par une nouv. opér. [the London med. Gaz. et Gaz. me'd. de Paris, 1852, 21 janv., p. 52). — Yelpeau, Prolaps, de la matr. Traité par l'excis. du vag. [Journ. heb. des progrès des se. et weY/., Paris, 1855, n° 55, t. III, p. 275). — IaELA>'D, Case of procidenlia u. successfully treated by op. (Dublin Joiirn. of med. se., 1855, jan.,
VAGIN ET VULVE. — pathologie du v. rectocèle.
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IV. Rectocèle. — La rectocèle pourrait apparaître brusquement : Malgaigne, dans son mémoire sur la rectocèle vaginale, parle d'une femme de trente et un ans qui était enceinte de six mois lorsqu'elle fit une chute. Sur-le-champ elle éprouva de fortes douleurs dans le vagin et sentit la tumeur rectale qui faisait saillie à la vulve. Le plus souvent le mode de production est lent.
Pour la rectocèle plus que pour la cystocèle l'influence de la déchirure du périnée est à considérer.
La paroi postérieure du vagin en se rapprochant de l'orilice vulvaire entraîne la partie inférieure de la paroi antérieure du rectum. Il se crée de cette façon un cul-de-sac, une sorte de fausse route dans laquelle pénètrent les matières fécales que chaque effort de défécation augmente, et qui finit par former une tumeur saillante en dehors de la commissure postérieure des grandes lèvres, remplie de matières fécales durcies qu'on sent à travers la double épaisseur de la muqueuse vaginale et de la muqueuse rectale.
La grosseur des tumeurs formées par la rectocèle peut atteindre le volume d'une tête d'enfant, mais ces cas sont rares.
Les matières renfermées dans la poche n'ont aucune tendance à être évacuées, leur séjour détermine de la rectite catarrhale, des sécrétions glaireuses, une constipation opiniâtre.
Le doigt introduit dans l'anus et recourbé en crochet pénètre dans la poche et constate la présence de matières fécales durcies, il est facilement senti à travers l'épaisseur de la poche.
Chez certaines malades il ne se développe aucun accident, chez d'autres il survient une constipation opiniâtre que les moyens habituels sont impuissants à vaincre, il faut vider mécaniquement la poche.
Traitement chirurgical de la cystocèle et de la rectocèle. — d). Procédé de Joberl (de Lamballe). — Après avoir dessiné plusieurs jours de suite, au moyen du nitrate d'argent, deux lignes verticales distantes
Vagin et vulve. OPÉR. qui se pratiquent sur le V. ET LA V. 77
de 5 centimètres environ sur la muqueuse vaginale qui revêt la partie herniée, Jobert incisait la muqueuse vaginale sur les points attaqués par le caustique et suturait entre eux les bords des deux incisions en laissant en arrière de la suture un fragment de la muqueuse vaginale (Cltir. plast., t. II).
b) . Excision. — On enlève en avant, s'il s'agit d une cystocèle, en arrière, s'il s'agit d'une rectocèle, un lambeau quadrilatère ou bien ovalaire de la muqueuse faisant hernie, les bords de la plaie sont réunis par une suture. Il est bon d'avoir le doigt dans le rectum ou une sonde dans la vessie. — Le procédé de Velpeau est une modification du précédent.
c) . Caustiques, — Au lieu de procéder par le bistouri, certains chirurgiens ont préféré détruire la muqueuse vaginale sur une étendue plus ou moins grande au moyen des caustiques : acide nitrique, chlorure de zinc, fer rouge. On attend, en usant de tous les moyens palliatifs, l'établissement d'une cicatrice dont la rétraction amènera la contention de la hernie.
On a cherché à provoquer la mortification de la muqueuse sur une certaine étendue par l'application de serres-fines ou de pinces à pression.
d) . Ligature. — Consiste à faire saillir par traction la portion de muqueuse à retrancher, à l'étreindre ensuite dans un fil. Pour empê cher le fil de glisser, Bellini fait autour de la partie plissée de la muqueuse une série de points qui traversent la muqueuse en formant comme le cordon d'une bourse, et dont les extrémités sont ensuite nouées et serrées {Bolletino délie scienze medic/ie, 1856); Huguier passe à la base deux épingles en croix et lie au-dessous.
Enfin il existe encore d'autres opérations plus complètes, la suture des petites lèvres, la suture du vagin, la périnéorrhaphie. Ces procédés sont décrits dans le cas de prolapsus utérin sous le nom à^Épisiorrhaphiey Elylrorrhaphie, Périnéorrhaphie,
Opérations qui se pratiquent sur la vulve et le vagin. — A. Êpisiorrhaphie. — On désigne généralement sous ce nom l'occlusion incomplète de la vulve, par opposition à l'occlusion complète dite infibulation, opération actuellement délaissée.
L'épisiorrhaphie doit souvent être combinée avec la périnéorrhaphie.
1" Procédé de Fricke (1855, Hambourg). On avive les deux tiers postérieurs des grandes lèvres par l'ablation d'un lambeau saignant de la largeur d'un doigt. Les extrémités inférieures des deux lambeaux se réunissent au niveau de la fourchette et la perte de substance a la forme d'un V. On réunit les surfaces saignantes par une suture simple.
Ce procédé est passible de nombreuses objections : création d'un pertuis en bas au niveau de la fourchette ; passage des parties qui devraient être contenues par l'orifice laissé en avant ; distension et séparation des parties suturées.
2° Procédé de Baker Brown. C'est un procédé d'épisiopérinéorrhaphie. L'auteur prolonge au périnée les incisions de la vulve. On enlève une portion de tissu en fer à cheval le long des grandes lèvres et du bord anté-
78 VAGIN ET YULYE. — opér. qui se pratiquent sur le v. et la. v.
rieur du périnée et l'on réunit les surfaces par un double plan de sutures, les unes profondes et enchevillées, les autres superficielles.
5° Procédé de Kuchler (1865). C'est encore un avivement en fer à cheval, mais plus étendu ; l'avivement commence sur la partie postérieure des grandes lèvres au niveau de l'urèthre, empiète sur la paroi recto-vaginale et sur le périnée jusqu'à moitié chemin de l'anus. L'avivement a son maximum de largeur au niveau du raphé médian périnéal et empiète sur la partie postérieure de la muqueuse du vagin de 2 à 5 centimètres.
La suture peut être faite de deux façons : le premier procédé consiste à suturer les bords postérieurs de l'avivement, de façon que l'anse du fil soit dans la plaie et les extrémités dans le vagin, et les bords antérieurs par une suture simple. Il peut être bon d'avoir des points de suture enchevillée comme soutien. Le second procédé consiste à introduire un fil près du bord externe de l'avivement et à ressortir le fil près de la ligne médiane de la surface cruentée ; ce fil pénétrera de nouveau près de la ligne médiane de la surface cruentée en un point situé symétriquement et ressortira à la peau près du bord opposé de l'avivement ; on a ainsi un seul rang de fils donnant un assez bon adossement; le milieu de l'anse des fils sera dans la partie postérieure de la plaie.
4° Procédé de Théophile Anger. Dans un premier temps il incise la muqueuse vaginale sur presque tout le pourtour de l'orifice vulvaire, en commençant près du méat.
Dans un second temps il dissèque et décolle cette muqueuse de façon à obtenir une surface cruentée en forme de fer à cheval et retrouve cette muqueuse qui forme du côté du vagin un diaphragme flottant en forme de croissant.
Le troisième temps consiste à placer les sutures. Trois ou quatre points sont placés sur le lambeau flottant disséqué, de façon que leurs extrémités nouées soient dans le vagin. On place alors un rang de sutures profondes rasant le bord adhérent du lambeau diaphragmatïque précédent, on tord les bouts sur des sondes en gomme. Enfin on termine par une suture superficielle.
B. ÉhjtrorrJiaphie ou kolporrhaphie . Ce sont les opértîtions pratiquées sur le vagin pour en rétrécir le calibre.
Nous avons signalé p. 77 quelques-unes des opérations pratiquées sur le vagin pour le rétrécir dans les cas de cystocèle et de rectocèle, procédés de Huguier, Bellini, Desgranges. Nous signalons plus loin plusieurs procédés d'occlusion complète du vagin pour le traitement des fistules vésico ou recto-vaginales par la méthode indirecte.
On a divisé ces procédés de différentes façons : lorsque l'avivement porte uniquement sur la paroi antérieure ou sur la paroi postérieure du vagin, Félytrorrhaphie est dite antérieure ou postérieure ; lorsque l'on a pour but d'agir sur les deux parois à la fois, elle est dite verticale ou transversale.
Élytrorrhaphie antérieure.
Opération de Siins. Sims donne à l'avivement de la paroi antérieure
VAGIN ET VULVE. — opkr. qui se pratiquent sur le v. et la v. 79
la forme d'un fer à cheval ou d'un V arrondi dont le sommet est au voisinage de l'orifice uréthral et dont les deux branches allaient de chaque côté du col utérin. Après suture il restait au niveau de la paroi antérieure un sac en forme de cornet dans lequel risquait de s'engager la portion vacrinale du col utérin.
Pour obvier à cet inconvénient il fit l'avi-
vement comme l'indique la fig. 6. Emmet fit plus et compléta le circuit de l'avivement; il sutura la plaie médiane la portion large répondant aux parties profonde^ du vagin (fig. 7).
Procédé vulgaire (renouvelé par Hegar et Kaltenbach) . On fait avec des pinces ordinaires un pli à la muqueuse de la paroi antérieure du vagin. Les pinces à forcipressure peuvent servir en en plaçant plusieurs, la plus éloignée près du col utérin, la plus rapprochée à trois centimètres de l'orifice vulvaire.
Fig. 6. — Avivenient en forme de fer à cheval (Sims).
Fig. 7. — Avivcment en forme de truelle de maçon,
Fig. 8. — Appareil Chéron.
Fig. 9. — Avivenient présentant une ellipse dont l'angle supérieur doit être aussi mousse que possible.
80 VAGIN ET VULVE. — opér. qui se pratiquent sur le v. et la v.
On a soin de s'assurer que la vessie n'est pas pincée. On place alors sous les pinces un clamp ou l'appareil de Chéron (fig. 8), et l'on excise la portion de muqueuse comprise entre le clamp et les pinces, on a ainsi une surface à peu près ovalaire que l'on affronte en passant les sutures comme l'indique la figure 9.
Ce procédé, malgréles précautions prises, expose à blesserla vessie. On peut alors faire l'avivement lentement et par dissection minutieuse d'une portion ovalaire de muqueuse ; la suture sera ensuite pratiquée comme précédemment.
Elytrorrhaphie postérieure. — Nous considérons comme appartenant à cette variété l'opération de Simon.
Simon soulève avec une pince la muqueuse de la paroi postérieure du vagin et trace à partir de ce point comme sommet un triangle dont la base plus ou moins large, mais de 2 à 4 centimètres environ, correspond à la fourchette. La muqueuse comprise dans l'aire de ce triangle est disséquée et enlevée et les bords sont suturés par des fils simples disposés comme ceux du procédé de Hegar et Kaltenbach que nous venons de décrire.
Hegar et Kaltenbach conseillent encore dans ce cas de saisir la muqueuse dans un clamp et de l'exciser. Le danger de l'élytrorrhaphie postérieure réside dans la blessure possible du cul-de-sac péritonéal : aussi préférons-nous encore dans ce cas la dissection minutieuse de la portion de muqueuse qu'on se propose d'enlever en ayant soin d'avoir toujours la pointe du bistouri tournée du côté de la muqueuse vaginale qu'on rasera aussi près que possible.
Gaillard-Thomas fait une incision sur la ligne médiane et dissèque de chaque côté un lambeau triangulaire de la muqueuse, après quoi il réunit par suture ces deux feuillets vaginaux au point correspondant à leur base d'insertion et applique au-dessus un clamp à valves dentelées; les parties des lambeaux dépassant le clamp sont excisées, puis tout est laissé en place jusqu'au huitième ou neuvième jour (Eustache, 1881).
L'opération de Winckel ressemble beaucoup à la précédente. Il commence par faire sur le milieu de la paroi vaginale postérieure une incision et de chaque côté dessine en se portant en haut deux lambeaux ayant au moins 6 centimètres de long. Après avoir réduit la longueur de ces lambeaux à 3 centimètres, il suture tout d'abord les points avivés en allant de bas en haut et finalement il réunit les restes du lambeau.
C. Cloisonnement longitudinal du vagin (procédé de L. Le Fort). — Cette opération a pour but de créer une cloison longitudinale divisant le vagin en deux cavités latérales, dont l'extrémité supérieure supporte l'utérus comme une cupule, qui empêche le déplissement du vagin et permet le coït (Le Fort, BulL de thérap., 1877).
Sans réduire l'utérus en prolapsus on fait symétriquement par rapport au col, sur la paroi antérieure et sur la paroi postérieure du vagin également en prolapsus, un avivement circulaire, de forme quadrilatère,
VAGIN ET VULVE. — opér. qui se pratiquent sur le v. et la v. 81
souvent un peu plus large en haut qu'en Las, mais ayant en moyenne comme dimensions '2 centimètres de large sur 5 ou G de long.
Cet avivement doit être fait avec le plus gi and soin en évitant de Llesser la vessie en avant et le rectum ou le péritoine en arrière. Pour cela il faudra avoir une sonde dans la vessie, le doigt dans le rectum, et explorer à chaque coup du Listouri dont la pointe ici encore devra raser exactement la muqueuse (fig. 10).
L'avivement ainsi pratiqué, on réduit l'utérus et les parties dépouillées de muqueuse viennent se mettre au contact.
FiG. 10. — Surface d'avivement dans le cloisonnement Fig. 11. — A-pcct du vagin. le cloisonnement du vagin par le procédé de Léon Le Fort. * une lois el'tectué (procédé de L. Le Fort), ^i"::
On commencera alors l'adossement par suture ; le point le plus difficile consiste à affronter les Lords supérieurs des deux avivements, de façon que les fils aient leurs extrémités dans le vagin ; trois points suffisent en général^ le point ^itué au milieu a Lesoin d'être placé le premier.
Le Lord supérieur suturé, on suture ensuite les Lords latéraux et, au fur et à mesure de l'application des points de suture, la réduction de l'utérus s'opère et, quand les Lords latéraux sont mis en contact, on suture le Lord antérieur (fig. 11).
Les cavités latérales qui remplacent alors le vagin sont étroites et ne permettront pas d'aller chercher les fils ; il faudra donc les Inisser à demeure jusqu'à ce qu'ils aient sectionné la muqueuse et les garder
■;- A, surface d'avivement antérieure; B, surface d'avivement postérieure ; U, pxtrémité suiiérieure de l'utérus; l'R, ouverture de l'urètlirc.
A, surface d'avivement antérieure; B. surface d'avivement po-térieurc ; CC, <uturc nu'fariqiij supérieure gauche; DD', suture métallique droite.
82 VAGIN ET YULYE. — pathol. prolapsus sains cystocèle ni hématocèle.
assez longs pour pouvoir exercer des tractions sur eux. Ils tombent en général du dixième au vingtième jour.
Au lieu d'employer les fils d'argent on peut employer les fils de catgut, qui seront absorbés sur place, ainsi que l'indique Eustache.
Le pansement devra consister dans des lavages avec les solutions phéniquéfîs, salicylées, boriquées, etc., et l'introduction de gaze iodoformée ou imbibée d'une solution de sublimé.
Périnéorraphie. Voy. art. Périnée, t. XXXYl, p. 689.
Y. Eiitérocèle. — On désigne sous ce nom le refoulement de la muqueuse vaginale par des anses d'intestin. Ce fait ne peut se produire que lorsqu'il existe un état spécial de relâchement des parois du vagin.
L'adhérence du vagin à la vessie explique comment il est absolument exceptionnel de rencontrer une hernie vaginale de l'intestin en avant de Tutérus ; la façon dont le cul-de-sac utéro-rcctal du péritoine empiète sur le cul-de-sac postérieur du vagin explique au contraire assez facilement comment, lorsque les parois vaginales présentent une laxité considérable, l'intestin peut les refouler devant lui au niveau du cul-de-sac postérieur, au point de venir faire une véritable hernie par l'orifice vaginal.
Tant que la tumeur est renfermée à l'intérieur du vagin, sa souplesse, sa réductibilité, ne permettent guères de faire le diagnostic; lorsqu'elle fait saillie extérieurement, la percussion permettant d'y constater la sonorité des anses intestinales entraîne le diagnostic.
Cette hernie, disent les auteurs, pourrait s'étrangler au moment de l'accouchement; je n'en ai point trouvé d'observation.
YI. Prolapsus simple sans cystocèle nî hématocèle. — Dans ces cas il n'existe en réalité qu'une sorte de mobilisation de la muqueuse vaginale qui forme en général un repli en croissant, soit antérieur, soit postérieur, rarement annulaire, faisant saillie en dehors de l'anneau vulvaire, et uniquement constitué par un adossement de la muqueuse à elle-même. On constate facilement, en saisissant la partie en prolapsus entre le pouce et l'index, qu'il n'existe aucun organe compris dans le dédoublement de la muqueuse.
Dansées cas l'utérus est souvent légèrement abaissé ou dévié. Fl. Chur chill et Leblond citent un cas de Noël (Journal de médec, t. II) où la membrane vaginale descendait jusqu'aux genoux ; c'est là un fait qui mériterait peut-être une autre interprétation.
Lorsque le prolapsus de la muqueuse dépasse les lèvres, cette muqueuse prend l'aspect cutané, l'ensemble du bourrelet en prolapsus présente un orifice central plus ou moins grand qui pourrait le faire prendre pour une chute de l'utérus, le toucher vaginal permet d'éviter l'erreur.
Cette affection détermine une sensation de tiraillement et de douleur lombaire.
Les complications sont l'excoriation et l'ulcération des portions de la muqueuse vaginale en prolapsus et consécutivement la possibilité de l'entraînement de l'utérus. Dans ce cas encore la réduction et la conten-
YAGIN ET VULVl].
