MALADIES DU VAGIN ET DE LA VLLVE

tion par un pessaire doivent être tentées ; si ces moyens échouent, on aura recours à l'ablation de portions de la muqueuse, comme cela se pratique dans les autres cas de prolapsus.

L'excision de la totalité du bourrelet saillant donne lieu à des atrésies vaginales, et ne peut être tentée que lorsqu'on est sûr, par les divers moyens d'exploration, qu'il n'existe aucun organe compris dans l'épaisseur du prolapsus.

Cruveiliiier (J.), Anat. palhol. du corps 1mm.. in fol., livr. 26, pl. 4. — IIucofer, Mém. sur les allong. liyp. du col de Tut. Paris, 1860. — Watremez, De l'élyLroptosc ou chute du vagin, th. de doct., Paris, 1879. — Ckooji, Prol. sénile du v. [Edinb. rned. Joiirn., 1879, June). — LossEN, ZurOperat. Behandl. desProlapses der Yagina und des Ut. (9 cas de p. vol. utéro-vag. ■dans lesquels l'élytrorrhaphie ant. et la post. Cur. exécutées dans la même séiwce {Ikrliner kl. Wochenschr., n° 40, p. 597, 0 oct. 1879). — WiLTsmuE, Renvers. du v. et prolapsus ut. à la suite d'un violent eflort [the Lancet, 1879, II, p. 425). — L. Le Fout, Bull, de thérap., 1877.

RoiNDET (madame), Mém. sur la cyst. vag. ou hernie de la vessie par le vagin, Paris, 1855. — Malgaigne (J. F.), Mémoire sur un prolapsus particulier du rectum dans le vagin et à travers la vulve ou rectoccle vagin. [Mém. de VAcad. de med., Paris, 1858, t. VII, p. 485). — JoBERT (de Lambalic), Traité de chirurgie plast., Paris, 1849, t. IL — Grvndcollot. Traitement des déplac. de l'ut. Rapport par Alph. Robert [Bull, de VAcad. de méd., 1861, t. XXVII). — Bourdon (Emm.), Des anaplasties périnéo-vaginales, th. de d., Paris, J.-B. Baillière, 1875.

CozE (Léon), Du rectocèle vag., th. Strasbourg, 1842. LevraT.

Maladies du vagin et de la vulve. — Dans les pages qui vont suivre sont réunies dans une même étude les différentes affections qui peuvent atteindre le vagin et la vulve. On s'étonnera peut-être que, dans un Dictionnaire, on ait interverti l'ordre de distribution des articles habituellement réglé par l'ordre alphabétique, mais il y a, ce me semble, un intérêt de premier ordre à rapprocher l'histoire pathologique de ces deux organes, en raison de leur voisinage topogi^aphique, de la communauté physiologique de leur fonctionnement, en raison surtout de l'affinité des affections auxquelles Tun et l'autre sont exposés.

Les maladies du vagin et de la vulve ont entre elles la plus grande ressemblance; le conduit vulvo-vaginal, qui forme en quelque sorte le vestibule des voies de la génération, est accessible sur toute son étendue aux mêmes causes pathogéniques et peut subir des influences identiques de morbidité.

En premier lieu on doit citer les affections vénériennes, qui y occupent en quelque sorte leur siège de prédilection; l'inflammation blennorrhagique dont le processus est essentiellement superficiel, au moins dans les débuts, trouve dans le milieu vaginal un terrain de culture approprié ; localisée dans les replis et culs de-sac de la muqueuse, elle rencontre les conditions favorables à une longue durée. A cet égard, la vulve est peutêtre un peu moins accessible à cette cause morbigène, mais en raison de ses cryptes muqueux, qui forment des diverticulums innombrables, elle présente, comme le vagin, une conformation propice pour la conservation presque indéfinie du virus blennorrhagique.

Relativement à la syphilis, la situation est quelque peu différente, l'épithélium épais du vagin, la facile extensibilité de ses parois, l'absence à peu près absolue de glandes, enfin le mucus épais qui en tapisse inces-

84 VAGIN ET VULVE. — vaginisme.

samment la surface, constituent des conditions peu favorables pour l'inoculation d'une maladie virulente comme la syphilis dont la transmission vénérienne est, en réalité, moins facile qu'on ne le suppose. Du côté de la vulve, au contraire, on trouve un revêtement épithélial peu dense, une grande vascularisation, l'orifice de nombreuses glandes, en somme, des conditions de résistance moindre aux traumatismes, une facilité plus grande aux éraillures, aux érosions, qui sont là, comme ailleurs, des portes toujours ouvertes à la contagion.

Quant aux dermatoses de nature variable qui peuvent apparaître sur ces deux organes, il semble que la vulve soit plus vulnérable, par sa position superficielle, aux causes nombreuses d'irritation venant de l'extérieur, tandis que le conduit vaginal, moins exposé, présente dans ses manifestations morbides une certaine affinité pour les lésions qui se localisent sur le col utérin auquel il est intimement lié et qui est, comme lui, le produit de la même poussée ectodermique. Néanmoins, les effiorescences qui se développent sur la vulve et le vagin sont bien souvent les manifestations d'une diathèse commune et les résultats semblables d'éruptions simultanées.

Enfin, il est à peine besoin de faire remarquer que la région génitale externe est douée, à l'état physiologique, d'une sensibilité extrême sur toute son étendue, et que sa richesse en filets nerveux explique aisément la fréquence des troubles sensitifs qui peuvent l'atteindre et la facilité qui en résulte pour le jeu des actions réflexes.

En résumé, la pathologie médicale de ces deux organes est identique; la seule difierence est dans la fréquence plus ou moins grande des mêmes manifestations morbides, aussi est-il légitime de les réunir dans une étude d'ensemble et dans une commune description.

Nous étudierons successivement : 1° le vagmisme^ la vaginite et les dermatoses du vagin, puis les différentes espèces de vulvite (catarrhale, folliculaire, aphtheuse), le prurit vulvaire, la gangrène^ la diphthérie, V herpès, les folliculites externes et Vacnë, enfin V œdème de la vulve.

I. Maladies du vagin. — I. Vagînîsme. — Marion Sims définit ainsi cette affection : « une hyperesthésie excessive de l'hymen et de la vulve, associée à cette contraction spasmodique et involontaire du sphincter vaginal qui s'oppose au coït. »

Il y aurait donc deux éléments principaux, la douleur et le spasme, étroitement associés. Cette définition de l'illustre chirurgien américain peut être acceptée pour la grande généralité des cas, elle correspond bien à la réalité clinique, toutefois il est utile de faire remarquer qu'elle est un peu exclusive, en ce sens qu'elle localise l'affection aux parties génitales externes, car pour Sims tout se passe en dehors du vagin. Il est certain qu'il y a des faits où la douleur siège profondément, sur le col utérin ou dans le conduit vaginal, au niveau d'une fissure située dans les replis de la muqueuse, tandis que la vulve et l'hymen sont indolores.

VAGIN ET VULVE. ~ vaginisme. 85

D'autre part le sphincter vulvaire n'est point le seul muscle qui puisse se contracturer, le spasme peut se localiser ailleurs que sur le faible constrictor cunni et même, dans certains cas où les symptômes de contracture sont nettement accusés et prédominants, c'est plus haut dans l'intérieur même du conduit vaginal qu'il faut les chercher. En outre, il serait inexact de croire que dans tous les cas de vaginisme on rencontre constarhment réunis les deux caractères signalés plus haut, le spasme et la douleur; il existe des variétés où l'hyperesthésie est seule en cause, et d'autres où la contracture se rencontre isolément, il y en a même où l'une des deux peut subsister après la disparition de l'autre, comme le spasme palpébral persiste après la guérison de la blépharite, le tic de la face après la névralgie qui lui a donné naissance.

L'état morbide que je vais étudier ici peut donc présenter des formes complexes et diverses, et c'est dans cette variété qu'il faut chercher l'explication des différentes définitions données par les observateurs; chacun a voulu généraliser d'après les seuls faits qu'il avait observés : les uns nient tout phénomène de contracture et n'admettent que l'hyperesthésie, les autres croient bien à la réalité du spasme, mais le localisent dans un muscle différent, constricteur du vagin, transverse du périnée, releveur de l'anus, fibres lisses du conduit vaginal, etc.

En réalité, le vaginisme n'est pas une maladie à proprement parler, mais c'est plus qu'un symptôme isolé, c'est l'ensemble des différentes variétés de manifestations morbides dont la conséquence la plus importante se réduit toujours à un obstacle apporté aux rapprochements sexuels (de Sinéty). On admet au préalable que le développement des organes génitaux est entièrement normal. C'est justement la présence de cet obstacle coïncidant avec une conformation normale des voies génitales qui donne au vaginisme sa physionomie particulière et caractéristique.

La description méthodique de cette affection est récente, mais la chose l'est beaucoup rnoios, aussi trouve-t-on dans les anciens auteurs des faits qui s'y rapportent évidemment.

Dupuytren et surtout Lisfranc signalent un état particulier des organes génitaux dont le caractère principal est constitué par la douleur ; pour Huguier, au contraire, la contracture est l'élément prédominant, c'est lui qui le premier, en 1854, a décrit sous le nom de conlracture spasmoclique du sphincter du vagin une affection « qui a la plus grande analogie avec la constriction spasmodique de l'anus, qui peut être essentielle ou symptomatique, mais qui est presque toujours produite par diverses espèces d'herpès ou d'eczéma. »

Denman, Burns, en Angleterre, Bush et Kiwisch en Allemagne, signalent des faits analogues; en France, Hervez de Chégoin dans Wnion médimle (1841), Tanchou dans la Gazette des hôpitaux (1842), Michon et Debout dans le Bulletin de thérapeutique (août et octobre J861), avaient attiré l'attention du public médical sur celte singulière affection, mais ces observations étaient éparses, la question restait obscure, et il faut

VAGIN ET VULVE. — vaginisme. division symptômes.

arriver aux travaux de Marion Sims pour voir définir nettement cet état morbide important. Le mérite du chirurgien américain n'est pas seulement d'avoir trouvé un mot nouveau et de l'avoir fait accepter par tout le monde en le faisant entrer définitivement dans le cadre nosologique, mais encore d'avoir groupé tous les faits antérieurs dans une description d'ensemble, et surtout d'avoir indiqué, d'une manière précise et rationnelle, la nature et le traitement du vaginisme.

Les faits de Marion Sims datent de 1857, ils n'ont été communiqués par lui à la Société obstétricale de Londres qu'en novembre 1861 et publiés dans le 5^^ volume des Transactions of the obstétrical Society de Londres (1862).

La même année, Simpson publiait dans VEdinburg médical and surgical Journal une note importante où il donnait une assez bonne description du vaginisme, il assimilait le spasme permanent de quelquesunes des fibres musculaires placées autour du vagin « au spasme de même nature que celui du muscle sterno-cléido-mastoïdien qui produit le torticolis ».

Depuis cette époque, le vaginisme a trouvé place dans tous les traités de pathologie génitale, il a été l'objet de nombreuses monographies, articles, thèses, soit en France, soit à l'étranger; parmi les publications faites dans notre pays, nous citerons les thèses de Visca (1870), de Lutaud (1874), de Daude (1880), de Gillard (1884), les leçons de Gallard, de G. de Mussy, de Verneuil, les communications de Trélat, (1875), de de Ranse(1877); enfin tous les classiques, Scanzoni, Churchill, West, Gaillard-Thomas, Courty, A. Guérin, de Sinéty, consacrent un chapitre à l'étude de cette affection.

Parmi les auteurs qui ont étudié cette forme particulière du spasme vaginal connu sous le nom de vaginisme supérieur, nous devons nommer Hildebrandt (1872), Revillout (1874) et Budin (1881).

On trouvera plus loin, à l'index bibliographique, l'indication exacte de leurs travaux.

Division. — On divise généralement le vaginisme en inférieur et supérieur d'après le point qui est le siège de la stricture; le premier, appelé aussi vulvo vaginisme, est de beaucoup le plus fréquent, il est déterminé par la contracture du constrictor cunni et aussi parfois, comme Verneuil l'a montré, par celle du muscle transverse du périnée. — Le vaginisme supérieur, étudié depuis peu d'années seulement, siège plus haut, à 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'orifice vaginal, il occupe les fibres inférieures du releveur de l'anus qui, entourant le conduit vaginal vers sa partie moyenne, en déterminent le rétrécissement par leur contraction-

Le vaginisme peut être aussi continu ou intermittent selon la persistance plus ou moins grande de la contracture; enfin, relativement à sa nature et à ses causes, le vaginisme a été regardé comme essentiel ou au contraire comme une affection toujours symptomaîique.

Symptômes. — Ce qui caractérise essentiellement le vaginisme, c'est la douleur subite, intolérable, qu'éprouvent les malades lorsqu'on tente le

VAGIN i:t VULVK

VAGI.MSME. SYMPTÔMIlS,

moindra attouchement sur l'orifice vulvaire. L'introduction d'un stylet, d'une sonde, suffise parfois pour provoquer des cris de souffrance, à plus forte raison la copulation est-elle péniblement supportée: aussi cet acte devient-il bientôt de la part des femmes atteintes de vnginisme l'objet d'une répugnance invincible. Il arrive aussi que la striclure du constricteur du vagin n'est pas marquée au point d'empêcher l'introduction pénienne, mais dans ce cas encore les douleurs provoquées par l'acte générateur sont telles que son accomplissement devient impossible.

C'est le cas habituel que les symptômes de vaginisme se déclarent à la suite des premiers rapprochements. La douleur éprouvée en pareil cas est mise tout d'abord sur le compte des choses ordinaires, puis, les symptômes persistant ou même s'aggrav<;nt, les femmes renoncent bientôt à un acte qui est pour elles une source d'angoisses extrêmes et de souffrances renouvelées. Dans certaines conditions, il y a une telle intensité dans la douleur que l'on a vu des syncopes survenir. Parfois elle persiste aux tentatives de rapprochement et empêche la station assise, elle s'exaspère dans le décubitus horizontal en raison de la congestion et de l'hyperesthésie que déterminent du côté de la vulve la position couchée et la chaleur du lit; enfin il peut même arriver que la station verticale et la marche soient difficilement supportées : aussi comprend-on quel triste sort est réservé aux malheureuses femmes en proie à de pareilles souffrances.

Lorsqu'il se trouvera en face de telles malades, le médecin devra user de la plus grande réserve dans l'examen des organes génitaux. Sims compare justement l'alarme et l'agitation de la femme atteinte de vaginisme, et qu'on se prépare à examiner, à l'état d'une personne nerveuse et craintive chez qui on a une première fois introduit la pointe d'un instrument sur le nerf dénudé d'une dent cariée, et que la seule idée de voir recommencer l'opération jette dans une extrême rigidité nerveuse.

L'examen de la vulve est généralement facile quand on use des ménagements que l'on prend dans les circonstances ordinaires, et qui sont ici d'une nécessité absolue. Les phénomènes d'hyperesthésie sont habituellement diffusés dans toute la région vulvo- vaginale, mais il peut arriver que la douleur soit localisée en un point isolé, au méat urinaire, à l'orifice de la glande de Bartholin, souvent vers la fourchette au point où l'hymen s'épanouit, ou bien au niveau des caroncules myrtiformcs. Sims a vu la face antérieure de l'hymen acquérir le degré le plus extrême de l'hyperesthésie, tandis que la face postérieure demeurait insensible.

L'examen du vagin réclame plus de précaution encore. On tentera de constater le degré de contraction du coyistrictor cunni en mtroduisant légèrement la pulpe de l'index, mais le plus souvent l'introduction du doigt est insuffisante parce que la douleur s'oppose à ce qu'on reconnaisse le siège et la nature de la lésion. Il vaut mieux suivre le conseil donné par Demarquay et Saint-Tel et introduire un spéculum américain qui permet de déprimer sans douleur une des parois du vagin et de vérifier l'état de la muqueuse.

Parfois encore on est obligé de recourir à l'anesthésie et d'endormir

VAGIN ET VULYE.

VAGINISME SYMPTÔMES.

les malades. On supprimera ainsi la douleur et aussi la contracture qui en est la conséquence : c'est alors le seul moyen d'arriver à une connaissance complète de l'état des organes génitaux.

La contraction tétanique n'est pas toujours limitée au constrictor cunni, elle peut atteindre d'autres groupes musculaires. Le vaginisme peut être périuéal, il le serait même constamment d'après Yerneuil, qui regarde le muscle transverse du périnée et le périnée musculaire tout entier comme les véritables agents de la maladie. Dans ce dernier cas, on sent en introduisant le doigt que la paroi vaginale inférieure forme un plancher résistant terminé à trois centimètres de son orifice par une ligne transversale.

Enfin il est une variété de la maladie que l'on a décrite sous le nom de vaginisme supérieiu^ ; cette forme est encore peu connue, elle avait été entrevue par Sims lorsqu'il supposait, dans quelques cas, un spasme du muscle constricteur supérieur du vagin.

Des travaux récents ont permis d'éclaircir certains points de la physiologie pathologique de cette curieuse affection, et aujourd'hui, après les travaux d'Hildcbrandt, de Revillout et de Budin, on localise la stricture au niveau de certaines fibres du releveur de l'anus qui, d'après Budin, ne paraît pas être autre chose que ce muscle constricteur du vagin de Sims que nous venons de signaler. Il peut entrer en action sous l'influence de la volonté, mais le plus souvent la femme le contracte sans en avoir conscience pendant les rapports sexuels, et même dans ce dernier cas la stricture est beaucoup plus énergique en raison de l'intensité habituelle que détermine le jeu des actions réflexes. Il devient alors difficile d'introduire dans le vagin le corps étranger le plus étroit, il y a ainsi obstacle absolu à la copulation et parfois à l'accouchement, lors de la descente de la tête. Lorsque le spasme n'est que momentané, il peut survenir au moment du coït, et donner lieu à ces cas bizarres de pénis captivus dont Hildebrandt a donné un exemple célèbre.

Comme le releveur de l'anus est un muscle soumis à la volonté, certaines femmes peuvent en provoquer les contractions, mais celles-ci sont généralement m;d supportées ; chez une malade de Ravillout elles laissaient après elles une sorte de courbature intérieure qui portait au cœur.

A' l'examen direct, il est facile de reconnaître que le spasme n'est plus localisé à l'orifice vulvaire, mais bien à une certaine distance, environ à 4 ou 5 centimètres au-dessus. Le doigt introduit dans le vagin n'éprouve pas de résistance tout d'abord, il franchit facilement le passage de la vulve, mais bientôt il se sent serré énergiquement par un anneau étroit qu'il traverse avec peine et en provoquant des plaintes plus ou moins vives. En retirant doucement le doigt, on sent un anneau qui le serre et qui l'applique contre la symphyse pubienne. Il existe en arrière non pas seulemerst une corde, mais un véritable plancher (Budin). Le vagin est donc rétréci vers sa partie moyenne, à la hauteur que la femme peut contracter volontairement à l'état normal, tandis qu'au-

VAGIN ET VULVE

VAGINISME. SYMPTÔMES.

dessus et au-dessous le conduit vaginal présente ses dimensions accoutumées.

En résumé, la contraction spasmodique peut cire localisée dans des groupes musculaires différents, constricteur du vagin, transverse du périnée, releveur de l'anus, mais toujours elle est provoquée par une cause unique qui est la douleur; dans tous les cas on peut invoquer une pathogénie semblable, et enfin elle aboutit constamment à un même résultat qui est un obstacle aux rapprochements sexuels.

Avec les crises douloureuses, les malades accusent des symptômes de voisinage, pesanteur des lombes, ténesme vésical, sensation rectale d'un corps étranger. Le sphincter anal associe souvent son spasme à celui du vagin. Sims rapporte qu'une malade, chez laquelle dans ces circonstances le constrictor ani contracturé devenait aussi dur qu'une boule d'ivoire, avait pris cette dureté pour une tumeur qu'il avait fallu extirper.

Il est facile d'expliquer cette association de manifestations morbides quand on songe à la communauté physiologique qui réunit les différents sphincters groupés dans le petit bassin ; ils puisent à une même source leur innervation motrice, ils sont accessibles aux mêmes causes morbides : aussi comprend-on que les troubles de l'un d'eux retentissent facilement sur les autres.

Ces différents symptômes pathologiques augmentent généralement au moment de l'époque menstruelle ; par contre, Scanzoni a vu cet état physiologique amener chez d'autres malades une rémission marquée des troubles sensitifs.

Lorsque ces souffrances se prolongent, l'état physique et moral ne tarde pas à s'aggraver, il survient de l'amaigrissement, de l'anémie, de la leucorrhée, fréquemment on observe des troubles de la menstruation, en même temps les malades deviennent plus irritables, conséquence de l'abandon où elles se trouvent parfois et aussi des désirs maternels non satisfaits. — Chez les sujets prédisposés, on a vu se développer un état mental véritable sous forme d'accès à type mélancolique, comme c'est le cas ordinaire dans les folies symptomatiques, et dans un cas rapporté par Hervez de Chégoin la malade demanda à une mort volontaire la cessation des souffrances qu'elle endurait depuis trois ans.

En terminant ce qui a trait à la symptomatolo^ïie, disons qu'il n'y a pas antagonisme absolu entre le vaginisme et la fécondation. Sans doute la stérilité est la règle en pareil cas, puisque l'intromission pénienne est devenue impossible, mais on a cité des cas de fécondation soit à la suite d'un coït incomplet, soit à la suite d'une intromission complète rendue possible par Téthérisation, comme l'a recommandé Thomas. Marion Sims cite même le fait d'une dame âgée de 50 ans qui, pendant trois ans, se fit éthériser deux ou trois fois par semaine et obtint ainsi deux grossesses.

Le plus ordinairement la descente de la tête fœtale au moment de l'accouchement guérit la contraction d'une façon définitive, la distension forcée produite par un corps aussi volumineux suffit en général à empê-

90 VAGIN ET YULYE. — vaginisme. fréqueince. étiologie et pathogénie.

cher le retour des spasmes musculaires. Néanmoins ce fait n'est pas constant: Lorain, Sclmegierief, B. Ward, Budin, ont cité des cas oii le vaginisme a persisté malgré des accouchements antérieurs, et, chose plus grave, la contraction musculaire peut devenir un obstacle sérieux à un accouchement dans le vaginisme supérieur, en raison de la puissance des fibres du releveur de l'anus (Revillout, Budin). Enfin il arrive même que la parturition peut devenir la cause du vaginisme, en raison de l'hyperesthésie qui suit parfois les déchirures du périnée ou les incisions latérales de la vulve que l'on pratique souvent lors de l'application du forceps.

Fréquence, — Cet état morbide est assez fréquent, en tous cas il est plus commun qu'on ne le croit généralement; d'après Lorain, il y a énormément de femmes fort distinguées dans le monde et qui n'ont jamais coïté. Scanzoni affirme en avoir vu plus de cent cas dans le cours de sa carrière médicale, Gaillard-Thomas en a rencontré 13 bien caractérisés dans l'espace de quatre ans, Sims en a publié un grand nombre. Yisca en donne trente-deux dans sa thèse inaugurale, Lutaud, neuf; ce qui explique l'époque relativement récente où l'on ait commencé à écrire sur cette question délicate entre toutes, c'est d'abord la nature du sujet qui rend difficile les aveux et les confidences des malades et peut-être la répugnance de certains médecins à publier des faits de cette sorte, c'est aussi la prédominance des affections du système nerveux dans la pathologie contemporaine, c'est encore l'analyse plus détaillée que l'on pratique dans l'étude des symptômes morbides, enfin la notion exacte d'un syndrome regardé par quelques auteurs comme une simple hyperesthésie vulvaire.

Etiologie et Pathogénie. — Le vaginisme est une affection du début de la vie génitale, il n'existe pas en dehors de la période d'activité sexuelle, c'est par conséquent entre 18 et 40 ans qu'il surviendra; lorsqu'on l'observe à une époque plus avancée, il est probable que la maladie remonte à une époque lointaine, comme Sims en a donné plusieurs exemples ; dans l'un il s'agissait d'une dame âgée de quarante-cinq ans qui souffrait depuis vingt-cinq ans de son affection.

On le voit parfois chez les vierges, qui peuvent en présenter tous les éléments. C'est alors un examen direct ou l'introduction d'un instrument explorateur qui le développent. Bouchut l'a observé chez une fille vierge atteinte de leucorrhée lymphatique et à laquelle on avait prescrit des injections; ce soin était devenu impossible, en raison de la douleur que provoquait l'introduction de la canule. Dans ce cas, une légère fissure de l'hymen était la cause de la douleur et ne permettait pas le contact du doigt.

Cette affection est rare dans les services hospitaliers, soit qu'il répugne aux malades d'entrer à l'hôpital pour une telle infirmité, soit qu'en réalité celle-ci survienne plus fréquemment dans la classe aisée, et qu'il s'agisse d'une véritable maladie de luxe.

On s'accorde généralement à rejeter l'influence de l'hystérie, malgré

VAGIN ET VULVE

VAGINISMK. BIOLOGIE ET TATIIOGÉNIE.

l'opinion de Scaiizoni. Il semble plus rationnel d'admetlre, avec Lutaud, que rétat hystéri(jue observé dans beaucoup de cas était plutôt relTct que la cause. Assurément la grande névrose prédispose aux bypérestliésies et aux contractures, et parmi les nombreuses observations de vaginisme il s'en trouve plusieurs où les symptômes d'hystérie étaient manifestes, mais dans ces conditions le spasme du vagin n'est jamais un phénomène isolé, il coïncide presque toujours avec des phénomènes de même ordre apparaissant du côté des muqueuses ou du côté du système musculaire, ce n'est plus qu'un épisode dans le cycle pathologique. Ce qu'on peut incriminer à coup sûr, c'est le tempérament nerveux si fréquent chez les femmes et qui, dans certains cas, peut être invoqué comme unique cause de l'affection.

Je passe sur l'onanisme, la lecture des livres érotiques, dont l'influence est proLlématique.

J'arrive à certaines causes locales qui ont été indiquées comme ayant une action plus particulièrement prédisposante. En ce qui concerne la femme, on a signalé la proéminence excessive du bord antérieur du périnée ou, inversement, l'abaissement des parties supérieures de la vulve, de telle sorte que dans un cas le pénis va heurter contre la fourchette, et dans l'autre contre l'urèthre et le vestibule ; on a incriminé encore une situation vicieuse du canal de l'urèthre qui est placé de telle façon que l'organe mâle, comme le doigt explorateur, y pénètre tout naturellement (Schrœder).

C'est aussi la membrane hymen qui aura une influence réelle sur l'apparition des contractures douloureuses, lorsqu'elle sera infranchissable ou présentera une résistance exagérée, ou encore lorsqu'elle laissera après elle un bourrelet fibreux formant obstacle. Dans quelques-unes des observations de Lutaud, l'hymen circulaire et diaphragmatique a été signalé ; peut-être faut-il croire que l'existence de cette forme assez rare de la membrane n'a pas été étrangère au vaginisme qui a suivi la rupture.

Dans le même ordre d'idées, on a indiqué la disproportion qui peut exister du côté des parties sexuelles de l'homme, la maladresse de certains maris, leur faiblesse ou leur brutalité, etc.

Mais il s'agit là de causes préparatoires en quelque sorte, et j'arrive aux causes occasionnelles véritables, celles qui sont la condition prochaine de l'affection et qu'il importe de connaître surtout en raison du traitement. Elles sont nombreuses, presque toujours locales, et c'est au niveau des parties génitales internes ou externes qu'il faut les chercher.

L'inflammation des muqueuses vaginales et vulvaires joue un rôle notable, bien que Schrœder ait mis en doute sonmfluence; la vulvo vaginite s'accompagne constamment d'hyperesthésie qui chez les sujets prédisposés peut être suivie de la contracture ; elle est tantôt simple, c'està-dire constituée par une hyperhémie intense du vagin, tantôt accompagnée d'ulcérations ou d'hypertrophies des papilles vaginales. D'autres fois on trouve certaines affections cutanées douloureuses comme l'herpès, l'eczéma, ou encore des fissures^ des gerçures, que certains auteurs avaient

VAGIN ET VULVE

VAGINISME. ÉTIOIOGIE ET PATHOGÉiME.

regardées comme la cause exclusive du vaginisme. Leur présence est assurément fréquente, et, si bien souvent on les a niées, c'est qu'on se bornait à un examen incomplet, en raison des souffrances provoquées ; elles peuvent occuper tout le pourtour de rorifîce vulvaire, la fourchette, le vestibule, l'orifice de la glande vulvo-vaginale ; elles sont parfois situées superficiellement entre le clitoris et l'orifice de l'urètlire et d'autres fois profondément dans l'intérieur du canal vaginal.

On a aussi regardé comme cause des accidents des excroissances épithéliales, des tubercules sous-cutanés qui étaient probablement des névromes et dont l'ablation a été suivie de la guérison définitive.

On aura soin encore dans les cas en apparence d'origine essentielle d'explorer attentivement l'état des organes voisins: l'anus, la vessie, l'urèthre; on a surtout incriminé les polypes de ce dernier organe et les caroncules du méat; il suffit parfois de lésions minimes, comme le fait rapporté par William Parker dans lequel l'ablation d'une caroncule de la grosseur d'une graine de lin procura la guérison complète.

Les observations deTrélat ne laissent aucun doute sur l'influence possible de lésions même légères de l'utérus ; il a signalé trois cas de vaginisme survenu à la suite d'ulcérations très-bénigues du col et qui avaient disparu lorsque les points malades avaient été guéris. Il en serait de même pour certaines lésions des ovaii^es, d'après les faits de Bozeman, de Gaillard- Thomas et de G. de Mussy. Ce dernier attribue à l'hyperesthésie ovarienne le point vaginal que l'on rencontre le plus souvent dans un des culs-de-sac vagino-utérins et qu'il est facile de développer par la pression du doigt. Cette hyperesthésie peut rendre le coït douloureux quand le pénis vient appuyer sur ce point : c'est la forme décrite par <}osselin sous le nom de vaginisme supérieur.

Faut-il rappeler qu'on a signalé le saturnisme dans les antécédents de quelques malades (Neftel) et qu'on a incriminé le blanc de fard dans l'étiologie du vaginisme chez certaines actrices?

La pathogénie des accidents dont l'ensemble constitue cette curieuse affection s'explique aisément dans la plupart des cas, si Ton veut se rappeler la loi de Boyer. Toutes les fois qu'un plan musculaire est recouvert par une mu(jueuse, les fibres musculaires peuvent devenir le siège d'une contracture accompagnée de spasme lorsque cette muqueuse s'enflamme. Si le plan musculaire est un sphincter, comme le sphincter anal, le constricteur du vagin, l'orbiculaire des paupières, il suffit trèssouvent que la muqueuse soit le siège d'une lésion provoquant l'exagération de la sensibilité, comme une hyperesthésie, une fissure, pour voir une contracture spasmodique se déclarer. Aussi admet-on que le vaginisme présente avec le vagin des rapports analogues à ceux que l'on trouve entre le blépharospasme et l'œil, le laryngisme et le larynx.

Dans la grande majorité des cas il y a une lésion constante, aussi la filiation des symptômes morbides est aisée à suivre, leur mécanisme facile à expliquer, d'autant mieux que les accidents se déroulent presque toujours sur un mode identique. Il s'agit de femmes récemment mariées,

YAGIN KT YULVE. —

VAGINISME. ÉTIOLOGIE ET PATIfOGÉNIE.

ayant souffert à la suite d'un premier rapprochement, ne se rebutant pas devant les obstacles liabitucls du début et qui, à la suite de tentatives réitérées et de plus en plus malheureuses, finissent par renoncer à un acte qui n'est, pour elles, qu'une forme extrême de la souffrance. Lorsqu'on se trouve en face de pareilles malades, un examen attentd' permet presque toujours de découvrir une lésion locale qui suffit à expliquer la douleur ressentie.

On sait que ces lésions sont nombreuses, et on doit se rappeler qu'elles peuvent siéger tout le long du conduit génital et non point exclusivement au niveau de son orifice externe, comme le croyait Sims ; nous savons encore que le point de départ des accidents peut se trouver au niveau d'organes variés (vessie, anus, urèthre), enfin qu'il suffit parfois d'altérations banales peu graves, telles que de simples érosions du col utérin, comme Trélat l'a démontré, pour déterminer le spasme vaginal.

D'après quelques auteui's, il n'en serait pas toujours ainsi, et il arriverait parfois que, malgré une recherche minutieuse et attentive, il serait impossible de découvrir le corps du délit. De pareils faits sont assurément très-rares, surtout lorsqu'on a eu soin d'anesthésier la malade avant de procéder à l'examen local, mais leur existence est incontestable et il reste certain qu'il peut y avoir des symptômes de vaginisme avec la plus parfaite intégrité du système génital, il peut exister un vaginisme essentiel. Des observations de ce genre ont été publiées par des médecins d'un tel mérite (Sims, G. de Mussy, Lorain), qu'il est impossible d'en révoquer en doute la réalité, et, chose cruelle, c'est justement dans les faits de ce genre que la maladie a été la plus rebelle et a persisté pendant des années, malgré les tentatives thérapeutiques les plus variées. Pour expliquer la persistance d'une semblable douleur, provoquée souvent parle contact le plus léger, Gallard admet l'existence d'une névralgie localisée sur la branche terminale du nerf honteux interne dont les rameaux se distribuent à la grande lèvre et à l'entrée de la vulve. La névralgie est possible, mais elle doit être assez rare, caria douleur caractéristique du vaginisme n'est pas spontanée comme celle des névralgies, elle ne survient pas sous forme d'accès comme ces dernières, mais seulement à l'occasion de certaines tentatives, de certains rapprochements ; c'est plutôt une forme spéciale de sensations douloureuses, c'est de l'hypéresthésie. Quelques auteurs ont voulu faire intervenir une exagération de l'excitabilité du réflexe médullaire (Chéron, Daude) ; ce serait alors une manifestation bien spéciale des troubles excito-moteurs de la moelle et dont la localisation s'expliquerait difficilement.

Quoi qu'il en soit, le phénomène prédominant est la douleur, c'est elle qui commande la série du cycle morbide et c'est sa disparition qui indiquera la cessation de la maladie : aussi certains auteurs ont-ils voulu en faire un symptôme exclusif, comme Gosselin, et rejeter le spasme comme un accident hypothétique et admis seulement par pure analogie, pour cadrer avec les spasmes du sphincter anal consécutifs à la fissure.

« En voyant le grand nombre d'auteurs, dit Gosselin, qui admettent

VAGIN ET VULVE. -

VAGINISME. ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE,

aujourd'hui ce spasme, je me demande sur quelles investigations ils appuient leur opinion ; ils ne le disent pas; ils ne prouvent rien et semblent être entraînés par ces deux considérations : 1° que le coït est empêché et que cela ne peut s'expliquer autrement que par la contraction du sphincter ; 2° que les choses se passent comme dans la fissure anale.

« Mais de ces deux considérations la première est pour moi sans valeur, car pourquoi le coït est-il empêché? ce n'est pas parce qu'il y a un obstacle absolu apporté par le sphincter, c'est tout simplement parce que l'intromission ne peut se faire sans une certaine dilatation et une pression qui éveillent la souffrance. En définitive, chez presque toutes les femmes, chez celles surtout qui n'ont pas encore eu d'enfants à terme, l'entrée du vagin est d'un diamètre plus petit que le pénis, seulement cette entrée Cfet extensible et le pénis la dilate. Quand il y a souffrance, la dilatation est possible, elle ne se fait pas parce que les conjoints s'arrêtent. Si le mari veut absolument passer, il passe, mais fait soulfrir. Je ne vois pas dans tout cela la nécessité et surtout la preuve du spasme. On me répond: Mais la douleur provoquée par la tentative de dilatation doit amener, par une action réflexe, la contraction du sphincter. Qu'en savez vous? Nous n'avons pu le constater, et aucun renseignement ne vous autorise à croire que les choses se passent ainsi. »

Il n'est que de s'entendre. Il est bien évident que ce n'est pas la faible contraction du constrictor cunni qui peut opposer une résistance sérieuse à l'accomplissement du coït et que, lorsque le mari veut passer, il passe, au moins dans le vaginisme inférieur; il est non moins certain que dans quelques cas la douleur est le symptôme unique, à l'exclusion des phénomènes de contractures : mais pourquoi généraliser de pareilles exceptions, pourquoi révoquer en doute un signe tangible comme le spasme, vu et indiqué par une foule d'observateurs, à commencer par Marion Sims? Si la contracture n'existe pas, comment expliquer les nombreuses guérisons déterminées parla seule dilatation forcée? Gosselin a raison démettre en évidence la douleur, c'est le phénomène initial, prédominant, c'est l'obstacle réel à l'accomplissement des fonctions sexuelles, mais cette douleur est suivie d'une réaction musculaire, elle provoque la contraction des muscles sous-jacents et bientôt des muscles de tout le corps, et c'est la réunion de ces deux symptômes, hyperesthésie et spasme, s'opposant à l'accomplissement des rapprochements sexuels, qui donne à la maladie sa physionomie caractéristique.

Du reste, si l'on peut contester au constricteur du vagin la réalité ou plutôt l'efficacité de sa contraction, il est difficile de les nier pour le releveur de l'anus dans le vaginisme supérieur. Dans ce dernier cas, il est aisé de sentir un cordon rigide bridant à la façon d'une sangle les parois latérales du vagin ; cette contracture est si réelle que dans un cas de Revillout elle opposait un obstacle sérieux à la descente de la tête pendant le travail, et que l'on crut à la présence de brides cicatricielles.

En résumé, dans le vaginisme, la douleur est toujours le symptôme primitif, le spasme n'est qu'un phénomène secondaire, c'est le résultat

VAGIN ET VULVE

VAGINISME. DIAGNOSTIC ET riîONOSTIC.

d'un réflexe dont Torigine peut se trouver dans des points variés. Les contractions peuvent occuper des muscles différents, le |)ius souvent, c'est le conslricteur du vagin et les muscles du périnée, vaginisme inférieur ; d'autres fois, c'est le muscle releveur de l'anus, vaginisme supérieur.

Diagnostic et Pronostic. — Le diagnostic est généralement facile, les éléments en sont constitués par la douleur et le spasme survenant au moment de l'acte conjugal et y mettant obstacle. Il est entendu qu'il y a conformation normale des voies génitales : aussi ne confondra-t-on le vaginisme ni avec V imperforation de Vhymen, ni avec une atrésie du vagin. Dans ces derniers cas, on se trouvera en face d'un obstacle matériel facile à reconnaître à l'investigation directe, et jamais les tentatives d'exploration même légères ne développeront la douleur extrême qui est constante dans l'affection spasmodique ; du reste, l'examen pendant l'anesthésie générale suffirait à lever tous les doutes.

Lliyperesthésie vulvaire n'est pas le vaginisme, qui comporte toujours l'idée d'une contraction ou plutôt d'une contracture; cette hyperesthésie est fréquemment associée au vaginisme, mais doit en être distinguée. On la rencontre le plus ordinairement associée à une inflammation des voies génitales externes, et on la voit s'amender et disparaître avec la plilogose qui lui a donné naissance ; toujours il y a proportionnalité entre le degré de l'inflammation et l'intensité de la douleur; elle peut encore être consécutive aux premiers rapports conjugaux, mais alors la distinction est d'autant plus facile à établir que c'est justement la cause aggravante du vaginisme, c'est-à-dire la répétition de l'acte sexuel, qui guérit cette hyperesthésie et produit la tolérance.

La névralgie vulvaire présente des élancements douloureux survenant par accès, comme toutes les névralgies; en outre, ces accès peuvent survenir spontanément et non point exclusivement à l'occasion du coït, enfin on n'observe pas de lésions inflammatoires, comme c'est souvent la règle dans le vaginisme.

Quant au prurit vulvaire, c'est un symptôme, fort désagréable, il est vrai, mais ce n'est qu'un symptôme isolé ne s'accompagnant pas de spasmes ni de contractions des muscles génitaux. Les sensations de démangeaison sont fréquentes, surviennent spontanément, s'exaspèrent à l'époque menstruelle, et semblent calmées par le grattage et l'excitation des parties malades.

Nous avons dit précédemment que le vaginisme pouvait s'accompagner de pesanteur lombaire, de douleur abdominale, ou encore de spasme des sphincters de la vessie et du rectum. Il pourrait arriver que ces différents troubles donnassent le change à une observation superficielle, mais en général la maladie a une physionomie tellement spéciale, elle survient dans des conditions si bien identiques, elle se manifeste par des allures à ce point caractéristiques, qu'elle se fait en quelque sorte reconnaître à première vue, pour peu qu'on se donne la peine de regarder.

Le vaginisme supérieur présenterait un peu plus d'obscurité dans son diagnostic, en raison du point élevé qui est le siège de la stricture, en

VAGIN ET YULYE.

VAGINISME. TRAITEMEiNT.

raison aussi du peu d'acuité des symptômes douloureux qui ne paraissent pas présenter ici la même intensité que dans le vaginisme inférieur. Il sera nécessaire de pratiquer le toucher vaginal, car lui seul permettra de reconnaître le siège et la nature de l'obstacle que détermine la contracture du releveur de l'anus. On a pu confondre cette dernière avec un reliquat d'ancienne péritonite ou une double bride cicatricielle : chez une malade citée par Revillout, un accoucheur alla jusqu'à sectionner cette bride vaginale qui, dans le cours du travail, faisait obstacle à la parturition ; il avait pris pour un rétrécissement cicatriciel la coarclalion d'origine purement musculaire, ainsi que l'autopsie le démontra.

Une fois la maladie reconnue, iî sera nécessaire de faire le diagnostic de la cause : aussi devra-t-on procéder à un examen attentif et méthodique des voies génitales et de la région ovarienne; on recherchera ces petits tubercules douloureux qui, d'après Sims, jouent souvent un si grand rôle; on reconnaîtra dans quel état se trouvent le col utérin, les ovaires. L'exploration du canal de l'urèthre sera aussi très-utile, en raison des polypes qui fréquemment sont le point de départ de l'affection que nous étudions ici, on s'efforcera de découvrir ces caroncules douloureux et irritables du méat qui, malgré leur petitesse, peuvent être une cause de la maladie.

On a recommandé à juste raison de s'inquiéter de l'inclinaison du bassin, une courbure trop forte ou trop faible pouvant amener un membre viril inexpérimenté à se porter, soit vers l'urèthre, soit vers la fosse naviculaire.

La guérison est la règle dans les formes atténuées, et le spasme disparaît le plus souvent avec la cause qui lui a donné naissance. Mais dans certaines formes sérieuses on trouve des cas rebelles qui résistent à toute médication, même aux opérations sanglantes, et qui persistent pendant des années avec une ténacité déplorable : on peut cependant les tenir pour des fails exceptionnels, car Scanzoni et Sims affirment avoir guéri toutes leurs malades.

Ce qui donne une certaine gravité au pronostic, c'est la tendance à la chronicité, c'est l'impossibililé de guérir pour les malades qui refusent de se laisser traiter et attendent du temps et du repos une amélioration qui n'est jamais spontanée. Nous avons signalé plus haut les tristes conséquences morales qui résultaient souvent du vaginisme, le trouble et la désunion dans le ménage, la stérilité, le délaissement, les idées sombres qui en étaient la suite ; elles pouvaient aller jusqu'au délire mélancolique. c( Mon observation personnelle, dit Sims, me permet d'affirmer qu'aucune autre maladie ne peut devenir entre deux époux la source de chagrins plus amers » ; il est vrai qu'il ajoute comme correctif : « mais, par contre, j'ai la satisfaction d'avouer que je ne connais non plus aucune maladie qui puisse guérir si aisément, si sûrement et si certainement ».

Traitement. — On sait que le vaginisme abandonné à lui-même ne guérit jamais spontanément, tandis que, traité méthodiquement, il peut

VAGIiNISJIE. TRAITEMENT.

s'améliorer et même disparaître: aussi est-il important d'étudier en détail les différentes méthodes thérapeutiques qu'on lui a opposées. Le traitement est local ou général.

A. Traitement local. Il est parfois le seul employé, et c'est certainement le plus important, car à lui seul il suffit ordinairement à déterminer la guérison. Les moyens indiqués sont trcs-variahles, depuis les applications topiques les plus simples jusqu'au traitement chirurgical avec opération sanglante. Pour la facilité de l'exposition, nous suhdiviserons le traitement local en :

a. Traitement topique.

b. Traitement chirurgical.

a. Traitement topicjue. — C'est le premier que l'on doive tenter. Il faudra rechercher avant tout l'existence d'une lésion locale, puisque bien souvent, sinon toujours, c'est l'altération d'un point quelconque des organes génitaux qui est l'origine de l'hyperesthésie. On ne craindra pas de recourir à l'anesthésie, si un examen superficiel n'avait pas donné de résultat et si l'on soupçonnait une lésion profonde. La lésion reconnue, il suffit parfois d'un traitement des moins compliqués pour en triompher.

On aura recours au repos, aux applications émollientes, bains de siège, cataplasmes de fécule. On s'est aussi servi de sachets médicamenteux remplis de poudre de ralanhia, comme pour la fissure de l'orifice anal, mais le résultat a été moins heureux (Verneuil).

On a pratiqué encore des badigeonnages sur la muqueuse vaginale enflammée avec une solution de nitrate d'argent au 1/50, ou d'acide phénique au 1/100, ou encore de chloral au 1/100; mais le médicament qui paraît avoir donné les résultats les plus sérieux est la poudre d'iodoforme, recommandée parTarnier et Siredey. Au début on se bornera à saupoudrer l'orifice vulvaire et les petites lèvres, puis avec l'atténuation des douleurs on pourra aller plus avant, placer les tampons de ouate entre les lèvres recouvertes de la poudre, agir ainsi progressivement, en profitant chaque fois du bénéfice acquis par le pansement précédent.

On peut aussi employer l'iodoforme en pommade :

Poudre d'iodoforme ) o

j aa 2 grammes

BemTe de cacao ) °

Axonge récente 15 grammes

ou mélangé avec de la vaseline 4/50 ou dissous dans l'éthcr 1/10.

b. Traitement chirurgical. — Il comprend deux procédés : la dilatation et les opérations sanglantes.

La dilatation graduelle et progressive est l'opération qui a été le plus fréquemment tentée ; elle se fait avec des mèches de charpie enduites d'une pommade belladonée, ou avec de l'éponge préparée, ou mieux encore avec les dilatateurs en caoutchouc dont le volume peut être augmenté graduellement par des liquides ou par l'insufflation, et qui présentent à leur partie supérieure une dépression pour loger l'urèthre, afin de ne pas gêner la miction. Ce procédé produit parfois d'excellents résultats (Gallard, Péan).

VAGIN ET VULVE

VAGIÎNISME. TRAITEMENT.

Churchill a conseillé l'emploi de dilatateurs en verre dont le diamètre varie de 1/2 centimètre jusqu'à 6 centimètres d'épaisseur. On commence naturellement par les plus petits, de façon à ne causer ni douleur ni spasme; il est préférable de ne s'en servir qu'après les avoir fait chauffer dans de l'eau pour ne pas impressionner trop vivement l'organe malade. Le premier introduit est laissé pendant quelques minutes, puis on passe à un numéro plus gros et ainsi de suite jusqu'à ce que la dilatation soit suffisante pour un jour. On laisse le dernier dilatateur pendant dix minutes au moins. On continue les jours suivants, en suivant la progression pratiquée dès la première séance, et avec une patience persistante on finit par arriver à passer d'emblée et sans douleur la bougie la plus forte.

On aura soin d'espacer les séances, au moins dans les premiers temps; il suffira alors de pratiquer cette espèce de cathétérisme deux ou trois fois par semaine. Ce procédé a l'inconvénient de durer longtemps, mais il donne des résultats plus satisfaisants que la dilatation brusque.

Lorsque la guérison tarde trop, que la malade se décourage en raison de la lenteur, il vaut mieux recourir à la dilatation forcée, qui a le grand avantage d'agir rapidement. L'opération est la même que pour la fistule à l'anus. Après éthérisation, la femme est placée dans la position dite obstétricale^ et l'on peut tenter de dilater avec les deux pouces l'orifice vulvaire contracturé. Cette manœuvre est souvent insuffisante : aussi est-il préférable d'appliquer un spéculum à valves, de Paré ou de Bozeman, et de le retirer lentement après avoir fixé les valves préalablement écartées. Verneuil conseille d'introduire d'abord le spéculum de Ricord, puis celui de Sims, dont il appuie fortement la branche supérieure sur le planclier vaginal, en le dirigeant profondément en arrière dans la direction du coccyx, de façon à briser la résistance du périné. Lorsque la stricture siège en un point élevé, comme dans le vaginisme supérieur, cette dernière opération rendra les plus grands services.

On a aussi conseillé dans cette forme la dilatation forcée de l'anus, en

raison de la communauté fonctionnelle qui unit les différents faisceaux

de fibres du releveur de l'anus ; c'est dans un cas de ce genre que Hen-

rîchsen a fait disparaître la contracture vaginale en dilatant le rectum. Lorsque les différents traitements que nous venons d'énumérer n'ont

produit aucun résultat, force est d'arriver à la méthode sanglante que

Sims le premier a réglementée. Son procédé consiste :

1** A exciser l'hymen, les caroncules myrtiformes, et même tout point

de la vulve conservant, après l'enlèvement de l'hymen, une sensibilité

anormale;

2° A inciser largement le sphincter et tout l'orifice vaginal;

3** Enfin à assurer le résultat des deux opérations précédentes par la dilatation de cet orifice.

Il s'agit là d'une véritable opération sanglante, d'autant plus que la résection de l'hymen est suivie parfois d'une hémorrhagie considérable en raison de la vascularisation toute spéciale de cette membrane. Les mnlades sont exposées à tous les dangers inhérents à une intervention

VAGIN ET VULVE

VAGlNlSMi;. Tr.AITRMEiNT.

chirurgicale énergique : aussi ne doit-on y avoir recours que dans des cas rebelles à tout autre traitement et comme suprême ressource. Sims a opéré de cette manière trente-neuf malades et toujours, dit-il, avec un résultat complet.

Dans le cas d'inclinaison défectueuse de l'urèthre signalée par Schrœder et dont j'ai parlé précédemment, on pourra assez facilement remédier à cette cause de vaginismepar une opération qui consiste à rétrécir l'urèthre et à le refouler un peu en avant vers le clitoris. Dans ce but, on pratique deux incisions latérales au niveau du pourtour supérieur du méat, puis on excise des lambeaux cunéiformes et on suture en avant.

Pour résumer ce traitement chirurgical, nous dirons qu'on devra rechercher avec soin la lésion, si minime qu'elle soit, qui semble donner lieu aux phénomènes de douleur et de stricture ; on se bornera d'abord aux cautérisations, aux injections astringentes, aux badigeonnages et même aux excisions, puis, en cas d'insuccès, on tentera la dilatation graduelje ou brusque ; enfin on réservera la section du sphincter vaginal pour les cas rebelles à toute autre médication.

Mais il ne faut pas se le dissimuler, le traitement du vaginisme est souvent difficile, en raison delà délicatesse et de la susceptibilité extrêmes de certaines malades ; aujourd'hui on renonce de plus en plus aux procédés de force pour donner le pas à la médication topique et aux moyens de douceur ; malgré l'autorité de Sims, bien peu de chirurgiens se croient obligés de recourir à l'opération qui porte son nom et, si Ton est obligé parfois, en face de la persistance des phénomènes douloureux, de pratiquer une intervention manuelle, c'est à la dilatation forcée après anesthésie qu'on recourt le plus volontiers: c'est une méthode rapide, souvent sûre, et qui est loin d'avoir les inconvénients de l'opération de Sims. Même alors on agira avec les plus grandes précautions, on se souviendra bien que les organes pelvi-génitaux présentent une résistance spéciale à l'action des anesthésiques, et que dans la dilatation forcée du constricteur du vagin, comme dans celle de l'anus, une éthérisation profonde est nécessaire pour écarter toute hyperesthésie possible de la zone génitale et éviter ces syncopes réflexes capables de déterminer des terminaisons redoutables. Les précautions sont d'autant plus nécessaires ici, qu'on agit sur des sujets à système nerveux impressionnable à l'excès, et chez lesquels le jeu des actions réflexes se produit avec une regrettable facilité.

Traitement général. — Il peut être un utile adjuvant du traitement local, mais n'a d'efficacité réelle que dans les cas assez rares où le vaginisme est indépendant d'une lésion des organes génito-urinaires. Dans ces conditions, il s'agit d'un état hystérique, et c'est alors le traitement antispasmodique et tonique qui conviendra le mieux. Sans vouloir énumérer toute la série des substances qui relèvent de cette médication, nous signalerons seulement le bromure de potassium, à doses de 2 à 4 grammes, qui, d'après Raciborski, est surtout indiqué lorsque le spasme vaginal coïncide avec des troubles de la menstruation.

Les injections hypodermiques de morphine ne rendent guères de services

VAGIN ET VULVE. — vaginisme. bibliographie.

que lorsque la maladie revêt les allures d'une névralgie ou d'une irritation spinale. Dans ce dernier cas, on a aussi pratiqué une révulsion énergique, au moyen de pointes de feu, sur les septième et huitième vertèbres dorsales (Daude).

La métaiîotliérapie ne pouvait manquer d'intervenir dans une maladie où le système nerveux joue un rôle exclusif. Decrand a guéri une jeune femme nettement hystérique et atteinte d'un vaginisme intense par l'administration du chlorure d'or et de sodium à haute dose, en même temps qu'il introduisait dans le vagin un petit cylindre d'or dont on augmenta peu à peu le volume.

Est-il besoin de faire remarquer que l'arsenic trouvera un emploi des plus utiles lorsqu'il s'agira de malades herpétiques et chez lesquelles la localisation de la diathèse sur les organes génitaux aura déterminé les symptômes ordinaires du spasme vulvaire ?

En terminant, nous recommandons à tous ceux qui voudraient approfondir la question du vaginisme, de lire et relire les sages conseils que donnent Gallard et Lorain à ceux qui débutent dans la vie conjugale, à ceux plus particulièrement qui épousent des femmes nerveuses et impressionnables et qui, par leur maladresse ou leur brutalité, déterminent ce désappomtement de la nature dont parle Barnes et qui est l'inverse de ce qu'on est en droit d'attendre dans la vie à deux.

Ouvrages généraux : Aran; Churchill et Le Blond; Graily Hevitt ; Barnes; Scanzoni, trad. de l'ail, par Dor et Socin.

HuGuiER, thèse, Paris, 1834. — Dupoïtren, A) t. Fissure à l anns, Clin, chir., 2^ édit., Paris, 1839. — Tanchoo, Névrose de la v. [Gaz. hôp., 1842, p. 388). — Lisfranc, De l'excès de sensibilité des organes génitaux de la femme, Clin, chirurg., t. II, p. 842. Paris, 1842. — Hervez de Chégoin, Sur la fissure à l'anus (Union méd., 1847, t. I, p, 228). — Scanzom, Traité des mal. des org. sex. de la f., trad. par Dor et Socin, Paris, 1858. — Debout, De la contract. spasm. du sphincter vag. et de son trait. [Bull, de therap., 1861, t, LXI, p. 110 et 300). — MicHON, Même recueil, t. LXI, p. 154). — Suas [Trans. of the obst. Soc. of London, VIII® année, 1861). — Id., Notes cliniques sur la chirurgie utérine, p. 394. Paris, 1866, trad. Lhcritier. — Slmpson, Clinique obstétricale et gynécologique, trad. par Cliantreuil. Paris, J.-B. Baillicre. — Charrier, De la contraction spasmodique du sphincter vaginal, th. Paris, 1862. — Guérin (A.), Leç. clin, sur les mal. des org. gén. ext. de la f., p. 386, Paris, 1864. — Visca, Du vaginisme, th. Paris. 1870. — Arndt, Communication à la Soc. Méd. de Greit'swald [Bei^l. klin. Wochenschr., 1870, p. 340). — Hildebrandt, Ueber Krampf des Levator Ani beira Coitu? [Arch. fur Gynàk., p. 221, B. III, 1872). — Gosselin, Hyperesthésie (v. Clinique chirurg. de la Charité, t. II, p. 467, Paris, 1873). — Lutaud, Du vaginisme, th. Paris, 1874. — Schnegierieff (W.), On ydi^imsmn?, [Transactions of the obst. Soc. of London, 1874, t. XVI, p. 187). — Revili.out, Les constricteurs du vagin : le vaginisme supérieur et le vaginisme proprement dit [Gaz. hôp., 1874, p. 793 et 1881, p. 625). — G. de Mussy, De l'hyperesthésie vulvaire et du vaginisme (Cliniq. médic, t, II, p. 353, 1875). — Trélat (V.), Communie, à l'Association française pour l'avancement des sciences , session de 1875 (Nantes). — Beigel, Die Krankheiten der v\eiblichen Geschlechtes, Stuttgart, 1875. — De Ranse, Communie, à VAcad. de médecine, 1877. — CuÉitON, Origine spinale du vaginisme [Rev. méd.-chirurg . des inaladies des femmes, 1879, p. 50. — Gallard, Leçon cliniques sur les maladies des femmes, Paris, 1879, p. 391. — Schrœder, Ueber eine besondere Art des Vag. [Berlin klin. Wochenschr., 1879, p. 592). — Daode (L.), De la contracture spasm. du conslrict. v., th. Paris, 1880. — Siredey, Le vag., sa nat., son trait. {Rev, de thérap méd.-chirurg., 1880, p. 225). — Budin (P.), Le releveur de l'anus chez la femme [Progr. méd., 1881). — Henrichsen, Strictur des Scheidengewôlbes bevvirkl durch Krampf der Musculus Levator Ani [Arch. fâr Gyniik., 1884, p. 59, Bd. XXIII). — Yerneuil, Leçon clin, sur le vag. et son trait. [Gaz. méd. de Paris, 1884).

VAGIN ET VULVE

VAGINITE. SYMPTOMATOLOGIE.

II. Vaginite. — Oa divise communément l'inflammation de la muqueuse vaginale en (ilguë et en chronique^ d'api ès la marche de la maladie etrintensilé des symptômes. Disons tout de suite que ces deux formes sont ordinairement la conséquence Tune de l'autre, (jue la vaginite aiguë peut s'amender et passer à l'état chronique, et que, de même, cette dernière forme peut revêtir subitement des caractères d'acuité, bien qu'elle ait débuté parles symptômes non équivoques d'inflammation modérée.

La vaginite aiguë peut aussi être divisée d'après la cause en vaginite simple et en vaginite blennorrhagique, mais cette division est exclusivement étiologiquc, il est impossible de les séparer quand on étudie leurs caractères anatomiques, leurs symptômes et leur évolution : aussi dans les pages qui vont suivre je les réunirai dans une même description.

Sijmptomatologie. — Les premières manifestations de la maladie sont subjectives, les femmes ressentent un sentiment de prurit, de cuisson, qui s'augmente graduellement jusqu'à constituer une sensation douloureuse, exaspérée par la marche, la miction, la défécation. Bientôt il y a un suintement séreux, puis séro-purulent, enfin l'écoulement est nettement purulent, toujours abondant, d'odeur nauséeuse, et laissant sur le linge des empreintes jaunes verdàtres. Lorsque l'affection est dans la période d'état, que l'inflammation est quelque peu intense, il y a des douleurs de voisinage, du côté de l'aine, des cuisses, des lombes, et même des symptômes généraux de réaction inflammatoire. Les ganglions de l'aine qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques de la moitié antérieure du vagin peuvent se tuméfier et devenir douloureux, mais il est bien rare qu'ils arrivent à la suppuration.

A l'examen local on constate que très-souvent la vulve participe à l'inflammation, aussi aura-t-on soin d'ouvrir les lèvres avec précaution, l'introduction du doigt dans le vagin fera constater une augmentation de la chaleur locale et une turgescence marquée des parois qui sont devenues moins souples, moins élastiques ; elle permettra encore de reconnaître que la sensibilité locale s'est considérablement accrue. En déprimant légèrement la face supérieure avec la pulpe de l'index, on fera sortir avec abondance le pus retenu par l'accolement naturel des parois.

Si l'on veut encore appliquer le spéculum, de plus grands ménagements seront nécessaires; toutefois il est bon de remarquer que cette manœuvre n'est pas aussi douloureuse qu'on pourrait le supposer. Avec un peu de soins on arrive assez facilement à introduire un spéculum bivalve ou mieux le spéculum grillagé^ qui permettra de reconnaître exactement l'état de la muqueuse sur toute son étendue. La coloration varie, suivant l'intensité de l'inflammation, du rose clair au rouge sombre; chez les femmes enceintes et chez celles qui sont âgées on constate assez souvent des ecchymoses formant des taches irrégulières. Comme pour l'uréthrite de l'homme, l'inflammation progresse de la partie antérieure vers le fond : aussi les culs-de-sac participeront constamment à la vaginite pour peu que la maladie dure depuis un certain temps. L'écoulement se ramasse dans le cul-de-sac postérieur et, quand le spéculum a pu se frayer un

VAGIN ET VULVE

VAGINITE. SYMPTOMATOLOGIE.

passage jusqu'à son niveau, l'abondance du rauco-pus est telle que celuici s'écoule à flot comme d'un foyer purulent qu'on viendrait d'ouvrir (Rollet). Le spéculum fenêtre permettra de bien se rendre compte de l'état delà muqueuse, grâce à lui on pourra voir dans certains cas cette forme spéciale de vaginite, appelée gramileuse^diV Deville, papillaire par Boys de Loury Qi psoréhjtrie par Ricord.

Cette forme existe fréquemment pendant la grossesse, mais ne lui est point spéciale comme on l'a avancé; elle serait peut-être, d'après Ruge qui en a donné une bonne description anatomique, le mode le plus élevé de l'inflammation. On voit sur le fond rouge de la muqueuse un léger pointillé plus rouge encore ; il est constitué par de petites éminences lenticulaires, de 1 à 3 millimètres de diamètre ; il siège de préférence sur la partie supérieure de la face postérieure, mais le plus ordinairement les granulations occupent toute la surface muqueuse du vagin, depuis les caroncules myrtiformes jusqu'au col utérin ; elles s'accompagnent souvent d'une suppuration fort abondante, et au milieu de la nappe purulente qui couvre le vagin elles apparaissent seules et font une saillie appréciable. Le toucher donne bien la sensation d'une surface rugueuse, grenue de toutes parts et légèrement irrégulière; le plus souvent il est nécessaire d'appliquer le spéculum pour apprécier exactement l'état de la muqueuse.

Gomme les autres inflammations vaginales, la forme granuleuse peut présenter un état aigu et un état chronique, car, à proprement parler, ce n'est pas une maladie spéciale, c'est un épiphénomène de la maladie, c'est un symptôme surajouté (Rollet), qui a pour condition étiologique essentielle un obstacle apporté au retour du sang veineux.

On a discuté longtemps pour savoir quel en était le siège, on l'a placé tantôt dans les glandes hypothétiques de la muqueuse, tantôt dans une hypertrophie des follicules, tantôt dans les papilles du derme muqueux ; aujourd'hui leur structure anatomique est bien connue depuis les travaux de Cari Ruge ; j'en donnerai la description plus loin.

Lorsque la vaginite granuleuse est sous la dépendance d'une grossesse, elle disparaît vite après l'accouchement, mais, quand elle est indépendante de la gestation, sa durée peut être interminable, c'est alors une ma ladie essentiellement chronique pouvant revenir à l'état aigu lorsqu'une condition nouvelle vient s'ajouter à la cause qui l'a produite.

La vaginite aiguë, granuleuse ou non, peut se résoudre graduellement et disparaître de la plus grande partie de la muqueuse, mais il est un point oii elle a la plus grande tendance à se cantonner, tandis que le reste du conduit vaginal paraît revenu à son étal normal : c'est le culde-sac postérieur ; c'est probablement la facilité qu'ont les liquides à s'accumuler à son niveau qui détermine cette persistance plus grande de l'inflammation. 11 est bon d'être prévenu de ce fait, surtout lorsqu'il s'agit de vaginite blennorrhagique, d'autant mieux qu'il n'est pas toujours facile de reconnaître une pareille localisation. On conçoit que sous l'influence d'une cause d'irritation banale, comme la menstruation, un excès

VAGIN ET VULVE. — vagoite chronique. 103

vénérien ou une marche forcée, l'inflammation locale subisse une recrudescence qui ramène l'état aigu et que, dès lors, les chances de conta^rjon soient réalisées chez une femme en apparence indemne de tout écoulement virulent.

La marche est assez régulière. L'inflammation prend vite les allures d'une maladie aiguë, elle arrive rapidement au summum d'intensité, puis elle décroît graduellement et sa terminaison dépend souvent du mode de traitement, des soins* de propreté, de l'hygiène sexuelle des malades. On la voit souvent passer à l'état chronique et se transformer en ces leucorrhées interminables qui lassent malades et médecins et qui, dans la forme blennorrhagique surtout, peuvent dans certaines conditions retrouver leur ancienne virulence.

La durée variera encore selon les complications de voisinage qui peuvent entraver la marche de la vaginite : ainsi Boys deLoury et Costilhes, qui l'évaluaient à trente-trois jours quand l'inflammation était bornée au vagin, assignaient à la vaginite une durée de six semaines quand elle était compliquée d'uréthrite et de vulvite. C'est probablement pour cette raison que plusieurs auteurs attribuent une durée plus longue à la vaginite blenorrhagique qui, de fait, présente une résistance plus marquée à Teffort thérapeutique.

Les chiffres donnés plus haut sont au-dessous de la vérité pour cette dernière forme qui dure en moyenne deux mois, quoique régulièrement traitée.

La terminaison la plus fréquente de la forme aiguë simple est la guérison, à la condition qu'un traitement sérieux ait été institué, et qu'on ait fait disparaître les causes qui l'avaient fait naître.

La vaginite blennorrhagique est plus tenace, elle cède moins facilement au traitement et a une tendance mieux marquée à passer à l'état chronique. Mais à cet égard il n'y a rien d'absolu, la durée de la maladie, sa facile guérison, ne sont nullement des indices constants de son origine et de sa nature, et la vaginite simple elle-même peut passer à l'état chronique aussi bien que la forme virulente.

Vaginite chronique. — La description de cette affection se confond entièrement avec la leucorrhée vaginale, sinon par son origine, au moins par les symptômes qu'elle présente et par ses lésions anatomiques. L'écoulement est le même dans les deux cas, c'est un mucus plutôt fluide, rarement visqueux, lactescent, à apparence caillebotée; il se distingue ainsi des sécrétions d'origine utérine qui sont visqueuses, albumineuses comme du blanc d'œuf ; tantôt il est blanchâtre, faiblement coloré, formant sur le linge des taches à peine teintées de jaune; d'autres fois il se rapproche de l'aspect verdàtre de l'état aigu.

Il n'y a le plus souvent aucun symptôme subjectif, la cuisson est peu marquée, c'est à peine du prurit, pas de sensibilité anormale du vagin, aucune irradiation sur les organes voisins. Le coït est supporté sans douleur, et comme la maladie est ancienne, 'que l'écoulement, s'il est spécifique, ne peut être distingué des flueurs blanches, on comprend la

VAGIN ET VULVE. — vaglmte chronique.

facilité qu'ont certaines femmes pour transmettre la cliaudepisse avec la plus entière bonne foi.

Parfois le vagin est agrandi, d'autres fois la lumière est rétrécie par la bouffissure et l'œdème des parois ; la surface est plus vascularisée qu'à l'état normal et elle présente une rougeur plus ou moins foncée, des plaques ou plutôt des marbrures violettes, surtout si la maladie est ancienne; enfin on voit souvent des ulcérations, des érosions analogues à celles que l'on trouve constamment dans la forme aiguë.

Lorsque l'inflammation a duré longtemps, il peut se produire au niveau de la muqueuse et des couches cellulaires sous-jacentes un ramollissement qui facilite le glissement en avant des couches superficielles, il en résulte un prolapsus qui vient faire hernie vers l'orifice de la vulve; le bourrelet ainsi formé peut être constitué par la paroi antérieure seulement ou par la muqueuse tout entière. La présence constante de cette sorte de corps étranger vers la fente vulvaire produit des phénomènes de tension, de pesanteur, d'agacement incessant, toujours difficilement tolérés par les malades.

La forme granuleuse peut aussi passer à l'état chronique, c'est même la règle lorsqu'elle n'est pas sous l'influence de la grossesse; au reste, j'ai déjà signalé la durée interminable de la maladie dans cette forme spéciale. Les symptômes qu'elle présente ne se distinguent en rien de ceux observés dans la vaginite chronique simple, sauf peut-être par une facilité plus grande aux hémorrhagies ; l'écoulement [est parfois teinté, son abondance souvent aussi est plus marquée, enfin les lésions résistent mieux à la thérapeutique que celles de la vaginite non granuleuse.

La marche de la vaginite chronique est très-lente, elle est sujette à des retours offensifs de l'état aigu, sa durée peut être de plusieurs années^ quand elle est abandonnée à elle-même, car elle est entretenue non seulement par l'incurie et la malpropreté des malades, mais encore par un état général dont elle est la manifestation localisée.

La vaginite de la grossesse, qui revêt le plus souvent, comme on l'a vu précédemment, la forme granuleuse, résiste généralement à tous les traitements qu'on lui oppose, mais elle disparaît rapidement et spontanément après la parturition.

Ici encore il est impossible de distinguer le catarrhe consécutif à la forme blennorrhagique du catarrhe vaginal spontané, non vénérien d'origine ; chercher à faire cette distinction, dit Fournier, c'est poursuivre une visée impossible à atteindre.

A. Guérin écrit à ce propos : « Lorsque l'écoulement blennorrhagique est devenu muqueux, le diagnostic est d'une difficulté inouïe. Je ne crains pas de le dire, et même il est du devoir du médecin qui a longtemps étudié les maladies vénériennes de la femme de le déclarer à ses confrères : il est des cas où il est impossible de se prononcer sur la nature de Fécoulement, alors qu'il est passé à l'état chronique. »

Cette distinction serait cependant de la plus grande utilité dans la pratique; nul doute que la blennorrhée vaginale puisse, sous l'influence

YAGIN ET VULVE. — vaginite, akatomie pathologique.

d'une excitation érolique ou autre, de l'approche des règles, reprendre son ancienne virulence. Le point délicat à établir est de savoir pendant combien de temps un écoulement blennorrlmgique est susce()tible de conîagion et pourquoi il semble ne pouvoir reproduire la maladie que dans certaines circonstances spéciales. Lablennorrhagie chronifjue de la femme est longtemps contagieuse, mais elle ne l'est pas avec la môme fréquence qu'à l'état aigu, où la transmission est la règle.

Les conditions spéciales que j'ai signalées plus haut favorisent sûrement la propagation, et celte facilité doit être vraisemblablement attribuée à l'augmentation de la sécrétion vaginale, car il serait irrationnel d'admettre que les règles pussent par leur présence seule donner au mucus de la leucorrhée simple la virulence de l'écoulement spécifique. Par lui-même, le flux cataménial est aussi inoffensif que la leucorrhée des jeunes filles, que l'écoulement acre provenant d'un commencement d'ulcération cancéreuse du col ; son action morbigène provient, dans l'immense majorité des cas, d'une blennorrhagie ancienne qui avait laissé des germes spécifiques dans quelque repli de la muqueuse et qui, sous l'influence d'une condition favorable, a vu ces mêmes germes se mobiliser, reprendre leur ancienne activité et reproduire la maladie primitive. Si l'on admet la spécificité de la blennorrhagie, il est dithcile, je crois, d'admettre une autre pathogénie ; du reste, je reviendrai plus loin sur cette question, à propos de l'étiologie de la vaginite.

Anatomie pathologique. — Les altérations macroscopiques de la muqueuse vaginale ont été décrites précédemment, ainsi que les caractères de récoulement ; il est inutile d'y revenir. Je ne signalerai que les lésions histologiques dont Cari Ruge a donné une bonne description. Son étude a porté plus spécialement sur la forme granuleuse [colpitis granularjs} qu'il regarde comme la manifestation la plus accentuée de l'inflammation. Il admet, avec la plupart des histologistes, qu'il n'y a dans la muqueuse vaginale, à l'état normal, ni glandes, ni follicules clos, et que par conséquent les lésions inflammatoires peuvent être localisées sur l'épithélium pavimenteux, les papilles et le derme sous-jacent.

On sait que les granulations forment à l'œil nu de petites élevures qui peuvent avoir 1 à 5 millimètres de diamètre et qui dessinent audessus de la surface de la muqueuse un relief assez apparent. Elles ne sont pas constituées, comme on l'a prétendu, par une hypertrophie simple des papilles, leur édification est un peu plus compliquée. Sur une coupe passant par l'axe de deux granulations voisines on voit d'abord des modifications notables de l'épithélium. Celui qui revêt la surface en apparence saine qui sépare ces deux granulations est augmenté d'épaisseur, il y a prolifération des couches profondes, si bien que ce revêtement peut doubler d'épaisseur et au delà. Sur la périphérie de la granulation même, l'épithélium s'amincit, au contraire, si bien qu'à un examen superficiel on croirait la surface dépourvue de tout revêtement.

En outre, l'élevure est formée par l'agglomération de plusieurs papilles qui ont été soulevées en masse par des lésions inflammatoires sié-

VAGIN ET VULVE. — vaginite, étiologie.

géant dans les couches profondes, entre les papilles d'une même granulation l'épilhélium envoie des prolongements comme à l'état normal, mais ces revêtements sont grêles, ténus, ils diminuent graduellement, à mesure que la papille augmente de hauteur et d'épaisseur. Aussi dans certains cas le prolongement interpapillaire disparaît-il complètement et la petite éminence est-elle constituée exclusivement par une même couche épithéliale au-dessous de laquelle se trouve le tissu enflammé.

Ces dernières lésions inflammatoires sont caractérisées par deux éléments, par la multiplication et l'élargissement des vaisseaux qui sont gorgés de globules rouges et par une exsudation en foyer de globules blancs le long des parois vasculaires.

D'après Ruge, ce serait cette accumulation, par places, déjeunes cellules dans le tissu sous-épithélial, qui donnerait à la surface malade son aspect mamelonné ; l'infiltration n'est point diffuse dans la trame de la muqueuse, elle n'existe que dans certains points formant des îlots nettement séparés, et c'est probablement la disposition agglomérée de pareils éléments, leurs rapports intimes avec les gaines vasculaires, qui ont pu faire croire à la présence de productions adénoïdes. En réalité, il ne s'agit point de formations folliculaires, il ne s'agit pas davantage de tumeurs papillaires, de papillomes, mais seulement de foyers inflammatoires circonscrits dans le chorion de la muqueuse, et au-dessus desquels l'épithélium et les papilles présentent des modifications spéciales.

A l'état chronique, la vaginite présente des lésions analogues, mais moins accentuées ; l'épithélium qui recouvre la granulation est moins aminci, les papilles ne sont pas autant augmentées de volume, enfin les tractus épitliéliaux qui forment la séparation de ces derniers éléments présentent une coloration pigmentée analogue à celle de la sépia.

Une troisième forme de vaginite est celle qui survient chez les vieilles femmes (colpitis vetularum) ; dans ces cas la muqueuse enflammée présente un aspect tigré. Les taches varient depuis la simple ecchymose jusqu'à Uélevure aplatie avec ulcération centrale. Au microscope, on constate que le sommet des granulations est dépourvu d'épithèiium et que le tissu inflammatoire seul s'étend jusqu'à la surface.

Quant aux érosions que l'examen direct permet de faire reconnaître, ce ne sont que de petites ulcérations très-superficielles, sans profondeur, et qu'on peut comparer aux érosions de labalanite chez l'homme.

Étiologie. — La vaginite est simple ou bien blennorrhagique.

L'existence de la vaginite simple est incontestable et les causes qui peuvent la produire sont assez nombreuses. On a signalé en première ligne toutes les causes d'ex<îitation ou de violence vénériennes, l'abus du coït, surtout à l'approche des règles ou pendant leur apparition, le viol, la masturbation avec des corps trop durs ou trop volumineux. On l'observe encore à la suite de la défloraison chez les jeunes filles que l'on a mariées trop jeunes.

La vaginite peut être la conséquence du séjour prolongé de corps

VAGIN ET VULVE

— VAGINITE. DIAGNOSTIC. NATURE.

étrangers dans le vagin, comme des sondes, des éponges, despessaires (jui, abandonnés pendant des années, peuvent produire à la longue des nécroses de la muqueuse et des fistules recto ou vésico-vaginales. On a accusé les injections irritantes, trop chaudes ou trop caustiques, les manœuvres obstétricales, les suites de Tavortemcnt ou de raccoucliement, l'extension d'une inflammation primitive d'un organe voisin, de l'utérus plus particulièrement, l'influence d'une lésion organique, d'un cancer du col, par exemple, ou la présence d'une tumeur de l'ovaire, du rectum, de la vessie. Enfin les exanthèmes fébriles, rougeole, scarlatine, variole, fièvre typhoïde, peuvent s'accompagner d'une fluxion de la muqueuse vaginale avec sécrétion plus ou moins abondante, mais toujours irritante.

La grossesse évolue fréquemment avec un certain degré de vaginite, €n raison de la congestion qu'elle détermine du côté des organes du petit bassin. Comme nous l'avons vu, c'est la forme granuleuse qu'on observe alors et qui peut, sous l'influence de conditions mal déterminées, prendre une forme aigué.

Il est non moins certain que des écoulements abondants, purulents, verdâtres, avec cuissons intérieures, en un mot, que tous les signes d'une vagino-uréthrite intense se développent parfois à la suite de poussées d'eczéma sur la muqueuse vaginale, sans que les femmes se soient soumises à la contagion, sans excès antérieurs, sans grossesse concomitante. 11 semble même que, chez les personnes âgées, les exanthèmes vulvaires aient plus de tendance à se propager à la muqueuse vaginale. Ce qui indique bien la nature dartreuse de ces efflorescences, c'est leur coïncidence ou leur alternance avec des éruptions semblables du côté de la peau : «czéma des pieds, des mains, pityriasis des plis génito-cruraux.

On a incriminé encore la constitution goutteuse, le rhumatisme. Cullerier a vu un [écoulement vaginal se développer en même temps qu'une éruption furonculeuse et alterner avec elle, en l'absence de toute autre influence.

La vaginite chronique vient souvent compliquer la chlorose et la scrofule, surtout chez les petites filles. Enfin, cette même forme n'est pas rare chez les femmes déjà âgées, ayant dépassé la ménopause ; elle coïncide parfois avec une atrophie sénile de l'utérus. D'après de Sinéty, on a invoqué, pour expliquer ces vaginites de vieilles femmes, la disposition béante de l'orifice vulvaire qui n'opposerait ainsi aucun obstacle à la pénétration des poussières et de l'air froid.

La vaginite hlennorrhaglque ne reconnaît qu'une seule cause, c'est la contagion ; elle naît à la suite d'un coït impur, et c'est la qualité virulente du pus de l'urèthre de l'homme qui est alors la seule source de la maladie.

Diagnostic différentiel. Nature. — Si tous les observateurs sont d'accord pour reconnaître l'origine diverse de l'inflammation qui caractérise la vaginite, ils diffèrent absolument quand il s'agit d'en déterminer la nature.

VAGIN ET VULVE

— VAGINITE. DIAGNOSTIC. NATURE.

Si Ton s'en rapporte au processus morbide seulement, il est certain qu'entre la vaginite qui résulte d'une cause vulgaire et celle qui reconnaît une origine infectieuse et vénérienne il n'est pas de signes qui permettent d'établir sûrement un diagnostic différentiel.

La distinction est impossible à établir d'après les seuls symptômes objectifs de l'inflammation et de l'écoulement; ce n'est ni l'intensité de l'érétliisme local, ni les modifications de la muqueuse, ni les caractères apparents du pus, qui permettront de reconnaître la nature de la vaginite. Sa marche, sa ténacité, sa persistance, sont également des caractères distinctifs de peu de valeur, car la durée et la résistance au traitement peuvent être égales dans les deux cas. La coïncidence d'une uréthrite a une importance plus grande, puisqu'elle indique de la part de l'inflammation vaginale une tendance à s'accroître, à se propager dans le voisinage, outre que l'écoulement uréthral chez les femmes, comme chez les hommes, est presque toujours de nature virulente. Malheureusement la présence de l'urélhrite concomitante n'est nullement un symptôme obligé, et quand elle manque on reste dans la même incertitude.

Reste la question des commémoratifs. Dans certains cas, ils ont une valeur absolue ; si l'on est certain qu'une femme a eu des rapports avec un homme atteint d'une blennorrhagie récente, l'affection qui lui aura été transmise sera d'une nature analogue à celle qui l'a produite : ceci n'est contesté par personne.

Ce qui est aussi admis par tout le monde, c'est la possibilité pour une femme atteinte d'une blennorrhagie franche de transmettre la chaudepisse à un homme : l'expérience de chaque jour vient le démontrer. Mais les écoulements purulents de la femme sont-ils tous indistinctement contagieux? faut-il les distinguer d'après leur origine? doit-on admettre que la blennorrhagie de la femme produit seule la blennorrhagie de l'homme? ou bien peut -on croire que tous les écoulements vaginaux revêtent, dans certaines conditions, des aptitudes pathogènes qu'ils n'avaient pas antérieurement? En un mot, la blennorrhagie est-elle une maladie spécifique ou bien est-ce une inflammation catarrhale vulgaire?

Cette question a été jusqu'à présent une des plus difficiles k élucider : aussi les spécialistes l'ont-ils résolue dans les sens les plus opposés. Si l'on devait s'en rapporter aux seules impressions des malades, il est certain que la solution serait vile donnée ; la plupart des hommes atteints d'uréthrite sont partisans de la doctrine consolante, — pour leur amourpropre, — de réchauffement et de l'âcreté des humeurs. « La femme que j'ai vue n'avait point de mal », telle est la première parole que tout blennorrhagien, et sans qu'on le questionne, adresse à son médecin » (Diday). C'est là un curieux travers d'esprit qui indique bien toute l'étendue de la sottise humaine ; malgré les preuves les plus cuisantes, certains hommes sont convaincus de n'avoir eu des rapports qu'avec des femmes fidèles ou vertueuses.

Les partisans de la non-spécificité se basent sur une série d'arguments qui ont été présentés magistralement dans ce Dictionnaire, à l'article

VAGIN ET YULVi^:.

— VAGINITE. DIAGNOSTIC. NATURE.

Blennorriiagie. D'après eux, rien n'est plus commun que de trouver des femmes qui ont communiqué des blennorrhagies des plus intenses et des plus légitimes, et qui n'étaient atteintes que de leucorrhées, de catarrhes utérins, de granulations, d'exulcérations du col, d'engorgements ou de lésions variées de l'utérus; il arrive même que dans un grand nonibre de cas on ne trouve rien, sinon des écarts de régime, des excès de boisson, des excès dans les rapports sexuels, l'usage de certaines liqueurs, de certains aliments. Si on leur objecte que le pus, le sang, le liquide lochial ou leucorrhéique, déposés sur l'épithélium du canal, sont impuissants à y exciter une blennorrhagie, ils répondent que le fait est vrai, mais seulement à l'état de repos, d'anémie des organes, tandis que dans la surexcitation qui accompagne le rapprochement sexuel, surtout lorsque les rapports sont prolongés ou répétés outre mesure, ces mêmes substances deviennent subitement nocives et provoquent la contagion.

Et puis, disent-ils, que penser des cas où la femme est restée saine, absolument saine? Il y a eu des faits authentiques signalés par Ricord, par Fournier; quelle signification peuvent-ils avoir, sinon que la blennorrhagie peut se produire en dehors de l'irritation inflammatoire des flux utérins, vulvaires et vaginaux, qu'elle peut naître sous d'autres influences d'irritation spéciales à l'homme et auxquelles la femme reste plus ou moins étrangère ?

D'après Ricord, « quand on a étudié la blennorrhagie sans prévention, sans idée préconçue, on est forcé de reconnaître qu'elle se produit souvent sous l'influence de la plupart des causes qui peuvent déterminer l'inflammation des autres muqueuses ; fi'équemment les femmes donnent la blennorrhagie sans l'avoir ».

Fournier va plus loin : « Pour une blennorrhagie qui résulte de la contagion, il en est trois au moins où la contagion ne joue aucun rôle. De ce que j'ai vu et observé jusqu'à ce jour il résulte pour moi que l'homme est plus souvent coupable de sa blennorrhagie que la femme dont il semble la tenir ; il se donne 'plus souvent la chaudepisse qu'il ne la reçoit ».

Quant à Langlebert, il nous affirme que sur dix écoulements la confrontation lui en a fait constater près de neuf indépendants de la contagion proprement dite.

En somme, pour tous ces observateurs, la blennorrhagie est le résultat d'une irritation ; elle peut naître sous l'influence de toutes les causes qui président ordinairement aux affections catarrhales; les irritants les plus divers peuvent y donner lieu, et parmi ceux-ci il y en a un qui paraît seulement plus actif que les autres : c'est le muco-pus blennorrhagique.

A cette argumentation qui reste comme un vestige des doctrines de l'école physiologique les partisans de la spécificité répondent-:

Le muco-pus blennorrhagique est doué de propriétés spéciales, particulières; si vous l'inoculez sur l'urèthre d'un homme sain, vous déterminez sûrement une blennorrhagie vraie avec son écoulement abondant, sa douleur vive et sa longue durée, tandis que vous n'aurez jamais un

VAGIN ET VULVE

VAGINITE. DIAGNOSTIC. NATURE.

pareil résultat avec du pus phlegmoneux vulgaire; les expériences de B. Bell, de Baumes et de Voillemier, démontrent cette dualité de résultats avec toute la rigueur de la méthode expérimentale.

Nous ne nions point l'influence irritante de la période menstruelle et de la leucorrhée simple, surtout lorsqu'il s'y joint de grands excès de coït ; nous vous accordons même Turéthrite déterminée par l'abus des liqueurs, de la bière, par la masturbation et l'érection prolongée : mais est-ce vraiment là cette chaudepisse franche, classique, qui a une certaine incubation, dure longtemps, nécessite un traitement spécial et prolongé ? Non, il s'agit d'écoulements blennorrhoïdes, analogues à ceux que produit le passage de la sonde ou l'injection dans l'urèthre de liquides irritants ; ils se terminent vite, guérissent simplement lorsqu'on les soustrait à l'action de la cause qui les a produits.

C'est par milliers que l'on compte les jeunes filles qui ont de la leucorrhée au moment où elles se marient. Combien y en a-t-il qui donnent la chaudepisse à leur mari ! Vous prétendez, il est vrai, que la possession légale d'une même femme rend fatalement les rapports moins fréquents et surtout moins passionnés : nous vous répondons que c'est là une erreur de célibataire et que, dans le mariage, les excès sexuels sont aussi fréquents que dans la vie d'aventure, surtout dans les débuts.

Vous signalez des faits où la femme est restée absolument saine, mais « interrogez, explorez à fond les femmes incriminées, examinez leur vagin plusieurs heures après qu'elles se sont lavées, leur urèthre plusieurs heures après qu'elles ont uriné ; n'omettez jamais le spéculum pour rechercher s'il existe un suintement venant de l'utérus ; pressez aussi sur la glande de Bartholin, et souvent une goutte de pus, émergeant à l'improviste, vous fournira à la fois l'explication du passé et la sauvegarde de l'avenir » (Diday.) Et puis ne sait-on pas que dans certains cas de transmission de chancre la femme ne peut être qu'un simple intermédiaire, en ce sens qu'après avoir eu des rapports avec un individu contaminé elle peut transmettre à un deuxième la maladie du premier sans avoir été atteinte elle-même? pourquoi n'en serait-ii pas ainsi de la blennorrhagie?

Quant à l'éternelle histoire de la femme mariée qui ne donne rien à son mari et de laquelle reçoit la chaudepisse un amant plus passionné, qui ne sait qu'elle est susceptible de plusieurs interprétations? Etes-vous bien sûr que cet amant passionné en soit à sa première uréthrite ? ne savez-vous pas aussi qu'une leucorrhée, en apparence bénigne, peut être de provenance suspecte et qu'elle peut revêtir, par l'excitation redoublée ou par l'influence de la fluxion cataméniale, des propriétés virulentes, en raison de son abondance plus grande ?

Si l'âcreté des humeurs avait une influence si manifeste, pourquoi les femmes affectées de cancer du col et continuant leurs relations sexuelles ne donneraient-elles pas le plus petit écoulement?

Personne n'admet qu'il y a une chancrelle ou une syphilis spontanées : pourquoi voulez-vous qu'il y ait une blennorrhagie spontanée ?

VAGIN ET VULVE

VAGINITE. DIAGNOSTIC. NATURE.

Cette dernière doctrine paraît avoir reçu une consécration, au moins provisoire, par la découverte d'un parasite, du gonococcus de Neisser, qui semblerait l'agent infectieux de la blennorrhagie virulente.

Depuis longtemps déjà on a recherché dans le pus de l'écoulement uréthral de l'homme l'élément qui est la source de la contagion. Tous les auteurs citent régulièrement Donné comme le premier qui ait tenté d'attribuer la blennorrhagie à un parasite, le trichomonas vaginalisy qu'il aurait trouvé dans cette affection. Ce serait une erreur, d'après P. Bricon (Progrès médical, 1884, p. 645), car Donné disait dans ses Cours de microscopie (1844, p. 201) que « le pus de la blennorrhagie uréthrale ou vaginale ne diffère en rien, au microscope, du pus d'un phlegmon ordinaire ». C'est à la publication de Neisser (1879) qu'il faut faire remonter les travaux réellement sérieux sur la présence constante d'un microbe, le gonococcus, dans le pus dos écoulements virulents. La technique pour en faire la recherche est relativement simple, je la décris en deux mots. On étend le pus blennorrhagique sur une petite lamelle de verre, on le fait sécher à la flamme d'une lampe à alcool, en exposant à la chaleur et rapidement la surface de la lamelle qui n'est pas recouverte de pus; on fait ensuite baigner la lamelle, pendant 20 minutes, dans une solution de méthyle ou de dahlia (Neisser), ou de violet de gentiane (Eschbaum), on lave à l'alcool absolu, on sèche la préparation à la lampe et on la monte dans le baume du Canada.

Examinés à un fort grossissement, les gonococcus se présentent sous forme d'éléments arrondis, à contours nets; ils sont tous d'égale dimension; ils ne forment jamais de chaînes, mais sont toujours groupés en amas constitués par un nombre plus ou moins grand d'individus isolés ; ils siègent le plus souvent sur les globules de pus ou sur leurs noyaux ; selon Neisser, on les trouverait parfois sur les épithéliums. Dans la vaginite, ils présentent quelques particularités, d'après Bockhart : ainsi l'écoulement vaginal ne contiendrait pas exclusivement le coccus de Neisser, qui serait mêlé à d'autres coccus et à d'autres bactéries, tandis que dans l'écoulement uréthral de l'homme le gonococcus est seul de son espèce. En outre, les parasites sont rarement réunis en amas importants, le plus souvent ils forment de petits groupes composés de 4 à 8 individus. De juillet à novembre 1882, Bockhart a étudié le pus de 14 écoulements vaginaux non compliqués d' uréthrite , et il a constamment trouvé le gonococcus. Dans les cas douteux, la présence du microbe spécifique lui a permis de faire le diagnostic.

Ce qui doit faire envisager cette découverte comme très-sérieuse, c'est, d'une part, la confirmation de ces travaux par une foule d'observateurs qui sont arrivés aux mêmes conclusions, c'est aussi la présence du même parasite dans le pus de l'ophthalmie (Leistikow), de la foUiculite (Martineau) et de l'arthrite blennorrhagiques, ce sont enfin les résultats obtenus par les cultures et les inoculations sur l'homme pratiquées avec succès.

Complications. — Les complications peuvent être nombr(3uses, surtout lorsqu'il s'agit de la forme virulente de l'affection.

VAGIN ET VULVE

— VAGIJJITE. COMPLICATIONS.

V adéîiite wguinsh est assez fréquente, seulement elle prend rarement des proportions importantes et ne passe qu'exceptionnellement à la suppuration.

Vophthalmie s'observe quelquefois, mais, d'une façon générale, elle est plus rare que dans la blcnnorrhagie de l'homme.

Les inflammations vnlvaires sont souvent associées à la vaginite et leur pathogénie est de facile explication ; elles ne sont pas constantes, comme on pourrait le croire à priori, et souvent elles consistent en un simple érythème de la muqueuse. Le phlegmon de la glande vulvo-vaginale est encore une conséquence assez ordinaire et donne lieu à des symptômes particuliers de suppuration locale qu'on a décrits plus loin.

La fréquence de Vuréthrite a été diversement appréciée. Cullerier la regarde comme très-rare chez la femme, et il se rattache en cela à l'opinion anciennement émise par Swediaur, qui ne nie pas que le virus s'applique quelquefois à l'orifice de l'urèthre et que l'inflammation s'étende ensuite jusqu'au canal même : mais, dit-il, il s'en faut de beaucoup que ce cas soit général et constant [Traité des maladies syphilitiques j t. I, p. 193).

L'expérience personnelle d'A. Guérin etdeRollet leur a permis d'adopter une opinion toute différente et de regarder la blcnnorrhagie uréthrale de la femme comme très-fréquente. D'après Rollet, le muco-pus vaginal ou vulvaire, retenu par le rapprochement des petites lèvres, monte le long de leurs faces accolées, vient ainsi au contact du méat urinaire, l'inocule et y développe l'inflammation blennorrhagique.

L'écoulement est moins abondant que chez l'homme, bien qu'il en revête les mêmes caractères de pus jaune verdàtre, tachant le linge ; les symptômes à'arsu7^e sont moins accentués, ce n'est qu'une cuisson passagère au moment de la miction, et encore cette sensation peut-elle manquer complètement.

En raison de la brièveté du canal, l'inflammation a de la tendance à se propager au col de la vessie et à y déterminer les symptômes habituels de cette sorte de cystite : envies fréquentes d'uriner, épreintes douloureuses vers la fin de la miction, dernières gouttes d'urine teintées de sang, douleurs hypogastriques, etc. L'écoulement peut passer aussi à l'état chronique ; il diminue alors notablement, ne s'accompagne d'aucune espèce de douleurs au moment de la miction et, par conséquent, peut facilement passer inaperçu. Il faut alors une grande attention pour le constater, surtout quand il se réfugie dans la partie la plus reculée du canal. On aura soin de n'examiner les femmes qu'à une certaine distance de l'émission, car le jet d'urine balaye le canal et ne laisse pas trace des quelques gouttes de mucus qui avaient pu s'y déposer. Pour éviter de confondre les mucosités vaginales avec le produit de l'uréthrite, on enlèvera soigneusement, avec une boulette de charpie, tous les produits qui recouvrent la vulve, et, quand le méat est bien isolé et nettoyé, on le presse entre les indicateurs pour exprimer ce qu'il peut contenir. On ne se contentera pas de cet examen fait à la surface, pour apprécier l'état des

VAGIN ET VULVE. — vaginite, traitement.

parties profondes on ramènera de bas en haut et d'arrière en avant le doigt introduit dans le vagin et recourbé en crochet. Enfin, dans les cas douteux, il sera bon d'examiner les malades à différentes reprises et toujours avant la miction.

A. Guérin a décrit, sous le nom àhiréthrite externe , l'inflammation des deux ^landules qui s'ouvrent tout près, mais en dehors du méat urinaire. Dans la blennorrhagie, elles peuvent êlre le siège d'un écoulement qui dure longtemps et qui est, chez la femme, l'analogue, pour la persistance, de la goutte militaire de l'homme. Cette variété d'uréthrite peut persister après la guérison de l'urèthre et du vagin, et être le point de départ de ces chaudepisses que l'on est sensé prendre avec des femmes saines.

Du côté des voies génitales supérieures, il arrive que l'inflammation peut se propager au col de V utérus, dont la muqueuse devient rouge et présente de petites érosions ordinairement multiples et que A. Guérin a justement comparées aux exulcérations de la balano-posthite ; elles sont ordinairement plus marquées sur la lèvre postérieure du col et pénètrent parfois entre les lèvres dans le canal cervical.

Quand il s'agit de vaginite granuleuse, les follicules mucipares participent à l'inflammation et on voit, disséminées sur le pourtour du museau de tanche, de nombreuses granulations ayant le volume d'un grain de millet, quelquefois plus considérable, pouvant aller jusqu'à celui d'un pois (Fleetwood Churchill).

Lorsque la maladie est localisée sur la muqueuse cervicale, les douleurs sont généralement peu accentuées, mais, quand elle envahit l'intérieur du col et s'étend jusqu'à la cavité utérine, on voit apparaître le cortège habituel des symptômes qui caractérisent la métrite : douleurs de reins, courbature, disposition à la fatigue, etc., et au spéculum on voit le museau de tanche occupé par un bouchon muqueux. Au dehors les produits de sécrétion utérine, assez abondants, se mêlent aux liquides purulents sécrétés par le vagin, mais ils conservent leurs caractères de substances albumineuses et leur aspect gélatiniforme.

L'inflammation peut passer à l'état chronique, les douleurs s'amendent, la sécrétion diminue et ne consiste qu'en un produit impossible à distinguer de celui de la leucorrhée utérine vulgaire et, quand l'origine de ce suintement est d'essence blennorrhagique, il peut conserver ses caractères infectieux, malgré son apparence banale qui le fait ressembler absolument à l'écoulement du catarrhe utérin vulgaire. D'après Vidal, ce sont ces altérations du col de l'utérus à l'état chronique qui donnent le plus de chaudepisses.

La propagation de la blennorrhagie au col utérin se fait le plus souvent par inoculation directe ; d'après Rollct, cet organe fait office d'une véritable cible pour les sécrétions, au moment du coït, et c'est lui qui €st peut-être l'organe génital de la femme le plus exposé à la contagion blennorrhagique.

Une dernière complication de la vaginite, c'est la propagation de l'inflammation au péritoine avoisinant, ligaments larges, cul-de-sac utéro-

VAGLN ET VULVE.

VAGINITE. COMPLICATIONS.

rectal, tissu cellulaire sous-séreux; elle peut alors donner lieu aux plu& redoutables accidents et parfois produire la mort.

Des auteurs très-recommandables ont cru, à la suite de Hunter, que toutes ces lésions résultaient de l'extension de la maladie aux ovaires qui étaient atteints par le même mécanisme que les testicules chez l'homme. — Les travaux de Mercier, de Bernutz et Goupil, ont indiqué exactement quelle était la localisation de la blennorrhagie lorsqu'elle s'étendait des organes génitaux au péritoine. L'ovarite est un accident très-rare, c'est une pelvi-péritonite qui se développe avec ses symptômes habituels; il semblerait même que cette complication soit assez fréquente, puisqu'elle existerait chez un tiers des malades atteints de blennorrhagie, d'après une statistique de Lourcine. Bernutz, qui a bien étudié cette forme localisée de péritonite, admet qu'elle résulte de la propagation de l'inflammation vaginale au péritoine, par l'intermédiaire de la muqueuse de l'utérus et des trompes. Il est probable que la transmission se fait plutôt parles voies lymphatiques. Lucas Championnière a signalé ce dernier mécanisme qui nous paraît très-rationnel aujourd'hui, avec nos idées sur la nature parasitaire de la blennorrhagie, et Martineau affirme que les accidents qui se passent du côté de la grande séreuse ne sont que le résultat de l'extension de la lymphangite ou de l'adénite aux tissus au milieu desquels se trouvent situés les lymphatiques et les ganglions enflammés par suite de la métro-vaginite blennorrhagique.

Quoi qu'il en soit, la pelvi-péritonite débute ordinairement au plus fort dos phénomènes inflammatoires déterminés par la vaginite (de Méric) et, en raison de sa localisation sur un point de la séreuse, son symptôme dominant est la douleur. Cette douleur est sourde, profonde, gravative, présente de temps à autre des exacerbations aiguës, habituellement les malades la localisent dans une des fosses iliaques, et elle s'exaspère par les mouvements, la toux, l'éternument, les grandes inspirations.

Le toucher vaginal fait reconnaître une masse empâtée dans un des. culs-de-sac, et il développe, pour peu qu'on appuie le doigt, une douleur des plus vives qui retentit dans la fosse iliaque correspondante. Le col utérin est immobilisé par cet exsudât inflammatoire qui se trouve dans son voisinage et le refoule. Enfin il arrive parfois que les accidents passent du côté opposé, comme c'est le cas dans les épididymites à bascule.

Toujours il y a une fièvre plus ou moins vive, avec son cortège habituel de symptômes généraux.

La terminaison ordinaire de cette pelvi-péritonite est la résolution qui succède à des symptômes parfois effrayants, mais ceux-ci s'amendent en général assez vite sous l'influence du repos et d'un traitement approprié. Cette résolution si favorable est souvent entravée par la fatigue corporelle, l'apparition des règles et la reprise trop hâtive des rapports sexuels; le retour de l'inflammation pelvi-péritonéale se traduit par une recrudescence des douleurs et la réapparition de la fièvre, en même tempsque la tumeur périutérine reprend son volume primitif.

VAGIN ET VULVE

VAGINITE. COMPLICATIONS.

Pour peu que ces récidives soient fréquentes, la maladie passe à Tétat chronique, il s'établit des adhérences vicieuses entre l'ovaire, les trompes et les parties voisines, la matrice s'inlléchit, s'oblitère même, d'où la stérilité si fréquente chez les prostituées, en raison de ce mécanisme, au dire de Mercier.

Les artJmpathies peuvent se développer dans le cours d'une vaginite: sont-elles toujours liées à une uréthrite dont elles seraient un elTct sympatique, ou faut-il les envisager comme une simple manifestation du rhumatisme génital et les croire indépendantes d'une irritation de l'urèthre? Il importe peu que ce soit par un mécanisme plutôt que par un autre; ce qu'il faut retenir, c'est leur existence bien établie par les observations de Lorain. Dois-je rappeler que Pétrone, Kraske, Brieger et Ehrlich, ont affirmé récemment avoir trouvé dans l'exsudat des arthropathies blennorrhagiques le gonococcus de Neisser, et que pour Kammerer les microbes spécifiques existent en grand nombre au début de l'épanchement des arthrites, mais qu'ils meurent très-rapidement, si bien qu'on ne les retrouve pas toujours après le cinquième jour? Si ce fait se confirmait, il serait inutile d'expliquer cette sorte de complication par des actions à distance ou une prédisposition constitutionnelle; la blennorrhagie, quelle que fût sa localisation, s'élèverait au rang des maladies générales infectieuses, et la chaudepisse, accident banal, prendrait place par ses localisations articulaires à côté de la tuberculose et de la scarlatine.

Localement, il nous reste à signaler deux accidents qui ne sont peutêtre pas le fait de la vaginite aiguë, mais qui doivent trouver place dans une étude d'ensemble.

C'est d'abord la vaginite exfoliante signalée par Favre, par Cohnstein, et dont les exemples sont assez rares. Elle est constituée par l'expulsion de membranes ayant de 1 à 4 centimètres de longueur et 1 à 2 de largeur ; parfois elles sont plus longues et présentent la forme d'un sac, elles sont formées par l'accolement de grandes cellules épithéliales plates avec quelques globules sanguins ; de loin en loin, on trouve avec ces membranes des lambeaux d'un gris blanchâtre constitués par de la fibrine et renfermant des globules rouges, des globules blancs, des cellules d'épithélium pavimenteux avec des globules graisseux. Les membranes se détachent sur la partie médiane des parois antérieures et postérieures du vagin qui, à ce niveau, n'offre pas une vascularité plus grande, mais présente de nombreuses papilles plus saillantes que sur le reste de la muqueuse. L'expulsion se fait de préférence à la suite d'injections astringentes, ou bien au moment de la période menstruelle. D'après Cohnstein, cette affection accompagnerait fréquemment la dysménorrhée membraneuse et serait confondue avec elle.

Le second de ces accidents est la vaginite disséquante^ qui ne paraît pas être autre chose qu'un phlegmon périphérique du vagin. La situation du travail inflammatoire dans la tunique celluleuse permet la séparation en masse des deux couches, muqueuse et musculeuse, qui sont expulsées,.

116 VAGIN ET VULVE. — vagikite. complications, traitement.

sous forme de corps tubulés, parfois avec une partie du col utérin. Marconet(de Saint-Pétersbourg), Bizzozero et Wiegandt, en ont donné des exemples suivis de guérison ; d'autres fois, par contre, le travail phlegmoneux envahit peu à peu le tissu conjonctif du petit bassin et amène des antécédents assez graves pour compromettre la vie des malades.

Traitement, — Il variera selon la période de la maladie et se modifiera suivant l'acuité et la marche des symptômes.

Une première question à résoudre est de savoir si l'on peut faire avorter la vaginite blennorrhagique par une intervention hâtive et énergique. Les résultats favorables obtenus dans la. chaudepisse de l'homme avaient permis d'espérer qu'il en serait de même chez la femme, et Becquerel avait même affirmé avoir obtenu des succès Cependant la grande majorité des spécialistes rejettent une pareille pratique et se refusent à une cautérisation de la muqueuse qui n'a pour conséquence ordinaire qu'une augmentation de la douleur et de l'écoulement. La difficulté provient de la grandeur de la surface qui a pu être contaminée, il est impossible de savoir en quel point la blennorrhagie va débuter, il est difficile de poursuivre dans tous les replis de la muqueuse une affection qui ne se manifeste tout d'abord par aucun symptôme bien marqué. Le quitte ou double qui est la règle dans la méthode abortive chez l'homme ne se retrouve plus chez la femme, c'est le double qui existe constamment.

Lorsque les symptômes de phlogose locale sont nettement accentués, on ne pourra recourir qu'à la médication émolliente. En première ligne, il convient de mentionner les différents systèmes de balnéation, bains généraux ou bains de siège. Les premiers seront prolongés et on pourra les additionner de substances mucilagineuses ou calmantes. Pour en obtenir un résultat aussi complet que possible, on devra permettre au liquide de pénétrer sur toute l'étendue du conduit vaginal et de baigner la surface malade : or, on sait c[u'à l'état normal la cavité vaginale est seulement virtuelle : si l'on place sur le col utérin un morceau d'ouate imbibé d'une solution d'acétate plombique, on peut se convaincre, après un bain sulfureux, que le liquide n'a pas pénétré jusqu'au tampon, car il ne l'a pas noirci (Guéneau de Mussy). Pour maintenir écartée la paroi vaginale, Julien conseille l'introduction de la grosse canule en caoutchouc qui sert à la dilatation du rectum et que l'on munit de plusieurs larges orifices.

Une excellente précaution est de vider le rectum très-régulièrement, la présence de matières dans un conduit qui présente des rapports immédiats avec l'organe malade ne peut que favoriser la persistance de la congestion.

Lorsque l'inflammation décline, on commence à utiliser les injections .astringentes (solution d'acétate de plomb, d'alun, de sulfate de zinc) à doses faibles d'abord et qu'on augmente progressivement selon la tolérance des parties. Ricord, puis Hardy, ont recommandé d'injecter dans le vagin .des urines chargées de copahu ; mais cette médication assez peu sédui-

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VAGINITE. TRAITEMENT.

santé, on en conviendra, n'a guère eu plus de succès que les injections de môme nature chez l'homme dans l'urcthrite. Il est à peine besoin de faire remarquer que le copahu administré par les voies digestives est absolument impuissant.

Toutefois Velpeau l'avait préconisé sous forme de lavements, mais il n'a guère été suivi dans cette voie et aujourd'hui l'emploi des balsamiques est abandonné.

Dès que la muqueuse vaginale est devenue assez tolérante pour supporter l'introduction d'instruments un peu volumieux, on devra recourir à des moyens plus actifs, plus spéciaux, qui ont pour but de modifier les tissus par leur action topique ou de séparer les surfaces malades, d'em pêcher l'écoulement et de permettre à la maladie de se résoudre sans passer par l'état chronique. Les médications préconisées sont innombrables et il est peu de spécialistes qui n'aient inventé un appareil pour l'introduction, sinon pour le maintien, de substances médicamenteuses dans l'intérieur du vagin. Sans vouloir les passer toutes en revue, je me bornerai à signaler les principales.

En première ligne, il faut citer la cautérisation au nitrate d'argent qui se pratique de la manière suivante : on introduit d'abord le spéculum, et lorsque le col est bien visible on promène le crayon sur sa surface et sur les culs-de-sac avoisinants, puis en retirant lentement le spéculum on porte le nitrate sur les différentes parties de la muqueuse que le retrait de l'instrument met à découvert. On auj a soin de faire suivre la cautérisation d'une injection d'eau froide. Malgré cette précaution, il y a parfois une douleur très-vive à la suite de l'opération, qui ne donne pas toujours le résultat qu'il serait permis d'attendre d'un procédé aussi radical.

Le nitrate d'argent en solution plus ou moins étendue est mieux toléré, mais sa puissance curative en est amoindrie d'autant. Il trouvera son application dans la vaginite granuleuse chronique ou dans certaines formes torpides succédant à une leucorrhée.

Les injections modificatrices peuvent varier à l'infini: on a conseillé le borax, l'acide picrique,le sublimé, etc., en solutions, ou des substances semi-liquides comme le coaltar-saponiné, la glycérine phéniquée, etc.; toutes ces substances ont rendu des services. Pour que le liquide pénètre et séjourne convenablement, il est bon de rappeler le conseil de Ricord qui recommande à la femme de se coucher et de maintenir le bassin élevé, de manière que la partie supérieure du vagin en devienne le point déclive. Dans cette position conservée plus ou moins longtemps après l'injection, le liquide pourra séjourner dans les parties et agir comme un bain local. L'irrigateur ordinaire suffit pour pratiquer ces différentes injections.

Le tamponnement a le grand avantage d'isoler les surfaces malades, et d'après Alfred Fournier il suffirait seul parfois à guérir la vaginite. Il se pratique de deux manières, toujours après introduction du spéculum. Tantôt on pousse de petites boulettes de charpie ou de coton préa-

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VAGINITE. TRAITEMENT.

lablement roulées dans une substance médicamenteuse ou dans une poudre absorbante, comme Je tan, le sulfate d'alumine, la craie, le sousnitrate de bismuth, le lycopode simple ou opiacé, la magnésie, etc. On

FiG. U.

Instrument de Dibot. **

Fifi. 13.

Porte-topique de Delisle.***

Porte-tampon de Chéron. *

** Il est muni d'un pîston disposé de manière à permettre, comme le précédent, l'introduction des substances pulvérulentes ou des tampons solides.

*** On place le (ampon s entre les valves V trèsmobiles, après l'avoir fixé au moyen d'un fil c à une entaille r du piston, on introduit l'instrument fermé entre les parties, puis le piston, poussé lentement, va déposer le topique à la profondeur où a pénétré l'instrument. En retirant le porte-topique, on ramène à l'entrée du vagin le cordonnet auquel est fixé le tampon, que la malade peut dès lors retirer à sa volonté.

* Appareil destiné à porter dans le vagin les cônes glycéro-gélatineux E en forme d'obus. On enfonce d'abord un tampon de colon dans le fond du tube AB, fortement maintenu par un lien de cordonnet qu'on laisse retomber sur la face extérieure du tube. On fait entrer à la partie supérieure le cône qui ne doit dépasser le tube que par la calotte elliptique qui le surmonte. Il ne reste plus <iu'à l'introduire et à pousser le piston D, qui glisse à travers le tube C. Le tampon se trouve ainsi placé très-facilement dans les profondeurs du vagin.

YAGIN ET VULVE. —

VAGIPS'ITE. TRAITEMENT.

aura soin de bien insinuer les premières boulettes dans les culs-de-snc utéro-vaginaux, et de ne retirer Finstrument qu'après avoir appuyé suffisamment sur les pièces déjà placées.

Une autre manière de procéder est de verser la poudre absorbante dans le spéculum avec une cuillère et d'en bourrer le vagin, puis on place par-dessus un gros tampon d'ouate cylindroïde qui maintient le topique à demeure.

Le pansement n'empêche nullement la femme de se lever et de m.archer, il réalise à la fois la médication isolante et astringente. On le laisse pendant huit à dix heures et même davantage; après l'avoir retiré on fait plusieurs injections successives et on le renouvelle le jour sui- 'vant.

Pour remplacer le spéculum dans les cas oii la trop grande inflammation de la muqueuse rend douloureux son emploi, on a imaginé différents appareils pour permettre l'auto-introduction de sachets médicamenteux, de pommades à consistance plus ou moins concrète, ou même de substances pulvérulentes. Les plus employés sont ceux de Chéron .(fig. 12), de Delisle, de Dibot (fig. 15 et 14).

Récemment Terrillon, frappé des inconvénients que présentaient souvent la plupart de ces moyens, s'est servi, dans son service de Lourcine, «d'une pommade de consistance pâteuse dont voici la formule :

Vaseline 150 gminmes

Amidon 150 —

Tannin 50 —

Il utilise pour l'introduction de ce mélange un instrument spécial qui se compose d'un réservoir terminé par un tube de 10 centimètres, dont les bords sont soigneusement arrondis. Le réservoir est muni d'un couvercle dont le centre donne passage à la tige du piston sur lequel il suffit de presser pour chasser la pommade et la faire sortir sous forme d'un cylindre de 1 centimètre de diamètre environ.

Le principal avantage que présente cet appareil est de pouvoir être introduit très-facilement, presque sans douleur, même dans le cas de vaginite très-aigue, de façon que la pommade soit déposée dans les parties profondes du vagin.

Malgré sa consistance, la pommade ne constitue pas un corps irritant et ne devient jamais un mastic dur et solide, impossible à enlever, elle ne doit être renouvelée qu'après sept ou huit jours environ.

Il arrive encore que la vaginite présente une ténacité désespérante malgré la multiplicité des traitements et les soins les plus assidus ; cette sorte d'inflammation rebelle tient quelquefois à des granulations du col de l'utérus, ou à do petites ulcérations cachées dans les replis de la muqueuse. On doit tenter de les faire disparaître en les cautérisant avec le crayon de nitrate d'argent ; si la lésion résiste, il suffit souvent de les toucher avec un pinceau imbibé légèrement de nitrate acide de mercure. Pareille médication devra être cm-

VAGIN ET YULVE.

— VAGINITE. TRAITEMENT.

ployée également contre ces granulations à élevure plus marquée et qui résistent aux topiques, au tamponnement et aux injections de toutes sortes. La cautérisation au nitrate acide de mercure nécessite certaines précautions; en cas d'ulcérations, il faudra agir légèrement en touchant seulement la surface de la plaie, de façon à la blanchir à peine ; en cas de granulations on pourra agir avec un peu plus d'énergie, mais il est prudent de ne pas étendre le caustique sur une trop grande étendue. Oa a signalé parfois, à la suite de cette médication, des accidents d'hydrargyrisme aigu.

Il va de soi qu'avant toute manipulation on appliquera le spéculum' de façon à bien déterminer les points qui vont être cautérisés et on terminera par une injection styptique suivie d'une application, sur les parties malades, d'un tampon imbibé d'une solution d'acétate de plomb qu'on renouvellera deux fois par jour.

On ne doit pas oublier que cerl aines ulcérations profondes sont d'origine syphilitique et qu'elles résistent forcément aux applications émollientes, aux cautérisations plus ou moins énergiques. La médication spécifique présentera alors une indication formelle, les pansements à la poudre de calomel ou à la pommade au turbith produisent souvent les plus heureux résultats.

Le traitement général viendra concourir utilement à la guérison. Son emploi sera de toute nécessité quand la persistance de l'écoulement vaginal sera sous l'influence d'une diathèse. Les amers, l'iodure de fer, l'eaiî froide sous forme de douches, de piscines ou de bains de mer, produisent d'excellents résultats chez les jeunes sujets entachés de lymphatisme ou de scrofule. Il en est de même du traitement arsenical et de la médication alcaline chez les herpétiques et les arthritiques.

Pétigny, Blennorrh. chez la f., th. Paris, 1850. — Durand-Fardel, Mém. sur la blennorh. chez la f. et ses div. compl. (/. des conn. méd.-chirurg., 1840). — Deville, De la v. granul [Archiv. de méd., 1844, t. "V). Boys de Loury et Costiliies, Rech. prat. sur la v. [Gaz-, méd. de Paris, 1847, p. 576). — Guillemin, Dia{;n. dilf. de la leucorrhée et de la blennorrhagie, th. Paris, 1852. — Becquerel et Rodier, Essai comp. sur les div. mélh. empld. le trait, de la vag. [Soc. méd. hôp., 1853). — Buclos (de Tours), Médic. topique des air. du V. {Bull, de thér., 1862, t. LXIII, p. 497). — Marconnet, Zwei Falle von Perivaginilis phlegm. dissecans [Virchow's Archiv, 1865, B. XXXIV, p. 226). — Leblond, De l'éniulsion de coaltar saponiné dans la v. (Ami. de Gyn., 1875, t. III, p. 81). — ChéroN;. Mém. sur les propr. de l'acide picrique appl. au trait, de la blennorh. (G. R. du Congrès de Bruxelles, 1875). — Wiegandt (A.), Perivag. phlegm. dissecans (Centralbl. f. Chirurg..^ 1877, n° 21). — Montagnard (E.), De la vag. aiguë et chron., th. Paris, 1877). — Brauît- Fernwald, Therap. der Vag. und Vulv. {Wien. niedizin. Wochenschr., 1878, p. 1036). — Henry (É.), Essai crit. sur le trait, de la vag., th. Paris, 1879. — Neisser, Ueber eine der Gonorrhœaeigentûmliche Micrococcusform {Centralbl. far med. Wissensch., 1879, n° 28, p. 497). — RuGE (G.), Ueber die Anat. der Scheidenentzûndung (ZeîïscAr. /". Geb. und Gyn., 1879, Bd. IV, p. 133), — Faille (G. A.), De la vulvo-vag. des petites f., th. Paris, 1880.

— Terrillon et Auvart, Modif. nouv. dans le trait, de la vag. [Ann. de Gynéc, 1881, t. XV, p. 316). — GoHNSTEiN, Ueber vag. exfoliativa {Arch. f. Gynàk., 1881, B. XVII, p. 69>.

— Max Bockhart, Beitrag zur Aetiol. und Pathol. des Harnrôhrentrippers {Vierteljahrschr, f. demi, und Syph., p. 3, 1883). — Kammerer (F.), Ueber gonorrhoische Gelenkentzûndung (Centralbl. f. Chirurg., 1884, p. 49). — Bricon (P.), Du gonococcus. Revue (Pro^. wtf'<i. 1884, p. 643). — Jullien (L.), Traité prat. des mal. vcnér. 2"^ édit. Pans, 1885

VAGIN ET VULVE

DEiniATOSES DU VAGLN.

111. Dermatoses du vagîn. — Par son origine ectodcrmique et l'édification à type malpighien de sa muqueuse, le vagin présente la plus grande analogie avec le tégument cutané dont il n'est, en définitive, qu'un diverticulum ; il peut elre, comme lui, le siège des efllorescences les plus diverses, mais en raison de sa situation cachée et de sa structure particulière, car il est dépourvu de glandes, en raison du suintement muqueux qui baigne continuellement ses parois, les dermatoses qui viennent l'atteindre présentent une allure un peu spéciale. D'une durée généralement courte, elles ont été peu étudiées jusqu'à ce jour et forment bien certainement un des chapitres des maladies cutanées qui présentent le plus d'incertitude. Cette obscurité s'explique par les difficultés d'étude qui résultent de leur localisation profonde et du peu d'acuité des symptômes qui généralement les accom.pagnent ; l'examen au spéculum est d'une nécessité absolue pour apprécier leur siège et leur forme, pour suivre leur évolution; en outre certaines d'entre elles, tels que l'acné et toutes les maladies siégeant dans les follicules pileux, les glandes sébacées et sudorifères, ne peuvent se développer dans cette région.

Si l'on se base sur les faits connus, le vagin est bien rarement le siège d'affections primitives. Chaque fois qu'on a signalé une éruption à sa surface, le plus souvent il s'agissait d'une lésion propagée et venant d'un organe voisin, vulve ou utérus, ou bien c'était une obscure m.anifestaiion locale d'une efflorescence ayant envahi l'enveloppe cutanée tout entière.

A cet égard, le conduit vaginal présente une différence marquée avec l'appareil vulvaire qui, lui, est doué d'une plus grande spontanéité morbide et qui est fréquemment atteint par des lésions nombreuses et variées ; sa situation superficielle et exposée est bien différente de celle du vagin, qui est à l'abri des injures extérieures et se trouve soustrait, sauf dans des circonstances spéciales, à toutes les causes d'irritation qui peuvent atteindre les organes génitaux externes.

Parmi les différentes dermatoses, on a signalé V eczéma ^ V herpès, le pemphigus, la diphthériey \^ tuberculose et Viilcère rond ; je les passerai toutes rapidement en revue.

Je rappelle incidemment les éruptions qui font apparition dans le cours des fièvres exanthématiques ; elles ne se distinguent en rien de celles qu'on observe sur la peau. On sait que dans la rougeole un catarrhe ^vaginal est fréquent; les modifications qui surviennent à la surface de la muqueuse sont de nature hyperhémique comme celles qui apparaissent du côté des fosses nasales et du pharynx. Barrier fait même jouer un rôle prédominant aux sécrétions vaginales irritantes dans la genèse de la gangrène vulvaire qui, on le verra plus loin, complique parfois la rougeole. Ordinairement le sphacèle est précédé de petites ulcérations qui peuvent siéger en des points variés de la muqueuse vulvaire, et c'est le liquide irritant déterminé par l'inflammation spécifique localiséesur le vagin comme sur la plupart des membranes muqueuses voisines de l'extérieur qui détermine la phlogose ulcéreuse précédant toujours la gangrène noire.

La variole s'étend aussi jusqu'au conduit vaginal, pour peu que ses

d22 VAGIN ET VULVE. — dermatoses du vagin.

manifestations cutanées soient intenses, mais les pustules n'y présentent jamais la confluence qu'on observe parfois sur le tégument des grandes lèvres ; leur durée est éphémère et, comme elles ne donnent jamais lieu à des symptômes bien accusés, elles passent le plus souvent inaperçues dans le cours de l'exanthème.

Veczéma coïncide presque toujours avec une éruption analogue de la vulve, mais il peut exister isolément et alors, en raison des symptômes de phlogose locale, de l'écoulement abondant, on pourrait facilement confondre la lésion dartreuse avec une vaginite blennorrhagique. Hébra avait déjà signalé la possibilité de cette confusion, Fournier a surtout insisté «ur la réalité de poussées dartreuses du côté de la muqueuse vaginale. Celleci est rouge, augmentée d'épaisseur, elle est le siège d'une suppuration très-grande, les nymphes et les grandes lèvres se tuméfient et deviennent proéminentes, les malades ressentent cette sensation d'ardeur, de cuisson, qui accompagne la vaginite aiguë ; c'est en somme l'ensemble symptomatique qui caractérise lai Blennori'hœavaginœ insons.

On peut observer une pareille affection chez des femmes qui n'ont pas eu de rapports sexuels depuis longtemps, et Fournier en a cité trois €as chez de très-vieilles femmes dont l'âge et la conduite étaient un garant de vertu.

Ce qui permet d'affirmer l'origine et la nature dartreuse d'une inflammation de cette sorte, c'est qu'en remontant dans les antécédents de ces malades on trouve des signes non équivoques d'une constitution arthri^ tique ou herpétique. C'est aussi que ces vaginites coïncident avec des poussées d'eczéma du côté de la vulve ou d'autres points des téguments.

En général, l'eczéma vaginal cède au traitement antiphlogistique : repos, bains, injections calmantes. Les boissons alcalines ou le traitement arsenical contribueront aussi à hâter la guérison d'une forme de dermatose qui, parfois au vagin comme ailleurs, présente une ténacité désespérante.

Vlierpès vaginal est une rareté; quand il existe, ce n'est guères qu'à l'entrée du conduit, sur une longueur de un à deux centimètres ; il est alors la continuation simple d'une éruption vulvaire. — Son évolution est très-rapide, car l'enveloppe épithéliale des vésicules macérées par les liquides de la région se rompt très-vite, et l'on ne constate guères la lésion qu'à la période d'ulcération. Quand l'éruption existe vers l'entrée du vagin, les signes de phlogose locale sont très-marqués, les caroncules ^ myrtiformes et la muqueuse avoisinante sont d'un rouge sombre, leur épaisseur est notablement augmentée, aussi viennent-elles faire hernie à l'orifice vulvaire.

Sur la surface du col utérin, on peut voir plus fréquemment que sur la muqueuse vaginale proprement dite des éruptions herpétiques. L'efflorescence est là comme ailleurs discrète ou confluente, elle peut ne consister qu'en un groupe de quatre ou cinq vésicules reposant sur une base rouge et tuméfiée, ou bien sa confluence est telle que la surface du col a « l'aspect mamelonné et transparent de la pulpe de l'orange» (Bruneau).

C'est surtout la lèvre inférieure du col qui est atteinte de préférence,

VAGIN ET VULVE. — tuberculose.

et c'est elle encore qui reste le plus longtemps ulcérée, en raison probablement du contact irritant des liquides utérins.

Je renvoie à l'étude de l'herpès de la vulve pour les considérations thérapeutiques que pourrait présenter l'éruption qui se développe sur le col et le vagin.

Pemphigus. — Cette lésion bullaire a été observée sur le vagin et le col de l'utérus, mais elle s'accompagne, soit simultanément, soit à court délai, de poussées analogues sur d'autres points des téguments (Kleinwâchter).

La muqueuse vaginale est hyperhémiée, un peu gonflée, et donne lieu à une sécrétion plus ou moins abondante. La période huileuse proprement dite est courte, en raison de la rupture précoce de l'enveloppe épithéliale, et, quand on examine les parties malades au spéculum, on voit un grand nombre de points dépouillés d'épithéliun et recouverts çà et là de quelques lambeaux membraneux.

Sur le col également on trouve disposées en demi-cercle des vésicules plus ou moins nombreuses, de l'épaisseur d'une tête d'épingle et remplies d'un liquide clair. Cette localisation est analogue à celles qui, dans le cours des pemphigus chroniques, peuvent apparaître sur la membrane muqueuse de la bouche et du pharynx.

La diphthérie vaginale fait toujours suite à celle de la vulve et sa description doit être renvoyée à l'étude de cette dernière (Voy. Diphthérie de la vulve).

IV. Tuberculose. — Les lésions tuberculeuses du vagin et du col de l'utérus sont assez rares ou tout au moins paraissent telles, si Ton se base sur les faits observés. Elles se présentent sous les deux formes ordinaires de la tuberculose, granulations mihaires ou bien ulcérations tuberculeuses.

Virchow, dans le tome V de ses Archives, p. 404, en donne un des premiers exemples qu'il recueille sur une vieille femme atteinte de tuberculose du rein droit et de la vessie, c'était une éruption de granulations jeunes répandues sur la muqueuse du vagin et du col. On les voit décrites à l'étranger par Geil (1851), Klob (1864), Gusserow, Weigert. En France, Parrot en a présenté plusieurs exemples à la Société anatomiq. (1875), ainsi que A. Mayor (1881) ; dans la thèse de Vermeil (Paris, 1880) on en trouve un exemple frappant, et vers la même époque deux malades atteintes d'ulcérations de cette espèce ont fourni à Cornil l'occasion d'une communication d'un grand intérêt à la Soc. médic. des Hôpitaux (1879).

Dans ces derniers cas, les lésions se présentaient sous forme d'ulcérations ayant la plus grande analogie avec certains ulcères tuberculeux de la langue. Elles formaient une dépression, à bords taillés à pic, de couleur rose, et sur ces bords on voyait deux ou trois points ou petits grains jaunâtres en voie de ramollissement ou d'élimination. Le fond de l'ulcère était gris-jaunàtre et couvert d'une mince couche de pus.

Ces petites plaies s'amendèrent très-rapidement sous l'influence d'applications de teinture d'iode, et ne présentèrent plus, au bout de quelque temps, qu'une très-légère dépression recouverte de la muqueuse normale.

VAGIN ET VULVE. — tuberculose.

Comme pour affirmer le diagnostic d'ulcération tuberculeuse du vagin, il survint des granulations jaunes sur le frein de la langue chez ces malades qui présentaient en outre des signes non équivoques d'une phthisie pulmonaire avancée.

Une autre fois, une autopsie du service.de Rigal permit a Cornil de faire l'anatomie pathologique des granulations de la muqueuse vaginale. Il s'agissait d'une phthisie granuleuse suraiguë, et tous les organes présentaient des granulations miliaires. Le col et les culs-de-sac vaginaux étaient le siège d'un semis très-confluent composé de granulations semitransparentes, dont la structure anatomique était aussi caractéristique que possible de tubercules récents : « c'était un tissu composé de petites (c cellules rondes interposées aux fibrilles de tissu conjonctif, cellules « géantes, disposition des éléments, oblitération des vaisseaux, rien n'y c( manquait. Très-superficiels, ces tubercules généralement étalés en « nappe, mais souvent aussi de forme sphérique, avaient déterminé par « leur présence et par l'inflammation qu'ils occasionnaient une chute de « l'épithélium supérieur dont il ne restait rien au niveau des granula- (( tions elles-mêmes. A leur voisinage, en place de l'épithélium stratifié, « il ne restait plus sur les papilles dépouillées qu'une couche de « petites cellules cubiques. »

Cette étude histologique est entièrement confirmative des résultats signalés antérieurement par Virchow, Klob, W^eigert, qui avaient également pratiqué les examens microscopiques des lésions tuberculeuses qu'ils avaient eu l'occasion de rencontrer. Dans les cas publiés par Mayor, il s'agissait d'une ulcération creusée dans la couche conjonctive sous-épithéliale, et n'atteignant point la zone où l'on rencontre les fibres musculaires lisses. Cet observateur a vu également l'infiltration de la celluleuse par de nombreux éléments embryonnaires ; il a reconnu les cellules géantes, la disposition spéciale des éléments figurés, et les lésions des artérioles qui étaient le siège d'une prolifération apparente des cellules endothéliales, ayant déterminé une oblitération plus ou moins complète de la lumière du vaisseau.

Ces ulcérations sont généralement petites, en godet, rappelant celles du favus, dit Parrot; leur surface est irrégulière, tandis que leur fond n'est pas lisse, il est plus profond sur certains points que sur d'autres. Les bords sont violacés, taillés à pic et calleux, et cette induration du pourtour permet parfois de les reconnaître quand on pratique le toucher vaginal. Cette affection est remarquable par son indolence, à moins qu'elle ne soit très-étendue, le seul symptôme qui l'accompagne est un écoulement leucorrhéique qui, par lui-même, n'offre rien de biencaractéristiijue.

La tuberculose du vagin n'est jamais une manifestation isolée et unique de la maladie, toujours elle apparaît, soit dans le cours d'une tuberculisation chronique des poumons, soit à titre d'épiphénomène d'une granulio généralisée, comme dans le cas de Cornil. — Elle est aussi fréquemment liée à des lésions de même espèce coexistant sur l'utérus (Gusserow, Geil), ou sur la vessie (Virchow), ou sur les capsules surrénales

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