C. Picot
VARICOCÈIiE (de varix yarice, et yz/jA-/] tumeur. Ail. Krampforderhruch; ang., ital. et esp., varicocelé). Les auteurs du commencement du siècle confondent souvent sous la dénomination de varicocèle l'état variqueux des veines du scrotum et celui des veines du cordon. D'autres, la réservant aux varices du scrotum, décrivent les varices du cordon sous le nom de kirsocèle ou de cirsocèle (de Kipabc;, varice, et xyjXy^, tumeur). Cette terminologie n'a point prévalu. Aujourd'hui, la dilatation des veines scrotales est simplement désignée sous le nom de varices du scrotum, le mot cirsocèle n'est pour ainsi dire plus employé et, par varicocèle, on entend uniquement les varices du cordon, ou mieux les varices des veines spermatiques. Le mot varicocèle est ainsi nettement défini et désigne une affection des mieux caractérisées. L'hybridité de son étymologie pourrait à la vérité prêter à contestation. Il en est de même du genre auquel il convient de l'employer. Pour être correct il faudrait dire la varicocèle et non le varicocèle; mais, dans une étude clinique, ces arguties grammaticales sont de mince valeur. Aussi bien croyons-nous plus simple et plus clair de conserver sans discussion le mot, le sens et le genre que l'usage a consacrés.
Celse est le premier auteur qui ait écrit sur le varicocèle avec précision et clarté. Après lui les traités didactiques ont presque tous réservé une description plus ou moins complète à cette affection, et cependant Landouzy pouvait écrire en 1852 que dans le cadre nosologique on trouverait difficilement une maladie qui ait été moins étudiée que le varicocèle. C'est qu'en effet l'état variqueux des veines scrotales et spermatiques n'a bien souvent été envisagé qu'à titre de simple cas particulier dans l'histoire générale des varices. Mais, s'il est vrai que nos connaissances précises sur la clinique et sur l'anatomie pathologique du varicocèle ne soient pas anciennes, il est non moins juste de reconnaître que l'histoire de son traitement remonte loin. Celse et ses contemporains connaissaient le varicocèle. Ils en poursuivaient la cure radicale en agissant directement sur les veines après incision du scrotum; ils opéraient, en un mot, à ciel ouvert. C'est la période ancienne bien curieuse à connaître assurément, car on y trouve la description nette et claire des procédés que la chirurgie antiseptique vient de remettre en honneur.
Entre la période ancienne et la période moderne qui la fait revivre se
YARICOGÈLE — historique.
place une longue époque durant laquelle les chirurgiens repoussent d'abord toute intervention, pour se livrer ensuite, en modifiant leurs moyens d'action, à des tentatives opératoires nouvelles, réitérées et, comme leurs aînées, bientôt délaissées. Nicaise a judicieusement fait observer que l'abandon de l'opération du varicocèle coïncide justement avec le moment précis (milieu du dix-huitième siècle) où les liquides émollients et les corps gras prennent droit de cité dans la pratique des pansements et remplacent le « bon vin chaud » ou les substances plus ou moins antiseptiques employées jusque-là. Dès lors, la phlébite et l'infection purulente se développent sans entrave, les désastres chirurgicaux se multiplient et la proscription formelle dont tous les auteurs classiques de l'époque frappent la cure sanglante du varicocèle s'explique aisément.
Mais bientôt cet abstentionisme opératoire devait être ébranlé par l'introduction des méthodes préservatrices ou oblitérantes dans la pratique chirurgicale. On sait quelles furent les doctrines qui provoquèrent cette révolution de notre art et la véritable croisade entreprise par les chirurgiens d'alors contre l'instrument tranchant. On ne songea plus « qu'à écraser, broyer, morceler, arracher, déchirer ou brûler les tissus vivants » (Rochard, Histoire de la chirurgie française au dix-neuvième siècle, Paris, 1875, p. 595), et, sous le couvert de la confiance inspirée par les méthodes nouvelles, beaucoup des opérations jusque-là condamnées se virent tenter à nouveau. La cure radicale du varicocèle fut du nombre, et depuis 1830 environ nous voyons les chirurgiens épuiser les ressources ou même les expédients des méthodes non sanglantes pour guérir le varicocèle.
Les procédés opératoires qui furent alors préconisés sont multiples, et nombreux sans doute leurs succès ; mais ils sont fort loin d'avoir toujours tenu leurs promesses d'infaillibilité et d'innocuité. Aussi la cure radicale du varicocèle est-elle progressivement retombée dans un discrédit à peu près unanime. Seules les grandes conquêtes delà chirurgie antiseptique ont pu la remettre en honneur dans certains cas bien déterminés, en donnant au chirurc^ien le double avantaiïe de réduire au minimum les périls de l'intervention et d'opérer cependant à ciel ouvert, librement, sûrement, facilement, avec tous les avantages, en un mot, que donne le bistouri.
En résumé, la cure chirurgicale du varicocèle a parcouru quatre phases bien distinctes : préconisée depuis Celse jusqu'au milieu du dix-huitième siècle, condamnée ensuite, tentée derechef sous le couvert des méthodes préservatrices et oblitérantes, puis proscrite, elle est enfin conseillée de nouveau depuis l'avènement de la chirurgie antiseptique. Ces fluctuations diverses sont utiles à connaître et très-intéressantes à rapprocher des doctrines qui ont tour à tour dirigé les déterminations chirurgicales. Mais, on le voit, ces considérations concernent surtout la partie opératoire de notre sujet, et l'on peut dire que, dans l'espèce, le varicocèle n'a d'autre histoire que celle de son traitement. C'est pourquoi je terminerai là ces premières données, me réservant de revenir avec plus de profit sur quel-
VARICOCÈLE.
ÉPOQUE d'apparition. FRÉQUENCE.
ques détails historiques, en étudiant les procédés opératoires divers qui ont été successivement préconisés pour obtenir la cure radicale du varicocèle.
Sous le nom de varicocèle ovarien, Richet a pour la première fois décrit la dilatation variqueuse des veines de l'ovaire. Dans sa thèse inaugurale (Paris, 1858) Devalz a esquissé par induction la physionomie clinique de cette variété de varices. Mais, jusqu'ici, ces varices du plexus utéro-ovarien n'ont ^uère attiré l'attention des cliniciens qu'au point de vue de leur rôle dans la dysménorrhée congestive et surtout de leur influence sur le développement de l'hématocèle rétro-utérine. — Ces affections ayant été l'objet de deux articles importants de ce Dictionnaire, je me contenterai de cette simple mention du varicocèle ovarien.
Époque tVa,ppa.ritîon et fréquence. — C'est à l'époque de la puberté que le varicocèle se développe de préférence et d'une manière générale, c'est entre 10 et 35 ans qu'on l'observe le plus habituellement. En réunissant 95 faits observés ou relevés par Landouzy et par Curling, on trouve en effet :
15 cas de 9 à 15 ans.
55 cas de 15 à 25 ans.
17 cas de 25 à 55 ans.
5 cas de 35 à 45 ans.
5 cas de 45 à 05 ans.
Avant 10 ans et passé 55 ans, le varicocèle est donc rare. Toutefois il importe de faire une exception pour le varicocèle de la queue de l'épididyme. Lannelongue et Doumenge ne l'ont encore observé que sur des vieillards.
Le degré de fréquence absolu du varicocèle est aujourd'hui bien connu, grâce aux statistiques importantes qui ont été publiées et parmi lesquelles je citerai surtout celles de Curling, de Sistach et de Gaujot. Curling nous apprend que sur 166517 jeunes gens examinés en 10 ans « en Angleterre et en Irlande on en a refusé 55 474, dont 5 911, ou 70,5 sur 1000, pour varicocèle, c'est-à-dire plus môme que pour cause de hernie. » En France, la proportion du chiffre total des hommes exemptés ou réformés pour cette cause est très-inférieure. Les relevés de Gaujot le démontrent : En 1876, dit-il, le varicocèle est mentionné à part pour la première fois, et la proportion des hommes exemptés pour varicocèle a été seulement de 1,6 pour 1000 hommes examinés, tandis que dans la statistique de Curling elle est de 25,4 pour 1000. En consultant les relevés militaires du bureau de la ville de Paris de 1879 à 1885, P. Horteloup a trouvé une moyenne de 5 exemptés sm' 1000 hommes examinés. Ce chiffre est un peu supérieur à celui donné par Gaujot, mais toujours trèsinférieur à la moyenne qui résulte des relevés de Curling.
Le nombre des réformes prononcées pour varicocèle ayant acquis un développement exagéré après l'incorporation est encore moindre que celui des exemptions, ainsi que l'indique le tableau suivant :
VARIGOCÈLE. — siège.
AniîGôS.
Nombre
rlpc i''prrtprnPG "nAiiT* Uc3 ic/njiiiiCo uum
varices.
Nombre des reformes pour varicocèle.
Proportion pour 1000 des reformes pour varicocèle.
L'élévation considérable du chiffre des varices et du varicocèle en 1875 est due à l'intervention pour la première fois, dans la statistique, des réformes prononcées parmi les hommes de la réserve. Mais, ajoute Gaujot, le chiffre minime des réformes nécessitées en France pour le varicocèle (une réforme sur 1500 hommes environ) n'implique pas le chiffre des hommes atteints de cette affection pendant leur présence sous les drapeaux. Or ces derniers sont assez nombreux, car, d'après le même auteur, « la proportion des varîcocèles nécessitant la réforme par rapport aux varicocèles compatibles avec le service actif est approximativement de 1 sur 4 à 500. »
Ces statistiques semblent indiquer que le varicocèle s'observe moins souvent en France que dans les autres pays. Les rapports médicaux sur la guerre de sécession en Amérique parlent dans le même sens, et nous verrons plus loin que, pour beaucoup d'auteurs, le varicocèle se développe avec une fréquence spéciale dans les pays chauds. Mais, quelles que soient la réalité et la proportion exacte de l'immunité relative dont notre pays semble jouir à cet égard, on peut répéter avec Curling que le varicocèle est une affection plus commune qu'on ne le croit généralement.
Sîége. — Le varicocèle est unilatéral ou bilatéral. Lorsqu'il est unilatéral il siège presque toujours à gauche. Le varicocèle droit est rare, et, dans les cas de varicocèle double, la tumeur variqueuse gauche est presque toujours plus volumineuse que la droite. Morgagni a l'un des premiers signalé la plus grande fréquence du varicocèle à gauche et, depuis, le fait a été vérifié par tous les observateurs. Il en est même qui ont affirmé que le varicocèle siège toujours à gauche. Yidal (de Cassis) prétendait que c'était la plus infaillible des lois pathologiques. « Si vous observez un varicocèle à droite, disait-il, soyez certain de l'existence d'un autre varicocèle à gauche, ordinairement plus volumineux et qui toujoui s a précédé celui du côté opposé ; ou bien il y a une grave inversion dans l'appareil circulatoire. »
Celte proposition contient évidemment sa part de vérité, mais elle renferme une exagération manifeste dont on a d'ailleurs rapidement fait justice. C'est un fait aujourd'hui reconnu que l'existence d'un varicocèle à droite n'implique en aucune manière une inversion dans l'appareil circulatoire ; la rareté relative du varicocèle unilatéral droit est donc
VARICOCÈLE. — SIEGE.
la seule particularité qu'il faille retenir. Voici du reste quelques chiffres qui fixent les idées à cet égard. Dans 5911 cas relevés par Curling, le varicocèle occupait le cordon gauche 3360 fois, soit 858 pour 1000; le cordon droit 282 fois, soit 72 pour 1000; les deux côtés 269 fois, soit 68 pour 1000. Les autres statistiques publiées donnent sensiblement le même résultat.
Lorsqu'il y a varicocèle, les veines spermatiques participent souvent dans leur ensemble à la dilatation variqueuse. Ainsi, dans un cas de varicocèle observé par Cruveilhier sur un jeune homme de 20 ans, les veines variqueuses constituaient trois groupes bien distincts superposés, si bien que le testicule, peu considérable, était situé au niveau du groupe moyen, et que le groupe serpentin inférieur était situé tout entier au-dessous de cet organe. Le testicule occupait donc le milieu de la hauteur de la bourse. » Le varicocèle est alors total, mais cet envahissement complet n'est pas la règle.
En général le varicocèle est partiel et plus particulièrement locaHsé au groupe veineux antérieur, c'est-à-dire au faisceau principal des veines spermatiques. Souvent même cette localisation est absolue et la palpation ne laisse découvrir aucune augmentation de volume des veines du groupe postérieur ou faisceau accessoire des veines spermatiques. La fréquence de cette localisation est telle que les chirurgiens de tous les temps ont uniquement dirigé leurs moyens d'action contre le groupe veineux anté rieur. Mais il importe de spécifier que le faisceau accessoire ou postérieur des veines spermatiques n'est pas à l'abri de la dilatation variqueuse, ainsi que pourrait le faire croire la lecture de la plupart des auteurs. Cette ignorance ou cette négation de l'état variqueux des veines du faisceau postérieur est à classer à côté de la description fantaisiste qu'on a longtemps donnée sur les rapports étroits de l'artère spermatique et du canal déférent. L'une et l'autre viennent sans doute de ce que les promoteurs de nouveaux procédés ont trop souvent subordonné la description anatomique du cordon au désir qu'ils avaient d'établir l'innocuité de telle ou telle manœuvre chirurgicale.
Il faut donc savoir que le groupe veineux postérieur ou faisceau des veines funiculaires, comme l'appelle Périer, participe souvent à la dilatation variqueuse. Horteloup a bien mis en lumière cette localisation postérieure du varicocèle ; il a démontré en outre par trois observations probantes que le varicocèle postérieur pouvait exister seul sans dilatation appréciable du faisceau veineux antérieur ou principal. Personnellement je n'ai jamais observé cette localisation exclusive, mais, avant de connaître les faits de P. Horteloup, j'avais acquis cette conviction que le faisceau veineux postérieur ou accessoire participe en effet plus souvent qu'on ne l'a dit à la dilatation variqueuse. Du reste, quoi de plus naturel? Lorsqu'on réfléchit aux connexions des deux groupes veineux en question, il est bien difficile d'admettre que l'altération variqueuse se puisse localiser à l'un d'eux sans retentir plus ou moins sur l'ensemble du système veineux de la région.
VARICOCÈLE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
Il est une dernière région au niveau de laquelle le varicocèle peut se cantonner : c'est la queue Je l'épididyme. Lannelongue et Doumenge, à qui nous devons la première description précise de cette localisation, ont montré que le varicocèle de la queue de l'épididyme, souvent accompagné de la dilatation variqueuse des autres veines du cordon, peut cependant exister seul. Nous verrons même que dans ces cas le diagnostic offre parfois de sérieuses difficultés.
En résumé, le varicocèle peutenvahir la totalité des veines spermatiques ou se localiser pins particulièrement, soit au niveau du faisceau veineux principal ou antérieur, soit au niveau du faisceau veineux accessoire ou postérieur, soit au niveau de la queue de l'épididyme. Au point de vue du siège il faut donc distinguer quatre variétés de varicocèles : deux variétés communes (le varicocèle total et le varicocèle antérieur), et deux variétés moins fréquentes (le varicocèle postérieur et le varicocèle de la queue de l'épididyme).
Anatomîe patliolog^ique. — Le varicocèle peut s'accompagner soit de lésions spéciales du côté des téguments, soit de varices des bourses ou des membres. Les unes et les autres trouveront mieux leur place à propos de la symptomatologie, et je ne fais que les signaler, me réservant d'y revenir ultérieurement avec plus d'à-propos. Je n'insisterai pas davantage sur les altérations anatomo-pathologiques propres aux complications inflammatoires graves qui surgissent parfois chez les sujets atteints de varicocèle. La phlébite et l'infection purulente ont ici leurs caractères habituels et leur description spéciale serait déplacée. Je bornerai donc ce chapitre à l'étude anatomo-pathologique du varicocèle lui-même, en décrivant uniquement les altérations des veines et du tissu cellulaire qui les entoure dans le varicocèle du cordon et dans le varicocèle de la queue de l'épididyme. Je terminerai par quelques mots sur l'état des artères du cordon et du testicule.
Altérations des veines dans le varicocèle du cordon. — Depuis les remarquables travaux de Briquet sur l'anatomie pathologique des varices on admet trois états différents des veines malades : V le simple élargissement (varices cylindroïdes, phlébectasie simple); 2Ma dilatation uniforme avec dilatation des parois (varices serpentines) ; 3° la dilatation inégale avec épaississement et amincissement par places (varices ampullaires). Ces trois états s'observent nettement dans le varicocèle, et la phlébectasie simple est comme toujours la première étape par laquelle passent les veines avant d'arriver à l'état de varices proprement dites. Cette première étape est même particulièrement longue pour les varices spermatiques. Périer l'a fait observer l'un des premiers. « Dans le varicocèle, dit-il, les veines restent minces, quoique dilatées, pendant un temps beaucoup plus long que les veines des membres. » Rien n'est plus juste. Toutefois, si tardif qu'il puisse être, l'état variqueux proprement dit finit par se constituer et le varicocèle se présente alors avec tous les caractères des varices serpentines. Les veines augmentées de volume et de longueur s'enroulent les unes sur les autres, décrivent des flexuosités parfois très-
VARICOCÈLE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
nombreuses et forment ainsi de véritables amas que l'on a comparés non sans raison à l'agglomération d'une grande quantité de vers ou d'intestins de poulet.
Curling a fait dessiner dans son traité pratique des maladies du testicule un bel exemple de varicocèle total (Voy. fig. 37). On y voit les veines variqueuses disposées suivant trois groupes : c( le premier, formé par les veines plus dilatées, naissait de la partie inférieure du testicule; le second, dans lequel les vaisseaux avaient un volume moindre, mais étaient plus nombreux et plus flexueux, s'élevait de l'extrémité supérieure de l'organe, et le troisième, qui était plus petit, accompagnait en l'enveloppant le canal déférent. » Cette disposition des veines variqueuses se retrouve toutes les fois que le varicocèle est total, et l'aspect du varicocèle antérieur ou postérieur s'en déduit aisément. Dans tous les cas les flexuosités sont surtout accusées au voisinage du testicule et la masse variqueuse se présente généralement sous la forme d'une pyramide dont le sommet s'engage dans le canal inguinal, et dont la base élargie coiffe le testicule en le débordant plus ou moins. En arrière, les veines distendues peuvent même descendre bien audessous du testicule, qui est alors enfoui au milieu des flexuosités variqueuses et semble remonté par rapport à la hauteur totale des bourses.
.Pourpeu que le varicocèle soit d'ancienne date, l'épaississement des parois veineuses est notable et les vaisseaux restent béants à la coupe. En général, cet épaississement des parois veineuses reste fort longtemps uniforme, et c'est encore un caractère spécial aux varices spermatiques de n'offrir que rarement et tardivement les altérations plus avancées ou plus complexes du processus variqueux. Cependant le fait est possible et parfois on observe ,en certains points de la masse variqueuse les lésions caractéristiques des varices ampullaires avec ou sans phlébolithes larges dans l'intérieur des ampoules. L'induration calcaire des veines dans une étendue plus ou moins longue peut aussi se rencontrer. Quant au sang contenu dans l'intérieur des vaisseaux, il est, suivant l'ancienneté ou la complexité des lésions variqueuses, tantôt fluide et normal, tantôt converti en un caillot de forme, d'étendue et de densité variables.
L'état variqueux ne cesse pas toujours brusquement au niveau de l'anneau inguinal. Lorsque le varicocèle acquiert un degré notable de développement, il est fréquent de voir les varices se prolonger dans l'intérieur du canal inguinal. Dans certains cas même, on a pu les suivre dans toute la hauteur "du plexus pampiniforme. Il faut de même
Fig. 37. — Varicocèle total; disposition des veines (d'après Curling).
VARICOCÈLE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
savoir, comme l'a très-biea noté Curling, que les veines extérieures au testicule ne sont pas les seules variqueuses : « celles du parenchyme, ditil, le sont également, et souvent on peut voir distinctement des veines dilatées qui serpentent entre la tunique vaginale et l'albuginée. » Peutêtre n'est-il pas très-rare de voir aussi coexister avec le varicocèleun état variqueux plus ou moins prononcé des plexus veineux périprostatiques. Pendant mon prosectorat j'ai, sur le conseil de mon maître M. Giiyon, entrepris quelques recherches à cet égard, et, sur 5 hommes de 40 à 50 ans, j'ai nettement constaté la coexistence précitée. Malheureusement, des circonstances indépendantes de ma volonté m'ont jusqu'à présent empêché de poursuivre mes dissections, et la relation qui existe sans doute entre les varices du cordon et les varices périprostatiques n'a pour l'instant d'autres preuves que certains faits cliniques dont je parlerai plus loin.
On rencontre assez fréquemment des sujets chez lesquels il existe à la fois un varicocèle et une hernie inguinale. L'aspect général du varicocèle subit alors des modifications variables et surtout accusées lorsque les éléments du cordon sont, ainsi qu'il arrive, éparpillés autour du sac.
Au point de vue histologique, les lésions du varicocèle sont les mêmes que celles des varices en général. Depuis les recherches de Cornil, nous savons que les varices, essentiellement caractérisées par la dilatation des veines avec modifications persistantes de leurs parois, ne sont autre chose que la manifestation d'une véritable phlébite chronique. Cette inflammation chronique des veines détermine comme lésion fondamentale une hypertrophie très-accusée de la tunique moyenne, par multiplication des éléments musculaires et surtout par néoformation du tissu fibreux. La tunique interne n'est pas sensiblement hypertrophiée : « Au-dessous il existe un réseau élastique dont les mailles sont comblées par de larges faisceaux de tissu conjonctif dont la direction générale est parallèle à l'axe du vaisseau : ce sont eux qui déterminent les saillies longitudinales que l'on voit à l'œil nu sur la face interne de la veine » .
« A cette couche interne de la tunique moyenne dont l'épaisseur est toujours considérable succèdent des faisceaux de fibres musculaires. Ces faisceaux, dans la partie externe de la tunique moyenne, ont presque tous une direction transversale et ils s'entre-croisent à angle droit avec des faisceaux longitu dinaux. Ils sont habituellement séparés les uns des autres par du tissu conjonctif, de telle sorte que ce tissu se poursuit sans interruption depuis la tunique interne jusqu'à l'externe. Entre ces faisceaux conneclifs on observe souvent des ^granulations ou des amas de granulations de pigment sanguin, ce qui montre que des globules rouges se sont infiltrés dans la paroi veineuse. L'épaisseur de la tunique moyenne ainsi modifiée est de deux à dix fois plus considérable qu'à l'état normal. La dilatation porte non-seulement sur le tronc de la veine,
mais aussi sur toutes les veinules et aussi sur leurs vasa vasorum Il
arrive parfois que les vasa vasorum dilatés et flexueux forment avec la veine principale des tumeurs caverneuses très-compliquées. »
A^ARIGOCÈLE. — anatomie pathologique.
Lorsqu'il existe des dilatations ampullaires sur le trajet des veines élargies, la paroi est amincie à leur niveau et présente des « modifications analogues à celles des parois artérielles dans les poches anévrysmales. La tunique musculaire a disparu plus ou moins complètement, il n'en reste plus que des îlots et les deux tuniques internes et externesconstituent à elles seules la paroi de la veine dilatée ». On sait enfin que les phlébolithes parfois logés dans les dilatations ampullaires sont constitués par des nodosités calcaires primitivement développées dans la portion fibreuse et interne de la tunique moyenne.
Altérations du tissu cellulaire dans le varicocèle du cordon. — En général, le tissu cellulaire interposé aux veines variqueuses conserve sa laxité. Aussi, dans les varicocèles même volumineux, est-il possible, le plus souvent, de dissocier pour ainsi dire les divers éléments du cordon en les palpant au travers du scrotum ; c'est même, comme nous le verrons, un précieux élément de diagnostic. Le bistouri à la main, cette laxité du tissu cellulaire est encore plus nettement appréciable, mais dans maintes circonstances elle n'existe plus, le tissu cellulaire subit les atteintes de l'inflammation chronique, il s'infiltre de sérosité, s'épaissit et s'indure au point d'acquérir une consistance lardacée et de simuler un néoplasme comme surajouté aux altérations variqueuses pures et simples. Cette dernière disposition, rare du reste, a été signalée pour la première fois par Escallier à propos de deux autopsies fort curieuses. Dans ces deux cas il existait sur le trajet d'un varicocèle une véritable « tumeur caverneuse » ayant à peu près le volume d'un petit œuf de poule à grand diamètre vertical.
Voici comment Escallier décrit l'une des deux tumeurs (l'autre était à peu de chose près semblable) : « L'incision de la tumeur donne issue à du sang et à du pus rougeâtre (dans les deux cas, la mort est survenue par phlébite suppurée des veines de la tumeur et du plexus pampiniforme) ; sa coupe offre un grand nombre de lobules dont les uns sont vides et le& autres remplis de caillots plus ou moins cohérents, les uns noirs, les autres brun-jaunâtres ; le fond en est hémisphérique et tapissé par une membrane assez épaisse, parfaitement semblable à celle des veines, un peu hypertrophiée; l'ouverture béante offre 1 à 2 centimètres de diamètre. Entre ces petites cavernes existe un tissu cellulaire très-serré,, presque lardacé dans un espace à peu près égal à celui qu'elles occupent; à ce tissu adhère intimement la membrane interne de ces loges qui sont ainsi maintenues béantes comme l'est la lumière des veines hépatiques dans le foio. Autour de cette intrication celluloso-vasculaire existent, pour compléter la tumeur, plusieurs enveloppes de tissu cellulaire de plus en plus condensé jusqu'à la plus extérieure qui offre tous les caractères du tissu fibreux. » Si rares qu'ils puissent être, les faits de cet ordre méritent évidemment toute l'attention.
Altérations des veines et du tissu cellulaire dans le varicocèle de la queue de Vépididyme. — Le varicocèle de la queue de l'épididyme, qu'il y ait ou non coïncidence d'un varicocèle du cordon, se présente avec des
VARIGOCÈLE. — anatomie pathologique.
caractères anatomo-pathologiques assez tranchés pour lui valoir une description spéciale que j'emprunte à la thèse de Doumenge. Le volume de la tumeur variqueuse varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une grosse noix. « La couleur de cette masse est variable : d'un aspect trèsterne lorsque les vaisseaux sont entourés d'une grande quantité de tissu cellulaire, elle devient bleuâtre au contraire lorsqu'ils sont simplement accolés les uns aux autres. La tête de l'épididyme et le testicule lui-même sont en général plus ou moins congestionnés. Si l'on fait une coupe du testicule et qu'on essaie d'enlever l'albuginée on remarque que cette enveloppe adhère à la pulpe par l'intermédiaire d'un riche chevelu formé par des veinules tortueuses qui, semblables à celle de la pie-mère, plongent dans l'intérieur de la substance glandulaire. Certaines de ces veinules rampent à la surface interne de l'albuginée qu'elles finissent par amincir en raréfiant son tissu. » Les plus petites veines testiculaires participent à la dilatation.
La coupe de la tumeur est rouge et laisse écouler une assez grande quantité de sang; a une fois bien lavée, on observe à sa surface un véritable crible formé par les orifices des nombreux vaisseaux sectionnés. La masse, en effet, est formée de veines dilatées et d'une substance cellulaire amorphe plus ou moins abondante qui constitue une gangue dans laquelle se trouvent é enroulés les vaisseaux :
aussi leurs orifices à la ^ surface de la coupe sont ^ tantôt très-rapprochés les uns des autres, presque accolés , tantôt séparés d'un ou plusieurs millimètres suivant l'abon- Varicocèle de la queue de l'épididyme (d'après Doumenge). *
dance de la substance
conjonctive. La coupe ressemble assez à celle des corps caverneux avec cette différence toutefois que les orifices vasculaires sont de grandeur très-variable et que, la substance conjonctive étant assez abondante, les cloisons se trouvent plus épaissies que celles des corps spon-
* A, testicule; B, corps de l'épididyme; C, tumeur ai niveau de la queue de l'épididyme; D, tête de l'épididyme.
244 VARICOCÈLE. — anatomie pathologique, état du testicule.
gieux.» Le varicocèle de la queue de l'épididynie présente, on le voit, plus d'une analogie macroscopique avec les deux « tumeurs caverneuses » décrites par Escallier comme une sorte de complication du varicocèle commun, mais ici l'existence d'une gangue conjonctive faisant tumeur est l'exception rare, tandis que dans le varicocèle de la queue de l'épididyme elle est la règle (Voy. fig. 38).
État des artères du cordon. — Dans le varicocèle on n'a jamais, que je sache, noté d'altération spéciale du côté des artères du cordon, et leur parfaite intégrité est la règle. Il m'est arrivé cependant d'observer sur un malade du service de F. Guyon, à l'hôpital Necker, un volumineux varicocèle droit au sein duquel on percevait des battements artériels insolites qu'une altération spéciale de l'artère spermatique pouvait seule expliquer. Quelle était exactement cette altération? était-ce, comme nous l'avons supposé, F. Guyon et moi, une varice artérielle, coïncidant avec les varices veineuses et constituant une sorte d'anévrysme cirsoïde du cordon? Le fait est vraisemblable, bien qu'il n'y eût nulle part ni frémissement vibratoire, ni souffle. Toujours est-il que par la palpation ou mieux par le toucher on sentait à la partie antérieure et moyenne de la bourse battre immédiatement sous la peau une artère un peu flexueuse, grosse comme une radiale environ et enfouie au milieu des veines variqueuses. Cet homme, âgé de 46 ans, était venu consulter F. Guyon pour une affection des voies urinaires tout à fait étrangère à son varicocèle et qui, comme ce dernier, ne lui causait ni gêne ni souffrance ; on dut renoncer à toute constatation directe. Le fait n'est pas moins digne d'être rapporté. Il montre en effet qu'il est nécessaire de décrire à côté du varicocèle proprement dit une affection voisine de l'anévrysme cirsoïde et caractérisée par des lésions variqueuses complexes portant à la fois sur les veines et sur les artères du cordon.
État du testicule. — Le varicocèle de moyen volume n'exerce aucune influence nuisible sur la nutrition du testicule, mais il est malheureusement assez fréquent d'observer une atrophie plus ou moins accusée de cet organe, lorsque les varices spermatiques deviennent très-volumineuses et surtout lorsqu'elles se développent rapidement. La clinique m.et le fait hors de doute et dans maintes observations on trouve noté que le testicule était plus petit et plus mou. Mais ces deux constatations résument en général toute l'histoire des altérations du testicule, et, comme les documents anatomo-pathologiques sont de leur côté peu nombreux, il en résulte que le mode de production de l'atrophie, aussi bien que la nature précise des lésions qui la caractérisent, ont été jusqu'ici peu étudiés.
Sans doute il est des cas où les altérations sont de minime importance, car beaucoup d'observateurs ont noté le retour du testicule à ses dimensions et à sa consistance normales, aussitôt après la cure chirurgicale du varicocèle. Mais il est d'autres circonstances dans lesquelles l'atrophie s'affirme de la manière la plus évidente comme le résultat d'une véritable orchite chronique. Dans sa thèse sur la tuberculose testiculaire (1876, p. 25), mon ami Paul Reclus en a publié un exemple très-probant.
YARIGOCÈLE. — étiologie.
« Des varicosités siégeaient surtout dans les veines de la queue de l'épididyme : or le segment inférieur de la glande était seul sclérosé ; les canalicules spermatiques étaient remplacés par un tissu conjonctif opalin que parcouraient des vaisseaux à réseaux déliés. » Le rapprochement des faits de cet ordre avec les cirrhoses du foie consécutives aux lésions valvulaircs du cœur s'impose évidemment à l'esprit. « La congestion passive irrite le tissu cellulaire qui prolifère, la rétraction progressive commence et l'atrophie survient » (P. Reclus).
Comme dernière altération pouvant accompagner le varicocèle ou se développer sous son influence, citons l'hydrocèle de la tunique vaginale. Sur les sujets atteints de varicocèle de la queue de l'épididyme, Lannelongue et Doumenge ont noté deux fois sur trois un épanchement plus ou moins considérable dans la vaginale, coïncidant avec un certain degré d'atrophie du testicule. Dans le varicocèle ordinaire l'hydrocèle peut aussi se rencontrer, mais elle est plus rare.
Étiologie. — De tous temps la pathogénie du varicocèle a été la proie des théories mécaniques. Il n'est pas un détail de l'anatomie ou de la physiologie normale du cordon et des bourses qui n'ait été incriminé, et, si l'on prenait au pied de la lettre l'interminable série des causes efficientes ou prédisposantes qui sont nées de cette inexorable enquête, il y aurait vraiment lieu de s'étonner qu'un seul homme pût échapper au varicocèle. Est-ce à dire qu'il faille, de parti-pris, faire table rase des imperfections anatomiques ou des influences physiologiques dans la genèse des varices spermatiques? En aucune manière ; et, pour être inverse, l'exagération n'en serait pas moins fautive. On en jugera par les détails qui vont suivre.
Les veines spermatiques, dit-on, sont exposées à devenir variqueuses pour les raisons suivantes : leurs parois sont minces et la colonne sanguine qu'elles supportent, étendue du testicule à la deuxième vertèbre dorsale, est relativement considérable. Plongées au milieu des enveloppes scrotales, elles sont mal soutenues par le tissu cellulaire lâche qui les entoure. Leurs valvules sont insuffisantes. Dans leur trajet, elles se réfléchissent sur la branche horizontale du pubis et sont tiraillées sur ce plan résistant par le testicule qu'elles suspendent. Par leurs connexions elles sont exposées aux alternatives de réplétion et de déplétion, nécessitées par l'accomplissement des fonctions génitales. Enfin, Roser a même accusé la descente du testicule dans les bourses, en avançant, que lorsqu'une anomalie congénitale rend cette migration laborieuse, elle entraîne du même coup la dilatation variqueuse des veines du cordon, en raison du « tiraillement » qu'elles subissent. Comme unique preuve, Roser invoque la fréquence du varicocèle chez les jeunes garçons : aussi laisserons-nous de côté cette conception ingénieuse sans doute, mais restée jusqu'ici purement hypothétique.
Faut-il faire le même sort aux autres causes anatomiques précédemment énumérées? Non, mais c'est à la condition de réduire leur influence à sa juste valeur et de se bien pénétrer que cette influence est toujours
VARICOCÈLE. — ÉTioLOGiE.
secondaire à l'intervention d'une autre cause. Ainsi, dire avec ceux qui ont mal copié J.-L. Petit que le passage des veines spermatiques sur la branche horizontale du pubis et leur tiraillement par le testicule sont une cause de vaticocèle est une assertion mal fondée. Évidemment, lorsque la texture ou les propriétés des bourses ou du cordon sont normales, les veines spermatiques ne sauraient souffrir dans leur intégrité, parce qu'elles supportent un organe pesant en moyenne de 20 à 25 grammes. D'autant que ces conditions sont absolument normales et bien heureusement exemptes de tout inconvénient pour la majorité des hommes. Mais qu'une circonstance quelconque survienne, susceptible de troubler l'harmonie des moyens de support du testicule, que le scrotum ou le crémaster se relâche, par exemple, et l'on conçoit immédiatement la possibilité du tiraillement redouté.
J.-L. Petit l'avait admirablement compris. « Le relâchement du crémaster et du dartos, dit-il, ne cause point immédiatement le varicocèle, mais on conçoit bien que faute d'être soutenus les testicules doivent être pendants, le cordon des vaisseaux doit s'allonger, et, ces vaisseaux portant sur l'os pubis (comme la corde d'un puits sur sa poulie) parce que les testicules sont abandonnés à leur propre poids, la difficulté que les liqueurs ont de remonter doit être bien plus grande», et les conditions favorables au développement du varicoccle se trouvent ainsi secondairement constituées.
Le même raisonnement s'applique aux autres causes prédisposantes anatomiques ou physiologiques. Elles existent chez tous les sujets et, comme l'a dit Ilélot, vouloir à tout prix trouver la cause du varicocèle « dans la disposition vasculaire normale, n'est-ce pas dire avec vérité que le varicocèle ne s'observe ni au pied ni à la main? » Mais, si les veines spermatiques perdent leur résistance sous l'influence d'une altération primitive ou secondaire de leurs parois, l'état pathologique se trouve constitué et telle ou telle disposition anatomique parfaitement innocente à l'état normal deviendra défectueuse et susceptible de favoriser l'évolution du mal.
Ainsi, l'insuffisance valvulaire des veines spermatiques, leur déclivité, la hauteur de la colonne sanguine qu'elles supportent, la laxité du tissu cellulaire qui les entoure, leur rôle dans la suspension du testicule et les alternatives de déplétion et de réplétion qui résultent de leurs fonctions, ne sont pas des causes de varicocèle, et tout ce que l'on peut dire, c'est qu'ils favorisent son accroissement lorsque l'intervention d'une cause efficiente accidentelle a provoqué sa formation.
Sous le titre de causes efficientes on a rangé toutes les circonstances susceptibles de gêner la circulation dans les veines spermatiques, soit en apportant un obstacle mécanique au retour du sang, soit en •exagérant les actes circulatoires dont les veines spermatiques sont le théâtre, soit en favorisant simplement la stase du sang à leur intérieur. Les causes susceptibles d'entraver mécaniquement la circulation sont de deux ordres : les unes sont pathologiques et constituées par les tumeurs
VARIGOCËLE. — étiologie.
inguinales ou abdominales de toutes natures situées sur le trajet des veines spermatiques ; les autres sont extérieures à l'individu et se réduisent à deux : la compression directe par la pelote d'un bandage ou la striction plus générale causée par un ceinturon ou des pièces de vêtement trop serrées.
L'influence de ces causes n'avait pas échappé à la sagacité de J.-L. Petit. « Ceux, dit-il, qui ont des tumeurs squirrheuses dans le ventre le long du cordon des vaisseaux spermatiques, et ceux qui ont des glandes lombaires gonflées, enfin ceux qui ont les reins affectés ou qui y ont quelques pierres retenues, sont également sujets au varicocèle, parce que dans toutes ces maladies les vaisseaux spermatiques sont continuellement pressés et comprimés Ceux qui ont des hernies pour lesquelles
ils portent le bandage sont souvent sujets au varicocèle ou à l'hydrocèle, parce que le bandage pressant le cordon oppose le même obstacle au retour du sang et de la lymphe. » Depuis, la plupart des auteurs ont avec juste raison confirmé ou développé les vues de J.-L. Petit.
La constriction par le ceinturon ou des vêtements trop serrés est certainement incapable de provoquer à elle seule la formation d'un varicocèle, mais, lorsqu'elle s'ajoute à d'autres causes telles que stations debout fréquentes et prolongées, efforts répétés, etc., son influence devient plus sensible. Toutefois elle reste évidemment accessoire. Le rôle de la compression par un brayer est beaucoup plus important. J'en ai personnellement vérifié la puissance sur un homme de Pioërmel qui est venu me consulter à l'époque où j'étais prosecteur. Cet liomme, âgé de trente ans, se croyait atteint d'une hernie inguinale droite. Depuis deux ans, il portait bandage sur le conseil d'un médecin, mais jamais il n'avait réussi à maintenir sa prétendue hernie. Bien au con traire, elle s'était, disait-il, brusquement acci^ue pendant le mois qui avait suivi l'application du bandage. Or, il n'y avait pas trace de hernie, mais en revanche il existait un volumineux varicocèle droit. Je donnai le conseil de porter un suspensoir et de renoncer pour toujours au bandage. La prescription fut écoutée. Un mois après, j'ai su que toute pesanteur avait disparu et que <( la tumeur était moins grosse ». Le rôle du bandage s'observe rarement à cet état de pureté et presque toujours son influence s'ajoute à celle de la hernie qu'il est destiné à contenir, pour gêner la circulation, mais la part étiologique qui lui ^revient n'est pas moins incontestable. Quant aux compressions pathologiques par une hernie inguinale irréductible ou toute autre tumeur pariétale ou abdominale située sur le trajet des veines spermatiques, elles agissent avec non moins d'efficacité. Depuis A. Cooper, on a dit sans preuves bien certaines que l'obésité pouvait agir dans le même sens.
Le processus en vertu duquel les compressions directes favorisent la dilatation variqueuse des veines spermatiques se comprend trop aisément pour qu'il soit nécessaire d'insister. 11 importe cependant de noter que pour être effective la compression doit être suffisante pour entretenir une gêne permanente de la circulation, mais ne doit pas être assez éner-
YARICOCÈLE. — étiologie.
gique pour interrompre brusquement le cours du sang. Les désordres circulatoires immédiats qui résulteraient de cet état de choses n'auraient en effet aucune analogie avec les lésions variqueuses proprement dites. 11 reste enfin bien entendu que le seul résultat qui soit en relation directe avec ces diverses causes mécaniques, c'est la dilatation, la phlébectasie pure et simple des veines, et, pour que les varices proprement dites se constituent, l'intervention de l'inflammation chronique des parois est indispensable. Quoi qu'il en soit, il y a là tout un groupe de causes pathologiques dont le varicocèle n'est en définitive que le symptôme, et, si l'on veut éviter de sérieux mécomptes en clinique, le varicocèle symptomatique ou secondaire doit être soigneusement distingué du varicocèle idiopathique ou spontané.
A côté de ce varicocèle symptomatique il conviendrait de ranger, d'après certains auteurs, le varicocèle consécutif aux orchi-épididymites et aux contusions des bourses. Mais l'influence de ces deux causes n'est rien moins que démontrée. Hélot a dit il y a longtemps, à propos des prétendus exemples de varicocèle aigu par chute ou par contusion, que ces deux causes pouvaient exaspérer un état variqueux préexistant, mais qu'elles ne pouvaient en aucune manière le provoquer. Quant à l'orchite, elle coïncide à la vérité dans un certain nombre de cas avec le varicocèle, et Niemeyer, par exemple, dans son traité de pathologie interne, a justement observé que les récidives de l'orchite offraient une certaine fréquence chez les sujets atteints de varicocèle. Mais est-il exact d'admettre que l'épididymite, en raison même des phénomènes congestifs dont elle est l'expression superlative, puisse entraîner la dilatation des veines spermatiques au même titre que les autres congestions dont les organes de la génération peuvent devenir le siège? Anselme Carré et Ledouble ont été des premiers à combattre cette manière de voir.
Dans son volumineux travail sur l'épididymite blennorrhagique, dans les cas de hernie inguinale, de varicocèle ou d'anomalie de l'appareil génital, Ledouble est particulièrement affirmatif. Pour lui, « le testicule dont la tige est comprimée par un varicocèle ou une hernie est un locus minoris resistentiœ », et, se basant sur un grand nombre de faits, il arrive à cette conclusion générale que, dans le cas de hernies inguinales, de varicocèle ou d'anomalie du testicule, l'épididymite survenant ce dans le cours d'une blennorrhagie a lieu presque invariablement du côté de la hernie, du varicocèle ou de l'anomalie testiculaire. » En d'autres termes, ce n'est pas l'orchite qui provoque le varicocèle, mais bien le varicocèle qui prédispose à l'orchite.
Les malades que j'ai examinés et la lecture d'un assez grand nombre d'observations m'ont conduit à une opinion semblable, et je ne pense pas que l'orchite, les chutes ou les contusions des bourses, soient des causes efficientes du varicocèle. En revanche, leur intervention peut certainement aggraver les lésions d'un varicocèle préexistant. Les faits observés par Hélot, Yidal (de Cassis) et bien d'autres chirurgiens, ne laissent aucun doute à cet égard.
VARIGOCÈLE. — étiologie.
Les causes dont il me reste à parler concernent uniquement le varicocèle idiopathique ou spontané. Ce sont : le séjour dans les climats chauds ou l'exposition trop prolongée à des températures élevées, le coït ou la masturbation trop fréquemment répétés, et d'une manière générale tous les excès génésiques ; les professions qui obligent à rester longtemps dans la station debout, les exercices violents, tels que la danse, l'escrime, l'équitation, la gymnastique, les marches forcées et les efforts de toute nature.
Parmi ces causes, les unes favorisent simplement la stase du sang : tel est, par exemple, le séjour dans les climats chauds, qui entraîne souvent une sorte de relâchement des bourses et prive ainsi les veines spermatiques du soutien, du véritable suspensoir naturel qui leur est si précieux; les autres arrivent au même résultat, soit en augmentant la pression du sang, soit en exagérant les actes circulatoires dans tout l'appareil vasculaire des bourses et du cordon. Or la gêne circulatoire est bien évidemment la résultante générale de ces diverses conditions, et qu'il y ait stase par congestion passive ou congestion active par apport exagéré du sang, on conçoit aisément que la dilatation des veines en soit la conséquence à peu près inévitable.
Ces données théoriques sont confirmées par la pratique. La plus grande fréquence du varicocèle dans les pays chauds a été notée par nombre d'observateurs consciencieux et, tout en tenant compte de l'influence que les températures élevées exercent sur les phénomènes circulatoires envisagés d'une manière générale, le relâchement des bourses, fréquent chez les hommes des pays chauds, paraît bien être l'agent principal de leur prédisposition aux varices génitales. Cependant le fait a été contesté, et Gaujot, par exemple, a voulu démontrer que les accusations portées contre le défaut d'action du crémaster et du dartos n'étaient point fondées. La preuve en est, dit-il, qu'il est facile « de s'assurer, au moyen d'excitants divers et de l'électricité, que les libres musculaires du scrotum ne sont pas paralysées, surtout au début de l'affection, bien qu'à la vérité elles perdent une partie de leurs forces dans un degré plus avancé de la maladie. »
L'argum.ent n'est pas péremptoire; le relâchement ou la paresse du dartos n'entraîne aucunement la nécessité d'une paralysie proprement dite, et ses fibres peuvent très-bien répondre encore aux excitants électriques sans qu'il soit pour cela démontré que leur puissance n'est pas amoindrie, Au surplus, la question n'est-elle point nettement tranchée par les résultats de la simple résection du scrotum? Les indéniables succès de cette opération ne permettent pas de méconnaître les inconvénients d'un relâchement plus ou moins accusé des bourses, et l'ancienne opinion de J.-L. Petit sur les relations qui unissent le varicocèle à l'affaiblissement du dartos se trouve ainsi légitimée.
Pour le crémaster la question est un peu différente, et, s'il est vrai que son relâchement favorise le varicocèle, c'est par un tout autre mécanisme plus en rapport avec sa nature et ses fonctions de muscle strié.
VARICOCÈLE. — ÉTioLOGiE.
Nous en parlerons à propos du rôle de l'effort dans la patliogénie du varicocèle.
Les excès génésiques ont à leur tour une assez grande importance, et les prouesses génitales ont été souvent notées dans les antécédents des sujets atteints de varicocèle. Périer en a clairement exposé les raisons : on doit admettre qu'il se passe « pour le testicule, dit-il, ce qui se passe pour toutes les glandes, c'est-à-dire que, lorsque la glande fonctionne, les capillaires se dilatent, le sang aborde l'organe avec plus d'abondance dans un temps donné et par suite les veines spermatiques sont remplies par une plus grande quantité de ce fluide : d'où augmentation apparente de leur diamètre, distension de leurs parois, et, si l'on songe que la glande, entrant en fonction le plus souvent sous l'influence d'excitants physiques, peut aussi y entrer sous l'influence de l'imagination, on concevra que l'excès de l'un ou de l'autre de ces deux ordres d'excitation et surtout des deux à la fois pourra avoir une influence considérable sur le maintien de cette dilatation à l'état permanent, c'est-à-dire sur la formation de varices dans les petites veinules. Les petites veines dilatées, les grosses ne tarderont pas à se prendre » .
Mais de toutes les conditions susceptibles de gêner la circulation au point de dilater les veines spermatiques, les plus efficaces sont assurément celles qui résultent des exercices forcés ou du séjour trop prolongé dans la station droite. Cette dernière attitude est particulièrement nuisible ; la fréquence significative des varices chez les laquais, les imprimeurs, les menuisiers, etc., l'a depuis longtemps démontré. La station droite agit surtout en vertu des lois de la pesanteur. Elle accuse, pour ainsi dire, les difficultés normales du cours du sang dans les veines à direction ascendante, et met alors en défaut certaines dispositions anatomiques exemptes jusque-là de tout inconvénient. La minceur des veines spermatiques, leur insuffisance valvulaire et la laxité des tissus qui les entourent, viennent ainsi concourir, pour leur part, à favoriser les phénomènes de stase aussitôt que la pression du sang dépasse ses limites habituelles.
La même réflexion est applicable aux efforts répétés; toutefois, il est nécessaire de relever ici certaines particularités. L'effort, envisagé spécialement dans son action sur les veines spermatiques, agit d'une part en augmentant la pression du sang à leur intérieur, et d'autre part en les soumettant à une compression plus ou moins énergique, soit au niveau du canal inguinal, soit même au-dessous de lui, grâce à la contraction du crémaster. L'augmentation de la pression sanguine n'offre ici rien de spécial, du reste, et ces quelques développements visent uniquement les différences que les phénomènes de compression présentent dans leurs effets, suivant que les valvules des veines spermatiques sont plus ou moins développées et le crémaster plus ou moins puissant.
On sait que les valvules des veines spermatiques offrent un développement variable suivant les sujets. — En effet, Périer a démontré par ses dissections que <( les valvules des veines spermatiques sont, quant à leur nombre et à leur développement, en rapport avec la force muscu-
VARICOGÈLE. — étiologie.
îaire du sujet et peut-être plus directement avec la force des muscles abdominaux et du crémaster ». Or, Périer a très-judicieusement fait observer que les effets de la compression inguinale devaient être différents, suivant qu'ils se produisaient sur des sujets robustes, munis de valvules nombreuses et presque suffisantes, ou sur des sujets présentant les conditions opposées.
Dans le premier cas, les lois physiologiques de la circulation veineuse le démontrent, « les pressions exercées sur des veines ainsi munies de valvules, ayant pour effet de faire parcourir au sanc^ son trajet régulier, ne peuvent, en somme, que favoriser la circulation, et sont loin de provoquer la formation d'un varicocèle ». Dans le deuxième cas, au contraire, « la même cause produira un effet tout différent, car le sang, par le fait de la contraction, refluera aussi bi(;n et même mieux vers l'origine des veines que du côté de leur terminaison ». Aussi Périer arrive-t-il à cette conclusion générale que le varicocèle idiopathique « s'observe plus souvent chez des individus lymphatiques à système musculaire peu développé. Ces individus ayant des veines à parois moins résistantes, moins pourvues de valvules, la contraction musculaire entrave chez eux la circulation au lieu de la favoriser, et, s'ils se livrent à des excès vénériens, s'ils exercent une profession exigeant la station debout longtemps prolongée, accompagnée ou non d'efforts, ils sont presque infailliblement voués à cette affection. »
La théorie de Périer est fort ingénieuse, et je ne doute pas qu'elle trouve souvent son application. Toutefois, je pense que l'insuffisance valvulaire n'est pas seule en cause, et que, pour se rendre compte de la plus grande facilité du reflux sanguin par effort, chez les hommes de faible musculature, il importe d'accorder une part capitale à la faiblesse que le crémaster ne peut manquer d'offrir chez les sujets ainsi constitués. On sait que ce muscle à fibres striées engaîne la tunique fibreuse du cordon et du testicule. Cet engainement n'est pas complet, mais, comme le dit Farabeuf, ses faisceaux, «à mesure qu'ils descendent dans le testicule, s'élargissent, s'étalent et se dissocient pour s'envoyer des fascicules qui s'unissent par entre-croisement ou anastomose et forment des anses musculainis étagées devant le cordon, devant et sous le testicule ». On sait enfin que son action est intimement liée à celle des muscles abdominaux; il se contracte avec eux et sous les mêmes influences.
Or, qu'arrive-t-il pendant l'effort? La pression intra-abdominale et la contraction de la partie supérieure du crémaster compriment les veines dans le canal inguinal, cela est exact. Mais la compression ne se limite pas là : le crémaster, en se contractant avec les autres muscles abdominaux, attire le testicule vers l'anneau, raccourcit le cordon et comprime évidemment ses vaisseaux, non-seulement au niveau du canal inguinal, mais bien au-dessous de lui. Cette dernière action est la conséquence de l'engaînement du cordon par le muscle. Dans ces conditions ne voit-on pas que l'insuffisance valvulaire des veines est compensée par l'étreinte
YARICOCÈLE. — étiologie.
du crémasler? Celle-ci doit en effet exprimer le contenu des veines et le soustraire à l'impulsion rétrograde que lui imprimerait certainement toute compression portant uniquement sur le trajet intra-inguinal du cordon.
Les choses se passent ainsi chez les individus bien musclés ; inversement, chez les individus débiles, la faiblesse et le relâchement du crémaster étant sans doute habituels, l'insuffisance valvulaire n'est plus compensée, les veines spermatiques sont livrées sans défense aux efforts de la compression intra-inguinale du cordon, à chaque effort le sang reflue en toute liberté et les conditions favorables à l'évolution du varicocèle se trouvent réalisées. On est ainsi conduit à rendre au relâchement du crémaster la sérieuse influence que J.-L. Petit lui avait accordée dans la pathogénie du varicocèle, et qu'on a depuis combattue, sans raison valable, à mon avis.
Ces vues sont théoriques sans doute, mais elles n'ont pas moins le mérite de cadrer avec les faits et de permettre leur satisfaisante interprétation. Quel que soit du reste le crédit qu'on veuille bien leur accorder, la notion qui reste acquise et démontrée par l'observation, c'est que le séjour trop prolongé dans la station droite et les exercices forcés exigés par certaines professions favorisent manifestement la dilatation des veines spermatiques.
Le fait est notoire pour les jeunes recrues. La fréquence et la rapidité d'évolution du varicocèle chez les jeunes soldats ont frappé tous les chirurgiens militaires. Cette double observation entraîne au point de vue étiologique des enseignements précieux que Gaujot a très-heureusement développés dans un excellent travail. Pour lui, l'existence des jeunes soldats comprend un ensemble de conditions qui, agissant d'une manière continue, produisent par cette continuité d'action « une gêne de l'hématose et de la circulation, qui se traduit par la stase sanguine et la dilatation des veines, principalement dans la portion inférieure du corps. Ces conditions sont :
P « La gêne occasionnée par l'habillement et l'équipement. Elle résulte de l'entrave apportée à la liberté des mouvements, de la compression exercée sur la poitrine et le ventre par les courroies du sac, la giberne et le ceinturon qui supporte le sabre et la cartouchière, enfin de la charge totale portée par le soldat, laquelle n'est pas moindre en moyenne de 20 à 25 kilogrammes;
2° « Les stations debout fréquentes et prolongées;
3° a Les manœuvres de force, c'est-à-dire la série successive d'efforts répétés dans une attitude déterminée que nécessitent le service des pièces d'artillerie, l'exercice des armes, l'escrime, l'équitation, les transports, etc. »
L'énumération complète des professions dont l'exercice entraîne des conditions analogues de stase veineuse serait superflue, et les développements qui précèdent suffisent à mettre en lumière la valeur qu'il faut accorder aux causes dites efficientes du varicocèle.
VARICOCÈLE. ÉTIOLOGIE.
Et maintenant que nous avons épuisé la série des diverses conditions anatomiques, physiologiques et professionnelles, rangées parmi les causes du varicocèle, quel est le fait général qui se dégage de notre étude? C'est que pas une d'entre elles n'est peut-être susceptible de provoquer à elle seule l'état variqueux vrai. Le seul résultat qui leur soit directement imputable, c'est la stase du sang dans les veines spermatiques, et la dilatation simple de leur calibre sans lésion pariétale. Mais, pour qu'il y ait à proprement parler varices, il est de toute nécessité qu'un nouvel élément intervienne, il faut que les parois veineuses s'altèrent et s'enflamment.
Or, cette phlébite chronique est sans doute favorisée par l'hyperhémie continue que provoquent les conditions professionnelles ou physiologiques susceptibles de gêner la circulation veineuse. Peut-être même cette gêne circulatoire et l'hyperhémie qu'elle entraîne suffisent-elles dans certains cas à déterminer directement la phlébite chronique, génératiûce des varices. On pourrait aussi se demander si des lésions nerveuses préexistantes ne seraient pas susceptibles de déterminer des troubles nutritifs assez accusés pour créer de toutes pièces les lésions caractéristiques des varices. On sait en effet que, pour expliquer l'excessive fréquence des varices chez les pellagreux de la haute Italie, Rienzi accuse les alcaloïdes du maïs fermenté de paralyser les centres vaso-moteurs et de provoquer ainsi dans la paroi des vaisseaux une hyperhémie neuro-paralytique dont la phlébite chronique serait la conséquence. Mais ces questions délicates sont loin d'être tranchées et, pour ne parler que des causes mécaniques ou physiologiques du varicocèle, il est bien certain que dans l'immense majorité des cas la condition sine quâ non de leur action pathogénique réside en définitive dans une prédisposition spéciale aux dilatations veineuses.
Quel que soit le nom qu'on lui donne, qu'on la nomme ou non diathèse variqueuse, asthénie primitive du tissu conjonctif, peu importe : c'est par elle que les propriétés du tissu des veines sont originellement défectueuses et, suivant la très-heureuse comparaison de Périer, « c'est par ce défaut de qualité que l'étoffe ne peut servir longtemps sans détériorations aux usages pour lesquels elle avait été fabriquée. » S'il fallait des preuves à ces imperfections congénitales de l'étoffe veineuse, aussi bien qu'à la nécessité de les admettre pour comprendre la formation des varices spermatiques, on les trouverait dans l'hérédité du varicocèle, que les observations de Blandin, de Vidal (de Cassis) et de quelques autres chirurgiens, mettent hors de doute. L'immunité dont jouissent en fin de compte la plupart des hommes, quelles que soient leurs mœurs ou leur profession, parle dans le même sens. Enfin la cure spontanée du varicocèle par les seuls progrès de l'âge ne vient-elle pas mettre en lumière la haute influence des qualités propres de la paroi veineu-se? Il est en effet difficile d'expliquer la disparition spontanée des varices spermatiques autrement que par les modifications évolutives du tissu des veines.
Pour terminer cette étude étiologique, il me faut examiner les diffé-
VARICOCÈLE. — ÉTioLOGiE.
rentes raisons invoquées pour expliquer la plus grande fréquence du varicocèle à gauche. On a successivement accusé :
1** La compression des vaisseaux par l'S iliaque plus ou moins remplie de matières fécales;
2° La plus grande longueur du cordon gauche, le poids plus considérable du testicule correspondant et sa déclivité habituelle ;
5° La compression exercée par le testicule droit sur le cordon gauche pendant la marche;
4° L'absence de repli valvulaire à la jonction de la veine spermatique gauche et de la veine rénale ;
5° Le mode de terminaison différent des deux veines spermatiques.
Landouzy aynnt fait remarquer que sur 17 individus atteints de varicocèle gauche il n'avait pu noter qu'une seule fois la constipation opiniâtre aux antécédents, beaucoup d'auteurs en ont pris acte pour re-^ pousser l'inflaence que J.-L. Petit accordait à la compression des vais-^ seaux par l'S iliaque plus ou moins remplie de matières fécales. 11 est en effet probable que les effets de cette compression sont tout à fait accessoires. Toutefois, il serait injuste de ne pas reconnaître la part de vérité que présentent les assertions de J.-L. Petit. Les personnes constipées, disait-il, sont sujettes au varicocèle en raison de la gêne circulatoire qui résulte des efforts infructueux et réitérés auxquels elles sont journellement condamnées. Rien n'est plus légitime, mais envisagée de la sorte la constipation agirait surtout par les efforts qu'elle nécessite et ne saurait donc être qu'une prédisposition générale au varicocèle, sans désignation de côté.
La différence de longueur des deux cordons que l'on estime à 3 centimètres depuis les recherches de Prunaire est elle une condition vraiment favorable à la localisation du varicocèle? S'il était démontré que le testicule gauche fut en même temps plus gros et plus lourd; s'il était vrai, comme on l'a dit encore, que ses vaisseaux fussent en conséquence plu& nombreux et d'un calibre plus élevé, il est certain qu'il y aurait là un ensemble de conditions susceptibles d'expliquer la plus grande fréquence du varicocèle gauche. Mais rien de tout cela n'est démontré. La prédominance numérique des veines spermatiques gauches n'a jamais été positivement établie. Malgaigne a critiqué les mensurations de Prunaire et le professeur Sappey, se basant sur des faits nombreux et consciencieusement observés, dit nettement que les deux testicules comparés entre eux « n'offrent pas de différences appréciables dans leurs diamètres. » La prétendue compression du cordon gauche par le testicule droit pendant la marche n'est pas un meilleur argument. La mobilité des testicules, leur mode de suspension et le cloisonnement des bourses, sont en effet des garanties évidentes contre semblable phénomène.
L'absence de tout repli valvulaire à la jonction de la veine spermatique gauche et de la veine rénale serait à coup sûr favorable au reflux du sang. Mais cette disposition est-elle aussi fréquente que J.-H. Rrinton l'a prétendu? Je ne le crois pas. Rarette et Poirier, prosecteurs distingués de
YARICOCÈLE. — étiologie.
notre Faculté, ont bien voulu faire sur ma demande quelques recherches à cet égard. Or, sur 9 sujets, 8 présentaient à deux centimètres environ au-dessous de la veine rénale gauche une valvule suffisante pour s'opposer au passage de l'injection. Pour être peu nombreux, ces faits n'en constituent pas moins des documents précieux. Du reste, pour que la relation de cause à effet admise par Brintonfût réellement plausible, il faudrait l'établir sur un nombre suffisant d'autopsies, et c'est précisément ce qui n'a pas été fait.
Bref, toutes ces prétendues raisons anatomiques ou physiologiques attendent leur démonstration, et les seules dispositions que Ton puisse raisonnablement incriminer sont, en définitive, le mode d'abouchement de la veine spermatique dans la veine rénale et la déclivité du testicule gauche qui descend habituellement plus bas que le droit. La veine spermatique droite abordant obliquement la veine cave inférieure et la veine spermatique gauche se jetant perpendiculairement dans la veine rénale, il est en effet rationnel de penser avec Morgagni et A. Cooper que la veine spermatique gauche déverse moins aisément que sa congénère le sang qu'elle renferme. Il est de même probable que la déclivité habituelle du testicule gauche favorise la stagnation du sang dans les veines qui en émanent.
Pour connaître le pourquoi de la localisation du varicocèle, on n'a pas seulement interrogé l'anatomie normale, on s'est en outre adressé aux causes efficientes de l'affection, et cette voie nouvelle paraît avoir donné une solution satisfaisante du problème pour certains cas tout au moins. Partant de ce fait, que dans l'effort il y a généralement fixation du côté gauche du corps, pour faciliter l'action du membre supérieur, Lenoir, Landouzy et Sistach, pensaient que dans ces conditions les muscles abdominaux du côté gauche se contractaient seuls, et que la circulation du cordon correspondant était seule entravée. Cette manière de raisonner n'est pas exacte, d'abord parce que la fixation du côté gauche du corps est surtout dévolue aux muscles des gouttières verlébrales, et ensuite parce que dans l'effort les muscles de la paroi abdominale se contractent simultanément et aussi activement à droite qu'à gauche.
Plus récemment, Gaujot a envisagé le phénomène d'une manière plus générale et plus conforme à la réalité des faits. « Dans la plupart des exercices militaires et professionnels, dit-il, qui exigent l'effort aussi bien à pied qu'à cheval, le côté gauche du corps est immobilisé dans l'état de contraction, pour servir de point d'appui et laisser le côté droit libre d'agir; c'est l'attitude obligée pour l'escrime, la manœuvre des armes et la plupart des travaux ordinaires. Dans cette attitude, les muscles du côté gauche, et notamment ceux de l'abdomen, sont en état de contraction permanente, tant que l'effort persiste et se renouvelle. La répétition successive et fréquemment multipliée de cette série de contractions détermine dans les veines et en particulier dans celles du cordon gauche une stase qui finit par amener leur dilatation. C'est donc beaucoup moins l'intensité de l'effort que l'accumulation répétée et prolongée de ses effets qui
VARICOCÈLE. — ÉTioLOGiE.
rend la stase veineuse plus forte du côté où les muscles sont en contraction permanente ». En un mot, Gaujot substitue à l'hypothèse d'une compression unilatérale et locale la notion plus juste de stase générale dans la moitié gauche du corps, sous l'influence des altitudes que réclament la plupart des exercices de force. Les conclusions de Gaujot sont d'autant plus recommandables qu'il peut citer à l'appui « de nombreux exemples d'hommes qui ont vu survenir en moins de six mois de service, ou un varicocèle ou des varices à gauche, dans les conditions spécifiées plus haut, et pourtant ces hommes avaient pu exercer impunément jusqu'à leur incorporation une profession plus pénible que celle du métier des armes, car les uns étaient forgerons, d'autres maçons, cultivateurs, etc. »
Tous les développements qui précèdent se résument de la manière suivante : la cause première du varicocèle réside dans une prédisposition individuelle et souvent héréditaire, en vertu de laquelle les veines sont exposées à devenir variqueuses. Les imperfections congénitales de l'étoffe veineuse se modifient avec l'âge, au point de disparaître parfois avec le varicocèle dont elles ont permis l'évolution. Les dispositions anatomiques ou physiologiques normales, telles que : insuffisance valvulaire des veines spermatiques, déclivité de ces vaisseaux, hauteur de la colonne sanguine qu'ils supportent, laxité du tissu cellulaire qui les entoure, rôle qu'ils remplissent dans la suspension du testicule, alternatives de déplétion et de réplétion qui résultent de leurs fonctions, ne sont pas des causes de varicocèle ; elles favorisent son accroissement lorsque l'intervention d'une cause efficiente accidentelle a provoqué sa formation. Les tumeurs inguinales ou abdominales de toutes natures situées sur le trajet des veines spermatiques sont des causes puissantes de varicocèle. Le varicocèle qui se développe dans ces conditions doit être décrit sous le nom de varicocèle symptomatique et distingué du varicocèle idiopathique.
Chez les sujets prédisposés, la compression du cordon par la plaque d'un bandage^ le séjour dans les climats chauds, les excès génésiques, le relâchement des bourses, la faiblesse du crémaster^ la nécessité de rester longtemps dans la station verticale^ les exercices violents, les marches forcées et les efforts répétés, sont des causes efficientes dont l'action n'est pas douteuse. Ces diverses causes agissent en gênant la circulation veineuse et les plus efficaces d'entre elles sont assurément les exercices forcés et le séjour trop prolongé dans la station verticale. Cette dernière attitude est particulièrement nuisible ; la fréquence comparée du varicocèle dans les diverses professions actives Je démontre. On sait en effet que le varicocèle, comme les varices, s'observe plus souvent sur les laquais, les imprimeurs, les menuisiers, les cabaretiers, les sergents de ville, que sur les facteurs ruraux, -par exemple. L'exercice du métier militaire mérite une mention spéciale, car il en est peu qui développent à un plus haut degré les diverses conditions favorables au développement du varicocèle : stations debout fréquentes et prolongées et
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manœuvres de force de toute nature. Aussi le varicocèle s'observe-t-il avec une fréquence significative chez les jeunes soldats. Il pat aît môme que chez eux sa marche est souvent rapide et pour ainsi dire aiguë.
La plupart des arguments invoqués pour expliquer la plus grande fréquence du varicocèle gauche sont hypothétiques. Toutefois, l'anastomose à angle droit de la veine spermatique gauche avec la veine rénale et la déclivité du testicule gauche exercent sans doute une influence sur la localisation du varicocèle. ïl paraît également probable que l'attitude exigée par le plus grand nombre des exercices de force provoque, clans la moitié gauche du corps, un excès de stase veineuse qui retentit fatalement sur les veines spermatiques correspondantes et les met ainsi dans des conditions particulièrement favorables à leur dilatation variqueuse.
Symptômes. — Le varicocèle débute quelquefois avec une certaine brusquerie et se développe assez vite pour mériter le nom de varicocèle aigu. Pott en a cité les premiers exemples, mais les faits qu'il rapporte sont complexes. On y voit l'atrophie du testicule suivre immédiatement le développement brusque et très-douloureux des lésions variqueuses ; si bien qu'il est permis de se demander avec Curling « s'il n'y a pas eu chez ces sujets autre chose qu'un varicocèle ». La variété rapide du varicocèle n'existe pas moins, mais elle n'a pas l'acuité et la brusquerie signalées par Pott. On l'observe de préférence pendant la jeunesse, et c'est aux chirurgiens militaires qu'on doit surtout de la bien connaître. Leurs observations démontrent même que l'évolution rapide et pour ainsi dire aiguë du varicocèle n'est pas très-rare chez les jeunes soldats. « Il n'est pas rare^ écrit Gaujot, aussi bien dans l'infanterie que dans la cavalerie, de voir des hommes arriver au corps sans varicocèle ou avec varicocèle léger présenter au bout de six mois, un an ou deux ans, une dilatation variqueuse qui devient en peu de temps considérable. »
Toutefois, cette forme rapide et souvent douloureuse est en définitive exceptionnelle et, d'une manière générale, on peut dire que le varicocèle est presque toujours insidieux dans ses débuts, lent dans son évolution et gênant par son volume plutôt que vraiment douloureux. Cela est tellement vrai que, dans bien des cas, le hasard seul met sur la voie du diagnostic. En effet, la lésion est découverte, soit par le malade lui-même au moment d'un effort, pendant une quinte de toux, dans un bain, etc., soit par un chirurgien à propos d'une exploration quelconque des organes génitaux. 11 est même vraisemblable d'admettre la préexistence d'un varicocèle jusque-là méconnu, chez la plupart des sujets qui prétendent que leur varicocèle a brusquement succédé soit à un effort, soit à une contusion des bourses. Dans ces cas, le traumatisme révèle sans doute la lésion variqueuse beaucoup plus qu'il ne la provoque. Bref, le début insidieux du varicocèle est à bon droit considéré comme très-fréquent.
En général les lésions apparaissent au-dessus du testicule pour remonter ensuite progressivement vers l'anneau inguinal. Parfois elles suivent
NOUY. DICT. MÉD. ET CHIR. XXXYIII — 17
VARIGOCÈLE. — symptômes.
une marche inverse et débutent sur un niveau plus élevé du cordon pour descendre ensuite vers le testicule. Dupuytren désignait ces deux modalités évolutives sous les noms de varicocèle ascendant et de varicocèle descendant. Cet envahissement partiel ou total des veines du cordon est d'habitude lent, et, chez nombre de sujets, les dilatations veineuses rudimentaires ou plus développées restent stationnaires de longues années et même toute la vie.
Toutefois, dès qu'il y a dilatation veineuse, même légère, l'aggravation et l'extension du processus est toujours à craindre et, comme Tintervention variable des causes multiples que nous avons étudiées joue certainement un rôle important à cet égard, on conçoit que le développement du varicocèle soit sujet à des variations assez nombreuses. Pour en simplifier la description on pourrait les ramener à trois types principaux. Dans le premier, le varicocèle se développe d'une manière rapide et continue (c'est le varicocèle dit aigu) ; dans le deuxième, il reste de longues années stationnaire et réduit à des proportions minimes, puis, sous l'influence d'une circonstance adjuvante, il prend rapidement des proportions plus considérables ; dans le troisième, enfin, son développement est lent, graduel et continu.
Quel que soit son début ou son mode de développement, le varicocèle, une fois constitué se présente, avec des caractères assez nets pour le faire presque toujours aisément reconnaître. Par la vue, on constate d'abord une augmentation variable du volume des bourses et parfois certaines modifications importantes du côté de la peau du scrotum. L'augmentation du volume se maintient habituellement à des limites raisonnables, et les dimensions du poing, par exemple, sont déjà celles de varicocèles réputés volumineux. Il n'est pas très-rare cependant d'observer des varicocèles plus développés ; ils atteignent parfois le volume d'une tête de fœtus et peuvent, comme l'a dit J.-L. Petit, descendre jusqu'au milieu de la cuisse.
La peau des bourses est toujours plus ou moins distendue et son degré de distension varie évidemment avec le volume du varicocèle. Il n'est pas rare de la voir assez amincie pour laisser distinguer par transparence la coloration des veines turgescentes qu'elle recouvre. En outre, on constate maintes fios à son niveau, soit une exagération sensible de la sécrétion sudorale, avec excoriations des téguments; soit encore l'existence simultanée de varices scrolales plus ou moins développées. Les excoriations des téguments siègent de préférence dans le pli génito-crural des deux côtés et provoquent toutes les incommodités de l'interlrigo, avec démangeaisons plus ou moins pénibles. Quant aux varices scrotales, elles peuvent acquérir un développement assez considérable. Landouzy et Vidal (de Cassis) ont vu le scrotum sillonné par des veines grosses comme la veine crurale et, lorsque les varices s'étendent à la cloison des bourses, elles constituent parfois, à son niveau, une véritable tumeur variqueuse médiane dont J.-L. Petit a donné, le premier, une description des plus exactes.
A côté de ces modifications diverses, appréciables à la viie, le varico-
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cèle présente, à la palpation, des caractères significatifs. Au travers du scrotum on sent en effet un amas de cordons veineux volumineux, gorgés de sang et plus ou moins enchevêtrés. On a comparé la sensation fournie par le palper de ces tumeurs à celle que donnerait, soit un paquet de ficelle, soit un amas de vers de terre ou d'intestins de poulets inclus dans le scrotum. Ces comparaisons classiques sont justes sans doute, mais, lorsqu'on palpe un varicocèle, il est vraiment inutile d'aller chercher si loin l'analyse des sensations perçues; en fait, il n'y a pas à s'y tromper, les cordons enchevêtrés qu'on a sous les doigts sont et ne peuvent être que des veines variqueuses. On les reconnaît si bien qu'on peut, en quelque sorte, isoler chacune d'elles et compter plusieurs des circonvolutions qu'elles forment en s'enroulant les unes sur les autres. En poursuivant plus loin l'analyse, on arrive à dissocier les divers éléments du cordon; on explore isolément les deux faisceaux veineux antérieurs et postérieurs; entre les deux, le canal déférent se laisse reconnaître, et l'on détermine enfin la situation exacte du testicule.
Les renseignements fournis par cette exploration méthodique varient suivant que le varicocèle est plus ou moins volumineux et suivant qu'il est antérieur, postérieur ou total. On trouvera donc tous les intermédiaires entre l'état variqueux peu accusé du plexus veineux antérieur, par exemple, et les varicocèles volumineux constitués par la dilatation de toutes les veines du cordon. Dans le premier cas, la situation du testicule est normale. Il est coiffé par la base d'une pyramide variqueuse dont le sommet remonte plus ou moins vers le canal inguinal. Dans le deuxième cas, la totalité des veines prend part à la dilatation, la forme générale de l'amas variqueux est différente, les cordons veineux descendent au-dessous du testicule et se laissent suivre jusque dans l'intérieur du canal inguinal. La tumeur est alors formée de deux cônes adossés par leur base au point le plus large de la masse variqueuse, et c'est à ce niveau que siège le testicule; Lorsque le varicocèle s'accompagne de lésions inflammatoires chroniques du tissu cellulaire, les sensations fournies par la palpation seront évidemment modifiées, et l'on percevra, au milieu des flexuosités classiques du varicocèle, des indurations plus ou moins limitées ou même de véritables tumeurs à consistance fibreuse. Mais nous avons vu en étudiant l'anatomie pathologique que ces altérations périveineuses étaient des plus exceptionnelles.
La palpation fournit encore deux caractères des plus importants : elle montre que le varicocèle est réductible, elle permet enfin de constater les variations de volume que présente la tumeur sous diverses influences. La réductibilité est un terme assez mal approprié pour désigner la disparition de la tumeur, sous l'influence de pressions méthodiques pratiquées dans l'attitude horizontale; en fait, on ne réduit pas le varicocèle, mais on le vide du sang qu'il renferme et, lorsqu'on maintient le doigt appliqué contre l'entrée du canal inguinal après cette évacuation, on voit la tumeur se reproduire de bas en haut et récupérer bientôt ses dimensions primitives. Quant aux variations de volume spontanées du
VARICOGÈLE. — symptômes.
Yaricocèle, elles sont presque toujours assez accusées. La tumeur diminue par le froid, le repos et la position horizontale; elle augmente au contraire, dans des proportions notables, sous l'influence de la chaleur, de la station droite, de la marche, de la toux, des efforts et de toutes les circonstances, en un mot, qui gênent la circulation en retour. Toutefois, certains varicocèles ne sont pas aussi accessibles que d'autres à l'influence de la température, de l'attitude, du repos ou des efforts. La situation verticale ne les augmente pas beaucoup plus que la situation couchée ne les fait diminuer. Au réveil, on les trouve tels qu'ils étaient au coucher, bref, leur volume ne subit que de faibles variations. Lorsque les variations de volume d'un varicocèle sont assez accusées, il est habituel de leur voir correspondre des modifications parallèles dans l'intensité des troubles fonctionnels; mais, avant d'insister sur ce point, étudions ces troubles eux-mêmes dans leur nature et leurs principales modalités.
Les symptômes fonctionnels du varicocèle sont en général subordonnés à la rapidité d'évolution et au volume des varices spermatiques. Bien souvent néanmoins l'intensité des troubles fonctionnels et la raison d'être de leur gravité ou de leur nature dans tel ou tel cas particulier nous échappent à peu près complètement. C'est ainsi que des sujets porteurs d'énormes varicocèles peuvent, sans le moindre inconvénient, se livrer aux exercices les plus pénibles, alors que d'autres endurent de cruelles souffrances avec des tumeurs variqueuses du plus petit volume. Comment expliquer ces faits? Quelle part faut-il faire soit à l'irritabilité propre du sujet, soit à l'existence primitive ou secondaire d'une névrite des nerfs testiculaires ? L'hypothèse d'une compression nerveuse paraît vraisemblable, mais il est impossible de rien affirmer. Aussi bien vaut-il mieux laisser de côté toute interprétation théorique pour se borner à spécifier, une fois pour toutes, qu'il n'existe parfois aucune relation entre les dimensions d'un varicocèle et la gravité des troubles qu'il provoque. Ceci posé, étudions ces troubles eux-mêmes.
Un premier fait utile à mettre en lumière, c'est que, dans bon nombre de cas, les sujets atteints de varicocèle ne souffrent pas. Les uns ignorent leur mal ; les autres supportent sans peine la gêne légère ou les sensations de pesanteur que provoquent chez eux les fatigues physiques, les efforts ou toute autre circonstance susceptible de gêner leur circulation. Cela est surtout vrai pour les vieillards. Cependant il ne faut rien exagérer et, bien que cette indolence se puisse rencontrer avec des varicocèles volumineux, il est bien certain que la gêne ou les pesanteurs sont des symptômes fréquents toutes les fois que les varices offrent un certain degré de développement. Leur intensité est même habituellement assez grande lorsque le varicocèle évolue vite et se développe sur un sujet jeune. C'est d'abord une simple gêne au niveau des bourses, le testicule est plus pesant, on y porte fréquemment la main pour le soutenir ou pour lui donner une position plus favorable; en même temps, on éprouve le long du cordon et parfois jusqu'aux reins une sorte de malaise, de lourdeur difficile à bien définir. A un degré de plus, il existe des douleurs véri-
VARICOCÈLE. — SYMPTÔMES. 561
tables qui affectent souvent le caractère névralgique et s'irradient le long du cordon. Ces névralgies symptomatiques ont, dans certains cas, une violence telle que les patients réclament instamment la castration.
Ces trois symptômes : gêne, pesanteur et douleur, disparaissent en général sous l'influence du repos et s'exaspèrent sous l'influence des actes ou des attitudes qui tendent à augmenter le volume du varicocèle. Toutes les circonstances que nous avons jugées susceptibles de produire ce résultat font sentir leur action d'une manière à peu près égale chez tous les sujets. Néanmoins, il faut s'attendre à trouver ici quelques variations individuelles. Tel ou tel acte nuisible aux uns restera sans effet marqué sur les autres; on voit ainsi quelques malades ne souffrir de leur varicocèle que lorsqu'ils sont constipés. Mais ce sont là des nuances qu'il suffit de signaler, et le fait important à retenir, c'est que les sujets atteints de varicocèle douloureux souffrent surtout lorsque leur circulation veineuse est gênée. La gravité des troubles fonctionnels est parfois si grande que toute occupation active devient impossible. Dans ces conditions, rares d'ailleurs, le varicocèle devient, on le conçoit, une véritable infirmité dont les atteintes sont particulièrement cruelles à tous ceux qui vivent du travail de leurs bras.
Parmi les symptômes douloureux qui peuvent accompagner le varicocèle, il en est un fort curieux signalé pour la première fois par Jaccoud: c'est la production d'accès gastralgiques de la plus haute intensité par réduction du sang contenu dans les varices spermatiques. Dans l'observation publiée par Jaccoud, le rapport des accès gastralgiques avec l'état de vacuité du varicocèle est aussi net que possible. Chez son malade, en effet, chaque paroxysme douloureux était toujours précédé de la réduction de la tumeur et sa réapparition dans le scrotum entraînait immédiatement la cessation des souffrances. « La netteté mathématique de celle observation en compense l'unité, Jaccoud le dit à bon droit, elle montre sous un nouvel aspect la symptomatologie du varicocèle et elle établit une nouvelle forme étiologique de névralgie gastrique, savoir : la gastralgie par réduction de varices spermatiques et compression consécutive du plexus solaire et du sympathique abdominal. » Les phénomènes dyspeptiques que Vidal (de Cassis) et beaucoup d'autres chirurgiens ont constatés chez les sujets atteints de varicocèle ne doivent pas être confondus avec ces crises gastralgiques dont l'existence est d'autant plus curieuse, qu'elle vient constituer une exception flagrante aux bons effets habituels de la déplélion des veines variqueuses. Pour obvier à ses souffrances, le malade de Jaccoud n'avait en effet qu'une ressource : éviter à tout prix la réduction de la tumeur.
Outre les phénomènes douloureux précédents, on a rangé dans les symptômes du varicocèle l'impuissance et Thypochondrie.
La frigidité est un symptôme aussi rare que l'atrophie testiculaire dont elle dérive. Quelques observations démontrent néanmoins son existence, et Yidal (de Cassis) prétend même qu'il a observé un jeune homme chez lequel la voix avait simultanément pris les caractères de celle des cas-
VARICOGÈLE, — symptômes.
trats; il ajoute que l'opération permit au malade de retrouver à la fois son timbre de voix et sa puissance génitale. La possibilité de ces troubles génésiques est utile à connaître, mais dans la majorité des cas les malades conservent l'appétence génitale aussi bien que la faculté d'y satisfaire. Il est même une particularité assez intéressante à relever dans la physiologie génitale des variqueux spermatiques : c'est le soulagement que le coït procure à plusieurs d'entre eux. Ce soulagement immédiat est malheureusement éphémère, et les sujets de cette catégorie soldent souvent leur bien-être par une cruelle exacerbation de leurs symptômes douloureux. Landouzy, qui a signalé l'un des premiers cette influence du coït, en a donné la juste interprétation : pendant l'orgasme vénérien, l'accélération de la circulation, la contraction du dartos, celle du crémaster, favorisent évidemment la déplétion des veines variqueuses et font ainsi disparaître les souffrances; mais, comme à cette excitation passagère succèdent bientôt des phénomènes inverses de relâchement et de stase, Texacerbation des symptômes ne saurait tarder à se produire. Toutefois, cette exacerbation consécutive n'offre pas la fréquence extrême que lui prêtait Landouzy et, bien souvent, le mieux être qui accompagne et suit le coït n'entraîne aucune réaction fâcheuse.
L'hypochondrie s'observe beaucoup plus souvent que la frigidité chez les variqueux spermatiques et rien n'est plus naturel. Lorsqu'on songe en effet que l'existence d'un varicocèle peut empocher un mariage ou briser une vocation militaire, lorsqu'on prend en considération l'inaction, la véritable impotence que cette affection entraîne, dans certains cas, on comprend aisément que le moral puisse en souffrir. Les anciens chirurgiens ne l'ignoraient pas : aussi disaient-ils, comme Ambroise Paré, que dans « la hargne )) les veines sont pleines d'un sang mélancolique. Le fait est que pour un certain nombre d'hommes la pensée d'avoir une tumeur dans les bourses est une cause de tristesse profonde ; la terreur de l'impuissance les obsède ; il n'est plus de diversion possible à leurs soucis et le suicide a parfois terminé ces existences malheureuses. De semblables perturbations mentales sont heureusement l'exception; on en trouve à peine quelques exemples dans la science, et tout se borne en général aux symptômes habituels de l'hypochondrie.
Dans l'exposé symptomatologique précédent, j'ai laissé de côté le varicocèle (le la queue de l'épididyme. C'est qu'en effet sa physionomie nécessite une description particulière. Les symptômes fonctionnels sont nuls. C'est chez les vieillards qu'on l'observe, et tous les malades examinés par Lannelongue et Doumenge ignoraient leur mal. On le découvre en examinant l'hydrocèle qui le complique souvent ou les varices spermatiques auxquelles il est maintes fois associé. Quant à la tumeur, elle présente des caractères qui n'ont aucune analogie avec ceux du varicocèle proprement dit. Située en dehors de la vaginale, à la partie déclive des bourses, au niveau précis de la queue de l'épididyme, elle empiète plus ou moins sur le corps de cet organe sans jamais atteindre sa tête. Sa consistance est remarquable : « La première chose qui frappe le clinicien,
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écrit Doumenge, c'est la dureté de la queue de l'épididyme quand le varicocèle est peu accentué, et son volume lorsqu'il est au contraire trèsaccusé ; » jamais elle n'a donné à la palpation la sensation de paquet de ficelle du varicocèle classique. Sa surface est souvent comme chagrinée et son indolence constante à la pression la distingue nettement du testicule lui-même. Notons enfin qu'elle s'est jusqu'ici montrée petite et trèsdure, lorsqu'il n'existait pas simultanément de varices du cordon.
Un dernier point à signaler dans la symptomritologie du varicocèle, c'est la possibilité de trouver des varices sur d'autres points du système veineux. Cette pluralité des lésions variqueuses n'est pas rare, et nombre de sujets atteints de varicocèle présentent plus tard des varices des membres inférieurs ou des hémorrhoïdes. Il y a là beaucoup plus qu'une simple coïncidence. La relation des varices et du varicocèle est, il est vrai, contestée par quelques auteurs, mais leur principal argument n'est pas péremptoire. De ce que Landouzy a pu rencontrer 14 varicocèles sans varices concomitantes des membres inférieurs et 20 cas de varices des membres inférieurs sans coexistence de varicocèle, il n'en résuite pas que ces deux affections soient sans relation. Tout démontre au contraire leur étroite parenté. Que les varices se développent sur tel ou tel département du système veineux, peu importe; elles n'en sont pas moins le résultat de cette prédisposition générale sans laquelle leur évolution resterait inexplicable. La relation du varicocèle et des autres varices n'est donc pas discutable.
Chez les sujets prédisposés, Gaujot l'a dit en termes précis, l'altération variqueuse « ne se montre pas en même temps et au même degré sur tous les points du système veineux. Elle envahit au contraire successivement les organes , échelonnant ses manifestations par périodes qui correspondent aux différents âges. La raison en est que son évolution est subordonnée à des causes multiples qui dépendent de la prédominance fonctionnelle de tel ou tel organe aux diverses époques de l'existence, de l'influence des conditions professionnelles ou sociales, des altérations amenées à la longue dans les fonctions par le genre de vie, etc. C'est ainsi que le varicocèle apparaît comme première manifestation au moment de la puberté et de l'activité génitale; après quelques années, il est ordinairement suivi de varices aux membres inférieurs, puis d'hémorrhoïdes, etc. »
Parmi les varices qui peuvent accompagner le varicocèle, il convient sans doute de signaler aussi les varices périprostatiques. Les trois examens cadavériques dont j'ai parlé à propos de l'anatomic pathologique ne suffisent certainement pas à juger la fréquence de cette coïncidence, mais elle paraît probable dans un certain nombre de cas. On observe en effet chez quelques sujets atteints de varicocèle une exagération dans la fréquence des mictions, avec ténesme vésical plus ou moins marqué, ({u'il est vraisemblable d'attribuer à un état congestif dont les varices périprostatiques donneraient bien la raison d'être. F. Guyon a plusieurs fois attiré mon attention sur ce point, pendant que j'étais son interne.
VARICOCÈLE. — PRONOSTIC.
Landonzy avait observé des faits analogues, mais il avait négligé leur interprétation. Il parle en effet d'un malade chez lequel « la verge ellemême était le siège de ciiissons douloureuses, et l'émission de l'urine était accompagnée d'un sentiment de brûlure qui ne tenait cependant à aucune lésion appréciable de l'urèthre. »
Pi'onostic, — Le pronostic du varicocèle est implicitement contenu dans les détails qui précèdent. Il est toutefois nécessaire d'en mieux préciser la portée. On a vu que l'accroissement du varicocèle se faisait suivant les trois modes suivants : accroissement rapide ; état stationnaire plus ou moins prolongé avec développement rapide à un moment donné ; enfin, évolution graduelle et continue. Si l'on s'en tenait au simple énoncé de ces trois modalités cliniques on se ferait une idée incomplète du pronostic de l'affection et, pour l'apprécier à sa juste valeur, il faut analyser les faits de plus près. Or, la clinique démontre clairement que, dans la majorité des cas, la mise en œuvre de quelques précautions hygiéniques et l'usage d'un suspensoir convenable suffisent à empêcher l'accroissement du varicocèle aussi bien qu'à supprimer les troubles qu'il provoque. Elle établit enfin que les troubles fonctionnels du varicocèle s'effacent avec l'âge et que les lésions variqueuses elles-mêmes peuvent disparaître peu à peu sous la même influence.
Le degré de fréquence de ces améliorations ou de ces guérisons spontanées est difficile à préciser. Sur 42 cas de varices spermatiques relevés par Horteloup, 14 fois le varicocèle avait augmenté avec les années, 19 fois il était resté stationnaire, 8 fois il avait diminué et 1 fois il avait complètement disparu avant 45 ans. Mais cette statistique ne porte pas sur un nombre suffisant de faits pour trancher la question, et tout ce que l'on peut dire, c'est que l'amélioration du varicocèle par les progrès de l'âge s'observe souvent. Ceci s'applique au varicocèle classique seulement. Le varicocèle de la queue de l'épididyme n'a, lui, aucune tendance à disparaître, et l'on sait que, lorsqu'il existe seul, Lannelongue et Doumenge estiment qu'il est peut-être, chez le vieillard, le dernier vestige du varicocèle de l'adulte. Quant aux troubles qu'il provoque, ils sont nuls. Dans ces conditions, il est facile de conclure à la bénignité habituelle du pronostic général des varices spermatiques, d'autant que le varicocèle, on ne Ta pas oublié, n'éveille bien souvent aucun trouble sérieux alors même qu'il est assez développé.
Ceci étant posé, il convient de préciser dans quelles circonstances exceptionnelles le pronostic du varicocèle peut être sérieux, grave ou même mortel. Ces circonstances sont : 1^ la rapidité d'accroissement du varicocèle et son volume; 2° l'inaptitude à remplir un service public et la nécessité de renoncer à une carrière désirée ; 3° l'hypochondrie et les perturbations mentales; 4"* l'atrophie du testicule; 5° l'intensité des douleurs ; 6° la coexistence d'une autre affection de la région ou d'une lésion plus éloignée tenant les varices sous leur dépendance ; 7° les complications inllammatoires.
Les 5 premières causes de gravité ont été étudiées avec les symptômes :
VARICOCÈLE. — PRONOç^Tic. 265
il est donc inutile d'y revenir. Il faut simplement retenir leur rareté et noter qu'elles se rencontrent surtout chez les hommes jeunes. Les deux dernières méritent au contraire de nous arrêter un moment.
L'existence d'une tumeur abdominale génératrice d'un état variqueux des veines spermaliques ou la coexistence d'un néoplasme du testicule ou de l'épididyme entraînent des conséquences auxquelles le varicocèle reste à peu près étranger et l'avenir du malade est, avant tout, soumis à la nature du néoplasme. La situation n'est par la même lorsqu'il existe, par exemple, une hernie du même côté que le varicocèle. Les deux affections prennent alors une part égale à la gravité de l'état local. La bonne contention de la hernie n'est en effet possible qu'au détriment du varicocèle et, inversement, le simple suspensoir, nécessaire à ce dernier, expose à l'accroissement de la hernie. Bref, les deux affections s'aggravent réciproquement et l'infirmité qui en résulte est souvent des plus pénibles. J'ai récemment observé un exemple de ces lésions complexes sur un vieillard soigné par mon ami le D'" Lafage. Hernie inguinale double volumineuse, hydrocèle bilatérale, varices spermatiques volumineuses des deux côtés, excoriations des bourses, intertrigo avec prurit intolérable, impossibilité de contenir les hernies sous peine d'éveiller des douleurs vives du côté des varicocèles ; en un mot, infirmité complète et infirmité incurable, car l'âge du malade s'opposait à toute intervention.
Les circonstances qui précèdent donnent au pronostic une gravité incontestable, mais elles ne font pas que le varicocèle compromette la vie; pour qu'il en soit ainsi, il faut que les veines s'enflamment, il faut qu'il y ait phlébite. Or, si l'intervention de cette redoutable complication s'est jusqu'ici montrée dans un nombre de cas Irès-restreint, on doit cependant compter avec elle. Yidal (de Cassis) a vu trois fois les veines s'enflammer : spontanément dans un premier cas, consécutivement à une épididymite dans un deuxième cas, à la suite d'un coup de pied dans un troisième. Ces trois malades ont guéri. Mais il existe aussi des exemples de mort. Escallier a publié les observations de deux malades, l'un Brésilien et l'autre nègre, morts tous deux en quelques jours d'une phlébite variqueuse des veines du cordon. Plus récemment, Vallin a fait connaître l'histoire d'un gendarme de la Guadeloupe mort dans les mêmes conditions. Cet homme était robuste, mais alcoolique, et son varicocèle bilatéral. Les accidents inflammatoires s'étaient développés à la suite d'un bain froid et, comme chez les deux malades d'Escallier, les symptômes avaient offert la plus grande analogie avec ceux de l'étranglement.
L'origine tropicale de ces trois variqueux a-t-elle eu quelque influence sur l'évolution fatale de leurs varices? La négation serait dans l'espèce ausrsi hasardée que l'affirmative ; mais il est certain que l'état général des sujets doit ici jouer un rôle important. Sans doute, le malade de Vallin aurait pu se baigner impunément, s'il n'avait été en puissance d'alcoolisme, et, s'il est vrai que dans certains cas une épididymite ou un traumatisme suffisent à provoquer la phlébite, il est non moins exact de penser qu'une tare constitutionnelle préexistante doit singulièrement
VAfllCOGÈLE. — DIAGNOSTIC.
faciliter l'évolution de cette complication, sous l'influence d'une cause insignifiante ou même spontanément. En d'autres termes, le varicocèle n'échappe pas à cette loi générale, dont Maydieu s'est fait l'interprète dans sa thèse inaugurale de 1881, et que l'on peut formuler en disant que les variqueux s'enflamment surtout lorsqu'ils sont malades.
Ces quelques développements sur les circonstances susceptibles d'aggraver le pronostic habituellement bénin des varices spermatiques sont importants. La connaissance exacte de ces conditions diverses de gravité, l'évaluation précise de leur valeur réelle, leur comparaison et leur association variables, sont en effet des éléments indispensables à réunir pour apprécier raisonnablement les opinions successivement émises sur le traitement du varicocèle et guider les déterminations chirurgicales dans tel ou tel cas particulier,
Diagnostic. — Il est d'usage de décrire les signes qui permettent de distinguer le varicocèle des hernies inguinales, des épanchements de la tunique vaginale, des tumeurs du cordon et même des tumeurs du testicule. Les caractères des tumeurs du testicule et du cordon sont tellement différents de ceux du varicocèle qu'il est vraiment inutile d'insister. La même réflexion s'applique aux épanchements de la tunique vaginale, et, s'il est vrai que l'hydrocèle congénitale subisse les mêmes variations de volume que le varicocèle, suivant que le malade est debout ou couché, il est bien évident que sa transparence et sa consistance ne laissent jamais place au doute. L'entérocèle par sa consistance, sa sonorité, le gargouillement qui accompagne sa réduction, est de même impossible à confondre avec des varices spermatiques. L'erreur a été commise, il est vrai, mais l'ignorance ou l'inattention peuvent seules entraîner semblable confusion.
Peut-être, comme le dit Curling, un débutant pourrait-il être embarrassé pour distinguer un varicocèle d'une hernie épiploïque réductible, mais en général l'hésitation ne saurait être longue. La tumeur étant réduite pendant que le malade est couché, on le fait lever après avoir appliqué l'index sur l'entrée du canal inguinal. S'il y aépiplocèle, la tumeur ne se reproduit pas ; s'il y a varice, elle ne tarde pas à se montrer de nouveau, et, phénomène significatif, cette réapparition s'effectue de bas en haut. Ajoutons que la consistance de l'épiplocèle est très-différente de celle du varicocèle. Dans ces conditions, toute erreur est à peu près impossible et de plus longs développements seraient superflus.
En fait, le diagnostic du varicocèle est des plus simples : la sensation nette d'un amas de cordons veineux qui se laissent effiler ou dissocier sous les doigts, les caractères de la tumeur qu'ils forment par leur réunion, ses variations de volume sous l'influence des attitudes, des efforts, de la température, etc., tout cet ensemble est vraiment pathognomonique.
Quelques difficultés de diagnostic se présentent à la vérité dans un certain nombre de cas, mais le varicocèle en lui-même n'y est pour rien, et c'est toujours à l'existence d'une affection concomitante ou d'une
VARÏCOCÈLE. DIAGNOSTIC.
complication qu'il faut alors attribuer les obscurités de l'examen local. La coexistence d'une hernie, d'une hydrocèle ou d'une tumeur quelconque du cordon ou du testicule, a parfois créé des difficultés de cette nature, mais en général il suffit d'un peu d'attention pour les aplanir, et par la palpation méthodique on arrive toujours à faire la part exacte, soit des varices, soit de l'affection surajoutée.
Quand les artères participent à la dilatation pour constituer une sorte d'anévrysme cirsoïde semblable à celui que j'ai signalé, c'est encore la palpation qui permet de distinguer au milieu des veines turgescentes les battements des vaisseaux artériels malades. Lorsque le varicocèle se complique d'une induration plus ou moins circonscrite du tissu cellulaire périveineux, le diagnostic devient plus délicat et, lorsque cette induration prend forme de tumeur irréductible et fibreuse au toucher, comme chez les deux malades observés par Escallier, c'est par exclusion seulement que l'on pourra découvrir la nature précise des lésions.
La phlébite est la dernière complication capable de dérouter. Dans les quelques faits observés jusqu'ici , on a généralement confondu les symptômes de l'inflammation veineuse avec ceux d'une épiploïte ou d'un étranglement herniaire. Des cliniciens comme Roux et Velpeau ont pu s'y tromper; il ne faut pas l'oublier. Dans les cas douteux, il faudra donc redoubler d'attention, et joindre à l'examen local le plus méthodique l'analyse consciencieuse des antécédents, des symptômes généraux et des troubles intestinaux. Cet examen complet est le seul moyen d'éviter une erreur dont les conséquences sont évidemment des plus graves, au point de vue de l'intervention.
Une fois le diagnostic varicocèle bien et dûment porté, la tâche du chirurgien n'est pas terminée, il faut en effet déterminer exactement la variété du varicocèle : savoir s'il est antérieur, postérieur ou total; déterminer avec soin le siège du testicule et du canal déférent; toutes questions faciles à résoudre par la palpation. Enfin, pour instituer un traitement rationnel, il faut étudier de très-près les symptômes fonctionnels et surtout faire une enquête minutieuse, afin de savoir si le varicocèle est idiopathique ou s'il n'est pas symptomatique d'un néoplasme intraabdominal jusque-là méconnu. Après un examen complet des fosses iliaques, on portera particulièrement son attention sur l'état des reins. J'ai souvent entendu mon maître M. Guyon insister sur la nécessité de cette exploration. On sait en effet que ses observations lui ont permis de mettre le premier en vraie lumière les relations qui existent entre les tumeurs du rein et le varicocèle.
« J'ai eu l'occasion, dit-il, d'observer six fois le varicocèle symptomatique d'une tumeur rénale. Chose assez bizarre, je l'ai rencontré trois fois à droite et trois fois à gauche. Il n'y a donc pas à tenir compte de la prédisposition bien connue du côté gauche pour ce genre d'affection. Dans tous les cas, sauf un, la tumeur rénale était déjà volumineuse et pouvait être facilement sentie. Dans ce cas, la tumeur, qui depuis a pris d'énormes proportions et a déterminé la mort, n'avait encore qu'un
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volume moyen. Il me serait donc difficile de dire que, grâce au varicocèle symptomalique, des tumeurs du rein encore latentes pourront être diagnostiquées ou tout au moins soupçonnées. Cependant, la constatation d'un varicocèle de date relativement peu ancienne doit toujours engager à examiner la région rénale correspondante même s'il est à gauche. C'est ce que j'ai fait chez un jeune musicien qui m'avait été adressé par un très-distingué confrère, pour un varicocèle douloureux qu'il désirait faire opérer. L'examen du flanc gauche me fit découvrir une tumeur rénale. L'immense majorité des porteurs de varicocèle est cependant exempte de tumeurs du rein, mais chez eux la constatation de l'état variqueux du plexus spermatique a été faite depuis si longtemps, que cela seul éloigne de l'idée d'une compression symptomatique. Dans le varicocèle symptomatique, l'apparition du gonflement des bourses date d'une époque relativement récente ; sa marche a été progressive et assez rapide. Deux fois je l'ai vu se compliquer d'hydrocèle. Le varicocèle symptomatique n'est douloureux que lorsque la distension des veines est très-prononcée et qu'il prend de très-grandes proportions, ce que je n'ai vu qu'une fois dans un varicocèle gauche. Il peut encore être douloureux lorsque des branches nerveuses sont comprimées en même temps que les veines, ce que je n'ai également observé qu'une fois. » (F. Guyon, Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, professées à V hôpital Necker, Paris, 1881, p. 517).
En terminant, je dirai quelques mots des difficultés que l'on rencontre parfois à reconnaître le varicocèle de la queue de l'épididyme. Doumenge insiste assez longuement, dans sa thèse, sur ce sujet, et donne même un tableau synoptique des signes qui permettent de distinguer le varicocèle de la queue de l'épididyme, du testicule syphilitique et du testicule tuberculeux. La physionomie des varices de la queue de l'épididyme prête évidemment à confusion, et, comme cette variété de varices est en définitive assez rare, c'est après avoir éliminé les tumeurs de siège et de consistance analogues que l'on sera conduit au diagnostic exact. Ce n'est pas seulement à la vérole et au tubercule qu'il faudra songer, mais bien à la plupart des tumeurs de la région. Cette question de diagnostic différentiel peut être à coup sûr délicate, surtout quand le varicocèle de la queue de l'épididyme existe seul sans varices spermatiques concomitantes. Je crois cependant qu'en prenant en considération l'âge avancé des malades, leur parfait état général, leurs antécédents, l'intégrité du canal déférent et du testicule, le siège précis de la tumeur et sa marche, on arrivera le plus souvent au diagnostic exact.
Traitement. — Un bon suspensoir et quelques précautions hygiéniques constituent le meilleur traitement du varicocèle dans la grande majorité des cas. Parfois les indications sont plus pressantes et, suivant la pratique des plus anciens chirurgiens, c'est au bistouri qu'il faut demander ce que l'on est convenu d'appeler la cure radicale des varices spermatiques. Ces quelques données contiennent en substance les bases du traitement auquel on doit uniquement recourir aujourd'hui, pour
YARIGOCÈLE. — traitement.
soulager ou guérir les sujets atteints de varicocèle. En se plaçant au point de vue de la pratique pure et simple, on pourrait donc passer sous silence la véritable série des appareils ou des opérations plus ou inoins compliquées, qui ont été successivement préconisées pour la cure de cette affection et qui n'appartiennent plus qu'à l'histoire. Ce procédé d'élimination est fort simple, à la vérité, mais c'est, à mon avis, un procédé toujours fâcheux et particulièrement mauvais, lorsqu'on veut étudier avec fruit une question quelconque de thérapeutique chirurgicale. Je crois donc utile de faire connaître ici, sinon dans tous leurs détails, du moins dans leurs traits principaux, tous les procédés de traitement du varicocèle, aussi bien au point de vue de leur manuel opératoire qu'à celui de leur valeur curative. Cela fait, nous pourrons, en connaissance de cause, déterminer la meilleure conduite à suivre en présence de tel ou tel cas particulier.
Théoriquement, le traitement du varicocèle doit répondre aux trois indications suivantes : 1° supprimer les causes susceptibles de gcner la circulation veineuse des organes génitaux; 2*" faire disparaître les inconvénients qui résultent du relâchement du scrotum, soutenir ou relever la tumeur variqueuse en la comprimant plus ou moins, et diminuer, dans une certaine mesure, la hauteur de la colonne sanguine qui pèse sur les veines spermatiques ; 5'^ agir sur les veines d'une manière plus ou moins directe pour les oblitérer ou les détruire. A ces trois indications correspondent ce que l'on pourrait appeler le traitement hygiénique, le traitement orthopédique et le traitement chirurgical proprement dit du varicocèle. Cette division est sans doute un peu artificielle, mais elle est certainement préférable à la division en traitement palliatif et curatif, car, on le verra plus loin, la guérison définitive n'est pas rare lorsqu'on a simplement recours aux moyens palliatifs, et rien n'est moins démontré que la cure vraiment radicale à la suite des opérations chirurgicale» proprement dites.
Traitement hygiénique. — Ce traitement comprend un certain nombre de précautions connues depuis longtemps, basées sur l'étiologie du mal et fort simples à comprendre. Il est clair que les sujets atteints de varicocèle ne doivent pas s'adonner aux exercices violents tels que : danse, escrime, équitation, gymnastique, marches forcées, etc. Le coït ne leur est pas défendu, tant s'en faut, mais on doit les prévenir que les excès génésiques leur sont nuisibles. Il faut enfin combattre la constipation par des moyens appropriés, déconseiller l'usage des bains chauds et veiller à ce que la constriction des vêtements ne soit pas trop énergique au niveau de la ceinture. Bref, toutes les conditions susceptibles de gêner la circulation veineuse doivent être présentes à l'esprit et dénoncées aux sujets atteints de varices spermatiques. Quant à la rigueur de la prescription, elle doit évidemment varier suivant les cas particuliers, et la mesure qu'il faut observer entre la prescription formelle et la tolérance est affaire de tact chirurgical.
Outre ces précautions diverses, il sera bon, chez certaines malades, de
YARIGOCÈLE. — traitement.
conseiller l'hydrothérapie et particulièrement les ablutions froides sur les organes génitaux matin et soir. Cette pratique très-rationnelle réagit dans une certaine mesure contre le relâchement des enveloppes scrotales. Dans le même ordre d'idées on a conseillé leur électrisation, mais ce procédé n'a pas donné de résultat sérieux. Tel est l'ensemble des précautions qu'il convient de conseiller dans le traitement du varicocèle. Par elles-mêmes elles n'ont pas de vertu curative bien manifeste, mais elles sont un adjuvant précieux dont il ne faut jamais néghger le concours.
Traitement orthopédique. — Les appareils imaginés pour traiter le varicocèle se divisent en deux catégories : les uns sont destinés à réduire à néant le poids de la colonne sanguine qui pèse sur les veines spermatiques : ce sont les bandages préconisés surtout par les chirurgiens anglais partisans du « traitement du varicocèle par la pression » ; les autres, moins ambitieux, mais plus fidèles, ont pour but de réaliser dans une mesure variable le soutien du testicule, le raccourcissement des veines spermatiques et leur compression : ce sont le suspensoir simple et les divers moyens successivement imaginés pour le remplacer.
L'idée de traiter le varicocèle en exerçant une pression sur les veines spermatiques, au niveau du canal inguinal, est en contradiction avec tout ce que nous savons de l'influence déplorable que les bandages herniaires exercent sur l'évolution du varicocèle. Il est donc intéressant de voir s'il est vraiment exact que, dans certaines conditions, cette influence puisse être salutaire, ainsi que Thompson (de Dalkeith), Curling, James Morton et quelques autres chirurgiens l'ont admis depuis les premières tentatives de Key. Curling (maladie du testicule, trad. fr., p. 559) considère la compression « comme propre à guérir ou à soulager la plupart des varicocèles qu'on rencontre dans la pratique ». Le bandage qu'il préconise est constitué par une ceinture munie d'une pelote; « au dos de la pelote est fixé un levier mis en jeu par un souscuisse qui va d'arrière en avant, de la ceinture pelvienne à la partie interne et supérieure de la cuisse, s'attacher par un bouton à l'extrémité du ressort. Le degré de pression est réglé par le ressort de ce souscuisse ». On doit appliquer le bandage pendant que le malade est couché et, le plus souvent, il suffit de le porte.r pendant le jour. Ajoutons que dans les cas de varicocèle volumineux Curling conseille simultanément l'usage d'un suspensoir en filet de soie.
Il ne m'appartient pas de mettre en doute les guérisons attribuées à l'usage du bandage, et cependant j'ai grand'peine à me les expliquer. Pendant que la compression des veines au niveau du canal inguinal leur évite la pesée de la colonne sanguine située au-dessus, l'apport artériel n'est point suspendu; il est même entendu qu'on doit se garder de l'interrompre par une trop vive compression. Dès lors, comment admetire le retrait des veines situées au-dessous de la pelote? Chaque pulsation les gorge de sang, la compression qu'elles subissent met obstacle à leur évacuation, et, malgré le secours des collatérales, leur surdistension est évidemment fatale. Serait-il donc possible d'obtenir un degré de pression
YARIGOCÈLE. traitement.
tel que l'écoulement du sang apporté par les artères se fît librement et que le poids de la colonne sanguine situé au-dessus de la pelote fût néanmoins diminué? Curling le pense probablement, mais il ne le dit pas, et, malgré ses observations, force nous est de repousser un mode de traitement que le raisonnement condamne, et dont les prétendus résultats heurtent de front ce que nous savons du rôle des bandages herniaires sur l'accroissement des varices spermatiques. Malgaigne est très-explicite à cet égard : « Je n'ai jamais vu, dit-il, le varicocèle soulagé par le bandage; loin de là, je l'ai vu souvent s'accroître au point de rendre impossible la contention de la hernie. Il y a donc dans les observations de Curling quelque élément inconnu que je ne saurais m'expliquer. »
Le type des appareils qu'il nous reste à étudier est fourni par le suspensoir. Son mode d'application et sa forme ont été décrits t. XXXIV, p. 300 de ce Dictionnaire : Un suspensoir ne doit être ni trop lâche ni trop serré ; il faut qu'il s'adapte aux bourses, les soutienne, les relève et les comprime modérément. Son tissu doit être souple et léger, de manière à ne pas trop échauffer la région. Les suspensoirs en soie et à jour sont les meilleurs. Enfin la propreté la plus minutieuse est indispensable à tous ceux qui font usage de cet appareil.
D'autres appareils ont été ima- Fig. 39. — Appareil suspenseur de Morgan.
ginés pour remplir plus complètement, au dire de leurs auteurs, les mômes indications : ce sont les appareils de Richard (du Cantal), d'iîervez de Chégoin, de Wormald et de Morgan (fig. 59).
L'appareil suspenseur de Morgan est constitué par une pièce de toile rectangulaire qui permet d'emprisonner le testicule et les veines variqueuses dans une sorte de bas lacé ou de manchon que l'on relève ensuite, avec les parties qu'il enserre, pour l'attacher à une ceinture appropriée. Le testicule, dont la captivité est assurée par un anneau de plomb annexé à la portion sus-testiculaire du manchon, est, on le voit, maintenu contre le pli de l'aine dans une position diamétralement inverse de la position normale ». Cet appareil n'a vraiment aucun avantage sérieux sur le suspensoir ordinaire ; il est compliqué, et, de plus, on a peine à croire qu'il puisse être aussi facilement toléré que le prétend son inventeur.
Les procédés de Richard (du Cantal), d'ilervez de Chégoin et de Wormald, n'ont pas eu plus brillante fortune. Ils consistent à repousser le testicule vers le canal inguinal et à le maintenir dans cette situation, en étreignant, dans un lien circulaire, toute la portion du scrotum située audessous du testicule ainsi relevé. Hervez de Chégoin se servait d'une
YARIGOCÈLE. — traitement.
simple bande, Richard (du Cantal) d'un anneau de caoutchouc et Wormald d'un anneau de 5 centimètres environ de diamètre fait de fds d'argent, suffisamment épais, ouatés et recouverts de cuir bouilli. Une fois le scrotum insinué dans cet anneau, il aplatissait ce dernier avec une force assez grande pour qu'il ne put s'échapper. Quelques faits démontrent que ces anneaux sont parfois tolérés et que les malades sont alors soulagés. Il est non moins certain que cette constriction du scrotum peut éveiller des douleurs intolérables, déterminer un œdème des plus pénibles au-dessous de l'agent compresseur et même entraîner la mortification du scrotum. Coulson en a rapporté un exemple curieux parce que la cicatrisation modifia très-heureusement le varicocèle, en assurant l'élévation du testicule.
Parmi les procédés imaginés pour remplacer le suspensoir, je citerai la compression des bourses par la gutta-percha ou par le collodion. Un chirurgien des États-Unis, Carey, dont le travail est cité par Wiart, a préconisé l'emploi de la gutta-percha dissoute dans le chloroforme pour soutenir le scrotum et comprimer les veines variqueuses. Son procédé consiste à appliquer des couches successives de cette solution sur la peau des bourses préalablement rasée et lavée à l'eau froide. C'est dans un but analogue qu'Alix et Trandafiresco ont conseillé de badigeonner une ou plusieurs fois par jour la totalité du scrotum avec du collodion.
En somme, rien ne vaut un bon suspensoir, et c'est aujourd'hui le seul appareil auquel on ait recours. Une seule voix s'est récemment élevée contre son usage : dans sa thèse inaugurale de 1879, Paul Vautier, se basant sur l'observation d'un pharmacien de ses amis, a prétendu que le suspensoir n'était qu'un mauvais palliatif incapable d'arrêter l'évolution d'un varicocèle et parfois susceptible de la favoriser! Suivent quelques conseils plus ou moins fantaisistes sur l'hygiène à suivre au début de l'affection : garder le repos horizontal le plus possible, l'interrompre pour faire de la gymnastique, ou mieux des exercices assez violents, ne pas porter suspensoir, bien entendu, mais se pincer la peau des bourses entre les cuisses quand on est couché, etc. Mais laissons là ces conceptions bizarres que je cite à titre de simple curiosité.
Le suspensoir, à la condition d'être bien fait, bien appliqué et bien entretenu, est, je le répète, un agent des plus précieux dans le traitement du varicocèle, et la plupart du temps il doit constituer à lui seul tout le traitement. Des observations nombreuses démontrent en effet qu'il peut, suivant les cas, arrêter l'évolution du varicocèle, favoriser sa disparition spontanée, faire disparaître les pesanteurs et les douleurs, prévenir enfin la récidive lorsqu'on a dû intervenir chirurgicalement. Son usage est donc formellement indiqué dans tous les cas. Une circonstance unique pourrait en contre-indiquer l'emploi, c'est la production possible de symptômes douloureux par réduction du varicocèle. Le fait s'est présenté chez le malade de Jaccoud : des crises gastralgiques horribles se produisaient chaque fois que les varices se vidaient, et dans un cas semblable il est bien évident qu'il faudrait prescrire « l'abandon du suspensoir et
VARICOCÈLE. — TRAITEMENT.
diverses précautions ayant toutes pour but de prévenir la réduction du varicocèle ». Mais ce n'est là qu'une exception et la règle énoncée plus haut sur les indications constantes du suspensoir n'en conserve pas moins sa valeur.
Traitement chirurgical. — Grâce à l'impulsion récente que la chirurgie antiseptique vient d'imprimer au traitement chirurgical du varicocèle, les procédés que nos auteurs classiques d'il y a quelques années décrivaient sous le nom de procédés anciens sont en pleine actualité et ceux qu'ils rangeaient sous la rubrique de procédés nouveaux sont au contraire singulièrement vieillis. La division des procédés, suivant leur âge, n'a donc plus de raison d'être, et, pour les étudier avec ordre, il convient mieux de s'adresser soit à leur mode d'action, soit aux caractères généraux de leur manuel opératoire.
Je ne citerai que pour mémoire la castration, la ligature des artères du cordon et l'excision du canal déférent. La castration se pratiquait au temps de Celse pour les cas graves. Plus près de nous, Gooch, Brodie, Key et quelques autres chirurgiens n'ont pas craint d'y recourir pour des varicocèles accompagnés de douleurs névralgiques intolérables. Mais, d'une manière générale, l'indication d'une pareille intervention ne se discute plus aujourd'hui, et la conclusion de Boyer, relativement à ce traitement plus que radical, est la seule que l'on puisse adopter: on ne doit se déterminer à cette opération que lorsque le varicocèle est compliqué d'une affection du testicule, nécessitant elle-même la suppression de l'organe. L'excision d'une partie du canal déférent a été exécutée par Morgan, Lambert et Key; mais on comprend difficilement que cette intervention bizarre ait jamais pu être proposée. Quant à la ligature des artères du cordon, elle a été pratiquée il y a plus de 60 ans par Amussat, sur un jeune Grec porteur de varices spermatiques très-volumineuses. Le varicocèle diminua, mais l'atrophie du testicule fut nécessairement complète et, bien que Bell ait admis l'utilité de cette pratique, elle n'a heureusement fait aucun autre adepte.
Les seules opérations qui méritent l'attention sont celles qui s'adressent, soit aux veines pour les oblitérer ou les réséquer, soit au scrotum pour en diminuer l'étendue, et qui réalisent isolément ou simultanément ces deux indications. Les nombreux procédés opératoires conçus dans cet esprit se divisent en deux groupes principaux. Les procédés du premier groupe s'exécutent à l'aide des méthodes dites préservatrices, oblitérantes ou non sanglantes, et comprennent deux variétés d'opérations : les unes oblitèrent les veines, soit par coagulation directe du sang, soit par phlébite adhésive; les autres entraînent la destruction des veines dans une étendue plus ou moins considérable, avec ou sans perte de substance simultanée du scrotum. Les procédés du deuxième groupe s'exécutent à ciel ouvert et sans autre instrument que le bistouri pour diviser les tissus. Ils comprennent la ligature des veines combinée ou non, soit à leur section, soit à leur résection; la résection du scrotum et l'opération mixte réunissant à la fois les avantages des deux précédentes.
VARIGOCÈLE. — traitement.
I. Cure chirurgicale du varicocèle par les méthodes dites préservatrices et non sanglantes. — Tous les procédés opératoires qui appartiennent à ce premier groupe nécessitent une manœuvre préalable de la plus haute importance que je désire signaler dès maintenant pour n'y plus revenir, je veux parler de l'isolement et de la protection du canal déférent. On sait que ce conduit se laisse reconnaître à la palpation par sa consistance spéciale et la régularité de son calibre. La turgescence excessive des veines et la ténuité anormale du canal déférent rendent parfois cette recherche délicate, mais, avec un peu d'expérience et d'attention, on triomphera généralement de ces difficultés d'ailleurs exceptionnelles. Cette exploration étant faite, on doit, quel que soit îe procédé opératoire choisi, séparer le canal déférent du plexus veineux antérieur par une sorte de dissociation sous-cutanée et ramener ce plexus dans un pli du scrotum, pendant que le conduit déférentiel est solidement maintenu en arrière avec les veines postérieures, soit par les doigts d'un aide, soit plus sûrement encore par le chirurgien lui-même, à l'aide du pouce et de l'index ramenés en pince au devant du canal déférent. On peut alors agir en toute sécurité sur les veines variqueuses. Dans l'exécution de ce temps opératoire capital, il faut, sous peine de graves mécomptes, songer toujours à la possibilité d'une inversion testiculaire. Lorsque l'inversion existe, il est évident que la situation anormale du canal déférent doit modifier la manœuvre destinée à le protéger.
A. Opérations qui oblitèrent les veines, soit par coagulation directe du sang, soit par phlébite adhésive. — (Compression, séton, acupressure, galvano-puncture, injections coagulantes.)
l'' Compression. — Sanson avait proposé de com primer les veines à l'aide d'un appareil spécial (Voy. fig. 40) et de maintenir cette compression dans les limites nécessaires pour obtenir l'accolement des parois veineuses, sans s'exposer à la mortification. Ce procédé est dénué de toute efficacité; il est d'ailleurs basé sur une erreur physiologique, ainsi que Léon Le Fort l'a fait observer.
2° Séton. — Ce procédé, proposé par Fricke, de Hambourg, en 1834, consistait à traverser les veines , en un ou plusieurs points à l'aide de fils simples qu'on
FiG. 40. — Appareil de . , * . ^ i . i , • • t
Sanson poui la com- laissait a dcmcurc pendant deux ou trois jours. La pression des varices, pjijébite ainsi provoquéc devenait facilement suppurative et, malgré 58 succès relatés par l'auteur en 1835, les cas de mort qui n'ont pas tardé à se produire ont dès longtemps condamné la méthode.
3° Acupressure. — En 1833, Davat a conseillé d'enflammer les veines à l'aide de deux épingles placées de la manière suivante : l'une d'elles passe à travers le scrotum, en arrière des veines variqueuses et perpendiculairement à leur direction; l'autre, parallèle aux vaisseaux et perpendiculaire à la première épingle par conséquent, perfore le scrotum au-
VARIGOGÈLE. — traitement.
dessus de la V épingle, traverse la veine d'avant en arrière, passe derrière la 1*"^ épingle, traverse de nouveau la veine d'arrière en avant et ressort par le scrotum. Les deux épingles sont assujetties par un lien circulaire jeté au-dessous de leurs quatre extrémités libres et modérément serré. Ces épingles doivent être retirées du 4** au 5"" jour. Si quelques veines ont d'abord échappé, dit Velpeau, on les traite de la même façon. Cette transfixion successive de chacune des veines constituant le varicocèle parait bien peu réalisable; mais peu importe, car les dangers du procédé sont évidemment les mêmes que ceux du séton et lui ont rapidement valu le même sort.
4" Galvano-puncture. — Onimus, Percepied, L. Bernard et Gesualdo Clementi (de Catane), sont les principaux promoteurs de la cure du varicocèle par l'électrolyse. Percepied, dont la thèse parait être le reflet des idées d'Onimus, donne les conseils suivants relativement au manuel opératoire : Il est inutile de faire pénétrer plusieurs aiguilles dans le vaisseau, une seule suffit; elle doit être enduite de vernis jusqu'à 1 centimètre de sa pointe et mise en communication avec le pôle positif. Pour fermer le courant, on promène sur les bourses un tampon de charbon mis en rapport avec le pôle négatif. Ce tampon est recouvert d'une peau de chamois que Ton imprègne d'eau salée. La durée de la séance est de 5 à 6 minutes. Ce temps est suffisant pour que l'on puisse compter sur la formation d'un caillot. Ajoutons que la pénétration de l'aiguille dans l'intérieur même de la veine ne paraît pas indispensable. Dans un cas, Onimus dit avoir obtenu une coagulation en masse, en appliquant simplement la pointe de l'aiguille contre le paquet variqueux. Bernard conseille, lui, d'enfoncer à la profondeur voulue deux aiguilles dont l'une est recouverte d'un enduit isolant. « Au travers de l'aiguille non recouverte d'enduit isolant on fait passer le courant positif, le pôle né gatif reposant sur la peau des bourses, puis, au bout de 2 ou 5 minutes, on interrompt le courant et l'on applique le pôle négatif sur la première aiguille et le pôle positif sur la seconde. On maintient encore le courant pendant quelques minutes, enfin on arrête graduellement le passage du courant. »
Cette méthode est-elle aussi peu dangereuse qu'on l'a dit? Il est permis d'en douter. Mais, ce que démontrent les quelques observations publiées, c'est que l'application de l'électricité au traitement du varicocèle est parfois très-douloureuse et très-incertaine dans ses résultats. Percepied le reconnaît lui-même, puisqu'il range au nombre de ses avantages celui de « pouvoir être, en cas de récidive, maintes fois répétée » . Douleurs de l'application, complication instrumentale, multiplicité des séances, longueur de la cure, incertitude des résultats, il n'en faut pas davantage pour expliquer le très-médiocre crédit dont jouit l'électrolyse dans le traitement du varicocèle.
5** Injections coagulantes. — Maisonneuve, s'inspirant des recherches de Valette, de Pétrequin et de Desgranges, sur le traitement des varices par les injections au perchlorure de fer, a proposé et appliqué la même
VARICOCÈLE. TRAITEMEKT.
méthode dans la cure du varicocèle. Il injectait 5 à 20 gouttes de perchlorure à 50*^, après avoir pris la précaution d'interrompre la circulation veineuse par l'application d'un lien circulaire à la racine des bourses. A l'étranger, les injections coagulantes ont aussi trouvé des adeptes. B. Pinching (de San Francisco) a employé le perchlorure de fer, Isaac le sulfate de fer et Bryant le tannin en solution. Ce dernier a préconisé en outre les injections périvasculaires d'ergotine. Ces injections, quel que soit le liquide employé, sont quelquefois très-douloureuses, elles exposent à la phlébite, et souvent les effets obtenus sont peu durables : aussi l'enthousiasme de quelques-uns de leurs partisans a-t-il, jusqu'ici du moins, trouvé peu d'écho.
B. Opérations qui entraînent la destruction des veines dans une étendue plus ou moins considérable, avec ou sans perte de substance simultanée du scrotum. — (Cautérisation, compression, ligature sous-cutanée, enroulement, section extemporanée , résection, isolement.)
1° Cautérisation. — Voillemier a fait quelques tentatives pour remettre en honneur la destruction des veines variqueuses par le feu, telle qu'elle était pratiquée au temps de Celse. Il se servit tout d'abord d'un cautère en rondache qu'il appliquait perpendiculairement aux veines, après avoir soigneusement isolé et protégé le canal déférent. Plus tard, il fit usage d'une sorte de pince à friser, analogue à celle dont M. Rîchet se sert pour détruire les hémorrhoïdes. Malgré quelques succès, le procédé est retombé dans l'oubli.
La destruction des varices par les caustiques chimiques, surtout préconisée par Bonnet et Nélaton, a joui d'une faveur beaucoup plus sérieuse. Pour la pratiquer sans danger pour le canal déférent et le faisceau vasculaire postérieur, on a eu recours à divers artifices : Rigaud, de Strasbourg, mettait à nu les veines variqueuses par une large incision du scrotum laite au bistouri, il insinuait ensuite, entre le canal déférent et le faisceau variqueux, un peu de charpie, une lame de diachylon ou un morceau de carton, puis il appliquait sur les veines une quantité suffisante de pâte de Vienne qu'il enlevait au bout de 10 minutes environ. Prunaire a publié dans sa thèse 6 cas de guérison par cette méthode. Gaillard (de Poitiers), les veines étant mises à nu comme dans le procédé de Rigaud, introduisait, entre les veines et le canal déférent, une lame de plomb sur laquelle on avait préalablement déposé une feuille de pâte de Canquoin. Cette lame de plomb était ensuite repliée sur le faisceau veineux, qui se trouvait dès lors en contact avec le caustique par toute sa périphérie. Ces deux procédés ont été peu employés, et c'est le manuel opératoire conseillé par Bonnet (de Lyon) qui a pendant longtemps réuni les plus nombreux suffrages.
La cautérisation par le procédé de Bonnet se pratiquait à l'aide d'une pince spéciale (Voy. fig. 41) composée de deux baguettes réunies par deux ressorts perpendiculaires. Voici comment Philipeaux décrit le manuel opératoire : la pince étant mise en place maintient les veines dans
VARIGOGÈLE. — traitemem.
un repli du scrotum et protège le canal déférent qui reste en arrière. L'opérateur fait alors « sur le milieu des parties saisies une incision transversale allant d'une baguette à l'autre.... il divise la peau et les tissus sous-jacents jusqu'à ce que les veines soient mises à nu, en prenant garde de ne pas les intéresser.
Toute la plaie est ensuite recouverte d'une couche de pâte de chlorure de zinc ; celle-ci est laissée en place 24 heures. Le lendemain, on l'enlève, on incise avec le bistouri la superficie des parties cautérisées.... une nouvelle couche de pâle de chlorure de zinc est placée sur la partie restante de l'eschare et laissée en Fig. U - procédé de Bonnet, situation de la pince.
place encore pendant un jour.
Après cette cautérisation de 48 heures, on enlève la pince; l'opération est terminée. Huit à neuf jours plus tard il se détache une eschare blanche dans laquelle on retrouve la totalité des veines. » On a reproché au procédé de Bonnet comme à ceux dcRigaud et de Gaillard de compromettre, par l'incision préalable du scrotum à l'aide du bistouri, l'immunité prêtée à la destruction des tissus par les caustiques.
Nélaton s'était mis à l'abri de cette critique en détruisant par le caustique et la peau et les veines. En outre, cette manière de procéder lui donnait le double avantage de diminuer la hauteur des bourses et celle du cordon. Voici comment il décrit lui-même l'opération : l'instrument nécessaire « est une sorte de pince composée de deux branches dont l'une, appelée branche supérieure ou porte-caustique, est échancrée dans son milieu pour recevoir le caustique, tandis que l'autre, inférieure, sert à maintenir et à comprimer les parties du scrotum comprises entre les mors. Ces deux branches s'articulent entre elles dans leur milieu — A l'extrémité de chaque branche existent deux petits trous.... destinés à recevoir des épingles à insecte qui séparent le canal déférent des veines variqueuses sur lesquelles on doit appliquer le caustique. La branche inférieure comprime les veines variqueuses, la branche supérieure venant s'appliquer dessus. Les parois de la veine étant mises en contact ne contiennent pas de sang, on évite la liquéfaction du caustique et l'on obtient une cautérisation linéaire. On laisse le caustique environ 25 minutes. Le malade souffre 'peu pendant et après l'opération. L'eschare tombe le 20" jour.... il ne reste plus qu'une petite plaie linéaire en voie de cicatrisation et une induration sur le trajet de la veine ».
Malgré ces perfectionnements variés, la cautérisation n'a pas résisté au discrédit général qui devait atteindre tous les procédés de cure radicale du varicocèle. C'est qu'en effet, les observations se multiphant, on n'a pas tardé à voir que la cautérisation exposait parfois les opérés, soit à des
278 YARIGOCÈLE. — traitement.
hémorrhagies consécutives, soit à des accidents phlegmoneux graves, soit à la phlébite.
2*" Compression. — Breschet est le promoteur de cette méthode qui marque une étape importante dans l'histoire du varicocèle. En effet, lorsque Breschet fit connaître son procédé en 1854, l'accord était unanime pour repousser toute intervention chirurgicale dans le traitement des varices spermatiques, et la fin tragique de Delpech, l'un des derniers défenseurs de la cure radicale du varicocèle par le bistouri, n'était pas de nature à encourager de nouvelles tentatives. On sait que ce chirurgien fut assassiné le 29 octobre 1852 par son ancien opéré Demptos, auquel il avait lié les veines spermatiques, et que l'atrophie consécutive des deux testicules avait réduit à l'impuissance. L'étonnement fut donc assez grand lorsque Breschet osa mettre l'opération du varicocèle à l'ordre du jour; mais cet étonnement fut de courte durée ; l'opération de Breschet offrait ( ({^ avantages sérieux, les succès se multiplièrent, et bientôt la méthode nouvelle fit de nombreux adeptes. La compression exécutée par Breschet à l'aide de pinces spéciales fut ensuite simplifiée ou modifiée par Yelpeau, Reynaud de Toulon, Jobert de Lamballe et Follin. Elle comprend donc 5 procédés :
A. Procédé de Breschet. — Pour mortifier les veines et le scrotum, Breschet se servait d'une pince analogue à l'entérotome de Dupuytren [Voij. fig. 42). Landouzy a fait excaver les branches de cette pince, de manière à respecter le bord libre du repli scrotal contenant les veines variqueuses (Fo?/. fig. 45). Pour pratiquer l'opération, on plaçait, à 5 centimètres de distance,^ deux pinces sur le repli scrotal contenant le faisceau variqueux, en prenant bien soin d'épargner le canal déférent [Voy. fig. 44). La constriction était graduelle et journellement accrue jusqu'à mortification ; les pinces restaient en place jusqu'à la chute de l'eschare.
Fig. 4.2. Fig. io. Fig. 44.
Pince de Breschet. Pince de Bre-chet, modifiée Procédé de Breschet, situation des pinces, par Landouzy,
Robert avait perfectionné ce procédé en l'exécutant de la manière suivante : au lieu de placer les pinces dans une direction sensiblement parallèle, il leur donnait une direction oblique en sens inverse, jusqu'à faire
VARICOCÈLE. — TRAITEMENT.
affronter les extrémités libres des deux pinces qui circonscrivaient ainsi un espace en Y. A la chute des pinces, les bords de la perte de substance pouvaient être rapprochés par seconde intention. En somme, il réséquait avec les veines une étendue notable des téguments et se plaçait dans des conditions meilleures au point de vue de la cure définitive.
B. Procédé de Velpeau, — Comme Breschet, Yelpeau mortifiait le faisceau veineux et la peau en deux points; mais, au lieu d'employer des pinces, il se servait de deux épingles passées en travers, entre le canal déférent et les veines. Un fil ciré placé circulairement en dessous de chacune des deux épingles pédiculisait et étranglait les parties molles qui se détachaient sous forme d'eschare du 10" au 20° jour.
C. Procédé de Raynaud [de Toulon). — îl consistait à étreindre les veines variqueuses et la peau à l'aide d'un fort ruban de fil passé entre les veines et le canal déférent et noué sur un rouleau de diachylon [Voy. fig. 45). La section des vaisseaux s'opérait par la striction croissante du fil du 15*^ au 18^ jour et on achevait de couper avec le bistouri la peau amincie comprise dans l'anse. Avant d'imaginer l'enroulement, Vidal (de Cassis) avait adopté ce procédé, avec celte double modification, qu'il faisait usage d'un fil d'argent et qu'il en opérait la tension graduelle à l'aide d'une sonde cannelée qu'il passait entre le fil et le coussinet et qu'il manoeuvrait ensuite comme le bâtonnet d'un garrot. En outre, pour interrompre la circulation d'une manière plus complète, il plaçait deux fils, l'un vers la partie supérieure du cordon et l'autre dans le voisinage du testicule.
D. Procédé de Johert [de Lamhalle). — Voici comment il est décrit par Périer : « Les veines étant détachées et ramenées au devant du canal déférent dans un pli de la peau, on traversait la base de ce pli à l'aide d'un fil d'argent ; les deux chefs étaient alors engagés dans un trou placé au sommet d'un petit triangle métallique creux et dont la base surmontée de deux oreilles permettait de fixer le fil, après qu'une striction nécessaire avait été opérée sur les parties embrassées par son anse, parties comprenant les veines et la peau. Comme le fil n'était fixé qu'à l'aide d'un simple enroulement autour de ces oreilles, rien n'était plus simple que de le dérouler à volonté pour le serrer davantage, et cela, pendant tout le temps que la section des parties molles mettait à s'accomplir. » Jobert appliquait en général 5 ligatures échelonnées entre le testicule et le canal inguinal.
FiG. 4.5. — Procédé de Raynaud (de Toulon).
280 VARICOGÈLE. — traitement.
E. Procédé deFollin. — Pour mortifier par compression les vaisseaux et la peau dans une étendue notable, Follin employait la suture à chaîne enchevillée de Rigal (de Gaillac) {Voy. fig. 46). Dans ce procédé, les fils,
fortement serrés sur les aiguilles, anéantissent la circulation dans toute l'étendue des parties molles qu'ils étreignent; il en résulte une eschare sèche qui tombe au bout de 10 à 15 jours et laisse après elle une large perte de substance que l'on panse à plat.
Ces divers procédés ont eu leurs succès. 11 existe plus de 200 observations de guérisons par le procédé de Breschet. Velpeau parle de 15 opérés, tous guéris sans incident, et Follin disait, en 1856, à la Société de chirurgie, qu'il avait eu 10 fois recours à son procédé sans observer la moindre complication. Mais ce sont là des séries heureuses et, les faits se multipliant, on n'a pas tardé à se convaincre que la mortification des veines et du scrotum, par compression mécanique, pouvait tuer ou provoquer tout au moins, dans nombre de cas, les accidents phlegmoneux les plus graves.
3° Ligature sous-cutanée. — La ligature sous-cutanée du faisceau des veines variqueuses comprend deux procédés principaux : celui de Gagnebé et celui de Ricord.
Dans le procédé de Gagnebé^ on opère de la manière suivante : le paquet veineux étant ramené dans un pli du scrotum, on passe à la base de ce pli entre les veines et le canal déférent une aiguille armée d'un fil, puis on engage de nouveau l'aiguille dans son orifice de sortie pour la faire cheminer au devant des veines cette fois et ressortir par son orifice d'entrée. Les veines sont ainsi étreintes par une anse de fil dont les deux chefs sortent par la même ouverture. On fait alors un double nœud très-serré et l'opération est terminée. — La section des veines et la chute du fil se font en général attendre longtemps. Cet inconvénient résultant de l'impossibilité où se trouve l'opérateur d'augmenter la striction du fil dans les jours qui suivent l'opération, Ratier a proposé d'engager les deux chefs du fil dans un serre-nœud assez fin pour pénétrer dans la petite ouverture faite à la peau. Malgaigne a conseillé, dans le même but, de nouer le fil par un nœud à rosette sur un bout de sonde, de telle sorte qu'on peut à volonté le serrer ou le desserrer.
Le procédé de Ricord est principalement inspiré par le désir de pouvoir augmenter ou diminuer à volonté la constriction des veines. Il consiste à passer d'abord, entre les veines et le canal déférent, un premier fil double [Voy. fig. 47). Par les ouvertures de sortie et d'entrée de l'aiguille on fait passer, en sens inverse et au devant des veines, un deuxième fil double. Au niveau de chacune des deux piqûres faites au
FiG. 40. — Suture à chaîne enchevillée de Rigal (de Gaillac), employée par Follin pour opérer le varicocèle.
VARIGOCÈLE. — traitement.
scrotum on voit donc émerger l'anse de l'un des fils et les deux chefs de l'autre. On engage alors dans chaque anse les deux chefs libres qui lui correspondent {Voy, fig. 48). On les tire en sens inverse (Voy. fig. 49) puis on les fixe à un serre-nœud spécial (fig. 50 et fig. 51), qui permet d'augmenter à volonté la constriction des veines.
Fig. 47. — Procédé de Ricord. Le Fig. 48. — Procédé de Ricord. Disposition Fig. 49.— Procédé deRicord. 1" fil double est passé entre les des fils, a, veine spermatique ; b, Mode de constriction des veines et le canal déférent. canal déférent. veines.
La ligature sous cutanée a donné des succès, mais elle a eu ses revers. Sur 15 cas relevés par Hélot, on trouve 3 phlegmons graves et 1 cas de mort. Quant aux récidives, on les a très-souvent notées.
Fig. 50. — Serre-nœud de Ricord. Fig. 51. — Procédé de Ricord. Les fils et le serre-nœud
sont placés.
4° Enroulement. — Vidal (de Cassis) a imaginé l'enroulement dans le but de réaliser à la fois les avantages de la compression et ceux de la résection. Voici comment il décrit lui-même les divers temps de l'opération : l^"" temps : passer un fil d'argent derrière les veines, après isolement du cordon. — 2^ temps : par les mêmes ouvertures de la peau,
VARICOCÈLE. TRAITEMENT.
passer en avant des veines un fil d'argent moins fort {Voy. fig. 52). — 5*" temps : tordre les fils sous le chloroforme. Le fil le plus fin décrit alors des spirales sur le plus fort [Voij. fig. 55), et les veines s'enroulent sur ce double fil métallique comme la corde s'enroule sur le treuil. Plus on exécute de tours, plus le testicule est hissé [Voij. fig. 54). Cela fait, on tord et on serre énergiquement les deux bouts du cordon métallique sur un globe de bande appliqué sur la peau. On enlève les fils le IS"" jour en coupant ce qui reste du pont cutané et, si l'on patiente un peu plus, les fils tombent d'eux-mêmes avec le rouleau de bande qu'ils étreignent.
Fie. 52. — Procédé de Vidal (de Cassis). Les veines Fig. 54. — Procédé de Vidal (de Cassis). Les veines variqueuses a sont comprises entre les deux fils sont enroulées par la torsion des lils.
d'aryent b et c ; d, canal déférent.
En procédant ainsi, on détermine l'ascension durable du testicule et les veines malades subissent une véritable résection dans une partie notable de leur étendue. Vidal (de Cassis) a fait l'application de son procédé sur un grand nombre de sujets. En 1844, il avait opéré déjà 80 varicocèles sans observer, dit-il, le moindre accident. Il y a 12 ou 15 ans, j'ai vu moi-même Broca recourir avec succès à ce procédé pour guérir un jeune homme de 20 à 25 ans atteint de varicocèle volumineux et cruellement douloureux. Malheureusement, il est depuis longtemps établi que l'enroulement expose aux mêmes périls immédiats que les autres méthodes, sans donner de garanties beaucoup plus sérieuses au point de vue de la guérison définitive.
5*^ Section hémostatique extemporanée. — Maisonneuve a proposé de pratiquer la ligature extemporanée. Son procédé consistait à passer sous le paquet des veines variqueuses un fil fort dont on rassemblait ensuite les 2 chefs pour les fixer au curseur d'un serre-nœud, puis on opérait la section complète des veines et de la peau. Cette section des veines par le serre-nœud ne paraît pas avoir été employée par d'autres opérateurs, mais la méthode est restée et plusieurs chirurgiens l'ont mise en pratique, en substituant à l'instrument de Maisonneuve l'anse galvano-caustique.
La section des veines spermatiques variqueuses par l'anse coupante parait avoir été pratiquée pour la première fois par Amussat fils. En 1870, Dubrueil a proposé de combiner l'enroulement à la galvanocaustique, mais cette proposition n'a pas eu de suite, et les quelques chi-
VARIGOGÈLE. — traitement.
rurgiens français qui ont appliqué la méthode ont eu recours à la section simple dont Lagardère a bien décrit le manuel opératoire : « Le malade étant couché, dit-il, le paquet variqueux séparé du canal déférent est amené dans un pli de la peau du scrotum ; on passe en arrière du faisceau variqueux, à l'aide d'une aiguille courbe, un fil de platine que Ton ramène ensuite en avant, en faisant sortir l'aiguille par son trou d'entrée. Le paquet variqueux est donc compris dans l'anse de ce fil; on fixe alors ses deux extrémités sur le porte-anse. Il ne reste plus qu'à en établir la communication avec les pôles de la pile pour que le fil commence à rougir et à sectionner les parties qu'il embrasse dans son anse. »
A l'étranger, Bruns, Pitha, Reichert et Pearce Gould ont chaleureusement préconisé la méthode. Reichert se plaint même que « son procédé » n'ait pas suffisamment attiré l'attention des chirurgiens français, oubliant, sans doute, que, sur les 7 cas qu'il relate, 5 sont d'origine française. Reichert paraît avoir oublié aussi que sur ces 7 observations on trouve 1 cas de gangrène du testicule et 1 cas de mort. Un mort sur 7 interventions, c'est beaucoup pour une opération qui a la prétention d'obtenir sans danger la cure du varicocèle. Toutefois, comme le dit mon ami Paul
FiG, 55. — Procédé deChassaignac. Les trois aiguilles B, D, F, sont en place. Le fil C placé suil'aiguille B ferme toute retraite au sang veineux.
VARIGOCÊLE. — traitement.
Berger, dans l'analyse qu'il a donnée du travail de Reichert, il faut remarquer que « dans le cas qui s'est terminé si malheureusement la gangrène du scrotum et la mort qui en fut la conséquence n'auraient point été déterminés par l'opération, et qu'il se serait simplement agi d'une de ces inexplicables et fatales coïncidences, grâce auxquelles on put croire un jour qu'un opéré, auquel Simon avait extirpé le rein, avait succombé à la péritonite alors qu'il était mort tout simplement pour avoir, par imprudence, mangé une prune ! »
FiG. 36. — Procédé de Chassaignac. Une anse de fil EE, jetée au-dessous des trois aiguilles ABC, va être serrée de manière à pédiculiser les parties molles à réséquer. D, fil placé au début de l'opération sur l'aiguille la plus élevée pour fermer toute retraite au sang veineux.
6** Résection. — En parlant de la ligature extemporanée dans le traitement du varicocèle, Maisonneuve décrit un procédé dans lequel il conseille de passer une forte aiguille sous le faisceau variqueux et de sectionner toutes les parties molles par la striction progressive d'une anse de fil de fer placée circulairement au-dessous de Paiguille. Il s'agit là d'une véritable résection veineuse et cutanée, mais l'étendue des parties résc quées est évidemment restreinte. Il en est tout autrement dans le procédé de Chassaignac. Ce chirurgien opérait en effet le varicocèle de la manière suivante : après avoir isolé le canal déférent, il passait en arrière des veines trois fortes épingles distantes de 1 travers de doigt environ, puis, après avoir pédicuHsé par un lien circulaire les parties molles situées au devant des épingles, il sectionnait lentement le pédicule artificiel avec la chaîne de son écraseur ; il mettait au moins 15 à 20 minutes pour achever cette section sans perte de sang, puis il terminait l'opération en
VARIGOGÈLE. - traitement,
FiG. 57. — Procédé de Chassaignac. L'opération va être complétée par l'action dé l'écraseur F. Les aiguilles âB sont rapprochées par suite du tassement qu'exerce l'anse de lil D aussitôt qu'elle a été serrée et nouée. C, fil placé au début de l'opération,
suturant les lèvres de la plaie. Les figui^es 55, 56, 57, 58, empruntées à Chassaignac, donnent une idée claire des temps successifs de son opération.
Le procédé de Chassaignac à été peu employé, et pourtant on ne peut lui dénier les qualités d'une intervention complète et des plus rationnelles. Il permet en effet d'associer à l'extirpation des veines la résection large du scrotum.
7^ U isolement, — Cette méthode est due à Rigaud (de Nancy). Il incise longitudinalement le scrotum, isole le faisceau des veines variqueuses dans une étendue de 5 ou 4 cent., puis il passe entre le canal déférent et les veines un ruban de linge ou de caoutchouc (Genin), large de 2 cent, au plus et long de 8 à 10 cent., dont
FiG. 58
Procédé de Chassaignac. Suture de la plaie qui succède à la résection. G, canal déférent.
VARIGOCÈLE. — traitement.
les deux bouts restent flottants (Voy. fig. 59); un peu de charpie et un bandage forment le pansement. La suppuration s'établit le jour et bientôt on trouve le paquet variqueux comme mortifié. Ce procédé a donné des succès assez nombreux et Pétendue notable de la mortification veineuse est une garantie sérieuse contre les récidives. Malheureusement, quelques cas de mort par infection purulente sont venus trop
vite tempérer le bon accueil fait tout d'abord à cette méthode.
Avant d'aller plus loin, il n'est pas inutile de jeter un regard en arrière pour apprécier la valeur respective des procédés qui viennent d'être passés en revue. Si l'on compare les résultats qu'ils ont donnés, on arrive très-vite à se convaincre que pas un d'entre eux n'est impeccable au double point de vue du pronostic actuel et du pronostic d'avenir. Certes, ils ont tous bénéficié des avantages procurés par les méthodes préservatrices, mais aucun n'a pu s'affirmer comme procédé réelle-
FiG. 59. - Procédé de Rigaud (de Nancy). «l^^t iuoffcUSlf aU poiut de VUC
des accidents immédiats et partant au point de vue de la phlébite et de ses terribles conséquences. Ceux-là mêmes qui étaient réputés les plus sûrs ont entraîné des accidents phlegmoneux graves et parfois mortels. Dans ces conditions d'égalité relative au point de vue des dangers immédiats, il est évident que la simplicité de l'acte opératoire et son aptitude à remplir les conditions d'une guérison aussi durable que possible sont les seuls éléments d'un jugement comparatif.
Or, parmi les opérations proposées pour la cure du varicocèle, les unes oblitèrent simplement les veines ou les sectionnent sans modifier en aucune manière les dimensions exagérées du scrotum ; les autres détruisent les veines variqueuses dans une étendue notable, et de plus elles font simultanément subir une perte de substance plus ou moins étendue au scrotum. N'est-il pas évident que ces dernières jouissent d'une supériorité incontestable sur les premières? De tous les procédés de cure chirurgicale du varicocèle par la méthode préservatrice, les plus rationnels sont par conséquent la cautérisation des veines et de la peau par le procédé de Nélaton, la compression par le procédé de Breschet modifié par Robert, la ligature à chaîne enchevillée proposée par Follin, Venroulement de Yidal (de Cassis), enfin la résection par le procédé de Chassaignac.
Prenant en considération la simplicité de l'acte opératoire, on pourrait
VARIGOGÈLE. — traiteme^To 287
abréger cette liste de choix et la réduire à trois procédés : la cautérisatioUf la compression et la résection par le pj^océdé de Chassaignac. Il est vrai que ce dernier procédé n'a pas eu la fortune des deux autres. Peu de chirurgiens Font employé et Malgaigne ne le cite même pas dans son traité de médecine opératoire; mais, à mon avis, cette exclusion n'est pas méritée ; pour être peu nombreux, les succès obtenus par Chassaignac n'en sont pas moins réels, et théoriquement il est difficile d'imaginer une opération hémostatique réalisant plus simplement et plus complètement la double indication de détruire les veines variqueuses et de réséquer le scrotum. L. Le Fort pense que de tous les procédés celui de Rigaud paraît être celui qui peut le mieux mettre à l'abri de la récidive, les veines étant oblitérées sur une grande étendue. De ce chef, il est en effet supérieur à beaucoup d'autres, mais il a le défaut de s'adresser uniquement aux veines et de laisser le scrotum intact. Pour compléter cette appréciation, il importe de bien se souvenir que ces opérations de choix ne sont pas plus que les autres infaillibles ; elles sont toujours dangereuses et la guérison qu'elles procurent n'est pas sûrement définitive. De nombreux exemples de récidive en témoignent.
II. Cure chirurgicale par le bistouri. — La cure chirurgicale du varicocèle à ciel ouvert et par le bistouri était la seule méthode usitée par les anciens chirurgiens et, comme je l'ai dit au début de cet article, on trouve dans leurs écrits la description de tous les procédés qui sont maintenant à l'ordre du jour. Celse, Paul (d'Égine), Guy de Chauliac, Franco, A. Paré, Jean Vigier (de Castries), Dionis, coupaient les veines entre deux Hgatures ; les uns pansaient ensuite à plat, les autres suturaient la plaie. Arculanus, chirurgien italien du quinzième siècle, « liait la veine en haut et en bas, l'excisait entre les deux ligatures et réunissait par suture ». J.-L. Petit disait qu'il ne faut point « faire de difficulté de dénuder le testicule lorsqu'on fait cette opération. Cependant, on doit conserver autant qu'on peut les membranes, surtout celles qu'on nomme péritestés.... ». Cumano de Trieste ajoutait à l'extirpation des veines entre deux ligatures la résection d'une large portion des bourses. Ces quelques citations suffisent à montrer que les anciens connaissaient et pratiquaient avec une grande précision la section ou l'extirpation des veines entre deux ligatures et qu'ils avaient même eu l'idée d'associer à cette opération la résection d'une étendue notable du scrotum. Mais j'ai hâte d'en arriver à l'étude de l'opération du varicocèle telle qu'on l'exécute aujourd'hui à l'aide des méthodes antiseptiques.
Les chirurgiens qui ont pratiqué la cure chirurgicale des varices spermatiques, durant ces dernières années, ont combiné d'une manière variable la ligature des veines, leur section, leur excision et la résection du scrotum ; d'autres ont eu recours à la résection pure et simple du scrotum, — A.Barker préconise la simple ligature et dit avoir ainsi guéri 3 malades. — Jalland a pratiqué avec succès la même opération sur un homme de 50 ans. — Harrisson conseille de faire une double ligature des plus grosses veines, au catgut, et d'oblitérer les plus petites en les
YARICOCÈLE. — traitément.
cautérisant au thermo-cautère. L'opération étant faite antiseptiquement et sans suture, on a l'avantage d'obtenir une cicatrice rétractile qui diminue avantageusement le relâchement du scrotum. Il avoue un érysipèle et affirme qu'il n'a pas encore observé de récidive. — En 1874, Annandale a fait avec succès la résection des veines entre deux ligatures. Fischer (de Breslau) a publié récemment 5 cas de guérison par le même procédé. Il a revu l'un de ses opérés au bout de 4 ans et la guérison s'était maintenue. — Dans un mémoire présenté à la Société clinique de Londres, le 14 janvier 1881, Lee a proposé de combiner la section des veines et la résection d'un lambeau de la partie antérieure du scrotum. Il ne craint pas d'affirmer que les opérés peuvent reprendre leurs travaux le 5*" ou 4" jour! — En 1882, Bœnning (de Philadelphie) a, lui aussi, préconisé la résection du scrotum, mais il conseille de pratiquer simultanément l'excision des veines variqueuses entre deux ligatures au catgut.
Plusieurs autres chirurgiens étrangers sont partisans de la cure du varicocèle par le bistouri, et beaucoup d'entre eux insistent avec une telle complaisance sur la simplicité et l'innocuité de l'opération, qu'ils ne paraissent pas même admettre que l'intervention chirurgicale puisse être contre-indiquée. En France, on est heureusement plus sévère sur la détermination des indications ou des contre-indications, et, malgré les avantages de l'antisepsie, les cas sont encore peu nombreux oi^i l'intervention chirurgicale ait été jugée nécessaire. — Terrier a eu plusieurs fois l'occasion de pratiquer avec un plein succès l'excision du varicocèle entre deux ligatures avec suture consécutive de la plaie, mais il s'est contenté de donner ses résultats dans la statistique qu'il a récemment communiquée à la Société de Chirurgie et, parmi nos publications récentes sur cette question de chirurgie, je citerai seulement l'article de Hache sur le procédé de Guyon, l'excellent travail de Nicaise dont le D"" Vincent s'est inspiré pour la rédaction de sa thèse sur le traitement du varicocèle et la communication encore inédite de P. Horteloup à l'Académie de Médecine.
Le procédé préconisé par Guyon consiste à combiner la résection du scrotum et la double ligature du plexus variqueux. L'opération comprend 4 temps : 1*" Incision elliptique à grand diamètre transversal de la peau de la partie antérieure des bourses (cette résection n'a pas besoin d'être très-étendue à cause de la grande contractilité de la peau de cette région; on peut la limiter à peu près au quart de l'étendue de la peau du côté malade du scrotum). 2"* Ablation du lambeau circonscrit par cette incision. 5° Ligature double du plexus veineux antérieur du cordon à l'aide de deux fils de catgut placés aux deux extrémités de la plaie, aussi loin que possible l'un de l'autre. 4° Suture de la peau. Guyon a employé trois fois son procédé et n'a eu qu'à se louer des résultats obtenus.
Nicaise conseille la section des veines entre deux ligatures sans résection du scrotum. Il a pratiqué cette opération en juin 1885 sur un homme de 58 ans. Le scrotum étant incisé longitudinalement , le faisceau
VARICOGÈLE. — traitement. 289
variqueux a été isolé de l'artère spermatique et du canal déférent, puis sectionné entre deux ligatures à la soie de chine phéniquée. La réunion par première intention a été obtenue, sauf un point tres-limité par lequel les deux sutures se sont éliminées au bout de quelque temps. La guérison s'est maintenue et l'opéré revu un an après n'offrait pas trace de récidive.
Horteloup préconise un procédé différent : il conseille d'associer la résection bilatérale du scrotum à l'excision du faisceau veineux postérieur.
L'opération s'exécute de la manière suivante : Le faisceau veineux postérieur étant reconnu par la palpation et isolé du canal déférent, on le fait attirer en arrière et maintenir dans cette situation, soit par les doigts d'un aide, soit plus sûrement encore par une anse de fil passée au devant de lui. Cela fait, le chirurgien, placé à la droite du malade, ramène avec la main gauche lés deux testicules vers les anneaux inguinaux ; de l'autre main, il attire en bas le scrotum et le saisit entre les deux branches d'un clamp approprié. Le clamp imaginé par P. Horteloup offre deux branches assez incurvées pour s'adapter à la forme du scrotum. Chacune d'elles est formée de deux lames concentriques dont l'externe peut facilement se détacher {Voy. fig. 60). Au moyen d'une vis mobile,
FiG. 60. — Clamp d'Horteloup.
on obtient une forte constriction qui empêche le glissement de la peau pendant la traction que l'on est obligé d'exercer au moment de la section. Cette pince doit être placée de telle façon que le raphé cicatriciel soit plus tard exactement antéro-postérieur, régulier et médian. On y arrive aisément par de légères tractions exécutées de droite et de gauche sur la peau des bourses, avant que la vis soit tout à fait serrée. Le clamp une fois en place, on procède à une suture profonde.
Dans la concavité des branches du clamp, on place à droite et à
NOaV. DICT. MÉD. ET CHIR. XXXVIII — 19
290 VARIGOCÈLE. — TRAITEMEi^T.
gauche deux tubes de plomb perforés de place en place {Voy. fig. 61). Ces deux tubes sont réunis par des fils d'argent qui traversent le scrotum et que l'on maintient par des anneaux de Galli (Voij. fig. 62, 63). Il
faut en général 12 à 13 fils d'argent pour établir cette suture profonde, qui a pour double but de soutenir la suture superficielle et d'éviter l'écoulement sanguin provenant de la section des veines et de l'artère de la cloison. La suture profonde une fois terminée, on passe entre les deux FiG. 61.- Procédé d'iiorteioup. Tube en plomb la^es de la piuce des épingles qui muni de ses fils. permettront de faire une suture su-
perficielle et, rasant la convexité du clamp avec un bistouri, on sectionne la peau. Détachant alors les lames mobiles de la pince, on jette sur chaque épingle une suture entortillée qui réunit très-exactement les lèvres de la plaie. L'opération est terminée. On retire le clamp {Voy. fig. 64) et on applique un pansement anti-
FiG. 62. — rrocedé d'Horteloup. Suture Fig. 63. — Procédé d'Horteloup; A, clamp; D, E, fils de la suprofonde, clamp; /),Tube en plomb ture profonde avec leurs tubes de Galli. Tube en plomb placé du côté gauche ; E, C, valve mo- placé du côté droit ; S, portion du scrotum destiné à être rebile du clamp. séqué.
VARIGOCÈLE. — traitement.
septique modérément compressif. On enlève la suture profonde au bout de 48 heures et la suture superficielle vers le G*" ou le V jour. Je tiens tous ces détails de P. Ilorteloup lui-même. Avec une amabilité dont je ne saurais trop le remercier, il a bien voulu mettre à ma disposition le manuscrit de sa communication à l'Académie et m'autoriser à reproduire ses planches.
FxG. 61. — Px^océdé d'Horteloup. Les sutures sont terminées.
Depuis le 10 avril 1882, P. Horteloup a pratiqué 18 fois son opération sur 15 varicocèles gauches et 5 varicocèles droits. 11 a revu presque tous ses malades et constaté lui-même la validité de leur guérison. L'un d'eux opéré le 27 juillet 1882 pouvait, 18 mois après, subir 42 kilomètres de marche militaire sans éprouver de douleur. Quant aux accidents [opératoires, ils se résument à 5 épanchemenls sanguins dans le scrotum, provoqués : deux fois par hémorrhagie veineuse et une fois par hémorrhagie provenant de l'artère de la cloison. Au point de vue de l'anatomie des formes, le résultat a toujours été parfait, et sur quelques opérés il est aujourd'hui difficile de retrouver les traces de l'intervention (Voy. fig. 65). Aussi P. Horteloup arrive-t-il aux conclu-
YARICOGÈLE. — traitemeint.
sions suivantes : 1° Les nouveaux modes de pansements antiseptiques ne permettent plus de refuser une opération pour des varicocèles douloureux et pour des varicocèles dont le poids et la longueur troublent l'existence. '2° La résection du scrotum et du faisceau veineux funiculaire est une opération inoffensive. 3'^ Elle ne fait pas redouter l'atrophie du testicule et semble donner un accroissement des forces génitales. 4° Elle donne, au point de vue de la pratique chirurgicale, d'excellents résultats. 5° Elle fait disparaître' les douleurs et supprime la gêne et la pesanteur. Elle amène une diminution notable des veines variqueuses spermatiques.
FiG. 65. — Moulage pris sur un opéré de M, llorteloup avant et après l'opération.
Ce qui fait surtout l'originalité du procédé d'Horteloup, c'est la combinaison de l'excision du faisceau veineux postérieur et de la résection bilarérale du scrotum. Est-il juste d'attribuer à cette excision des veines postétieures, alors même qu'elles ne sont pas variqueuses, le rôle principal dans l'amélioration qui suit l'opération? Des faits plus nombreux seraient nécessaires pour accepter celte assertion comme démontrée, car, depuis longtemps, plusieurs chirurgiens admettent que la résection du scrotum, exécutée seule sans résection simultanée des veines, exerce une influence des plus salutaires sur l'évolution du varicocèle. On sait même que depuis quelques années le Henry (de New-York) préconise exclusivement cette opération dans le traitement des varices spermatiques.
L'idée de traiter le varicocèle par la simple résection du scrotum appartient à A. Cooper. 11 exécuta son opération 4 fois avec succès et son
VARICOCÈLE. — TRAITEMEM.
exemple fut bientôt suivi par Key, Walson (de New-York) et Luke. C'est dans le même ordre d'idées que Lehmann a proposé, sans succès d'ailleurs, de diminuer les dimensions excessives des bourses par l'invagination du scrotum. — En France, la résection du scrotum a été peu employée. Voillemier l'a pratiquée une fois dans un cas relaté par Yerneuil. liélot et Houel ont avancé que Yelpeau y avait eu recours, mais cette assertion a été contestée par Yerneuil, à la Société de chirurgie, le ol octobre 1855. Ces tentatives isolées sont restées sans grand écho. Après les premiers succès de la méthode, les revers sont venus. Curling rapporte 5 cas de récidive et cite en outre l'observation d'un « homme sur lequel A. Cooper avait excisé une partie du scrotum avec si peu d'avantage que le malade s'était plus tard soumis à la castration ». Des accidents intlammatoires graves ont à leur tour assombri le pronostic immédiat de l'opération, et bientôt la résection du scrotum a été repoussée par tous les chirurgiens comme infidèle et dangereuse.
C'est vers 1871 que le D*" Henry (de New-York) a proposé de reprendre cette opération, en modifiant le manuel opératoire et le lieu de la résection. Au lieu d'exciser latéralement le scrotum du côté malade seulement, comme le faisait A. Cooper, Henry conseille de faire porter l'ablation sur le fond des bourses et de réséquer des deux côtés du raphé une quantité de peau suffisante pour que la cicatrice ultérieure se trouve exactement sur la ligne médiane. Pour exécuter cette résection bilatérale, ce chirurgien a fait construire un clamp (Voy. fig. 66) à branches incurvées, cannelées et fendues, très-analogue par son maniement à la pince imaginée plus récemment par Horteloup. Henry a décrit sa méthode et donné ses résultats opératoires dans une courte brochure publiée à New-York en 1881. De 1871 à 1881 il a pratiqué 14 résections bilatérales pour varicocèle. Sur les 14 opérations il compte 9 réunions par première intention. Dans les 5 autres la plaie a suppuré, mais le résultat définitif s'est montré parfait dans les 14 cas.
FiG. 66. — Glamp de Henry de New-York.
Tels sont les divers procédés employés depuis que les ressources de la chirurgie antiseptique permettent de préconiser à nouveau l'opération du varicocèle. Leur supériorité sur les procédés exécutés à l'aide des méthodes préservatrices est tellement évidente qu'il est inutile de trop s'attarder à la faire ressortir. — Grâce aux procédés antiseptiques, l'opération du varicocèle faite à ciel ouvert et par le bistouri est moins grave que par les procédés les meilleurs de la chirurgie préservatrice. — Elle
294 VARIGOCÈLE. — traitement.
est plus rapide, plus sûre et plus simple dans son exécution; elle laisse voir et toucher tous les organes qu'il faut respecter. — Elle permet enfin de remplir avec beaucoup plus de précision toutes les indications d'une intervention complète et donne ainsi des garanties supérieures au point de vue des résultats définitifs. — Dans ces conditions, l'hésitation devient impossible. Malgré leurs qualités réelles, tous les procédés inspirés par la chirurgie préservatrice ont évidemment fait leur temps, et l'opération antiseptique du varicocèle faite à ciel ouvert et par le bistouri est, sans contestation possible, celle qui doit aujourd'hui réunir tous les suffrages.
Recherchons donc comment il faut la pratiquer et quels sont les procédés auxquels il convient d'accorder la préférence. Dans ce travail de contrôle et de sélection, les faits publiés depuis le renouveau de la cure chirurgicale du varicocèle sont trop peu nombreux pour être les seuls guides d'un choix raisonné. On ne connaît encore que des succès, quelques complications sans importance et pas un seul cas de mort. Il est donc impossible d'évaluer par des chiffres la valeur respective de tel ou tel procédé; et, de ce que F. Guyon, par exemple, a eu 3 succès par son procédé et Henry de New- York 14 par le sien, personne ne voudrait en conclure qu'il faut opter exclusivement pour l'une ou l'autre de ces opérations.
Ce raisonnement s'applique aussi bien à l'appréciation du pronostic actuel de tel ou tel procédé qu'à celle du pronostic d'avenir et, grâce à l'innocuité relative des opérations antiseptiques, on peut même négliger la différence de gravité qui existe entre une résection simple du scrotum et une manœuvre quelconque portant sur les veines elles-mêmes. En dernière analyse, le choix de telle ou telle méthode est donc subordonné, pour l'instant du moins, soit à des considérations théoriques, soit même aux tendances chirurgicales de l'opérateur. Des observations ultérieures permettront-elles, en se multipliant, d'être plus catégorique et d'affirmer définitivement la supériorité exclusive de tel ou tel procédé? Je ne le crois pas. Le varicocèle n'est pas toujours semblable à lui-même, et c'est à déterminer les conditions lès meilleures de l'intervention chirurgicale suivant les cas particuliers qu'il faut avant tout s'attacher.
La résection du scrotum sans ligature ou section des veines, telle que la préconise Henry de New-York, paraît être une bonne opération. Théoriquement elle est rationnelle, et pratiquement elle a déjà fait ses preuves; les succès d'Henry de New-York et d'Horteloup en témoignent. Mais faut-il, comme le veut Henry, l'adopter exclusivement et l'appliquer à tous les varicocèles qui réclament une intervention, sans jamais s'attaquer directement aux veines? Je ne le pense pas. Lorsqu'un varicocèle nécessite une intervention chirurgicale en raison de son volume considérable ou des souffrances qu'il provoque, les succès définitifs de la résection bilatérale me semblent trop aléatoires pour qu'on soit autorisé à s'exposer aux dangers d'une opération sanglante, quelle qu'elle soit, sans obéir a la plus grande somme possible des indications curatives. Or, il est bien
VARICOCÈLE. — TRAITEMENT.
certain que la suppression, si je puis ainsi dire, des veines variqueuses, par la double ligature ou la résection, offre contre les récidives ultérieures des garanties trop sérieuses pour être négligées de parti -pris.
L'action directe sur les veines est donc un temps opératoire qui s'impose, dans les cas graves tout au moins, et, comme il est en outre avéré que la résection d'une partie du scrotum exerce une influence salutaire sur la régression des varices, il en résulte qu'on est conduit à considérer la combinaison de ces deux temps opératoires comme l'expression de l'intervention la plus complète et la plus sûre. C'est en se basant sur ces considérations que Guyon en France, Bœnning et Lée à l'étranger, ont conçu leurs procédés de cure chirurgicale du varicocèle. Horteloup a, lui aussi, mis en lumière les avantages qu'on retire de la résection portant à la fois sur le scrotum et sur les veines; mais, comme je Tai dit plus haut, il conseille de faire porter cette résection non pas sur le plexus veineux antérieur, mais bien sur le plexus veineux postérieur, qu'il soit ou non variqueux.
Parmi ces procédés, celui d'Horteloup compte, à l'heure actuelle, le plus grand nombre de succès. Faudrait-il donc lui donner la préférence dans tous les cas? Je ne le crois pas et voici pourquoi : lorsque les varices occupent surtout le plexus veineux antérieur, il me paraît évident que la résection de ce plexus doit toujours être préférable à celle de& veines qui ne sont pas malades et, dans ce premier cas, le procédé de Guyon, par exemple, l'emporte sur celui d'Horteloup. Je sais bien que P. Horteloup croit fermement aux bons effets de la résection du faisceau veineux postérieur, alors même qu'il n'est pas variqueux : mais comment cette résection agit-elle? Quelles sont les raisons physiologiques de l'amélioration qui en résulte pour l'état des veines antérieures? Horteloup se contente lui-même de constater le fait sans en donner l'interprétation.
Lorsque le varicocèle porte sur le plexus veineux postérieur, la situation est différente et le procédé devient rationnel. Néanmoins, si la résection des veines postérieures est alors des plus légitimes, la valeur de son mode d'exécution me semble encore discutable. Horteloup saisit entre les branches de son clamp et la peau et les vaisseaux, puis il sectionne le tout, sans autre garantie contre une hémorrhagie possible que la compression exercée par la suture profonde. En admettant que cette garantie soit positive, elle ne le sera jamais autant qu'une ligature faite à ciel ouvert; en outre, la détermination et l'isolement des veines que l'on veut exciser s'effectuant par la palpation, comme dans les anciens procédés, ne sauraient avoir la précision que donne la mise à nu du faisceau vasculaire par incision préalable du scrotum.
Ces quelques objections sont, de ma part, purement théoriques, car je n'ai pas eu l'occasion d'appliquer moi-même le procédé, mais je les crois justes et leur sincérité leur servira d'excuse ; la courtoisie scientifique de P. Horteloup m'en est un sûr garant. Au surplus, je ne suis pas seul à formuler quelques réserves sur la valeur absolue de la résection veineuse par le clajnp. Wickham doit prochainement soutenir sa thèse sur
VARIGOGÈLE. traitement.
le <c Traitement du varicocèle par la r^ésection du scrotum » et, dans ce travail qui lui a été inspiré par son maître P. Horteloup, il arrive aux conclusions suivantes dont je lui dois la très-obligeante communication : — « La résection bilatérale du scrotum donne les meilleurs résultats. — La résection bilatérale du scrotum combinée à la résection du plexus veineux postérieur doit être réservée aux cas de varicocèle très-volumineux. — Dans cette dernière opération, on devra redouter la production d'une hémorrhagie veineuse dans l'intérieur des bourses. Elle sera évitée, soit en faisant usage du thermo-cautère pour la seclion des parties à réséquer, soit en liant les extrémités des anses veineuses après avoir disséqué la peau et les tissus sous-jacents. » Pour résumer ma pensée je dirai donc que le procédé d'Horteloup, irréprochable pour la résection bilatérale du scrotum et particulièrement avantageux dans les cas de varicocèle double, laisse à désirer, lorsqu'on veut agir en même temps sur les veines.
A mon sens, lorsqu'on jugera nécessaire d'agir à la fois sur le scrotum et sur les veines, il y aura tout avantage à réséquer le scrotum au niveau même des vaisseaux malades, et l'on devra par conséquent faire une résection latérale de la peau des bourses, en suivant les règles données par Guyon. Ce premier temps donnera du jour et mettra le faisceau veineux sous les yeux de l'opérateur. Cela fait, on agira librement sur les veines et l'on se décidera, soit pour la double ligature, soit pour la section ou la résection du faisceau veineux pris en bloc entre deux ligatures, soit encore pour la résection des veines séparées de l'artère spermatique.
La double ligature sans section des veines a donné trois succès à Guyon : aussi conseille-t-il de borner là son opération et de ne pas la compliquer par la dissection ou la section des veines, voire même par l'ouverture involontaire du cul-de-sac supérieur de la vaginale. Le conseil est sage et l'on se trouvera bien de le suivre. Cependant, il faut reconnaître que l'opération est plus radicale, si l'on ajoute à cette double ligature la section ou mieux encore la résection des veines variqueuses, suivant ainsi la pratique de Terrier, de Bœnning et de quelques autres chirurgiens. Pour mon compte, je suis porté à adopter ce complément opératoire qui, théoriquement tout au moins, paraît donner les meilleures garanties au point de vue des résultats définitifs sans aggraver beaucoup l'intervention.
Que l'on accepte le procédé de Guyon dans toute sa pureté ou qu'on le complète en excisant le faisceau veineux, il est évident que l'artère spermatique sera toujours compromise, liée ou coupée. Or, il n'est pas sans intérêt de se demander si l'on peut ainsi tarir la source principale de l'irrigation vasculaire du testicule sans compromettre l'intégrité de ses fonctions. Cette question est presque aussi vieille que le traitement du varicocèle et, bien qu'elle ait servi plusieurs fois d'argument aux chirurgiens désireux de proscrire ou de faire triompher telle ou telle méthode, il faut avouer qu'il est encore aujourd'hui difficile de lui donner une réponse définitive. •
VARIGOCÈLE. — traitement.
Plusieurs des chirurgiens qui préconisaient autrefois la cure du varicocèle par l'oblitération ou la destruction des veines, sans incision préalable du scrotum, s'imaginaient, sur la foi de Breschet et de Landouzy, que l'artère spermatique était intimement unie au canal déférent et qu'il était en conséquence facile de l'isoler en môme temps que ce conduit. Malgaigne a sévèrement relevé cette erreur anatomique. Il disait avec raison que « tous les opérateurs ont détruit et détruisent encore l'artère spermatique sans le savoir. » Et cependant on a maintes fois noté à la suite de l'intervention, soit le retour du testicule à ses dimensions et à sa consistance normales, soit encore l'intégrité ou même la résurrection de l'appétence génitale. Aussi, bien que les opérés n'aient pas toujours été suivis assez longtemps, on n'est pas moins conduit à penser que l'artère spermatique n'est pas indispensable à la nutrition du testicule.
La statistique la plus probante à ce point de vue est celle de Barwell, qui dit avoir vérifié dans 52 cas l'influence de l'opération sur le réveil de la puissance génésique. Les anastomoses des trois artères du cordon sont assez riches, du reste, pour que l'oblitération de l'un de ces vaisseaux ne détermine pas nécessairement l'atrophie redoutée. Toutefois, il y aurait péril à se montrer trop affirmatif. Les succès publiés visent en effet des cas de varices spermatiques unilatérales et le testicule du côté sain peut très-bien masquer, par son libre fonctionnement, l'atrophie de son congénère. La conservation ou l'amélioration des facultés génitales notée par les opérateurs n'est donc pas une preuve absolue de l'innocuité de l'opération, au point de vue de la nutrition du testicule; mais, voici qui est plus grave : « N'oublions pas, disait Malgaigne, que l'abolition des fonctions du testicule peut être la conséquence trop naturelle d'une opération aussi tristement constituée; que plusieurs fois déjà elle a entraîné l'atrophie de l'organe et que ce fut un succès de ce genre obtenu sur les deux côtés à la fois qui fut la cause déterminante de l'assassinat de Delpech. »
Il est bien clair que le sage avertissement de Malgaigne ne saurait être négligé : aussi doit-on prendre en sérieuse considération le conseil donné par Nicaise de réséquer les veines spermatiques après les avoir séparées de l'artère spermatique. Dans le cas dont il a publié la relation, la dissection des veines n'a pas offert de difficulté et, toutes les fois que l'artère spermatique se laissera reconnaître aisément, il est, à mon avis, nettement indiqué de la respecter. Malheureusement il est probable qu'en bien des circonstances ce temps opératoire ne pourra s'effectuer qu'au prix d'une dissection laborieuse. Nicaise l'avoue lui-même : « Je ne sais, dit-il, si dans tous les cas il serait facile de séparer l'artère des veines qui l'entourent et qui quelquefois forment comme un plexus autour d'elles; mais néanmoins on doit chercher à ne pas la comprendre dans la ligature, car cela assure la nutrition du testicule parfois compromise dans les divers procédés » .
De tous les détails qui précèdent on peut conclure que l'intervention la plus complète consiste à combiner, comme Guyon, la résection scrotale
VARÏCOGÈLE. — traitement.
à l'action directe sur la varicocèle et à traiter les veines, comme Nicaise, par la section ou la résection entre deux ligatures, en respectant l'artère spermatique. Je m'empresse d'ajouter qu'il serait exagéré de vouloir toujours associer ces divers temps opératoires, sans tenir compte des indications spéciales que tel ou tel cas particulier doit comporter. Or, il me semble que ces indications varient surtout avec le degré de la douleur, le volume du varicocèle et le relâchement du scrotum. Je pense donc que pour être rationnel le choix de l'opération doit être avant tout subordonné à ces trois facteurs et voici quelles sont, à mon avis, les conclusions pratiques qui résultent de cette donnée :
1"* Dans les cas, très-rares du reste, de varicocèle petit, très-douloureux et non compliqué de relâchement du scrotum, on peut se contenter de sectionner ou de réséquer les veines entre deux ligatures après les avoir découvertes par une incision longitudinale du scrotum.
'2° Lorsque les dimensions des bourses sont excessives, la résection bilatérale du scrotum est suffisante, à cette double condition que les varices ne soient pas trop volumineuses et que l'on ait, au préalable, constaté la possibilité d'améliorer les symptômes fonctionnels par l'usage d'un suspensoir. Le manuel opératoire de cette résection doit être exécuté d'après les règles posées par P. Horteloup pour l'excision de la peau.
5° Lorsque les bourses sont distendues et le varicocèle volumineux ou douloureux (ainsi qu'il arrive d'habitude quand l'opération est indiquée), il faut associer la résection du scrotum à la résection des veines entre deux ligatures, et respecter l'artère spermatique, lorsque sa dissection n'est pas trop pénible.
Pour combiner la résection du scrotum et l'action directe sur les veines, il faut suivre les règles posées par Guyon et dessiner sur la peau des bourses un lambeau elliptique à grand diamètre transversal et perpendiculaire aux veines. En général, il est bon de limiter la résection au quart de l'étendue de la peau du côté malade. Mais, on le conçoit, cette évaluation doit être avant tout soumise au volume du varicocèle et aux dimensions des bourses. Une résection large est toujours avantageuse, mais il ne faut pas la faire trop large, on s'exposerait à gêner ainsi l'érection. Avant de procéder à l'opération, il est donc indispensable de faire attirer et maintenir du côté de la verge une quantité de peau suffisante pour éviter cet inconvénient.
Pour lier les veines, on doit employer la soie phéniquée ou mieux encore le catgut. Il faut éloigner les deux ligatures le plus possible l'une de l'autre et placer la ligature inférieure à deux centimètres environ audessus du testicule pour ne pas intéresser la vaginale. On peut négliger cette précaution lorsqu'on lie en bloc le faisceau veineux antérieur comme le fait Guyon, mais, lorsqu'on procède, soit à la dissection des veines, soit à leur section, il faut éviter l'ouverture de la vaginale. Si cet accident se produisait malgré les précautions prises, ce qui est très-possible, il suffirait de suturer la plaie de la séreuse avec du catgut fin et, grâce
VARICOGÈLE. — traitement.
à Tantisepsie de Topération, il n'en résulterait aucun inconvénient sérieux.
Les détails relatifs à la dénudation du faisceau veineux, à sa dissection lorsqu'on veut respecter l'artère spermatique, à sa résection entre deux ligatures, ne sauraient m'arrêter. Ces divers temps s'exécutent suivant les règles de la chirurgie courante. Je rappellerai simplement qu'il faut toujours se garder de porter la moindre atteinte à l'intégrité du canal déférent; rien n'est plus simple lorsqu'on opère à ciel ouvert. Les seules difficultés sont, au demeurant, celles que peut offrir la dissection de l'artère spermatique. Dans le cas de Nicaise le faisceau veineux fut « isolé, puis séparé facilement en arrière de l'artère spermatique. » Lorsqu'il en est ainsi, il ne faut pas hésiter à respecter ce vaisseau, mais, lorsqu'il est profondément enfoui dans un lacis veineux tortueux, lorsque son isolément nécessite une dissection laborieuse et longue qui ne saurait être sans influence sur le pronostic opératoire, il vaut mieux lier en bloc les veines variqueuses près de l'anneau inguinal et près du testicule pour les réséquer ensuite entre les deux fils.
Au point de vue de la striction des fils, Nicaise donne le conseil suivant : « Avant de serrer le nœud inférieur, j'exprime les veines afin de les débarrasser du sang qu'elles renferment, je serre en dernier le nœud supérieur, puis je sectionne tout le faisceau variqueux entre les deux ligatures qui s'écartent alors un peu l'une de l'autre ». Les veines variqueuses pouvant contenir des caillots, je crois qu'il serait préférable de suivre un ordre inverse et de se conformer à l'ancienne pratique d'A. Paré, qui liait d'abord « la veine variqueuse » le plus haut possible, « vers sa racine ».
Les veines une fois liées et coupées, il faut laver soigneusement la plaie avec un liquide antiseptique, suturer les lèvres de la peau, drainer au point déclive et faire un pansement modérément compressif. Comme toujours, le drainage mérite un soin tout particulier et, si Ton néglige de mettre le drain en bonne place, on s'expose à des accidents de rétention plus ou moins graves. Pour que l'écoulement des liquides soit irréprochable, je crois qu'il est souvent avantageux de faire passer le drain par une petite incision indépendante de l'incision opératoire, située au-dessous d'elle et placée au point le plus déclive du décollement sous-cutané nécessité par l'opération. Cette boutonnière supplémentaire, très-précieuse dans toutes les opérations qui se pratiquent sur le scrotum, est évidemment inutile, lorsque l'une des extrémités de l'incision opératoire répond réellement au point le plus déclive de la plaie.
Est-il besoin d'ajouter que ces divers temps opératoires doivent être exécutés suivant les règles de la plus scrupuleuse antisepsie? De nos jours, semblable prescription est forcément sous-entendue dans la description d'un acte opératoire quelconque, mais il n'est pas inutile de rappeler qu'elle est formelle dans le cas particulier et qu'en la négligeant on s'exposerait à voir bientôt réapparaître les accidents mortels, dont les anciens chirurgiens s'étaient justement prévalus pour rayer la cure sanglante du varicocèle du cadre des opérations permises.
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Et maintenant que nous savons comment il faut opérer, il importe d'étudier de très-près les indications véritables de l'opération. On peut appliquer trait pour trait au varicocèle ce que j'écrivais il y a deux ans sur la cure radicale des hernies. Dans le traitement des varices spermatiques, « les opérations sanglantes ne sont jamais des opérations d'urgence; il est permis de les considérer comme des opérations opportunes, lorsque les inconvénients actuels ou ultérieurs de l'abstention sont supérieurs aux dangers de l'intervention. Hors de ces conditions précises, les opérations de cure dite radicale doivent être sévèrement proscrites ». C'est qu'en effet l'opération du varicocèle, aussi parfaites que soient les précautions antiseptiques, est une opération sérieuse.
Certes, il serait plus simple de négliger ce premier facteur et de s'abriter derrière l'infaillibilité prétendue de toute opération pratiquée sans l'ombre d'une infraction aux règles de l'antisepsie. Le chapitre des indications ou des contre-indications en serait grandement simplifié et peu de varicocèles échapperaient au couteau ; mais on ne saurait assez réagir contre cette tendance trop chère à quelques chirurgiens de notre époque. A les entendre, il suffirait de laver ses instruments et ses mains pour que tous les opérés guérissent sans coup férir. Quant aux documents fournis par l'étude du malade, de son milieu ou même des lésions locales, il n'en est pour ainsi dire plus question. Rien n'est plus faux, rien n'est plus dangereux que cette manière de raisonner. Oui, certes, il faut être antiseptique, et la rigoureuse application des règles générales de l'antisepsie est le plus strict devoir de tout chirurgien digne de ce nom ; mais il faut avant tout rester clinicien et ne jamais ouvrir son bistouri sans que les indications de l'intervention soient formelles. Dans le cas spécial du varicocèle cette ligne de conduite est particulièrement indispensable à suivre.
L'opération du varicocèle a largement bénéficié de l'atténuation considérable que l'antisepsie apporte à la gravité de toutes les interventions chirurgicales et l'on peut dire que son pronostic immédiat est aujourd'hui bénin, la guérison des opérés est en effet la règle. Quant au pronostic d'avenir, il est favorable et les malades retirent les plus grands bénéfices de l'intervention ; ils ne souffrent plus et, pour la plupart d'entre eux, le résultat obtenu équivaut à une guérison définitive. On peut donc envisager la cure chirurgicale du varicocèle, telle qu'elle est aujourd'hui pratiquée, comme une opération simple, peu dangereuse, rationnelle et très-utile. Toutefois, elle reste, comme je le disais plus haut, une opération sérieuse pouvant entraîner dans certains cas des accidents graves. Pour être exceptionnelle, cette éventualité ne doit pas être perdue de vue. En outre, rien ne prouve que l'opération mette sûrement à l'abri des récidives, et, si l'antisepsie supprime la plupart des risques opératoires, elle ne peut évidemment faire que l'opéré ne soit un variqueux et que la cure soit plus radicale aujourd'hui qu'au temps de Celse. On se souvient enfin que, dans la majorité des cas, le soulagement procuré par un suspensoir équivaut à la guérison.
YARÏGOGÈLE. — traitement.
Ces considérations imposent la plus grande réserve dans la détermination des indications opératoires. Pour faire accepter l'idée d'une intervention, il faut évidemment <jue ses inconvénients propres soient largement compensés par ceux du mal qu'elle doit combattre. Or, cette compensation se rencontre très-rarement en clinique, il importe de le dire hautement. La pratique des anciens chirurgiens, soucieux de se conformer aux indications vraies, en témoigne, et parmi nos maîtres actuels j'en pourrais citer plusieurs qui, jusqu'ici, n'ont pas rencontré l'occasion ou la nécessité d'intervenir chirurgicalement contre les varices spermatiques.
11 me suffira d'en nommer deux. Mon maître, M. Tréîat, me le disait tout récemment ; il n'a jamais observé de varicocèle exigeant une opération quelconque et sa longue expérience donne au renseignement qu'il a bien voulu me communiquer une grande valeur. De son côté, L. Le Fort a fait une déclaration analogue dans le traité de médecine opératoire de Malgaigne. « Pour ma part, dit-il, je n'ai jamais pratiqué l'opération du varicocèle et il est fort probable que je ne la pratiquerai pas souvent, car dans nos hôpitaux de Paris, dans ce champ si vaste ouvert à l'observation, je n'ai jamais rencontré un seul cas de varicocèle causant des douleurs telles, malgré l'usage du suspensoir, que l'opération fût sérieusement exigée. Or, d'une part toute opération sur les veines expose à la phlébite et à la mort, de l'autre le varicocèle diminue assez après l'âge de 50 ans pour que ceux-là mêmes qui ont dû porter un suspensoir dans leur adolescence puissent l'abandonner après la 30" année ; tout cela tend à rendre fort rares les véritables indications du varicocèle. » Ainsi, qu'on ne l'oublie pas, les indications d'une inteivention sanglante sont exceptionnelles.
Cependant, pour être rares, ces indications ne se rencontrent pas moins, et la possibilité de leur obéir sans danger n'est certes pas une des moindres conquêtes de la chirurgie antiseptique. Ogilvie Will estime qu'il fa\it opérer lorsque le varicocèle est volumineux et s'accroît, lorsque les douleurs sont vives, lorsque le patient n'est plus apte à un service public, enfin lorsque l'état des facultés mentales est en danger. L'opération me semble en effet opportune dans ces diverses conditions, qui n'ont cependant pas toutes la même valeur et qui d'ailleurs peuvent s'associer de différentes manières.
Lorsque l'état mental est sérieusement menacé, l'indication est des plus nettes, mais il est excessivement rare qu'il en soit ainsi et, dnns la majorité des cas, c'est l'intensité des douleurs, le volume du varicocèle ou la rapidité d'accroissement, qui exigent l'intervention. L'atrophie du testicule est à son tour un sérieux élément de détermination, surtout lorsqu'on l'observe sur un sujet jeune. Quant à l'inaptitude à remplir un service public, elle est d'une appréciation plus délicate ; il faut en effet prendre pour base de sa détermination l'état social du sujet, la réalité ou l'étendue des inconvénients que lui créent la nécessité de briser une vocation ou de renoncer à telle ou telle carrière et beaucoup d'autres
VARIGOCÈLE. — traitement.
conditions de même ordre, dont la juste appréciation reste surtout une question de tact personnel.
On conçoit aussi que la valeur de ces indications soit très-différente, suivant l'âge des malades, suivant leur état de santé et suivant leur position sociale : le varicocèle qu'un homme riche supporte sans inconvénient peut empêcher un ouvrier de gagner sa vie, et l'on comprend de même que, toutes choses égales d'ailleurs, l'intervention puisse être utile pendant la période active de la vie et nettement contre-indiquée à un âge plus avancé. Quant à l'état de santé, il est non moins évident qu'il peut mettre obstacle à toute opération, et, si je prends le soin d'insister sur ce fait, c'est qu'il est des chirurgiens qui n'ont pas craint d'intervenir au cours d'une blennorrhagie aiguë, par exemple. On ne saurait blâmer trop sévèrement une semblable conduite. Enfin, quelle que soit la valeur des indications, il est très-important de spécifier que le chirurgien ne doit jamais intervenir sans le consentement formel du patient. Il fait du reste bien rarement défaut et les malades sont presque toujours les premiers à réclamer une intervention chirurgicale pour apaiser leurs douleurs, pour se débarrasser d'une infirmité ou pour calmer leurs préoccupations morales.
Il est certaines circonstances qui permettent de se montrer moins sévère dans la détermination des indications : je veux parler des cas où le varicocèle coïncide avec une autre affection, avec une hernie inguinale, par exemple. Dans ces conditions, si l'indication d'opérer la hernie se présente, on aura tout avantage à guérir simultanément le varicocèle. Lucas-Championnière a eu plusieurs fois l'occasion de pratiquer avec succès cette double opération, et j'ai publié l'observation de l'un de ses opérés, dans ma thèse d'agrégation sur la cure radicale des hernies. M^s, on le conçoit, le varicocèle passe alors au second plan et la ligature ou la section des veines variqueuses devient un complément accessoire de l'opération principale. Lorsque le varicocèle coexiste avec une affection nécessitant elle-même l'ablation du testicule, les varices spermatiques ont une valeur encore plus secondaire, mais la situation est analogue et la castration réalise, en définitive, une double indication opératoire.
Si je me suis bien expliqué, on peut voir que j'envisage l'intervention chirurgicale dans le traitement du varicocèle, non pas comme une opération d'urgence, mais comme une opération opportune. Il en résulte qu'elle exige non-seulement des indications basées sur la nature même du mal qu'elle est appelée à combattre, mais aussi des indications d'un ordre plus général que doivent fournir l'âge, la constitution, l'état de santé, la position sociale et surtout le consentement formel du malade. On pourrait donc écrire aujourd'hui, comme au temps de Guy de Chauliac : « Mais, si tu es fort importuné de prières, après avoir prédit le danger suivant la doctrine d'Albucasis, incise la peau des testicules et lie la hernie variqueuse en haut et en bas : et coupe tout
net ce qui sera au milieu et le tire dehors et couds pour guérir la playe comme dict est. »
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Les développements qui précèdent montrent que l'on peut, comme le disait J.-L. Petit, « éviter, borner ou guérir » le varicocèle, et pour terminer je crois utile de les résumer en quelques propositions :
Dans la grande majorité des cas, on doit se contenter de conseiller l'usage d'un suspensoir et quelques précautions hygiéniques; l'amélioration qui en résulte équivaut à la guérison le plus souvent, et la réalise quelquefois.
Les indications d'une intervention chirurgicale proprement dite sont exceptionnelles; elles existent cependant et, lorsqu'elles se présentent, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'opération du varicocèle.
L'intensité des douleurs, le volume du varicocèle, la rapidité de son accroissement, des perturbations mentales graves, l'imminence d'une atrophie testiculaire et l'inaptitude à entreprendre ou à suivre une carrière, fournissent les principales indications. En un mot, les variqueux spermatiques sont parfois des malades ou des infirmes qu'il faut guérir ou rendre à la vie publique.
Telle qu'elle est aujourd'hui pratiquée, la cure chirurgicale du varicocèle n'est pas une opération grave, à la condition expresse d'observer toutes les règles de la chirurgie antiseptique. Ses résultats définitifs sont favorables. Sans doute, la prédisposition variqueuse persiste et les récidives sont toujours possibles, mais les bienfaits de l'intervention n'en sont pas moins évidents. Les opérés ne souffrent plus et reprennent leur vie active.
L'intensité des douleurs, le volume du varicocèle et l'état de relâchement du scrotum sont les trois éléments qui doivent surtout guider le chirurgien dans le choix du procédé opératoire.
La résection bilatérale du scrotum sans action directe sur les veines donne de bons résultats, lorsque le relâchement du scrotum est le symptôme dominant. De même, on se trouve bien d'agir simplement sur les veines lorsque les varices sont petites, très-douloureuses, et les dimensions du scrotum normales. Mais, dans la majorité des cas, la double indication d'agir à la fois sur les veines et sur le scrotum se présente, il faut alors réséquer la peau des bourses suivant les règles données par Guyon, s'assurer de la situation du canal déférent pour l'épargner sûrement et pratiquer ensuite la double ligature des veines, ou mieux encore leur résection entre deux ligatures, en respectant, si faire se peut, l'artère spermatique. Enfin, quel que soit le procédé employé, il faut craiadre les récidives et les éviter en conseillant aux opérés l'usage ultérieur et prolongé d'un suspensoir.
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