NOUV. DICT. UÉD. ET CHIR. H

ANGINE DE POITRINE. — pronostic.

réunion de ces faits disparates sous la qualilication univoque d'angine de poitrine.

Pour ce qui est des névralgies dorso-intercostales, le trajet suivi par la douleur, les résultats fournis par la pression sur les points d'émergence des rameaux perforants, la longue durée des accès, l'absence de constriction tlioracique et d'angoisse, tels sont les signes qui préviendront la confusion.

L'angine de poitrine une fois reconnue, le diagnostic n'est point encore achevé; il reste à déterminer si l'on a affaire à une angine essentielle et primitive, ou si, au contraire, ces phénomènes sont sous la dépendance d'une affection du cœur ou des gros vaisseaux. Si la santé est parfaite dans l'intervalle des accès, si l'examen réitéré de la poitrine au moyen de l'auscultation et de la percussion ne donne que des résultats négatifs, on pourra conclure à l'existence d'une angine essentielle ; il sera prudent toutefois de faire quelques réserves, parce que certaines lésions des organes centraux de la circulation peuvent ne se révéler au début que par Yaïujor pectoris, les signes physiques n'apparaissant alors qu'au bout d'un temps plus ou moins long. Cela est vrai surtout des anévrysmes de l'aorte,

Pronostic. — La sévérité du pronostic de l'angine de poitrine ne peut être mise en question ; et si Laennec a émis une assertion contraire, c'est simplement parce qu'il n'a pas séparé les deux ordres de faits dont j'ai parlé plus haut. Ce n'est pas à dire cependant que tous les individus atteints soient voués à une mort certaine, et ici nous retrouvons encore la nécessité de distinguer entre l'angine essentielle et l'angine symptomatique d'une affection du cœur. Le pronostic de la première forme est plus favorable, et il existe des cas bien avérés de guérison, elle a parfois coïncidé avec une tuméfaction du testicule et Schmidt l'a vue être précédée d'hémorrhoïdes spontanées. Quant à l'angine symptomalique, toujours plus grave, elle suit le plus ordinairement la marche de la maladie dont elle dépend, et s'exaspère avec elle. Cependant cette relation n'est pas constamment observée ; les phénomènes d'angine peuvent s'amender graduellement et disparaître, tandis que la maladie principale continue à s'aggraver ; c'est précisément ce qui eut lieu dans l'observation de Gintrac citée plus haut; l'angine de poitrine a guéri, et l'anévrysme aortique, qui lui avait donné naissance, a suivi ses phases habituelles. '

Il importe en outre, au point de vue du pronostic, de tenir compte de la fréquence et de l'enchaînement des accès. D'après Desportes les accès rapprochés altèrent rapidement la constitution générale; mais, en revanche, les attaques séparées par un intervalle considérable, une ou deux années par exemple, amènent plus promptement la terminaison funeste ; dans les cas de ce genre, il n'est pas rare que le troisième ou le quatrième accès soit mortel. L'étendue croissante des irradiations douloureuses est un signe généralement fàclieux ; si, par exemple, la douleur qui n'avait jamais dépassé le coude, vient à se propager jusqu'aux doigts, on doit craindre la mort soit pour l'accès actuel, soit pour le suivant.

ANGINE DE POITP.TNE. — étiologie.

Ëttologie. — Bien que la maladie ail été observée dans toutes les saisons et dans tous les climats, cependant elle ne paraît point entièrement soustraite aux influences atmosphériques. D'après Pinel, elle est plus commune en hiver qu'en été, et plus fréquente en Angleterre que dans tout autre pays ; Mac Bride pensait qu'on l'observe plus fréquemment en Ecosse que dans le reste de la Grande-Bretagne, et il attribuait ce fait à l'alimentation presque exclusivement végétale des Écossais ; Laennec, de son côté, n'était pas éloigné d'admettre Tinfluence épidémiquc au nombre des causes de l'angine de poitrine. « Je crois même, dit-il, que l'influence de la constitution médicale contribue à son développement, car je l'ai observée fréquemment dans le cours de certaines années, et je Tai à peine rencontrée dans d'autres. » Cette cause est aussi insaisissable dans son mode d'action que la plupart des causes épidémiques, mais on ne peut en méconnaître la réalité; déjàKleefeld avait observé et décrit, en 182 i, une angine de poitrine épidémique qui sévit à Dantzig, et en 1862 Gélineau a retracé l'histoire d'une épidémie à'angor pectorts qui frappa, en 1858, les matelots de la corvette VEmhuscade.

Bien plus fréquente chez l'homme que chez la femme, l'angine de poitrine atteint le plus souvent des individus qui ont dépassé déjà la période moyenne de la vie. Forbes nous apprend, par un de ses relevés, que sur 88 malades, il y a eu 80 hommes et 8 femmes ; Lartigue n'a trouvé que 7 femmes sur 67 cas, et Lussana porte à 98 p. 100 la proportion relative du sexe masculin. Dans 84 cas, l'âge des malades a été noté par Forbes, et sur ces 84, 72 étaient au-dessus de 50 ans, 12, c'est-à-dire un septième seulement, n'avaient pas encore atteint cet âge. Une autre statistique, due à sir Gilbert Blane, fait connaître la proportion absolue de la maladie et sa fréquence relative dans les classes riches et dans les classes pauvret. Dans une période de H années l'auteur a traité dans sa pratique particulière 5,815 malades sur lesquels il a eu 580 morts. Dans ce chiffre total, 21 cas se rapportent aux palpitations simples et à l'angine de poitrine, sur ces 21 malades 4 sont morts. Dans une période de dix années, Gilbert Blane a traité, à l'hôpital de Saint-Thomas, 5,855 individus (589 morts); il n'a vu dans ce nombre que 5 cas de palpitations, et pas un cas d'angine de poitrine.

^algré la prédilection de la maladie pour un âge avancé, cependant elle a été observée au-dessous de quarante ans. Jolly l'a vue chez un homme de trente ans à peine, Hamilton l'a rencontrée dans l'enfance, et Saucerotte (de Lunéville) l'a observée chez une fille de onze ans. Pour en finir avec les causes d'ordre physiologique, il faut encore signaler une condition qui joue un grand rôle dans l'étiologie de l'angine de poitrine, je veux parler de l'hérédité; cette influence, qui n'est jamais plus évidente que pour l'angine d'origine goutteuse, a été nettement signalée et observée par Mac Bride et par Hamilton, et Capelle a rapporté une observation de Gaume, qui montre la maladie se développant à l'âge de cinquante ans chez un individu goutteux, dont le père était mort pendant une attaque d'angine de poitrine.

ANGINE DE rOlTRINE. —

ÉTIOLOGIE.

Parmi les conditions pathologiques qui l'avorisent le développement de l'angine de poitrine, il faut noter en première ligne les affections du cœur et de l'aorte, puis la goutte, le rhumatisme, la maladie héraorrhoïdaire et la dyspepsie habituelle. L'influence de cette dernière cause avait déjà été notée par Desportes, mais il avait surtout en vue la dyspepsie des goutteux. Or, Beau a démontré que la dyspepsie simple, non diathésique, peut déterminer également, entre autres troubles nerveux, les phénomènes de l'angine de poitrine. Le même auteur regarde l'usage habituel et immodéré du tabac à fumer comme une cause puissante de la maladie; mais peut-être cette influence n'agit-elle qu'indirectement, en créant un état de dyspepsie habituelle.

Il est une dernière condition qui a été signalée pour la première fois par Trousseau, c'est l'épilopsie. Les faits cités par lui équivalent à une démonstration ; dans plusieurs cas, il a vu l'angine de poitrine succéder à de véritables attaques d'épilepsie ou alterner avec elles, et chez d'autres malades Vamjor n'a été que le prélude du mal comitial. Il faut donc admettre que, dans certains cas au moins, l'angine est une des formes possibles de l'épilepsie larvée, comme elle est une des manifestations possibles de la goutte ou delà maladie hémorrhoïdaire.

Indépendamment des conditions que nous venons d'étudier, il est un certain nombre d'états ou d'altérations morbides qui ont été regardés par différents auteurs comme ayant une influence considérable sur la production de l'angine de poitrine. L'ossification des cartilages costaux (liougnon et Baumes), l'inflammation du médiastin (Haygarth), le squirrhe de l'œsophage (Wall), la surcharge graisseuse du péricarde ou du cœur (Fothergill, Black) devraient prendre place, s'il faut en croire les médecins cités, parmi les causes dites pathologiques de l'angine de poitrine. Mais cette assertion repose sur une interprétation vicieuse des faits ; chez un individu mort d'angine de poitrine on rencontre à l'autopsie une ossification des cartilages costaux ou un squirrhe de l'œsophage, l'une quelconque enfin des lésions précédentes, et l'on établit aussitôt une relation de cause à effet entre ces altérations et la maladie observée pendant la vie ; rien ne justifie la conclusion et, tant que la relation étiologique ne sera pas basée sur un nombre plus considérable de faits, je ne pourrai y voir qu'une simple coïncidence. Il est clair que si l'on fait entrer dans l'étiologie de l'angine de poitrine toutes les lésions que l'on peut observer à l'autopsie des individus, qui ont présenté les symptômes de cette maladie, cette étiologie comprendra bientôt l'anatomie pathologique tout entière. Il est donc essentiel de distinguer les faits qui ne sont rapprochés que par une coïncidence unique ou du moins très-rare, et les faits qui se présentent assez souvent réunis, pour que cette association fréquente démontre entre eux les liens d'une causalité réelle. Que l'on fasse cette distinction et l'on verra que les altérations précédentes n'ont point les mêmes droits que les affections du cœur ou la goutte, par exemple, à être inscrites au nombre des causes pathologiques de l'angine de poitrine. Cette précaution est d'ailleurs d'une absolue nécessité, lorsqu'on veut apprécier les théories diverses

ANGINE DE POITRINE

NATURE ET r'ATllOGÉ.NIE.

qui ont été proposées touchant la nature et la pathogénic de la maladie, dont nous devons nmintcnant nous occuper.

Matiare et pa9isogciine. — En laissant de côté les faits exceptionnels accessoires dont je viens de-parler, nous nous trouvons en présence de quatre théories qui, chose singulière, diffèrent entre elles non-seuleinent par l'interprétation des faits, niais encore par leur nationalité.

Voyons d'abord Vidée anglaise. D'après Ileberden et les observateurs qui l'ont immédiatement suivi (Wall, Fotliergill, Smith, llaniilton, Mac Bride) l'angine de poitrine est toujours le résultat d'une lésion du cœur ou des gros vaisseaux, et notamment de l'aorte. Mais, tout en assignant constamment à la maladie une origine organique, les auteurs de la théorie n'ont point méconnu la nature nerveuse des accidents eux-mêmes ; déjà Ileberden compare l'angine à un spasme ; Mac Bride, allant un peu plus loin, localise ce spasme dans le cœur, etTothcrgill a saisi l'interprétation véritable des faits, lorsqu'il a rapporté les symptômes de la maladie à une affection de la huitième (dixième) paire de nerfs. Ce côté de l'idée anglaise a été généralement oublié, et bien à tort vraiment, puisqu'il contenait en germe la doctrine généralement acceptée aujourd'hui. Ainsi donc l'angine de poitrine fut regardée dès le début, en Angleterre, comme un trouble nerveux, mais ce trouble nerveux ne pouvait naître sj)ontanémcnt ; il avait constamment son point de départ dans une altération matérielle du cœur ou de l'aorte. Ainsi formulée, la proposition ne put tenir devant l'observation ultérieure ; on se trouva bientôt en face d'autopsies contradictoires, et Jenner, attachant son nom à la seconde phase de l'idée anglaise, émit l'opinion que ce n'était pas une altération quelconque du cœur qui devait être regardée comme la cause de l'angine de poitrine, mais que c'était une altération toute spéciale et bien définie, à savoir, l'ossification plus ou moins avancée des artères coronaires ; peu après, un compatriote de Jenner, Parry, s'empare de cette idée, la développe et la justifie par des faits incontestables ; entre ses mains, l'assertion de Jenner devient une théorie générale, et l'angine de poitrine est rapportée dès lors à la lésion des artères cardiaques. Modifiée et précisée de la sorte, la doctrine fit de nombreux prosélytes, non-seulement en Angleterre, mais aussi en Allemagne (Kreysig, J. Frank), et en France (Dance). Malheureusement cette précision mémo fut la pierre d'achoppement de la théorie ; et à côté de faits nombreux qui venaient donner à cette manière de voir l'appui de la démonstration anatomiquc, il s'en produisait d'autres, dans lesquels l'altération voulue avait fait absolument défaut. Ces cas rebelles furent d'abord laissés de côté comme exceptionnels, mais lorsqu'ils se furent multipliés dans une proportion désormais fort respectable, il fallut bien se résoudre à compter avec eux. On avait vu le danger d'un exclusivisme absolu, on s'empressa de revenir au point de départ. Ainsi s'est établie définitivement en Angleterre une opinion qui résume en elle les deux théories précédentes : l'angine de poitrine est une affection nerveuse qui dépend toujours soit d'une lésion du cœur ou de l'aorte, soit d'une altération des artères coronaires (Latham, Stokes).

ANGINE DE POITRINE

NATURE ET PATHOGÉME.

Vidée allemande (je parle de l'idée primitive) est absolument différente. Cc qui a frappé les premiers observateurs, c'est l'existence relativement fréquente de l'angine de poitrine chez des individus goulteux, et, comme l'on avait hâte de créer d'emblée une théorie complète sur la maladie nouvelle, on généralisa les faits observés, et l'on formula la conclusion : l'angine de poitrine est une manifestation de la maladie goutteuse (Elsner, Schaffer, Schmidt, Stôller, Bergius), telle est la doctrine qui est issue de cette synthèse prématurée. Cette idée, qui trouva en Allemagne même un puissant adversaire dans la personne de Wichmann, a néanmoins été acceptée pendant un certain temps, non-seulement dans ce pays, mais aussi en Angleterre, où Butter, Mac Queen etJohnston observèrent des faits à l'appui ; un peu plus tard, Blackall rapportait le cas d'un homme, qui avait cessé depuis un an de souffrir d'un rhumatisme chronique, lorsqu'il fut atteint d'angine de poitrine.

Si l'on veut bien remarquer que les partisans des diverses théories que j'ai examinées jusqu'ici pouvaient tous appuyer leur opinion sur des faits authentiques et bien observés, la conclusion générale apparaîtra d'ellemême. Chacune de ces opinions renferme une partie de la vérité ; leur absolutisme est leur seule erreur.

Revenons a notre exposé, et signalons pour n'avoir pas à y revenir, Vidée italienne, qui attribue l'angine de poitrine à la compression mécanique que subit le cœur, lorsque l'un des viscères abdominaux, le foie entre autres, est le siège d'une tuméfaction anomale. Cette opinion émise par Brera n'a jamais eu qu'un très-petit nombre de défenseurs (Averardi, Zecchinelli), et elle est depuis longtemps abandonnée dans le pays même où elle a pris naissance.

En 1811, Desportes s'attachant moins à systématiser les causes de la maladie qu'à préciser la nature des phénomènes qui la caractérisent, émit formellement l'opinion que l'angine de poitrine est une névralgie; voilà Vidée française, qui a été successivement exposée et défendue par Jurine, Laennec, Piorry et Lartigue. Cette idée a fait depuis lors bien du chemin, car elle est acceptée aujourd'hui par l'universalité des observateurs dans tous les pays.

La mobilité et la variabilité des symptômes, l'instantanéité avec laquelle ils éclatent, leur disparition non moins soudaine, la marche intermittente de la maladie, l'influence des émotions morales sur le retour des paroxysmes, l'intégrité des fonctions de la vie végétative, la persistance de la santé dans l'intervalle des accès, l'efficacité de certaines méthodes de traitement (antispasmodiques, électricité), telles sont les raisons qui justifient l'assimilation de l'angine de poitrine aux névroses douloureuses. Enfin, pour que rien ne manque à la démonstration, on a vu chez quelques malades Vanrjoj- pectoris alterner avec d'autres névralgies ; les observations de Téallier et de Capelle sont à cet égard on ne peut plus probantes.

Arguera-t-on , pour contester la nature névralgique de l'angine de poitrine, des lésions révélées par l'autopsie chez le plus grand nombre des sujets? Une telle objection, qui ne tendrait à rien moins qu'à remettre

ANGINE DE POITRINE. — kature et pathogéme. 503

en litige une question doctrinale définitivement jugée, est aujourd'hui sans valeur, car le mot névrose, il importe de ne pas l'oublier, n'implique point nécessairement l'absence de toute altération matérielle ap])réciable. Par l'universalité de ses caractères cliniques, Pangine de poitrine s'affirme une névrose douloureuse; ce seul l'ait est déjà suffisant; de plus, je montrerai en portant le débat sur le terrain de la physiologit^ qu'il n'y a pas d'autre interprétation possible; peu m'importe après cela que les malades présentent ou non des lésions organiques, cela ne peut modifier en aucune façon le rang nosologique de la maladie. Mais comme, dans certains cas bien avérés, l'autopsie est restée complètement muette, comme il y a là une distinction extrêmement importante au point de vue clinique et surtout au point de vue du pronostic, je dirai : l'angine de poitrine est une névralgie, et cette névralgie est tantôt primitive ou essentielle, tantôt secondaire ou symptomatique ; maladie spontanée dans le premier cas, elle n'est plus dans le second qu'une manifestation symptomatique, déterminée par des conditions pathologiques très-diverses, lésions du cœur ou de l'aorte, goutte, épilepsie, etc. Cette division, du reste, n'a rien qui soit spécial à la maladie qui m'occupe; elle s'applique avec la même utilité, avec la même rigueur à toutes les névroses. Une seule particularité doit être notée : contrairement aux autres névralgies, l'angine de poitrine est bien plus souvent symptomatique que primitive. Quant à la dégénérescence graisseuse des muscles cardiaques, dont les travaux de Virchow et de Quain ont révélé toute l'importance, c'est, à mon sens, une lésion secondaire qui peut être rencontrée aussi bien dans l'angine essentielle que dans la symptomatique ; elle résulte de la perturbation produite par la maladie dans la nutrition du cœur.

Etant démontré ce premier fait, que l'angine de poitrine est une névralgie, tout n'est pas dit encore et il s'agit maintenant de déterminer quel est le siège de cette névrose douloureuse. Le point de départ et le lieu d'élection de la douleur ne permettent pas de la localiser ailleuvs que dans les plexus cardiaques, et si Piorry a vu dans l'angine de poitrine une simple névralgie thoraco-brachiale, c'est sans doute parce qu'il a attaché une importance trop exclusive aux irradiations douloureuses qui ont lieu du côté du membre supérieur, et aux douleurs névralgiques superficielles qui occupent parfois la paroi latérale du thorax. Aujourd'hui, la plupart des auteurs français et étrangers (Romberg, Galasso e Rosa, Pasquali, Duchek, Bamberger, Friedreich, Latham, Stokes) sont unanimes pour rattacher aux nerfs cardiaques les phénomènes de VaiKjor pectoris. Mais faut-il en rester là et se tenir pour satisfait avec cette proposition : l'angine de poitrine est une névralgie des plexus cardiaques ? je ne le pense pas. Ces plexus émanant de deux ordres de nerfs, il est évident que la formule précédente manque de netteté; elle dit trop ou pas assez. Or, je crois qu'il est possible de préciser davantage ; car, si la physiologie nous enseigne qu'il est un tronc nerveux dont l excitation peut rendre compte de tous les phénomènes symptomatiques de l'angine de poitrine, si elle nous apprend en même temps que ce nerf est le seul qui soit capable de

504 AINGINE DE POITRINE. — nature et pathogénie.

produire ces désordres fonctionnels, il est de toute évidence que l'incertitude n'a plus de raison d'être et que riiésilation n'est plus possible : la solution est obtenue claire et rigoureuse. Eh bien, toutes ces conditions sont réalisées, et la physiologie nous désigne les nerfs pneumogastriques comme le siège précis des déterminations symptomatiques de Vangor pectoris.

L'excitation centrifuge des nerfs vagues au cou détermine le ralentissement des battements du cœur, qui deviennent en même temps inégaux et irréguliers ; ces moditications sont également appréciables dans les artères périphériques ; si l'excitation est un peu plus forte, elle amène immédiatement l'arrêt des contractions cardiaques, et la pause du cœur se produit dans la diastole avec relâchement des muscles propres. Ainsi est créée une syncope artificielle, mort apparente qui deviendra bientôt la mort réelle, si l'on ne modifie pas les conditions de l'expérience. D'ailleurs, cette action suspensive du nerf vague lui appartient en propre, et elle n'est point due comme on pourrait le croire à la propagation du courant électrique jusqu'au cœur lui-même, car l'excitation non galvanique du nerf donne les mêmes résultats. Ed. Weber, qui a découvert les faits précédents, avait prévu cette objection, et il a montré que les résultats était les mêmes, lorsqu'on plongeait dans une solution forte de chlorure de sodium le bout périphérique du pneumogastrique, sectionné au cou. En résumé, l'influence transmise au cœur par ce nerf est une inlluence suspensive ou paralysante, et par opposition au grand sympathique, le nerf vague est pour l'organe central de la circulation un véritable nerf d'arrêt. On ne pourrait contester, ce me semble, Tidentité parfaite qui existe entre ces résultats de l'expérimentation et les phénomènes que l'on observe du côté du cœur et du pouls durant une attaque d'angine de poitrine. L'excitation anormale que le physiologiste fait agir au cou parce qu'il ne peut atteindre les branches intra-thoraciques du nerf, frappe directement chez le malade les rameaux cardiaques : voilà toute la difiérence.

Bien plus, dans certains cas, il est évident que c'est le tronc même du nerf qui est atteint par l'intermédiaire de l'encéphale; c'est la seule interprétation possible pour les accès qui se développent sous l'influence des émotions morales. Du reste, même ralentissement, mêmes irrégularités, mêmes intermittences du cœur et du pouls ; si l'attaque est forte, le ralentissement des battements de l'organe est rapidement suivi d'une pause complète, c'est-à-dire qu'une syncope survient, qui sera, suivant le cas, transitoire ou mortelle.

Mais, dira-t-on peut-être, comment se fait-il que des médecins parfaitement dignes de foi, aient observé pendant l'accès des battements rapides et tumultueux, en un mot de véritables palpitations. La physiologie nous fournit encore une explication péremptoire pour ces faits exceptionnels . Comme toutes les autres actions nerveuses, l'action suspensive du nerf vague est sujette à épuisement ; lorsque cette période d'épuisement est atteinte, vainement soumet-on le pneumogastrique à un tétanisme per-

ANGINE DE POITRINE. — katup.e et pathogéme. 505

sistant, le cœur recommence à battre avec une rapidité plus grande qu'à l'état normal. Les expériences de Wagner, de Schiff, de Ludwig et de Bidder ne laissent aucun doyte sur ce point; l'objection n'est donc qu'apparente.

D'autre part, et ceci me ramène au fait clinique, les phénomènes de l'angine ne sont pas toujours limités aux accidents cardiaques; or, les troubles gastriques, la constriction laryngo-pharyngoe, le sentiment de suffocation, qu'est-ce autre chose, sinon la démonstration irrécusable que la maladie a pour agent le pneumogastrique, et que dans ces cas-là elle s'étend à toute la sphère du nerf vague ?

Un dernier point veut être examiné. Les accidents de l'angine de poitrine dépassent, dans la majorité des cas, le domaine du nerf de la dixième paire, et les irradiations douloureuses brachiales, intercostales et diaphragmatiques sont assez fréquentes, pour que nous cherchions à en élucider le mode de production. Sur ce point, deux interprétations seulement sont possibles : le nerf vague et ses rameaux cardiaques sont reliés par de nombreuses anastomoses au plexus brachial, aux nerfs intercostaux, aux nerfs phréniques (Lussana) et au grand sympathique, et l'on peut, en se fondant sur ce fait d'anatomie normale, rapporter les irradiations excentriques à la propagation directe de l'excitation anormale, laquelle gagne de proche en proche, par les rameaux anastomotiques, les diverses branches nerveuses intéressées. D'un autre côté, invocjuant ici le mécanisme des irradiations centrales réflexes, on peut attribuer les phénomènes d'irradiation à une extension indirecte de l'excitation, qui, transmise d'abord par les racines du pneumogastrique au centre rachidien suivant une direction centripète, gagnerait ensuite, par propagation centrifuge, les racines spinales des troncs nerveux, et y ferait naître, selon la loi de la sensation périphérique, les symptômes observés. De ces deux explications, la seconde, qui est entrée dans la science sous le patronage de MùUer, est incontestable comme fait général ; c'est elle qui, dans la majorité des cas, rend compte des phénomènes multiples et disséminés de certaines névroses. Mais, dans le cas particulier qui m'occupe, je n'oserais être aussi affirmatif, car la physiologie elle-même me fournit de puissants motifs pour rejeter cette interprétation. Que suppose, en effet, la loi de Millier appliquée à l'angine de poitrine? Elle suppose que l'excitation anormale est transmise de bas en haut jusqu'à la moelle allongée, d'où émergent les racines du pneumogastrique. Or, l'expérimentation physiologique nous a parfaitement renseignés sur les effets immédiats d'une irritation centripète qui gagne le bulbe, par le cordon du nerf vague ; les dissidences qui séparent encore les physiologistes ne portent plus que sur des points de détail, l'accord est unanime touchant les résultats fondamentaux. Lorsqu'on soumet à une excitation centripète le bout central des nerfs de la dixième paire, au moment où l'excitation atteint la moelle allongée, la fonction respiratoire s'arrête, et, d'après la majorité des expérimentateurs, elle s'arrête dans la phase de l'inspiration, comme on peut le juger en ouvrant rapidement l'abdomen, et en

506 ANGLNE DE POITRINE. — nature et pathogéime.

examinant le diaphragme; le muscle est en effet dans un état de contraction quasi tétanique, les côtes d'ailleurs sont immobilisées dans la position d'inspiration (Traubc, Pniiger, KoUiker, Schiff, Bernard, Gilchrist, Rosenthal); si l'excitation est moins forte, ce n'est pas l'arrêt de la fonction qui est produit, c'est une accélération notable des mouvements respiratoires (Traube, Lôwinsohn, Gilchrist). Transportons ces faits dans le domaine de la pathogénie, rapprochons l'excitation morbide transmise par les nerfs vagues à la moelle allongée d£ l'excitation artificielle mise en usage par l'expérimentateur, et nous serons ainsi amenés à reconnaître que les irradiations douloureuses de l'angine de poitrine ne sont point dues à la propagation indirecte de l'excitation dans le centre rachidien, puisqu'on n'observe, en pareil cas, ni accélération notable de la respiration, ni arrêt complet de la fonction. C'est donc une propagation de proche en proche par les rameaux anastomotiques de la périphérie, que je crois devoir invoquer pour rendre compte du mode de production de ces phénomènes à distance ; le sympathique qui, par ses anastomoses dans les deux sens, unit le système du nerf vague au système des nerfs rachidicns, joue certainement un grand rôle dans cette irradiation, et ses glanglions sont à l'égard des deux systèmes qu'ils relient de véritables centres de transmission.

Telle est, ce me semble, l'interprétation la plus conforme aux données physiologiques; c'est la seule d'ailleurs qui soit également applicable aux deux modes opposés que présentent les irradiations. Le plus souvent, les douleurs cervico-brachiales apparaissent consécutivement à la douleur précordiale, la transmission se fait alors du nerf vague aux nerfs des plexus spinaux ; dans des cas plus rares (je l'ai noté déjà dans la description clinique), l'ordre des phénomènes est renversé, les douleurs dans le cou, dans le bras, précèdent l'angoisse et la douleur précordiales, la propagation a lieu secondairement des plexus spinaux aux nerfs cardiaques; il ne saurait ici être question de la transmission préalable à la moelle ; l'extension pure et simple par les anastomoses de la périphérie est évidemment la seule explication possible.

Névralgie plus souvent symptomatique que spontanée , l'angine de poitrine consiste essentiellement dans une hyperesthésie de la portion cardiaque du pneumogastrique; c'est la forme la plus fréquente et la luieux connue de la névralgie du nerf vague. La prédisposition à la maladie est constituée par une excitabilité anomale de la dixième paire de nerfs ; cette excitaliilité peut rester muette pendant un temps plus ou moins long, jusqu'à ce que l'une quelconque des causes déterminantes, que nous avons étudiées, en fasse éclater les manifestations; alors l'excitabilité morbide, naguère latente, devient une sensation perçue, l'hyperesthésie apparaît, un accès a lieu. Quant aux phénomènes symptomatiques eux-mêmes, ce sont des accidents de parésie cardiaque pouvant aboutir à la paralysie complète, c'est-à-dire à une syncope mortelle.

Truitemcnt. — Cette dernière considération domine, à mon sens, tout le traitement, et suflit pour en faire proscrire d'une manière absolue les

ANGINE DE POITRINE. — traitement.

émissions sanguines, tant générales que locales ; je parle en ce moment du traitement de l'attaque elle-même. Cette tendance syncopale de l'accès doit-elle également, comme le veulent quelques médecins, faire renoncer à l'emploi des narcotiques? je ne le pense pas. Il y a tendance à la syncope, c'est \rai, mais il ne faut pas perdre de vue que cçtte disposition est le résultat d'une excitation anomale des pneumogastriques, laquelle coïncide avec une douleur plus ou moins violente. Il est donc évident qu'en combattant par un narcotique puissant et la douleur et l'excitation nerveuse, on combattra du même coup la tendance aux lipothymies et à la syncope. La connaissance plus exacte de la patbogénie des accidents nous permet de poser l'indication rationnelle des calmants et des narcotiques. Pour la compléter, il faut tenir compte de la physionomie variable que présentent les accès de la maladie ; on peut, à cet égard, les ramener à deux types : tantôt, c'est la douleur et l'angine qui sont les phénomènes dominants, tantôt l'attaque est caractérisée dès son début par des défaillances, des lipothymies, bref, la syncope est imminente dès le premier instant et la douleur n'a plus qu'une importance secondaire. Dans le premier cas, l'opium sera le médicament le plus utile auquel on puisse recourir ; dans les faits du second groupe, on pourra administrer avec plus d'avantages les stimulants diffusibles, les préparations d'éther, l'ammoniaque à petites doses, la liqueur d'Hoffmann ou l'alcoolat de mélisse. Le marteau de Mayor, la vésication rapide de la région précordiale au moyen de l'ammoniaque, suivie de l'application de 2 à 4 centigrammes d'un sel de morphine, pourront être heureusement utilisés daïis les mêmes circonstances.

Un des malades de Romberg réussissait toujours k calmer ses accès en prenant de la glace. Cette médication, essayée depuis lors par plusieurs médecins de l'Allemagne, s'est montrée assez souvent utile pour qu'on soit encouragé à y avoir recours. Pour termifler ce qui concerne le traitement de l'attaque elle-même, je dois mentionner encore les inhalations anesthésiqucs (éther, chloroforme) employées pour la première fois, par Carrière, en 1852; le succès a été plus complet encore que ce médecin n'avait osé l'espérer ; non-seulement les attaques ont été réduites à une durée de quelques secondes, mais encore les intervalles se sont graduellement prolongés au point de faire songer à une guérison totale. Je n'ai pas besoin d'ajouter que cette médication doit être réservée exclusivement pour ces cas, dans lesquels la douleur est le phénomène le plus marqué; elle ne serait assurément pas sans danger dans les circonstances opposées. Enfin, Duchenne et Aran ont obtenu l'un et l'autre d'excellents résultats au moyen de l'excitation électro-cutanée de la poitrine, et surtout du mamelon gauche, pendant l'attaque. Dans le fait de Duchenne, le soulagement ou plutôt la cessation des accidents était littéralement instantanée, et de plus, comme l'angine de son malade était cssenlielle, la faradisation a amené une guérison définitive. Ces faits sont assez démonstratifs pour qu'en pareil cas on recoure avec confiance à la même méthode.

ANGINE DE POITIUNE. — traitement.

Quant au traitement applicable dans l'intervalle des attaques, ce qui constitue le traitement de la maladie, les indications en seront différentes suivant qu'il s'agira d'une angine essentielle ou d'une angine symptomatique. Dans le premier cas, on a affaire à une névralgie simple; on peut la combattre avec les divers médicaments que l'on oppose aux autres névroses douloureuses ; les plus efficaces ont été jusqu'ici la belladone, les sels de zinc, et surtout le valérianate de zinc, les solanées vireuses, la laitue vireuse, le cyanure de potassium, l'acide prussiquc (EUiotson), les préparations arsenicales (Alexander, Garin) et l'aconit (Irabert Gourbeyre). C'est également dans l'angine primitive que l'on pourra employer la faradisation de la poitrine, et la métbode thérapeutique proposée par Bretonneau.

Cette méthode, basée sur l'emploi alternatif de la belladone et du bicarbonate de soude, a été ainsi formulée : « Le bicarbonate de soude est donné d'abord à la dose de 2 grammes; 1 gramme avant chacun des deux principaux repas, et cette dose doit être graduellement portée, si la tolérance le permet, à 8 et même iO grammes par jour, une dose de 4 à 5 grammes matin et soir, ces dernières doses étant divisées en deux, dont Tune est prise une heure ou au moins une demi- heure avant le repas, la seconde immédiatement après ce repas, Bretonneau recommande de suivre pendant dix jours une progression croissante, et pendant dix autres jours une progression décroissante. Alors on suspend temporairement la médication pendant quinze à vingt jours, pour la reprendre ensuite et la continuer pendant plus d'une année, et y revenir encore après une interruption de plusieurs mois. Pour la belladone, on fait faire des pilules contenant un demi-centigramme d'extrait et un demicentigramme de poudre de racine. Le malade en prend d'abord une le matin, un quart d'heure avant le premier repas, et ainsi trois jours de suite. Pendant dix autres jours, il en prend deux, au même moment et à la fois. Pendant vingt jours trois, et toujours à la fois. Si aucune amélioration progressive n'est obtenue, on porte la dose à quatre pilules, et si les accès n'ont rien perdu de leur fréquence et de leur intensité, de dix en dix jours on augmente d'un centigramme la dose du médicament, sous condition (ju'une sécheresse pénible du gosier, un trouble notable de la vue, accompagnés d'une dilatation très-prononcée de la pupille, ne viendront pas indiquer qu'on atteint, par un accroissement de dose trop rapide, des effets qui doivent être évités... L'usage de la belladone doit être continué pendant le temps où l'on interrompt celui du bicarbonate de soude. » (Trousseau.)

On sait combien l'état anémique est favorable au développement des névralgies ; il ne faudra jamais négliger ce côté du diagnostic, et la médication ferrugineuse adressée, non à la maladie elle-même, mais à la condition organique qui la met en jeu, pourra alors rendre d'importants services. C'est assez dire que toutes les fois que l'angine de poitrine est symptomatique, c'est l'état général, l'état constitutionnel du malade qui doit fournir les indications du traitement. La digitale, dans certains cas

ANGINE DE POITRINE. — bibliographie. 509

d'affection du cœur, la belladone, le zinc et le nitrate d'argent, si l'on croit devoir ratlaclu r l'angine à l'épilepsie, l'iodurc de potassium on la liqueur de Fowler chez les individus atteints de rhumatisme chronique, tels sont les moyens pharmaceutiques auxquels on devra recourir de préférence. Chez les goutteux, on pourra employer avec avantage les sels de lithine, dont les travaux de Garrod sur la goutte ont fait connaître l'efficacité. En résumé, on traitera, en se conformant aux indications de chaque cas particulier, la maladie dont l'angine de poitrine est une manifestation, et Ton n'oubliera pas qu'il est un j)récepte applicable à tous les cas sans distinction ; le régime doit être sévère et il faut soustraire les malades à toutes les causes d'excitation qui [)euvent agir sur le système nerveux.

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