MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

il vient un moment où les paroxysmes apparaissent sans qu'on puisse les rapporter à aucune influence appréciable. Lorsque la maladie en est arrivée là, il y a souvent plusieurs accès dans l'espace de vingt-quatre heures, et cela, alors même que le malade s'astreint à un repos complet ; bien plus, les attaques peuvent le surprendre pendant son sommeil.

En même temps que les accès se multiplient, ils sont modiliés dans leur invasion ; on n'observe plus aussi constamment l'apparition soudaine et imprévue que j'ai signalée, il y a des phénomènes précurseurs auxquels le patient ne se trompe guère ; ce sont des bâillements, des flatuosités stomacales, ou bien du météorisme produit par des gaz intestinaux ; quelques malades éprouvent une inquiétude générale, une tristesse insolite ; d'autres accusent un sentiment de bouillonnement ou de chaleur dans la poitrine ; il en est enfin qui sont prévenus du début de l'attaque par des douleurs périphériques dans le membre supérieur ; dans ce dernier cas, les phénomènes précurseurs peuvent être comparés avec raison

ceux de Vaura epileptica.

Quant à la durée de la maladie elle-même, elle présente de telles variétés, qu'il est impossible de rien préciser à cet égard. On l'a vue être limitée à un seul accès, soit que cette première attaque eût été mortelle, soit que les accidents eussent disparu sans retour ; mais, on le conçoit, de tels faits sont rares ; et, en somme, l'angine de poitrine est une maladie chronique, dont les accès peuvent se répétera intervalles variables, pendant un grand nombre d'années ; elle est loin d'ailleurs de présenter une marche constamment progressive ; capricieuse et mobile dans ses allures, elle se fait remarquer, au contraire, par de nombreuses alternatives en bien et en mal. D'un autre côté, pour apprécier d'une manière générale la durée moyenne de Vaiujor pectoris, il faut avoir soin de tenir compte de la forme ; ainsi l'angine essentielle est en général d'une durée bien plus longue que celle qui est symptomatique d'une lésion du cœur ou des gros vaisseaux ; pour cette dernière, la durée est subordonnée avant tout à la marche de la maladie primitive ; pour l'angine idiopathique, la durée moyenne, d'après Lartigue, est de cinq à sept ans ; Hunier était malade depuis huit années, lorsqu'il fut emporté par l'accès dont j'ai parlé.

La terminaison de la maladie n'est pas nécessairement funeste, et lorsque l'angine est essentielle, il est permis d'en espérer la guérison ; mais il ne faut pas oublier cependant que, même alors, une guérison complète et définitive est chose rare. Lorsque la maladie se termine par la mort, celle-ci est le plus souvent subite, dans l'acception rigoureuse du terme ; un des relevés de Forbes nous montre que sur soixante-quatre individus atteints d'angine, quarante-neuf sont morts subitement. Bon nombre d'auteurs, Wichmann entre autres, pensent que la morl n'a pas lieu dans l'accès même, mais bien dans l'intervalle de deux attaques. Présentée sous cette forme absolue, la proposition est inacceptable. Ilunter est mort au plus fort de son accès. Un malade de Fothergill a succombé dans le même moment, et il serait facile de multiplier ces exemples. Mais je vais plus

ANGINE DE POITRINE. — di.vg^ostic.

loin : c'est la proposition inverse que je crois vraie ; et pour moi, lorsque dans l'angine de poitrine la mort est subite, elle a lieu pendant un accès. Que voyons-nous, en effet, dans les cas qui ont été donnés comme des exemples de mort dans l'intervalle de deux attaques? Un malade affecté d'angine de poitrine depuis un temps plus ou moins long meurt subitement dans une syncope, sans avoir présenté cette fois les phénomènes caractéristiques ; voilà le fait. Or je suis peu disposé, je l'avoue, à v voir la démonstration de l'opinion de Wichmann ; cette syncope mortelle n'est autre chose qu'un accès, dont la violence exceptionnelle explique à la fois l'absence des symptômes ordinaires et la rapidité de la mort. Cette manière de voir sera pleinement justifiée lorsque j'exposerai la théorie physiologique de la maladie.

Ce qui précède s'applique surtout à l'angine de poitrine essentielle; l'évolution des accidents est souvent bien différente, lorsque la maladie est symptomatique d'une lésion du cœur ou des gros vaisseaux. Alors, en effet, trois modes de terminaison peuvent être observés : la mort a lieu subitement dans un paroxysme comme dans l'angine franche ; dans d'autres cas, le malade succombe lentement à l'affection organique dont il est atteint, et quoiqu'il éprouve, jusqu'aux derniers moments, les paroxysmes douloureux de Viiinjor, il est tué par la lésion cardiaque, et non par la maladie secondaire qu'elle a déterminée ; parfois, eniin, les phénomènes de l'angine, après avoir persisté pendant un temps variable, s'amendent et disparaissent à mesure que l'affection du cœur progresse et s'aggrave, ne constituant alors dans l'évolution générale de la maladie qu'une phase temporaire. Lorsqu'on observe d'une façon suivie, et dès le début, les individus atteints d'une lésion cardiaque, on acquiert bientôt la conviction que ces accidents passagers, et plus ou moins intenses d'angines de poitrine, sont loin d'être aussi rares qu'on le croit généralement.

Il est d'autres cas encore, en dehors des maladies du cœur, dans lesquels la mort est lente; mais alors elle a lieu par le poumon, et chez ces malades ce sont surtout des phénomènes de dyspnée qui caractérisent les attaques. La connaissance de ce fait avait inspiré à Laennec sa division de l'angine en pulmonaire et cardiaque, et en 1859, Sabaticr (de Bédarieux) a publié une observation dans laquelle la mort a eu lieu lentement, par suite de troubles pulmonaires. Mais, outre que de tels faits sont rares, je crois qu'il serait peu logique de les rattacher, même comme variété, à l'angine de poitrine, puisque la physionomie et la terminaison des accidents sont tout autres. C'est bien plutôt à la classe des dyspnées qu'il faut rapporter ces observations de prétendue angine pulmonaire ; aussi la dénomination de fausse (Dujine, proposée par Larligue, me paraîtelle préférable à tous égards.

itiHS^isoMîic. — Je ne sache rien de plus facile que le diagnostic de l'angine de poitrine, et si des erreurs ont été commises, c'est parce qu'on a souvent attaché une importance trop grande aux symptômes accessoires de la maladie, tandis qu'on laissait dans l'ombre les phénomènes qui la caractérisent essentiellement. Douleur précordiale, lancinante et constric-

ANGINE DE POITRINE. — DiACnosTic.

tive, qui n'augmente pas parla pression — angoisse profonde et crainte de suffocation, sans gène réelle de la respiration ; — irradiation possible, mais non nécessaire, delà douleur dans le membre supérieur gauche et dans le cou ; apparition de ces accidents par accès qui éclatent brusquement ; cessation non moins soudaine de la douleur et de l'angoisse ; santé parfaite dans l'intervalle des . paroxysmes ; tels sont, en somme, les caractères fondamentaux de l'angine de poitrine. Existe-t-il une autre maladie dans laquelle on rencontre ce groupe de phénomènes ? Pour moi, je la cherche en vain. Dans l'asthme, on observe, il est vrai, des accès de suffocation, dans l'intervalle desquels la santé du malade ne parait point altérée; mais au deUà de cette analogie apparente, que de dissemblances. La douleur sous-sternale fait défaut, ainsi que les irradiations cervico-brachiales ; la suffocation, bien réelle ici, est due à une dyspnée intense, pendant laquelle le patient se consume en efforts multipliés pour introduire dans sa poitrine l'air qui lui fait défaut. Les inspirations se succèdent, rapides, brèves, avortées, et accompagnées d'un sifflement perceptible à distance; bien loin de rester immobile, l'asthmatique s'agite et lutte ; bien loin de redouter l'impression de l'air, il quitte son lit, s'élance à sa fenêtre pour y trouver l'air frais qui lui manque ; l'accès d'angine de poitrine dure quelques minutes, l'accès d'asthme se prolonge, le plus souvent, une ou plusieurs heures, et, pendant ce temps, l'auscultation de la poitrine fait entendre des râles sibilants et ronflants ; mais c'est assez insister sur une comparaison qui ne présente, en vérité, que des caractères différentiels. J'en dirai autant de la dyspnée paroxystique des affections organiques du pœur; le nom même de dyspnée, que mérite cet état morbide, indique la différence capitale qui le sépare de l'angine de poitrine; et l'aspect du faciès permettrait, d'ailleurs, à lui seul, d'établir le diagnostic; au lieu de la pâleur de Vanyor yedoris, la face est livide, cyanosée; elle présente, en un mot, dans leur expression la plus accentuée, les caractères de l'asphyxie.

Les douleurs thoraciques, si fréquentes chez les individus qui sont atteints de lésions du cœur, pourraient en imposer, au premier abord, pour une véritable angine de poitrine, d'autant mieux que ces douleurs sont souvent accompagnées de sensations douloureuses dans le cou ou dans les membres inférieurs ; l'erreur a même été commise par Laennec. Mais ces douleurs, cjui ne sont autre chose que des névralgies symptomatiques de l'affection du cœur, sont exaspérées par la pression exercée sur certains points déterminés , et , quelque intenses qu'elles soient , elles ne sont point accompagnées de l'angoisse caractéristique ; il y a d'ailleurs ici deux ordres de faits qu'il importe de distinguer. Les affections du cœur et de l'aorte sont souvent compliquées des douleurs névralgiques dont je viens de parler, et alors les caractères diagnostiques précédents conservent toute leur valeur ; mais souvent aussi ces altérations organiques déterminent de véritables accès d'angine de poitrine, qui se présentent avec tout l'ensemble de leurs phénomènes habituels. L'erreur de Laennec a précisément consisté dans la