I. ANATOMIE CfflliURGICALE

Placée au fond du sillon interfessier, où elle est d'autant plus difficile à découvrir (jue les fesses sont plus proéminentes, cette ouverture est remarquable par ce double caractère qu'elle est continuellement fermée par un muscle circulaire, et que, dépourvue de libres contractiles capables de l'agrandir volontairement, elle ne s'ouvre que de force et sous l'influence de la j)ression qu'exercent sur son contour les matières fécales et les gaz, au moment de la défécation.

Par cette occlusion ])ermanente, et l'absence ou l'état très-rudimentairc de fibres dilatatrices, l'anus diffère de toutes celles de nos ouvertures naturelles qui sont placées à l'extérieur, et ressemble au contraire à quelquesunes de nos ouvertures intérieures, telles que le pylore et le col vésical.

Il n'est pas nécessaire d'ajouter que ces caractères fondamentaux ont pour but de s'opposer à l'écoulement perpétuel et involontaire des matières excrémentilielles.

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Ce serait mal comprendre les besoins de la physiologie et de la pathologie qne de limiter l'anus à une ouverture. En réalité, c'est un canal comprenant toute cette portion de l'extrémité inférieure du rectum qui est entourée et fermée par les fibres sphinctériennes, portion (|ue j'ai décrite en 1857, dans mon travail sur les l'étrécissements syphilitiques du rectum, sous le nom de portion sphinctérienne de cet intestin. Je considérais alors, avec la plupart des anatomistes, l'anus comme une simple ouverture, et j'appelais l'attention sur la partie située au-dessus de cette ouverture. Mais comme, en réalité, les maladies de l'anus et les opérations qu'on pratique pour elles se trouvent dans cette région sphinctérienne, il vaut mieux la comprendre tout entière dans la description de l'anus.

Celui-ci se trouve donc composé de deux portions : une extérieure ou la marge, une intérieure ou conduit anal proprement dit.

A. M»rge €ic l'anus. — C'est l'espace, impossible à circonscrire rigoureusement, qui se trouve entre le contour de l'orifice d'une part, les régions périnéalc, coccygienne, ischiatique et fessière d'autre part, La peau qui la limite ?e continue avec celle de toutes ces régions; en se rapprochant de l'ouverture, elle se fronce et forme un certain nombre de plis radiés. En même temps elle se trouve chargée d'une plus grande quantité de poils et de follicules sébacés, et s'amincit dcphis en plus pour se continuer insensiblement avec la membrane mu(jueuse. Au-dessous de la peau, se trouve la partie la plus large et la plus superficielle du sphincter externe, et, en dehors de ce dernier, un tissu cellulo-graisseux abondant, qui se continue de bas en haut avec celui de l'excavation dite ischio-rectale.

B. Conduit anal. — 11 se compose de trois choses : un orifice externe, un ti'ajet et un orifice interne ou supérieur.

1" Vorifice externe, entouré par la peau froncée dont je parlais tout à l'heure, est circonscrit par cette même peau devenue assez rosée et assez mince pour ressembler déjà beaucoup à une muqueuse. Son contour est si étroitement fermé qu'il est partout en contact avec lui-même.

1° Le trajet anal, ou conduit proprement dit, a une longueur qu'on ne peut bien apprécier que sur le vivant, et au moyen du toucher rectal. Sa limite, indiquée parla constriction du doigt, est de 10 à 12 millimètres.

Sa surface interne est aussi partout en rapport avec elle-même. Elle est formée parla membrane muqueuse, qui se caractérise de plus en plus à mesure qu'on l'examine plus haut. Mais, chose remarquable, la transformation ne se fait pas en même temps sur tous les points du contour. Ç;i et là la peau, déjà amincie, mais non encore muqueuse, se prolonge en haut sous forme de languettes triangulaires, un peu plus épaisses et moins rouges que la muqueuse bien formée occupant leurs intervalles. Ces lan guettes verticales ont été nommées parMorgagni les colonnes de l'anus. L f u nombre varie de trois à sept, leur hauteur est très-inégale, ainsi que leur largeur. Au niveau de leur jonction, en bas, elles forment des plis plus ou moins élevés, rejîrésenîant des festons ou arcades à concavité supérieure. De là une disposition valvulaire qui a frappé Morgagni, et lui a fait décrire

KOUV. DICÏ. JIÉll. ET ciim. II. — 3!)

dans cette région des Yalvules qu'il a nommées semi-lunaires. Chacune de ces -valvules, dont la forme peut être comparée à celle de paniers à pigeons, très-rndimentaires, limitent une petite cavité ouverte par en haut, dans laquelle dos corps étrangers ou des parcelles endurcies de matières fécales peuvent s'arrêter et séjourner plus ou moins longtemps.

La face externe du trajet anal est en rapport avec le releveur de l'anus, dont les fibres viennent en ce point s'entre-croiser d'une manière inextricable avec celles du sphincter. Au-dessous du releveur, et plus en dehors, se trouve la graisse de l'excavation ischio-rectale (espace pelvi-rectal inférieur de Richet), excavation que limitent : en haut et en dedans, le releveur de l'anus ; en dehors, l'obturateur interne ; en haut et en dehors, la ligne de jonction de ces deux muscles, et en bas, la peau de la marge.

5° L'orifice supe'riem' se trouve au point où cessent les fibres circulaires spéciales qui forment le sphincter, et où va commencer l'ampoule rectale. Bien marqué et nettement circonscrit chez certains sujets, il est, chez d'autres, mal limité, de telle façon que le conduit anal, évasé ea haut, se continue sans ligne de démarcation très-sensible avec l'ampoule rectale. Ces différences tiennent à ce que les fibres les plus élevées du sphincter ne sont pas prononcées au même degré cliez tous les sujets.

C. Straicture rt© l'anus. — Elle diffère de celle du reste du rectum, d'abord par la membrane muqueuse dont je viens d'indiquer les dispositions principales, et surtout par l'abondance et la force des fibres musculaires qui entourent la face externe de cette muqueuse. Là se trouvent en effet deux anneaux musculaires puissants, l'un inférieur, étalé en fibres concentriques sous la peau de la marge de l'anus jusqu'à près de deux centimètres de l'orifice externe, moins large mais plus condensé audessus, et formé de fibres rouges, striées, contractiles sous l'influence de la volonté ; l'autre, plus ])rofond, superposé au précédent, mais emboîté par lui à la partie inférieure, formé de fibres lisses, involontaires qui, par leur tonicité, contribuent avec les précédentes à l'occlusion permanente de l'anus. Sans doute l'anatomie de structure permet d'établir la distinction maintenue par la plupart des classiques entre un sphincter interne et un sphincter externe. Mais pour les applications chirurgicales, et à cause des limites que les deux muscles, si étroitement rapprochés d'ailleurs, assignent à la région anale, je serais disposé à les confondre en un seul, représentant une virole de dix à douze millimètres de hauteur, comme l'a fait Cruveilhier.

En dehors des fibres circulaires se trouve la fin des fibres longitudinales. Un certain nombre d'entre elles, pâles, lisses et involontaires, seraient disposées, suivant Sappcy, de manière à pouvoir dilater l'anus. Mais ces fibres sont si ténues et si peu nombreuses, en supposant qu'elles existent chez toiis les sujets, qu'elles ne peuvent être que des adjuvants très-insignifiants de la dilatation forcée que facilite encore, en soulevant l'anus, la contraction du releveur. Leur présence ne modifie donc pas les conditions générales que j'ai exposées en commençant.

ANUS. — mai.foumatioxs.

Les artères de la région anale viennent de trois sources. Ce sont les héinorrhoïdales supérieures, terminaisons de la mésentérique inférieure ; les hcmorrhoïdales moyennes, brandies de l'hypogastrique ; les inférieures, rameaux de la honteuse interne.

Les veines sont analogues aux artères. Cependant Sappey n'admet pas les veines hémorrhoïdales moyennes. Les hémorrlioidales supérieures, dépendance de la veine porte, viennent former des réseaux abondants dépourvus de valvules, au-dessous de la membrane muqueuse qui se trouve entre les festons ou arcades semi-lunaires. Souvent un certain nombre de ramuscules en culs-de-sac se détaclient de ces réseaux, et se disposent en groupes ou amas, dont la dilatation anormale contribue à la formation des hémorrhoïdes internes. Les veines hémorrhoïdales inférieures forment des réseaux beaucoup moins riches que les précédents. Elles sont pourvues de valvules, et leurs anastomoses avec les hémorrhoïdales supérieures établissent une communication entre le système veineux général et celui de la veine porte.

Quant anx nerfs, les principaux 'viennent du plexus sacré de la vie animale, et émanent, les uns directement de ce plexus (nerf hémorrhoïdal ou anal); les autres, de la branche périnéale du nerf honteux interne. Quelques rameaux du grand-sympathique accompagnent les ramitications des artères hémorrhoïdales supérieures et moyennes.

MoRGAGNr, Adversariu anatomica, advers. III, Yl, p. 10, f. 1. CuuvEiLiiiEii, Traité d'analoiiiic descriptive, '2= édilion, t. III. Sappey, Traité d'anatomie descriptive, l'" édition, t. HI, p. 2">1. RituET, Traité d'anatomie chirurgicale. Paris, 1857.