NOUV. DICT. MÉD. ET CUIR. II

770 AORTE. — anévuysmes.

dans certaines observations. C'est ainsi que, dans un fait rapporté par J. Banks, entre autres accidents occasionnés par un anévrysme de la crosse de l'aorte, l'auteur indique une contraction - permanente de la pupille (jauche. Ce même phénomène avait été déjà observé par Hare, en 1858, et par Gairdner, en 1854. Le docteur Williamson le constata également en 1857 ; cette fois c'était la pupille droite qui était contractée. Ce symptôme curieux doit être attribué à la paralysie des fibres radiés de l'iris, qui, elles-mêmes, sont sous la dépendance d'un lilet du grand sympathique prenant son origine dans une certaine région de la moelle, appelée rUio-spinale par Budge. Dans les observations précéaentes, il y avait compression du grand sympathique au cou.

14" Compression de la moelle épinière. — Quelquelois un anévrysme de l'aorte, après avoir usé les corps des vertèbres, envoie dans le canal rachidicn un prolongement qui va comprimer la moelle et peut même s'y rompre. Un affaiblissement des membres inférieurs, ou bien une véritable paraplégie, annoncent cette complication. Laenncc a rapporté un cas de cette nature, Andral en a signalé un autre dans une séance de l'Académie de médecine (1854); on en trouve encore deux autres exemples dans les Bulletins de la Société anatomique (années 1857 et 1841).

12" Symptômes divers. — Les verticjes^ la céphalalgie, V assoupissement, Vhémiplégie même, ont été observés dans le cours d'un anévrysme de l'aorte. Dans ce dernier cas, on put constater une oblitération des carotides et un ramollissement de l'un des hémisphères cérébraux. Quant aux autres symptômes physiologiques qu'on a signalés, et dont on trouvera la longue énumération dans J. Frank, ils sont si variables et si inconstants qu'on ne jieut en tirer aucun profit pour le diagnostic.

B. Signes physiques. — Ces signes sont de la nature de ceux que l'on constate sur les anévrysmes des autres parties du corps, et se déduisent de l'exploration physique de la tumeur anévrysmale. Seulement il faut distinguer ici le cas oîj la tumeur est encore renfermée dans le thorax, et celui où elle se manifeste à l'extérieur. Dans l'anévrysme abdominal, la tumeur est toujours plus ou moins accessible à l'examen direct.

1" cas : La tumeur est encore renfermée dans le thorax. — 1° Palpaticn. — On sent par le palper, en dehors de l'endroit où se perçoivent les pulsations du cœur, un second centre de battements ; et, comme le dit Stokcs, il send)lc qu'il y ait deux cœurs dans la poitrine. Le second centre d'impulsion se moaitrc soit au-dessous, soit à droite, soit à gauche de l'emplacement habituel du cœur. Lorsque la tumeur se place derrière le cœur, elle confond ses battements avec ceux de cet organe ; il y aurait alors, suivant Ilope, une double impulsion saccadée particulière à ce cas. Avec beaucoup d'attention, on peut constater un léger retard de la pulsation anévrysmale sur celle du cœur. Enfin, dans quelques cas, l'anévrysme présente un double battement; et ses pulsations peuvent être, dans certaines positions, perçues par la vue.

Une sensation s[)éciale s'ajoute souvent à celle du battement anévrysmal, c'est le frémissement vibratoire ou thrill.

AORTE. ANÉVRYSMES. -771

0-) Percussion. — La percussion permet de limiter une tumeur intra- Ihoracique qui est pltis ou moins in<lépendante du cœur ; le siège de la viatité correspond exactement au second centre de pulsation. Se confondant souvent avec la matitc cardiaque, elle auginente la surface de matité précordiale ; mais, d'autres fois, elle se fait remarquer à droite du sternum, ou sous l'une ou l'autre clavicule. Elle serait encore appréciable en arrière, contre la colonne vertébrale, pour l'aorte descendante, lorsque la tumeur a refoulé Tun ou l'autre poumon. Ce signe est invariable, quel <pie soit l'état intérieur de l'anévrysme.

5° Auscultation. — A rauscultation, l'oreille perçoit des bruits de pulsation ou des bruits de souffle, c'est-à-dire des bruits normaux et des bruits anormaux, comme pour le cœur (Stokcs).

a. Bruits normaux. — On cutcml quelquefois, dans les anévrysmes un peu l'approchés du cœur, deux bruits isochrones à ceux de cet organe et ayant à peu près les mêmes caractères, le premier sourd, le second clair; souvent ils offrent, surtout le premier, plus d'intensité et d'éclat que les bruits cardiaques eux-mêmes. A mesure que les anévrysmes s'éloignent du centre circulatoire, l'un des bruits disparaît : c'est toujours le second ; les anévrysmes des membres et ceux de l'aorte abdominale ne font presque jamais entendre qu'un seul bruit.

L'existence du premier bruit avait été reconnue par Lacnnec ; tous les auteurs qui l'ont suivi, Bouillaud, Chomel, etc., l'ont constaté avec lui. (Juant au second bruit, dont l'existence n'est pas constante, sa découverte est revendiquée par Stokes (1854) ; il a été indiqué et étudié également par Greene en 1836, par Gendrin en 18i5, par jjellingham en 1848 et <înfin par Lyons en 1850.

Sans entrer dans le détail des théories qui ont été proposées pour expliquer la cause de ces bruits, nous ferons remarquer, pour le premier liruit, que, pouvant être perçu dans des anévrysmes très-éloignés du cœur, il tient évidemment à la diastole aiiévrysmale et au claquement des parois de l'anévrysme ; c'est véritablement un bruit de pulsation. Quant au second bt'uit, l'influence évidente qu'exerce la proximité du cœur doit le faire considérer comme étant indépendant de l'anévrysme lui-môme et comme étant un bruit de transmission. Son existence n'est pas constante, parce les bruits de transmission ont besoin de certaines conditions p ysiques pour se produire.

Ces bruits sont d'autant plus nets que l'anévrysme est plus rempli par des concrétions fibrineuses; alors ils sont nécessairement tous les deux, même le premier, des bruits d(; transmission : ranévrysme fait roffice de ■ces tumeurs solides qui transmettent les bruits du cœur vers différents points de la paroi thoracique.

Lorsqu'au contraire, il s'agit d'un anévrysme dont la cavité n'est pas encombrée de caillots et particulièrement d'un anévrysme vrai, qui est habituellement dans ce cas, il semble que la seconde pulsation doive disparaître, et c'est ce qui a été reconnu par Gendrin lui-même. Mais alors cet auteur s'est mis en contradiction avec sa propre théorie du second

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ballcment anévrysmal qxi'il attribue à une nouvelle diastole de l'anévrysme produite par la réaction des parois de l'aorte. Les conditions pour ce second choc ne sont jamais plus favorables que lorsque ranévrysme se rapproche le plus possible de la simple dilatation, et cependant les faits démontrent que c'est alors que le double battement fait le plus souvent défaut. D'ailleurs, s'il en était ainsi, la seconde pulsation serait toujours moins accusée dans les anévrysmes de l'aorte que dans ceux des membres; carMarey a démontré que le dicrotisme de l'aorte était beaucoup moins prononcé que celui des artères périphériques. Quant à invoquer le plus ou moins d'élasticité de la poche anévrysmale pour expliquer l'inconstance du second bruit de battement, c'est un effort illusoire, attendu que dans tout anévrysme les parois ont perdu cette élasticité qui est propre à l'artère saine.

Enlin, comme dernier argument, nous ferons remarquer que, dans les cas d'insuflisance aortiquc, le second bruit de battement est supprimé et qu'il est remplacé par un bruit de souffle (liarth et Roger).

b. Bruits anormaux. — Ces bruits anormaux consistent en souffles murmures, bruissements particuliers. Ils remplacent souvent les bruits de pulsation plutôt qu'ils ne s'ajoutent à eux. C'est le premier bruit qui est le plus ordinairement ainsi remplacé par un murmure; le second peut l'être également, mais dans des circonstances tout à fait différentes.

Ici les bruits cessent d'être des pliénomènes de transmission, ils sont /ocfffto;. C'est à l'orifice de communication de l'anévrysme avec le vaisseau qu'ils prennent naissance.

Le prejuier bruit de souffle a lieu au moment delà systole ventriculaire et de la diastole anévrysmale ; il est intermittent par conséquent ; il est d'autant plus prononcé que la tension est plus faible dans le système artériel, parce qu'alors la poche anévrysmale reste moins distendue pendant la période de relâchement. Il est doux si l'orifice est lisse et uni, râpeux si les parois adjacentes sont rugueuses ; il a pour effet, avons-nous dit, de masquer le premier bruit de pulsation et même de l'éteindre. , Le deuxième bruit de souffle est produit au moment de la systole de la poche anévrysmale et de la sortie du sang de sa cavité ; mais comme cette réaction est faible, le souffle qui lui correspond est plus inconstant et plus doux. Dans certains cas, il semble que ce murmure tienne à une seconde ondée qui pénétrerait dans l'anévrysme au moment de la pulsation dicrote. L'anévrysme joue alors le rôle d'un ventricule à valvules sigmoïdes insuffisantes. Amb. Tardieu s'est fondé sur cette comparaison pour expliquer un second bruit de souffle noté par Contour dans une observation d anévrysme de la crosse de Taorte. Marey, de son côté, a signalé un cas d'anévrysme disséquant où cette particularité s'était produite. Charcot et Vulpian ont également indiqué un fait de dilatation de l'aorte qui présentât la même circonstance. On la retrouve aussi, comme nous le verrons, dans quelques cas d'anévrysmes artérioso-veineux. Enfin la fréquente coïncidence de l'anévrysme avec l'insuffisance aortique peut encore permettre d'entendre un second bruit de souille dans la tumeur

AORTE. — AisÉvRYSMES. 775

anévrysmale ; mais c'est alors un bruit de transmission qui va cns''atfaiblissant à mesure qu'on éloigne l'oreille de la base du cœur où il prend son origine.

2^cas. — La tumeur est apparente à l'extérieur. — A une certaine périod<' de son évolution la tumeur anévrysmale vient se montrer à l'extérieur de la poitrine, soit en sortant par l'orifice supérieur du thorax, soit en perforant sa paroi antérieure, soit enfin dans la région dorsale, en détruisanî parfois les vertèbres elles-mêmes. Le siétje occupé par cette tumeur csl, comme on le voit, assez variable. On peut en déduire quelquefois le segment de l'aorte où elle a pris naissance. Le plus souvent la tumeur apparaît au côté droit du sternum et sous la clavicule du même côté ; sur 55 cas de tumeur anévrysmale visible à l'extérieur de Ja poitrine, nous avons trouvé qu'elle existait 19 l'ois de ce côté. Ensuite, c'est à gauche et dans une situation correspondante qu'on la constate le plus fréquemment : G fois sur nos 55 cas ; puis sur la ligne médiane par la perforation du sternum, 4 fois; au cou, 2 fois, dont une fois à droite et une fois à gauche ; et enfin dans la région dorsale, soit contre la colonne vertébrale ; soit au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate gauche, 5 fois. Quelquefois la tumeur est multiple ; dans ce cas, ou bien ce sont des prolongements du même anévrysme qui se sont portés dans des directions différentes, ou bien il y a réellement plusieurs anévrysmes.

Lorsque la tumeur anévrysmale s'est ainsi montrée à l'extérieur en perforant la cavité dans laquelle elle était renfermée, les malades accusent ordinairement un soulagement marqué dans leurs souffrances. La respiration surtout devient plus facile et l'oppression cpii tourmentait le malade cesse, pour ainsi dire, comme par enchantement.

En même temps les véritables caractères de la maladie sont plus facilement appréciables. Se manifestant d'abord sous forme d'une simple voussure, la tumeur prend pou à peu des proportions plus grandes et peut même acquérir des dimensions monstrueuses, comme dans un cas raj)porté par Morgagni, où la tumeur, située sous la clavicule droite, avait le volume de la tète do l'individu qui la portait. Ses limites sont souvent mal accusées, lorsqu'elle se montre au cou, par exemple, parce qu'elle s'accompagne ordinairement d'un développement des veines sous-cutanées et d un gonilemcnt œdémateux, élastique et rénitent du cou tout entier. D'autres fois il est tacile de circonscrire la tumeur et de sentir même autour de sa racine la perforation par où elle s'est échappée au dehors. Celte tumeur est ordinairement réd;:ctible, et c'est alors qu'en la comprimant on fait varier ces effets sur le pouls dont nous avons parlé plus haut. Lorsqu'elle est perméable au sang, elle est agitée de battements perceptibles à la main et quelquefois doubles; elle fait sentir un frémissement vibratoire et présente des mouvements d'expansion à chaque systole ventriculaire. Elle fait entendre un ou deux bruits de battement et le plus ordinairement un souille unique intermittent et plus ou moins doux ou râpeux. Mais rien n'est ])lus fréquent que de voir manquer ou varier l'un ou l'autre de ces signes ; ce qui tient aux conditions physiques si

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mobiles que présentent les anévrysmes, surtout quand ils sont apparents à l'extérieur; car alors ces vastes tumeurs ne sont le plus souvent que des (liverticulums d'anévrysme intra-thoraciquc qui ne communiquent parfois avec la cavité primitive qu'à l'aide d'un orifice plus ou moins rétréci et ([uelquefois même par un canal sinueux.

La peau qui recouvre la tumeur anévrysmale reste d'abord sans altération; mais bientôt elle s'amincit, rougit, s'enflamme et se gangrène, et à la cliute de l'eschare, une énorme effusion de sang emporte le ma- 1 ade. Il n'est pas rare, dans d'autres cas, de voir un abcès se développer entre l'anévrysme et la peau, et hâter ainsi la perforation; mais on trouve des observations où ces abcès ayant été ouverts, ainsi que la tumeur anévrysmale elle-même, il n'en est résulté aucun accident immédiat. Dans ces cas l'anévrysme avait les caractères de l'anévrysme diflUs^ et la communication avec l'aorte n'était que très-indirecle.

5" cas : Anévrysme abdominal. — Lorsque l'anévrysme siège sur l'aorte abdominale, les signes physiques en sont appréciables de bonne heure et avant même que la tumeur ait pris un grand développement. Sur le trajet de cette portion de l'aorte, et particulièrement dans la région épigastrique, on sent par le palper une tumeur agitée de pulsations systoliques, trèsrarement d'un frémissement vibratoire ; le bruit de pulsation y est ordinairement unique, bien qu'il puisse être double comme les battements eux-mêmes; on n'y entend qu'un seul bruit de souffle intermittent; dans aucune observation dont nous avons eu connaissance, il n'est dit qu'il y eut deux souffles : l'un diastolique, l'autre systolique. Mais ce bruit de souffle unique est plus constant que dans les anévrysmes thoraciques, parce que la tumeur est plus facile à explorer, et avant que la cavité (le l'anévrysme soit encore encombrée de couches fibrineuses. Le murmure, suivant Stokes, disparaît quelquefois dans la position verticale du malade.

Cet anévrysme qui, de l'aveu de Stokes, est presque toujours faux, est susceptible de migrations très-étendues. Nous avons cité, en effet, un anévrysme de l'aorte abdominale qui avait perforé le diaphragme, était venu former une tumeur intra-tlioracique, et même s'était rompu dans cette cavité. D'autres fois, la tumeur fait son apparition sur les parties latérales de la région lombaire, dans les hypochondrcs et jusque dans les fosses iliaques. Mais à mesure qu'elle s'éloigne de son point de départ, ses caractères propres s'affaiblissent, et l'erreur de diagnostic devient de plus on plus imminente.

Mahche. — Les anévrysmes de l'aorte ont en général une marche progressive. Le plus ordinairement on les voit, après de rares moments de ralentissement, envahir peu à peu les parties périphériques, adhérer aux organes qui leur sont conligus, se les assimiler pour les faire entrer dans la formation de leurs parois, perforer les os, tels que le sternum, les côtes, les vertèbres, luxer les clavicules, s'étendre au loin sous le péritoine, etc., et enlin manifester une tendance incessante à se montrer au dehors jusqu'à ce (pi'un événement inopiné, comme une perforation suivie d'une

AORTE. — ANÉVRYSMES. 775

hémorrhagie foudropnte ou telle autre complication, vienne terminer les jours du malade.

Cette marche est plus ou moins rapide; parfois elle est pour ainsi dire aiguë, et en quebjues jours l'anévrysmc a parcouru toutes ses périodes. Certains anévrysmes reçoivent, au milieu d'un cours assez lent, une impulsion nouvelle qui hâte leur terminaison; à la suite d'un coup, d'une chute, d'un effort de vomissement, d'une toux pénible, d'un excès de table, la tumeur se développe avec une grande rapidité; il semble qu'un état aigu et une véritable phlegmasie président à cet accroissement ; en effet, l'affeclion devient douloureuse, les battements de la tumeur sont plus accusés, tous les phénomènes de compression s'exaspèrent, et souvent les émissions sanguines générales ou locales calment ces accidents comme pour tout autre état inflammatoire. Il n'est pas douteux que des anévrysmes latents ne se soient ainsi accrus tout à coup, et qu'on n'ait pu calculer leur durée qu'à partir du moment où ils ont donné lieu à de pareilles manifestations.

Durée. — Il résulte de ce qui précède qu'il est difficile de fixer la durée exacte d'un anévrysme. Lorsque l'affection succède évidemment à un accident, on peut seulement alors la préciser, et encore faut-il faire des restrictions à cet égard, d'après ce que nous venons de dire plus haut. En général, on trouve dans les observations que la maladie a eu une durée d'un an, de dix-huit mois et de deux ans.

Mais, en revanche, d'autres anévrysmes ont une marche très-lente et une durée plus grande; on cite le cas de cet infirmier de la Charité qui portait un anévrysme de la crosse de l'aorte depuis plus de sept ans, et pouvait vaquer à ses occupations. P. de Marchettis, dans la remarquable observation d'anévrysme de l'aorte qu'il rapporte, dit que le malade en était atteint depuis dix ans. Dans un autre fait, on parle d'accidents divers du côté de la poitrine qui ont précédé de quinze ans l'apparition de la tumeur anévrysmale. Entin, dans un dernier exemple, l'anévrysme s'est déclaré trente ans après une chute de cheval.

En supposant que tous ces cas puissent être interprétés en faveur d'une longue durée pour l'anévrysme, il faudrait les considérer comme prouvant que la maladie peut parfois rester stationnaire et offrir même une véritable tendance a la guérison.

Terminaison. — En dehors des cas où l'anévrysme de l'aorte se termine par une guérison plus ou moins durable, il occasionne presque toujours la mort par sa seule présence, soit d'une façon directe, soit indirectement.

La cause de mort de beaucoup la plus fréquente est Vasphyxie. C'est ce qui a lieu pour les anévrysmes de la crosse de l'aorte qui compriment les bronches ou la trachée, ou l'un ou l'autre des deux poumons. La compression de l'artère pulmonaire donne un résultat analogue.

A ient ensuite, par ordre de fréquence, la mort par hémorrhagie dépendant de la rupture de la poche anévrysmale dans des points variables. L'hémorrhagie est interne on externe; elle se fait d'une manière succès-

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sive et en plusieurs temps, ou bien elle est foudroyante. Les signes par lesquels se manifeste cette complication sont ceux de toute héinorrhagie grave : ils n'ont rien de particulier à l'anévrysme, si préalablement on n'a pas constaté cette affection par d'autres indices.

Le plus souvent la rupture se fait dans le péricarde en raison de la grande fréquence des anévrysmes de l'aorte ascendante ; la mort, dans ce cas, n'est pas nécessairement subite, car l'épanchement de sang se trouve lirriité par les dimensions de la cavité péricardique. Morgagni fait bien ressortir cette particularité ; et nous avons vu, dans le cbapitre des ruptures de l'aorte, ce qui se passait en pareil cas.

C'est dans la plèvre gauche et dans la plèvre droite que les anévrysmes se rompent ensuite le plus souvent ; non-seulement ceux de l'aorte thoracique, mais même, comme nous l'avons vu, quelques-uns provenant de l'abdomen.

Il faut ranger, à peu près sur la même ligne, les ruptures d'anévrysmes thoraciques dans la trachée, dans la bronche gauche, dans le parenchyme pulmonaire, dans l'œsophage, dans les oreillettes et dans les ventricules, dans lemédiastin, dans le canal vertébral et à l'extérieur; puis, pour l'abdomen, les ruptures dans la cavité du péritoine, dans l'estomac, dans le duodénum, dans l'intestin et dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Les ruptures d'anévrysmes dans le système veineux à sang noir nous occuperont dans un chapitre spécial.

Enfin, la mort peut survenir dans le cours d'un anévrysme de l'aorte d'une façon plus indirecte, telle que l'inanition par compression de l'œsophage, la gangrène pulmonaire par compression des artères bronchiques (Stokes), une eschare au sacrum en cas de paraplégie par compression de la moelle, un ramollissement cérébral lorsque les carotides sont oblitérées, enfin la consomption.

Il est impossible de préciser par des chiffres la fréquence relative de ces divers modes de terminaison. On a vu tout ce qu'avait d'éventuel la marche de l'anévrysme et on doit se borner à des indications approximatives.

Diagnostic. — Nous avons exposé avec assez de soin chacun des signes physiques ou physiologiques des anévrysmes de l'aorte sous le rapport de sa valeur séméiologique, pour que nous puissions restreindre le diagnostic dans des limites relativement étroites, et nous borner aux différents cas qui vont suivre :

I" Diagnostic entre T anévrysme de 1 aorte et une affection douloureuse de la poitrine ou de l'abdomen. — Nous devons admettre ici que l'anévrysme ne s'est encore révélé par aucun signe physique et qu'il n'est annoncé que par les sensations douloureuses auxquelles il donne lieu parfois.

C'est en vain que Robert Law, Stokes, etc., ont voulu accorder une valeur presque décisive à la forme de la douleur pour déterminer le diagnostic d'un anévrysme de l'aorte, surtout lorsqu'il s'agit d'un anévrysme

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de l'abdomen. Jamais ce caractère n'est assez absolu pour conduire au delà d'un simple soupçon d'anévrysme. On peut affirmer, au contraire, que l'exagération même de ce symptôme, sa forme ordinairement paroxystique, donneront d'abord l'idée d'une tout autre maladie.

Dans certains anévrysmes de l'aorte, on a pu croire à un rhumatisme musculaire des épaules, du (los et des bras, instituer un traitement en conséquence, prescrire même des eaux minérales très-excitantes et reconnaître plus tard d'énormes anévrysmes qui avaient érodé la colonne vertébrale et détruit plusieurs nerfs intercostaux. D'autrefois, on croit à une affection des vertèbres ou à un lumbago.

Mais c'est surtout avec les affections douloureuses de l'abdomen que la confusion a été faite le plus souvent. Nous avons déjà cité la remarquable observation de Beatty; Stokes, par une vue rétrospective, pense que les étranges symptômes accusés par le malade forment un groupe qui ne peut appartenir qu'à l'anévrysme ; il est difficile de se ranger à son avis, et la lecture attentive de ce cas curieux ne doit faire songer qu'à une névrose intestinale, ainsi que l'avait admis Andral dans sa consultation. Quelquefois la forme de ce symptôme e( le siège de la douleur donneront l'idée d'une colique de plomb (Stokes), d'une maladie des reins (J. Frank), d'une névralgie du testicule (Trousseau, cité par Ricliet).

Une seule observation est applicable à toutes ces causes d'erreur, c'est qu'il n'y a que la constatation de l'un ou l'autre des signes physiques de l'ianévrysme qui puisse la faire éviter ; aussi devra-t-on s'attacher à explorer l'aorte avec soin lorsqu'on se trouvera en présence de ces phénomènes de douleur qu'on ne sait le plus souvent à (juoi attribuer.

2° Diagnostic entre fanévnjsme de l'aorte et une maladie du cœur. — Les anévrysmes de l'aorte thoracique seront très-facilement confondus avec une maladie du cœur, en raison de la proximité de l'anévrysme et de cet organe et de la similitude de la plupart des symptômes propres à chaque affection. Il faut ajouter à cela qu'elles coexistent très-fréquemment.

Il faudra, dans ces diverses circonstances, pour arriver au diagnostic, déterminer, par le palper et la percussion, la situation respective du cœur et de la tumeur anévrysmale, et ne pas oublier que le cœur a pu être déplacé par le développement de l'anévrysme. On arrivera ainsi à reconnaître dans la poitrine deux centres de pulsation ; on rapportera à chacun ce qui lui appartient en propre, d'après les données séméiologiques que nous avons exposées d'autre part.

Les caractères tirés du pouls auront ici une grande valeur. Lorsqu'il s'agit d'une maladie du cœur, l'influence sur la pulsation artérielle est générale; dans le cas d'anévrysme, à moins que celui-ci n'occupe l'origine de l'aorte, cette action peut n'être que partielle. L'amplitude de la pulsation n'est presque jamais augmentée par l'anévrysme ; certaines maladies du cœur, telles que l'insuffisance aortique et l'hypertrophie simple, exagèrent l'impulsion des artères. Les bruits de souflle qui se font entendre au niveau de l'anévrysme offrent toujours un léger retard sur les mouvements du cœur, avec lesquels ils sont en relation directe. Si le cœur est

778 AORTE. — amïvrysmks.

sain, on peut s'assurer que le bruit de souffle intermittent succède au premier bruit du cœur sans le masquer. Si le cœur est le siège de bruits de souffle, les points maxima sont différents dans les deux cas. Enfin, lorsque la tumeur commence à se montrer au dehors, c'est ordinairement à une certaine distance de la région où l'on observe les voussures dépendant d'un cœur hypertrophié ou d'un hydropéricarde.

Il ne faudra pas négliger, dans certains cas, d'explorer la région dorsale de la poitrine, sachant que lorsque l'anévrysme occupe l'extrémité gauclie de la crosse de l'aorte ou l'aorte thoracique, il entre plus spécialement en contact avec les parties latérales de la colonne vertébrale, et quelquefois l'mcerlitude résultant d'une exploration faite seulement sur la partie antérieure du thorax se trouvera ainsi dissipée.

7)" Diufjnostk entre l'anévrysme de V aorte et les maladies des organes respiratoires. ■ — Nous avons reconnu l'influence considérable que les anévrysmes de l'aorte exercent sur les organes de la respiration et comment ils se révèlent d'abord par une oppression continue ou intermittente, de la toux, une expectoration mucoso-purulente ou sanguinolente et des phénomènes de consomption, pouvant faire croire ainsi à une bronchite chronique, à l'emphysème et à la phthisic elle-même. En réalité, la présence de l'anévrysme donne lieu parfois à ces maladies. Dans d'autres cas, au contraire, l'anévrysme dissimule une affection du poumon existant préalablement; c'est ainsi qu'en comprimant la trachée ou l'une des bronches, il empêche la production des bruits normaux ou anormaux firopres à l'appareil pulmonaire. Cette dernière circonstance, surtout si elle coïncide avec une sonorité normale du thorax à la percussion, a une certaine valeur diagnostique au point de vue de l'anévrysme. Le diagnostic prendra encore une plus grande précision si, comme l'a observé Choniel, l'anévrysme, comprimant l'une des bronches, éteignait tout murmure dans le poumon correspondant sans qu'il y ait matité à la percussion.

4" Diagnostic entre Vanédrysme de l'aorte et V asthme. — La distinction entre l'anévrysme de l'aorte et l'asthme spasmodiquc ou toute autre dys])née à forme intermittente et à accès paroxystiques est très-difficileà établir ; il est même presque illusoire de chercher à la découvrir, car la présence de l'anévrysme donne lieu réellement à des accès d'asthme, et il n'y a aucun caractère qui puisse différencier d'une façon absolue l'asthme proprement dit et l'oppression spasmodique occa- sionnée par l'anévrysme. Il n'y a donc lieu, étant donné un groupe symptomatique de la forme de l'asthme, qu'à en rechercher la cause première, à songer qu'un anévrysme de l'aorte peut en être le point de àdépart, et explorer attentivement la poitrine à ce point (le vue.

5° Diagnostic entre l'anévrysme de l'aorte et Vangine de po'itrine. — Nous en dirons autant pour le cas où l'anévrysme simule l'angine de poitrine. La nature de cette dernière affection est si mal déterminée que, lorsqu'on en constate les symptômes, il faut s'attacher à en découvrir la

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cause dans une lésion matérielle du cœur ou des gros vaisseaux et particulièrement dans la présence d'un anévrysmc de l'aorte.

6" Diagnostic entre l'anévnjsme de l'aorte et une affection chronique du Uiripix. — La dyspnée à l'orme laryngée, le sifflement laryngo-trachéal, les altérations de la voix, peuvent très-bien faire croire à une maladie du larynx alors que ces accidents sont déterminés par un anévrysme de la crosse de l'aorte; c'est ainsi que l'on a été parfois conduit à admettre Texistence d'un œdème de la glotte, d'une phthisio laryngée ou d'un spasme du larynx, et même à pratiquer l'opération de la trachéotomie. On établira le diagnostic différentiel sur les données suivantes :

Dans les affections propres du larynx, lorsqu'il y a difficulté à respirer, c'est presque toujours l'inspiration qui paraît gênée, surtout s'il s'agit d'un œdème des replis aryténo-épiglottiques ; au contraire, c'est l'expiration qui est rendue difficile et ([ui se prolonge lorscpi'une tumeur anévrysmale vient appuyer sur la trachée et faire saillie dans sa cavité ; on a vu, dans un cas de cette nature, l'expiration durer jusqu'à 7 et 8 secondes. L'action des récurrents comprimés par l'anévrysme étant beaucoup plus souvent abolie qu excitée, les effets indirects de l'anévrysme sur le larynx seront plutôt de nature paralytique que spasmodique, et par conséquent le caractère que nous venons d'indiquer conserve toute sa valeur.

Les bruits de sifflement ou de stridulation ont également un caractère distinct dans les deux cas. La stridulation occupe, dans le cas d'anévrysmc, un point inférieur au larynx lui-même sur le trajet de la trachéeartère ; elle est également plus marquée dans l'expiration que dans l'inspiration ; l'auscultation de la trachée permet de préciser le point où se produit le bruit striduleux.

La voix est plutôt rauque qu"'aphone dans le cas d'anévrysme, parce que la compression des récurrents est ordinairement uni latérale. Toutefois, ce caractère a peu de valeur pour le diagnostic, car la compression peut s'exercer sur les deux récurrents à la fois, et d'ailleurs il est dit dans plusieurs observations d'anévrysme que le malade était tout à fait aphone. Le simple affaiblissement de la voix, sans raucité, lorsque la tumeur comprime la trachée, a une signilication plus précise.

Enfin l'exploration à l'aide du laryngoscope ne devra pas être négligée ; elle permettra de constater l'état d'intégrité ou de maladie de la cavité du larynx. La paralysii' de l'une des cordes vocales indiquerait une compression de récurrent correspondaiit.

7" Diagnostic de ranévnjsme delà crosse de V aorte formant tumeur sur la surface extérieure du thorax. — Lorsqu'un anévrysme de la crosse de l'aorte fait son apparition à l'extérieur, il peut être confondu avec diverses tumeurs affectant la même évolution que lui, comme un cancer encéphaloïde ou un abcès intra-thoracique. Les lumeurs de cette nature e1 se montrant dans ces conditions présentent, comme l'anévrysme, des battements isochrones avec ceux du cœur, parce qu'elles transmettent au dehors l'impulsion qu'elles en ont reçu; elles font entendre parfois à

780 AORTE. — anévrysmes.

l'auscultation des bruits de souffle intermittent; enfin, elles peuvent être réductibles. Mais dans l'anévrysmc l'étendue et la force des battements sont proportionnelles aux dimensions de la tumeur et par conséquent toujours plus marquées que dans l'autre cas; la tumeur est agitée de mouvements à''expansion que ne possèdent pas les tumeurs qui ne communiquent pas avec la cavité de l'aorte. On aura surtout égard aux résultats obtenus sur le pouls radial par la compression exercée sur la tumeur qu'on chercbera à réduire. Nous avons vu qu'une compression faite dans ' le cas d'anévrysme avait pour effet «l'augmenter la tension dans le système artériel; tandis que s'il s'agissait d'une tumeur indépendante de l'aorte, on n'observerait aucune inodilication du pouls (Marey).

Dans le cas d'un empyème pulsatile, les éléments du diagnostic seraient les mêmes; et l'erreur serait encore moins fondée, car dans ce dernier cas on n'entend jamais de bruit de souffle ni de battement au niveau de la tumeur.

8" DjKjnostk entre T anévrxjsme de V aorte et V anévrysme de ses collatérales. — Les anévrysmes du tronc brachio-céphalique, de la carotide primitive et de la sous-clavière gauche ont beaucoup des caractères des anévrysmes de la crosse de l'aorte; de même ceux de l'iliaque primitive ressemblent sous quelques rapports aux anévrysmes de l'aorte à sa terminaison. Mais ici le diagnostic intéresse plus particulièrement la chirurgie, ot on devra se reporter à l'histoire de chacune de ces collatérales pour savoir sur quelles bases il repose.

Quant aux anévrysmies des grosses artères viscérales, telles que le tronc cœliaque, les rénales, les mésentériques, etc., ils présentent la plupart des symptômes des anévrysmes de l'aorte abdominale, et il n'y a presque aucun inlérct prati(|ue à les en distinguer. Le meilleur caractère distinctif serait tiré de l'exploration des artères du membre inférieur, dont les pulsations ne seraient modifiées que dans le seul cas de l'anévrysmc aortique.

9° Diagnostic spécial aux anévrysmes de l'aorte abdominale. — En dehors des circonstances qui précèdent, le diagnostic des anévrysmes de l'aorte abdominale présente encore d'autres diflicultés, et plusieurs tumeurs de l'abdomen ont pu faire croire à des anévrysmes qui n'existaient pas. Une tumeur cancéreuse de la tête du pancréas ou de l'épigastre, l'hypertrophie du lobe gauche du foie, un rein déplacé, etc., en transmettant d'une façon insolite les battements de l'aorte à la paroi abdominale et taisant même entendre un bruit de souffle intermittent, donnent immédiatement l'idée d'un anévrysme. Stokes a formulé très-nettement les éléments du diagnostic dans ce cas.

La tumeur non anévrysmale peut être mobile, l'anévrysme ne l'est pour ainsi dire jamais.

Quelques dégénérescences de l'abdomen s'accompagnent prompternent d'un état général de cachexie auquel l'anévrysme ne donne presque jamais lieu, si ce n'est très-tardivement.

L'état variqueux des parois abdominales, le frottement périlonéal,

AORTE. ANÉVRYSMES. 781

répanchement ascitique, n'appartiennent qu'aux tumeurs non anévrysmales.

Ces tumeurs présentent un soulèvement en masse à chaque pulsation aor tique, plutôt que les mouvements d'expansion de l'anévrysme ; elles ne donnent naissance qu'à des murmures douteux, qui contrastent avec le souffle intense de l'anévrysme.

Inversement, Stokes signale le fait d'un anévrysme qui, s'étant rompu dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, aurait pu faire croire à l'existence de tumeurs cancéreuses; le diagnostic fut même incertain jusqu'au dernier moment de la vie du malade. Il ne pourrait guère être fondé que sur la persistance des signes propres de l'anévrysme perçus au niveau de l'aorte, car ces tumeurs en sont ordinairement plus ou moins éloignées.

Enfin, nous aurons à établir plus tard le diagnostic des anévrysmes de l'aorte abdominale avec les battements aortiques, si remarquables parfois dans cette même région.

Pronostic. — L'anévrysme de l'aorte est une affection d'une extrême gravité; l'individu qui le porte est sous le coup d'une mort imminente : une chute, un effort, un accès de toux, peuvent en provoquer la rupture; et si le malade a conscience du mal dont il est atteint, comme cela a été vu, sa vie se passe dans des angoisses continuelles.

Indépendamment de ce péril incessant, l'anévrysme est souvent par lui-même une cause de souffrances réelles et parfois intolérables ; il donne lieu aux troubles fonctionnels les plus pénibles, accès de suffocation, dysphagie, insomnie, etc. Ajoutons à cela que la thérapeutique est le plus ordinairement impuissante contre cette affection, et nous aurons un tableau assez sombre pour le pronostic.

Toutefois des cas de cure spontanée, ou obtenues par l'intervention de l'art, ne sont pas extrêmement rares ; nous en avons vu la preuve à propos de l'anatomie pathologique. De plus, il y a à distinguer entre les formes d'anévrysmes, sous le rapport de la gravité. Certains d'entre eux, et ce ne sont pas toujours les plus volumineux, ont une marche en quelque sorte pernicieuse, détruisant rapidement les organes, exerçant des phénomènes fâcheux de compression et amenant une rupture précoce. D'autres anévrysmes, au contraire, se développent sans éveiller de phénomènes douloureux ni de troubles fonctionnels appréciables. Ceux qui se rompent dans un parenchyme ou dans le tissu cellulaire souscutané ou sous-péritonéal, offrent un danger moins immédiat que ceux qui s'ouvrent dans une cavité séreuse ou à la surface des téguments.

Les anévrysmes de la crosse de l'aorte doivent être considérés comme plus fâcheux et menacent d'un péril plus prochain que ceux de l'aorte thoracique, et surtout que ceux de l'aorte abdominale.

Un anévrysme vrai passe pour moins dangereux qu'un anévrysme faux.

D'autres considérations doivent être tirées de la constitution de l'individu et de son état de santé habituel. Chez un phthisique, un emphysémateux, un asthmatique, etc., les secousses de la toux, les accès réitérés de suffocation, accélèrent la marche et la rupture de l'anévrysme. L'im-

782 AORTE. — aaéviwsmes.

patience des malades, leurs habitudes d'intempérance, avec lesquelles ils ne veulent pas briser, sont autant de mauvaises chances à ajouter au danger qu'offre la maladie par elle-même.

TiiArrEMENT — 1" Traitement cVAlbertini et de Vctlsalva. — D'après Morgagni, l'idée première de ce traitement aurait été inspirée à Albcrtini et à Valsalva par un passage assez obscur d'ilippocrate, se rapportant à une maladie qu'il appelle les varices des veines internes ou du poumon. Il ne faut pas oublier cependant que les notions précises au sujet de l'anévrysme de l'aorte ne commencent guère qu'à l'époque où vivaient Albertini et Yalsalva, c'est-à-dire au dix-huitième siècle ; aussi peut-on laisser à ces deux grands praticiens tout l'honneur de la méthode qui porte leur nom.

C'est Albertini qui a publié les premières données sur ce sujet. Voici comment il s'exprime à cet égard : « La connaissance de la lésion qui constitue cette maladie nous conduisit, Valsalva et moi, à penser que le moyen le moins dangereux, le plus puissant, et peut-être le moyen unique à lui opposer, serait de faire garder le lit au malade pendant environ quarante jours, après lui avoir fait une ou deux saignées, et de le soumettre à une diète tellement sévère, qu'il ne prît d'à liments que juste autant quMl faut pour soutenir la vie. Encore ces aliments, pesés régulièrement, doivent-ils être partagés en trois ou quatre parties, atin qu'en si petite quantité, ils ne puissent donner lieu à aucune fièvre digestive ; par les mêmes motifs, l'abstinence du vin doit être absolue. »

Morgagni complète la description de ce traitement par des détails qui lui avaient été fournis, dès 1728, par Stancario de Bologne : « Après avoir tiré autant de sang qu'il f.illait, et avoir fait les autres choses qu'Albertini a décrites ensuite, Valsalva s'était accoutumé à diminuer chaque jour déplus en plus la, nourriture et laboisson, au point de ne donner le matin qu'une demi-livre de bouillie, et le soir moitié moins, sans rien autre chose, si ce n'est de l'eau (et encore dans une certaine mesure) qu'il préparait avec ce qu'il appelle la gelée de coing, ou avec la pierre ostéocoUe (carbonate de chaux des fontaines pétrifiantes) réduite en poudre très-fine. Dès qu'il avait assez amaigri le malade, par ce moyen, pour que celui-ci eût de la peine à soulever la main du lit où il était couché par son ordre dès le commencement, il augmentait insensiblement la nourriture chaque jour, jusqu'à ce que les forces nécessaires pour se lever lui fussent revenues. » Morgagni ajoute d'après Stancario, « que les pulsations reparaissent les premiers jours où ceux que l'on traite de cette manière commencent à se lever, mais qu'il ne faut point s'en effrayer, car elles ne persistent point jusqu'à ne pas se dissiper entièrement à la fin, et elles ne reviennent plus, à moins que, par hasard, les sujets ne veuillent pas s'en tenir aux lois d'un régime modéré. »

Valsalva eut l'occasion d'appliquer le premier la méthode dont il avait conçu l'idée avec Albertini, et il obtint une guérison complète. Il fut bientôt suivi dans cette voie, et Stancario guérit lui-même une jeune religieuse par cette méthode.

AORTE. ANÉVRYSMKS. 783

Le même traitement fut employé depuis lors par un grand nombre de praticiens. Corvisart cite un cas où le soulagement opéré par la saignée et l'abstinence fut très-manifeste. PcUetan a surtout expérimenté cette méthode avec la plus grand persévérance, en ajoutant même à sa rigueur primitive. Il rapporte des guérisons définitives et dans tous les cas les malades ont éprouvé tout d'abord un grand soulagement. Hodgson, Laennec, Bouillaud, Chomcl, etc., se sont montrés favorables à ce mode de traitement, après l'avoir fréquemment mis en usage.

Le nombre des saignées à pratiquer doit varier suivant la force du su jet. Pelletan, allant beaucoup plus loin que Valsalva, faisait habituellement deux et même trois saignées par jour, et cela pendant plusieurs jours consécutifs. Tout en pratiquant aussi largement les saignées, on doit éviter cependant de produire la syncope. Pour cela Pelletan faisait ouvrir largement sla veine afin que le sang coulât seulement en nappe. Chomcl, au contraire, cherchait à provoquer cet accident en faisant saigner les malades debout, pensant ainsi favoriser la coagulation du sang dans Tanévrysme. Mais alors on n'obtient que la formation de caillots noirs et mous, et nullement ces dépôts fibrineux dont l'intervention paraît seule utile à la guérison. D'ailleurs, la saignée, poussée à ce point, peut entraîner la mort subite, et Morgagni avait déjà noté la possibilité d'un pareil événement. Aussi la saignée du pied, qui avait été spécialement recommandée dans le traitement de l'anévrysme, doit-elle être rejetée à cause de cela.

' Hope conseille des saignées de 180 à 220 grammes toutes les trois ou six semaines, et quelquefois à des intervalles plus éloignés. Par cette méthode, il aurait obtenu des résultats beaucoup plus satisfaisants que par le traitement d'Albcrtini et de Valsava, et le retour à la santé est plus complet lorsqu'on emploie ensuite un régime plus fortifiant.

Ce traitement si rigoureux que nous venons d'exposer n'est réellement efficace que lorsqu'il est appliqué de bonne heure, alors que la maladie ne paraît pas offrir de danger imminent et que le sujet est encore assez iort pour le supporter ; plus tard, dit Margagni, il accélère plutôt la marche du mal et précipite le moment de la rupture.

2° Traitement de Stokes. — En opposition avec la méthode d'Albertini et de Yalsalva nous mettrons le traitement auquel Stokes, et d'autres médecins anglais et irlandais ont donné la préférence et qui repose sur des préceptes précisément contraire à ceux dont nous venons de parler.

Sans condamner les émissions sanguines et même en y recourant parfois, à titre de moyen palliatif, Stokes recommande de mettre les malades atteints d'anévrysme à la diète réparatrice, et même à une diète généreuse ; c'est là la règle, ajoute-t-il. On doit même y joindre l'usage du vin et des autres stimulants. Des faits sont rapportés par lui à l'appui de sa manière de voir; il lui est arrivé souvent de faire cesser, chez le même malade, la stridulation, la toux et la dysphagie, rien qu'en prescrivant une diète généreuse et tonique. Cette opinion a paru rallier la plupart des auteurs qui ne voient la possibilité de la guérison des anévrysmes que dans la précipitation de la fibrine dans la cavité du sac anévrysmai et

AORTE. — A>ÉVRYSMES.

qui pensent que le régime réparateur a pour effet de rendre le sang plus plastique.

5" Traitement adjuvant. — Le traitement adjuvant consiste surtout en applications topiques que l'on fait au niveau de la tumeur anévrysmale, et bien qu'on doive le moins possible agir sur la tumeur elle-même, il faut reconnaître que quelques moyens de cette nature sont fort utiles. Nous citerons particulièrement les applications de glace, comme pouvant rendre de grands services. Pcllotan s'en servait accessoirement et avec avantage dans le traitement de l'anévrysme par la méthode de Valsalva. On utilise encore ce moyen de nos jours, et Guibout cite un anévrysme de la crosse de l'aorte sur lequel on appliqua de la glace pendant quarante-huit heures ; il y eut dans la tumeur un changement favorable qui persistait encore au bout de trois semaines. Toutefois, ce contact de la glace est souvent mal supporté par les malades, et il faut quelquefois y renoncer bientôt.

Des applications de sangsues faites au niveau de l'anévrysme, lorsqu'il est encore renfermé dans la poitrine, ou dans le voisinage de la tumeur lorsqu'elle est apparente à l'extérieur, peuvent être indiquées dans ces cas où la maladie semble affecter une marche aiguë dont nous avons indiqué plus haut les caractères; les pulsations exagérées et la douleur sont ordinairement modérées par l'emploi de ce moyen.

Nous ne mentionnerons que pour les proscrire toutes les autres applications topiques qui ont été conseillées : compresses d'eau blanche, cataplasmes vinaigrés, sachets de poudres astringentes, compression exercée sur la tumeur, etc.; ces divers moyens ne font qu'augmenter l'oppression et hâter la rupture de la tumeur lorsque celle-ci se montre au dehors.

Comme accessoire du traitement principal, Valsalva recommandait l'immersion des extrémités dans Teau chaude, et Morgagni cite les bons effets, au moment des paroxysmes, de lotions faites sur les mains et sur les bras avec de l'eau très-chaude ; il rapproche ce moyen de la pratique de Sénac, qui prescrivait des pédiluves et des frictions dans les palpitations du cœur. Broca conseille, dans le même but, l'emploi de la ventouse Junod.

Les exutoires ont paru, dans certains cas, avoir un effet très-avantageux. Stokes rapporte un fait où des cautères appliqués sur les parties latérales de la colonne vertébrale, par suite d'un diagnostic erroné, eurent uni heureux résultat, qu'on put même utiliser alors que la véritable nature de l'affection fut connue. L'abondance de la suppuration coïncidait toujours avec la suspension de presque tous les accidents, même de la dysphagie.

4" Traitement pharmaceutique. — Digitale. — Ce médicament doit être fréquemment employé comme moyen adjuvant, quelle que soit la méthode de traitement qu'on ait adoptée. Il a été recommandé en raison de son action sédative sur le cœur, et parce qu'il modère l'impulsion du sang dans les artères. Ilope lui accorde une très-grande confiance.

Acétate de plomb. — L'acétate de plomb était particulièrement employé en Allemagne, et J. Frank, comparant ses effets à ceux de la digi-

AORTE. — ANÉVRYSMES.

talc, en recommande l'nsage à la dose de 1 ou 2 grains par jour. C'est le médicament que préférait Laennec pour le traitement interne de Fanévrysme. 11 avait remarqué que, chez les malades atteints d'affections saturnines, et qui avaient succombé, on trouvait une quantité de sang moindre dans tous les vaisseaux que celle qu'on rencontre d'habitude à Touverture des autres cadavres. Il le prescrivait à la dose de 5 ou 4 grains (15 à 20 centigr.) par jour, et continuait la médication pendant des mois entiers sans déterminer de coliques ni d'autres accidents saturnins ; « l'acétate de plomb, dit-il, m'a paru souvent utile, mais jamais je ne l'ai trouvé héroïque. » Dusol et Legroux ont rapporté des faits qui sont on faveur de cette médication.

Autres astringents. — La plupart des praticiens prescrivent des limonades minérales, l'eau de Rabel en potion ; Krcysig recommande le petitlait aluminé. Dans le même ordre d'idées, on pourrait employer le perchlorure de fer à l'intérieur.

Opium. — Les préparations d'opium n'ont point une utilité directe dans le traitement des anévrysmes de l'aorte; mais, dans certains cas où la douleur prend des proportions inaccoutumées, ce médicament rend d'incontestables services, soit qu'on l'emploie à l'intérieur, soit en applications externes (Stokes).Le malade de Beatty en était arrivé, vers la tin de sa vie, à prendre jusqu'à 285 gouttes noires dans une seule journée.

lodure de potassium. — Bouillaud aurait obtenu, par l'emploi de l'iodure de potassium, une disparition à peu près complète d'un anévrysme, dans un cas, et une amélioration sensible dans un autre. Chuckerbutty, de Calcutta, a publié plusieurs faits dans lesquels l'iodure de potassium aurait rendu de véritables services. C'est un moyen à essayer de nouveau.

Purgatifs. — llope recommande l'usage des purgatifs, et parmi ceux-ci, il place au premier rang Velateviiim., qu'il fait ligurer dans la formule suivante :

Pr. : Poudre de Capsicuni annuum 40 ccnligr,

Elateriuui 7)

Calomcl 20

F. s. A. 4 pilules, dont on prendra une par jour.

Une seule pilule produit cinq ou six selles liquides. On administre le médicament deux ou trois jours de suite, le matin, puis on laisse reposer le malade.

5° Traitement chirurgical. — La plupart des moyens chirurgicaux, dont on lira les détails dans l'article Anévrgsme en général (page 515 et suivantes), ont été mis en usage contre les anévrysmes de l'aorte, soit par erreur, soit avec connaissance de cause. C'est ainsi qu'ont été appliquées la méthode de Brasdor, la galvano-puncture et les injections coagulantes ; mais, dans aucun cas, on n'a obtenu des avantages réels. Il n'en est pas de même de la compression, s'il faut en croire un fait rapporté par \V. Murray, et dans lequel un anévrysme de l'aorte abdominale aurait été guéri parla compression de l'artère, faite immédiatement au-dessus de la

NO'JV. DICT. MtD. ET CHIR. H. 50

786 AORTE. — anévrysmes.

tumeur. Cette observation, communiquée à la Société royale de médecine et de chirurgie de Londres, paraît entourée de toutes les garanties désirables de véracité.

6" Traitement de quelques cas d'nrqence. — Trachéotomie. — Les accidents qui se passent du côté du larynx dans le cours de certains anévrysmes de l'aorte ont conduit, mais par suite d'un diagnostic erroné, à pratiquer l'opération de la trachéotomie ; il en est résulté quelquefois un soulagement si marqué que, même avec la certitude de l'existence d'un anévrysme de l'aorte, certains praticiens ont été amenés à employer ce moyen extrême lorsque la suffocation du malade était imminente. Dans un fait rapporté par Gairdncr, l'opéré survécut 12 jours ; chez un autre malade, cité par Vallcix, la vie se prolongea 16 jours, bien que l'anévrysme se fût déjà rompu dans la trachée. Stokes est favorable à l'idée de cette opération, lorsque la stridulation laryngienne est très-prononcée et qu'il y a en même temps menace d'asphyxie ; c'est au moins un moyen de soulagement pour le malade.

Débridemeut de V anévrysme . — En ayant égard au répit qu'éprouve le malade dans ses souffrances, lorsque l'anévrysme qu'il porte vient à s'épanouir librement au dehors, Stokes se demande si, lorsque la tumeur exerce une pression très-forte sur la clavicule, on ne pourrait pas provoquer ce qui se passe parfois, c'est-à-dire la luxation de l'extrémité interne de cet os, en divisant les ligaments qui l'unissent au sternum.

Imminence de perforation extérieure. — Dans cette occurrence, et bien qu'on ne puisse guère compter sur un succès de longue durée, Morgagni conseille un surcroît de précautions, un repos absolu et une application agglutinative ; « entraîné par le désir de sauver un homme encore une petite heure, je me livre peut^tre à des futilités, ajoute-t-il. » Pelletan, dans une circonstance analogue, employa une lame de plomb par-dessus un morceau de flanelle; « le succès, dit-il, en fut admirable, et la malade, éminemment soulagée, souriait elle-même à l'idée de cette poitrine artificielle.

Il est inutile de résumer un traitement aussi varié. Parmi les méthodes si différentes que nous venons d'exposer, on choisira celle qui paraîtra la plus conforme à l'indication immédiate, à la constitution et à l'âge du sujet, et au degré auquel la maladie sera parvenue.

Il faut bien en convenir, la plupart du temps on en sera réduit à la médication palliative. On trouvera les éléments de cette médication, soit parmi les moyens adjuvants dont nous avons parlé, soit dans le traitement pharmaceutique. Mais, quelle que soit la méthode à laquelle on donne la préférence, il y a des précautions à prendre dont on ne devra jamais se départir. On recommandera au malade d'éviter tout ce qui peut augmenter le mouvement impulsif du sang, les efforts, les courses précipitées et les commotions morales ; il fera usage d'une alimentation légère, de facile digestion et habituellement froide ; et si on permet les boissons spiritueuscs dans une certaine mesure, ce n'est qu'en ayant égard aux résultats favorables de la méthode de Stokes et des médecins irlandais.

AORTE

ANÉVRYSMES ARTÉr.IOSO-YEI>EUX .

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AncTrysmes artérloso-vef neiix de l'aorle. — An.\tomie pathologique. — t'anévrysme arlérioso-veineu.x de l'aorte n'est autre chose au

788 AORTE. — anévrysmes artérioso-veiJiEux.

fond qu'un anévrysme ordinaire qui s'est rompu dans une cavité à sang noir ; mais cette forme de rupture, contrairement à la plupart des autres accidents du même genre, est compatible, pour un certain temps, avec la vie; elle donne lieu, d'autre part, à de nouveaux symptômes qui ont une phvsionomic tout à fait spéciale et motivent une description à part.

L'anévrysme artérioso-veineux de l'aorte est toujours spontané, tandis que les ancvrysmes de cette espèce qui se montrent sur les artères externes ont ordinairement une origine traumatique. On trouve, par l'examen cadavérique des sujets qui ont présenté cette affection, une poche anévrysmale émanée de l'aorte et communiquant, d'autre part, avec 1 une des cavités à sang noir avec lesquelles cette artère est en rapport. On a suivi pas à pas, pour ainsi dire, la marche de cette évolution. C'est ainsi que Monro montrait la préparation d'un anévrysme provenant de l'aorte, se portant vers l'artère pulmonaire et dont la rupture était imminente. Lenepveu signale une communication qui s'est établie au moment de l'autopsie.

Lorsque la perforation est récente, elle se présente sous T'aspect d'une déchirure à bords frangés et violacés ; quelquefois au voisinage de cette ouverture on voit, du côté de la veine, des ulcères qui permettent de croire que la rupture s'est faite au niveau d'un ulcère de cette sorte, dont l'anévrysme, par la compression qu'il exerçait, aurait déterminé la formation (Goupil). Plus tard, les bords de l'orilice de communication prennent un aspect lisse et régulier. L'ouverture veineuse est ordinairement beaucoup plus étroite que l'ouverture aortique.

On observe ici, comme pour les cas d'anévrysmes artérioso-veineux des membres, des modifications dans la structure des veines qui reçoivent le sang artériel ; leurs parois s'épaississent et sont douées d'une élasticité |)lus grande.

Les diverses variétés d'anévrysmes artérioso-veineux sont d'une fréquence très-inégale. Les communications d'un anévrysme de l'aorte avec l'artère pulmonaire sont celles qu'on observe le plus souvent, en raison des connexions intimes qu'affecte la crosse de l'aorte avec le tronc pulmonaire, et aussi à cause de la plus grande fréquence des anévrysmes de l'aorte dans cette région. C'est ainsi que sur dix-huit cas d'anévrysmes variqueux réunis par Thurnam, onze fois la perforation intéressait l'artère pulmonaire; et Sibson, cité par W. Wade, sur un relevé de vingtneuf observations relatives à cette affection, compte dix-sept communications du même genre.

Viennent ensuite par ordre de fréquence les anévrysmes artérioso-veineux établis entre l'aorte abdominale et la veine cave inférieure. îhurnam en mentionne trois exemples et Sibson sept.

La communication entre la veine cave supérieure et un anévrysme de la crosse de l'aorte ])araît moins commune. Goupil n'a pu réunir que quatre cas de cette espèce : celui qu'il a observé, deux qu'il a empruntés à Thurnam et un qui a été recueilli par Cossv. Deux fois la perforation s'était faite au-dessus de l'embouchure de la grande azygos et deux fois

AOIiTE. —

ANÉVRYSMES ARTÉRIOSO-VEI.NEUX.

au-dessous. 11 faut ajouter à ces faits celui de Mayne,'qui avait été diagnostiqué durant la vie.

Nous mentionnerons encore cinq cas de communication d'un anévrysnie de la crosse de l'aorte avec roreilletle droite : deux qui appartiennent à Thurnam, un qu'on doit à Beau, de Toulon, et deux cités par Valleix ; puis cinq autres exemples où la perforation intéressait le ventricule droit: Thurnam, Hope, Beck, Turnbull, Wade en ont observé chacun un cas.

Dans plusieurs observations, on signale une double communication. Chez le malade de Turnbull et de Wade, il y avait à la fois perforation du ventricule droit et de l'artère pulmonaire. Dans un cas rapporté par Thurnam, il y avait en même temps perforation de l'oreillette droite et de la veine cave supérieure. Enfin, chez le malade de Beck, indépendamment d'une rupture de l'anévrysme dans le ventricule droit, il y avait communication entre les deux ventricules par perforation de la cloison intervcntriculaire.

On peut juger par la revue que nous venons d'entreprendre que les anévrysmes artérioso-veineux de l'aorte ne sont pas très-fréquents. En effet, dans toute la collection des BuUelins de la Société anatomique, on ne trouve qu'un seul cas de cette affection, il est rapporté par Pierreson, et il existait entre l'aorte et l'artère pulmonaire,

, Signes communs aux divkiîs anévrysmes artérioso-veiiseux de l'aobte. — Le point dominant dans l'Iiistoire de cette espèce d'anévrysme, c'est le fait de la communication établie entre la poche anévrysmale qui existait préalablement et une cavité à sang noir. Quelquefois on avait reconnu la présence d'un anévrysme ordinaire à ses caractères habituels ; alors tout à coup, à la suite d'un effort, d'un accès de colère et même sans cause déterminée, il survient un étourdissement, de la pâleur, de la <!yspnée, souvent une syncope et une perte momentanée de connaissance. Après ces premiers accidents, qui marquent le début de la nouvelle complication, on observe d'autres symptômes non moins incommodes que ceux qui existaient d'abord et des signes physiques particuliers.

Le bruit que fait entendre l'auscultation pratiquée au niveau de l'anévrysme ainsi rompu est ordinairement un murmure continu avec des renforcements qui coïncident avec la systole ventriculaire ; c'est là le cas le plus habituel. Mais ce signe peut varier. Tantôt le souffle est intermittent (obs. de Cossy ), comme dans un anévrysme artériel : ce qui a été attribué par Goupil à la perte d'élasticité de l'aorte, dont la réaction faisait ainsi défaut pour produire le courant continu qui succède à l'impulsion saccadée. Tantôt enfin on a constaté deux bruits de souffle séparés par un silence (Goupil) : l'un coïncidant avec la systole ventriculaire et couvrant en partie le silence ; l'autre assez bref, à timbre sec et correspondant au second temps des mouvements du cœur. Ce dernier bruit est attribué par Goupil à la réaction veineuse qui fait repasser une partie de l'ondée reçue dans la cavité de l'anévrysme.

En même temps il se produit parfois un frémissement cataire (thrili),

AORTE,

ANÉVRÏSMES ARTÉRIOSO-YEIiNEUX .

que l'on sent par le palper pratiqué au niveau de l'anévrysme. Comme les souffles, ce frémissement est continu, saccadé et présentant des renforcements. Il peut, dans certains cas, prendre des proportions considérables, se propager au loin dans tontes les parties du corps, être perçu même à distance, et tourmenter le malade au point d'empêcher son sommeil.

Le pouls présente la plupart des caractères du pouls de l'insuffisance aortique ; les conditions physiques sont à peu près les mêmes dans les deux maladies, car immédiatement après la systole \entriculaire, il se fait un affaissement instantané dans tout le système artériel. Le pouls est donc bondissant, saccadé, et il éprouve un retard marqué sur la pulsation cardiaque.

Le cœur, de son côté, éprouve un bondissement particulier; son impulsion est forte et il est le siège de palpitations.

Des troubles manifestes existent dans la circulation veineuse et sont en rapport avec le point du système à sang noir au niveau duquel la communication s'est établie. Ces troubles consistent dans l'engorgement partiel ou général des veines sous-cutanées, dans la cyanose et dans l'œdème des parties correspondantes.

Signes particuliers a chaque variété d'anévrysme artérioso-veineux. — 1" Anévnjames de la crosse de l'aorle ouverts dans V artère pulmonaire, dans l'oreillette ou dans le ventricule droits. — Ces trois cas se révèlent par des signes presque identiques : la turgescence veineuse, la cyanose et l'œdème occupent la totalité du corps ; il y a également gêne de la circulation pulmonaire, et par suite possibilité d'apoplexie et d'hémoptysie. Il n'est pas facile de distinguer entre elles ces trois variétés durant la vie. On a tenté de le faire en assignant au point où s'entend le maximum des bruits anormaux un siège différent pour les trois circonstances. Ce|point serait vers le cartilage de la troisième côte gauche, pour le cas où la communication s'est faite avec l'artère [pulmonaire; il serait un peu ])lus élevé et se montrerait soit vers la partie supérieure du sternum, soit dans le deuxième espace intercostal gauche, près du sternum, lorsque la perforation a eu lieu dans l'oreillette droite ; enfin il s'abaisserait jusqu'au niveau de la quatrième côte gauche, lorsqu'elle s'est produite dans le ventricule droit.

Le docteurWillougbyWade a i)ublié une remarquable observation d'anévrysme artérioso-veineux faisant communiquer l'aorte avec l'artère pulmonaire et ayant été diagnostiqué durant la vie. Le diagnostic fut fondé sur l'existence d'un souffle prolongé qui remplaçait le second bruit à la base du cœur. Ce bruit de souffle ne pouvait pas tenir à une insuffisance des valvules sigmoïdes, car il cessait de se faire entendre à la pointe du cœur et cependant il était très-intense. Cette communication s'était faite à la suite d'un mouvement brusque ; elle fut indiquée par une lipothymie subite. Plus tard, après une fatigue, accès d'oppression et d'anxiété précordiale, frémissement cataire et bruit de souffle continu à double courant, dans toute l'étendue de la région cardiaque. Le malade succombe

AOIITK. —

AN É Vr. VSM ES A r,TÉliIOSO-VEI> EUX.

à la suite d'hémorrhagics rectales très-abondantes. Il y avait un anévrysme de l'aorte qui s'était ouvert successivoment dans l'artère pulmonaire et dans le ventricule droit. Le docteur Wade cite un cas analogue au sien^ qui a été rapporté par H. Bennet.

2° Anévrysme de l'aorte ouvert dans la veine cave supérieure. — Ici les faits ont été observés avec im soin tout particulier, et, grâce à l'excellente thèse de Goupil, nous avons des données assez précises à enregistrer.

L'accident arrive brusquement, le malade éprouve un étourdissement violent et une perte de connaissance. Il se manifeste un gonflement rapide, avec œdème et coloration violacée, de la face, du cou, des membres thoraciques et de la moitié supérieure de la poitrine ; ce qui contraste avec l'amaigrissement relatif de toute la moitié inférieure du corps. Lcsveines du front sont variqueuses et, lorsqu'on vient à les sectionner, elles donnent un jet saccadé de sang ayant l'apparence du sang artériel ; les veines jugulaires présentent un frémissement particulier; la langue est gonflée et il se produit de fréquentes épistaxis. La cavité encéphalique échappe jusqu'à un certain point à cette congestion veineuse, par suite des anastomoses qui existent entre le système de la veine cave supérieure et celui de la veine cave inférieure par l'intermédiaire des plexus rachidiens. On observe, même dans certains cas, une tendance à la dilatation de ces voies collatérales. Malgré cela, Goupil a noté, dans un cas, du délire, du coma et la perte de la mémoire.

Les bruits de souffle avec leurs nuances présentent leur maximum audessous de l'extrémité interne de la clavicule, sur le bord droit du sternum, et se prolongent dans le sens de la carotide droite.

Toute tumeur comprimant la veine cave supérieure pourrait simuler la plupart de ces symptômes. Goupil fonde le diagnostic surtout sur le fait de l'apparition brusque des accidents en cas d'anévrysme artérioso-veineux. Les caractères tirés du pouls et de la nature du sang qui circule dans les veines frontales auraient également une grande valeur.

5° Anévrysme de Paorte ouvert dans la veine cave inférieure. — La tumeur occupait l'abdomen ; elle devient le siège d'un bourdonnement continu qu'on entend à une grande distance de son point d'origine et que le malade peut lui-même percevoir. L'œdème n'occupe que la moitié inférieure du corps. Syme a signalé un fait de communication de l'aorte avec la veine cave inférieure sans qu'il y eût anévrysme intermédiaire ; c'est tout exceptionnel pour l'aorte.

Terminaison et phonostic. — La conqjlication que nous étudions compromet moins immédiatement la vie que tout autre mode de rupture des anévrysmes de l'aorte, car l'effusion de sang est prévenue par la nature même de l'accident. Néanmoins, l'existence ne se prolonge pas bien longtemps après le début de la communication artérioso-veineuse. La durée de l'affection, dans les observations recueillies a été, suivant Valleix, de quinze jours à dix mois. La mort survient par les progrès de la gêne de la circulation et de la respiration ; une seule fois elle a été produite par hémorrhagie (cas de Wado).

AORTE

BATTEMENTS AORTIQUES.

TiiAiTEMEKT. — Lc traitement ne peut guère être que palliatif; il n'y a pas à compter ici sur une guérison spontanée ni artificielle. On se bornera à des émissions sanguines locales ou générales pour opérer un dégorgement, lorsque la turgescence veineuse est trop prononcée. On pourra saigner particulièrement les veines frontales lorsque l'anévrysme s'est rompu dans la veine cave supérieure et même les ranines (Goupil) lorsque la langue est i>ar trop tuméliéc. 11 faut savoir, d'après Martin-Solon, que l'écoulement du sang est souvent diflicile à arrêter dans ces circonstances. On obtiendra aussi une déplétion d'un emploi plus facile à renouveler à l'aide des diurétiques, des purgatifs hydragogucs et surtout des pilules de llope, dont nous avons donné la formule. On emploiera également la digitale pour modérer l'impulsion du cœur; enfin le malade gardera un repos absolu, car les mouvements ne lont qu'exaspérer les accidents et surtout la dyspnée,

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leattcmcnts aortiqiac«. — Les battements aortiques, désignés encore sous les noms de battcmmts nerveux de l'aorte, de palpitations cœliaques., d'aitévnjsme simulé, consistent en pulsations violentes, que l'on- rencontre chez certains sujets, sur le trajet de l'aorte, et particulièrement sur l'aorte abdominale, sans qu'il existe réellement de lésions matérielles du vaisseau.

On observe ces battements chez les individus hypochondriaques et dyspeptiques, chez les hystériques, au moment des règles et dans le cours de la grossesse, et, en mot, dans les différents états maladifs qui s'accompagnent d'un certain degré de chloro-anémie.

Les pulsations aortiques exagér'ées sont habituellement perçues par le malade lui-même, chez lequel elles éveillent une vive préoccupation ; mais le palper les fait encore mieux reconnaître. C'est dans la région épigastrique qu'on les découvre le plus ordinairement ; en déprimant la paroi abdomuialc, on sent nette:nent, sur le trajet de l'aorte, une pul-

AORTE. BATTEMENTS AORTIQUES. 795

sation violente, saccadée, brusque, dessinant assez bien la forme longitudinale du vaisseau. On éprouve parfois la sensation d'une ondulation ascendante, par conséquent marchant en sens inverse du courant sanguin, et n'étant pas exactement synchrone avec le pouls véritable. Ces battements offrent une certaine mobilité ; on les sent mieux lorsque le malade est couché que lorsfju'il est debout ; une éructation gazeuse produit un soulagement marqué et la fait quelquefois cesser. Ils s'accompagnent parfois d'un frémissement vibratoire.

Par un examen attentif, on ne découvre le plus souvent aucune tumeur occupant le même siège que ces pulsations. Quelquefois cependant une anse intestinale, distendue par des gaz, a pu donner le change ; mais ces fausses tumeurs sont sonores à la percussion et présentent une grande mobilité.

Le stéthoscope, appliqué au môme niveau, est fortement soulevé et transmet à l'oreille un choc violent jusqu'à en être pénible pour l'observateur; en exerçant une ])ression suflisante, on fait naître un bruit de souftle intermittent, qui, d'ailleurs, n'existe qu'à cette condition. ' Ces phénomènes, ordinairement limités à la région épigastrique, depuis l'ombilic jusqu'à l'appendice xyphoïde, se montrent quelquefois plus bas en descendant vers l'hypogastre et même vers les fosses iliaques ; on les retrouve encore plus haut, en explorant l'aorte dans la région dorsale. , On conçoit comment ces pulsations ont pu, dans certains cas, donner lieu à un diagnostic erroné et faire croire à des anévrysmes qui n'existaient pas. Laennec avoue avoir commis avec Bayle une erreur de cette nature; mais, instruit par cet exemple, il a su par la suite se mettre à l'abri de toute illusion, et il nous a laissé une étude intéressante du phénomène qui nous occupe.

La constitution du sujet, la mobilité des accidents, l'absence de toute tumeur, permettent ordinairement de poser un diagnostic précis.

Mais il peut se présenter des cas plus compliqués qui font croire à des battements nerveux, alors qu'il s'agit de toute autre chose. L'impulsion cardiaque qui, dans le cas d'hypertrophie, se transmet d'une façon inaccoutumée au creux de l'estomac, les adhérences du péricarde au cœur, qui provoquent à chaque systole un soulèvement de l'épigastre, la maigreur de certains sujets, les tumeurs du petit épi|)loon, de Testomac et du pancréas, qui servent de conducteurs aux battements de l'aorte, les pulsations de l'aortite, l'anévrysme lui-même, etc., toutes ces circonstancës sont venues grossir le contingent des faits de battements aortiques. Enoncer ces cas si variés, c'est en même temps prémunir contre l'erreur; car les véritables battements aortiques, en dehors de la pulsation elle-même, n'ont que des caractères négatifs.

L'insuffisance aortique demande une mention spéciale. Les pulsations de l'aorte sont augmentées comme celles de tout le système artériel ; mais la généralité de ce phénomène, et l'existence d'un bruit de souffle au second temps sont trop caractéristiques pour permettre un doute quelconque et faire croire à un spasme des artères.

794 AORTE. — batteme.nts aoutiqurs.

Le traitement des battements aoitiques ne peut guère être direct. Il faudra agir sur l'affection principale : dyspepsie, hystérie, chloro-anémie, dysménorrhée, etc. ; c'est-à-dire employer les toni(pies, les ferrugineux, les poudres absorbantes, les substances qui provo(juent les éructations, les purgatifs légers et les antispasmodiques.

La connaissance de ces pulsations occupant la poitrine, Tabdomcn ou les hypochondres, est fort ancienne, llippocrate cite l'observation du fils d'Ératolas, qui, à la suite d'une dysenterie, présenta ces pulsations anormales au plus haut degré : « Quand on mettait la main sur le milieu de son nombril et sur l'hypochondre, on sentait un battement tel qu'on n'en a point de si fort au cœur, ni après la course, ni dans un effroi. » Baillou connaissait mieux ces palpitations idiopathiques que l'anévrysme lui-même ; c'est ce qui lui fit commettre cette erreur fameuse sur la personne de J. Formagée. Morgagni, à propos du pouls contre nature, rapporte des faits de battements aortiques fort concluants. Il considère ces battements comme une phase de ranévrysme, et, avec Lancisi, il emploie à leur sujet le nom d' anévrysme bâtard. Toutefois il ajoute que ces pulsations dépendent aussi des nerfs, parce qu'il n'existe pas de symptômes d'autres maladies. Enfin il se demande comment un cœur flasque peut par lui-même produire un pouls qui ne soit pas faible. Laennec a donné une bonne description de Ft/n/iu/sio^i artérielle aufimentée, et depuis lors on a bien connu au point de vue clinique la question qui nous occupe.

L'explication des battements aortiques a éveillé la sagacité des observateurs. En mettant de côté les différents cas dont nous avons parlé à propos du diagnostic et que nous avons rapprochés avec intention, il ne reste que des interprétations souvent contestables sur la nature des palpitations artérielles. Laennec reconnaît que les artères ont une activité propre, indépendante de celle du cœur, et que par suite elles ont leurs palpitations comme le cœur lui-même. Il compare ce qui se passe dans ce cas. à ce qui a lieu lorsqu'il existe un panaris ; alors que les artères des doigts et de tout le membre correspondant présentent des pulsations exagérées, en vertu d'une sorte d'action vitale spontanée.

La démonstration définitive de la nature musculaire de la tunique moyenne des artères et l'existence bien constatée des nerfs vaso-moteurs ont dissipé les derniers doutes sur l'activité propre du système artériel, agissant en totalité ou par sections indépendantes. A cela on a bientôt ajouté l'influence des actions réflexes ; et certaines affections viscérales, et ])articulièrement celles de l'abdomen, ont paru avoir un effet indirect sur les battements spéciaux à l'aorte ventrale (Stokes).

En n'ayant égard qu'aux battements aortiques, on ne saurait invoquer cette activité propre de la part d'un vaisseau qui renferme à peine quelques éléments contractiles. Pour les expliquer, on remarquera d'abord que le phénomène est accusé par des malades à sensibilité exaltée ; puis, que les pulsations sont mieux transmises à la main, soit par un estomac distendu par des gaz, soit à cause de l'amaigrissement qui existe chez certains dyspeptiques réduits au marasme. Par-dessus tout cela viennent s'a-

AOUTE. BATTEMENTS AORTIQUES.

jouter un état anémique et toutes ses conséquences : faible tension artérielle, amplitude de la pulsation, pouls bref, saccadé, ondulant, et présentant un retard marqué sur la systole ventriculaire ; et tandis que la plupart des artères peuvent, jusqu'à un certain point, adapter leur calibre à la quantité de sang qui les traverse, l'aorte n'étant pas contractile offre une ttacidité relative qui exagère encore l'amplitude de la pulsation : ce (jui est loin de constituer une activité propre ou un spasme.

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.\. LuTON.

FIN DU r 0 Jl E D E U X 1 È W K