AORTE. — DILATATION

Nous pensons que par ce moyen la discussion relative à l'exisLcnce de i'anévrysme vrai sera déjà en partie simpliiiée.

Le caractère essentiel de la dilatation, c'est que les membranes artérielles, malades ou non, entrent toutes trois dans la constitution des parois de l'aorte dilatée. De plus, la portion élargie, si la dilatation est partielle, se continue insensiblement avec les segments adjacerrts de l'aorte avant encore leur calibre normal ; en un mot, elle ne présente pas une ouverture rétrécie, ou collet, par laquelle elle s'ouvrirait dans la cavité du vaisseau, comme cela a lieu pour I'anévrysme; de telle sorte ({u'elle ne figure jamais un divcrticulum dans lequel le sang n'aurait ([u'un accès indirect, et qu'elle affecte plutôt dans son ensemble l'apparence fusiforme ou cylindrique. La dilatation occupe par conséquent et presque toujours la totalité de la circonférence du vaisseau ; mais elle peut aussi être latérale. C'est principalement sur la face antérieure de l'aorte et sur la convexité de sa crosse qu'elle existe dans ce cas, de préférence à la face postérieure qui, s'appuyant sur la colonne vertébrale, échappe à l'ampliation dans ce sens. Pour être partielle la dilatation ne perd pas ses caractères distinctifs et toujours son fond offre un diamètre moindre que son orifice de communication avec l'artère.

La dilatation simple s'observe presque toujours à l'origine de l'aorte, sur sa portion ascendante et sur sa crosse ; le développement sénile de cette région du vaisseau, connu sous le nom de çiraitd sinus, donne l'idée la plus exacte qu'on puisse se faire de la dilatation vraie. On rencontre aussi quelquefois la dilatation de l'aorte sur quelques autres parties de son trajet, et particulièrement dans les points d'où naissent de grosses artères collatérales et à sa bifurcation ; ordinairement les collatérales, près de leur origine, participent à la dilatation ; toutefois, Laennec fait une exception pour la sous-clavière gauche, en raison de son insertion à angle aigu.

Dans certains cas, l'aorte est dilatée dans toute sa longueur. W. llunter cite un fait où la dilatation portait sur toute l'étendue du vaisseau, (|ui en môme temps avait augmenté de longueur et était devenu sinueux. Cette disposition constituait une sorte de varice artérielle analogue à celle qui s'observe sur les artères des parois du crâne et des membres. On rencontre l'aorte dilatée en totalité chez beaucoup de vieillards ; mais c'est là un état presque normal que nous avons signalé d'autre part, page 717. Dans les conditions précédentes, le diamètre de l'aorte peut être doublé et même triplé ; Laennec a souvent vu chez des vieillards l'aorte présenter deux travers de doigt de diamètre, et Testa a observé des exemples où ces dimensions étaient dépassées. Lorsque la dilatation est partielle, elle peut parfois atteindre de grandes proportions, comme celles d'une tète de foetus à terme.

Les membranes de l'aorte, au niveau de la dilatation, n'offrent pas nécessairement des altérations évidentes ; mais le plus ordinairement, comme l'affection se montre chez des vieillards ou chez des individus qui ont eu anciennement une phlegmasie aortique, on trouve les parois de l'artère incrustées de plaques osseuses ou athéromateuses. Il y a presque

7oO AORTE. DILATATIO.N.

toujours épais.sisscment des tuniques ; mais elles peuvent également être amincies, au point qu'une rupture est imminente et se produit même dans quelques cas. De ces altérations variables résulte un certain degré de confusion entre les éléments de l'aorte ; mais avec beaucoup d'attention on retrouve toujours les trois membranes fondamentales plus ou moins modifiées dans leur structure. On peut encore observer, au niveau de la dilatation des fissures, des ulcérations, des fractures des écailles osseuses, toutes lésions qui intéressent les tuniques interne et moyenne; mais sans que l'affection qui nous occupe perde pour cela ses caractères essentiels et puisse être confondue avec l'anévrysme. L'existence même de ces lésions multiples prouve que toutes les membranes de l'aorte prennent part à la dilatation ; et ici Ilodgson invoque avec à-propos cette loi de Bicbat, que « l'identité de maladie indique l'identité de structure. » On trouve un bel exemple de ces altérations complexes dans l'atlas d^A)Wtomie pathologique àe Lcbert, t. I, pl. lxx, fig, o.

Les dilatations ne présentent point dans leur cavité de ces couches stratifiées de fibrine qui offrent une particularité si remarquable dans l'histoire des anévrysmes proprement dits. On voit très-exceptionnellement un peu de fibrine se déposer au contact des plaques athéromateuses et osseuses qui font saillie à la surface de la dilatation et surtout dans les fissures qu'elles laissent entre elles. Il résulte de cette circonstance que les dilatations n'offrent aucune tendance à la guérison spontanée, analogue à celle que les stratifications fibrineuses, agissant comme intermédiaires, opèrent dans les anévrysmes. Disons enfin que ces dilatations n'exercent point sur les organes voisins ces effets de compression et d'usure occasionnés par les tumeurs anévrysmales.

Il est très-fréquent d'observer un anévrysme proprement dit enté sur une dilatation, beaucoup de ces tumeurs commencent de cette façon, et Scarpa lui-même s'empresse de le reconnaître : c'est ce qu'expliquent facilement les cassures de la paroi par les plaques athéromateuses et osseuses et la rupture possible de la dilatation elle-même.

Parmi les causes de la dilatation de l'aorte, il faut citer en première ligne un âge avancé; car chez les vieillards, c'est l'état presque normal; puis les maladies antérieures du vaisseau qui, agissant à peu près à la façon du progrès des années, lui font perdre son élasticité et ne lui permettent plus de résister aussi efficacement à la pression excentrique du sang. Pour les cas où les membranes de l'aorte n'ont pas paru malades, Hodgson admet la possibilité d'une sorte de paralysie de la membrane moyenne ou fibreuse ; cette explication, qu'on peut mettre en avant pour les artères pourvues de fibres musculaires, n'est guère applicable à l'aorte et on ne saurait admeltre ici la perte d'élasticité sans supposer une modification de structure de la tunique élastique et particulièrement la dégénérescence granulo-graisseuse.

La dilatation revêt quelques-uns des signes de l'anévrysme ; c'est ce qui fait qu'on confond souvent ces deux affections dans une même description. Lorsque la dilatation surmonte la crosse de l'aorte, il existe une

; AORTE. — dii..vtation. 7E1

sorte d(; luiiieur qui se manifeste par une augmentation dans la surface de matité de la région précordiale. Cette tumeur est le siège de pulsations d'autant plus nettes que sa cavité n'est pas, comme celle de Ja plupart des anévrysmes, encombrée de caillots. On peut y sentir un frémissement cataire et y entendre les bruits du cœur; ceux-ci sont un peu modifiés (juant à leur siège et à leur caractère : le premier bruit est ordinairement accompagné d'un souffle râpeux qui tient au frottement du sang contre des surfaces plus ou moins rugueuses ; le deuxième bruit est net si la dilatation n'empiète pas sur l'orifice aortique ; dans le cas conJraire, il y a insullisance et souftle au second temps (Bartli et Roger).

L'influence de la dilatation sur le pouls sera d'autant plus prononcée que celle-ci aura des parois plus souples et moins modiliées dans leur structure. Si la condition d'une parfaite élasticité se trouvait réalisée, l'absorption par la poche formant dilatation d'une grande quantité de la force diastolique des artères, donnerait un pouls affaibli et se traduisant, à l'aide du sphygmograpbe de Marey, par une ligne sinqilcment ondulée ; mais comme les parois de l'aorte dilatée participent toujours aux altérations presque constantes du vaisseau, dans ce cas le tracé prend plutôt les caractères du pouls sénile.

Le développement de la tumeur gène parfois les fonctions du cœur ou des poimions ; ce qui occasionne la suffocation et des symptômes d'asthme et î'angine de poitrine, et, en un mot, d'après llodgson, un groupe symptoniatiquc qui se confond avec celui qui déterminent la plupart des affections chroniques du cœur et des gros vaisseaux.

Les troubles fonctionnels que nous venons d'énumérer suffisent souvent pour amener la mort directement. Dans d'autres cas, la dilatation se complique d'un anévrysme qui alors se manifeste avec toutes ses conséquences. Enfin la terminaisofi par rupture de la poche n'est pas rare et occasionne une mort subite par hémorrhagie. llodgson rapporte deux observations où cette circonstances s'est produite, et rappelle que Pelletan a vu la rupture de ces dilatations dans les poumons, dans le péricarde et dans le médiastin postérieur. Parmi les faits nombreux de rupture de l'aorte que nous avons indiqués {voy. ci-dessus), souvent la dilatation avait précédé la rupture. Il résulte de ceci que le pronostic de l'affection qui nous occupe n'est guère moins redoutable que celui de l'anévrysme.

Le diagnostic entre l'anévrysme et la dilatation est, d'après Hodgson, toujours très-obscur, parce que le plus souvent l'anévrysme existe en même temps. On se fondera, pour l'établir, sur les caractères cliniques de la dilatation que nous venons de passer en revue et on les comparera à ceux de l'anévrysme, à l'occasion de quoi nous aurons à revenir sur ce sujet.

Le traitement de la dilatation de l'aorte ne peut guère être que palliatif. En présence des malaises et des accès de suffocation auxquels cette maladie parait donner lieu et en prévision d'une rupture possible, on diminuera l'action du cœur par la^saignée et la digitale et on rccomman-

752 AORTE. — amîvi!Ysmes.

liera aux malades les mêmes précautions générales que pour l'anévrysme. {Voy. la bibliographie des anévrysmes de l'aorte).

AncTrysm«'«. — Historique. — Si l'histoire des anévrysmes extérieurs remonte jusqu'à l'antiquité, celle des anévrysmes de l'aorte ne commence guère que vers l'année 1557, époque on André Vésale reconnut le premier anévrysme de l'aorte qui ait été diagnostiqué sur le vivant, et constata par l'autopsie rexactiludc de son diagnostic. Avant cette date, la maladie parait avoir été entrevue par Fernel (1554), qui, du reste, n'est pas très-précis à cet égard. Depuis lors, et malgré les dissections confirinatives de Bâillon ('1575), les notions acquises au sujet de l'anévrysme (le l'aorte semblent se perdre peu à peu, au point que Silvaticus (1595) n'en fait pas même mention, que Riolan (1658) déclare que l'anévrysme ne peut guère affecter l'aorte en raison de l'épaisseur des parois de cette nrtère, et qu'enfin Elsner (1670), en parlant d'un anévrysme trouvé par Riva, intitule cette observation De paradoxico aneiirysmate aortx. Mais, à partir de ce moment, un grand nombre de faits bien observés viennent démontrer l'existence de l'affection qui nous occupe, et de plus, l)eaucoup de particularités intéressantes sont acquises sur cette question; de telle sorte qî'.e Malpighi (16'28 à 1694) put, avec une certaine apparence de raison, compter l'anévrysme de l'aorte parmi les connaissances de son siècle.

AvecMorgagni (1760) commence tnie seconde période pour l'anévrysme de l'aorte. Résumant les faits connus en son temps, commentant les observations d'hommes célèbres, tels que Valsalva, Lancisi, etc., et enrichissant la matière de son propre fonds, on peut dire que c'est lui qui a créé l'histoire dogmatique et clinique des anévrysmes de l'aorte. 11 a tout abordé : l'historique de la question, (pie nous venons nous-méme de mettre à profit ; la doctrine relative à la constitution et au mode de formation des tumeurs anévrysmales ; les altérations du vaisseau qui y prédisposent ; les phénomènes de compression qu'elles exercent sur les organes voisins; leurs terminaisons variées; et enfin, ce qui complète le tableau, il a eu la bonne fortune de pouvoir se faire l'interprète d'Albertini et de Valsalva, qui ont imaginé le traitement le plus efficace qu'on ait trouvé avant eux et depuis lors, pour combattre cette affection.

Après Morgagni, une nouvelle périocie pour l'anévrysme de l'aorte vient se personnifier dans Scarpa (1804), non-seulement à cause du soin avec lequel cet auteur a étudié les anévrysmes en général, mais surtout parce qu'il s'est fait le défenseur d'une doctrine qu'il a étendue des anévrysmes externes aux anévrysmes intérieurs, et particulièrement à ceux de l'aorte. C'est cette doctrine par laquelle, se mettant en opposition avec Fernel, qui regarde tout anévrysme comme résultant de la dilatation des trois tuniques des artères, il cherche à prouver, à la suite de Fabrice de Ililden et de Sennert, que les anévrysmes en général, et ceux de l'aorte en particulier, ne sont jamais que des anévrysmes faux, et dépendent toujours d'une lésion des parois de l'artère. Nous verrons bienhit que cette question si controversée de l'anévrysme faux et de l'anévrysme vrai n'est point encore, du moins pour l'aorte, à l'abri de toute contestation.

^ AORTE. ANÉVRYSMES. 755

Avec notre siècle commence la période contemporaine où, l'on s'applique surtout à diagnostiquer la maladie sur le vivant. Déjà Corvisart (1806) avait fait quelques tentatives pour arriver à ce but; mais ce n'est qu'à partir de Laennec que le diagnostic de l'anévrysme, fondé sur l'auscultation, prend une précision suffisante. Laennec (1819), qui nous a laissé une si excellente étude anatomo-pathologique et clinique de l'anévrysme de l'aorte, ne paraît pas toutefois avoir tiré de sa découverte tout le parti qu'elle pouvait donner, étant appliquée au diagnostic de cette maladie. Il appartenait à Bouillaud (1825) de marcher le premier dans la voie qui venait de s'ouvrir, et, depuis lors, il a été suivi par toute la nouvelle génération médicale.

Au même moment, la partie anatomique des anévrysmes, en général, était remaniée par llodgson (1815), qui, cherchant à démontrer le mécanisme de la guérison spontanée des tumeurs anévrysmales, rendait une nouvelle confiance dans le traitement médical de la maladie.

Un peu plus tard surgissait la notion des anévrysmes artérioso-veineux appliqués à l'aorte, et Thurnam (18i0), groupant tous les. faits connus sur ce sujet, démontrait que cette forme d'anévrysme, qui n'avait guère été observée que sur les artères externes, et à la suite de blessures, pouvait s'établir spontanément entre l'aorte et les diverses cavités veineuses avec lesquelles elle est en contact.

Enfin l'anatomie pathologique et l'étude des signes physiques des anévrysmes de l'aorte paraissaient à peine avoir reçu leur complément, que les cliniciens anglais et irlandais, et entre autres Stockes (1854), tendaient à rendre aux signes physiologiques de cette affection une valeur qu'on était disposé à leur contester en présence des perfectionnements que l'exploration physique avait acquis : et, en même temps, ils formulaient un traitement en opposition complète avec celui d'Albertini et de Valsai va.

Cet historique esquissé à grands traits ne nous montre que les hommes qui ont imprimé leur personnalité à tel ou tel aspect de la question ; mais l'intervalle compris entre ces périodes principales est rempli par des travaux importants et nombreux que nous invoquerons par la suite. Nous devons particulièrement signaler ici les descriptions de l'anévrysme de l'aorte que nous ont données les auteurs de nos traités classiques de pathologie interne et de nos anciens dictionnaires de médecine. Enfin, nous ne terminerons pas cette revue, sans mentionner la publication la plus considérable et la plus récente sur les anévrysmes, celle de Broca (1856), qui, embrassant la question dans son vaste ensemble, a mieux fait par cela même ressortir le contraste entre les progrès si évidents du traitement des anévrysmes chirurgicaux, et l'incertitude des moyens qu'on oppose encore aux anévrysmes internes.

Anatomie pathologique. — A. Des espèces d'anévrysmes qu'on rencontre sur l'aorte. — L'aorte présente la ])lupart des espèces d'anévrysmes admises pour les artères en général {voij. Ankvrysme, p. 201). Nous allons successivement les passer en revue.

Norv iiicT jiiri) r.T cnin, II. — '18

754 AORTE. — anévrysmes.

1° Anévnjsme cylindroide. (Sauvages. Nos. meth.) — Ce n'est autre chose que la dilatation simple de l'aorte dont nous nous sommes occupé préccdeniuient (voy. Dilatation de f aorte).

T Anévnjsme vrai. — C'est l'ancvrysme vrai de l'aorte qui a plus particulièrement servi de texte aux discussions relatives à l'existence de cette forme d'anévrysme. Nous devons reconnaître que, par suite d'une réaction qui s'est opérée depuis Scar[)a, presque tous les auteurs admettent aujourd'hui sa réalité.

Il y a pourtant (juelques restrictions à faire à cet égard. Dans presque toutes les observations données comme des exemples d'anévrysme vrai, on voit que dès que l'anévrysme a acquis un volume un peu notable, ses parois sont altérées et malades ; de telle sorte qu'il est souvent bien diflicile d'y reconnaître les trois tuniques à leurs caractères normaux. D'ailleurs la fragilité de la tunique interne des artères ne lui permettrait pas de résister à une distension quelque peu forte, à moins que la structure ne soit modifiée par l'état morbide; la tunique moyenne, qui en vertu de son élasticité pourrait s'opposer à la pression excentrique du sang, ne saurait se prêter à une extension indéfinie qu'à la condition de participer à la dégénérescence. On arrive donc à cette conclusion, en quelque sorte paradoxale, que l'anévrysme vrai existe précisément dans ces cas où les parois de l'aorte ont subi les modifications les plus étendues, et qu'il n'a pu se produire qu'en vertu de ce travail hypertrophique qui préside au développement des organes creux, en dilatant leur cavité et en transformant leui's parois. On voit que ce mode de formation est bien difiérent de celui de l'anévrysme faux, mais il confond une fois de plus l'anévrysme vrai avec la dilatation simple.

5" Anévrysme mixte. — Il comprend deux variétés : l'anévrysme mixte interne et l'anévrysme mixte externe.

a. L'anévrysme mixte interne [anevrysma herniosuin) n'existe pas plus pour l'aorte que pour les autres artères ; et bien qu'il ait été décrit par Haller, et que A. Dubois et Dupuytren aient cru en avoir observe des exemples, nous n'aurons pas à nous en occuper ici.

b. L'anévrysme mixte externe se confond par nuances insensibles avec l'anévrysme faux consécutif, et nous le rattacherons à la description de celui-ci.

4" Anévrys7ne faux. — Il se subdivise en plusieurs variétés : l'anévrysme faux primitif, l'anévrysme faux consécutif, l'anévrysme diffus, l'anévrysme disséquant et l'anévrysme artérioso-veineux.

a. Anévrysine faux primitif. — Cette variété ne paraît guère pouvoir exister sur l'aorte, en raison de la situation de cette artère qui, dans tout son trajet, est en rapport avec des oi'ganes creux, dans lesquels le sang peut s'épancher en quantité énorme, et tout à coup, à la suite d'une plaie ou d'une déchirure du vaisseau. Nous en avons pourtant signalé un exen>ple, d'après Pelletan [voy. Plaies de l'aorte). Dans plusieurs faits de rupture et de perforation spontanées, nous avons vu que la mort n'était pas toujours immédiate, et qu'une infiltration sanguine pouvait s'o-

AORTE. — amLvrysmes. 755

pérer lentement et progressivement dans les organes parencliymateux ou cellulcux, de manière à faire supposer la possibilité d'un anévrysme faux primitif. Lorsque le sang s'épanche dans le péricarde, la perte de sang est limitée, et cette cavité séreuse joue pour un moment le rôle du sac anévrysmal.

b. Anévrysme faux consécutif. — C'est la variété la plus fréquemment observée sur l'aorte, comme sur toutes les autres artères, d'ailleurs. Dans un premier degré, le sac est constitué par la tunique celluleuse de l'aorte, et l'anévrysme est dit mixte externe ; mais, par les progrès incessants de la tumeur, les parois du sac s'assimilent insensiblement le tissu cellulaire et toutes les parties circonvoisines, alors l'anévrysme faux consécutif est définitivement établi. A cette forme d'anévrysme se rattachent la plupart des détails d'anatomie et de physiologie pathologiques qui sont relatés dans l'article anévrysme en général (page 268 et suivantes), et sur lesquels il est inutile que nous insistions.

c. Anévnjsme diffus. — L'anévrysme diffus, qui succède à la rupture d'un anévrysme circonscrit, s'observe, soit lorsqu'un anévrysme thoracique ayant perforé la poitrine, vient se rompre sous la peau et dans les muscles pectoraux, soit plus fréquemment dans le tissu cellulaire souspéritonéal, lorsque le même accident arrive à un anévrysme de l'aorte abdominale. Nous nous retrouvons alors dans les conditions qui existent pour les anévrysmes chirurgicaux.

d. Anévnjsme disséquant. — L'anévrysme faux peut, dans certains cas, prendre une disposition qui doit nous arrêter un instant, d'autant plus qu'elle est particulière à l'aorte. Il s'agit de Vanévrijsme disséquant^ sur lequel quelques détails ont déjà été donnés par Richet (art. Anévrysme, page 275); nous les compléterons en utilisant un excellent résumé de la question, publié par Leudet dans les bulletins de la Société anatomique.

L'anévrysme disséquant occupe presque exclusivement l'aorte, et surtout l'aorte ascendante : 25 fois sur 55 cas. A son début, il se montre sous la forme d'une simple ecchymose de la tunique moyenne ; plus tard cette tunique est disséquée dans une étendue plus ou moins grande, et il y a presque toujours retour du sang dans le vaisseau par un second orifice situé plus bas : 50 fois sur 58 cas. Lorsque la lésion est très-ancienne, les orifices prennent un aspect régulier et lisse; l'aorte semble cloisonnée, et cette disposition a pu être prise pour un état congénital (Pcacock, cité par Leudet. Voyez aussi page 274). Dans certains cas, le décollement peut être énorme ; tel est le fait de Rokitansky, où la dissection commençait au-dessus des valvules sigmoïdes, et s'étendait sur tout le trajet de l'aorte, sur une partie des iliaques primitives, sur le tronc brachio-céplialique, sur la carotide primitive et sur la sous-clavière droite, enfin sur la plupart des branches viscérales de l'aorte. Ordinairement le décollement n'occupe qu'une partie du vaisseau, et forme ainsi un canal latéral parallèle à l'aorte elle-même ; mais quelquefois il est circulaire, et il y a deux cylindres emboîtés l'un dans l'autre ; enfin il peut être disposé en spirale (fait de Laennec). La déchirure qui a été le point de départ de

7o6 AOUTE. ANÉVRYSMES.

l'anévrysme disséquant est plus ou moins étendue ; elle peut intéresser le quart, la moitié et même les trois quarts de la circonférence du vaisseau; de sorte que les tuniques interne et moyenne ne tiennent plus à la tunique celluleuse (pie par une petite languette. Lebert, dans son grand ouvrage d'anatomie j)ûtJiolo(jique, a iiguré deux exemples d'anévrysme disséquant de l'aorte, avec déchirure considérable de la tunique interne; et notamment dans le cas de la planche XCIV, t. I, où il y avait en même temps inflammation de la tunique celluleuse.

e. Anévrysme arténoso-veineux. — Celte forme d'anévrysme, bien que n'étant qu'un mode particulier de terminaison d'un anévrysme ordinaire, offre une physionomie assez tranchée pour mériter d'être décrite à part (voij. p. 787).

B. Siège des anévrysmes de l'aorte. — Le plus grand nombre des anévrysmes de Faorte occupent l'origine de ce vaisseau, dans cette partie qui a reçu le nom d'aorte ascendante; les sinus de Valsalva en sont souvent le point de départ; puis, par ordre de fréquence, viennent les anévrysmes de la crosse, ceux de l'aorte thoracique et enfin ceux de l'aorte abdominale. On a tenté de préciser cette fréquence relative par des chiffres. Dans les tableaux de Crisp, on ne trouve mis en opposition que les anévrysmes de l'aorte thoracique et ceux de Faorte abdominale ; il y a 175 cas des premiers contre 59 cas des seconds, sur un total de 234 cas mentionnés. Dans un relevé que nous avons entrepris, nous comptons que sur un chiffre de 86 observations, l'anévrysme occupait la crosse de l'aorte 46 fois, l'aorte thoraci que 19 fois et l'aorte abdominale 21 fois.

C. Forme et volume. — Les anévrysmes de Faorte prennent les aspects les plus variables; mais, après avoir mis à part les anévrysmes dissé- (juants, artérioso-veineux et diffus, ils peuvent tous être rattachés aux trois types suivants : le fiisiforme, le cratériforme (Broca) et le sacciforme. La disposition la plus fréquente de toutes est celle de l'anévrysme sacciforme ; la tumeur est dans ce cas une sorte de diverticulum latéral de l'artère; le fond en est plus ou moins renflé, et l'orifice de communication avec le vaisseau est relativement très-étroit.

La tumeur anévrysmale est ordinairement arrondie et assez régulière, lorsqu'elle est encore petite; plus tard, à mesure qu'elle se développe, elle présente des inégalités et des bosselures; elle est parfois à plusieurs lobes ; en un mot, elle se façonne suivant les organes au milieu desquels elle se porte, et suivant que ceux-ci présentent plus ou moins de résistance à la destruction.

Il n'est pas rare de voir plusieurs des formes précédentes combinées ensemble. On rencontre très-souvent un anévrysme faux enté sur un anévrysme vrai ou sur une dilatation , c'est-à-dire, pour signaler le cas le plus ordinaire, un anévrysme sacciforme sur un anévrysme cratériforme ou fusiforme. Lorsque l'anévrysme faux a perforé la paroi thoracique, il arrive souvent qu'il prend un grand accroissement ; il perd ses parois propres et devient peu à peu diffus. Il arrive alors, comme dans un cas cité par Corvisart (obs. 53), qu'on trouve trois tumeurs superposées dans

AORTE. — ANÉvr.YSJiEs. 757

l'ordre suivant : i" une dilatation partielle de la crosse de l'aorte; 2" une tumeur sous-sternalc saccit'onne ; 5° et une tumeur estrathoracique à limites diffuses.

Les différents aspects qu'affectent les anévrysmes de l'aorte sont liés, jusqu'à un certain point, au volume acquis. Quelques anévrysmes ont peu de disposition à se développer, et nous verrons que ce ne sont pas ceux qui ont le moins d'inconvénients. Dans certains cas, la tumeur atteint des dimensions énormes. Morgagni parle d'un anévrysme qui formait, sous la clavicule droite, une tumeur du volume d'une tète d'adulte. Les anévrysmes de l'aorte abdominale ont surtout de la tendance à s'accroître dans de grandes proportions. Dans un fait cité par Pelletan la tumeur remplissait la cavité abdominale depuis la région lombaire et iliaque du côté droit jusque vers la région lombaire du côté gauche, et s'étendait du tronc cœliaque jusqu'à la division de l'aorte en iliaques primitives; la cavité de l'anévrvsme pouvait contenir cinq livres de sang.

D. Connexions^ effets de compression, d'érosion, etc. — Les connexions qu'affectent les anévrysmes de l'aorte sont très-importantes à étudier, parce que de ces rapports dérivent un grand nombre de phénomènes pathologiques qui, dans certains cas, conduisent au diagnostic, et parce que le danger est plus ou moins imminent suivant la nature de ces rapports. On conçoit comment ceux-ci doivent varier suivant le siège de l'anévrysme et suivant le volume qu'il a acquis.

Lorsque l'anévrysme occupe l'origine de l'aorte, il est en rapport avec le cœur lui-même ; il peut comprimer les oreillettes, l'artère pulmonaire, la veine cave supérieure ; un peu plus loin, il appuie sur la trachée, les bronches, l'œsophage, les nerfs pneumo-gastrique et récurrent gauche; puis, se développant davantage, il arrive en contact avec la paroi thoracique antérieure, la perfore et finit par apparaître au dehors ; d'autres fois, c'est dans le poumon qu'il se creuse un foyer ; s'il occupe l'extrémité gauche de la crosse, il se porte sur la colonne vertébrale, dont il produit l'érosion.

Vanévnjsme thoracique refoule quelquefois le cœur en avant ; mais c'est sur l'œsophage, sur le canal thoracique, sur la veine azygos, sur les poumons et sur la colonne vertébrale qu'il exerce particulièrement son action; il peut repousser le diaphragme vers l'abdomen, et gêner ainsi le jeu de la respiration.

Quant à Vanéurysme abdominal, il entre en rapport, en avant, avec l'estomac et le pancréas, qui transmettent ses battements à la paroi antérieure de l'abdomen ; en haut, il empêche le diaphragme de s'abaisser, et quelquefois le perfore pour pénétrer dans la poitrine; en arrière, il repose encore sur la colonne vertébrale ; enfin il affecte nécessairement des connexions avec la veine cave inférieure. Nous venons de voir que, moins gêné dans son développement que l'anévrysme thoracique, il pouvait prendre des proportions énormes et par conséquent multiplier ses rapports avec des points plus variés.

De ces connexions résultent ces remarquables phénomènes de compres-

758 AORTE. — anévrysmes.

sion, d'usure, à'érosiou, iVuIcération, qui sont le triste privilège de certaines formes d'anévrysmes. Les os et parliculièrement le sternum, les côtes, les vertèbres, sont très-prom[)tenient atteints et détruits par un mécanisme qui n'est autre que celui de l'absorption, ainsi que l'ont démontré W. llunter, Scarpa et Ilodgson, et qui ne dépend nullement d'une usure produite par l'impulsion réitérée de l'anévrysme, comme le voulait Laennec, et encore moins de l'action d'une luimeur corrosivc sécrétée par la poche anévrysmale, ainsi que l'admettaient Morgagni et Lancisi. Il est assez habituel de rencontrer le tissu osseux mis à nu et baigné par le sang; quelquefois une fausse membrane tapisse les os érodés et remplace le périoste détruit; on lui a fait jouer le rôle de membrane absorbante; mais c'est à tort, car son existence est loin d'être constante, dans les cas même où l'érosion est portée au plus haut degré. Les cartilages, et particulièrement les disques inter-vertébraux, résistent plus longtemps que les os à l'action de l'anévrysme, parce que le travail de résorption est plus lent dans ces tissus que dans les organes vasculaires. On voit quelquefois les clavicules luxées à leur extrémité interne, et déjetées en dehors.

Les tissus mous éprouvent au contact de l'anévrysme une fonte rapide et disparaissent par absorption. Les nerfs, tels que les pneumo-gaslriques, les phréniques, le récurrent gauche, le grand sympathique, se perdent peu à peu sur les parois de la tumeur lorsqu'ils ont subi une compression suffisamment grande; la moelle épinière elle-même, lorsque l'anévrysme a pénétré dans le canal vertébral, a été trouvée comprimée et en partie détruite. Les muscles, tels que les pectoraux, lorsque la tumeur se montre sur la paroi thoracique antérieure, le diaphragme, lorsqu'elle existe aux limites du thorax et de l'abdomen, les psoas, lorsqu'elle descend vers le bassin et les fosses iliaques, se ramollissent et tombent dans une sorte de putrilage.

Il faut noter particulièrement ce qui se passe lorsque l'anévrysme a a longtemps comprimé une organe creux; il arrive fréquemment alors une rupture dont le mécanisme est différent suivant que la cavité dans laquelle s'ouvre l'anévrysme est tapissée par une séreuse ou par une muqueuse. Dans le premier cas, comme par exemple quand la rupture a lieu dans le péricarde, dans les plèvres ou dans le péritoine, la cloison qui sépare la cavité de l'anévrysme de celle de la séreuse s'amincit peu à peu et tout à coup se produit une véritable déchirure lorsque l'impulsion du sang se trouve accidentellement augmentée. Dans le cas où l'anévrysme se rompt dans une cavité viscérale revêtue d'une muqueuse, comme la trachée, les bronches, l'œsophage, l'intestin, c'est par suite d'une escharitication d'un point qui a subi une trop longue compression ou une distension trop forte; lorsque l'eschare a été produite, il suffit quelquefois du plus léger effort pour en opérer la séparation et par suite ])our amener la rupture de la poche anévrysmale. Les choses se passent de la même manière du côté du tégument externe et les anévrysmes qui se montrent au dehors ne se rompent qu'à la suite d'une gangrène de la

AORTE. — ANÉvRYSJiEs. 759

peau qui recouvrait la lunicur. Lcbert a iiguré un exemple de cette dernière circonstance (t. I, pl. LXXIV, fig. 1 et 2).

Enfin, lorsque l'anévrysme se trouve en contact avec une cavité sanguine, comme les oreillettes, les ventricules, les veines caves, l'artère pulmonaire, il s'établit des communications que nous étudierons à part à l'occasion des anévrysmes artérioso-vcineux.

E. Particularités diverses. — Indépendamment de l'anévrysme, l'aorte présente presque toujours d'autres altérations qui permettent de comprendre quel a été le point de départ de la tumeur anévrysmale. La plupart de ces lésions sont les traces d'anciennes phlegmasies qui ont frappé l'aorte, et voilà comment l'anévrysme peut indirectement être rattaché à l'aortite et pourquoi Broussais a confondu dans une même ■description l'aortite et l'anévrysme de l'aorte, considérant celui-ci comme une conséquence immédiate de l'inflammation.

Il faut savoir que l'anévrysme lui-même peut devenir le siège d'une phleginasie acquise secondairement et qui se manifeste, durant la vie, par des symptômes que nous indiquerons par la suite, et, après la mort, soit par la présence du pus dans le sac anévrysmal ou dans le tissu cellulaire qui l'entoure, soit par des traces de gangrène dans les parties <jui recouvrent la tumeur, soit entin par une coagulation plus rapide opérée dans l'anévrysme, ce qui conduit quelquefois à la guérison spontanée.

On ne devra pas négliger d'examiner la manière dont se comportent les collatérales au voisinage de l'anévrysme ou lorsqu'elles prennent naissance sur la tumeur elle-même. Le plus souvent la collatérale reste entièrement perméable au sang, et on remarque dans ces cas que la tunique interne conserve son intégrité au point d'abouchement. Mais, dans plusieurs observations, on signale des rétrécissements et même des oblitérations des branches qui naissent au niveau de l'anévrysme. Ilope rapporte un fait où il y avait oblitération de la carotide et de la sous-clavière gauches. Dans un cas d'anévrysme de la crosse, cité par Déguise, il y avait obstruction du tronc brachio-cépbalique et de la sous-clavière gauche. Dans un autre fait, observé par Fritz, il y avait oblitération des deux carotides primitives et le malade avait succombé à un ramollissement cérébral. Des lésions correspondantes pourraient être observées dans •d'autres organes où se rendent de grosses branches viscérales, lorsique celles-ci sont implantées sur un anévrysmc de l'aorte.

On signale fréquemment des altérations concomitantes du côté du cœur, telles que des traces de phlegmasies anciennes sur l'endocarde et sur les valvules, des lésions d'orifice et surtout la dilatation passive ou l'hypertrophie vraie des ventricules, (^ette dernière affection n'est pas nécessairement primitive par rapport à l'anévrysme; elle peut jusqu'à un •certain point être sous la dépendance de l'anévrysme lui-même, en raison des obstacles que cette lésion apporte à la circulation. Lorsque l'anévrysme occupe l'origine de l'aorte, il amène bientôt l'élargissement de l'orifice aortique et l'insuflisance des valvules sigmoïdes, d'où résultent

760 AORTE. — a>évrysiies.

de nouveaux troubles circulatoires et une nouvelle cause d'hypertrophie ventriculaire.

Enfin, disons quelques mots du contenu des anévrysmes de l'aorte. Ici se rencontrent dans tout leur développement ces stratifications fibrineuses auxquelles on l'ait jouer un si grand rôle dans la guérison spontanée de la maladie. Elles offrent d'ailleurs tous les caractères généraux qui leur ont été assignés à l'article Anévbysme (page 275). C'est dans un anévrysme de l'aorte que J. Cloquet, cité par Broca, a trouvé une masse fibrineuse qui présentait, au contraire de ce qui a lieu habituellement, les couches les plus dures et les plus anciennes dans son centre, tandis que les couches les plus récentes occupaient la périphérie ; ce fait est donné comme un exemple d'un caillot fibrineux qui s'est détaché des parois de l'anévrysme, est devenu libre dans sa cavité et a continué à s'accroître par des additions successives extérieures par rapport au noyau primitif.

Lorsque ces dépôts de fibrine ont pris un grand développement, le sang cesse de pénétrer dans l'anévrysme ; celui-ci devient une tumeur complètement solide, et tout pourrait paraître terminé si cette tumeur n'en continuait pas moins à exercer des phénomènes de compression sur les parties voisines et même à les détruire à la façon d'un corps étranger dont l'évacuation est devenue nécessaire. Nous avons eu l'occasion d'observer un phénomène de cette nature : un petit anévrysme de la crosse de l'aorte, presque entièrement rempli de caillots lamelleux et dans lequel le sang n'avait plus accès, avait néanmoins comprimé, perforé la trachée-artère et fait périr la malade par suffocation, se comportant comme aurait pu le faire un ganglion bronchique devenu tuberculeux.

F. Gnérison spontanée des anévrysmes de Vaorte. — Nous venons de voir dans ce qui précède quelles conditions générales président à la guérison spontanée des tumeurs anévrysmales. Dans le chapitre de la physiologie pathologique des anévrysmes (page 279), on trouve tous les détails relatifs à cette question importante. Pour ce qui est des anévrysmes de l'aorte en particulier, on notera qu'il faut de toute nécessité que roblitération du sac ait lieu sans qu'il y ait obstruction complète du calibre de l'artère ; cette circonstance explique pourquoi la guérison spontanée, ou obtenue par le traitement médical, est si rare dans cette affection.

Il ne faut du reste envisager le rôle de ces coagulations fibrineuses que comme celui d'un intermédiaire obligé. Après l'oblitération du sac, il s'opère une absorption consécutive qui permet le retrait de la tumeur anévrysmale jusqu'à ne plus former qu'une callosité sur les parois de l'aorte. Yalsalva, qui avait guéri par sa méthode un homme noble atteint d'un anévrysme de l'aorte, put en faire l'autopsie dans la suite, lorsqu'il mourut d'une autre maladie; il trouva l'artère qui avait été le siège de l'anévrysme contractée de nouveau jusqu'à son état naturel, mais comme calleuse à cet endroit. C'est seulement dans ces conditions qu'on peut

AOUTE. A.MÎVRYSMES.

être assuré que l'anévrysmc ne recommencera pas à s'accroître et que la guérison peut être considérée comme définitive.

Causes. — A. Causes prédisposcmles. — La plupart des causes générales qui ont été invoquées pour les anévrysmes spontanés {voij. p. 265) sont applicables aux anévrysmes de l'aorte. Les différentes circonstances d'âge, de sexe et de constitution, certaines conditions physiologiques el pathologiques n'offrent rien qui soit spécial à notre cas, et nous pouvons nous borner aux quelques considérations suivantes.

De toutes les artères, l'aorte est celle qui est le plus souvent atteinte d'anévrysme. Dans les tableaux de Crisp, les anévrysmes de cette artère figurent pour le chiffre de 42 p. 100, tandis que ceux de la poplitée, qui viennent ensuite pour la fréquence, n'y sont que dans la proportion de 25 p. 100. Nous avons vu d'autre part comment ces anévrysmes se répartissent sur la longueur du tronc aortique. Il résulte de ces données une notion très-précise sur les conditions anatomiques et physiologiques qui favorisent la production des anévrysmes de l'aorte : c'est la proximité du cœur, c'est la pression excentrique du sang qui se fait sentir plus énergiquement au commencement de son parcours que dans les artères périphériques.

La fréquence des anévrysmes de l'aorte est surtout prononcée dans la période de cinquante à soixante ans, puis ensuite de trente à quarante ans. Dans le premier cas, ce sont les influences séniles qui commencent à faire sentir leur action; dans le second, ce sont les affections inflammatoires du vaisseau et surtout les efforts que nécessite l'âge du travail et de l'activité. Un anévrysme de la crosse de l'aorte a été observé sur une jeune fille de dix ans et demi ; cet exemple est cité par Breschet, dans sa traduction d'IIodgson. D'autre part, l'âge le plus avancé auquel cette affection ait été rencontrée ne dépasse guère quatre-vingts ans (Corvisart, obs. 48).

Les anévrysmes de l'aorte, comme ceux de toutes les artères en général, sont beaucoup plus fréquents chez l'homme que chez la femme ; mais la différence est ici moins tranchée qu'en tenant compte de la masse totale des anévrysmes. Dans les relevés généraux de Crisp, les femmes ne figurent que pour un quatorzième, tandis que leur proportion remonte à un cinquième lorsqu'on n'a égard qu'aux anévrysmes de l'aorte. Cette disproportion s'explique par l'éloignement chez les femmes des causes qui produisent les anévrysmes dans l'autre sexe, et particulièrement les violents efforts et les excès alcooliques; les maladies de l'aorte qui prédisposent aux anévrysmes ne sont pas, d'après Bizot, moins fréquentes chez la femme que chez l'homme.

Les conditions organiques et les diverses causes que nous venons d'indiquer ou que nous aurons à apprécier par la suite ne peuvent guère produire un anévrysme de toute pièce; il faut en outre que les parois de l'artère aient subi un certain degré d'altération. Nous avons vu quelle était la nature de ces lésions ; Scarpa a pu les invoquer à juste titre pour leur accorder toute l'influence qu'elles exercent réellement. Par consé-

762 AOiiTE. — ANlivRYSMES.

quent, les mêmes causes qui provoquent le développement des dégénérescences de l'aorte conduisent indirectement à l'anévrysme. l'armi ces causes, il n'y en a que deux qui méritent une mention spéciale : les excès alcooliques et la syphilis.

Chez les individus présentant les caractères de Valcoolisme cJironique {voij. ce mot), on trouve les artères, et particulièrement l'aorte, infiltrées de matière granulo-graisseuse, ramollies et offrant en un mot les traces les plus ordinaires d'anciennes artérites. Les faits cliniques, consultés au point de vue des anévrysmes de l'aorte, répondent à ces données anatomo-pathologiques. C'est, du reste, un fait d'observation ancienne; Lancisi affirme que sur cent anévrysmes développés spontanément, il en a vu plus de cinquante sur des goulus et sur des ivrognes.

L'action de la stjphilis est moins bien démontrée. Cependant, dans plusieurs cas, il est dit que l'individu atteint d'anévrysme avait été sy])hilitique. (Voy. à ce sujet un fait rapporté p. 267.)

A côté de ces causes particulières, il faut ranger les influences de races, de climats, la diathèse anévrysmale, etc.

On a signalé encore, comme étant plus ou moins directement lié à l'anévrysme de l'aorte, la phthisie pulmonaire, le rhumatisme articulaire aigu, la goutte, la suppression d'une hémorrhagie habituelle ou d'une dartre.

Enfin, nous indiquerons comme mieux démontrés dans leurs effets : l'hypertrophie du cœur, l'insuffisance aortique et surtout les rétrécissements et les oblitérations de l'aorte.

B. Causes occasionnelles. — S il est une influence incontestable dans la production des anévrysmes de l'aorte, c'est celle des mouvements violents et des efforts prolongés. Dans ces circonstances, la tension du système artériel se trouve brusquement augmentée jusqu'à un très-haut degré. Cette tension est d'autant plus grande que l'artère est plus rapprochée du cœur, d'où la fréquence relative des anévrysmes de l'aorte et surtout de la crosse aortique.

Nous avons vu comment ce mécanisme étiologique expliquait le nombre plus ou moins grand des anévrysmes, suivant les âges et suivant les sexes ; quant aux professions, elles n'ont d'action qu'autant qu'elles exposent aux mêmes inconvénients.

Morgagni déclare que lui et ses amis n'ont peut-être vu sur aucune classe d'hommes des anévrysmes de l'aorte plus fréquents que sur les postillons, sur les courriers et sur ceux qui sont presque continuellement à cheval. Chez Léonard Velser, ce malade observé par André Vésale, l'anévrysme eut pour cause les sauts et les secousses d'un cheval fougueux.

Lancisi a noté qu'il se forme assez souvent des anévrysmes sur les individus qui font des grands efforts de respiration pour sonner de la trompette ou pour jouer d'un instrument à vent; et Albertini avait tiré de ce genre de profession un indice qui, joint à d'autres, lui permettait de conjecturer l'existence d'un anévrysme encore latent (Morgagni). De même une toux violente et particulièrement la toux férine paraissent dans cer-

AORTE. — ANÉVRYSMES. 7C5

tains cas avoir été la cause de l'anévrysme ; mais il ne faut pas oublier que l'anêvrysTne lui-même donne souvent lieu à une toux pénible. Les efforts de la respiration dans Vasthme sont aussi bien un effet qu'une cause d'anévrysme.

On trouve dans Corvisart (obs. 53), l'exemple d'un homme de trentehuit ans qui, à la suite de nombreux et violents efforts de vomissement qu'il provoquait lui-même, fut atteint d'un anévrysme de l'aorte.

J. Frank dit avoir observé un grand nombre d'anévrysmes à la suite de la grossesse et du travail de l'accouchement, et il s'étonne que cela n'ait pas lieu plus souvent.

Enfin, dans quelques observations, on signale des influences traumatiques d'un autre genre, telles qu'un coup reçu sur la poitrine, une chute d'un lieu élevé, un effort brusque pour éviter une chute ou un danger, etc. Dans deux cas, celui de Pelletan et celui de Guattani, l'anévrysme était le résultat d'une plaie de l'aorte ; nous avons cité ces faits d'autre part.

Sir.NEs. — A. Signes physiologiques. — 1" Douleur. — La douleur n'est pas une condition indispensable de l'existence d'un anévrysme de l'aorte ; il y a bon nombre d'observations où ce signe a fait défaut et où la maladie ne s'est révélée que par un accident imprévu, comme une rupture et une hémorrhagie mortelle. Dans ce cas, Gendrin pense qu'il faut plutôt admettre une dilatation ou un anévrysme vrai. Cette assertion est contredite par des exemples d'anévrysmes faux ayant produit de grandes destructions même sur les os et dans lesquels la douleur a manqué. Dans d'autres circonstances, la présence de l'anévrysme ne détermine que des malaises vagues qui peuvent appartenir aussi bien à toute autre maladie.

Mais il faut convenir que le plus souvent la douleur est très-intense et même caractéristique. Elle est parfois sourde, pongitive, accompagnée d'élancements aigus ; elle est térébrante dans certains faits d'anévrysme thoracique agissant sur la colonne vertébrale (Robert Law) ; elle est souvent pulsative en raison des battements anévrysmaux, qui sont parfois exagérés.

La douleur prend une intensité particulière dans les anévrysmes de l'aorte abdommale, et Stockes a fondé sur ce caractère une partie du diagnostic de l'anévrysme dans cette région.

Dans des cas rares, la douleur peut prendre des proportions inouïes et constituer, comme dans le fait de Beatty, un véritable martyre. La douleur occupait les lombes et l'abdomen ; elle venait par paroxysmes, et des doses énormes d'opium suffisaient à peine pour la calmer. Il s'agissait d'un anévrysme de l'aorte thoracique qui avait fini par pénétrer dans le canal vertébral.

Le siège de la douleur n'est pas en rapport nécessaire avec le lieu occupé par l'anévrysme. Cependant l'anévrysme de la crosse est ordinairement accusé par une douleur rétro-sternale ; une douleur térébrante dorsale indique le point de la colonne vertébrale sur lequel agit l'anévrysme. Mais une douleur lombaire peut tenir aussi bien à un anévrysme

764 AORTE. — ainévrysjies.

thoraciquc qu'à un anévrysme abdominal. Cette douleur, dans le cas d'un anévrvsme de la crosse un peu considérable, s'étend parfois au bras droit ou au bras gauche et au cou; et, ayant son foyer derrière le sternum, elle simule très-bien une angine de poitrine.

Du reste, on conçoit la mobilité de ce phénomène, l'anévrysme n'étant pas une maladie douloureuse par elle-même, mais par les effets de compression et de destruction qu'il exerce sur les cordons nerveux et sur les parties sensibles.

2" Troubles de la circulation. — On conçoit que la fonction qui se trouble en premier lieu, par suite de l'existence d'im anévrysme de l'aorte, soit la circulation. Les désordres qui surviennent dans cette fonction se montrent du côté du cœur lui-même et du côté des artères périphériques ; enlin certains phénomènes dépendent de la compression exercée par la tumeur anévrysmale sur l'artère pulmonaire, sur la veine cave supérieure ou sur la veine cave inférieure.

a. Les troubles de la circulation cardiaque tiennent à des lésions réelles du cœur qui ont précédé l'anévrysme ou qui en sont la conséquence : telles sont, dans ce dernier cas, l'hypertrophie sans lésion valvulaire, ou l'insuffisance des valvules sigmoïdes. Cette dernière affection paraît tantôt être sous la dépendance de l'anévrysme lui-même qui, agissant comme obstacle à la circulation, accroît la force du choc en retour contre les valvules semi-lunaires, et sans qu'il soit nécessaire, pour produire l'insuffisance, que l'anévrysme occupe l'origine rncme de l'aorte; tantôt il semble, au contraire, que 1 insuffisance donne naissance à l anévrysme par suite de l'impulsion violente qu'elle imprime à tout le système artériel.

h. Du côté des artères périphériques, on observe des phénomènes fort importants qui, en raison même de la si<;nification précise que quelquesuns d'entre eux peuvent recevoir, mériteraient d'être rangés parmi les signes physiques de l'anévrysme.

Il est plus rare de voir les pulsations artérielles augmentées qu'affaiblies par la présence d'un anévrysme sur le trajet de l'aorte. Popham cite un cas d'anévrysme thoraciquc où il y avait un battement exagéré de toutes les artères en général. J. Frank rapporte un exemple d'anévrysme de l'aorte qui s'accompagnait d'un battement violent des artères temporales et d'une vibration des carotides.

Mais le phénomène contraire est bien plus souvent observé. L'anévrysme tend, en général, à affaiblir et même à abolir les pulsations artérielles au delà du point qu'il occupe. Marey indique un fait d'anévrysme de l'origine de l'aorte qui avait anéanti le pouls dans toutes les artères à la fois.

Entre ces deux extrêmes en trouve encore, dans l'exploration du pouls en différentes régions, des indications précieuses pour la symptomalologie et le diagnostic. Dans un grand nombre d'observations, il est dit que le pouls comparé des deux radiales présentait de grandes différences ; ayant conservé ses caractères normaux du côté droit, il était du côté

AORTE. — ANÉvr.YSMEs. 765

gauche, petit, inégal et même complètement aboli. Les premiers observateurs qui ont étudié les anévrysmes de l'aorte, et Morgagni particulièrement, ont noté cette circonstance. Les conséquences d'un pareil fait se devinent immédiatement; un anévrysme de l'origine de l'aorte exercera son influence sur toutes les artères de l'économie ; existe-t-il au delà du tronc brachio-céphalique et avant la naissance de la sous-clavière gauche? les pulsations seront normales et môme exagérées à la radiale droite, elles présenteront des modilications inverses à la radiale gauche et aux artères du membre inférieur ; cntin, quand Tanévrysme occupe l'aorte thoracique ou l'aorte abdominale, c'est un contraste frappant qui se manifeste entre les pulsations observées dans la moitié supérieure et dans la moitié inférieure du corps.

Mais ces différences, qui ne sont guère relatives qu'à la force des pulsations, ont moins de valeur que celles que Marey a déduites, à l'aide du sphygmographe, des modifications subies par le pouls dans sa forme et dans quelques-uns de ses autres caractères. En examinant les tracés sphygmographiques, figurés par Marey, et dont quelques-uns ont été reproduits, pages 512 et 515 de ce volume, on voit que les changements éprouvés par le pouls dans sa force, se traduisent par une ligne simplement ondulée ou par une amplitude moindre que sur un tracé pris sur une artère dont l'anévrysme ne pouvait modifier les pulsations. D'autres fois l'exagération du dicrotisme indique que l'anévrysme, jouant le rôle de cavité de réception, augmente par son élasticité propre les effets de la réaction aortique; l'anévrysme peut encore occasionner un retard de la pulsation, qui se manifeste par un défaut de concordance entre deux tracés pris concurrement dans des conditions opposées. On conçoit que ces signes n'aient réellement d'importance qu'autant qu'on peut comparer le pouls modifié par l'anévrysme avec le pouls qui ne saurait en recevoir l'influence, car le caractère que nous examinons n'a rien d'absolu, ni de pathognomonique. Aussi on prendra les tracés tantôt sur les deux radiales et tantôt sur l'une des radiales et sur l'artère pédieuse ou .sur l'artère tibiale postérieure, suivant le siège présumé de l'anévrysme.

Lorsque la tumeur anévrysmale est apparente à l'extérieur, on devra, le sphygmographe étant placé, observer ce qui résulte de la compression ([u'on fera subir à la tumeur et de son relâchement subit. Ordinairement la compression, dans le cas d'anévrysme, fait augmenter la tension artérielle et diminuer l'amplitude du pouls ; si on cesse de l'exercer, la tension faiblit de nouveau, et le tracé manifeste des oscillations plus étendues. Marey attache une grande importance à ce résultat qui est précieux pour le diagnostic, et des observations, faites postérieurement à la publication de son livre, lui permettent de le considérer comme une chose parfaitement acquise.

L'explication de ces signes tirés de l'examen du pouls est variable. Les premiers praticiens, qui ont constaté le pouls différent dans l'anévrysme de l'aorte, ont attribué cette circonstance à la compression exercée par la tumeur elle-même sur la partie adjacente du vaisseau, et dans beaucoup

AOIITE. ANÉVRYSMKS.

de cas il en est réellement ainsi. Dans d'autres conditions, il faut tenir compte de ces oblitérations de collatérales par caillots ou par rétraction inflammatoire, comme nous en avons signalé des exemples dans l'anatomie |)atliologique ; alors l'abolition ou la modification du pouls est toute partielle et ne correspond qu'à la distribution de l'artère oblitérée. Mais lorsque aucune de ces circonstances n'est réalisée, une autre explication devient nécessaire. Broca considère alors que l'anévrysme, dont les parois ont conservé une certaine élasticité et dont la cavité est librement parcourue par le sang, absorbe une lorte portion de l'impulsion diastolique, qui n'arrive alors qu'affaiblie à la péripliérie. Cette vue physiologique a reçu des expériences schématiques de Marey une consécration entière.

c. D'autres signes viennent nous apprendre que la tumeur anévrysmale comprime différents vaisseaux avec lesquels elle est en rapport, La compression exercée sur l'artère pulmonaire serait indiquée par une dilatation du cœur droit et un engorgement universel du système veineux avec œdème général. Dans la compression de la veine cave supérieure, les phénomènes de turgescence veineuse et l'œdème sont bornés à la tète, au cou et aux membres supérieurs ; si c''est la veine cave inférieure, les mêmes signes sont limités à la moitié sous-diaphragmatique du corps. Ces cas conduisent à l'anévrysme artérioso-veineux, et, à ce propos, nous aurons à établir un diagnostic différentiel.

5" Troubles de la respiration. — Les troubles de la respiration se rapportent exclusivement aux anévrysme's thoraciques, et particulièrement à ceux de la crosse de l'aorte. La dyspnée à différents degrés est un phénomène très-commun dans ces cas. Elle affecte différents types, le type laryngé, le type bronchique ou asthmatique et le type de l'angine de poitrine (Gairdner).

a. Dans le type larijmjé, la dyspnée s'accompagne d'un sifflement entendu à distance, phénomène très-significatif, que Chomel et Dalmas comparent au cornafje chez le cheval. Ce bruit est ordinairement plus marqué dans l'expiration que dans l'inspiration. La prédominance des accidents laryngés conduit, dans certains cas, à un diagnostic erroné et entraîne quelquefois à pratiquer la trachéotomie.

b. La forme bronchique ou asthmalique de la dyspnée est au moins aussi fréquente que le cas précédent. On trouve ici tous les signes d'un asthme bronchique ou de l'emphysème pulmonaire : dyspnée intermittente, râles sibilants perçus même à distance, expiration prolongée, etc., et la cause première de tous ces accidents, l'anévrysme, est souvent méconnue.

c. Le troisième type revêt tout à fait la forme de l'angine de poitrine : douleur poignante derrière le sternum, irradiations douloureuses vers les bras et vers le cou, oppression extrême. Morgagni rapporte qu'Antoine Ferrari, médecin de Modène, fut pris de toux férine et d'accès d'angoisses de poitrine tels, qu'il finit par succomber dans un accès; il était atteint d'un vaste anévrysme de la crosse de l'aorte. La maladie véritable n'avait point été diagnostiquée.

La dyspnée, en dehors des cas où elle est produite par une affection

AOPlTE. ANÉVRÏSMES.

réelle des voies aériennes ou du cœur, est presque toujours dépendante d'une compression directe exercée par la tumeur anévrysmale sur l'arbre aérien, et particulièrement sur la trachée-artère et sur la bronche gauche, surtout lorsqu'elle occupe la face postérieure de la crosse. Quelquefois même la tumeur a perforé la trachée et fait saillie dans sa cavité. Dans cette circonstance, l'inspiration est encore facile, mais l'expiration est singulièrement gênée; elle devient prolongée et sifflante; un souffle bronchique retentit dans toute l'étendue du thorax. D'autres fois l'oppression dépend d'une compression des poumons eux-mêmes ou d'mie destruction partielle de ces organes par l'anévrysme ; ou bien encore d'une compression de l'artère pulmonaire : ce qui nous rapproche des cas d'oppression cardiaque.

Eniin, reste l'action de l'anévrysme sur les pneumo-gastriques ou sur les récurrents. Ici la dyspnée n'est point une conséquence forcée de la compression, à moins d'admettre une destruction des fdets nerveux qui vont concourir à la formation des plexus pulmonaires, et par suite, une paralysie des muscles bronchiques (J. Banks); ou bien encore des phénomènes d'irritation sur les récurrents qui vont provoquer un spasme du larynx. Une compression des phréniques donnerait lieu à une autre forme de dyspnée, la dyspnée diaphragmatique.

L'auscultation de la poitrine, pratiquée dans ces cas, révèle des signes variables : tantôt un affaiblissement général du murmure vésiculaire, lorsque la compression porte sur la trachée ou qu'il y a dyspnée laryngée ; tantôt un affaiblissement de la respiration d'un seul côté (Chomel), lorsque l'anévrysme comprime l'une des deux bronches, et l'on comprend que c'est presque toujours la bronche gauche qui subit .cette compression : dans ces cas, la sonorité du thorax reste normale. On constate encore d'autres phénomènes, tels que l'expiration prolongée, des sifflements emphysémateux, et un souffle bronchique en cas de tumeur faisant saillie dans la trachée, etc.

4° Toux. — La toux est un symptôme fréquemment observé dans les anévrysmes de la crosse de l'aorte. Le plus ordinairement, sans caractères tranchés, elle est parfois assez opiniâtre pour faire croire à une plithisie pulmonaire ou laryngée; ces erreurs ont été commises. D'ailleurs, quelques observateurs, et entre autres Stokes, signalent la coïncidence fréquente de l'anévrysme et de la tuberculisation pulmonaire. Souvent la toux affecte le caractère de la toux férine. Morgagni indique ce symptôme dans quelques-unes des observations qu'il rapporte; Corvisart le note également (obs. 55).

5" Expectoration. — L'expectoration ne prend de valeur, comme signe d'anévrysme thoracique, qu'autant qu'elle n'est pas simplement muqueuse ou purulente, et qu'elle devient sanguinolente. Alors elle annonce une transsudalion du sang dans les voies aériennes, et bientôt elle est suivie d'une hémoptysie foudroyante. Un simple crachement de sang indique quelquefois une congestion pulmonaire portée jusqu'à l'apoplexie, lorsque l'anévrysme fait obstacle à la circulation artérielle.

768 AORTE. — ANÉvnvsMEs.

6" Altérations de la voix. — Les modifications de la voix varient, depnis l'affaiblissement simple jnsqu'à l'aphonie la plus complète. On croît alors à une affection du larynx, surtout s'il s'y joint, comme dans un cas rapporté par Corvisart, de la dyspnée et la purulence des crachats.

Le simple affaiblissement de la voix, sans raucité, s'explique par la compression de la trachée opérée par la tumeur anévrysmale : ce qui diminue plus ou moins la force de la colonne d'air en circulation. Nous avons noté ce phénomène dans l'observation qui nous est propre, et que nous avons déjà citée à propos de l'anatomie pathologique.

Mais, le plus ordinairement, il y a rancité de la voix ou aphonie complète; alors ces svmptômes dépendent de la compression de l'un ou l'autre récurrent ou de tous les deux à la fois. Le récurrent gauche est plus souvent affecté que le droit; sur un total de neuf cas, où nous avons noté la compression ou la destruction des récurrents, le gauche a été affecté cinq fois; le droit, deux fois; tous deux ont été atteints ensemble deux Ibis. Parmi les conséquences tardives de cette compression, il faut ranger l'atrophie graisseuse des muscles du larynx du côté correspondant au nert comprimé. Dans un cas de compression du récurrent droit, Gairdner a constaté que les muscles internes du larynx du côté droit étaient légèrement atrophiés : Todd, cité par Gairdner, a fait la même observation.

Le laryngoscope a été appliqué dans ces circonstances. Traube a publié deux faits de cette nature, d'autant plus instructifs qu'on avait diagnostiqué l'anévrysme d'après d'autres symptômes. Dans l'un des cas, la voix n'était pas entièrement perdue, et la paralysie ne portait que sur le récurrent gauche ; la corde vocale gauche restait immobile lorsque le malade prononçait la lettre e. Dans l'autre fait, il y avait aphonie complète ; la glotte était largement dilatée ; la corde vocale gauche était tout à fait immobile, la droite se rapprochait lentement de la ligne médiane ; dans les inspirations profondes, les dimensions de la glotte ne variaient que d'une manière insensible.

Quelques-uns des signes que nous venons d'énumérer acquièrent une grande valeur, lorsqu'ils se groupent ensemble. La dyspnée, unie au siflïement laryngé ou à la respiration sifflante inférieure, à la toux férine, aux altérations de la voix, constitue une forte présomption d'anévrysme de la crosse de l'aorte agissant sur les nerfs des plexus pulmonaires, sur les pneumo-gastriques ou sur les récurrents.

7" Dysphagie et hématémèse. — La dysphagie dans les ànévrysmes de l'aorte résulte de la compression exercée sur l'œsophage par la tumeur anévrysmale. Ce phénomène coïncide avec d'autres signes de compression, et particulièrement du côté des voies respiratoires, surtout lorsque l'anévrysme occupe la crosse aortique ; il est plus indépendant et plus significatif lorsqu'il s'agit de l'aorle descendante. Ce symptôme a été on ne peut plus marqué chez l'un des malades du docteur Popliam. La déglutition des aliments solides était très-difficile et très-douloureuse; le bol alimentaire s'arrêtait à moitié route dans Lœsophage, et ne parvenait dans l'estomac qu'après un second effort de déglutition. L'anévrysme

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occupait l'origine de l'aorte descendante. Gomme complément do la dysphagie, Cliomel indique également la difficulté d'éructer.

A ce signe succède parfois un vomissement de sang abondant, lorscjue l'anévrysme s'est rompu dans l'œsophage, comme cela a eu lieu chez le malade de Popham, et la moit est instantanée. Quelquefois l'hémorrhagie se fait en plusieurs temps, et des malades ont pu survivre à une première liématémèse pendant 12 heures, 28 heures, 5 jours, et même 15 jours (Millard). Dans ces os, l'orifice de communication entre l'anévrysme cl l'œsophage était bouché par un caillot fibrineux disposé en valvule.

8° Troubles (h: côté de V abdomen. — Lorsque l'anévrysme occupe l'aorte abdominale, les symptômes sont très-variables. En somme, cet anévrysme agit moins par compression que ceux qui siègent dans le thorax ; il se révèle par des sensations douloureuses dont nous avons déjà parlé; puis par des signes physiques que nous étudierons plus loin; et enfin par des ruptures sur différents points, dans l'estomac, dans les intestins et dans le péritoine. Dans certains cas, le sang est rejeté par les garde-robes et exceptionnellement par vomissement. Parfois, enfin, les anévrysraes de l'abdomen perforent le diaphragme, et viennent, comme des anévrysmes thoraciques, se rompre dans les ])lèvres et dans les poumons, en donnant lieu à une hémoptysie successive ou foudroyante, et, par conséquent, en troublant d'abord la respiration.

9" Compression du canal thoracique*. — Le canal thoracique, en raison de ses rapports avec l'aorte dans le thorax, est quelquefois comprimé el détruit par des tumeurs anévrysmales. Morgagni, en parlant d'un énorme anévrysme qui s'étendait depuis le cœur jusqu'au diaphragme, et adhérait aux vertèbres*, dit que les chyiifères apparaissaient dilatés. Sans doute le canal thoracique était compris dans les effets de destruction opérés par l'anévrysme ; mais Morgagni ne relève pas cette circonstance. Turncr a publié deux observations d'oblitération du canal thoracique par des anévrysmes de l'aorte descendante ; et, n'ayant pas constaté d'amaigrissement durant la vie, il recherche quelles étaient les voies collatérales par lesquelles le chyle pouvait circuler; il attribue le principal rôle à la grande veine lymphatique, et il admet aussi d'autres communications entre le système lymphatique et les veines.

10" Compression de certains nerfs. — Nous avons déjà étudié les effets de la compression exercée par les anévrysmes de l'aorte sur les pneumogastriques, les récurrents et les phréniques. De même les douleurs multiples, auxquelles donne lieu parfois l'anévrysme tiennent à son action sur les nerfs intercostaux et lombaires, ou sur le tronc et les filets du grand svmpathique dont l'aorte est enveloppée. A ces phénomènes de douleur correspondent certainement des troubles fonctionnels qu'on ne peut pas toujours bien apprécier, et, le plus souvent, de la nature des paralysies vasculaires analogues à celles qui résultent de la section du grand sympathique au cou.

Quelques phénomènes très-insolites, et qui ne semblent pas pouvoir, au premier abord, être rattachés à l'existence d'un anévrysme, sont signalés