L. Desnos

AMYCiDAIiOTOJflES, AJTIYGDAIiOTOMIE. — Si l'on s'en tenait à l'ctymologie du mot amijgdalolomie {àiM'{Zd\-q ei xé[j.vw), on ne devrait comprentlre sons ce titre que l'opération diversement définie, suivant les époques et suivant les auteurs, par les mots rescision, excision, amputation des amygdales ; ce qui suppose, dans tous les cas, l'intervention de l'instrument tranchant. Nous croyons devoir être ici moins exclusifs; aussi, pour nous, le motainygdalotomie, compris dans le sens le

AMYGDALOTOMES, AMYGDALOTOMIE. — historique. 155

plus large, voiulra-t-il dire ablation des amygdales, quelle que soit la nature de l'instrument employé.

Historique. '■ — L'opération qui nous occupe remonte à une haute antiquité. Celse (an V ap. J. C.) l'a décrite aussi laconiquement que possible, et cela dans les termes suivants : TonsiUas autem qiix post inflammationem induruerunt, cnm siih levi tunica sint, oportel diglto circimvadcre et evel- 1ère; si nec quidem resolvuntur, hmnulo excipere et scalpello excidere. — Lorsqu'à la suite de l'inflammation, les amygdales sont restées dures, il faut dans le cas où elles ne sont couvertes que par une membrane mince, les emporter en les ratissant à l'alentour avec le doigt. Si ce moyen ne réussit pas, on doit les saisir avec une érigne et les exciser au moyen du bistouri.

Aétius (54 ap. J. C.) préconise l'excision de l'amygdale, mais s'oppose formellement à son éradication. « On enlève, dit-il, ce qui fait saillie, c'est-à-dire environ la moitié de l'organe hypertropliié. Ceux qui extirpent la glande tout entière enlèvent de plus des tissus parfaitement sains et déterminent ainsi des hémorrhagies fort graves. »

Paul d'Egine (67)4 aj). J. C.) se prononce de la manière suivante en faveur de l'extirpation : « Nous fixons l'amygdale avec une érigne ; nous l'attirons ensuite, autant que faire se peut, sans toutefois entraîner les membranes circonvoisines, puis nous extirpons la glande tout entière de la cavité qui la contient, au moyen d'un bistouri, bien en main et répondant à la courbure de la langue. Aussi faut-il avoir deux instruments, un pour chaque côté, offrant des courbui'cs dirigées en sens contraire. »

Albucasis ne fait que copier Paul d'Égine ; mais pourtant il propose l'excision des amygdales avec certaines restrictions. Il ne conseille cette opération que lorsque l'amygdale est ronde, blanchâtre et repose sur une base étroite. Il craint, lorsque la base est large, qu'il ne survienne une hémorrhagie, sinon dangereuse, au moins difficile à arrêter.

Après une ère aussi l'avorable à l'amygdalotomie que celle que nous venons de parcourir, on est étonné d'entrer dans une période d'hésitation et de timidité inexplicables.

Brunus, chirurgien de Padoue (1252), défend l'ablation des amygdales rouges et à large base dans la crainte de l'hémorrhagie.

Ambroise Paré (1509) propose la bronchotomie dans le cas où les amygdales menacent le malade de suffocation. Il prononce bien aussi le mot de ligature, mais il ne décrit pas l'opération.

Fabrice d'Aquapendeiite (1557), donnant au texte de Celse une fausse interprétation, déclare impossible l'arrachement de l'amygdale au moyen du doigt, et tinit par proposer, mais sans oser le pratiquer lui-même, l'arrachement à l'aide des jnnces.

Guillemcau, l'élève d'Ambroise Paré, n'accepte la bronchotomie que dans le cas, où la bouche du malade étant rigoureusement fermée, il devient impossible de lier la glande hypertrophiée. Il lie donc ou coupe les amygdales dont la racine est grêle ; il insiste beaucoup sur ce fait qu'il ne faut pas en couper trop, et de plus il conseille de ne point toucher à

156 AMYGDÂLOTOMES, AMYGDALOTOMIE. — htstorique.

celles qui sont malignes, c'est-à-dire qui sont dures, lourdes, inégales, douloureuses et tiennent de la nature du chancre (ce précepte appartient, du reste, à Albucasis et à Paul d'Égine).

Cependant Marc-Aurèle Scvcrini (1657), dans une épidémie pestilentielle qui désolait Naples, et dont le gonflement des amygdales était le symptôme, cautérisait et excisait un grand nombre d'amygdales. Les instruments dont il se servait consistaient en une érigne et un bistouri dont la lame, montée sur un long manche, avait la forme d'un crochet tranchant presque circulaire, ne laissant qu'une étroite ouverture destinée à livrer passage à la base ou au pédicule de l'amygdale, car Marc-Aurèle Severini n'excisait guère que les amygdales pédiculées, soumettant à l'action du feu celles dont la base avait une certaine largeur.

Malgré cet exemple, Dionis (1672) s'oppose complètement à la rescision des amygdales. 11 condamne à la fois l'excision, l'arrachement, la ligature de ces glandes, les traitant de moyens barbares et cruels, et soutenant que les amygdales devant avoir une importance physiologique, ne peuvent être retranchées. Malgré les démentis formels que donnaient à cette assertion les opérations pratiquées tous les jours avec succès à l'ilotel- Dieu et à la Charité, Portai ne craignit pas d'adopter complètement l'opinion de Dionis.

Le Dran, Garengeot et Platner (de 1685 à 1698) gardent le silence le plus complet sur cette opération.

Juncker (1680) s'étend assez longuement, il est vrai, sur la nécessite d'attaquer la squirrhosité de l'amygdale par des moyens chirurgicaux; mais il insiste sur ce fait qu'il ne faut absolument retrancher de l'amygdale que la portion excédante, rejette la méthode d'extirpation des anciens, et encore préfère-t-il à l'excision la ligature au moyen de l'instrument employé par Fabrice de Helden pour diviser la luette. Cet auteur a évidemment inspiré Ileister (1685), qui n'a fait que paraphraser le texte de Juncker. Ileister dit que l'opération de l'excision des amygdales doit être rejetée comme barbare et trop difiicilc. La cautérisation semble lui plaire davantage. Quant à la ligature, il la rejette d'une manière absolue, prenant en cela le contre-pied de Juncker. Il décrit cependant les instruments nécessaires pour la pratiquer. Il se préoccupe beaucoup de la chute de l'amygdale dans la gorge et propose de la fixer avec un fil. Il se montre enfin si ennemi delà ligature, qu'il lui préfère encore l'excision ; mais la cautérisation lui semble un moyen bien préférable.

Sharp, élève de Cheselden (1688), dit que la ligature des amygdales est une invention anglaise ; il lui donne la préférence et reproche à l'excision de causer des hémorrhagies terribles.

Wiseman (1754) consacre aux amygdales tout un chapitre. Il |)cnse que le moyen le plus simple de les détruire est le cautère actuel ou potentiel. Suivant lui, le premier qui ait fait cette opération est El Mol ; il ignorait donc complètement la pratique de Marc-Aurèle Severini. Préconisant la cautérisation, il ne rejetait pourtant pas d'une manière absolue l'excision qu'il pratiquait au moyen de ciseaux à boutons.

AMYGDALOTOMES, AMVGDALOTOMIE. — PROciiniî opératoire. 157

Il faut arriver jusqu'à Moscati (1758) pour voir l'amygdalotomie reparaître clans tout son éclat. Encore Moscati, influencé par les craintes de ses devanciers, ne commença-t-il timidement que par la ligature. Des accidents étant survenus, il fut forcé de terminer l'opération par l'excision avec les ciseaux. En 1739, il excisa au moyen du bistouri, et ce fut en 1 74'2 qu'il eut cet accident causé par la chute de l'amygdale sur la glotte.

Wisenian, entre les mains duquel ce fait s'était deux fois produit, conseillait de couper d'un seul coup avec des ciseaux la base de la glande étranglée par un til ; il créa ainsi la ligature dite préalable. Vers la même époque, Moscati (en 1744) incise cruciaicment l'amygdale hypertrophiée, la laisse suppurer, puis excise ensuite un à un les quatre lambeaux au moyen des ciseaux courbes. Il fait remarquer que la véritable ojiération qui convient aux amygdales n'est pas une extirpation, mais bien une abrasion, aussi propose-t-il son opération pour rhy[)crtrophic des tonsilles et non pour les amygdales squirrheuses qui nécessiteraient l'extirpation.

Boerhaave et Van Swieten (1700) préconisent l'extirpation avec l'instrument tranchant.

En 1757, Caqué, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Reims, confirme ce fait que fa rescision guérit et qu'elle peut se faire avec l'instrument tranchant sans causer d'hémorrhagie. Il opérait avec l'érigne, le bistouri et les ciseaux.

Museux invente la pince destinée à remplacer Térigne et ampute avec des ciseaux courbés sur le plat et dont les tranchants opposés sont légèrement curvilignes. Malgré cela, le bistouri boutonné est encore préféré. Desault imagine un instrument, décrit par Bichat sous le nom de kiotomc, assez analogue au pharyngotome de J. L. Petit. La gaine renfermant la lame est échancrée à son extrémité. La glande (ixéepar une érigne double, est engagée dans l'échancrure ; le chirurgien pousse alors la lame, et la glande est divisée.

Nous voici arrivés jusqu'à nos jours. Sam. Cooper seul semble préférer la ligalure à l'excision; mais, en France, celte dernière méthode est généralement adoptée. lJupu\ tren se sert de la pince de Museux et d'un bistouri boulonné garni d'une bandelette de linge. Lisfranc suit la même pratique, et Symc, qui le voit opérer, applique cette méthode en Angletei re de concert avec Liston. Boyer se sert également de l'érigne et du bistouri. Cloquet préfère les ciseaux à pointe mousse dont Dubois se servait pour le bec de lièvre. Louis donne également la préférence aux ciseaux courbes. Enfin, l'exemple du kiatome de Desault a porté ses fruits. Des instruments conçus dans le même sens sont inventés. Fahncstock imagine son amygdolotome, et désormais cet instrument vulgarise une opération passée aujourd'hui dans le domaine public.

Procédé opératoire. — A. HvPERTr.oPHiE tonsillaire. — Dans l'état actuel de la science, et après les travaux qui ont été faits sur ce sujet dans ces derniers temps, l'amygdalotomie peut être considérée comme une bonne opération, d'une exécution en général facile, et, dans l'im-

158 AMYGDALOTOMES, AMYGDALOTOMIE. — l'iiocÉuÉ opiîiiaïoiue.

niense majorité des cas, exempte d'accidents sérieux. Des anciennes méthodes, deux se trouvent aujourd'liui tout à fait abandonnées, malgré les essais pratiqués dans le but de les remettre en vigueur ; je veux parler de la cautérisation et de la ligature. La cautérisation pratiquée de dedans en dehors, dite cautérisation instcrstitiellc, tentée par Maisonneuve il y a quelques années, a en eifet l'inconvénient d'être dans ce cas d'une application difficile. On ne sait jusqu'à quelle profondeur s'enfonce la flèche caustique ; et, de plus, il est à craindre (juc l'ingestion d'une certaine quantité de salive chargée de chlorure de zinc n'amène des accidents sérieux, surtout chez les enfants. Quant à la ligature, la douleur excessive de ce procédé, sa longueur exagérée et les inconvénients dus à la présence prolongée d'une masse sphacélée dans l'arrière-gorge, ont fait complètement délaisser la ligature à demeure. Reste la ligature extemporanée, pour laquelle on a dernièrement inventé quelques instruments. L'écraseur linéaire de Chassaignac a été employé dans ce but, et Tanner, de Dublin, est l'auteur d'un instrument constitué principalement par une fourchette destinée à fixer l'amygdale et une petite chaîne articulée. Si, ce (jue nous ne croyons pas, la constriction pouvait rendre ici des services, il serait certainement préférable d'employer le constricteur de Maisonneuve, dont le lien, formant une anse rigide, pourrait embrasser et circonscrire l'amygdale avec bien plus de facilité. Mais, nous le répétons, la cautérisation et la ligature, (juels que soient les instruments adoptés, ne nous paraissent pas pouvoir soutenir la lutte avec l'excision dont nous allons maintenant nous occuper. Bien que, dans l'hypertrophie des amygdales, la résection, l'amputation des tonsilles soit un moyen radical au(piel, dans beaucoup de cas, on doit se décider promptement, il faut convenir que l'intervention du chirurgien n'est pas toujours indispensable. On a vu, en effet, chez quelques sujets lymphatiques, les ferrugineux, les amers, amener une amélioration notable. Les applications topiques, telles que les insufflations d'alun, les cautérisations avec le nitrate d'argent, les badigeonnages de la teinture d'iode à la partie antérieure du cou, les douches sulfureuses ont pu même, dans quelques circonstances heureuses amener une guérison durable. On a vu également des amygdales liypertro])hiées prendre à la puberté un volume à peu près normal; ce sera donc, dans ce cas, une raison de s'abstenir. Enfin, malgré l'opinion de Chassaignac, une contre-indication formelle de l'excision consiste dans l'inllaunnation aiguë des tonsilles. 11 en est de même des épidémies de diphthérite. L'opération, dans ces deux cas, nous paraît faire courir aux malades des dangers assez grands pour qu'il soit prudent de différer. J'arrive à cette question agitée depuis longtemps déjà. L'ablation des amygdales n'a-t-elle point de suites fâcheuses au point de vue de l'audition et de la phonation? N'est-il pas illogique de retrancher des organes dont Tulilité, pour n'être point connue, doit cependant exister? Il est aujourd'lnii démontré par l'expérience que l'ablation des amygdales ne produit que très-exceptionnellement des accidents du côté de l'ouïe et de la voix, et quant à Tutilité problématique des amygdales, il est

AMYGDALOTOME, AMYGDALOTOMIE. — procédé orÉRAioiuE. 159

permis d'en douter, en voyant, d'une part, les organes exister presque à l'état rudimentaire chez quelques sujets, et, de l'autre, une quantité considérable de malades op.érés exécuter leurs diverses fonctions avec une parfaite régularité.

L'âge auquel cette opération peut et doit se pratiquer a préoccupé les chirurgiens. P. Gucrsant, dont l'expérience est grande en pareille matière, pense que l'ablation des amygdales est d'autant ])lus utile et d'autant moins dangereuse que les enfants sont plus jeunes. Il a, dit-il, opéré souvent des enfants de dix-huit moi^, de deux ans, et cela sans accidents, tandis qu'il lui est arrivé plusieurs fois d'avoir des inquiétudes sérieuses sur le compte d'adultes qui présentaient après l'opération une hémorrliagic que l'on dut réprimer avec le perchlorure de fer et même avec le fer rouge. — Il serait donc bon, en thèse générale, d'abaisser la limite de l'âge d'élection et de le fixer entre deux et huit aus. — Nous considérerons successivement l'amygdalotomie faite avec le bistouri, et la môme opération pratiquée avec l'amygdalotome. Mais, quelle que soit la méthode adoptée, il est bon, comme le fait observer Guersant,de préparer le sujet à l'opération qu'il doit subir, surtout si l'on a affaire à un enfant, en lui abaissant la langue un ou deux jours avant l'opération, alin de l'habituer à ccHe manœuvre. Si l'on soupçonne chez le sujet une tendance aux hcmorrhagies, l'administration, quelques jours avant, de perchlorure de fer à petites doses, de jus de citron, etc., pourra neutraliser cette influence. Eniin, plusieurs bains de pieds la veille et l'avant-veille, et la diète le matin de l'opération, seront nécessaires. La question de l'anesthésie dans l'amygdalotomie a été traitée par Chassaignac, et nous devons dire que, malgré les raisons données par ce chirurgien en faveur de cette méthode, l'administration du chloroforme dans l'opération qui nous occupe nous semble avoir de sérieux inconvénients, surtout si l'on considère, d'une part, la chute possible du sang dans les voies aériennes, et, d'autre part, la rapidité extrême de l'opération. Si l'on se sert du bistouri, voici quelles seront les règles (pie l'on devra suivre. Elles seront d'ailleurs, pour quelques-unes au moins, subordonnées à la docilité plus ou moins grande du sujet. — Le chirurgien devra d'abord préparer ses instruments qui consisteront en: 1° un bistouri boutonné; le Instouri de Blandin, à lame étroite et courte et à manche très-long, est très-commode pour cette opération. Il n'a d'autre désavantage que de ne pouvoir guère servir que dans cette circonstance. Le bistouri droit boutonné ordinaire devra être garni de sparadrap jus({u'à trois centimètres environ du bouton, de manière à ne présenter qu'une très-petite surface de section; 2° une pince à érigne. La meilleure et la plus commode de ces pinces est la ])ince de Muscux, modifiée par Alph. Robert. Dans cet instrument, les crochets, ati lieu de se trouver dans l'axe même de la pince, lui sont au contraire perpendiculaires et coudés tout à fait à l'extrémité. — Outre ces deux instruments indispensables, le chirurgien devra avoir à sa disposition un abaisse-langue et même un dilatateur ou spéculum de la bouche. Ces instruments appelés tjlossocatoches, ont été variés à l'infini, depuis le bâillon cunéiforme jus-

m AMYGDALOTOMES, AMYGDALOTOMIE. — puocédé oi-iîmtoike.

qu'au dilatateur de Chassaignac. Il est à remarquer que tous les dilatateurs de la bouche sont très-difiicilement supportés à cause de la pression très-intense qui se trouve exercée sur un point restreint de la voûte palatine. Aussi les auteurs du Compendiim préfèrent-ils pour cet usage le coin de liège glissé le plus loin possible entre les arcades dentaires et l'index gauche pour abaisseur. L'abaisseur est d'ailleurs presque toujours remplacé par la spatule.

Lorsque le malade est docile et se prête de bonne grâce à l'opération, on le place au-devant d'une fenêtre et on incline la tète en arrière de manière que le fond de la gorge soit parfaitement éclairé. La bouche est largement ouverte. Le chirurgien saisit de la main gauche l'amygdale gauche avec la pince de Museux et s'efforce de l'attaquer surtout par sa partie inférieure. Il l'attire ensuite légèrement en dedans; il porte alors le bistouri, tenu de la main droite, la lame en haut sous l'amygdale. Il sectionne la glande en sciant largement, et, arrivé à la partie supérieure, il incline la lame un peu en dedans, de manière à ménager le voile du palais. Ce mouvement de scie est tout-à-fait indispensable j car, pour peu que le tranchant du bistouri ne soit pas parfaitement affilé, si l'on se contente de couper en pressant, on s'expose à tirailler douloureusement l'amygdale et même à la faire déchirer par les pinces de Museux. Quand l'amygdale gauche a été retranchée, on laisse reposer le malade, on le fait se gargariser. Pour l'amygdale droite, les rôles des deux mains sont changés. La pince de Museux se tient de la main droite et le bistouri de la main gauche. Lorsque l'amygdale se trouve avoir la forme pédiculée, l'opération est des plus simples et des plus rapides ; mais lorsqu'elle présente cette disposition particulière à laquelle on a donné le nom d'enchàtonnement, il est indiqué d'exercer avec la pince de Museux quelques tractions dans le but de la dégager d'entre les piliers. Si on ne peut réussir, on est alors contraint d'exciser avec l'amygdale une petite portion des piliers ; ce qui, du reste, ne présente pas d'inconvénients sérieux au point de vue des mouvements du voile du palais.

Quant à la question de l'énucléation complète ou de l'abrasion de la glande, les auteurs sont à cet égard d'avis très-différents. Les auteurs du Compendiimi afhrment que, quoi qu'on fasse, il n'y a jamais d'énucléation et ([u'il reste toujours au fond de la fossette amygdalienne une certaine quantité du tissu propre de la glande. Chassaignac prétend, au contraire, que la glande peut se détacher complètement, surtout grâce à cette demicapsulc fibreuse décrite par lui. Il est probable que cette divergence d'opinion tient à la diversité même des instruments employés.

L'amygdalotome agissant par pression, encore plus que par section, doit enlever sinon toute la glande, au moins une bien plus grande partie de cet organe que le bistouri, qui sectionne l'amygdale au milieu de son tissu propre.

Lorsque le malade ne se prête pas à l'opération, et qu'il est nécessaire de l'opérer malgré lui, le manuel opératoire se trouve compliqué de la présence des aides et de l'écartement forcé des mâchoires. Une observa-

AMYGDALOTOME, AMYGDALOTOMIE. — procédé opératoire. 161

tion importante à faire et qu'il faut toujours avoir présente à l'esprit est la suivante: le sujet le plus indocile, le plus turbulent, reste parfaitement immobile, et cesse de faire la moindre résistance, dès que l'amygdale se trouve saisie par les pinces. Le tout consiste donc à obtenir ce résultat. Pour ce faire, quatre ou cinq aides sont nécessaires. Le premier tixe solidement la tête du malade sur sa poitrine. Deux autres aides se chargent chacun d'un membre supérieur; un quatrième embrasse étroitement les membres inférieurs, de manière à leur interdire tout mouvement. Enfin, un cinquième assistant présente les instruments au chirurgien. On peut, à la rigueur, se passer de ce dernier aide et disposer à la portée du chirurgien une petite table où se trouvent rangés ses instruments. Le malade est donc solidement tenu. S'il refuse d'ouvrir la bouche, comme c'est l'habitude, le chirurgien lui pince les narines et profite du premier mouvement d'ouverture de la bouche pour glisser ra|)idement entre les dents, par sa partie la plus mince, un coin de bois de dix à douze centinièti es de long sur sept centimètres de large et monté sur un manche. Une fois introduit, ce coin peut être facilement poussé assez loin pour que l'écartement des mâchoires permette de plonger facilement dans l'arrière-gorge. On le remplace alors par un coin de liège que l'on glisse aussi loin que possible entre les arcades dentaires, et que l'on place du côté opposé à l'amygdale destinée à être enlevée, à droite si elle est à gauche et vice versa. Le reste de l'opération se fait, comme nous l'avons dit plus haut, au moyen des pinces de Museux et du bistouri boutonné. On a signalé quelques inconvénients inhérents à l'emploi du bistouri. 11 arrive parfois que, faute de ne s'être pas conformé au précepte qui veut que l'amygdale soit saisie très-bas avec les pinces de Museux, le bistouri ne peut atteindre l'extrémité inférieure de la glande et la laisse en place. On a vu également certaines amygdales friables se déchirer sous les pinces, surtout si, comme nous l'avons fait observer, le bistouri ne coupe qu'incomplètement, et si le chirurgien exerce sur la glande des tractions trop énergiques. Le seul procédé à suivre en pareil cas est de ressaisir les lambeaux de l'amygdale et de les exciser avec des ciseaux courbés sur le plat. Enfin, les pinces de Museux peuvent perdre prise au moment même où le bistouri termine la section de la glande et l'amygdale être projetée au dehors dans un mouvement d'expuition, ou bien tomber dans l'œsophage et être avalée par le malade. Dans les deux cas cet accident n'a aucune espèce d'importance.

Nous avons vu que Cloquet préférait au bistouri les ciseaux courbés sur le plat et se terminant par deux demi-lunes se regardant par deux bords concaves et tranchants. L'opération, suivant lui, est beaucoup plus prompte et expose peut-être moins à l'hémorrhagie.

Nous arrivons à l'amygdalotomie pratiquée au moyen de l'amygdalotome. Cet instrument, dont l'idée première appartient à DesauU, fut imaginé par un Américain du nom de Fahnestock. Il se composait, avant les perfectionnements dont il a depuis été l'objet, d'une canule terminée à sa partie supérieure par une lunette circulaire. Dans cette canule est

NO'jv. nicT. sii'n. et chib. II, — il

162 AMYGDALOTOME, AMYGDALOTOMIE. — procédé opératoire.

une tige qui, elle-même, se termine par un anneau circulaire dont le bord concentrique est tranchant. Cet anneau est reçu dans une fente pratiquée dans la lunette, qui se trouve ainsi dédoublée, et c'est dans cette lunette que l'amygdale est d'abord engagée. La tige qui supporte l'anneau tranchant est elle-même fixé sur le manche de rinslrument. Lors donc que l'amygdale est engagée, si d'une main le chirurgien fixe la canule au moyen de deux doigts engagés dans deux anneaux situés à sa partie inférieure, et si, de la main droite, il tire à lui le manche, l'anneau tranchant se trouvera forcé de parcourir d'arrière en avant la lunette dans toute son étendue, et par conséquent de couper l'amygdale qui s'y trouve contenue. Les modifications que l'on a fait subir à cet instrument primitif sont les suivantes. — Velpeau ajouta à cette guillotine, dans le but de bien faire sortir l'amygdale de sa loge, une petite broche lancéolée, fixée sur la canule et facile à faire basculer en abaissant le pouce. Une main engageait donc l'amygdale dans l'anneau, puis, la transperçant au moyen de la brochette, l'attirait en dedans en faisant basculer cette petite tige. L'autre main, attirant alors le manche de l'instrument, sectionnait l'amygdale. Guersant modifia l'anneau, et de circulaire le fit elliptique, forme qui correspond beaucoup mieux à celle de l'amygdale. Puis, pensant que la lance imaginée par Velpeau ne présentait pas assez de résistance, il lui substitua une petite fourchette à deux dents. Ces modifications, comme on le voit, donnaient déjà une plus grande valeur à l'instrument de Fahnestock, mais il n'en fallait pas moins employer les deux mains à le faire manœuvrer ; ce qui, dans quelques circonstances, pouvait avoir des inconvénients graves. Aussi s'est-on efforcé de construire des amygdalotomes fonctionnant à l'aide d'une seule main. Le premier en date appartient à Maisonncuve; et c'est sur ses indications qu'il a été construit par Charrière. Voici en quoi il consiste : l'instrument a un manche horizontal, en crosse de pistolet, par lequel on le saisit avec l'annulaire et l'auriculaire. L'index et le médius, recourbés sous l'instrument embrassent une détente assez semblable à la gâchette d'une arme à feu, et en pressant sur cette détente, attirent à eux l'anneau tranchant, pendant que le pouce resté libre appuie sur une plaque concave située sur le haut de l'instrument. Cette plaque est le couronnement du manche delà fourchette destinée à embrocher l'amygdale et à la fixer. L'instrument est d'ailleurs construit de telle sorte, que l'index et le médius ne peuvent ramener à eux l'anneau tranchant, que lorsque le pouce a poussé d'abord en avant la fourchette, et lui a de plus imprimé un mouvement de bascule destiné à attirer l'amygdale en dedans. Par une nouvelle modification de cet instrument, on en peut à volonté changer très-rapidement la lunette. Les amygdales hypertrophiées étant de diamètres très-différents, il n'est pas sans intérêt de pouvoir changer la circonférence de l'anneau qui doit les contenir. Cette substitution se fait par un simple coulant muni d'un point d'arrêt qui l'empêche de se déranger. L'instrument qui vient d'être décrit remplirait donc toutes les indications, s'il était aussi bien en main qu'il le paraît au premier abord. Mais on coni orcnd que le petit doigt et l'auriculaire ne peuvent

AMYGDALOTOME, AMYGDALOTOMIE. — procédé opératoire. 163

fixer que bien imparfaitement le manche d'un amygdalotome. Déplus, le pouce dans cet instrument se trouve avoir une trop longue carrière à parcourir pour conduire sans fatigue la fourchette au bout de sa course. Ces inconvénients sont surtout marqués, quand on a à manier l'instrument de la main gauche; aussi doit-on lui préférer l'amygdalotome construit par Liier, avec lequel on opère également d'une seule main. Ici tous les doigts, hormis le pouce, saisissent et empoignent le manche {fig. 17). Au-dessus de l'instrument, un croissant se trouve en saillie. Le pouce appuie sur sa surface, pousse en avant la fourchette C qu'il supporte, et embroche l'amygdale. Pour en faire la section, le pouce n'a qu'à presser, comme pour rapprocher le croissant de la tige de l'amygdalotome. La lunette tranchante B est mise en mouvement aussitôt ; elle est supportée en effet sur une tige plate fenêlrée et dans la mortaise de laquelle vient s'en-

FiG. 17. — Amygdalotome de Liier. — A. Croissant correspondant à la fourchette et à la lunette tranchante. — B. Lnnette tranchante. — C. Fourchette.

foncer un cône qui, lui-mémè, se trouve sous le croissant. Ce mouvement rapide d'arrière en avant suffit aisément à diviser l'amygdale. L'instrument que nous venons de décrire agit avec une précision remarquable et une grande simplicité.

Avant de terminer ce qui a trait à la description des amygdalotomes, nous devons faire observer que les chirurgiens anglais en ont décrit un 1 certain nombre, dont les principaux paraissent s'écarter du système des 1 nôtres, en ce que la lame, au lieu de se mouvoir d'arrière en avant, sem-

ij ble, d'après la description qu'ils donnent de l'instrument, être poussée j d'avant en arrière. Telle est la disposition de la lame tranchante, dans il l'amygdalotome de Warren, eiuployé en Amérique, et décrit par llawkins i (1840). Hawkins fait même observer que ce mouvement de pression est Ij beaucoup plus facile à supporter que le mouvement de traction que >jj nous trouvons dans nos amygdalotomes. La description, donnée par

164 AMYGDALOTOME, AMYGDALOTOMIE. — procédé opératoire.

Erichsen, de l'amygdalotome construit par Coxeter paraît, du reste, rentrer dans la précédente, et bien que ce dernier instrument semble beaucoup moins primitif que celui de Warren, le mot pushed forwards, employé par Erichsen, en parlant de l'anneau tranchant, indique qu'ici encore la glande se trouve coupée par un mouvement de pression d'avant en arrière et non d'arrière en avant. En 186d, Chassagny (de Lyon), considérant qu'avec les amygdalotomes dont nous disposons il était difficile, pour ne pas dire impossible, de se dessaisir de l'amygdale, lorsqu'elle avait été, dès l'abord, mal embrochée par la fourchette, eut l'idée de remplacer cette dernière par une pince à érignes, basculant comme la fourchette et placée au-devant de la lunette. Il signalait, comme avantages de l'instrument, la fixation solide de l'amygdale, quelle que fût sa friabilité, et surtout la facilité de la dessaisir et de la reprendre quand la première opération avait été mal faite. Que l'on se serve de l'amygdalotome de Fahnestock, ou d'un quelconque des instruments imaginés depuis, il arrive quelquefois que l'opération terminée, au lien de ramener la glande hypertrophiée dans son entier, fixée à la fourchette, on n'en obtient qu'une très-petite partie ; on se trouve alors avoir simplement ébarbé l'amygdale. A quoi tient cet insuccès? On peut, il est vrai, accuser, dans ce cas, l'enchatonnement de l'amygdale, ou encore sa déchirure sur la fourchette; mais, il faut bien le dire, ce mauvais résultat provient, le plus souvent, d'une double faute commise par l'opérateur ; ou bien l'on n'a pas assez fortement déprimé les piliers, de manière à faire saillir la glande dans des proportions convenables ; ou bien on s'est pressé d'attirer à soi la lame, avant d'avoir eu soin d'attirer fortement l'amygdale en dedans, par un mouvement de bascule exercé sur la fourchette. Lorsque ces deux fautes se -trouvent réunies, ce qui n'est pas rare, quand on n'a pas une grande habitude de l'instrument, la portion de l'amygdale retranchée est tout à fait insignifiante. Aussi, dans ces circonstances, il n'y a pas à hésiter; il faut ressaisir l'amygdale avec plus de précautions, et en pratiquer à nouveau l'excision. Chassaigrtac, se basant sur ce fait que beaucoup de sujets se laissent volontiers exciser une première amygdale, mais refusent de laisser extirper l'autre, a proposé de les enlever toutes deux h la fois. Voici comment il procède : La bouche étant largement ouverte, avec ou sans le secours de son dilatateur, il saisit im amygdalotome ayant beaucoup de ra})ports avec celui de Fahnestock, engage dans l'anneau une des amygdales, puis la transperce et la fixe avec la fourchette. Le tout est confié à un aide. Cependant le chirurgien, s'emparant d'un autre instrument, fixe la seconde amygdale et l'enlève; puis, revenant à la première, il procède à son extirpation. Ce procédé des plus brillants, a été maintes fois employé avec succès par son auteur. Si l'on examine avec impartialité les deux procédés du bistouri et de l'amygdalotome, on ne tarde pas à se convaincre qu'ils ont l'un et l'autre leurs avantages et leurs inconvénients.

1" Le bistouri, de l'avis de tous les malades opérés d'un côté avec son secours, et de l'autre, avec l'amygdalotome, est beaucoup moins dou-

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loureux ; 2" l'amygdalotome expose moins à la lésion du voile du palais et de ses piliers; 5" la durée de l'opération est toujours, quoi qu'on lasse, plus longue avec le bistouri ; 4" le bistouri est plus difficile à manœuvrer que l'amygdalotome, lorsque la bouche est étroite, l'isthme du gosier exiguë, et la base de la langue très-large ; 5° avec le bistouri, la lésion de la carotide interne est, à la rigueur, possible; elle est impossible avec l'amydalotome; 6° si l'amygdale est très-volumineuse, enchatonnée, son excision avec l'amygdalotome présente les plus grandes difficultés. Cette opération se fait, au contraire, toujours aisément avec le bistouri. Alph. Robert était partisan du bistouri, et considérait tous les amygdalotomes comme dangereux; il leur reprochait, de plus, de ne pouvoir convenir à toutes les amygdales. Paget est du même avis, ainsi que Green (de New- York).

En résumé, nous croyons que l'amygdalotome devra être préféré chez les individus pusillanimes, et chez les enfants, que l'on peut tromper jusqu'au moment décisif, en leur faisant croire que l'amygdalotome est un instrumentde mensuration. Dans les autres circonstances, le bistouri doitètre employé, surtout s'il y a enchatonnement. Une raison qui plaide encore en faveur de l'amygdalotome, est que, par le moyen de cet instrument, on enlève toujours une plus grande quantité de la glande qu'avec le bistouri. C'est, en effet, bien plus par pression, par énucléation, que par section, qu'il agit, et ce résultat a une certaine importance, lorsqu'on lit dans les observations minutieusement rapportées par Hamilton, que lorsque les deux tiers d'une amygdale ont été excisés, la guérison est radicale, qu'il en est tout autrement, et que le mal revient, quand on se borne à la moitié ou au tiers. Pour les amygdales enchatonnées, Guersant a fait construire un instrument dont la fenêtre est un peu plus ovale et plus petite. Cette fenêtre peut se glisser derrière le pilier postérieur, ce qui permet d'engager plus facilement l'amygdale.

Borelli a publié un procédé d'extirpation des amygdales avec le doigt qui a ceci de particuhèrement intéressant qu'il offre la plus grande analogie avec le procédé deCelse.

Voici la description de Borelli.

On porte, dit l'auteur moderne, le bout de l'indicateur gauche derrière le sommet de la glande ; puis, opérant de haut en bas avec l'ongle et au moyen de quelques tractions, on la détache de la soge. L'organe à extraire peut être enlevé ainsi, en son entier, beaucoup plus aisément qu'avec l'amygdalotome ordinaire, et il n'y a pas à craindre d'hémorrhagie, puisque l'arrachement est le seul mode d'exérèse mis en usage. — II reste en général un petit lambeau de l'amygdale "adhérent à la partie inférieure, parce que ce lambeau n'offre plus au doigt assez de prise pour pouvoir être arraché ; mais il ne s'agit que de le saisir avec une pince, à laquelle on imprime un léger mouvement de torsion, pour le séparer et l'enlever aisément.

Accidents consécatlfK. — 1° Hémonhagie . — Sans parler de la blessure de la carotide interne qui, bien que mentionnée par Béclard, Tenon,

166 AMYGDALOTOME, AMYGDALOTOMIE. — accidents consécutifs.

Burns et Barclay, n'a été relativement observée qu'un très-petit nombre de fois, nous devons signaler quelques cas rares d'hémorrbagie foudroyante, rapportés, l'un par Champion et l'autre par Thompson. Dans ces deux cas, le sang était fourni par les vaisseaux de l'amygdale, considérablement développés. Peut-être ces sujets présentaient-ils également cette diathèse appelée hémorrhagique, qui a plusieurs fois donné aux opérations les plus bénignes une terminaison fatale ; ou bien l'excision des amygdales était-elle pratiquée à une période d'inflammation suraiguë, ce qui prédispose encore à l'hémorrhagie. Quoi qu'il en soit, ces hémorrhagies donnent parfois de sérieuses inquiétudes. Il en est de consécutives. Nélaton en cite un exemple remarquable, trente-six heures après l'opération. A. Bérard, Guersant, Saint-Yves, ont été à même d'en observer du deuxième au quatrième jour après l'opération. Dans ce cas, avant de se livrer à un traitement actif, il est nécessaire de se convaincre qu'il y a réellement hémorrhagie. La sécrétion salivaire prend en effet, après l'amygdalotomie, une prodigieuse activité; et, d'un autre côté, il faut une quantité de sang peu abondante pour colorer cette masse mélangée de mucus et de salive, rejetée à chaque instant par le malade, et pouvant faire croire à une énorme proportion de sang pur. Dans ce cas, la terreur éprouvée par le malade est souvent partagée dans de certaines limites par le médecin, et l'empêche d'apprécier les choses à leur juste valeur. Le moyen le plus simple consiste à écarter le voile du palais au moyen d'un crochet mousse, alternativement de l'un et de l'autre côté; à inspecter avec soin chaque surface saignante,, après l'avoir débarrassée des caillots qui la recouvrent, et aller ainsi à la recherche des vaisseaux qui pourraient donner. Si l'on constate, en effet, une hémorrhagie assez considérable, on a plusieurs moyens à sa disposition. Le premier de tous consiste, sans contredit, dansl'emploi des gargarismes glacés et acidulés, puis dans l'application d'un collier de baudruche ou de caoutchouc, rempli de glace. Chassaignac, qui conseille ce moyen, s'est, dans un cas, bien trouvé de l'application directe, sur la surface saignante, d'un morceau de glace maintenue par la pmce de Museux. Les auteurs du Compendium conseillent, si l'hémorrhagie est abondante, d'introduire un doigt dans la gorge, de l'appliquer sur la surface saignante, et de comprimer jusqu'à ce qu'on se soit rendu maître du sang. L'eau de Babel a été maintes l'ois employée dans ce but avec succès. Thomson, dans une hémorrhagie presque foudroyante, au moment de se décider à lier la carotide, put arrêter l'hémorrhagie en touchant la surface saignante avec une baguette de verre trempée dans du perchlorure de fer. Le fer rouge a été d'un secours puissant entre les mains de P. Guersant, alors que tous les autres hémostatiques avaient échoué ; mais avant d'en venir à cette ressource extrême, il sera bon d'employer les autres moyens. Signalons à cet effet, la pince imaginée par Hervez de Chégoin, ou l'instrument compresseur inventé par Hatin. Les deux instruments se composent de deux branches articulées, et formant entre elles une sorte de compas . Les deux extrémités sont soi-

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gneusement tamponnées avec de l'agaric ; un des tampons, sec ou imbibé de perchlorure de fer, est appliqué sur l'amygdale; l'autre repose sur la partie latérale du cou, et il est facile, en rapprochant les deux branches de la pince, d'exercer sur la tonsille une compression suffisante pour se rendre bientôt maître de l'hémorrhagie. Mentionnons également la compression de la carotide indiquée par Gensoul ; et enfin, si l'on a affaire à une lésion de la carotide interne, la ligature de la carotide primitive.

2° Hématémèse. — Un accident sans gravité et qui se présente assez fréquemment chez les enfants, consiste dans une hématémèse des plus abondantes survenant quelques heures après l'opération. Il arrive en effet souvent aux enfant très-jeunes de s'endormir peu de temps après l'amygdalotomie. Le sang qui s'écoule de la surface des amygdales descend donc librement dans l'estomac ; on sait du reste qu'il est assez difficile, même sans cette circonstance, d'obtenir dos enfants des mouvements d'expuition. C'est en général six ou huit heures après l'opération que l'estomac se contracte et que l'enfant vomit une quantité considérable de sang plus ou moins coagulé : on conçoit facilement que cet accident, si effrayant en apparence, doive s'arrêter de lui-même au bout de peu de temps. Lorsqu'il n'y a pas d'hématémèse, il n'est pas rare de trouver une quantité assez considérable de sang dans les selles. Quand tout se passe norrtialement, le malade a durant les cinq ou six heures qui suivent l'opération, des crachats sanglants, puis sanguinolents. Après cette période la salive n'est que légèrement teintée. Toutes les fois que le malade se livre à un mouvement de déglutition, une douleur vive se fait sentir dans les oreilles et sur les parties latérales du cou. Dès le lendemain ces douleurs sont beaucoup moindres : les bouillons et les potages passent avec facilité. Lorsqu'à ce moment on examine la plaie on l'aperçoit recouverte de caillots. Tous ces caillots font place le surlendemain à une exsudation grisâtre, et en général au bout de dix ou vingt jours la cicatrisation est complète.

5" Fièvre. — Un des rares accidents consécutifs à l'amygdalotomie est la fièvre. Le plus souvent il n'y a qu'une très-légère augmentation de fréquence dans le pouls; ce|)endant, dans quelques cas cités par Ilarvey et par Hamilton, à la suite de l'ablation des amygdales, dans la période d'inflammation suraiguë, il serait survenu des accidents fébriles assez intenses pour mettre la vie du malade en danger.

4° Déchirure. — Lorsque l'amygdalotome est en mauvais état, et que l'anneau sécateur n'est pas bien tranchant, on s'expose à la déchirure de la muqueuse pharyngée. Cet accident est suivi de l'ouverture de quelques vaisseaux sous-muqueux et, par conséquent, d'une hémorrhagie qui ne présente jamais de gravité. La blessure de la luette, des piliers du voile du palais, lésion que l'on observe surtout dans l'amygdalotomie faite avec le bistouri n'a jamais été non plus suivie d'accidents sérieux.

5° Blessure de la langue. — Il n'en est pas de même de la blessure de la langue qui peut être suivie d'une hémorrhagie en nappe fort difficile à arrêter. Cet organe peut, en effet, se trouver lésé dans deux temps de l'opération, soit au moment où l'on embroche l'amygdale avec la four-

AMYGDÂLOTOME, AMYGDALOTOMIE. —