NOUV. DICT. MLD. ET CUIR. II

178 AMYLOÏDE. — siège,

breuses. Drummond, dans plusieurs analyses rapportées parGairdner, a prouvé que le foie dégénéré contenait beaucoup moins d'eau qu'à l'état normal ; Frerichs s'est assuré que le foie amyloïde ne renferme plus de sucre ni de matière glycogène ; le tissu transformé de la rate lui a donné les mêmes résultats négatifs. La graisse et la cholestérine sont, comme je l'ai déjà dit, les matières que l'on trouve le plus souvent avec la substance amyloïde.

Étant connus maintenant les caractères propres de cette dégénérescence, nous avons à indiquer quels sont les organes qui en sont le siège le plus habituel.

sicge. — Il faut placer en première ligne la rate, le foie et les reins. Danslarate, latransformation atteint d'abord les corpuscules de Malpighi ; lorsqu'ils sont affectés en grand nombre, leur volume anormalement accru les dessine à la surface et à la coupe de l'organe sous forme de petits grains ressemblant à des grains de sagou cuit ; de là le nom de sagomilz imposé par Virchow à la rate ainsi modifiée. Dans d'autres cas, la lésion, respectant les corpuscules, envahit les éléments de la pulpe et surtout les noyaux libres qui s'y trouvent en grand nombre ; souvent aussi les follicules et la pulpe sont également intéressés ; mais toujours les artérioles et les capillaires présentent la transformation la plus avancée. D'après quelques observateurs, la substance amyloïde peut envahir les trabécules spléniques.

Dans les reins, ce sont les glomérules de Malpighi qui sont le siège de prédilection de l'altération ; les artères afférentes et les vaisseaux propres de ces petits organes sont d'abord atteints ; les vaisseaux de la. substance corticale et des pyramides ne sont pris que consécutivement. Cet état des vaisseaux entraîne des modifications secondaires dans l'épithélium des canalicules, dans leur membrane propre {basement membrane) et dans celle des glomérules. Les cellules épithéliales une fois transformées s'échappent des canaux et sont entraînées avec l'urine, soit isolément, soit en masses cylindriques moulées sur la cavité du canal dont elles reproduisent la forme. Ces cylindres creux appartiennent à ce groupe mal défini qui a été désigné sous le nom de cylindres fihrineux: et déjà Virchow et Meckel avaient élevé des doutes sur la justesse de cette dénomination, qui a été également combattue par llokitansky. Les membranes propres s'épaississent et s'indnrent ainsi que le stroma lui-même, et le rein présente alors cette dureté, cette fragilité et cette décoloration qui sont si caractéristiques. Cette lésion constitue une des formes du rem de Bright ; niais elle ne peut être affirmée qu'après l'emploi de la solution d'iode ; qui dit rein lardacé en effet, ne dit pas nécessairement rein amyloïde, et l'aspect lardacé peut tenir à une induration d'un autre ordre, coïncidant avec une augmentation de volume plus ou moins considérable. Ce serait donc s'exposer à être démenti par les faits, et obscurcir volontairement le langage, que d'établir une synonymie complète entre ces deux expressions; si un rein, ou tout autre organe méritant par ses caractères extérieurs l'épithète de lardacé, donne avec l'iode et l'acide sulfurique la réaction amyloïde, oui, l'état

AMYLOi'DE. — SIÈGE.

lardacé tient à la présence de la substance amyloïde ; dans le cas contraire, il n'en est rien, et l'expression dégénérescence amyloïde consacrerait une erreur. Conservons, je le veux bien, en raison des caractères physiques très-nets qu'elles rappellent, les épithètcs lardacé et cireux, mais ces épithètes ne peuvent servir qu'à désigner un genre dont l'altération amyloïde est une espèce; le rapprochement ne saurait aller plus loin. C'est à l'observation ultérieure à définir les lésions qui doivent prendre place comme espèce dans le genre des indurations lardacées ou cireuses. Cette distinction que j'établis ici a son importance ; car elle permet de retrancher de l'histoire de la dégénérescence amyloïde bon nombre d'observations dans lesquelles la réaction iodée fait défaut, et qui n'ont été rattachées à cette lésion qu'en raison des caractères extérieurs des tissus indurés ; quelques-uns des faits réunis par Mcckel dans son intéressant travail sur hMaladie hirdacée tombent précisément sous cette critique, et il serait facile d'en citer d'autres encore.

Je ne dirai rien de la transformation amyloïde siégeant dans le foie, car c'est celle qui m'a servi de type dans la description générale que j'ai donnée plus haut.

Nous trouvons ensuite, par ordre de fréquence, les ganglions lymphatiques, la muqueuse intestinale, l'épiploon et les capsules surrénales.

Dans les ganglions lymphatiques, c'est la partie essentielle au point de vue de la fonction qui est principalement atteinte, à savoir, les artérioles du réseau folliculaire et les petites cellules qui remplissent les follicules {fig. 22, 25).

Fiu. i7j. — Coips amylacés île grosseurs dilTéreiites. Qucl<iiies- uns sont brisés : ils provieiiucnl du ganglion représenté (ig. 16. — Grossissement : 550 diamètres.

Enfin, dans des cas beaucoup plus rares, et coïncidant avec la lésion de la rate, du foie ou des reins, on observe la dégénérescence amyloïde dans toute la muqueuse digestive, dans le pancréas, dans le corps thyroïde,

180 AMYLOÏDE. — conditions ktiologiquks.

dans les vaisseaux nourriciers de l'aorte, dans les muscles du cœur et de l'intestin, dans les bronches et les poumons. Je ne sais sur quelle raison se fonde Wagner pour nier que l'altération puisse atteindre les muscles de la vie animale, mais Rokitansky l'a vue une fois chez une jeune fille dans les muscles gastrocnémiens, et dans une autre circonstance il a trouvé tous les muscles du tronc et des membres profondément dégénérés ; il y avait eu des douleurs vives, et le malade avait succombé à un ramollissement central de la moelle.

Enfin une observation récente de Lindwurm établit la possibilité de la dégénérescence amyloïde de la peau; le professeur Ikihl qui a fait l'examen microscopique, a constaté la présence du tissu amyloïde dans le corps papillairc du derme; les papilles avaient un volume triple, quadruple et sextuple du volume normal, la réaction iodo-sulfurique était des plus nettes ; il s'est assuré en outre qu'ici encore la lésion débutait par les petits vaisseaux et surtout par les noyaux multiples des capillaires. Le sujet de cette observation est un homme de cinquante-quatre ans ; il avait succombé dans le marasme à la suite d'une affection cutanée mal définie, qui avait produit 50 à 60 ulcérations à la surface des téguments.

Il est rare que la lésion soit limitée à un seul organe, cela ne s'observe guère que pour les reins ; la dégénérescence de la rate marche le plus souvent de pair avec celle du foie, et quant à l'altération des autres tissus, notamment celle de l intestin et des ganglions lymphatiques, je ne connais pas de fait dans lequel elle ait été vue isolée ; toujours elle coïncidait avec une dégénérescence plus ou moins avancée de la rate, du foie ou des reins.

Conditions étiologiques. — Sur 1200 autopsies Wagner a trouvé 48 cas de dégénérescence amyloïde ; ce chiffre peut donner une idée de la fréquence absolue de la lésion. Pour ce qui est de la fréquence relative selon l'âge et le sexe, ces 48 cas se répartissaient de la manière suivante :

Diî 5 à 10 ans , 4 hommes, 1 femme

De 10 à 20 ans 5 — 2 —

De 20 à 50 ans 15 — 5 —

De 50 à 4!) ans 5 — 2 —

De 40 :i 50 ans 0 — 2 —

De 50 à 60 ans 5 — 5 —

De 60 à 70 ans 1 —

Le maximum de fréquence correspond donc à la période de 20 à 50 ans ; et quoique l'idée de dégénérescence entraîne communément celle d'un âge avancé, ce résultat n'aura rien qui surprenne, si l'on songe que la tuberculisation pulmonaire est au nombre des maladies qui amènent le plus souvent la transformation amyloïde des viscères. Cette lésion, en effet, se développe presque constamment dans le cours d'une maladie chronique, et voici les conditions les plus ordinaires de son apparition:

Les suppurations prolongées des os constituent l'une des causes les plus fréquentes. La dégénérescence survient non-seulement chez les sujets scrofuleux, mais aussi dans le cas d'ostéite ou de périostite traumatique,

AMYLOÏDE. — NATURE.

développée chez un individu de bonne constitution, pourvu que l'affection osseuse produise une suppuration de longue durée. Cependant le rachitisme paraît être à lui seul une condition favorable à la production de la substance amyloïde : tout au moins Frerichs a observé dans ces circonstances un cas de dégénérescence du foie, et Lambl et Lôschner ont rapporté l'histoire d'un rachitique chez lequel ils ont trouvé, avec un foie gras, une transformation amyloïde de la rate et des tuniques intestinales. Ces faits pourraient bien nous expliquer pourquoi Glisson, Bianchi et Portai ont signalé l'augmentation de volume du foie comme une des lésions propres au rachitisme.

11 n'est pas nécessaire que la suppuration intéresse le tissu osseux pour que la dégénérescence amyloïde soit produite; elle se fait également dans le cas de suppuration chronique des parties molles, et surtout chez les individus qui sont affectés d'anciens ulcères aux jambes.

La relation de causalité qui existe entre la tuberculisation du poumon et de l'intestin d'une part, et la transformation amyloïde de l'autre, avait déjà été signalée par Meckel et par W ilks; elle a été constatée depuis par Frerichs, Friedreich et Wagner, et il est parfaitement établi aujourd'hui que la phthisie pulmonaire est au nombre des causes les plus efticaces de cette dégénérescence. Ici encore c'est à la suppuration chronique qu'il faut rapporter la lésion amyloïde, et non pas à quelque influence spéciale propre au tubercule ; ce qui le prouve, c'est que Wagner a observé la transformation amyloïde des viscères dans un cas de bronchictasic succiforme non compliquée de tubercules.

La syphilis constitutionnelle et la congéniale, la cachexie paludéenne, la cachexie cardiaque et celle qui suit les dysenteries rebelles complètent le groupe des conditions étiologiqucs de l'altération amyloïde.

Toutefois, une observation récente de Hertz a fait connaître une influence qui n'avait pas encore été signalée ; ce médecin a constaté une dégénérescence amyloïde très-étendue du foie et de la rate chez une femme de vingt et un ans, qui était affectée depuis son enfance d'un pemphigus généralisé que l'on ne pouvait rapporter à la syphilis. Cette malade fut prise d'une diarrhée incoercible, et elle mourut deux mois après l'apparition de ce nouveau symptôme.

iVaturc. — Toutes ces conditions, on le voit, ont pour caractère commun d'altérer profondément la nutrition générale ; sous cette influence l'échange interstitiel de matières qui constitue la nutrition propre dé chaque organe se fait suivant un mode anormal, et le tissu, perdant graduellement ses caractères de tissu animal parfait , se rapproche par l'ensemble de ses propriétés de cette substance privée d'azote, qui est propre au règne végétal et à quelques animaux inférieurs. En résumé, la dégénéi'escence amyloïde est toujours l'expression d'un état cachectique qui a profondément altéré les fonctions de la nutrition. Pour rappeler ce caractère fondamental, je donnerais volontiers à cet état morbide la qualihcation de dyscrasie amyloïde.

Quant au mécanisme même de la trasformation, Virchow admet que

182 AMYLOÏDE. — symptômes et diagnostic.

le sang subit une altération chimique de ses parties solubles, mais je ferai observer que cette altération n'est point déiinie ni démontrée, et qu'on n'a jamais vu dans le sang les corpuscules de matière amyloïde ; en conséquence, je suis beaucoup plus porté à croire que la transformation a lieu sur place , aux dépens des matériaux propres de l'organe ; d'ailleurs cette question me semble d'une secondaire importance, car, dans le cercle non interrompu des actions organiques, il est bien difticile, pour ne pas dire impossible, de séparer l'influence pathogénique du sang de celle des éléments solides qui sont avec lui dans un conflit incessant.

Un mot enfin sur la composition même do la substance amyloïde, ne fût-ce que pour prévenir une confusion qui n'a pas toujours été évitée. Cette substance n'a rien de commun avec les corpuscules amylacés {voy. ce mot), qui ont été étudiés précédemment. Ces derniers sont des grains d'amidon véritable, qui ont pour caractères distinctifs une forme arrondie ou ovale, leur structure en couches concentriques, et leur propriété de se colorer en bleu sous l'action de l'iode ; sous l'influence de cet agent, nous le savons, la substance amyloïde prend une coloration rouge, et enfin les corpuscules amylacés, quelque nombreux qu'ils soient, restent toujours isolés les uns des autres, et ne se confondent jamais en une masse homogène. Cet ensemble de caractères différentiels suffit pour séparer complètement ces deux espèces de matières, et l'on pouvait déjà pressentir par là que la substance amyloïde n'est point un amidon véritable ; l'analyse élémentaire l'a démontré, en nous révélant dans cette substance l'existence de l'azote. C'est donc une matière albuminoïde qui se distingue des albuminoïdes normaux et par sa pauvreté en azote, et par la réaction iodo-sulfurique qui lui appartient exclusivement. Espèce d'intermédiaire entre le groupe des matières végétales hydrocarbonées et celui des matériaux azotés, la substance amyloïde est une substance quaternaire imparfaite, et l'analyse chimique, d'accord avec l'observation clinique, nous apprend à voir dans cette matière le produit avorté d'une nutrition profondément altérée.

i^ymptômes et diagnostic. — 11 est impossible, on le conçoit, de retracer dans une étude générale le tableau symptomatique complet d'une lésion dont le siège et l'étendue offrent d'aussi grandes différences ; d'ailleurs, les phénomènes cliniques sont encore environnés d'une grande obscurité.

Chez les malades atteints de cette dyscrasie, on observe toujours deux ordres de svmptômes : les uns tiennent à la maladie antérieure, qui a amené la dégénérescence ; les autres sont le fait de l'altération elle-même. Ces derniers varient selon le siège de la lésion, car ils sont déterminés par l'altération ou l'abolition des fonctions de l'organe atteint.

Encore faut-il ajouter que ces symptômes ne sont connus jusqu'ici que pour la dégénérescence du foie, de la rate et des reins. Dans les deux premiers cas, on constate une augmentation plus ou moins considérable des organes, qui ont conservé avec leur forme normale une surface lisse et unie ; cette tuméfaction n'est point douloureuse, elle se traduit tout

AMYLOIDE. — SYMPTÔMES et diagnostic.

au plus par un sentiment de poids ou de pression ; elle n'est point accompagnée d'ictère ; si le rein est atteint, on verra survenir, avec une albuminurie persistante, tout le cortège symptomatique ordinaire du mal de Bright. Tels sont les seuls phénomènes constants; l'hydropisie est bien loin de se montrer dans tous les cas, comme on aurait pu le croire a priori : elle a fait totalement défaut chez dix-huit des malades observés par Wagner; elle n'est pas même constante lorsque le rein est altéré, car sur ces dix-huit cas cet organe a été trouvé atteint neuf fois, savoir : six fois avec le foie et la rate, deux fois avec la glande hépatique seule et une fois avec la rate. On n'est donc point fondé à mettre l'hydropisie au nombre des accidents causés directement par la dégénérescence. Lorsqu'elle apparaît, elle est l'expression de l'état morbide antérieur et de la cachexie générale, bien plutôt que le résultat direct de la transformation amyloïde. On comprend, du reste, que les troubles fonctionnels produits par cette lésion viennent ajouter à l'affaiblissement du malade, qui succombe le plus ordinairement dans un état de marasme très-prononcé. Dans trois cas (Friedreich, Wagner, Lindwurm), l'altération amyloïde a coïncidé avec une disposition très-marquée aux hémorrhagies ; cette circonstance me semble suffisamment expliquée par l'état des capillaires qui, comme nous l'avons vu, sont le siège initial de la métamorphose.

L'insuffisance des phénomènes syinptomatiques ne permet pas de poser directement le diagnostic de la dégénérescence amyloïde ; ce n'est qu'en tenant compte des conditions antérieures du malade, et après avoir écarté par exclusion toutes les altérations qui peuvent produire une augmentation persistante du foie et de la rate, que l'on pourra conclure à l'existence de la transformation. Le diagnostic sera-t-il plus facile lorsque la dégénérescence atteint le rein? La chose est au moins douteuse si l'on s'en tient à l'observation du malade; dans ce cas, en effet, les phénomènes cliniques permettent de reconnaître une albuminurie chronique avec lésion rénale, mais on ne peut aller plus loin. Les observateurs qui ont tenté la distinction sont arrivés aux résultats les plus contradictoires, et, pour n'en citer qu'un exemple, Virchow déclare que dans la dégénérescence rénale amyloïde, l'albuminurie est accompagnée d'une diminution considérable dans la quantité de l'urine sécrétée, tandis que Grainger Stewart, qui s'est occupé spécialement de ce point de diagnostic, annonce que la sécrétion urinaire est alors notablement augmentée. Ce n'est donc encore que par voie indirecte que l'on pourra procéder ; c'està-dire que lorsqu'on verra apparaître une albuminurie persistante chez un individu cachectique, affecté d'une tuméfaction indolore du foie et de la rate, sans accidents d'ictère, on pourra, en se fondant à la fois sur les conditions antérieures et sur l'état actuel du malade, conclure à une dégénérescence amyloïde de ces deux derniers organes, et alors seulement on sera en droit de rapporter à une transformation semblable du rein et l'albuminurie et les autres symptômes, qui dénotent une lésion rénale.

Mais, tout récemment, le professeur Braun (de Vienne) a fait connaître un caractère diagnostique d'une grande importance, qui semble pouvoir

AMYLOIDE. — TliAlTEMENT.

suppléer à rinsuffisance des autres phénomènes. Ce caractère est tiré de l'examen de l'urine ; on laisse reposer le liquide dans un verre à expérience, et le microscope (grossissement de 420) fait reconnaître dans le sédiment, des corpuscules composés d'une membrane d'enveloppe et d'un contenu. Ces corpuscules, soumis à la réaction iodo-sulfuriquc, présentent tous les caractères de la substance amyloïde. Dans plusieurs cas déjà Braun a pu vérilier le diagnostic par l'examen anatomique des reins; il regarde ces corpuscules comme le résultat de la transformation amyloïde des cellules épilbéliales des canalicules urinifères. Ces observations ont été faites sur des femmes éclampliqucs, mais il y a toute raison de croire que des résultats identiques seront obtenus dans les autres cas de dégénérescence rénale amyloïde. Ces faits nouveaux ont une grande valeur à un autre point de vue ; ils nous montrent, en effet, qu'il ne faut pas attacher une trop grande importance à l'albuminurie, comme signe de cette lésion du rein ; dans les cas observés par Braun ce symptôme a manqué, quoique l'épithélium amyloïde fût présent dans l'urine; et dans une observation dans laquelle l'autopsie a montré avec la transformation morbide de l'épithélium des foyers phlegmasiques dans la substance corticale du rein, l'albumine a fait complètement défaut dans l'urine, bien que la réaction iodo-sulfurique y révélât la présence de la substance amyloïde. L'analyse du liquide a été faite dans tous ces cas par le professeur Schneider.

Pronostic. — Il est constamment grave, surtout en raison des conditions toutes spéciales dans lesquelles se développe la dégénérescence. Bornée au foie et à la rate, la lésion peut être enrayée, elle a pu même être guérie, mais la transformation du rein et de l'intestin est rapidement et constamment mortelle.

Traitement. — L'indication thérapeutique est facile à poser; détermmer la résorption du produit morbide et prévenir de nouvelles transformations, voilà le but; mais il est plus facile de l'indiquer que de l'atteindre. En fait, sauf le cas où elle reconnaît pour cause la syphilis, la dégénérescence amyloïde est absolument incurable ; on ne peut songer alors qu'à un traitement palliatif. Mais lorsque la lésion se développe chez des individus syphilitiques, elle peut rétrograder et guérir. Les succès connus jusqu'ici ont été dus à l'iodure de potassium, uni aux pilules bleues (Graves); à l'usage successif de l'iodure potassique et des eaux d'Aix-la-Chapelle (Frcrichs) ; et au sirop d'iodure de fer (Frericlis). Budd a obtenu de bons résultats par l'administration du chlorhydrate d'ammoniaque, à la dose de 50 à 60 centigrammes, répétée trois fois par jour, dans un cas où l'intumescence du foie et de la rate, datant de neuf mois avait résisté à l'emploi du mercure et des préparations iodées. En résumé, ces dernières constituent avec les eaux alcalines (Vichy, Carslbad, Marienbad, Kissingen) les moyens thérapeutiques les plus el'licaces ; mais ces eaux minérales ne doivent être données' qu'avec la plus grande circonscription : à dose trop élevée ou trop longtemps continuées, elles amèneraient plus facilement que dans tout autre

AMYLOÏDE — HISTORIQUE.

cas des diarrhées opiniâtres, et compliqueraient d'une cachexie artificielle l'état cachectique déjà si prononcé du malade. Enfin, dans ces derniers temps, Rotli a fait connaître l'influence favorable qu'exercent sur les intumescences du foie les eaux sulfureuses de Weilbach, et Reumont a obtenu de son côté quelques succès avec les eaux d'Aix-la-Chapelle.

iiâ^toriano. — Il est bien certain qu'un grand nombre do faits englobés par les anciens auteurs dans le groupe vague des engorgements viscéraux appartiennent à l'histoire de la dégénérescence amyloïde, et Portai a même comparé à du lard un foie très-volumineux, qu'il avait observé chez une vieille femme atteinte d'exostoses et d'ulcérations aux parties génitales. Mais, en l'absence de descriptions anatomiques suffisantes, il est impossible de soumettre à une appréciation rétrospective la classe si nombreuse des obstructions viscérales ; il faut donc passer condamnation sur tous ces faits, et la même lacune frappe de nullité, au point de vue histologiquc, les observations plus récentes d'Andral,de Graves, d'Engel et de plusieurs autres. En fait, Rokitansky le premier a décrit sous le nom de métamorphose lardacée l'altération qui nous occupe ; il en a nettement indiqué les caractères anatomiques, et il a fait connaître ses rapports avec diverses maladies cachectiques ; plus tard, dans la troisième édition de son ouvrage (1855), il a complété sa description en y joignant l'indication des réactions chimiques, et il a donné à cette dégénérescence le nom de métamorphose colloïde, qui avait déjà été appliqué au foie par Oppoizer et par Schrant. En Angleterre, dès 1845, Budd observait, cliniquement du moins, cette altération dans le foie, et il la décrivait sous le nom d' agrandissement scrofulenx du foie; mais une description anatomi- (]ue précise manquait également, et ce n'est qu'après les travaux de Rokitansky et de Virchow que l'auteur anglais, dans les éditions subséquentes de son livre^ a pu faire connaître les caractères histologiques de son foie scrofuleux. Or, bien que les observations de Rokitansky et de Schrant eussent fort avancé la question, on manquait encore d'une caractéristique constante, qui appartînt exclusivement à la substance amyloïde, et qui permît de la distinguer de toutes les indurations plus ou moins analogues. Cette caractéristique a été trouvée par Virchow en 1855 : c'est la réaction iodo-sulfurique. La même année, Meckel publiait dans les Annales de la Clurrité de Berlin son mémoire sur la maladie lardacée; j'ai déjà dit que plusieurs des faits contenus dans ce travail sont étrangers à la dégénérescence amyloïde, car l'auteur n'a pas suffisamment distingué les réactions propres aux graisses biliaires et à la cholestérine de celle qui appartient à la substance amyloïde véritable. Un peu plus tard, en 1856, Wilks a inséré dans les Guij's Hospital Reports un mémoire plein d'intérêt sur les tumeurs lardacées; plus récemment, Beckmann, Friedreich et Kekule ont fait connaître des observations complètes avec une description microscopique très-détaillée. Ces deux derniers auteurs ont joint à leur travail une analyse élémentaire de la substance amyloïde de la rate, et ils ont montré qu'elle appartient au groupe des matières albuminoïdes, conclusion à laquelle est également arrivé C. Schmidt. Depuis lors la science s'est enri-