ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE

Cette étude est des plus intéressantes et des plus fructueuses, son succès l'a bien prouvé ; mais elle nous mène loin de l'anatoraie en pleine physiologie pathologique. Malgaigne l'a senti et a intitulé son ouvrage : Traité iVanatomle chirurgicale et de chirurgie expérimentale ; peut-être eût-il été plus exact de renverser ce titre, car la chirurgie expérimentale occupe tout le premier volume consacré aux tissus en général et une bonne partie du second.

Roser, qui a écrit à peu près sur le môme sujet en Allemagne, en excluant cependant les descriptions topographiques, a pris le titre de Chirurgie anatomique, qui répond parfaitement au contenu. Entin, Richet a marché sur les traces de Velpcau et Malgaigne, en renforçant encore leur tendance. Son Traité pratique cVAnatomie médico-chirurgicale n'est plus destiné seulement aux chirurgiens, mais aussi aux médecins. Dans son désir de réunir toutes les notions utiles aux praticiens, il a fait appel à l'anatomie normale et pathologique, et « surtout à la physiologie et à l'observation clinique. » On s'en aperçoit à la lecture de son livre, où l'on trouve certainement des détails anatomiques très-complets et trèsexacts sur chaque région, mais mêlés à des considérations étrangères à son sujet. Pourquoi insérer toute la doctrine des anesthésiques et les préceptes sur l'application du chloroforme dans l'anatomie du système nerveux, ou pourquoi la physiologie du nerf facial et du trijumeau lîgure-t-elle tout au long dans le chapitre de la face? Peut-on encore appeler cela de l'anatomie, même médico-chirurgicale, ou n'est-ce pas plutôt de la pathologie et de la physiologie telles qu'on en trouve dans les traités de ce nom?

Il est évident que Richet, comme beaucoup de ses prédécesseurs, s'est laissé entraîner par son titre, et qu'au lieu d'écrire un traité d'anatomie, il a produit un ouvrage de chirurgie qui tient le milieu entre la pathologie et la médecine opératoire, et ne présente qu'un aperçu fragmentaire des deux.

Ce jugement paraîtra peut-être sévère et l'on nous accusera de faire une querelle de mots, mais au fond il s'agit d'une question de méthode et de logique. Considéré sous ce rapport, il nous semble que le terme d'anatomie chirurgicale ou médico-chirurgicale repose sur une idée fausse et qu'il devra disparaître.

En eiïet, les chirurgiens ont-ils une anatomie à eux différente du reste de la science, soit par le fond, soit par la méthode? Evidemment non ; tout au plus pourrait-on invoquer l'anatomie topographique, qui a été créée par eux et pour eux, mais qui est aujourd'hui du domaine commun et dont, à l'occasion, le physiologiste use aussi bien que le médecin. Et remarquez que les auteurs qui proclament le plus haut la nécessité d'une anatomie chirurgicale ne se contentent à aucun prix de cette anatomie topographique ; ils la trouvent trop pâle, insuflisante, pas assez chirurgicale; il leur faut des applications pratiques, déduites non par un anatomiste, qui se tromperait à chaque pas, mais ])ar un din'cien. Comment exprimer plus clairement qu'une œuvre

ANATOMIE MÉDICO-CIIIRURGICALE. — bibliographie. 189

éditiée sur une pareille base n'est plus une anatomie, mais une chirurgie?

On nous dit bien, pour expliquer la nécessité de l'anatomie chirurgicale, que les connaissances anatomiques acquises par la méthode ordinaire sont insuffisantes pour le chirurgien. Malgaigne déclare (préface de sa première édition) qu'à certains égards, « ce n'est nullement un paradoxe d'affirmer que les anatomistes de profession ne possèdent que très-imparfaitement l'anatomie. » Et Richet ajoute qu'il a vu maintes fois des élèves « ne parvenir qu'après de longues hésitations et de pénibles tâtonnements à découvrir le tronc d'un nerf ou d'une artère, dont cependant ils avaient souvent suivi tous les filets, disséqué toutes les branches. » Nous accordons volontiers ces faits pour les personnes qui n'ont étudié que l'anatomie descriptive. Or, le chirurgien, véritablement digne de ce nom, ne doit pas se contenter de l'étude de telle ou telle partie de l'anatomie, pas même de celle dite chirurgicale; mais il doit la posséder tout entière aussi bien sous le rapport descriptif et micrographique que topographique et physiologique. Encore lui faudra-t-il, pour mener à bien ses opérations, le secours de la pathologie et l'expérience clinique.

En résumé donc, nous pensons qu'il faut revenir à l'anatomie topographique, telle que l'ont comprise Blandin et Hyrtl, et se borner à décrire en anatomiste les différentes régions du corps, couche par couche. Au chirurgien ensuite à déduire de ces notions les corollaires qui en découlent et à les consigner dans les traités de pathologie et de médecine opératoire, à moins qu'il ne préfère les réunir en corps de doctrine sous le nom de chirurgie expérimentale ou de physiologie pathologique.

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ANATOMIE PATHOLOGIQUE

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EUG. BOECKEL.

AlVATOMiE PATHOIiOCïIQUE. — L'anatomic pathologique a pour objet l'étude des altérations survenues dans les tissus et les organes. Elle forme une science parallèle à l'anatomie, et sous sa dépendance ; car, comment juger des modilications d'une partie, si l'on ne connaît d'abord sa configuration primitive. L'histoire nous montre d'ailleurs que chaque progrès, dan.s l'anatomie pathologique, a été précédé et préparé par un développement correspondant de l'anatomie normale.

Les grandes divisions sont les mêmes dans les deux sciences ; il existe une anatomie pathologique (jénéraJe ou des tissus, et une anatomie pathologique spéciale ou des organes; on peut y rattacher une anatomie pathologique comparée. Quant à l'histologie normale et pathologique, qui a donné lieu à des publications importantes, dans ces derniers temps, elle ne forme pas, à vrai dire, une science à part; elle n'est que rensemble des connaissances fournies par le microscope à l'anatomie normale ou pathologique, et, à ce titre, tout ce qui a rapport aux tissus rentre dans la partie générale ; tout ce qui a rapport aux organes, dans la partie spéciale.

L'histologie n'est une science définie que i)ar les moyens qu'elle emploie, mais non par le but qu'elle poursuit, et si le maniement du microscope exige un exercice et une habitude particulière, ses données n'en doivent pas moins rentrer dans le cadre commun.

Les mornes considérations s'appliquent aux notions fournies par l'analyse chimique sur les altérations du corps humain, quoiqu'elles soient encore bien incomplètes, en raison de l'insuflisance même de la chimie animale. Quand cette partie de la médecine sera une fois bien constituée, les résultats qu'elle aura aidé à acquérir devront nécessairement être réunis à l'anatomie pathologique. La chimie pathologique pourra bien constituer un art à part, puisqu'elle nécessite une main-d'œuvre et des appareils spéciaux, mais jamais une science à part.

Cette séparation ne serait admissible qu'à condition de remonter, pour la définition du mot anatomie, au sens étymologique, et de dire qu'elle est la science de la dissection. Or, nous repoussons, avec la plupart des auteurs, cette manière de voir étroite, et nous comprenons sous le nom d'anatomie et d'anatomie pathologique, toutes les connaissances relatives à l'organisme, sain ou malade, à l'état de repos, quels que soient les procédés employés pour les reconnaître.

L'anatomic pathologi(iue, telle que nous la comprenons, s'occupe donc des altérations produites dans l'organisme, qu'elles soient causes ou effets de la maladie. Elle nous dit quels sont les éléments des organes qui sont atteints, quelles transformations de forme, de volume, de consistance, de

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composition ils ont subies. Mais son rôle ne doit pas se borner là ; par la comparaison d'un grand nombre de lésions semblables à des degrés différents, elle doit nous représenter le cycle complet de transformations morbides, en prenant chaque organe à l'état de santé, et en poursuivant toutes les altérations dont il est susceptible, jusqu'à leur phase la plus extrême, et jusqu'au retour à l'état normal, si ce retour est possible. En même temps, elle indiquera quels sont les changements permanents qui subsistent après la guérison. Nous n'avons qu'à rappeler le développement de la circulation collatérale, après l'oblitération d'un vaisseau principal ou les altérations secondaires produites par les cicatrices, pour montrer l'importance de cette étude.

Sous ce rapport, l'anatomie pathologique touche à sa sœur la physiologie patholocjique, avec laquelle elle se trouve dans les mêmes relations que l'anatomie avec la physiologie. De même que l'anatomie étudie les différentes parties du corps humain, à l'état de repos, et la physiologie, le jeu de ces parties, de môme aussi l'anatomie pathologique étudie le cadavre ou le résidu matériel de la maladie, si je puis m 'exprimer ainsi, et la physiologie pathologique, la manière dont ce cadavre fonctionnait. En d'autres mots, cette dernière doit nous montrer comment les lésions s'enchaînent et troublent les fonctions normales des organes.

Ce que nous venons de dire, prouve suffisamment que l'anatomie pathologique est l'une des bases les plus essentielles de la pathologie. Sans elle, la maladie n'est qu'un assemblage plus ou moins arbitraire de symptômes, tel qu'on l'établissait jusqu'à Morgagni, ou tel qu'on l'admet encore de nos jours pour certaines affections dont les lésions sont inconnues ou peu connues, les paralysies, par exemple. C'est elle qui nous a enseigné que le même symptôme, comme l'apoplexie ou les convulsions, pouvait dépendre de lésions diverses, et qui, du même coup, a éclairé, non-seulement le diagnostic, mais encore le traitement. C'est en contrôlant la séméiologie par l'anatomie pathologique que Laennec est arrivé à l'immortelle découverte de l'auscultation.

Pour le diagnostic, en général, les symptômes dits physi([ues sont. les plus utiles, parce qu'ils indiquent directement une lésion organique ; c'est donc l'anatomie et la physiologie qui sont chargées de nous les expliquer et de nous montrer comment la cause morbiliquc engendre la lésion et la lésion le symptôme. Enfin la thérapeutique elle-même doit souvent se guider d'après les données anatomo- pathologiques. Pour beaucoup d'affections internes et la grande majorité des affections chirurgicales, cela est de la dernière évidence. Que serait le traitement des anévrysmes et des hernies, sans les lumières fournies par l'examen cadavérique ?

Sans doute la recherche des altérations morbides est loin d'avoir dit son dernier mot ; beaucoup de lésions échappent encore au microscope^ aussi bien qu'au scalpel. Mais de nouvelles découvertes ouvriront de nouveaux horizons. Il n'y a pas cinq ans que les symptômes provenant d'une dégénérescence amyloïdc de la moelle étaient rattachés à une lésion

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — historique.

purement fonctionnelle, et nous savons aujourd'hui que c'était une erreur.

La pathologie générale est également tributaire de l'anatomie pathologique, ou plutôt cette dernière rentre en partie dans la première. N'est-ce pas la pathologie générale qui doit traiter des lésions des tissus? L'étiologie générale et la pathogénie ne seraient-elles pas réduites aux causes et aux explications banales, si l'on ne s'adressait à l'anatomie pathologique pour suivre l'action de la cause pathogénique sur l'organisme?

L'alliance intime de ces deux sciences, dont l'une doit fournir les matériaux et l'autre les interprétations, les élève également l'une et l'autre. Elle empêche le pathologiste de se perdre dans de stériles élucubrations philosophiques, et l'anatomistc de tomber dans un positivisme étroit. Ce qui constitue la supériorité d'un Virchow, c'est d'avoir su opérer la fusion de l'anatomie pathologique et de la pathologie générale, qu'il enseigne toutes deux avec un égal succès.

Dans une sphère moins élevée, l'anatomie pathologique a encore son utilité. La médecine légale ne peut marcher sans elle ; la physiologie et l'anatomie normale ne dédaignent pas de corroborer leurs résultats par ceux de la science à laquelle elles ont donné naissance. C'est ainsi que la question de la localisation des fonctions cérébrales paraît tirer plus de profit des recherches d'anatomie pathologique que des expériences directes. Encore quelques faits semblables à ceux de Brocca et Trousseau, et l'on pourra placer la faculté de la parole dans la troisième circonvolution gauche du lobe cérébral antérieur. Si- des résultats pareils ne sont pas plus fréquents, cela tient à ce que l'anatomie pathologique est une science relativement fort jeune, et un coup d'œil jeté sur son passé va nous faire juger de son avenir.

Uiiiitorique. — Jusqu'au seizième siècle, nos connaissances en matières d'altérations organiques se bornèrent à quelques faits accidentels, qu'on avait signalés chemin faisant, en raison de leur caractère extraordinaire. Ce sont des curiosités recueillies sans but déterminé, plutôt que les éléments d'une science véritable. A cette époque, les immortels travaux des Yésale, des Varole, des Riolan, et de tant d'autres hommes célèbres, opérèrent la renaissance de l'anatomie. A mesure qu'on s'initia à la structure du corps humain on dut être frappé des altérations qui se présentèrent, et bientôt un esprit ingénieux put songer à les grouper et à en former un corps de docirinc. C'est Tliéoph. Bonet qui ouvre la voie. Près d'un siècle plus tard, Morgagni (1761) reprend le même travail avec plus d'éclat et de génie, et c'est lui qui doit être considéré comme le véritable fondateur de l'anatomie pathologique, tant par l'étendue de ses recherches que par la confrontation systématique des phénomènes morbides avec les lésions cadavériques. L'essor une fois donné, on voit se succéder rapidement les écrits de Lieutaud (1767) , et de Vicqd'Azyr (1789), en France; ceux de Ludwig (1785) et de Conradi (1796), en Allemagne; de Baillie (1791), en Angleterre. Pendant toute cette pre-

ANATOMIE pathologique:. — nisTORiQDE.

mière période, l'anatomic pathologique suit les progrès de l'anatomie descriptive, et ne s'occupe guère que des lésions des différents organes.

Avec les premières années du siècle actuel, elle entre dans une deuxième période, amenée par les travaux de Bicliat sur l'anatomie générale.

Bichat lui-même s'était proposé d'étendre ses recherches des tissus normaux aux tissus pathologiques, mais la mort est venue l'enlever trop tôt pour la réalisation de ses vastes projets, et il n'a laissé que des ébauches dans ce genre. Cependant l'impulsion est donnée, et les médecins se jettent avec ardeur dans la voie ouverte. C'est en France que paraissent les travaux les plus importants dans le nouvel esprit. Ils sont dus à Corvisart, Portai, Laennec et Cruveilhier, et un peu plus tard à Andral et Lobstein. Ce ne sont plus des observations détachées et sans lien qu'on accumule ; on nous présente les altérations groupées par organe et par tissu, et les maladies sont classées d'après ces altérations mêmes.

L'Allemagne fournit également son contingent ; nous ne citerons que les ouvrages de J. F. Meckel (1812-1818), qui fondal'étude des monstruosités, et celui de Otto (1814), qui fut le premier à écrire une anatomie pathologique comparée.

Du reste, à partir de 1850, l'anatomie pathologique a pris définitivement rang dans la science, et elle fait si bien partie de l'étude des maladies, qu'il faudrait citer tous les pathologistes, médecins ou chirurgiens, si l'on devait nommer tous ceux qui s'en sont occupés avec fruit.

Cette seconde période a été extrêmement féconde pour toutes les recherches pouvant se faire à l'aide du scalpel ; et, sous ce rapport, nos devanciers nous ont réellement laissé peu de choses à faire. Mais ils ont été moins heureux dans leurs interprétations concernant la structure intime des organes et des tissus. Les instruments leur faisaient défaut, ou plutôt on ne savait pas encore les maniêr, et on ne connaissait môme pas la structure normale de ces parties.

Ce progrès était réservé à la troisième période, ou période actuelle, qui est caractérisée par l'application du microscope aux sciences anatomiques. Elle commença vers l'année 1840, et, en peu de temps, des travailleurs infatigables curent édifié une histologique normale, suffisamment exacle pour permettre d'aborder l'histologie pathologie. Ce mouvement se passa principalement en Allemagne ; toute une pléiade d'hommes distingués concentra ses efforts dans cette direction, et réussit à élever un édifice dont les parties principales seront certainement durables. Nous ne nommerons que Gluge, J. Mûller, Reinhardt, Ilenle, Rokitansky, Virchow, Wedl, Fôrster, qui, presque tous, ont publié des traités étendus sur la matière. En Angleterre, nous pourrions citer Bennett et Paget, qui se sont occupés surtout de la structure des tumeurs. En France, nous avons des travaux plus fragmentaires de Ch. Robin, Lebert, Broca, Vcrneuil, FoUin, et, en dernier lieu, ceux de Morel (de Strasbourg).

Le microscope appliqué à l'anatomie pathologique est loin d'avoir dit son dernier mot. Sur beaucoup de points, la discussion est encore ouverte et les divergences d'opinion sont profondes. La (juestion qui a peut-être

NOUV. DICT. MÉD. ET CHin. II. — 15

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — historique.

passionné le plus les micrograpbes est de savoir si le caractère malin de certaines productions morbides était lié à une forme anatomique déterminée.

Déjà Laënnec avait divisé les tissus pathologiques en tissus analogues à ceux du corps et tissus non analogues, considérant les premiers comme bénins et les seconds comme malins. Presque tous les auteurs qui le suivirent, Meckel, Lobstein, etc., adoptèrent plus ou moins complètement cette distinction. Lcbert et ses disciples l'introduisirent également dans le domaine micrographique et établirent les deux grandes catégories de tumeurs homologues ou bénignes et hétérologues ou malignes, qui devaient satisfaire en même temps au point de vue clinique et au point de vue anatomique. La découverte du cancroïde, formé évidemment d'éléments homologues, quoique malin dans sa marche, donna un premier coup à cette théorie. On chercha à la sauver en affirmant la bénignité du cancroïde. Mais bientôt Virchow, Velpeau, Meckel, Forster et d'autres démontrèrent que le véritable cancer épithélial est tout aussi malin, tout aussi sujet à se généraliser que le cancer ordinaire. Plus tard on prouva que les formes bénignes des tumeurs épilhéliales appartenaient à la classe des papillomes qui sont de nature différente du cancer, et l'on reconnut que ce dernier n'était pas lié à une forme spéciale de cellule.

Enfin Virchow et son école nous tirent voir qu'aucune cellule pathologique, pas plus celle du })us que celle du cancer, ne naissait de toute pièce dans un blastème exsudé, mais qu'elles se formaient par multiplication des cellules normales de l'économie et en particulier des corpuscules plasmatiques du tissu conjonctif. Le néoplasme n'est donc plus une espèce de parasite étranger à l'organisme sur lequel il est greffé et qu'il dévore, mais c'est une partie intégrante du corps, soumise aux mêmes lois générales que le reste, mais altérée dans son développement. Il ne peut plus être question de cellules spécifiques, à type fixe, qui caractérisent chaque espèce de tumeur ; ce ne sont, au contraire, que les cellules normales multipliées d'une façon particulière et transformées de différentes façons.

Le développement des néoplasmes est donc à étudier autant que la structure pour juger de leurs rapports avec les tissus normaux et arriver à connaître leur véritable nature. Cette manière d'envisager le problème conduira probablement à la solution qu'on a cherchée déjà de tant de manières. Alors se trouvera close cette troisième période ou période micrographique de l'anatomic pathologique. Il pourra rester quelques lacunes accessoires que le temps remplira facilement et alors aussi commencera une autre période basée sur quelque nouveau moyen d'investigation. Ce sera sans doute le tour de la chimie de nous fournir son contingent de lumière au sujet des altérations morbides de l'économie animale, si toutefois Ton découvre pour la chimie organique quelque méthode d'analyse, couqiarable à celle par le spectre solaire.

Après avoir tracé cette esquisse rapide de l'histoire de l'anatomic pathologique, il s'agit de donner une division de cette science qui permette de classer logiquement toutes les altérations.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — classifications.

Classîlicationis. — La tâche est des plus difficiles et n'a pas encore été résolue d'une façon satisfaisante, comme on pourra s'en convaincre par l'exposé de quelques classifications que nous donnerons plus bas. Le point de vue auquel se sont placés les différents auteurs a été tantôt nosologique, tantôt anatomique ou physiologique. Andral et quelques auteurs allemands récents (Uhle et Wagner) ont adopté cette dernière classification et divisent les altérations d'après les fonctions qu'elles atteignent en lésions de circulation, de nutrition, etc. Mais ce point de vue exclut l'importante classe des monstruosités et des vices congénitaux, ainsi que les lésions accidentelles, les plaies ; il ne paraît avoir été calculé que pour les besoins de la pathologie interne et nous le rejetons comme n'étant pas assez général.

Le point de vue nosologique a rarement servi de base à une classification complète de l'anatomie pathologique. On pourrait dire qu'il n'a jamais servi depuis Morgagni et Bichat. A partir de cette époque la j>lupart des classes de maladies ont été étudiées d'après les lésions anatomo-pathologiqucs ; c'eût donc été un cercle vicieux que de diviser à leur tour ces lésions d'après les maladies qu'elles représentent. Néanmoins, pour certaines sous-divisions on n'a pu échapper complètement à cette manière de procéder. L'ensemble des altérations constituant l'infiammation reste encore logé sous cette dénomination pathologique, en attendant que les progrès de la science nous en révèlent la nature vraie et nous permettent de désigner en anatomie pathologique cette maladie par la lésion qui la produit. 11 en est absolument de même du cancer.

Reste la division d'après les considérations anatomiques et anatomopathologiques, qui est la plus naturelle. Lobstein le premier a appliqué strictement ce principe et a rangé toutes les allérations morbides en six grandes classes :

1" Les changements de forme et de volume ;

2° Les changements de position et de connexion ;

5" Les raréfactions de tissu, par lesquelles il entendait les infiltrations gazeuses et séreuses ainsi que les inflammations ;

4" Le développement de tissus nouveaux analogues ou l'homœoplasie ,

5" L'hétéro[)lasie ;

0" Le développement de produits morbides sans connexion organique avec les tissus (corps étrangers, concrétions |)arasites).

Sauf la classe des raréfactions de tissus et la séparation trop complète de rhomœoplasie et de l'Iiétéroplasie, on pourrait admettre cette classification générale.

Avant Lobstein, Meckel avait déjà divisé les altérations, au point de vue anatomique, en trois catégories :

1" Les altérations de forme congénitales ou acquises ; 2° Les altérations de texture ;

5" Les productions non liées à l'organisme par continuité.

Otto, imité en cela par Rokitansky, a admis dix classes répondant à autant de propriétés physiques des tissus ; nous reproduisons ce tableau de Rokitansky.

ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE. — classifications

Toutes les anomalies de l'organisme sont des déviations de quantité et de qualité de la formation organique, ou des solutions de continuité. Elles sont ou congénitales ou acquises, et constituent :