ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX

JIODE d'aDMIMSTRATION.

de réunion du tube aspirateur avec l'embout est disposé un système de soupapes, permettant à l'air expiré d'être rejeté au dehors, et à l'air du ballon de pénétrer dans les voies aériennes. Tels sont, réduits à la formule la plus simple, les appareils inhalateurs. Maintenant, si l'intérieur du récipient [est divjsé par un système de diaphragme ou d'écran, destiné

MM, liocal en verre ou se forment les vapeurs de chloroforme m(''lann;ées d'air ; — M', couvercle en ébène doublé de liège à l'inlérieur, fermant liermétiquornent le bocal; — M", pied d'ébènc ; — RR', deux tiges métalliques à ressort, partant du pied de l'appareil et venant s'emboîter, au moyen d'un renflement dans une moulure du couvercle; — .\, réservoir ou sorte de vase à déplacement, portant des division dont chacune correspond à un gramme de chloroforme; — A', bouchon obturateur; — C, bouclion-robinet percé transversalement; — A", douille tubuléc ou extrémité inférieure du réservoir; — K, petit flacon gradué dans lequel pénètrent: 1° la douille A" du réservoir; '2° les plus courtes branches de deux siphons FF, dont l'intérieur est rempli de filaments de coton ; — JJ', deux tubes destinés à l'introduction de l'air extérieur dans l'appareil. Ces tubes s'élèvent latéralement au réservoir de cristal pour le protéger, pénètrent à l'intérieur du vase M et s'approchent très-près du plateau U; — I, lubc aspirateur flexible, se vissant au couvercle et terminé par un embouchoir 1'; à 6 centimètres de cet embouchoir existent deux soupapes Q, dont le jeu alternalif'permet l'inhalation et l'exhalation en dehors de l'appareil ; — U, plateau en métal, légèrement concave, sillonné de petites rainures circulaires et concentriques d'où s'élèvent les vapeurs de chloroforme : le centre U' est troué, afin de permettre l'écoulement dans le godet V du liquide non vaporisé ; — V, godet en cristal, gradué et à pied de bois, supportant le plateau U et destiné à recueillir l'excès du chloroforme ; — D, régulateur fiiisant mouvoir horizontalement et verticalement les deux siphons : il se compose d'un axe dont l'extrémité supérieure est vissée dans un écrouD'. La partie moyenne de l'axe passe au rriilicu d'un manchon de cuivre s', et son extrémité intérieure, après avoir traversé le couvercle, va s'engager dans un anneau de cuivre soudé à la face antérieure du petitvasc K. Le manchon est fendu en z'

pour laisser passer une petite aiguille fixée sur l'axe à angle droit. La course de l'aiguille est limitée par l'entaille z'; elle s'arrête par conséquent aux deux extrémités numérotées 1 et 5. En partant du haut, cette petite échelle, 1, 2. 5, 4 et 5, gravée au bord de la fente, marque les degrés de ranesthésimèlre.

à augmenter les stirfaccs d'évaporatioii, on réalisera une des modifications proposées par Charrière et Lûer.

Si le tube inspirateur présente un système compliqué de soupapes, un registre, calculé pour donner passage à une colonne d'air ou de vapeur, d'une dimension déterminée, on aura les appareils de Bonnet, Duroy,

Fie. 2

lésimètre Duroy.

238 ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — mode d'administration.

(fig. 27), Lûer etSnow, etc., appareils destinés à fournir de l'air contenant en dissolution une proportion déterminée de vapeurs anesthésiques.

Au milieu de ce grand nombre d'appareils, de ces combinaisons ingénieuses et compliquées, le meilleur de tous me paraît être celui qui se rapproche le plus d'un simple récipient, donnant largement accès à l'air extérieur, et présentant un tube inspirateur assez ample pour conduire dans les voies aériennes l'air chargé de vapeurs anesthésiques, sans avoir cette série d'ajoutages compliqués qu'on trouve dans l'anesthésimètre Duroy et dans l'appareil de Snow. A ce point de vue, l'appareil de Jules

Roux (fig. 28), dont l'idée première appartient à Munaret, et celui de Berchon, de Rochelort (fig. 29), remplissent les conditions pratiques nécessaires pour constituer un bon fonctionnement.

Fig. 28. — Inhalateur de Chanière. — Il se compose d'un corps en étoffe de soie, de forme cylindrique qui se développe au moyen (l'un ressort en spirale, puis se replie sur lui-même, en s'aplalissant d'en haut en bas. L'embouchure est formée d'un cercle en argent E, A, E, très flexible, qui s'adapte à chaque individu et embrasse le nez et la bouche. La base F est formée d'une virole mélallique servant à fixer à l'intérieur des rondelles d'épais lissu de coton que l'on imprègne de la quantité do chloroforme que l'on veut administrer.

Fig. 29

Appareil réglementaire dans le service de santé de la marine. — Une coupe a été pratiquée dans l'une des parois du cornet pour montrer la situation et la forme du diaphragme intérieur sur lequel on verse le liquide.

L'idée qui a présidé à la composition de ces mécanismes compliqués repose sur une donnée qui ne saurait être complètement admise dans la pratique. On a pensé qu'en administrant successivement le chloroforme à petite dose, qu'en procédant à l'anesthésie d'une manière lente et progressive, on pourrait se mettre à l'abri de tout accident; mais, ainsi que l'ont démontré Ferrand, Simpson et Syme, cette manière de procéder n'évite aucun danger ; elle prolonge au contraire cette première période d'excitation, période, qu'en bonne pratique, il est bon d'abréger. Le conseil de donner les anesthésiques dans un appareil reposait sur une erreur : on pensait que les accidents observés étaient le résultat d'une trop grande quantité d'anesthésique inhalé. On sait très-bien aujourd'hui que ces accidents ne peuvent être imputés d'une manière générale à la trop grande quantité de chloroforme ou d'éther, contenu dans l'air inspiré. Ainsi, conserver dans la pratique de l'anesthésie [avec le cidoroforme un procédé,

ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — mode d'administration. 239

qui, loin de faciliter l'opéralion, la complique et la contrarie, c'est se mettre en opposition avec les règles les plus élémentaires de la logique. Nous repoussons donc l'usage d'un appareil dans l'anesthésie chloroformique, et nous croyons sur ce point être de l'avis de la majorité des chirurgiens, qui regardent ces appareils comme d'une sécurité douteuse. Leur emploi ajoute à la pratique non-seulement des embarras, mais nous irons plus loin, et nous dirons qu'il y introduit une cause de danger.

C'est en effet un grand danger de mettre dans les mains de praticiens peu habitués à administrer le chloroforme un instrument, soi-disant destiné à prévenir les accidents, et sur lequel ils se reposent avec confiance. En Angleterre, à Londres en particulier, on pratique généralement l'anesthésie au moyen d'un appareil; celui de Snow est souvent employé ; mais il faut remarquer que, chez nos voisins, il est d'usage de confier l'anesthésie à un praticien qui en a fait une étude spéciale. Cette pratique, quoique présentant à certains points de vue quelques avantages, ne met pas à l'abri de tout danger ; des accidents avec le chloroforme sont tous les jours relatés dans les recueils périodiques, et ils arrivent entre les mains des plus habiles chloroformistes.

Les appareils inhalateurs ne mettent donc pas à l'abri des accidents ; ils procurent seulement une économie dans la quantité de chloroforme employé. S'il n'y a aucun avantage à se servir d'un appareil pour le chloroforme, il n'en est pas tout à fait de même lorsqu'il s'agit d'administrer l'amylène ou l'éther. Avec l'éther, on peut bien, il est vrai, obtenir l'anesthésie sans avoir recours à un de ces appareils ; les chirurgiens américains n'en font point usage ; mais, en raison même de la rapidité d'évaporalion de l'anesthésique, on obtient, en se servant d'un appareil, une anesthésie plus prompte, et l'on réalise une grande économie.

L'usage d'un appareil ne devient donc indispensable que pour l'amylène ou l'éther chlorhydrique. Dans ce cas, le ballon à deux tubulures, avec tube inspirateur, muni de deux soupapes, l'une d'inspiration et l'autre d'expiration, suffit à cet usage.

Le chloroforme doit êire donné dans un mouchoir ou dans une compresse ployée, ou roulée en forme de cornet, au fond duquel se trouve une masse de charpie molle, ou une éponge fine. Je préfère l'emploi d'une compresse double, imbibée de ce fluide, et placée comme il sera dit plus loin.

L'éther peut aussi être administré sans appareil dans une grande éponge creuse, imbibée de ce fluide, et enveloppée par une grande compresse. C'est le procédé employé par les chirurgiens américains. Pour cet anesthési(pie, le sac de J. Roux, la vessie employée suivant le procédé de Porta, de Pavie, ou l'appareil de Berchon, permettant de concentrer les vapeurs de l'éther et de réaliser une grande économie de ce fluide, peuvent être employés avec avantage.

PlUÔCAUTIONS A PRE.NDliE PENDANT L ANESTHÉSIE. — LcS malades doivCUt

être couchés ; cette position offre non-seulement l'avantage d'être plus commode, mais aussi d'éviter quelques-uns des accidents : la syncope.

240 ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — mode d'administration.

par exemple. D'ailleurs, elle permet d' employer, en cas de danger, les moyens qu'on indiquera plus loin. Le malade, en outre, doit être débarrassé de tout moyen constricteur, de tout vêtement qui puisse embarrasser le jeu de la respiration, et surtout de la circulation cérébrale.

Le malade doit être à jeun ; cette condition est cependant moins indispensable lorsqu'on administre l'amylènc. Avant de commencer l'anesthésie, on doit avoir grand soin de lui expliquer comment il doit respirer, de lui recommander surtout de le faire doucement et naturellement, d'éviter ces grandes inspirations qui portent soudainement les vapeurs anesthésiques à l'orifice du larynx, le surprennent, l'irritent et provoquent des accès de toux et un sentiment de constriction à la gorge. Il arrive souvent qu'au lieu de respirer naturellement, les malades contractent les lèvres, serrent les mâchoires, exécutent plutôt des mouvements de déglutition, et avalent ainsi une grande quantité d'air. Lorsque cela arrive, il faut attendre quelques moments et les obliger à cesser cette manœuvre. Une compresse, ou un mouchoir fin, plié en deux, imbibé d'une assez bonne quantité de chloroforme, est placé devant la bouche et les narines, à une petite distance de ces ouvertures ; ce mouchoir est maintenu en place par la main de l'opérateur, qui le fixe sur la mâchoire inférieure, tandis qu'avec l'autre main il soutient le bord correspondant à la partie supérieure, du côté du front, l'éloigné de la face, et forme ainsi une espèce d'entonnoir. On peut aussi maintenir la compresse du chloroforme d'une autre manière, en la fixant sur le front et en écartant avec l'autre main la partie inférieure.

De l'une ou de l'autre manière, l'air passe librement en se chargeant d'anesthésique ; seulement, par le premier procédé, on peut mieux surveiller et suivre les changements, les modifications de physionomie qui surviennent pendant l'anesthésie. Par cette manière, le malade est aussi moins effrayé ; ayant les yeux à découvert, il peut se rendre compte de ce qui se passe autour de lui.

La compresse chargée, ainsi placée, on continue à verser du chloroforme goutte à goutte, comme le recommande Simpson ; on tient le linge chargé d'anesthésique, ce qui permet d'obtenir un résultat plus rapide.

Comme je l'ai dit tout à l'heure, les individus, soumis au chloroforme essayent de se défendre contre l'action de l'anesthésique en serrant les mâchoires et en évitant de respirer. Il faut, dans ce cas, leur adresser quelque question brusque, demandant une réponse, ou même chercher à entretenir une conversation.

Par ce moyen, la respiration se rétablit, se régularise, et les vapeurs anesthésiques pénètrent à leur insu dans les voies respiratoires. Lorsqu'on a affaire à des individus rétifs, qui s'obstinent à contracter les lèvres, à ne point respirer, il faut éloigner la compresse et attendre que le jeu de la respiration commence.

Les premières inspirations de chloroforme déterminent quelquefois cette période d'excitation bruyante, pendant laquelle les malades se roidissent vigoureusement; dans ces cas, la glotte se resserre d'une manière

ÂNESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — mode d'administration. 241

spasmodique ; la face devient vultueuse, se congestionne ; les yeux sont fixes et saillants, et les muscles du thorax se trouvent dans une contraction spasmodique. Les malades essayent à se lever, à se débarasser par des mouvements violents de l'agont anesthésique ; dans ce cas, il faut s'arrêter, et attendre qu'une délente s'opère dans cet état qui d'ailleurs ne dure pas longtemps, et qui se rétablit bientôt par une grande inspiration du malade. Il faut saisir ce moment, et appliquer devant la bouche la compresse, chargée d'une grande quantité de chloroforme, et l'on arrive promptement ainsi à la période de tolérance.

Dans cette période de violente agitation, il faut bien se garder de conlinuer l'anesthésie ; il faut agir avec beaucoup de prudence dans l'emploi du chloroforme. Dans cet état de mouvements convulsifs, dans celte roideur musculaire, presque tétanique, dans laquelle le thorax est immobilisé, si l'on continuait Temploi do l'aneslhésique, on pourrait déterminer des accidents occasionnés par des efforts violents. Cette période d'excitation dure quelquefois assez de temps ; elle est plus longue et plus violente avec l'éther qu'avec le chloroforme. C'est dans ce moment que le malade, excité par l'aneslhésique et par cette congestion cérébrale, produite par une respiration embarrassée, s'abandonne à des propos incohérents, lance quelquefois l'injure ou se livre à des excès de tendresse.

Il faut attendre que celte excitation, que cet état convulsif se modère et disparaisse, et aussitôt que la respiration se régularise, faire respirer le chloroforme. Dans cette période, le pouls doit être exploré et surveillé avec soin ; le doigt, appliqué sur l'artère radiale, en mesure toutes les oscillations ; l'œil, fixé sur les changements physionomiques et sur le jeu de la cage Ihoracique, permet de calculer le temps qu'il faut attendre avant de recommencer l'anesthésie.

La période de tolérance établie, le malade respire librement, quelquefois avec avidité ; il faut y prendre garde et redoubler de surveillance. Cette période n'est pas d'une longue durée, et celle de l'insensibilité commence presque aussitôt. La sensibilité et la motricité sont abolies ; les muscles se relâchent dans une résolution complète. Dans cette troisième période, le pouls doit être surveillé, et l'on doit veiller avec plus de soin aux mouvements respiratoires et aux modifications de la physionomie. A mesure que la sensibilité s'anéantit, les mouvements du cœur deviennent lents et mous ; le pouls se déprime de plus en plus ; les ondulations de l'artère radiale disparaissent presque sous le doigt. Dans cette occurrence, il faut surtout prendre bien garde aux mouvements de la respiration ; souvent ceux-ci cessent, alors que le pouls continue encore à battre. Cet arrêt de la respiration et des mouvements du cœur est accompagné d'un resserrement très-fort des mâchoires, d'une contraction très-marquoîe des muscles masséters, d'une rétraction des muscles de la base de la langue, d'un tassement de cet organe contre la glotte. Cet état, sur lequel Ilergott, de Strasbourg, et Syme ont particulièrement appelé l'attention, devient quelquefois la cause d'accidents asphyxiques. Les changements de coloration du visage, une pâleur presque exsangue, concordant quelquefois

KOBV. DICT. MÉD. ET CHin. II. 16

ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — comre-indicatio>.

avec le ralentissement du pouls et un arrêt de la respiration, annoncent un grand péril, et réclament une rapide intervention.

L'anesthésie complète étant établie, on remarque quelquefois des phénomènes de contraction musculaire du côté du canal intestinal ou des organes urinaires, des vomissements, des éjections de matière fécale et des écoulements urinaires. Ces deux derniers phénomènes s'observent souvent chez les enfants. Chez eux, l'urine jaillit avec force, et la vessie se vide par une contraction continue. Les vomissements se produisent surtout lorsque l'estomac est rempli d'aliments, et les matières de vomissement, dans l'anesthésie complète, peuvent quelquefois passer dans la trachée-artère et devenir ainsi une cause de mort.

Durée de l'anesthésie. — La durée de l'anesthésie est variable, suivant la nature de l'agent administré et suivant l'càge des individus ; elle est plus longue, plus persistante avec le chloroforme qu'avec l'éther ou l'amylène ; elle peut se maintenir pendant dix, quinze, trente minutes ou même davantage. Si la nature de l'opération pratiquée exige une durée plus longue, on peut facilement l'obtenir en faisant respirer au malade la compresse chargée de chloroforme ; on peut ainsi la prolonger pendant une heure ou même au delà.

A l'origine de l'anesthésie, alors qu'on connaissait peu les effets des anesthésiques, et intimidés par quelques cas malheureux, les chirurgiens se sont posé la question de savoir jusqu'à quel point, jusqu'à quelle période il était nécessaire de porter l'anesthésie : s'il n'y avait pas avantage à s'arrêter à la ])ériode de tolérance, sans attendre celle de l'insensibilité complète. L'étude des phénomènes de la marche de l'anesthésie donne à cette question une réponse satisfaisante. Dans la première et dans la deuxième période, la sensibilité et surtout la motricité ne sont pas complètement éteintes, et quoique les malades n'aient pas tout à fait conscience de la douleur, ils ne commandent plus aux mouvements musculaires : les organes, excités par l'action de l'instrument tranchant réagissent avec vigueur, et des mouvements automatiques et désordonnés en sont la conséquence. Qu'on s'imagine une opération commencée dans ces conditions, et l'on comprendra facilement combien l'acte opératoire sera rendu plus difficile, peut-être même dangereux. On assisterait ainsi au spectacle douloureux d'un malade agitant convulsivement ses membres ensanglantés, poussant des cris déchirants, et exigeant le secours puissant d'aides pour le maintenir. Autant vaudrait renoncer à se servir de l'anesthésie.

Pour quiconque a observé avec soin les effets des anesthésiques, il ne saurait être question de commencer nne opération chirurgicale pendant la première et la seconde période. Il est donc nécessaire de formuler en principe que dans les opérations chirurgicales, l'anesthésie doit être poussée à la troisième période. On peut admettre cependant que pour des cas d'exploration légère, dans le but d'assurer un diagnostic, on peut agir pendant la période de tolérance.

Contre-indication A. l'usage des anestiiéisiqaes. — Il est diffi-

ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — accidents.

cile d'établir avec une entière rigueur les contre-indications à l'emploi des agents anesthésiques. L'âge et certaines modalités pathologiques semblaient donner un point de départ à ces indications ; on avait pensé que le jeune âge et l'âge avancé étaient pour ainsi dire des termes devant lesquels on devait s'arrêter; mais l'expérience clinique a démontré qu'il n'en est pas ainsi ; des enfants nouveau-nés, des vieillards de soixante-dix et même de quatre-vingts ans ont été soumis aux vapeurs de chloroforme, d'éther et d amylène sans aucun inconvénient. Pour ma part, j'ai employé le chloroforme et l'amylène un très-grand nombre de fois chez des enfants, n'ayant pas plus de quinze jours à un mois, sans que ces inhalations déterminassent aucun trouble apparent.

J'ai également soumis au chloroforme des individus âgés de plus de soixante-dix ans, sans aucun inconvénient.

Les diverses modalités pathologiques semblent, a priori, fournir à la question des éléments plus certains. Ainsi, les affections pulmonaires chroniques, les affections cardiaques, sans être une contre-indication réelle, réclament de la part de l'opérateur une certaine prudence. La dégénération graisseuse du cœur était regardée par Snow comme une contre-indication réelle ; il croyait que quelques-uns des accidents observés avaient été occasionnés par cet état pathologique, mais l'expérience a démontré que cette opinion n'était pas fondée.

Des individus, considérés comme atteints de cette modilication organique, ont été impunément soumis aux inhalations chloroformiques,.et quelques-uns de ceux qui ont succombé pendant l'anesthésie ne présentaient pas la lésion dont il a été question.

Il est cependant une modalité pathologique qui demande dans l'emploi des anesthésiques une extrême prudence. Je veux parler de ces individus, épuisés par des hémorrhagies abondantes ou bien dans un état de chloroanémic prononcée, et chez lesquels le système nerveux, devenu trèsexcitable, est plus susceptible d'être impressionné par l'action des agents extérieurs, qui, comme le chloroforme, portent directement leur action sur les centres nerveux. Ces conditions, en effet, me paraissent, dans quelques cas, une sérieuse objection à l'usage des anesthésiques, et, dans le cas où l'on se trouverait dans la nécessité de s'en servir, il faudrait le faire avec une extrême prudence, et surveiller avec une grande attention les diverses modifications fonctionnelles qu'ils peuvent produire.

D'après quelques expériences de Nélaton, l'alcoolisme, le delirium tre- |iiens semblent être une contre-indication à l'emploi des anesthésiques: ime vive excitation cérébrale, comme cela est arrivé au siège de liome, chez les blessés de la villa Pamphili, pourrait être un obstacle à leur emploi; enfin, les opérations chirurgicales, dans lesquelles le malade est )bligé de rester assis, sont encore une objection à leur usage. On doit s'en libstenir dans les cas de violentes secousses, produites par de grands jlésordres traumatiques, occasionnant une violente commotion ou un grand ébranlement du système nerveux cérébral.

Accidents prodails par leti anesthésiques. — L anesthésie

ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — accidents.

n'est pas toujours une chose innocente; le chloroforme, l'éther etl'amylène donnent lieu, quelquefois, à des accidents plus ou moins graves et, dans quelques circonstances, occasionnent la mort. Ce redoutable accident survient presque toujours au commencement de l'anesthésie, et, contrairement à ce qu'on observe dans l'inhalation des gaz toxiques, ce n'est pas la quantité de vapeurs inhalées qui en est la véritable cause.

On compte aujourd'hui plus de deux cents cas de mort bien avérés par le chloroforme, l'éther ou l'amylène; dans quelques-uns de ces cas, l'anesthésique a été évidemment le facteur principal qui a occasionné la mort. Ce triste accident arrive sans que rien puisse le faire prévoir ; au commencement, quelquefois au milieu d'une anesthésie, le cœur s'arrête, le jeu de la respiration cesse, la face devient blême et livide, les yeux immobiles et ternes, et enfin toute manifestation de la vie cesse, et les efforts les plus énergiques et les mieux entendus demeurent impuissants à rappeler le malade à la vie. D'autres fois, comme dans un cas observé par Richet, l'opération est accomplie, et le chirurgien, sur le point de se retirer, est rappelé auprès de son malade par la cessation subite et simultanée de la circulation, de la respiration et de toute autre manifestation vitale. Eniin, au milieu même de l'acte opératoire, un cri d'alarme, poussé par les aides, annonce quelquefois le commencement et la fin de ce redoutable accident.

Les divers accidents mortels survenus pendant l'anesthésie ne sont pas occasionnés d'une manière générale par la grande quantité de vapeurs absorbées, et encore moins, suivant la théorie de Snow, par un air trop saturé de vapeurs anesthésiques. Ainsi, dans le premier cas de mort survenu à Ncwcastle, le 28 janvier 1848, chez Hannah Green, une faible quantité de chloroforme, équivalant à peu près au contenu d'une cuiller à café, avait été versée dans le mouchoir, et dans le fait observé à Boulogne, en mars 1848, quinze gouttes de liquide avaient été à peine employées.

Dans d'autres cas, qu'il est inutile de rappeler, les faits sont survenus dans des conditions analogues. A partir de l'année 1848, des accidents de mort ont été tous les ans relatés dans les journaux périodiques ; en 1848, sept cas ont été signalés: un en Ecosse, deux en Amérique, deux à Lyon, un dans les Indes, et un dernier en Australie. Dans ces sept observations, l'inhalation a été de courte durée, et la quantité de chloroforme employé très-faible. Dans l'année 1849, sept nouveaux cas sont venus augmenter le nécrologue du chloroforme : un en Amérique, deux en France, un en Allemagne, trois à Londres. En 1850, six cas de mort par le chloroforme ont été relatés : un à la Jamaïque, un à l'île Maurice, un à Stockholm, un à Londres, un en Ecosse, et l'autre en Irlande. En 1851, deux cas de mort sont survenus en Angleterre, un en Irlande et un en France. En 1852, nous trouvons encore six autres cas: deux à Londres, un dans un comté de l'Angleterre, un en Ecosse, un dans le Wurtemberg et un autre en Australie. J'aurais pu pousser plus loin l'énumération des faits qui entrent dans la composition de ce cadre nécrolo-

ANESTHÉSIQUES GÉ.\ÉRAUX. —