ACCIDENTS

gique, mais ce relevé suffit pour établir certaines conséquences pratiques. Ainsi, dans les cinq premières années de l'anesthésie chloroibrmique, nous trouvons vingt-neuf accidents mortels, occasionnés par l'usage de cet agent. Or, ce chiffre, en apparence très-effrayant, l'est beaucoup moins en réalité, si l'on a le soin de le décomposer, et d'attribuer à chaque pays le nombre qui lui appartient. Si l'on veut faire attention que les agents anesthesiques ont été employés un très grand nombre de fois dans toutes les parties du monde, on arrive à cette consolante conclusion que le danger des anesthésiques, quoique très-grand, a été cependant beaucoup exagéré, et si l'y on regarde de plus près, on arrive à cette autre conclusion, que les accidents qu'on observe ne dépassent pas beaucoup le nombre de cas de mort subite survenue, sans cause apparente, au moment d'une opération, ou peu de temps après.

Des accidents aussi graves, arrivés au milieu d'une opération, sans cause bien appréciable, alors que la quantité des vapeurs anesthésiques inhalées était peu considérable, ont dû nécessairement émouvoir les chirurgiens, et conduire les physiologistes à s'enquérir des causes qui avaient pu déterminer la mort.

Des recherches nombreuses, instituées en particulier par Snow, ont montré que, lorsqu'on faisait respirer les animaux dans une atmosphère renfermant une quantité de vapeurs chloroformiqucs dépassant 5 à 6 pour 100, ces animaux succombaient. Partant de ce fait, le médecin anglais a pensé qu'une atmosphère, renfermant au delà de 5 pour 1 00 de vapeurs de chloroforme était nuisible, et pouvait occasionner des accidents chez les malades qui la respireraient. Mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, les conclusions de Snow ne peuvent pas être complètement acceptées; les malades soumis aux anesthésiques ne sont pas dans des conditions identiques à celles où se trouvaient les animaux sur lesquels il expérimentait. Sans doute, une atmosphère trop chargée de vapeurs anesthésiques peut, a priori, être considérée comme pouvant occasionner des accidents, mais s'ils étaient le fait d'une trop grande (|uantité de chloroforme contenue dans l'air, ils devraient toujours se produire de la même manière. En effet, lorsqu'un individu se trouve plongé pendant quelque temps dans une atmosphère chargée d'oxyde de carbone, il subit son influence, et présente toujours le même ordre de symptômes. Or, avec le chloroforme, les choses sont loin de se passer de la même manière, et les accidents qu'on observe ne suivent pas toujours la même marche. D'ailleurs, les accidents chloroformiqucs sont toujours arrivés chez des individus respirant à l'air libre, et recevant par conséquent un tluide qui ne contenait pas une assez grande quantité de vapeurs anesthésiques pour occasionner des accidents mortels. Snow, concluant toujours d'après ses expériences, a pensé que le chloroforme, charrié par le s^g, agissait sur les parois du cœur, et paralysait l'action de cet organe ; que les malades succombaient à une véritable syncope cardiaque. La doctrine de Snow, établie et défendue par son auteur avec beaucoup de persistance, ne suffit pas pour expliquer d'une manière plausible les accidents survenus. En

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effet, dans certains cas observés par Langenbeck, un second par Mouatt en Crimée, et dans un autre qui est arrivé dans mon service, et dans d'autres encore, le cœur a continué à battre, alors que la respiration avait complètement cessé. Chez le plus grand nombre d'individus qui ont succombé par le chloroforme, le cœur était vide de sang, et était loin de présenter cet engorgement ventriculaire signalé par Snow, et rencontré par Gosselin et par moi chez des animaux soumis au chloroforme, dans le but d'occasionner la mort. En exagérant une cause qui peut survenir quelquefois, Snow a raisonné assurément en appliquant à l'homme les données fournies par ses expériences sur les animaux. Il fut confirmé dans son erreur en voyant chez les animaux chloroformisés les battements du cœur se déprimer, s'affaisser et disparaître; mais, ainsi que l'a dit Richardson, la mort commence bien par le cœur, mais cet organe est le dernier à mourir. En effet, après que la respiration est complètement arrêtée, et que la circulation pulmonaire a cessé, le cœur est encore agité par une espèce d'oscillation fibrillaire, qu'on peut constater par l'auscultation attentive et par l'expérience sur des animaux, oscillation qui est le signe manifeste que la vie n'a pas complètement abandonné cet organe.

Si la théorie de Snow ne fournit pas des éléments assez précis pour expliquer d'une manière satisfaisante les cas de mort survenus pendant l'inhalation du chloroforme, quelle autre théorie mettra-t-on à sa place, et comment se rendra-t-on compte des causes des graves accidents produits pendant Tanesthésie ? Il faut convenir que toutes les hypothèses avancées pour donner une solution à ce difficile problème se prêtent, à des degrés divers, à quelques objections. Celle qui parait se rapprocher le plus de la réalité, et qui, du moins, est fondée sur des données physiologiques rationnelles, est sans contredit la théorie qui regarde les accidents mortels survenus pendant l'anesthèsie, comme produits par une apnée, occasionnée par une accumulation de fluide anesthésique dans la moelle allongée. Les recherches de Ludger-Lallemand, et Perrin ont démontré que le chloroforme semble avoir une espèce de prédilection pour ces régions, c'est-à-dire qu'il s'accumule et se cantonne dans les centres nerveux. Or, la moelle allongée est la région où prennent naissance les nerfs de la respiration, et notamment la huitième paire. Les racines de ces organes étant paralysées, la respiration cesse forcément,: et avec elle les mouvements du cœur. La théorie avancée par Kidd, qui regarde les accidents chloroformiques comme produits par une véritable apnée, occasionnée par la lésion des racines des nerfs en question, répond beaucoup mieux aux phénomènes observés chez l'homme pendant l'anesthèsie, et explique d'une manière plus satisfaisante les cas de mort subite pendant la chloroformisation. C'est, en effet, par suite d'une intervention dans les fonctions nerveuses, que se produisent les arrêts brusques de la respiration, les syncopes ou même les morts instantanées. On ne doit pas oublier qu'un grand nombre de malades chloroformisés sont souvent en proie à un sentiment de terreur, tout au moins de grande crainte, ou

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à toute autre influence morale très-marquée. La jeune tille qui a succombé ■dans mon service se trouvait assurément dans ce cas ; la peur, augmentée par la présence d'une assistance nombreuse, l'a dominée, et a assurément été pour (juelque chose dans l'événement malheureux.

On a cherché une autre cause pour expliquer la mort par le chloroforme, à savoir : une trop grande quantité d'anesthésique absorbée. Entre des mains inexpérimentées, peu familières avec les données de l'anesthésie, cela pourrait arriver, mais on n'a eu encore aucun exemple à citer. Sans doute, l'air trop chargé de chloroforme passe rapidement par l'intermédiaire du sang dans les centres nerveux. Au moment où l'anesthésie s'établit, si l'on cesse les inhalations, chaque nouvelle expiration déplace une certaine quantité de chloroforme, suspendue dans le sang, jusqu'à ce que tout le fluide soit complètement expiré. Ce déplacement des corps en suspension «fans le sang a été démontré par une brillante expérience de Claude Bernard. Donc, si, au moment où l'ancsthésie est ■établie, de l'air saturé de chloroforme est respiré, cette inhalation continue empêche l'élimination complète du fluide absorbé, et en produit une accumulation trop grande, une surcharge dans le sang et dans les centres nerveux. Dans cette occurrence, les accidents qui se produiraient, se manifesteraient d'une autre manière, et seraient le résultat d'un excès de chloroforme, d'une véritable intoxication chloroformique.

La théorie de la syncope cardiaque, et celle qui rattache les accidents à une action nerveuse, ou à une accumulation de chloroforme, ne sont pas seules invoquées pour expliquer les accidents mortels. Alph. IDevergie, à Paris, et Black, à Londres, ont soutenu que ces accidents étaient occasionnés par l'asphyxie. Pour mieux faire accepter cette théorie, ils ont prétendu que la glotte, serrée par une contraction spasmodique, empêchait la respiration et occasionnait l'asphyxie. D'une manière généx"ale, l'expérience clinique repousse cette explication, llcrgott, de son côté, a pensé que le refoulement de la langue pouvait comprimer l'ouverture du larynx, et occasionner des accidents asphyxiques. Cette opinion, vivement combattue par Lach, me parait cependant devoir être tenue en quelque considération, et s'il est vrai que les accidents observés se produisent quelquefois par ce mécanisme, il est vrai aussi de dire que, lorsqu'ils surviennent, ils sont très-réparables, ce qu'on ne peut pas dire quand ils sont occasionnés par un arrêt subit des mouvements du cœur et de la respiration, et dont la cause essentielle nous échappe complètement.

On a cherché encore la cause des accidents subits produits par le chloroforme dans une modification chimique du sang.

Jackson, ayant rencontré chez un individu, mort par le chloroforme, de l'acide formique dans le sang, a échafaudé sur ce fait une hypothèse, pour montrer comment le chloroforme absorbé mettait en liberté le'formile ; celui-ci prenait au sang une partie de son oxygène pour constituer de l'acide formique, et donnait ainsi naissance à la présence dans le sang d'un agent incompatible avec les phénomènes de la vie. A cette hypothèse, on peut répondre que, dans la très-grande majorité des cas, les

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choses ne se passent pas ainsi. Sanson chercha aussi une expUcation chimique ; il pensa, d'après quelques expériences, que le chloroforme exerce une action cautérisante sur la protéine du sang, ce qui produirait une altération de ses glohules, et empêcherait les phénomènes d'endosmose. Le sang, ainsi modifié, et dépourvu des éléments stimulants nécessaires, agirait sur le cœur et sur les poumons, et occasionnerait la mort par apnée. Mais les recherches déjà citées de Lallemand, Perrin et autres, en démontrant dans le sang la présence du chloroforme pur, et l'absence constante de cet acide formiquc, détruisent l'échafaudage peu solide que le besoin de chercher une explication peut seul justifier.

Enfin, à bout de toute explication plausible, des chirurgiens : Alph. Robert en tête, ont cru en trouver une en s'attachant à un mot qui ne dit rien, et ont prétendu qu'une idiosyncrasie particulière était la cause déterminante des accidents. Mieux vaudrait avouer qu'on n'en connaît pas la cause, et qu'on renonce à les expliquer.

Prophylaxie. — En présence d'accidents aussi malheureux, occasionnés pendant l'administration du chloroforme, quelques médecins ont pensé qu'en réglant, en dosant la quantité de fluide qu'on doit respirer pendant l'acte de l'anesthésie, on pourrait parer à un aussi grave danger ; poursuivant cette idée, on se mit à l'œuvre, et l'on imagina des appareils compliqués, présentant d'ingénieuses combinaisons, dans le but de réaliser cette indication, c'est-à-dire de faire respirer aux malades de l'air atmosphérique, contenant une minime quantité de vapeurs de chloroforme, e susceptible d'augmenter, même graduellement, la quantité de l'anesthésique. On se croyait ainsi à l'abri de tout accident ; les appareils Duroy, Ferrand, cités précédemment, et Snow, appartiennent à cette catégorie. Mais comme la mort, pendant la chloroformisation, frappe soudainement, sans le moindre avertissement, alors qu'une faible quantité de fluide a été inhalé, on ne peut pas attribuer à la somme de l'agent anesthésique absorbé la cause des accidents, et dès lors, comme il a été dit, l'usage de ces appareils ne peut pas les prévenir. On ne jicut donc pas accepter ce que disait naguère le professeur Sedillot, que le chloroforme, administré méthodiquement, n'occasionne pas d'accidents. Le chloroforme pur et bien employé, dit le professeur de Strasbourg, ne tue pas.

Dans le but de décharger la responsabilité médicale, et de mettre les praticiens à l'abri de tout reproche, on doit insister sur ce fait, que le danger, occasionné par le chloroforme est rarement le résultat d'une grande quantité de fluide respiré, et que rarement aussi il est annoncé par quelque signe précurseur ; c'est subitement, soudainement, comme un courant électrique arrêté dans sa course, que la mort survient au milieu de l'acte opératoire ; et, comme le dit avec raison Behrends, elle arrive par la paralysie du cœur et de la respiration, par suite d'une cause agissant sur la moelle allongée.

Devant un danger aussi grand, dont la cause est inconnue, que rien n'annonce et que rien ne fait prévoir, la responsabilité de l'homme de l'art ne saurait être dégagée que par une observation minutieuse, un ac-

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compUssemenl complet de toutes les précautions indiquées pour l'administration des agents anesthésiques, et par une surveillance attentive des phénomènes de la circulation et de la respiration.

Les moyens à employer, lorsque ces accidents surviennent, varient suivant les circonstances. Dans les cas où les accidents arrivent par suite d'un empêchement au passage de l'air dans la poitrine, empêchement occasionné par la contraction des lèvres et des mâchoires, par le tassement de la langue ou l'occlusion de la glotte, on doit écarter largement les mâchoires du malade, ramener la langue en avant, au moyen d'une pince, de manière à ouvrir ainsi la glotte, et à permettre le rétablissement de la respiration par l'accès de l'air. Le contact de ce fluide sur les cellules terminales pulmonaires excite ces organes, et met en jeu les mouvements respiratoires. Ce moyen doit être aidé par des pressions sur le thorax, par l'élévation et l'abaissement des membres supérieurs, par la flagellation du visage avec une compresse mouillée, par des frictions irritantes sur les extrémités, et même par la respiration artilicielle. Le renversement du malade, la tête en bas, surtout lorsque le visage est pâle et décoloré, dans des cas de syncope, ainsi qu'il a été conseillé par Denonvilliers, a donné, entre les mains de ce chirurgien, un brillant résultat. L'efticacité de ce moyen a été constatée de nouveau parNélaton, Michaux, de Louvain, et, par moi, dans des circonstances analogues.

Dans le cas où la cause principale du danger est occasionnée par une trop grande quantité de chloroforme absorbée, la respiration artiticielle faite au moyen d'un tube laryngien doit être employée. Elle facilite le dégagement du fluide contenu dans le sang, et ramène les fonctions de la circulation et de la respiration à l'état normal; si la circulation et la respiration tardent à se rétablir, il ne faut pas hésiter h pratiquer la trachéotomie, et à provoquer la circulation pulmonaire par une respiration artificielle faite méthodiquement. Dans le but de mettre en jeu plus activement les puissances inspiratrices, la faradisation doit être pratiquée ; malheureusement les cas, dont il vient d'être question, occupent dans le nombre des accidents anesthésiques une trop petite place ; le plus grand nombre revient à cette cause inconnue que nous supposons avoir pour siège les centres nerveux, et qui paralyse le cœur et les poumons ainsi que les autres organes qui complètent les deux grandes fonctions de la circulation et de la respiration.

C'est à cet ordre de faits qu'appartiennent le plus grand nombre d'accidents mortels survenus pendant l'anesthésie ; il est difficile de comprendre l'émotion profonde qu'éprouve le chirurgien au moment où un accident de ce genre tombe comme un coup de foudre au milieu de l'acte opératoire. Le mot d'alarme prononcé par les aides: Le malade ne respire plus, le cœur ne bat plus, ne doit être pour lui qu'un grave avertissement, mais ne doit pas glacer son esprit. Garder son sang-froid, et chercher à se rendre compte scrupuleusement de ce qui se passe autour de lui, est la première chose qui doit l'occuper ; organiser rapidement et sans trouble les moyens nécessaires pour rétablir le jeu de la respiration

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