II

ÂNÉVRYSMES SPOMANÉS. — traitemem.

Pour le membre supérieur, on a construit des appareils (jui onl avec le compresseur fémoral de grandes analogies. J'ai fait représenter deux de ces compresseurs, tous les deux fabriqués par Charrière fils, d'après les indications de Velpeau et de Michon. L'un et l'autre se

FiG n. — Compresseur briichial l'abriijué d'après les indications de Velpeau, par Charrière fils, pour exercer la compression alternative. — A, Gouttière matelassée dans laquelle on fixe le bras par les deux courroies BB. — CC, Portions de cercle en acier fixées à la gouttière au moyen d'un écrou à patte et sur lesquelles sont fixées les crémaillères DD avec noix tournantes servant à l'aire incliner de dehors en dedans les deux pelotes compressives EE. — FF, Tiges rondes glissant dans un tube, sur lesquelles sont fixées les montures des pelotes et servant à raccourcir et allonger horizontalement ces mêmes pelotes. — (IG, Vis perpendiculaires servant à comprimer à l'aide des pelotes EE. — 1111, Tubes en caoutchouc faisant pression continue. — I, Ciel' île l'appareil.

FiG. iS. — Compresseur brachial fabriqué sur les indications de Michon par Charrière fils. — A, Gouttière matelassée pour v placer le bras. — BB, Pelotes compressives de forme ovoide se plaçant dans toutes les positions voulues, et fixées par les vis CC. — La compression est élastique au moyen d'un ressori en spirale iixé sur une tige eu cercle qui est placée autour de la gouttière.

composent d'une gouttière servant de contre-pelote, dans laquelle repose le bras, et d'une armature portant deux pelotes. Ces pelotes, grâce à la mobilité de l'armature, peuvent s'incliner dans toutes les directions voulues, s'éloigner ou se rapprocher, selon que l'on veut exercer la compression sur des points différents. Dans l'appareil de Velpeau, la pression élastique et continue est obtenue à l'aide des tubes en caoutchouc HH ; dans celui de Michon, c'est au moyen d'un ressort en spirale, ce qui me paraît moins heureux. En général, les compresseurs à gouttière ou autres, pour le membre supérieur, sont d'une difficile application et mal supportés. J'ai eu l'occasion de faire usage de celui de Velpeau, dans un cas d'anévrysme du pli du coude, et j'ai été obligé d'y renoncer promptement, en raison des douleurs intolérables et de l'œdème considérable de l'avaiitbras et de la main.

Un appareil très-ingénieux, d'une extrême simplicité et d'un prix peu élevé, est celui que Charrière père a inventé, et qui est adopté dans la marine et dans l'armée. Il consiste en deux bandes d'acier amincies et trempées eu ressort ; au centre se trouvent fixées la pelote et la contrepelote ; aux extrémités, deux lacs qu'on peut serrer à volonté. Lorsque l'ap-

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitemem.

pareil est placé, il suffit de bander les deux ressorts d'acier, ce qui se fait en serrant les lacs, pour obtenir une pression soutenue dont on peut augmenter la puissance à volonté. Cet appareil, ainsi que je m'en suis assuré, comprime parfaitement l'artère crurale, mais il m'a paru d'une application plus difficile pour l'humérale. Néanmoins il me paraît appelé à rendre des services, surtout en raison de sa simplicité.

FiG. 49. — Cnitipresseiir à pression continue (modèle CliaiTiùre). — AA, Plaque en acier trempées en ressorl, amincies et exerçant une pression continue. — BB, Les deux ressorts courbés par la pression des courroies ligatures.

II me paraît inutile d'insister davantage sur l'appareil instrumental, ce que j'en ai dit suffit pour donner une idée du mode d'action de la compression mécanique, et pour permettre à chacun d'y apporter les modifications nécessitées par les circonstances.

Compression manuelle ou d\(fûale. — L'idéal de la compression, si je puis ainsi m' exprimer, serait de pouvoir ne comprimer que l'artère, et de le faire d'une manière suffisante pour y intercepter le cours du sang, sans cependant confondre ou froisser douloureusement les parties molles intermédiaires. La compression digitale seule peut, siuon remplir ces conditions, du moins s'en rapprocher.

Appliquée à la suspension des hémorrhagies, la compression digitale est sans doute aussi ancienne que le monde, car le premier mouvement du blessé comme de ceux qui l'entourent doit être de porter le doigt dans le fond de la plaie pour arrêter le sang; de là à comprimer l'artère au-dessus d'un anévrysme pour y faire coaguler le sang, il semble qu'il n'y a pas fort loin, et cependant il s'est écoulé bien des siècles avant que cette idée ait été nettement formulée. Je ne parlerai que pour mémoire de Galien, de Franco, de H. Von lioonhuysen, qui conseillent, pour arrêter le sang s'écoulant d'une plaie, de recourir à la connpression avec le doigt; de Morel, chirurgien de la Charité, qui en 1681, mentionne, mais pour la repousser, la compression sur l'anévrysme faite par les doigts des aides ; de Saviard, qui prévint une hémorrhagie probable, après ouverture d'un anévrysme du pli du coude, par la compression de l'humérale exercée pendant vingt-quatre heures par deux aides; de Lancisi enfin, et de Suc le jeune, qui proposèrent également la compression par les doigts des aides, pour prévenir ou arrêter l'écoulement du sang.

Dans un cas oti il n'avait qu'un simple tourniquet à sa disposition,

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

Greatrcx recommanda à un de ses malades, atteint d'anévrysme poplité, de faire la compression à l'aide de ses doigts, lorsque l'instrument le fatiguerait, ce qui fut fait, et l'anévrysme guérit. Mais il est bien évident que, dans ce cas, ce moyen n'a été qu'auxiliaire, et l'on ne saurait dire au juste la part qui revient, soit à la compression digitale, soit à la compression mécanique.

C'est à Yanzetti que revient, suivant moi, l'honneur d'avoir le premier compris toute l'importance qu'on pouvait retirer de ce nouveau mode de compression. Le fait de Greatrex se passait en 1845 ; en 1846, Vanzctti, qui avait été témoin des efforts faits à Dublin, en 1845, par les chirurgiens de cette ville, pour guérir les anévrysmes par la compression mécanique, eut l'idée, étant professeur à l'université de Kharkoff, en Russie, de traiter un anévrysme poplité par la compression, uniquement faite par les doigts appliqués sur le trajet de l'artère. Cet essai, tenté à l'hôpital delà ville, conjointement avec le docteur Serebriakoff, chirurgien de cet hôpital, ne fut pas couronné de succès ; la compression, continuée pendant deux jours, échoua, et la ligature fut pratiquée. Cet insuccès ne découragea point Vanzetti, mais ce ne fut que sept années après, en novembre 1855, étant alors professeur à l'université de Padoue, qu'il eut de nouveau l'occasion d'employer ce procédé pour un anévrysme poplité qui fut ainsi guéri en quarante-huit heures, alors que la compression instrumentale avait échoue. A partir de ce moment, les succès obtenus par le savant professeur se sont multipliés, et lorsqu'il vint, à mon instigation, les communiquer à la Société de chirurgie (50 septembre 1857), il y fut accueilli avec la plus grande faveur.

Ce n'est pas que d'autres, depuis 1846, n'eussent marché dans cette même voie, et sans avoir connaissance de la première tentative de Vanzetti, qui n'avait pas été publiée ; c'est ainsi que Knight (de New-Haven), en 1848, guérit, après quarante heures de compression manuelle, un énorme anévrvsmo poplité ; que Fox (de Pensylvanie), l'essaya sans succès pour un anévrysme inguinal; que Parker (de New-York), que Wood, l'appliquèrent en alternant avec la compression mécanique sans résultat satisfaisant. Mais ces faits étaient restés isolés et avaient passé pour ainsi dire inaperçus, n'exerçant sur la conduite des chirurgiens aucune influence; ce n'est en réalité qu'à partir de l'époque où le professeur de Padoue fit connaître ses beaux succès, que la pratique de la compression digitale se généralisa.

Si l'on ne tient compte que des documents publiés, Knight doit être regardé comme l'inventeur de la compression digitale ; c'est lui qui incontestablement a le premier fait connaître aux chirurgiens qu'il avait réussi à guérir un anévrysme par ce mode de compression, employé seul, et sans le secours d'aucune autre méthode. Mais l'histoire impartiale dira que le professeur Vanzetti, deux ans avant le docteur Knight, avait appliqué ce procédé, dans un grand hôpital dépendant d'une université, au milieu d'un grand concours d'élèves et en présence du chirurgien de ce même hôpital, ce qui constitue, ce me semble, des garanties qui

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. —

TR.UTEME.VT.

valent une publicité ; elle ajoutera de plus, que Knighl n'a produit depuis aucun autre fait, ce (jui rend compte du peu d'influence qu'a eue son observation sur la pratique des chirurgiens, tandis que Vanzetti a eu le mérite , non-seulement d'appeler leur attention sur la valeur de cette méthode, mais encore d'en étudier avec soin l'application.

Les faits de guérison par compression digitale se sont tellement multipliés depuis dix ans, qu'il est inutile aujourd'hui d'insister sur l'excellence de ce mode de traitement ; il suffira d'ailleurs, pour s'en convaincre, de jeter les yeux sur les tableaux statistiques que j'ai dressés.

Le mode d'application est des plus simples ; tantôt la compression est faite avec le pouce, d'autrefois, et le plus souvent, avec l'indicateur, le médius et l'annulaire, serres et réunis. Il faut appliquer la pulpe des doigts sur le trajet de l'artère, et dès que l'on a apprécié ses battements, la déprimer doucement, jusqu'à ce que la tumeur cesse de battre, ce dont s'assure une autre personne. Comme il est très-fatigant de soutenir au delà de cinq à dix minutes une compression continue, il faut ou changer de main, ou mieux appuyer avec la main restée libre sur celle qui maintient l'artère. Pour soulager la contraction musculaire, on a encore employé un autre moyen ingénieux et qui donne d'assez bons résultats, c'est de faire reposer sur les doigts qui compriment un sac de peau rempli de plomb de chasse, ou bien encore un simple poids. On peut enfin charger une autre personne ou le malade lui-même d'appuyer sur les doigts de l'aide chargé de la compression.

En général, la compression digitale est bien supportée, beaucouj) mieux que celle faite avec les instruments, ^néanmoins il est des cas où elle finit par devenir intolérable. C'est qu'en effet, étant très-fatigante pour les aides qui l'exécutent, et qui sont obligés de se relayer, elle n'est pas toujours pratiquée avec la même exactitude, et le même soin par chacun d'eux. La difficulté est de trouver un nombre suffisant d'aides intelligents, et c'est là le principal obstacle à la réalisation de ia compression digitale ; sans cet inconvénient, et il est très-sérieux, elle serait bien plus souvent encore suivie de succès.

Si le malade est intelligent, s'il a la force physique nécessaire, il faut, lui apprendre à reconnaître le trajet de l'artère et à faire lui-même la compression. Jamais certainement il ne pourra la pratiquer aussi exactement que des aides, ni la soutenir bien longtemps; mais pour solidifier les anévrysmes, il n'est pas besoin d'une compression continue, et on peut citer plusieurs exemples de malades qui ont ainsi contribué à leur guérison. 11 en est même un qui s'est ainsi guéri tout seul, et dont l'observation mérite, pour cette raison, d'être résumée. Il se nommait Donohue; doué d'une certaine intelligence et d'une grande force physique, il était entré dans le service de Colles, pour s'y faire traiter d'un anévrysme poplité. Ayant remarqué, pendant qu'on l'examinait, que la douleur très-vive qu'il éprouvait dans le jarret disparaissait dès qu'on comprimait l'artère sur le pubis, il s'étudia à exécuter lui-même cette compression pour se soulager, de telle sorte que quand on voulut appliquer l'appareil compressii.,

ANIÎVRYSJŒS SPONTA?\"ÉS. —

TRAlTEMEiNT.

dont on avait retarde l'emploi à cause des douleurs éprouvées par le malade, on trouva que la tumeur avait cessé de battre. Il avait suffi de sept jours de compression interrompue, du 8 au 15 mars 1854, pour opérer cette remarquable guérison, qui ne se démentit pas.

Comme la compression instrumentale, la compression digitale peut être continue ou intermittente, totale ou partielle; en général, on cherche à la faire continue et totale, sans y réussir toujours parfaitement, en raison du déplacement inévitable des doigts et de la fatigue du malade et des aides.

Son action sur l'anévrysme est beaucoup plus rapide que celle de la compression mécanique, ce qui fait supposer qu'elle intercepte plus exactement le cours du sang dans l'artère ; sous ce dernier rapport son mode d'action se rapproche de celui de la ligature. Aussi, quand on l'applique sur un sujet dont le sang est coagulable, peut-on obtenir une guérison d'une rapidité surprenante ; dans un cas d'anévrysme poplité volumineux, sur une femme de soixante-six ans, il suffit à Vanzetti de cent cinquante minutes de compression de la fémorale à l'aide des doigts pour faire cesser les battements et obtenir une guérison solide et définitive; chez un malade de Riberi, la solidification se lit même en deux heures, et il s'agissait d'un anévrysme de la fémorale. En consultant les tableaux on verra que les cas de ce genre ne sont point rares ; j'aurai d'ailleurs occasion d'insister sur ce fait important. Pourquoi faut-il qu'à côté de ces brillants résultats viennent se placer des insuccès que rien ne pouvait faire prévoir, et dont on ne sait à quoi attribuer la cause ! J'ai rapporté à la Société de chirurgie un cas d'anévrysme poplité où, après vingt heures de compression digitale faite avec autant de zèle que de persévérance, nous fûmes obligés, Denonvilliers et moi, l'anévrysme menaçant de se rompre, de recourir à la ligature de la fémorale, qui guérit le malade. C'est également ce qui est arrivé à Verneuil, et Vanzetti cite deux faits analogues ; chaque jour enfin les revues périodiques en enregistrent de nouveaux.

La compression digitale est peut-être un peu plus restreinte dans son application que la compression instrumentale; ainsi on ne peut guère agir avec efficacité que sur la fémorale au niveau du pubis, et peut-être à son passage au niveau du troisième adducteur, sur la pédieuse au dos du pied, sur l'humérale dans presque toute sa longueur, sur la radiale et la cubitale à leur extrémité inférieure, et enfin sur la carotide au niveau du tubercule de la sixième vertèbre cervicale, dit tubercule caroticUen par Chassaignac. Sans doute, dans un cas d'hémorrhagie et en l'absence de tout autre moyen, on peut comprimer avec les doigts l'aorte, les iliaques et même la sous-clavicre, mais si cette com[)ression devait se prolonger quelque temps, il est clair qu'elle deviendrait tout à fait illusoire.

Compression au-dessous de V ane'vnjsme . — Dans les dernières années du siècle dernier, sans qu'on puisse autrement préciser la date, un chirurgien militaire du nom de Vernet voulut appliquer la compression au-

A.NÉVRYSMES SPONTANÉS. — tr.vitement.

dessous du sac, c'est-à-dire la méthode de Brasdor, récemuieut découverte, à la cure d'un anévrysme inguinal. L'aggravation des symptômes le força bien vite de renoncer à cette idée. Depuis, Wardrop, Bellingham, Lyon, Hilton, Madden et d'autres ont essayé de ce moyen, mais sans succès, car on ne peut regarder comme tel le cas d'anévrysme de l'iliaque externe ainsi traité par Bellingham, cpii ne fut, en réalité, guéri que par la compression directement exercée sur la tumeur ; il en est de même du fait de Lyon, dans lequel on voit l'anévrysme, après une amélioration momentanée, s'ouvrir dans la plèvre droite malgré la compression faite sur la ■carotide au moyen d'un appareil mécanique. Le plus souvent cette compression a paru avoir pour effet d'augmenter le volume de la tumeur et d'y rendre les battements plus violents.

Tantôt la compression a été appliquée immédiatement au-dessous de la ■tumeur, et d'autrefois à une certaine distance, pour se conformer aux idées émises par Wardrop, c'est-à-dire laisser entre le sac et le point de l'artère, où l'on veut intercepter la circulation, un certain nombre de collatérales. On comprend que la situation de l'anévrysme commande ici le Heu où il faut pratiquer la compression, car il n'est pas toujours possible de choisir, comme dans le procédé de la compression au-dessus du sac, le point le plus favorable pour l'application des appareils. C'est là un des grands inconvénients de la méthode, car il n'y a qu'un très-petit nombre d'anévrysmes qui puissent se trouver dans des conditions favorables à l'établissement de cette compression régulière et tolérable audessous du sac. Mais je ne veux pas insister plus longtemps sur ce procédé qui, jusqu'ici, n'a donné aucun résultat favorable, et qui ne paraît pas théoriquement appelé à un grand avenir.

Préparation du malade. — Quelques auteurs ont pensé qu'avant d'appliquer la compression il serait bon de soumettre le malade à une sorte de préparation, pour faciliter le travail de coagulation du sang dans l'anévrysme. On sait, en effet, qu'il est des individus dont la plasticité du sang est telle, j}Our me servir d'une expression consacrée, que quelques heures de suppression de la circulation anévrvsmale suffisent pour oblitérer définitivement et solidement le sac, tandis qu'il en est d'autres chez lesquels ■on ne peut obtenir cette solidification qu'après un temps fort long; quelquefois même elle fait complètement défaut. On a attribué avec raison ces résultats divers aux différences qu'offre le sang dans sa coagulabilité, selon les individus. On s'est donc demandé s'il ne serait pas possible de se placer dans de meilleures conditions pour arriver à une prompte solidification de la tumeur. Bellingham, se fondant sur les résultats obtenus par la méthode de Valsalva, a proposé de soumettre les malades à la saignée, à la diète de boisson et d'aliments pour affaiblir la circulation et rendre le sang moins fluide. Peut-être serait-il indiqué, dans le cas où un individu serait chloro-anémique, de le traiter, au contraire, par des toniques et une riche alimentation. Mais c'est là une question que la théorie est impuissante à résoudre, et les éléments cliniques font défaut.

ANIiVIlYSMF^S SP0NTAN1']S. — tr.utemelnt.

On a conseillé d'administrer la digitale pour ralentir les mouvements du cœur, ce qui me paraît très-rationnel.

Il est important, avant d'appliquer la compression, de raser la peau, de la saupoudrer de poudre de lycopode, et même de la garantir avec un linge fin ou un morceau de peau de chamois bien préparée.

L'appareil appliqué, il devient nécessaire d'en surveiller l'emploi avec la plus grande sollicitude, d'abord pour qu'il ne se dérange pas, mais surtout alin qu'il ne détermine aucune excoriation dont la conséquence la plus prochaine serait l'impossibilité de pouvoir pratiquer de longtemps la compression en cet endroit. Si l'on a lait choix de la compression digitale, on se rappellera qu'on ne peut guère obtenir par ce moyen autre chose qu'une compression totale ; à l'aide des appareils mécaniques, au contraire, la compression partielle est possible et on peut graduellement la rendre totale. Pour mon compte, je ne reconnais à la compression partielle d'autre avantage que celui de graduer la dose de compression sur les téguments, si j'ose ainsi m'exprimer, el d'accoutumer progressivement le malade à la douleur que détermine toujours l'application de la pelote ; c'est donc la sensibilité du malade qu'il faut interroger pour savoir s'il faut ou non porter d'emblée la compression jusqu'à la complète interruption du cours du sang dans l'artère. Je m'expliquerai bientôt plus complètement sur ce sujet ; de même, je pense qu'il est utile d'établir de suite la compression continue, et qu'on ne doit se décider à l'interrompre que quand on ne peut faire autrement.

Néanmoins, de temps à autre, l'opérateur doit explorer la tumeur pour juger d'après l'aspect qu'elle présente s'il faut ou non augmenter la compression, ou la changer de place. Si l'anévrysme semble durcir, on pourra suspendre quelques secondes pour se bien rendre conqjte de son état véritable, puis, alors même qu'on jugerait l'oblitération complète, on continuerait pendant quelques heures et même quelques jours encore la compression indirecte, de crainte que le torrent circulatoire ne détruise et n'entraîne les caillots trop récemment formés. Il sera bon aussi d'exercer une douce compression directe sur la tumeur elle-même, dans le but de soutenir les caillots qui y sont en voie déformation, ainsi que dans la portion d'artère qui correspond au sac. Mais il faut, avant tout, aviser à ne faire porter la compression que sur la tumeur, et se garder de comprimer circulairement le membre, de crainte de gêner la circulation dans les collatérales.

. Enfin on a conseillé d'émousser la sensibilité trop vive accusée par quelques malades, soit au moyen des préparations opiacées, soit à l'aide des inhalations de chloroforme. Je comprends, et jusqu'à un certain point j'approuve l'usage de l'opium ou de ses dérivés ; mais je repousse les inhalations anesthésiques par la raison que, pour arriver à la période dite (le tolérance, il faut que le malade passe par la période d'excitation, qui rendrait toute compression illusoire. D'ailleurs, de deux choses l'une, ou l'on se bornerait à une seule inhalation dont la durée serait beaucoup trop courte pour qu'on put espérer un résultat de la compression effec-

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. —

TRAITEMENT

tuée pendant que le malade serait sous son influence, ou il faudrait recommencer fréquemment, ce qui ne serait pas sans inconvénient sérieux.

Phénomènes consécutifs. — Modifications dans la tumeur. — Le premier phénomène qu'on observe à la suite de la compression, c'est l'affaissement de la tumeur qui se débarrasse de tout le sang liquide qu'elle contenait, exactement comme après l'application de la ligature. Mais elle ne tarde pas à se gonfler de nouveau sous l'influence du retour du sang ramené par la circulation collatérale, quelquefois même cette circulation est assez active pour lui imprimer de faibles battements. D'ailleurs il est facile de comprendre que si la compression n'est pas totale, ou si elle cesse un seul instant d'être exactement maintenue, une ou deux ondées sanguines pénétrant dans le sac suftisent pour le remplir.

Sur un certain nombre de malades la solidiflcation de l'anévrysme ne tarde pas à survenir, elle est même quelquefois tellement rapide qu'elle dépasse tout ce que les prévisions les plus favorables auraient permis d'espérer; j'ai dit déjà que chez un malade de Riberi, elle avait eu lieu en deux heures, et en deux heures et demie chez la malade de Vanzetti ; dans un cas de Denucé elle se lit dans le même laps de temps.

Sur quatre-vingt-dix-neuf cas relevés dans les tableaux de Broca et où le moment de la guérison a été indiquée avec quelque précision, j'en trouve quinze où elle a ou lieu entre 7 heures 1/2 et 48 heures. Notez qu'il; est dit guérison, et que le durcissement de la tumeur s'était, selon toute probabilité, effectué beaucoup plus tôt. Enfin, sur les soixante-seize anévrysmes traités par la compression, que j'ai rassemblés dans mes tableaux et qui ont été publiés depuis 1855 jusqu'à ce jour, j'en trouve cinquante-trois où la guérison a été obtenue. Sur ces cinquante-trois, on en compte quinze où la solidification de la tumeur est survenue avant (juarante-huit heures, c'est-à-dire dans la proportion de près de 50 0/0. Notons que sur ces quinze cas de rapide solidification, onze sont dus à la compression digitale et quatre seulement à la compression mécanique. Il est à regretter que dans les trente-huit autres observations l'époque de la coagulation du sang n'ait pas toujours été exactement indiquée, ce qui fait supposer que le chiffre 15 n'exprime qu'un minimum.

La formation des caillots dans le sac anévrysmal se fait donc très-rapidement dans un grand nombre de cas, le tiers environ, et règle générale, elle est durable et définitive. C'est ainsi que, dans les quinze cas relevés par moi, excepté chez le malade de Chassaignac, qui eut six semaines après un retour des battements dans sa tumeur, et chez celui de Gosselin, dont l'anévrysme suppura, ce qui d'ailleurs ne les empêcha pas de guérir, la solification ne s'est pas démentie. Dans les quinze observations relevées dans les tableaux de Broca, deux fois seulement la tumeur se ramollit, et néanmoins la guérison se fil.

Mais la tumeur ne se prend pas toujours aussi rapidement en une masse solide, souvent elle met plusieurs jours à durcir, rarement plusieurs semaines. Dans les relevés de Broca, cinquante-trois fois sur quatre-vingtdix-neuf, la solidification s'est effectuée avant le quinzième jour, et dans

ANÉVI5YSMES SPONTANÉS. —

TRAITKMEKT.

ies quarante-six autres cas, elle s'est fait attendre un, deux, trois mois et plus. On observe alors que la coagulation se fait de la circonférence au centre, et chaque jour marque un nouveau ]n'ogrès.

Enfin, il n'est pas rare de voir le travail de solidification se suspendre indéfiniment on même ne se point faire du tout ; l'anévrysme conserve alors ses liattements et la compression reste inefficace; nous verrons bientôt dans quelles proportions sont ces échecs.

Tels sont les phénomènes observés à la suite de la compression indirecte ; si l'on veut se reporter à ce que j'ai dit des mêmes phénomènes après la ligature, on verra qu'ils ont avec ceux-ci plus que de l'analogie.

Telle n'est point l'opinion de ceux qui, dans ces dernières années, se sont occupés des effets de la compression, et Broca, qui a plus particulièrement approfondi ce sujet, déclare que lorsqii'eUe procure l oblitération de Paiiévrysme, c'est toujours par F intermédiaire de feuillets fibrineux régulièrement stratifiés (p. 745). Pour lui, il n'est d'exception que quand l'anévrysme est diffus, alors la guérison peut survenir par un autre mécanisme. Aussi la compression est-elle la seule méthode irréprochable, puisque seule elle n'expose pas les malades aux inconvénients des caillots mous, c'est-à-dire au ramollissement de ces mêmes caillots et à toutes les conséquences de ce ramollissement.

Cette théorie thérapeutique est la conséquence logique de celle des caillots actifs et passifs, elle en est pour ainsi dire la mise en œuvre. A la rigueur, il suffirait pour la réfuter de renvoyer le lecteur au chapitre de la physiologie pathologique. Mais comme ces idées ont acquis dans ces dernières années une certaine notoriété en raison du talent incontestable avec lequel elles ont été présentées, et qu'elles peuvent avoir une grande influence sur la pratique chirurgicale, il m'a paru utile de les examiner avec quelque soin. D'ailleurs les preuves puisées dans la clinique viendront à leur tour corroborer celles fournies par la physiologie pathologique.

J'ai dit que la compression digitale ou mécanique, lorsqu'elle était totale et continue, agissait sur l'anévrysme à la manière de la ligature. Effectivement, l'une et l'autre y suspendent la circulation instantanément, mais jamais complètement, puisque même après la ligature par le procédé d'Anel, les collatérales inférieures y ramènent bientôt le sang. Toutefois, par la compression digitale la mieux faite il est impossible d'intercepter longtemps le cours du sang aussi sûrement, aussi complètement que par la ligature, par la raison qu'elle est sujette à se déplacer, à varier dans son degré de pression, peut-être même à cesser tout à fait dans certains moments, lorsqu'un aide, par exemple, succède à un autre.

On a dit que c'était là un avantage delà compression, parce que la circulation n'étant jamais aussi complètement suspendue qu'après la ligature, la vie du membre était moins compromise et la gangrène plus rare. Cela me paraît incontestable en théorie, et d'ailleurs les statistiques le démontrent. Mais ce qu'on ne saurait admettre, c'est que pour ces mêmes raisons les résultats définitifs, c'est-à-dire les guérisons, soient et mieux assurées et plus solides.

ANÉVRYSMES SPONTA.NÉS. —

Tr.AlTEMENT.

Ainsi, ce qui frappe tout d'abord, lorsqu'on étudie attentivement les résultats de la compression dans le traitement des anévrysmes, c'est la variabilité, je dirai même l'inconstance des phénomènes de coagulation du sang ; tantôt il suflitde quelques heures pour l'obtenir, tandis que d'autres fois il ne faut pas moins de deux, trois, quatre, cinq, six mois et même davantage. Bien plus, ainsi que le prouvent les statistiques, elle manque dans le tiers des cas environ. Aussi, d'après ces seules données, aurait-on jm prévoir que les guérisons primitives et complètes devaient être plus rares qu'après la ligature, et ces prévisions eussent été confirmées d'une manière éclatante par la statistique. Voici les relevés de Malgaigne (p. 551), relevés faits dans un autre but, ce qui leur donne un caractère d'autant plus grand de vérité et d'impartialité.

Dans 24 cas d'anévrysmes fémoraux ou fémoro-poplités traités par la compression, on constate :

16 guérisons primitives et complètes ;

6 insuccès ;

1 guérison incomplète, complétée spontanément plus tard ; 1 cas où l'anévrysme devint diffus ; gangrène, am|)utation, mort. En d'autres termes, sur 24 cas, on a obtenu 16 guérisons et on a eu 8 insuccès, soit 1 revers pour 2 succès, ou 55 pour 100.

Sur 20 anévrysmes fémoraux traités par la ligature, on trouve : 16 guérisons primitives et complètes ; 1 guérison avec gangrène du sac ;

1 insuccès qui a nécessité l'amputation ;

2 morts, l'une par hémorrhagie, l'autre par gangrène

Soit sur 20 cas, 16 guérisons el 4 insuccès, ou 1 revers pour 4 succès, ou 20 pour 100.

Sur 108 cas d'anévrysmes poplités traités par la compression, on relève :

61 guérisons ])rimitives complètes ; 1 guérison avec suppuration du sac ; 14 guérisons incomplètes ;

14 cas où la compression a été simplement inefficace ; 9 cas où elle a été intolérable ;

9 cas où elle a été suivie d'accidents graves et même mortels.

Amsi, 47 fois sur 108 la compression a manqué son but, c'est-à-dire Ti a pu réussir à déterminer dans le sac une coagulation du sang complète et exempte d'accident, ce que 'nous exprimerons en chiffres par 1 échec pour 1 succès 1/5, soit 45 pour 100.

Tandis que sur 108 cas d'anévrysmes également poplités traités parla ligature, il y a eu :

70 guérisons primitives et complètes ;

4 guérisons avec suppuration du sac ; f guérisons suivies de récidive ;

5 amputations consécutives ; 24 morts.

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitemem.

D'où il suit que 58 fois sur 108 la ligature n'a pu obtenir une guérison primitive et complète, soit 1 revers pour 2 succès, ou 55 pour 100.

Il me paraît donc démontré que la ligature assure mieux que la compression la coagulation du sang dans l'anévrysme, et comme conséquence la guérison primitive et complète ; la seule raison plausible que l'on en puisse donner, c'est qu'elle détermine mieux que la compression la suspension de la circulation dans le sac. D'où cette conclusion, que le meilleur procédé de compression est celui qui se rapproche le plus de l'action de la ligature, c'est-à-dire la compression digitale, totale et continue. Mais cette conclusion tirée, disons par avance, pour qu'on ne se méprenne pas sur notre pensée, que ces guérisons primitives obtenues par la ligature sont trop chèrement achetées pour que, en définitive, tout l'avantage ne reste pas à la méthode cnmpressive.

Quant à la solidité de la guérison, on ne voit pas qu'elle soit moindre dans les cas où on obtient ainsi la coagulation immédiate que dans ceux où elle se fait longtemps attendre, puisque, dans les quinze cas relevés dans mes tableaux comme dans les quinze autres puisés dans ceux de Broca, elle ne s'est point démentie.

On ne s'explique pas comment, en présence de ces observations, on a pu soutenir que la guérison des anévrysmes traités par la compression s'effectuait toujours par des dépôts successifs de couches fibrineuses, dont la formation exige un très-long temps, comme dans les guérisons spontanées, où elle met des mois et même des années à s'accomplir. A coup sûr, ce n'est ni en vingt-quatre heures, ni en quarante-huit heures, ni môme en plusieurs jours qu'on peut l'obtenir, et on ne peut que s'étonner de voir les auteurs de la théorie moderne garder un silence absolu sur ces faits ; je ne crois pas que ce soit s'avancer beaucoup que de dire que leur interprétation a dû fort les embarrasser.

Il est un ordre de preuves sur lesquelles Broca paraît beaucoup compter pour étayer sa manière de voir, ce sont des faits d'anatomie pathologique recueillis sur des malades qui ont succombé pendant le traitement par la compression. Pris en bloc, ces faits montrent effectivement que des anévrysmes traités par cette méthode peuvent, après un temps plus ou moins long, contenir des caillots stratifiés ; mais, en vérité, je ne vois rien là que de très-ordinaire, car c'est ce que l'on observe également après la ligature. Il aurait fallu, pour que la démonstration fût sans réplique, montrer des anévrysmes réductibles ou presque complètement réductibles, c'est-à-dire ne contenant à peu près que du sang Iluide, traités par la compression et guéris en quelques heures, qui ne contenaient à l'autopsie faite, quarante-huit heures par exemple après le début du traitement, que des caillots fibrineux et parfaitement stratifiés. Or aucune des dix-sept observations rassemblées par Broca ne réunit, je ne dirai pas toutes, mais une partie de ces conditions. Comme exemple de ce que j'avance, j'analyserai rapidement les deux premières, celles sur lesquelles il semble plus particulièrement s'appuyer puisque, dit-il, dans ces deux cas, on a pris, pour ainsi dire, la nature sur le fait (p. 746).

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. —

TRAITE JIEiST.

Le premier malade était traité depuis plus de deux mois, par Bellingham, pour un anévrysme poplité, par une compression double et alternative. La pelote détermina une eschare, d'où érysipèle et mort six jours après. A l'autopsie, on trouva l'anévrysme réduit au volume d^une noïx; il était tapissée de couches fibrineuses, au centre desquelles se trouvait une cavité pleine de sang liquide pouvant recevoir le bout du petit doigt.

Ainsi, voilà un anévrysme traité depuis jûus de soixante jours, dont le volume était réduit à celui A'une noix^ et qui offrait encore à son centre une cavité capable d'admettre le bout du petit doi()t. Mais d'abord, ce n'est point là un anévrysme guéri ; puis, en quoi ce fait diffère-t-il de ce que l'on observe après le traitement par la ligature? Où est l'action spéciale de la compression? Et qu'est-ce qui prouve que les couches fibrineuses ne proviennent pas de la transformation successive des caillots noirs et mous déposés primitivement ; soixante jours suffisent et amplement pour cela?

Le deuxième malade subissait depuis six semaines la compression pour un anévrysme du jarret droit, lorsqu'il succomba à une hémoptysie foudroyante. Prescott Hewett fit l'autopsie, et trouva l'anévrysme gros comme une paume à jouer. Le sac était presque entièrement rempli de caillots fibrineux stratifiés; il restait seulement à sa partie postérieure un petit canal encore perméable au sang.

Ici encore, après quaran te-deux jours de traitement, l'anévrysme n'est pas guéri ; on y trouve, il est vrai, des couches stratifiées qui remplissent presque le sac, mais c'est également ce que l'on a observé après la ligature dans des cas semblables, et rien ne démontre péremptoirement, pas plus que dans le cas précédent, que les couches fibrineuses se soient ici formées d'emblée et qu'elles soient dues à une action spéciale du mode de traitement plutôt qu'à cette transformation successive des éléments du caillot telle qu'on la voit partout ailleurs.

Voici d'ailleurs un fait qui prouve directement que la compression n'agit pas autrement que la ligature sur les tumeurs anévrysmales et qu'elle y fait déposer, même quand elle est partielle, des caillots mous et noirs : Un homme, âgé de trente-six ans, était atteint d'un volumineux anévrysme de la fémorale à son tiers supérieur. Philip Crampton eut l'idée singulière d'exercer sur l'artère, au niveau du pubis, la compression immédiate. Il mit l'artère à découvert dans l'étendue d'un demi-pouce et y appliqua une petite pelote montée sur un appareil à vis. On fut obligé à plusieurs reprises de desserrer l'appareil et même d'y substituer un autre mode de compression ; néanmoins, après six jours, la tumeur, réduite de moitié était entièrement solidifiée. Le quinzième jour, tout allant pour le mieux, le malade succomba brusquement à la suite de l'ouverture d'un autre [anévrysme dans la trachée. A l'autopsie, on trouva l'artère fémorale perméable jusqu'au voisinage du sac ; là elle était oblitérée dans l'étendue d'un demi-pouce. Le sac était plein de caillots passifs (Broca, 408). Cette observation rend superflus tous commentaires ; faisons remarquer cependant que c'est après six jours de compression très-peu totale, c'est-à-dire.

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitejieat.

suivant la théorie, dans les meilleures conditions pour obtenir des caillots fibrineux, et après dix jours de solidilication^ qu'on trouve le sac rempli de caillots noirs et mous, sans qu'il soit fait mention de couches fibrineiiscs.

Quant au mode d'action de la compression sur les anévrysmes diffus, quoi qu'on en ait dit, il ne diffère pas notablement du précédent. Chose singulière, tout le monde admet que l'une des conditions les plus favorables au dépôt des couches fibrineuses, c'est l'irrégularité des surfaces sur lesquelles frotte le sang, de telle sorte qu'imc fois la première couche formée, une seconde ne tarde pas à naître ; le raisonnement semblait donc indiquer que les anévrysmes diffus, dont les parois sont plus irrégulières et en tout cas moins lisses que celles des anévrysmes circonscrits, devaient, se prêter mieux à la formation des dépôts de fibrine Or, c'est précisément cette raison de l'irrégularité des surfaces qu'invoque Broca pour avancer que les anévrysmes diffus guérissent moins bien par la compression que les anévrysmes circonscrits. Leur cavité anfractueuse, dans laquelle le sang se meut au hasard, dit-il, ne se prête pas aux phénomènes ordinaires de la guérison naturelle par les caillots librineux (p. 745) ; une observation de Tillanx, citée plus loin, prouve que c'est précisément dans cette cavité anfractueuse qu'on trouve des caillots fibrineux. La vérité est que si les anévrysmes diffus guérissent moins souvent que les anévrysmes circonscrits, soit qu'on les traite par la ligature, ou par la compression, c'est qu'ils sont en général beaucoup plus volumineux et que, contenant une plus grande masse de sang, la transformation et la résorption des caillots y est beaucoup plus aléatoire que dans ceux dont le sac n'a pas été rompu, et où ils sont naturellement en plus petite quantité.

Au demeurant, la compression indirecte, soit digitale, soit instrumentale, n'agit sur l'anévrysme qu'à la manière des ligatures et c'est par une série de déductions illégitimes qu'on a été conduit à dire qu'elle oblitérait toujours les anévrysmes par des dépôts successifs de couches fibrineuses, et, comme conséquence, à prétendre que là était la raison pour laquelle elle exposait moins que tous les autres modes de traitement à l'inflammation du sac, à l'hémorrhagie et aux récidives. Nous verrons plus loin les vraies causes de la supériorité de la méthode compressive; disons, pour résumer toute cette discussion concernant son véritable mode d'action sur l'anévrysme, que tantôt elle provoque la coagulation immédiate et instantanée de la masse sanguine qu'il contient, tandis que d'autrefois, mais exceptionnellement, elle ne la détermine que lentement et progressivement. Dans le premier cas, il est clair que le coagulum se compose de tous les éléments du sang pris en masse, que le caillot se dépouille consécutivement de sa partie liquide, d'une portion de ses globules, et que finalement il se résorbe et se réduit à l'état fibrineux; tandis que, dans les cas où la guérison traîne en longueur, elle peut s'effectuer jiar le dépôt graduel de couclies fibrineuses successives, comme dans les guérisons spontanées. Est-il des cas dans lesquels ces deux modes d'oblitération se combinent? Je le pense et je ne suis même pas éloigné de croire qu'ils sont assez fréquents ; ce sont tous ceux dans lesquels la compression étant faite d'une manière vicieuse et

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitemeiM'.

incomplète, la coagulation traîne en longueur et paraît à peine se faire. Si alors on a recours à une compression plus exacte, on peut obtenir en peu d'heures la solidification de la tumeur. Que s'est-il passé ? Une compression insuffisante aidait au dépôt naturel de quelques couches fibrineuses qui jamais, peut-être, ne seraient parvenues à oblitérer le sac, lorsqu'une compression plus exacte est venue provoquer la coagulation en masse, et la guérison définitive. Les exemples de ce mode de guérison ne manquent pas dans la science. Il suffira d'en citer un. Après quarante-deux jours de compression qui paraissait sans résultat sur un point unique de la crurale pour un anévrysme poplité, Bellingham se décide à employer la compression double et alternative, etl'anévrysme guérit en neuf heures. Faut-il ériger ces accidents en doctrine et en faire une règle de conduite? Je ne le pense pas, et pour moi il est évident que, si la compression eût été mieux pratiquée dès le début, on aurait obtenu de suite le résultat si longtemps cherché.

Enfin, ne perdons pas de vue que même bien faite et avec persévérance, la compression est trop souvent impuissante à provoquer la coagulation du sang dans le sac, et ce qui le prouve sans réplique, c'est que là même où elle a subi un échec la ligature triomphe. Les foits de ce genre ne sont point rares dans la science, car j'en relève onze sur les soixante-seize observations que j'ai réunies dans mes tableaux. Ceci achève de démontrer, ce me semble, (|ue la ligature suspend mieux encore et plus complètement Je cours du sang dans l'anévrysme que la compression.

Modifications dans F artère. — Au niveau du sac, presque toujours l'artère s'oblitère, comme après la ligature ; néanmoins il est des cas dans lesquels, contrairement à ce qu'avait pensé Scarpa, le calibre du vaisseau est conservé et reste perméable, sans que la guérison se démente. Une observation de Viricel,de Lyon, d'anévrysme poplité, traité pendant plus de cinq mois par la compression, avant de s'oblitérer, le prouve péremptoirement; Vanzetti a cité un fait analogue. Néanmoins ce sont là des cas exceptionnels.

Les premiers chirurgiens qui firent usage de la compression avaient pensé que les parois de l'artère, au niveau du point comprimé, devaient s'irriter, s'enflammer et subir un travail adhésif dont la conséquence devait être l'oblitération solide de l'artère en cet endroit. Telle était ro[)inion d'Hodgson (tome F", p. 244), et elle s'appuyait sur des expériences de G. Freer, de Birmingham, sur l'artère radiale des chevaux, qu'il était parvenu à oblitérer par une pression énergique à l'aide d'nn tourniquet. Mais les autopsies assez nombreuses faites depuis, d'individus chez lesquels on avait guéri des anévrysmes par la compression, ont démontré que chez l'homme les artères ne s'oblitéraient pas au niveau du point comprimé ; tout au plus a-t-on trouvé leurs parois épaissies et une légère infiltration de lymphe plastique dans la gaîne artérielle, dans quelques cas où, après une compression inefficace, on a été obligé de recourir à la ligature. C'est même là une objection qu'on a faite à la compression, de rendre la ligature plus difficile et plus dangereuse lorsqu'on

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — thaitement.

est obligé de la faire sur le point qui a subi l'action compressive, objection qui n'a, il faut en convenir, qu'une médiocre valeur théorique, et dont d'ailleurs l'expérience a fait justice. Il faut bien croire cependant qu'à la longue les parois artérielles peuvent s'altérer, et même très-gravement, puisque dans une observation dePemberton on voit un anévrysme artério-vcineux se manifester au point comprimé (voyez les tableaux).

Modifications dans le membre. — Les membres soumis à la compression sont sujets à de vives douleurs, qui tantôt se manifestent dans tout le membre, d'autrefois au niveau seulement du point comprimé. Lorsque les douleurs s'irradient dans tout le membre, elles peuvent être dues à ce que la puissance compressive s'exerce sur un cordon nerveux en même temps que sur l'artère ; quelquefois elles résultent de la solidification de l'anévrysme ou au moins coïncident avec elle. Dans le premier cas, facile à reconnaître en raison de la direction de la douleur indiquée par le malade, il suffira de modifier l'action compressive ; dans le second, probablement dû à la brusque suspension du sang artériel dans les capillaires, il n'y a qu'à exercer une surveillance active, à tenir le membre chaud au moyen de sachets, et enfin à faire quelques frictions sur la partie du membre inférieure à la tumeur.

Mais c'est surtout la douleur au niveau du point comprimé qui doit nous arrêter un instant. Règle générale, la compression mécanique, c'està-dire à l'aide des pelotes, est moins bien supportée que la compression digitale. Il ne faudrait pas croire cependant que cette dernière soit toujours parfaitement innocente et bien tolérée. Un malade atteint d'anévrysme du pli du coude, et dont j'ai publié l'observation dans les Bulletins de la Société, ne voulut pas continuer à s'y soumettre, et l'on trouve dans la science plusieurs autres faits analogues. Quant à la compression instrumentale, si le plus grand nombre des malades finissent après plusieurs essais à la supporter, il faut dire que chez quelques-uns jamais la tolérance ne s'établit. Dans les tableaux dressés par Broca, on voit que vingtneuf fois on a été forcé d'abandonner la compression à cause de la douleur. Ln des malades déclara qu'il préférait la mort à la continuation d'un pareil supphce, cas de Bergin ; un autre signifia qu'il refuserait toute nourriture si on ne lui pratiquait la ligature, cas de Hilton. Il y aurait alors de graves inconvénients à vouloir passer outre; des excoriations, des escbares même pourraient survenir.

Comme toujours les troncs veineux accompagnent les artères, il est difficile d'en éviter la compression simultanée; aussi observe-t-on quel- (juefois un oedème plus ou moins considérable déterminé par l'obstacle au cours du sang veineux. Dans le cas d'anévrysme du pli du coude auquel j'ai fait précédemment allusion, cet engorgement œdémateux était arrivé à un tel degré que ce fut une des causes principales pour lesquelles je dus renoncer à poursuivre la compression; l'avant-bras, comparé à celui du côté opposé, avait doublé de volume, il avait une teinte violacée et était accompagné d'une vive sensibilité comme dans la phlegmatia alba dolens.

La température du membre s'abaisse quelquefois pendant les premiers

ANÉVRYSMES SPONTANl'lS. —

TRAITEMENT

moments, puis bientôt, comme après la ligature, elle s'élève et alors commence le travail de dilatation des collatérales ; c'est surtout pour les anévrysmes poplités que l'on a fait celte remarque. Dès que la tumeur se solidifie, les battements cessent dans les artères de la jambe et du |)icd, mais ils persistent dans la fémorale, où on peut les suivre jusqu'à son entrée dans le canal du troisième adducteur ; il est rare qu'on puisse les percevoir dans la poplitée. On sait, en effet, par les résultats des autopsies que la fémorale reste perméable entre le point comprimé et la tumeur, mais qu'au niveau de cette dernière, règle générale, elle s'oblitère. C'est par les articulaires supérieure, moyenne et inférieure que se rétablit alors la circulation, exactement comme dans le cas de ligature par le procédé d'Anel, ce qui me dispense d'y insister. Il résulterait de l'étude des faits que la circulation par les collatérales se rétablirait plus rapidement après la compression qu'après la ligature, puisque dans quelques cas, moins de deux jours après l'application de la méthode compressive, on pouvait déjà apprécier le battement des collatérales tantôt à la partie interne du genou, tantôt dans le creux poplité. Cette rapidité dans le développement de la circulation adjuvante explique sans doute en partie la rareté de la gangrène après la compression et sa fréquence relative après l'opération de la ligature; mais elle me paraît due surtout à ce que, quelque exacte qu'on la suppose, la compression permet toujours de temps à autre le passage d'une certaine quantité de sang qui suffit à alimenter le membre, tandis qu'après la ligature la suspension de la circulation est beaucoup plus complète.

Accidents. — Déjà j'ai parlé de la douleur intolérable accusée par quelques malades au niveau du point comprimé et sur le trajet des troncs nerveux, des excoriations, des eschares déterminées par la pression des pelotes, eschares portées au point d'occasionner des accidents graves et même mortels. Dans une observation de Boyer recueillie et publiée par Roux, en 1813, à la chute de l'eschare située sous la pelote à la partie inférieure du triangle inguinal, l'artère fut ouverte et une hémorrhagie se déclara qui força à en faire la ligature dans la plaie. 11 ne faudrait d'ailleurs pas croire que cet accident ne survient que dans le cas où les instruments sont maniés par des mains novices ou inhabiles ; j'ai déjà cité l'observation d'un malade traité par Bellingham lui-même, dont personne à coup sûr ne contestera la grande habitude et l'habileté, qui mourut des suites d'un érysipèle développé autour d'une plaie déterminée par une pelote compressive, et l'on pourrait sans peine en réunir plusieurs autres; tels sont les cas de Liston, de George Fox, de Maisonneuve, de Crocker et de Bourguet. Ces exemples suffisent pour démontrer avec quelle sollicitude il faut surveiller l'action des pelotes compressives.

On a quelquefois observé l'œdème et l'engorgement douloureux du membre suite de la compression simultanée des troncs artériels et veineux.

Rarement on a signalé l'inflammation et la suppuration du sac, on voit cependant cet accident survenir dans une observation citée par Malgaigne et une autre d'anévrysme poplité de Gosselin, traité d'abord par la com-

NODV. DICT. MÉD. ET aiIU. II. 9()

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

pression mécanique, puis par la compression digitale, ce qui n'empêcha pas le malade de guérir.

La gangrène du membre a été notée plusieurs fois, une première l'ois par Adams, une autre fois par Busk, cités par Broca ; il faut regretter que ces observations manquent de détails et que l'on se soit borné à signaler le fait, bien avéré toutefois de la gangrène terminée dans les deux cas par la mort. C'est ce qui cul lieu également dans le cas d'anévrysme poplité rapporté par Verneuil, où la gangrène apparut aux orteils deux jours après la cessation des battements. Le malade mourut épuisé deux mois après.

Malgaigne a signalé (p. 554) un cas d'artérite qui obligea à pratiquer la ligature, laquelle eut une issue funeste; et enlin nous ne devons pas omettre de mentionner l'observation si curieuse de Pemberton, dans laquelle on vit apparaître, dix mois après la guérison d'un anévrysme de la tibiale postérieure, traité et guéri par la compression mécanique, un anévrysme artério-veineux du pli de l'aine au niveau du point comprimé. Il est à présumer que dans ce fait singulier l'action compressive, qui n'avait pas duré moins de neuf mois, avait affaibli les parois de l'artère et de la veine au point d'en déterminer ultérieurement la rupture.

Mais, parmi tous les accidents, il en est un qui mérite d'être étudié avec d'autant plus de soin qu'il a passé pour ainsi dire jusqu'à présent inaperçu; je veux parler de cette tendance à l'aggravation et à l'accroissement que prennent certains anévrysmes sous l'influence de la compression. Malgaigne le premier l'a signalée, et il la caractérise d'influence véritablement malfaisante. « Dans un cas, dit-il (p. 554), la compression, continuée trente-six jours, n'empêcha pas la tumeur de s'accroître; dans un autre, où elle fut exercée quatorze jours, il y eut d'abord une grande amélioration, mais au bout de quatre jours, la tumeur s'accrut de nouveau; dans un autre enfin, après une amélioration analogue, l'anévrysme devint diffus le huitième jour ; et, chose remarquable, les trois sujets furent guéris par la ligature. » Puis plus loin: « Nous avons vu déjà un anévrysme fémoral passer aussi à l'état diffus et amener par suite la gangrène et la mort; le même résultat a eu lieu entre les mains de M. Broca sur un malade traité dans mon service. »

A l'époque où Malgaigne écrivait ces lignes (1858) il était permis de croire que ces faits étaient tout à fait exceptionnels, malheureusement ils sont assez nombreux aujourd'hui pour faire craindre qu'il n'en soit pas tout à fait ainsi.

Dans le fait de Malgaigne, ce qu'il y eut de remarquable, c'est qu'à chaque nouvelle tentative de compression on vit l'anévrysme augmenter comme si, selon la remarque du savant professeur, l'anévrysme, mis d'abord à l'abri du choc du sang, se fût trouvé plus faible ensuite pour lui résister quand la compression venait à être suspendue. Dans une observation d'anévrysme poplité de Nélalon, la tumeur, qui d'abord s'était un peu durcie en quelques points, s'accrut de nouveau malgré la compression digitale substituée à la compression mécanique, et faite pendant

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

94 heures; une cscliare apparut l'amputation fut pratiquée, et le malade mourut cinq jours après.

Dans les deux cas dont j'ai été témoin, le résultat définitif a été plus satisfaisant. Dans le premier (n° 19 du tableau), il s'agissait d'un anévrysme poplité compliqué d'une inflammation légère du tissu cellulaire périphérique, qui avait fait penser à un phlegmon au début {voyez précédemment, p. 508). La compression digitale fut pratiquée pendant six jours d'une manière intermittente, et à chaque nouvelle tentative la tumeur augmentait. Ce que voyant, Denonvilliers pratiqua la ligature de la fémorale, qui amena la guérison sans antre accident. Dans le second (n° 74 du tableau), mêmes phénomènes; la compression digitale avait été cependant dirigée avec le plus grand soin par mon collègue Verneuil, qui, dans la crainte d'une rupture imminente, pratiqua en ma présence et avec un succès complet la ligature de la fémorale.

Bourguet, d'Aix (n" 6 du tableau), et Leteuneur, de Nantes (n" 58 du tableau), dans deux cas analogues, n'ont pu sauver leurs malades ; celui de Bourguet, dont la tumeur s'était considérablement aggravée, et auquel on pratiqua la ligature de la fémorale, succomba à la gangrène et à l'Iiémorrhagie, tandis que Letenneur, pour la même raison, fut oblige de pratiquer l'amputation de la cuisse, bientôt suivie de mort.

Enfin, tovit récemment (septembre 1864), Tillaux a présenté à la Société de chirurgie une pièce d'anévrysme poplité très-intéressante à plusieurs points de vue. Il s'agissait d'un individu atteint d'anévrysme poplité diffus, chez lequel on pratiqua la compression digitale intermittente pendant quatre jours. L'aggravation devint tellement évidente que le malade se refusa à de nouvelles tentatives ; d'ailleurs la tumeur avait augmenté de trois centimètres en circonférence, la peau était devenue tendue et violacée, de telle sorte que Tillaux se décida à lier la fémorale. Dès le lendemain la tumeur avait beaucoup diminué, et tout faisait espérer un heureux résultat, lorsqu'un phlegmon diffus, parti de la plaie de la ligature, emporta le malade. A Tautopsie on trouva une masse de caillots iîbrineux stratifiés en dehors du sac, c'est-à-dire dans cette partie de la poche anévrysmale qui n'avait pas de parois distinctes ; quant au sac luimême, il ne contenait que du sang liquide et quelques caillots mous.

A quoi attribuer ces aggravations funestes? Serait-ce, comme l'a pensé Malgaigne, que les parois du sac, affaiblies, se trouveraient surprises par îe trop brusque retour de l'ondée sanguine ? Mais il faudrait admettre alors que le sang puisse de nouveau pénétrer dans l'anévrysme, et que, par conséquent, il ne se soit point formé de caillots. Ce n'est plus dès lors 'l'affaiblissement des parois du sac qu'il faudrait invoquer, mais l'insuffisance de la compression à intercepter la circulation anévrysmale, et par ■conséquent à provoquer la formation des caillots dans certains cas où la plasticité du sanglerait défaut, ou au moins serait diminuée. Telle me paraît être en réalité la principale cause de ce singulier phénomène, et c'est pour cela que la ligature, qui assure beaucoup mieux l'immobilité du sang <lans l'anévrysme, et comme conséquence la formation des caillots, réussit

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

là où avait échoué le procédé compressif par excellence, c'est-à-dire la compression digitale. Ce qui me paraît prouver que telle est bien l'explication véritable, c'est qu'il est des cas où la ligature elle-même ne parvient pas à provoquer la coagulation, témoin le fait de Lenoir (n" 57 du tableau), où l'on voit, après un mois de compression restée sans résultat, la tumeur s'aggraver et forcer le chirurgien à la ligature, laquelle ne réussit encore qu'imparfaitement à coaguler le sang. Néanmoins le malade, après divers accidents, finit par guérir, dix-huit mois après le début du traitement.

La conclusion pratique à tirer de ces faits, quelle que soit l'explication qu'on adopte, c'est que quand, malgré une compression bien faite, le chirurgien reconnaît que Fanévrysme s'accroît, il n'y a pas à hésiter, il faut pratiquer de suite la ligature et ne pas attendre que, comme dans les cas de Malgaigne, de Nélaton, de Bourguet et de Letenneur, la tumeur ait fait de tels progrès que le mal soit irrémédiable.

Durée du traitement. — Suivant Syme, un des inconvénients du traitement par la compression serait sa lenteur; cette proposition n'est pas pleinement justifiée. Déjà nous avons vu qu'elle agit quelquefois avec une grande rapidité, et il est probable qu'à l'aide des perfectionnements . introduits successivement dans le procédé o[)ératoire, on arrivera à des résultats de plus en plus satisfaisants. Se basant sur l'analyse des quatrevingt-dix-neuf cas dans lesquels la durée du traitement a été indiquée dans ses relevés, Broca pense que la moyenne serait de quinze jours. Mais il faut observer avec Malgaigne, qu'il s'est servi, pour arriver à ce résultat, d'un procédé qui n'est pas celui qu'on emploie habituellement pour la recherche des moyennes, et que ce chiffre de quinze jours est sensiblement trop faible. Néanmoins on peut dire que la durée moyenne du traitement par la compression est sensiblement moindre que celle du traitement par la ligature.

Récidives. — Le retour des battements, dans les anévrysmes guéris depuis quelque temps par la compression, paraît assez rare, et, suivant quelques-uns, il ne devrait même être attribué qu'à la manière vicieuse et incomplète dont cette méthode a été appliquée, de telle sorte qu'il ne serait pas bien certain que jamais la compression bien faite ait été suivie de récidive (Broca, p. 855). Mais déjà les autopsies des sujets morts après avoir été soumis à la méthode compressive montrent que la poche anévrysmale n'est pas plus solidement oblitérée qu'après la ligature, et on ne voit pas dès lors ce qui pourrait s'opposer d'une manière absolue au retour du sang dans le sac. Enfin les relevés de Broca montrent que la récidive a été observée 4 fois sur 155 cas de guérison ; encore a-t-il pris soin d'éliminer un fait de Clayton, sans raison suffisante à mon sens, et de faire rentrer dans les 155 guérisons 25 observations antérieures à la période de 1842, observations trouvées défectueuses et mises de côté dans ses autres statistiques.

De mon côté, dans toutes les observations que j'ai relevées je n'ai pas trouvé un seul cas de récidive, excepté peut-être le cas de Chassaignac, où six semaines après la guérison on constata le retour des battements ;

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

encore une nouvelle compression paraît-elle avoir déterminé une oblitération définitive. C'est là un résultat des plus satisfaisants.

Revers, Mortalité. — Sur 165 cas d'anévrysmes traités par la compression indirecte dans la période de 1842 à 1854, c'est-à-dire depuis l'époque où elle a été pratiquée avec des appareils perfectionnés et en pleine connaissance de cause, Broca relève 116 cas où elle a été appliquée avec efficacité, et 47 où elle a dû être abandonnée, soit comme intolérable, soit comme inefficace. C'est donc un revers pour deux succès et demi environ, soit 28 pour 100.

Dans les 110 cas où elle a été efficace, 8 fois l'oblitération de l'anévrysme a été incomplète et passagère, et 108 fois complète et définitive.

Dans les 47 cas où elle a été abandonnée, 12 ibis c'est parce qu'elle a été intolérable, et 55 lois parce qu'elle a complètement échoué.

Tels sont, dépouillés de tout artifice de langage, les, résultats statistiques du traitement par la compression exposés dans l'ouvrage de Broca. Mais Malgaigne, qui le déclare un peu enthousiaste à l'endroit de la compression, a disséqué ses tableaux pour me servir de ses propres expressions, et a soumis tous ses chiffres à révision; or il est arrivé à des résultats bien différents (p. 550).

Il commence d'abord par éliminer huit cas comme pouvant nuire à la certitude des résultats. Ces huit cas sont d'ailleurs très-défavorables à la compression; on y trouve, en effet, pour une seule guérison, trois insuccès simples, un cas d'eschare sur le sac même produite par la pelote, une récidive, une gangrène du membre et enfin une rupture du sac. On dirait, ainsi que le fait remarquer le savant professeur, une série hostile.

Viennent ensuite 18 anévrysmes du membre supérieur, la plupart traumatiques dont 14 guéris; puis 5 anévrysmes traumatiqucs du membre inférieur, dont 2 insuccès; total, 25 cas, 17 guérisons. 6 insuccès, soit 1 revers pour 5 guérisons, ou 26 pour 100.

Restent enfin 152 anévrysmes spontanés, dont 24 fémoraux ou fémoropoplités, et 108 poplités {voyez précédemment, p. 595) ; sur ces 152 cas on relève :

77 succès complets et primitifs;

16 guérisons incomplètes, dont une avec suppuration du sac et une complétée spontanément plus tard ;

20 insuccès simples ; 9 cas où la compression intolérable n'a pu être continuée ;

10 cas où elle a été suivie d'accidents graves et même mortels.

D'où résulte, en réunissant les guérisons dites incomplètes aux succès complets, ce qui est faire une grande concession, puisque plusieurs d'entre elles ne se sont jamais complétées, un revers pour un peu moins de deux succès et demi, soit 29 pour 100, et en laissant de côté les prétendues guérjsons incomplètes, un revers sur moins de deux succès; soit 55 pour 100.

Ces derniers résultats, chose remarquable, sont à très-peu de chose près ceux que de mon côté j'ai obtenu en réunissant, je ne dirai pas toutes, car il m'en est certainement échappé quelques-unes, mais le plus

ANÉVRYSMES SPO.NTANÉS. —

TRAITEMENT

grand nombre des observations d'anévrysmes traités par la compression indirecte, publiées depuis 1855 dans les journaux français. Ces observations sont au nombre de 76, sur lesquelles je relève 52 guérisons, 25 insuccès, et 1 cas dans lequel le malade mourut en cours de traitement, j'y reviens plus loin. Mais sur ces 52 guérisons il importe de retrancher le numéro 8, où il y eut récidive, traitée de nouveau par la compression, sans qu'on sache au juste ce qu'est devenu ultérieurement le malade. Restent donc 51 cas de guérison et 25 insuccès, sans distinction d'anévrysmes des grosses, moyennes ou petites artères, ce qui donne un revers pour un peu plus de deux succès, soit 51 pour 100.

Quant à la mortalité, d'après ses relevés, Broca la porte à 5 pour 100, tout en cherchant à l'atténuer et à la réduire par d'ingénieux calculs.

Dans mes tableaux je trouve un cas de mort qui est incontestablement du fait de la compression, c'est le numéro 75, qui mourut des suites de la gangrène. Mais, en bonne justice, il en est deux au moins qui lui sont encore imputables ; ce sont les faits de Bourguet et de Letenneur (n" 6 et 58). Dans le premier comme dans le second, sous cette influence singulière et funeste que la compression indirecte exerce parfois sur certains anévrysmes, et dont j'ai signalé précédemment un assez bon nombre d'exemples, l'anévrysme prit un tel développement et détermina de tels accidents qu'on fut obligé, dans le premier cas, de recourir à la ligature et dans le second à l'amputation, toutes deux suivies de mort. N'est-il pas évident que, pratiquées dans ces conditions déplorables qui étaient bien du Fait de la compression et non du leur, ces opérations ne pouvaient réussir? Si les chirurgiens se fussent obstinés à continuer la compression, ou si seulement 1 on eût abandonné les malades aux conséquences du premier traitement, il est bien clair qu'ils auraient succombé, et personne n'eût élevé de doute sur la cause de leur mort.

C'est donc bien, 5 morts sur 76, soit 4 pour 100.

Mais il est encore un fait sur lequel il s'est élevé, dans mon esprit, bien des doutes que je ne puis taire, c'est le numéro 7, qui est porté mort en cours de traitement, des suites d'un érysipèle de la face ; il s'agit d'un malade atteint d'anévrysnie poplité qui fut traité par la compression mécanique double et alternative, par Broca. En lisant la relation de l'autopsie, on voit qu'en outre des lésions, d'ailleurs assez peu tranchées du côté des méninges, on a trouvé la veine poplitée et la veine fémorale remplies de pus jusqu'à deux centimètres au-dessous de l'embouchure de la saphène, et un abcès dans l'épaisseur du soléaire ayant, dit l'observation, les caractères d'un abcès métastatique. Ne pourrait-il pas se faire que la vraie cause de la mort fût la phlébite de la veine fémorale suivie d'infection purulente dont on a trouvé les signes irrécusables, et non pas seulement l'érysipèle spontané de la face? En tout cas, il est certain que ce malade avait une phlébite suppurée de la veine fémorale sur laquelle avait porté la pelote inférieure de la compression mécanique, et il me semble plus rationnel d'en attribuer la cause à cette compression qu'au froissement que la tumeur anévrysmale poplitée, déjà en voie de

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

diminution, aurait exercé sur la veine poplitée, ainsi que le veut Broca.

Ces résultats statistiques sont très-satisfaisants et témoignent hautement de l'efficacité et surtout de l'innocuiti' relative de la méthode compressive ; mais sont-ils bien l'expression de la réalité ? A"est-il pas à craindre qu'ici, comme en bien d'autres circonstances, on n'ait eu plus d'empressement à publier les succès que les revers ? Ce qui porterait à le penser, c'est qu'il y a en ce moment, dans le public médical, comme un courant d'opinion, je dirais même une sorte de partialité en faveur de la compression, qui fait qu'on a plus de tendance à mettre en relief ses avantages que ses inconvénients. Quoi qu'il en soit, tels qu'ils sont, les faits sont aujourd'hui assez nombreux pour que l'on puisse, sans de trop grandes chances d'erreur, porter un jugement sur la compression.

Appréciation. — Je n'ai que peu de chose h ajouter à ce que j'ai dit de la compression directe à la fin du chapitre qui la concerne. C'est un procédé utile comme moyen principal et comme adjuvant. Comme moyen principal, elle convient surtout quand les anévrysmes sont petits, développés sur des artères de moyen calibre, reposant sur un plan résistant, et quand déjà des caillots fibrineux se sont formés dans le sac. Comme moyen adjuvant, on lui est parfois redevable de beaux succès ; il ne faut pas oublier la large part qui lui revient dans la guérison de deux anévrysmes de l'iliaque externe (observ. de Bellingiiam et de Rizzoli). Enfin il importe de se souvenir que c'est un mode de traitement qui doit être manié avec beaucoup de prudence et surveillé attentivement.

De la compression indirecte au-dessous de la tumeur, employée seule, je n'ai rien à dire, si ce n'est que jusqu'ici elle n'a produit aucun résultat satisfaisant.

Reste donc la compression indirecte au-dessus de la tumeur. De toutes les méthodes de traitement des anévrysmes, c'est sans contredit celle qui a donné les plus beaux succès, celle qui expose le moins aux accidents ; elle occupe donc incontestablement le premier rang. Mais c'est bien plus encore dans son innocuité que dans son efficacité qu'il faut chercher la raison de cette supériorité.

Son efficacité est attestée par les statistiques, et pour la mettre dans tout son jour il suffit de rappeler les chiffres ; elle réussit à guérir les anévrysmes dans les deux tiers des cas, soit 67 fois sur 100. Sous ce rapport, elle le cède donc un peu à la ligature, mais ce désavantage est amplement compensé par la gravité des accidents qui suivent cette dernière, et surtout par la mortalité beaucoup plus considérable.

Au contraire, sous le rapport de l'innocuité, elle laisse bien loin derrière elle tous les autres modes de traitement.

A quoi doit-elle cette innocuité? Selon moi, presque uniquement à cette condition, qu'elle agit sur l'artère et par suite sur l'anévrysme sans intéresser les téguments ; en un mot, c'est la méthode sous-cutanée, moins îa ponction et l'introduction d'un instrument, c'est-à-dire dans toute sa pureté. Aussi point de ces érysipèles, de ces lymphites, de ces phlegmons diffus, de ces phlébites, de ces infections purulentes qui, dans nos hôpi-

ANKVRYSMES SPONTANÉS. — trattement.

taux, enlèvent un si grand nombre de nos opérés par l'instrument tranchant. Dès que cette condition n'existe plus, dès qu'il se forme sous la pelote une excoriation, une escharc, une plaie enfin, les choses changent de lace et des accidents graves, mortels môme, peuvent survenir ; témoin le fait de Bellingham, où l'on voit le malade succomber aux suites d'un érysipèle, parti des bords de la plaie à la chute d'une eschare.

Un des plus graves et des plus fréquents accidents observés après la ligature, ce sont les bémorrhagies, soit primitives, soit consécutives qui surviennent par la plaie faite pour aller à la recherche de l'artère ; et c'est encore de cette plaie que partent très-souvent ces inflammations diffuses que nous avons vues gagner le sac, en déterminer la suppuration ou la gangrène avec hémorrhagie consécutive, et qui sont un des principaux dangers du procédé d'Anel. Rien de pareil n'est à redouter dans le traitement par la méthode compressive.

Ce n'est pas que la compression, elle aussi, ne puisse être suivie d accidents, soit légers, soit graves ; mais ces derniers, parmi lesquels il faut noter en première ligne les eschares plus ou moins profondes à la chute desquelles on a vu survenir des bémorrhagies, puis la suppuration, la gangrène du sac et parfois celle du membre, et enfin l'aggravation et Taccroissement de la tumeur, sont fort rares, de telle sorte que la mortalité se réduit au chiffre relativement très-minime de 4 ou 5 pour 100.

Ce n'est donc point, ainsi qu'on l'a prétendu dans un mode d'action spécial de la compression sur la tumeur anévrysmale réduisanl au minimum les chances de coagulation passive, qu'il faut chercher la cause de sa supériorité puisqu'elle n'agit pas autrement sur l'anévrysme que la ligature, au moins dans la grande majorité des cas. Si nous l'avons vu, en effet, alors qu'elle est appliquée partiellement ou d'une manière intermittente et interrompue, paraître provoquer à la longue dans le sac la formation de couches successives de fibrine, donnant toutes les garanties d'une guérison solide et exempte d'accidents ; nous avons aussi reconnu que le plus ordinairement elle détermine la coagulation en masse de la plupart des éléments du sang, et qu'alors la guérison n'est ni moins sûre ni moins définitive que dans les cas où elle traîne en longueur.

L'absence de plaie, voilà, en dernière analyse, la véritable cause à laquelle la méthode compressive doit cette immunité, qui la place bien loin en première ligne au-dessus de toutes les autres méthodes ; et quant à son efficacité, un peu inférieure à celle de^la ligature, elle résulte bien évidemment d'une double action sur l'anévrysme, dans lequel, tantôt et le plus souvent, elle détermine la coagulation que, pour abréger, j'ai nommé fibrino-globulaire, d'autres fois, mais exceptionnellement, la coagulation purement fibrineuse.

En raison de ses précieuses qualités, la compression indirecte est indiquée d'abord dans le traitement des anévrysmes qui peuvent s'y prêter. Ce n'est qu'après avoir essayé soit de la compression digitale, soit de la compression mécanique pendant plusieurs jours et même plusieurs semaines, et s'être bien assuré qu'il n'y a rien à en espérer, qu'on

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

devra passer à une autre méthode de traitement. Il est un cas cependant dans lequel il ne faut pas trop insister sur la compression, c'est lorsqu'on voit la tumeur s'accroître et les symptômes s'aggraver.

Malheureusement, la compression indirecte n'est pas une méthode générale dans toute l'acception du mot, elle n'est facilement applicable qu'aux anévrysmes qui sont situés à une certaine distance du tronc. Ceux de la racine des membres lui échappent, quoiqu'on ait tenté de traiter par ce moyen ou par la compression directe ou encore par celle au-dessous du sac certains anévrysmes de l'axillaire de la sous-clavière ou des iliaques. C'est là, pour le dire incidemment une des nombreuses raisons pour lesquelles tout parallèle entre la ligature et la compression envisagées d une manière générale serait illusoire, la compression choisissant pour ainsi dire ses cas et son terrain, la ligature, au contraire, obligée de s'attaquer indistinctement à toutes les espèces d'anévrysmes, même à ceux dont les autres méthodes n'ont pu triompher.

Reste à apprécier comparativement les divers procédés de compression indirecte. Parmi tous ces procédés je donne la préférence à celui qui remplit le mieux les trois indications suivantes, qui découlent naturellement de tout ce qui a été exposé précédemment: être facilement toléré; intercepter le plus exactement possible la circulation dans l'artère anévrysmatique sans porter atteinte aux troncs veineux et nerveux voisins ; enfin, être à la portée de tous les chirurgiens. Or, la compression digitale est, sans contredit, celle qui les réalise le mieux; aussi ai-je à peine besoin de rappeler que les plus beaux et les plus nombreux exemples de guérison rapide et définitive ont été obtenus par ce procédé. Le plus sérieux re; proche qu'on puisse lui adresser c'est d'exiger un certain nombre d'aides et d'aides intelligents. Néanmoins il faut se souvenir qu'il n'est besoin d être ni médecin, ni même élève en médecine, pour exercer la compression digitale avec intelligence et succès, et qu'un des premiers exemples de réussite est précisément dû à un malade qui parvint ainsi à se guérir lui-même.

De tous les procédés mécaniques le meilleur à mon sens est celui de la compression continue double ou triple et alternative dit procédé de Belmas. Il a l'avantage d'être mieux supporté que tous les autres et de suspendre la circulation dans l'anévrysme d'une manière plus parfaite. Malheureusement, les pelotes, pour presser efficacement sur l'artère, doivent être un peu larges et offrir une certaine résistance, d'où œdème du membre, douleur, impossibilité de supporter la compression, nécessité de la suspendre et comme conséquence, accidents, retards et revers.

La compression intermittente ou interrompue constitue une ressource utile, mais pour certains cas seulement où le procédé de Belmas ne peut être employé. J'en dirai autant du procédé en deux temps, qui n'en est qu'une variante et auquel on a donné quelquefois la préférence d'après des idées théoriques sur lesquelles il n'est pas nécessaire de revenir.

Lorsque, par la compression indirecte au-dessus de la tumeur, la solidification tarde à se faire, je regarde comme indiqué d'ajoindre à ce

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

moyen soit la compression au-dessous^ recommandée par Malgaigne, soit la compression directe telle que l'ont pratiquée avec succès Bellingham et Rizzoli. En réunissant les trois procédés on arriverait bien mieux encore à immobiliser le sang dans la poche anévrysmale que par la seule compression indirecte et ainsi à obtenir une coagulation qui, jusque-là , avait fait défaut.

RELEVÉ DE 9 CAS ANÉVRYSMES TRAITÉS PAR LES INJECTIONS DE PEUCHLORURE DE FER DANS LA PÉRIODE DE 1836 A ISGi.