NOUV. DICT. UÉU. ET CHIR. II

ii74 AxMÎVRYSMES SPONTANÉS. — anatomie et physiolocie.

interne et moyenne est,

FiG. 35. — Anévrysmc di^scquaiit (pièce n" 155 du musée Dupuytren). — ' A, Ventricule gauche. — B, B, B,B, B, Tunique celhilcuso de l'aorte fondue [jour laisser voir le tube artériel formé par les tuni- (jues nilerne et moyenne disséquées et séparées de la celluleuse par l'effort du sang. — C, C, Tube artériel emboîté, formé par les tuniques moyenne et interne.

— D, Languette de membrane moyenne unissant les deux orifices de ce tube rompu. — E, Aorte avec toutes ses tuniques, à sa sortie de l'anévrysme.

— F, F', F", Tronc brachio-céphalique, carotide gaucbe, sous-clavière gauche. Leur origine se trouve disséquée par le sang et fait par conséquent partie de l'anévrysme.

en général, transversale, c'est-à-dire par une sorte d'écartement des fibres circulaires contractiles de la tunique musculeusc ; cependant on l'a quelquefois trouvée verticale et même oblique. Le ïang qui s'écbappe par cette ouverture, tantôt décolle la tunique celluleuse dans toute sa circonférence, comme dans la pièce remarquable que j'ai fait dessiner; tantôt dans le tiers, la moitié ou plus de cette circonférence. Dans un cas de Bouillaud, dont la pièce est déposée au musée Dupuytren, le sang a décollé la tunique externe sur une moitié seulement du cylindre artériel, de telle sorte qu'on dirait deux aortes accolées l'une à l'autre; et effectivement cettt; pièce a été longtemps considérée comme un exemple de duplicité de l'aorte. Le sac ici se trouve donc formé par une portion considérable de la tunique celluleuse , longitudinalement soulevée, disséquée et séparée de la membrai c moyenne. Comme dans le cas

de Laennec , le sang rom-

pant de nouveau de debors en dedans les membranes internes, rentrait dans le tube artériel pour continuer à circuler après avoir accompli ce détour.

Presque toujours on a constaté que la rupture de la membrane moyenne, n'est pas complète, et n'occupe qu'une partie plus ou moins étendue de la circonférence artérielle, de telle sorte qu'on retrouve toujours une languette plus ou moins large de cette tunique retenant les deux extrémités, et les empccbant de s'écarter {voij. lig. 35 D). Lcudet (1855), qui a insisté sur ce fait, observe que si cette rupture se consommait, il pourrait en résulter une oblitération du vaisseau, par suite du recoquevillement des membranes interne et moyenne. A peu [)rès constamment, on a constaté Kur la membrane moyenne la présence de plaques atbéromateuses ; ce-

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. —

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

pendant, sur la pièce de Goupil, l'aorte, dans le point où elle est le siège de l'anévrysme, était saine; mais il existait des dépôts crétacés sur l'aorte descendante. Une chose bien digne de remarque, c'est que les membranes interne et moyenne, quoique séparées de la tunique externe et des vasa vasorum dans une étendue aussi considérable, n'en continuent pas moins à vivre, et paraissent même avoir conservé toutes leurs propriétés, ce qui prouve, pour le dire en passant, un mode de vitalité qui diffère de celui qui est propre aux membranes vasculaires, et qui n'est pas sans influence sur les maladies et les altérations pathologiques dont elles sont le siège. Les anévrysmes disséquants, en général, se terminent par la rupture de la tunique externe, tantôt dans le péricarde (Cruvei- Ihier), d'autrefois dans la plèvre, l'oreillette droite et même l'artère juilmonaire (Perrie).

Il ne faudrait pas croire que cette dissection de la membrane externe |)ar le sang n'ait lieu que dans les anévrysmes dits disséquants; elle se produit à un degré plus ou moins prononcé dans tous les cas d'anévrysmes mixtes externes ou par rupture. C'est ainsi qu'au début, le sang qui s'inliltre à travers l'éraillure de la membrane externe, sous la tunique celluleuse, la décolle toujours dans une certaine étendue, de telle sorte que les membranes internes forment au pourtour de l'ouverture comme une sorte de diaphragme flottant qui phis tard se déchire et disparaît, laissant un orifice occupant une étendue plus ou moins considérable de la circonférence artérielle. Mais, lorsque ce décollement de la tunique celluleuse, au lieu de se circonscrire, se prolonge et rencontre des collatérales, il est curieux de rechercher ce que deviennent les artères qui naissent du vaisseau là où la dénudation s'opère. C'est un point d'anatomie pathologique que les recherches de P. H. Bérard (1851) ont mis en lumière. Suivant lui, quelquefois le sang dissèque la tunique externe autour de la collatérale, à sa naissance, et l'isole complètement (iig. 55 FF'); ainsi réduite à ses tuniques interne et moyenne, cette artère traverse le sac anévrysmal et n'en continue pas moins à conduire le sang dans les parties qu'elle alimente. D'autres fois, et c'est le cas le plus ordinaire, ces tuniques se rompent, et toute communication directe cesse entre la collatérale et le tronc d'où elle émanait. Alors la rupture peut s'effectuer, ou bien à l'endi'oit même où s'implantait la collatérale, ou sur un point plus éloigné; dans le premier cas, suivant (^ampaignac, le sang peut continuer à circuler dans ce vaisseau, parce que son orilice est tapissé par la membrane interne, dont la j)résence, ainsi qu'on le verra plus loin, a une grande influence sur la non-coagulation du sang; dans le second cas, elle s'oblitère. P. Bérard ])ense que cette oblitération reconnaît toujours pour cause l'inflammation du sac anévrysmal. Quelle que soit l'opinion qu'on adopte, toujours est-il (jue l'artère collatérale se trouve ainsi transportée sur le sac anévrysmal, et fpie si le plus souvent elle s'oblitère, quelquefois aussi elle conserve sa ]H'rméabilité.

2" Etaï du saisg DAfis LE SAC ANKViîVSMAL. — ha poclic auévrysmale est toujours remplie par du sang, ([uelle que soit l'époque à laquelle on

ANÉVRYSMES SPOiNTANÊS. — anatomie et physiologie.

l'cxaruiiie; lantôl le sang est liquide, d'autres fois il s'y présente sous la l'orme de caillots dont la couleur et la consistance varient. Dans les anévrysmes vrais, dont la surface interne est tapissée par la pellicule mince, transparente et polie qui a reçu le nom de membrane interne, on ne trouve presque jamais de sang coagule; il faut, pour que les caillots s'y établissent, dit Cruveilhier, que cette surface interne s'érode ou s'enflamme. Aussi, dès que l'anévrysme se transforme, qu'il s'y établit des Assures, des éraillures des tuniques interne et moyenne, et que de vrai il devient mixlc externe, il est très-rare, il est même sans exemple, afiirme le savant professeur d'anatomie pathologique, cpi'on n'y ait point rencontré de caillots. Ces caillots sont en général formés de couches concentriques

dures et résistantes, surtout si l'anévrysme est ancien , et peuvent se déconq:)Oser en lauielles superposées, dont par une dissection minutieuse on pourrait augmenter indéliniment le nombre. C'est ce que l'on j;cut observer sur la pièce du musée Dupuytren, 11° 149, que j'ai fait dessiner (fig. 56). Les lamelles les plus excentri- (;ues, les plus rapprochées de la paroi interne du sac sont les plus consistantes et les plus décolorées; elles ont en général une couleur jaunâtre. Celles quilesavoisinent sout déjà moins résistantes et plus foncées; les plus internes sont friables et d une coloration cjui rappelle celle du sang récemment coagulé. Excepté dans les cas où l'anévrysme est oblitéré complètement par ces dépôts ilbrineux, on trouve au centre de la poche une plus ou moins grande quantité de caillots sanguins mous,, ayant la couleur et la consistance du caillot de la saignée ; souvent, enfin, du sang liquide encore, et plus ou moins foncé et épais, achève de remplir le sac.

L'épaisseur de la couche de caillots fibnneux varie d'ailleurs beaucoup,

Fig. ÔG. — Aiiuvrysme de la cri);se de 1 aoiic. — A, Onfico auriculo-ventriculaiie. — B, Sinus aorlique. — C, C, Poche anévrysiiiale. — D, D, Caillot librincux lamelliforme, incisé par le milieu pour permcltre de bien voir sa disposition stratiliée. — E, Orifice conduisant de la poche anévrysmalc dans l'aorte. — F, Aorte.

ANÉVP.YSMES SPONTANÉS.

AN'ATOMIE ET PHYSIOI,OGIE.

ainsi que la proportion relative des caillots mous et du sang liquide. Ces variations tiennent à plusieurs conditions, qui seront étudiées plus loin. Il est môme des sacs auévrysmaux dans lesquels on ne rencontre que des caillots sans consistance et ressemblant au sang coagulé qui remplit les bosses sanguines récentes.

Il n'est pas rare de trouver des anévrysmes dont la couche de caillots fibritieux stratifiée est traversée par une sorte de canal sans parois conduisant dans une do ces collatérales transplantées sur le sac par le mécanisme si bien indiqué par P. Bérard. Contrairement à ce qu'avait pensé cet observateur éminent, on a pu quelquefois constater que le sang traversait au moyen de ce canal toute la cavité anévrysmale pour se porter dans les collatérales restées perméables. C'est ce que l'on pouvait voir notamment sur une pièce d'anévrysme de l'aorte abdominale présentée par Lebled à la Société anatomique.

L'adhérence des caillots hbrineux à la paroi interne du sac est quelquefois solidement établie à l'aide d'adhérences qui paraissent de la nature des pseudo-membranes, par conséquent susceptibles d'une certaine organisation. Kreysig, cité par S. Cowper, admet cette lymphe organisable sécrétée par la face interne du sac, et P. Bérard dit l'avoir plusieurs fois constatée; mais ce dernier pense que ces adhérences entre les parois du sac et les caillots ne sont pas susceptibles de s'organiser. C'est là d'ailleurs un point encore aujourd'hui très-controversé et qui appelle de nouveaux faits; car, tandis que J. llunter, Kiernan, Blandin et Bouchut croient avoir injecté des caillots fibrineux, Robin, de son côté, affirme que si, dans certains cas on voit en effet du sang encore liquide dans des canalicules trouvés au milieu des caillots, ou dans les filaments fibrineux allant de la tunique interne aux caillots, on n'a jamais pu distinguer de parois à ces prétendus vaisseaux. Je ferai remarquer toutefois que l'absence des vaisseaux, même si elle était parfaitement établie, ne serait pas uneraisop suffisante pour faire rejeter la vitalité des caillots; car, ainsi que je l'a; établi dans un travail sur les tumeurs blanches, il est un certain nombre de tissus dans l'organisme qui, bien que dépourvus de vaisseaux, jouissent d'une vitalité incontestable, les cartilages articulaires par exemple, qui se nourrissent aux dépens de l'os sur lequel ils sont implantés et des liquides synoviaux qui les baignent. On ne voit donc pas pourquoi les caillots fibrineux ne vivraient pas aussi par une sorte d'imbibition, et ce qui permettrait de le faire supposer, c'est que l'inflammation des parois du sac anévrysmal exerce sur eux une sorte d'action dissolvante, ce qui n'aurait pas lieu s'ils en étaient tout à fait indépendants. Guthrie a même décrit une maladie particulière à laquelle ils seraient sujets, et qui, en leur faisant perdre leur consistance, les disposerait à se laisser dissocier j)ar le choc des ondées sanguines.

Cette adhérence des couches fibrineuses au sac n'est d'ailleurs pas toujours si solidement établie que le sang ne puisse la détruire; il n'est pas rare de le voir s'insinuer entre les caillots et les parois, les décoller et les rejeter dans la cavilé de l'anévrvsme. Il peut se faire alors qu'une

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nouvelle couche sanguine, se concrétant sur la paroi interne du sac et enfermant les anciennes lamelles stratidées, on trouve à l'autopsie, des couches fihrineuses, dures, résistantes, et manifestement plus anciennes au centre de la poche anévrysmale, et d'autres moins denses, moins compactes et évidemment plus récentes, à la périphérie (J. Gloquet).

Ces lamelles stratihées, lorsqu'on les presse entre les doigts, semhlent élastiques; lorsqu'on exerce sur elles des tractions, elles se déchirent et se divisent en filaments qui paraissent entrelacés. L'analyse chimique y révèle la présence de la lihrine du sang, qui les compose presque exclusivement quand elles sont très-anciennes ; on y rencontre aussi des globules emprisonnés dans la trame fihrineuse et de l'albumine, dont la proportion est d'autant plus considérable qu'elles sont plus récentes. C'est donc bien plus jiar leurs qualités physiques que par leur composition qu'elles diffèrent des caillots mous, dont elles ne sont le plus souvent que la transformation, ainsi que je le démontrerai plus loin.

5" Modifications que i,e développement du sac apporte dans l'état de TOUS les tissus qui l'avoisinent et dans celui des artères au-dessus et audessous DE l'anévrysme. — Tous lès tissus qui environnent l'anévrysmo, tissu cellulaire, muscles, veines, nerfs, os, subissent des changements notables dus à la compression qu'il exerce sur eux et surtout aux mouvements dont il est agité. C'est ainsi ipie le tissu cellulaire s'indure et quel- , quefois s'inflamme, ce qui donne lieu à des suffusions purulentes ou à des abcès circonscrits. Les muscles s'aplatissent, perdent leur coloration habituelle et dévient de leur direction normale ; les veines comprimées s'enflamment et s'oblitèrent, d'oîi l'œdème qu'on observe si souvent dans la portion du membre située au-dessous de l'anévrysme, et ces dilatations variqueuses des veines tant superficielles que profondes; les nerfs tiraillés et aplatis s'irritent, le névrilème s'injecte, et la névrite qui en résulte donne quelquefois lieu à d'atroces douleurs qui ne laissent de trêve aux malades ni jour ni nuit. Quant aux os, tantôt ils s'intlaniiiient et se nécrosent, d'autres fois ils subissent une altération qui consiste en une sorte de résorption de leur cune trace appréciable. Sur (iig. 57), le sac s'était en dans l'épaisseur des corps pour le recevoir. Les cartilages résistent beaucoup mieux que le tissu osseux à cette usure progressive, probablement, dit Hogdson, parce" que leur vitalité étant moindre, leur résorption moléculaire est moins active.

Telle est la puissance de ces percussions répétées, qu'elles peuvent subluxer les articulations ; c'est ce que l'on a observé dans quelques cas

tissu ne laissant aua pièce de Bouchut grande partie logé vertébraux creusés

FiG. 37. — Anévrysme de l'aorlc (pièce n" 224 dvi musée l)upuytreni. — A, Cavité de la poclie anévrysniale logée dans les corps vertébraux. — B H B, Bords de l'orifice qui fait communiquer l'aorle avec la poche.

ANÉVUYSMES SPONTANÉS. —

ASATOÎIIE ET PHYSIOLOGIE.

d'anévrysraes poplités. Il n'est pas rare de voir les anévrysmes de la crosse aortique luxer l'extrémité interne de la clavicule, ou parfois complètement le sternum. Quant aux artères qui passent dans le voisinage du sac, elles peuvent être comprimées au point d'en être oblitérées; mais en général elles résistent beaucoup mieux que les autres tissus.

Un phénomène important et qui s'observe constamment, c'est l'influence que le développement d'un anévrysrae a sur le calibre de l'artère située au-dessous du sac; toujoui's il est diminué, et quelquefois même d'une manière très-sensible. Celte diminution de calibre paraît due à la pression que le sac, gêné dans son développement par la présence des muscles et des aponévroses, exerce sur l'artère, d'où résulte que le sang cherche à se fi ayer d'autres voies pour arriver aux extrémités du membre. De là le développement des collatérales, qui devra être étudié avec soin pour chaque espèce d'anévrysme. D'une manière générale, nous dirons simplement ici, que les artères qui naissent au-dessus du sac se dilatent, et, par leurs anostomoses avec d'autres branches situées au-dessous, ramènent le sang dans le tronc de l'artère inférieure à l'anévrysrae. Dans les premières, le sang circule normalement, c'est-à-dire du tronc vers les capillaires; mais, dans les secondes, c'est en sens inverse qu'il marche, c'est-à-dire des capillaires vers le tronc. Dans ce trajet, il rencontre quelquefois des branches qui prennent origine sur le sac lui-même; il peut se faire alors que par leur intermédiaire il rentre dans l'anévrysme. C'est ce que l'on observe quelquefois après la ligature par la méthode de Hunter. Mais, le phis ordinairement, ces artères étant oblitérées à leur origine dans le sac, leurs ramuscules ne servent qu'au rétablissement de la circulation dans le membre. Tel est le mécanisme par lequel se trouve conjurée la gangrène; j'y reviendrai. Après la guérison de l'anévrysme, ces artères collatérales prennent quelquefois un tel développement qu'on les sent battre autour de la tumeur durcie, ce qui a plus d'une fois induit en erreur et fait croire à une récidive.

4" Physiologie pathologique. — La circulation du sang dans la poche anévrysmale varie suivant que l'anévrysme est fusiforme ou sacciforme, et surtout suivant que, dans ce dernier cas, l'ouverture est plus ou moins large et le sac plus ou moins développé.

Dans l'anévrvsme fusiforme, le sang circule dans le sac, à peu de chose près, comme dans le vaisseau lui-même, se bornant à en dilater les parois et tendant à chaque ondée sanguine à en augmenter la dilatation. Mais, pour sortir du sac, il n'éprouve guère plus de difficultés que pour y entrer.

Il n'en est pas tout à fait de même dans l'anévrysme latéral ou sacciforme.

Si l'ouverture de communication est plus large que le fond, ainsi qu'on l'observe dans les anévrysmes latéraux vrais, commençants, les choses te passent comme dans l'anévrysme fusiforme; mais, si l'ouverture est étroite et la poche volumineuse, comme la force d'impulsion systolique du cœur est évidemment supérieure à la réaction élastique des parois du

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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

sac, on conçoit théoriquement qu'il sortira de l'anévrysme une moins grande quantité de sang qu'il n'en a été projeté. Sans doute la différence est pour ainsi dire infinitésimale, et tout à fait insaisissable pour chaque contraction ; mais, comme clic se répète de 60 à 80 fois par minute, on comprend que son action incessante finisse par triompher de la résistance des parois du sac. D'ailleurs, rien ne s'oppose à la projection du sang de l'artère dans le sac lors de la systole ventriculaire, tandis que la réaction élastique des parois artérielles qui s'exerce en même temps que celle de l'anévrysme doit, dans une certaine mesure, gêner le retour du sang du sac dans le vaisseau. Telles sont, bien plus encore que le défaut d'élasticité des parois, les raisons pour lesquelles tout anévrysme sacciforme doit fatalement s'aggraver; heureusement que, par la formation d'une couche de caillots protecteurs, la nature parvient à ralentir cette progression, parfois même à l'arrêter, car, sans cette salutaire intervention, toute tumeur anévrysmale arriverait forcément à se rompre. Si l'on ajoute que c'est par ce même mécanisme, c'est-à-dire en provoquant la coagulation du sang dans le sac, qu'agissent les nombreux moyens que l'art emploie pour la guérison des anévi'ysmes, on comprendra l'importance considérable qu'acquiert dans l'histoire de cette affection l'étude des caillots.

Sans doute, depuis longtemps on avait reconnu, non-seulement qu'il se formait des caillots dans les anévrysmes, mais encore on avait bien compris que c'était par ce moyen que s'en effectuait la guérison. Toutefois, avant Ilogdson, personne n'avait signalé la différence qui sépare les caillots décolorés durs et résistants, qu'on rencontre à la face interne du sac, de ceux plus mous, comme gélatineux et noirâtres, qui en occupent le centre. Il compare les premiers, par la manière dont ils sont disposés, aux couches concentriques qui forment les calculs urinaires, et, selon lui, cette structure par couches indique qu'ils ne sont pas produits parla coagulation générale du sang; ils n'ont donc, dit-il, aucun rapport avec ceux qu'on rencontre quelquefois après la mort dans la cavité anévrysmale.

Plus loin, il ajoute que le sang qui pénètre le sac aussitôt après sa formation laisse à sa surface interne une couche de coagulum et que les dépôts successifs de sa partie fibrineuse diminuent graduellement la cavité de la tumeur; à la longue, la poche et même l'artère s'oblitèrent (t. T', p. i^T)). Pénétré de l'importance de ces faits d'anatomie pathologique, il pense que l'art, pour guérir les anévrysmes, doit imiter la nature, et, pour agir avec sûreté, se borner ù diminuer la force de circulation du sang dans le sac (page 189). C'est ainsi, dit-il, qu'agit la ligature de l'artère faite à quelque distance de l'anévrysme; la force de circulation est alors simplement affaiblie, le sang revenant toujours par les collatérales dans le sac, mais en quantité tellement diminuée^ que le dépôt de coagulum n en continue pas moins jusgu^ù guérison. Ainsi se trouve formulé de la manière la plus explicite ce précepte que l'on croit d'origine récente, et sur lequel on a fondé ime théorie de la guérison des anévrysmes par la compression intermittente,

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — anatomie et physioi.oc.ie.

consistant à ne laisser arriver dans le sac qu'une quantité suffisante de sang pour former successivement des dépôts de couches librineuses. Bien évi'demment il appartient à Ilogdson, et co qu'il y a de remarquable, c'est qu'avec cette pénétration, dont il a donné, dans son remarquable ouvrage, tant d'autres preuves, il démontre que la ligature n'agit pas, comme on l'en a accusée depuis, en suspendant brusquement et complètement le cours du sang dans l'anévrysme, mais bien en imitant les procédés de la nature, c'est-à-dire en le ralentissant, comme parfois agit la compression. J'aurai occasion de revenir sur ce point important à propos du traitement.

Déjà cependant, avant Hogdson, J. L. Petit, étudiant le mode suivant lequel la nature travaille à suspendre le cours du sang dans les artères blessées, avait démontré qu'il existe deux sortes de caillots, ceux dont la formation s'effectue lentement, et qui sont constitués par la lymphe du sang, c'est-à-dire par la matière coagulante qu'on nomme aujourd'hui la fibrine; et ceux qui résultent de la solidification instantanée de la plupart des éléments du sang. Les premiers, seuls, selon cet illustre chirurgien, sont susceptibles de constituer ce coagulum, qui, sous le double nom de bouchon et de couvercle^ qu'il lui a im|)osé, est susceptible d'oblitérer solidement la plaie de l'artère ; il admettait d'ailleurs qu'ils pouvaient finir par s'organiser et participer au tissu qui, plus tard, forme la cicatrice artérielle. Mais ces remarques, qui devaient conduire plus tard à des résultats si importants, il ne les avait pas appliquées à l'étude des caillots anévrysmaux.

J. Wardrop, après Hogdson, distingua nettement les caillots résistants des caillots gélatineux; seulement il émit cette idée, qui n'a pas aujourd'hui besoin d'être refutée, à savoir : que ces caillots fibrineux ne provenaient pas du sang, mais qu'ils étaient constitués par des dépôts successifs de lymphe coagulable sécrétée par les parois du sac.

Rectifiant les opinions de Wardrop, et acceptant les idées d'IIogdson, 0. Bryen Bellingham,dans un très-remarquable travail sur les anévrysmes, chercha à démontrer que c'était bien la fibrine du sang se déposant sur les parois du sac qui formait les caillots dits fibrineux. Selon lui ces caillots, toujours plus ou moins décolorés, durs et résistants, sont essentiellement distincts des caillots noirs et gélatineux, lesquels sont toujours plus ou moins mous et friables. Les caillots fibrineux sont constitués par la solidification lente de la fibrine emprisonnant dans ses mailles un très-petit nombre de globules ; les caillots gélatineux sont formés par la coagulation instantanée de la fibrine enfermant les globules et les autres éléments du sang. Seuls les caillots fibrineux seraient susceptibles de procurer une guérison solide, et tous les efforts du chirurgien devraient tendre à imiter ce travail de la nature; pour cela il importe, au lieu d'interrompre brusquement le cours du sang dans le sac, ce qui entraîne la coagulation en masse du sang que contient l'anévrysme, de n'y laisser arriver qu'un courant intermittent qui favorisera le dépôt successif des couches librineuses. D'où cette conclusion, que la compression est bien supérieure à la ligature, et

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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

que la compression partielle et intermittente est préférable à la compression totale.

Telles sont les idées générales émises par Bellingliam, et elles ont, on peut le dire, imprimé à l'histoire des anévrysmes une physionomie toute nouvelle; elles ont expliqué et fait comprendre les remarquables succès obtenus par les chirurgiens irlandais dans le traitement de cette redoutable affection, succès que Giraldès le premier a fait connaître en France .

Plus tard, Broca, reprenant pour son compte la théorie de Bellingham, l'a faite sienne, pour ainsi dire, par les développements qu'il lui a donnés. Il adopte la plupart des idées de ce chirurgien distingué et les agrandit, si je puis ainsi dire ; pour lui les caillots gélatineux, qu'il nomme caillots passifs, sont privés d'organisation, incapables de participer à la vie, et avec le temps se résolvent en une sorte de bouillie noire et grumeleuse semblable à celle qui s'écoule d'un foyer sanguin datant de plusieurs jours.

Les caillots fibrineux, au contraire, ou caillots actifs, sont doués d'une certaine vitalité, et se fondant sur les observations de ,1. Ilunter, de Kiernan et de Blandin, l'auteur n'est même pas éloigné de leur accorder des vaisseaux, attributs d'une organisation élevée. Comme conséquence de cette doctrine, la présence des caillots actifs dans le sac doit toujours être considérée comme bienfaisante et comme un gage de guérison ; tandis que l'intervention des caillots passifs e^t susceptible de faire naître les plus graves complications. Cette distinction, suivant Broca, domine donc la pathologie et la thérapeutique des anévrysmes, et toute méthode qui n'aboutira qu'à produire dans le sac des caillots passifs est une méthode condamnée à l'avance.

(]ertes, ces idées sont séduisantes, et, présentées avec une grande animation de style, elles sont bien faites pour entraîner, pour surpendre, je dirais, la conviction. Mais est-ce bien véritablement ainsi que les choses se passent, et avant d'entrer dans l'examen sévère des fai[s ne devons-nous pas demander avec Malgaigne où sont les expériences? où sont les preuves? Comment s'est-on assuré que c'est bien par ce mécanisme si simple en apparence que se produisent ces deux sortes de caillots aussi distincts par leur origine que par leur nature, aussi différents l'un de l'autre que la vie l'est de la mort? Je ne voudrais pas dire, pour me servir de l'expression un peu sévère du savant professeur de médecine opératoire, que toute cette théorie est (V imagination pure, mais je ne crains pas d'affirmer qu'elle n'est pas d'accord avec ce que nous enseignent les faits.

Sous quelles influences se développent les caillots ? quel est leur mode de formation? une fois créés, que deviennent-ils ? telles sont les questions que je vais successivement passer en revue.

Nous venons de voir comment s'accroît le sac anévrysmal sous la pression incessante du sang ; il n'est pas difficile de comprendre que plus il s'agrandit, plus la circulation du sang, doit y éprouver d'obstacle, sur-

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tout si l'anévrysme est sacciforme, et si l'ouverture reste la même ou à peu près, la poche continuant à prendre du développement. Or, c'est là précisément ce que l'on observe; par les progrès du mal l'anévrysme représente bientôt une sorte de diverticulum dans lequel la circulation va se relentissant de plus en plus car l'oritice de communication avec l'artère devient relativement à l'étendue croissante de la poche, de plus en plus insuffisante.

En disant circulation, je me sers d'une expression qui rend mal le mouvement dont le sang est agité dans un anévrysme sacciforme; c'est effectivement plutôt une série d'oscillations (|u'une circulation régulière et véritable. A chaque contraction du cœur une certaine quantité de sang pénètre dans le sac, et refoule contre les parois celui qui y est contenu; ces parois cèdent et se distendent, puis, réagissant et comprimant la masse sanguine, en font refluer dans l'artère une partie à peu de chose près égale à celle qui y a pénétré. Le renouvellement du sang est donc bien loin d'être complet à chaque systole ventriculaire, et celui qui séjourne se trouve ainsi soumis à une succession d'oscillations qui font frotter ses molécules d'une manière incessante contre les parois anévrysmales plus ou moins irrégulières. Ces agitations, (pie Malgaigne a comparées ingénieusement au battage artihciel à l'aide duquel on soustrait la fibrine du .sang, tout en faisant remarquer qu'il ne faudrait pas trop attacher d'importance à ce rapprochement, expliquent la forination de ces couches hbrineuses imbriquées qu'on rencontre si souvent à la face interne de l'anévrysme. La première couche, une fois formée, appelerait par une sorte d'attraction la formation d'une seconde couche, puis d'une troisième, et ainsi de suite successivement.

Suivant Broca, la présence des stratifications indiquerait d'une manière irrécusable une formation par dépôts successifs, nous verrons bientôt ce qu'il faut penser de cotte hypothèse ; constatons ])Our le moment que le sang dans la poche anévrysmalcj en même temps qu'il se trouve soumis à des oscillations répétées, ne s'y renouvelle que lentement, eu égard à la rapidité avec laquelle il se meut dans le système circulatoire. Tant que la cavité du sac est en communication avec le courant artériel, ces oscillations persistent, elles ne cessent que dans le cas ou l'orifice s'obstrue, où bien encore quand l'arlère, par une cause quelconque, cesse de recevoir du sang. Il est rare alors que celui qui est contenu dans la tumeur et dont la stagnation est à peu près complète, reste. longtcmps liquide, le plus ordinairement on le voit se coaguler en masse et dans un espace de temps souvent très-court, deux heures à peine, ainsi qu'on l'a observé dans certains anévrysmes traités par la compression digitale. Quelquefois cependant cette coagulation ne se fait (|ue lentement et de la circonférence au centre, de telle sorte qu'après plusieurs jours on peut encore constater que si l'anévrysme a manifestement durci extérieurement, la partie centrale est restée fluide ; enfin il est des cas où elle fait complètement défaut. C'est là d'ailleurs ce que l'on observe dans tous les cas où le sang s'épanche en notable quantité, .soit dans le tissu

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cellulaiiT, soit dans l'épaissour des muscles, soit dans les cavités séreuses, où tantôt il se coagule rapidement, d'autres l'ois il paraît n'avoir aucune tendance à la coagulation.

A quoi tiennent ces différences, ces variations dans la coagulation du sang? Selon moi, il faut les chercher autant et bien plus encore peutêtre dans la constitution même du sac anévrysmal que dans les variations individuelles de plasticité du sang, qui doivent cependant être prises en sérieuse considération. L'influence de cette constitution des parois de la poche anévrysmale sur l'état du sang qu'elle renferme est aussi singulière qu'incontestable. Dans les anévrysmes fusiformes et même sacciformes, dont la membrane interne est restée intacte, c'est-à-dire dans les anévrysmes vrais, on ne rencontre point de caillots ; voilà un fait parfaitement établi, et qui, jusqu'à présent, ne paraît pas souffrir d'exception. Au contraire, dès (jue la membrane interne est érodée ou éraillée par une incrustation aihéromateuse, ou une altération de toute autre nature, en un mot, dès qu'elle a perdu sa surface lisse et polie, on voit, dans le point correspondant, s'attacher des concrétions sanguines, qui ne tardent pas à former en cet endroit des couches de fibrine plus ou moins épaisses. D'où vient donc cette absence de caillots, tant que la membrane interne est intacte? Serait-ce qu'elle exerce sur le sang une action spéciale? ou bien sa surface sécréterait-elle une humeur particulière qui s'opposerait à toute adhésion des molécules sanguines ? Une curieuse expérience de Manec tendrait à le faire croire. Sur des chiens et des lapins ayant lié la carotide en deux points assez éloignés, il coupa la portion d'artère, ainsi comprise entre les deux ligatures, et l'ayant vidée du sang qu'elle contenait, la lia de nouveau. Puis, l'ayant examinée quelques heures après, il trouva la mendjrane interne baignée par une humeur onctueuse et un peu visqueuse, qu'il crut être de la lymphe plastique. Quoi qu'on puisse penser de cette expérience, qui, répétée plusieurs fois, donna constamment les mêmes résultats, toujours est- il, et c'est là un fait capital, que le sang qui circule dans une artère ou dans un sac anévrysmal, pourvus de leur membrane interne saine, n'a point de tendance à s'y coaguler.

Toutefois ce ralentissement du cours du sang dans le sac anévrysmal, son renouvellement incomplet, sa stagnation même, et l'irrégularité des parois, ne sont, si je puis m'exprimer ainsi, que les conditions physiohnjiqnes de la formation des caillots; il en est une autre encore, plus puissante peut-être, et que j'appellerais volontiers pathologique, c'est l'inflammation, non pas l'intlammation poussée jusqu'à ses dernières limites, jusqu'à la suppuration et la gangrène, mais cette inflammation subaiguë, celle que Hunter appelait adhésive.

S'il est un fait parfaitement démontré dans la science, c'est certainement l'influence qu'exerce l'inflammation sur le sang circulant dans les vaisseaux, que cette inflammation ait débuté dans les parois mêmes de ces vaisseaux ou dans les j)arties avoisinantes. C'est ainsi que la phlébite détermine constamment la formation de caillots qui s'étendent bien au

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delà du point enflammé, et provoque cette oblitération, sinon délinitivc, au moins temporaire des veines, qu'on observe si fréquemment dans les varices ; c'est ainsi que dans l'artérite, maladie beaucoup plus rare, mais dont il existe cependant dans la science des observations positives et incontestables, on voit le cours du sang se suspendre dans le vaisseau par la formation d'un coagulum ferme et solide, qui l'oblitère d'une manière délinitive (Bérard, Malgaigne). Le même phénomène s'observe dans le sac anévrysmal, lorsqu'une inflammation légère s'en empare; sa conformation, SOS rapports avec les parties voisines, qu'il irrite par ses pulsations réitérées, et qui réagissent ensuite sur lui, rendent même ces phénomènes subaigus assez fréquents. On voit alors l'anévrysme, qui jusqu'alors était resté perméable au sang, prendre plus de consistance, se durcii' de la circonférence au centre, en même lemps que les battements diuiinuent et même disparaissent complètement. Que s'est-il passé? Si on a l'occasion d'examiner la tumeur, on la trouve remplie de caillots, les uns solides et résistants , les autres mous et friables, qui tantôt remplissent toute la cavité du sac, d'autrefois n'en occupent qu'une partie plus ou moius considéral)Ie, le centre restant encore rempli de sang liquide. Si l'inflammation est plus intense, des caillots peuvent même se former dans l'artère sur laquelle s'est développé l'anévrysme, caillots qui ne sont bien évidemment que le prolongement de ceux qui occupent le sac.

En résumé, les moyens employés par la nature pour déterminer la formation des caillots dans les anévrysmes se réduisent à trois, qui sont : le ralentissement du cours du sang dans le sac, pouvant aller jusqu'à la stagnation complète ; l'irrégularité des parois de la ])oche anévrysmale ; et enfin l'inflammation plus ou moins intense. Nous verrons bientôt que c'est à ces mêmes moyens que l'art, imitant la nature, a recours pour provoquer le même résultat, mais que ce ne sont pas les seuls, et qu'il en est d'autres encore, tels que les injections coagulantes, la galvanopuncture, les caustiques et la chaleur.

Jusqu'ici je n'ai fait qu'examiner les influences qui président à la formation des caillots, qu'ils soient simplement fibrïneux^ ou constitués tout à la fois par la fibrine, les globules, et une certaine quantité d'albumine, c'est-àdire fibrino-globulaires ; mais je n'ai pas cherché à déterminer si les mêmes conditions peuvent indistinctement donner naissance aux uns et auxautres. Il s'agit donc maintenant de savoir si les caillots (ibrineux commencent toujours par être purement fibrineux, durs et résistants, dès le début, et si les caillots tibrino globulaires restent toujours tels, c'est-à-dire mous et friables, sans pouvoir jamais s'élever à la condition de caillots fibrineux, ainsi que le veut Broca.

Il iiaraît aujourd'hui démontré par la physiologie expérimentale et l'anatomie pathologique que les caillots fibrineux peuvent se former d'emblée, et sans passer par d'autres états intermédiaires. Les expériences sur les animaux, particulièrement celles de Velpcau, confirmées par celles de John Simon, montrent effectivement que lors({u'on introduit dans les artères d'un aniinal vivant un corps étranger, une aiguille, par exemple.

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on ne tarde pas à voir qu'autour d'elle, en quelques heures, il s'amasse un dépôt exclusivement (ibrineux, qui peut acquérir la grosseur d'un grain de blé. Une curieuse observation, recueillie par Pierre, interne du service de Laugier, prouve que le même phénomène peut se produire chez l'homme. On trouva dans le ventricule gauche du cœur d'un individu, qui avait succombé à une gangrène des membres inférieurs, une aiguille qui traversait de part en part ce ventricule. Autour de cette aiguille était déposé un caillot iibriueux très-résistant, et un autre caillot semblable, probablement détaché du précédent, oblitérait l'extrémité inférieure de l'aorte. D'ailleurs il n'est point rare de rencontrer sur les valvules sygmoïdes de l'aorte, devenues rugueuses et crétacées, des dépôts analogues ; on est donc logiquement conduit à admettre que sur les parois d'un sac anévrysmal, dont la surface interne est dépolie et irrégulière, et joue, par rapport au sang, le rôle d'un corps étranger, il puisse se former d'emblée une couche librineuse ; que sur cette première il puisse s'en déposer une seconde, et ainsi de suite, de manière à constituer ces slratihcations, dont l'épaisseur et le nombre varient. Selon Broca, il n'y aurait pas d'autre mode possible de formation des caillots tibrineux, et toutes les fois qu'on rencontrerait dans un sac anévrysmal des couches superposées, on en devrait conclure qu'elles sont le résultat de dépôts successifs. Or, c'est là non-seulement une exagération, mais une erreur, et nous allons voir qu'on trouve très-souvent des caillots librineux qui, bien évidemment, ont pris naissance dans des conditions qui n'ont aucune analogie avec celles qu'on déclare indispensables à leur création, et qu'or ne peut raisonnablement attribuer qu'à la transformation progressive de caillots fibrino-globulaires, en caillots purement tibrineux.

Dans leurs expériences sur la ligature des veines, Renault et Boule rapportent (p^'ils ont toujours trouvé dans les veines soumises à la liga-. ture des caillots dont ils ont suivi avec le plus grand soin les transfor mations. Dans la jugulaire interne ils trouvèrent, vers le huitième jour, au-dessus du lil, dans le bout supérieur, un caillot encore mou et de couleur foncée ; déjà il avait subi un commencement de modification, car par la simple manipulation des doigts on vit qu'il était fovmé de plusieurs couches jihr'uieiises concentriques. Ils affirment que jdus on s'éloigne de l'époque de la ligature plus cette structure en couches concentriques se jn'ononce et devient évidente. Plus tard, le caillot change de couleur, devient à' nn jaune de fibrine par la disparition de sa matière colorante et adhère d'une manière intime à la membrane interne de la veine. Dans d'autres expériences faites une année ])lus tard, ils srgnalent encore les mêmes résultats.

Ainsi, voilà un caillot qui se forme d'emblée, par la coagulation immédiate de tous les éléments du sang veineux, et huit jours seulement a[)rès sa formation, sans qu'on puisse invoquer la moindre agitation du sang liquide avec lequel il était en contact, puisqu'il était formé dans le bout supérieur au-dessus de la ligature, on y a constaté la présence de couches concentriques. 11 est vrai que ces couches olfraient encore une colo-

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ration l'oncée, mais les expériincalateuis ont noté que si on examine le caillot plus tard, on le trouve décoloré, d'un jaune de fibrine, pour me servir de leur expression.

Chez l'homme, les mêmes phénomènes ont été constatés; ainsi Boucimt, décrivant avec le plus grand soin l'état des caillots dans cette variété de ])hlébitc désignée sous le nom de phlcfimatia alba dolens, noie qu'ils présentent souvent une disposition régulière de couches cuncentviqnes et comme imbriquées, et qu'ils sont formés de fibrine, laquelle, dépouillée de la matière colorante, prend une couleur jaune safranée. Plus tard, ces caillots se condensant, adhèrent plus intimement aux parois du vaisseau et se décolorent chaque jour davantage. De son côté, Brifpiet rapporte que sur une femme de 76 ans, à laquelle on avait lié la saphène quatre mois auparavant, on trouva la veine formant un cordon arrondi, imperméable, les caillots que contenaient les veines adjacentes étaient organisés et analogues à delà chair de mus cul e, c'est-à-dire fibrineux après avoir été primitivement mous et gélatineux.

Bernutz a soumis réceinment à mon observation une très-belle i)ièce d'anévrysme de la crosse de l'aorte recueillie sur une femme qui avait succombé dans son service à une sorte d'aspbyxie lente. A l'autopsie, on trouva que le tronc brachio-céphalique veineux comprimé par le sac était aplati au point que la circulation y avait été interrompue; les veines jugulaire interne et sous-clavièrc, énormément gonllées étaient renqdies par un caillot plus volumineux que la base du pouce et de formation récente, car, à son centre, il contenait du sang noir encore liquide. Dans l'observation que je dois à Pelvet, interne du service, je lis que ce caillot, à sa circonférence, dans l'épaisseur d'un centimètre, est dense, homogène, rougeàtre, d'une consistance charnue, feuilleté, et que ses feuillets, formés de couches cencentriques, sont d'autant plus mous et d'autant plus colorés qu'on se rapproche du centre occupé par du sang noir. Le sac était à moitié rempli de caillots fibrineux, et leur aspect était tellement semblable à celui des veines qu'il était impossible de les reconnaître lorsqu'on les rapprochait, la consistance seule différait.

Chose remarquable, il ne faut (pie quinze à vingt jours à peine pour que les caillots veineux, primitivement fibrino-globulaires, prennent cette apparence feuilletée et perdent cette coloration noirâtre. Sur une femme atteinte de coxalgie su|)purée, qui succomba dans mon service épuisée par la suppuration seize jours après le début d'une phlébite de la veine iliaque, nous trouvâmes le caillot composé de couches concentriques déjà décolorées et fort résistantes ; lorsque nous eûmes détaché les plus excentriques, qui étaient les plus denses et qui adhéraient intimement aux paroi , veineuses par des adhérences multiples, nous constatâmes, en exerçant des tractions sur ces lamelles amincies, qu'elles offraient non-senlemeiil luie certaine résistance, mais une grande élasticité, ce que depuis j'ai eu d'ailleurs plusieurs fois l'occasion de vérilier de nouveau.

Dans les artères, les caillots qu'on trouve au-dessUs des ligatures sont mous et noirs, si on les examine dans les premiers jours qiii suivent l'opé-

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ANAÏOMIE ET PHYSIOLOGIE.

ration; mais, s'il s'est écoulé seulement quinze à vingt jours, ils commencent à se décolorer, deviennent consistants et adhèrent aux parois de l'artère, ils revêtent, en un mot, les caractères des caillots fibrineux. « Je ne sache pas, dit Malgaigne, qu'on y ait signalé des couches stratitiées, peut-être est-ce un oubli des observateurs. » Cela est probable, car, pour mon conqite, j'ai plusieurs fois constaté cet aspect feuilleté des caillots artériels, et tout récemment j'ai montré à la Société do chirurgie l'artère crurale d'un homme qui avait été amputé de la cuisse quarante-neuf jours avant, et qui était atteint d'une ulcération latérale de l'artère beaucoup au-dessus de la ligature. Tout le cul-de-sac du vaisseau jusqu'à la première collatérale était occupé par un caillot long de trois centimètres, librincux, formé de couclies concentriques résistantes, décoloré supérieurement, encore rougeùtrc du cùté de la ligature. Ces lamelles étaient disposées parallèlement aux parois du vaisseau et s'emboîtaient ainsi de la circonférence au centre ; il ne m'a point paru que les plus externes fussent beaucoup plus résistantes que celles du milieu. On pourrait dire peut-être que dans ce cas la formation de ces couches fibrineuses résultait de dépôts successifs apportés par le sang à chaque systole du cœur; mais il faut observer : l^que s'il en avait été ainsi, les lamelles, au lieu d'être circonférentielles, eussent été formées de disques superposés suivant la longueur de l'artère ; 2" que les plus décolorées eussent été les premières formées, c'est-à-dire les plus rapprochées de la ligature, et c'est le contraire qui existait ; 5° que cette interprétation serait en contradition avec ce que l'on observe tons les jours, puisqu'elle supposerait ici un mode spécial de formation du caillot, k^jucl d'ordinaire se constitue d'emblée et immédiatement après la ligature, et non par couches successivement déposées; 4° qu'enfin ce même phénomène de stratification s'observe dans les oblitérations veineuses, où il est impossible d'invoquer l'agitation saccadée du sang.

Mais, d'ailleurs, ce n'est pas seulement dans les vaisseaux qu'on voit les cadlots se condenser en couches lanielleuses, le même phénomène a été observé dans certaines cavités séreuses et jusque dans les foyers apoj)lecti ,ucs du cerveau. J'ai traité, il y a cinq mois, un homme robuste qui avait fait une chute sur le grand trochanter et q'ù avait en cet endroit une tumeur fluctuante qu'on avait cru devoir ouvrir, parce qu'après trois semaines de temporisation elle ne diminuait pas. Il n'en était sorti que du sang, et lorsque je vis le malade pour la première fois, il y avait un mois qne la ponction avait été faite, et il continuait à s'en écouler une sanie fétide d'une couleur chocolat, rftêlée de grumeaux fibrineux. Je constatai qu'il s'agissait d'un épanchement sanguin dans la vaste bourse séreuse rétro-trochantérienne. J'incisai largement, et je trouvai les parois de cette poche tapissées par une couche dure résistante, d'un centimètre d'épaisseur, que j'eus beaucoup de peine à détacher à l'aide d'une spatule. Enfin j'y parvins, et examinant ensuite la composition de cette couche, je la trouvai formée de lamelles de fibrines superposées, décolorées, résistantes, élastiques, ayant plus que de l'analogie avec les cou-

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ches fibrineuses des poches anévrysmales : inutile d'ajouter que la gucrison par recollement des parois suivit de près cette petite opération.

D'autre part, Curling déclare que (piclquet'ois, dans les liématocèles de la tunique vaginale, le sang épanché se convertit en lamelles librineuses, solides, décolorées et disposées par couches, comme dans les anévnjsmes.

Enfin, je lis dans un travail sur la réparation ou cicatrisation des foyers hémorrhagiqucs du cerveau, par Durand-Fardel, qu'après quatre mois on trouva dans l'épaisseur du corps strié un caillot d'un rouge brun, assez mou, qu'une coupe perpendiculaire montra composé de couches de samj stratifié.

Ainsi, dans les artères comme dans les veines, comme dans les séreuses et même dans le cerveau, des caillots primitivement noirs, mous et représentant un coagiilum de consistance gélatineuse et homogène, peuvent se décolorer, durcir et prendre en se concrétant une forme lamelleuse. Cela suffit pour réfuter l'opinion de Broca, qui déclare cette transformation impossible.

Mais Broca ne se borne pas à repousser cette métamorphose, il cherche à démontrer que les caillots mous et noirs naissent dans des conditions tout à fait différentes des caillots fibrineux. Suivant lui, la stagnation trop complète du sang et l'inflammation sont les deux causes de la formation des caillots dits passifs : d'ailleurs, ces caillots sont instables, il se ramollissent au lieu de se durcir, et ne peuvent jamais s'organiser; enfin, si parfois ils se résorbent, c'est toujours avec une très-grande lenteur, et pendant tout ce temps ils restent sujets à une fonte purulente qui peut entraîner les plus graves accidents. Autant d'exagérations, sinon même d'hypothèses, qui trouveront chemin faisant leur réfutation. Examinons d'abord ce qui est relatif à la stagnation du sang, à l'inflammation, et à leur prétendue influence sur la formation des caillots dits passifs.

La stagnation, ainsi qu'il a été dit précédemment, provoque effectivement une coagulation souvent instantanée du sang dans la poche anévrysmale, c'est-à-dire la formation de caillots mous, friables et de coloration noirâtre. Ces caillots, ressemblant de tous points à ceux qui, dans les mêmes conditions, se forment dans les veines et les artères, déjà on ne voit pas trop pourquoi ils seraient fatalement condamnés à ne jamais s'organiser, pourquoi ils ne subiraient point les mêmes transformations que partout ailleurs, pourquoi notamment, après s'être dépouillés de leur matière colorante et d'une bonne partie de leurs globules, ils ne prendaient pas cet aspect feuilleté qui a été signalé dans les observations qui précèdent. On ne pourrait pas soutenir, en effet, que c'est parce qu'ils sont renfermés dans un sac anévrysmal au lieu d'être contenus dans la cavité des vaisseaux que cette transformation ne peut s'effectuer, puisque le sac est constitué par les tuniques artérielles plus ou moins altérées il est vrai, mais dont l'altération, loin de nuire à ces changements, les favorise au contraire. On ne pourrait pas arguer davantage d'une différence dans les propriétés chimiques, qui sont évidemment les mêmes dans les deux cas.

Nouv. mcT. Kliu. F.t ciiiii II. — ly

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ANATOMIE ET PHYSIOLOfilE.

Ce qui me paraît avoir induit Broca en errenr, c'est qu'il n'est point très-rare de voir les vastes poches anévrysmales dans lesquelles on provoque par un moyen quelconque, la ligature par exemple, la stagnation plus ou moins complète et instantanée du sang dans le sac, se durcir d'abord, puis plus tard se ramollir et finalement s'ouvrir et laisser échapper des caillots noirs, friables, nageant au milieu d'une bouillie grumeleuse semblable pour la couleur et la consistance, à de la gelée de groseille liquide. Mais de là à conclure qu'il doit en être de même dans tous les cas, il Y a toute la différence qui sépare Texception de la règle. Effectivement, l'observation clinique démontre que rien n'est plus ordinaire que de voir cette coagulation instantanée, c'est-à-dire constituée par ces caillots que Broca appelle passifs, être suivie d'un durcissement durable de la poche anévrysmale, sans aucun ramollissement de la tumeur, quelle que soit l'époque à laquelle on l'examine. C'est ce qui a lieu dans presque tous les cas où la ligature est suivie de succès, et dans un très-grand nombre des cas où l'on a recours à la compression digitale, ainsi qu'il ressort des statistiques qu'on trouvera exposées plus loin à propos du traitement. Ultérieurement, ces anévrysmes se comportent de la même manière que ceux qui guérissent à l'aide des caillots tibrineux déposés d'emblée, c'est-à-dire qu'ils diminuent insensiblement, puis se réduisent à une tumeur de volume variable, d'une dureté considérable et donnant la sensation d'une tumeur iibreuse. C'est notamment ce que j'ai eu l'occasion d'observer dans deux cas d'anévrysmes poplités diffus opérés en ma présence, l'un parDenonvillers et l'autre par Verneuil. Dans les deux cas la compression digitale, faite avec persévérance et intelligence, non-seulement avait échoué, mais avait même aggravé la situation, ce qui n'est pas sans exemple, ainsi que. je le démontrerai par les faits, et comme la poche menaçait de s'ouvrir, on eut recours en désespoir de cause à la ligature de la fémorale qui réussit chez l'un et chez l'autre à conjurer les progrès du mal. La tumeur cessa débattre, se durcit rapidement et resta déhnitivement ferme et solide; plus de deux ans après, examinant les malades, je retrouvai dans l'un et l'autre cas une grosseur du volume d'une noix environ, située dans la profondeur du jarret et dure comme un corps libreux. Pour tous ceux qui ont suivi les évolutions que subissent les caillots enfermés dans la cavité des veines ot des artères ou dans d'autres tissus de l'économie, il est bien clair que ce coagulum mou qui remplissait incontestablement le sac le lendemain de la ligature, s'est transformé en caillots durs, solides, résistants, c'est-à-dire fibrineux.

Je me hâte de dire que des faits aussi évidents ne pouvaient échapper à la sagacité de Broca ; mais il est curieux de voir à quel point les esprits les plus perspicaces peuvent se laisser aveugler par des vues théoriques préconçues. « Quelle est la nature de cette masse solide, dit-il, qui pef^ sisteà la place de l'anévrysme? elle est trop volumineuse pour qu'on puisse la considérer comme formée purement ot simplemeut par les parois du sac; d'ailleurs, l'anatomie pathologique démontre qu'elle se compose d'un noyau d'apparence iibreuse, sans cavité intérieure, recouvert par les restes

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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

de la poche anévrysmale qui y adhère solidement. » (Broca, p. 175.) Puis, après avoir rej)Oussé la supposition que ce noyau fibroïde pourrait bien être formé par la fibrine condensée du caillot primitif, par cette raison que la iihrinc ne forme que les trois millièmes de la masse totale du sang, il ajoute : « Je pense que la poche anévrysmale, au contact du sang décomposé qu'elle renfermait, a sécrété lentement une masse de lymphe plastique qui a seule persisté après l'entière résorption du foyer. » Disons d'abord que c'est là une supposition pure et simple et qui ne vaut que ce que valent les suppositions ; l'auteur oublie d'ailleurs qu'il a dit précédemment, et précisément à propos de cette sécrétion de lymphe plastique par les parois du sac, que c était une hypothèse dont il devait être très-difficile d'' établir ï exactitude. C'est aussi ce que je pense et c'est pour cela qu'il me parait beaucoup plus rationnel d'admettre qu'il s'est passé là un phénomène analogue à celui que nous ont révélé la physiologie expérimentale et surtout ranatomie pathologique, à savoir, que les caillots primitifs ont été dépouillés par l'absorption de leurs parties liquides et (jue cette masse libroïde représente leurs éléments solides condensés.

Que'dire maintenant de ce dernier refuge de la théorie, à savoir, que les épanchements sanguins sont incapables de laisser dans nos tissus un noyau solide uniquement formé de fibrine et susceptible de persister indéliniment, par cette raison que la fdjrine ne représente que trois millièmes de la masse totale du sang et qu'il faudrait une accuumlation énorme de ce liquide pour former une tumeur d'un certain volume? (Verneuil.) D'abord il faut observer, avec Malgaigne, qu'il s'agit non de fibrine sèche mais de fibrine humide, laquelle représente déjà onze millièmes et non trois ; puis, il faut faire entrer en ligne de compte les globules et l'albumine que retiennent toujours en quantité notable les couches fibrineuses même les })lus anciennes, mélange accusé par la coloration plus ou moins persistante de ces dépôts et constaté d'ailleurs au microscope par Lebert, dont personne assurément ne récusera la compétence, sur les caillots feuilletés d'un anévrysmc de l'aorte (Lebert). Enhn, et c'est là la raison devant laquelle doivent s'incliner tous les raisonnements plus au moins ingénieux, c'est que le fait existe, c'est qu'il est ])alpable, et qu'il faut bien admettre que le résidu fibrineux qu'on trouve dans les veines, les artères ou les autres tissus ne peut provenir que de la condensation des éléments du caillot primitif, et non des dépôts successifs de fibrine de la masse du sang incessamment renouvelée, puisque toute communication avec la circulation générale est interceptéé à partir du moment de la coagulation.

Pour ce qui concerne l'intlammation, on a plus de peine encore s'ex|)li-' quçr comment Broca a pu être amené à soutenir qu'elle ne pouvait donner naissance dans les anévrysmes qu'à des caillots non susceptibles de s'organiser et presque fatalement destinés à se ramollir et à élre détruits, quand on se rappelle la manière dont elle agit sur le sang enferme dans les vaisseaux. Dans les veines, en effet, elle détermine la formation de caillots mous qui se transforment promptement, s'organisent, adhèrent aux parois

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. - anatomie et physiologie.

veineuses enflammées et constituent bientôt un magma solide et résistant ; il en est de même dans l'artérite modérée qui survient après la ligature. Toutefois, si Tinflammation est trop vive, si elle dépasse le degré qu'on a nommé adhésif et qu'il se forme du pus, le caillot au lieu de s'organiser et de s'attacher aux parois du vaisseau, sera dissocié, et ses cléments ramollis et battus en brèche par le choc répété de l'ondée sanguine, ne tarderont pas à disparaître. Même chose s'observe dans le sac anévrysmal lorsqu'il est attaqué par l'inflammation ; le sang s'y coagule sous forme de caillots mous et noirs ou fibrino-globulaires : si l'inflammation est modérée, la tumeur durcit à sa circonférence d'abord, puis bientôt le centre lui-même devient solide et l'inflammation se propageant jusqu'à l'artère, le vaisseau ne tarde pas à s'oblitérer à son tour, de sorte qu'il ne pénètre plus un atome de sang dans l'anévrysme. Alors, la résorption s'en empare et la tumcnr va diminuant de jour en jour comme dans les cas précédemment cités de stagnation pure et simple, jusqu'à ce qu'elle ne représente plus qu'un noyau dur et comme fibreux accolé aux parois du vaisseau également oblitéré. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi : l'intlammation, lorsqu'elle est violente, détermine une abondante sécrétion des parois du sac qui ramollit les caillots encore récents et incapables de résister à cette action dissolvante, et lorsqu'on examine une poche anévrysmale en cet état, on y trouve une sorte de bouillie noirâtre au milieu de laquelle nagent des débris de caillots mous et friables. Ce sont ces cas sans doute qui ont induit Broca en erreur et lui ont fait généraliser ce qui n'est, on pourrait dire, qu'un accident.

A quoi tiennent cependant ces différences dans la manière dont se comportent les anévrysmes vis-à-vis de l'inflammation? Malgaigne me ])araît en avoir trouvé la véritable raison lorsqu'il dit que tout dépend de la masse des caillots sanguins contenus dans le sac. On sait, en effet, que plus la quantité du sang coagulé sur laquelle doit s'exercer l'absor- ])lion est considérable, plus elle sera difficile et soumise à des chances aléatoires, ce qui revient à dire que dans les grands anévrysmes enflammés, elle se fera lentement, péniblement et pourra même avorter, tandis (pi'ellc sera facile et souvent même rapide dans les petits.

Reconnaissons donc que l'inflammation, comme la stagnation brusque et instantanée du sang, détermine dans le sac anévrysmal la formation de caillots primitivement fîbrino-globulaires ; que ces caillots, comme ceux que provo(|ue dans les veines et les artères, la phlébite ou l'artérite, subis- .sent par le fait de l'absorption une transformation qui les rend fermes, solides, adhérents, fibrineux en un mot, capables de résister à l'action du sang et pouvant devenir les agents d'une guérison durable.

Par quel mécanisme s'opère cette transformation ? Serait-ce, comme le ])ense Malgaigne, que le caillot en se rétractant exprimerait le sérum dont il est pénétré comme il le fait dans un vase après la saignée? ou bien l'absorption suffirait-elle seule pour le dépouiller des parties séroalbumineuses et d'une notable jiortion des globules? L'une de ces explications n'exclut point l'autre, elles me semblent même se prêter un nm-

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — an.vtomie et physiologie.

luel appui; pour mon compte, j'incline beaucoup à croire que l'absorption joue un très-grand rôle, et j'appuie mon opinion sur ces faits incontestés et assez fréquents d'absorption rapide de tous les éléments de sang dans ces vastes épanchements sanguins que nous voyons tous les jours se dissiper sous nos yeux.

Si j'ai tant insisté sur l'bistoire de la formation des caillots sanguins, ce n'est point seulement parce que la théorie édifiée par Bellingham, commentée et agrandie par Broca m'a paru mal fondée, ce qui serait déjà sans doute une raison suffisante pour lui barrer le passage, mais c'est aussi et surtout parce qu'on a voulu en faire comme une sorte de critérium pour juger la valeur des diverses méthodes thérapeutiques.

Suivant Broca, toute méthode curative qui ne parviendra à faire précipiter dans le sac que des caillots noirs, mous et friables, dits passifs, est à l'avance frappée d'infériorité et pour ainsi dire condamnée, elle doit céder le pas à la seule méthode capable de provoquer d'emblée la formation des caillots fibrineux, c'est-à-dire à la compression. Il faut convenir que tout cela est très-logique et s'enchaîne parfaitement ; la théorie pathologique s'affirme, et dès qu'elle se croit installée sur des bases solides, elle ])ose impérieusement des indications de traitement ; accordez les prémisses et vous serez inévitablement forcé d'accepter les conséquences.

Voilà pourquoi il fallait avant tout examiner quelles étaient les assises sur lesquelles était élevé tout cet édifice si artistement construit delà nouvelle méthode compressive, démontrer leur fragilité, afin de prouver ensuite que si la méthode thérapeutique était excellente, ce que personne ne songe à contester, ce n'était [loint par les raisons qu'on en avait données. Il importait surtout d'empêcher que ces idées théoriques erronées, s'imposant à la pratique, ne parvinssent à inspirer aux chirurgiens une trop aveugle confiance en cette méthode à l'exclusion d'autres moyens qui, en définitive, sont restés la seule ancre de salut dans les cas extrêmes. Tout en rendant justice à ceux qui, en précisant mieux les conditions dans lesquelles se développent les caillots, en montrant les liens intimes qui, rattachent leur histoire à la cure spontanée des anévrysmes et aux méthodes thérapeutiques, ont ainsi ouvert un champ vaste et nouveau et modifié avantageusement les idées des chirurgiens sur cette question, gardons-nous donc de céder à leur suite, à une sorte d'enthousiasme, et montrons, dans l'intérêt même de cette précieuse méthode de la compression, que son principe. Dieu merci, repose sur des bases plus solides que leurs théories.

5" Terminaison des anévrysmes. — Après avoir étudié l'évolution du sac et sa structure, les caillots et leur mode de formation, il me reste, pour compléter ce qui concerne l'anatomie pathologique, à parler des terminaisons des anévrysmes. Le plus ordinairement la tumeur continue à grossir, soit que le sac réduit à ses propres forces ne puisse supporter le choc des ondées sanguines; soit insuffisance de la couche de caillots qui, presque toujours, le protège; soit enfin, ce qui n'est pas fort rare, que

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dans un point ces caillots se laissent entamer ou décoller de la surface interne du sac. On voit alors, dans ce dernier cas le sang portant tout son effort sur le point dénudé, le faire céder partiellement, en sorte qu'il s'établit sur la poche anévrysmale comme un nouvel anévrysme surajouté à l'ancien. Naturellement, les parois du dernier venu sont plus amincies, moins résistantes, et c'est presque toujours là que se produit la rupture, dernière phase de la plupart des tumeurs anévrysmalcs.

Cette ruptnre, dont nous étudierons plus loin les signes, à l'occasion des symptômes, s'effectue, tantôt dans le tissu cellulaire ambiant, ce qui constitue une variété d'anévrysmes connus sous le nom de diffus^ précisément à cause de la dispersion du sang dans les parties qui avoisinent la tumeur, tantôt dans une cavité séreuse, d'autrefois à la surface d'une membrane muqueuse ou de la peau, quelquefois enfin dans un tronc veineux, ce qui détermine une autre variété d'anévrysme, décrite sous le nom à'' anévrysme cirtério-veiueux spontané. Celte rupture se fait quelquefois par déchirure ou fissure, c'est-à-dire mécaniquement; d'autrefois par une sorte de sphacèle : dans le premier cas, qui paraît plus fréquent à la surface des séreuses, ou dans le tissu cellulaire, le sang ne sort pas brusquement, il s'écoule avec une certaine lenteur, et si la cavité séreuse est large, le malade peut succomber à l'hémorrhagie progressive; dans le deuxième, le sang peut faire brusquement irruption à la chute de l'eschare, et la mort être instantanée.

Toutefois il n'est pas rare que l'ouverture du sac se produise par un autre mécanisme, sur lequel il importe d'autant plus d'appeler l'attenlion, qn'une erreur de- diagnostic pourrait entraîner des conséquences fatales. Le tissu cellulaire qui enveloppe le sac, exposé à des tiraillements incessants, s'enflamme, et son inflammation peut aller dans quelques cas jusqu'à la suppuration. Alors les parois du sac n'étant plus soutenues là où s'est formé du pus, affaiblies d'ailleurs par l'action que ce liquide exerce sur elles, s'amincissent, puis s'ulcèrent, et l'on voit, tantôt l'ulcération verser le sang dans la cavité de l'abcès, avant que ce dernier ne s'ouvre à l'extérieur; d'autrefois le sang n'apparaître au dehors qu'un temps plus ou moins long après l'écoulement du pus. Les observations (|u'on pourrait citer à l'appui ne sont point rares; j'en signalerai particulièrement une de Dclpech, et une autre publiée par Delort.

Mais ce n'est point toujours ainsi que finissent les anévrysmes, et leur guérison spontanée, qiioiipie exceptionnelle, a été cependant observée aujourd'hui un assez bon nombre de fois pour qu'on puisse en faire une histoire satisfaisante. Suivant Ilogdson, qui le premier a bien étudié ce sujet, cette guérison pourrait se faire ou ])ar inflammation violente, suivie de gangrène, ou par compression exercée par le sac sur l'artère elle-même, soit au-dessus, soit au-dessous de l'orifice anévrysmal, ou enfin par oblitération du sac à l'aide de caillots fibrineux, avec on sans perméabilité de l'artère. Les auteurs qui ont suivi n'ont pas beaucoup ajouté à l'exposé lumineux présenté par cet éminent observateur.

Selon A. Cooper, le sang (^xtravasé autour de l'artère,, dans les ané-

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vrysmcs diffus, pourrait comprimer les parois arlérielles au point de les oblitérer. Mais cette opinion, pour être définitivement admise, aurait besoin d'être appuyée sur des observations probantes, et celles qu'on a données sont loin de l'ctro.

Suivant Crisp, la portion de l'artère située au-dessus de l'anévrysme peut s'enllammer et s'oblitérer par dépôt de lympbe plastique organisée. Broca pense que ce n'est là qu'une hypothèse inadmissible, par la raison que l'inflammation des artères n'existe pas. Hypothèse, je le veux bien, puisque Crisp n'apporte aucun fait à Tappui de son opinion, mais ce que je ne puis concéder à Broca, c'est la raison sur laquelle il s'appuie pour rejeter cette opinion. Les faits déjà cités de P. Bérard prouvent elfectivcmcnt que les artères, non-seulement peuvent s'enflammer et s'oblitérer par dépôt de lymphe plastique organisable, mais encore que l'irritation peut y être portée au point d'y déterminer la formation du pus. J'ai, j)our mon compte, plusieurs fois constaté de petits foyers purulents dans l'épaisseur même de la tunique moyenne.

Selon Richter, cité par Bérard et Marjolin, un fragment détaché des caillots fibrineux, par une violente secousse ou une contusion, pourrait, en se portant dans rorilicc anévrysmal, l'oblitérer et intercepter la circulation. Quoique personne, que je sache, n'ait produit d'observation à l'appui de cette assertion, on comprend cependant que cela soit possible, aujourd'hui surtout que la méthode de la mcilaxalion, qui s'appuie sur ce principe, peut présenter plusieurs cas incontestables de guérison, ainsi qu'on le verra plus loin. Mais revenons aux trois modes de terminaison étudiés par Ilogdson.

L'oblitération de l'artère par compression du sac anévrysmal, audessus ou au-dessous de l'anévrysme, n'est regardée, par Ilogdson luimême, que comme un fait extrêmement rare et tout à fait accidentel. [I cite d'abord l'opinion d'Everard Home et de Scarpa, qui admettaient (pic le sac, gêné dans son évolution par les muscles et les tendons, pouvait exercer sur l'orifice de communication une compression assez puissante pour suspendre le cours du sang dans l'artère. Mais, ajoute-t-il, ils n'ont appuyé leurs raisonnements, ni sur l'observation, ni sur les ouvertures de cadavre. Il rapporte alors un premier fait, dû à Freer (de liirmingham), d'un anévrysme fémoral qui aurait été guéri par la pression du sac sur la partie supérieure de l'artère, contre le fémur ; puis un autre, d'A. Cooper, d'anévrysme de la carotide gauche, qui aurait été guéri par la compression qu'aurait exercée sur l'origine de l'artère un anévrysme de la crosse de l'aorte ; et enfin, un troisième qui lui est propre, d'anévrysme de la sous-clavière gauche, également oblitéré j)ar la pression exercée sur cette artère au-dessous du sac, c'est-à-dire entre le sac et les capillaires, par un autre anévrysme de la crosse aortique. La lecture altentive de ces obsorvalions, je dois le dire, ne m'a pas plus convaincu que Guthric, qui fait remarquer que la théorie, seule jusqu'ici, a lait admettre ce mode de guérison. Cependant il me paraît au moins prudent d'attendre d'autres observations pour se prononcer délinitivement

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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

sur ce mode d'oblitération spontanée, car les exemples de guérison d'anévrysmes par la flexion se multiplient, et ne peuvent guère s'expliquer que par la compression exercée par le sac lui-même sur l'artère. Il est vrai qu'ici cette compression, au lieu d'être spontanée, comme l'avait pensé Hogdson, est provoquée; mais n'est-il pas possible de concevoir que, dans quelques cas, la réaction des parties molles sur un sac violemment distendu puisse déterminer ce résultat?

L'inflammation, lorsqu'elle s'empare du sac, peut, à tous ses degrés, qu'elle soit modérée, plus intense ou excessive, provoquer la guérison de l'anévrysme. Son intervention est fréquente, et on se l'explique à merveille, les tissus qui avoisinent le sac et le sac lui-même se trouvant constamment exposés à des pressions irritantes et à des tiraillements, soit par les mouvements d'expansion et de retrait de la tumeur, soit par les contractions des muscles, soit par les contusions accidentelles de toutes sortes. Si l'inflammation est modérée, c'est-à-dire purement adliésive, comme le sang, au contact des membranes enflammées, a une grande tendance à se coaguler, la tumeur durcit, s'oblitère, et quelquefois même cette oblitération envahit l'artère. La guérison spontanée est, dans ce cas, en général durable et solide ; cependant on signale des récidives quand, par exemple, l'artère ne contient pas de caillots; quand l'ouverture du sac est large ; ou que le sang coagulé peu plastique se laisse dissoudre par le choc du sang, qui le bat constamment en brèche. Ce mode de guérison, qui a d'ailleurs beaucoup d'analogie avec celui dit par oblitération librineuse, sans être aussi certain, est cependant, en général, exempt d'accidents ; il n'en est ])as de même des suivants.

Si l'inflammation est plus intense et dépasse ce qu'on est convenu d'appeler le degré adhésif, alors les choses changent de face. Du pus se forme d'abord autour du sac, dans le tissu cellulaire périphérique, et ce n'est que plus tard que la sécrétion purulente, versée par la surface interne dans le sac même, dissout les caillots. L'anévrysme alors ne tarde pas à se rompre ; dans ce cas, on voit d'abord s'écouler un pus sanieux, puis une sorte de bouillie noirâtre, mélangée de débris des caillots. Tantôt, l'artère étant oblitérée, la poche se vide, puis se déterge, et se cicatrise après une suppuration plus ou moins longue; d'autrefois, l'artère restant perméable, le sang se fraye un passage, et une hémorrhagie rapide emporte le malade.

Enfin, lorsque l'inflammation est excessive, elle peut se terminer parla gangrène ; dans ce cas, une portion plus ou moins étendue de la tumeur est frappée de sphacèle, et lorsque l'eschare se détache, les débris des caillots, préalablement ramollis, comme dans le cas précédent s'échappent par l'ouverture. Si l'artère, comme cela a lieu le plus souvent, est oblitérée par la présence des caillots que la violence de l'inflammation y a fait naître, l' hémorrhagie n'a point lieu, immédiatement au moins, la poche peut se détergeret la maladie se terminer par la guérison; mais si le vaisseau n'est pas solidement fermé, on ne tarde pas à voir survenir une hémorrhagie plus ou moins rapide et grave. Lorsque l'anévrysme,

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ANAT05IIE ET PHYSIOLOGIE

ainsi frappé do gangrène par inflammation, est volumineux et situé près du tronc, il est rare que la terminaison soit heureuse, même dans le cas où l'hémorrhagie n'a point lieu ; mais c'est alors aux accidents de suppuration consécutive, à l'épuisement qu'entraînent les phénomènes de réparation d'une aussi large plaie, que succombent les malades.

Il ne faudrait pas croire cependant que la gangrène des anévrysmes reconnaît toujours pour cause nue inflammation poussée à ces dernières limites ; la distension excessive du sac, sa rupture suivie d'extra vasation considérable du sang dans le tissu cellulaire, peuvent déterminer le sphacèle de téguments, dans une étendue souvent considérable, et cela nonseulement sans qu'il y ait d'inflammation assez intense pour produire du pus, mais je dirai même sans qu'il y ait d'inflammation appréciable; c'est ce que j'appellerai la (jangrène par distensioiii analogue à la gangrène par étranglement dans certains cas de hernie.

Hogdson rapporte un fait de ce genre, qui prouve de plus combien sont puissantes, dans certains cas, les ressources de la nature. Il s'agit d'un dragon, homme fort et vigoureux, âgé de trente-cinq ans, qui portait dans le pli de l'aine un anévrysme du volume d'un melon, s'étendant plusieurs pouces au-dessus et au-dessous du ligament de Poupart. Ses pulsations étaient violentes, ses parois très-minces , et sa surface paraissait enflammée. Le malade fut traité par les saignées répétées, et quelque temps après on s'aperçut que la tumeur avait acquis un grand degré de dureté, mais que les téguments étaient devenus très-livides, et qu'ils étaient recouverts de nombreuses vésicules remplies d'une sérosité très-colorée. Mais les pulsations cessèrent, et la surface de la tumeur devint noire et molle. On s'attendait à la mort très-prochaine du malade ; il se forma une ouverture, l'ulcération fit des progrès, s'étendit au périnée, aux muscles abdominaux, et jusqu'au bas de la cuisse, puis il sortit plusieurs livres de coaguluin. Le sac vidé, suppura, se détergea ; finalement, après un an et des alternatives qui mirent plusieurs fois sa vie en question, le malade guérit sans avoir jamais eu d'hémorrhagic, gêné seulement par l'incommodité résultant d'une aussi vaste cicatrice. Rien dans cette remarquable observation ne démontre la présence d'une véritable inflammation, d'une inflammation primitive, qu'on me passe l'expression ; la surface de la tumeur seulement paraissait enflammée; il n'est nullement question de douleurs, de chaleur, de rougeur, de production de pus, et cependant la tumeur se durcit, c'est-à-dire se remplit de caillots oblitérants ; quant à l'artère, elle se ferma solidement et définitivement. Comment expliquer cependant la coagulation simultanée du sang dans l'anévrysme et dans l'artère? La distension de l'anévrysme, qui était évidemment très-violente, a-t-elle entraîné là une simple irritation de la surface interne du sac, sous l'influence de laquelle le sang s'est coagulé? Cette particularité, que la surface de la tumeur paraissait enflammée, autoriserait cette supposition. Peut-être pourrait-on soutenir que la réaction du sac distendu outre mesure a pu, on exerçant une compression efficace sur l'orifice de communication avec l'artère ou sur l'artère elle-même, sus-

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pendre la circulation dans ranévrysme, comme cela paraît avoir lieu pour les cas de guérison par la flexion des membres? Ce mode d'oblitération, qui se rapprocherait beaucoup de celui invoqué par Hogdson, dont il a été précédemment question, rendrait mieux compte peut-être que le précédent de l'absence complète des symptômes inflammatoires dans le corps même de la tumeur. Quelle que soit l'explication à laquelle on se rallie, toujours est-il que cette" observation, qui d'ailleurs est bien loin d'être unique dans la science, autorise à séparer les terminaisons par gangrène simple ou par distension des terminaisons par gangrène inflammatoire, contrairement à l'opinion émise par Broca.

Scarpa et llogdson, trompés par l'absence d'hémorrhagie dans ces cas de sphacèle par distension, avaient cru devoir attribuer l'oblitération du sac et de l'artère à l'influence de la gangrène, comme dans les cas de ijaiKjrène sénile, où l'on trouve les artères oblitérées bien au delà des points mortiliés. Je ne pourrais, sans sortir de mon sujet, entrer dans une discussion, pour rechercher si la gangrène sénile est ou non le résultat d'une artérite, si les caillots préexistent à l'inflammation des tuniques artérielles, ou si cette inflammation est consécutive et résulte de la présence des caillots. La seule chose que je veuille ici constater, c'est qu'il n'y a qu'une analogie très-éloignée entre ces deux espèces de gangrène ; la gangrène, dans les anévrysmes, apparaissant avant l'oblitération du sac et de l'artère, ainsi que le démontre la persistance des battements, alors que la peau a déjà pris une teinte violacée et se couvre de phlyclènes; la gangrène sénile, au contraire, ne survenant que longtemps après la cessation des battements dans les vaisseaux.

Un dernier mode de terminaison des anévrysmes, celui qui amène le plus fréquemment la guérison spontanée, c'est l'oblitération par les caillots filDrineux. Sur ce sujet, Hogdson n'a pour ainsi dire rien laissé à ajouter à ses successeurs. 11 décrit avec soin la formation des couches lamelleuses qui viennent se superposer à la surface interne du sac, peu à peu le remplissent, et finissent par s'amasser dans l'artère jusqu'aux ramifications les plus importantes qui en naissent (t. P'', page 154); puis le coagidum se rétracte, les absorbants en reprennent une partie jusqu'à ce que l'artère devienne un cylindre plein et l'anévrysme une tumeur charnue. Toutefois cette oblitération de l'artère n'est pas indis- ]jensable; les observations de Scarpa, celles d'IIogdson, celles, plus anciennes, de Petit, de Foubert et de Saviard, démontrent que le sac peut rester définitivement guéri par formation d'un coagulum librineux, stratifié, oblitérant l'orifice de communication avec le vaisseau, ce dernier restant parfaitement perméable au sang. Ce mode de guérison, avec conservation du calibre de l'artère, offre, suivant la variété d'anévrysmes, des particularités intéressantes. Si l'anévrysme est sacciforme, le sac peut être totalement rempli de caillots, et la portion du coagidum qui ferme l'ouverture de communication se recouvre d'une membrane lisse, se continuant avec la membrane interne du vaisseau, lequel n'a rien perdu de son diamètre : c'est ce que démontrent l'observation XXP d'IIogdson et

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — symptomatologie.

celles (le Scarpa et Petit. D'autrefois, il reste une petite cavité ou dépression au niveau de l'orifice, dépression entourée de tous côtés par une couche si épaisse de caillots, c[u'il est dilticilc de croire que jamais ils puissent être détruits par l'effort du sang-. C'est ce cjue prouve encore l'observation XX" d'IIogdson, et ce que montre sa planche 6.

Si l'anévrysme est fusiforme, les caillots, s'amassantà toute la circonférence du sac, laissent au centre une sorte de canal irrégulier, tapissé par une membrane mince et transparente, offrant en quelques endroits une largeur plus grande que l'artère même, et permettant le libre passage du sang de la partie du vaisseau située au-dessus de l'anévrysme dans celle qui lui fait suite (observation XXV d'IIogdson).

Cette oblitération des anévrysmes par dépôt librinciix doit être regardée comme définitive, et quelquefois le caillot se rétracte tellement qu'il disparaît pour ainsi dire. C'est du moins ce qui semblerait résulter des observations de J. Monro, Bellingham et Qusak. Dans le cas deJ. Monro, l'anévrysme était poplité. A l'autopsie, faite sept mois après, on ne trouva d'autres traces du sac qu'un épaississement du cordon ligamenteux, qui représentait l'artère. Dans l'observation de Bellingham, dans laquelle il s'agit d'un malade qu'on avait guéri de deux anévrysmes par la conqjression, l'un seize mois, l'autre trente mois avant, il n'en restait aucun vestige sur les artères transformées en bande fibreuse. Dans le fait de Cusak, où il s'agissait d'un anévrysme poplité, on ne trouva après cinq ans aucun vestige de la tumeur, l'artère était oblitérée. Il importe toutefois de faire observer que ce ne sont pas là des guérisons spontanées, et, d'ailleurs, les choses ne se passent pas toujours ainsi, et Ribes, disséquant un anévrysme poplité, guéri depuis treize ans, trouva l'artère convertie en une sorte de ligament, dans l'étendue de onze centimètres, mais elle offrait encore un renflement considérable à l'endroit de l'anévrysme. Tous les exemples précédemment cités ne sont-ils pas là d'ailleurs pour prouver que le sac et les caillots qui le remplissent persistent, pour ainsi dire, indéfiniment, après avoir subi un premier degré de rétraction?

Symptomatologie. — Le début des anévrysmes spontanés est variable; tantôt ils apparaissent brusquement à la suite d'un violent effort ou d'une contusion. Dans ce cas, il faut admettre que les deux tuniques internes, depuis longtemps altérées, ont brusquement cédé, et que le sang s'est instantanément infilti é sous la tunique externe. Sous un certain rapport, ce début ressemble à celui des anévrysmes trauniatiques. ]\Iais, le plus ordinairement, la tumeur se développe si lentement, que le malade ne s'en aperçoit que lorsqu'elle a ac(piis di'jà un certain volume ; les anévrysmes vrais et la plupart des anévrysmes mixtes externes sont dans ce cas.

De (pudique façon qu'il ait débuté, l'anév-rysme se présente sous la forme d'une tumeur de volume variable, sans changement de couleur à la peau, circonscrite, molle, compressible, susceptible d'une certaine réduction par la pression, et agitée de battements isochrones à ceux du pouls. Elle est molle, parce que, à cette époque, elle contient bcaucouj) de sang li(piide et peu de caillots, elle est compressible, et en ])artie réduc-

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tible, parce qu'en la comprimant on peut faire rentrer dans l'artère une partie du sang qu'elle contient ; mais dès que la compression a cessé, elle reprend son volume habituel. Quant aux. battements, ils sont nonseulement appréciables à l'œil, mais au toucher. Ils offrent ceci de spécial, c'est qu'étant dus à la pénétration du sang poussé dans l'anévrysme par la systole ventriculaire, ils distendent le sac par une sorte de turgescence, de gontlemcnt, allant du centre à la périphérie : c'est ce que l'on a nommé Vexpausion. Ils se distinguent nettement, sous ce rapport, des battements que communiquent aux tumeurs, qui sont situées dans leur voisinage, les pulsations artérielles ; ces derniers ne sont que des soulèvements, des déplacements en masse de la lumeur. Il faut donc bien distinguer les battements avec expansion, des battements qui ne sont que des soulèvements ou des déplacements. A peine est-il nécessaire d'ajouter que ces caractères doivent offrir de nombreuses variations, relatives à la capacité du sac, à la fluidité du sang qu'il renferme et à la position plus ou moins superficielle de la tumeur.

En outre de ces battements, on perçoit quelquefois, lorsqu'on applique la main sur la tumeur, une sorte de bruissement, de frémissement vibratoire, ainsi qu'on l'a nommé, toujours très-prononcé dans les anévrysmes artério-veineux, beaucoup moins sensibles dans les anévrysmes artériels spontanés. Les Anglais lui ont donné le nom de thrill.

A ces signes déjà caractéristiques il faut joindre les suivants : Si l'on applique sur la tumeur l'oreille, armée ou non du stéthoscope, on perçoit un bruit de souffle, de râpe ou de frottement intermittent, qui correspond à la dilatation du sac. Ce bruit reconnaît pour cause l'agitation vibratoire des bords de l'orifice anévrysmal par le courant sanguin, qui passe de l'artère dans le sac. Il manque rarement, et dans les cas seulement où l'orifice est tellement large, que le sang entre et sort sans la moindre difficulté ; il est, au contraire, d'autant plus prononcé que la poche est plus développée et l'orifice plus étroit. Suivant Gendrin, il n'est pas rare de rencontrer des anévrysmes, ceux qui sont développés sur les grosses artères, par exemple, dans lesquels on perçoit un double bruit de souffle, le premier correspondant à la diastole du sac, et le deuxième, beaucoup plus doux, interposé entre cette diastole et la suivante, et correspondant à la systole de l'artère. Quelle peut être la cause de ce deuxième bruit, que, pour mon compte, j'ai eu plusieurs fois l'occasion de constater? Faut-il l'attribuer au passage d'une deuxième ondée sanguine, poussée dans le sac par la systole artérielle? ou bien est-il dû au retour rapide du sang dans l'artère, faisant vibrer les bords de l'orifice à sa sortie, de la même manière qu'à son entrée dans le sac? Cette dernière hypothèse me semble plus plausible que la première. Ajoutons enfin à ces symptômes, qu'on peut appeler pathagnomoniqucs, que si on comprime l'artère entre l'anévrysme et le cœur, on voit la tumeur, nonseulement s'affaisser notablement, mais les battements et le bruit du souffle disparaître conqDlétement, tandis que la compression entre le sac et le cœur produit des résultats opposés.

ANÉVR\SMES SPONTANÉS. —

S\51PîOWATOI,Or.IE.

Tels sont les symptômes que présente une tumeur anévrysnialc bien caractérisée et à son début; mais ces phénomènes se modifient par suite des changements qui se manifestent dans le sac, et quehpies-uns d'entre eux peuvent même à la rigueur faire défaut. Effectivement, les caillots qui se déposent à la surface interne du sac, et qui primitivement ne représentaient qu'une mince couche lamelleuse, tendent toujours à augmenter, et il arrive un moment où malgré leur élasticité ils gênent le mouvement d'expansion; celui-ci diminue donc et quelquefois d'une manière notable. D'autre part, la présence d'une plus grande quantité de caillots s'oppose à la réductibilité de la tumeur. Enfin, l'amplitude de la poche se trouvant diminuée et une moins grande quantité de liquide traversant l'orifice anévrysmal, le bruit du souffle perd de son intensité et peut même disparaître complètement.

Lorsque l'anévrysme se remplit en totalité de caillots par l'un des modes précédemment indiqués, les battements d'expansion et le bruit du souffle disparaissent complètement, la tumeur devient dure, irréductible, comme cJiarnue; seulement, comme elle tient toujours à Tartèrc, si cette dernière est restée perméable, on y observe encore des battements, mars ce sont des soulèvements en masse comme ceux qu'on observe dans les tumeurs qui n'ont jamais eu avec les vaisseaux que des rapports de voisinage.

Ainsi qu'il a élé dit précédemment, l'anévrvsme a une tendance fatale à s'accroître, et les cas où la formation des caillots vient enrayer la marcbe de la maladie et même la guérir sont loin d'être communs. Sans doute, il y a toujours une action médicatrice de la part de la nature, puisqu'il est peu d'anèvrysmes dans lesquels on ne trouve pas de caillots, mais rarement, très-rarement même, il faut bien le dire, elle parvient, livrée à elle-même, à opérer la guérison. On voit alors la tumeur grossir, d'abord régulièrement, c'est-à-dire en conservant sa forme arrondie, puis, après plusieurs temps d'arrêt, quelques-uns même assez longs pendant lesquels on pourrait croire qu'elle va rétrograder ou au moins rester stationnaire, prendre tout à coup un développement rapide. Arrivée à ce degré, c'est par soubresauts pour ainsi dire qu'elle s'accroît ; on constate du jour au lendemain, sur un point de la circonférence du sac, une saillie ou bosselure plus fluctuante, plus compressible jdus réductible que ne l'était la veille la tumeur principale. Il est jirobable que, dans ces cas, le sang, décollant les caillots et faisant effort sur les parois du sac dépourvues de protection, les aura fait céder ou au moins les aura distendues dans un point limité. Souvent on voit ces accroissements subits de l'anévrysme succéder à des efforts ou à des contusions, mais souvent aussi rien ne vient motiver cette brusque augmentation.

A ces synq)t()mes, (ju'on pourrait nonnner propres aux anévrysmcs, viennent s'en joindre d'autres qui résultent de l'action que la tumeur, par sa présence, détermine dans les tissus avoisinants. C'est ainsi que le tissu cellulaire est alternativement tiraillé et comprimé ])ar les mouvements d'expansion cl de retrait du sac; les nmsdes sont distendus, com-

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — sïmptomatologie.

primés oudéjetés, d'où une grande gène dans les mouvements; les nerfs sont allongés, comprimés, distendus outre mesure, de là des engourdissements, des fourmillements, des paralysies, quelquefois môme des douleurs tellement atroces que, dans un cas dont parle Guattani, le malade avait été presque poussé au désespoir. Quant aux veines, presque toujours elles sont plus ou moins comprimées, les profondes surtout, en raison de leur proximité de l'artère anévrysmatique, au point que la circulation en retour y est très-génée ; il en résulte un œJènie considérable de toute la portion du membre située au-dessous de l'anévrysme, œdème compliqué de dilatation variqueuse, de refroidissement et de coloration violacée des téguments.

Si l'anévrysme est situé dans les cavités splancbniques, les organes de de la respiration, de la digestion peuvent se trouver plus ou moins compromis.

Enlin, il n'est pas jusqu'aux os que par leurs battements répétés les anévrysmes ne puissent déplacer, user et perforer. C'est ainsi qu'on voit ceux qui se développent au voisinage d'une articulation, les anévrysmes de la sous-clavière ou du tronc brachio-cé()lialiquc, par exemple, luxer la clavicule, ceux du creux poplité subluxer le til)ia ou le fémur, quelquefois même rompre ces os, après les avoir usés par le mécanisme précédemment indiqué. De même, les anévrysmes de la crosse de l'aorte perforent souvent le sternum, et ceux de l'aorte thoracique ou abdominale détruisent les corps vertébraux pour venir faire saillie à la région dorso-lombaire.

11 est impossible d'assigner une durée, même approximative, à cette affection ; certains anévrysmes restent stationnaires pendant de longues années, puis tout à coup, et quelquefois sans causes appréciables, prennent un développement tout à fait imprévu. Tel est le cas ra|)porté par Curling d'un anévrysme fémoral traumatique, du volume d'un œuf de poule, qui, après être resté vingt ans stationnaire, s'accrut de façon à inspirer des inquiétudes qui forcèrent à le traiter par la compression d'abord et sans succès, puis par la ligature, qui réussit à l'enrayer. D'autres, au contraire, marcbent rapidement vers la rupture, qui se fait alors soit à la surface de la peau, comme cela a lieu le plus souvent pour les anévrysmes externes ; soit à la surface des membranes muqueuses ou séreuses, ainsi qu'on l'observe pour les anévrysmes internes; soit enfin dans une veine voisine ou dans une articulation. Mais je n'ai pas à revenir sur ces diverses terminaisons des anévrysmes étudiées dans le cliapitrc précédent, je dirai seulement que les symptômes varient suivant le mode de terminaison.

Si la tumeur est située à l'extérieur et qu'on puisse en suivi'c le développement, on la voit distendre les téguments, amincir la peau, qui rougit en un ou plusieurs points, puis s'ulcère et laisse échapper un peu de sang comme par une sorte de suintement. Tout à coup l'ulcération s'agrandit par déchirure et le sang qui sort en abondance par cette ouverture eutraine en (juel(|ues minutes la mort du malade, si l'artère anévrysmatique est volumineuse.

ANKVRYSMES SPONTANÉS. — diag.nosiic. 303

Lorsque l'anévrysme s'enflamme, on observe que la tumeur durcit, se solidifie, que les battements cessent en même temps que le tissu cellulaire sous-cutané s'œdématie et que la peau rougit. Bientôt surviennent tous les symptômes généraux et locaux de la su])puralion, et il ne tarde pas à se manifester dans un point de la périphérie de la tumeur une collection purulente en général peu abondante. Que l'abcès s'ouvre spontanément ou que le chirurgien intervienne, h l'écoulement du pus succède bientôt la sortie d'une quantité plus ou moins considérable de caillots précédant le [)lus souvent une liévnorri-iagie qui, comme dans le cas de rupture simple, peut devenir rapidement mortelle.

Enfin, si la tumeur se sphacèle, on observe tous les symptômes de la gangrène comme dans le cas précédemment cité de llogdson.

Lorsque l'anévrysme siège dans une cavité splanchnique, il est rare que le médecin soit prévenu de sa rupture prochaine par des symptômes ajipréciables, aussi le plus ordinairement les malades succombent-ils brusquement et sans que rien ait pu faire prévoir le moment fatal.

Diagnoslic. — D'une manière générale, on peut dire que le diagnostic des anévrysmes externes n'offre pas beaucoup de difficulté, au moins dans les cas ordinaires, c'est-à-dire quand les principaux symptômes se présentent d'une manière tranchée. Mais c'est qu'il n'en est pas toujours ainsi, et comme d'autres tumeurs peuvent offrir des caractères qui se rapprochent beaucoup de ceux des anévrysmes, le diagnostic, dans certains cas, est hérissé de difficultés telles que les plus expérimentés se sont quelquefois vus dans la nécessité de suspendre leur jugement; bien plus, des erreurs irréparables ont été commises, des anévrysmes ayant été pris pour des abcès et ouverts comme tels, les malades ont été emportés en quelques minutes par une hémorrhagie foudroyante.

Il ne saurait être ici question que du diagnostic des anévrysmes dits externes ou chirurgicaux; les anévrysmes des cavités splanchniqucs, soustraits à nos moyens d'exploration directe, ne peuvent être reconnus (juc par les troubles fonctionnels qu'ils déterminent dans les organes avec les- (picis ils sont en rap[)ort, ils ne se prèlent donc à aucune considération générale et l'étude de leur diagnostic différentiel sera bien mieux placée lorsqu'il s'agira de chacun d'eux en particulier.

Les tumeurs qui peuvent être confondues avec les anévrysmes sont de deux sortes : les unes animées de balteuients (|ui dérivent de leur structure intime et (pii, par conséquent, leur sont propres ; les autres qui empruntent les mouvements dont elles sont agitées aux artères (|ui les avoisinenl. Parmi les premières je ne vois que les cancers mous et très-riches en vaisseaux, certaines tumeurs à myéloplaxes ramollies et très-vasculaires, ou enfin ces tumeurs, encore mal définies, im[)roprement nonnnécs anévrysmes des os, et sur lesquelles j'ai, en 1805, attiré l'attention de l'Acadétnie dans un mémoire sur les tumeurs vasculaires des os, cpii puissent réellement mettre le chirurgien dans l'embarras, et encore dans certains Cas exceptionnels et dans certaines régions ; les deuxièmes sont presque loujout'S des collections pilrulenlesi

AA'ÉVRYSMES SPONTANÉS. — diagnostic .

Les tumeurs cancéreuses vasculaires, dites héinatodes par les cliirurgiens anglais, et longtemps désignées en France sous le nom de tumeurs fontjueuses sanguines, sont caractérisées par une mollesse très-grande, simulant la fluctuation, par des battements avec expansion, par un bruit de souffle tantôt assez prononcé, d'autrefois à peine sensible, et enfin par une certaine réductibilité de leur masse, lorsqu'on les comprime un peu longtemps. Si l'on ajoute à ces symptômes que la compression de l'artère principale, entre la tumeur et le cœur, y suspend les battements et provoque un léger affaissement, tandis que la compression de ce même tronc du côté des capillaires, les rend turgescentes et semble donner aux battements une nouvelle énergie, on se fera facilement une idée de la difliculté que peut présenter dans quelques cas le diagnostic différentiel de ces tumeurs avec les anévrysmes. Mais je me hâte de le dire, excepté dans quelques régions, ces difficultés peuvent être levées par un examen attentif.

D'abord, le cancer vasculaire, c'est-à-dire offrant des battements d'expansion et un bruit de souffle capable d'en imposer pour un anévrysme, est rare ailleurs que dans les os, et dans les os, c'est habituellement dans les extrémités spongieuses des os longs qu'il se développe, très-rarement dans la diaphyse ou dans les autres pièces du squelette; ainsi, c'est dans l'extrémité supérieure du tibia ou inférieure du fémur et dans la tête de l'humérus qu'il a surtout été observé. Là il offre des caractères qui peuvent à la rigueur laisser dans l'esprit du chirurgien des doutes sur la question de savoir s'il s'agit d'un véritable cancer vasculaire ou d'une sinq)le tumeur vasculaire des os sans mélange de cancer, mais on ne pourra longtemps le confondre avec un véritable anévrysme artériel. Ainsi, ce qui doit tout d'abord éloigner de cette idée, c'est le siège de la tumeur, puis le bruit de souffle est beaucoup moins râpeux que dans l'anévrysme, les battements beaucoup plus faibles et souvent même imperceptibles ; enhn, on trouve toujours sur un point de la périphérie du cancer, ici une très-grande mollesse, ailleurs une plus ou moins grande résistance, quelquefois même des inégalités très-dures, vestiges de la coque osseuse au centre de laquelle il s'est pi'imitivement développé, et ces lamelles osseuses amincies donnent, lorsqu'on les presse, la sensation d'une coquille d'œufquc l'on brise; rien de pai'eil ne se rencontre dans l'anévrysme artériel.

Dans le cancer, la réductibilité est, je dirais, illusoire; ce n'est qu'un tassement par compression des éléments qui le constituent, ne donnant nullement cette sensation de réductibilité d'une tumeur anévrysmalc ; enfin, la mollesse et la fluctuation du cancer vasculaire ramolli ont quelque chose de moelleux et de flasque que n'offre jamais la tumeur anévrysmalc, même totalement dépourvue de couches fibrineuscs, ce qui est rare. D'ailleurs, si la tumeur qu'on exanu"nc est molle et fluctuante, si elle ne présente que des battements d'expansion très-faibles et un bruit de souffle doux, ce ne peut être qu'un cancer vasculaire, car un anévrysme artériel, dans ces conditions de mollesse et de fluctuation qui supposent

ANÉVKVSMES SPOiNTANKS. — mAG.Nosiu:.

(lu sang liquide dans le sac et point ou peu de caillots, présenterait des batlements très-accentués et un bruit de souille râpeux prononcé.

J'ai dit tout à l'heure que le cancer vasculaire, dans certaines régions, pouvait, par l'accumulation de certaines conditions, mettre les chirurgiens dans un grand embarras ; en voici un exemple. Un individu d'un embonpoint modéré avait senti se développer depuis plusieurs mois, à la suite d'une chute, disait-il, une tumeur dans l'épaisseur de la fesse; cette tumeur était fluctuante, agitée de battements expansit's très-manifestes avec bruit de souffle et évidemment réductible en partie, sinon en totalité. Nélaton, Michon et moi, appelés à donner notre opinion, après examen attentif et prolongé, déclarâmes qu'il s'agissait, non d'un anévrysme de la fessière, comme plusieurs chirurgiens l'avaient pensé, mais d'un cancer vasculaire du bassin sortant par l'échancrure sciatique. Effectivement, par l'exploration rectale et le palper abdominal on pouvait reconnaître, non sans difficulté toutefois, qu'il existait dans la profondeur du bassin une autre masse non fluctuante et sans battements. La difficulté du diagnostic tenait ici à plusieurs causes : 1° à la réductibilité de la tumeur fuyant dans le bassin; 2" à l'épaisseur des parties molles ne permettant pas une appréciation bien nette de son contour; o° enfin, à la présence des battements et du bruit de souffle qui étaient plus faibles, il est vrai, que dans l'anévrysme.

Mais le cancer vasculaire, au heu de se développer dans le squelette, peut prendre naissance dans les parties molles et dans le voisinage immédiat d'une grosse artère ; on n'a plus dès lors pour se guider la différence de siège, ces inégalités osseuses, cette crépitation fine que j'ai signalées dans le cancer des os. Au contraire, la question se complique par le fait des rapports avec un gros tronc vasculaire, et le chirurgien pourrait se trouver dans un grand embarras si le bruit du souffle et les battements expansifs étaient très-prononcés. Heureusement, c'est là une chose tout à fait exceptionnelle^ si même elle a jamais été observée, et l'on a remarqué, au contraire, que le cancer vasculaire des parties molles était très-rarement agité de véritables battements d'expansion et plus rarement encore offrait un vrai bruit de souffle; ces deux caractères paraissent en effet réservés au cancer du système osseux, probablement parce que les vaisseaux reposant sur un plan dur et résistant y trouvent un point d'appui à l'aide duquel ils soulèvent plus aisément la massse morbide et la projettent à chaque systole du cœur. Or, comme le cancer vasculaire des parties molles est toujours très-mou et très-fluctuant, et que les battements et le bruit du souffle y sont peu prononcés, tandis qu'ils le seraient notal)lement dans un anévrysme qui présenterait une pareille mollesse, la confusion ne paraît guère possible.

Ces réflexions s'appliquent complètement à ces tumeurs longtemjts confondues avec le cancer, qui se développent dans le système osseux et auxquelles on adonné le nom de tumeurs à myéloplaxes. On sait, en effet, qu'elles sont susceptibles de se ramollir en même temps qu'elles acquièrent une grande vascularisation et qu'alors elles peuvent offrir un

NOUV. DICT. MÎD. rr CUIR. 11. — 20

506 ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — diagkostic.

bruit de souffle assez prononcé et des pulsations isochrones à celles du pouls simulant les mouvements cxpansifs de l'anévrysme bien mieux encore que le cancer des os. De plus, cnlin, l'anatomie pathologique y a signalé des concrétions tibrineuses qui ne sont pas sans analogie avec celle des anévrysmes, et qui, perçues à travers les téguments, pourraient fort bien donner la sensation des dépôts fibrineux déposés à la face interne du sac anévrvsmal. Mais ici, comme dans les cancers vasculaircs des os, et d'une façon plus nette encore et plus constante, on trouve toujours des vestiges de la coque osseuse dans laquelle était primitivement enveloppée la tumeur, donnant également la sensation d'une coquille d'œuf que l'on brise. D'ailleurs la tumeur a toujours son siège dans le tissu osseux, puisqu'elle n'est que l'hypergénèse d'un des éléments du tissu normal des os; et eniin la différence dans l'intensité des battements expansifs et du bruit de souffle est toujours très-marquée, eu égard à la mollesse de la fumeur, car ce n'est que dans les tumeurs myéloplaxiques très-ramollies, c'est-à-dire presque liquides, que se manifestent ces deux symptômes.

Quant aux tumeurs vasculaircs des os proprement dites, sans mélange de cancer ou de myéloplaxes, elles se distinguent des anévrysmes par les mêmes caractères, c'est-à-dire par le siège, par la crépitation fine de leur enveloppe osseuse, le peu d'intensité du bruit de souffle et la faiblesse des pulsations ; mais elles s'en rapprochent davantage peut-être par leur forme plus régulièrement arrondie et par une sensation de fluctuation plus manifeste. Heureusement d'ailleurs qu'ici l'erreur est moins à redouter puisque le traitement est le même, la ligature de l'artère principale du membre ayant réussi, dans deux cas sur cinq où on l'a tentée, à guérir radicalement les malades.

C'en est assez, je pense, pour qu'on puisse toujours différentier un anévrysme artériel de ces diverses productions.

Quant aux tumeurs dites érectiles, qu'elles soient artérielles ou atérioveineuses, je ne vois vraiment pas qu'elles puissent être confondues avec les anévrysmes. Tout au plus, avant qu'on connût la nature de celles qui !^e développent dans l'orbite, aurait-on pu croire à un anévrysme de l'artère ophthalmique ou d'une de ses branches, erreur de diagnostic contre laquelle, même aujourd'hui, rien ne saurait prémunir.

■l'en dirai autant de l'anévrysme cirsoïde ou varice artérielle qui ne saurait être confondu qu'avec l'anévrysme artério - veineux, ce que nous examinerons en faisant l'histoire de cette variété.

Au premier abord, il semble difficile qu'on puisse confondre un kyste ou im abcès avec un anévrysme. C'est là cependant une erreur qui n'est pas fort rare. Les ganglions lynq)hatiques sont, ainsi qu'on le sait, assez souvent le siège d'inflammations chroniques qui se terminent par suppuration, (t alors leurs |)arois sont épaisses et leur contenu peu fluctuant, le pus étant visqueux et mélangé de grumeaux. D'autre part, ils sont toujours groupés autour des artères de telle sorte que, soulevés par les battements artériels, ils peuvent être agités de pulsations qui cessent par la compression des vaisseaux comme celles des anévrvsmes, et de |)lus, ils offrent

ANÉVKYSMES SPONTANÉS. —

DIAGKOSTIC.

à l'auscultation un bruit de souffle dû à la compression qu'ils exercent sur l'artère. Mais ces battements ne sont pas expansifs, ce sont de simples soulèvements, que d'ailleurs on peut presque toujours faire cesser en déplaçant la tumeur et en l'éloignant du trajet de l'artère ; en même temps disparaît le bruit de souffle. Puis la compression du vaisseau n ' ffaisse en aucune façon la tumeur ; enfin cette dernière n'est nullement réductible, ce qui aurait certainement lieu pour un anévrysme qui présenterait cette mollesse.

Les mêmes réflexions s'appliquent au diagnostic de certains kystes qui se développent dans le voisinage des gros vaisseaux, au creux poplité, par exemple.

Toutefois le diagnostic peut devenir plus difficile dans le cas, par exemple, où la tumeur fluctuante serait susceptible d'une certaine réduction comme le sont quelques abcès par congestion situés dans le voisinage de la cavité abdominale ; ou bien quand le liquide entoure l'artère de tous côtés, d'où résulte que les battements sont véritablement expansifs. Mais, dans le premier cas, la réductibilité même permettra de constater qu'il n'existe point de sac anévrysmal, et si alors on peut comprimer l'artère au-dessus de la tumeur, on verra que malgré cette compression le liquide remplit de nouveau la pocbe d'où il avait été expulsé; ce qui n'aurait point lieu dans le cas d'anévrysme. Dans le cas où l'artère, passant au centre de la poche fluctuante, lui imprimerait de véritables mouvements d'expansion, c'est encore à la compression du vaisseau entre la tumeur et le cœur, qu'il faudrait avoir recours; dans le cas d'anévrysme la tumeur s'affaisserait sensiblement surtout si elle était aussi fluctuante, s'il s'agissait d'une collection purulente ou autre, elle n'éprouverait aucune modification.

Jusqu'ici nous n'avons examiné que les cas où les collections purulentes ou autres pourraient être confondues avec des anévrysmes, et il faut le dire, l'erreur ne saurait avoir de graves conséquences à moins toutefois qu'on ne voulût appliquer à ces prétendues tumeurs anévrysmales le traitement qu'on dirige contre les anévrysmes. Aussi, dans des cas douteux de cette nature vaut-il mieux s'abstenir ; la marche de la maladie et une surveillance exacte et réitérée des symptômes doivent nécessairement amener des modifications qui mettront sur la voie du diagnostic.

Mais il n'en serait pas de mémo dans le cas où l'erreur inverse serait commise, si, par exemple on prenait un anévrysme pour im abcès; or malheureusement le fait n'est pas fort rare, et les annales de la science fournissent plusieurs exemples, quelques-uns restés célèbres, de pareilles méprises. Dans le cas de Lancisi, il s'agit d'un charlatan qui promet de guérir une tumeur de la région dorsale on l'incisant, et le malade lui meurt entre les mains. Dans celui de Guattani, c'était un anévrysme inguinal que lui seul avait jugé être un anévrysme et que les autres consultants avaient déclaré n'être qu'un abcès. Vésale, consulté sur la nature d'une tumeur, déclara qu'il s'agissait d'un anévrvsine; un praticien imprudent l'ayant ouverte comme un abcès, le malade mourut en quelques

ANÉViiYSMES SPONTANÉS. — diagaostic.

instants. De Haen parie d'un fait semblable d'anévrysnie du genou que Boerhaave avait reconnu. Richerand raj)porte que Ferrand, ciiirurgion en chef de l'Hôlel-Dieu, ayant pris un anévrysrae axillairo pour un abcès, et l'ayant ouvert, le malade périt immédiatement. Hibcs, dans un exccllcnl travail, a rassemblé plusieurs faits de ce genre, et Broca dit qu'on pourrait ajouter à la liste des auteurs cités par Ribes les noms de Dupuytren, de GuUerier l'ancien, de Wbite et de Boyer. J'ai, de mon côté, publié en 1840 une observation d'anévrysme diffus de la fémorale, ouvert comme un abcès par A. Thierry, chirurgien très-distingné et très-prudent, qui n'avait pas reconnu la nature de la tumeur, faute peiit-ètre de n'avoir pu sul'tisamment ausculter; un jet de sang qui s'élança avec impétuosité à une distance considérable révéla l'erreur avant que l'incision lût accomplie, une suture entortillée arrêta provisoirement l'hémorrhagie cl l'on procéda à la ligature de l'iliaque externe.

Pour qu'un anévrysme puisse être confondu avec un abcès, il faut qu'il ait perdu la plupart de ses symptômes caractéristiques, qu'il n'olfre plus, par exemple, ni battements ni bruit de souffle, qu'il ne comnmnique plus avec l'artère, c'est-à-dire qu'il ne soit plus réductible, et cependant (ju'il reste à l'état de tumeur molle et presque fluctuante, avec un peu de douleur, de chaleur et d'œdème des téguments. Or tout cela peut se rencontrer dans un anévrysme modérément enflammé, car, par le fait de l'inflammation, le sang se solidifie en une sorte de gelée demi-molle, qui reste telle pendant un temps variable. Alors disparaissent tous les symptômes propres à l'anévrysme et qui tiennent, ai-je besoin de le répéter, à la libre entrée et sortie du sang de l'artère dans le sac. Existe-t-il des signes qui permettent d'éviter l'erreur? Le siège de la tumeur est déjà une présomption; un chirurgien prudent ne portera jamais le bistouri sur une tumeur située dans une région ou l'on observe habituellement des anévrysmes, sans avoir scrupuleusement et à plusieurs reprises examiné le malade, surtout si cette tumeur est située profondément, et si, comme cela arrive toujours en pareils cas, elle n'offre pas tous les caractères d'un phlegmon bien franc, bien caractérisé. Le fait suivant montrera l'importance de ce [)récepte.

Les internes du service de mon collègue Denonvilliers vinrent un matin me prévenir pendant ma visite qu'il venait d'entrer un malade atteint d'un phlegmon profond du creux poplité et qu'il était urgent de l'ouvrir ; ils me prièrent donc, eu l'absence de leur chef empêché, de me charger de cette opération. Arrivé près du malade, je trouvai la région poplitée occu|)ée en totalité par une tumeur qui soulevait les téguments et dont la peau criblée de piqûres de sangsues, était rouge, tendue et douloureuse à la pression. Le médecin qui avait adressé le malade à Denonvilliers était présent et déclarait que cet abcès dont les débuts, disait-il, remontaient à quinze jours, avait donné lieu à des phénomènes inflammatoires tellement intenses qu'il avait cru devoir recourir à un traitement antiphlogisti(iue énergique. Plus tard, croyant l'ouverture indispensable, il n'avait pas voulu se charger de l'opération, moins encore

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. —

DIAGNOSTIC

à cause de sa gravité qu'en raison dos soins consécutifs qu'exigerait une semblable opération et des mauvaises conditions hygiéniques où se trouvait ce malade. J'avais, pendant qu'il parlait, exploré la tumeur qui n'offrait point de battements appréciables et dans laquelle j'avais cru trouver de la fluctuation ; déjà l'interne me présentait le bistouri, lorsque, mal édifié sur les caractères phlegmoneux de cette tumeur et déjà mis sur mes gardes par son siège, j'y appliquai l'oreille et crus 'percevoir un bruit de souffle, très-faible, mais assez distinct. On pouvait croire que ce souffle tenait à la compression exercée par la tumeur sur l'artère poplitée et c'était même l'opinion du confrère et des élèves qui m'assistaient; néanmoins, et malgré les apparences inflammatoires et l'absence des autres signes de l'anévrysme, je jugeai prudent de m'abstenir, d'autant mieux que le malade que je venais d'interroger avec plus de soin me disait que, depuis longtemps déjà, il avait remarqué une grosseur dans son jarret donnant lieu à des battements. Ce n'était donc pas depuis quinze jours seulement qu'avait apparu cette tumeur, comme on l'avait cru d'abord d'après les premiers renseignements : le malade avait simplement voulu dire que c'était depuis cette époque qu'il avait été obligé de s'aliter à cause des vives douleurs qui étaient survenues. Je recommandai des cataplasmes, l'élévation du membre, une saignée et le repos absolu. Le lendemain, les accidents inflammatoires étaient déjà calmés, et nous pûmes constater de très-faibles battements d'expansion et un bruit de souffle assez accentué ; les jours suivants, ces symptômes devinrent tellement accusés qu'il ne fut plus possible de douter de la présence d'un anévrysme poplité. Dcnonvilliers, qui avait repris son service, essaya d'abord la compression indirecte, qui échoua, et fut forcé de pratiquer la ligature de la fémorale, à la suite de laquelle le malade guérit, non sans avoir traversé de sérieux accidents.

Ainsi, le siège delà tumeur doit toujours et avant tout autre examen être pris en très-sérieuse considération. On recherchera ensuite les antécédents ; il serait sans exemple qu'un malade atteint d'un anévrysme fut assez insouciant pour ne pouvoir donner quelques renseignements sur le début d'un mal qui, en général, progresse lentement, donne lieu à des douleurs assez vives, gêne les mouvements du membre et se manifeste par des battements insolites qui ont dû attirer son attention. Enfin, il est rare que, par un examen attentif, un chirurgien habitué ne trouve pas dans l'ensemble des symptômes, dans ce que j'appellerais volontiers la physionomie de la maladie, quelque chose qui le détourne de l'idée d'un phlegmon simple. Guattani, dans ce cas d'anévrysme inguinal qui, après une consultation, fut ouvert pour un abcès, avait soupçonné la véritable nature de la tumeur d'après ce seul symptôme qu'il n'y avait pas eu d'amendement après l'apparition de la suppuration, ce qui est contraire à ce que l'on observe en pareil cas dans les abcès. Enfin, pour peu que l'on conservât des doutes, il vaudrait encore mieux s'abstenir que de s'exposer à de graves complications, surtout s'il s'agissait d'un anévrysme situé dans le voisinage immédiat du tronc, là où il serait impossible de se rendre

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — diagnostic.

maître du cours du sang. Je ne voudrais même pas pratiquer une ponction exploratrice comme l'a fait Guattani dans un cas d'anévrysme du cou pour convaincre un médecin qu'il ne s'agissait pas d'un abcès. Ces ponctions exploratrices ne doivent être faites que dans une seule circonstance, celle où l'on est décidé à passer outre et à pratiquer, séance tenante, l'opération de l'anévrysme, sinon il faudrait craindre une inflammation consécutive du sac, peut-être même une hémorrhagie immédiate ou secondaire. Dans un cas d'abcès du pli du coude, Roux, consulté, soupçonnant une tumeur anévrysmale enflammée, conseilla d'ouvrir largement, puisqu'une simple ponction n'avait éclairé en rien le diagnostic, mais en même temps de se tenir prêt à tout événement. Chargé de l'opération, il l'exécuta comme il l'avait conseillé ; après l'évacuation du pus sortirent des caillots, puis un jet de sang artériel : alors deux ligatures furent jetées, l'une au-dessus, l'autre au-dessous du sac.

Quand l'anévrysme oblitéré par des caillots tibrineux est passé à l'état de tumeur solide, il peut alors être confondu avec toutes les tumeurs qui offrent ce caractère. Cette confusion serait sans danger si l'artère sur laquelle s'est développé l'anévrysme était elle-même solidement oblitérée, mais dans le cas où elle aurait conservé sa perméabilité et où l'on aurait résolu d'enlever cette tumeur dont on aurait méconnu la nature, on conçoit les accidents auxquels pourrait donner lieu cette opération. Heyfelder croyant avoir affaire à une tumeur cancéreuse développée sur les parois de la poitrine, tomba sur un énorme anévrysme d'une artère intercostale, oblitéré par des caillots fdjrineux ; l'opération ne put être terminée. Broca fait remarquer avec raison que l'erreur de diagnostic était ici à peu .près inévitable. Roux, au dire d'Emile Arnoult, aurait enlevé une énorme tumeur dure étendue de l'aisselle au pli du coude, qui n'était autre qu'un anévrysme solidifié par des caillots tibrineux. Suivant Destouches, Philippe Boyer, croyant avoir affaire à un squirrhe de la région poplitée, aurait commis la même méprise. Enfin, s'il faut en croire Samuel Cooper, un chirurgien de l'hôpital Saint-Barthélemy de Londres aurait amputé la cuisse pour un anévrysme solidifié de la poplitée, pris pour une exostose de l'extrémité inférieure du fémur. Ce fait serait à peine croyable s'il n'était attesté par Samuel Cooper, qui assistait à l'opération et à la dissection de la tumeur ; on coinj^rend difficilement, en effet, comment pour une exostose présumée du fémur on a pu être amené à pratiquer l'amputation de la cuisse. Le seul moyen d'arriver au diagnostic dans ces cas serait de recourir aux antécédents, et quand ils font défaut, comme dans le cas de Samuel Cooper, où le malade ne se rappelait pas avoir eu jamais de pulsations dans sa tumeur, l'erreur est pour ainsi dire inévitable.

Après avoir distingué les anévrysmes des autres tumeurs, il faut faire le diagnostic différentiel des anévrysmes entre eux ; on reconnaîtra facilement l'anévrysme artériel de l'anévrysme artério-veineux, ainsi qu'il sera dit plus loin. Mais il est le plus souvent impossible de distinguer entre elles les diverses variétés d'anévrysmes artériels. Toutefois, on

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — pronostic.

oll

arrivera à distinguer l'anévrysme diffus de ranévrysmc circonscrit aux caractères qui suivent : le premier se présente sous l'aspect d'une masse empâtée dont les limites sont mal définies et irrégulières ; le second offre au contraire l'apparence d'une tumeur plus ou moins arrondie et à contours bien arrêtes.

Je n'ai rien dit encore d'un nouveau moyen de diagnostic récemment introduit dans la science et je l'ai fait à dessein afin de pouvoir en parler avec quelque développement en raison de l'importance très-exagérée, selon moi, qu'on cherche à lui donner. Lorsqu'on explore les pulsations artérielles au-dessous d'un anévrysme, qu'il soit spontané ou traumatique, artériel ou artério-veineux, une chose qui frappe c'est leur faiblesse, surtout si on les compare à celles du côté sain. Ce phénomène, constaté pour la première fois par Harvey, fut signalé ensuite par William Hunter, dans la varice anévrysmale, par Hogdson dans les anévrysmes artériels, et depuis par presque tous les chirurgiens; mais personne n'en avait fait l'objet d'une étude spéciale avant le docteur J. Marey.

On connaît l'ingénieux instrument à l'aide duquel non-seulement il constate mais enregistre les plus petites variations dans la force et la forme du pouls, et auquel il a donné le nom de sphygmocjraphe. Cet appareil se compose d'une petite pelote qui s'applique sur l'artère et met en mouvement un long bras de levier dont l'extrémité porte une plume. Un papier poussé par;un mécanisme d'horlogerie et qui ne marche qu'au moment où fonctionne la pelote, chemine au-devant de la plume. A chaque diastole artérielle la plume s'élève brusquement, puis elle retombe par son propre poids et plus lentement pendant la systole, pour s'élever de nouveau à la diastole suivante et ainsi de suite. La brusque ascension de la plume est représentée sur le papier sphygmographique par une ligne presque droite; son abaissement lent, au contraire, se traduit par une ligne plus ou moins oblique et ondulée, et ainsi successivement, de manière que le tracé représente une série d'arcades toutes parfaitement semblables si le pouls est régulier et normal. On comprend que la plus légère variation du pouls soit de suite accusée par l'instrument, qui est d'une sensibilité extrême.

C'est donc armé du sphygmographe que son habile inventeur se mit ;i l'œuvre pour étudier les transformations que fait subir au pouls la présence d'un anévrysme. Voici en résumé les résultats auxquels il est arrivé : 1° le pouls est toujours manifestement plus faible au-dessous de l'anévrysme, et la pulsation retarde un peu, ainsi que déjà l'avait remarqué Valleix; en même temps que sa force, sa forme est sensiblement modifiée ; 2° le sphygmographe, appliqué sur la tumeur anévrysmale ellemême, trace des arcades d'une hauteur qui dépasse notablement celles qu'on obtient sur les artères, ce qui démontre que le sac est agité d'impulsions dont l'ampleur est beaucoup plus considérable; Ty" la cause des changements observés dans la poche au-dessous de l'anévrysme doit être attribuée à l'élasticité du sac et non à un simple obstacle apporté au cours du sang par sa présence ou celle des caillots; 4° enfin il est pos-

ANKVRYSMES SPONTANÉS. — diagnostic.

sible de tirer parti de ces données pour le diagnostic différentiel des anévrysmes.

Il n'est pas besoin de faire ressortir l'importance de ces diverses propositions, de la dernière surtout. Elles méritent donc d'être examinées avec quelque soin.

Mieux que toutes les descriptions, les figures metteront en évidence les modifications que le pouls su])it dans sa force et dans sa forme au-dessous de la tumeur. Sur un malade atteint d'anévrysme de l'humérale, Marey applique son appareil enregistreur alternativement sur la radiale du côté sain (fig. 38) et du côté malade (fig. 59), et voici les résultats qu'il obtient.

FiG. 38. — Côté sain. (Marey.)

Fig. 59. — Côté de l'anévrysme. (Habky.)

Le pouls du côté sain offre ses caractères normaux. Celui du côté de l'anévrysme, qu'on ne pouvait percevoir par le toucher tant il était déprimé, traduit cette extrême faiblesse par un abaissement sensible du tracé; la diastole a perdu de sa brusquerie et de son instantanéité, elle se fait lentement comme la systole et l'arcade présente dans sa première comme dans sa deuxième partie une régularité qui en fait une courbe à peu près uniforme.

Il ne faudrait pas croire cependant que ces différences soient toujours aussi tranchées. Dans un cas d'anévrysme poplité droit, voici les résultats donnés par le sphygmographe appliqué alternativement sur la tibialo postérieure à droite cl à gauche :

Fir,. iO. — Til)iale poslérieiire gauche. (^Muif.y.)

Fig. 41. — Tibiale postérieure tlroile. (Marky.)

La différence est ici bien moindre entre les deux tracés que dans le cas précédent. J'ajouterai qu'il est des cas dans lesquels elle est presque insensible; c'est ce qui avait lieu notamment dans un anévrysme artérioveineux du pli du coude que le docteur Marey voulut bien examiner avec moi, et dont l'observation a été publiée dans les Bulletins de la Société de chirurgie en 1862.

A quoi tiennent ces modifications? Selon Marey, à une seule et unique

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. —

DIAGNOSTIC

cause déjà invoquée théoriquement par Broca, à savoir, l'élasticité de la poche anévrysmale. Pour démontrer cette proposition, l'auteur se serl d'un appareil dont on lira la description compliquée dans son livre, et i dans lequel l'artère et le sac anévrysmal sont représentés par un tube et s une ampoule de caoutchouc. Mais, je dois l'avouer, ces expériences ne I m'ont pas convaincu, car, si ingénieux que soit l'appareil, il laisse, à ( mon avis, beaucoup à désirer et ne rappelle que d'une manière bien imparfaite ce qui se passe dans le sac et l'artère anévrysmatique. Quelle assimilation peut-on faire entre une ampoule de caoutchouc dont la forme ij n'est point celle de l'anévrysme mais de la dilatation artérielle fusiforme, îj où le liquide entre et sort sans le moindre obstacle, et un sac anévrysmal i à parois élastiques sans doute, mais doublées d'une couche plus ou moins I épaisse de caillots résistants, occupant un des côtés seulement du vaisseau avec lequel il ne communique que par un orifice plus ou moins étroit. Il me paraît impossible d'accepter les résultats obtenus à l'aide d'un semblable instrument comme preuve de ce qui se passe dans les cas d'anévrysme.

Mais voici d'ailleurs une expérience qui prouve qu'il n'est pas besoin d'une poche élastique sur le trajet d'une artère pour produire dans les pulsations des modifications analogues à celle que nous venons de signaler, et cette expérience, que je puise dans l'ouvrage de Marey luimême^ est d'autant plus probante qu'elle est faite sur l'homme vivant. Sur un individu auquel on avait lié l'artère humérale, et chez lequel l'examen du pouls fait huit jours après à l'aide du doigt ne donnait que des réj sultats négatifs, le sphygmographc démontra le retour du sang dans la radiale avec des pulsations dont voici le tracé :

FiG. 4'2. — Pouls du cùlé opéré. (Mareï.)

Appliqué sur la radiale du côté opposé, on constata que les pulsations étaient régulières et à l'état tout à fait normal ; en voici le dessin :

FiG. 45. — Pouls du côté sain. (Marey.)

Or, si l'on veut bien comparer ces deux tracés avec ceux qui précédent, on y trouvera une telle analogie qu'on pourrait les dire semblables. Quelle est donc la cause qui a modifié le pouls dans ce dernier cas et lui a imprimé des caractères identiques à ceux qu'on observe dans les cas d'anévrysines? Une ligature, c'est-à-dire un obstacle au cours du sang, sur l'artère. D'où il est permis de conclure que c'est en agissant de la même manière, c'està-dire en faisant obstacle au libre cours du sang, et non en vertu de son

ANÉVRYSMES SPONTANIÎS. — phonostic.

élasticité, que lo sac anévrysmal modilie le pnuls dans sa force et dans sa forme. J'admets donc comme parfaitement fondée Topinion des physiologistes (|ui comme E. II. Weber, pensent que ces phénomènes reconnaissent pour cause principale l'accumulation des caillots dans l'anévrysme.

Il n'y a donc point de pouls caractéristique de l'anévrysme, puisque tout obstacle au cours du sang produit les mêmes modifications, et il ne faudrait pas croire, comme quelques-uns paraissent disposés à l'admettre, qu'on puisse faire du pouls prétendu anévrtjsmal un signe de diagnostic différentiel de cette affection.

Quant aux caractères du pouls recueilli sur la tumeur anévrysmale ellemême, peut-être pourront-ils conduire à des résultats plus satisfaisants. Marey pense (p. 451) que toutes les fois qu'on hésite à décider si une tumeur qui présente des pulsations est un anévrysme ou une tumeur solide reposant sur l'artère, il faut, pour sortir d'embarras, y appliquer le sphygmographe : dans le premier cas, il donnera un tracé d'une grande amplitude; dans le second, il n'accusera aucune pulsation ou du moins des pulsations plus faibles que sur une artère ordinaire.

Mais ce ne sont là jusqu'à présent que des prévisions qui auraient besoin pour être acceptées d'une certain nombre d'expérimentation cliniques; j'admets volontiers que dans les cas ordinaires ces caractères soient très-tranchés, mais alors ils sont inutiles, car le diagnostic n'éprouve aucune incertitude, les autres signes suffisent. C'est dans les cas douteux, alors que les battements sont obscurs et que presque tous les caractères de l'anévrysme font défaut qu'il faudrait voir le sphygmographe à l'œuvre pour juger de sa valeur réelle comme moyen de diagnostic différentiel. Or il est malheureusement à craindre que cette faiblesse des pulsations, ({ui tient à ce que le sang ne pénètre plus qu'avec difficulté dans le sac, ne donne lieu qu'à des variations sphygmographiques tellement insigniliantes qu'elles soient à peu près inutiles pour le diagnostic.

Je n'ai rien à ajouter à ce que j'ai dit précédemment concernant les variétés que peuvent offrir les anévrysmes sous le rapport du volume, de la consistance plus ou moins grande de leur contenu, de la résistance de leur paroi, de leur réductibilité plus ou moins complète, de leurs diverses complications, soit du côté des nerfs, des veines ou des muscles, soit du côté du squelette ou des articulations, toutes circonstances indispensables à l'établissement d'un diagnostic complet et qui sont d'une certaine importance lorsqu'il s'agit de choisir le mode de traitement.

PronoKtic. — L'anévrvsme est toujours une affection grave, même lorsqu'il atteint des artères de petit calibre, car le traitement auquel on est obligé d'avoir recours peut occasionner des accidents sérieux ; cependant il faut dire d'une manière générale que plus l'artère sur laquelle il s'est développé est volumineuse et plus il est dangereux.

Les anévrysmes dits internes, c'est-à-dire qui sont situés dans les cavités sphiichniques et ne sont pas accessibles aux moyens chirurgicaux,

ANÉVRYSMRS SPOXTANKS. —

TRAITF.MKNT.

sont beaucoup plus graves que les anévrysracs dits externes, car dans un temps donné ils entraînent ;>ré?ATy(<g fatalement la mort ; je dis presque, car on en a vu quelques-uns guérir spontanément.

Parmi les anévrysmes externes, ceux qui sont rapprochés du tronc sont beaucoup plus graves que ceux qui s'en éloignent, par la raison qu'on ne peut employer pour les combattre que quelques-uns des procédés chirurgicaux, et ceux-là même auxquels on a recours perdent alors de leur efficacité.

Si l'anévrysme est ancien, s'il a donné lieu à des désordres dans les tissus qui l'avoisinent, si, par exemple, par la compression qu'il a exercée autour de lui, il a oblitéré les veines et les artérioles collatérales par lesquelles doit se rétablir la circulation, s'il a usé le squelette, s'il a pénétré dans une grande articulation, si, enfin, il a acquis un énorme volume, il faut craindre de voir la gangrène survenir à la suite de l'opération qui provoquera l'obhtération de l'artère et du sac.

Lorsque l'anévrysme s'est accru rapidement, qu'il s'est tout à coup développé sur sa circonférence des bosselures, que la peau s'est amincie, il est à craindre que, malgré les moyens chirurgicaux mis en usage, la poche ne se rompe, qu'il ne s'établisse une suppuration de mauvaise nature, interminable, et que finalement le malade ne succombe épuisé. Il est encore à redouter que dans ces cas, comme dans les précédents, la gangrène ne survienne et qu'à la chute des eschares une hémorrhagie ne se déclare.

L'existence de plusieurs anévrysmes est certainement une contre-indication à l'opération ; néanmoins, il existe dans la science |)lusieurs cas de guérison d'anévrysmes externes chez des malades qui ont succombé plus tard aux progrès d'anévrysmes internes qui existaient simultanément. Les méthodes compressives modernes ont modifié notablement, sous ce rapport les idées des chirurgiens, car elles exposent à bien moins d'accidents que les autres modes de traitement, et, lorsqu'elles éciioucnt, elles n'aggravent pas sensiblement la position des malades.

Je terminerai ces considérations générales sur le pronostic des anévrysmes en disant que l'état de santé dans lequel se trouvent les individus auxquels on doit pratiquer l'opération de l'anévrysme doit être pris en sérieuse considération, puisque c'est, en définitive, en favorisant la coagulation du sang dans le sac et dans l'artère anévrysmatiquc qu'on obtient la guérison de ces tumeurs. Or, on sait que chez les individus cachectiques le sang a beaucoup perdu de cette plasticité indispensable à la formation rapide de caillots solides et durables ; il faudra donc chercher à obtenir la modification de cet état cachectique avant que de tenter l'oblitération du sac anévrysmal par l'un de ces moyens qui vont faire l'objet du chapitre qui suit.

Traftcment. — Le traitement est certainement la partie la plus importante de l'histoire des anévrysmes, et c'est aussi celle à laquelle je me propose de donner les plus grands développements.

La plupart des auteurs qui ont jusqu'ici traité des anévnj.wies en gé-

ÂNÉVRYSMES SPONTANÉS. —

TRAITEMENT

néral^ après avoir plus ou moins insisté sur les différentes méthodes de traitement et avoir plus ou moins minutieusement décrit le manuel opératoire de celles auxquelles ils donnent la préférence.^ les comparent ensuite, et, ee basant soit sur une analyse détaillée des avantages et des inconvénients cpi'elles présentent, soit sur des statistiques, s'attachent à établir la prééminence de l'une ou de plusieurs d'entre elles sur toutes les autres.

Je crois ces discussions stériles au point de vue pratique ; parce que les anévrysmes de chaque région réclament pour ainsi dire un mode de traitement qui leur est plus spécialement applicable et qui leur réussira mieux ; bien plus, parce qu'il est des régions d'où certaines méthodes se trouvent naturellement exclues comme inapplicables.

C'est donc à propos de chaque variété d'anévrysme en particulier que se posera la question de la valeur comparative de telle ou telle méthode, et seulement pour ce groupe d'anévrysmes. La solution aura alors une véritable valeur, parce qu'elle sera basée sur des faits analogues et par conséquent comparables. C'est là seulement que pourra être utilement discutée cette importante question qui domine toute la pathologie des anévrysmes : Étant donné un anévrysme dans telle région, à quelle méthode l' expérience a-t-elle appris qu'il faille s'adresser de préférence?

Je passerai donc en revue successivement les divers modes de traitement des anévrysmes. J'en apprécierai la valeur absolue, réservant Texamen de leur valeur comparative pour l'histoire de chaque variété d'anévrysnif en particulier.

Suivant ks auteurs du Co7npendium de chiruryie, on peut ramener à trois méthodes principales tous les modes de traitement des anévrysmes: 1" faire coaguler le sang dans la tumeur; 2° ouvrir le sac et le vider des caillot qu'il renferrrie; 5° enlever complètement la tumeur.

Il me semble possible de simplifier encore cette division, excellente d'ailleurs, et, par exemple, de réunir en une seule les deux dernières méthodes. J'étudierai donc successivement : 1" les méthodes qui, agissant sur la tumeur, ont pour but de la détruire ou de la faire disparaître; 2" celles qui tendent simplement à provoquer dans le sac la coagulation du sang.

1° Des méthodes qui agissent sua la tumeur daks le but de la détruire ou DE LA FAIRE DISPARAITRE. — Ellcs sont au nombrc de quatre, qui sont : L'ouverture du sac, l'extirpation, la cautérisation et l'amputation du membre.

A. Ouverture du sac. — Cette méthode, généralement connue sous le nom de méthode ancienne, a longtemps porté le nom demélhode d'Aétius. Mais, ainsi que l'ont fait remarquer Dezeimeris et Bell, elle appartient à Antyllus, chirurgien qu'on présume avoir vécu deux siècles environ avantj Aétius, c'est-à-dire vers le milieu du troisième siècle.

On trouvera résumés par Dezeimeris (p. 9G) et par Broca (p. 200) tous les détails historiques relatifs à cette partie intéressante de la chirurgie des' anévrvsmes. 11 me suffira de dire ici que cette méthode fut longtemps]

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — tkaitement.

la seule à laquelle on avait recours quand on n'amputait pas le membre, et que, jusqu'au milieu du seizième siècle, on ne lui fit subir que des changements de peu d'importance et qui n'étaient certainement point des perfectionnements. Dans les dix-septième et dix-huitième siècles, ses succès la généralisèrent; mais, à la fin du dix-huitième, elle fut définitivement détrônée par la méthode de la ligature au-dessus du sac dite d'Anel.

Aujourd'hui peu de chirurgiens la mettent en pratique ; néanmoins, dans quelques cas, elle offre de véritables avantages, elle doit même être préférée à toute autre, dans les petits anévrysmes traumatiques de la radiale ou de la cubitale par exemple, et dans quelques anévrysmes artério-veineux du pli du coude : il faut donc la décrire avec quelques détails.

Le malade doit être placé en face du jour, dans un lieu très-éclairé. Un aide intelligent se charge de la compression de l'artère au-dessus du sac pour se rendre maître du sang; si l'on ne pouvait pas compter sur l'exactitude de la compression, il faudrait appliquer le tourni(|uet.

On pratique alors sur la tumeur une incision dirigée suivant la direction de l'artère et dépassant de un à deux centimètres en haut et en bas le relief que forme le sac. Après avoir divisé les téguments, les aponévroses, et écarté les muscles, on arrive sur le sac, qu'on n'ouvre qu'après s'être bien assuré de la suppression des battements. Les caillots sont ^lors rapidement enlevés et un stylet est engagé dans le bout supérieur de l'artère que l'on isole au-dessus du sac et sous lequel on passe un fil que l'on serre de manière à l'étreindre solidement. On agit de même pour le bout inférieur, et on fait alors suspendre la compression.

Il n'est pas rare de voir du sang artériel sourdre d'un ou de plusieurs points du sac ou de la portion d'artère comprise entre les deux ligatures; c'est qu'alors une collatérale restée perméable prenait naissance en cet endroit. Si elle est peu volumineuse, il ne faut pas s'en inquiéter autrement, la compression en içra justice; dans le cas contraire,, il faudrait y jeter une ligature, ce qui n'est pas t(?ujours facile. On est obligé alors de se servir du tcnaculum ou d'une aiguille courbe, à l'aide de laquelle on passe un fil au-dessous de sa naissance. Le sang épanché et l'opération terminée, on place des boulettes de charpie dans le sac et on exerce sur toute la plaie une légère conqjression à l'aide d'une bande médiocrement serrée.

Cette opération, qui paraît simple à en juger par la description, est foujours délicate et difficile, même lorsqu'il s'agit d'un anévrvsmc de petit volume. Effectivement, il est rare que l'on puisse assez couq)lélement se rendre maître du cours du sang pour qu'à l'ouverture du sac il ne s'en écoule pas une quantité toujours assez considérable dont la présence gène la recherche de l'artère, du bout supérieur surtout. D'ailleurs, la forme du sac, la situation de son orifice, la disposition des vaisseaux par ra|)port à lui, varient beaucoup^ et il s'en faut qu'on puisse toujours facilement introduire la sonde ou le stylet dans le canal de l'artèn» ; on est oblige

ANT.VRVSMKS SPONTANÉS. —

TRAITEMENT

alors de faire relâcher la compression pour voir d'où s'élance le sang, et ce n'est souvent qu'après de laborieuses recherches qu'on parvient à l'y engager. J'ai vu pratiquer plusieurs fois cette opération pour des anévrysmes du pli du coude ou de l'avant-bras, je l'ai pratiquée plusieurs fois moi-même et j'ai toujours remarqué qu'il surgissait des difficultés imprévues. Il faut donc être bien prévenu et ne pas s'engager dans une opération de cette nature sans être entouré d'aides intelligents et expérimentés.

On comprend, d'après ce qui vient d'être dit, combien devait être périlleuse cette opération appliquée aux anévrysmes volumineux du creuK popltté, et on ne s'étonne pas que peu de chirurgiens osassent l'affronter. Aussi, quelques-uns parmi les ]dus illustres, Paletta, Percival et Potl, par exemple, préféraient-ils l'amputation. Quant aux anévrysmes dans lesquels on ne pouvait suspendie le cours du sang par la compression entre la tumeur et le cœur, ceux du pli de l'aine ou de l'aisselle, par exemple, il était établi qu'on n'y devait pas toucher, quelques tentatives malheureuses ayant démontré le danger de ces opérations téméraires.

Mais les périls opératoires immédiats n'étaient pas les seuls que le ma-lade eût à affronter dans ces grands anévrysmes. Après l'opération, souvent on voyait survenir de violentes douleurs dans le membre opéré, dues à l'inflammation des nerfs ou à celle des parties voisines, des hémorrhagies consécutives et quelquefois même la gangrène du membre. La suppuration était, d'ailleurs, toujours plus ou moins intense et par conséquent redoutable, puisqu'on avait pour but de provoquer le développement des bourgeons charnus sur les parois du sac, et que son oblitération définitive, sinon même sa destruction, était la conséquence ordinaire de l'opération. Aussi la guérison était-elle radicale, et c'était là certainement le grand mérite de cette méthode.

En résumé, l'ouverture du sac est une opération toujours difficile et laborieuse, présenlant souvent des complications imprévues et très-sérieuses, surtout lorsqu'il s'agit d'anévrysmes volumineux, telles que l'inflammation violente du saC et des parties molles environnantes, les hémorrhagies consécutives et le sphacèle du membre. Elle doit donc être repoussée d'une manière générale et réservée seulement pour les petits anévrysmes, et encore pour un certain nombre d'entre eux là où elle est d'une exécution relativement facile, ou bien encore pour les anévrysmes artério-veineux, parce que la certitude d'une guérison radicale et la trèsgrande difticulté de l'obtenir par les autres méthodes doit ici faire passer par-dessus les dangers auxquels elle expose.

B. Extirpation. — L'extirpation est une méthode née de la précédente et qui présente avec elle la plus grande analogie, elle est d'ailleurs tout aussi ancienne. On comprend effectivement qu'une fois les deux ligatures faites, l'excision des parois du sac anévrysnial ne soit plus qu'une affaire de dissection, demandant plus ou moins de temps, mais n'exposant en réalité à aucun danger sérieux. Toutefois elle avait été oubliée lorsqu'elle fut de nouveau imaginée j)ar un chirurgien allemand du nom de Pur-

ANÉVRYSMKS SPONTA.NÉS. — ikaheme.nt.

mann, qui, au dire de Broca, guérit ainsi une femme atteinte d'anévrysme traumatique du pli du coude.

On doit à L. Chapel, de Saint-Malo, une observation analogue. Il me paraît inutile d'insister davantage sur cette méthode, qui n'est qu'une complication de la précédente.

C. Cautérisation. — On a beaucoup [)arlé d'une observation de Marc- Aurèlc Séverin, en date de IGil, dans laquelle il est question d'un anévrvsnie inguinal coaqjliqué de gangrène de la tumeur et (pii aurait été guéri par le fer rouge sans hémorrhagie. Cette observation prouve simplement que l'application du fer rouge a eu pour résultat d'accélérer la guérison par gangrène que nous savons è(re une des terminaisons naturelles de l'anévrysmc. Il ne viendra certainement à l'idée d'aucun cliirurgicn de traiter, je ne dis pas un anévrysme de la fémorale, mais même d'artères de moyen calibre par le fer rouge, dont l'action est, ainsi qu'on le sait, toujours peu profonde.

Mais on a employé les caustiques pour détruire le sac anévrysmal, et parmi eux c'est au chlorure de zinc qu'on a donné la préférence, à cause de ses propriétés coagulantes. Girouard, de Chartres, a traité de cette manière quatre anévrysmes, un du pli du coude, deux de la radiale, et un de la temporale. L'application du caustique a été faite de différentes manières : ainsi, tantôt, comme pour Tanévrysme du pli du coude, on a lardé la tumeur avec des flèches de pâte de zinc ; d'autres fois, on a ouvert la tumeur et déposé le caustique dans le fond du sac ; une autre fois cniin, on a attaqué directement l'artère, puis la tumeur; dans les quatre cas les malades ont guéri. Certainement, ces succès sont encourageants, mais on remarquera qu'il ne s'agit jusqu'ici que de petits anévrysmes contre lesquels toutes les méthodes réussissent. Cependant, plusieurs années après, en 1855, Bonnet, de Lyon, osa attaquer par cette même méthode de Girouard un anévrysme traumatique de la sous-clavière, contre lequel toute autre mode de traitement avait été jugé insuffisant, et obtint un succès on peut dire inespéré. Du 6 janvier au 12 février on lit presque chaque jour, et souvent matin et soir, des applications de pâte de zinc qui finirent par déterminer, après plusieurs héniorrhagies, une oblitération définitive de l'artère sous-clavière. Le malade sortit guéri de l'hôpital, le 20 avril, avec une paralysie du membre thoraciquc, résultat du traumatisme et non du caustique, puisqu'elle existait dès les premiers 'Ours de l'accident.

Ainsi, cinq malades traités par la pâte de zinc, cinq guérisons, voilà le bilan de la cautérisation par les caustiques. A ne considérer que le résultat brut, on serait tenté de conclure à l'excellence de la méthode ; qu'on se défie cependant : en lisant les détails de ces observations, et parliculièrement de celle si remarquable d'ailleurs de Bonnet, on voit que ce n'est qu''après avoir traversé les accidents les plus graves, tels (jue héniorrhagies successives, suppuration épuisante, excessives douleurs, que le malade a été conduit à la guérison ; il est fort à craindre que des individus moins bien constitués n'y puissent résister. D'ailleurs, ces applications de

320 ANÉVUYSMËS SPONTANÉS. — TBAiiEMEiNx.

pâte caustique par couches, ou sous forme de flèches, agissent nécessairement d'une façon aveugle, et risquent de cautériser trop ou trop peu, d'atteindre, par conséquent, des organes importants qu'on a grand intérêt à ménager. Pour toutes ces raisons, la cautérisation restera donc, jusqu'à plus ample informé, une méthode exceptionnelle.

D. Amputation. — L'amputation du membre, qui constituait autrefois, avec l'ouverture du sac, les seules méthodes de traitement des anévrysmes, est aujourd'hui réservée à peu près exclusivement aux cas d'hémorrhagies répétées ; d'inflammation excessive ; de suppuration prolongée ; ou de sphacèle de membre. Elle est encore phis exceptionnelle que la cautérisation ; il suffit de l'avoir mentionnée.

2" Des méthodes qui TENDEîNT a provoquer dans le sac la COAGULATlOiS

DU SANG. — Ces méthodes sont

A, la métliode de Valsalva.

B, les glyptiques.

C, les moxas.

D, les réfrigérants.

i l'acupuncture. »

la galvano-puncture la calori-puncture.

F, les injections coagulantes.

G, la flexion.

H, le massage ou les manipulations

I, la ligature.

K la compression.

A. Méthode de Vahalva. — Cette méthode constitue le traitement médical de l'anévrysme ; elle appartient bien réellement à Valsalva, quoique, sans contredit, plusieurs médecins aient avant lui prescrit la saignée, le repos et la diète, dans le traitement des anévrysmes ; mais personne n'avait érigé ces divers moyens en doctrine générale. C'est F. Albertini, son disciple et son ami, qui se chargea de décrire la méthode. Voici en quoi elle consiste : un repos absolu au lit, sans le moindre mouvement, des saignées répétées et à de courts intervalles, un régime diététique des plus sévères. Ces moyens étaient continués jusqu'à ce que le malade fût tcllemei^t affaibli qu'il ne pût plus lever le bras; on ne lui faisait boire que de l'eau épaissie avec la gelée de coing et VostéocoUe ; pour toute nourriture, il ne mangeait qu'une demi-livre de bouillie matin et soir. On commençait à lui rendre un peu d'aliments, alors seulement que l'amaigrissement avait été poussé à ses dernières limites.

Depuis Valsalva, peu de médecins ont osé appliquer cette méthode dans toute sa rigueur. Toutefois, Pelletan et Chomel, en France, Porter et Stockes, en Irlande, l'ont mise en pratique et paraissent en avoir retiré quelques avantages, tout en lui imprimant cependant quelques modilications.

Suivant llogdson (1, page 160), son mode d'action ne différerait pas sensiblement de celui par lequel s'effectue la guérison naturelle des anévrysmes spontanés, c'est-à-dire qu'en ralentissant la circulation, en provoquant même quelquefois des syncopes, elle faciliterait la formation lente et graduelle des dépôts librineux à la surface interne du sac anévrysmal. Néanmoins on voit dans une des observations de Pelletan qu'un énorme anévrysme axillaire, ainsi traité, se solidiiia en moins de

AM'IVRVSMES Sl'OiNTA.N'KS. — niAin-MiiM .

(juinze jours, et que les battements disparurent, après s'être affaiblis j^ra- Juellernent pour ne plus revenir. Cette rapide solidilication indique la formation de caillots librino-globulaires, qui se transformèrent as^ez rapidement en caillots librineux, puisque dès le onzième jour la tumeur avait diminué d'un tiers, et que quatre mois environ, à partir du début du traitement, elle était réduite à un noyau dur, occupant la partie postérieure et inférieure du creux de l'aisselle. Six saignées, une diète absolue, des boissons acides et des applications de compresses imbibées d'eau salée et vinaigrée, avaient sufli pour amener ce beau résultat.

Sans doute la méthode de Valsalva peut compter d'autres succès encore ; néanmoins il faut dire que c'est un mode de traitement intidèle, qui échoue le plus souvent, et (pii n'est pas sans danger. Des malades, qui y étaient soumis, sont morts pendant la syncope provoquée par les saignées réitérées, d'autres n'ont pu se relever de l'état d'abattement dans lequel ils avaient été plongés. Néanmoins, c'est une ressource précieuse, qu'on ne doit pas négliger dans les cas désespérés, et qui peut souvent être employée comme adjuvant très-utile, en même tenqis que la compression et toutes les autres méthodes qui ont pour but de laire coaguler le sang dans la tumeur.

B. Stypliques. — On comprend sous ce nom tous ces médicaments si nombreux employés par la chirurgie du moyen âge pour faire, soidisant, resserrer les tissus, tels que les divers emplâtres astringents de cyprès et autres, l'eau salée, le vinaigre, les acides minéraux étendus, les solutions concentrées d'écorce de chêne, les poudres de tan, d'encens et bien d'autres encore. Il est inutile de s'arrêter plus longtemps sur cet ordre de moyen, dont l'action est tout à fait illusoire. Les modernes pou! raient ajouter à cette longue liste des médicaments dont la puissance astringente et coagulante est bien autrement certaine, et agit d'une manière incontestable sur nos tissus, surtout lorsqu'ils ont été préalablement dénudés par l'application d'un vésicatoire ; tels sont le perchlorure de fer et la teinture d'iode. Mais ces moyens, utiles lorsqu'on veut attaquer des taches ou des tumeurs érectiles sous-cutanées, ne paraissent pas susceptibles de déterminer une modification quelconque dans des tumeurs anévrysmales, même petites, même superficielles, parce que l'épaisseur des tissus qui séparent les téguments du sang contenu dans le sac, est toujours assez considérable pour mettre obstacle à l'action coagulante de ces liquides.

C. Moxas. — Probablement dans le but de déterminer une inllammation coagulante dans la poche anévrysmale, Larrey a proposé d'appliquer sur la tumeur des moxas, et il a employé ce moyen dans un cas d'anévrysme de l'iliaque externe, non sans quelques succès, paraît-il, puisque le malade avait fini par guérir (Lisfranc). Personne, que je sache, n'a eu depuis recours à ce moyen, qui ne doit agir (|u'en provoquant une réaction inflammatoire sur les parois anévrysmales, et, par suite, une coagulation du sang, coagulation qui peut manquer au moment où tombera l'eschare. On comprend, sans (ju'il soit besoin d'y in-

NOUV. IlItT. JlliD. Lf CHIR. 11. 'il

ANÉVRYSMI':S SPONTANÉS. — thaiteme-nt.

sister, les dangers qui résulteraient alors de cette large ouverture du sâc anévrysmal.

D. Réfrigérants. — Le froid exerce sur le sang une action des plus remarquables ; il le durcit, mais en le congelant, et non en le coagulant, car dès que la température s'élève, il reprend sa fluidité ; c'est ce que prouvent les expériences sur les animaux et l'observation sur l'homme. J. Ilunter, ayant fait geler l'oreille d'un lapin au point de la rendre dure, l'incisa, et c'est seulement lorsqu'il la lit dégeler que le sang commença à s'écouler; Velpeau rapporte qu'ayant appliqué autour d'une tumeur anévrysmale un mélange réfrigérant de glace et de sel, il vit la tumeur se durcir instantanément, puis se ramollir dès que la chaleur revint. Enfin j'ai eu l'occasion de vérifier sur l'homme, sans le chercher, l'observation de Hunter. Ayant fait envelopper de glace la verge d'un malade, auquel je devais pratiquer l'opération du phyraosis, contre mes intentions, on mélangea du sel avec la glace, afin d'obtenir un abaissement plus rapide de la température ; je ne m'en aperçus qu'au moment où je voulus commencer l'opération, car je trouvai le prépuce roide et dur comme un linge mouillé qu'on a fait geler. Je passai outre et pratiquai l'excision de la portion exubérante du prépuce, sans qu'il s'écoulât une goutte de sang ; iîientôt, avec le retour de la chaleur, revint la souplesse des tissus, et lorsque je voulus appliquer les serres-fines, le sang commençait à s'écouler en abondance ; quelques minutes plus tard, c'était une véritable hémorrhagie, que j'eus beaucoup de peine à arrêter. Il m'a semblé que l'action du froid n'avait pas été étrangère à cet afflux sanguin, par la réaction à laquelle il avait donné lieu. Quoi qu'il en soit, il me paraît démontré par ces faits, que l'application des réfrigérants n'a pas beaucoup de chances de faire coaguler le sang contenu dans le sac anévrysmal.

Si cependant les faits cliniques démontraient que par ces moyens on guérit les anévrysmes, il faudrait bien se rendre, quitte à chercher la véritable explication de ces guérisons.

Guérin, de Bordeaux, en 1790, a longtemps passé pour avoir créé cette méthode de traitement, qui, selon Dezeimeris, remonterait jusqu'à Galicn. Mais Broca, qui s'est livré à de patientes et instructives recherches sur ce sujet, a fait voir qu'elle avait été imaginée au moyen âge, par un individu étranger à la médecine, longtemps avant que Bartholin et D. Monro en eussent parlé. C'est là un point peu important; ce qui l'est davantage, c'est de savoir si on a réellement réussi par ce moyen. Or la lecture des observations de Guérin laisse du doute, car, dans deux cas où les malades ont guéri, on avait eu recours au repos, à la diète, et à la saignée, en même temps qu'aux réfrigérants. Mais on sait que ces seuls moyens suffisent pour amener quelquefois la forination des caillots dans la tumeur, et l'on peut fort bien admettre qu'il en a été ainsi dans ces cas, surtout si l'on veut bien considérer que les réfrigérants employés ne pouvaient avoir grande action, puisqu'il s'agissait uniquement de compresses trempées dans de l'eau froide vinaigrée et renouvelées trèsfréquemment. Beynaud, de Toulon, dans une observation qui a eu un

ANKVRYSMES SI'ONTANKS. —

TnAITEMENÏ.

certain retentissement, n'a employé que la glace, mais le traitement a duré deux ans, et le malade a dû tout ce temps garder le repos. Ne peut-on pas attribuer, bien plus raisonnablement, cette guérison à ce repos prolongé, qu'à la glace, dont l'action a mis deux ans à se produire. Les autres observations, et il en est un certain nombre, ne sont pas plus concluantes.

En résumé, jusqu'ici rien ne prouve qu'on ait positivement guéri un anévrysme par ces moyens, la physiologie démontre même l'impossibilité absolue de faire coaguler d'mie manière durable le sang, dans une poche anévrysmale par la réfrigération ; il est donc au moins prudent de suspendre tout jugement sur ce mode de traitement des anévrysmes, jusqu'à ce qu'on ait produit de nouveaux faits plus décisifs. Cela ne veut pas dire toutefois qu'on ne devra jamais employer la glace ou les réfrigérants, dans certains cas donnés, mais alors comme adjuvants et pour modérer les accidents inflammatoires, et non plus comme moyen de coagulation du sang. La glace, la neige, les compresses d'eau vinaigrée pourront alors rendre de réels services, et c'est à ce titre qu'il faut leur assigner une place utile dans l'histoire de la cure des anévrysmes. Toutefois il importe de se rappeler que si l'on prolongeait trop l'emploi de la glace ou de la neige sur une tumeur anévrysmale enflammée, on risquerait d'y faire développer des plaques gangréneuses, ce qui pourrait entraîner de graves conséquences

E. Aciipimcttire, (jalva)io-puncture, calori-puncture. — En introduisant des aiguilles dans le sac anévrysmal, on s'est proposé d'y provoquer la formation des caillots oblitérants, ou bien par leur pri'sencc seule, ou en y ajoutant l'action du galvanisme ou bien encore celle de la chaleur ; nous allons examiner successivement ces trois modes d'action.

a. Aciipiinctuve. — Velpcau, ayant transpercé avec une aiguille l'artère crurale d'un chien, et l'ayant trouvée quatre jours après oblitérée par une concrétion fibrineuse solide, en conclut qu'on pourrait, par ce moyen, provoquer l'interruption du cours du sang non-seulement dans ces vaisseaux, mais même dans le sac anévrysmal. Déjà, il est vrai, Asman avait obtenu des résultats semblables, mais il n'en avait tiré aucune conclusion; c'est donc bien à Velpeau ([u'appartient la priorité de cette idée d'appliquer ce moyen à la guérison des anévrysmes.

La première application sur l'homme fut faite, paraît-il, par B. Phillips (Velpeau, t. II, p. 55), qui aurait guéri par ce moyen un ané-, vrysme de la région parotidienne ; mais il n'est dit ni quelle était l'artère anévrysmatique, ni comment on s'y est pris pour traiter la tumeur, de sorte que cette simple énonciation n'a pas grande valeur. Trois autres faits ont été cités par Broca, l'un emprunté à la thèse du docteur Clavel, anévrysme de l'artère fémorale; le second à Pétrecpiin, anévrysme du coude, et le troisième à Velpeau, anévrysme poplité; mais dans ces trois cas on a ajouté l'action du galvanisme à celle des aiguilles, ils ne peuvent donc servir d'une manière absolue à juger la méthode. Disons cependant qu'ils ne sont pas en sa faveur, car si dans le fait de Pétrequin il n'y eut

AiXÉYiiYSMES SPONTAMiS. — lii.un-siK.M.

|)as d'accidents, on ne put cependant obtenir de coafinlation, et dans les deux autres cas survinrent des iiémorrhagies, puis d'autres accidents, et iinalement les malades succombèrent.

Mais voici cinq observations dans lesquelles l'acupuncture tut employée seule, c'est-à-dire sans le secours de l'électricité, et pour des anévrysmes volumineux; ils vont nous éditier plus complètement sur ce qu'on doit attendre de ce moyen. Deux de ces observations appartiennent au professeur Fr. llizzoli, de Bologne, et les trois autres au professeur Malagô, de Ferrare. Dans le premier fait de Rizzoli, il s'agit d'un chirurgien âgé de quarante-cinq ans qui avait, dans la région huméro-cubitale gauche, une tumeur anévrysmalp du volume d'une tète de fœtus à terme. La compression indirecte ne put être supportée et la tumeur, faisant des progrès, on fut obligé de lier l'artère humérale ; l'anévrysnie diminua et les battements disparui'ent pendant deux mois. Puis de nouveau la tumeur s'accrut, les battements revinrent, et avant de procéder à l'amputation du bras, Rizzoli voulut essayer de l'acupuncture ; mais par les trous des aiguilles le sang .s'élanga avec tant d'impétuosité qu'on fut obligé de pratiquer immédiatement l'amputation.

La deuxième observation est un cas d'anévrysme de la fémorale au pli de l'aine, remontant sous le ligament de Fallope jusque dans la fosse iliaque. La compression digitale ayant échoué, Rizzoli résolut d'implanter dans la base de la tumeur, se dirigeant vers l'ouverture présumée de l'oritice et de manière à former une sorte de grillage (nna spccie di graticola), six aiguilles qui furent laissées en place. Dès le lendemain, non-seulement la tumeur fut trouvée moins molle, mais encore une des aiguilles était devenue immobile et semblait implantée dans un corps très-dur. Le troisième jour, redoutant les accidents inflammatoires, on enleva deux aiguilles, et les autres le jour suivant. La tumeur avait diminué, et quoiqu'elle présentât encore des battements, cependant ils étaient manifestement affaiblis. Toutefois, conune l'anévrysme restait stationnaire, sans aucune inllammation, on eut de nouveau recours à la compression de l'iliaque, mais à l'aide d'un nouveau compresseur-cachet de l'invention de Rizzoli, qui amena une guérison définitive.

Les trois autres observations sont mentionnées très-brièvement |)ar Rizzoli, il s'agit • 1" d'un anévrysme poplité traité par l'acupuncture dans le mois de février 1850; 2" d'un deuxième anévrysme poplité, traité de la même manière en 1852; ô" enfin d'un troisième anévrysme poplité opéré également par les aiguilles, en 1855. Ces trois faits sont tirés de la pratique du professeur Malagô de Ferrare, et tous les trois se sont terminés par la mort; on ne dit pas quels furent les accidents. En résumé, cinq opérés, trois morts, deux insuccès. Ces faits parlent assez haut pour qu'il soit inutile d'insister sur les dangers qui résultent de la présence des aiguilles dans un sac anévrysmal. Notons cependant que Rizzoli, dans l'intention d'éviter les Iiémorrhagies par les piqûres qui, dans sa première observation, l'avaient forcé à faire immédiatement l'amputation, eut recours, dans le deuxième cas, à une sorte d'acupuncture sous-culcmée du

ANKVRYSMES SPONTANÉS. — traitf.mfnt.

sac. Il prit la précaution de déplacer la peau, et après l'avoir traversée, de la laisser revenir sur elle-même, de manière à ce que les deux ponctions du sac ol des téguments ne fussent point en rapport direct. Est-re à cette cause qu'il a dù de n'avoir point d'iiémorrhagie ? j'en doute.

La théorie ne paraît pas plus favorable que les faits cliniques à l'acupuncture, car il est difficile d'admettre (pi'un caillot assez volumineux j)uisse se former autour dos aiguilles pour servir de base à l'oblitératiiui d'une poche anévrysmale d'un certain volume. Néanmoins, la deuxième observation de Rizzoli montre qu'un caillot, et même un caillot très-consistant peut être ainsi obtenu, et il est possible que si l'anévrysme, au lie\i d'être d'un volume énorme, eût été seulement de grosseur moyenne, l'oblitération eût pu être complétée par l'introduction de nouvelles aiguilles. Ou comprend donc que, dans les anévrysmes des petites artères, on puisse obtenir un caillot suffisant pour combler le sac, surtout si on multiplie les aiguilles. C'est ce qui paraît avoir en lieu dans un cas où Malgaigne, ayant à traiter deux petits anévrysmes de la temporale, l'un du volume d'un gros pois et l'autre moitié moindre, se contenta de passer à travers la tumeur deux épingles à insectes, en croix, sur lesquelles il jeta un fil comme pour la suture entortillée ; au bout de quinze jours la guérison était complète.

En résumé, l'acupuncture attend de nouveaux faits pour être jugée définitivement ; tout ce qu'on peut dire c'est que, jus([u'à ce jour, elle n'a réussi qu'une seule fois et pour de très-petits anévrysmes, et que quand on a voulu l'appliquer à ceux môme d'un moyen volume, elle a échoué et a provoqué dans trois cas des accidents mortels.

Galvano-punctiire. — L'idée première d'appliquer rélcctricité au traitement des anévrysmes, dans le but d'y provoquer la coagulation du sang, appartient à Alph. Guérard, qui proposa ce moyen à Pravaz, en 1831 ; mais ce n'est guère qu'en 1845 que des essais sérieux furent tentés dans cette voie par le docteur Pétrequiu. Depuis les premiers succès obtenus par cet habile chirurgien, les faits se multiplièrent à ce point que Boinet, dans un remarquable rapport à la Société de chirurgie, en juillet 1851, put en rassembler trente-deux cas qu'il classait ainsi : vingt et un insuccès, dix succès et un cas dont le résultat n'est pas indiqué. Parmi les chirurgiens qui, après Pétrequiu, se sont le plus occupés de cette question, il laut citer le professeur Ciniselli de Crémone, Benjamin Phillips, Bossé et (iiraldès. N'omettons pas enfin de mentionner les recherches intéressantes de Regnauld etBroca touchant le mode d'action du galvanisme sur le sang (p. 7)[S et .I.IO).

La première chose qui frappe, quand on analyse les observations, c'est l'inconstance du phénomène de la coagulation, c'est-à-dire du but même qu'on cherche à atteindre. Ainsi, tantôt, et c'est le cas le plus rare, la coagulation se fait immédiatement, c'est-à-dire dans l'espace de quinze à vingt ou trente minutes, alors la tumeur durcit et les battements cessent ; tantôt, au contraire, le durcissement de la tumeur est à peine sensible, elle devient seulement plus pâteuse, ei la véritable solidification

ANKVRYSMRS SPONTAA'ÉS. —

Tn.VITEÎIENT.

n'arrive que plus tard, c'est le cas le plus ordinaire; d'autrefois, enfin, la tumeur ne subit aucun changement notable sous l'influence de l'électricité, et ce n'est que longtemps après, c'est-cà-dirc deux, trois et quatre semaines, qu'on voit se produire la solidification définitive alors que tout espoir semblait perdu : c'est ce qui eut lieu notamment dans le cas de Vial, à propos duquel Boinet fit le rapport précédemment cité. Ajoutons qu'il n'est pas rare de trouver des observations dans lesquelles on voit le galvanisme impuissant à produire la coagulation. Il est intéressant de rechercher à quoi tiennent ces différences. Or, si on s'en rapporte aux résultats obtenus sur les animaux chez lesquels la coagulation par les procédés galvaniques est on peut dire constante, comme dans les expérimentations de Stambio, Restelli, Tizonni et Qualino, on est déjà porté à penser que les différences dans la plasticité, disons mieux, dans la composition du sang, jouent un très-grand rôle dans ces variations. Mais il est également probable que ces différences tiennent aux imperfections des procédés opératoires, et aux sources diverses auxquelles on a emprunté l'électricité, toutes choses qui sont loin d'être éclaircics et qui exigent de nouveaux efforts de la part des expérimentateurs.

Si la coagulation immédiate est due sans conteste à l'action du galvanisme sur le sang, il n'en est pas de même de la coagulation qui survient plus tardivement. Boinet, et après lui Broca, l'attribuent à l'inflammation qui s'empare des parois de la poche, excitée par les courants électriques. Cela est possible, mais cela est loin, suivant moi, d'être prouvé. D'abord, ainsi que le reconnaît Broca lui-même, on ne voit dans aucune observation les signes qui caractérisent l'inflammation, les malades n'éprouvent aucune douleur, et on n'a constaté ni chaleur, ni rougeur, ni empâtement. Puis, deux fois, on a eu l'occasion d'examiner la tumeur, les malades ayant succombé à d'autres affections, et on n'a pas davantage reconnu les symptômes inflammatoires ; au contraire, dans le cas de Vial, il est dit expressément que la surface interne du sac est lisse et blanche. Qu'on veuille bien remarquer, d'ailleurs, combien il serait singulier que l'inflammation, comme dans le cas de Vial, attendît près d'un mois pour se produire, puisque c'est le 20 août qu'eut lieu la dernière séance galvanoplastique, et la tumeur ne cessa de battre que le 18 septembre. Il me paraît donc plus plausible d'attribuer la cessation définitive des battements à la continuation lente de la coagulation, la présence d'un caillot dans le sac provoquant, ainsi qu'on le sait, la formation d'autres caillots.

Cette remarque a son importance, parce qu'elle montre qu'il n'est pas nécessaire de précipiter les séances galvaniques, surtout quand l'anévrysme et les parties molles qui le recouvrent menacent de s'irriter.

On s'est demandé sur quels éléments du sang agissait l'électricité, et si le caillot formé sous cette influence avait les mêmes qualités physiques, et par conséquent les mêmes propriétés que les caillots ordinaires. Or l'expérience a démontré que si les courants électriques agissaient surtout en coagulant l'albumine du sang, comme le démontrent les recherches de Regnauld et Broca, ils provoquaient également la coagulation delà fibrine,

ANKVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

à en juger au moins par l'analyse des caillots. D'où il résulte que les caillots produits par l'électricité ne sont pas de même nature que ceux qui se forment spontanément, ces derniers ne retenant point ou peu d'albumine dans leur réseau fibrineux. Ils doivent donc être évidemment moins solides, moins résistants, et c'est, en effet, ce que prouve l'analyse des observations; il n'est pas rare de voir des cas dans lesquels la tumeur d'abord solidifiée s'est ensuite ramollie (Observation de Voillemier).

Il ne faudrait pas croire cependant que ces caillots ne soient pas susceptibles d'organisation, et par conséquent de résistance; c'est ce que prouve l'observation d'Amussat (Boinet). Quatre jours après la deuxième et dernière séance du galvanisme, les battements se suppriment, la tumeur qui avait le volume d'un œuf, durcit, diminue de jour en jour, et bientôt les mouvements du membres se rétablissent complètement. Le malade, revu quatre ans après, était complètement guéri. Dans les autopsies qui ont été faites, si, d'un côté, on voit, dans l'observation deHamilton, le caillot, qui ne datait que de quelques jours, avoir la couleur et la consistance de la gelée de groseille, dans celle de Vial, qui fut faite beaucoup plus tard, le caillot d'une couleur gris rougeâtre^ avait déjà la consistance d'un hachis.

Procédé opératoire. — Il faut d'abord cboisir son appareil. Les appareils de Breton, de Ducbenne, qui ont été quelquefois employés, sont entre les mains de tous les praticiens, et offrent sous ce rapport un certain avantage. Mais Pétrcquin, et avec lui la plupart des cbirurgiens, préfèrent les piles voltaïques proprement dites, dont le courant est continu. Quant aux aiguilles, il faut qu'elles soient en acier et couvertes d'un enduit résineux jusque vers leur pointe exclusivement; celte disposition est indispensable, si l'on veut éviter les eschares qui se produisent assez souvent autour des piqûres. Il faut que les aiguilles soient fines et munies d'un anneau à leur extrémité, pour pouvoir y fixer le rliéopbore.

Les aiguilles sont implantées dans la tumeur, en nombre plus ou moins considérable, selon la grosseur de l'anévrysme, car, ainsi que l'a fait remarquer Pétrëquin, autour de chaque aiguille, il se forme un caillot ; en muUipVumt les aiguilles, on multiplie donc les sources du caillot. Il faut éviter que les aiguilles se touchent ; alors on les relie aux rhéophores, en ayant soin de mettre d'un côté toutes celles qui doivent communiquer avec le pôle négatif, et de l'autre celles du pôle positif. Cela fait, en ferme le circuit; le malade éprouve une secousse à ce moment. La durée de chaque séance varie de 15 à 25 ou 50 minutes, suivant que le malade éprouve ou non beaucoup de douleur, que la peau rougit autour des piqûres, ou enfin que la tumeur se durcit plus ou moins vite. Au moment où on interrompt le courant, le malade éprouve de nouveau une secousse, moins violente en général qu'au moment où on le rétablit. On retire alors les aiguilles avec précaution, et s'il s'écoulait du sang, comme dans le cas de Giraldès, on appliquerait des compresses glacées.

Tel est le procédé opératoire ordinaire. Mais il est une précaution bien importante, et qu'il ne faut jamais négliger, quand cela est possible;

ANÉVRVSMES SPONTANÉS. —

TRAITEMENT

c'est d'interrompre la circulation dans la poche anévrysmale, non-seulement pendant tout le temps que dure l'opération, mais encore quelque temps après, et cela dans le but de s'opposer à la dissolution des caillots à peine formés, et qui risqueraient d'être emportés par le torrent circulatoire. On appliquera donc un compresseur au-dessus de l'anévrysme, et si on le peut, un autre au-dessous ; puis on maintiendra cette compression, mais avec une moindre énergie, plusieurs heures après la cessation de la galvanisation.

On a recommandé avec raison de ne pas trop rapprocher les séances ; on ne peut, à cet égard, rien dire d'absolu, la susceptibilité inflammatoire devra en décider. En général, une ou deux séances au plus par semaine suffisent.

Je crois devoir m'abstenir de décrire le procédé de Hamilton et Bossé, de Saint-Pétersbourg, qui consiste à placer hors du sac le fd correspondant au pôle négatif de manière à empêcher, suivant Hamilton, le dégagement des gaz et la présence de l'hydrogène dans le sang, résultant de l'action galvanique. Ce procédé est fondé sur des idées théoriques que rien jus(ju'ici n'a confirmées.

Les accidents qui peuvent suivre cette opération sont:

1" L'hémorrhagie par les piqûres rarement observée quand on a pris les précautions convenables. 11 ne faudrait pas, comme dans le cas cité par Clavel, enfoncer dans la tumeur cinquante aiguilles grosses comme des aiguilles à tricoter et surtout ne les retirer qu'au bout de quelques jours. On combattra cet écoulement de sang à l'aide de compresses réfrigérantes.

2" Les eschares autour des piqûres ; on ne les observe guère que quand on a négligé de se servir d'aiguilles vernies.

5" L'inflammation, quelquefois assez intense pour déterminer la fonte j)urulente de la tumeur et des hémorrhagies consécutives mortelles. Cette inflammation est tantôt survenue à la chute des petites eschares précédemment signalées, d'autres fois elle s est déclarée d'emblée dans le sac.

4" Enfin la gangrène, qui a conduit dans plusieurs cas à l'amputation.

Je n'insisterai pas davantage sur ces divers accidents, j'ai hâte de passer à l'appréciation de la méthode. Si l'on s'en tenait au dépouillement de la statistique et à son expression brutale, la méthode de la galvano-puncture serait condamnée. Déjà nous avons vu par le re levé de Roinet que sur 32 cas il y avait eu 21 insuccès, 10 cas d guérison et un cas douteux. Les faits publiés depuis ont-ils beaucou changé ces proportions ? J'en doute : toutefois, n'en ayant pas fait 1 relevé, je ne puis rien affirmer. Mais, en s'en tenant strictement a chiffre de 1851, on peut dire que ce résultat n'est pas fait pour encourager.

En descendant dans les détails, on voit que sur les dix succès, cinq concernent des anévrysmes de l'huniéralc, un de la cubitale, un de la temporale, deux de la poplitée et un de la sous-clavière. Ainsi, à parties deux cas d'anévrysmes poplités et celui de la sous-clavière, tous les autres cas de succès, c'est-à-dire 7 sur 10, se rapportent à des anévrysmes

ANEVRVSMES SPONTANES. —

TnAITF.MENT.

d'artères petites ou moyennes, qui guérissent généralement bien par toutes les méthodes. Dans les trois autres cas, il y eut inflammation suivie de suppuration, notamment dans le cas d'anévrysme de la sous-clavièrc, et l'un des malades affecté d'anévrysme poplité sortit de l'hôpital le septième jour après l'opération, avec une tumeur grosse comme un œuf de poule, et n'a pas été revu depuis. D'ailleurs, il suffit de se reporter aux observations d'anévrysmes de l'humérale pour voir que le plus souvent on a eu recours simultanément à la glace, à la compression directe et au repos pour conjurer les accidents, de telle sorte qu'on peut se demander si ces moyens, la compression surtout, n'ont pas été pour une bonne part dans la guérison.

Reste enfin le chapitre des accidents dans les cas d'insuccès, et malheureusement il est long ; on y compte plusieurs cas, dans lesquels on fut obligé de recourir à la ligature, quelquefois même à l'amputation, et enfin d'autres cas où rien ne put éviter une terminaison funeste, évidemment due à l'opération.

Néanmoins il laut reconnaître que la galvano-pimcture en est encore à ses débuts, qu'elle cherche son vrai procédé opératoire et que les premières observations ont dû nécessairement se ressentir de ces tâtonnements. Si elle devait rester ce qu'elle est aujourd'hui, je n'hésite pas à dire qu'elle serait jugée; mais, si on tient compte des modifications impo,rtantes qu'on lui a fait subir successivement et qui en présagent d'autres, il me paraît équitable de ne pas se prononcer définitivement. Toutefois, je crois devoir ajouter que l'expérience a parlé assez haut pour détourner les chirurgiens de tenter, avec les ressources actuelles du galvanisme, la guérison de certains anévrysmes, qu'on atteint d'une façon bien plus sûre par d'autres méthodes et plus simples et moins dangereuses. Si on veut faire de nouvelles tentatives, il faut les diriger contre des anévrysmes (jue ces mêmes méthodes sont impuissantes à guérir. Là, à mon sens, est l'avenir de la galvano-punctiire.

c. Calori-jiuncture. — La chaleur, ainsi qu'on sait, est une cause puissante de coagulation du sang hors des vaisseaux. Éverard Home, probablement conduit par cette idée, essaya d'en faire l'application sur un énorme anévrysme de l'iliaque externe pour lequel il avait inutilement tenté la ligature de la fémorale par la méthode de Brasdor. Des aiguilles furent enfoncées jusqu'au centre de la tumeur, puis on engagea leur extrémité libre dans un trou percé dans une barre d'acier qu'on chauffa à l'aide d'une lampe à alcool, la peau étant ])rotégée par un corps isolant. Cette première application dura quinze minutes, elle ne suffit pas ; les pulsations cependant diminuèrent. Une nouvelle séance eut lieu six jours après, et la tumeur durcit notablement ; bientôt elle se ramollit de nouveau et les battements reparurent. Enlin une nouvelle tentative, faite dix jours plus tard avec des aiguilles |)liis volumineuses et chauffées à blanc, firent disparaître en moins de vingt minutes toutes les pulsations, et cela définitivement. Quarante-six jours après la dernière opération le malade mourut, après avoir essuyé quelques accidents du côté du mem-

ANKVRYSMES SPONTANÉS. — traitoieint.

!)re; mais on ne dit pas quelle fut la cause de la mort. A l'autopsie, on trouva des caillots stratifiés que l'auteur déclare avoir été formés par les aiguilles; au centre, le sang était comme une gelée. Ce fait est le seul où la chaleur ait été ajipliquée : on ne peut donc pas juger une méthode d'après une observation. Ce que l'on peut dire, c'est que la manière rapide dont le sang s'est coagulé, la disparition des battements et les résultats de l'autopsie, tout s'accorde à démontrer la puissance de l'intervention du calorique pour produire la coagulation du sang : reste à savoir si elle est efficace et solide. Broca, se fondant sur ce qu'au centre de la tumeur on a trouvé un caillot mou, pense que la chaleur ne peut produire que des caillots de cette nature ; cela ne résulte pas du tout de l'observation, je dirai même que c'est le contraire qu'il en faudrait conclure, car si on a trouvé des caillots mous comme de la gelée au centre, on en a signalé de fibrineux aussi, et l'auteur déclare même que ces derniers avaient été produits par les aiguilles. Rien ne s'oppose, ce me semble, à ce qu'on adopte cette interprétation, car il s'était écoulé quarante-six jours entre la dernière opération et la mort, temps plus que suffisant pour que les caillots librino-globulaires primitifs aient pu se transformer en caillots fibrineux stratifiés.

F. Injections coaijuJantes. — La première idée de faire coaguler le sang dans les tumeurs anévrysmales à l'aide d'un liquide revient à Monteggia. Ce chirurgien a proposé, dans le cas où l'anévrysme ne peut être traité par une autre méthode (jue celle de Brasdor, d'injecter des liquides astringents dans le sac en ouvrant l'artère au-dessous do la tumeur, c'està-dire entre elle et les capillaires, et ensuite de lier l'artère. Plus tard, Leroy d'Étiolles émit simplement l'idée d'introduire de l'alcool dans les artères pour les oblitérer, mais sans y donner suite ; tandis que Wardrop conseille formellement d'injecter de l'acide acétique dans le sac anévrysmal, et Bouchut de l'acide sulfurique. Néanmoins, c'est à Pravaz que revient bien réellement l'honneur d'avoir introduit cette méthode (lans la pratique, et, comme Malgaigne, je pense que les idées purement théoriques émises avant lui et restées sans application, ne diminuent en rien le mérite de son invention. Après des recherches nombreuses sur le liquide qui coagulerait le plus rapidement le sang, il donna la préférence au perchloruie de fer, et commença alors une série d'expériences sur les animaux qui furent communiquées à l'Académie des sciences, par Lallemand, dans la séance du 10 janvier 1853. A peine étaient-elles connues que les chirurgiens s'en emparaient, et trois observations de guérisons, publiées par Raoul Deslongcbamps, Niepce et Serres d'Alais, vinrent coup sur coup en signaler l'importance à l'attention du monde savant. Mais, hélas! le succès fut de courte durée, des revers graves suivirent de près, et ils allaient se multipliant lorsque Malgaigne, effrayé de ces désastres dont il avait eu sa part, vint porter la question devant l'Académie de médecine.

Le jugement peu favorable, disons mieux, l'espèce de condamnation portée par ce corps savant contre la nouvelle méthode, eut pour elfet

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — thaitement.

(le ralentir singulièrement l'ardeur des chirurgiens amis de toutes les innovations, puisque de février 1855 à février 1854 on peut relever vingt observations d'anévrysmes traités par les injections de perchlorure, tandis que de 1854 à 1864 je n'ai pu, en compulsant la plupart des publications périodiques, en rassembler que dix nouveaux cas. En d'autres termes, en dix ans on avait opéré moitié moins d'anévrysmes par les injections coagulantes qu'on ne l'avait fait en une seule année. Voilà un fait qui prouve, sans réplique, l'influence d'ailleurs bien légitime qu'exercent sur la pratique les discussions des sociétés savantes.

Dans son mémoire, Malgaigne avait constaté que sur onze opérations il y avait eu quatre morts, cinq revers et deux guérisons. C'était là un résultat effrayant, et on comprend l'émotion qu'il dut causer dans le corps savant auquel il adressait sa communication. Néanmoins, Velpeau et Laugier firent des réserves déclarant que la méthode n'était qu'à ses débuts, et que ces malheurs pouvaient bien avoir eu en partie pour cause les tâtonnements inévitables en pareil cas, l'inexpérience des chirurgiens et l'imperfection des moyens employés, instruments et solution. Quelques années plus tard, en 1856, Broca, relevant à son tour tous les faits connus, en y comprenant les onze de Malgaigne, en compla vingt et un, mais il crut devoir en écarter trois comme inutiles à la solution de la question : celui de Syme, anévrysme de l'aorte; celui de Barrier, anévrysme du tronc brachio-céphalique ; et celui de Pétrcquin, anévrysme de la sous-clavière, ce dernier traité en même temps par la méthode de Brasdor. Sur les dix-huit faits restants il trouva neuf guérisons, quatre morts et cinq cas où les malades n'avaient été guéris qu'après une autre opération sanglante (Broca, p. 581). On le voit, la proportion des morts n'avait pas augmenté non plus que celle des revers, et quant aux guérisons, elles s'étaient accrues notablement, puisque de deux elles avaient monté à neut.

Voici maintenant les chiffres qui ressortent des faits que, de mon côté, j'ai pu réunir; sur neuf observations publiées depuis 1856 (le cas de Bourguet d'Aix, anévrysme de l'artère ophthalmique, ligure dans le relevé de Broca, il a été publié en 1856, j'ai donc dû le comprendre dans les dix cas opérés dans la période 1854-1864; mais j'ai dû le retrancher ici pour ne pas faire double emploi), je constate sept guérisons, une mort et un revers; de telle sorte qu'en combinant ces résultats avec les précédents, on trouve pour vingt-sept opérations, seize guérisons, cinq morts et six revers, les malades ayant dû subir dans ce dernier cas une autre opération. Ainsi , la proportion des guérisons augmente à mesure qu'on s'éloigne des débuts de la méthode, et le nombre des morts de même que celui des revers ne s'accroît (pie dans de faibles proportions ; les réserves de Velpeau et Laugier se trouvent donc justifiées. Est-ce à dire que ces résultats soient devenus bien favorables? Non sans doute, et lorsqu'il s'agira d'apprécier la méthode nous verrons, en descendant dans les détails, ce que valent ces guérisons; mais néanmoins ils sont suffisamment favorables pour ne pas faire rejeter sans examen ce mode de

"M ANfiVRYSME.S SPONTANKS. — traitkmfnt.

traitement, et surtout pour encourager les études faites dans cette direction.

Le perchlorure de fer qui a été adopté par presque tous les chirurgiens, d'après les indications de Pravaz, n'est cependant pas le seul liquide hémoplastique qui ait été proposé ou employé. C'est ainsi que Pétrequin a recommandé le perchlorure de fer et de manganèse, Ruspini, l'acétate de sesquioxyde employé par Lussana et Pavesi, qui ont guéri chacun un anévrysme par ce moyen. Le perchlorure lui-même offre des degrés ditférents d'acidité ou de concentration, et il n'est pas indifférent de savoir à quel titre doit être la solution employée. Or les expériences de Giraldès et Goubaux, celles de Debout, ont démontré qu'il était imprudent d'employer du perchlorure marquant plus de 50° ; il est même remarquable que les solutions titrées à 20 et 15" conservent des propriétés coagulantes presque aussi énergiques qu'à 30", et ne risquent pas de désorganiser les parois des vaisseaux.

Comme des travaux de Giraldès et Goubaux ressortent pour le chirurgien des règles de conduite des plus importantes, j'ai cru utile d'en présenter un court résumé.

Après avoir intercepté, par une double ligature ou une double compression, toute communication avec la circulation dans la portion du tube artériel sur laquelle ils veulent agir, ils injectent une solution de perchlorure à 49". Immédiatement les trois tuniques prennent une teinte jaunâtre et paraissent désorganisées.

Si la solution est à 50", les tuniques interne et moyenne seules sont altérées dans leur structure; l'interne est désorganisée, la moyenne perd tout ressort, et ne pouvant plus résister à la pression du sang, l'artère se laisse dilater au-dessus du caillot. Debout a observé le même phénomène.

Si l'injection n'est qu'à 15", son action ne porte que sur la membrane interne.

Tels sont les phénomènes observés, si l'animal est sacrifié peu de temps après l'injection. Mais si on le laisse vivre plusieurs jours, on voit dans le premier cas les tuniques artérielles sphacélées se détacher; tandis que dans les deuxième et troisième, la membrane moyenne se ramollit et contracte des adhérences avec le caillot, en même temps que la tunique celluleuse s 'hypertrophie et se vascularise.

Quant à l'action du perchlorure sur le sang contenu dans la cavité artérielle, elle n'est pas moins énergique. Dans l'espace de 50 à 40 secondes, il provoque la formation d'un magma ou caillot d'un brun foncé, dur et résistant, qu'on a comparé, quand on l'a écrasé entre les doigts, à du marc de café pour la couleur et la consistance. Sa formation est d'ailleurs d'autant plus rapide, qu'on malaxe l'artère de manii-re îi mettre toutes les molécules du sang successivement en contact avec le liquide coagulant ; il ressemble de tous points à celui qu'on obtient en versant du perchlorure sur du sang dans un verre à expériences. Il est démontré que c'est en agissant sur l'albumine et eu la coagulant que le

[jerchlorure transforme le sang en caillot. Ce magma est désigné par Giraldès et Goubaux sous le nom de caillot primitif, pour le distinguer des caillots secondaires qui se forment peu de temps après au-dessus et audessous de lui. Ceux-ci sont tibrineux, et complètement formés dans les 24 heures qui suivent l'injection ; ils sont plus fermes et plus solides que ne le sont d'ordinaire ceux qu'on trouve dans les artères oblitérées par une autre cause, ils se continuent avec le caillot primitif. Bientôt le caillot primitif s'enkyste, s'isole, pour ainsi dire, et il semble qu'il se fasse autour de lui comme un travail d'élimination.

De son coté, Debout a fait les mêmes observations ; toutefois, en ce qui concerne le caillot primitif, il diffère des deux observateurs que je viens de citer. 11 croit (|u'à la longue il s'absorbe, si la solution est à '20" ; Giraldès pense, au contraire, qu'il séjourne indéliniment; dans une expérience sur un veau, il l'a retrouvé après plus de quatre mois. Quant aux caillots secondaires, ils subissent successivement toutes les transformations des caillots ordinaires qu'on rencontre dans les artères après la ligature.

Relativement à la quantité de perchlorurc nécessaire pour coaguler un volume de sang donné, Giraldès estime qu'il faut cinq gouttes de solution à 50° ou dix gouttes à 15" pour solidifier trois centimètres cubes de sang, c'est-à-dire environ une cuillerée.

Ces expériences démontrent péremptoirement que les solutions de perchloru're entre 1 5° ot 50° sont bien suftisanles pour déterminer la formation des caillots et la modification des parois artérielles nécessaires à une oblitération solide et délinitivc. Faisant application de ces données aux injections dans les anévrysmes, je dirai donc qu'il faut toujours se renfermer dans ces limites, d'autant mieux que la surface interne du sac anévrysmal est de structure beaucoup plus vasculaire, et par conséquent plus irritable que les parois artérielles, et offre une étendue beaucoup plus considérable que celle sur laquelle on a agi dans les expérimentations sur les animaux.

Mais il n'est pas toujours possible de procéder, dans les tentatives sur l'homme d'une manière aussi régulière qu'on [)cutle faire dans des expériences sur les animaux. Par exemple, il est très-difiicile d'évaluer la quantité même approximative de sang contenu dans la poche anévrvsmale, et par conséquent de savoir quelle proportion de perchlorurc" il faut injecter; puis il est, le plus souvent, imj)ossible d'arrêter complètement par la compression, faite au-dessus et au-dessous de la tumeur, la circulation du sang dans l'anévrysme, d'où résulte que son renouvellement mcm5 incomplet, rend nécessaire une injection beaucoup plus considérable de perchlorurc. D'un autre côté enfin, si la quantité de liqueur injectée est trop considérable, on risque de voir survenir des accidents immédiats ou consécutifs, extrêmement graves.

On pourrait croire, d'après ce que l'on a observé sur les animaux, que sitôt l'injection faite et le sang mis en contact avec le sel ferreux, la coagulation va se produire. Il n'en est rien; il est Irès-rai'e, au contraire

AiNÉVRYSMES SPONTANÉS. — iraitemem.

que ce résultat soit obtenu dans une seule séance, à moins que l'anévrysme ne soit de très-petit volume ; le plus ordinairement, on est obligé d'y revenir à plusieurs reprises. Je ne parle pas, bien entendu, dos cas où on ne pouvait comjirimer l'artère, et où la circulation continuait dans la tumeur, comme dans l'observation d'anévrysme de l'aorte de Syme, ou du tronc brachio-cépbalique de Barrier, où le courant sanguin entraînait les caillots à mesure qu'ils se formaient, mais des cas plus simples d'anévrysmes poplités (observations de Lenoir, d'iluguier), d'anévrysmes de riiumérale (observations de Lagrangc, Volpeau, Malgaigne), et d'autres encore où la coagulation ne fut d'abord que partielle, malgré la compression. Sans doute, quelquefois il faut en accuser l'imperfection du procédé opératoire, la défectuosité des instruments ou de la solution ; mais pour qu'un pareil fait se répète ainsi souvent, il faut une raison plus générale, et cette raison, c'est la différence de plasticité du sang, moins grande chez l'homme que chez les animaux, et variable dans l'espèce humaine suivant les individus.

Sans doute il serait désirable d'obtenir la coagulation immédiate do tout le sang contenu dans le sac, mais dire, avec Broca, que la méthode des injections coagulantes n'a aucune raison d'être, si elle ne parvient pas à produire l'oblitération complète et immédiate de l'anévrysme, c'est certainement avancer une proposition contre laquelle la plupart des faits de guérison protestent liautemont. Si on veut bien les analyser, on verra que, excepté pour les petits anévrysmcs, la coagulation a d'abord été partielle, et que pour l'obtenir complète, il a fallu faire deux, et quel- ^ quefois trois injections.

Le caillot déterminé par le perchlorure dans l'anévrysme est solide, résistant, et en général ne se redissout pas une fois obtenu ; cinq mois après l'opération. Debout le retrouva avec sa couleur et ses propriétés, dans le cas d'anévrysme du pli du bras de Valette de Lyon. J'ai injecté une tumeur érectile cutanée présternale, chez une jeune Hlle de six ans, ^ en 1860; le magma persiste depuis cette époque, sans provoquer d'inllammation éliminatrice, et il est encore comme au premier jour, sans . avoir subi de changements apparents.

Mais il s'en faut que sa présence dans le sac soit toujours innocente, elle devient souvent, au contraire, une cause d'irritation, soit à cause de sa dureté, soit en raison de sa composition chimique ; de là ces inflammations, ces suppurations, ces gangrènes, ces hémorrhagies, si fréquentes à la suite des injections coagulantes. On a pensé que ces accidents apparaissaient surtout dans le cas où le caillot ne reuqjlissant pas le sac, était ballotté par le courant sanguin, de sorte qu'il irritait les parois en Tes heurtant M'.écaniquement. Cette explication me semble inadmissible, d'aljord parce qu'on ne comprend guère ce ballottement du caillot lancé ainsi par le sang contre les parois du sac, et puis parce que ces phénomènes inllammatoires ont été observés dans des cas où le caillot remplissait la poche anévrysmale, comme dans les faits de Huguior et de Velpeau. C'est donc comme corps étranger et tout à la fois par ses propriéts's chimiques et

ANÊVIIYSMES SPONTANÉS. — traitement. oo5

physiques que le caillot agit sur l'anévrysme, et c'est là ce qui constitue le danger véritable, parce qu'il ne peut être conjuré, la présence du caillot étant la condition indispensable de la guérison.

La suppuration s'est faite, tantôt à l'extérieur du sac, tantôt à l'intérieur, et quelquefois sur le trajet des piqûres. Souvent le caillot primitif s'est échappé avec le pus, et quelquefois sans hémorrhagie, ce qui prouve que l'artère s'était oblitérée.

Quant à la gangrène, elle s'est manifestée le plus souvent au niveau du sac, quelquefois dans le membre, et alors elle a été précédée d'atroces douleurs (cas de Malgaigne).

Non-seulement le trajet des piqûres peut suppurer, mais par ces mêmes piqûres, il se peut faire des hémorrhagies graves et même mortelles, c'est ce qui eut lieu dans le cas de Forbes.

Dans leurs expériences sur les animaux Debout et Leblanc ont quelquefois noté des accidents d'intoxication générale, de la fièvre, du malaise, qu'ils ont attribués à l'absorption du sel ferreux et à son action sur les centres nerveux. Rien de pareil n'a été observé dans les cas de Syme et de Barricr, où cependant on avait injecté des quantités assez considérables de perchlorure. Barrier en avait poussé 60 gouttes à 45°, dose énorme comme quantité et comme concentration. Néanmoins, il ne faudrait pas se lier à cette innocuité, et se rappeler que chez un malade atteint d anévrysme artério-veineux du pli du coude, dans l'artère lumiérale duquel Broca avait injecté 55 gouttes de perchlorure dont 15 seulement avaient été entrahiées ])ar la circulation, dès le lendemain il survint un ictère général qu'on ne put attribuer à une inlcclion putride, et qui, comme la gangrène du moignon, me paraît avoir été déterminé par la diffusion du perchlorure dans le sang. Malheureusement l'autopsie ne put être faite, en sorte qu'on en est réduit à des su])positions. Préalablement et avant tout il faut donc s'assurer de la compression de l'artère audessus et autant que possible au-dessous de la tumeur, dans le but d'empêcher la diffusion de l'injection coagulante. Cette compression se fait soit avec les doigts, ce qui est plus sûr, soit avec des appareils à compression.

Procédé opératoire. — La seringue en verre graduée, de Pravaz, modèle Charrière, est le meilleur de tous les instruments. On l'emplira d'une solution de perchlorure qu'on peut choisir entre 15" et 50". On enfonce le trocart dans la tumeur, et avant d'enlever le poinçon on s'assure que la pointe est libre et se meut en tous sens ; le poinçon enlevé, on voit s'il s'écoule quelques gouttes de sang artériel, ce qui constate qu'on est bien arrivé dans la partie liquide de la tumeur. On visse alors rapidement le corps de pompe sur la canule et on donne jutant de doini-tours au piston qu'on veut pousser de gouttes d'injectiou dans l'anévrysme. Seulement, il faut se rappeler que les trois ou quatre premiers demitours ne comptent pas et (pi'ils servent à expulser le sang de la canule et à la remplir. Nous avons vu que, d'après les expériences de Giraldès, il faut cinq gouttes de solution à 50" ou dix à \h" pour coaguler une

A.NKV1;YSML:s SPONTAMiS. —

TliAi riilMKM .

cuillerée environ de sang. Ces indications, on le comprend, ne sont qu'approximatives ; il faut que le chirurgien palpe la tumeur, la malaxe, non-seulement pour répandre uniformément la solution mais encore pour tàter le degré de soliditication obtenu. Si, d'ailleurs, on arrivait à la durcir avec un nombre de gouttes beaucoup moindre que celui indiqué par les expériences, il serait non-seulement superflu mais dangereux d'aller au delà. Dès que l'on a obtenu ce durcissement, il faut s'arrêter et, avant de retirer la seringue, faire faire trois ou quatre tours en arrière au pislon pour qu'il ne se déverse pas de perclilorure dans le trajet, ce qui pourrait l'entlammer (Debout).

Quant à la compression, on la maintient encore pendant dix minutes au moins pour donner le temps au liquide coagulant de durcir complètement le sang -, on a aussi donné le conseil, bon à suivre, de comprimer directement la tumeur pour refouler le caillot contre l'orifice artériel.

Je n'ai pas à revenir sur les accidents; on les combattra par les moyens appropriés. Mais il arrive souvent que l'on n'a pu coaguler en une seule séance tout le sang contenu dans l'anévrysme et que les battements, tout en ayant diminué, persistent. Faut-il renouveler l'injection? quand faut-il la faire? L'expérience a prouvé : 1" qu'il faut revenir aux injections, qui, rarement, ont atteint d'emblée le but qu'on s'était proposé : 2" qu'il importe en général de mettre un certain intervalle entre la première et la deuxième injection ; d'après l'analyse des faits, je fixerai cet intervalle à dix ou quinze jours. Il faut attendre, en effet, qu'on puisse juger de l'intensité des phénomènes de coagulation secondaire qui suivent l'injection et savoir s'il ne suffiront pas à compléter l'oblitération.

Tels sont les préceptes qui doivent diriger le chirurgien dans l'application de cette méthode ; il reste maintenant à l'apprécier. On ne saurait se dissimuler que depuis le mémoire de Malgaigne la question a changé de face, ainsi que le prouvent les résultats statistiques précédemment cités, et il est probable que si ce savant académicien avait aujourd'hui à formuler son opinion, elle serait moins sévère en 1864 qu'en 1855. Néanmoins, et malgré ces résultats plus favorables, on ne peut se dissimuler que les injections coagulantes sont bien loin de remplir les conditions (|u'on doit demandera toute méthode qui prétend guérir les anévrysmes, c'est-à-dire sûreté d'oblitération de la poche anévrysmale, et sécurité dans les phénomènes qui accompagnent cette oblitération. La coagulation du sang par les sels de fer une fois obtenue est, il est vrai, fixe et définitive, niais on n'y réussit pas toujours, bien s'en faut, et l'analyse des observations montre qu'on a été plusieurs fois obligé de renoncer à faire durcir complètement la tumeur et qu'il a fallu s'arrêter et se contenter d'une coagulation incomplète, sous peine de voir des accidents formidables naître sous l'influence d'une trop forte dose de liqueur coagulante. Et puis quand on a obtenu la cessation des battements par solidification de la tumeur, qu'a-t-on produit? un magma dur, irritant, mécaniquement et chimiquement parlant, qui résiste ordinairement à toute absorption consécutive, qui s'enkyste coiuuie un cor[)s étranger cpiand il n'est pas éliminé

ANÉVKY8MES SPO.MAN'ÉS. — traitement. TtTÛ

par un travail inflammatoire, et qui alors persiste indéliniment et reste là comme une menace perpétuelle. Si la poche anévrysmale est peu volumineuse, si, par consécpient, le magma est petit, il pourra ne provoquer que peu d'accidents, peut-être même se résorber complètement. C'est ce que l'on pensait avoir observé dans le cas de Valette de Lyon; le caillot obturateur s'était dissimulé dans la profondeur du pli du coude, on le crut disparu ; mais la dissection du membre démontra que ce n'était qu'une illusion : il avait persisté, et très-volumineux encore. Si, au contraire, on a affaire à un gros anévrysme, le caillot jouera le rôle d'un énorme corps étranger, irritant, qui provoquera presque à coup sûr des accidents inflammatoires. Aussi la méthode ne peut-elle montrer aucun anévrysmé de gros volume guéri, je ne dirai pas sans accidents graves, mais même avec des accidents. Les faits prouvent, au contraire, qu'elle n'a réussi que dans les cas d'anévrysmes petits ou tout au plus moyens, et que, ])resque constamment, cette guérison a été traversée par des accidents plus ou moins sérieux.

En résumé, les injections coagulantes me paraissent devoir être bannies du traitement des grands anévrysmes et réservées aux petits ou tout au plus à ceux de moyen volume. Il semble qu'elles aient plus spécialement réussi dans les cas d'anévrysmes traumatiques, et, ce qui serait d'une grande importance si l'expérience venait à le confirmer, dans des cas d'anévrysmes artério-veineux (cas de Jobert, Nélaton et Velasco, voyez les tableaux statistiques). Le succès de Nélaton dans un cas d'anévrysme de la fesse où nulle autre méthode n'aurait pu être appliquée mérite aussi de fixer l'attention; ici la méthode des injections coagulantes a véritablement reculé les limites de la médecine opératoire. J'avais vu ce malade avant l'opération, par le toucher rectal j'avais constaté que la tumeur remontait jusque dans le bassin, et, ainsi que Nélaton, j'avais proposé les injections de perclilorure comme le seul moyen praticable; or, non-seulement ce malade a guéri après deux injections et sans accident, mais il est resté guéri, de telle sorte qu'aujourd'hui, mars 1864, il n'existe plus trace de tumeur.

Enfin, peut-être serait-il possible d'imiter la conduite de Pétrequin, qui, dans un cas d'anévrysme de la sous-clavière droite, après avoir fait la ligature par la méthode de Brasdor, voyant les battements persister dans le sac, eut l'idée d'injecter du perchlonire ferro-manganique à 50° ; c'était la mise à exécution de l'idée première de Monteggia. La tumeur se durcit, mais une hémorrhagie, survenue par le bout inférieur de la ligature, emporta le malade. Ce fait, connue le fait observer justement Broca, ne prouve rien contre l'injection, et pour mon compte je pense que, sans être taxé d'imprudence, dans un cas aussi désespéré, on pourrait imiter la conduite .de l'ingénieux chirurgien de Lyon.

G. Flexion. — Née d'hier à peine, cette méthqde compte déjà un certain nombre de succès éclatants, et parait devoir se placer dans un rang honorable |)armi toutes les méthodes appelées à guérir les anévrysmes. Elle est évidemment basée sur la |)ossibilité, depuis longtemps indiquée

Nonv. niCT. Mi;n. et cmn. II. — '22

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. —

TRAITEMEiM.

par Bichat , de suspendre la circulation dans les artères des membres par la flexion forcée des articulations, et Malgàigne a plus particulièrement insisté dès 1858 sur la possibilité d'arrêter les hémorrbagies de l'artère humérale, suite de saignée, par ce moyen aussi simple qu'ingénieux. En 1855, en parlant de la flexion forcée de l'avant-bras sur le bras dans mon traité d'anatomie médico-chirurgicale, je disais : « C'est un moyen hémostatique naturel très-précieux, seulement il faut savoir que cette flexion, qui pour être efficace doit être portée très-loin, devient promptement insupportable. Aussi, les malades indociles, ainsi que j'ai eu occasion de le voir, enlèvent-ils promptement l'appareil à cause de la gêne qu'il détermine. On ne se rend pas bien compte de la manière dont le cours du sang se trouve ainsi suspendu dans les artères radiales et cubitales. Serait-ce parce que l'humérale subit ainsi une inflexion considérable au niveau du pli articulaire, ou bien serait-elle simplement comprimée par les masses musculaires du bras et de l avant-bras, ou bien enfin faut-il invoquer l'action combinée de ces deux causes? » Au pli de l'aine, au genou, on peut aussi, sinon suspendre, du moins ralentir le cours du sang par la position donnée au membre ; cela est encore et même plus complètement réalisable pour la région sus-claviculaire, où l'on peut faire descendre assez la clavicule contre la première côte en abaissant fortement le bras en même temps qu'on le porte en arrière, pour arrêter complètement la circulation dans tout le membre thoracique, ce dont il est facile de s'assurer sur soi-même.

Guidé par les idées de Malgàigne, un chirurgien distingué de la marine militaire, J. Fleury, obtint la guérison d'une plaie de l'artère humérale au pli du coude par la flexion de l'avant- bras unie à la compression directe ; et celle d'une plaie de la radiale par la flexion du poignet et l'application d'un bandage contentif. Dans son mémoire, publié en 184G dans le Jounwl de chirurgie^ il émet sous forme de conclusion l'idée qu'un anévrysme quelconque des artères de la jambe ou de l avant-bras pourrait être traité par la flexion forcée de l'avant-bras ou de la jambe. Mais c'est à A. Thierry que revient l'honneur d'avoir le premier guéri un anévrysme traumatique du pli du coude par la flexion. L'observation de ce fait remarquable, publiée en 1852 dans la Gazette des hôpitaux, montre qu'il suffit de trois jours de flexion forcée et de cinq jours d'une position analogue à celle que Velpeau donne à ses malades atteints de fracture do la clavicule pour amener une guérison définitive.

Quelques années après, E. Ilart publia un cas de guérison d'anévrysme poplité par cette méthode; en voici une rapide analyse. Le membre fut entouré d'un bandage du talon au genou, ])uis le genou fut fléchi à angle aigu sur la cuisse, et enfin la cuisse sur le bassin. Le membre tout entier était soutenu par un oreiller et des tours de bande retenaient la jambe sur la cuisse. Dès le premier jour, le mieux était sensible, complet le quatrième et le septième jour le malade put allonger son membre; il était guéri. Dans le même volume se trouve un autre cas semblable d'anévrysme poplité traité avec le même succès par Shaw, seulement la

ANÉVRVSMES SPONTANÉS. — traitement.

ifuérison fut plus lente et les battements ne cessèrent que le trente-huitième jour, probablement parce que la tumeur était beaucoup plus volumineuse, n est remarquable que dans ces deux observations on ne prit aucune autre précaution que celle de maintenir la flexion du membre; ainsi, les malades ne furent point soumis à la diète, on n'exerça point de compression sur Tarière, et ce qui prouve que la position du membre ne fut pas exagérée, c'est que les malades n'accusèrent point de souffrances. C'est donc bien uniquement à la flexion que doit être attribuée la guérison.

En juin 1857, le docteur Th. Maunoir, de Genève, sans avoir connaissance des faits qui précèdent, ayant eu occasion d'examiner un malade àûé de soixante et un ans, atteint d'un volumineux anévrvsme du creux ipoplité, remarqua qu'en faisant fléchir la jambe sur la cuisse on supprimait instantanément les pulsations dans la tumeur; c'est alors que lui vint l'idée d'arrêter, comme il le dit lui-même, la circulation dans l'anévrysme par ce simple et singulier moyen. 11 ht fabriquer un appareil en peau de chamois, une sorte de capuchon ou d'entonnoir, se laçant sur le côté et destiné à ramener la jambe contre la cuisse. Mais le malade ne put le supporter plus de deux ou trois jours, et déclara qu'il aimait mieux mourir que de continuer un tel supplice. On se borna alors à lui conseiller une sorte d'étrier formé par une large nappe qui, s'attachant sur l'épaule du côté opposé, lui maintenait la jambe fléchie; le malade quitta Genève avec Cet appareil, qui lui permettait d'aller et venir avec des béquilles. Il le conserva dix- huit à vingt jours et connue au bout de ce temps la tumeur avait cessé de battre et commençait à diminuer, il l'abandonna. Un an après, Maunoir constata que le creux poplité était occupé par une petite tumeur du volume d'un œuf de pigeon, profondément située, dure, sans aucun battement et ne gênant en rien la marche.

Depuis, les cas d'anévrysmes poplités guéris par la flexion se sont multipliés ; tantôt la méthode a été employée seule, d'autrefois on lui a associé une compression plus ou moins soutenue de l'artère. C'est ce que l'on voit dans une observation de Pemberton; l'anévrysme était volumineux et baltait violemment, néanmoins la guérison fut obtenue en vingt heures et la compression, dit l'auteur, avait été presque insignifiante. Des cas analogues ont été rapportés par Pritchard, de Bristol, et Colles.

Mais le fait le plus important, parce qu'il montre refficacité de la flexion, est le suivant, rapporté par Spence : Un charretier était atteint d'un anévrysme poplité dont l'accroissement fut tellement rapide qu'on fut obligé de lier la fémorale au-dessous de la profonde, en mai 18o7. La tumeur diminua et le malade put reprendre ses occupations; mais, en août 1858, l'anévrysme, qui n'avait jamais disparu, fit tout à coup des progrès rapides. Le malade fut soumis cinq mois à la oompi'ession mécanique, mais la tumeur augmentait toujours. On pensait à lier la fémorale dans le canal du troisième adducteur (inlluntcr's canal), lorsqu'on réfléchit que peut-être il serait bon d'essayer de la flexion, qui commençait à donner quelques succès. Les résultats dépassèrent les espéiances; en moins d'une semaine

ÂNÉVRVSMES SPONTANÉS. — tkaitemekt.

les pulsations avaient presque disparu, et au bout d'un mois l'anévrysme était complètement solidifié. Cet homme reprit ses pénibles occupations, et quatre mois après il fut présenté à la Société médico-chirurgicale d'Édimbourg, la cure était complète.

11 est certain que lors(]u'on aura expérimenté cette méthode un assez grand nombre de fois, on constatera qu'elle n'est pas applicable à tous les cas et qu'elle ne saurait toujours réussir; il est remarquable cependant que jusqu'à ce jour on ne connaisse que peu d'insuccès, celui de Birkett, celui de Moore et celui de Paget, par exemple. Encore, dans ce dernier cas, d'autres méthodes avaient et devaient échouer par la raison qu'il s'agissait d'une ulcération artérielle sans sac anévrysmal. De même dans l'observation de Moore, où l'anévrysme communiquait avec l'articulation du genou ; cependant la ligature de la fémorale conjura les accidents et amena la guérison, fait d'autant plus important à noter qu'en général on a regardé cette communication du sac avec l'articulation comme un cas d'amputation. Quant au cas de Birkett, il s'agissait d'un anévrysme poplité droit spontané; la flexion et la compression indirecte ayant été inutilement employées, on fut obligé de recourir à la ligature dans le triangle de Scarpa et la guérison suivit de près.

Jusqu'ici la méthode de la flexion n'a été appliquée qu'aux anévrysmes poplités, et une seule fois au pli du coude. Cependant les anévrysmes développés dans cette dernière région me paraissent pouvoir s'y prêter parfaitement, car, mieux qu'au genou encore, on parvient par la flexion à suspendre la circulation, et il semble a priori qu'il serait tout à la fois plus facile et moins douloureux de maintenir cette position. Mais c'est à la clinique qu'il appartient de juger, en dernier ressort, ces idées théoriques. Quant aux anévrysmes du pli de l'aine, la flexion de la cuisse sur le bassin serait non-seulement plus difficile à obtenir et à maintenir, mais surtout d'une efficacité bien plus douteuse sur la circulation Peutêtre enfin, généralisant le principe sur lequel repose cette méthode, c'est-à-dire la suspension du cours du sang par la position, pourrait-on essayer, dans (juelques anévrysmes de l'axillaire et même du creux susclaviculaire, de porter et maintenir le bras en arrière et en bas, comme on le fait dans quelques fractures de clavicule, et cela dans le but d'exercer une compression naturelle, soit sur l'artère sous-clavière elle-même, soit sur la tumeur par le déplacement et la tension des parties molles.

Le procédé opératoire, employé dans la tjénuflexion , est des plus simples, et il est assez remarquable que dans les deux cas de Maunoir et de Spence la guérison fut obtenue, le membre étant seulement maintenu dans la demi-flexion, par un étrier large attaché sur l'épaule dans le premier cas, par une pantoufle fixée à une ceinture dans le second. Aussi la dénomination de flexion forcée n' est-elle pas applicable à tous les cas. Avant de procéder à la flexion, qui doit toujours se faire graduellement et non brusquement, il faut avoir soin d'a])pliquer un bandage roulé sur la jambe et le jjrolonger même au-dessus du genou, afin d'éviter l'engorgement du membre. On fléchit alors la jambe sur la cuisse

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

progressivement et lentement en ayant soin de palper la tumeur afin d'explorer ses battements et aussi d'interroger la sensibilité du malade. Si l'on constatait l'impossibilité d'obtenir par la flexion la cessation des battements, ou que cette position ne pût être supportée, il y aurait lieu de recherclier s'il ne faudrait pas joindre à cette méthode la compression indirecte, comme dans le cas de Pritchard, où il fallut à peine agir sur la fémorale pour achever la solidification de l'anévrysme. On pourrait enfin, comme pour la compression, faire la flexion continue ou intermittente; complète, c'est-à-dire forcée, ou incomplète, et bornée alors à la demi-flexion.

Le grand avantage de cette méthode, c'est de n'exiger aucun appareil instrumental, d'être par conséquent à la portée de tous les chirurgiens, et cela immé.liatement et sans préparatifs aucuns. Bien plus, les malades peuvent diriger eux-mêmes le traitement et sans garder le repos, comme cela eut lieu dans le cas de Maunoir. D'ailleurs elle ne paraît pas exposer à des accidents sérieux, et enfin elle se recommando à l'attention des chirurgiens par des résultats qui lui donneraient une grande supériorité sur tous les autres modes de traitement des anévrysmes, si des faits plus nombreux venaient à les confirmer. Sur onze anévrysmes poplités, quelquesuns de gros volume, traités par cette méthode, nous voyons huit succès complets, éclatants, et trois insuccès. Sur ces huit succès, l'un a été obtenu dans iin cas, on pourrait dire désespéré, puisque la ligature de la fémorale dans le triangle de Scarpa avait échoué, ainsi que la compression continuée pendant cinq mois, de sorte qu'il ne restait plus d'autre alternative que de faire une nouvelle ligature plus près du sac, ou l'opération par l'ouverture du sac, ou encore l'amputation, lorsque le chirurgien eut heureusement l'idée d'essayer de la génuflexion qui amena une guérison solide, constatée par toute une société chirurgicale quatre mois après. Quant aux insuccès, il est bien clair que dans les deux cas de Paget et de Moore,la flexion ne pouvait réussir pas plus que la compression, puisqu'il s'agissait d'une ulcération artérielle dans le premier cas, et d'un anévrysme ouvert dans l'articulation dans le second. Reste donc l'insuccès de Birkett, celui-là bien réel et que je ne chercherai pas à contester, mais il me sera permis de faire remarquer que la génuflexion n'a du moins pas aggravé la position du malade, et on ne pourrait pas toujours en dire autant des autres méthodes qui, la compression comprise, créent souvent une situation des plus difficiles. J'aurai occasion de revenir sur ce point important à propos de la compression.

On ne peut se dissimuler toutefois que cette méthode n'a que des applications restreintes, qu'elle ne convient guère qu'aux anévrysmes ])oplités et du pli du bras ; d'ailleurs, il est probable qu'un certain nombre de malades ne pourraient supporter longtemps la flexion forcée, et nous avons vu celui de Maunoir, par exemple, se refuser à endurer plus longtemps un pareil supplice . Mais on n'a pas renoncé à la compression, que je sache, parce qu'un grand nombre de malades la déclarent tout d'abord intolérable; il ne faudrait donc pas se rebuter après un premier

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

essai, mais au contraire engager le malade à la patience et arriver progressivement au degré de flexion nécessaire.

Dans l'état actuel de la science, est-il possible de se rendre compte du mode d'action de la flexion dans la guérison de l'anévrysme poplité? Je pense qu'ici, comme je l'ai indiqué pour le pli du coude, plusieurs causes se combinent pour produire ce résultat. Il y a d'abord l'inflexion considérable de l'artère qui gêne le cours du sang et qui rend plus efficace la compression que viennent exercer sur elle et la tumeui' anévrysmale et les parties molles refoulées dans le creux du jarret. Puis le sac doit éprouver comme un mouvement de torsion ou d'inflexion qui doit gêner singulièrement l'abord du sang dans sa cavité ; enfin il doit subir lui-même une compression directe. La flexion agirait donc tout à la fois en comprimant directement le sac et indirectement l'artère, en même temps qu'elle leur ferait subir une inflexion prononcée, d'où résulterait la gêne de la circulation. Maunoir, qui a, de son côté, cherché à se rendre compte du phénomène, repousse l'explication de la compression, parce que, dit-il, la flexion n'était pas portée très-loin chez son malade. Mais en vérité cela n'était pas nécessaire avec une tumeur aussi considérable et qui débordait le creux poplité; parla seule demi-flexion et vu son énorme volume, elle devait forcément faire office de tampon. Mais je n'insiste pas, l'avenir dira ce qu'il faut penser de ces explications.

En résumé, la méthode de la flexion ne peut être encore appréciée d'une manière définitive, vu le petit nombre de faits, mais ceux connus sont déjà suffisants pour porter sur elle un jugement favorable, sous le triple rapport de son innocuité, de sa facilité d'application et de son efficacité.

H. Massa(je, mani]nûatïons. — J'ai dit déjà que Richter, suivant P. H. Bérard (p. 26) , pensait qu'un caillot détaché spontanément de l'anévrysme pouvait se porter dans l'ouverture de l'artère et oblitérer l'un et l'autre. C'est dans ce but que Fergusson a tente d'appliquer aux anévrysmes le massage ou la manipulation ; sa première observation date du 29 janvier 1852. Dans le mémoire qu'il a publié en 1857, ce chirurgien rapporte qu'il fut conduit à tenter ce mode de traitement par l'observation de plusieurs faits de guérison spontanée, survenue brusquement à la suite de mouvements violents, et qu'on ne pouvait attribuer à d'autres causes qu'au déplacement des caillots. Je dois dire que cela ne résulte pas clairement de la lecture des observations, qui pèchent d'ailleurs par le manque de détails précis et circonstanciés, et les deux faits sur lesquels l'auteur s'appuie pour fonder la méthode du traitement des anévrysmespar le massage ou la manipulation sont loin d'être concluants et d'en démontrer l'efficacité. On va en juger.

Dans le premier cas, il s'agit d'un homme de quarante ans atteint d'un anévrysme de la sous-clavière droite, de la grosseur d'une petite orange. Le 31 janvier on pratiqua le massage, la tumeur contenait peu de caillots et on fit facilement toucher les parois opposées de l'anévrysme avec les pouces ; instantanément le malade fut pris d'étourdissement, et, se levant, i déclara qu'on l'avait rendu nv/v.Mais ce trouble fut de courte durée; il se

A;NÉVRYSMES 8P0\TA-\ÉS. — tiiaitemem.

plaignit de douleurs dans la main et l'avant-bras, et put retourner chez lui. — 1" février, deuxième massage, mêmes phénomènes ; les artères du membre cessent de battre, point ou peu de changements immédiats ou consécutifs dans la tumeur, qui semble cependant diminuer un peu jusqu'au 19 septembre suivant, jour où le malade fut pris de douleurs atroces dans l'épaule et le bras et succomba. A l'autopsie on trouva que l'anévnjsme s'était rompu du côté du plexus brach 'ud.

Dans le deuxième cas, il s'agit d'un matelot de quarante-quatre ans, atteint d'un anévrysme également de la sous-clavière droite, en tout semblable au précédent. Un premier massage est pratiqué le i août 1855, suivi bientôt d'engourdissement du bras et d'hémiplégie gauche, y compris la face du même côté ; les accidents se dissipèrent. Le 6 octobre, nouvelle manipulation, cette fois sans accidents ; le pouls radial se suspend, mais la tumeur persiste avec ses battements. En juin 1854 le malade est revu, l'anévrysme ne parait pas modifié; enfin, en août 1855, il revient à l'hôpital, et on constate alors que la tumeur a si complètement disparu qu on n'en peut retrouver la trace. Je reviendrai sur ces deux observations.

Peu après la publication de Fergusson, Robert Little fit connaître un fait d'anévrysme de la sous-clavière droite, mais cette fois bien réellement guéri par la manipulation. La tumeur datait de neuf mois, était très-volumineuse et battait fortement; sur un point, la peau était un peu enflammée. Un traitement antiphlogistique ayant été essayé sans succès, le 1^' janvier 1856, on fit avec les pouces des pressions modérées sur le sac, et Little constata qu'il avait déplacé quelque portion coagulée. Pendant deux jours on n'observa aucun changement soit dans le bras, soit dans la tumeur; mais à partir du troisième jour le pouls s'affaiblit progressivement jusqu'au dixième, où il disparut totalement. A partir de ce moment la tumeur cessa de battre, puis disparut insensiblement. Au bout d'une année, la guérison était si complète que la tumeur n'était pas plus grosse qu'une noisette ; on sentait battre deux artères, Tune immédiatement audessus de la clavicule, l'autre plus en arrière, probablement les scapulaires transverse et postérieure dilatées.

Enfin, les docteurs Blackmann et Teale, de Lceds, ont publié chacun une observation d'anévrysme du membre inférieur, traité et guéri par le massage. Dans le cas du docteur Blackmann, il s'agit d'un anévrysme considérable de l'artère fémorale mesurant cinq pouces à sa base. La tumeur fut malaxée avec force pour en déloger les dépôts fibrineux; puis un tourniquet de Skey fut appliqué sur la fémorale au-dessus de l'arcade crurale. Yiolentes douleurs, pouls à 110, largo saignée, puis les accidents se calment. Le tourniquet est enlevé le quatrième jour ; les battements, qui avaient disparu dès le principe, ne sont pas revenus, et la guérison complète se maintint. L'artère fémorale était oblitérée jusqu'à la naissance de la profonde.

Le malade de Teale était atteint d'anévrvsme poplité. On avait inutilement employé la compression de la fémorale au pli de l'aine pendant quelques jours ; jugeant que les vaisseaux collatéraux étaient suffisamment

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développés, Tcale tenta de déplacer les caillols par une manipulation modérée de la tumeur qui n'ainena aucun chanjTement. C'est alors qu'enhardi, il réitéra ses tentatives en pétrissant la tumeur clans toutes les directions ; une heure après elle avait cessé de battre et s'était convertie en une masse solide. Le onzième jour, le malade voulut quitter l'hôpital ; il était complètement guéri et marchait librement.

Voilà donc cinq cas d'anévrysmes traités par le massage, dont trois suivis de guérison et deux dans lesquels le résultat est sujet à discussion. Examinons d'abord les cas de guérison. Celui de Robert Little est des plus remarquables : l'anévrysme qui siégeait sur la sous-clavière était énorme et la peau déjà distendue et un peu enflammée ; dans ces conditions aucune autre méthode n'était applicable avec chance de succès, si l'on s'en rapporte aux faits connus, et en tout cas, quelle que soit celle qu'on eût employée, on peut affirmer que le malade aurait certainement couru de bien graves périls ; c'est donc un résultat d'autant plus beau que le cas était, on peut le dire hardiment, désespéré. On a pu voir par l'analyse de l'observation combien la convalescence a été i^apide, exempte d'accidents et la guérison parfaite. J'en dirai autant du cas d'anévrysme poplité de Teale, où la compression indirecte avait échoué ; en une heure la tumeur fut solidifiée définitivement et sans accident, ce qui est d'autant plus remarquable qu'on avait pétri la tumeur. Quant au fait du docteur Blackmann, c'est sans aucun doute un cas de guérison, mais on ne sait pas au juste la part qui revient à la manipulation, car la compression a été employée simultanément, et on pourrait, non sans raison, réclamer pour elle une bonne part dans la réussite. Notons cependant la terminaison heureuse, quoi qu'il y ait eu quelques accidents inflammatoires dans le sac, et de la réaction générale immédiatement après le massage de la tumeur.

Pour les deux observations de Fergusson, j'ai dit que le résultat était sujet à discussion. Dans la première, on voit la manipulation produire des troubles dans la circulation du bras et de l'encéphale sans amener de changements immédiats dans la tumeur, et ce n'est que consécutivement qu'il a semblé, aux deux praticiens qui ont suivis le malade, que l'anévrysme avait plutôt diminué qu'augmenté. En vérité, cela n'est pas très-concluant en faveur de la méthode, d'autant mieux qu'elle n'est peut-être pas tout à fait étrangère à la terminaison fatale, c'est-à-dire à la rupture du sac survenue, il est vrai, neuf mois environ après les manœuvres de massage. Mais c'est là un point qu'il serait bien diftlcile de décider, et qu'il vaut mieux ne pas soulever, n'ayant pas les éléments nécessaires pour le résoudre. Quant au second cas, il m'est impossible d'y voir un exemple de guérison par les manipulations, puisqu il s'est écoulé près de deux années entre le traitement et la guérison, et que pendant tout cet intervalle la tumeur, examinée à plusieurs reprises, n'a pas paru s'être modifiée notablement. On est donc en droit de regarder ce fait comme douteux,, sinon même comme un insuccès, la cure pouvant fort bien être purement spontanée. Néanmoins, et tout en écartant les deux observations de Fer-

ANKVRYSMES SPONTANÉS. —

thahement.

gusson qu'on a données cependant comme deux cas de guérisons, et même le fait du docteur Blackmann, ce qui est, on en conviendra, une grande concession, il n'en restera pas moins ceci de démontré, c'est que dans deux cas excessivement graves, la méthode du massage a obtenu deux éclatants succès.

Fergusson n'eut pas plutôt fait connaître sa méthode qu'on exprima des craintes relativement aux conséquences funestes que pouvait avoir ce pétrissage de la tumeur, et on supposa qu'il pourrait en résulter une rupture. Jusqu'ici rien de pareil n'a eu lien, car, ainsi que je l'ai dit précédemment, on ne saurait prouver péremptoirement que cet accident, auquel a succombé le premier malade de Fergusson, soit le résultat des manœuvres de massage faites près de neuf mois avant. Mais en revanche on a observé d'autres phénomènes tout aussi graves, et sur lesquels on ne com|)tait guère. Je veux parler des accidents du côté du cerveau par le fait du déplacement des caillots, apportant des obstacles inattendus dans la circulation cérébrale. Ces phénomènes, on le comprend, sont spéciaux aux anévrysmes situés sur les artères qui ont des rapports avec la circulation cérébrale, les carotides, par exemple, mais ceux qui siègent sur les sous-clavières n'en sont pas tout à fait exempts, puisqu'elles ont, la droite surtout, des rapports intimes à leur origine avec les carotides, et qu'un fragment de (ibrine peut aisément passer de l'une dans l'autre. Le premier malade de Fergusson n'eut qu'une sorte d'éblouissement qui fut très-passager, mais le second fut frappé quelques heures après d'hémiplégie complète du côté opposé ; néanmoins il se rétablit. Le chirurgien crut pouvoir attribuer tout d'abord les accidents à une sorte d'exagération de la circulation cérébrale, par suite de la brusque suppression du cours du sang dans la sous-clavière; plus tard il se rallia à l'opinion du docteur Kirkes, et pensa que ces troubles reconnaissaient pour cause la présence des fragments de caillots rejetés de la sous-clavière dans la carotide, et oblitérant cette artère comme dans les cas dits d'embolie cérébrale, où des caillots fibrineux détachés des valvules du cœur, ont été retrouvés dans les artères du cerveau. Telle était bien, en effet, la véritable explication, et deux faits malheureux se chargèrent d'en fournir, comme par hasard, les preuves irrécusables.

Un malade vint consulter im ami du professeur Esmarch au sujet d'une tumeur qu'il portait au côté gauche du cou et qui, disait-il, s'était formée depuis trois ans sans cause appréciable ; elle avait le volume d'un œuf de poule. On reconnut bien vite un anévrysme de la carotide primitive, et comme le chirurgien, tout en examinant la tumeur, cherchait sans aucune autre intention si elle était réductible, tout à coup le malade fut comme frappé d'apoplexie. Envoyé immédiatement dans le service du docteur Esmarch, on constata une hémiplégie droite. La tumeur offrait alors des battements, mais sans bruit de souffle. Le diagnostic porté fut : oblitération de la carotide gauche par détachement d'un caillot librincux rejeté du sac anévrysmal. Le malade mourut trois jours après, et à Tautopsie on trouva : l'anévrysmc tapissé par des couches tibrineuses déchirées, quel-

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TKAlTEilENT.

ques-unes étaient détachées et irrégulièrement entremêlées dans la cavité du sac; la carotide interne était oblitérée par un caillot dur et solide se prolongeant jusqu'au trou carotidien. Dans l'intérieur du crâne, la carotide jusqu'à la naissance de l'ophtlialmique était remplie par des caillots noirs contenant de petits gruraaux , les uns rouges, les autres grisâtres, qui provenaient évidemment de l'anévrysme ; d'ailleurs leur identité fut reconnue au microscope. Il n'y avait point de caillot dans la carotide externe; un ramollissement considérable existait au milieu de l'hémisphère gauche.

Le deuxième fait est moins probant, car les détails de l'autopsie manquent, mais le précédent l'explique et le complète ; il est rapporté par Teale, de Leeds. Une dame de moyen âge fut placée sur une chaise pour être soumise à l'examen de nombreux consultants ; il s'agissait de savoir si une tumeur qu'elle portait au cou était ou non un anévrysme. Pendant qu'on l'explorait, peut-être sans beaucoup de ménagements, tout à coup elle pâlit, glissa de son siège, et, lorsqu'on la releva, elle était hémiplégique. Elle mourut peu de temps après, et l'autopsie démontra que la tumeur était bien un anévrysme.

Dans ces deux cas, où l'on n'avait nullement l'intention de faire l'opération du massage, et où l'on devait naturellement procéder avec plus de douceur que quand on veut manipuler la tumeur pour en expulser le contenu, on n'en a pas moins déterminé des accidents mortels, qui démontrent clairement les dangers de cette méthode appliquée aux anévrvsmes carotidiens. Ces accidents cérébraux, qui résultent bien évidemment de la brusque interruption du cours du sang dans la carotide, ne sont pas spéciaux à la méthode de la manipulation elle-même, puisqu'on les a observés également et très-fréquemment après la ligature de la carotide. Mais peutêtre faut-il craindre qu'ils ne se manifestent encore plus souvent dans le cas ou les artères sont ainsi brusquement oblitérées, et dans une grande longueur, comme cela paraît devoir se produire dans les faits de massage, si 1 on en juge au moins par l'autopsie du malade de Esmarch, que dans les cas de ligature où le caillot ne s'étend pas très-loin, et où, par conséquent, d y a bien plus de chances pour le rétablissement de la circulation dans les artères de la base du crâne : mais ce n'est là qu'une supposition.

Si 1 on compare la violence et l'instantanéité des phénomènes cérébraux observés dans ces deux cas, avec les simples éblouissements éprouvés par les malades de Fergusson; si l'on veut se rappeler de plus que, dans l'observation de Robert Little, il n'y eut aucun symptôme de ce côté, on sera autorisé à dire que ces accidents seront bien moins à redouter dans les anévrysmes de la sous-clavière que dans ceux de la carotide, ce qui s'explique d'ailleurs par les dispositions anatomiques. Effectivement les fragments détachés d'un anévrysme carotidien se trouvent lancés directement dans les artères cérébrales, tandis que ceux qui proviennent des anévrysmes de la sous-clavière doivent faire un détour ])Our rentrer dans la carotide, ce qui ne paraît possible qu'aux plus petits. Pour les mêmes raisons, les anévrysmes de la sous-clavière gauche paraissent devoir ex-

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TRAITEME.M.

poser moins encore que ceux de la droite à cette variété d'embolio, l'origine de cette dernière se faisant par un tronc commun avec la carotide, et les caillots pouvant y être refoulés plus facilement ; tandis que du côté gauche, le courant aortique semble devoir entraîner les caillots dans la circulation sous-diaphragmatique.

Quoi qu'on puisse penser de ces dernières considérations, il est certain qu'il faudra compter avec la possibilité de ces embolies cérébrales, dans les cas d'anévrysme des artères du cou, et d'embolies, c'est-à-dire d'oblitération rapide et instantanée des artères des membres dans les anévrysmes de ces vaisseaux. Il est vrai qu'on n'a observé ni gangrène ni même menace de gangrène dans les deux observations d'anévrysmes poplités traités par le massage, mais on doit néanmoins redouter cet accident, à cause de l'étendue de l'oblitération artérielle ; j'indiquerai plus loin les moyens qui me paraissent le plus propres à le prévenir.

Reste enfin la crainte de l'inflammation de la poche anévrysmale, ou même de sa rupture pendant les manipulations. A part l'observation du docteur Blackmann, où l'on a noté des symptômes de réaction promptement enrayés, il n'est question d'inflammation, soit primitive, soit consécutive, dans aucun autre cas. Néanmoins leur possibilité, disons même leur probabilité, est indiquée ; la prudence exige donc qu'on se mette en garde, et qu'on n'exerce d'abord que des pressions modérées, surtout si on avait affaire à une timtieur déjà en voie d'inflammation. De même, dans les cas où la peau amincie pourrait faire redouter une rupture, mieux vaudrait, à coup sûr, s'en abstenir.

Les faits qui précèdent, et particulièrement celui de Esmarch, démontrent clairement le mode d'action du massage. C'est en fragmentant les dépôts de fibrine attachés aux parois du sac, et en les rejetant dans l'artère, qu'on détermine son oblitération et celle du sac anévrysmal ; et comme le courant sanguin tend à porter ces fragments du côté des capillaires, on a tout naturellement pensé qu'elle agissait à la manière de la méthode de Brasdor, c'est-à-dire en interceptant le cours du sang dans l'artère entre la tumeur et les capillaires. L'analyse des faits publiés prouve, en effet, que c'est bien ainsi qu'elle agit dans quelques cas, mais non dans tous, et si, dans les observations de Fergusson et dans celles du docteur Little, la diminution, puis la suppression des battements des artères du bras, alors que la tumeur n'avait encore subi aucune modification, a démontré que les caillots tendaient à oblitérer d'abord l'artère, entre la tumeur et les capillaires ; d'un autre côté, les accidents cérébraux éprouvés simultanément par les malades de Fergusson, montrent ([u'un certain nombre de ces fragments ont pu remonter le courant sanguin, puisqu'ils ont pénétré de la sous-clavière dans la carotide. Dans l'observation d'anévrysme poplité de Tcale, la tumeur était complètement solidifiée une heure après le massage, ce qui prouve que ce n'était pas seulement par oblitération de l'artère au-dessous de la tumeur <|up ce résultat avait été obtenu, cas auquel les battements y auraient vraisemblablement persisté beaucoup plus longtemps, mais bien par interruption du cours

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TRAITEMEM'.

du sang dans l'anévrysmc, soit directement par un caillot bouchant son orifice de communication, soit par obstruction de l'artère, au-dessus ou tout au moins vis-à-vis de cet orifice. En résumé, c'est tantôt en obstruant rouvcrture, qui fait communiquer le sac avec l'artère, tantôt en refoulant dans l artèrc môme des caillots fibrineux, et en les rejetant, soit au-dessus, soit au- dessous de la poche, que la méthode du massage guérit les tumeurs anévrysraales.

Le procédé opératoire est des plus simples, et consiste dans l'application de la pulpe du pouce sur la tumeur, de manière à déprimer la paroi du sac la plus rapprochée des téguments, pour la repousser contre l'artère, en même temps qu'avec l'autre main restée libre, on saisit la base de la tumeur pour broyer les couches fibrineuses par une pression latérale alternant avec la précédente. Il me paraîtrait indispensable, surtout s'il s'agissait d'anévrysme des artères du cou, de faire comprimer la carotide du côté du crâne pour empêcher les caillots de s'engager trop avant dans l'artère. Je dis trop avant, car dans les anévrysmes de la sous-clavière, il semble, d'après les faits, que l'oblitération de la carotide soit une condition de succès. Pour les autres anévrysmes, ceux des membres, par exemple, on ferait comprimer autant qu'on le pourrait, entre les capillaires et la tumeur, et même entre le cœur et la tumeur. En agissant ainsi, on s'opposerait à l'entraînement des caillots, et en même temps qu'on obvierait aux accidents d'oblitération trop rapide et trop étendue qu'ils peuvent déterminer, on assurerait l'oblitération de l'artère vis-à-vis l'orifice du sac anévrysmal. Je m'étonne de ne voir aucun opérateur formuler cette indication si rationnelle. J'ajouterai enfin qu'il faudrait faire immédiatement après la manipulation une compression directe sur la tumeur, pour forcer les fragments fibrineux à rester engagés dans l'ouverture du sac ; il suffirait de les y maintenir quelques heures pour qu'ils y restassent fixés par de solides adhérences, auxquelles viendraient promptement s'ajouter d'autres dépôts fibrineux.

Broca, qui ne connaissait encore que les deux observations, non complétées alors, de Fergusson, et qui paraît s'être préoccupé des dangers de la malaxation du sac, pense qu'on pourrait ponctionner l'anévrysme avec un trocart, et après avoir retiré à demi le poinçon, promener la canule dans les couches fibrineuses, pour les fragmenter et les diviser plus facilement ; il compare cette manœuvre à un broiement sous-cutané. Je repousse ce conseil, pour deux raisons : 1" parce que l'expérience n'a pas jusqu'ici démontré que ces manipulations, telles qu'elles ont été faites, fussent réellement dangereuses ; 2" parce qu'il faudrait, pour exécuter cette manœuvre du broiement, un trocart d'une certaine force, et par conséquent d'un diamètre bien supérieur à celui des aiguilles à acupuncture, ou même du trocart dont on fait usage pour les injections coagulantes. Or on sait que les blessures faites au sac par ces instruments peuvent non-seulement déterminer son inflammation, mais quelquefois même des hémorrhagies mortelles (vovez les chapitres de V Acupuncture, Gahano-punctnre^ Injections coagulantes). Ce serait donc substituer à une

ANÉVRYSMES SPONTAISKS. — traitement. 549

manœuvre jusqu'ici innocente, et qui a fait ses preuves, une pratique que l'expérience a démontré n'être pas sans danger.

Dans l'état actuel de la science, et avec le petit nombre d'observations publiées, il est difficile, pour ne pas dire impossible, de porter un jugement sur cette méthode. Néanmoins on peut dire dès à présent qu'elle a reculé les limites de la médecine opératoire, puisque dans le cas du docleur Little, où toute autre méthode n'^ût amené que des désastres, elle a obtenu un magnifique succès ; elle a donc bien mérité de la science. L'avenir apprendra si ce fait, de même que ceux de Teale et Blackmann, ne sont que de brillantes exceptions. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que jusqu'ici on ne Ta essayée que pour les grands anévrysmes, tandis que la galvano-puncture et les injections coagulantes se sont adressées de préférence aux anévrysmes de moyen et petit volume. (Jui peut dire qu'elle n'eût pas obtenu autant et plus de succès si elle se fût attaquée tout d'abord à ceux-là?

J'ajouterai enfin qu'il ne faudrait pas, sur la foi des faits jusqu'ici observés, s'abandonner à une confiance trop aveugle, et, par exemple, malaxer sans réserve tous les anévrysmes. En agissant ainsi, le chirurgien, non-seulement compromettrait l'art et la méthode, mais encourrait une grave responsabilité. Les observations connues sont encourageantes et autorisent à essayer ce mode de traitement ; mais il faut y apporter des ménagements et beaucoup de discernement. Il importe enfin de se rappeler qu'il n'est pas rare de rencontrer dans l'histoire de l'art des exemples de moyens thérapeutiques qui, par une sorte de malin hasard, n'eurent à leur début que des succès, et qu'une série de revers a plongés depuis dans un oubli profond.

I. Ligature. — Ou donne le nom de ligature à cette méthode opératoire qui a pour but d'oblitérer l'artère au moyen d'un fil constricteur placé sur un point de son parcours, soit au-dessus, soit au-dessous de l'anévrysme, mais sans y toucher. Cette méthode se divise en trois procédés : 1" ligature au-dessus du sac, c'est-à-dire entre la tumeur et le cœur, généralement connue sous le nom de méthode d'Anel ; 2" ligature au-dessous du sac, c'est-à-dire entre la tumeur et les capillaires, aussi désignée sous le titre de méthode de Brasdor ; 5" ligature au-dessus et au-dessous du sac simultanément.

1° LiGATURK EMTRE LE CŒUR ET LE SAC : Métiiode (l' Aiiel. — H y a certainement lieu de s'étonner que cette méthode n'ait pas été inventée par les anciens, car le procédé d'Aetius proprement dit, consistait à lier l'artère avant d'ouvrir le sac, et cela uniquement dans le but de se mettre en garde contre l'hémorrhagie. Guillemeau qui, à la fin du seizième siècle, lia l'humérale avant d'ouvrir un anévrysme du pli du coude, ne fit donc que renouveler ce procédé. C'est à Dominique Anel, chirurgien français exerçant à liome, que revient l'honneur d'avoir le premier posé le précepte de lier l'artère inunédiatement au-dessus du sac sans y toucher. C'est le 30 janvier 1810 qu'il pratiqua cette opération pour un anévrysme traumatique du pli du coude sur le U. P. Dernardiiio de Boizemo. Pour

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

qui veut lire les considérations qui suivent cette remarquable observation, il est évident qu'Anel a parfaitement su ce qu'il faisait et n'a nullement agi en empirique, comme l'ont prétendu les chirurgiens anglais.

Mais la génération d'alors n'était pas mûre pour cette découverte, aussi eut-elle le sort de toutes celles qui devancent trop la marche de l'humanité, elle ne fut pas comprise, et tomba à peu près dans l'oubli. Néanmoins, cette opération fut, p%raît-il, quelquefois pratiquée dans le courant du dix-huitième siècle ; c'est au moins ce qui résulte d'un passage de Bertrandi, qui prétend avoir opéré deux anévrysmes du coude de cette manière, et d'un autre de Verbrugge, au dire duquel un certain Leberus aurait guéri par ce moyen un anévrysme de la temporale et van Hespel un de la brachiale.

Toujours est-il que beaucoup d'auteurs, Molinelli entre autres, ne parlent de la MetJiodiis Anelii que pour la blâmer. Il faut arriver à la iin du siècle pour voir enfin cette opération appréciée comme elle méritait de l'être, et c'est à Desault qu'on doit cette sorte de restauration. Le 2^ juin 1785, il pratiqua pour un anévrysme poplité la ligature de la poplitée, et ce n'est que six mois après, le 12 décembre 1785, que John Hunter, pour un anévrysme poplité également fit la ligature de la fémorale. Déjà Velpeau avait nettement établi les droits d'Anel et la priorité de Desault, mais Broca est allé plus avant encore dans la question ; il a fouillé dans les archives des hôpitaux, exhumé des documents inédits, et par des rapprochements heureux, il a démontré que l'unique titre de gloire de J. Hunter était d'avoir institué dans la méthode d'Anel un procédé, sur la valeur duquel j'aurai à me prononcer.

L'opération de Desault en France fut oubliée, quoique le malade eût guéri de sa tumeur. Celle de J. Hunter, également couronnée par la réussite, reçut au contraire une immense publicité, grâce à la position éminente qu'occupait ce chirurgien et au grand nombre d'élèves enthousiastes qui l'entouraient. Elle ne tarda pas d'ailleurs à être suivie d'autres succès qui la firent définitivement adopter, non-seulement par tous les chirurgiens anglais, mais par la plupart des opérateurs du continent. Dès lors il ne fut plus question ni d'Anel ni de Desault, et le nom de nouvelle méthode ou méthode huntérienne, comme on disait, fut adopté sans contestation.

On ne saurait nier cependant que le principe sur lequel repose la méthode n'appartienne à Anel, car il a formellement indiqué qu'il n'ouvrait point le sac, parce que : 1° le sang qu'il contenait se dissiperait naturellement, ayant dit-il, la liberté de se porter du côté de l'extrémité du vaisseau restée libre ; 2" parce qu'il ne se remplirait pas de nouveau ; 5" parce que les tuniques ne manqueraient pas alors de s'affaisser et qu'ainsi la tumeur disparaîtrait. Ouant à Desault, il n'est pas douteux qu'en liant la poplitée au-dessus de l'anévrysme sans toucher à la tumeur, il n'ait compins tous les avantages de cette opération, puisqu'il avait essayé de guérir quelque temps auparavant un anévrysme axillaire par la compression de I;) sous-clavièrc sur la première côte.

ANEVPiYSMES SPONTANES. — traitemem.

Mais Anel »;t Desault avaient lié l'artère immédiatement au-dessus du sac, opération dilTicile à cause du voisinage de la tumeur, et dangereuse parce que l'inflammation suppurative de la plaie faite pour aller à la recherche du vaisseau pouvait se propager au sac. J. Hunter, au contraire, porta la ligature loin du sac anévrysmal, c'est-à-dire qu'ayant affaire à un anévrysme poplité il découvrit l'artère fémorale au-dessus de son entrée dans le canal du troisième adducteur. Or ce procédé opératoire est évidemment supérieur, parce qu'il est d'une exécution plus facile et qu'il expose moins à la propagation de l'inflammation de la plaie au sac. Quant à cette autre raison donnée par le célèbre chirurgien anglais, à savoir : que plus on s'éloigne de l'anévrysme plus on a chance de rencontrer un vaisseau sain, elle est secondaire, car il est aujourd'hui démontré que le plus souvent l'altération des parois artérielles qui a déterminé la maladie est très-limitée et que, quand elle s'étend au delà du j)oint sur lequel siège Fanévrysme, elle est, pour ainsi dire, généralisée au système artériel tout entier et qu'on court alors la chance de la rencontrer partout, aussi bien loin du sac que dans son voisinage.

.1. Ilunter a donc réalisé un grand progrès et il est bien certain que c'est à partir de cette époque que l'opération de la ligature au-dessus du sac prit son essor : c'est alors qu'on vit successivement Abernethy, A. Cooper, Ramsden, Colles, Valentine Mott, et tant d'autres depuis, entreprendre par cette méthode la guérison des anévrysmes inguinaux, de la carotide et de la sous-clavière, en portant hardiment un iil sur les iliaques interne, externe et même primitive, sur la carotide, la sous-clavière en dehors et même en dedans des scalènes, sur le tronc brachio-céphalique et même sur l'aorte abdominale.

Le procédé opératoire de la ligature de l'artère affectée d'anévrysme ne diffère pas de celui de toute autre artère et n'a donc pas besoin d'être décrit ici d'une manière spéciale. Je renvoie, pour tout ce qui concerne le mode opératoire, la nature et la forme du fil à employer, aux articles Ait- TÈRE et Ligature. C'est là qu'on trouvera également tous les' détails relatifs aux ligatures d'attente, à la section de l'artère entre deux ligatures, à la durée pendant laquelle il faut laisser les fils en place, détails communs à toutes les opérations de ligature.

Mais il faut étudier avec soin les divers phénomènes produits par la ligature appliquée entre le cœur et la tumeur anévrysmale, et j'aurai à examiner successivement : a les phénomènes observés dans la tumeur ; h les phénomènes observés dans les parties qui reçoivent leur sang de l'artère liée ; c les accidents qui peuvent suivre cette opération de la ligature; »l les |)ulsations et les anévrysmes secondaires ou récidives.

u. Phénomènes observés dans la tumeur. — Dès que le fil est sérié la tumeur cesse de battre, et toujours alors on la voit diminuer de volume d'une manière sensible. Mais cet affaissement est proportionnel à la quantité de caillots tibrineux qu'elle renferme, et nous savons q\i'elle en contient toujours une plus ou moins grande quantité : s'il en existe une couche périphérique épaisse, elle ne subit qu'une légère diminution ; elle

A^'ÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitkmem.

se réduit, au contraire, d'un tiers ou plus, si. le sac n'est doublé que par un mince feuillet iibrineux, et la cavité occupée par du san^f liquide en quantité considérable. Lorsque l'anévrysnie est complètement réductible, ce qui est fort rare, si même jamais cela a été observé pour les anévrysmes artériels, alors l'affaissement peut être porté fort loin, tout le sang rentrant dans l'artère.

Mais cet affaissement de la tumeur n'est jamais que passager ; peu d'heures après, on constate déjà qu'elle a repris un plus grand volume, phénomène qui ne peut raisonnablement s'exj)liquer que par le retour du sang ramené dans l'artère et le sac par la circulation collatérale.

Le cours du sang n'est donc jamais complètement arrêté dans l'artère pas plus que dans l'anévrysnie par la ligature, et c'est là un fait important indiqué déjà par Chopart et Deschamps, sur lequel Hogdson a beaucou]) insisté, et (pii doit nous arrêter un instant, parce qu'il touche à plusieurs points importants.

Chopart ayant en occasion de disséquer un anévrysme jioplité pour lequel on avait pratiqué la ligature de la fémorale par le procédé de Hunter, trouva Fartère de la cuisse oblitérée au niveau de la ligature. Le fil avait complètement séparé les tuniques, les deux bouts s'étaient rétractés de plus d'un pouce, et chacun d'eux contenait un caillot fortement adhérent. Trois travers de doigt au-dessous du bout qui correspondait à la tumeur, l'artère était libre, reprenait son calibre ordinaire et recevait le sang que lui apportaient les collatérales. Le sac anévrysmal était presque rempli de caillots, il offrait cette curieuse particularité qu'il avait deux ouvertures séparées l'une de l'autre d'un demi-pouce, ])ar lesquelles il communiquait avec l'artère ; le sang entrait par l'une et ressortait par l'autre. (Deschamps, p. 56.)

De son côté llogdson a rapporté plusieurs faits analogues; il me suffira d'analyser rapidement le plus important. Un homme robuste, de 29 ans, est opéré d'un anévrysme popHté par la ligature de la fémorale à la partie moyenne de la cuisse. La ligature tombe le vingt-sixième jour; le trentetroisième , un abcès s'ouvre au jarret sans que rien eût annoncé sa présence ; le trente-neuvième, hémorrhagie abondante qui se répète les jours suivants ; mort par épuisement le cinquante et unième jour. A l'autopsie, on trouva l'artère fémorale solidement oblitérée à l'endroit de la ligature ; mais au-dessous de ce point, jusqu'au sac anévrysmal, elle était tout à fait perméable et recevait le sang des branches anastomotiques qui le portaient dans le sac. (llogdson, t. 1, p. r)62. Observ. 59.)

L'anatomie pathologique démontre donc comment s'effectue ce retour du sang par les anastomoses, et l'observation clinique prouve que ce retour est pour ainsi dire instantané; peu considérable d'abord, il augmente graduellement, au point non-seulement de distendre le sac, mais quelquefois même de lui imprimer de nouveau des pulsations, ainsi que nous le verrons plus loin, et dans quelques cas où le sac s'enflamme et s'ulcère, il peut déterminer des liémorrhagies mortelles, comme dans l'observation précédente.

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — ïraiteme.nt.

Peut-être pourrait-on croire que ces résultats ne s'observent que quand on a pratiqué la ligature par le procédé de Hunter, c'est-à-dire quand il a dû rester entre le fil et le sac un certain nombre d'anastomoses pour y ramener le sang : ce serait une erreur, dans le cas même où on a appliqué le procédé d'Anel, c'est-à-dire où l'on s'est assez rapproché du sac pour qu'il ne reste aucune collatérale. La tumeur, qui s'était tout d'abord affaissée, se remplit peu à peu, et on a pu y constater, non pas toujours mais quelquefois, comme après la ligature par le procédé huntérien, le retour des battements plus tardif, il est vrai, et des hémorrhagies consécutives par le sac ulcéré. Dans ces cas, le sang est ramené, soit par les collatérales, situées au-dessous de l'anévrysme, soit, mais bien plus rarement, par des collatérales s'ouvrant directement dans la poche.

En résumé, immédiatement après la ligature, la tumeur soustraite à l'impulsion directe du cœur se débarrasse du sang liquide qu'elle contenait; elle l'expulse activement par la contraction systolique du sac, par l'action élastique dont sont douées les couches fibrineuses, et aussi par la réaction de toutes les parties molles qui enveloppent la tumeur, et lorsque de nouveau elle se distend, c'est que le sang lui revient par une sorte de circulation nouvelle, le plus ordinairement sans impulsion saccadée et par conséquent à la manière dont il se meut dans les capillaires. La ligature n'enferme donc pas aussi brusquement qu'on Va prétendu une masse de sang liquide dans le sac, et son mode d'action sur l'anévrysme ne diffère pas sensiblement, dans beaucoup de cas, de celui de la compression, ainsi que nous le dirons plus loin. Aussi, n'est-ce point là qu'il faudra chercher les véritables causes de ces différences dans les résultats thérapeutiques qui caractérisent ces deux méthodes, à savoir : les graves accidents qui suivent la ligature et la mortalité qui en est la conséquence, et l'innocuité relative de la compression.

Mais poursuivons l'étude des modifications que subit l'anévrysme : la tumeur dans laquelle il est revenu une quantité de sang variable, et qui avait repris un certain volume, acquiert une consistance plus grande et finit par se durcir complètement. Tantôt cette solidification se fait pour ainsi dire instantanément et partout simultanément, tantôt graduellement et de la circonférence au centre, de sorte qu'on peut constater pendant un temps variable que la partie centrale est encore fluctuante, alors que depuis longtemps déjà les couches extérieures sont résistantes. Puis graduellement elle s'affaisse, et à mesure qu'elle diminue de volume, on la sent durcir davantage jusqu'à ce qu'elle se réduise à un noyau comme fibreux, ainsi qu'il a été dit au chapitre des terminaisons.

Mais si c'est ainsi que se succèdent le plus habituellement les phénomènes de résorption, il est loin d'en être toujours de même. Quelquefois la tumeur, qui d'abord s'était durcie, se ramollit de nouveau et redevient fluctuante en partie ou en totalité ; d'autres fois la solidification ne s'effectue point du tout, ou bien encore elle ne se fait qu'incomplètement. C'est dans ces cas qu'on voit alors les battements revenir, à peine sensibles d'abord, puis plus prononcés. L'observation démontre que ce retour

NOUV. DICT. UÉD. ET QHR. II. — 23

ANÉVRYSMES SPOiM ANÉS. — ïraitemem.

des pulsations ne conslitiie point en général un grave péril, et n'annonce pas toujours, bien s'en faut, une récidive ; en général, ils ne tardent pas à disparaître et la guérison reprend sa marche habituelle. Lorsque la tumeur s'est ainsi ramollie après s'être momentanément solidifiée, ou lorsque son contenu ne s'est point coagulé et qu'elle est restée liquide, sa disparition peut encore se faire par résorption et sans accident. Le sang disparaît alors par le même mécanisme qui emporte dans les voies circulatoires ces vastes foyers sanguins que nous voyons tous les joui^s se résorber sous nos yeux ; et, chose singulière, tandis que Broca déclare ce mode de terminaison vicieux et exposant à de graves dangers, Ilodgson a observé qne dans ces cas l'absorption marchait l3eaucoup plus rapidement. (Ilodgson, 1. 1, p. 589.) La vérité est que, si quelquefois on voit des quantités considérables de sang liquide dans des poches anévrysmales se résorber rapidement et sans accidents après l'opération de la ligature, il est un certain nombre de cas où l'absorption est lente, et où cette perméabilité du sac devient un péril incessant, l'oblitération de l'artère pouvant d'un moment à l'autre être détruite et le sang envahir de nouveau la tumeur.

On nesaurait se dissimuler quela présence d'une quantité considérable de sang dans le sac anévrysmal, qu'il soit ou non coagulé, constitue toujours un péril, car quoiqu'en général fort bien toléré par nos tissus, le fluide sanguin non circulant n'en est pas moins un corps étranger qui peut déterminer, sous l'influence de certaines prédispositions locales et générales, une irritation à laquelle on a donné le nom d'inflammation consécutive. Cet accident, dont la fréquence est malheureusement assez grande, survient en général, d'après les relevés de Broca, du cinquième au trentième jour, rarement passé cette époque. Il ne s'annonce pas toujours de la même manière ; tantôt les téguments se tendent, la peau devient luisante ét comme transparente en un point de la périphérie de la tumeur, elle prend un aspect violacé, se perfore et laisse suinter d'abord une sérosité roussâtrc, puis livre passage à un sang grumeleux et caillebotté ; tantôt tous les symptômes d'un véritable phlegmon se manifestent, la peau rougit, la fluctuation devient évidente, et si l'on ouvre la tumeur ou si elle s'ouvre d'elle-même, il s'en écoule un pus coloré, souvent infect et mélangé de caillots sanguins plus ou moins altérés, plus rarement, il se forme sur un point culminant une escharc à la chute de laquelle le contenu de l'anévrysme s'échappe.

Cette inflammatiitn consécutive à la ligature a la plus grande analogie ou, pour mieux dire, diffère à peine de l'inflammation spontanée déjà décrite ; les symptômes locaux et réactionnels généraux sont les mêmes, on la combat par les mêmes moyens, je n'ai donc pas à y insister davantage. Mais il est deux points importants sur lesquels il faut arrêter l'attention, c'est sa fréquence et la possibilité de l'hémorrhagie.

Relativement à la fréquence, si l'on consulte les tableaux statistiques dressés par Norris, révisés et complétés par Broca et Malgaigne, on voit que le sac anévrysmal s'est enflanuné :

Après 33 ligatures delà carotide 7 fois = 21 pour 100.

AMÉVRYSMES SPONTANÉS. — rii.uTt.MENr.

Après 07 ligaturas de l'iliar|iic exleriiu 13 fois = 1 J pour 100.

Après 20 ligatures de la léinorak' pour anévrysiiics lémoraux. 5 fois = 15 pour 100. Après 156 ligatures de la lémorale pour aiiévrysmes poplilés. . 15 fois = 8 pour 100.

La proportion est des plus minimes et presque insignifiante, dans les cas de ligatures de l'Iiumérale ou de la radiale, pour les anévrysmes de ces artères.

A quoi faut-il attribuer ces résultats? Conséquent avec son système, Broca n'hésite pas à dire qu'il faut en chercher la cause dans la précipitation trop rapide du sang enfermé brusquement dans le sac après la ligature, et dans la présence des caillots librino-globulaires, c'est-à-dire passifs. Mais Malgaigne fait observer, avec raison, que la proximité de la plaie de la ligature, d'où l'inflammation traumatique peut facilement se propager au sac même, rend très-bien compte de cet accident puisque, rare relativement dans les cas où l'on applique le procédé de Hunter, c'est-à-dire alors que la plaie de la ligature est très-éloignée du sac comme dans les anévrysmes j)oplités, il est d'autant plus fréquent, au contraire, qu'on est forcé de se rapprocher du sac et d'agir suivant le procédé d'Anel, comme dans les cas d'anévrysmes carotidiens ou fémoraux.

Mais, d'ailleurs, n'est-il pas évident que plus les anévrysmes sont rapprochés du tronc, plus ils siègent sur de grosses artères et plus ils sont volumineux et renferment une masse considérable de coagulum ; d'où il suit que la rétraction de la poche, la résorption des caillots et leur transformation offriront alors des difficultés beaucoup plus grandes que quand l'anévrysme est de moyen ou de petit volume, et affecte des artères de petit calibre. Ce qui est vrai pour les grands épanchements sanguins en général l'est également pour les caillots accunuilés dans une poclie anévrysmale, et il n'est pas nécessaire, pour expliquer un fait aussi simple, de faire intervenir une action nuisible des caillots que rien ne démontre. Concluons donc que les véritables causes de la plus grande fréquence de l'inflammation consécutive des anévrysmes rapprochés du tronc, qu'on traite par la ligature, c'est, d'une part, la proximité de la plaie par laquelle on va à la recherche de l'artère, et de l'autre leur volume considérable.

L'hémorrhagie qui survient à la suite de l'inflammation consécutive et de la suppuration de l'anévrysme a été signalée par tous les observateurs, et j'en ai cité précédemment un exemple remarquable, tiré de la pratique d'IIodgson. Elle paraît assez fréquente ; sur soixante-treize cas d'inflammation du sac, après la ligature, elle s'est montrée dix-neuf fois /d'après les relevés de Broca (ouvrage cité, p. 551), c'est-à-dire environ 26 p. 100; elle est d'ailleurs très-grave, puisque treize de ces dix-neuf malades ont succombé, deux ont dû subir l'amputation, et quatre seulement ont guéri. Jusqu'ici les moyens mis en usage pour arrêter l'écoulement du sang, tels que la compression directe et indirecte, la ligature, le fer ro:ige, paraissent n'avoir pas eu beaucoup d'efficacité; le meilleur de tous serait évidemment le tamponnement du sac à l'aide du perchlorure de fer, mis en usage dans un cas d'anévrysme poplifé par Malgaigne, en 1855. Il faudrait avoir soin, ainsi que l'indique Broca, de

556 ANÉVUYSMES SPONTANES. — traitemem.

taire comprimer l'artère, et après avoir vidé la poche anévrysmale, d'appliquer sur les oritîces des bouts supérieur et inférieur un tampon de charpie im.bibé de ce liquide On soutiendrait le pansement avec un tourniquet ou un bandage roulé.

b. Phénomènes observés dans les parties qui reçoivent leur sang de l'artère liée. — Dès que la ligature est serrée, la circulation se trouve momentanément interrompue dans les pai'ties qu'alimentait l'artère, et des troubles plus ou moins considérables peuvent en résulter. Si c'est sur l'artère principale d'un membre qu'on a agi, la peau pâlit et se refroidit, les artères cessent de battre, et cet état se prolongeant, le membre ne tarderait pas à tomber en gangrène. Mais bientôt le sang se fraye un passage à travers les collatérales, et alors non-seulement la peau se colore de nouveau, mais elle prend une teinte plus animée, elle rougit et acquiert un degré de chaleur supérieur à celui qu'elle avait avant la ligature. Cette augmentation de coloration et de chaleur est due à la même cause, c'està-dire à la dilatation des vaisseaux capillaires cutanés, et quant à cette dilatation, suivant Claude Bernard et Martin-Magron, elle devrait être attribuée à la paralysie de ces mêmes vaisseaux, résultant de l'étranglement des filets du grand sympathique qui accompagnent l'artère liée. Je n'insiste pas sur cette hypothèse, qui aurait besoin d'expériences nouvelles pour être définitivement admise.

Peu de jours, peu d'heures même après la ligature, on peut, à l'aide du sphygmographe de Marey, constater déjà le retour de légers battements dans la tumeur et dans les vaisseaux, et sur une jeune fille qui avait eu l'artère sous-clavière divisée, et chez laquelle les artères du bras avaient immédiatement cessé de battre, nous pûmes, moins de quarantediuit heures après l'accident, nous assurer, au moyen de cet ingénieux instrument, que le sang circulait déjà dans les artères radiale et cubitale. Il y avait également élévation de température après refroidissement, et hyperesthésic très-marquée. Peut-être ce dernier phénomène tenait-il à ce qu'une au moins des branches du plexus brachial avait été intéressée; ce qu'indiquait la paralysie de l'auriculaire et de l'annulaire.

Le rétablissement de la circulation est si rapide aux membres supérieur et inférieur, qu'il est rare de voir la gangrène survenir dans les cas de ligature de l'artère principale pour une blessure artérielle ; il n'en est pas de même dans les cas d'anévrysmes, et c'est surtout après le procédé de limiter qu'on a eu l'occasion d'observer cet accident. Il importe donc d'examiner avec quelque soin cette question, qui nous conduira à reconnaître les voies par lesquelles se fait alors le retour du sang vers les extrémités.

Lorsqu'on ap|)lique un lil sur une artère, au-dessus et au-dessous de la ligature il se lait un caillot solide et adhérent qui se prolonge dans le vaisseau ; celui qui regarde le cœur est toujours plus long que celui qui se développe du coté des capillaires, il peut avoir de un à trois et même quatre centimètres. Le sang trouvant là un obstacle insurmontable, reflue par les premières collatérales situées au-dessus du point oblitéré, traverse les capillaires de ces collatérales pour entrer dans les capillaires d'autres

ANÉVRYSMES SPOXTAINLS. — tkaitemicm-.

collatérales qui s'abouchent dans le vaisseau principal au-dessous de la ligature, et rentre ainsi dans le tronc de l'artère principale en un point plus ou moins distant du lieu où a été placée la ligature.

Lorsqu'on traite un anévrysme par le procédé d'Anel, c'est-à-dire en rapprochant le plus possible la ligature du sac, de manière à ce qu'aucune collatérale importante ne subsiste entre elle et la tumeur, c'est à peu de chose près de la même manière que se fait le rétablissement de la circulation.

Mais lorsqu'on pratique le procédé dit de Hunter, et bien plus encore celui de Scarpa, qui consiste à s'éloigner le plus possible du sac sans laisser cependant entre lui et le hl de trop volumineuses collatérales, voici ce qui se passe : le sang qui a traversé les premières collatérales, audessus de la ligature, et qui est rentré dans le tronc artériel par celles qui sont situées immédiatement au-dessous, arrive bientôt dans l'artère au-dessus de l'anévrysme. Or, nous savons qu'il est rare que, vis-à-vis de la tumeur, l'artère reste perméable, le plus ordinairement, dès que le cours du sang est intercepté et que le sac se remplit de caillots, il s'en forme également dans le point correspondant du vaisseau, lesquels se prolongent même au-dessus et au-dessous, de telle sorte que quand le sang arrive au niveau du sac il se trouve de nouveau arrêté; il est obligé de se reporter alors, par d'autres collatérales, dans de nouveaux capillaires qui le conduisent enfin au-dessous de la poche anévrysmale, où de là il va se distribuer aux extrémités. On comprend combien ce double détour a dû affaiblir son impulsion, de là la plus grande fréquence de la gangrène après les procédés de llunter ou de Scarpa. Sur vingt ligatures de la fémorale pour des anévrysmes inguinaux par le procédé d'xVnel, relevés par Broca dans les tableaux de Norris, il n'y a pas un seul cas de gangrène, tandis que sur cent-cinquante-six ligatures de cette même artère, par le procédé de Hunter pour des anévrysmes poplités, la gangrène est survenue vingt-huit fois, soit plus de dix-huit fois sur cent.

Ce résultat, qui parle plus haut que toutes les théories, reconnaît évidemment pour cause la plus grande gêne apportée àla circulation collatérale par le procédé de la ligature à distance, et la conséquence pratique c'est que, pour éviter la gangrène, il faut se rapprocher davantage de l'anévrysme. Mais déjà nous venons de voir que cette dernière pratique à son tour expose a un autre danger, c'est-à-dire à l'inflammation consécutive et à la suppuration du sac, de telle sorte que la véritable indication serait de ne s'éloigner de l'anévrysme que tout juste assez pour éviter la propagation de l'inflammation de la plaie au sac, et point trop cependant, de crainte de sacriher un trop grand nombre de collatérales, ce qui expose à la gangrène.

Il est encore une autre condition qui peut rendre le rétabUssement de la circulation plus difficile dans les cas de ligatures faites pour guérir les anévrysmes, c'est l'obstacle que la présence de la tumeur elle-même oppose à la perméabilité d'une certain nombre de collatérales artérielles et et au retour du sang veineux, obstacle tel que, quand l'anévrysme est très- volumineux, il suflit à lui seul pour produire le sphacèle. Mais c'est là un fait exceptionnel, car, en général, on observe au contraire que la

ANÉVRYSMES SIUMÂAÉS. ~ nniiEMEM.

présence d'un anévrysme sur le trajet d'une artère a pour résultat de faire dilater les collatérales.

Sur 600 cas de ligatures rassemblés par Porta, la gangrène du membre est notée 49 fois, soit 8 1/2 pour 100 environ. Mais si, avec Broca, on défalque tous les cas de ligature de l'aorte, du tronc brachio-cépbalique et de l'iliaque interne, qui n'ont jamais donné lieu à la gangrène, et pour cause, ce qui réduit ce nombre à 545 ; si de plus on sépare, d'un côté, tous les cas de ligatures du membre supérieur, et de l'autre ceux des membres inférieurs, on arrive au résultat qui suit : Sur 142 ligatures du membre thoracique, la gangrène s'est montrée 7 fois, soit 5 pour 100; tandis que sur 505 ligatures du membre abdominal on a observé 42 cas de gangrène, soit 14 pour 100. D'où il faut conclure que c'est surtout dans le traitement des anévrysmes du membre inférieur que l'on doit redouter cet accident.

Si la gangrène est bornée à une portion limitée du membre, il n'y a pas lieu de s'en trop préoccuper ; dans le cas, au contraire, où le membre paraît se spbacéler en totalité, il ne reste pas d'autre parti à prendre que l'amputation. Bérard et MarjoUn donnent le conseil que je partage complètement, mais dans ce cas seulement, de ne pas attendre que la gangrène soit limitée pour pratiquer cette opération. Il y a effectivement avantage, selon moi, à débarrasser au plus vite le malade de ce foyer d'infection, et il n'est pas à craindre, comme pour la gangrène dite spontanée, que les lambeaux se spbacèlent.

Disons en(in que si la ligature a été appliquée sur une des artères qvii portent le sang à la tète, la carotide primitive par exemple, on peut observer des troubles dans la circulation cérébrale, une hémiplégie plus ou moins complète et la mort : à l'autopsie on a quelquefois trouvé une sorte de gangrène de l'hémisphère correspondant à l'artère liée. Mais l'étude de ces phénomènes ne saurait trouver place dans un article consacré aux généralités ; il en sera traité à l'article CARoriDES.

c. Accidents qui peuvent suivre l'opératiuii de la ligature. — La plaie faite pour aller à la recherche de l'artère peut donner lieu à tous les accidents consécutifs des plaies en général : érysipèle, lymphite, phlegmon diffus, infection purulente ; je n'ai donc pas à y insister, il suffit de les avoir signalés. Quant aux accidents propres aux ligatures d'artères en général, et qui seront décrits à l'article Artères, sans m'y arrêter autrement, je ne puis cependant les passer tout à fait sous silence.

Un des plus graves est sans contredit l'hémorrhagic, et je n'entends parler ici que de celle qui se fait par la plaie. Elle n'apparaît immédiatement ou au moins très-peu de temps après l'opération que dans le cas où on a suivi le procédé dit de Maunoir, qui consiste, après avoir fait deux ligatures, à couper l'artère entre elles. C'est qu'alors l'une de ces ligatures n'a pas été suffisamment serrée, ou que le fil a glissé; il faut donc découvrir l'artère et appliquer une nouvelle ligature.

Mais si on a suivi le procédé ordinaire, c'est plus tard qu'on observe l'hémorihagie. Le sang alors est fourni, tantôt par le bout qui corres-

ANÉVRYSMES SPONTA?<ÉS. —

rnAITEMKNT.

pond au cœur, plus rarement par celui qui répond anx^ capillaires. Cet accident est sans contredit un des plus séiieux qui puissent être reprochés à la ligature, un de ceux contre lequel l'art est le plus impuissant. (Quelle que soit, en effet, la cause qui a empêché le caillot de se former et ■d'adhérer solidement aux parois de l'artère, et les luniques artérielles de se cicatriser dans le point où elles ont été coupées par le lil, il est malheureusement probable qu'elle n'a pas entièrement é|)uisé son action, et •que si on veut pratiquer une autre ligatuï'e sur un autre point de l'artère, pour les mêmes raisons, l'hémorrhagie se reproduira. C'est ce que semble démontrer le fait suivant de Desault, auquel il ne serait pas diflicile d'en joindre un certain nombre de semblables. Ayant lié l'artère crurale pour un anévrysme consécutif, il fut forcé de reporter à plusieurs reprises et successivement le fil sur un point plus élevé, à cause des hémorrhagies, jusqu'à ce que, n'osant plus se fier à la ligature, il imagina d'appliquer une sorte de presse-artère, formé de deux lamelles de bois, entre lesquelles fut comprimé le vaisseau : ce n'est qu'ainsi qu'on put arrêter définitivement le sang.

La fréquence de cet accident pai^ait assez giande, si l'on s'en rapporte à la statistique dressée par Porta. Sur 600 cas de ligatures relevés par lui, il en note Ih où il se fit une hémorrhagie par la plaie. Ce qui donne une proportion d'un peu plus de 1*2 pour 100. Sur ce nombre, •on compte 59 hémorrhagies sur 550 cas de ligatures faites par le [trocédé ordinaire, c'est-à-dire avec des lils ronds, soit 11 pour 100 environ; tandis que dans 99 cas de ligature suivant le procédé de Scarpa, c'est-àdire avec des fils plats, et interposition d'un petit cylindre de diachylon, on trouve 15 cas d'bémorrhagie, soit 15 pour 100. La ligature dite médiate serait donc inférieure au procédé habituel.

Si l'hémorrhagie a lieu par le bout cai'diaque, ce que l'on reconnaît au moyen de la compression exercée au-dessous de la ligature, il faut agrandir la plaie du côté du cœur, pour y appliquer un moyen hémostatique, soit une nouvelle ligature, soit une compression directe avec de la charpie imbibée d'un liquide coagulant, soit même le fer rouge. Je donnerais, entre tous ces moyens, la préférence au perchlorure de fer employé ■comme le conseille Broca, c'est-à-dire qu'après avoir découvert l'artère, ■on introduirait dans sa cavité un bourdonnet de charpie imbibé de perchlorure de fer, et en quantité sulfisante pour que le sang formât à son ■contact un caillot solide et résistant. Si toutefois on se trouvait dans le voisinage d'une grosse collatérale connue, et que l'on soupçonnât que J'hémorrhagie lut due à cette cause, il serait inutile de tenter la formation d'un nouveau caillot dont la longueur et la solidité seraient plus insuffisantes •encore que celle du premier. 11 faudrait donc recourir à une nouvelle ligature, pratiquée dans un lieu plus favorable à la coagulation.

Lorsque l'hémorrhagie, au contraire, se fait par le bout qui répond à la tumeur, elle est, disent Bérard etMarjolin, précédée par de fortes pulsations dans la tumeur. Pour faire cesser toute incertitude, on comprimerait alternativement au-dessus et au-dessous de la ligature ; dans le cas

ANÉYRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

où la compression entre la ligature et la tumeur arrêterait riicniorrliagie on serait autorisé à porter un fil en ce point |et mieux à pratiquer le tamponnement avec le perchlorurc. Si enfin, comme dans un cas de Dupuytren (anévrysmc inguinal), il ne restait pas un espace suffisant pour découvrir l'artère, on serait forcé d'en venir à l'opération par la méthode de l'ouverture du sac après quoi on tamponnerait.

L'inflammation des veines qui accompagnent l'artère liée, de même que celle des troncs nerveux qui avoisinent les vaisseaux, n'a ici rien de spécial et qui n'appartienne à l'opération des ligatures; c'est là d'ailleurs un accident fort rare et qui dépend en quelque sorte du mode suivant lequel a été pratiquée l'opération. Il est clair que, si la recherche du vaisseau a été laborieuse, si on a, par exemple, été obligé de dénuder les veines ou les troncs nerveux dans une certaine étendue, si on les a tiraillés avec les pinces ou la sonde cannelée, on aura créé des chances de phlébite ou de névrite qui ne se présenteront pas dans les circonstances ordinaires .

On a vu qu'après l'interception brusque du cours du sang dans l'artère principale d'un membre, il survenait quelquefois dans la circulation et l'innervation des troubles qui en général se dissipaient assez promptement. Il est des cas cependant où ces troubles persistent, et il en résulte alors une sorte d'atrophie ou de faiblesse permanentes qui nuisent beaucoup aux fonctions. L. Porta a rassemblé un certain nombre de ces faits qui figurent, dans son relevé de six cents opérés, au nombre de quatorze. Mais, ainsi que le fait observer Broca, il en est un au moins chez lequel l'origine de la paralysie reste douteuse et peut être attribuée au coup de couteau qui avait ouvert l'artère. Effectivement, elle apparut de suite après l'accident comme chez la jeune fille dont j'ai parlé précédemment et qui avait aussi reçu un coup de couteau dans la région sus-claviculaire. Tantôt les malades ont éprouvé une anesthésie plus ou moins prolongée; tantôt vme douleur assez vive et persistante dans une direction déterminée et toujours la même; quelquefois enfin des crampes, une certaine rigidité musculaire, ou bien une faiblesse très-notable de certains muscles suivie de paralysie et atrophie plus ou moins complètes. Dans ces cas, heureusement fort rares, le membre reste affaibli et inhabile à remplir ses fonctions.

On s'est demandé quelle pouvait être la cause de ces divers phénomènes et on a invoqué en première ligne une insuffisance de la circulation et les troubles que cette insuffisance doit amener dans la nutrition du membre. Mais Liston a émis une autre hypothèse; il pense qu'il faut en accuser non plus une diininution dans la circulation capillaire, mais une augmentation de volume des collatérales qui accompagnent et pénètrent les troncs nerveux. Il est certain qu'on a trouvé, à l'autopsie des individus qui ont succombé longtemps après l'oblitération d'une artère principale d'un membre, des artérioles d'un volume quelquefois considérable dans le névrilème et jusque au milieu des fibres nerveuses; c'est ce que prouvent deux observations, l'une de Boyer et l'autre de Porta. Dans l'une et dans

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

J'autre, le nerf sciatique examiné longtemps après la ligature de la fémorale recevait au milieu même de ses libres une collatérale de la grosseur de la radiale, et le malade de Porta avait conservé une paralysie de plusieurs orteils. On comprend que la présence d'un aussi gros vaisseau puisse effectivement comprimer les troncs nerveux et troubler l'inervation ; mais il est néanmoins difficile d'admettre que ce soit là la cause ordinaire et j'incline à penser que, quand la faiblesse du membre est générale, elle doit être attribuée à l'insuffisance de la circulation.

d. Des pulsations et des anévnjsmes secondaires ou récidives. — J'ai dit qu'il n'était point rare de voir les battements revenir peu d'heures après la ligature, mais qu'en général ils cessaient promptement et ne devaient inspirer aucune crainte sérieuse lorsqu'ils n'étaient point trop violents. Néanmoins, quelquefois il arrive que ces battements persistent pendant un temps plus ou moins long, c'est-à-dire pendant un, deux, trois et quelquefois quatre ou cinq mois, pour disparaître ensuite définitivement ; la tumeur alors se durcit, puis se réduit insensiblement et la guérison suit sa marche ordinaire. Hodgson a donné à ces battements persistants le nom de pulsations secondaires.

Enfin il arrive, quoique assez rarement, que ces pulsations persistent indéfiniment et que l'anévrysme reparaît avec tous ses caractères inquiétants; c'est alors ce que l'on a appelé une récidive, ce que Hodgson norrimait anévrysme secondaire.

L'anévrysme secondaire ou récidivant tantôt apparaît dès les premières heures qui suivent l'opération, c'est-à-dire que les pulsations qui sont revenues dans la tumeur, faibles d'abord, se sont ensuite accrues d'une manière progressive jusqu'à ce point de donner à la marche de l'anévrysme une impulsion nouvelle et, pour ainsi dire, plus grave que la première. D'autres fois, au contraire, c'est après plusieurs mois de guérison que tout à coup le sac est agité par de nouveaux battements dont la persistance et l'accroissement mcessant menacent de nouveau la sécurité du malade. Un fait singulier et tout à fait inexplicable résulte du relevé de vingt-deux cas d'anévrysmes lécidivants fait par Broca. Sur ces vingtdeux cas, il en est vingt où l'époque de la récidive a été indiquée ; or sept fois elle a eu lieu avant la fjn du premier mois et treize fois après la fin du sixième mois, de telle sorte qu'entre le trentième jour et le centquatre-vingtième il n'y a pas eu de cas de récidive. Il est impossible de ne pas voir là autre chose qu'une simple coïncidence, et il est probable que de nouvelles recherches combleront cette lacune. Toujours est-il qu'on peut admettre, avec l'auteur que je viens de citer (p. 570), des récidives promptes et des récidives tardives. Ces dernières ont été observées neuf mois, dix mois et même plusieurs années après l'opération. La plus tardive de toutes est celle vue par A. Cooper et citée par César Hawkins, qui eut lieu quinze années après.

Dépareilles récidives, suivant Broca, embarrasseraient fort les auteurs pleins de confiance dans la méthode d'Anel, aussi auraient-ils cherché à interpréter ces faits en alléguant que c'était non pas une récidive dans

r)()2 AiSÉVRYSMES SPONTANÉS. tiîaitement.

l'ancien sac, mais un nouvel anévrysine. Dans son système, au contraire, l'explication serait facile : si la récidive est rapide, c'est que la ligature n'a pas su opposer à la circulation un obstacle suflisant; si elle est tardive, c'est qu'elle a rendu pendant le premier jour le sang trop immobile dans l'anévrysme et qu'elle y a fait déposer des caillots passifs, c'est-à-dire incapables de résister au choc des ondées sanguines : en tout cas l'ancien sac est toujours le siège du nouvel anévrysme. Sur ce dernier point je suis du même avis, rien ne démontre l'existence de ces anévrysmes nouveaux développés à côté de l'ancien. Mais ce que je ne puis concéder, c'est que la ligature soit ainsi l'unique cause de tout le mal, soufflant ainsi alternativement le froid et le chaud.

Constatons d'abord Timprobabilité de la persistance pendant plusieurs mois et même plusieurs années d'un caillot mou dans une poche anévrysmale, surtout quand nous savons qu'il suffit de quelques semaines pour transformer les caillots en dépôts solides el fibrineux. Est-il besoin d'ailleurs d'imaginer une pareille hypothèse pour expliquer les récidives, lorqu'on sait que les caillots fibrineux eux-mêmes se laissent fort bien décoller et battre en brèche par l'ondée sanguine, dont la puissance est irrésistible comme celle de toute action incessante.

Mais voici autre chose : llodgson nous a apris que le procédé dellunter laisse toujours arriver dans l'artère, au-dessous de la ligature et jusque dans le sac, une certaine quantité de sang qui pendant quelque temps y entretient une sorte de circulation ; c'est même là, suivant Broca, ce qui constitue sa supériorité sur le procédé d'Anel, lequel, selon lui, supprime brusquement tout aboi'd du sang dans la tumeur, et y enferme celui qui s'y trouve. Ne semble-t-il pas, suivant la théorie des caillots actifs et passifs, que cela devrait être une condition favorable pour la formation des caillots fibrineux dans la poche anévrysmale, de telle sorte que les récidives devraient être plus fréquentes après le procédé d'Anel qu'après celui de Ilunter? Or il se trouve que c'est précisément le contraire, puisque les treize cas de récidive tardive appartiennent tous au procédé de Ilunter et pas un seul au procédé d'Anel. Broca explique le fait en disant que cela tient à ce que la circulation se rétablit plus énergiquement dans l'artère anévrysmatique après la ligature par le procédé dellunter qu'après le procédé d'Anel ; d'accord, mais c'est là aussi ce qui aurait dû déterminer la formation dans l'anévrysme de carllots fibrineux, solides et résistants, |)uisque, toujours d'après la théorie, la condition pour les faire se déposer dans le sac, c'est que la circulation soit non pas suspendue, mais ralentie. On ré|)ondra peut-être qu'elle a été brusijuement suspendue d'abord, qu'alors les caillots passifs se sont formés et que, quand six mois ou plusieurs années après la récidive est arrivée, c'est que le sang a surmonté la résistance de ces caillots incapables de s'organiser. J'oppose à cette assertion la rapide organisation des caillots fibrinoglobulaires et leur transformation en caillots fibrineux solides et résistants telle que je l'ai tait connaître au chapitre de l'anatomie pathologique : j'ajoute enfin qu'il y a lieu de s'étonner de voir la ligature accusée de

ANKVPiYSMES SPONTAM'S. — traitement.

n'avoir pas su faire coaguler le sang dans ces anévrysmes dans lequels les pulsations sont revenues peu de jours après l'opération, par ceux-là mêmes qui admettent qu'il suffit de ralentir par la compression le cours du sang dans le sac pour obtenir son oblitération solide et définitive par des caillots librineux; rien, ce me semble, n'est plus propre à ralentir la circulation dans un anévrysme qu'une ligature, alors qu'au lieu de coaguler le sang qui y est contenu, elle se borne à diminuer l'intensité ■des pulsations. La vérité est que la cause des récidives est encore à trouver et que les différences individuelles dans la plasticité du sang y jouent sans doute le principal rôle.

Les anévrysmes secondaires sont en général moins graves que les anévrysmes ordinaires; ils sont effectivement modérés dans leur marche par l'obstacle que la ligature a laissé sur l'artère principale, et l'impulsion du sang ne leur arrive que brisée par l'oblitération artérielle. Néanmoins, ils peuvent déterminer des accidents graves, et on peut se trouver dans l'obligation d'y porter remède. Or c'est là, il faut le reconnaître, une question fort embarrassante; faire une seconde ligature au-dessous ou audessus de la première, c'est s'exposer, ainsi que Roux le fait observer, à voir les mêmes causes reproduire les mêmes effets. Toutefois Bransby Cooper, dans un cas d'anévrysme poplité récidivé, a réussi à faire oblitérer la poche en jettant un fil sur la fémorale, dans le canal du troisième adducteur ; tandis qu'une nouvelle ligature jdacée au-dessus de la première a échoué entre les mains de Gherini et de Letenncur de Nantes.

Roux a proposé de faire l'opération par la méthode ancienne, c'est-àdire par l'ouverture du sac et la ligature au-dessus et au-dessous. Cette opération serait, à coup sur, plus certaine dans ses résultats que la simple ligature entre la tumeur et le cœur, mais s'il s'agissait d'un gros anévrysme très-rapproché du tronc, .elle exposerait à des dangers tels qu'aucun chirurgien prudent n'oserait y recourir.

Chajiel, de Saint-Malo, dans un cas déjà cité, a pratique l'extirpation de la tumeur, mais il s'agissait d'un anévrysme du pli du coude, rempli de caillots solides et commençant à s'enflammer; cette méthode, radicale sans doute, ne serait pas applicable aux anévrysmes volumineux, situés dans le creux poplité ou sur de grosses artères.

La compression directe et la compression indirecte comptent chacune plusieurs cas de succès dans le traitement des anévrysmes secondaires (Broca, p. 576); c'est donc à cette méthode qu'il faudra d'abord avoir recours, par la raison surtout qu'em|)loyée avec ménagement, elle n'expose pas à de graves accidents ; si elle ne pouvait être tolérée, ou si l'on échouait, ce qui n'est pas rare, il serait temps alors de songer à un autre mode de traitement.

La plupart des observations d'anévrysmes secondaiiTS se ra])portant à ■des anévrysmes poplitês, peut-être devrait-on avoir recours à la méthode de la flexion, qui a donné des résulats si encourageants; peut-être aussi faudrait-il songer à la malaxation, à la galvano-puncture, on aux injec-

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

tions coagulantes. Mais pour résoudre ces questions, il faudrait des faits, et les faits manquent.

Reste enfin comme dernière ressource, quand tous ces moyens ont échoué, l'amputation, qui, en outre de la certitude de laisser le malade estropié, lui fait courir des chances de mort aussi grandes que n'importe quelle autre méthode de traitement direct de l'anévrysme. Il n'y faut donc songer qu'après s'être bien convaincu qu'aucune d'elles n'a chance de succès.

En résumé, si l'anévrysme secondaire était petit et situé sur une artère de moyen calibre; que la compression directe et la compression indirecte eussent échoué, j'appliquerais la méthode ancienne.

Si l'anévrysme était volumineux et situé dans le creux poplité, j'essayerais d'abord de la flexion, puis de la compression directe et surtout indirecte, soit digitale, soit à l'aide des appareils qui seront décrits plus loin.

Enfin s'il s'agissait d'un anévrysme volumineux poplité ou autre, placé près du tronc, et contre lequel aurait échoué la compression, je pense qu'il faudrait recourir à la ligature placée immédiatement au-dessus de la tumeur, et le plus près possible, de manière à ne laisser entre elle et le sac aucune collatérale. Mais encore il importerait de s'assurer, avant d'opérer, si les pulsations ne sont pas dues à la pénétration du sang dans le sac par le bout inférieur, auquel cas on aurait à aviser s'il ne vaudrait pas mieux appliquer la ligature entre les capillaires et la tumeur, comme le conseille formellement Ilodgson. Peut-être même pourrait-on se trouver forcé, dans quelques cas, de placer deux ligatures, l'une entre le cœur et la tumeur, et l'autre entre elle et les capillaires, mais sans ouvrir le sac.

2" LiG.VTUKE EiSTRÉ LES CAPILLAIRES ET LE SAC : Méthode (Je BrdSCloi'.

Il est un certain nombre de tumeurs anévrysmales situées si près du tronc, sur le trajet des grosses artères qui sortent des cavités splanchniques, qu'il est impossible de songer à placer une ligature entre elles et le cœur; tels sont quelques anévrysmes des iliaques et de la sous-clavière, des carotides et du tronc brachio-céphaliquo. C'est pour le traitement de ces tumeurs qu'a été imaginée la méthode de Brasdor, qui consiste à placer le fil sur l'artère, entre les capillaires et le sac, de manière a convertir ce dernier en une véritable impasse, dans laquelle la circulation du sang ne pouvant plus se faire, ou ne se faisant que d'une manière incomplète, ce liquide se coagule.

D'après les témoignages les plus authentiques, il paraît que Brasdor, dans ses cours, aurait le premier proposé, pour guérir certains anévrysmes situés à l'origine de la carotide, de lier cette artère au delà de la tumeur : ce n'est que plus tard que Desault aurait eu la même idée, de telle sorte que la priorité revendiquée en faveur de cet illustre chirurgien par Guthrie appartiendrait bien en réalité à Brasdor. Quant à la première tentative sur le vivant, elle fut faite par Yernet, chirurgien militaire, qui, avant à traiter un anévrysme inguinal, et n'osant recourir à la

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — ïraitemem .

ligature, imagina de faire la compression sur la fémorale, au-dessous de la tumeur ; mais une rapide augmentation l'obligea à renoncer promptenient à ce moyen.

Peu de temps après, Dcscliamps, ayant été consulté par un homme de lettres, du nom d'Albert Brandex, pour un anévrysme de la partie supérieure de la cuisse d'un volume considérable, et qui n'était séparé du ligament de Fallope que par l'espace d'un pouce seulement, résolut, après avoir pris l'avis de Allan, Brasdor (pas l'inventeur de la méthode), Boyer, Corvisart, CuUerier, Marigues, PcUetan, Percy et Thourot, de pratiquer la ligature de la fémorale au-dessous de l'anévrysme. L'opération fut diflicile, et la recherche de l'artère si pénible, qu'on fut obligé de passer une aiguille courbe au-dessous de l'endroit où on était convaincu que se trouvaient les vaisseaux, et d'en pratiquer ainsi la ligature médiate à l'aide d'un presse-artère. La tumeur ne cessa d'augmenter et de battre, et le dix-huitième jour après l'opération elle menaçait de se rompre ; pour prévenir ce malheur imminent, Beschamps résolut d'ouvrir le sac et de lier la fémorale au-dessus; ce qui fut fait. Puis, le sang continuant à affluer, on lia le bout inférieur; l'hémorrhagie s'arrêta, mais le malade épuisé mourut huit heures après (Besault).

Cette tentative n'était pas encourageante. Néanmoins, A. Cooper, dans un cas d'anévrysme de l'iliaque externe, n'hésita pas à recourir de nouveau à la hgature ^de la fémorale, et le lil fut placé immédiatement audessous de la naissance de l'épigastriquc et de la circonflexe iliaque. La tumeur resta d'abord stationnaire, puis bientôt diminua notablement, si bien qu'on put croire un instant qu'elle allait disparaître; malheureusement il n'en fut pas ainsi, et le malade, auquel on se proposait de pratiquer la ligature de l'iliaque externe au-dessus du sac, mourut subitement par rupture de la poche dans l'abdomen (Hodgson).

Il faut arriver jusqu'en 1825 pour voir enfin un cas de succès couronner les efforts du chirurgien; il appartient à Wardrop. H s'agissait d'un énorme anévrysme de la carotide confinant à la clavicule sur une femme de soixante-quinze ans. La tumeur menaçait de se rompre; il n'y avait pas d'autre alternative que celle de laisser périr la malade ou d'appliquer la méthode de Brasdor. Wardrop n'hésita pas, et lit la ligature de la carotide entre la tumeur et les capillaires. L'anévrysme diminua rapidement de volume, ce qui ne l'empêcha pas de s'enflammer et de s'ouvrir ; néanmoins la malade guérit et sa guérison se maintint.

A partir de ce moment, les chirurgiens, enhardis par ce beau résultat, curent plus fréquemment recours à cette opération, et lorsque P. Bérard publia son premier travail, en 1850, on connaissait déjà trois cas d'anévrysmes de la carotide traités avec succès par cette méthode, sans compter d'autres tentatives non suivies de réussite. Un peu plus tard, en 1851, Yilardebo put en rassembler quatorze observations, puis il semble que cette ardeur se soit un peu ralentie, car de 1851 à 185G on ne trouve que quinze nouveaux cas, en tout vingt-neuf observations, soit en réalité trente-trois cas de ligature, puisque quelques malades ont dù subir, soit

AiNKVRYSMES SFONTANÉS. — ïiuitemem-.

simultanément, soit successivement, la ligature de la carotide et de la sous-clavière (Broca, p. 628). Nous verrons bientôt que ce nombre doit être diminué par suite de quelques retranchements. Depuis cette époque, je n'ai trouvé dans les recueils périodiques aucun autre cas d'application de cette méthode. On lit cependant dans l'ouvrage de Marey (p. 444) que Broca aurait pratiqué cette opération avec succès sur un malade de Bicètrc pour un anévrysme du tronc brachio-céphalique et il renvoie pour les détails à la Gazette des hôpitaux, 1862. J'ai inutilement cherché cette observation dans le recueil indiqué; il importe d'ajouter que le succès, si succès il y a eu, paraît avoir été de courte durée, car Marey ajoute dans une note que le malade étant mort d'une gangrène du poumon, on put ainsi vériticr l'exactitude du diagnostic.

Brasdor avait posé en précepte que la ligature entre le sac et les capillaires n'était applicable avec quelques chances de succès qu'à la condition de convertir l'anévrysme en une sorte d'impasse où la stagnation du sang amènerait la coagulation, et la carotide primitive lui avait paru être la seule artère ou à peu près, où cela l'ut possible, par la raison qu'elle ne fournit aucune collatérale dans tout son trajet.

Aussi les deux premières observations de Deschamps et de A. Cooper auraient-elles pu à la rigueur être regai'dées comme ne prouvant pas contre la méthode, puisque l'on avait conservé entre la ligature et le sac de grosses collatérales qui entretenaient dans la tumeur un courant continu au lieu de la convertir en cul-de-sac. On n'en jugea cependant pas ainsi tout d'abord, et la méthode fut discréditée au point qu'Allan Burns put écrire qu'elle était absurde en théorie et que le résultat prouvait qu'elle était funeste en pratique. Il est remarquable que la première l'ois que l'on se conforma rigoureusement au précepte formulé par Brasdor on obtint une réussite complète et depuis, disons-le de suite, ce n'est qu'en restant dans ces conditions que l'on a réussi.

Cependant Wardrop n'avait pas tardé à poser un principe bien différent de celui de Brasdor. Se fondant sur une opinion, émise d'abord par Éverard Home et dévclopjiée depuis avec beaucoup de force et de logique par Hodgson, à savoir, que pour obtenir la coagidation du sang dans un anévrysme il n'est pas nécessaire d'y intercepter complètement le cours du sang et qu'il suffit d'en diminuer l'impulsion, il proposa, dans les cas où l'on ne peut se conformer strictement aux règles de la méthode de Brasdor, de passer outre et de ne pas hésiter à placer la ligature entre les capillaires et le sac, alors même qu'on laisserait de grosses collatérales entre elle et la tumeur. Puis, de la théorie passant à la pratique, il appliqua son procédé (6 juillet 1827) dans un cas d'anévrysme du tronc brachio-céphalique pour lequel il pratiqua la ligature de la sous-clavière, et obtint une sorte de succès. Le sujet de cette observation, qui a eu un certain retentissement, est une femme de quarante-cinq ans, nommée mistriss Denmark, qui vécut ainsi dix-sept mois ; puis, comme le chirurgien se proposait, pour compléter la (juérison, de lier la carotide, la malade succomba avec des phénomènes de compression de la trachée et de l'œso-

ÂNKVRYSMES SPOiMANÉS. —

Tr.AlTEME>'T.

phage. A l'autopsie, on trouva qu'à côté de l'ancien sac, en partie oblitéré, il s'était formé une autre bosselure dont l'accrnissement avait déterminé les accidents mortels.

La voie ouverte par Wardrop ayant été suivie par d'autres chirurgiens, on verra bientôt avec quelles alternatives de revers et de demi-succès, il devient nécessaire, pour étudier fructueusement la méthode de la ligature entre le sac et les capillaires, d'établir avec P. Bérard une distinction bien nette entre les cas dans lesquels on ne laisse aucune collatérale entre le sac et la ligature, c'est le procédé de Bi'asdor, et celui où nonseulement on ne cherche pas à se mettre dans ces conditions, mais où l'on fait en sorte de conserver une ou plusieurs collatérales afin de ménager, ainsi qu'on l'a dit, un échappement au sang, c'est le procédé de Wardrop.

Procédé primitif ou de Brasdor. — On s'explique parfaitement que beaucoup de chirurgiens, surtout après les premiers insuccès, aient repoussé comme illogique la méthode de la ligature entre le sac et les capillaires, dont le but était de convertir l'artère et la tumeur en un cul-desac. On faisait observer que tout anévrysme est déjà un cul-de-sac, ce qui ne l'empêche pas de s'accroître et de marcher presque constamment vers une terminaison fatale; qu'il n'est pas très-rare de voir l'artère s'oblitérer spontanément au-dessous du sac sans que celui-ci s'oblitère, témoin les faits d'anévrysme au-dessus des ligatures de Warner, de Delacour déjà cités ceux de Donald Monro, celui de Makelkan, celui de White et enfin celui de Bérard (1847), où, malgré l'oblitération de l'artère audessous de la tumeur, l' anévrysme n'eu continua pas moins à progresser ; qu'enfin et surtout il était à craindre que, la ligature effectuée, il n'arrivât ce qu'on avait observé dans le cas de A'ernet, à savoir, une augmentation rapide de la tumeur qui menaça même de se rompre quoiqu'on-n'eut fait que la compression de la fémorale au-dessous du sac. Les faits se sont chargés de répondre à ces objections; ainsi, relativement à la crainte de voir la tumeur s'accroître après la ligature, l'observation a prouvé qu'elle était sinon mal fondée, au moins exagérée, car, la plupart du temps, les pulsations s'affaiblissent peu de temps après la ligature, et, chose remarquable, (puelcpies minutes après on a vu l' anévrysme commencer à s'affaisser, phénomène qui, pour le dire incidemment, ne peut recevoir d'explication rationnelle. Mais, d'ailleurs, tous les raisonnements ne doivent-ils pas s'incliner devant les faits de guérison bien authentiques par le procédé de Brasdor? Quant à l'opinion de Gutlirie, qui pense que la guérison doit être attribuée à l'inflammation qui de la plaie de la ligature se propage au sac, elle me paraît inadmissible, car il est certainement des cas où ce mode de guérison ne peut pas être invoqué. Celui de Busch de New-York (Wardrop, p. 49), par exemple, et celui de Morrisson, de Buénos-Ayres (A. Robert, 1842, p. 418), dans lesquels la tumeur se durcit, diminua et finit par disparaître sans inflammation appréciable ni suppuration.

Il n'est guère que deux artères sur lesquelles il soit possible d'appliquer

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. —

TRAITEMENT

le procédé de Brasdor dans toute sa pureté, c'est-à-dire avec la trèsgrande probabilité de ne laisser aucune collatérale entre le sac et la ligature ; ce sont les carotides primitives et les iliaques, en supposant que pour l'iliaque externe on plaçât le lil au-dessus de la naissance de la circonflexe et de l'épigastriquc. Cela restreint déjà singulièrement le champ de son application. Cependant on conçoit que sur d'autres artères, la fémorale, par exemple, on puisse en rapprochant beaucoup la ligature du sac, se placer dans les conditions voulues.

J'ai dit déjà que, immédiatement après la ligature, on avait vu le sac s'affaisser ; dans les cas heureux cette diminution continue, la tumeur se contracte de plus en plus et se durcit. Néanmoins cette coagulation du sang a quelquefois beaucoup tardé, les pulsations ont continué, ce qui n'a pas empêché l'anévrysme de déci'oître et même de disparaître. La femme opérée par Colson de Noyon (A. Robert, 1842, p. HO) d'un anévrysme de la carotide, en est un exemple frappant; la carotide fut liée en 1859 et lorsqu'un an après l'observation fut communiquée à l'Académie, la tumeur qui diminuait toujours offrait de légers battements. En 1842, Colson écrivait à Robert que la malade était dans un état de plus en plus satisfaisant et avait repris ses travaux.

On a vu la tumeur s'échauffer et suppurer ; c'est ce qui eut lieu chez la première malade de Wardrop. Peut-être faut-il attribuer ce résultat avec Guthrie à la propagation de l'inflammation de la plaie au sac ; peut-être aussi cela tient-il à ce que le choc de la colonne sanguine, n'étant point brisé, comme dans la méthode d'Anel, par l'obstacle que lui apporte la ligature, ébranle jiar ses impulsions trop directes et trop rapprochées les caillots et les parois du sac.

Chose remarquable, les hémorrhagies sont rares quoique toujours on ait pratiqué la ligature sur de très-grosses artères. Dans les vingt-neuf observations, soit trente-trois cas de ligatures relevés par Broca, et qui appartiennent aux deux procédés de Brasdor et de Wardrop, on a observé trois fois des hémorrhagies légères, et trois fois seulement des hémorrhagies mortelles ; c'est un résultat beaucoup plus favorable qu'après la méthode d'Anel. Sur ces six cas d'hémorrhagies, un seul est imputable au procédé de Brasdor pur, c'est celui de Lambert de Walvorth (Wardrop, p. 36), cjui perdit sa malade, femme de quarante-neuf ans, atteinte d'anévrysme carotidien, six semaines après l'opération, à la suite d'hémor- | rhagies répétées qui eurent lieu par le bout de l'artère correspondant aux capillaires. C'est aussi par là que paraissent s'être faites les hémorrhagies dans les autres observations.

On n'a observé d'autres troubles dans la circulation à la suite de l'opération, que ceux qui ont été signalés dans les centres nerveux comme conséquences de la ligature de la carotide {Vorj. Carotide). Il n'est point fait mention de gangrène.

Le procédé de Brasdor a été appliqué sept fois, une fois pour un anévrysme du tronc brachio-céphalique par Rossi, qui lia simultanément la sous-clavière et la carotide à leur origine, opération suivie de mort peu de ,

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — thaiteme.nt.

jours après, et six l'ois pour des anévrysmes de la carotide ou prétendus tels, car le cas de Montgomniery, do l'île Maurice, laisse beaucoup de Àoute, ainsi qu'on on ya juger.

On lie la carotide droite pour un énorme anévrysme saillant au-dessus de la clavicule ; une amélioration progressive se manifeste, la tumeur disparaît ou à peu près, et le malade semblait guéri, lorsqu'il succombe brusquement quatre mois après l'opération. A l'autopsie on trouve la < arotide liée, oblitérée, maih point de traces d' anévrysme sur cette artère. Ihi sac anévrysmal rempli de caillots prenait naissance sur la crosse aortique, entre l'origine du tronc brachio-céphalique et la carotide gauche. Comment admettre que, quatre mois après la ligature de la carotide, un énorme anévrysme de cette artère ait disparu sans laisser de traces; d'autre part, on sait que les anévrysmes de l'aorte simulent parfaitement ceux de la carotide, et enfin d'autres faits prouvent que la ligature de la carotide, chose inexplicable, peut amener le retrait et la solidification d'un anévrysme de la crosse aortique. C'est ainsi qu'on trouve cités dans Velpeau (tome II, p. 21 i) deux cas d'anévrysmes de la crosse de l'aorte pris pour des anévrysmes carotidiens, traités par la ligature de la carotide et sensiblement améliorés ; on ne reconnut l'erreur qu'à l'autopsie. Le premier de ces faits appartient à Tillanus, et le second à Rigen. Deux erreurs semblables ont encore été commises, l'une par O'Shaugnessy et l'autre par Campbell. Concluons donc qu'il y a eu erreur de diagnostic dans ïe fait de Âlontgommery.

Restent donc six cas d'anévrysmes traités par le procédé pur deRrasdor; sur ces six cas, on compte deux morts et (piatre guérisons. Le fait de Rossi ne doit pas être écarté sans doute, mais il faut reconnaître que, vu sa gravité, il ne dépose pas contre la méthode. Dans les cinq autres cas, tous d'anévrysmes carotidiens, il y a eu quatre guérisons, observations de Wardrop, Busch, Morrison et (foison; la malade de Lambert seule a succombé. Est-ce une série heureuse'.' toutes les observations ont-elles été publiées, et ces faits sont-ils bien l'expression sincère de la réalité'.' Toujours est-il qu'ils doivent encourager les chirurgiens à ne pas reculer devant l'application de la ligature entre le sac et les capillaires, sans laisser de collatérales, car la méthode d'Auel ne donne pas de plus beaux résultats.

Deuxième procédé ou procédé de Wardrop. — Si la stagnation du sang ■était le seul moyen employé par la nature pour amener sa solidification, il est certain que le procédé imaginé par Wardrop ne remplirait point cette condition, puisque la circulation n'est que diminuée d'un tiers, de moitié ou plus, dans le sac anévrysmal par la ligature appliquée entre la tumeur et les capillaires, en conservant une ou plusieurs collatérales. Mais le mode de guérison spontanée de certains anévrysmes fusiformes, et l'étude des phénomènes qui surviennent dans le sac après l'application du procédé de Hunter, que Wardrop compare plus ingénieusement qu'exactement à celui qu'il propose, démontrent une fois de plus que pour arriver au même but la nature use de moyens différents. Si l'on étudie ce qui se passe dans une tumeur anévrvsmale traitée par la liga-

NOUV, DICT. MKD. ET CniK. 11. — H

ÂNÉVRYSMES SPOMANÉS. — trmtkjiem.

ture entre le sac ot les capillaires, en conservant une ou plusieurs collatérales, voici, suivant Wardrop, ce que l'on observe. L'artère malade, par laquelle il ne passe plus que la moitié ou le tiers de la quantité de sang qui la traversait avant l'opération, se contracte et revient sur elle-même pour s'adapter à la nouvelle condition qui lui est faite ; le sac, de son côté, subissant le même retrait, il arrivera un moment où la circulation languissante laissera déposer à sa surface interne des coucbes librineuses qui peu à peu le combleront et l'oblitéreront solidement. L'auteur s'appuie sur une observation deMakelkan dans laquelle on trouva l'artère carotide droite oblitérée au-dessus d'un anévrysme considérable du tronc bracbiocéplialique resté longtemps stationnaire, et le sac rempli par des caillots résistants creusés d'un canal perméable au sang.

Voilà la théorie, et il faut reconnaître qu'elle est séduisante; cependant on peut objecter qu'il ne suflit pas que l'artère et le sac se rétractent et diminuent de capacité pour que l'on puisse considérer l'anévrysme comme guéri ; qu'on ne voit pas bien pourquoi l'obstacle placé entre les collatérales et le sac ne tendrait pas à les dilater elles et l'artère principale au lieu de les rétrécir, comme cela arrive après toutes les ligatures aux collatérales qui naissent au-dessus de l'oblitération artérielle ; qu'enlin l'observation de Makelkan n'est qu'un fait négatif, puisque l'anévrysme n'en a pas moins entraîné la mort.

Toutefois, comme les théories et le raisonnement ne suffisent point à trancher les questions de pratique, qui se jugent souverainement par les faits, interrogeons-les.

Le procédé de Wardrop a été appliqué de fait, sinon d'intention, sixfois pour des anévrysmcs de l'iliaque externe ou dé la partie supérieure de la fémorale, par Deschamps, A. Cooper, Everard Home, Wbite, James d'Exeter et Roux, et les six malades ont succombé. Je dis que le procédé a été apphqué de fait, quoique les chirurgiens aient voulu ou cru pratiquer le procédé de Brasdor, par la raison qu'ils ont laissé entre la ligature et le sac plusieurs collatérales importantes.

Dans quinze autres cas d'anévrysmes de- la sous-clavière ou du tronc brachio-céphalique traités parle procédé de Wardrop, Broca compte neuf •morts des suites de l'opération, trois cas où la ligature n'a pas empêché la tumeur de faire des progrès, une guérison suivie de récidive au bout de deux ans eteufin deux guérisons.

Quant à moi, je ne verrais de guérison détinitive que dans le cas d'Evans, si ce fait était probant ; mais je partage les doutes de P. Bérard qui se demande si le diagnostic a été bien porté et s'il s'agit réellement d'un anévrysme. Je lis effectivement dans la thèse de Vilardebo que le 8 août 1850, c'est-à-dire plus de deux ans après l'opération, la soi-disant poche anévrysmale s'étant abcédée, on y trouva deux tumeurs charnues ayant à leur surface plusieurs poils longs dhm à deux pouces (Vilardebo, p. 58). Après la ligature de la carotide, il est dit dans l'observation que les battements furent suspendus dans les artères du bras, d'où Broca conclut que l'on avait bien affaire à un anévrysme du tronc brachio-céphalique. Cette

ANÉVRYSMKS SPONTANÉS. — tiimie^ikm.

preuve ne me paraît pas sans réplique, l'oblitération do la sous-clavière pouvant résulter, par exemple, de caillots formés dans la carotide à son origine et entraînés par le courant sanguin dans la sous-clavière. Mais d'ailleurs où a-t-on vu un sac anévrysmal rempli de tumeurs charnues couvertes de poils? Le cas de Evans doit donc être écarté, au moins connue douteux.

L'autre cas de guérison appartient ;') Fearn, mais avant de l'admettre comme tel, analysons-le rapidement. La malade était atteinte d'un anévrysme du tronc brachio-céphalif[ue ; on pratiqua la ligature de la carotide, le 50 août 1856, et celle delà sous-clavière, le 2 août 1858, c'est-àdire près de deux ans plus tard, parce que la tumeur augmentait. Moins de quatre mois après cette dernière opération, la malade succombait avec une pleurésie probablement liée à l'existence de l'anévrysme. A l'autopsie, on trouva le sac en partie comblé par des caillots fibrineux; mais si la carotide était oblitérée, la sous-clavière était perméable, ainsi que ses branches, depuis son origine jusqu'au delà des scalènes. Ainsi la marche de l'anévrysme, d'abord suspendue par une première, puis par une seconde opération, n'était pas arrêtée définitivement, en un mot la maladie n'était pas guérie, et il est malheureusement probable que s la malade eût survécu, elle eut subi le sort de cette autre opérée de Wardrop, mistriss Denmark, déjà citée, et que l'on a voulu donner aussi comme guérie. Celle-ci, également atteinte d'un anévrysme du tronc ' brachio-céplialiqu«, dut subir la ligature de la sous-clavière, en dehors des scalènes, le 6 juillet 1827. Immédiatement après l'opération, j la tumeur sembla battre moins fort, mais sans diminuer notablement ; la respiration devint plus libre. Mais dix-sept mois après une nouvelle tumeur pulsati'le apparut au-dessus de la fourchette du sternum, puis une deuxième, et la malade succomba aux progrès de l'anévrysme vingt-sept 1 mois après l'opération, alors que Wardrop méditait de lier la carotide. Pas plus dans le cas de Fearn que dans celui de Wardrop, il n'y a donc eu guérison définitive, et si l'on doit convenir que la marche delà maladie I a été momentanément arrêtée par la ligature et la position des malades ! améliorée, on ne peut se refuser à admettre que l'anévrysme n'était pas définitivement oblitéré, c'est-à-dire guéri.

j En résumé, donc, sur vingt opérations pratiipiées par le procédé de Wardrop, il n'y a pas eu un seul cas bien avéré de (juérison définitive ; on en compte cinq où la tumeur, après une amélioration momentanée, n'en a pas moins fait des progrès, et quinze terminés par la mort.

I Appréciation. — Ces résliltats parlent plus haut que tous les raisonnements; certes, ils peuvent contrarier quelques théories, mais il ne faudrait pas croire qu'ils sont en désaccord avec les saines notions physiologiques qui pouvaient au contraire faire prévoir l'insuccès probable de ces tenla-

1 tives à cause de la trop grande rapidité que conserve le courant sanguin dans l'artère anévrysmatique. S'il est avéré qu'on rencontre des ané-

I vrysmes volumineux qui guérissent spontanément par la déposition lente

j de couches fibrineuses dans le sac. malsré la persistance du courant

f»72 ANÉVRVSMES SFOMAiNÉS, — TfsviTEMK.M.

dans l'artère, il n'est pas moins vrai que ces cas sont tout à fait exceptionnels. Se baser sur do pareils faits pour fonder une méthode de traitement n'est pas rationnel, et l'événement l'a bien prouvé. Sans donc condamner délinitivement le procédé de Wardrop, on doit au moins le tenir en suspicion jdutôt encore comme ineflicacc que comme dangereux, puisque jamais on n'y a recours que dans des cas désespérés. Nous verrons en effet que dans certains anévrysmes, ceux de la sous-clavière et du tronc brachio-céphaliquc, par exemple {voyez article Sous-Clavière), il ne reste au malade que cette unique et suprême ressource ; peut-être, ainsi (pie nous le disions, pourrait-on alors lui adjoindre d'autres méthodes, celles des injections coagulantes par exemple, ainsi que l'a fait Pélrequin, sans succès, il est vrai.

Le procédé de Brasdor, au contraire de celui de Wardrop, supprime toute circulation dans l'anévrysme, le sang contenu dans le sac et l'artère n'est plus soumis qu'à des oscillations qui ne le renouvellent qu'incomplètement ; aussi comple-t-il des succès incontestables et qui lui permettent d'entrer en parallèle avec les autres méthodes de traitement des anévrysmes. D'ailleurs il ne s'adresse pas aux mêmes cas que celui de Wardrop, sa sphère d'action est plus restreinte encore, et jusqu'ici il n'a réussi que pour les anévrysmes de la carotide.

Diday, dans un mémoire lu à l'Académie (1845), avait bien proposé de l'appliquer aux anévrysmes du tronc brachio-céphalique, et de lier simultanément la carotide et la sous-clavière; et, à ce sujet, Blandin croyait avoir à citer un fait de Liston en faveur de cette opération. Mais Velpeau n'eut pas de peine à lui démontrer qu'il avait fait erreur ; la seule fois où cette double ligature ait été tentée, le malade. a succombé promptement (fait de Rossi précédemment cité). Les seuls anévrysmes pour lesquels il serait peut-être permis d'espérer encore quelques succès de ce procédé, à cause de la similitude anatomique, sont ceux de l'iliaque primitive et delà partie supérieure de l'iliaque externe; l'avenir dira si ces prévisions sont fondées.

5" LlGATlRE SIMUi/l'AINKE AU-DESSUS ET AU-DESSOUS DU SAC OU métkode (Ic la

double ligature. — Selon Broca, cette méthode aurait été mise en usage, pour la première fois, parPasquier, en 1812. C'est la méthode ancienne, moins l'ouverture du sac ; mais, sous ce dernier rapport, elle en diffère beaucoup, car l'incision de la tumeur, pour en extraire les caillots, ajoute notablement à la gravité de l'opération. Pasquier avait mis à découvert la tumeur, et l'avait disséquée, pour ainsi dire, afin de découvrir et de lier l'artère dans le point où elle y entrait, et dans celui où elle en sortait ; c'€st le même procédé que suivit plus tard Roux, procédé qu'il décrivit avec soin dans un mémoire lu à l'Acadcmie de médecine, en 1850. Malgaigne (1852), qui eut recours également à la double ligature, modifia le procédé de Pasquier d'une manière heureuse, en se contentant de iaire deux incisions, l'une au-dessus et l'autre au-dessous du sac, pour rechercher el lier l'artère à son entrée et à sa sortie, sans disséquer ni même découvrir la tumeur ; en d'autres termes, il réunit les deux méliiodcs

ANKVRYSMKS SPONTANÉS. — traitement.

d'Anel et de Brasdor. L'action de la double ligature sur la tumeur se rapproclie beaucoup de celle de la ligature faite immédiatement au-dessus du sac par le procédé d'Anel ; le sang tout ù fait enfermé dans la poche anévi'ysmale s'y condense, se durcit, et n'en subit pas moins toutes les modifications exposées précédemment; tantôt disparaît par résorption, tantôt laisse des caillots durs et résistants contre lesquels l'absorption échoue. •

Un fait de Norris prouve que la double ligature ne suftit pas toujours à arrêter définitivement la circulation dans le sac ; effectivement, dans un cas d'anévrysme artério-A'cineux du pli du coude, ce chirurgien vit revenir les battements dès le neuvième jour, et une hémorrhagie qui survint le onzième le força d'ouvrir le sac, au fond duquel s'ouvrait une artériole qu'il fallut lier. Ce retour des battements, évidemment dû à l'abouchement d'une collatérale dans le sac, ou dans la portion d'artère circonscrite entre les deux ligatures, ne doit pas être très-rare, et pour mon compte j'ai été témoin d'un l'ait de ce genre. A. Bérard, dont j'étais alors interne, opérait un anévrysme artéiùel du pli du coude par la méthode ancienne; quoique l'artère fût liée au-dessus et au-dessous, le sang continuait à affluer dans la plaie. On finit par reconnaître, non sans peine, qu'une artériole s'ouvrait directement dans le fond même du sac; une compression directe avec des boulettes de charpie suftit pour arrêter définitivement cet écoulement.

La méthode de la double ligature pourrait être appliquée aux anévrysmes artériels aussi bien qu'aux varices anévrysmales, mais elle semble avoir été plus particulièrement réservée jusqu'ici à ces dernières. C'est qu'effectivement l'expérience a démontré que, dans ces cas, la ligature par la méthode d'Anel est insuffisante et même dangereuse. D'autre part, comme la méthode ancienne complique beaucoup l'opération, que de plus elle ouvre forcément la veine et expose à la phlébite, il me semble tout à fait rationnel de lui substituer, au moins dans le plus grand nombre des cas, la double ligature, suivant le procédé de Malgaigne, bien préférable à celui de Roux. C'est encore à cette méthode que je donnerais la préférence dans ces anévrysmes situés à l'extrémité des membres supérieurs ou inférieurs, là où les anastomoses entre les artères principales sont si larges, que la ligature par la méthode d'Anel n'empêche pas les battements de reparaître quelques heures après. Le pis qui puisse arriver, si les battements reparaissaient, ou si les caillots ne s'absorbaient pas et menaçaient de se ramollir, serait d'ouvrir la tumeur, c'est-à-dire de compléter l'opération de la méthode ancienne.

Appréciation générale de la méthode de la ligature. ■— L'application d'une ligature sur une artère, et surtout sur une artère telle que la fémorale, la sous-clavière ou la carotide, a toujours été regardée comme une des opérations les plus graves de la chirurgie, et réservée, pour ainsi dire, aux chirurgiens de premier ordre, à ceux dont l'habileté manuelle égale le sang-froid et la sûreté du jugement. S'il fallait donner des preuves de l'intérêt qui s'est toujours allaché à tout ce qui se rapporte à cette question, il me suffirait do rappeler les travaux si souvent cités dans le

ANÉVRVSMES SPONTANÉS. — muTESiENr.

courant de cet article des J. L. Petit, des Scarpa, des Bo\ er, des Dupuytren, des A. Cooper, etc., etc., pour ne parler que de ceux qui ne sont plus. Ce n'est donc pas sans un étonnement profond que je lis dans un ouvrage déjà plusieurs fois cité, qu'aujourd'hui les chirurgiens « pratiquent la ligature comme une opération éclatante, rapide, propre à remplir les spectateurs d'admiration, mais qu'une fois le vaisseau lié convenablement, leur tâche est finie, et que, soit que le malade meure ou guérisse, leur responsabilité est à couvert. » (Broca, p. 876.) Je ne puis croire qu'il est, de nos jours, des chirurgiens auxquels s'appliquent ces injustes réflexions ; je suis convaincu, au contraire, qu'il n'en est pas un seul qui ne sache, instruit par les travaux de nos devanciers et par ceux des modernes, que toutes les fois qu'on pratique la ligature d'une artère, on expose le malade à des accidents terribles, souvent mortels, qui ne sont pas connus d'hier seulement, et contre lesquels chacun d'eux sait se mettre en gai'de; je crois enfin qu'il n'en est aucun qui considère sa tâche finie et sa responsabilité à couvert, parce qu'il a placé, avec plus ou moins d'habileté, un fil sur une artère.

Comme toutes les opérations qui intéressent les téguments et permettent l'accès et le contact permanent de l'air avec nos tissus, la ligature expose aux érysipèles, aux lymphites, aux phlegmons diffus, à l'infection purulente, en un mot à tous les accidents des plaies; mais, de plus, elle en a qui lui sont propres, pour ainsi dire : telles sont les hémorrhagies consécutives et la gangrène du membre. Enfin, même quand elle n'entraîne aucun de ces accidents, elle n'est pas toujours suivie de la guérison de l'anévrysme, elle n'empêche pas constamment, par exemple, la tumeur de s'accroître, de s'enflammer, de se rompre, et de déterminer des hémorrhagies secondaires plus ou moins graves; elle peut être suivie, quoique rarement, de récidive ; et plus rarement encore elle laisse dans le membre opéré un peu de faiblesse ou de gène. Il y a certes là de quoi faire réfléchir le chirurgien qui, en présence d'une tumeur anévrysmale, se voit dans la nécessité de prendre un parti ; aussi comprend-on à merveille les efforts faits depuis un demi-siècle pour trouver un mode de traitement présentant moins de dangers que la ligature. De là sont nés tous ces essais, plus ou moins heureux, que j'ai successivement passés en revue : la galvano-puncture, les injections coagulantes, la malaxation, la flexion, et enfin la compression à la manière des modernes, que j'aurai bientôt à examiner. Il est certain que toutes cl; s méthodes, la dernière surtout, ont réalisé des progrès ; mais si chacune d'elles répond à des cas spéciaux, à des indications particulières, et réussit mieux dans certaines circonstances données,, il n'en est pas moins vrai que, seule, la ligature reste toujours, en présence de tous les cas les plus graves et les plus compliqués, comme la dernière, la suprême ressource, alors que toutes les autres ont échoué. On comprend dès lors de quelles difficultés, j'oserai dire insolubles, est entourée son appréciation, soit comparative, soit absolue.

Quant à son appréciation comparative, je m'en suis déjà expliqué,

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — traiteme.nt.

■et j'ai dit qu'elle ne pouvait être faite qu'avec des cas comparables, et <|ue c'est à propos des anévrysmes de chaque région que ce travail peut élre tenté avec quelque chance de conduire à des résultats utiles.

Relativement à son appréciation absolue, ce que l'on peut avancer de plus général, eu égard aux deux accidents qui lui sont pour ainsi dire inhérents, à savoir, les hémorrhagies consécutives par la plaie et le sphacèle du membre, c'est qu'elle est d'autant plus grave qu'on agit sur un vaisseau de plus gros calibre, plus rapproché du cœur, et en même temps donnant naissance à de plus volumineuses collatérales. Quant à dire d'une manière générale dans quels cas plus spécialement cette méthode doit être appliquée préféra' dément à toute autre, je déclare que cela est impossible. Mais par cela même qu'elle expose à des dangers sérieux, on doit, quand la chose se peut, essayer d'autres modes de traitement, la compression ou la flexion, par exemple, qui, pas plus que les autres méthodes, ne réussissent toujours, mais qui ont au moins sur la ligature cet avantage incontestable qu'elles provoquent rarement des accidents graves.

J. Compression. — La compression doit avoir été un des premiers moyens de traitement des anévrysmes, je ne dirai point spontanés, mais traumatiques. Il semble impossible qu'on n'ait pas songé à arrêter par la compression le sang s'échappant d'une artère blessée, et de là à comprimer la tumeur pulsatile qui succède à cette lésion il n'y a qu'un pas. Néanmoins, il faut avouer que ce mode de traitement a laissé à peine quelques traces dans les annales de l'art, et il faut arriver jusqu'au dixseptième siècle pour voir enfin la méthode de la compression érigée en doctrine.

La compression a été divisée en immédiate et médiate.

La compression immédiate peut être directe ou indirecte. Directe, elle consiste dans l'application de boulettes de charpie ou de j^apier mâché ou de toute autre substance sur l'orifice de l'artère après l'ouverture du sac, elle n'est donc qu'une variante de la méthode ancienne déjà décrite. Indirecte, elle s'applique sur l'artère préalablement découverte et rentre dans 3a méthode de la ligature, dont elle constitue un procédé sous le nom de ligature (iradaelle {voy. l'article Artère). Cependant on a quelquefois découvert l'artère pour y appliquer une compression plus immédiate, non plus à l'aide d'un fil ou d'un presse-artère, mais avec une pelote; tel est Je cas de Phil. Crampton, dont il sera parlé plus loin.

Quant à la compression médiate, la seule qui mérite une étude spéciale, elle doit être également divisée en directe et indirecte.

1° Compression directe. — On entend par là celle qui s'exerce directement sur la tumeur. Les écrits des anciens n'en font pas mention, et c'est à peine si dans ceux des Arabes et des arabistes, on trouve quelques phrases ambiguës qui s'y rapportent. Il faut arriver jusqu'à A. Paré (t. I, p. 7il2) et à Tulpius, c'est-à-dire au dix-septième siècle, pour y voir enfin appliquée l'idée de combattre les tumeurs anévrysmales par ce moyen, et encore A. Paré se borne-t-il à dire qu'il avait conseillé l'emploi d'un em-

ANÉVRYSMES SPOMÂNÉS. — traitement.

plâtre contra rupturam et d'une lamine de plomb pour un anévrysme sous la jointure de l'épaule.

Ce n'est donc réellement qu'à partir du jour où l'abbé Bourdelot fit connaître le bandage à l'aide duquel il s'était guéri lui-même d'un anévrysme traumatique du pli du bras, c'est-à-dire en 1681, que la compression directe prit réellement droit de domicile dans la science. Depuis cette époque, tous les chirurgiens cherchèrent à la perfectionner, Foubert (p. 544) substitua à l'appareil incommode de Bourdelot, désigné sous le nom à'écusson ou de ponton^ un compresseur annulaire muni d'une vis de pression, à laquelle était adaptée une pelote que l'on descendait sur la tumeur. Cet instrument est parfaitement approprié au rôle qu'on veut lui faire jouer.

Guattani, marchant sur les traces de Genga et de Théden, ne se contenta pas d'exercer la compression sur la tumeur, il l'étendit à toute la longueur du membre et s'attacha aussi à la faire sur l'artère même à l'aide de compresses et de bandes roulées. Mais, comme à cette époque la méthode d'Anel commençait à se vulgariser, elle fil abandonner, ou peu s'en faut, la compression directe qui ne parait pas d'ailleurs avoir jamais donné beaucoup de succès.

De nos jours la compression directe n'est plus guère employée que dans le cas d'anévrysme traumatique récent, principalement d'anévrysme artério-veineux.

On a voulu diviser la compression directe en palliative et en curative^ suivant qu'on se propose de retarder seulement les progrès de la tumeur ou de tenter de la guérir; cette distinction n'a pas d'importance.

Le but que se propose le chirurgien par la compression appliquée directement sur l'anévrysme est difficile à définir. Suivant Arnauld, les caillots, repoussés par l'action compressive, s'engageraient dans l'orifice du sac et y formeraient un bouchon qui s'y fixerait et s'y organiserait solidement en laissant Vartère perméable. Une autopsie de Foubert (p. 541) et une observation de Scarpa et Volpi (p. oTl) viennent à l'appui de cette théorie.

D'autres, avec Guattani, pensent, au contraire, que les caillots sont expulsés et que les parois du sac étant alors mises en contact, contractent des adhérences solides ; cela est possible, probable même dans quelques cas, mais cela reste à démontrer.

Ce qui est certain, c'est que ce n'est pas toujours ainsi que les choses se passent, car, d'une part, souvent l'artère est oblitérée au niveau du sac, ainsi que l'a démontré Scarpa, et, d'autre part, il reste presque toujours une tumeur plus ou moins volumineuse, un noyau dur, ce qui prouve que les parois du sac ne sont pas simplement appliquées l'une contre l'autre. Cette oblitération de l'artère ne saurait avoir lieu, suivant Broca, par simple adhésion des parois artérielles, et il en donne pour preuve que l'action compressive directe des pelotes sur les artères ne produit jamais cette adhésion. Mais il faut remarquer qu'au niveau du sac aiiévrysmal, l'artère est dans des conditions bien différentes de celles

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. — tr.utf.mim. r>77

d'une artère saine et à l'état normal. Il ne serait donc pas impossible, comme le dit Scarpa (p. 570-571), que Finflammation ad hésive jouât un certain rôle dans cette oblitération. Néanmoins, je pense qu'il est bien plus probable que les caillots interviennent, et il faut cbercher comment ils se produisent.

Lorsqu'on comprime une tumeur anévrysmale d'un certain volume, tapissée par une couche de caillots (ibrineux, mais conservant à son centre une cavité remplie de sang liquide, ce sang est expulsé et les parois Hbrineuses sont repoussées vers l'oritice du sac : en môme temps les parois artérielles, refoulées par la tumeur, sont aplaties et la circulation se trouve, sinon totalement suspendue, du moins considérablement ralentie, et, par intervalle, complètement arrêtée. On comprend alors que des fragments de caillots, détachés des parois du sac, puissent s'introduire dans l'artère et l'obturer, ou bien encore qu'il s'en forme de toutes pièces qui se transformeront, s'organiseront et adhéreront d'autant plus rapidement que les tuniques artérielles seront elles-mêmes plus irritables.

Tels sont les modes suivant lesquels agit cette compression, et Ton conçoit de suite pourquoi elle ne j)eut être efficace que dans les anévrysmes de petit volume, superficiels ou appartenant à des artères de moyen calibre. Il faut, en effet, (jue la force compressive soit suffisante, non-seulement pour expulser le sang liquide contenu dans le sac, mais encore pour mettre les couches' fibrineuses en contact, et surtout pour déprimer les parois artérielles, y ralentir la circulation et probablement même la suspendre complètement par intervalles. Or cela n'est pas possible (piand la tumeur anévrysmale est trop volumineuse, qu'elle est située profondément, ou qu'elle siège sur une grosse artère dans laquelle le courant sanguin a une grande puissance.

Les appareils à l'aide desquels on peut faire la compression directe sont très-nombreux ; je me contenterai de les indiquer lorsqu'il sera question des moyens de compression indirecte. D'une manière générale, il faut dire que malheureusement les plus simples de tous, c'est-à-dire les bandages roulés avec accumulation de charpie, d'agaric ou de compresses au niveau de la tumeur, ne sont pas les meilleurs, ce qui est fâcheux, parce qu'ils sont à la portée de tous les chirurgiens. Ils exercent, en effet, une sorte de striction circulaire qui gêne la circulation dans les collatérales et peut quelquefois occasionner la gangrène ; toujours est-il qu'ils déterminent presque constamment de l'œdème qui bientôt force à suspendre la compression. Il faut, pour prévenir cet accident, recourir au bandage de Genga, qui sera décrit plus loin. C'est pour la même raison qu'on a recours aux pelotes montées sur des arcs ou des ressorts qui ne pressent que sur la tumeur ; seulement il faut en surveiller l'emploi avec beaucoup de sollicitude, parce que celte pression peut amener des douleurs intolérables, la gangrène de la peau cl la rupture consécutive de l'anévrysme.

Malgré tous ces inconvénients, la compression directe peut être utile

ANKVRYSMES SPONTANES. —

TRAITEMEIVr.

lie deux manières : comme moyen adjuvant et comme méthode principale. Comme adjuvant et employée avec mesure, elle peut modérer le développement trop rapide de la tumeur en soutenant les parois de la poche et les téguments contre l'action impulsive du sang, mais il ne faut pas oublier qu'elle est périlleuse et que, mal dirigée, elle peut déterminer des eschares.

Comme mode de traitement principal, elle convient dans les anévrysmes récents, traumatiques, de petit volume, situés superficiellement et sur un plan résistant, tels que les anévrysmes de la radiale, de la cubitale, de l'humérale et de la temporale.

On verra plus loin, à l'article consacré au traitement des anévrysmes artério-veineux, qu'elle constitue un moyen d'autant plus précieux que la compression indirecte et la ligature par la méthode d'Anel sont alors complètement insutdsantes, souvent même dangereuses.

2" Compression indirecte. — La compression indirecte consiste dans l'emploi d'un moyen quelconque destiné à comprimer l'artère, soit audessus, soit au-dessous delatumcur, dans le but d'y suspendre la circulation.

Compression au-dessus de fanévnjsme. — La première idée d'appliquer la compression au-dessus de l'artère blessée ou d'un anévrysme paraît avoir été formulée par Bernardino Genga, dans un livre resté célèbre. Ce n'est pas qu'on ne trouve dans Galien et dans Guy de Chauliac quelques vagues notions sur ce sujet, mais ces idées ne pouvaient évidemment fructitier qu'après la découverte de la circulation. B. Genga, cité textuellement par Scarpa (p. .564), ayant, en 1675, à traiter un vieillard de soixante ans, du nom de Cefanassi, dont l'artère humérale avait été ouverte dans une saignée, lui appliqua un bandage roulé, commençant aux doigts, les entourant complètement et s'étendant jusqu'au pli du coude. Là il exerça une compression directe sur la plaie à l'aide de compresses accumulées, puis il appliqua sur le trajet de l'artère brachiale un cylindre de bois de la grosseur du doigt, remontant jusque dans l'aisselle. Cette dernière partie du bandage, maintenue par plusieurs tours de bande roulée, était destinée à modérer l'aftlux du sang dans la plaie, de même que la partie du bandage appliquée sur les doigts et l'avant-bras avait pour but de prévenir l'œdème. L'appareil fut levé le huitième jour, mais comme on s'aperçut que malgré la cicatrisation de la plaie il y avait des battements^ on appliqua de nouveau le bandage et cette fois jusqu'au quatorzième jour, épo(pie à laquelle le malade parut définitivement guéri. Par prudence cependant il fut maintenu jusqu'au vingt-deuxième jour, après <[uoi on laissa le membre libre. Cefanassi vécut jusqu'en 1684 sans avoir éprouvé aucun accident. Scarpa renvoie à l'ouvrage de B. Genga, p. 219, sans indiquer l'édition.

Voulant recourir à la source, je cherchai en vain, comme Sabatier, dans l'édition que je possède, le passage et le fait indiqués par Scarpa. C'est alors seulement que, vérifiant la date de l'impression, je lus : Anatomia chirurgica, etc. Bernardino Genga in Roma, 1672. Je pus m'assurer alors qu'il n'est nullement question, dans l'édition de 1672, de

ANÉVRYSMES SPONTANKS. — traiteme.nt.

l'observation de Cefanassi, ce qui est tout simple, puisqu'elle est de lëT."), mais de plus que le bandage compressif n'y est même pas mentionné, ce <]ui prouve qu'il fut vraisemblablement inventé pour ce cas spécial. C'est probablemont cette même édition qu'avait consulté Sabatier, ce qui l'absout du reproche que lui fait Broca de n'avoir pas su le trouver faute d'avoir été assez versé dans la langue italienne. Quoi qu'il en soit, Scarpa fait remarquer que cet ingénieux bandage a été attribué par erreur à Théden, dont il a effectivement longtemps porté le nom, et il le réclame avec raison pour la chirurgie italienne.

J'ai voulu citer avec quelques détails cette intéressante observation, •quoiqu'elle se rapportât plutôt aux plaies artérielles qu'aux anévrysmes, parce que, se basant sur la récente découverte de la circulation à l'étude ■de laquelle il consacre un chapitre de son livre, l'auteur a agi en pleine ■connaissance de cause et que les motifs bien déduits sur lesquels il s'est appuyé ont été bien évidemment le point de départ de tous les |)erfectionnements apportés par les chirurgiens qui l'ont suivi au traitement des blessures d'artères et des anévrysmes.

Néanmoins il fallut près d'un siècle encore avant qu'on ajjpliquàt ce bandage à ia cure des anévrysmes, et ce mérite appartient à Guatlani, un des successeurs de B. Genga à l'hôpital du Saint-Esprit de Rome, où s'étaient conservées les bonnes traditions. Jusque-là, en France comme en Italie, on n'avait fait que commenter pour ainsi dire l'idée de Genga, on avait remplacé le cylindre de bois qui comprimait l'artère au-dessus ■de la blessure par le garrot de Morel ou le tourniquet de J. L. Petit, lorsqu'on 1765, Guattani appliqua le bandage compressif de Genga au traitement d'un anévrysme poplité de la grosseur d'un œuf de poule et le , guérit radicalement.

Ce beau succès fut suivi de près par d'autres encore, et la méthode dès lors prit droit de domicile dans la science. Il importe de faire remarquer que la compression employée par Guattani n'est pas simplement indirecte, et s'il a pour but, en comprimant l'artère au-dessus de la tumeur, de ralentir la circulation et de modérer l'impulsion du sang sur les parois du sac, il parait compter au moins autant sur l'action compressive et exercée directement sur la tumeur : quant au bandage roulé appliqué sur la partie inférieure du membre, il n'avait d'autre but que d'empêcher son engorgement œdémateux.

Il faut arriver jusqu'à Desault, en 1785, pour voir enfin la compression lîndirecte sur l'artère, sans compression de la tumeur, proposée et mise à exécution, quoique sans succès. Il s'agissait, il est vrai, d'un gros anévrysme axillaire et l'artère à comprim'er était la sous-clavière au-dessus de la clavicule, double difliculté qui devait faire échouer cette tentative, à laquelle, du reste, il paraît que le malade ne voulut pas se prêter longtemps (René Caillot) .

La première observation de guérison d'anévrysme par cette méthode est rapportée par Lassus et remonte à l'année 1789 ; il s'agit d'un anévrysme poplité et c'est le malade lui-même qui eut l'idée d'appliquer la

ÂNÉVRYSMES SPOXTAXKS. — traitement.

compression sur l'artère et qui la mit à ex.ccution. Puis vient le fait si curieux et si connu de l'épicier Léonard, rapportée par Descliamps, par Richerand, par PcUctan et tellement défiguré par Boyer, ainsi que l'a trèsbien démontré Broca, qu'il devient méconnaissable.

A partir de cette époque, la compression indirecte pénétra dans la pratique et l'on voit successivement Boyer, Ant. Dubois, Viricel de Lyon, Dupuytren lui devoir de beaux succès à l'aide d'appareils perfectionnés, de tourniquets plus ou moins ingénieux, de compresseurs à vis montés comme celui de Foubert sur des cercles de fer, et dont le but principal était de n'exercer la compression que sur l'artère même, sans presser sur aucun autre point du membre.

On a lieu de s'étonner vraiment de voir un mode de traitement qui avait donné d'aussi beaux résultats ne pas se généraliser davantage, surtout quand on songe à la position qu'occupaient dans la science les chirurgiens qui la mirent en usage, et à l'influence légitime dont ils jouissaient. Pour s'expliquer l'abandon dans lequel tomba bientôt la compression indirecte, il faut songer que les appareils, quoique perfectionnés, étaient encore singulièrement compliqués et ne remplissaient qu'imparfaitement le but qu'on se proposait ; que leur application déterminait de violentes douleurs, et qu'on était alors obligé d'en suspendre l'usage; que la longueur du traitement fatiguait et décourageait le malade et le chirurgien ; et par-dessus tout, que faute de règles bien établies et de principes arrêtés, les praticiens' les plus exercés n'avaient qu'ime très-médiocre confiance dans l'efficacité de ce moyen. Il aurait fallu, pour se faire une idée bien nette du mode d'action de la compression indirecte, avoir l'occasion fréquente d'en faire l'application, afin de multiplier les essais et les modifications. Or les cas d'ancvrysmes externes spontanés sont si rares en France, que c'est à peine si les chirurgiens les mieux placés et les plus favorisés en voient im ou deux par année.

Quoi qu'il en soit, la compression indirecte était tombée dans un oubli presque complet, aussi bien en Angleterre, où quelques tentatives plus ou moins heureuses avaient été faites, qu'en France, en Allemagne et en Italie, lorsqu'en 1842, Hutton, chirurgien de Dublin, fut forcé par l'obstination d'un malade atteint d'anévrysme poplité, et qui ne voulut pas se soumettre à la ligature, de songer à la méthode de la compression, qu'il appliqua effectivement avec le plus grand succès. Or les anévrysmes, ainsi qu'on sait, sont très-fréquents en Irlande, sans qu'on puisse s'en expliquer la cause autrement que par une prédisposition de race, aussi les collègues de Hutton, Cusack et Bellingham, eurent-ils bientôt l'occasion de vérifier si le résultat obtenu par lui était ou non une heureuse exception. Les succès se multiplièrent, les appareils subirent successivement d'importantes et ingénieuses modifications et les faits ne tardèrent pas à être assez nombreux pour qu'un observateur éminent, O'Bryon Bellingham, pût les réunir en corps de doctrine, les coordonner et en exposer la théorie avec une lucidité et une logique qui ont enfin donné des bases rationnelles à la méthode de la compression indirecte.

ANÉVRYSMES SPOiNTANÉS. — traitement.

A peine ces résultats étaient-ils connus en Angleterre, que Giraldès, dès 18'i5, attirait sur eux l'attention des chirurgiens français, tout en rappelant les observations de Dupuytren, de Yiricel etd'Ant. Dubois. Peu de temps après (1851), Follin pubhait une nouvelle relation dos succès toujours plus nombreux de la chirurgie irlandaise; et enlinBroca (1856), par son important ouvrage, achevait d'entraîner la conviction, de telle sorte qu'aujourd'hui il n'est pas un chirurgien qui, avant tout autre modede traitement, ne se croie justement dans l'obligation d'essayer d'abord la conqiression. Dans ce rapide exposé, je n'ai voulu mettre en lumière que les points principaux, et j'ai négligé certains détails relatifs à des questions de priorité ou à la découverte de certains appareils ou de certains procédés qui trouveront mieux leur place dans la description du mode opératoire. D'ailleurs je renvoie pour tout ce qui touche à l'historique de cette question, au traité de Broca qui a consacré à cette étude un long et intéressant chapitre.

Mode d' application. — On peut exercer la compression indirecte, soit avec une simple bande roulée soutenant des compresses, de la charpie ou des corps plus résistants placés sur le trajet de l'artère, comme dans le bandage de Genga ou celui de Guattani, sur lesquels je ne reviendrai pas ; soit à l'aide d'instruments plus ou moins compliqués ; soit enfin, et plus simplement, au moyen de la main et des doigts. De là deux sortes de compression, la compression dite instrumentale ou mécanique el là compression digitale.

Compression instrumentale ou mécanique. — Eu égard à sa durée et à son énergie, on a distingué la compression en continue, intermittente, interrompue, totale, (jraduelle^ partielle, double et alternative.

La compression continue n'a pas besoin d'être définie. Sa continuité, même lorsqu'on l'exerce sur un seul point, toujours le même, en fait un procédé défectueux, surtout quand on emploie des instruments mécaniques; elle expose alors à des excoriations de la peau, quelquefois même à des eschares. Elle est au contraire assez bien tolérée en général, et peut être maintenue assez longtemps, quand on cherche à l'obtenir au moyen de la pression des doigts.

La compression intermittente est un procédé enfanté par la nécessité. Certains malades ne pouvant supporter la compression continue, force a bien été de la suspendre, pour recommencer quand la douleur occasionnée par la pression des pelotes était calmée.

La compression interrompue ne diffère de la compression intermittente que parce que les intermittences peuvent durer un temps parfois trèslong.

On dit que la compression est totale, quand on suspend le cours du sang dans l'artère et l'anévrysme d'une manière complète ; elle est graduelle, quand on n'arrive que progressivement à la compression totale, en serrant par degrés le compresseur. Enfin, elle est dite partielle quand on s'étudie à ne laisser passer (ju'un filet de sang, de manière à diminuer seulement l'action impulsive du cœur sur le sac anévrysmal.

ANÉVRYSlMES SPONTANES. —

TRAITEMEAT.

La plupart des malades supportent difficilement la compression établie sur un point unique et toujours le même ; si grande est la susceptibilité de quelques-uns, qu'après une heure, une demi-heure, quelques minutes à peine d'épreuve, ils la déclarent intolérable et refusent de s'y soumettre de nouveau. On a pensé alors à faire porter l'action de la pelote tantôt sur un point, tantôt sur nn autre, à Taide de deux ou de plusieurs compresseurs qu'on serre et qu'on relâche alternativement; c'est ce que l'on a nommé la compression double^ triple ou quadruple et alternative, selon qu'on applique deux, trois ou quatre pelotes. Suivant Broca (p. 713), qui s'est livré à des recherches minutieuses pour découvrir l'auteur de cet ingénieux procédé, c'est à Beliiias qu'il faudrait en attribuer l'invention, aussi lui donne-t-il le nom de procédé de Behnas. Ce procédé est décrit dans une thèse à peu près inconnue, soutenue le 25 février 1 825, à Strasbourg, par Guillier Latouche ; la première application n'en fut pas heureuse : le malade atteint d'anévrysme poplité réclama l'opération à cause des douleurs qu'il éprouvait au niveau des points comprimés et dans tout le membre. La ligature de la fémorale fut pratiquée avec succès par Garna, chirurgien en chef, qui a transmis à Broca tous les détails de l'observation.

11 s'est fait beaucoup trop de bruit autour de cette ingénieuse modification de la méthode compressive, retrouvée après vingt ans par les chirurgiens Irlandais, qui s'en disputent peut-être encore la priorité. Sans doute il faut reconnaître que c'est un progrès et qu'elle a été utile en rendant la compression possible dans des cas où sans elle on eût été obligé de l'abandonner; mais il ne faut rien exagérer, et, somme toute, il est trop évident qu'on ne pouvait longtemps faire usage de la compression sans bientôt s'apercevoir qu'il serait utile, soit de changer le compresseur de place, soit d'en appliquer plusieurs au lieu d'un seul. D'ailleurs, ce n'est que justice de reporter tout le mérite de l'invention à celui qui non-seulement l'a conçue et comprise, mais l'a mise en exécution, quoique sans résultat satisfaisant; peu importe ici le succès ou l'insuccès : donc, point de doute, l'idée première est française. Mais aussi il y aurait injustice à méconnaître que sans les travaux des chirurgiens de Dublin et ceux de Bellinghara en particulier, le procédé de Belmas eût couru grand risque de sommeiller longtemps encore dans l'oubli profond et immérité où il était enseveh depuis 1825. (tuant à la cause de cet oubli, elle est sans doute dans l'insuccès, mais bien davantage encore dans le peu d'occasions qu'ont les chirurgiens français d'étudier pratiquement la t]iérapeutii|ue des anévrysmes.

La cojnpression double et alternative offre cet avantage de permettre la compression continue sans éprouver trop péniblement les malades; elle peut se faire, soit avec deux, soit avec un plus grand nombre de compresseurs, qu'on répartit sur le trajet de l'artère. Ordinairement deux pelotes suffisent; on en avait placé quatre chez le malade de Belmas : en les serrant modérément et alternativement, on rend en général la compression tolérable.

ANKVRYSMES SPONTANÉS. — ïraitement.

Les points dits d'élection, sur lesquels on doit appliquer de préférence les pelotes, sont ceux où l'artère est tout à la fois superficielle, éloignée des gros troncs nerveux et des grosses veines et reposant sans intermédiaire sur un plan osseux, une bande fibreuse ou un tendon.

Au membre inférieur, les artères plantaires, tibiales antérieure et postérieure, et tibio-péronière ne se prêtent guère à la compression.

La pédieuse peut être déprimée efficacement sur le dos du pied avant son entrée dans le premier espace interosseux.

Pour l'artère fémorale, les points d'élection sont au nombre de deux : le premier et le plus usité est à la base du triangle inguinal, immédiatement au-dessous du ligament de Fallope ; le deuxième est au canal du troisième adducteur.

L'artère iliaque externe a été comprimée avec succès par Rizzoli audessus d'un anévrysme de cette artère. Cette compression peut être faite au niveau du point où elle rejoint le détroit supérieur, c'est-àdire à un ou deux centimètres audessus d'une ligne passant par les deux épines ilinques antérieures.

L'aorte a été comprimée déjà un certain nombre de fois ; deux fois entre autres par Nélaton, et avec succès : dans un premier cas ipour faciliter l'injeclion du perclilorure de fer dans un anévrysme de la fessière; dans un deuxième, pour un

anévrysme de l'artère ischiatique; '-^ -==: =- .?■

une autre fois par Gamgee, de Bir- fio. 44. — Compresseur de l'aorle de Nélaton

mingbam, pour suspendre le cours du sang pendant une désarticulation de la cuisse. Le lieu d'élection choisi par ces deux opérateurs a été un centimètre au-dessous de l'ombilic, c'est-à-dire un peu au-dessous de l'origine de la mésentérique supérieuré {voyez iii^. 44).

Pour le membre supérieur, la radiale et la cubitale offrent à la parlie inférieure de l'avant-bras , immédiatement au-dessus de l'articulation radio-carpienne, deux ])oints d'élection (jui sont souvent utilisés.

L'artère humérale peut être comprimée tout le long de son trajet, mais aucun point n'est très-favorable. A la partie moyenne du bras elle est presque sous-cutanée et repose sur la face interne de l'humérus ; c'est

(modèle Cliarrièii ). — A, Guuttièie matelassée llxée pai' les courroies B. — C, Arc de cercle s'ouvranl à charnière — D, Pelote compressive en liégi' ou en Ijois à pression continue au moyen d'un ressort à spirale. — E, Grande vis de pression perpendiculaire. — F, Vis de pression servant à immobiliser la vis E que l'on peut déplacer d'avant en arrièi e ou d'arrière en avant. — G, Bague à vis permettant l'inclinaison de la pelote D sur toute l'éten-. due du cercle C. — II, Pelote en forme d'uMif se montant sur le porte-pelote D. — I, Pelote en Ibrine de pouce, idem.

ANÉVRVSMES SPONÏAÎVÉS. —

TRAITEMEÎST.

là effectivernent qu'on y suspend le plus facilement le cours du sang. Toutefois, le voisinage du nerf médian rend cette compression trèspénible; d'ailleurs l'artère roule sur le plan osseux et fuit facilement la compression.

Enfin, le point d'élection de la sous-clavière est derrière la partie moyenne de la clavicule, là où elle repose sur la première côte à sa sortie des scalènes.

Les appareils de compression sont nombreux, si nombreux qu'en véinté il deviendrait fastidieux même de les énumérer. Malheureusement on ne peut pas dire (pie les plus simples soient les meilleurs. La compression des artères par les moyens mécaniques est une opération minutieuse et diflîcile ; pour être bien faite elle exige tant de docilité de la part du malade, tant de persévérance, de patience et d'ingéniosité de la part du chirurgien, et par-dessus tout des appareils tellement perfectionnés, qu'il est douteux qu'elle s'établisse jamais dans la pratique générale, si ce n'est dans les grandes villes, où l'on est à même de se procurer immédiatement ces instruments que j'appellerais \o\oniiers de précision^ tant ils sont compliqués. C'est là ce qui fera toujours, pour le dire par avance, la supériorité de la compression digitale.

Je me bornerai, ne pouvant faire connaître en détail chacun de ces appareils, à dire simplement qu'ils se composent presque tous d'une pelote, d'une contre-pelote et d'une armature qui les réunit.

La pelote doit être assez étroite pour ne comprimer que l'artère, ni plate, ni conique, jdutôt un peu dure que molle et recouverte de peau de chamois douce, ])our ne pas excorier la ]ieau. Souvent même on conseille d'interposer entre elle et les téguments une compresse de linge fin ou un morceau d'agaric souple et bien préparé.

La contre-pelote, doit être large, concave, bien rembourrée, pour donner au point d'appui une base solide et qui ne soit pas susceptible de vaciller : aux contre-pelotes on a substitué, dans ces dernières années, des gouttières, ce qui me paraît intinimont préférable, à cause de la fixité qu'elles donnent à l'appareil.

Quant à l'armature, c'est la pièce la plus compliquée c'est elle cpii doit soutenir la pelote, lui donner la mobilité, de manière à ce qu'on puisse lui imprimer toutes les variétés d'inclinaison en rapport avec la situation de l'artère qu'on veut comprimer. ^

Pour le membre abdominal, un appareil qui me paraît remplir parfaitement toutes les indications est celui que Charrière fils a construit d'après les instructions de Broca, et dont on trouve ci-joint le dessin (fig.45). Il se compose d'une gouttière unique rembourrée qui sert à faire la contrepression, et s'étend à toute la longueur de la cuisse. Une ceinture pelvienne relie l'appareil au bassin et lui donne plus de fixité. Cette gouttière présente sur son côté externe une rainure longitudinale, où s'adaptent les armatures, ce qui permet d'y placer une ou plusieurs pelotes qu'on peut ainsi promener sur toute la longueur du membre. L'armature est articulée pour s'incliner suivant toutes les directions (ju'on veut lui donner;

ÂNÉVRYSMES SPONTANÉS. — traitement.

FiG. 45. — Compresseur fémoral de Broca. — A.4, Gouttière matelassée et échancrée pour y placer la cuisse à droite ou à gauche à volonté. — BB, Tip:cs tabulées dans lesquelles entrent deux autrestip;es cylindriques qui tournent dans les directions voulues; ces tiges glissent sur une lame C en acier mince et limée à queue arrondie pour placer les pelotes DD où l'on veut. — EE, Vis à noix tournante s'engogeant dans la crémaillère des tiges horizontales porte-pelotes.

elle est empruntée aux appareils de Carte et Signorini. Quant à la pelote, elle est supportée par un écrou mobile, et la pression se fait par l'intermédiaire d'un cylindre en caoutchouc, c'est-àdire qu'elle est élastique , modification importante due à Carte et Charrière. Sans avoir rien imaginé, dit Broca, et sans avoir lait autre chose que

choisir et combiner les plus simples et les meilleurs mécanismes, je crois, avoir obtenu un appareil supérieur à tous ceux connus jusqu'à ce jour. Avec cet appareil on peut faire la compression pour tous les anévrysmes du membre inférieur ; il peut s'adapter à droite et à gauche indistinctement.

Le compresseur de Signorini pour l'artère fémorale, modifié par Charrière, me paraît un excellent instrument, lorsqu'on veut faire la compression en un seul point. Il se compose de deux arcs métalliques, à l'extrémité desquels se trouvent la pelote et la contre-pelote.

Ces deux arcs s'écartent ou se rapprochent à la manière d'un compas, au moyen d'une vis sans fin, ce qui permet de l'appliquer sur tous les points de l'artère fémorale et à tous les individus. D'ailleurs les pelotes glissent sur deux branches à coulisse ; il suffira de jeter les yeux sur la fig. 46, pour se rendre parfaitement compte du mécanisme de cet instrument.

Frc. 46. — Compresseur fémoral de Signorini (modèle Charrière). — A, Charnière fonctionnant à l'aide d'une crémaillière mue par une noix tournante servant à la pression de haut en bas. — B, Clef de la crémaillère. — C, Vis à plusieurs lilets conduisant la pelote crurale de haut en lias ou de bas enliaut . — F, Pelote convexe. — E, Pelolte concave externe servant de point d'appui à l'autre pelote. — GG, Vis de pression servant à immobiliser les deux pelotes une fois fixées et qui glissent sur deux branches à coulisse. H, Vis sans lin permettant l'ouverture des deux branches aussi largement qu'on le désire.