II. DES A^'ÉvnysMES traumatiques

Je considère comme rentrant dans cette catégorie tous les anévrysmes qui succèdent à une lésion traumatique de l'artère. J'aurai à décrire successivement \ anévnjsme faux primitif., Vaiiévrijsme faux consécutif et Vanévrysme artério -veineux, tout en faisant observer que ce dernier peut naître aussi spontanément.

1° AiNÉvuYSME FAUX PRIMITIF. — Cette variété, à laquelle Gerdy et Cruveilhier refusent le nom d'anévrysme, ne diffère point effectivement, au début, d'une hémorrhagie artérielle avec infiltration, et doit être alors considérée et traitée comme plaie artérielle compliquée d'hémorrhagie cellu-

420 ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. — svmptomatologie.

laire. Mais, dès que l'écoulement extérieur du sang est suspendu et que le sang épanché forme une tumeur en communication avec l'artère blessée et animée de battements sourds isochrones à ceux du pouls, au point de vue du traitement la question change de face, et alors le nom à' anévnjsme faux primitif doit être imposé à la lésion. D'ailleurs, je reconnais sans peine que la ligne de démarcation est difficile à tracer; mais le point de vue pratique auquel je tiens essentiellement à me placer justifie ce qu'il peut y avoir d'arbitraire dans cette délimitation ; j'ajouterai enfin que je ne fais que me conformer à un usage presque généralement adopté.

L'anévrysme faux primitif, encore désigné sous le nom d' anévrysme faux non circonscrit, à' anévrysîne diffus, etc., consiste donc dans un épanchement de sang formant autour d'une artère blessée une tumeur vague, irrégulière, quelquefois très-étendue et animée de battements plus ou moins évidents, isochrones à ceux du pouls.

Ëtlologic. — Tantôt ces anévrysmes résultent de blessures artérielles qui sont généralement produites par des instruments étroits et piquants, tels qu'une pointe d'épée, de couteau ou de lancette, ou plus acérés encore, comme des aiguilles ou des épingles ; d'autrefois ils succèdent à des contusions, à des déchirures, à des élongations du vaisseau. On les observe particulièrement, dans ces derniers cas, à la suite de coups violents portés sur certaines régions, ou bien encore comme complication des fractures, ou enfin comme conséquences de tractions violentes et exagérées pour réduire d'anciennes luxations, celles de l'épaule par exemple. Leur fréquence dans cette dernière circonstance est même assez grande pour que le docteur C. Leroy, de Caen, ait pu facilement en rassembler douze observations dans un intéressant mémoire sur les anévrysmes traumatiques de l'artère axiliaire. Cruveilhier, de son côté, déclare en avoir vu deux cas, et tout récemment je viens d'être témoin d'un fait analogue, qui sera sans doute prochainement publié.

Les plaies d'armes à feu peuvent également y donner lieu ; l'anévrysme n'apparait alors qu'au moment où l'eschare se détache. Enfin, on l'a observé encore à la chute de ligatures tombées avant que le vaisseau soit cicatrisé, ou alors que l'hémorrhagie artérielle étant arrêtée, on a réuni la plaie extérieure.

«î^ymptomaiologie. — Les caractères de l'anévrysme faux primitif diffèrent suivant la cause qui lui a donné naissance. S'il a été produit par un instrument tranchant ou piquant et que la plaie extérieure ne soit pas encore tout à fait cicatrisée au moment où le chirurgien est appelé à voir le malade, il peut s'écouler au dehors de temps à autre un peu de sang artériel qui sort en bavant ou par saccades ; c'est ce qui eut lieu pendant six jours dans l'observation si curieuse d'anévrysme de l'axillaire, produit par une aiguille, recueillie par C. Leroy sur un enfant de deux ans et neuf mois qui succomba aux suites de cette hémorrhagie. Si, au contraire, la plaie est tout à fait fermée, on constate un gonflement plus ou moins considérable, mal circonscrit, offrant des battements obscurs, quelquefois à peine appréciables, qui soulèvent les téguments amincis au

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. —

DIAGNOSTIC

pourtour de la plaie, en sorte qu'il semble qu'à chaque instant le sang va faire irruption au dehors ; souvent même la cicatrice se rompt et alors une nouvelle hémorrhagie peut se faire à l'extérieur.

Ces battements doivent être considérés comme le signe caractéristique de l'anévrysme faux primitif, car tant qu'on ne les a pas constatés on n'est pas en droit d'affirmer qu'il y a autre chose qu'une infiltration sanguine dans le tissu cellulaire. Dans tous les cas d'anévrysmes faux primitifs de l'axillaire réunis par C. Leroy, ils existaient, excepté cependant dans une observation de Syme, qui ne put les percevoir, ni par l'application de la main, ni par l'auscultation; mais c'est là une exception. D'ailleurs il faut observer qu'ils peuvent être suspendus pendant quelque temps par l'interposition d'un caillot entre les lèvres de la plaie artérielle, s'opposant momentanément à la communication du foyer sanguin avec la cavité du vaisseau. I! faut donc être très-réservé dans le diagnostic lorsqu'on se trouve en présence d'un de ces épanchements, privés de battements, alors surtout que le malade ou les assistants affirment qu'il y en avait quelque temps avant. C'est ce qui m'est arrivé dans un cas d'anévrysme faux primitif de l'artère crurale. Un épanchement considérable existait à la partie moyenne de la cuisse ; la plaie, faite par un instrument acéré, était fermée et il n'y avait point de battements au moment où j'examinais le malade. Mais les parents affirmaient qu'ils avaient vu le sang sortir par saccades au moment de la blessure, et qu'après l'avoir arrêté par un tamponnement énergique, ils avaient, dès le lendemain, constaté comme des sautillements. J'hésitais, j'explorais, lorsque tout à coup les battements apparurent. Avais-je déplacé un caillot pendant l'exploration? j'incHne à le penser ; toujours est-il que la tumeur s'accroissant les jours suivants, je dus recourir à la ligature de la fémorale dans le fond de la plaie agrandie.

Lorsque l'anévrysme faux primitif est déterminé par une contusion du vaisseau ou sa déchirure par élongation à la suite d'efforts pour réduire une. luxation, on l'a vu apparaître de suite comme dans le cas de Desault rapporté par Pelletan (tome II, p. 95, en note), ou dans celui de Flaubert et Leudet. Dans un cas de déchirure de l'artère brachiale par un fragment de l'humérus, que j'ai observé avec Velpeau chez un enfant de dix ans, la tumeur avec ses caractères pulsatiles ne parut que le lendemain de la fracture.

Diag^nositic. — Les signes qui permettent de reconnaître cette lésion sont en général assez peu li'anchés, à cause du siège qu'occupe l'épanchement au centre même du membre. Il ne faut pas s'attendre à trouver là des battements très-prononcés; on perçoit une sorte de soulèvement qui ne rappelle que de loin les pulsations si nettes de l'anévrysme spontané. D'ailleurs les battements sont suspendus par la compression du vaisseau principal, et ils reparaissent dès qu'on la cesse, comme dans l'anévrysme proprement dit.

L'auscultation, du moins dans les faits que j'ai observés, révélait un léger bruit de souille très-doux, qui n'avait qu'une analogie assez éloignée

m ANÉVRYSMES TRAUMÂTIQUES. — pronostic, traitement.

avec le bruit de râpe, ou le souffle intense qui caractérise les autres anévrysmes. Il est à remarquer que, dans presque aucune observation, il n'est fait mention de ce bruit ni môme qu'on l'ait cherche. Syme, cependant, pour justifier l'hésitation de son diagnostic dans un cas d'anévrysme par rupture de l'axillaire, dit qu'on ne percevait ni pulsation ni bruit anévrysmal.

Quant à la réductibilité de la tumeur, elle n'existe pour ainsi dire pas, sans doute parce que les caillots s'appliquent sur l'étroit orifice artériel qui a livré passage au sang.

Le gonflement a lieu en général très-rapidement, il se fait d'abord dans la dii'ection de la gaîne artérielle, puis il gagne les interstices des muscles qu'il décolle; la douleur est vive et le segment du membre, inférieur à la tumeur, s'engorge et s'œdématie, ce qui est dû à la compression des troncs veineux. Pendant les premiers jours, les téguments ne prennent qu'une part indirecte à la tuméfaction. Mais si l'hémorrhagie augmente, leur distension amène de la rougeur, de l'empâtement, et des symptômes inflammatoires ne tardent pas à se manifester; alors la lièvre s'allume, le sang inliltré s'échauffe et se putréfie, et si l'art n'intervient les phénomènes d'étranglement apparaissent accompagnés de gangrène.

Lorsque les choses en sont arrivées là, s'il s'agit de la lésion d'une grosse artère, de la fémorale ou de l'humérale par exemple, l'amputation seule peut sauver les jours du malade ; si elle n'est pas pratiquée, il ne tarde pas à succomber, épuisé par les hémorrhagies qui se succèdent et par l'abondance de la suppuration fétide.

Néanmoins, il est des cas où l'artère s'oblitère, alors le sang épanché peut se résorber et la maladie se terminer par résolution. Mais c'est là un fait exceptionnel et sur lequel il ne faut point compter, surtout si l'artère blessée est volumineuse.

Pronostic. — . La gravité de l'anévrysme dépend surtout du calibre du vaisseau lésé. Cependant il est à cette règle quelques exceptions, car on a vu des anévrysmes faux primitifs, développés sur des artères relativement petites, être suivis d'accidents très-sérieux. Le siège doit encore faire varier le pronostic. J'ai eu à traiter un anévrysme faux primitif d'une des artères collatérales du genou, au niveau de condyle interne. L'instrument avait certainement ouvert l'articulation, vu la profondeur à laquelle il avait pénétré, et tout faisait craindre que le sang ne s'épanchât dans la séreuse articulaire. La compression digitale faite pendant vingt heures arrêta heureusement les progrès de l'épancheinent, et, en solidifiant la tumeur momentanément, il est vrai, permit à la communication articulaire de se fermer. Il me fut possible alors de lier sans crainte, dans la plaie même, les deux extrémités de l'artère intéressée, ce que je n'avais j)as voulu faire au début, de peur de favoriser l'accès si redoutable de 1 air dans l'articulation du genou.

Traitement. — Les anévrysmes faux primitifs étant dépourvus de sac, ne peuvent être traités par les méthodes qui, comme les injections ■coagulantes, Facupuncture ou la galvano-puncture ne doivent agir, sous

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUIJS. — traitemeat.

peine d'accidents graves, que dans un espace bien circonscrit. La compression et la ligature sont donc les seules méthodes applicables; on pourrait y joindre la flexion, qui a effectivement été tentée avec succès pour les plaies de l'humérale au pli du coude, suivies on non d'anévrysmes faux primitifs (voy. p. o85j.

La compression directe ne me paraît applicable que dans le cas où le gonflement serait au début, et l'artère superficielle, autrement on courrait le risque de provoquer des accidents inflammatoires. A la compression directe on pourrait joindre la compression indirecte selon la méthode de B. Genga, renouvelée par Guattani {voy. plus haut, p. 578).

Enfin, on aura surtout recours à la compression indirecte, soit instrumentale, soit digitale employée seule. Depuis la renaissance de la compression plusieurs faits importants ont été publiés, qui prouvent d'une manière incontestable l'efficacité de la compression digitale à distance dans les cas de simple plaie artérielle et d'anévrysme faux primitif; c'est donc à ce moyen qu'il faudra s'adresser d'abord, parce qu'il est d'une grande simplicité et surtout d'une grande innocuité (voyez les tableaux, p. 411 et suivantes).

Si, par l'emploi méthodique de la compression indirecte suffisamment prolongée, on n'obtenait pas la cessation des battements, si surtout la tumeur continuait a s'accroître, il ne faudrail pas hésiter et recourir de suite à la ligature. C'est encore ce qu'il faudrait faire dans le cas où, après avoir obtenu la cessation des pulsations, on les verrait reparaître coramb dans le fait d'anévrysme de la collatérale interne du genou précédemment cité.

Relativement à la ligature, il importe de distinguer les cas dans lesquels l'anévrysme faux primitif est survenu à la suite d'une lésion qui a intéressé les téguments, de ceux où il s'est produit sans plaie à la peau. Dans ' le premier cas, il est en général indiqué d'aller à la recherche de l'artère dans le lieu même où on suppose qu'elle a été blessée, comme dans 1 opération de l'anévrysme par la méthode ancienne; dans le second, c'est à la ligature du tronc principal au-dessus de l'anévrysme qu'il faut avoir recours. Voici les raisons sur lesquelles s'appuie cette pratique.

Lorsque l'anévrysme faux primitif succède à une blessure de l'artère par un instrument venant du dehors et ayant intéressé les téguments, le foyer communique avec l'air extérieur et le sang a déjà subi un commencement d'altération ; on n'a donc plus à redouter de provoquer cet accident, il est même indiqué alors d'ouvrir largement le foyer pour le déterger. Puis, cela rend possible une manœuvre bien importante sur laquelle j'aurai à revenir, c'est de sonder la plaie avec un gros stylet olivaire ou une sonde de femme, et à l'aide de ce conducteur de se diriger vers le point ou l'artère a été ouverte. Enfin, les tissus divisés par le corps vulnérant, que ce soit une balle ou un instrument tranchant, se laissent facilement pénétrer et infiltrer par le sang, de telle sorte que, si l'hémorrhagie n'est pas suspendue définitivement par la ligature faite à distance, ainsi que cela n'arrive que trop souvent, l'infiltration sanguine

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. — traitement.

se renouvellera dès que le sang reviendra par le bout inférieur et l'hémorrhagie reparaîtra.

Au contraire, si l'anévrysme faux primitif a succédé à une lésion de l'artère sans plaie extérieure, comme, dans ces conditions, les caillots se résorbent en général sans accidents lorsqu'on parvient à suspendre le cours du sang dans l'artère blessée, il ne serait pas sans inconvénient de les exposer au contact de l'air; puis, les tissus dans lesquels est chassé le sang, n'ayant pas été préalablement divisés, opposent à l'infiltration une résistance bien plus grande que dans le cas précédent et tendent à circonscrire l'épanchement; entin, si le sang est ramené après la ligature dans le bout inférieur, il éprouvera une bien plus grande difficulté à s'épancher, vu le peu de force dont il est animé et surtout il n'y aura pas d'hémorrliagie extérieure immédiate à redouter.

Donc, si l'anévrysme est avec plaie, on sondera la plaie, et, dirigé par le conducteur, on ira à la recherche de l'artère blessée ; cette opération n'est pas toujours facile, et l'on a souvent beaucoup de peine à découvrir au milieu des caillots l'ouverture du vaisseau. C'est ici que le précepte donné par Amussat trouve son application. Ayant remarqué qu'il existe presque constamment au centre du caillot une sorte de canal rempli de sang liquide qui, d'une part, aboutit h la plaie extérieure et, de l'autre, à la blessure de l'artère, il a donné le conseil très-sage et très-pratique de chercher ce canal et de le suivre avec le doigt ou une sonde de femme pour arriver plus sûrement sur le vaisseau. Comme ces recherches peuvent demander du temps, il faut toujours, avant d'entreprendre cette opération, se rendre maître du cours du sang par la compression digitale ou autre faite entre le cœur et la tumeur. Faute d'avoir pris cette précaution on pourrait se trouver dans le plus grand embarras, surtout si le vaisseau était volumineux et profondément situé. D'ailleurs je ne pourrais que répéter ici ce que j'ai dit à propos de l'opération de l'anévrysme proprement dit par la méthode ancienne, qui a avec celle-ci une analogie complète {voy. p. 517).

Si le canal de la plaie était tortueux et long et si l'on croyait n'arriver à l'artère à l'aide du stylet conducteur qu'après avoir suivi un trajet trèsoblique, il vaudrait mieux, au lieu de chercher à le suivre, faire franchement l'incision selon la direction connue du vaisseau qu'on suppose blessé.

Enfin, il est des cas où l'on ignore absolument quel est le vaisseau intéressé, soit parce que l'instrument a suivi un trajet très-long et a pu, rencontrer plusieurs artères différentes sur son passage ; soit parce qu'il y a plusieurs artères groupées dans un espace assez restreint traversé par le corps vulnérant, comme cela s'observe au cou ou à la partie supérieure de la jambe et de l avant-bras. Faut-il alors, se conformant au précepte général posé précédemment, aller à la recherche de l'artère blessée sans savoir quelle elle est, au milieu de la profondeur du membre, ainsi que le veut Guthrie? Je ne le pense point, et dans ce cas il me paraît plus rationnel de se conformer au précepte posé par Dupuytren, et qui consiste à pratiquer la ligature du vaisseau principal du membre au-dessus de

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. — anéviîyswes faux consécutifs. 425

l'anévrysme. Sans doute on doit redouter alors l'hémorrhagie secondaire, mais si elle survient il sera temps d'aviser ; les exemples de guérison définitive par la ligature à distance sont nombreux aujourd'iiui, et comme cette opération est d'une exécution relativement facile, lorsqu'on la compare à celle proposée par Guthrie, et que les périls en sont incomparablement moindres, à mon sens, il n'y a pas à bésiter.

C'est encore à la méthode de la ligature à distance qu'on aura recours dans les cas d'anévrysme laux primitif succédant soit à une fracture, soit à des tractions violentes, soit à des contusions. Dans le cas de fracture surtout, au danger de faire communiquer l'épanchement sanguin avec l'air viendrait s'ajou er celui de mettre en communication le foyer de la fracture avec l'extérieur, si on voulait aller directement à la recherche de l'artère blessée. Quant au manuel opératoire de cette ligature, il ne diffère pas de celui des artères en général et sera décrit à l'article Artère, auquel je renvoie.

2° Anévrysmes faux consécutifs. — Ces anévrysmes ont encore été désignés sous le nom d' anévrysmes faux circonscrits ; à' anévrysmes faux enkystés ou sacciformes ; de tumeur hémorrharjiale circonscrite.

Il semblerait que sous cette dénomination les auteurs classiques auraient dii comprendre toutes les tumeurs ou épanchements sanguins on communication directe avec l'artère blessée et circonscrits par une membrane de nouvelle formation, par un sac en un mot, ce qui les aurait nettement distingués des anévrysmes faux primitifs. Or il n'en est rien, et bon nombre d'entre eux Marjolin et P. Bérard, A. Bérard et Denonvilliers, par exemple, ne paraissent comprendre sous le nom d'anévrysmes faux consécutifs que ceux qui surviennent plus ou moins longtemps après la lésion artérielle et par une sorte de dilatation de la cicatrice du vaisseauou de ses membranes affaiblies au voisinage de cette cicatrice. Pour moi, fidèle à la définition que j'ai adoptée, je considère comme anévrysme faux consécutif toute tumeur se formant sur le trajet d'une artère lésée, en communication directe avec elle, et circonscrite par une membrane ou sac à parois plus ou moins résistantes.

Analomic et physiologie pailiologiqnes. — Voici comment il faut comprendre la formation de cette membrane ou kyste dans les deux cas bien distincts où l'anévrysme prend naissance. Dans l'un, immédiatement après la lésion de l'artère, le sang s'est épanché au dehors du vaisseau et tond à s'infiltrer de proche en proche dans les tissus avoisinants. L'impulsion dont il est animé à chaque systole du cœur le pousse avec violence, mais de son côté le tissu cellulaire offre une certaine résistance, et bientôt il arrive un moment où les tissus refoulés ne peuvent plus céder davantage, de sorte que l'épanchement se trouve en quelque sorte limité non par une membrane, mais par le tassement des parties molles qu'il a chassées devant lui. Ce n'est encore que l'anévrysme faux primitif ou diffus et non circonscrit. Mais bientôt autour de cet épanchement, et par le fait même des pulsations réitérées dont il est animé, les tissus refoulés se condensent en membrane, à la surface interne de laquelle le

426 ANÉVRYSMES TRAUMÂTIQUES. —

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

sang dépose des couches plus ou moins épaisses de coagulum exactement comme dans le cas d'anévrysme spontané. Alors l'anévrysme faux consécutif ou enkijsté est constitué. Dans l'observation déjà citée de C. Leroy, quoique la blessure de Tarière axillaire ne remontât, qu'à vingt ou vingt-cinq jours au plus, on trouva autour de l'épanchement les débris d'une membrane très-ténue, d'apparence celluleuse, et (]ui probablement, ajoute l'auteur, avait fait partie d'un sac anévrijsmal. C'est « aurait fait partie du sac anévrysmal » qu'il fallait écrire.

Quant à la communication de l'artère avec le sac, elle se régularise, prend une forme arrondie ou ovalaire et ses bords se soudent insensiblement avec le kyste enveloppant, de telle sorte que la membrane interne de l'artère semble faire suite à celle qu'on trouve à la face interne du nouveau sac.

Dans le deuxième cas, le sang qui s'écoule de l'artère blessée s'arrête ou spontanément ou par le fait d'une compression directe, et il se forme un caillot entre les lèvres de la plaie artérielle, ainsi que l'a indiqué J. L. Pelit, caillot (|ui obture la plaie et arrête plus ou moins longtemps l'héniorrhagie. Plus rarement les lèvres de la plaie se soudent directement et par l'intermédiaire d'une lymphe plastique {voy. article AuTÈuii:). Mais, après un laps de temps variable, il peut se faire que les parois de l'artère, affaiblies en ce point, cèdent progressivement devant la pression de la colonne sanguine, et alors le sang, s'infiltrant sous la tunique celluleuse qu'il distend, constitue l'autre variété d'anévrysme faux consécutif. L'apparition de la tumeur peut, dans ce cas, se faire tantôt à une époque plus ou moins rapprochée de l'accident, d'autrefois très-tardivement, c'est-à-dire plusieurs mois et même plusieurs années après.

Si la blessure artérielle a été faite par un instrument tranchant ou piquant comme une lancette, ou par un instrument contondant comme un piojectile lancé par une arme à feu, les trois tuniques artérielles ont été nécessairement intéressées et le sac anévrysmal se forme ou aux dépens de la cicatrice, ou tout au moins en soulevant et distendant les parois artérielles affaiblies au pourtour de la cicatrice. Mais on conçoit que, quand la lésion est le résultat d'une contusion ou d'un allongement, les deux tuniques internes seules puissent être rompues, la celluleuse restant intacte, et qu'alors l'anévrysme qui se produit puisse présenter tous les caractères anatomiques et cliniques de l'anévrysme mixte externe spontané.

C'est ce qui eut lieu, selon toute probabilité, dans un cas d'anévrysme faux consécutif de l'artère crurale qui se développa deux mois environ après une violente contusion de cette artère chez un postillon dont j'ai rapporté l'histoire en 1840. Quatre mois après l'accident et deux mois à peine après l'apparition de la tumeur, l'anévrysme se rompit et envahit toute la cuisse. A. Thierry, qui fut appelé, crut à un abcès et fit une ponction qui donna issue à un jet de sang rutilant; on pratiqua alors la ligature de l'iliaque externe, mais le malade succomba sept jours après, entraîné par l'inflammation putride de cette vaste poche qui s'étendait

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. — symptomatologie, WAnciir,. 427

de l'arcade de Fallope à la rotule. A l'autopsie je trouvai sur l'artère crurale, à six pouces au-dessous de l'arcade de Fallope, les débris d'un sac anévrysmal récent dont le fond communiquait avec l'artère par une ouverture ovalaire d'environ trois lignes. Sur la pièce que j'ai conservée et que j'ai sous les yeux, on peut voir que les deux membranes interne et moyenne de l'artère s'arrêtent brusquement au bord de l'oritice et la membrane externe seule forme les parois du sac anévrysmal dont la surface interne est encore irrégulière et n'a pas eu le temps de se lisser en surface séreuse. Le fond du sac a disparu, détruit jiar la suppuratiori qui avait suivi sa rupture. Les tuniques artérielles, un peu au-dessus et un peu au-dessous de l'aiiévrysme, sont rugueuses cassantes et parsemées de plaques calcaires; partout ailleurs elles sont saines.

Il est présumable que chez cet homme l'artère crurale, atteinte d'une dégénérescence athéromateuse, aura été froissée dans la chute, le corps du cheval ayant comprimé violemment le membre contre le sol, et qu'alors les tuniques interne et moyenne s'étant déchirées, la cclluleuse seule aura résisté. Telle est sans doute la raison pour laquelle l'anévrysme n'est devenu apparent que deux mois environ après l'accident ; il est probable cependant qu'il s'était développé plus tôt puisque la première fois que le malade s'en aperçut il avait, dil-il, la grosseur dun œuf de poule. Plus fard le sac qui n'était pas très-résistant, comme cela arrive en général à ceux qui se développent sous l'influence d'une cause traumatique, se déchira spontanément et l'anévrysme devint ditfus. C'est probablement de la n\ême manière que les choses se passent, lorsque quelque lemps après de? tentatives de réduction de luxation de l'épaule, on voit se développer sur le trajet de l'axillaire une tumeur pulsatile; l'anévrysme qui survient alors pourrait être appelé anévrysme faux consécutif mixte-externe.

Après les détails dans lesquels je viens d'entrer sur le mode de formation de l'anévrysme faux consécutif, il serait superflu d'insister sur l'anatomie pathologique. Ce qui caractérise spécialement cette variété d'anévrysme, c'est, d'une part, les différences qu'il présente dans la constitution de son sac, toujours moins régulier et moins résistant par places que celui de l'anévrysme spontané; et d'autre part, c'est, au début au moins, l'irrégularité de son orifice de communication avec l'artère, qui tantôt est très-petit, d'autres fois très-large, relativement au volume du sac.

SymptomaAologie, iiarclie, niag^notitîc. — Les anévrysmes faux consécutifs diffèrent peu des anévrysmes spontanés. On a dit qu'en raison de l'étroitesse de l'ouverture, le bruit de souffle prenait un caractère plus rude, si je puis ainsi dire, qu'on a nommé susurrus, c'est là une assertion qui demanderait à être établie sur un certain nombre de faits cliniques ; je crains qu'elle ne dérive trop directement de cette notion d'anatomie pathologique, vraie d'ailleurs, à savoir, que quelquefois l'orilice du sac est étroit. Néanmoins je dois dire que dans l'observation précédemment analysée, on distinguait un bruit de râpe, un susurrus [très-distinct^ qui

428 ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. — pronostic, traitement.

avait son maximum d'intensité à l'endroit même où siégeait la lésion de l'artère.

Les autres signes ne diffèrent point de ceux qui caractérisent les anéwysmes s|)ontanés.

Relativement à la marche, on a observé que tantôt ils s'accroissent trèslentement, tandis que d'autrefois ils prennent tout à coup un développement considérable. Ces brusques changements sont la conséquence de la constitution anatomique du sac, qui, ainsi- que nous l'avons indiqué, offre dans certains endroits une structure comme celluleuse, et beaucoup moins de résistance que dans d'autres.

Pronostic. — On a dit que le pronostic des anévrysmes faux consécutifs était moins grave que celui des anévrysmes spontanés, par cette raison qu'on n'avait pas à craindre d'altération diathésique dans les tuniques artérielles, et que quand on y portait une ligature, on était siir de trouver l'artère saine. Cela est vrai de ceux qui sont le résultat d'une blessure par instrument tranchant ou autre; mais il n'en est plus de même si l'anévrysme est le résultat d'une contusion ou d'une rupture, car alors il est probable que c'est précisément une altération antérieure des parois des vaisseaux qui aura favorisé la formation de l'anévrysme. C'est d'ailleurs ce que l'observation directe a démontré dans plusieurs cas, notamment dans celui qui m'est propre.

Traitement. — Déjà, longtemps avant la renaissance de la méthode compressive, les chirurgiens avaient posé en principe que les anévrysmes traumatiques guérissaient mieux par la compression directe que les anévrysmes spontanés ; Arnaud allait même jusqu'à prétendre que cette méthode n'avait d'efficacité réelle que dans les cas d'anévrysmcs faux consécutifs. Tout le monde connaît l'histoire célèbre du chevalier de Malijac, qu'il guérit d'un anévrysme de l'artère fémorale, suite d'un coup d'épée, et datant de dix-huit mois, à l'aide d'une sorte de tourniquet à pelote, en présence de Lapeyronie, Petit, Boudou, Ledran et Verdier. Je n'ai pas besoin non plus de rappeler l'histoire non moins célèbre de l'abbé Bourdelot, déjà citée {voy. pag. 576).

De nos jours, ce n'est plus à la compression directe que l'on s'est adressé pour combattre les anévrysmes faux consécutifs, mais à la compression indirecte, qui a même donné des résultats encore plus favorables que pour les anévrysmes spontanés. C'est ainsi que sur 59 cas d'anévrysmes traumatiques des membres supérieurs et inférieurs relevés dans les tableaux de Broca et dans les miens et traités par la compression indirecte, je trouve 28 succès pour 11 insuccès, soit 72 par 100.

Quelle est la raison de cette efficacité? Suivant Marjolin et P. Bérard, il faudrait la rechercher dans l'irrégularité et l'étroitesse de l'ouverture de communication de l'artère avec le sac, qui favoriseraient la formation du caillot obturateur. Si c'était là la véritable cause, les succès devraient être les mêmes, ou à peu près, quelle que soit l'artère blessée, car on ne voit pas pourquoi le caillot ne se formerait pas aussi bien dans le cas d'anévrysme de la fémorale que dans ceux de l'humérale ou de la cubi-

ANÉVRYSMES TRAUMÂTIQUES. — traitement.

taie, par exemple. Voyons donc s'il en est ainsi: 55 fois on a agi sur des anévrysmes de moyennes ou de petites artères, comme l'humérale, la cubitale, la radiale, la tibiale antérieure ou la pédicuse, et 4 fois seulement sur des anévrysmes de grosses artères, comme la poplitée ou la fémorale; or, dans le premier cas, on a obtenu 27 succès : soit 77 pour 100; tandis que dans le second on n'a guéri qu'un seul anévrysme sur 4 : soit 25 pour 100. Il faut donc reconnaître que la compression à distance n'a que peu de chances de réussite dans les anévrysmes traumatiques et volumineux des grosses artères, tandis qu'elle est très-efficace contre ceux des artères de petit et de moyen calibre. Les deux principales causes des succès sont donc, d'une part, le peu de développement de ces anévrysmes, et de l'autre, le diamètre relativement petit des artères sur lesquelles ils s'étaient développés ; la raison des revers doit être cherchée dans les conditions opposées.

Les petits anévrysmes traumatiques se prêtent d'ailleurs également bien à toutes les autres méthodes de traitement, et les succès assez nombreux qu'on a obtenus, soit par les injections coagulantes, soit par la galvano-puncture, ou l'acupuncture, prouvent combien le volume de la tumeur influe sur le résultat. Mais ce qu'il importe que le chirurgien sache c'est qu'en dernière analyse, c'est à la ligature qu'il faut avoir recours quand la compression a échoué. Quelquefois mémo il est indiqué de recourir immédiatement à cette dernière, quand, par exemple, le sac anévrysmal est volumineux et s'accroît avec rapidité, ou bien encore quand une eschare s'est formée et qu'à sa chute on peut redouter l'hémorrliagie ; à plus forte raison faut-il y recourir d'emblée quand déjà le sang se fraye un passage à travers une hssure.

Faut-il alors procéder à la ligature par la méthode d'Anel ou à la méthode de la double ligature avec ou sans ouverture du sac?

Si l'anévrysme est volumineux et situé sur une artère de gros calibre, je pense qu'il serait imprudent de tenter la ligature par la méthode ancienne, conseillée cependant par Boyer, alors même que l'on pourrait se rendre maître du cours du sang pendant toute la durée de l'opération, par la raison qu'il faut être bien sûr de soi pour ouvrir une large poche anévrysmale remplie de caillots et aller au fond de cette cavité rechercher l'orifice de communication avec l'artère dont il faudra ensuite, au milieu de toute sorte de difficultés, soulever, dégager et lier les deux bouts. A plus forte raison faudrait-il y renoncer si l'anévrysme était situé près du tronc et que la compression fût, sinon impossible, du moins trèsaléatoire. Il faut alors pratiquer la ligature par la méthode et par le procédé d'Anel, c'est-à-dire en se rapprochant assez de la tumeur pour ne point laisser de collatérale importante entre elle et le fil, mais point trop cependant, de crainte que le voisinage de la plaie ne provoque l'inflammation consécutive du sac, ainsi qu'il a été démontré à propos des anévrysmes spontanés.

Si l'on redoutait le retour trop rapide du sang dans l'anévrysme par le bout inférieur, on pourrait, toujours sans ouvrir le sac, lier l'artère

450 ANÉVRYSMES TRAUMATIOUES — akévrysmes artério-veikeux.

au-dessous c'est-à-dire mettre en pratique le procédé de la double ligature.

Il serait encore indiqué de recourir au procédé d'Anel dans le cas où l'anévrysme, quoique de petit volume, m,enacerait de se rompre, sans toutefois présenter d'escliares à sa surface.

Mais, dans ce dernier cas, comme dans celui où déjà le sang liltre à l'extérieur par une fissure du sac, il n'y a plus d'hésitation ; ou la ligature doit être pratiquée simultanément au-dessus et au-dessous de la tum.eur, à laquelle, suivant les cas et les indications, on devra ou on ne devra pas toucher; ou bien il faudra opérer par la méthode dite ancienne, c'est-à-dire ouvrir la tumeur et lier au-dessus et au-dessous. Dans un cas où l'anévrysme, situé au pli du bras, s'était ouvert à la chute d'une eschare gaugréneuse, Roux se contenta d'abord de lier l'humérale, mais l'hémorrhagie continuant, il se vit dans l'obligation d'inciser immédiatement la tumeur et de lier l'artère au-dessus et au-dessous du sac.

5° AkÉVRYSMES ARTÉP.IO-VEINEUX. AwÉVliYSMES VARIQUEUX. VarICE

ANÉVRYSMALE. AnÉVBYSME PAR TRANSFUSION OU PAR ANASTOMOSE. LcS rapports qui existent entre les troncs veineux et artériels sont tellement intimes qu'il est difficile de ne pas admettre que leur lésion simultanée ne soit très-fréquente ; d'autre part, l'anévrysme artério-veineux est au contraire fort rare : il est donc à présumer que le nombre relativement trèsrestreint des anévrysmes artério-veineux n'exprime pas à beaucoup près la fréquence des plaies simultanées des artères et des veines, et que par conséquent ces dernières se guérissent souvent sans laisser de traces ou qu'il s'établit alors un simple anévrysme artériel.

Suivant quelqvies auteurs, c'est à Seniiert qu'il faudrait rapporter la première mention de cette affection; mais, ainsi que l'a fait observer Scarpa, ce médecin, d'ailleurs si distingué à d'autres titres, ne s'est pas même douté de la nature de l'affection qu'il avait sous les yeux et qu'il a confondue avec les autres anévrysmes du pli du coude, tout en disant : « Sibilus non saltem digitis sentitur, sed etiam adinota aure; quod fit ob spiritus vitalis per angusta meantis motum. » C'est à William Hunter qu'appartient le mérite d'avoir le premier décrit avec soin cette affection. Sa première observation remonte à l'année 1757, mais ce n'est qu'en 1761 qu'il publia une description complète de cette maladie.

Quelques années plus tard, Guattani traça de main de maître les signes de cette lésion, d'après deux observations qui ne laissent que bien peu de chose à désirer, et Scarpa (p. 416), fait observer avec raison que son illustre compatriote n'avait certainement pas connaissance des recherches de W. Hunter, et qu'il partage en conséquence avec ce dernier le mérite de la découverte. Quoi qu'on puisse penser de cette réclamation en faveur de la chirurgie italienne, l'existence d'une nouvelle espèce d'anévrysme se trouva définitivement établie, et les auteurs qui suivirent se bornèrent à ajouter de nouvelles variétés à celle qui avait été l'objet des travaux de Hunter et de Guattani.

Aujourd'hui ces variétés sont si nombreuses, grâce aux progrès de

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. — anatomie pathologique. 431

l'anaiomic pathologique, qu'il devient indispensable, avant d'entrer dans la description, de les bien délinir.

Anatomie patliologSqseo. — Sous le rapport de l'anatomie patliologiqui', comme sous tous les autres, les anévrysmes artério-veineux forment un groupe bien tranché et dilTérent complètement de tous les autres anévrysmes spontanés ou traumatiques. Ce qui les caractérise et les diiïérentie, c'est la présence d'une ouverture qui fait communiquer le canal de l'artère avec la veine, ouverture par laquelle le sang passe du premier de ces vaisseaux dans le second.

Voici comment s'établit cette communication : L'instrument vulnérant intéresse les parois adossées des deux vaisseaux, et cette double blessure, au lieu de se cicatriser, reste béante ; ces deux canaux ont donc une ouverture commune par laquelle le sang artériel, dont la force d'impulsion est bien supérieure à celle du sang noir, se précipite dans la veine. C'est le cas le plus simple. Peu de temps après l'établissement de cette communication, la veine, dont les parois flasques et minces ne sont pas constituées pour supporter une pression aussi forte que celle du sang artériel, subit une dilatation plus ou moins considérable et devient comme variqueuse. Cette dilatation porte sur une longueur plus ou moins considérable de la veine; tantôt elle est sans aucun renflement bien sensible au niveau de l'orifice artério-veineux ; d'autrefois, au contraire, il s'établit vis-à-vis cet orifice une bosselure d'une grosseur variable qui constitue un véritable anévrysme. Le sac, si l'on peut appeler cela un sac, est alors constitué par une dilatation des parois veineuses.

La simple dilatation répond plus particulièrement à ce que l'on nomme, depuis Cleghorn, la varice anévrysmale ; la dilatation avec bosselure notable au niveau de l'orifice de communication artério-veineux constitue l'anévrysme artério-veineux simjjle. Toutefois beaucoup d'auteurs décrivent sous cette dernière dénomination ces deux variétés [voij. fig. 50).

Jusqu'ici j'ai supposé que les parois adossées des deux vaisseaux étaient restées juxtaposées de telle sorte que le sang qui s'échappait n'avait aucune tendance à s'infiltrer entre elles. Mais, dans quelques cas, cette infiltration peut avoir lieu, et alors il se

Fig. 50. — Varice anévrysmale. — a, Artère. — v, Veine. — o, Point où la lanoetle a d'abord piqué. — Le point blanc qui est en face de la lettre o est l'ouverture de communication des deux vaisseaux. (Figure schématique, d'après Vidal.)

FiG. 51

Anévrysme artério-veineux faux-consécutif, d'après nature (pièce n" 248 du musée Du— puytren, déposée par le professeur Laugier). — AA, Artère humérale.

— BB, Veine. — C, Sac anévrysmal développé entre l'artère et la veine. — DD, Stylet introduit de l'artère dans la veine, à travers le sac, pour montrer la communication entre les deux vaisseaux .

432 ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. —

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX.

Corme entre les deux canaux une tumeur qui les écarte et les sépare et à travers laquelle ils communiquent cependant. Alors ce n'est plus à un simple anévrysme artério-veineux par dilatation qu'on a affaire, mais à un véritable anévrijsme artério-veineux faux consécutif. C'est un anévrysme faux consécutif puisqu'il s'est formé aux dépens du tissu cellulaire, un sac recevant le sang de l'artère, et il est artério-veineux, puisqu'il com-

Ces ligures représentent un anévrysme rtério-vcincux ; elles ont été communiquées à Viilal par Lenoir, qui les avait fait dessiner d' jrès nature. — La ligure 52 représente la tumeur vue par sa partie antérieure; a est le sommet de l'anévrysme et correspond à la blessure. — La ligure 53 'représente le même anévrysme vu de profil et de grandeur naturelle ; a est le sac formé entre l'artère et la veine ; ô est la dilatation de la veine médiane basilique vis-à-vis la tumeur; c, l'artère bracbialc ; ,ee est la veine.

inunique à la fois avec dessinées d'après nature,

FiG. 5i. — Anévrysme variqueux latéral. — a, Artère.

— V, Veine. — s, Sac développé sur le canal de communication de Tarière avec la veine. (Figure schématique, d'après Vidal.)

époque à laquelle Rodri

l'artère et la veine. {Voy. les fig. 51, 52 et 53, tandis que la lig. 50 est schématique.)

On comprend d'ailleurs que le sac anévi^ysmal puisse occuper une autre position que celle exactement intermédiaire à l'artère et à la veine, qu'il soit par exemple plus ou moins déjeté sur le côté, comme dans la fig. 54. où l'on voit la tumeur appendue à une sorte de canal allant de l'artèreà la veine. Vidal désignait cette variété sous le nom d' anévrysme artério-veineux latéral.

Nous n'avons jusqu'à présent passé en revue que les cas où il existe deux ou trois blessures, une ou deux sur la veine, la troisième sur l'artère, et ces faits étaient les seuls connus avant 1840, gues publia une observation qui établit une nou-

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. — anatomie pathologique. 453

velle variété d'anévrysme artério-veineux. L'artère blessée était la fémorale à son tiers supérieur ; la paroi antéro-externe avait été d'abord intéressée et un anévrysmc fciux consécutif la surmontait en ce point; puis la paroi opposée de l'artère, celle qui était adossée à la veine, avait été traversée en même temps que la paroi veineuse et il existait là une communication entre les deux vaisseaux ; en un mot, il y avait varice anévrysmale et en même temps anévrysme faux consécutif, comme dans le cas précédent, seulement le sac, au lieu d'être intermédiaire aux deux vaisseaux, n'était en communication qu'avec l'artère [voîj. fig. 55).

Dans un autre cas, A. Bérard a rencontré une disposition inverse; une des veines brachiales, la basilique probablement, avait été traversée d'outre en outre et l'instrument avait ensuite intéressé la paroi antérieure de

l'iG. 55. — a, Artèro. — Veine. — S, Snc développii au-devant de Tarière (ligure schémalique, d'après Vidal.)

Fig. 56. — a, Artère. — V, Veine. — s, Sac développé au-devant de la veine. (Figure schénialique, d'après Vidal.)

Fig. 57. — .4névry;nic de Park. — a, .Prière humérale. — l>, Veine médiane. — c, Petit anévrysme formé par Fnne des veines liumérali's profondes. — d, Communication entre raiiévrysme précédent et Tarière humérale. — /", Sac anévrysmal formé par la veine médiane basilique ; il communique avec le petit anévrysme profonde.

l'artère humérale. Le sang artériel avait fait irruption dans la veine, et avant que la plaie supcriîcielle de ce vaisseau fût cicatrisée, s'était infdtré à travers cette ouverture dans le tissu cellulaire sous-cutané, où il s'était entouré d'un kyste constituant le sac anévrysmal. C'était donc le cas précédent renversé, c'est-à-dire que l'anévrysme, au lieu de siéger sur l'artère, reposait sur la veine. La figure 50 représente cette disposition.

Enfin, au dire de J. Bell, Park aurait reconnu encore une autre variété d'anévrysme artério-veineux. Pour bien comprendre les détails qui suivent, il est nécessaire de jeter les yeux sur la figure 57, extraite de l'ouvrage de Vidal, d'après un dessin schématique de Bell. La veine supcrlicielle médiane basilique, et la veine humérale profonde ont été traversées id'outre en outre par la lancette qui a également blessé la paroi antérieure jde l'artère. Le sang artériel a pénétré dans la veine humérale profonde et Pa dilatée, puis a passé dans la veine superficielle, qu'il a également

NODV. DlCT. UÉD. ET CUIR.