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434 ANÉYRYSMES TRAUMATIQUES. — akItoïiie pathologique.

dilatée de telle sorte qu'il existait deux sacs, l'uu superficiel et sous-cutané, l'autre sous-aponévrotiquc, communiquant l'un avec l'autre et avec l'artèîîe.

Mai-s ces détails, comme d'ailleurs ceux de l'observation d'A. Bérard, ont été. non pas constatés par la dissection de la pièce, mais pendant l'opération, ce qui à mes yeux laisse planer sur ces faits un certaine iucertitude. Il n'en est pas de même du cas présenté par Broca à la Société de chirurgie, avec la pièce à l'appui, déposée depuis au musée Dupuvtren. Comme dans le cas de Park, il y avait deux sacs, l'un superlicicl et l'autre profond, développés l'un et l'autre sur la veine médiane basilique. Le sac profond, beaucoup plus petit, communiquait avec l'artère bumérale, et c'était parlai quels sang artériel arrivait dans la veine. Quant au sac superficiel, situé sous la peau, il était beaucoup plus volumineux que l'autre, et comme lui, avait tous les caractères d'un sac anévrysmal faux consécutif, et non d'une simple dilatation des parois veineuses.

Telles sont les diverses variétés jusqu'ici constatées d'anévrysmes artério-veineux résultant d'une action traumatique ; mais on conçoit sans peine qu'il puisse s'en présenter beaucoup d'autres encore; toutefois c'est là un point de vue que je me garderai bien de développer.

L'anévrysme artério-veineux peut aussi s'établir spontanément et par le fait d'un travail pathologique, d'une sorte d'ulcération qui détruit simultanément les parois artérielles et veineuses. J. Tl»rnBm a ci'té toois cas où la communication était établie entre l'aorte et la veine cave inférieure, et une fois entre l'aorte ascendante et la veine cave supérieure. Perry a rencontré la communication d'un anévrysme porplité avec la veiïic de ce nom, et on pourrait en citer bien d'autres encore. Dans tous ces cas de communication spontanée entre les artères ei les veines, c'est consécutivement à un anévi-ysme artériel, qui avait adossé les parois vasculaires, que la .perforation s'est effectuée ; il y avait alors anévrysme artério-veineux. Mais on conçoit cependant que des plaques athéromateuses puissent perforer les parois vasculaircs en l'absence de toute cause traumatique ou d'anévrysme artériel antérieur, et donner ainsi lieu à une communication entre les deux vaisseaux. Sur la pièce que j'ai présentée à la société de chirurgie, en février 18t)4 (voyez précédemment, p. 269), l'ulcération des deux vaisseaux et leur communication était effectuée, mais un caillot développé dans l'artère avait, provisoirement peut-être, empêché le sang de se frayer un passage dans la veine.

De l'exposé qui précède il résulte qu'on doit distinguer plusieurs variétés d'anévrysmes artério-veineux : 1" L'anévrysme artério-veineux simple, qui consiste en une communication de l'artère et de la veine, avec dilatation plus ou moins considérable de cette dernière ; il serait mieux désigné sous le nom de varice anévrysmale ; 2° l'anévrysme artério-veineux proprement dit, c'est-à-dire la variété précédente compliquée d'un sac anévrysmal ; il faut en distinguer de deux sortes : l'anévrysme artérioveineux traumatique ou faux consécutifs et l'anévrysme artério-veineux spontané. L'anévrysme artério-veineux faux consécutif comprend lui-même

ANÉVRYSMES TRAUMÂTIQUES. — ÉrioLocrE.

trois variétés principales, suivant que le sac est placé entre l'artère et la veine, ou qu'il est développé au-devant de l'artère seulement ou au-devant de la veine.

La variété décrite par Park ne me semble pas suffisamment établie, et quant à celle indiquée récemment par Broca, elle n'est que la combinaison de la première avec la troisième variété.

Quelques auteurs ont décrit séparément les anévrysmes artério-veineux simples ou varices ancvrysmales, et les anévrysmes artério-veineux faux consécutits et spontanés ; mais l'étiologie, la marcbe, les symptômes .et le traiteiuent diffèrent si peu, qu'il m'a paru opportun de ne pas scinder leur étude.

Ktiolog^io. — Dans toutes les régions du corps les artères sont accompagnées par des veines; partout, à la rigueur, une communication pourrait donc s'établir entre ces deux ordres de vaisseaux. Néanmoins il importe de faire remarquer que jusqu'à présent on n'a observé le développement de l'anévrysrae artério-veineux que sur les artères et veines d'un gros ou moyen calibre ; l'artère tibiale antérieure est la plus petite de toutes celles sur lesquelles on l'a constaté.

Les régions où on l'a le plus souvent rencontré sont, en première ligne, le pli du bras, puis la partie inférieure du cou, l'aisselle, la région inguino-crurale, et enfin le creux poplité.

Les causes les plus ordinaires sont : les blessures par instrument tranchant, principalement la lancette, car les cinq sixièmes des anévrysmes artériQ-veineux résultent d'une blessure simultanée des veines du pli du bras et de l'artère bumérale par un opérateur maladroit. Un coup d'éjiée, an coup de pointe de sabre ou de couteau, ou de tout autre instrument acéré, peuvent encore le produire. On l'a vue survenir également à la suite de plaies d'armes à feu, et même de contusions, comme dans le cas de Baroni. Dans l'observation de Pemberton, l'anévrysrae se développa par le fait de la compression exercée dans le pli de l'aine, à l'aide d'un appareil mécanique de Weiss, appliqué dans le but de guérir un anévrysme de la' tibiale postérieure à son origine. N'oublions pas enfin que quelquefois l'anévrysrae artério-veineux s'établit spontanément, le plus ordinairement dans les cavités splanchniques, entre de très-gros vaisseaux, et quelquefois aussi aux membres, comrae dans les cas de Delacorabe et de Perry. L'observation de Delacombe est remarquable en ce sens que c'est la première autopsie, peut-être, de comraunication artério-veineuse. Il s'agissait d'un anévrysme spontané de la fémorale ; on trouva que la veine fémorale eommuniquait avec l'artère.

Faut-il ranger parmi les anévrysmes artério-veineux ces faits singuliers de dilatation des artères décrivant des circonvolutions multipliées avec bosselures, offrant de nonibi'euscs communications avec le système veineux, modifié lui-même dans sa structure, et donnant lieu à tous les phénomènes de l'anévrysrae artério-veineux? Selon les auteurs du Compeudinm de chirurgie., tous les doutes ne seraient pas levés à cet égard, et, comme eux, je pense que la question est encore à l'étude. J'ob-

436 ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. — caractères anatomiques.

serve en ce moment même, dans lés salles de mon collègue de la Pitié, le professeur Gosselin, une, jeune fille de dix-huit ans, qui présente tous les caractères d'un anévrysme artério-veineux unis à ceux des tumeurs érectiles et de la dilatation artérielle. Cette tumeur est située à la jambe, et a pris en peu d'années un très-rapide accroissement ; Michon a déjà pratiqué avec la solution de perchlorure de fer plusieurs injections, qui ont paru agir d'une manière favorable. A ce sujet, cet observateur distingué m'a remis une note, de laquelle il résulte que, pour lui, ces dilatations cirsoïdes ou varices artérielles ne sont autres que des anévrysmes artério-veineux multiples, ayant des communications nombreuses avec le système veineux, et il dit s'être assuré, par la dissection de plusieurs de ces tumeurs que si, d'un côté, les artères sont amincies, dilatées et contournées sur elles-mêmes, de l'autre, les veines offrent dans leurs structures des modifications analogues à celles qu'on observe dans l'anévrysme artério-veineux ordinaire de cause traumatique. J'ai examiné une de ces pièces avec le plus grand soin, et je me suis convaincu de l'exactitude des idées émises par Michon sur ce cas remarquable. Mais comme il se propose de réunir tous les faits de sa pratique, au nombre de huit, et de publier prochainement un travail étendu, qui fera enfin cesser, j'en ai le ferme espoir, la déplorable confusion qui règne dans la science sur ce sujet, je ne crois point devoir insister davantage.

Caracïères anaiomîques. — Suivant W. Ilunter, l'artère au-dessus de l'ouverture de communication est toujours beaucoup plus volumineuse que dans l'état normal, et, de plus, elle devient flexueuse ; au-dessous on observe les mêmes changements, moins prononcés. Sur la pièce d'anévrysme artério-veineux du pli du coude, présentée par Broca à la Société de chirurgie, l'artère humérale était dilatée à un degré à peine croyable, elle avait acquis le diamètre de l'aorte abdominale, ainsi qu'on peut le constater encore aujourd'hui au musée Dupuytren. Mais immédiatement au-dessous de l'anévrysme, elle reprend presque son volume normal. Cette dilatation s'accompagne toujours d'un amincissement des parois artérielles, qui se rapprochent, pour ainsi dire, de la structure des veines.

Les modifications qui surviennent dans la structure des veines ne sont pas moins remarquables. Toujours elles subissent une dilatation plus ou moins considérable, s'accompagnant de flexuosités et de nodosités analogues à celles qu'on observe dans les veines variqueuses des membres inférieurs. Ces nodosités varient de grosseur, depuis le volume d'un pois jusqu'à celui d'une noix et même d'un petit œuf; on les rencontre aussi bien au-dessous qu'au-dessus de la blessure. Lorsqu'on les coupe en travers, leurs parois au lieu de s'affaisser, restent béantes, rigides et élastiques comme celles des artères, auxquelles elles ressemblent par leur structure ; aussi a-t-on pu dire qu'elles s'artérialisaient.

Ces changements dans les conditions physiques des veines s'expliquent par les nouvelles fonctions circulatoires auxquelles elles sont appelées et dont nous aurons bientôt à nous occuper ; on se rend moins bien compte

ANÉVRYSMES TR.\UMATIQUES.

symptomvtolog:e.

des modilications apportées à la structure des artères, et surtout de l'énorme dilatation qu'elles subissent et dont aucune explication raisonnable n'a jusqu'ici été donnée.

Le sac anévrysmal n'offre de particulier que la rareté des dépôts fibrineux à sa face interne ; lorsqu'on en trouve, il est permis de supposer qu'ils s'y sont déposés sons l'influence d'un traitement antérieur, de la compression exercée directement sur la tumeur, par exemple. C'est ce qui paraît avoir eu lieu dans le cas de A.Bérard, où on trouva à l'ouverture du sac du sang fluide mélangé à une grande quantité de caillots fibrineux, dont quelques-uns étaient denses et adhérents à la paroi interne du sac. Dans un cas dont il sera question plus loin, j'ai trouvé aussi, au moment où je pratiquai l'ouverture du sac, une grande quantité de caillots, mais ils étaient mous, noirs, par conséquent librino-globulaires assez récents, et s'étaient évidemment formés sous l'influence du traitement par la double compression directe et indirecte. Cette rareté des caillots, en général permet pendant la vie de réduire facilement la tumeur.

KyBnptomatologio. — Il est rare que les symptômes de la communication artério-veineuse apparaissent immédiatement après l'accident, ce qui tient selon moi, non pas à la présence d'un caillot bouchant l'orifice, dont on ne s'expliquerait pas du tout la formation immédiate, mais bien au défaut de parallélisme des plaies des deux vaisseaux et à leur étroitesse, surtout si l'instrument est acéré comme la lancette. Ce n'est donc que le lendemain ou quelques jours après que le blessé ou le chirurgien reconnaissent les signes qui caractérisent le passage du sang de l'artère dans la veine.

Ces signes sont les suivants : au niveau de la blessure, un bruissement particulier, appréciable par le toucher et V auscultation, qu'on a comparé au bourdonnement de l'abeille, au bruit du rouet, au frémissement dit cataire, aux vibrations d'une corde de basse, comparaisons qui prouvent par leur diversité ou bien que ce bruit n'est pas toujours le même ou qu'il n'est pas perçu et apprécié de la même manière par les observateurs. En France, on s'accorde à le désigner sous le nom de frémissement vibratoire; les Anglais lui ont donné le nom expressif de thrill. Ce bruissement est continu, mais soumis à des alternatives d'intensité et de faiblesse en rapport avec la systole et la diastole ventriculaire; il augmente dans la systole et diminue pendant la diastole. On peut le percevoir sur le trajet des artères et des veines à une très-grande distance au-dessus et audessous de l'anévrysme, c'est-à-dire et du côté du cœur et du côté des capillaires.

Ce bruissement, ai-jedil, est appréciable par le toucher et l'auscultation; effectivement, lorsqu'on pose les doigts sur le point où se fait le passage du sang d'un vaisseau dans l'autre, on perçoit le frémissement vibratoirey et lorsqu'on y applique le sthétoscope ou l'oreille, on entend un bruit de souffle très-accentué. L'un et l'autre sont continus avec renforcement au moment de la systole ventriculaire, ils sont isochrones, et certainement dus à la même cause. Quelle est cette cause? Suivant les auteurs du Gom-

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. —

SYMPTOMATOLOGIE.

pendium de chirurfjie, ces phénomènes résultent du passage continu du sang artériel à travers une ouverture de petit diamètre, lequel fait vibrer les parois membraneuses qui limitent la perforation. Suivant eux, « l'iniluence est plus forte quand le sang est sous l'inlluence de la contraction du cœur, de là augmentation du bruit; mais cette impulsion continue en vertu du mouvement de systole des artères qui tient à l'élasticité de ces vaisseaux et coïncide avec la diastole du cœur. Le courant est donc continu de l'artère vers la veine, seulement son intensité est alternativement plus grande et plus faible, exactement comme on l'observe à l'extrémité d'une artère coupée en travers. »

Suivant Monneret, qui a analysé ces phénomènes avec un grand talent d'observation sur un malade atteint d'une varice anévrysmale de l'artère fémorale au niveau du canal du troisième adducteur, les choses ne se passeraient point ainsi. « J'attribue, dit ce savant professeur, le bruit intermittent aigu et isochrone à la diastole artérielle, au passage du sang de l'artère dans la veine par la fistule artérioso-veineuse. Certainement aussi les altérations qui existent sur le point affecté ont la plus grande part à la production de ce premier bruit. Le second, plus sourd, à timbre plus grave et plus bas, et qui semble n'être que le prolongement du premier, se passe dans la veine. Il est dù à la circulation plus rapide du sang dans ce dernier vaisseau, dontles parois sont dilatées et épaissies. «Selon Monneret, il y aurait donc un double bruit, l'un continu, qui ne pourrait avoir lieu que dans les veines, puisque suivant lui dans les veines seules existe un courant continu, l'autre intermittent et comme surajouté, déterminé par le passage rapide du sang de l'artère dans la veine au moment de la systole ventriculaire, c'est-à-dire de la diastole artérielle. J'admettrai volontiers avec Monneret que le courant veineux puisse produire un bruit continu qui entre pour quelque chose dans le bruissement de la varice anévrysmale ; mais, ce qui me paraît incontestable c'est que le courant artériel soit de son côté également continu avec renforcement, et comme ce courant est beaucoup plus rapide et beaucoup plus fort que le courant veineux, il est impossible de ne pas admettre qu'il soit la principale cause de ce bruit de souffle continu avec des alternatives d'intensité et de faiblesse.

Huant au frémissement vibratoire, qui est parfaitement isochrone à ce bruit de souffle, tout le monde s'accorde à lui reconnaître la même origine. J'ai dit déjà qu'il pouvait être perçu à une très-grande distance du heu où il était produit, et principalement sur le trajet des artères. Il est à présumer que c'est par la colonne de liquide contenue dans les vaisseaux que se propagent les vibrations et les ondes sonores, les liquides étant de bien meilleurs conducteurs que les parties molles. Il est quelquefois tellement prononcé qu'il empêche les malades de reposer; j'ai vu, étant interne d'A. Bérard à l'hôpital Necker en 1841, un individu atteint d'une varice anévrysmale de la sous-clavière droite qui réclamait instamment une opération, uniquement pour être débarrassé de ce bruit de chute d'eau qui l'empêchait absolument de dormir. Comme bien on pense, Bé-

AÏVÉVRYSMES TR UMATIQUES. — symptomatologie. 459

rard n'eut garde de céder à i instances, d'autant mieux que cette affection n'occasionnait aucun autre accident sérieux.

Il est remarquable que dans certaines attitudes ce bruit augmente on diminue d'intensité, ce qui tient sans doute à ce que le diamètre de l'orifice artério-veineux se trouve ainsi modifié ; c'est ce qui avait lieu chez l'un de mes mal. des. On pouvait même, en portant l'avant-bras dans la rotation en dehor , faire disparaître complètement toute vibration.

Si j'ai autant in dsté sur ce phénomène, c'est qu'il est, on peut le dire, le signe pathognon onique de l'anévrysme arlério-veineux, et qu'à lui seul il suftit pour le caractériser. 11 ne ressemble que de loin au souffle doux et intermittent des anévrysmes artériels, car il est non-seulement beaucoup j lus intense et continu, mais encore il s'accompagne de ce frémissemen' vibratoire ou thrill qui lui est spécial, et que peuvent percevoir et l'oreille et la main. Dans quelques cas, on l'entend même à distance et sans être obligé d'appliquer l'oreille sur le membre; il retentit alors dans presque toute l'économie, c'est-à-dire des pieds à la tète.

Nous venons de voir que ce frémissement vibratoire reconnaissait pour cause le passage continu du sang artériel dans la veine, avec renforcement au moment de la systole ventriculaire, et que jamais, à aucun moment, le sang veineux ne pouvait refluer dans l'artère. Néanmoins Breschet a prétendu (p. 204) que pendant la diastole artérielle, le sang contenu dans la veine pouvait à son tour refluer dans l'artère, et comme preuve il a invoqué les altérations de structure trouvées dans les parois artérielles au-dessus et au-dessous de la blessure, l'engourdissement du membre, sa faiblesse, et enfin l'observation direc e, ayant vu, dit-il, ce phénomène s'accomplir sous ses yeux pendant une opération. Il me paraît évident que Breschet a été le jouet d'une illusion, car personne depuis lui n'a constaté ce prétendu reflux, quoique l'attention ait été attirée sur ce point. D'autre part, il est impossible d'admetti o que la colonne de sang veineux, dont la force d'impulsion et la rapidité le circulation sont infiniment moindres que celle du sang artériel, puisse s'introduire dans l'artère, et cela préciséiïient au moment de la diastole, c'est-à-dire alors que la tension est à son maximum dans le tube artériel, puisque la diastole de ces vaisseaux correspond à la systole ventriculaire.

Mais si le frémissement vibratoire et le bruit de souffle continu avec renforcement sont les signes caractéristiques de l'anévrysme artérioveineux, ils ne sont pas les seuls. On trouve presque toujours les veines plus ou moins dilatées et comme variqueuses au-dessus et au-dessous de la communication artério-veineuse, et dans quelques cas cette dilatation prend au niveau de l'orifice de communication la forme d'une tumeur molle, fluctuante, circonscrite, à parois peu résistantes, qui se réduit et disparaît complètement lorsqu'on la comprime ; qui s'affaisse sans disparaître tout à fait lorsqu'on suspend la circulation dans l'artère, ou qu'on élève le membre; tandis qu'elle se gonfle quand on comprime la veine entre elle et le cœur, ou qu'on place le membre dans une position déclive. Ces caractères appartiennent plus spécialement à la variété d'anévrysme

AiNÉVRYSMES TRAUMATIQUES. - symptom.vtologie.

artério-veineux simple, ou varice anévrysma j. Il n'y a effectivement point là de sac anévrysmal proprement dit, c'est une simple bosselure variqueuse de la veine, dont la grosseur peut varier et atteindre quelquefois le volume d'un œuf de pigeon.

Dans la variété d'anévrysme artério-veineux qu'on a nommé fauxconsécutif, au lieu d'une simple bosselure ou dilatation de la veine on a une véritable tumeur à parois plus résistantes, et en partie seulement réductible, comme dans le fait^d'A. Bérard. Toutefois il importe de faire remarquer que, dans ce cas, on trouva des caillots li irineux en grande quantité dans le sac, tandis que le plus souvent on n'en rencontre pas ou du moins très-peu ; la réductibilité est alors presque aussi complète que dans le cas de sim])le dilatation variqueuse de la veine, ce qui rend le diagnostic différentiel très-difficile.

D'ailleurs, dans ^les deux cas, la tumeur est agitée de 'pulsations isochrones à celles du pouls, pulsations qui cessent quand on comprime l'artère entre elle et le cœur, qui augmentent, au contraire, d'intensité en même temps que l'anévrysme se gonfle lorsque la compression est faite au-dessous de l'anévrysme et surtout lorsqu'on l'exerce sur la veine entre l'anévrysme et le cœur.

Ces pulsations'sc prolongent dans les troncs veineux dilatés au-dessus et au-dessous de l'orifice ; ils vont s'affaiblissant à mesure qu'on s'en éloigne, et ordinairement, à cinq ou si?: centimètres, ils deviennent à peine perceptibles. Par contre, les battements artériels sont notablement plus faibles dans les divisions situées a )-dessous de l'anévrysme, ainsi que l'avait parfaitement noté W. Iluntci .

Dans quelques cas on peut con tater une dilatation considérable de l'artère au-dessus de la tumeur, comme dansle cas déjà cité deBroca; mais c'est là un fait exceptionnel, ordinairement l'augmentation de volume de l'artère est à peine appréciable.

Tels sont les phénomènes qui ne per mettront pas de confondre l'anévrysme artério-veineux avec les autres variétés d'anévrysmes. Mais il est encore d'autres symptômes qui lui appartiennent et qui varient selon la région qu'il occupe; ainsi, aux membres supérieurs, il n'occasionne en général que peu de perturbations, soit dans la circulation, soit dans les fonctions du membre, et particulièrement la varice anévrysmale a une grande tendance à rester stationnaire.

Jl n'en est pas tout à fait de même de l'anévrysme variqueux faux consécutif; ainsi, dans le cas d'A. Bérard comme dans le mien, l'engourdissement, la gène de la circulation en retour, la douleur, la difficulté de se servir du membre et par-dessus tout l'augmentation rapide de la tumeur furent des causes déterminantes pour agir. Dans le cas de Broca, une hémorrhagie par une cschare au-devant du sac força à faire l'amputation du bras, conseillée par Nélaton avant même la formation de l'eschare.

A la région sus-claviculaire et au cou, il n'entrame pas non plus en général d'accidents graves; néanmoins, dans quelques cas, on l'a vu dé-

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. — pro.nostic.

terminer dans la circulation cérébrale des troubles auxquels le malade a fini par succomber.

Aux membres inférieurs, en raison de la déclivité, il occasionne souvent une stagnation du sang veineux, et par suite de l'œdème, accompagnés d'une coloration bleuâtre de la peau et d'un sentiment de froid et d'engourdissement très-prononcé. Dans un cas de Duménil la stase veineuse avait déterminé une véritable bypertrophic du membre avec sclérème du tissu cellulaire ; le mollet avait 58 centimètres de circonférence et la cuisse 88 centimètres. Dans celui de Giraldès, le membre, également hypertropbié, s'était accru en longueur, il avait 3 centimètres de plus que celui du côté opposé.

Signalons enfin une particularité qui n'a d'intérêt qu'au point de vue physiologique et qui doit être rapportée à la même cause que l'élongation du membre : c'est la croissance très -notable des poils sur le membre malade, signalée d'abord par Broca et depuis lui par un grand nombre d'observateurs.

Pronostic. — On cst généralement d'accord sur la marche lente, je dirais presque sur l'état stationnaire de l'anévrysme artério-veineux; néanmoins les faits déjà cités, et auxquels il serait facile d'en ajouter beaucoup d'autres, prouvent qu'il ne faudrait point trop compter sur cette innocuité. On s'est demandé pourquoi, tandis que les anévrysmes artériels ont une tendance fatale à s'accroître, les anévrysmes artério-veineux, au contraire, restaient ainsi souvent stationnaires. La seule raison plausible qu'on en puisse donner, c'est que dans les anévrysmes artériels le sang entre dans un cul-de-sac dont il ne peut sortir qu'en repassant par l'orifice qui lui a livré passage, d'où cette tendance constante à la dilatation des parois et comme conséquence à leur rupture ; tandis que dans l'anévrysme artérioveineux, le sac anévrysmal n'étant pour ainsi dire que la lésion accessoire, le sang en y entrant lui imprime bien une impulsion, mais elle n'est jamais portée bien loin, par la raison que le trop-plein s'écoule de suite dans la veine par l'orifice artério-veineux. Aussi le sac des anévrysmes artério-veineux restc-l-il en général petit, et en tout état de cause n'atteint que bien rarement le volume des anévrysmes artériels. Pour que la tumeur artério-veineuse pût se développer, il faudrait que l'orifice (F échappement iliisany artériel, qu'on me passe cette expression, fût très-petit ou mal situé par rapport à elle, ou momentanément obstrué et qu'alors le courant artériel eût plus de difficulté à pénétrer dans le système veineux que dans le sac. Or, c'est le contraire qu'on observe habituellement dans la plupart des anévrysmes artério-veineux, et dans^ -k varice anévrysmale la lésion se borne cà une simple communication artério-veineuse avec dilatation plus ou moins considérable de la veine elle-même. Aussi la varice anévrysmale ou anévrysme artério-veineux simple doit-il être considéré en général comme moins grave que l'anévrysme variqueux faux consécutif; quant à ce dernier, il doit être surveillé avec beaucoup de soin, car s'il venait à s'accroître, il faudrait prendre un parti, et mieux vaut alors le faire plus tôt que plus tard.

ANÉVRYSMES TRÂUMATIQUES. — traitement.

Traitement. — D'après ce que je viens de dire concernant la marche de l'anévrysrae artério-veineux, il est clair que s'il reste stationnaire et s'il n'occasionne, comme dans la plupart des cas, qu'un peu de gène dans la circulation et les mouvements du membre, il faudra s'abstenir de toute opération sanglante. Depuis William lîunter et Cleghorn, il n'est pas de chirurgien un peu répandu qui n'ait eu Poccasion de voir des malades atteints depuis longues années de varice anévrysmale ou d'anévrysme artério-veineux faux consécutif, et qui no s'en plaignaient que comme d'une incommodité d'ailleurs très-supportable.

Néanmoins, il importe de savoir qu'il est des cas dans lesquels il faut agir, c'est quand l'anévrysme, au lieu de rester stationnaire, fait des progrès, qu'il détermine des douleurs vives et l'intiltration du tissu cellulaire, qu'il enraye les fonctions du membre, que les veines et surtout les artères se dilatent à un degré inquiétant, que le sac, enfin, acquiert un grand développement et menace de se rompre.

Parmi les anévrysmes artério-veineux, il en est un certain nombre qui ne comportent aucune espèce de traitement, pas même le traitement palliatif de Valsalva, par la raison qu'on ne peut espérer y provoquer le dépôt de couches fibrineuses ; tels sont ceux de l'aorte et des iliaques, du tronc brachio-céphalique et de la sous-clavière, et même ceux des carotides : tout au plus la compression directe serait-elle jusqu'à un certain point applicable à ces derniers.

Ce qui suit ne s'applicjue donc qu'aux anévrysmes des membres et plus particulièrement à ceux du membre supérieur, car les tentatives faites sur ceux du membre inférieur n'ont pas été jusqu'ici fort encourageantes. Heureusement ils sont fort rares, relativement surtout à ceux du membre supérieur, et parmi ces derniers ceux du pli du coude, c'est-à-dire ceux qui se prêtent le mieux au traitement chirurgical, sont de beaucoup les plus frécjuents.

Le but de tout traitement appliqué à l'anévrysme artério-veineux doit être, non pas d'oblitérer le sac anévrvsmal, mais de fermer l'orifice de communication artério-veineux; du moment où ce dernier résultat est oblenu, on peut dire la guérison à peu près effectuée, car il ne reste plus qu'à traiter l'anévrysme artériel, toujours de petit volume et par conséquent facile à oblitérer. Toute méthode qui n'agira que sur l'anévrysme, soit directement, soit indirectement, sera par cela même exposée à échouer, car, en supposant qu'elle réussisse à faire condenser des caillots dans le sac, elle n'aura obtenu la plupart du temps qu'un résultat précaire et incertain ; la persistance du courant artério-veineux ne tardera pas à ramener les pulsations dans l'anévrysme. C'est à Nélaton que l'on doit d'avoir mis en lumière ce point important, qu'on trouve exposé avec des faits à l'appui dans un bon travail fait sous son inspiration par Morvan. Nous allons démontrer qu'il est peu de méthode parmi celles que nous avons précédemment étudiées qui remplissent ces indications.

Les deux méthodes principales de traitement des anévrysmes artériels, la ligature et la compression à distance, sont ici complètement inefficaces,

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. —

TRAITEMENT

lie plus la première a été presque toujours suivie d'accidents très-graves et souvent mortels ; c'est ce que s'accordent à démontrer et les laits ol la théorie : voyons d'abord les faits.

Pliysick, Dupuytrcn, Lallemand, Breschet, Lenoir, Baroni, pour ne citer que les plus célèbres, ont opéré leurs malades par la méthode d'Anel, et tous sont morts, soit par suite d'hémorrhagies consécutives, soit par gangrène du membre : la tumeur dans laquelle les battements avaient été d'abord plus ou moins modifiés n'avaient pas tardé à reparaître. C'est à peine si l'on pourrait citer quelques malades, trois ou quatre peut-être, chez lesquels on soit parvenu à obtenir la guérison, toujours chèrement achetée. On a quelquefois vu la tumeur diminuer un peu après la ligature puis rester stationnaire, comme dans un cas de P. H. J. Roux (tome II, page 289), et un autre de Lesauvage, de Caen ; mais c'est là tout, et en présence des désastres signalés précédemment, c'est un résultat qu'il faut vraiment regarder comme très-heureux.

D'où proviennent donc et ces hémorrhagies consécutives, et ces gangrènes si fréquentes, et ces échecs à peu près constants? Les raisons n'en sont pas dilliciles à donner et l'on aurait facilement pu les prévoir. Relativement aux hémorrhagies, nous avons ^u les artères au-dessus de la varice anévrysmale acquérir un calibre parfois considérable en même temps que leurs parois subissaient un amincissement proportionnel ; on comprend donc aisément qu'un fil appliqué sur un vaisseau ainsi modifié dans sa texture et ses dimensions doive le couper prématurément, d'où ces hémorrhagies, par la plaie de la ligature, qui, dans la plupart des cas, ont forcé à recourir à de nouvelles ligatures placées plus près du cœur et restées tout aussi inefficaces et tout aussi dangereuses.

Quant à la gangrène, l'explication donnée par les auteurs du Compen- (l'mmde chirur(jie me paraît péremptoire. Après l'opération, le courant de 1 artère à la veine est interrompu, alors le sang veineux entre dans l'artère qui le porte aux capillaiTes, où il produit sinon la mortification des tissus comme le veulent A. Bérard et Denonvillicrs, du moins une perturbation dans la nutrition, d'où résulte plus facilement la gangrène que dans les cas de ligature pour une plaie ou un anévrysme artériel.

Enfin, pour ce qui est des échecs, il suffit de réfléchir que la ligature, pas plus quela compression à distance, ne suspendent que d'une manière plus ou moins complète la circulation dans l'artère anévrysmatique, et ne peuvent prétendre à autre chose qu'à faire déposer des caillots dans le sac, comme dans les cas d'anévrysme artériel, résultat ici fort problématique et à peu près inutile. Quant à provoquer la fermeture de l'orifice artério-veineux, sur lequel elles n'agissent que d'une manière bien indirecte, il n'y faut pas songer, car en supposant même qu'elles parviennent à supprimer complètement toute circulation dans l'artère, ce qui n'est pas, et à arrêter tout à fait le courant de l'artère à la veine, n'est-il pas sinon démontré de visu, du moins très-probable, qu'il s'établira un courant en sens inverse, c'est-à-dire de la veine à l'artère par l'orifice resté béant, et que ce courant s'opposera d'autant mieux à son occlusion que le sang veineux est moins plastique?

Ui ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. — traitement.

Ces raisons et les faits précédemment cités suffisent donc pour faire définitivement rejeter du traitement de l'anévrysme artério-veineux la ligature et la compression à distance, mp/oyeVs isolément.

La ligature par la méthode ancienne ou la double ligature sans l'ouverture du sac, et la compression à distance combinée avec la compression directe, voilà les méthodes les plus rationnelles pour guérir cette redoutable affection. Il faut y joindre, pour quelques cas exceptionnels, lagalvano-puncture, les injections coagulantes et la flexion.

La méthode dite ancienne, c'est-à-dire l'ouverture du sac avec ligature au-dessus et au-dessous est certainement très-rationnelle et a donné de ' nombreux succès. Mais, comme toutes les opérations de ce genre, elle est d'une exécution difficile, même quand l'anévrysme est petit et elle expose à des dangers sérieux, tels que des hémorrhagics consécutives, la phlébite et ses conséquences qu'on doit ici plus particulièrement redouter, à cause de l'ampleur des veines et de leur communication avec le sac et enfin tous les accidents qui peuvent compliquer des plaies larges et profondes.

La ligature pratiquée au-dessus et au-dessous de la tumeur, sans toucher au sac, expose certainement moins aux dangers des plaies en général et à la phlébite; mais elle ne diminue pas les chances de l'hémorrhagie et elle expose davantage aux récidives. Dans un cas de Norris on fut obligé, à cause du retour des battements, de fendre le sac le neuvième jour, pour agir d'après l'ancienne méthode.

La compression directe sur la varice anévrysmale, seule ou combinée avec la compression à distance, déjà employée avec succès par Guattam et d'autres chirurgiens contemporains de Scarpa, a été préconisée surtout par Nélaton, qui lui doit de beaux succès. Son mode d'application n'a pas besoin d'être décrit; il consiste dans l'emploi de compresses, de disques d'agaric ou de gâteaux de charpie, accumulés sur la varice anévrysmale et maintenus à l'aide d'une bande ou au moyen d'un bracelet de caoutchouc. En même temps on applique la compression digitale ou ! mécanique à distance. Par la compression directe on se propose, ainsi que je l'ai dit déjà, de fermer l'orilice artério-veineux, et c'est dans le même but que, pour modérer ou môme suspendre plus ou moins complé- i tement la circulation dans l'artère anévrysmalique on fait simultanément la compression indirecte. On cherche, en un mot, à transformer l'anévrysme artério-veineux faux consécutif en anévrysmc artériel, et une fois j cette transformation obtenue, à oblitérer le sac anévrysmal.

Malheureusement ce n'est pas toujours ainsi que les choses se passent; ' quelquefois même c'est le contraire qui se produit, c'est-à-dire qu'on trans- ' forme l'anévrysme artério-veineux faux consécutif en varice anévrysmale parla condensation du sang dans le sac sans pouvoir obtenir la fermeture de l'orifice artério-veineux, C est ce qui m'est arrivé dans un cas d'anévrysme artério-veineux du pli du bras, que j'ai publié avec tous ses détails en 1862. Après quarante jours de compression directe exercée au moyen d'un bracelet eu tissu de caoutchouc, aidée de la compression à distance, digitale puis instrumentale, je ne pus jamais obtenir autre chose que la

ANÉVRYSMES TUAUMATIQUES. — traitement.

formation de caillots dans le sac, dont les battements d'expansion cessèrent môme complètement pendant }dusieurs jours. Mais comme Torilice de communication entre l'artère et la veine persista, malgré tous mes efforts la guérison de l'anévrysme ne put se maintenir et les caillots furent emportés par la violence du courant sanguin, cpie nous ne parvenions à maîtriser qu'avec peine à cause des douleurs atroces qu'avait déterminées une compression aussi longtemps prolongée. Bref, les accidents devinrent plus pressants, la tumeur s'échauffa et [)rit un accroissement sensible, le membre se gonfla et devint douloureux, le malade perdit patience et je fus obligé de recourir à l'opération par la méthode ancienne. Vingt jours après le malade succombait à l'infection purulente, et certainement la méthode compressive n'était pas étrangère à ce résultat, ainsi que je l'ai établi devant la Société de chirurgie.

En résumé, je crois la méthode de la compression directe unie à la compression indirecte moins efticace peut-être, mais plus innocente que la méthode par l'ouverture du sac ; il ne faudrait pas s'imaginer cependant qu'elle est exempte de tout danger et qu'on peut y recourir en toute sécurité et sans crainte d'accidents. L'observation précédemment citée prouve au contraire qu'elle détermine de violentes douleurs, qu'elle engorge toute la portion du membre située au-dessous de la compression, et qu'elle peut provoquer l'inflammation de la tumeur, et comme conséquence des symptômes généraux graves. De plus, entin, elle peut contribuer à rendre l'opération^plus diflicile par l'induration qu'elle détermine dans tous les tissus quijentourenl l'anévrysme.

Malgré tous ces inconvénients, inévitables dans beaucoup de cas, je n'hésite pas à reconnaître qu'il faut y recourir avant l'emploi de tout autre moyen; mais, à mon sens, il ne faut pas trop insister et savoir s'arrêter à temps, c'est-à-dire quand les accidents précédemment énumérés apparaissent. L'un de mes collègues à la Société, et des plus autorisés, émit l'opinion que, dans le fait qui m'appartient, peut-être, avec plus de persévérance on eût iini par obtenir l'oblitération de l'orifice artério-veineux; je ne me reproche qu'une chose, c'est d'avoir temporisé quarante jours avant d'en venir à l'opération, dont les chances eussent été bien autrement favorables si elle eût été pratiquée plus tôt.

Tout récemment (septembre 1864), au moment même où s'imprimaient ces lignes, Vanzetti communiquait à la Société de chirurgie deux cas d'anévrysmes artério-veineux du pli du coude, guéris par un nouveau procédé de compression digitale, exercée simultanément sur la veine, au niveau de la tumeur, et sur l'artère, à une certaine distance. Le savant professeur de Padoue indique qu'il a eu bien soin, dans la compression exercée sur la veine, de faire en sorte qu'elle ne portât que sur l'oritice de communication artério-veineux, et non sur le sac lui-même, de manière à oblitérer avant tout cet orifice, tout en permettant au sang de se coaguler dans l'anévrysme. C'est grâce à cette précaution qu'il attribue les deux beaux succès qu'il a obtenus. Dans le premier cas, l'anévrysme du volume du petit doigt, suite d'une saignée, datait de quarante-cinq jours; il fut

ANÉVRYSMES TRÂUMATIQUES. — bibliographie.

guéri en six heures ; dans le second, la tumeur, grosse comme une noisette, également survenue à la suite d'une saignée, datait de cinq mois et demi, et fut guérie en moins de six heures ; le frémissement vibratoire avait cessé une heure avant. Ces résultats sont magnifiques, ils témoignent hautement de la sûreté des indications posées par Nélaton, que ce nouveau procédé de double compression digitale ne fait que réaliser d'une manière très-heureuse ; effectivement, la compression directe de la plaie commune aux deux vaisseaux, en fermant l'orifice de communication de l'artère à la veine, convertit l'anévrysme artério-veineux en anévrysme artériel, dont triomphe ensuite facilement la compression indirecte.

La galvano-puncture et les in jections coagulantes comptent chacune un succès, entre les mains de Voillemier et de Jobert. C'est trop peu pour porter un jugement; d'ailleurs, dans le cas de Voillemier, la compression directe l'ut associée à la galvano-puncture, et peut-être ne tut-elle pas sans infiuence sur le résidtat définitif.

Ainsi que je l'ai dit à propos de la flexion appliquée au traitement des anévrysmes spontanés, cette méthode a été proposée plus spécialement pour les plaies de l'humérale et pour les anévrysmes traumatiques du pli du coude ; mais on n'a pas, que je sache, tenté de l'appliquer aux anévrysmes artério-veineux de cette région. Peut-être aurait-elle quelque chance de succès, car elle paraît agir tout à la fois à la manière de la compression directe et de la compression à distance ; en tout cas je ne verrais pas beaucoup d'inconvénient à l'essayer, car elle n'offre aucun danger, n'exige aucun appareil, et est à la portée de tout le monde.

Outre les sources bibliographiques indiquées, page 416, à la fin ilc la première classe d'anévrysmes, on devra consulter :

Senn-krt (D.), Opéra medica. Lugduni, 1670, t. V, libr. V, p. 1, cap. XLrii. De la Combe, Jouni. demcd. de Vandernionde, 1702; t. XVII, p. 'iOT. Flaubert et Leudkt, Répertoire de physiol. Paris, 1827 ; l. IIl, p, 55. Peruï, Gaz. méd., 1857, p 15.

RoDiiiGUEs, Journal V Expérience, 1840; t. VI, p. 414. Thurnaîi (J.), Arch. géii.de méd. Paris, 1841, p. '210.

Béraud (.\.), Arch. fjén. de méd .,l^m\cv X'SiVii, p. 38. ' MoRVAN A.), De l'anih'rysnie variqueux (Thèse de Paris, mars 1847).

Moxxeret, Observations d'anévrysrne arlérioso-vcineux simple [Mém. de la Soc. de dur., Paris,

DuMÉxiL, Bull, de la Soc. de cMr., 1853-1854; 1. IV, p. 138. JouERT (de Lanilialle), Gaz. des liôp., 1854, p. 234. Lesauvage, Bull, de Soc. de chir., 1855; t.V, p. 252.

Leroy i,C.], iili'moires sur les blessures et les anévrysmes traumatiques de l'artère axillaii c

(Aimai, de la Société de méd. de Cnen, 1860). RicHEï, Bull, de la Soc. de chir., 1802; t. II, p. 281, avec fig.. Vaxzetti, Bull, de la Soc. de chir., 1804.

A. RiCHET.

Al^GÉIii^lTE. — Deux plantes portent ce nom ; elles appartiennent toutes deux à la famille des 0.mbelliièi!es.