V. Métamorphoses ultérieures de la cataracte

1* Cataracte régressive.

2* Cataracte calcaire.

3* Cataracte osseuse.

480 CATARACTE. — CATAHACTE PAUIIELLE et blATlONNAlRE.

I. BamollImienieaiC partiel da crisuiltlo. -^ CJMamelc ptr tlelle et slailoonalre. — 1^ Cataracte zomjlaire (À'/rati^ee). — C^ opacité partielle du cristallin, ordinairement congénitale, se forme qidquefois dans la première enfance à la suite de convulsions ou d^aulit» maladies. Bien qu'il n y ait qu'une très-petite partie du cristallm qui ^(<(t devenue opaque, le trouble de la vision est relativement grand, à mA de la forme et de la position de Topacité. Une zone régulière du criblailin étant affectée, l'opacité, vue de face, paraît circulaire et centrée. Ab contraire, le profil d'une section donne l'aspect de la figure i 50; d'où 3 résulte que la zone opaque, entourée de la périphérie trauspareiile ilo cristallin, enveloppe un centre également transparent. La position, d par conséquent le diamètre de cette zone, varient beaucoup sui\anlb cas. Tantôt elle se trouve plus rapprochée du centre, tantôt cllcfôtprc; de la périphérie du cristallin, ce qui modifie beaucoup son influence sur la vue.

La figure 151 indique des opacités observées fréquemment dans m.

FiG. 130. Fiu. i31. Fw. l5-i. Fio. \:<ù.

couche plus périphérique. Il est très-rare qu'une seconde couche colièrement troublée entoure la première, séparée d'elle par une partie transparente (Gg. 151). Plus souvent ce sont des opacités dans l'axée cristallin qui compliquent cette espèce de cataracte de la roanicfedoit l'indique la figuire 152. Quelquefois le volume du cristallin diminue: le diamètre antéro-postérieur ainsi que le diamètre transversal sont ntcourcis, principalement dans les cas exceptionnels où le centre trao^parent du cristallin a disparu, transformant ainsi en un disque laioK opaque qui Tentourait (fig. 155).

2° Cataracte ponctoée (cataracla cœrulea). — Cette forme decalande congénitale gène ordinairement si peu la vue qu'on ne la découvre soivent que par hasard. Des points excessivement petits sont dissénuiê dans le cristallin. Plus nombreux vers son équateur, ils forment qiei' quefois aux pôles antérieur et postérieur une figure triangulaire compoiée de lignes courtes, se rencontrant au centre sous des angles de 130 degrés. La figure du pôle antérieur n'a pas la même direction que celle do

CATARACTE. — cataracte molle. 481

pôle postérieur, mais elle parait déplacée relativement à celle-ci d'une rotation de 60 degrés autour de Taxe du cristallin.

Fortement éclairés, les points opaques paraissent d^une couleur bleuâtre (cataracta cœrulea), et ont l'aspect de petites gouttes rondes ou ovales quand on les examine à un fort grossissement. Diaprés la Ibrme et la position de cette opacité, on doit supposer qu'elle ne se développe pas dans les fibres cristalliniennes, mais bien dans la substance interfibrillaire dont nous avons parlé plus haut.

II. Ramolllsseiiieiit total da cristallin. ^ Cataracle molle. — Toutes les transitions possibles peuvent exister entre une légère diminution de la consistance du cristallin et une liquéfaction complète. Tantôt la forme des fibres cristalliniennes devenues opaques est encore à peu près conservée, et on reconnaît certaines figures qui suivent la direction des fibres, divisant toute la surface de la cataracte en plusieurs grands triangles dont la base est tournée vers la périphérie et la pointe Ters le centre pupillaire; tantôt la destruction des fibres fait de plus en plus disparaître ces figures; quelquefois enfin, une liquéfaction complète transforme le cristallin en une masse homogène de la couleur du lait, ou de cette nuance bleuâtre que prend le lait coupé avec de Keau.

Le ramollissement du cristallin entier ne se forme que jusqu'à l'âge de trente-cinq à quarante ans. Dans les cataractes formées à un âge plus avancé, le noyau est toujours plus dur qu'à Tétat normal ; ces cataractes appartiennent en conséquence au genre des cataractes mixtes si la substance corticale est ramollie.

1* Cataracte congénitale et complète . — La cataracte congénitale et complète est ordinairement liquide ou presque liquide ; de là son aspect uniforme. Elle peut être résorbée spontanément, et il ne reste alors que la capsule transparente. Mais ordinairement, la capsule est épaissie et contient quelques petits restes desséchés du cristallin {Cataracta siUquata arida).

On rencontre plus rarement des cataractes congénitales non liquides ne différant en rien des cataractes formées dans la jeunesse.

2* Cataractes molles développées avant l'âge de thente-cinq ans. — Quoique très-molle, cette forme de cataracte montre ordinairement, du moins pendant son développement, et peu de temps après, ces figures triangulaires dont il a été parlé plus haut. On l'appelle cataracte déhiséente si les pointes de ses triangles dirigées vers le centre se trouvent plus écartées qu'à l'ordinaire par la substance interfibrillaire restée transparente, et si en même temps le volume du cristallin parait augmenter et pousser vers la chambre antérieure.

La cataracte des jeunes gens peut se développer très-vite, presque subitement. Dans la majeure partie des cas, elle a une cause bien déterminée : tantôt c'est une maladie générale (notamment le diabète), tantôt une affection profonde de l'œil (surtout le décollement de la rétine), tantôt une lésion traumatique. Il est donc essentiel dans chacun de ces cas de cataracte de rechercher leurs causes et leurs complications. . Cataracte diabétique. — Les expériences de Kunde ont prouvé qu'une

ROUV. DICT. NiD. ET CMIR. VI. » 31

482 CATAllACTE. — cataractb duhe.

diiviinution subite <lc Teau contenue dans le corps d'un animal produit un<» opacité du cristallin. Ces expériences consistent à injecter «ne h>. lution concentrée de sucre on de set gemme, soit sous la peau, m dans le canal intestinal des grenouilles. On voit se former chez ces au. maux immcdiartcment après Tinjection une cataracte des deui^ yeax, ijni disparait aussitôt que l'animal est plongé dans l'eau. D'après ces ei|)èrienoes, il est permis de supposer que des maladies qui diminuent IVau dans le sang peuvent aussi produire la cataracte chez l'homme. C'd {xrobablement cette diminution de Teau qui occasionne quelquefois uo îég<er trouble dans le cristallin, trouble qui disparaît par une améliontion de l'état général. Le diabète produit plus souvent de vraies calaractes, avec destruction des fibres du cristallin.

La cataracte diabétique se développe presque toujours dans les dm yeux. Elle présente un ramollissement complet de la substance corticale, même dans les cas où, par suite de Tâge avancé de l'individu, le ooyao du cristallin est resté plus dur; mais son aspect n'a rien d'absolumeot caractéristique de rafl'ection générale.

Cataracte compliquée (Tun décollement delà rétine^ ou d'une autre affection de la choroïde. — Les ii régularités dans la nutrition locale 4 rœil et (lu cristallin sont beaucoup plus souvent la cause des catancb <|t»e les changements dans la composition du sang et la nutrition géD^ raie. Dans la majorité des cas de cataractes de jeunes gens siurvenues sobitement sur un œil, l'examen nous apprend que la vision était déjà ilteinte avant le développement de l'opacité du cristallin, soit qu'elle lit été entièrement détruite, soit qu'une partie seulement du champ visue!, surtout sa moitié supérieure, ait été supprimée. Presque toujours, tiA le décollement de la rétine qui occasionne ces phénomènes. L'aspect de la cataracte ne nous indi(|uc pas la maladie qui l'a produite, excepté dao^ des cas anciens où il s'est formé dans la cristalloïde des opacités caiactéristiqucs de l'affection profonde (voy. Cataractes gapsulaibes) . Cataracte trnnmntiqne. — La nutrition régulière du cristallin àlaquelt

il doit sa transparence, dépend des coo-

ditions normales de l'endosmose. U bd

donc que le liquide qui entoure le crisUl-

lin ne soit pas altéré dans sa composilioe

chimique, et que la membrane qui sép

le cristallin de ce liquide soit tout à U

intacte. La moindre lésion de cettâJMS-

brane, c'est-à-dire de la cristalloïde, tiw-

ble immédiatement les fibres cnsUUi-

niennes les plus proches. Si la blei»sufee^

j j^ j5^ très-circonscrite, comme par exemple m

piqûre d'aiguille, elle peut se refenaer

promptement, et l'opacité peut rester limitée à une très-petite partie de

Ut lentille. Une blessure un peu plus grande se ferme rarement.

La figure 134, représente un de ces cas rares où une déchirure asseï

CATARACTE. — ramollissement total dd cristallin. 483

étendue de la capsule s'est cicatrisée, produisant un léger épaississemenf. de la cristalloïde, sans presque causer d'altération notable au cristallin.

Ordinairement ces ouvertures traumatiques sont encore agrandies spon. tanément par la grande fragilité de la cristalloïde et sa tendance à s enrouler en dedans. D'autre part, gonflée par son contact direct avec Thumenr aqueuse, la substance cristallinienne même s'engage dans la plaie et la déchire davantage. Le cristallin s'avance et pénètre peu à peu dans la chambre antérieure où il est dissout et résorbé. Malheureusement, cetto guérison spontanée et simple d'une cataracte traumatique ne s'observe que rarement. Plus souvent, le cristallin gonflé se porte vers la face postérieure de l'iris, en irrite le bord pupillaire, et développe ainsi une iritis. Une cataracte secondaire adhérente en est la conséquence, si on ne réussit pas à dilater suffisamment la pupille par l'atropine et à faire Textraction de la cataracte en cas de besoin.

Plus l'ouverture de la capsule s'est fermée vite, plus on trouve de restes de cristallin inclus dans la cristalloïde épaissie qui constitue la cataracte secondaire. De semblables résultats sont souvent observés par suite d^" lésions faites avec des couteaux, des compas, des fils de fer et autres corps longs et pointus. Les lésions du cristallin produites par Tentréc d'un tout petit corps tel que des rognures de métal, de petits éclats de pierre, etc., ont toujours une importance beaucoup plus grande, chv on peut établir comme une règle générale que chaque corps étranger, ayant perforé la cornée et la cristalloïde, doit se trouver dans l'œil même, si le diamètre le plus grand de ce corps est inférieur à la profondeur de la chambre antérieure au point de perforation. La cornée se ferme derrière l'intrus et ne le laisse plus échapper. Il tombe au fond de la chambre antérieure, ou il entre dans le cristallin, dans le corps vitre, ou même jusque dans les membranes profondes. Il est donc de la pjiiH grande importance de déterminer son siège, mais ce n'est pas toujours facile, quelquefois c'est même impossible.

Beaucoup plus rarement, ce sont des secousses, des contusions, soit après une chute, soit après des coups sur l'œil ou sur la tête, qui déterminent la cataracte traumatique. Des déchirures de la zonule de Zinn ou d'une partie périphérique de la cristalloïde en sont probablement la cause. Enfin, si la déchirure du ligament suspenseur du cristallin est étendue, il en résulte un tremblement ou même une luxation de la cataracte.

m. iB^aratlon da crlstelllo. — Sclérose de» fllires crlstalliateiiBes. — Cataraete dare. — Les fibres cristalliniennes du centre deviennent à un âge avancé, même dans l'œil normal, plus déliées, plus sèches, et se lient plus intimement entre elles. Le noyau dervient pour cela un peu plus consistant et parait jaunâtre par transparence, et légèrement grisâtre par réflexion. Comme il réfléchit la lumière plus fortement que le cristallin des jeunes individus, il occasionne chez tous les vieillards, surtout si leurs pupilles ne sont pas étroites, un reflet grisâtre qui donne trop souvent lieu aux diagnostics erronés d'une cataracte. On voit par suite de cette erreur bien des ^ons

484 CATABACTB. — ikduwatiok du cfiisTALLiu.

se tourmenter par l'idée d'être atteints d'un commencement de atoracte, quoique ce phénomène purement sénile ne détermine aueontmble de la vision. Il est pourtant vrai de dire que la sclérose des 6br«à cristallin qui produit une cataracte dure, n'est qu'une augmentatiMpthologique de ces changements séniles.

La sclérose des fibres commence toujours au centre du crisUUin dm s*étend jamais tout à fait jusqu'à sa périphérie. Elle peut aussi hieo envahir la plus grande partie du cristallin, que se borner à occuper wiUtut petit noyau. Le degré de dureté qu'elle produit varie beaucoap. T\mtôlb consistance diffère peu de l'état normal, tantôt la cataracte devient <i dure qu'on peut difficilement l'écraser entre les doigts. Vue partranpp»rence, la cataracte parait d'autant plus foncée que le noyau est plus h et plus grand ; et, de cette façon on peut observer toutes les transite» possibles entre la nuance jaunâtre d'un petit noyau légèrement indorf. et la couleur rouge foncé d'une grande cataracte dure.

Cataracte noire. — Sous ce nom on a apparemment compris, nonseulement ces cas excessivement rares dans lesquels se développe éi pigment noir ou brun dans le cristallin même, par transformation ds sang, mais bien encore tous ces cas beaucoup plus fréquents dans hquels la pupille parait complètement noire, quoiqu'elle soit occnp» pv une cataracte bien développée. Ces cas ne diffèrent qu*en inten<ilr d'avec la cataracte dure ordinaire; ils représentent le déveioppeoKi le plus complet de la sclérose. La pupille parait noire à Tédairage ordinaire, même plus noire qu'à l'état normal chez des individus d'nà» correspondant, d'abord parce que cette forme de cataracte réfléchit Irèffaiblement la lumière, puis parce que les couches les plus péripfcérM|Wî sont restées intactes, entin, parce qu'il n'existe pas de limite bienaccotuée du noyau, mais au contraire une transition insensible entre le wm très-dur et la couche périphérique qui est restée intacte. Observée ao j» après l'extraction, cette cataracte ne parait pas noire ; elle laisse seément traverser une lumière rouge foncé.

IV. BaiaolllMieincni et Indnrailoii da crlst«lUii emmMa^ — caCaracies mixtes. — Le ramollissement de la substance mticale du cristallin combiné avec ^ sclérose du noyaii, constitue cettr forme de cataracte, à laquelle appartiennent la plupart des cas de alir racte sénile. Le noyau et la substance corticale du cristallin n étant pe bien distinctement séparés à l'état normal, il n'existe pas non plus 4 limites bien déterminées entre les parties envahies par les deux alténtions opposées, c'est-à-dire le ramollissement et la sclérose. On peutdiff d'une façon générale que dans la cataracte mixte les couches péripkèriques appartiennent au ramollissement, les couches centrales à la sciérose; mais l'étendue relative de ces deux parties varie excessi?eflwflt Tantôt un tout petit noyau est entouré d'un grand volume de substance corticale molle, tantôt la presque totalité du cristallin induré est à penie couverte par une couche mince et ramollie. Relativement à Tintenate du développement, ces altérations montrent les mêmes variations fB^

CATARACTE. **• MéTAUOAPHOSfiS (ILTÉRlEiniES DE LA CATARACTE. 48S

dans l^ cas où Tuae ou Taulre envahit exclusivement le cristallin. Nous ayone précédemment rendu compte de ces variations. Tantôt la substance corticale parsemée de petits points blancs, et incomplètement ramollie, eoloure un petit noyau peu dur, d'un jaune clair, tantôt une couche mince, mais bien ramollie, donnant avec ses triangles blancs un reflet nacré, ent4M]re un grand noyau très-dur et d'une couleur jaune foncé ; tantôt enfin, la périphérie complètement liquéfiée laisse descendre le noyau d'une grandeur moyenne, d'une surface lisse, et d'une assez grande dureté.

Yv m^tamorplioses ullërleare» de la eataraete. — 1^ Cataracte RÉGRESSIVE. — Daus Ics cas de cataracte mixte, mûre depuis longtemps, on voit se produire une résorption des parties ramollies, de façon qu'il n'en reste qu'une couche mince, pour ainsi dire desséchée, qui cache à peine le noyau. Cette couche n*offre plus de dessin qui se rapporte à la disposition des fibres cristalliniennes. La cataracte entière est aplatie, et la particularité de son aspect est quelquefois encore augmentée par la présence de cristaux de cholestérine étincelants et par l'épaississementde la capsule.

2^ Cataracte calcaire. — La dégénérescence graisseuse ainsi que la fornàaiion de molécules de chaux peuvent se trouver dans des cataractes de tous les âges, pourvu que les altérations de la nutrition qui déterminent cas changements chimiques dans la partie ramollie du cristallin soient causées par Tétat anatomique de la cristalloïde et des membranes vasculaireade l'œil. Ces changements chimiques donnent au cristallin la faible consistance d'une purée d'autant plus sèche que le développement de la chaux est plus prononcé. Si ce développement est très-abondant, la chaux se précipitant surtout à la surface de la capsule, forme une coque dure qui entoure le reste de la cataracte. Dans d'autres cas, la cataracte est transformée en un corps dur, pierreux; elle se distingue alors des autres cataractes et par sa couleur et par sa forme. Elle est d'un blanc opaque, crayeux ou jaunâtre ; tous ses diamètres sont diminués : le centre est quelquefois creusé, ou toute la surface irrégulièrement courbée. Dans quelques oa«v ce» cataractes sont complètement adhérentes à Tiris, dans d'autres, au contraire, elles se détachent même de leurs adhérences naturelles et tombent dans le corps vitré ou dans la chambre antérieure, s'appiiquant parfois à la surface postérieure de la cornée, et se réunissant même avec cette membrane. Ce sont surtout des maladies profondes de l'œil, telles que Virido-ehoroidite^ le décollement de la rétine, le slaphylome postérieur, etc., qui favorisent le développement de cette forme de cataracte.

5** Cataracte osseuse. — Celle-ci est encore infiniment plus rare que celle que nous venons de décrire. Elle a été étudiée anatomiquement dans un petit nombre de cas où des cliangernents trop étendus dans les membranes de TœJl eussent empoché de diagnostiquer et d'observer exactement la cataracte chez le vivant.

La cataracte osseuse diffère de la cataracte calcaire par la présence d'une substance organique dans laquelle se forment des, cellules complètement analogues aux cellules de l'os.

4î^6 CATAIIACTE. — méthodes d'exploration

B. DLAG!KOSTtC DE LA CATARACTE.

I. MéHiodes d^explorallon. — V L'opetthauioscope. — Le refi^ teur de rophlhalmoscope dirige la lumière vers l'œil obsenédetc qu'elle y pénètre parla direction dans laquelle regarde robsenatenr: k conséquent, ce dernier regarde juste la partie éclairée du fond de l'Œil.de cette partie, la lumière revient vers lui au travers des roilieoxtni^/ renls. Dès lors la pupille ne paraît plus noire, mais éclairée, eld'uiK^ leur qui dépend de la coloration du fond de l'œil. Comme cehn-ciAi rouye dans presque toute son étendue^ à cause du réseau vasculaÎR k 2 choroïde, la pupille paraît d'un rouge d'autant plus vif que la pigiez tationdans la choroïde est plus faible, c'est-à-dire plus claire dainlr yeux bleus, plus foncée dans les yeux bruns.

L'œil étant tourné de 20 degrés en dedans, la surface blanche de bf<^ pille du nerf optique se trouve exposée à l'éclairage de rophlhalin(KCf et c'est alors seulement que la pupille à Tétai normal laisse sortir z lumière blanchâtre. Des changements pathologiques au fond de : p modifient beaucoup cette coloration. Mais quelle que soit la couleur. Un jours est-il que la lumière qui revient du fond doit traverser le cristîL pour arriver jusqu'à l'observateur, et lui trahir nécessairement teiwe^ dres opacités qu^elle rencontre sur son chemin. La partie du crijtâu qu'on embrasse d'un coup d'œil n'a pas un diamètre beaucoup pins en? que celui de la pupille; cependant, en changeant la direction, on f»^ interroger successivement le cristallin entier, relativement à sa Iraps rencc. Ce mode d'examen est très-simple, et surtout très-facile si i3!^' pille n'est pas trop étroite ; il est loin de demander la grande btià.indispensable pour l'observation du fond de l'œil. La raison decctteî'^ rence est qu'il n'est pas nécessaire pour l'éclairage simple des miliect^ l'rin<îenls de tenir comple des conditions optiques qui, pour Tobscr^s^' du fond (le l'œil, exigent une plus grande exactitude dans Fapplicatiiîî^'

l'instrument, dans la position ell> commodation de l'observateur.

Pour l'éclairage simple du cristili il suffit de diriger la lumière sar*^ d'une distance pas trop limitiée. f exemple, de celle que l'on prend p** lire, afin qu'envoie facilement les idcc dres opacités du cristallin comme* ombres ou des dessiiîs sur le fe éclairé.

Il est un peu plus difficile dcrfî^ naître la situation de ces opacilés:^^ en changeant la position dansliqon regarde qu'on décide le mieuïi^- FiG. 135. question. La figure 135 fait com[fff

dre qu'en regardant dans la dir^^^ ■ \b, on verra les quatre points a, ft, c, d qui représentent des of^-

CATAJiACTE. — méthodes dkxplouatio:». 487

(a sur la cornée, b au pôle antérieur, c au pôle |)Ostérieur du cristallin, et (l dans le corps vitré); on les verra, disons-nous, se couvrir et paraître comiTie un point opaque au centre de la pupille éclairée. Dès qu'on regarde dans la direction Ybj ces quatre points changent leur position relative : a va disparaître en surpassant le bord pupillaire à gauche, d en le surpassant à droite, b seul reste au centre de la pupille pendant que c se déplace vers le bord pupillaire à droite. C'est ce déplacement des opacités pendant les mouvements de Tœil qui nous permet de reconnaître leur siège.

Pour étudier plus soigneusement la struclure des opacités commençant dans le cristallin, on peut appliquer à Tophthalmoscope un verre convexe; celui-ci sert comme oculaire et augmente le grossissement si on, l'approche de façon que Topacité se trouve en deçà du foyer du verre.

D'autre part, on peut examiner ces opacités à Tirnage renversée avec un verre convexe fort tenu devant Tœil observé à une distance un peu plus grande que celle de son foyer. En s'éloignant de 12 ou 15 pouces du verre, on reconnaît l'image renversée du fond de Tœil, et, en même temps, devant elle, celle de l'opacité du cristallin.

Cette observation nous permet d'apprécier Tinfluence que ces obstacles optiques doivent exercer sur la vision, d'après la plus ou moins grande gène qu'ils occasionnent pour l'examen du fond de l'œil. Elle nous aide dûQC à reconnaître si une cataracte commençante est, oui ou non, compliquée d'une aroblyopie. '

2^ Éclairage latéral. — Quand il ne s'agit plus d'examiner le cristallin par ti^nsparence, mais bien de l'observer à l'éclairage direct, la condition fondamentale de l'ophthalmoscope n'existe plus ; il n'est plus nécessaire quela lumière entre par la direction dans laquelle l'observateur regarde; oa peut au contraire éclairer de côté, en concentrant la lumière sur le point observé, soit par un miroir concave, soit par une lentille convexe.

On ne s'était servi d'un pareil éclairage que pour quelques expériences physiologiques, lorsqu'en 1854, l'auteur de cet article l'a introduit dans la pratique ophthalmologique. Combinant avec cet éclairage l'observation à un fort gros3issement (au moyen d'une loupe et d'un microscope), il formait une méthode qui, pour l'examen de la sclérotique, de la cornée, de l'iris, du cristallin et de la partie antérieure du corps vitré, facilite beaucoup le diagnostic des changements pathologiques dans ces parties de l'œil.

Pour examiner le cristallin à Téclairage latéral, on se sert d'une lentille convexe d'un pouce et demi ou deux pouces de distance focale, au moyen Je laquelle on concentre sur le point observé la lumière d'une lampe placée à côté et un peu en avant de l'œil (fig. 156). On se place du côté opposé pour observer un point situé près du champ pupillaire, tandis que pour observer un point situé derrière l'iris, on s'approche au contraire de la lampe. [1 est très-essentiel de bien diriger ce cône lumineux dont la base se trouve

488 CATARACTE. — méthodes D'expLoiuLnœs.

sur la lentille alors que la pointe est projetée vers l'œil. Pour embr»» d'un coup (l'œil la plus grande partie du cristallin, on place celuinâp»

Fie. 130.

ainsi dire dans Tintcneur du cône lumineux en approchant la lentitk On éloigne au contraire la lentille, de façon que son foyer touche sd^ ment un petit point du cristallin, quand il s^agit d'examiner ce dm' plus particulièrement. L'angle sous lequel se rencontrent l'aie optique*^ l'œil et l'axe du cône lumineux doit être aussi grand que possible ; «p^ dant, on est obligé de le choisir plus petit, c'est-à-dire d'éclairer pluspe devant, pour voir la région du pôle postérieur dû cristallin, si lapupii n'est pas bien dilatée.

Une forte dilatation de la pupille permet d'^éclairer cette même paH}" tout à fait latéralement avec la pointe du cône lumineux, sans éclairer 1^ parties du cristallin situées devant elle, ce qui est d'un grand avanli.^ comme nous le verrons plus tard, pour le diagnostic de la consistaïKe^ la cataracte.

.Pour les observations pratiques à l'éclairage latéral, il sufGt démoder à l'œil nu ou au. travers d'une loupe; pour des études plus ilnutieuses, on se sert de notre ophthalmo-microscope (fig. 157). Ct> un microscope monoculaire ou binoculaire enchâssé horizonUtleioeiii dans un anneau qui permet différentes rotations, tout en fixant ï'nér^ ment sur une tige.

5"^ Expérience Porkinje-Samson, et éclairage ordikaire du joir. -^ ^ surface antérieure de la cornée et les deux surfaces du cristallin cofr stituent trois réflecteurs, dont les deux premiers, c'est-à-dire les surfaces antérieures de la cornée et du cristallin, sont convexes et reflW une image droite des objets, pendant que le troisième, c'est-à-dire « surface postérieure du cristallin, étant concave, forme de^ images w^ versées. Pour voir ces images, on place dans une chambre obscure, «• dant Tœil et un peu de côté, la flamme d'une bougie; on aperçorlt^ de suite l'image droite de la flamme formée par la cornée à cause k^ plus grand éclat; l'image droite formée par la surface antérieure do «^

CATARACTE. — méthodes d'exploration. 489

tsAïm est très-pâle et plus difficile à apercevoir; enfin, on reconnaîtra la trefisième par son mouTeincnt opposé en agitant la bougie.

FiG. 137. — Ophlhalmo-microscope de l'auteur. — A, Pince servant à fixer Fappareil sur une table. — B, Mentonnière appuie-tôte. — C, C, Boutons destinés à fixer le front — D, Lentille éclairante. — Ë, £, Corps d'un microscope binoculaire de Nacbet, reposant sur une charnière F douée de mouvements verticaux et horizontaux. — G, Bouton du pignon de la crémaillère servant à la mise au point. — H, Mire mobile.

Une opacité dans le cristallin doit nécessairement intercepter cette troisième image, ou lout à fait, ou dans certaines directions, selon la position ou rétendue de Topacité, circonstance dont on s'est servi pour le diagnostic de la cataracte.

Ces images ont acquis une grande importance pour la physiologie de l'œil par les expériences de Langenbeck et Cramer, et surtout par les travaux éminents de Helmholtz sur l'accommodation. Elles ont au contraire tout à fait perdu leur valeur pour le diagnostic de la cataracte depuis que nous possédons l'ophtlialmoscope et l'éclairage latéral, deux méthodes plus faciles à appliquer et inânimentplus exactes et plus minutieuses.

Nous n'avons rien de particulier à dire relativement à la manière dont* il fiwit examiner la cataracte à l'éclairage ordinaire du jour. Un praticien

490 CATÂBÂCTEl. — c.vtaragte coiiiibmçakte et cataracte pautielik.

exercé commencera dans chaque cas par cet examen, sans appliquer ysn cela une méthode déterminée ou des règles fixes. Celui au contraire (|ii manque d'une grande habitude doit hésiter ayant d'établir le diagaostr d'une cataracte sur un simple examen à l'éclairage ordinaire du jour, n'importe quelle règle il suivrait dans son observation ; car, par exempt il pourrait lui arriver de prendre pour une cataracte le cristaUio tnKparent d'un individu âgé, dont la pupille dilatée laisse plus facilement voir là lumière réfléchie par le cristallin sénile.

L'ophthalmoscope et l'éclairage latéral si facile à employer, gantissent même les observateurs les moins expérimentés contre des emon de ce genre.

II. Dlaynofitle de la eaUiraete eominençanto et de la «•!•racte partielle. — Il est maintenant admis comme règle générale, qui ne souffre pas d'exceptions, d'examiner les milieux réfringents et ie food de l'œil dans chaque cas où un examen attentif des fonctions deToila constaté soit une diminution dans l'acuité de la vision, soit une trop grande sensibilité pour le jour, soit des mouches volantes ou des symptômes physiologiques de cette catégorie.

En éclairant Tintérieur de l'œil par l'éclairage simple de rophlUmoscope, on reconnaît dans le champ pupillaire lumineux le mmiit petit commencement d'un ramollissement de la substance corticale. OrAnairement ce sont d'abord de petites stries triangulaires qui se dessinât comme des ombres noîres sur le fond rouge ; elles suivent une directiM radiairc, tournant leur pointe vers le centre pupillaire, et leur base las la périphérie. En se plaçant de façon à regarder derrière l'iris, on foil ces stries s'étendre jusqu'à l'équateur du cristallin, le tourner, etsecoitinuer dans la couche corticale postérieure. Plus le ramollissement est avancé et rapide, plus ces stries paraissent larges, nombreuses etépaisseh jusqu'à ce qu'elles se réunissent entre elles pour intercepter la lumière venue du fond de l'œil, même si le noyau du cristallin est resté tout à fait transparent. C'est alors Téclairage latéral qui nous permet eoetfe d'étudier la nature de l'opacité, en concentrant la lumière tantôt surli surface antérieure, tantôt sur la surface postérieure du cristallin; il nûi> la fait voir dans sa couleur naturelle et avec tous les détails de son dessin.

Le commencement de l'induration du noyau ne se maniCœte à lécUirage simple de l'ophthalmoscope que par une diminution de clarté ver^ une partie centrale et peu limitée de la pupille. Plus tard il se moBlr»* des stries radiaires excessivement fines, faisant l'effet de crevasses dut une lentille de verre. Tout ceci n'indique que le ôommencement d'uo»* cataracte dure qui se développera très-lentement. Les opacités circulaires qui se développent quelquefois en même temps à l'équateur du cristillii* (arcus senilis lentis) et qui se distinguent même dans une cataracte mw* par leur couleur blanche opaque, ne prouvent pas un développement pla> "rapide.

L'éclairage latéral fait ressortir beaucoup plus nettement que l'opi^

CATARACTE. — cataracte comuknçaikte et cataracte partielle. 49î

thaimoscope le premier commeneemeni de la sclérose des fibres cristalliniennes; ta lumière concentrée sur la surface antérieure du noyau le fait paraître très-distinctement avec une teinte gris bleuâtre, même si Tophthalmoscope montre encore sa transparence presque complète. Il est trèsnécessaire de s'habituer par des études de Toeil normal à la- netteté étonnante avec laquelle l'éclairage latéral nous fait voir des troubles minimes dans les milieux transparents de Toeil. L'effet de ce mode d'éclairage est comparable à celui d'un faisceau de lumière solaire, pénétrant dans une chambre otscure par le trou d'un volet. Le trajet lumineux se marque par une traînée gris bleuâtre, dans laquelle nous remarquons distinctement chaque atome de poussière, et nous voyons ainsi ique l'air n'y est pas si pur et si transparent qu'il le parait à l'éclairage ordinaire du jour.

La cornée et le cristallin normal, éclairés à la lampe par le foyer d'une lentille convexe, réfléchissent une lumière dont la couleur est tout à fait semblable à celle de l'air d'une chambre obscure éclairé par un rayon de soleil. La moindre petite irrégularité dans l'épithélium ou dans les cellules de la cornée se signale très-nettement dans cet éclairage, ainsi que les moindres irrégularités de transparence ou de densité dapa les fibres cristalliniennes. Ainsi, même à l'état normal, on voit chez des individus très-âgés la plus grande densité du noyau se manifester par une réflexion plus forte de la lumière, de sorte qu'en voyant pour la première fois ce phénomène à l'éclairage latéral, on croirait avoir affaire à une cataracte assez développée. C'est par la transparence complète de la pupille à l'éclairage de l'ophthalmoscope qu'on reconnaît le plus facilement son erreur.

La différence d'efTet des deux modes d'éclairage se manifeste surtout dans les opacités poncftiformes. A l'éclairage latéral on remarque facilement quelques petits points complètement isolés qui peuvent au contraire échapper à Tophlbalmoscope, même lorsqu'ils 5ont très-nombreux et plus grands. Comme ils gênent peu la vue et ne nécessitent presque jamais une opération, leur diagnostic n'offre pas un grand intérêt. Toutefois ce diagnostic est d'une très-haute importance pour une autre forme de cataracte stationnaire, c'est-à-dire pour la cataracte stratifiée.

Voici les caractères de cette cataracte, variés, il est vrai, selon la grandeur, la forme de l'opacité et la place qu'elle occupe clans le cristallin {voy. les fig. 150, 151, 132 et 153). Regardant à l'ophtlialmoscope tout droit dans la pupille, on la voit presque ou entièrement couverte par une opacité dont le contour, régulièrement circulaire, se montre dès qu'on dilate la pupille, ou lorsqu'on diminue l'éclairage, ou bien encore lorsqu'on applique un agent mydriatique. Une zone plus ou moins large, selon la grandeur relative de l'opacité et de la j)upille, laisse traverser la lumière rouge du fond de l'œil au pourtour de la couche opaque. Si l'opacité est très-étendue et la pupille pas assez dilatée, il faut regarder de côté, vers la partie opposée du bord pupillaire, pour retrouver les traces de cette zone transparente. Quelquefois la couche troublée est très-jnince et laisse passer un peu de lumière rouge, surtout dans sa partie centrale.

492 CATARACTE. — diagnostic de l.^. «atorité et de u coxsibTiKCE.

A cause de l*angle plus grand sous lequel la lumière rencontre la périphérie, cette dernière parait plus opaque, sans l'être réellement. Par la même raison, dans les cas où il nous est permis de voir Téquateordi cristallin, celui-ci, quoique transparent, nous parait comme une Hgw noire sur le fond rouge.

C*est Tuniformité de Fopacité et même la transparence un peu plus grande du centre qui distinguent la cataracte stratifiée de la caUncte nucléolaire dont Topacité augmente vers le centre ; et, d'autre part, c esl la transparence complète et bien limitée d'une couche périphérique qui la distingue d'une cataracte molle ordinaire.

S'il existe encore des doutes, l'éclairage latéral les lève raciiement Concentré tantôt sur la moitié antérieure, tantôt sur la moitié postérieure de la couche troublée, il nous donne une idée exacte de la forme de Topacité et une preuve directe de la transparence du noyau et de b couche périphérique. EnGn, il nous fait également reconnaître les quelques variations qui, comme nous lavons décrit plus haut, sont produites quelquefois par des opacités isolées dans les couches transparentes.

111. DlairnastSc de la matarltié et de la consiataBce ée la cataracie. — Dans une cataracte développée au point de ne plus pouvoir échapper même à un examen superficiel, il reste toujours encore deux points essentiels à analyser par des recherches plus minutieuses; ces deux points sont la maturité et la consistance de la cataracte, d l'éclairage latéral seul nous permet ces recherches. On les facilite beaucoup par la dilatation de la pupille dont les malades ne ressentent plus les inconvénients ordinaires.

Le diagnostic de la maturité de la cataracte n'olTre pas de di^icuItê^. En concentrant la lumière sur la face antérieure du cristallin, et en^^ gardant au besoin à travers une loupe, on reconnaît facilement si Top»cité se continue partout jusqu'à la capsule, ou s'il y a encore des coucIms restées en tout ou en partie transparentes ou demi-transparentes.

Le diagnostic de la consistance exige une expérience plus grande, fl faut, avant tout, reconnaître s'il y a un noyau et de quelle grandeur 3 est. Chez de jeunes individus il n'y a jamais sclérose du noyau, tandis que cette sclérose est la règle absolue dans tous les cas de cataractes formées après la quarantième année.

Entre la trentième et la quarantième année, il se présente des cataracte dont l'examen au jour laisse des doutes relativement à l'existence d'un noyau. Dans ces cas il faut examiner l'œil à l'éclairage latéral, de façon que la pointe du cône lumineux, venant tout à fait de côté, se dirige \ers le pôle postérieur de la cataracte et n'éclaire qu'une partie de sa surfaw antérieure.

S'il existe un noyau, on l'apercevra par la teinte jaunâtre qu'il doone à la lumière, qui, réfléchie par le pôle postérieur (c, fig. 138), traverscce noyau (d) avant de parvenir à l'observateur (b). Celui-ci, regardant do côté opposé à l'éclairage, reconnaît cette nuance jaunâtre au travers deb partie non éclairée de la substance corticale antérieure aussi bien qu'oo

CATARACTE. — DUGNosTic de la cataracte compuquee. 493

voit un objet bien éclairé à travers un verre dépoli, pourvu toutefois que celui-ci ne soit pas éclairé par devant. De cette façon on ne constate pas

Fie. 158.

seuliîvpent l'existence, mais la grandeur et même le de^ré de dureté du

noyau. Il est d'autant plus dur que la lumière qui le traverse parait plus

foncée, depuis le jaune jusqu'au brun rougeâlre.

A force de contrôler toujours, et avec soin, son diagnostic après Tex-

traction de la cataracte, on obtient bientôt assez d'assurance pour ne plus jamais se tromper sur la forme, la grandeur et la consistance du noyau.

. La grande variation dans le dessin et la coloration de la substance corticale permet à peine d'indiquer théoriquement les signes par lesquels on reconnaît sa consistance ; nous ne pouvons qu'indiquer les signes essentiels : une demi-transparence, une couleur gris foncé, quelques stries radiaires très-fines font reconnaître une consistance gluante | areille à celle du cristallin normal. Des facettes larges triangulaires, blanches ou légèrement bleuâtres, d'un reflet nacré, indiquent un ramollissement aussi peu consistant que la bouillie. Plus le dessin correspondant à la direction des fibres cristalliniennes disparait, plus le ramollissement est complet. Si la substance corticale est liquéfiée, elle semble homogène, ou ne contient que quelques petits points, et le noyau parait alors affaissé dans le liquide.

lY. Dlaynostlo de la cataracte compllqnée. — Comme la formation de la cataracte dépend très-souvent d'une maladie du corps vitré, d'une maladie de la rétine et surtout de la choroïde, et comme, d'autre part, des amblyopies et des amauroses cérébrales ou spinales peuvent coïncider avec les opacités du cristallin, il est très-impoi-tant de constater dans chaque cas de cataracte s'il y a complication d'une autre affection quelconque de l'œil ou de la vision. Pour cela on se rend d'abord compte de l'aspect général de l'œil, de la couleur et de la vascularisation de la sclérotique, de la profondeur de la chambre antérieure; on examine ensuite le tissu de l'iris, la mobilité de la pupille; on mesure la tension du globe et surtout enfin l'acuïlc de la vision. On détermine cette dernière

494 CATARACTE. — traitement MémcAL bt gdérisoh spontahée.

d'après les principes indiqués* dans 1 article âmblywib (voy. 1. 1^', p. 792i, et on termine par l'examen ophthalmoscopique. La netteté avec laquelle il est encore possible d'examiner le fond, permet de juger si la vision est a rapport avec l'obstacle produit par l'opacité du cristallin. Si cela n est pis, on en recherche la cause dans les changements plus ou moins visibles do membranes profondes. Si la cataracte, déjà fort avancée, empêche Vex»men de Tintérieur de l'œil, il reste encore à rechercher la sensation de la lumière dans toute l'élendue du champ visuel (voy, page 786, artitle Amaurose).

C'est ainsi,. par exemple, que notre attention, frappée par la proéainence de l'œil, l'allongement de l'axe antéro-postérieur et un léger trèsblement de l'iris, nous fait établir le diagnostic du staphylome postériev, du ramollissement du corps vitré ; et le commémoratif, qu'on ne doit du reste jamais négliger, nous apprend qu'il existait déjà avant la cataracte de la myopie et de Tamblyopie. Dans d'autres cas où le globe est trop mou, le tissu de l'iris décoloré, son dessin effacé, et le bord pupillaire adhérent à la capsule, le défaut ou une grande diminution de sensatioo de lumière dans la moitié supérieure du champ visuel nous indique qv oi décollement partiel de la rétine, suivi d'irido^horoîdite, a occasicooék développement de la cataracte.

D'autre part, un œil trop dur dont la pupille dilatée esf immobile, li chambre antérieure diminuée, et dont la sensation de lumière est presqit ou complètement éteinte, nous fait reconnaître un glaucome, sans que nous ayons besoin de voir distinctement à l'ophthalmoscope rexcaviti« profonde du nerf optique.