C. TILXITEMENT ET OPÉRATiON DE LA CATARACTE

I. Traitement tmééULeM et gnértaoïi •ponUui^e. — Avant dt parler du traitement médical de la cataracte, il faut s'entendre sur daa questions : qu'est-ce qu'on appelle guérison de la cataracte? etjusqtî quel point une guérison sans opération est-elle possible ? On donne appremment à l'expression <( guérison de la cataracte » deux signiBcatieos très-dirférentes : tantôt on entend par cela la disparition d'un trouble, b restitution de la transparence normale du cristallin ; tantôt, au contraire, l'élimination du cristallin opaque.

Il va sans dire qu'il ne peut être question d*une restitution de transparence qu'autant que les fibres cristalliniennes ne sont pas décomposée ou sensiblement altérées. Il existe des cas dans lesquels, sous l'influence des dyscrasies ou même des altérations locales, la nutrition do cristallii s'altère et l'état chimique se modifie, sans que la forme des fibres en»talliniennes soit altérée.

Le trouble du cristallin produit alors est assez prononcé ; il se maaifeste comme cataracte, et par son aspect et par son influence sur la vision. Mais des troubles de cette nature peuvent disparaître ou spontané ment ou par suite d'un traitement rationnel dirigé contre la maWie fondamentale.

CATARACTE. — traitchekt médical et guérison spontanée. 495

Hàtons-nôus cependant d'ajouter que ces cas sont excessivement rares, malgré les nombreux exemples qui en ont été rapportés. Ils sont le résultat d'une illusion diagnostique qui permettait encore de confondre la cataracte avec des opacités d'une nature toute différente, par exemple des exsudations sur la capsule.

Il n'est pas tout à fait aussi rare d'observer la disparition du cristallin devenu opaque. Cela arrive surtout dans des cas traumatiques (voy. page 485). La même lésion de la capsule qui a déterminé la cataracte en produit elle-même la guérison, car le cristallin en contact avec l'humeur aqueuse se trouble et se gonfle d'abord, et peut se dissoudre spontanément ensuite. Il faut seulement- avoir soin d'empêcher Tirritation de l'iris en dilatant fortement la pupille; et s'il se produit malgré cela une iritis, la combattre par les moyens ordinaires. Ces lésions produisent l'effet de la discision.

Des lésions d'une autre nature peuvent guérir à la manière de l'opération par déplacement. Une chute violente, un coup sur l'œil, peuvent pro,duire une cataracte, en l'éloignant en même temps du champ pupillaire et la plongeant dans le corps vitré. Nous avons vu des cas de cataracte sénile ordinaire guérie par un déplacement que produisit un coup violent. Nous nous rappelons même le cas d'un homme* qui, atteint de cataracte à la suite d'un coup sur l'œil, fut guéri quelques années plus tard de cette même affection par un accident presque semblable au premier.

Quelquefois c'est tout à fait spontanément qu'une cataracte s'enfonce dans le corps vitré ramolli ; malheureusement la vue en tire d'autant plus rarement profit que ce sont presque toujours des cas compliqués de choroïdite, de décollement de la rétine, etc.

Les cataractes congénitales peuvent se résorber par exception, et cela arrive peut-être quelquefois par suite d'une rupture spontanée de la capsule. Les quelques cas que nous avons observés offraient à s'y méprendre l'aspect de ces cataractes secondaires qui restent après une discision de la capsule.

En ajoutant encore à ces différents cas de guérison spontanée de la cataracte tous ceux dans lesquels un traitement rationnel pourrait arrêter son développement, en supprimant la cause, telle que la choroïdite, le diabète, etc., on trouvera le chiffre des cas où on peut se dispenser d'un traitement chirurgical relativement minime et bien éloigné de pouvoir justifier les tentatives inutiles des différents remèdes proposés, tels que les révulsifs, les mercuriaux, l'iodure de potassium, la belladone, et principalement l'électricité, dont on abuse beaucoup. Une véritable guérison de la cataracte par l'électricité n'est pas constatée jusqu'à présent; l'influence nuisible de cet agent sur la rétine est au contraire hors de doute, et devrait en défendre d'une manière absolue l'application à l'œil même. Quant à la belladone et à l'atropine, elles n'ont pas d'influence sur le développement de l'opacité du cristallin, mais seulement sur la vision des personaes atteintes d'un commencement de cataracte. Leur application peut devenir pour ces personnes un palliatif qui leur raccourcit un peu la

496 CATARACTE. — opération.

période désagréable pendant laquelle elles attendent la maturité de la cataracte. Mais ces agents mydriatiques n'oiTrent cet avantage que si l'opacité est circonscrite et occupe le champ pupillaire naturel, tout en bissant libre une partie de la pupille dilatée. La dilatation artificielle delà pupille produit au contraire des éblouissements et une diminution de la vue lorsque ces conditions n'existent pas.

II. Opération de la cataracte. — ^ Il y a trois méthodes fondamentales pour opérer la cataracte :

l"" Le déplacement qui éloigne la cataracte du champ pupillaire saos la retirer de l'œil ;

2** La discision, dont le but est d'amener la résorption du crislallin; 5" l'extraction qui fait sortir le cristallin de Tœil. ^ ^ Chacune de ces méthodes a subi beaucoup de modifica-

tions qui, pour la plupart, ont été délaissées aussitôt qacréées.

Comme le but et l'étendue de cet article s'oppose à une description complète et historique de toutes ces modib'cations, nous ne traiterons ici que de celles encore en usa«e maintenant. Pour éviter des répétitions inutiles, nous allom d'abord décrire le mécanisme des différentes opérations, et nous parlerons ensuite de leur indication, des préparati^, du traitement consécutif, etc.

1^ Déplacement de la cataracte. — Pour éloigner la calaracte du champ pupillaire, on peut la faire descendre outod droit de haut en bas (dépression)^ ou en arrière et en bas {réclinaison)^ au moyen d'une aiguille avec laquelle on traverse la cornée (keratonyxis), ou la sclérotique ($dmnyxis). Aujourd'hui on ne fait plus guère que la réclinaisoi par sdero-nyxis. Pour cette opération, on n'a besoin que d'une pince à fixation et d'une aiguille (Gg. 139). Cette (knière doit être un peu élargie vers le bout, iormant une petite surface légèrement courbée, à double tranchant, longue de trois à quatre millimètres, et s^élargissant jusqu'à un millimètre et demi ; — le manche porte un point noir pour indiquer la direction de la convexité du bout.

Après avoir fixé l'œil avec la main gauche, au moyen d'une pince, on enfonce rapidement dans la sclérotique Taigailie qu'on tient entre les trois premiers doigts de la main droite, dont les deux autres s'appuient sur la région malaire. La ponction est faite à trois ou quatre millimètres en dehors du bord de la cornée, à peu près à deux millimètres au-dessous du oéridien horizontal du globe ; et l'aiguille, la pointe dirigée Tffs FiG. \oO. j^ centre du globe, la surface convexe tournée en haut, pénètre jusqu'à son collet. Cette ponction, exécutée par un mouvement rapide, on tourne lentement en avant la surface convexe de l'aiguille, etoo

CATARACTE. ~ opération.

dirige sa pointe de façon à Tavancer vers Téquateur du cristallin jusque dans la chambre postérieure. De là, en avançant toujours très-lentement, elle doit glisser entre le bord pupillaire et la capsule, et traverser le champ pupillaire jusqu'au bord opposé. Arrivé à cette position, on se sert de Taiguille comme d'un levier à deux bras, dont le point fixe est situé dans^ la sclérotique à Tendroit de la ponction.

Par une rotation du manche en avant et en haut, à laquelle correspond une rotation de la pointe en arrière et en bas, on pousse la cataracte au travers de la fossette de Thyaloïde dans le corps vitré, en tournant en même temps le bord supérieur en arrière. Une légère rotation de Taiguille autour de son axe accompagne ce mouvement de façon que la surface concave de Taiguille reste toujours adaptée à la surface antérieure du crfstallin. On retire Taiguille jusqu'à son collet aussitôt qu'on a réussi à placer la cataracte dans la région équatoriale du corps vitré, sans trop l'approcher des membranes profondes, et on recommence les mouvements exécutés après la ponction si la cataracte est remontée, ou si la capsule obstrue encore le champ pupillaire avec des restes de substance corticale. Ce n'est que si ce dernier est complètement libre qu'on retire Taiguille, la tenant dans la même posilion dans laquelle on a fait la ponction.

2^ DiscisiON ET BROIEMENT. — En faisant une ouverture dans la capsule du cristallin, la discision met ce dernier en contact direct avec T humeur aqueuse qui imbibe la substance de la cataracte, la gonfle, la dissout, et amène ainsi sa résorption. Le broiement tend au même résultat, mais il attaque plus énergiquement en divisant la cataracte même. Ces deux opérations se font, l'une comme l'autre, au moyen d'une aiguille avec laquelle on traverse ou la cornée (keratonyxis), ou la sclérotique (scleronyxis). C'est la keratonyxis qui est préférable, et voici comment on procède à son emploi :

Après avoir fixé l'œil avec la pince, on enfonce perpendiculairement dans la cornée une aiguille fine à deux tranchants, celle de Bowman, représentée ci-cou tre (fig. 140).

La ponction doit être faite au milieu d'un des rayons externes de la cornée, et de façon que la pointe de Taiguille entre dans la capsule du cristallin. Un mouvement de levier dans la direction des deux tranchants de l'aiguille produit alors une incision à laquelle on donne la grandeur nécessaire; au besoin, on fait en tournant Fie. 1 40. l'aiguille une incision cruciale.

Pour attaquer parle broiement le cristallin même, on pousse la pointe de l'aiguille un peu plus en avant, on répète les incisions en changeant

MOU?. DICT. H<D. ET CUIIt. YI. . 32

498 CATARACTE. — opération/

la direction, et on fait avec l'instrument des mouvements de roiaiionpv lesquels on peut même jeter quelques débris de cataracte dans lachambc? antérieure.

Le mécanisme de cette opération n'offre pas la moindre difficulté ;i faut seulement a^oir une certaine expérience pour bien calculer Teilosion qu*on peut lui donner dans chaque cas, sans exposer rœiUugnid danger d*une imbibition et d'un gonflement trop rapides du cristallin. {Voy. plus bas l'indication des différentes opérations.)

M. de Grâfe a apporté deux modifications. à la discision. La première consiste à pratiquer quelques semaines avant la discision une iridedomie dans le but d'éviter Tiritis. — Il désirait ainsi appliquer cette méthode même dans des cas où le noyau a déjà atteint une certaine consistance, ft pouvoir, dans d'autres cas, attaquer plus énergiquement la cataracte pour déterminer plus vite la guérison. — La seconde modification e>t destinée aux cataractes liquides ; elle consiste à faire avec une aiguillt plus large une ponction qui permet au cristallin liquéfié de sortir à ^z près entièrement. S'il en est encore resté une trop grande partie, oc attend que l'humeur aqueuse se produise de nouveau, pour qu'elle puisy faire sortir le reste aussitôt qu on appuie avec une sonde sur le bord ^ la petite plaie.

5** Extraction. — De toutes les méthodes d'opérer, c'est sans contrai l'extraction qui a été le plus soigneusement étudiée par un très-grasc nombre de chirurgiens et d'ophthalmologistes à différentes époques, : ' c'est pourquoi nous rencontrons ici beaucoup plus de modifications dat l'opération même et dans les instruments avec lesquels on l'eiécotr. Beaucoup de ces modifications, par lesquelles on comptait rendre pli' faciles et plus sûrs le mécanisme et le résultat défibitif de l'opénlioc. ont été bientôt délaissées, et d'autres le seront encore. Toutes se ntichent à deux types fondamentaux : l'extraction à lambeau et FeitrK^ lion linéaire.

a. Extraction à Imnbeau, — Le but de cette opération est de te sortir la cataracte entière par une plaie béante, qui occupe la moitié < presque la moitié du bord de la cornée, Cette plaie peut être placée ''. haut {kératotomie supérieure), ou en bas (kératotomie inférieure], ' encore dans une direction diagonale (kératotomie oblique)^ ce qui y change pas essentiellement le procédé opératoire; aussi nous conteD> rons-nous de décrire la kératotomie inférieure.

Les instruments nécessaires sont un couteau à cataracte, ou celui deP^ • ou, mieux encore, un couteau dont le tranchant soit légèrement coDVti'. comme dans la figure 141, puis une pince à fixation, et un kystit^* avec une petite curette ((ig. 142). En cas de besoin, on ajoute tm'* une pince à iridectomie (fig. 145), une petite paire de ciseaux et unceoteau mousse (fig. 144).

Premier temps. — On saisit avec une pince à fixation la conjofr^ tive près du bord interne inférieur de la cornée, et, prenant le coulercataracte entre les trois premiers doigts, pendant que les deux aylr^

CATARACTE. — opération.

s'appuient sur la région malaire, on pousse sa pointe, le tranchant dirigé en bas, dans le bord de la cornée, imméJiatement au-dessous de son

FiG. 141.

Fio. 142.

FiG. 145.

Fi6. 144.

diamètre horizontal. Le manche du couteau a reçu un direction horizontale et la lame est parallèle à la base de la cornée. Sans changer cette direction et sans exercer une pression sur le tranchant, on traverse rapidement avec le couteau la chambre intérieure, jusqu'à ce que la pointe perce le bord opposé de la cornée, immédiatement au-dessous de son diamètre horizontal. Aussitôt cette contre-ponction faite, on s'arrête un instant, et on porte le manche en arrière, de façon que le couteau tourne le globe légèrement en dehors.

En même temps, on remplace la pince à fixation par un doigt de la main gauche légèrement appuyé, et on s^avance tout doucement avec le

500 CATARACTE. — opération.

couteau, jusqu'à ce qu'il ne reste plus qu'une petite bride à Irancba. Alors on achève la section par un mouvemeni de retour, au moYea duquel on éloigne le couteau de la chambre antérieure, et on laisse dovcement tomber la paupière supérieure.

Deuxième temps. — Pendant que l'aide ouvre l'œil, en levant k paupière supérieure, l'opérateur introduit dans la chambre antérieure k kystitome, dont le crochet est tournée en bas. Arrivé au bord interne de la pupille, on tourne' la pointe du crochet en arrière, et, en appinint un peu, on traverse la pupille jusqu'au bord externe pour décÛrerla capsule. On retire lentement l'instrument, sans toucher Tiris, si^aTauc^ ment du cristallin nous indique que la cristalloîde est sufiisamiDeit déchirée, sinon on répète l'incision de la capsule dans la même direction, ou perpendiculairement pour faire une ouverture cruciale.

Troisième temps. — L'aide tient toujours la paupière supérieure, l'opérateur abaisse, avec un doigt de la main gauche, la paupière inférieure et appuie très-légèrement sur la sclérotique avec une curette tenne par la main droite, immédiatement au-dessous de la plaie, pendant que le malade regarde en haut. Dans ce moment la cataracte, avancée déjà quelque peu par la sortie de l'humeur aqueuse et plus encore après IW verture de la capsule, subit une légère rotation, de façon que son bord inférieur s'avance plus que son bord supérieur et pousse l'iris devant bi, jusqu'à ce que, glissant toujours le lon^ de la surface postérieure it cette membrane, elle franchisse le bord pupillaire pour entrer dans la plaie même. Elle doit en sortir, en glissant, sans difficulté etsurtoot sans qu'on exerce de pression sur le globe de Pœil.

Lorsque quelques débris de la substance corticale sont restés dans l'œil, on les fait sortir un instant après. Pour cela on exerce au travers de li paupière un léger frottement circulaire sur la cornée. Les restes delà cataracte qui, dégagés par ce mouvement, se sont avancés vers la pupille, sortent facilement par la plaie béante, si on appuie légèrement sur la sclérotique, au-dessous de la plaie^ en glissant en même temps avec la paupière de haut en bas sur la cornée.

Accidents et fautes opératoires. — Pour le premier temps de l'opénration il y a surtout à craindre des irrégularités dans la formation do lambeau, relativement à sa largeur, sa hauteur et sa position. Une largeur insuffisante rend difficile la sortie du cristallin, et fait que celui-ci presse trop l'iris et la cornée; une trop grande hauteur empêche l'adaplatioi des bords de la plaie; enfin, une position trop centrale exige une trop grande rotation de cristallin, rotation nécessaire, car sans elle le bord de la cataracte est arrêté par la partie du bord de la cornée restée au-dessoas de la plaie. Ces défauts dépendent ou de la ponction, ou de la contreponction, ou de la direction qu'a prise le couteau en terminant le lambeau.

En fixant le globe, le point de ponction est presque assuré, et une légère erreur se corrige facilement par la contre-ponction. Paresemple, on fait la contre-ponction un plus plus haut si la ponction est faite un

CATARACTE. — opÉnXTiow. 501

peu trop bas, et on la fait très-périphériquement si la pon'ctioh est trop centrale.

n est plus fréquent de manquer le point précis de la contre-ponction. L'influence qu'aurait sur la hauteur du lambeau une contre-ponction faite trop bas ou trop haut, peut être corrigée par Tinclinaison qu'on donne à la lame du couteau en terminant le lambeau : on peut diminuer la hauteur en tournant le tranchant du couteau en avant, et on peut au contraire augmenter cette hauteur en tournant le tranchant en sens inverse. L'inconvénient le plus sérieux est de faire tomber trop en aviant la contre-ponction, par conséquent trop près de la ponction, car augmenter la hauteur du lambeau ne corrige pas son défaut de largeur.

11 est essentiel de se bien rendre compte de l'influence que la hauteur du lambeau d'une part, et sa largeur d autre part ont sur Vaccouchement de la cataracte. C'est de sa hauteur que dépend la plus ou moins grande facilité avec laquelle le cristallin s'avance et franchit le bord pupillaire pour se présenter dans la plaie, et c'est au contraire de sa largeur que dépend la facilité avec laquelle il sort de l'œil.

Dans le cas d'une contre-ponction trop centrale, c'est cette réflexion qui nous décide à ne pas augmenter la grandeur du lambeau en tournant le tranchant du couteau en arrière, c'est-à-dire en augmentant la hauteur ; mais de diminuer plutôt cette dernière par le mouvement opposé, dans rinlention de l'augmenter ensuite par des coups de ciseaux, en même temps que la largeur. L'application des ciseaux et une forme un peu irréguiière du lambeau sont un inconvénient bien moins important qu'une sortie difficile et forcée de la cataracte.

Un excès de largeur se produit rarement jusqu'au point d'amener des résultats fâcheux; il exige seulement une diminution de hauteur qu'on produit, ainsi qu'il est dit plus haut. Un excès de hauteur, au contraire,' peut avoir des suites fâcheuses, telles que la sortie du corps vitré, et une adaptation incomplète des bords de la plaie, qui aura surtout lieu si la cornée n'a pas suffisamment d'élasticité, car alors elle se plie et peut même s'enrouler. Dans cette circonstance désespérée, il peut être question d'une méthode beaucoup vantée en Amérique dans ces derniers temps, et qui consiste à fermer la plaie de la cornée par des sutures. Il est, du reste, suffisamment prouvé, par la méthode de Critchett d'opérer le staphylome, que la cornée ainsi que la sclérotique supportent très-bien la suture.

Sortie prématurée de V humeur aqueuse. — En reculant un peu avec le couteau, ou en lui donnant un très-léger mouvement de rotation, on occasionne facilement cet accident qui engage l'iris sous le kératotome. Dans ce cas, il ne faut pas reculer avec l'instrument, mais avancor.au contraire, et refouler l'iris en appuyant légèrement sur la cornée l'index, avec lequel on glisse du centre de la cornée vers le bord de la plaie. Si toutefois on n'a pu éviter d'inciser l'iris, le mieux sera de faire une excision de la partie lésée après avoir formé le lambeau.

Un accident plus rare et qui ne peut arriver lorsqu'on se sert de bons

502 CATARACTE. — oréiATioK.

instnimenls et qu'on évite les changemente brusques dans la diredioi du couteau, est que la pointe du couteau se courbe ou se casse après h ponction. La contre*ponction devenue impossible par le même kéntotome, doit être exéeutée par un autre, ou, mieux encore, par un conte» lancéolaire courbe, après quoi on termine le lambeau par un coûte» mousse, et on enlève la pointe cassée si elle est tombée dans la chambre antérieure.

Le deuxième temps de Topération, c'est-à-dire l'incision de la capsule, doit être exécuté avec beaucoup d'exactitude et de promptitude, pow éviter des accidents assez fréquents, car Tœil, qui n'est plus fixé, hit en haut, le kystitome peut s'engager dans l'iris, blesser cette membrane, faire échapper du sang dans la chambre antérieure , et, même en sortant, occasionner un renversement du lambeau. La dextérité de ropénteur doit éviter ces accidents, qui du reste, ne comportent pas de granè dangers. D'autres accidents qui peuvent arriver dans le même temps de l'opération, sont d'une plus gtande grarité. C'est surtout la dislocatioe du cristallin et la sortie du corps vitré; Si la pointe du kystitome, » lieu de déchirer la capsule, s'engage seulement dans le cristaHin, il arme que le mouvement de cet instrument déplaèe la cataracte et occasiomie d*autant plus facilement un écoulement du corps vitré, que l'opérateiir exerçait dans le même temps une pression sur l'ceil pour faciliter Tiach sion de la capsule par une légère tension sur cette membrane. On \m tomber les paupières légèrement sur l'œil, et après un moment de repu, on introduit un petit crochet pointu, ou même encore la curette de Crilchett, dans la chambre postérieure, derrière la cataracte qu'on saisit et qu'on fait sortir par un très-prompt mouvement. Si on ne réussit pisi saisir la cataracte, on peut regarder l'accident comme excessivement pt% car il réunit tous les dangers de l'extraction aux dangers de l'abaisseffleot La sortie du corps vitré est d'une gravité bien moindre si elle n'arrive que dans le troisième4emps de Topération, et après l'extraction de b cataracte. Cependant, même dans ce temps, cet accident doit être siigneusement évité, puisqu'il dispose à la hernie de l'iris, dérangées retarde la guérison de la plaie, et fpeut même occasionner une infiltration ou une suppuration du corps vitré suivie de cataracte secondaire oo de perte de l'œil. Si la plaie parait béante, après cet accident on (ait liieo d'inciser un peu le corps vitré qui s'engage dans l'ouverture, sinon « ne contente de l'application d'un bandeau compressif un peu plus smé. L'accident le plus grave, et heureusement très-rare, esi la sortie (h corps vitré entier, suite d'une hémorrhagie intraoculaire. Dans iof^ où l'on pourrait craindre un pareil accident, à cause des ehangeffi^' dans l'intérieur de l'œil produits par un staphylome postérieur, w choroïdite, un glaucome, on fera bien de procéder avec beaucoup <lc précaution. On terminera le lambeau doucement avec un couteau movit après avoir laissé une bride, ou, ce qui vaut mieux encore, en ne eboff^ pas du tout pour l'opération de la cataracte l'extraction à lambeau, m»^ on emploiera une autre méthode.

CATARACTE. — owératiôic.

h.' Extraction à lanéeau mo^fiée. — Les suites fâcheuses qn'on a vu csuller de rextraclion à lambeau, même après des opérations faites ivcc la plus grande exactitude et dans les conditions les plus favorables, >nt depuis longtemps alarmé les opérateurs en les poussant «ux études es plus assidues. Dans ces études ils se posaient surtout la question do ;avoir si c'est dans la cornée ou dans l'iris que les inflammations graves ît les changements délétères, qui suivaient dans un certain nombre de îas l'extraction de la cataracte, prenaient leur point de départ. Une grande partie des observateurs les plus compétents n'hésitait pas à attribuer a [*iris le rôle principal dans ces accidents. Un des mérites de Tophthalmologie moderne est d'avoir bien reconnu la façon dont Tiris réagit contre des lésions de différente natare. Pendant que des excisions de l'iris ne produisent presque jamais la moindre réaction, cette membrane est au contraire excessivement sensible aux contusions et au moindre tiraillement continu. Ce dernier surtout suffit souvent pour perdre un œil ou pour abîmer au moins la vision. En se rendant compte du mécanisme par lequel la cataracte, poussant vers l'iris et forçant le passage de la piH pille à travers le sphincter contracté de l'iris, entre dans la diambre antérieure, on était bien disposé à accdser cet acte violent comme cause des inflammations de l'iris. De là l'idée de A. de Gràfe de faire une excision de cette partie de l'iris qui s'oppose le plus à la sortie de la cataraote et qui est la plus blessée par cet acte. Des élèves de M. do Gràfe oat érigé en méthode la proposition de leur maître, en combinant régulièrement l'extraction à lambeau avec riridectomie, soit qu'ils tissent cette opération uu ou deux HKiis avant lextractioa, soit qu ils tissent Texcision de Tiris aTani d'inciser la capsule, et immédiatement après avoir formé un lambeau très-périphérique situé à peu près à un millimètre en dehors de la cornée.

£ette modification permettait en même temps de reprendre les essais faits déjà par Richter, d'exiraêi*d la cataracte avec la capsule. La position périphérique de la plaie eX l'excision de la partie de l'iris qui couvre la partie cqualorîale de la cataracte tournée vers la plaie, donnent réellement la [possibilité de pousser une curette large et plate 4lerriàre le cristallin, et de l'enlever complètement avec sa capsule. Nous parlerons plus bas de la valeur de toutes ces modifications.

* c* Extraction linéeAre. — Par cette opération on peut Pjo. 145. iiaire sortir une cataracte liquide, ou du moins complètement ramollie, par une plaie rectiligne de la cornée de ô à fi millimètres de large. Les instruments nécessaires sont : un couteau iancéolairc {{ht. 1 45), un kystitome avec la curette de Daviel (iig. 142, p. 499j, uue pince i\ fixa-

504 CATARACTE. — ot^ÉKATiow.

tion, et, en cas de besoio, on ajoute encore un couiean mousse (fig. 14i, p. 499), des ciseaux, une pince à iridectemte (fig. 145, p. 499).

Premier temps. — * Après avoir saisi avec la pince à fixation la conjonctive du globe, du côté du nez et près du bord de la cornée, on poos> ^ le couteau, la lame verticale, le manche horizontal et presque perpendiculaire au globe, dans la cornée à un point situé dans le diamètre horizontal, en face du bord externe de la pupille dilatée. Aussitôt que Itpointt' est arrivée dans la chambre antérieure, on dirige Tinstrument de bçoo que sa lame soit parallèle à Tiris. On lenfonce suifisamment pour oUaûr une plaie large de 5 à 6 millimètres, et on le retire après, en portant k manche fortement en arrière, afin de diriger la pointe tout à faiten aTsnt Ce mouvement a pour but d'éviter que la pointe ne touche le cristallio ai moment où celui-ci s'avance par suite de l'écoulement de IhnnMs aqueuse. On peut en retirant le couteau dévier en même temps avec h pointe, un peu en haut ou en bas, pour agrandir la partie profonde de b plaie et égaliser ainsi la différence de largeur qui existe entre sa partie externe et sa pnrtie interne, à cause de la forme lancéolaire du couteaa.

DetÂxième temps. — En appuyant légèrement le kystitome sort bord externe de la plaie, on l'introduit dans la chambre antérieureji pointe du crochet tournée en haut. Arrivé au bord pupillaire opposé, on tourne la pointe vers la capsule ; on fait une incision dans cette meiDbrane; et on retire l'instrument dans la position dans laquelle odIj introduit.

Troisième temps. — En appuyant une curette sur le bord de la pi». on fait sortir par l'ouverture béante la cataracte qui, dès qu'on avait cavert la capsule, était entré dans la chambre antérieure. Au besoin, w exerce une légère pression sur Tœil en glissant avec la paupière sur fa cornée, dans la direction que doivent prendre les restes de la cataradt pour sortir.

Pour enlever ces restes, nous ne conseillons pas d'appliquer la saction au moyen de petites curettes à pompe ou à chalumeau.

Accidents et fautes. — Si la plaie est trop petite, parce qu'un moinement brusque de l'œil a fait retirer le couteau avant qu'il ne soit soffisaiDment avancé dans la chambre antérieure, on la dilate avec uncoaleni mousse.

Une situation trop périphérique de la plaie occasionne facilement m prolapsus ' de l'iris qui gène beaucoup pour le deuxième et le tromèm temps \2i suite de l'opération. En ce cas, il faut toujours faire l'excision de la partie de l'iris engagée dans la plaie, si on ne réussit pas tout de suite à la replacer. ^

Un accident plus grave arrive facilement si l'opérateur, en retirant le couteau, ne tourne pas la pointe suifisamment en avant; il réunit ainsi> premier et le deuxième temps de l'opération en touchant la capsule a^ la pointe du couteau. L'accident qui arrive après cette faute, surtout si a cataracte n'est pas trop volumineuse et si le malade presse forlementi^ une rupture dans la fossette de l'hyaloïde. Le corps vitré s'arance a/ors

UTABACTE. - orâBATio». 505

d^ns la chambre, antérieure^ poussant derrière Viris une partie du cristallin, quelquefois même la plus grande partie, dedortequela pupille parait im^médiatement noire. La gravité de cet accident provient de Tinflammation de riris que les restes de la cataracte, accumulés derrière cette membrane, ne (ardent pas à provoquer.

à. Extraction linéaire modifiée. — Lesdangers de l'extraction à lambeau, qu'on ne pouvait pas suffisamment diminuer par les modifications nou-. yelle^, firent naître le désir d'étendre Tapplication de Textraction linéaire aux cataractes mixtes et dures. Les premières conditions pour pouvoir l'appliquer étaient une plaie plus grande, située plus péripbériquement, la combinaison avec Tiridectomie, et l'application des instruments à traction pour le dernier temps de l'opération,

A, de Gràfe^ qui le premier avait ouvert cette roule, et l'avait quittée peu satisfait de ses résultats, reprenait ses études, dès qu'on eut comiaissance de ce qu^obtenaient les excellents opérateurs de Moorfields'Hospital par quelques petites modifications apportées à sa méthode. Il changea de nouveau les règles techniques de l'opération et forma une méthode dont l'avenir nous paraît assuré.

Regardant les autres procédés comme transitoires et précurseurs, nous allons nous contenter, vu le but pratique de cet article, de décrire Textractioij modifiée suivant la dernière forme que A. de Grâfe lui a donnée, et nous nous servirons pour cela des termes mêmes de l'auteur :

« Après avoir couché le malade d'une manière convenable et avoir placé un élévateur à ressort, — je me sers de la forme de Critchett, — on attire doucement le globe en bas, à l'aide d'une pince à fixation appliquée juste au-dessous du bord inférieur de la cornée, et l'opération commence.

a Acte 1^^ : Incision. — Le couteau étroit, dont les dimensions sont données dans la figure 146, est poussé, le tranchant en haut, le plat en

Fis. 140. — Couteau droit.

avant, dans le point A (Gg. 147), de manière qu'il entre dans la partie la plus périphérique de la chambre antérieure. Pour agrandir les dimensions de la plaie interne, la pointe ne doit pas viser d'abord vers l'endroit de la contre-ponction B, mais à peu près vers la pointe c de la cornée ; ce n'est qu'après que la pointe est entrée de 3'" 1/2 dans l'espace visible

Fie. 1 17. — Points de direction du couteau.

de la chambre antérieure, qu'on doit la relever, et la pousser sous le

506 CATARACTE. — opération.

bord sclérotical, vers B. Quand on sent que la pointe ne trouteplasfc résistance, ce qui indique que la contre-ponction est faite, que la conjonctive (soulevée) soil déjà percée ou non, on donne immédialcment n couteau une direction inclinée en avant, de manière que le dos soit loonié vers le centre du globe cornéen imaginaire, et Ton continue TopéiilioB dans ce plan, en poussant d'abord hardiment le couteau en avant, el en le retirant toujours dans le même plan, quand sa longueur est é\mk. Ce dernier mouvement suffit généralement pour couper complélemenlle bord sclérotical ; sinon on répète encore le mouvement de scie dans hm moindre étendue. Aussitôt que le dernier point du bord sclérotical eslSvisé, le couteau se trouve libre et mobile sous la conjonctive soulevée, que Ton divise alors, pour qu'elle ne donne pas un lambeau trop lonf — ce lambeau a généralement une hauteur de 2"' — par un mouTemcal horizontal de scie, en avant et en bas.

« Acte 2 : Excision de Viris. — Après avoir confié à un aide la pinceî fixation, l'opérateur sépare d'abord le lambeau conjonctival de Tiris prolabé avec une pince droite à pupille ; je me sers ici d'un très-petit modèle. Ce lambeau, adhérent à la cornée par le limbus, et détaché it la conjonctive du globe oculaire dans une longue étendue, se laisse bcikment renverser sur la cornée, et llris apparaît alors complètement à en. On prend ensuite avec la même pince Tiris prolabé au nnilieu delaplak où elle fait le plus saillie; on l'attire doucement de manière qu'elle x développe sous forme triangulaire, et Ton coupe ce bout triangulaire à h base, d'un angle de la plaie jusqu'à l'autre, généralement par deux coop^ de ciseaux.

« Acte 3 : Discision de la capsule. — Après avoir repris de nooTen la pince à fixation des mains de l'aide, on ouvre la capsule à l'aide di kystitome (mon modèle à lame triangulaire), courbé d'une manière appropriée, successivement dans deux directions qui partent de la partie inférieure de la pupille naturelle, et montent, l'une au bord nasal, Tantï! au bord temporal de la pupille entière, jusqu'à Téquateur supérieur do cristallin.

€ Acte 4 : Extraction de la cataracte ou de son noyau. — La sortie du cristallin varie selon l'existence ou l'absence d*une couche épaisse de substance corticale molle. Quand cette couche existe, on réussit généralement à faire sortir le cristallin sans introduire d'instrument, par b pression externe seule. On prend une curette large, à feuille un p« courbe, et Ton appuie légèrement le dos de l'instrument contre la sclérotique, à l'endroit correspondant et tout près du milieu de la plaie, poor rendre cette dernière béante. Pendant cette douce pression, les masse? corticales s'avancent, et le sommet du bord nucléaire commence i ^ présenter. Pour faire avancer la sortie du noyau, on fait glisser le dos de la curette sur la sclérotique, en appuyant d'abord avec une pression douce et très-égale successivement d'un angle de la plaie vers l'autre, «* vice versa; puis, le noyau se dégageant davantage, on retire la curette sur la sclérotique, dans une ligne correspondante au milieu de la plaie*

CATARACTE. — opébatkwi. 507

bas en haut ; en même temps on appuie le bout de la curette avec une forée croissante. Dès que le diamètre du noyau se présente dans la plaie, oa diminue de nouveau la pression, et Ton termine la sortie en appliquant tout au plus le bout de La curette à la partie la plus avancée du bord nucléaire.

<c Quand il y a seulement une couche mince de corticale molle, on peut essayer également la manœuvre recommandée, <c manœuvre de glissece ment » ; pourtant il faut Tabandonner quand on voit que le bord du noyau ne se présente pas pendant le glissement latéral. On doit alors se servir du crochet, qui doit être appliqué dès le commencement, en cas d'une cataracte complètement dure. Le crochet mousse dont je me sers ordinairement a la forme rendue par la figure 148, et une courbure

Fio. 148. — Crochet à cilaracte.

(fig. 149) telle, qu'on peut le pousser avec facilité sous le noyau du cris-

Fio. 149. — Crochet à caUracte.

tallin. On introduit ce crochet d*abord à plat dans la plaie de la capsule antérieure, puis on le retire jusqu'en deçà du bord nucléaire du même côté. En soulevant comme il faut le manche, on porte le crochet dans la direction de la substance corticale postérieure, et on le fait avancer dans celle-ci à plat, jusqu'à ce que le pôle postérieur du noyau soit tourné ; puis on incline le manche un peu en arrière, en continuant cependant à pousser le crochet en avant jusqu'à ce qu'il soit arrivé presque au bord opposé du noyau. On tourne alors l'instrument entre les doigts autour de son axe, de sorte que le plan de la courbure du crochet soit porté de la position horizontale dans la perpendiculaire, ou, si Ton sent la résistance augmenter trdp, dans une position oblique. Un doux mouvement de traction attire le noyau ou le cristallin entier vers la plaie.

€ Acte 5 : Nettoyage de la pupille et coaptation de la plaie. — Si, après la sortie du noyau, des parties de la substance corticale sont restées en arrière, comme cela arrive dans la plupart des cas, on doit les faire sortir par de légers mouvements de pression et de glissement exécutés sur les paupières, avec le bout du doigt. Pour ces mouvements, on doit observer toutes les règles prescrites dans la technique de l'opération à lambeau. Dans des cas exceptionnels seulement, on doit entrer dans la plaie avec de petites curettes' pour écarter des parties particulièrement adhérentes à la capsule. Quant à des couches très-minces et diaphanes intimement Uées à la capsule, il vaut quelquefois mieux les laisser que de

508 CATARACTE. — opÉiuTrofc.

les faire sortir par une pression trop prolongée; en général, pourtant il est de grande importance de retirer la substance corticale le plus K<r gneusement possible. — Pour terminer, il faut enlever de la plaie t caillots de sang, et faire glisser doucement de haut en bas, sur le lat beau conjonctiTal, la convexité d'une petite pince courbe pour (iairesoiti le pigment iridien et de petits débris de la substance corticale cachéssoi} ce lambeau. Cette manœuvre lissera en même temps d'une mamènc^h venable le lambeau et l'adaptera à Pépisclère. »

J'ai pu apprécier le procédé de A. de Grâfe, en l'exécutant stne^oaeDl d'après ses prescriptions. Mais c'est surtout depuis que j'y ai ap^ quelques petits changements que je suis très-satisfait des résultats, û^ changements les voici :

1^ Je fais toujours la ponction en bas, et je donne à la plaie ime portion telle que son milieu touche la cornée ;

2^ J'évite autant que possible de former un lambeau de la m^mtive;

S"" J'enlève l'élévateur et la pince à fixation aussitôt que la capsule ef ouverte ;

4* Pour V accouchement du cristallin, je ne me sers pas des instramat à traction, ni du crochet, ni de la curette, mais je procède de la manier: suivante : La main gauche prend la paupière supérieure, la main is.ù une curette quelconque ; on exécute avec cette dernière le mouvement j glissement presci'it par A. de Grâfe, et pendant que le malade regari en haut, les doigts de la main gauche exercent au travers de la paa[e*> une légère pression sur la sclérotique, près du bord supérieur de li»i née, et un léger frottement glissant de haut en bas dans le but de repfi^ ser la cataracte vers la plaie.

Accidents et fautes. — A. de Grâfe indique les accidents et les f^ de la manière suivante :

« Si pendant l'application de l'élévateur à ressort ou des pinces à iotion, le malade se débat beaucoup ou comprime fortement les paup'K^^ on fait mieux d'employer le chloroforme. Quand on a mal choisi le poii^ de ponction par rapport au bord de la cornée, et que le couteau est ^r entré dans la chambre antérieure, on doit le retirer et s'abstenir pour i moment de faire l'opération. La plaie, extrêmement insignifiante, e^ bientôt guérie, et, après peu de jours, on peut recommencer l'opératioi Si, au contraire, la pointe du couteau n'est pas encore dans la chamb antérieure, on peut naturellement continuer, en choisissant un Doutei point de ponction, après avoir retiré l'instrument. Si le point de poK tion est à la juste distance de la cornée, mais trop haut ou trop bas, ^ peut compenser cette différence par le choix du point de contre-poociii^i sans changer la grandeur de l'incision ; il n'en résulte d^autre incoof^ nient qu'une légère déviation du coloboma, qui, selon la prescriplà», devait être dirigé droit en haut.

« Quand on a conduit la pointe du couteau vers un endroit de poiKtks autre que celui qui est prescrit, il faut s'en apercevoir, en tout cas, tnst

CATARACTE. — opération. 50»

que la pointe perce le bord sclérotical. On peut alors retirer la pointe du couteau jusque dans la chambre antérieure, pour la diriger ensuite vers le vrai jpoint de contre-ponction. Ce mouvement peut même être exécuté ici en toute tranquillité, puisque le couteau, par sa forme, même en se retirant, ne laisse pas passer facilement l'humeur aqueuse. Il est connu que dans Textraction à lambeau, au contraire, le mouvement analogue doit être effectué rapidement et avec le moins d'étendue possible. — Il se pourrait que les imitateurs de mon procédé trouvent quelques difficultés les premières fois pour terminer le lambeau conjonctival ; cependant on les évitera toujours, si Ton s'habitue à diriger le couteau, après avoir traversé le bord sclérotical, en avant et en bas, avec un mouvement hardi de va-et-vient. On pourrait éviter ces difficultés, et mesurer avQC plus d'exactitude encore la forme du lambeau conjonctival, si on le terminait avec les ciseaux ; cependant je n'attache pas d'importance à la petite différence de forme du lambeau, et je crois inutile un changement d'instrument.

« Je n*ai guère vu d'é|fmchements gênants de sang. S'ils surviennent, je conseille de fermer l'œil après la section pendant quelques minutes, de presser assez vigoureusement de la charpie contre les paupières, puis d'écarter les bords de la plaie avec la curette de Daviel, et d'exercer indirectement, à travers la paupière, une légère pression sur la surface externe de la cornée. Le sang sort, en général, facilement de l'incision prescrite. — Cette opération ne présente rien de remarquable, quant aux accidents qui surviennent, pendant les deuxième, troisième, quatrième et cinquième actes.

€< Je veux seulement donner quelques détails sur les causes du prolapsus du corps vitré. Ces causes sont :

« l** Une incision anormale. Une incision trop périphérique, qui permet à la zonule de se présenter à côté du bord cristallinien, dispose directement au prolapsus du corps vitré. Toute anomalie de la plaie peut y disposer indirectement, en modifiant les résistances et les conditions de l'équilibre de la cataracte. Si, par exemple, la contre-ponction n'est pas assez périphérique sous le bord sclérotical, il s'y forme, au commencement de la sortie, un point de résistance qui devient un centre de rotation. Pendant ce mouvement rotatoire et pénible de sortie, le cristallin perd non-seulement plus de substance corticale, mais il presse d'un côté sur la capsule équatoriale et la rompt facilement,

a 2*" Un manque de prudence en coupant l'iris : si, par exemple, une des pointes des ciseaux ou leur convexité exerce une pression irop forte dans la direction de la zonule.

« 3^ L'effet du kystitome dans les cas de cataractes dures. Quand l'instrument s'enfonce dans la substance résistante du cristallin, ce qu'il faut éviter, il communique chacun de ses mouvements à la cataracte, qui alors tend la zonule et la rompt facilement. De plus, en dehors de cette lésion directe, il produit facilement pendant le quatrième acte une dislocation dangereuse du cristallin. Si le cristallin est déplacé du côté de la

510 CATARACTE. — opération.

plaie, le crochet ne trouve plus son chemin dans la substance cottiole postérieure, il est poussé vers le bord qu'il aurait dû contourDer, et change la position du cristallin. Si, au contraire, la cataracte est déplaça du côté opposé, le crochet, au lieu d'aller dans la substance coHk^Ie^est poussé trop facilement derrière la capsule, et ouvre ainsi le corps ^trt. Les moyens de prévenir ces inconvénients ont été déjà indiqués.

a i'* Une pression trop forte pendant la manœuvre de glissement pom forcer la présentation du cristallin.

a 5"" La lésion directe de la fossette hyaloïdienne par la manœutte i^ crochet (mauvaise direction), et, plus fréquemment encore, Tasymétrit des résistances qui s'opposent à la sortie du cristallin ; la cataracte ^\îêc alors vers le côté, et rompt par cela même la capsule cquatorialeoa postérieure. J'ai déjà traité plus haut ce point, ainsi que le précédent.

a 6"" Des états morbides préexistants dans I'cbîI. 11 n'y a pas de dMtt que, dans les affections de la choroïde et du corps vitrer qui forment i^ souvent le point de départ des cataractes, la zonule est souvent atrophiée ou même détruite en partie.

« T Une pression intra-oculaire relativement trop forte (quand mèk encore physiologique), la forte contre-pression du muscle orbiculairegi' rhémisphcre antérieur, la pression des muscles oculaires surlazav équatoriale, ou celle du tissu graisseux orbitaire sur Phémisphère po^ rieur du globe* Il est connu que cette disposition est beaucoup pb grande dans les yeux proéminents, qui ont les paupières tendues, q» dans les yeux enfoncés qui ont les paupières relâchées.

« 8** Souvent la force trop grande de contraction musculaire dwtaire, ou, comme on dit quelquefois à tort, « une conduite ^wm- « nable du malade. » 11 est facile de comprendre que, dans ces cas, Fenergie disparait devant l'irritabilité qui existe à différents degrés ckz les différents individus. 11 appartient en partie à l'opérateur de profiter, pour les actes de l'opération qui sont surtout dangereux par rapporta la sortie du cristallin, des intervalles entre les contractions musculaires; cependant ce choix ne réussit qu'imparfaitement dans de certaines «rconstances.

« Si nous analysons les cas de prolapsus du corps vitré, nous troivous qu'ils résultent généralement de plusieurs causes. Une plaie trop périphérique (1) n'aurait pas conduit au prolapsus du corps ?itré, si a même temps le malade n'avait pas trop pressé son œil (8). Une pression un peu trop forte pendant la manœuvre du glissement (4) n'aurait pa^ei de suites fâcheuses, s'il n'avait préexisté une anomalie de la zonule causée par la forme de la cataracte (6), » etc.

En faisant l'opération de M. de Grâfe en bas, avec les petits cbm^ ments et les modifications que nous avons indiqués, on évitera encore piss facilement ces accidents, et, on verra l'opération et la guérison se passer avec la plus grande régularité, même dans les cas les plus défavorable?. Il est vrai que les inconvénients de Tiridectomiesont un peu plusnurqués si l'opération est faite en bas ; mais d'après les résultats que nm

CATARACTE. — apprkciatiOiN des HKTiiooiis et choix de l'opération. 51 1

obtenons pour la vue des opérés, noys regardons ces inconvénients comme très-peu importants.

lU. Ap^récUHlon 4c« mélliodes et ebolx 4e ropératlon ftolYAiit les formes 4e cataracte. — Bien que nous n'ayons décrit dans les chapitres précédents que les méthodes fondamentales et leurs modifications essentielles, leur nombre nous parait encore trop grand et donne à cette partie de Tophthalmologie une apparence d'incertitude et de tâtonnements. C'est seulement depuis ces dernières années que se manifeste partout le désir d'établir , par des recherches comparatives et statistiques, des principes plus déterminés.

D'après notre conyietion on peut déjà, dès à présent, simplifier de beaucoup le nombre des méthodes opératoires et leur choix pour les différentes formes de cataracte. Selon nous, il n'y a que trois méthodes qui doivent être maintenues : la discision par keratonyxis, Textraction à lambeau et l'extraction linéaire modifiée. Nous devons donc dans ce chapitre donner d'abord les raisons qui nous font rejeter les autres méthodes, et particulièrement le déplacement, l'extraction à lambeau modifiée et Pextraction linéaire simple; puis nous avons à indiquer parmi les trois méthodes maintenues celle qui doit être choisie pour chacune des différentes formes de cataracte.

Nous rejetons le déplacement :

1^ Parce que son résultat immédiat peut être annulé, même après une opération tout à fait exacte, si la cataracte remonte ;

2"" Parce que la cataracte peut encore remonter après un laps de temps indéterminé, même si l'effet immédiat était complet ;

3^ Parce que sur un certain nombre de cas donnés on en perd immédiatement après l'opération beaucoup plus par l'abaissement que par les autres méthodes. Ces pertes sont le résultat d'une irido-choroïdite, développée avec des symptômes qui, pouvant remarquablement affecter la $anté générale, ne cèdent à aucun traitement, puisque la cause ne peut Hre enlevée. Cette cause se trouve dans le noyau delà cataracte déplacée^ |ui n'est pas susceptible d'être résorbé, et qui, aussitôt qu'il touche des )arties sensibles de l'œil, telles que la choroïde et le corps ciliaire, occaionne une forte inflammation accompagnée de douleurs violentes;

4^ Parce qu'une ^pareille inflammation peut encore survenir à chaque nstant et dans un temps indéfini, à cause des changements de place du ioyau, même si l'opération et la guérison ont été parfaites ;

h*" Parce que la même cause qui détermine les inflammations aiguës, * est-à-dire le noyau déplacé, peut en d'autres cas détruire la vision sans phénomène inflammatoire, soit par un décollement de la rétine, soit •ar une excavation profonde du nerf optique, qui se développe lentement ar l'augmentation de la pression intraoculaire ;

6** Et enfin, nous renions surtout le déplacement parce qu'il peut prouîre une affection sympathique (ou irido-choroïdite ou amaurose) de autre œil, de la même façon dont ces graves accidents se développent >rès une lésion avec introduction d'un corps étranger dans l'œil. C'est

512 CATARACTE. — appréciatîom des méthodes et choix de lopéiutiox.

à peine si par l'extirpalion de Fœil opéré, et seulement quand elIeeA faite à temps, on parvient à sauver le deuxième œil.

Jusqu'au moment où pour toutes les cataractes dures et mixtes ob avait à choisir entre le déplacement et l'extraction à lambeau, il était permis, en dépit des inconvénients que nous venons d'énumérer, <le réserver le déplacement pour tous les cas dans lesquels les chances de Textraction étaient remarquablement diminuées par cause de biUesse générale, de marasme, dUmpossibilité de l'individu de se tenir tranqdk, de manque de spontanéité dans les mouvements de Tœil, ou d'annnfie dans la conformation des paupières. Mais depuis que l'extraction linéaire modifiée est encore applicable dans des cas impossibles pour TextrictioB à lambeau, et a même, dans les cas les plus défavorables, plus de chiBcei d'un bon résultat définitif que le déplacement, celui-ci doit être absohment abandonné pour toujours par tout opérateur consciencieux.

Nous ne maintenons pas l'extraction à lambeau modifiée, parce que, oe conservant pas une pupille ronde, elle est privée du seul avantage qii distingue l'extraction à lambeau de Textraction linéaire modiGée. Uae fois qu'on s'est résigné à déformer la pupille, on ne peut choisir que l'extraction linéaire modifiée, vu que cette opération réussit beancMf plus à éviter les difficultés et les dangers de l'extraction à lambeau.

Enfin, nous quittons l'extraction linéaire simple parce que, bien quêtant l'opération la plus simple, la plus facile et la plus élégante dans la cas favorables, elle amène dans d'autres cas des dangers qu'on ne peit toujours prévoir, et qui sont d'un poids d'autant plus grand que cette opération ne s'applique jamais que chez les jeunes gens. Ces dangot reposent surtout sur deux accidents différents. Le premier est que li facette de l'hyaloïde fait saillie ou se déchire immédiatement après IW verture de la capsule, poussant une partie, quelquefois presque toote b cataracte dans une direction centrifuge derrière l'iris. De cette iaçoi. empêchée de sortir, la substance cristallinienne irrite l'iris et détenniae des inflammations qui résistent souvent au traitement le plus éncrpqne et amènent une perte complète de l'œil, ou, tout au moins, un élatqv exige des opérations ultérieures, telles que l'iridectomie et l'extracliaB de la cataracte secondaire.

L'autre accident, qu'on ne peut pas toujours éviter,* est le prolapsus à l'iris favorisé par la position de la plaie. Si cet accident arrive pendant l'opération, on y remédie par excision de la partie de l'iris engagée dam la plaie ; néanmoins, on est gêné pour faire sortir complètement la cataracte. Chez des individus remuants, cet accident peut encore arriver après l'opération et amener des inconvénients pendant la guérison d même encore bien plus tard. C'est pourquoi nous sonunes d'avis de reoK placer l'extraction linéaire simple par une discision à aiguille large poor les cataractes liquides, et par l'extraction linéaire modifiée, ou par li discision réitérée, pour les cataractes partielles et les cataractes molfci des jeunes gens.

Il nous reste maintenant à indiquer, parmi les trois méthodes opéra-

CATARACTE. — ApmciATioN des héthodes et cHorx de l'opération. 515

toires que notis désirons conserver, celle qui doit être choisie pour les différentes formes de cataracte. A cette fin, nous ayons rangé les cataractes en deux catégories différentes : cataractes sans noyau dur, et cataractes avec noyau dur. Pour la première catégorie, nous n'avons à choisir qu'entre la discision et Textraction linéaire modifiée; pour la deuxième, entre l'extraction à lambeau et l'extraction linéaire modifiée. Notre choix dépendra en partie des circonstances externes, de l'âge, de la santé de l'individu, en partie de la forme de la cataracte.

Parmi les cataractes sans noyau nous désignerons à la discision :

!• Toutes les cataractes qu'on est obligé d'opérer dans la première enfance jusqu'à l'âge ou l'on peut compter que le malade reste tranquille après l'opération.

2* Toutes les cataractes liquides ; et nous nous servons pour elles de Taiguille large.

3" Toutes les cataractes dont le volume a déjà diminué avant l'opération, soit par suite d'une lésion traumatique, soit par résorption spontanée.

4° Certains cas de cataracte molle où, à cause de l'état de l'œil, du caractère et de la santé de l'individu, on désire remplacer une seule opération plus importante par des discisions faites à plusieurs reprises et a^ec beaucoup de précautions.

Dans tous les autres cas de cataracte sans noyau, nous faisons l'extraction linéaire modifiée, à l'exception seule de la cataracte stratifiée. Celle-ci n'exige une opération de cataracte que dans les cas tout à fait exceptionnels où la couche opaque se trouve tout près de la capsule. Ordinairement, on fait simplement une iridectomie étroite qui permet aux rayons de lumière de traverser une partie périphérique et transparente du cristallin. De cette façon on évite, non-seulement les dangers de l'opération de cataracte, qui précisément pour cette cataracte partielle sont plus grands, mais on obtient avec la simple iridectomie un résultat pour la vue bien supérieur à tout résultat de l'opération de cataracte, parce que, le cristallin étant conservé, la réfraction ainsi que l'accommodation restent intactes.

Pour les cataractes à noyau (cataracte dure et cataracte mixte), le choix entre l'extraction à lambeau et l'extraction linéaire modifiée ne dépend plus de l'état de la cataracte. L'opérateur se demandera d'abord si l'avantage de conserver la pupille régulièrement ronde est assez grand pour faire courir aux malades les risques d'une extraction à lambeau. Ceux qui, comme nous, sont d'avis que l'iridectomie, tout en changeant la forme et la grandeur de la pupille, exerce à peine une influence sur la netteté de la vision, n'hésiteront pas d'appliquer l'extraction linéaire modifiée pour toutes les cataractes à noyau sans distinction. Ceux, au contraire, qui attachent une grande importance à la conservation d'une pupille régulièrement ronde, maintiendront l'extraction à lambeau dans les cas où les conditions les plus favorables de Tâge, de la santé générale et de l'œil augmentent de beaucoup les chances de cette opération. Pour

wovr, DicT. MÉ0. rr chir. VI. — 33

514 CATARACTE. — quelques remarques accessoires sur L'opÉRAms.

tous les autres cas, nous croyons les opérateurs obligés de choisir rwttvtien linéaire modifiée, qui, avec des conditions moins favorables, ne ptril pas de chances dans la même proportion que Textraction à lambean.

D. QUELQUES REMARQUES ACCESSOIRES SUR L OPÉRATION DE LA GàTARACT£