CAUCHEMAR. — HISTORIQUE

' le réveil. L'interprétation du phénomène devait nécessairement se ressentir des 4octrine8 médicales régnant à diverses époques. Il nous parait intéressant d'exposer l'historique de cette question ; nous pouvons faire du passé et du présent trois périodes : 1° la période hippocratique ou humorale, s'étendant depuis les temps les plus reculés jusque vers le onzième siècle; 2**la période des exagérations entretenues par l'ignorance, l'exaltation du sentiment du merveilleux : c'est le temps des apparitions démoniaques, des évocations, de la sorcellerie ; elle finit avec le dix-huitième siècle ; 3** la période contemporaine, où les faits sont autrement interprétés, et rentrent dans le domaine purement médical, d'où ils n'auraient jamais dû sortir.

Première période. — Hippocrate fait une description rapide des accidents qui caractérisent le cauchemar : a J'en vois beaucoup, dit-il, qui, dans le sommeil, poussent des gémissements et des cris, qui sont suffoqués, qui s'élancent, fuient au dehors et délirent jusqu'à ce qu'ils soient réveillés ; puis les voila sains et raisonnables comme aupaiavant, restant néanmoins pâles et faibles, et cela, non pas une fois, mais plusieurs. » Moins préoccupé dans ce passage de déterminer la nature de l'affection que de combattre Topinion erronée de ceux qui prétendaient tout expliquer par une intervention divine, il ne donne aucune interprétation du fait ; il faut l'aller chercher plus loin, au livre des songes : « Voir dans le sommeil des corps de forme étrange et être saisi de frayeur, indique une plénitude d'aliments inaccoutumés, une sécrétion, un flux bilieux et une maladie dangereuse... Tout ce que l'on fuit, effrayé, indique l'arrêt du sang par la sécheresse. Il convient alors de refroidir et d'humecter le corps. D

Cette doctrine, avec d'infinies variantes, va se retrouver dans tous les écrits des anciens qui nous sont parvenus. Chemin faisant, elle acquerra àés développements, et nous devons le reconnaître, il y a, en dehors d'exagérations excusables, une remarquable précision dans les observations. Les symptômes sont décrits, leur mode d'apparition indiqué, et nous pouvons vérifier l'exactitude d'un tableau qu'on ne peindrait pas autrement aujourd'hui.

Nous n'aurions rien à glaner avant Galien, aussi laisserons-nous de côté ce long espaoe de temps qui correspond aux premiers siècles de l'ère chrétienne, et arriverons*iKHis à Oribase (quatrième siècle), qui écrit : « l'éphialte est une maladie qui ne consiste pas dans l'influence d'un rmiutais démon, mais c'est une grave affection. Les signes qui la précèdent sont la suffocation, la perte de la parole, un état lourd. 11 faut la traita dès qu'elle commence, car si elle persévère et qu'il y ait des attaques toutes les nuits, elle présage quelque grande maladie comme l'apoplexie, K manie, Tépilepsie, et cela parce que la cause est attribuée à la tétc ; car tout ee que les épileptiques éprouvent de jour, les éphiaites TépriHivent de nuit. » Ce mot d'éphialte, employé déjà par Hippocrate, rappelé par CseliuB AmreUanuS) se retrouve aussi dansThémison, Possidonius, et plus iKd, dffRs A^tins; il exprime l'aggression violente (èiçi, sur, taX'Aw, se

S52 CÂDCHEaiAR. — mmBioro.

jeter), de même que le mot épibole. Ua autre terme «vrfodiiM^, dnip surtout la suffocation, et traduit la sensation d'oppressioB et d'uyin qui est Tun des symptômes les plus importants du cauchemar. Bes^fi lations diverses se rencontrent encore dans les auteurs anciess; b ^ pittoresque est celle de Pline qui, sous le nom de tudibtig fan. comprend les visions fantastiques du cauchemar. Aetiiis (einqûètté! sixième siècles) commet une méprise que n*ont pas évitée beaMOif è médecins, venus après lui ; dans ses ouvrages, qui ne sont, à bien en, que le reflet des travaux de ses devanciers, il décrit Téphialte d'apmfe idées de Possidonius ; il le considère comme le prélude de réfnkpàe : « Ce qu'on appelle incube n'est pas un démon, mais plutôt un prébde, ■ prodrome de Tépilepsie, de la manie ou de la paralysie ; des ii dues à la gloutonnerie, précèdent cette affection, et comme les cules du cerveau sont remplis de vapeurs épaisses et froides, ceUes-dc pèchent Tesprit de passer par les nerfs, et font qu'on réveilie le i avec peine, et qu'il reprend difficilement sa raison, ce qui le retieitpvque continuellement dans Pimmobilité. L'incube est accompagné 4e aI^ location, de perte de la voix, d'un poids lourd sur la poitrine, et d'inaibilité du corps, mais quand après beaucoup d'anxiété d^esprit, la lapev s'est atténuée et dissipée, et que les méats se sont ouverts, le mûaieseveille tout à coup, » etc., etc.

Paul d'Égine prétend a que cette maladie attaque les crapuleux ekoi qui souffrent d'une crudité continuelle. Ceux qui l'éprouvent oal h» mouvements malades, les sens lourds, ils sont suffoqués dans leur m» meil, ils s'imaginent que quelqu'un les étouffe; ils veulent crier, Ani n'en ont pas le pouvoir, ou les cris qu'ils jettent ne signifient lioi quelques-uns croient entendre cdui qui vient se placer sur eux, é ik cherchent à jouir avec lui du plaisir charnel ; mais il s'enfuit dn ^'à ont serré leurs bras pour le saisir. Ce mal, lorsqu'il persiste, anBOoeeh paralysie, ou la folie, ou l'épilepsie, maladies dans lesquelles la eaKff porte vers la tête. Car les accidents qu'éjurouvent les épil^iques peofat le jour, les incubes les éprouvent en dormant. » Avicenne (dixième sià suit les mêmes errements, «c Dans l'éphialte, dit-il, le noalade sent a fantôme lourd se reposer sur lui et le comprimer de manière qu'il nsfof à peine, que sa voix est interceptée ainsi que son mouvement ; il seenit étouffé à cause des obstructions des pores ; lorsque le fantôme le qtilie. il se réveille subitement. C'est Tavant-coureur de l'apoplexie, ou de lëp* lepsie, ou de la manie, attendu qu'il a lieu par des matières qui cifflfffment, et non par des causes non matérielles. C'est un froid visieatqBi dans le sommeil, frappe tout à coup la tête, le cerveau, roppdise, Yifésit... Ce qui ne se fait que parce que le cerveau est faible en Ghaleur« bu qu'il a une mauvaise tempérie. »

Nous ne multiplierons pas les citations ; elle ne nous apprendraieetew. sinon que les anciens avaient parfaitement observé k pbénofflèae; le^ explications qu'ils en donnaient valaient mieux encone que ceHas^lcb période suivante. Là, du moins, un fait patholo^ue était rappoHé^^

CAUCHEMAR. — nisTORiQinc. 55S

mMérielié, non pas toiqoBrs à la vraie, mais encore faut-il recon- Bflilre que presque tous, se perdant au milieu des intempéries des huinwrs, des obstructious des pores, avaient laissé aux poètes le côté merveilleux, et n'acceptaient pas l'intervention d'une divinité malfaisante. Il ne iaudrait pas cependant aller chercher dans Virgile (En., lib. XII) ni dans Lucrèce {lib. IT) de ces appréciations erronées ; l'antiquité nous offre Texemple d'un remarquable esprit d'observation, et ce fut à l'époque où son inàuence se perdit, où ses enseignanents furent oubliés, que naquirent ces exagérations qui devaient aboutir aux bûchers des prétendues sorciàroi* Nous comprenons dans une seconde période tout ce long espace et temps où disparurent presque entièrement les appréciations médicales, «OD pas capendant tout à fait, car il y eut encore de bons esprits qui luttèrent courageusement, et eurent la gloire de disputer aux bourreaux les victimes de superstitions aveugles.

DHOXiiMB nbiKn>E. — Le moyen âge avec son ignorance, sa crédulité arive devait accepter facilement toute explication qui aurait pour base FiaterveiitîoD d'occultes puissances. A une époque où d'habiles mais imprudentes manœuvres mettaient en jw le sentiment du merveilleux, où la wmaturel était accepté sans conteste, il devait arriver, et il arriva en effet que le cauchemar, avec ses visions étranges, fut considéré comme Tune des manifestations de la puissance de Satan. L'imagination, facilemutl troublée, donnait de sombres proportions i un phénomène patholof^oa; et comme aucun argument sérieux ne venait combattre ces Ues terreurs, comme le médecin lui-même se faisait à son insu le propagateur des idées les plus fausses, on arrivait vite à la croyance à la possession démoniaque. Désormais, plus de repos, Tobsession était la conséquence fatale vers laquelle on était poussé, et au lien d'un phénonèiie passager, on arrivait par la terrenr même à un état d'angoisse bien fritpoor provoquer à lui seul le retour des accidents premiers. Une fois entré dans ce cercle vicieux, on y était pris comme dans un tourbillon vertigkveux ; les images fantastiques se présentaient chaque nuit, rappelées par Teffort même qu'on feisait pour les éloigner de soi ; que pouvait fidre contre ce trouble profond une série de pratiques mystérieuses, des exorcisnies, des prières, sinon, ajouter encore par un appareil qu'on cherchait à rendre imposant, une cause de perturbation de plus ? Aussi »e trouvonsHfious rien qui puisse se rapporter à notre sujet dans les siècles suivants : la médecine, interprétée et exercée par les moines, resta ttationnaire, et l'un des documents les plus curieux de cette époque est aans contredit le grand ouvrage de l'abbesse du couvent de Ruperstberg, la savante HiMegarde, que le haut clergé ne dédaignait pas de consulter, et qui conseillait la fougère commune contre toutes les espèces de diableries (douzième siècle). Faisons cependant une exception pour l'école de Saleme; si incertaine que soit encore la date à laquelle on puisse rapporter son code de prescriptions sanitaires, il est permis du moins de Hupposer que ce fut vers le commencement du onzième siècle que fut fbrvaaié cet adage que nom avons conservé : m Ut m noete leviSy sii tibi

554 CAUCHEMAR. ~ nisrcmiQDE.

cœna breviê.. » C'est la seule maxime vraiment sage qui nous appaûr au milieu des obscurités médicales de ce temps, et il nous faut trmv jusque vers Tan 1550 pour trouver quelques noms illustres; les interprétations se sentiront encore de Tinfluence de Técole gréco4aliiie, le* humeurs joueront un rôle important, on les accusera de s'élever jm^ vers la région précordiale, de comprimer le diaphragme, etc., mmi\ aura moins d'interventions surnaturelles ; telles sont les idées de Ferni Jacques HouUier, Massaria, Plater. Heumius n'est pas bien sâr q«e le d^ mon ne soit pour rien dans le cauchemar : a Je pense, dit^il, ^'il«i existe deux causes. Tune naturelle, l'autre démoniaque. Je me sowmi qu'étant jeune, comme je couchais près d'une respectable dame, j'aperçv pendant qu'elle dormait un homme noir qui se reposait sor la cou» ture, et que le matin elle se plaignait d'avoir eu le cauchemar. Je n ooi rien déclarer, parce qu'il me semblait que l'homme m'avait fait des mtnaces dans le cas où je viendrais à en parler. C'est pour cHte raison ^'fotrefois les femmes atteintes de ce mal se croyaient oppressées piriie faunes. Il est de fait que le démon prit parfois la forme de faune, et s*ivmi l'incube, » etc.

Mercurialis est un -peu plus sceptique, et se rattache à Tidéc : « qaeli cause vraie et immédiate de cette aflection n'est autre qu'une vapenr ot* sidérable, épaisse et lourde qui emplit en grande partie les ventricules à cerveau et ses cavités, laquelle vapeur s engendre d'humeurs craes prownant d'aliments gâtés, et contenues ou dans Testomacou danslcspnmières voies ; or, dans les hypochondres, cette vapeur ne nuit pas 9» lement par sa qualité, mais encore par sa quantité, son abondance, a sorte qu'on peut s'étonner que l'apoplexie n'ait pas lieu, i»

Le traité de Sennert (de incuba) est bien autrement important qoetN^ les précédents. C'est la description la plu3 complète qui ait paru jusqnV lors, avec une discussion des opinions anciennes ; celle que Sennert tenir d y substituer n'est certes pas meilleure, mais elle a un mériief eêÊtif laisser entrevoir au moins par l'un de ses côtés une explication plus pbfsiologique. Avec Fernel, Plater admet la compression du diaphragme et des poumons par des vapeurs s'élevant d'humeurs épaissies, et ibreconoA aussi que Tétât des organes peut donner naissance à des songes de oaiiuv diverse. « Selon que la vapeur provient de la pituite ou de fhuroeannê lancolique ou du sperme, divers fantômes ou images se préseeteul a songe. Il est un incube qui a lieu par essence dans ia tête ; il est précéA* et suivi de tintement dans les oreilles, de vertiges, de douleurs de télé. R en est un autre qui a lieu par le consensus de Testomac, des hypocbmidres, des testicules. lia lésion de ces parties est rendue évidente [wr A* indices spéciaux pour chacune d'elles, » etc.

Ce seizième siècle, qui vit se dresser tant de bùdiers, pendant lerpfl un procureur général et conseiller privé du duc de Lorraine, Hicm Remy, publie « les trois Hvres de la démonolâtrie, rédigés d'après kt jugements de neuf cents individus au moins qui, en Lorraine, à la fin * seizième siècle, dans l'espace de quinze ans, payèrent de Iciirt^*^

Cauchemar. -^ théo^ib. 555

cnme de sorcellerie, » fastidieux amas de grossières erreurs, ce siècle nous présente un heureux contraste. La grande figure de Jean Wier apparait; un courageux plaidoyer en faveur de ces pauvres martyrs de superstitions aveugles ébranle enfin Topinion publique. Bodin aura beau faire, son argumentation passionnée, ses réfutations incomplètes n'affaibliront pas la discussion de Jean Wier ; Tincube et le ^ccube vont cesser d'être des démons donnant à leurs tristes victimes des baisers glacés, et le rêve erotique ne sera bientôt plus interprété comme un hideux accouplement préparé par les maléfices de Satan. Il aura fallu bien du temps pour en arriver là, et si courageuse qu'ait été l'attitude de Jean Wier à cette époque, il dut encore, dans plus d un passage de son livre (de Dasmonium prestigiis et incantationibus)^ prudemment sacrifier à des préjugés qu'il cherchait à détruire. Avec Zacchias, Willis, Jacques Lazerme, etc., aux dix-septième et dix-huitième siècles, des opinions plus sérieuses, une interprétation plus physiologique se produisent ; déjà Ton commence à faire la part du rêve, de la sensation pénible qui s'y rattache, et de l'état des différents organes du corps. Sauvages reconnaît six espèces de cauchemar, non pas quant à l'expression symptomatique, mais sous le rapport étiologique. Ces divisions trop multipliées sont justement abandonnées aujourd'hui.

Troisièiie période. — Nous faisons commencer la période contemporaine vers la fin du dix-huitième siècle, au moment du progrès de toutes les sciences naturelles , au moment où enfin l'observation , aidée de iBoyens d'investigation plus précis, débarrassa la médecine d'une foule de préjugés, où les humeurs peccantes, l'atrabile, Tobstruction des pores, l'arrêt des esprits vitaux, etc., ne furent plus envisagés comme la cause prochaine des accidents du cauchemar.

Nous ne nous étendrons pas sur l'historique de cette période, il se trouvera suffisamment développé dans le cours de cet article.

«liëorie an caoclieiiiar. — Le point de départ du cauchemar, avons nous dit, est une sensation pénible, vaguement perçue, faussement interprétée. Pendant le sommeil, ce qui reste d'activité intellectuelle n'est pas suffisant pour une appréciation exacte des choses ; le rêve se compose d'une foule de notions éparses, conservées par la mémoire, et peur ainsi dire évoquées sans ordre; à moins, cependant, qu'une impression très-vive ait été produite dans des temps peu éloignés encore, et que l'intelligence n'en ait gardé les détails d'une manière très-précise, on sait combien est grande la diffusion des idées pendant le sommeil. Le cauchemar, qui n'est après tout qu'un rêve pénible, ne se produit pas d'une autre façon, il suppose, oomme Baillarger l'a démontré pour les hallucinations, Texrcice spontané, involontaire des facultés intellectuelles, l'automatisme de l'intelligence, autrement dit. Maury, qui a fait des rêves une étude spéciale, qui a suivi les phénomènes du sommeil à leurs diverses périodes, nous paraît avoir rendu te mieux compte de ce qui se passe au moment où les songes se produisent. Pour lui, l'intelligence s'endort comme l'organisme sensitif ; mais aussi, de même que les sens peuvent bien, pendant le

556 CAUCHEMAR. — théorie.

sommeil, ne s'émousser qu'incomplètement et exercer encore q1ldquel^ tion, rintelligence, elle aussi, garde le plus ordinairement des tncB d'activité. C'est cette activité qui est mise au service de Tapparitiott Untastique dans le cauchemar ; mais il y a quelque chose de pk», c*ath sensation pénible, résultat du trouble de certaines fonctions, dont Ir retentissement vers le cerveau provoque l'apparition d'idées et A'\m»m effrayantes. Macario a constaté que des sensations déterminées ny^elaient presque nécessairement des rêves analogues ; ce fait a lue trâ^ grande importance, qu a fait ressortir Maury. « C'est, dit-il, la pranr manifeste de l'intervention des sensations internes dans les idées spiabnées dont s^empare l'imagination du rêveur, pour en tisser le songt l'identité de forme des rêves accompagnant telle ou telle afTeetioo démontre que l'esprit subit forcément, dans des créations en apparence ûpricieuses et incohérentes, le contre-coup de ce que le corps éproniei son insu. » Pour nous, il nous semble qu'il y a lieu de distinguer deu espèces de cauchemar : l'une produite par un état de trouble de Yorpnisme, et déterminant la formation d'une série d'idées en rapport phu m moins éloigné avec la sensation perçue ; l'autre prenant directement lui^ sance dans l'exercice spontané de la mémoire et de l'imaginatido. Celtr distinction répond aux trois classes de rêves proposées par Macario: V Ia rêves illusions ; 2* les rêves hallucinations ; 3* les rêves psychiques. Elk a son importance, surtout au point de vue du pronostic.

MjmipCoinaColotfle. —C'est habituellementdans la première moitiéde

la nuit que se produit le cauchemar. Au milieu du sommeil, le dormeurs'

pris tout à coup d'un profond malaise, il se sent suffoqué, il fait de«i»

efforts pour inspirer largement l'air qui lui manque, et il s&aùAe que toi»

son appareil respiratoire soit frappé d'immobilité. Ce qui, pour le rêieoT,

est le plus pénible, c'est le sentiment de son impuissance. Il voaèiH

lutter contre ce qui l'opprime, il sent qu'il ne peut ni se moBVoir, v

crier. Des ennnemis menaçants l'enveloppent de tous côtés, des tmes

s'opposent à sa fuite, il entrevoit un moyen de salut, il s'épuise ea ni«

efforts pour l'atteindre. D* autrefois, il se sent entraîné dans une couwe

rapide, il voudrait s'arrêter, un gouffre béant s'entr 'ouvre soas ^

pas, il est précipité, et le sommeil s'interrompt aprèa une vioWe

secousse, comme celle que produit, dans la veille, une chute, un laui p»-

Tout ce que l'esprit peut inventer de dangers, tout ce qu'il y idepi*

effrayant, se présente dans le cauchemar. La sensation la plus habitodl*

est celle d'un corps lourd qui comprime le creux épigastrique. Ce corp»

peut prendre toute sorte d'aspects; ordinairement c'est un nain di&rroflqw

vient s'asseoir sur la poitrine et regarde avec des yeux menaçante- C»

quelques personnes la sensation pénible est pour ainsi dire préwe. U

cauchemar commence par une véritable halhjcinaiion , l'être qui vimiH^

sur la poitrine (éphialte) est aperçu dans la chambre, on le voilT«M

voudrait pouvoir lui échapper, et déjà l'immobilité est absolue; il*^

sur le lit, on voit ses traits grimaçants, il s'avance, «t ^pntid il tpn»«

place accoutumée, le cauchemar arrive à son summum d'intensité. A «

CAUCHEMAR. — théorie. 557

moment le corps est couvert de sueur, Fanxiété est extrême ; parfois s'échappent des cris, des gémissements, et enfin un réveil brusque, accompagné le plus souvent d'un mouvement violent, termine cette scène de terreur. Le malaise se prolonge encore quelques instants, le cœur bat convulsiveaient, et il n'est point rare de voir succéder de Tinsomnie, des maux de tète, et même de la fièvre. Il reste trace au réveil de ce trouble profond ; dans la journée qui suit le malaise persiste, et se traduit par de la Cùblesse dans les membres inférieurs, de la courbature, de la tristesse, un état de crainte, de pusillanimité même chez certaines personnes ner* veostSy qui témoignent de l'ébranlement de tout Tappareil encéphalique. Noos avons dit que l'objet auquel est attribuée la sensation de compression pouvait prendre plusieurs aspects. C'est tantôt un animal, presque toiqours noir, tantôt un nain, dont l'imagination fait vite un diablotin ; tantôt ce sont des flammes, des précipices, etc. Mais ce qu'il y a de plus imperlant à remarquer, et Cabanis Ta démontré, c'est que, étant admise rivfluenee que les organes de la vie animale exercent sympathiquemeat sur le cerveau, il y ^ des formes de cauchemar à peu près constamment les mêmes pour les mêmes organes souffrants. C'est aussi l'opinion de Maeario, de Maury, de Calmeil, appuyée sur des observations assez nombreuses. La sensation du poids d'un corps volumineux semble plus particulièrement appartenir à des affections des voies digestives ou respiratoires; les idées de lutte, de combat, la sensation de blessures reçues dans la région du cœur se lient à des troubles de l'appareil circulatoire, nous vemms plus loin le parti qu'on peut tirer de ces indications.

Noas n'avons pas parlé à dessein jusqu'à présent de cette forme de caucbemar dans lequel l'individu se croit tombé au pouvoir d'un être monstraeux, et contraint, soii de consommer avec lui l'acte vénérien (incube), soit de le subir (succube). II nous semble, comme l'a judicieusement pensé Calmeil, qu'il y a lieu d'établir une distinction importante. 11 ne s'agit pas ici du rêve erotique qui donne toutes les illusions de la possession, de celui que Lucrèce a décrit ; il ne saurait être rangé parmi les cauchemars. C'est en quelque sorte un acte physiologique dont l'accomplissement involontaire peut être le résultat, soit d'une excitation directe des organes génitaux, soit l'effet d'une imagination fortement frappée pen<iant la veille ; mais là point d'anxiété, pas d'angoisses, rien de cette lutte si pénible qui est l'un des symptômes caractéristiques du cauchemar. Autrefois les incubes et les succubes étaient bien plus communs «(u'aujourd'hui, l'ignorance et la superstition les faisaient se multiplier. i)n en rencontre cependant encore des exemples, mais il est rare de les trouver idiopathiques; ils sont bien plus souvent symptomatiques, soit de Taiiénation mentale au début, soit de l'aliénation confirmée.

Che« l'adulte, à l'état sain, le cauchemar accidentel s'annonce par les symptômes que nous venons d'énumcrer. Chez l'enfant, il y a plus d'agitation, les cris sont plus fréquents, et le réveil est suivi de pleurs qui indiquent assez la frayeur à laquelle il vient d'être en proie. A part quel- (|ues légères différences qui tiennent au développement plus ou moins

558 CÂUCUkiMAU. — makchs, tkrhikaisom^^.

complet, à 1 activité plus ou moins grande de Tintelligence, à k sasccftibilité nerveuse des sujets, les symptômes du cauchemar varient peu, d ceux qui en ont souffert accusent à peu de chose près les mêmes seeâtions.

Marene. — Tant que le cauchemar reste un accident passager, »• quel le sujet qui réprouve n'attache pas plus d'importance qu'à un me ordinaire, il n'y a pas lieu de s'en préoccuper. Mais s'il devient fréqoent, s'il se montre, comme cela est arrivé parfois, avec un type régolièremaî intermittent, il y a de quoi tenir éveillée l'attention du médecin. \i marche de raiTection indique qu'un trouble plus ou moins profend s'éliblit dans l'organisme ; ce sont alors des rêves pénibles qui se repredm^nt toutes les nuits sous forme d'accès, comme il arrive dans les roabtfe chroniques de l'estomac, du foie, du cœur. Sa persistance même àm ces conditions finit par entraîner comme conséquence des troubles de l'intelligence : la répétition desacc^, leur apparition plusieurs foisdaiH la même nuit, ou avec une intermittence régulière (Forestus), ontété notés par un grand nombre d'observateurs. On a vu aussi le cauchenm régner épidémiquement et alTecter une marche progressivement envatmsante. Caelius Aurelianus rapporte que Silimaque le vit régner épidémiquement à Rome, et se terminer par la mort. Il y a tout tien de suppestr qu'il était alors une complication d'une affection épidémique grave, pnbablement même de nature pernicieuse.

La durée du cauchemar est généralement courte. A la multiplicité et impressions perçues, au malaise qui lui succède, on pourrait croire q» la durée de l'accès est longue; mais dans le sommeilla notion du lelD|^ est complètement abolie ; et comme le temps n'a d'autre mesure tj» b trace laissée dans l'esprit par la succession de nos idées, celui qui a sotrffert du cauchemar croit être resté longtemps dans l'état d'angoisse qui k caractérise, tant les détails se présentent nombreux, tant le main» est profond après le réveil. La vérité est que le cauchemar arrive rapi<^ ment à son maximum d'intensité, et que le réveil en sursaut suit de pm le moment où l'oppression a été le plus grande. Tout se passe dans w espace de quelques minutes à un quart d'heure, et dans les cas les pb simples le sommeil revient régulier, normal. S'il existe des coinplio^ tiens, elles modifient et la marche et la durée de l'accès. Nous rejetoncomme inexacte l'opinion de ceux qui ont prétendu que des accès è cauchemar avaient duré plusieurs heures.

TenMtniilMiiia. — Les anciens avaient sans doute exagéré l'imptr* laàice du cauchemar comme symptôme précurseur de la manie, de la frénésie, de l'épilepsie ; mais il faut reconnaître, cependant, qu'il y arïïî chez eux une justesse de vues qui méritait mieux que Toubli dans leqod tombèrent leurs interprétations. A la fin du dix-huitième siècle on étaii rcveim à celte idée, que les troubles du sommeil précèdent souvent Teiplosion des troubles de l'intelligence. 11 appartenait à la période modene de mieux préciser les faits. Macario, Moreau (de Tours), Baillarger, obI établi dans leurs travaux les rapports des rêves et de la folie : il ressort

4 CÀUCHEMÂH. — TBRiiiJ!iAiiK>iis. 559

dt» leitfs recherches qac le délire est souTent préparé, entretenu par des rêves, et qu'on retrouve dans la veille la trace de l'impression profonde qu'as ont laissée dans Tesprit. Quoi d'étonnant, en effet, de voir dans les délires partiels, avec prédominance d'idées de persécutions, par exemple, laliéné interpréter ses rêves dans le sens de son délire, et, prédisposé déjà par son état cérébral même à concevoir de sombres préoccupations, être poursuivi par elles jusque dans son sommeil, les développer pendant la veille, et n'échapper jamais à ses terreurs imaginaires? L'incube et le succube qui racontent les horribles visions de leur sommeil, sont des I aliénés quand la conviction est établie chez eux qu'ils ont pris part à de I monstrueux accouplements. Le cauchemar est, au même titre qu'une I hallucination pendant la veille, Tun des éléments de leur délire. H y a loin de là au €||^chemar simple, qui ne laisse rien autre chose dans Tes- • prit que le souvenir d'une mauvaise nuit, et du rêve pénible qui Ta t traversée. Pour l'aliéné, la sensation se prolonge, l'impression est con- I servée. Un malade, observé par Mesnet, se croyait toutes les nuits le i jouet de femmes de mauvaise vie : toutes ses journées étaient occupées à I ch^cfaer le moyen de leur échapper; il prenait le soir en se couchant I mille précautions contre elles, passait une inspection rigoureuse de son r appartement ; il luttait contre le sommeil, et le lendemain il était désolé I (le n'avoir pu réussir à les écarter. Macario, dans son article détnonomanicy fait l'histoire d'un malade de Maréville, qui était tourmenté par des j rêves aiïreux : « tantôt l'enfer vomit de son sein des êtres hideux qui lui P font des menaces horribles, tantôt il croit être plongé dans un feu ardent, p écorcfaé vif ethaché par morceaux. Pendant la veille, il gémit d'être cong damné à prêter sa voix au diable ; plusieurs fois il a eu intention de se p suicider, mais les mêmes démons qui le torturent pendant son sommeil ^ lui ont ordonné de vivre. « Baillai^er, dans son mémoire sur la produc- , lion et la marehe des hallucinations hypnagogiques, rapporte un grand « nombre d'observations où des visions, des hallucinations pendantMe sommeil, sont devenues le point de départ de la folie. Moreau (de Tours) fait ^ suivre une observation semblable de ces réflexions : « Que des illusions, , des hallucinations de l'ouïe, de la vue, de l'odorat, finissent par fausser l'intelligence d'un individu et lui suggérer des pensées extravagantes, c'est là un fait de pathologie mentale dont nous sommes témoins tous les jours ; mais que des rêves amènent le même résultat, que les divagations de Tesprit durant le sommeil soient causes d'une véritable aberration nM«Ule, ce phénomène assurément mérite à plus d'un titre de fixer notre attention. Doit-^n le regarder comme très-rare? Je serais plutôt porté à proke qu'il n a pas été suffisamment distingué jusqu'ici, et qu'il a été confondu avec beaucoup d'autres qui offraient avec lui une certaine analogie* Peu à. peu l'esprit est subjugué et comme fasciné par les visions qui ras$iégeut lorsqu'il est endormi; X... finit par croire à ses rêves avectout l'abandon, toute la ténacité d'un monomaniaque... Ses idées délicautes étaieot nettement circonscrites. Pour tout ce qui n'avait point de rapport avec ses rôves, la raison et le boB sens ne lui faisaient jamais dé-

560 CAUCHEMAR. — érioLOGU.

faut. i> Les auteurs luodemes qui ont écrit sur ia folie sont pleins de semblables exemples. Miohéa en a réuni un certain nombre dans son linesit le délire des sensations. Tout le monde connaît le curieux récit de Berkguier, et les tourments que lui causent les farfadets ; il nous serait fàck de multiplier les citations, mais nous ne le croyons pas nécessaire. C« que nous avons voulu établir, et nous croyons Tavoir prouvé, ceslipe si dans rimmense majorité des cas le cauchemar n a rien de grave die termine sans laisser de traces profondes, il y a aussi un certain nwiat de cas dans lesquels il est comme le premier stade de la folie, et se r^ flète tout entier dans les actes délirants de la veille.

ÊUoloiTle. — L'étiologie du cauchemar est restée longtemps obscure; nous ne pouvons nous flatter de connaître encore toutes les ioDucocâ qui préparent son apparition. Quelques-unes cependant q§ot assex iiett^ ment déterminées. Il est incontestable que des prédispositions individuelles créées par une susceptibilité nerveuse exagérée en favorisent le <iéveloppement, que certaines conditions' phystiologiques agissent d'ist manière non moins puissante; et que, à côté de ces causes toutes naiirielles, il en existe d'autres encore où Timagittitioa joue le rôle le pb important. Nous ferons la part des unes et des autres.

Chez Tenfant, le cauchemar est assez fréquent, aussi bien à la fin de b première enfance que vers le passage à la puberté. Il semble qu a edk époque de la vie il prenne naissance à la fois dans Tactivité plus gaak de l'organbme, et dans la multipUcité et la vivacité des impressions, i suffit pour le provoquer, chez quelques enfants, de la fatigue déteroûaîe par des jeux prolongés ; chez d'autres, d'émotions vives résultant suii k lectures, soit de récits de scènes effrayantes. On l'observe aussi dm)» hystériques, chez les hypochondriaques sans cesse occupés de leur siÉé^ et prêts à transformer toutes leurs sensations en aifectioos incurahki L'une des causes les mieux établies est la plénitude de l'estomac, la testeur et la difficulté de la digestion. Qu'un individu habituellement sabi s'écarte un jour de la régularité de son régime, qu'il change l'heure <if son repas, et qu'il se couche avant que le travail de la digestion sa complet, et il est probable que son sommeil sera troublé, que le cmàt mar sera la conséquence de cet écart. L'impression pénible sera due iii distension des parois de l'estomac, à l'anxiété, à la gène apportée m mouvements du diaphragme. Les aliments féculents, les vinseafttteiB, les vins mousseux doivent être rangés parmi les agents les plus adifc; le café, les liqueurs, tout ce qui en général active la cîreulatioii, pci devenir à son tour cause du cauchemar. Moreau (de la Saribe) Ta n produit par une diète prolongée, et il en a conclu que céâêià peoNlR à tort qu'on accusait la plénitude de l'estomac d'en être l'une des eai« les plus communes. Nous croyons que JoUy, dans ua article excdbaL d'ailleurs, sur ce sujet, s'est un peu trop hâté d'accepter cette t^fimm Ce qu'il importe surtout de voir dans le cauchemar, c'est l'ioterpiitation fausse d'une sensation. Que le dormeur soufbe parce que son mhmac est distendu, ou qu'il souffre parce qu'il est diuis l'état de i

CAUCHEMAR. — ÉTioLoGiE. 564

la sensation pénible existe toujours dans le même organe, est transmise par le même appareil nerveux. L'intelligence engourdie n'apprécie ni l'un ni Taatrede ces deux états; elle n'a sur eux que des données incomplètes, et le rére auqfuel ils servent de trame peut très-bien être formé, dans les deux cas, des mêmes éléments.

Les maladies, soit aiguës, soit chroniques, des viscères thoraciques ou abdominaux, ont souvent aussi produit le cauchemar. Le mécanisme est le même dans tous les cas : toujours une sensation pénible au point de départ, toujours comme conséquence un rêve plus ou moins compliqué dans lequel l'impression douloureuse évoque une série d'idées et de souvenirs en rapport plus ou moins éloigné avec elle. Parmi les exemples les plus connus, rappelons le cauchemar de Descartes, auquel une piqâre de puce fait rêveii qu'il est percé d'un coup d'épée; le malade dont parle Galien ; il aTait cru dans son sommeil avoir une jambe de pierre impossible à remuer, au réveil, il était atteint d'une hémiplégie; Arnauit de Villeneuve rêve qu'il est mordu par un chien enragé, et* quelques jours après la jambe est «nvahie par un ulcère cancéreux. Conrad Gesner se croit dans son sommeil' mordu au côté gauche par un serpent; un anthrax, qui devait l'emporter peu de temps après, se développe au même point. Macario, dans son Mémoire sur la paralysie hystérique, rapporte qu'une jeune femme rêve qu'elle adresse la parole à un homme qui ne peut pas lui répondre, car il est muet ; à son réveil elle est aphone. Moreau (de la Sarthe) constate chez un de ses malades des rêves pénibles et effrayants, liés à l'existence d'une péricardite qui se termine d'une manière fatale. Chez quelques femmes, aux périodes menstruelles, survioinent des cauchemars où dominent des flammes, des lueurs éclatantes, ou encore des scènes horribles où le sang est répandu à flots.

Une position inaccoutumée pendant le sommeil, le seul changement de lit provoquent le cauchemar chez un grand nombre de personnes. Il n'y a pas là seulement un effet de l'imagination, il y a aussi une cause ma^ téridie. Le décubitus sur le côté gauche peut gêner les contractions du cœur, clianger les rapports habituels du foie et de l'estomac, le décubitus horizontal exercer une action directe sur les cordons et les vésicules »permatiques, sur les portions dorsale et lombaire de la moelle, etc., de là des sensations diverses qui se traduisent par des cauchemars. Ces troubles du sommeil sont d'autant plus prompts à se produire que le système nerveux est plus facilement excitable ; aussi les rencontre-t-on surtout ehex les individus fatigués par des travaux intellectuels, des veilles prolengées, chez ceux dont l'imagination vive est promptement frappée par ia leetare de romans, de contes fantastiques, chez les femmes qui mènent Mie vie trop oisive, ou encore chez ceux que des préoccupations tristes assiègent continuellement.

Le cauchemar n'existe guère que d'une manière passagère et à l'état sporidiqueu Toutefois on l'a vu régner épidémiquement, nous l'avons déjà dit, à Rome, au rapport de Cœlius Aurelianus. Un autre fait de cauche-

HOOT. MCT. HfD. IT t»m VI. ^ 36

56!2 CAUCHEMAR. -- étiologie.

mar épidémique a été rapporté par Laurent à la Société de médeciDe. D est assez intéressant pour que nous le reproduisions avec tous ses détaih « Le premier bataillon du régiment de Latour-d' Auvergne, donlféUb chirurgien-major, se trouvant en garnison à Palmi, en Calabre, re^ Tordre de partir à minuit de cette résidence, pour se rendre en Umk diligence à Tropea, afin de s'opposer au débarquement d'une flotiIleeDtt> mie qui menaçait ces parages. C'étîait au mois de juin ; la troupe aTÙtà parcourir près de quarante milles du pays ; elle partit à minuit, et n'airiva à sa destination que vers sept heures du soir, ne s'étant reposée t]» peu de temps, et ayant souffert ^nsidérablemebt de Tardeur du soÛ. Le soldat trouva, en arrivant, la soupe faite et son logement prépari. Comme le bataillon était venu du point le plus éloigné et était arrivé k dernier, on lui assigna la plus mauvaise caserne, et huit cents hoffin^ furent placés dans un local qui, dans les temps ordinaires, n'en aurait logé que la moitié. Us furent entassés par terre, sur de la paille, aib couvertures, et par conséquent ne purent se déshabiller. C'était m vieille abbaye abandonnée. Les habitants nous prévinrent que le bitaiDa; ne pourrait conserver ce logement, parce que toutes les nuits il j rev^ nait des esprits, et que déjà d'autres régiments en avaient fait le ma&i» reux essai. Nous ne fîmes que rire de leur crédulité ; mais quelle h notre surprise d'entendre à minuit des cris épouvantables retentir a même temps dans tous les coins de la caserne, et de voir tous les soiàt se précipiter dehors et fuir épouvantés? Je les interrogeai sur le sujet i leur terreur, et tous me répondirent que le diable habitait dans Tabbavc qu'ils l'avaient vu entrer par une ouverture de la porte de leur cbambrf, sous la forme d'un très-gros chien à longs poils noirs, qui s'était éUia sur eux, leur avait passé sur la poitrine avec la rapidité de Téclair, t avait disparu par le côté opposé de celui par lequel il s'était introdœl Nous nous moquâmes de leur terreur panique, et nous dierchàtofé; leur prouver que ce phénomène dépendait d'une cause toute simpke toute naturelle, et n'était qu'un effet de leur imagination trompée. >'«& ne pûmes ni les persuader ni les faire rentrer dans la caserne. Ilsp seront le reste d^ la nuit dispersés sur le bord de la mer et dans toosk coins de la ville. Le lendemain, j'interrogeai de nouveau les soos-officier et les plus vieux soldats. Ils m'assurèrent qu'ils étaient inaccessibleii toute espèce de crainte, qu'ils ne croyaient ni aux esprits ni aux rew^ nants, et me parurent persuadés que la scène de la caserne n'était pa^B: effet de l'imagination, mais bien la réalité ; qu'ils n'étaient pas encor endormis lorsque le chien s'était introduit, qu'ils l'avaient bien vu^ ei qu'ils avaient manqué en être étouffés au moment où il leur avait sa* sur la poitrine. Nous séjournâmes tout le jour à Tropea, et, la ville étiin pleine de troupes, nous fûmes forcés de conserver le même kgeroeol; mais nous ne pûmes y faire coucher les soldats qu'en leur promettant d; passer la nuit avec eux. Je m'y rendis, en effet, à onze heures et demie is soir, avec le chef de bataillon ; les officiers s'étaient, par curiosité, Ji*perses dans chaque chambrée ; nous ne pensions guère voir se renouveler

CAUCHEMAR. — diagnostic, pronostic ^ 565

.a scène de la veille; les soldats, rassurés par la présence de leurs officiers qui veillaient, s'étaient livrés au sommeil, lorsque vers une heure du matin, et dans toutes les chambres à la fois, les mêmes cris de la veille se renouvelèrent, et les hommes qui avaient vu le même chien leur sauter de nouveau sur la poitrine, craignant d'en être étouffés, sortirent de la caserne pour n'y plus rentrer. Nous étions debout, bien éveillés, et aux aguets pour bien observer ce qui arriverait, et, comme on pense, nous ne vîmes rien paraître.

« La flotille ennemie ayant repris le large, nous retournâmes le lendemain à Palmi. Nous avons, depuis cet événement, parcouru le royaume de Naples dans tous les sens et dans toutes les saisons. Nos soldats ont souvent été entassés de la même manière, et jamais ce phénomène ne s'est reproduit. Nous pensons que la marche forcée qu'ils avaient été obligés de faire pendant une journée très-chaude, en fatiguant les instruments de la respiration, les avait affaiblis, et les avait disposés à éprouver cet éphialte, qu'ont dû déterminer la position gênée dans laquelle ils étaient obligés de se tenir couchés, tout habillés, la raréfaction de Tair, et peut-être son mélange avec quelque gaz nuisible, d

Diagnostic. — Le diagnostic ne saurait présenter de difiicultés sérieuses,- si l'on veut bien se souvenir que le cauchemar ne survient que pendant le sommeil, qu'il est caractérisé surtout par de Tanxiété, de l'oppression, et par un rêve pénible. Avec quoi pourrait-on, en effet, le confondre? Ce ne serait ni avec la manie, rhystérieou l'hypochondrie, pas même avec les hallucinations; car, s'il est vrai qu'il y ait dans le cauchemar des visions fantastiques, des illusions, il y a aussi ce qui n'existe pas dans les hallucinations de la veille, une impossibilité absolue Je crier, de se mouToir. En se tenant aux termes rigoureux de notre déBnition, il ne nous semble pas qu'une erreur soit jamais possible. On ne pourrait le confondre qu'avec les frayeurs nocturnes, les songes effrayants; ceux-ci n'en diffèrent que par Tabsence de la sensation de compression épifçastrique, et pour notre part, nous ne verrions pas grand inconvénient à ne les pas distinguer rigoureusement* Les mêmes causes les produisent, les mêmes désordres les suivent quand ils se renouvellent. Ce no sont donc à bien prendre que des cauchemars incomplets, et non pas une affection à part méritant une description spéciale.

Pronostic. — Les considérations pronostiques qui se rattachent au cauchemar varient avec les causes sous l'influence desquelles il se trouve placé. Tant qu'il reste un accident passager, que celui qui l'éprouve l'interprète dans sa véritable signification, il n'y a pas lieu de s'en préoccuper. Mais s'il revient fréquemment, il est alors, comme tous les troubles du sommeil, un accident sérieux dont il faut tenir le plus grand compte. Il indique, comme nous l'avons fait pressentir déjà, c[u'un travail morbide se prépare dans les profondeurs de l'organisme. Chez Fenfant, il peut annoncer des fièvres éruptives, la présence de vers dans ^intestin. Chez l'adulte, des troubles des organes de la digestion, de la circulation, de la génération. Pris en lui-même dans ces cas, il peut bien

564 CAUCHEMAR. — traitement.

n'avoir que la valeur d'un symptôme; aussi le pronostic varîc-t-il bo. vant rafïection. Sa répétition amène la fatigue, l'épuisement, elle peut conduire à la mélancolie, à Fhypochondrie ; chez les sujets pléthoriques elle peut faire craindre des accidents conges'tifs vers le cerveau, l'apoplexie même. Lochner en a observé un cas, qui, chez un jeune homsie, se termina par la mort. A moins de conditions toutes particulières, éêpendant d'états pathologiques déterminés, le cauchemar offre eDgéoénl peu de gravité. Les réserves que nous avons gardées s'appliquent biei plutôt aux complications qu'à l'accident lui-même.

Traitement. — Contre le cauchemar simple, idiopathique, h tltérapeuthique n'a rien à faire, et le médecin n'est pas consulté pour on malaise passager qui ne laisse pas de trace après lui. Mais s'il se répète à des intervalles peu éloignés, il faut alors en rechercher la cause, d^jB d'après les indications qui se présentent. Chez les individus d'un tempérament nerveux, il faut s'enquérir de la manière de vivre, et ne p» hésiter à éloigner tout ce qui peut surexciter les fonctions nerveoses. tout ce qui met en jeu d'une manière trop active, soit les sens, soi l'imagination, proscrire les lectures de romans, de contes fantastique*, les veilles prolongées, les travaux excessifs de l'esprit, les boissons ar»matiques telles que le thé ou le café ; ne pas permettre les repas du m: exercer sur le régime une surveillance rigoureuse, en bannir avec séiêrite les aliments d'un digestion difficile; le séjour dans les villes s accommode souvent mal à ces prescriptions hygiéniques ; il faut entm le malade à la campagne et le forcer ainsi de rompre avec des habitudes qui ne feraient que prolonger la maladie. Les adjuvants les plus uties sont l'exercice en plein air, l'équitation, l'escrime, qui en amenant à la fatigue physique préparent un sommeil plus profond, plus réparateur : les bains tièdes ou frais, les bains de mer seront utilement eoiseillés. On y pourra joindre les préparations antispasmodiques varié», et si la constitution est débile, le fer, associé aux toniques «ners. k semence de pivoine a joui pendant longtemps d'une célébrité qui n'a p» paru justifiée de nos jours, et on l'a complètement délaissée. On la faisait porter dans un sachet suspendu au cou, comme on fait encore pour le^ colliers d'ambre contre les accidents de la dentition. Chez les enfimt sujets au cauchemar, ce qui convient le mieux, c'est de ne pas pennettR que leur imagination soit trop vivement frappée par des récits on en spectacles effrayants. Il faut surveiller aussi le coucher, ralimentation^ et si le cauchemar se répète, voir s'il ne serait pas entretena |nr h présence de vers intestinaux. Une médication appropriée le ferait nftdément disparaître dans ce dernier cas.

Si le cauchemar affectait le type régulièrement intermittent, la Médication qui lui conviendrait le mieux serait celle qui modifie habitBfH^ ment les névroses périodiques. Le sulfate de quinine, l'hydrothérapR trouveraient ici une utile application. Les cas de ce genre sont nm: on en trouve un curieux exemple rapporté par Ferrez. C'est celui (Tw officier espagnol, qui, après avoir passé qudarante-deux nuits au die?e**

CAUCHEMAR. — traitement. 5(î5

sa fille dangereusement malade, était |»ris toutes les nuits de rêves effrayants ; sa constitution s'altéra rapidement, il devint d'une tristesse profonde entretenue par le sentiment de sa mort prochaine. La gymnastique, une grande sobriété, Tétude, ne modifièrent pas son état; ce fut la fille même du malade qui, cause involontaire de ces troubles, trouva le meilleur moyen de les faire disparaître. Toutes les nuits, elle réveillait son père à minuit, avant l'invasion du cauchemar. Cela suffit pour interrompre la périodicité, et faire cesser complètement les accès.

Quelques personnes sont inévitablement prises de cauchemar lorsqu'elles ont fait un repas trop copieux : la devise de l'École de Salerne est le meilleur conseil qu'on puisse leur formuler. D'autres sont troublée^! dans leur sommeil par des songes effrayants si elles prennent dans le lit une position inaccoutumée, le cauchemar, comme le rêve erotique est fréquent dans le décubitus dorsal ; on trouve dans fionet, l'observation d'un homme qui pour échapper aux angoisses auxquelles il était en proie dès qu'il se trouvait endormi sur le dos, faisait coucher dans son lit un domestique chargé de le replacer sur le côté ; il est certain que les accidents peuvent être immédiatement enrayés par le retour à la position habituelle. S'il existe des signes de pléthore, les saignées générales ou locales seront employées avec avantage; il en est de même des purgatifs, et parmi eux, les purgatifs aloétiques seront préférés à tous les autres, ils peuvent amener une dérivation utile du côté des plexus hémorrho^aux. Dans les cauchemars symptomatiques des afTections du ca^ur, la digitale en régularisant et en ralentissant les contractions du cœur, ramènera souvent le calme; mais où toutes les médications échouent, c*est contre les cauchemars liés à des affections chroniques des voies digestivcs. Que faire, en effet, contre des accidents symptomatiques d'un cancer de l'estomac, d'une dégénérescence du foie, etc? Que faire encore contre ceux qui précèdent chez quelques épileptiques le retour des accès? Lts efforts les plus constants n'amènent aucun résultat satisfaisant, c'est à peine si de minutieuses précautions peuvent, sinon enrayer, du moins rendre un peu moins pénibles, les rêves qui presque chaque nuit traversent le sommeil.

Chez les aliénés dont les cauchemars entretiennent en quelque sorte le délire, la médication n'est pas beaucoup plus heureuse. Les prépara- Uons antispasmodiques, narcotiques, n'amènent que des modifications passagères; et, désespérant d'échapper aux visions qui les assiègent, auxquelles ils ajoutent foi, comme si la réalité s'était offerte à leurs yeux, ces malades cherchent dans le suicide la fin de leurs souffrances. Il faut ne se relâcher jamais auprès d'eux de la surveillance la plus attentive, les encourager, les soutenir, et les traiter comme on traite les hallucinés. L'influence d'une direction morale, prudente et éclairée, peut amener parfois la fin de troubles qui s'annonçaient avec un caractère alarjmant* Il Caut avant tout s'efforcer de gagner la confiance du ma- 1^, et dès qu'il est possible de lui faire entrevoir que les apparitions 4oat il 6^ plaint sont tout entières sous la dépendance d'un état morbide,

566 CADCHEMAB. — bibliographie.

il y a chance de le voir.arriver à la guérison. Quand le traitemeol moiil échoue il reste bien peu à faire; il est rare alors, même avec Faideés temps, de voir la situation se modifier.

iVatare. — Quelle est la place qu'il convient d'assigner au eaucheam dans le cadre nosologique? Pour un grand nombre d'auteurs, la quesûoe est tranchée sans difficulté, et sa place est marquée parmi les affection^ nerveuses. Nous nous rallions à cette opinion, mais il nous semble quii y a lieu d'en exposer les raisons. Le cauchemar pour nous, comme pow Maury, Baillarger, Brierre de Boismont, Macario, etc., offre atec k hallucinations bien des points d'analogie. Idiopathique, il n'en saurai être éloigné. Que se passe-t-il en effet? sous Tinfluence d'un surexciUlion du système nerveux, Tintelligence continue d'agir pendant le sonuBeil; les sens qui lui fournissent habituellement, pendant la veille, des donnée qu'elle développe, lui apportent des matériaux incomplets; elle-même, dépourvue momentanément de sa puissance, ne peut plus présider à l'association régulière des idées ; la sensation perçue évoque des souYeni^ qui se pressent sans ordre, le fonctionnement cérébral est anornuL C'est un véritable délire, dont l'intensité, l'étendue, sont en raison direcW de la sensation pénible, du trouble morbide qui lui ont servi de poio! de départ. Comme tous les accidents d'origine purement nerveuse, If cauchemar est passager, les accès, même sous la dépendance de lésiofc organiques ne sont pas continus. « Il en faut, dit Jolly, rechercher h cause dans les circonstances qui peuvent imprimer à la sensibilité digestive, respiratoire ou cérébrale une modification accidentelle. » C'cslV délire du rêve, délire qui se rapproche dans l'immense majorité des a» des folies sympathiques, mais qui en diffère toutefois de toute la distanf? qui sépare un trouble momentané, fugace, d'une affection à marck lente et chronique. C'est une névrose complexe où l'intelligence, la seasibilité, la volonté sont à la fois compromises ; elle emprunte son cachH tout spécial aux conditions particulières dans lesquelles le sommeil pbn périodiquement les facultés de l'homme.

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Ad6. Motet.

CAUSTIQUE. — CAUTÈRE. — On cautérise un tissu en le détruisaat, soit par la chaleur, soit par des corps qui agissent chimiquenpent aur ses éléments. Ces agents physiques ou chimiques sont appelés cautères (de xa((o, je brûle). Les premiers sont dits cautères actuels; les secoads, cautères potentiels ou catAstiqfies.

I, CAvtéres actaels. — Action sur les tissus. — Les métaux surtout, grâce à leur capacité considérable pour le calorique, servent à le transporter sur les tissus. On a employé pour la fabrication des cautères le fer, l'acier, le cuivre, l'or, l'argent, le platine et même le plomb. Chacun de ces métaux a eu ses partisans, fondant souvent leur préférence sur des théories alchimiques, sur des faits mal interprétés ou sur des arvantages d'une importance très-secondaire. Il faut admettre cependant quelques différences qui tiennent à ce que tel métal cède plus facilement son calorique, or, argent ; tel autre peut être élevé, sans entrer en fusion à une plus haute température, platine, acier, fer, cuivre. Celui-ci par les changements de couleur qu*il subit, indique assez exactement le degré thermométrique auquel il est arrivé, fer, acier; celui-là dont la coloration est moins variable ne permet pas de juger la quantité de calo. rique dont on dispose, or, cuivre. Puis, viennent le pouvoir rayonnant, Tinaltérabilité et le poli de la surface. Le platine présenterait peut-être le plus d'avantages réunis, mais il a le grave inconvénient d'être d'un prix excessif, reprodie auquel n'échappe pas le cautère de fer recouvert d'une lame épaisse de platine proposé par Uoppe.

De nos jours, lacier a réuni tous les sulïrages. Il est suffisamment inaltérable et se retrempe si on le plonge dam l'eaii dès qu'il a servi, précaution ntile, assez généralement négligée.

568 CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — cautères actuels.

La forme et les dimensions des eautères ont varié à rindni. L» Mié^ que Percy ail cru utile de conserver sont représentés dans la figure 156

a if c . e f g

Fie. 156. — a. Le ctulère en roseau, cylindrique et arrondi à son extrémité. — b^ Le cxn\k* olivaire ayant, comme son nom l'indique, la forme d'une diTe. — c. Le caoière ûrÊk^ côoe émoussé à sa pointe. — d, Le cautère cuitellaire ou hastifonne, iMcbeite V>iw « tranchant curviligne. — f , Le cautère nummulaire, disque d'un certain diamètre. — /, U cautère en bec d'oiseau, sphère pleine surmontée d'une pointe. — g, le caotère amelaire, cercle épais dont le centre est vide.

Le cautère annulaire est d'une utilité fort douteuse et Ton pouirait remplacer avec avantage le cultellaire par le cautère de Rvsi, pris» triangulaire droit, fixé par sa base à une tige recourbée ; son traochaol rectiligne s'applique dans toute sa longueur sur les surfaces que Tm cautérise. Il ne faut pas s'exagérer du reste Timportancc de la ibnae in cautères. La plupart du temps, le chirurgien prend indifTéreoim^Pt ir premier qu'on lui présente, lorsqu'il agit à ciel ouvert, et, faute d'un tat tère, il doit savoir tirer parti d'une tige ou d'un objet métallique quelconque, voir même d'un charbon argent.

Au cautère fait suite une tige métallique qui s'adapte à un maodtf isolant. Cette tige est d'acier, elle est cylindrique et fixée à demeure ss le manche, ou elle est mobile ce qui est bien préférable, mainteaue aloe^ par une vis qui entre dans une rainure qu'elle porte ou par un ressorti bascule, semblable à celui qui est disposé sur le dos du iBHOche de certains couteaux poignards. Ce dernier système me semble le meilleur^ of souvent l'aide chargé de changer le cautère ne serre pas auffisamioefl^ la vis qui s'échauffe assez vite, oii il n'engage pas assez profondéinail la tige dans le manche, ou même la vis, poussée trop loin, s'of p«se à ïwtroduction de la tige. Les deux parties de l'in^uioeijit i^.sépac^ 9^^ au moment où le chirurgien va s'en servir.

CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — cautères actuels. 569

Les manches fixes s'échauffent et se détériorent rapidement; Fabrice de Hilden les remplaçait par une couche d'étoupe mouillée dont il enveloppait l'extrén^ité aplatie de la tige. Les manches mobiles universellement adoptés de nos jours, sont hits de bois dur et garnis d'une douille métallique munie d'une vis ou d'un ressort dont nous venons d'indiquer l'usage.

Les métaux ne sont pas les seuls agents de cautérisation actuelle que Ton ait employés en chirurgie. On s'est servi d'eau et d'huile bouillante. Quel étrange abus n'a-t-on pas fait de cette dernière dans les plaies par coups dé feu, jusqu'à ce qu'Ambroise Paré ait démontré son inutilité. Citons encore pour mémoire la poudre à canon qu'on enflammait sur la partie à cautériser, les rayons solaires rassemblés par des lentilles de verre, le bois incandescent. On brûle à la surface des téguments des substances diverses pour établir les moxas dont l'action révulsive est profonde et énergique. La quantité de calorique, la rapidité d'action et les phénomènes physiologiques qu'ils déterminent varient un peu suivant qu'on brûle des morceaux de camphre ou de phosphore, du coton cardé, de Tamadou ou de la moelle de sureau (voy. Moxa). — Dans ces derniers temps Aug. Nélaton s'est servi pour cautériser de la flamme du gaz d'éclairage. Contenu dans une vessie en caoutchouc d'un litre ou deux de capacité (fig. 157), le gaz s'échappe par un tube élastique terminé par un embout recouvert lui-même d'une en- « veloppe protectrice. Une près-

; sien légère suffit pour obtenir une flamme de 12 ou 15 millimètres dont la dernière moi-

1 tié atteint une température

I Ynoyenne de 800* à 1,000\

i — Ertfîn nous devons à Télec-

! trieité une source puissante

> de chaleur. Les appareils et

1 les instruments chauffés par

1 le courant des piles se perfec-

1 tiennent de jour en jour, leur emploi s'érige, peut-être à

I tort, en méthode nouvelle,

I sons le nom de galvanocaustique. Il n'y a là, en effet, qu'un instrument nouveau {voy. Galvanogacstique). —

Nous n'entrerons à ce sujet Fi6. 457. — Cautère i gnz de Nélaton. — A, Réaer-

dans aucun détail spécial ^,,**^„«r'.'^.!T'^!!- "^ '^'.'^^^f^^K!^

, • • * 1 "~ ^» Extrémité du cautère par laquelle «'échappe

touchant la description et la le gai enHammé. — D, Capuchon protecteur. — critique de l'instrumentation, K, Rebmel à modérer l'intenailé de la Amme.

qui appartiennent à une autre

partie de cet ouvrage ; nous signalerons toutefois les nombreux points de

570 CAOSTIQUE, CAUTÈRE. — c\dtèi«s actobu.

contact qui rapprochent cette méthode de la cautérisation actndk; In quelques différences que Ton observe ne tiennent, en effet, qu*à dfô phénomènes physiques qu^il est facile d'analyser.

Action du cautère actuel. — Les effets produits par les cautère» acteek ne doivent les différences qu'ils présentent qu'aux variations dans b quantité de calorique dont ils sont chargés; aussi nous contenteroi»nous de décrire les phénomènes qu'on obtient par l'emploi du fer rouge.

Lorsqu'il agit à distance par la chaleur rayonnante, cautémtAm objectke, il produit des brûlures au premier et au second degré. Im douleur modérée fait place après quelques minutes à de la cuisson et de démangeaisons accompagnées d'hyperesthésie. Les parties soumiseï i son action pâlissait un moment, puis deviennent rouges et se tuméfirM légèrement. La rougeur, diffuse d'abord, se limite assez rite aux p<HBi« les plus vivement impressionnés, puis disparait. Si la chaleur rayMmistf agit sur nos tissus avec plus d'intensité ou plus de durée, elle donne liée à une douleur assez vive et persistante à des phlyctènes suivies de sopporation; elle dessèche et racornit la surface des solutions de contiBo^ dont elle active les phénomènes inflammatoires.

Lorsque le fer rouge est appliqué sur les parties molles, cautériiêlim inhérente j il les crispe, les racornit, les dessèche, les frappe de mort 4 carbonise leur surface. Veschare ainsi produite est dure, sonore coonr de la corne; sa couleur est jaune doré, brunâtre et poiniillée de noir dans les parties gorgées de sang. Ses couches profondes sont bianflM»: son épaisseur ne dépasse guère 3 ou 4 millimètres; elle a en largearli 8 millimètres de plus que le cautère qui Ta produite; elle est entouré d'un cercle blanchâtre de 5 à 4 millimètres de large, limité luf-mène au bout de quelques secondes par un liseré rouge vif et par une auréok diffuse sur laquelle le cautère agissant par la chaleur rayonnante a produit une brûlure au premier degré. La douleur très-vive pendaolk contact du fer devient supportable après quelques minutes ; die Ssft raft presque complètement après un laps de temps qui varie es^ quatre et huit heures. L'application du froid la soulage d'une façon trèsmarquée.

La rétraction des parties brûlées diminue de près de moitié iam dimensions en largeur et en épaisseur. Elles sont déprimées, et ee^ dépression augmente à mesure que se développent autour d'elles b phénomènes inflammatoires qui déterminent l'élimination de l'esdiâff.

Cette réaction se manifeste de très-bonne heure après Vadion do As: elle se limite au voisinage des parties mortifiées; la suppuration et Yécération détachent du cinquième au huitième jour l'esehare ramollie i sa surface par l'imbibition des liquides sécrétés par la plaie. Cette ulcération détache les éléments déformés et lassés qui la composait; dk diminue son volume et peut même dans certains cas la bire toaikf toute entière en détritus.

L'escbare, en tombant, laisse une plaie beaucoup plus luge qaét:

CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — cautèiois Acrrau. 571

car, les iUsus qu'elle avait rapproches par sa rétraction reviennent sur eux-mêmes et le gonflement inflammntoire augmente encore leur écartement. Cette plaie recouverte de bourgeons de bonne nature marche habituellement franchement vers la cicatrisation.

Oq a prétendu que les brûlures produites par le feu n'étaient jamais accompagnées ou suivies des accidents si fréquents à la suite des plaies par instruments tranchants ou contondants. Il est facile de s'expliquer cette immunité qu'il serait dangereux de s'exagérer. Elle tient en grande partie comme le veut Bomiet à roblitération de tous les vaisseaux et canalicules autour des parties mortifiées qui sont ainsi séparées de tout le reste du système circulatoire longtemps avant que les liquides sécrétés autour d'elles n'aient eu le temps de se putréfier. Mais de plus, l'action du feu en desséchant les tissus et en carbonisant légèrement leur surface^ s'oppose au début à toute décomposition putride»

Au moment où les eschares se détadient, une barrière inflammatoire s'est formée autour d'elles et s'oppose à l'absorption. Mais à partir de ce moment, les conditions physiologiques sont les mêmes que pour toute solution de continuité recouverte d'une couche de granulations pyogéniques et s'il existe encore quelques différences en faveur des brûlures, i ce d4^t il est permis de douter, elles doivent tenir à ce que les premiers phénomènes de réparatiou étaient entourés des conditions favorables ; que nous venons de signaler.

Suivant que l'on raiploie le fer chaufié au rouge sombre ou au rouge bUoc les effets produits présentent quelques difTérences importantes a noter. Les auteurs qui ont écrit sur la pyrotechnie chirurgicale ont varié ^ d'opinions quand à la température qu'il convient de donner aux cautères. , Avicenne, Albucassis, Percy et d'autres encore veulent le rouge blanc. Les , partisans du rouge sombre sont moins nombreux : Heister, Barbette, I Boucbacourt.

il est facile de voir ea étudiant les effets produits, que ces deux températures bien différentes trouveront l'une et l'autre leur emploi.

Le fer chauffé à blanc a une action destructive plus rapide et plus profonde ; sa chaleur rayonnante agit assee loin; il est moins douloureux. Le fer très-rouge est à celui qui est simplement chaud pour la douleur de l'adustion, ce qu'est un bistouri bien tranchant à un bistouri émoussé pour celle de la section ; il n'adhère ni aux plaies, ni aux téguments sur lesquels il est appliqué; il active les hémorrhagies en nappe, si le contact avec la surface de section est instantanée; il ne les arrête que lorsqu'il a perdu son excès de calorique par un contact prolongé et lorsqu'il est ' séparé de la surface de section par un# couche de sang coagulé et de piatière cbarb<mneuse. C'est une expérience qu'il est facile de suivre et dout . les effets sont exagérés dans la galvanocaustique. Lorsqu'on a voulu se servir du fil de platine chauffé à blanc pour enlever des tumeurs érectiles, le sang a coulé comme avec le bistouri, la section s'opérait très-facilement et trop vite; les parois vasculaires étaient détruites et ne poavaient en se crispant oblitérer la lumière des vaisseaux divisés.

572 CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — CAUsnouES^ ou CAorftiœs iKMmnm.

Le fer chauffé au rouge sombie a une action moins profonde, ^ limitée en surface, son application est très-douloureuse. Dn contact i peu prolongé le fait adhérer à la surface des plaies; il se conire hv même de matière charbonneuse. C'est un hémostatique paissant snrlni si Ton a soin de prévenir son adhérence à la surface sanglante en h rapprochant et en Téloignant altematiYement, par des mouvaneob saccadés. Bouchacourt en agissant de la sorte sur des cadavres, avuW trois tuniques de Fartère fémorale, se crisper et se retourner en doiet de gant dans l'intérieur du vaisseau préalablement divisé, et il a pi porter successivement ce refoulement à plusieurs centimètres. Avec V cautère chauffé à blanc il n'obtenait que la destruction des tuniques (h vaisseau. Il est probable que c*est là Fexplication des différences qv Ton observe au point de vue hémostatique suivant le degré de tempénture auquel est élevé le cautère.

Lorsqu'on applique le fer rouge sur une surface humide, son action es peu profonde; aussi Teschare produite sur la peau sèche présente-t-elir une épaisseur presque double de celle que Ton obtient sur une plaie, fphénomène physique, le passage à l'état globulaire du liquide qui hmoffj h sur&ce empêche le contact parfait d'avoir lieu. On sait aussi qae les L quides sont mauvais conducteurs de la chaleur, plus les tissus seront k mides et succulents, plus l'action du cautère sera limitée. La graisse j» à ce point de vue à peu près le même rôle que l'eau. Il en résulte qiKb cautérisation inhérente et prolongée pratiquée sur la peau sèche, n'âèv la température d'une façon notable (40 ou 50**), qu'à une profonda de iO, 12 ou 15 millimètres. Son actioîi ne dépasse donc pas, en fnéral, le tissu cellulaire sous-cutané. En opérant de la même muMt sur une surfece humide, une plaie par exemple, l'élévation de tempénture s* étend à peine à quelques millimètres. Les os ne conduisent guèn mieux la chaleur que les parties molles ; le tissu compacte semble étr un peu meilleur conducteur que ces dehiières et que le tissu spongim

n. €au0tt<iBes ou cautères ^otenctels. — AcnON S0r lestishs. — Les caustiques sont nombreux et leur nombre augmente sans cesse nous n'étudierons que les plus importants, ceux qui sont en chhur?*' d'un usage journalier. Ceux dont l'action est énergique sont dits esâirotiqueSy les moins actifs sont cathérétiques ou corrosifs. Ces substàBce qui détruisent nos tissus par les combinaisons chimiques qu'ils forment avec leurs éléments, ont été distingués d'abord en caustiques adda ri caustiques alcalins. Mialhe divisé les caustiques en dissolvixnts et amff lants suivant qu'ils exercent sur nos tissus albuminoides une action tédifiante ou coagulante. La première classe comprend les alcalis, h seconde les acides et certains sels métalliques. Ces derniers ont tous, il est vrai, la propriété de coaguler Palbumine; mais ils agissent surir» tissus morts ou vivants, d*une façon très^fTéi^nte des acides. Pliilippeiflt a compris la nécessité de les ranger dans une classe à part sous le om de caustiques métalliques. Nous y trouverons en première li^e les tWorures de zinc et d'antimoine, les côm|)Oses d^rstenic «t certains seb àt

aUSTlQUE, CAUTÈRE. — oustiqobs oo cAvrteEs potiribub. 573

mercure; ib jouissent d'une puissance destructive considérable et d'une action spéciale et jusqu'ici insuffisamment expliquée. Nous préférons et nous suivrons la division de Philippeaux, quoiqu'il y ait quelques objections à faire à ce nom de métallique appliqué à des corps qui ne sont pas des métaux.

A. Caustiqcës AcmEs. — Ceux qui sont le plus employés en chirurgie sont les acides azotique, sulfurique, chlorhydrique, chromique et Teau régale.

Tous les caustiques acides sont coagulants. Leur action est toute chimique, ils détruisent les tissus morts et les tissus vivants soit en les oxydant, soit en les privant de leur eau, soit en se combinant avec les bases qu'ils contiennent, soit enfin en coagulant Talbumine et désagrégeant, puis dissolvant la fibrine. Leur application est très-douloureuse, leur action rapide, souvent mal circonscrite. L'escbare, d'épaisseur variable, est ferme; elle tombe du dixième au vingtième jour. L'élimination franche et active est suivie d'une cicatrisation rapide. S'ils sont absorbés, c'est à Vétat de sels combinés avec les alcalis dont ils se sont emparés, aussi n'a-t-on à craindre de leur part aucun effet toxique.

Vacide azotique monohydraté est employé liquide ou solidifié en par^ tie, et rendu à l'état pâteux par son mélange avec de Tamiante (Ferrant), avec de la fleur de soufre (Bourdin), avec du safran (Canquoin), avec de la cbarpie (Rivallié); ce dernier mode de préparation connu sous le nom de Caustique Rivallié , est plus connu que les autres, peutêtre à tort ; car Tacide nitrique perd de son action en détruisant la charpie, et il donne naissance à des vapeurs d*acide hypoazotique nuisibles et fatiguantes pour le malade. C'est un esçharotique énergique, trèsdouloureux, qui donne naissance en une vingtaine de minutes à une eschare de quatre à cinq lignes d'épaisseur, demi-moUe, jaunâtre, mal limitée, bordée d'un liséré rouge. Elle se durcit par l'évaporation et se détache du quinzième au vingtième jour, laissant une plaie vermeille dont h cicatrisation ne laisse bientôt rien. à désirer.

Lacide sulfurique détruit les tissus vivants ou morts en formant de Teau et de l'ammoniaque aux dépens de l'oxygène, de l'hydrc^ne et de Taxote qu'ils contiennent, il laisse à nu le carbone qui colore en noir les parties mortifiées. On l'emploie à l'état liquide et â l'état pâteux, mélangi avec du safran, caustique suif osa frané. Deux parties d'acide et trois de safran forment une pâte noire de bonne consistance. Incorporé à du noir de fumée (deux parties de noir, six d'acide), il forme le caustique UQpr dont l'action e.«t un peu plus énergique que celle du précédent (Ferrand). La pâte sulfb-safranée, appliquée en couche de trois à quatre millimètres, produit une eschare ayant à peu près le double d'épaisseur, as|e^ bien limitée, noirâtre, plus dure que celle produite par l'acide azotique. La douleur qu'il produit est vive et dure trois ou quatre heu* reSs.la réaction inflammatoire est très-marquée et détermine du dixième au qyinzièmc jour l'élimination des parties frappées de mort. La cicatrisation marche franchement, et quand la cautérisation n'a pas agi

574 CAOSTIQUE, CAUTÈRE. — caushoues oo cautères poreimiu.

très-profondément il n'est pas rare de voir la cicatrice completeaKi formée au moment où se détache l'eschare.

Vacide ehlorhydrique agit avec moins d'énergie que l'acide solfanqur L'eschare qu'il produit est plus molle, moins profonde; elle sedétià assez vite. Les chirurgiens ont préconisé son emploi contre la ponmitm d'hôpital, Bretonneau et ses élèves ont cautérisé avec cet acide les fae» membranes diphthéri tiques.

V acide chromique est un agent oxydant et déshydratant des pluséoffgiques. Busch compare son action à celle du fer rouge. Keller s'en fat servi pour détruire des tumeurs malignes. On l'emploie en solotioii mcentrée, ou, en y ajoutant quelques gouttes d'eau, on en fait une pUcèi on peut augmenter la consistance en y mêlant de la charpie: on obtiti ainsi un magma noirâtre dont la température s'élève à 408""; la darp est désoi^nisée. Appliqué sur les tissus vivants, l'acide^ cbroiiùq«} une grande tendance à fuser; il semble les pénétrer par imbibitioB ai«t une extrême facilité, son action destructive est très-én^^que, il forv en quelques minutes une eschare brane, épaisse, très-sèche, il eri^ les tissus presque comme le fer rouge en provoquant des douleurs tmintenses et très-persistantes. Les phénomènes d'élimination et de cicatrisation ne présentent rien de spécial.

A côté des caustiques acides, viennent se ranger un certain nomh de sels métalliques, dont l'action un peu plus complexe est due à fetà et au métal qu'ils contiennent. Us semblent donc tenir à b ibi9i^ caustiques acides et des caustiques métalliques proprement dits; nû, suivant nous, ils se rapprochent surtout des premiers.

Le nitrate d'argent que Ton emploie à l'état solide fendu en jéà bâtons, ou à l'état liquide en solution dans de l'eau distillée, est si caustique peu énergique, agissant surtout par l'acide nitrique qu'il abodonne en se décomposant. Les réactions chimiques qui se prodiiifiei lorsqu'il rencontre les liquides et les tissus de l'économie sont i5«f complexes. Appliqué légèrement sur une plaie ou sur une muqueuse, « développe instantan^ent une couche membraniforme colorée en bfa» par le chlorure d'argent, formé aux dépens des chlorures contenus i» les sécrétions. Maintenu en contact prolongé avec les tissus, il pnié rapidement une eschare peu profonde, limitée, assez ferme qui se eoloR en noir grâce à la réduction du sel métallique par les substances ^ minoïdes qu'il rencontre.

Le nitrate d'argent est employé plus souvent comme modificatear (p. rommc agent destructeur. La douleur qu'il provoque est instantâoév. assez vive et de peu de durée.

Le nitrate acide de mercure contient comme son nom l'indigoe m excès d'acide. C'est un liquide incolore ou jaunâtre, jouissant (Tose action caustique énergique; sur les tissus morts ou vivants il êwat naissance a des eschares qui ne diffèrent de celles produites par l'idie azotique auquel il doit son action que par une épaisseur moins gnsk^ des limites plus nettes, un peu plus de fermeté el une coloration jf^i*

CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — caustiqubs ou CAoràiBS potentiels. S75

puis rosée et noire dans les points gorgés de sang. La douleur qn'il produit est vive, ainsi que l'inflammation des parties qui environnent ï'eschare. L'élimination des tissus mortifiés, lorsqu'ils présentent une certaioe épaisseur, a lieu du quinzième au vingtième jour. Ce caustique appliqué sur des surfaces vives d'une certaine étendue est susceptible de donner lieu à des phénortiènes d'intoxication mercurielle.

Le chlorure (Tor dissous dans environ cent fois son poids d'eau régale est connu sous le nom de- caustique aurique; la part qui revient au sel métallique dans l'action énergique de cet agent destructeur doit être bien minime. Il est probable qu'elle se borne aux phénomènes de coloration dus à la réduction du sel aurique. Au dire de Canquoin, l'eachare est double en étendue de la surface mise en contact avec le caustique; elle est assez ferme, jaune d'abord, puis rouge; elle se détache du vingtième au trentième jour, laissant une plaie vermeille qui se cicatrise rapidement. L'inflammation consécutive à son application est peu vive.

Les sulfates de fer et de cuivre sont des styptiques plutôt que des caustiques proprement dits {vay. Styptiooes).

B. Caustiques alcalims. — Les caustiques alcalins sont la potasse, la soude et l'ammoniaque caustiques, la pâte de Vienne, poudre formée par le mélange de cinquante parties de potasse et soixante parties de chaux, on en fait une pâte molle avec de l'alcool rectifié, enfin le caustique Filhos, que l'on obtient en fondant au feu trois parties de potasse et deux de chaux vive. On en coule des cylindres dans des tubes de plomb. Ces deux derniers mélanges sont à peu près les seuls caustiques alcalins employés de nos jours. Ils ont sur tous les autres appartenant à la même classe, l'avantage d'agir plus vite et avec plus d'énergie, dans des limites plus précises. Ils sont aussi plus faciles à manier.

Les caustiques alcalins transforment les tissus en une bouillie gélatineuse noirâtre. Ils sont dissolvants, fluidifient le sang au lieu de le coaguler comme les acides, aussi lorsque les parties qu'ils détruisent sont riches en vaisseaux sanguins leur action détermine des hémorrfaagies.

Lorsqu'une couche de pâte de Vienne est appliquée sur la peau elle domie lieu en vingt-cinq ou trente minutes à une eschare qui a deux fois son épaisseur et qui la déborde de deux à quatre millimètres. La douleur est assez vive au début; elle ne dure guère plus d'une demi-heure ; c'est le moins douloureux de tous les caustiques. L'eschare d'un brun noirâtre et de consistance gélatineuse, se dessèche et se durcit par évapo* ration. L'élimination des parties mortifiées a lieu du dixième au quii>« xième jour, elle est accompagnée d'une réaction modérée et suivie d'une cicatrisation souvent assez lente.

On se sert du caustique Filhos pour cautériser les surfaces vives ; il détruit les tissus en les ramollissant; il les transforme en une bouillie noirâtre. Son action présente trop d'analogie avec celle de la pâte de Vienne pour qu'il soit nécessaire de nous y arrêter plus longtmnps.

o76 CAUSTIQUE, GAUTÈBë. — caustuqoes ou cautères memBif

C. Cauêtiipites métalliques . — Les caustiques dits métalliques pniealQt des caractères spéciaux qui permettent de les séparer des précédeoU «i de les grouper ensemble au point d» vue de leur action destructive. Uym des composés de zinc, d'antimoine, d arsenic, de mercure, de brome, elt, que Ton emploie liquides ou que l'on mélange avec des substances ioctb pour former des pâtes d'un maniement facile. Sans action sur les bsiM revêtus d'un cpithélium stratifié, ils forment aux dépens des tissus viuaL. privés d'enveloppe ^idermique, des eschares profondes, bian limiléo. fermes et assez sèches ; ils épuisent lentement leur action éooffqit, aussi la douleur intense que provoque leur application dure qaatR^ô, huit heures et plus. Ils coagulent le sang dans l'intérieur desvaifiieaii, dont ils crispent les parois ; aussi sont-ils pour la plupart des bémosUti> ques très-puissants«

Ces caustiques ont f>eu d'action sur les tissus morts; ils se combiaeit avec ^ix sans détruire leurs formes et empêchent ou retardent leor pstnfaction. Ils détruisent les tissus cancéreux plus rapidement et pluspr^ fondement que les tissus sains. Les eschares se détachent à la suite d'œ travail inflammatoire plus ou moins actif, suivant le caustique que Toi j employé; la plaie consécutive marche rapidement vers la cicatrisiiioD.

Chlorure de ùno. — Le chlorure de zinc est, à juste titre, le caastii|K métallique qui de nos jours est le plus employé. C'est un sel blat et déliquescent. Peu utilisé en solution aqueuse ou alcoolique, il bnK. mélangé avec deux, trois ou quatre parties de farine et queli|M gouttes d'eau ou d'alcool, les pâtes de Canquoin m i , 2 et 5. Bobvi (de Lyon) mêlait par parties égales la farine et le chlorure de liDc Robiquet, sur les indications de Maunoury (de Chartres), remplaçait L) farine par de la gutta-percba, et obtenait ainsi une pâte plus tenne et plus tenace.

Les différents mélanges ainsi préparés sont étendus en plaques de ui à quatre mill'unètres d'épaisseur, et conservés à l'abri de l'humidité. Os peut les manier impunément et les découper en rondelles, en lauère eu flèches, suivant la forme et l'étendue de Teschare que l'on veutpnduire. Il n'est pas de caustique d'un maniement plus facile et prodoifli des effets plus constants, mais il faut, pour qu'il agisse, que les parti» sur lesquelles on l'applique, avec une certaine pression, soient dépouillées de leur épiderme, ce qu'on obtient en les couvrant pendant cinq bnutes d'une couche de pâte de Vienne. .

D'après Girouard (de Chartres), le chlorure de zinc pénètre dao» 1" tissu musculaire à trois millimètres dans la première heure, a six nilt mètres en deux heures, à neuf millimètres en six heures, à deux oeatimètres en vingt-quatre heures, à quatre centimètres en soixante-deoie heures, et jamais, quel que soit le temps que dure l'application <w b quantité de caustique employée, on n'obtient d'eschare plus q)ais8e.lte il est bon d'ajouter que la rapidité d'action et que l'épaisseur des fU^ mortifiées varient suivant la nature du tissu, que rencontre le caustique- Sous ce rapport, le tissu cellulaire résiste moins que les muscles; eau-ci.

CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — caostiques oucaotères potentiels. 577

moins que les aponévroses, qui, à leur tour, sont plus facilement détruites que les cartilages; et nous avons déjà signalé la facilité avec laquelle le tissu pathologique des tumeurs malignes est frappé de mort par les caustiques métalliques.

La douleur provoquée par Tapplicalion du chlorure de zinc est vive, continue et prolongée. Elle peut durer de trois heures à vingt-quatre heures. Il n'y a pas de congestion tant qu'agit le caustique; les tissus, au contraire, semblent racornis. L'eschare produite est blanc grisâtre ; elle est ferme, bien limitée, et semble en quelque sorte momitiée. Une inflam* mation franche, mais peu étendue, accompagne son élimination, qui a lieu dn dixième au quinzième jour. Elle laisse après elle une plaie de bonne nature qui se cicatrise rapidement.

L'action hémostatique de la pâte de Canquoin est très-puissante. Les artères sur lesquelles elle agit se crispent et se remplissent d'un caillot noirâtre qui rougit au contact de Tair et qui franchit de plusieurs millimètres les limites des parties mortifiées. Le caillot qui se continue dans l'artère, en dehors de Tcschare, se résorbe lorsque celle-ci est éliminée, et le vaisseau, oblitéré dans une étendue de deux ou trois millimètres, se transforme en un cordon fibrineux (Girouard). Les pâtes au chlorure de ziuc servent surtout à détruire les tissus couche par couche et de dehors en dedans. Au moyen de plusieurs applications successives on peut frapper de mort des épaisseurs considérables de parties molles. Afin d'aller plus vite, au lieu d'attendre que Teschare soit éliminée, on la fend avec le bistouri et on dépose de nouveau caustique dans la solution de continuité ainsi obtenue. Bonnet (de Lyon) a utilisé la pâle de Canquoin pour faire des sétons et des ligatures caustiques au moyen desquelles il cautérisait et détruisait des trajets fistuleux et des tumeurs pédiculées.

Enfin, dans ces dernières années, on nous a présenté comme méthode nouvelle la cautérisation en flèches que se disputent Maisonneuvo et Girouard, et dont l'idée première est déjà fort ancienne (trochisques escharotiques). Quoi qu'il en soit, les progrès réalisés sont incontestables, grâce à l'emploi de la pâte de Canquoin et grâce à la hardiesse avec laquelle elle est appliquée. On taille des flèches coniques, en lattes, pointues ou fasiformes, larges comme un bistouri et de longueur variable, suivant l'épaisseur des tissus que Ton veut détruire. On les rend ngides par la dessiccation, et on les enfonce directement lorsque les parties sont trèsfriables, comme certains cancers, ou on leur fraye un chemin avec un bistouri à lame étroite. On peut ainsi :

1^ Cerner la base d'une tumeur par un plan de llèclies rayonnant vers le centre et séparées l'une de l'autre à la périphérie d'environ un centimètre;

T En plantant les flèches parallèles et rapprocliées, on en crible la tumeur, qui est frappée de mort dans sa totalité ;

3*" Enfin la cautérisation centrale ou inte^-slilicUe permet en quelque sorte d'é vider une tumeur d'un accès difficile en l'attaquant par des flèches caustiques dirigées vers ses parlies centrales. La destruction se fut alors du centre vers la périphérie.

TOOV, WCT. Mtfp. ET dlR. VJ. — 37

578 CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — caustiques ou cautères poteoteis.

Le chlorure d^antimoine^ on beurre d'antimoine, est un sel blanc, à^ quescent, qui, grâce à son ayidité extrême pour l'eau, derient bcâ^ ment liquide. Comme caustique, il a toutes les qualités du chlonire ôe zinc, avec lequel on Va fréquemment associé, mais il a le défaut de Iwmer avec la farine une pâte plus molle et plus facilement altérable; ii$q ce dernier lui est-il préféré. Traité par un excès d'eau, le chlorure d'àtimoine se décompose en oxy-chlorure d'antimoine, qui se précipitera chlorure acide; ce phénomène doit se produire lorsqu^il est en bceiie nos tissus (Ferrand). On l'a employé en solution concentrée pour eaatériser les plaies virulentes et envenimées. Ce que nous avens dit au njct de l'action du chlorure de zinc peut s'appliquer au chlorure d'antimoÎK.

Caustique de Landolfi. — Le chlorure de brome, associé aux cMoim de zinc et d'antimoine, a été préconisé par Landolfi, chirurgien des smées napolitaines, comme possédant une action spéciale, sinon spécifique, contre le cancer encéphaloïde (1855). Le caustique, formé de 3 p. 4 chlorure de brome, pour deux parties de chlorure de zinc et une putie de chlorure d'antimoine, a été expérimenté à Paris, à Thospicedeb Salpétrière, par une commission composée de Manec, Broea, Cazalis, fmnari. Meunier et Moissenet rapporteur; le mélange de chlorure a été» ployé tantôt pur, tantôt allié à l'onguent basilicum, au baume de Ge» viève ou au cérat, dans les proportions de un tiers, un cinquième, a dixième, un quinzième, un vingtième. Les membres de la commtsM. pour apprécier la part de chlorure de brome dans les produits fuk caustique Landolfi firent aussi expérimenter concurremment une pie composée uniquement de ce chlorure et de substances inertes : chlonm de brome, 18 parties; phosphate de chaux, 50 parties; réglisse pulféri», 5 parties; sirop simple, q. s.

La partie que Ton veut cautériser est entourée de linges enduits (k pommade chloroformée. La pâte est rapidement étendue an moyen <f dm spatule, tantôt sur un plumasseau de charpie, tantôt sur un morceau à linge, en couche uniforme, d'une épaisseur et d'une surface proportioinées aux dimensions de la tumeur ou de l'ulcération que l'on veut mtériser. Lorsqu'il s'agit d'une tumeur volumineuse, Landolfi appfiqie plusieurs emplâtres caustiques à côté les uns dos autres. Quelque^» même il les superpose. Cette application est souvent soutenue an rooy«i de bandelettes agglutinatives, puis recouverte de compresses, et enfii on assujettit le tout avec des bandes ou un bandage de corps.

L'appareil est maintenu pendant 24 heures, quelquefois pendant 48. Puis le pansement est fait avec une compresse simple, enduite d'ongiKrf basilicum, assez grande pour recouvrir la partie escharifiée et s'éteodrt au delà dans un rayon de 4 à 5 centimètres. Par-dessus cette compresse, on applique un cataplasme de mie de pain et de lait qui est reoouwlé plusieurs fois en 24 heures. Plus tard, le pansement varie suinnt !« indications. L'onguent basilicum est remplacé par l'onguent Gcnenew, le cérat, les lotions avec la solution de chlorure de brome. Enfin, (te cautérisations nouvelles et des applications de topiques chlorobromiqve'

CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — caustiques ou cautères potentiels. 579

plus ou moins énergiques modifient les soins consécutifs à la cautérisation par le caustique pur.

Ce n'est que quinze jours après le début du traitement externe que M. Landolfi commence Tadminislration de' son traitement interne. Il donne d'abord une cuillerée à soupe de sa solution matin et soir une heure avant le repas, puis deux cuillerées, mais jamais dayantage» L'usage du chlorure de brome à l'intérieur est continué pendant toute la durée du traitement externe et même après la cicatrisation.

L'expérimentation faite dans le service de Moissenet à la Salpêtrière est loin d'avoir donné les résultats favorables annoncés par l'auteur. Ces résultats sont d'ailleurs fort analogues à ceux obtenus par l'emploi do même caustique à Anhalt-Colhen, à Vienne et en Italie.

Caustiques arsémqueSj acide arsénieux. — Il semble irrationnel au premier abord de ranger l'acide arsénieux ou arsenic blanc, principe actif des pâtes arsenicales, parmi les caustiques métalliques. Cependant il se rapproche assez de ces derniers par son action sur nos tissus pour mériter la place que nous lui donnons ; d'où il résulte que le nom de métalliques, appliqué à cette classe de caustiques, est assez mal choisi et sera remplacé tôt ou tard par un mot exprimant leur action commune sur les éléments histologiqùes ou chimiques de nos tissus.

Nous avons recherché par l'expérience et l'analyse microscopique quelles modifications précèdent et accompagnent la mort à la suite de l'application des caustiques ars^caux. Nous nous sommes servis, tantôt des pâtes de Rousselot et du frère Côme, tantôt d'une bouillie d'arsenic bUnc, déposées chez des chiens et des lapins dans les muscles, dans le tissu cellulaire sous-cutané et à la surface du derme dénudé. Nous avons pu nous convaincre que le processus pathologique qui provoque la mort ne détruit pas les éléments histologiqùes des tissus. On observe seulement,, lorsque ces caustiques ont agi deux ou trois heures, un aspect granuleux auquel succède après six heures d'action une dégénérescence graisseuse assez manifeste, mais insuffisante pour expliquer la destruction de la vie. Ces altérations sont dues probablement à l'irritation provoquée par le caustique. Sous ce rapport, les caustiques arsenicaux sont donc trèsdistincts des caustiques acides et alcalins. C'est cette différence, jointe à l'absence d'action sur les tissus morts, qui a fait dire à l'école de Montpellier qu'ils détruisent le principe vital des éléments sur lesquels ils agissent. Si nous sommes forcés encore aujourd'hui d'accepter cette explication, quant à l'action locale de l'arsenic, nous ne saurions cependant Tadmettre pour tous les caustiques, comme le veulent Jaumes et Aoglada, qui prétendent que pour tous ces agents une action antivitale précède Faction chimique.

La formule des préparations arsenicales les plus usitées a été donnée

Pour obtenir une pâte de bonne consistance et facile à appliquer sur les tissus que l'on veut cautériser, on humecte les poudres arsenicales avec de la salive, du blanc d'œuf ou de la solution de gomme.

580 CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — caustiques ou cautkrks PoiwmBLs.

La poudre de Rousselot est plus active que les autres prépandiom, mais elle expose plus qu'elles aux accidents consécutifs, à TabsorptiâB de l'arsenic. C'est la poudre du frère Côme qui est la plus usitée. Qud* ques chirurgiens ont proposé d'employer l'arsenic pur en bouillie aqueoit Dans les expériences que nous avons faites sur les animaux, nous avM» eu deux empoisonnements mortels avec ce dernier mélange, tandis (fueii opérant dans des conditions identiques avec la poudre du {rère ùm nous n* avons pas eu d'accident.

L'application de l'arsenic provoque une douleur viire et proloogée; elle détermine dans les parties voisines dos phénomènes inflammatoifô très-prononcés et assez étendus ; les tissus environnant l'escbare s^ tuméfiés, congestionnés, œdémateux ; les ganglions lymphatiques les plu proches participent à cet état érysipélateux qui ne cesse souvent que k troisième ou le quatrième jour. Lorsque le caustique est appliqué sur des parties très-vasculaires, il se forme à sa surface, pendant les première heures, une transsudation séreuse dont on prévient l'écoulement en ncouvrant la couche de caustique de charpie, de papier Joseph ou deioiji d'araignée. L'eschare produite, peu profonde dans les tissus sains, aUeiai souvent une épaisseur considérable dans les tissus pathologiques: tl. est bien limitée, et sous sa couche superficielle, noirâtre et desséchée, les tissus mortifiés, d'une consistance assez ferme, ont conservé à pa près leur aspect normal. L'élimination de l'eschare a lieu du huitièmiâi dixième jour; elle est suivie d'une cicatrisation rapide.

Les caustiques arsenicaux sont dangereux à manier. Leur absorptk. est rapidement suivie de mort. Manec, un de leurs partisans, est le pn* mier à en signaler les dangers. L'absorption de l'arsenic est proporiionott à l'étendue de la surface sur laquelle on l'applique. Tant que cette suciatt ne dépasse pas les dimensions d'une pièce de deux francs, l'absorptioi n'est pas suivie de dangers. Si la maladie présente une surface plus griode, on peut encore l'attaquer impunément en y revenant à plusieurs repriseï, et en mettant un intervalle convenable entre chaque application.

L'arsenic absorbé est éliminé par les voies urinaires dans un eafna de temps qui ne dure pas moins de cinq jours ni plus de huit, sioà que l'ont démontré les nombreuses analyses de Pelouze. Il suit de k qu'en mettant un intervalle de neuf à dix jours entre deux appUcatioii: de pâte arsenicale, il devient facile d'éviter tout danger provenant à l'absorption de l'arsenic (Manec).

On avait espéré un moment trouver dans l'arsenic un spécifique codIr le cancer; aujourd'hui cette illusion n'est plus, et l'arsenic n'a consent aucun avantage sur les autres caustiques métalliques; ceux-ci, et panii eux surtout, le chlorure de zinc, ne présentant pas les graves incon^ nients que nous venons de signaler^ doivent, selon nous, lui être prêtera dans presque tous les cas.

Biehlorure de mercure (sublimé corrosif). — Il est employé oobhk caustique à l'état liquide et à l'état de pâte molle ou sèche. Peu soïék dans Teau, ses solutions aqueuses n'ont qu'une faible action destrucUn*

CAUSTIQDE, CAUTÈRE. — caustiques ou cautères potentiels. 58!

ses solutions alcooliques, au contraire, peuvent être très-concentrées et très-actives.

Mêlé à trois ou quatre fois son poids de farine, il forme une pâte analogue à celle de Canquoin ; la formule en sera donnée art. Mercure.

Les trochisques escharotiques, que l'on emploie surtout pour détruire les tumeurs de nature syphilitique, sont de petites lances fusifomies durcies par la dessiccation; on en larde les tissus que l'on veut détruire. Le bichlorure do mercure, sans action sur la peau recouverte d'épiderme, est un caustique énergique et des plus douloureux. Il détermine une vive inflammation dans les parties qui avoisinent le point où on l'applique, et produit une eschare bien limitée, profonde, ferme, blanchâtre, qui se détache du huitième au dixième jour. 11 présente, à un degré moindre il est vrai, les dangers que nous avons signalés au sujet des caustiques arsenicaux : le sublimé étant un poison très-actif, son absorption pourrait être, en effet, suivie de mort. On ne l'emploie guère que dans les lésions syphilitiques, et encore pourrait-on se demander à ce sujet si Paction locale d'un caustique qui frappe de mort les tissus sur lesquels il agit, peut rien avoir de spécifique.

Le biiodure de mercure se rapproche beaucoup du bichlorure. Dans les quelques expériences auxquelles nous l'avons soumis, nous en avons fait une pâle en le mêlant par parties égales avec de la farine ; nous l'avons aussi employé à l'état de bouillie aqueuse. Comme le sublimé, il détermine dans les parties voisines une inflammation très-violente ; il se colore en noir à la surface de l'eschare, qui est peu profonde. Déposé dans une plaie saignante, loin d'agir comme hémostatique, il active l'écoulement du sang. Sons ce rapport il s'éloigne donc beaucoup de son congénère. C'est un poison énergique dont l'absorption serait rapidement suivie d'accidents formidables.

Jusqu'ici il n'a pas été employé comme caustique proprement dit. Il entre en quantité variable dans des pommades cathérétiques vantées contre le lupus et les ulcères scrofuleux et syphilitiques.

PercMonire de fer. — f e perchlorure de fer doit-il trouver place parmi les caustiques, et surtout parmi les caustiques métalliques. Jusqu'ici il n'a guère été employé que comme hémostatique. On a signalé cependant sa causticité, que l'on a attribuée à la présence d'une certaine quantité d'acide chlorhydrique libre, variable, suivant le temps qui s'est écoulé depuis sa préparation. Quel que soit son degré de pureté, si on le dépose en solution concentrée sur des surfaces vives, il se forme une eschare noirâtre, très-superficielle, ferme et bien limitée, où il est facile de retrouver vers les couches profondes les éléments histologiques des tissus frappés de mort. Il agit en coagulant les liquides albumineuxet en arrêtant la circulation dans les capillaires. La douleur qu'il provoque est de courte durée, et l'élimination des parties mortifiées a lieu de très-bonne heure.

Salteron a employé le perchlorure de fer dans les hôpitaux français de Constantinople. Il en a obtenu de très-heureux résultats dans le traitement de la pourriture d'hôpital et de l'infection purulente.

582 CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — caustiques ou CAUTÊnEs potektieis.

L'action caustique des courants galvaniques doit ici uous arrêter « moment.

Galvanocaustique chimique^ ou cautérisation par raction AimiçR des piles. — La galvanocaustique chimique, qu'il ne faut pas confondre avec la galvanopuncture, où Ton cherche à obtenir la coa^btion du sang sans formation d*eschare, est à la méthode de Middeldorp! ce que les caustiques acides ou alcalins sont au cautère actuel. Dans 1^ pareil de Middeldorpf et ses dérivés, pour obtenir des effets caloriqife énergiques, on emploie des courants de faible tension et d'une gniiiè? intensité; dans les appareils destinés à la cautérisation galvano-chiœi(pe, on recherche au contraire des courants ayant peu d'intensité et hmm de tension, afin que les effets chimiques soient assez énergiques, les elte caloriques restant à peu près nuls. Tel est le principe qui doit guide l'opérateur dans le choix de l'appareil chargé de fournir le courant gainnique.

On s'est servi de piles de Bunsen, et le nombre des couples a varié c deux à huit, leur hauteur moyenne étant de 15 centimètres. Ciniselii n Crémone) emploie de préférence des piles à colonnes, formées de 40 4ments, ayant chacun 10 centimètres de diamètre; et pour hquide enât teur, il prend de Teau acidulée au trentième avec de l'acide sulfuriqw.t faut éviter de trop multiplier les éléments de la pile, sous peine d^oblai outre les effets caloriques que Ton veut éviter, des effets dynamifir {secousses, contractions) qui peuvent ne pas être sans inconvcniait L'expérience a démontré à l'auteur italien qu'il n'est nullement nécessar d'avoir de forts courants galvaniques; les limites qu'il fixe sont lésa vantes : le courant décomposant l'eau acidulée au trentième doit foonr de 35 à 125 millimètres cubes de gaz par minute. On adapte à l'exlreni: -des fils conducteurs du courant ou rhéophores des aiguilles métaffiqD? ^électrodes) que l'on implante dans les parties que Ton veut cautcrêe Comme nous le verrons plus loin , la nature du métal dont est fe l'aiguille n'est pas sans influence sur les effets observés.

Implantée dans les parties molles, l'aiguille négative, quel que soilt tnétal dont elle est faite, conserve son poli et cautérise les tissus comife pourrait le faire un caustique alcalin. Elle donne naissance à une esd» molle, succulente, ayant la forme d'un cône allongé qui enveloppe Tj^ guille et en dépasse la pointe. Bientôt cette eschare se dessèche, Doin" et durcit.

Du côté du pôle positif, si l'aiguille est d'acier ou de fer, elle e? attaquée et noircie par les acides que forme le courant galvanique, elfe tissus au milieu desquels elle est implantée échappent en partie à Vxi^ •caustique. Mais si l'aiguille est inaltérable (or, platine), il se forme iul«f d'elle une eschare rappelant par ses propriétés l'action des an^^J^ acides et métalliques, eschare conique, jaune, sèche, serrant Taigui'^ ♦qu'elle enveloppe.

L'application des électrodes ne doit pas dépasser une diiiiDe « \minutes ; l'eschare ainsi obtenue avec l'appareil de Ciniselii a entir*'

CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — caustiqoes oo cautères potentiels. 583

6 millimètres de diamètre. Au moment où le courant s'établit et au moment où il s'interrompt, il se produit dans les parties avoisinant le point d'implantation de Taiguille une secousse douloureuse due à des courants dérivés qui s'établissent en sens inverse du courant prindpal.

Les phénomènes d'élimination des eschares diffèrent peu de ceux que l'on obserre à la suite de Tapplication des caustiques. L'eschare qui s'est produite au pôle positif se détache du huitième au treizième jour, et celle du pôle négatif quelques jours plus tard.

On peut varier à volonté la (orme et le nombre des électrodes en ayant «oin toutefois de les maintenir parallèles , isolés et à égale distance les uns des autres. Il est bien entendu qu'à chaque paire d'aiguilles correspondra une pile indépendante. On peut aussi n'employer Taction caustique que d'un seul des deux pôles; l'autre, au lieu d'être implanté dans les tissus, sera terminé par une petite plaque appuyant par l'intermédiaire d'une compresse mouillée ou d'un plumasseau de charpie imbibé d'eau SUT la peau au voisinage de la partie que l'on veut cautériser. On peut •obtenir ainsi exclusivement une cautérisation acide ou alcaline.

Si nous dierchons à comparer la cautérisation galvano-chimique aux différentes méthodes que nous venons de parcourir, nous lui trouvons la plus grande analogie avec la cautérisation en flèches. L'aiguille positive agit comme une flèche alcaline, l'aiguille négative comme une flèche acide ou métallique. Quant à l'action caustique des électrodes, elle est due à ce qu'ils décomposent nos tissus en formant de l'ammoniaque du •côté du pôle négatif et un ou des acides libres du côté du pôle positif : à l'effet de destruction par décomposition vient se joindre la cautérisation par lacide ou l'alcali de formation nouvelle, et la coagulation de l'albumiae et de la fibrine (voy. GALVANOPUNcrimE). Cette partie de la question demande encore, il faut l'avouer, quelques recherches. On ne connaît pas complètement les phénomènes physico-chimiques que provoque l'implantation des aiguilles galvaniques dans les tissus vivants, mais les recherches et les expériences faites jusqu'ici permettent de juger la méthode au point de vue pratique.

CAiJTÉRiSATMNV. — Yariétés, INDICATIONS. — Lacautérisatiou, suivant le but que se propose le chirurgien, est destructive^ hémostatique ou révulsive.

C^Anlértoailon deatracilve. — La cautérisation destructive, dont le rôle, comme son nom l'indique, est de détruire, présente elle-même •un certain nombre de variétés. On peut lui reconnaître les indications suivantes :

l"" Modifier la surface d'une solution de continuité, et transformer les couches superficielles en une eschare à laquelle succédera une plaie saine marchant franchement vers la cicatrisation ;

2^ Détruire des tissus imbibés de virus ou de venins, afin de prévenir les accidents consécutifs à leur absorption ;

584 CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — cautéiisatiox iiîc«osTATiQfE.

5^ Par la cautérisation, détruire les parois d^une cavité naloRHiii pathologique ;

4» EtiBn, frapper de mort dans leur totalité des parties morbiis, des tumeurs, par exemple, dont le chirurgien veut débarrasser Yo^ nisme.

1^ Suivant la nature et les caractères de la plaie dont on dierdieâ modifier la surface, il y a un choix à faire parmi les agents éê catiUn» tion. S'agit-il de modifier la surface d'une plaie dont les boorgeont voli' mineux, exubérants, irritables, saignent au moindre attouchement, TagHt de cautérisation le plus généralement employé est le nitrate d'argei fondu. C'est encore à lui que Ton donne la préférence dans le tradteDci des plaies qui manquent de tonicité, dans celui des trajets fistuleni,qo'i soient ou non entretenus par des fongosités tapissant leurs parois.

Dans les ulcérations de nature syphilitique, on préfère souvent an vtrate d'argent le bichlorure ou le nitrate acide de mercure, dont l'adioi est plus énergique, et auxquels on est convenu d'accorder des propriété spécifiques.

Les ulcères chroniques réclament quelquefois une cautérisation éoergique. Les caustiques alcalins doivent être rejelés de leur traitement, (t les plaies qui succèdent à la chute des eschares qu'ils produisent se cbtrisent lentement. Le fer rouge donne ici d'excellents résultats; onceont de pointes de feu la surface de l'ulcère et les parties environnanles, « on promène rapidement sur toute la solution de continuité un cêolèrt rougi à blanc. L'eschare ainsi produite est très-superficielle; neusa avons vu les raisons ; la douleur n'est ni vive ni prolongée. Bonnet f<V Lyon) se servit, dans des cas semblables, de la pâte de Canquoio; te pertes de substances consécutives à son application sur les surfaces uWreuses sont, il est vrai, profondes, mais elles se cicatrisent assez npidément.

Enfin certains ulcères semblent réclamer des caustiques spéciaux : IbIcère annamite, par exemple, rebelle à tous les autres agents de dcatrisation, se modifie rapidement lorsqu'on le traite par le sulfate de (som en solution saturée (Bassignot). On a vanté le biiodure de mercure d» le lupus et les ulcères scrofuleux, les acides minéraux (Guthrie), ie fa rouge (Pouteau, Larrey, Delpech), le perchlorure de fer (Salleron), daas b pourriture d'hôpital.

2** Dans les plaies virulentes et venimeuses, le principe morbide ^ l'on veut détruire est infiltré dans le tissu cellulaire avant d'être absorbé, ici les acides énergiques qui agissent rapidement et fusent dans nostissib à des distances assez grandes, semblent les plus aptes à remplir l'indi' cation. Les caustiques métalliques sont trop lents, et Tescbare qu'ils produisent trop bien limitée. Le fer rouge, surtout, est impropre à leoplir le but que l'on se propose ; il n'agit pas assez profondément et k doit pénétrer que rarement au fond des plaies étroites et sinœasesaà' été déposé le virus ou le venin. Dans les cas de morsures ou de phi» virulentes ou venimeuses, nous donnerons donc la préférence aux icîfc

CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — cadtékisatiox de troctivk. 585

nîiriqiM ci sulfuriqoe, ou à une solution concentrée d'acide chromiqne. Ce sont aussi les caustiques acides (caustique noir, caustique sulfo-saipVÊé) que l'on a choisi pour détruire le chancre. On espère ainsi prévcoir Tabsorption du ^irus et les accidents qui en sont la conséquence^ Lorsque parait Fulcération, n'est-il pas déjà trop tard?

3^ Les caustiques et le fer rouge ont remplacé le bistouri pour ouvrir Us caTités nati«relles ou pathologiques dont on veut évacuer le contenu et Evforiaer la cicatrisation. Larrey ouvrait les abcès froids avec un bistouri okanflë au rouge. De nos jours on préfère les caustiques, et c'est à la pâte de Vienne que Ton donne la préférence. On en dépose une couche de quelques millimètres sur le point où l'on veut pratiquer l'ouverture qui sera circulaire, elliptique, linéaire, et plus ou moins étendue, selon la volonté du chirurgien. Si les parois de la cavité sont très-épaisses, on peut ôtre obligé de faire plusieurs applications successives, ou, après avoir détruit les téguments avec la pâte de Vienne, on continue avec un caustique plus énergique, la pâte de Canquoin, par exemple. Lorsque l'eschare se détache, le contenu de la cavité s'écoule facilement ; si l'élimination lies parties mortifiées tarde trop a se faire, on peut les inciser avec le bistouri.

Lorsqu'il y a décollement et amincissement des parois d'une cavité accidentelle, telle qu'un abcès ou un kyste, il est souvent avantageux, pour hâter la cicatrisation, de les détruire par le caustique dans une étendue variable; c'est ce que nous voyons, par exemple, dans le bubon Ténérien, dans les abcès scrofuleux, dans les abcès froids, dans certains hysles. Souvent ces derniers ne s'oblitèrent que lorsqu'on a détruit toute leur membrane interne, dont la sécrétion, continuant à se faire, s'opposerait à la cicatrisation. On a employé à cet effet le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, la pâte de Vienne, et même le fer rouge. Il est impossible ici d'indiquer des règles absolues, quant au choix du caustique, suivant l'effet que l'on veut obtenir, on le prendra plus ou moins énergique. Rappelons ici que les abcès du foie, que les kystes des ovaires et du corps tyroide ont été ouverts par les caustiques, et qu'on a même proposé de les substituer au bistouri dans la taille sus-pubienne et dans l'opération césarienne.

4^ La dernière indication de la cautérisation destructive est la plus intéressante ; c'est celle qui, dans ces derniers temps, a le plus exercé la si^acité des chirurgiens. Les caustiques et le fer rouge ont ici comme rôle, qu'ils disputent au couteau, l'ablation totale des parties malades. On doit les préférer au bistouri lorsque leur emploi simplifie l'opération. C'est là la seule règle qu'il soit possible d'établir ici sans sortir des généralités : le parallèle entre ces deux grandes méthodes ne saurait trouver la place importante qu'il réclame que dans les articles Tubieurs, Câkcers, Kystes, etc.; le choix à faire dépend, en eiïet, tantôt de données analonûques ou physiologiques, tantôt de considérations ayant trait au pronostic, aux complications, aux accidents consécutifs de l'opération.

Le bistouri une fois rejeté, quel est celui parmi les moyens de destruc-

586 CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — caotébisatwn DESTaucrnrK.

lion que nous venons d'étudier auquel il convient d'accorder la préfereact! Pour frapper de mort dans leur totalité des parties assez étendues, lefi nécessaire d'avoir recours à des caustiques très-énergiques. L'adioiè fer rouge est en général trop superficielle ; on ne l'emploie guère que fm nécroser et provoquer Télimination des os cariés ou tuberculeux, oulon^ la partie que Ion veut détruire ne présente qu'une faible épaisseur. L^ caustiques alcalins sont passibles du même reproche, et, de plus, ilspnvoquent des bémorrhagies, accident que Ton doit toujours redouter kaqu'on attaque des parties situées profondément. Les acides sulfori^ct nitrique ont eu plus de partisans ; le caustique sulfo-safraaé, le caiistfi|K noir, le caustique Rivallié, ont pu servir à détruire des cancers toIubneux, et, dans ces derniers temps, l'acide chromique a été emplojê «i Allemagne; il ne nous semble pas mériter la préférence d'une muilm bien manifeste. On fait avec raison aux caustiques acides les reprocka suivants : ils sont en général peu commodes à manier, leur action est diffuse, Teschare est mal limitée, ils n'ont pas une énergie suffisante,!! ne mettent pas d'une manière certaine à l'abri de l'hémorrhagie. Ces; plus qu'il ne faut pour expliquer la préférence accordée de nos jours jd caustiques métalliques.

Reste donc à choisir parmi les caustiques métalliques. Les poudres arsenicales -et les sds de mercure sont dangereux à manier. On ne peatei couvrir une surface un peu étendue, ou revenir à peu de jours d'iotené à leur application {voy. p. 125, vol. III), sans courir les plus grands àigers. De plus, rien ne prouve qu'ils aient comme caustiques cette prélené» action spécifique dont on a voulu les doter. Les chlorures de zinc et d» timoine n'ont pas les mêmes inconvénients ; ils ont plus d'énergie, etkv application n'est jamais suivie d'hémorrhagie. C'est donc à eux que lie accorde la préférence dans presque tous les cas. Nous avons déjà indiqot en parlant des chlorures de mercure et d'antimoine, les différentes jbinières dont le chirurgien peut employer les p&tes faites avec ces caustiques. On peut leur faire le grave reproche de provoquer des douleurs iitenses et tellement prolongées que l'on hésitera toujours à les combatte par le chloroforme. Bien peu de malades ont le courage de se souiaeltR à plusieurs applications successives de la pâte de Canquoin. Souscc rapport, le fer rouge, lorsqu'il peut suffire à l'indication, consem sur tous les caustiques, à l'exception peut-être de la pâte de Yicnot une supériorité incontestable, et il le cède, lui-même à l'instniiDe^ tranchant.

On oppose aux caustiques métalliques le galvano-cautère et la galvaoDcaustique, ou cautérisation par l'action chimique des piles.

Le galvano-cautère a des indications toutes spéciales ; nous lui bû» rons l'amputation du pénis, des tumeurs pédiculées, des tumeurs érectiks, et encore les résultats qu'on en a obtenu dans l'ablation de ces dcrBÎèrcs ont été souvent assez peu brillants pour détourner de son emploi im leur ablation.

Quels sont les services que la galvanocaustique chimique est ^fàà

CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — cactéiusatioiN tîÉiiosTATiQiE. 587

à rendre? S'il s'agit de détruire une tumeur, elle est bien inférieure au bistouri chaque fois que les parties malades sont d'un accès facile. L'instrument tranchant reste ici le moyen le plus simple, le plus rapide, le plus précis et le plus radical. D un autre côté, s'il faut détiniire des surfaces, la cautérisation en nappe au moyen du fer rouge, des pâtes caustiques ou des acides concentrés est d'un emploi plus facile et plus régulier que la cautérisation galvano-chimique. L'action d'un électrode plat remplaçant Taiguille ne présentera pas, en effet, la forme, l'étendue et la régularité désirables. Mais nous croyons cette méthode apte à rendre de très-sérieux services lorsqu'on est appelé à détruire des tumeurs situées profondément dans les cavités naturelles et qui nécessiteraient, pour leur ablation par le bistouri, des délabrements considérables. Les polypes rétro-pharyngiens, par exemple, ont été le triomphe de la méthode galvano-chimique entre les mains de Nélaton et de Ciniselli ; mais en lisant les observations publiées par ce dernier chirurgien, on arrive vite à se persuader qu'il a employé sa méthode favorite dans bien des cas où le bistouri et les caustiques auraient mieux rempli les indications.

Oaaiérlsatloii liémostatlqae. — Elle a pour but, comme son nom Pindique, d'arrêter l'écoulement du sang à la surface des plaies, ou sa circulation dans les vaisseaux. Pendant longtemps le fer rouge fut le seul hémostatique connu ; plus tard on réserva son emploi aux hémorrhagfcs en nappe, et, de nos jours, il s'est vu détrôner par le perchlorure et le persulfate de fer. Nous avons étudié plus haut son mode d'action sur les vaisseaux sanguins; c'est un hémostatique peu fidèle auquel on a rarement recours aujourd'hui, si ce n'est peut-être pour détruire les tumeurs hémorrhoidales.

La pâte de Canquoin lui est bien préférable; soutenue par une compression modérée, elle suspend d'une façon certaine les hémorrhagics même assez considérables, et si l'on a le soin d'attendre la chute spontanée des eschares, on n'a même pas à craindre de les voir reparaître. Bonnet (de Lyon) l'a employée pour détruire un anévrysme de la souschrvière. Cet exemple, suivi par Girouard (de Chartres) dans plusieurs cas d'anévrysme des membres, n'est pas à imiter malgré les quelques succès qui ont été obtenus.

On a profité de cette même propriété de la pâte au chlorure de zinc pour suspendre le cours du sang dans les veines variqueuses, en les détruisant par ce caustique avec les parties molles qui les environnent. La fermeté des caillots qui oblitèrent les vaisseaux sur lesquels agit la pâte de Canquoin, semble plaider en faveur de ce mode de traitement, qui doit mieux que tout autre mettre le malade à l'abri du danger des embolies. La pâte de Vienne, employée dans le même but, est évidemment bien inférieure au chlorure de zinc, et doit être rejetcc de toute opération ayant pour but l'hémostase.

C'est encore au même caustique que revient la préférence dans les cancers ulcérés donnant lieu à des hcmorrhagies. Il atteint ici un double

588 CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — cAUTinisATiON aivirisivE.

but, car il détruit la tumeur en prévenant toute perte de sang. Qu'il me suffise de rappeler ici Faction hémostatique si puissante du perchlonirt de fer : c'est le caustique auquel on a recours lorsque la seule indicé tion qui se présente au chirurgien est de suspendre une hémorrfaagir (voy. Hémostasie).

Cautérisation révaislwe. — Bien maniée, c'est un des anliplikgistiques les plus puissants que nous ayons à notre disposition. La cautérisation révulsive a pour effet de déplacer les phénomènes inflammatoires, de les faire disparaître des points où ils se sont développes et nt ils seraient suivis de désordres graves, et de les transporter vers les U^vh ments; ici leurs effets ne seront plus à craindre, et l'on pourra facileœai: s'en rendre maître. La conséquence inévitable des utiles services qutL rendit à la chirurgie, fut un abus fréquent contre lequel, de nos jours, la réaction tend à se faire. La révulsion ne s'obtient pas seulement par la cautérisation ; les différents moyens de la provoquer forment une clask nombreuse connue sous le nom de révulsifs; c'est à ce sujet que serool posés les indications et les préceptes qui doivent présider à son empki. Étudions ici les moyens de la provoquer par le cautère actuel et les caustiques.

On peut ranger sous trois genres les différentes manières dont le E^ rouge est employé pour produire la révulsion, a. Cautérisation pondue ou pointes de feu; b. Cautérisation transcurrente ou raies de feu ; c. C» térisation inhérente ou boutons de feu et moxas.

a. On pratique la cautérisation ponctuée en touchant légèrement â rapidement la surface que l'on cautérise avec le bec d'un petit cautère chauffé à blanc. La pointe de feu agit sur une étendue d'environ un ccdtimètre carré, les tissus pâlissent et se resserrent ; puis, au bout de quelques instants, une rougeur rosée et de bonne apparence prouve une activité salutaire de la circulation dans la sphère d'action que nous v€oeQ^ d'indiquer. La douleur peut être comparée à un coup d'épingle. L'eschan produite atteint à peine toute l'épaisseur du feuillet épidermique ; dk brunit et se détache sans suppuration. Sédillot, très-partisan des pointes de feu, les emploie dans les engorgements chroniques articulaires, daib les phlegmons, dans les angioleucites, dans les phlébites.

b. Les raies de feu sont le révulsif par excellence des maladies articylaires. On les pratique avec un cautère hastiforme ou prismatique, rong! à blanc, que Ton promène lentement avec une douce pression sur la surface des téguments. Il faut passer deux ou trois fois sur le même silloo. jusqu'à ce qu'on ait obtenu une eschare jaune dorée, déprimée, sèck comme de la corne, et enveloppée d'un liséré blanc, autour duquel s* forme bientôt une auréole rouge vif. La distance qui sépare les raies de feu est variable, on lui donne de deux à six centimètres. A la chute de> eschares, on laisse les plaies se cicatriser ou on entretient leur suppuration par des pommades irritantes, et surtout en y mettant des pois dil< pois à cautères, faits de racine d'iris, de gaïacou de cire vierge. Bonnet (de Lyon) a bien étudié l'action des raies de ieu dans les maladies articulaires.

CAUSTIQUE, CAUTÈRE. — • cautérisation révulsive. 589

Il a montré que, outre leur action révulsive proprement dite, elles établis* sent sur les parties sous-jacentes une compression uniforme et assez énergique {voy. p. 570). Elles font, en outre, pénétrer la chaleur jusque dans les couches sous-dermiques, et activent ainsi les phénomènes de nutrition interstitielle. La cautérisation transcurrente a été employée aussi dans le phlegmon diffus, dans Térysipcle et dans la pustule maligne, pour arrêter la marche envahissante des phénomènes morbides.

c. On applique les boutons de feu avec un cautère nummulaire ou en roseau que Ton maintient quelques secondes en contact avec les téguments. L'eschare circulaire ainsi obtenue doit présenter les qualités que nous avons exigées des raies de feu. Les moxas que Ton brûle à la surface des téguments, produisent un effet à peu près identique ; cependant ils agissent à une profondeur plus grande. A la chule de Feschare on trans* forme souvent la plaie en cautère fonticulaire ou fonticule, en maintenant à sa surface un ou plusieurs pois.

Cautère. — On donne le nom de cautère ou fonticule à une petite plaie produite par le fer rouge, par un moxa, par un caustique, ou même par le bistouri, dont on entretient la suppuration dans un but révulsif ou dérivatif, au moyen de pois percés faits de bois de gaïac ou de racine d'iris. On exerce une légère pression sur ce corps étranger au moyen d'une fine compresse pliée en plusieurs doubles, et d'une bande roulée ou d'un bracelet d'étoffe. Ces cautères, à une époque où régnaient exclusivement les théories humorales, avaient en médecine et en chirurgie une importance qu'ils n ont pas conservée. Ils sont peut-être trop négligés de nos jours ; car s'il est vrai qu'au bout d'un certain temps l'organisme s'y habitue et qu'ils perdent alors toute action curative, ils n'en restent pas moins pendant les premiers temps, et peut-être même pendant plusieurs mois, un puissant moyen de révulsion et de dérivation.

Jadis on les plaçait en détruisant la peau au moyen de la potasse caustique (pierre à cautère); on introduisait ensuite dans la plaie ainsi obtenue un, deux ou trois pois. On se sert aujourd'hui de la pâte de Vienne ; nous avons donné plus haut les raisons de cette préférence.

On a admis longtemps des lieux d'élection pour les cautères. Larrey, entre autres, nous les indique tous sur une figure ; il attache une grande importance à ce qu'ils soient observés. On recherche toujours un point des téguments riche en tissu cellulaire sous-dermique et* éloigné d'organes essentiels. On choisit, par exemple, la nuque dans les maladies des yeux, le creux sous-claviculaire et l'insertion du deltoïde dans les affections chroniques de la poitrine; les gouttières vertébrales dans les maladies de la moelle et de la colonne vertébrale. La région trochantérienne, la partie inférieure et externe de la cuisse au-dessus du genou, la partie supérieure et interne de la jambe, au-dessous de l'insertion au tibia des muscles qui forment la patte d'oie, tels sont les lieux d'élection pour le membre inférieur.

Le cautère fonticulaire n'est en somme qu'un mode de prolonger l'action de la cautérisation révulsive.

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