I. DlFFOUMITÉS ADMETTANT UN TRAITEMENT CniItURGlCAL

A. ItÉriiACTiox DE L'APONÉViiosE palmauie. — Jc cTois dcvoir conserver celte dé>i^nalion pour caractériser cette singulière maladie, dont le sié^e et la nature ne 5onl coimus que depuis peu d'années. Elle a ravanta;;e d'expriuier un lait et d'en reléguer i interprétation au second plan. Ou œ

MAIN. — PATHOLOGIE. — DIFFOBVITÉS ACQVISBS. 359

pourra mieux dire que lorsque la conviclion aura gagné tous les esprits relativement à la nature Jiathcsiqiie du mal.

Au début, on voit un ou phiRiciirs doigts de i*unc des deux m^ins ou des deux en même temps se Dcchir peu à peu sur la paume de la m;iin. C'est généralement l'annulaire ou l'auriculaire, rarement Piudcx ou le médius, tout à-fail excoptionnellemcnt lo pouce (Dupuytri'n 2 fois, Goyrand, Mal^^ai^ne, Polaillon). La flexion m porte d^aillcurs que sur la première phalange; plus tard la seconde se flcchilà son tour sur la première , mais la Iro sièmc n'est jamais atteinte par le mal, elle garde la liberté de SCS mouvements d'extension. Cette flexion peut aller au point que la face antérieure de la première phalange se met en contact avec la paume delà main et s*y creuse un sillon.

La peau conserve son aspect normal et se plisse seulement dans le sens transvcisal, à mesure que la déviation s'accentue. Elle perd de sa souplesse et devient sèche, comme si elle était privée de ses sécrétions normales ; mais sa mobilité sur les parties prorondes persiste parfois dans un état d'intégrité presque complète. Au-dessous de la peau et de ses plis transversaux, on sent une ou plusieurs brides résistantes dirigées généralement 'dans nn sens parallèle aux tendons et situées dans leur voisinage. Les unes se perdent en avant de la gaine des fléchisseurs dans le derme et les couches profondes de la première phalange, les autres gagnent la partie latérale dcsdoigt8Vcrslcurraciiie.il y en a quelquefois de tiansvcrsales, allant d'une articulation mclacarpo-|>halangicnne à la voi:>ine, ou enjambant colle-ci pour aller se perdre au-delà sous la face profonde du derme.

Parfois, au lieu de bridji^s simples et uniformes, on sent une ou plusieurs nodosités reliées les unes aux autres comme les grains d'un chapelet.

Telle, est dans son aspect le plus ordinaire, la maladie désignée sous le nom de rélraction de l'aponévrose palmaire.

Jusqu'au jour où les recherches anatomii|ues ayant pour but dVn révéler la nature ont été faites, l'esprit des chirurgiens s^étaii égaré dans des interprétations absolument fausses. On imputait à des altérations des tendons la rélraction des doigts et la formation des brides. Cette maladie est encore décrite dans Boyer sous la rubrique de Cvispatura lendinnm.

Dupuytren vit juste du premier coup, en la baptisant du nom de rétraction de l'aponévrose palmaire, et la chose est d^autant plus remarquable qu'à son époque la portion de cette aponévrose qui est le siège principal de la rétraction, éLiit absolument ignorée des analomistes et des chirurgiens. Voilà pourquoi Goyrand, plu4 tard, considéra les brides comme étant de nouvelle formation. Sanson les regarda comme dues au développement anormal de tractus cclluleux ayant dans l'état normal des dimeii>ions beaucoup moindres. MaisGcrdy, tout en almettant cette opinion, attribue à la couche profonde du derme, au ti-su cellulaire sous-cutané des doigt:*, et peut-être aussi aux ligaments glénoidicns, une certaine part dans lesjdié- Domcnes. liichet, ltroca,Tillaux se sont ralliés rôcemnient à cette opinion, tandis que ccll ' de Sanson trouvait des adliérents dans Goyrand lui-même^ A. Ucrard et Kélalon.

360 MAIN. — PATDOLOGIB. — DIPFORMlTfS ACQUISES.

Sauf quelques nuances dans les limites attribuées à la dégénérescence, tous ces chirurgiens admettent que 1rs lésions siègent priiicipalemenldaM les dépendances de Taponévrosc palmaire et dans cette aponévro^ ellemême. Malguigne nia résolument (|ue celle dernière fut pour rien dans la défoimation, ci il en localisa la cause uniquement dans la peau, s^appuyant sur ce fa>t qu'il y a des rétractions s|>éciales à certains métiers où des irri> talions supcrOcitlles des mains se rcpclent sans cesse; les ^à> heurs de plâtre et les manouvners agriculteurs sont dans ce cas (Malgaigne el J. Guérin). Les faits sunl exacts de part et d'autre; mais est^i nécessaire de les faire marcher de pair dans un même cadre? ÂujourdMaii que l'on sait que la rétraction de Taponévrosc palmaire est peut-être toujours d'origine diathésique, ne doit-on pas faire deux classées des cas qui ne prêtent pas au ddute et de ceux où des irritations répétées semblent produire une sorte de dcrmitc interstitielle accompagnée, elle aussi, de rétraction f Cette façon de voir est déf»'ndue dans la thèse récente de Rof|ue.

Quoi(|u*il en suit, il est cet tain qu'il y a des cas où l'on a trouvé la peau tout à fait indemne dos lc^ions constatées dans l'aponévrose. On a pu, dans plusieurs autopsies, rétaler SHns résistance, après l'avoir séparée des couches fous-jacenlcs. En admettant donc que la rétraction puisse la gagner, je eruis que celle-ci débute par les petits tractus fibreux qui relient Tapenévrose aux phalanges, aux gaines fibreuses synoviales, au derme même, tractus que l'on no connais>ait pas du temps de Dupuytrcn, mais que les dissections de Mahlicurat-Lngémnrdetde iSevestre nous ont ré\éiées dans tous les détails de leur distribution.

Les autopsies ont montré, en outre, que les nodosités signalées plus haut étaient du petits fibromes fusiformes (Polaillon) ou ovoïdes ^Richet), que les surfaces articulaires sont plus étendues à leur partie antérieure, que des stalactites osseuses peuvent se développer sur les phalanges ou sur le bord des surfaces articulaires, et que les cartilages peuvent être érodés (Malgaigne), lésions diverses qui rappellent par plus d'un point celles de Tarthrite déformante.

Enfin, des observations bien prises, avec le désir do tirer au clair Tétiologic du mal, ont mis en relief une particularité ignorée jusque là ; c'est que bien souvent la rétrac' ion de Taponcvrose palmaire se rattiche à la goutte et au rhumatisme (Menjaud, Richet, Jacquelin). On Ta vue licrédilaire (Goyrand), congénitale chez unenfimtdont la mère était rhuroatisante(Dupuylren). Elle occupe souvent les deux mains, ce qui est incompatible avec ridée qu'elle est toujours d'origine traumatique; die est inexplicable, chez les personnes qui ne fe livrent jamais à une occupation manuelle, sans rintcrventioti d'une cause interne.

Ce |)oint de la que^tion me parait aujourd'hui bien établi ; ce qni n'empêche pas que le traumatisme, autrefois placé au premier rang, ne puisse encore, tout en étant ndrgné au stcoiid, revendiquer une certaine part comme cause déterminante. Voilà pourquoi, sans doute, la maladie c^len somme plus fréi|uente chez les hommes et parmi ceux dont les maios subissent des chocs et des frottements répétés.

MAIN. — PATHOLOGIE. — DIFFORMITiS ACQUISES. 361

Le traitement comporte deux indications. Il faut combaUre la diathèse arthritii|ue, cl luller contre la Jiiformilé par les moyens chirurgicaux, si la médication interne reste impuissante. Au début, les alcalins sous toutes les formes rempliront la première indication; on doit leur venir en aide avec les cataplasmes, les pommades narcotiques et résolutives, les bains prolongés, les bains et douches sulfureux, el la gymnastique des doigts jointe an massage.

Si la maladie résiste, une opération peut en venir à bout; mais bien souvent le résultat laisse à désirer.

Dupuytron coupait en travers toutes les brides avec la peau. L'extension des dni^ étant rétablie, la main était parsemée d'un nombre, parfois considérable de plaies, communiquant avec les couches profondes, et pouvait par là même devenir le point de dé|)art de suppurations profondes et diffuses des gaines ou du tissu cellulaire.

Le procédé de Goyrand (incision longitudinale delà peau sur les brides, dissection des lèvres de chaque plaie, suivie de la section des brides et même de leur excision) présente Tavantage d*une bénignité relative et a élé adoplé par le plus grand nombre des chirurgienâ.

Les scclioiis sons-cutanées, préconisées par Â. Cooper, ont aussi leurs partisans; mais elles sont d'une application dillicile, lorsque la lésion est multiple et disséminée sur une large étendue.

Enfin la présence de pelitj fibromes exige une opération dans le genre de celle qu'a faite Richet (dissection de la peau, après une incision longitudinale suivie de deux incisions transversales passant par les extrémités de la première).

Le traitement consécutif consiste dans l'irrigation continue, Timmobilisalion de la main et des doigts dans Texlonsion, et dans l'emploi ultérieur d'un appareil capable d'empôcher la récidive.

B. Adiiéhences cicatricielles. — - Les adhérences anormales des parties constituanles de la main entre elles sont la conséquence des plaies étendues accompagnées de perle de substance, des ulcères de diverse nature, des gangrènes spontanées ou de cause externe (écrasements, gelures), et principalement des brûlures. Ces adhérences sont régulières, lorsqu'elles ne font que réunir des parties naturellement juxtaposées ; elles sont irrégulières, lorsque des mutilations plus ou moins étendues existent en même temps.

Parmi -ces adhérences cicatricielles anormales, il en est un certain nombre auxquelles la chirurgie peut remédier. On trouvera, à Tarlicle Cicatrice, Texposé des méthodes et procédés employés jusqu'à ce jour, et Ton pourra constater que bon nombre d entre eux ont été imaginés à propos de diifornntos aci|uises de la main et des doigts.

Les déformations de la main, sans les doigts, ne comportent d'ailleurs aucune règle spéciah'. ; tout dépend de la disposition du tissu cicatriciel, de la Terme et de l'étendue des brides, de la possibilité ou de l'impossibilité de trouver dans les tissus sains un lambeau suflisant pour avoir recours i un procédé autoplastique, enfin du degré de mobilité qui per-

368 MAIN. — PATHOLOCR. •— DirroitMnfs acquises.

siste dans les articulations sur lesquelles il y aura Heu d'agir. Tai déjà abordé un point de la question à propos des mains-botes acf|uiscs.

Qunnt aux doigts, il n*cn est plus de môme, leurs difTormités pourant être ramenées à plusieurs types bien dcCnis, lorsque li's adhérences ou les rétractions ne sont pas accompagnées de mutilations prnromles. C'c$t ainsi qu'on. peut observer de simples déviations (flexions, dévinlions latérales) et des adhérences avec les doigts voisins. On trouve souvent réunies les unes et les autres*

Les déviations et surtout les flexions par rétraction cicatriciePe peuvent être combattues par l'incision de la bride en travers (Dionis, Hcister, Boyer, Roux, Dupuylrcn), lorsqu'elle est peu étendue en longueur et en largeur, et qu'on peut en dépasser les limites sans ouvrir les gaines tendineuses.

Lorsque la cicatrice est d'une longueur considérable, on est obligé, i Tcxemple de Malgaigne, de faire plusieurs incisions en travers, après quoi on procède au redressement. Dans ce temps de l'opération, on est souvent obligé de déployer une certaine force pour triompher de la raideur articulaire. Le redressement en une seule séance est préférable, lorsque les articulations cèdent sans trop de diificullé.

Les procédés autoplastiques consistent à prendre un lambeau sur un point de la main, pour recouvrir les surfaces dénudées par suite de Tincision des cicatrices (face dors^ale, Jubert). Verneuil etDcnonvilliers, ayant à traiter une flexion cicatricielle du medins, eurent recours à un procédé semblable à celui de Wharton Jones pour l'ectropion, en taillant da côté -de la paume de la main un lambeau triangulaire à base tournée vers le doigt.

Contre la syndactylio acquise, les ressources de la chirurgie sont plos nombreuses, ce qui ne veut pas dire quVIles soient toujours plus efG* caces. Tous les procédés indiqués plus haut à propos de la syndaetylie congénitale, ont é!é appliqués aux adhérences cioatricie-les avec des succès très-divers. J'y ajouterai le procédé par excision des cicatrices in'crdigitales de Ph. Boyer, bien que je ne lui accorde qu'une médiocre confiance.

Chaque cas comporte des indications différentes suivant que Tadhé» rcnce est plus ou moins intime, que le tissu cicatriciel possède plus oo moins de vitalité.

La réunion du pouce aux parties molles du premier espace interoaseux est un des cas qui méritent le plus d'attirer l'attention. Il importe, en cITct, de rendre à ce doigt ses mouvements dans la plus grande étendue possible. Laugier a réussi à demi jadis, par l'excision du tissu cicatriciel et par la suture des bords de la nouvelle plaie.

J'ai ohtenu, en 1871, un succès assez complet parle procédé suivant: la malade était une femme d'une cinquantaine d'années. Le pouce avait perdu sa phalangette et la moitié de sa première phalange. Ce quM en restait était réuni aux partie:* molles du premier espace iutorosseux et ao bord externe de l'index. Ce dernier doi|jt était fléchi à angle droit sur la main, et chacune do ses deux dernières phalanges était fléchie i 45*

MAIN. ^ PATHOIiOGIB. — DIFPÛRMITis ACQUISBS. 363

environ sur celle qui la précédait L'opération comprit les temps sui- Tanls :

1* Incision longitudinale de la bride qui réunissait le pouce à l'index, tout le long de son bord saillant.

2* Incision sur la face dorsale du premier espace interosseux, le long du bord inleroc du premier métacarpien ; dissection de la Icvre interne de celte incision, en se dirigeant vers le deuxième métacarpien.

y Incision sur la face palmaire du premier espace interosscux, prolongeant le bord externe de l'index ; d'où formation d'un lambeau triangulaire à pointe tournée en avant, à base située en arrière.

4* Le lambeau triangulaire palmaire fut ramené de bas en haut vers la face dorsale du premier espace interosseux et fixé dans cette nouvelle position. Son sommet fut suturé dans Tangle supérieur de l'incision dorsale ; ses bords furent réunis eux deux lèvres de cette même incision dorsale. Il restait sur le bord externe de l'index une surface cruentée qui suppura.

5*" Section de la bride digitale en deux points correspondant aux deux dernières articulations ; redressement forcé, séance tenante, et fixation de la main rt du doigt au moyen d'un tube de caoutchouc rattaché à une attelle dorsale.

La nouvelle commissure se maintint et la difformité du doigt n'avait aucune tendance à récidiver deux mois après Topération.

Les tubes de caoutchouc peuvent rendre de grands services, comme moyen de comprosion et de formation des nouvelles commissures résuU tant (Je la section ou de rexci>ion du tissu cicatriciel.

C. bÉViATlONS DU POIGNET ET DES DOIGTS PAU SUITE DES AFFECTIONS DU SYS-

TÈiiE KEitvECX OU DES MUSCLES. — L histoirc de la main-bote acquise ou congénitale renferme une partie de ce chapitre. D'autre part, un certain nombre de cod déviations n*ont d'mtôrèt (|u'au point de vue séméiologique. Celles-h sculrs doivent être mentionnées en ce moment, qui sont suscrptihles d'un traitement quelconque.

Les déviations de la main et du poignet se partagent naturellement en deux classes : celles qui sont dues à une simple prédominance fonctionnelle par paralysie des anlagonistes, celles qui reconnaissent pour cause la contracture de certains groupes on de certains muscles isoles.

Les déviations de la première catégorie ne com|)ortent qu'une indication (à su|>poser, bien entendu, que la paralysie soit irrémédiable) : suppléer aux muscles paralysés par les appareils prothétiques ingénieux dont j'ai dé^à fait mention.

Au contraire, les contractures des muscles qui meuvent In main et les doigts, siiulèvcnt des questions d'une bien autre importance. On trouvera, i I article Cn/m/ie des écrivains, l'histoire des tentatives nombreuses faite» dans le but de guérir cette singulière affection (voy. Ciumpe, t. X. p.UC).

Lorsque les contractures tiennent à des altorations du système nervpux central (ramoUisseuienl cérébral, hémorrha^i 3 cérébrale), il n'y a pas lieu

364 HAIN. — PATHOLOOIB. — DIFF0BlfIT<8 ACQUISBS.

de s'en occuper. Mais lorsque leur cause réside dans dés lésions du système nerveux du membre supérieur el des muscles de l'avanl-bras, il y a lieu de se demander si la chirurgie n'est pas en état d'y porter remède. C*est surtout en ce qui concerne la flexion permanente des doigts que le sujet offre de Tintérét. La contracture des fléchisseurs reconnaît alors pour causes, soit des lésions des nerfs du bras (piqûres, compression par un cal difforme), soit une altération du tissu musculaire lui-même (myosite spontanée ou traumalique, rhumatisme, perle de substance et rétraction cicatricielle).

La flexion permanente des doigts est alors d*origine locale, et semble de prime abord plus accessible à un traitement chirurgical.

Nous sommes loin aujourd'hui des orages soulevés par la question de la ténolomie appliquée aux cas de cette nature. Lorsqu'on 1842, l'Académie de médecine retentissait des discours passionnés des partisans et des adver>aircs de celte méthode, la lutte avait d'autant plus d'intérêt, qu'an professeur de l'école de Saint-Pétersbourg était le sujet h propos duquel les hostilités s'étaient engagées. P. Doubovitsky s'était fait faire, par J. Guérin, la section des muscles pronateurs de la main et des deax fléchisseurs des doigts ; l'opération avait échoué {voy. article Temkirs {ténotomie).

Voici les conclusions émises par Richet sur la question de médecine opératoire relative à la ténotomie des muscles de l'avant bras et de la main, et sur celle de l'opportunité des opérations de ce genre.

« Deux points importants dominent toute la question : i® cst-il possible de couper au-devant des doigts Tun des tendons fléchisseurs, sans intéresser l'autre, de manière qu'en se cicatrisant, l'un et l'autre conservent une indépendance sulfisanle de mouvements ; 2** cette cicatrisation est-elle possible? En d'autres termes, la ténotomie des fléchisseurs des doigts peut-elle être de quelque utilité? »

A rencontre de Gerdy et de Bouvier, Richet croit, avec J. Guérin : « 1^ qu'on peut faire la section isolée du fléchisseur profond, au-devant de la phalangine, dans le point où les deux languettes du sublime s'écartent pour s'insérer sur les côtés de cet os ; 2^ qu'une fois le profond coupé, et par conséquent détendu, il devient facile de faire la section du sublime à la partie supérieure de la phalange, là où il n'embrasse pas encore le profond, d

Quant à l'utilité de cette opération, Richet y croit, dans une certaine mesure, avec Vcipeau. L*écartement exagéré des deux bouts du tendon du fléchisseur sublime étant empêché par le repli celluleux qui rattache ce tendon à la deuxième phalange, la flexion de cette dernière reste toujours assurée ; si la cicatrisation du tendon du fléchisseur profond échoue, le malade en est quitte pour perdre les mouvements de la troisième plialange, mais, en revanche, le redressement du doigt s'est etfectué.

Quant à la section des fléchisseurs dans la paume de la main, au poignet et à l'avant-bras, Richet la repousse absolument, à cause de ses maufiis résultats et des risques opératoires qu'elle comporte.

HAIN. — PlTHOLOfllB.

- DIFFOBlIlTà ACQUISES.

Idsecliondu grand palmaire, du petit palmaire et du cubital antérieur, peut rendre des services rccls ; cpIIo dm extenseurs ilciL èlra fuite en dehors des gnme:j,pour éviter te déraul decicalrisalion, pierre d'dclioppement des opëratîous de celle nature praliquces dans les synoviales tendioeuses.

D'une manière générale, l'emploi des appareils prothétiques doit être essayé avant toute ténotomie.

Chez les malades alTectés de paralysies et même de rélractions, ces appareils r^présenlcnt une précieuse ressource. Ils peuvent être en effet employés à deux uns, soit pour su[ipléer à certains muscles frappés d'impuissance absolue, soit pour venir en aide aux gioupe^ dont les anlagonislcs sont contraclurcs, soit enfin comme moyen de ])révenir la récidive d'une rétraction cicatricielle «qu'une opération aurait tdit disparaître.

Les premières tentatives dans la voie de la prothèse de la main, remontent drjà loin; mais les appareils sérieux ne fout leur apparition qu'a l'époque où Dulerlre, Dupuylri.'n, Mclicl imaginèrent ceux qui sont encore connus sous leur nom. On en trouvera une description détaillée dans l'arsenal de la chirurgie contemporaine deGaujot et Spillmann. L'appareil deBrg^, de construction plus récente (1865) eldesliué à combattre la rétraction des doigts, y est également représtnlé.

L'ingénieux appareil que lit construire Delacroix il y a soixante ans pour parer & la paralysie des extenseurs a servi de point de départ et

Fio. 28. — Gantriet des «itemeun de> doigU de Dclacroii. k, Linc mélillique, tnée ■ lu partie Fupirlenre d'une minchetlc. — D, PiMfiie inéti1lii|ne irikulie ra H tnc la lime miullique A. de miDJire i ne permellra que Ici mouvcinenti LUraul de II auin. i Iiquclle elleie fiie au ntoyen d'une courroie qui i>m1ir»ui> la paum' de la main, l<iiW|ue lei eitnnaeur* de li miin uni parnlj^é); ai cea muarles ont conaené leurs mouiem>Dl«, une triii'ulaiion fixée en B pcrmul la fleiion cl l'eiicnsinD voloiibiire. De l'eiirénili Jnr.'ril'ure dv lo fiUque B, iMrIcnt des l<s-i rigides qui s'él<'n'<eiit iusqu'l l'eitrêmiid îiif^rjeure doprctui rcs phnljnKCs en se n-leia'it un peu, A l'eil rémité de ces ligRs aonl de pMititea pouliei D, tur lerquelles );lisirnt drs rordi's fiiépi. d'une port, k des anncaiii E qui emtiras-eat l'eilréniilé di.'S oreiiiiùres phalanjti!*, «t d^ l'autre i des reasorli C ail icli jn i des boutuD' de li plaque dor>ale de la main. Aiii imieaux G qui embra'sent le ponce l'allai lient •\n mustlei •rliliciels deaiinés i reiuphcer les extenseurs du piiure, dout \ra rc»oiis P se fii^nl à la Urne iaéLidii]ue de l'ivant-l.rai. Il sufQl de celle deicripliua pour faire comprcodre le m&aoisme d les «lautagea de cet appireU.

même do modèle â presque tous ceux qui l'ont suivi. Essayée par Ferdinand Martin, par Mathieu, la prothèse de la main n'a atteint son plus

366 MAIN. — PATHOLOGIE. — DIPFOHVirfe ACQUISES.

graad degré de perfection que dans les appareils de Diiclicnnc, proeédiot lous par fractions élastiques, dnnt on Irouit les lypes dans son livre h remarquable. C'<4 par suite d'une erreur qu'au tome IV, page Ta de ce Diclionnaire, le moilèle rGjircsenU ligure 34 a été attribué à Duclicnne, qui a ùmplemcnt modilié le gantelet de DcUcroii ra substituant des ressorts en spirale aui biguettes de métal Oexible primiti ventent employées pour étendre les doigts. Je te reproduis {fig. 28) et rappellerai seuleoK'nl le ganlclct à moteurs élastiques produisant l'eilen»ion des doigts et du poignet construit pir Cliarrièrc et le gantelet des extenseurs de Duclicnne représentés Ogures 5G et ôô du tome IV de ce Iliclionnaire.

Un gantelet analogue 'est destiné i onibattre l'impotence des OécliÎKscurs ((ig. SOI.

(') Cet npfarril >e compose d'un gnnl, A'anf minclidlc cl d'un Lrnce'rr, ommc poirf U .^^- Wel de» eilen»cur>; qMirccouliMCi (A, fig. Ml, comuii tôt b hce inifncrre <te cIii^m ik-?. M rfuniFHnt nu nixtav du |ioi{ti>ct. JJan* eu cDulute" gii^Miit ilu liccud'i (ore.cDuHiii ici- Irémilf iiilLTieure ri«« ijlmlin^i lias, cl «'iiilDcliinl ■ dci r< »-oili III^ >ut li nundieiit. la r> veiu de l'ar L-uiiliuii |ihilan^i>-pli(lanfii.-anr, cliiquo duigl du ginti-lcl ni fcn-lu lr>n->cMlt- ■ncnt i la rico donulc, pour diir.ncr plui d« [ilené >u mouTEUirnl d« Itciion de> dm d<rpièro pliitanKU. Cei rcerarl) ne doivent pai truir pliil d'un ccnliniAlie et drmi rtct«ur>t, « qui lunit pour pcrmclirc il Oetlon et l'cilrniion dc> deui dcruicict plul«ii(a; iliMalr^d de minière i ne pu irair d'icùon lur tei prcmiiïriii pliiluiGCi.

Pic. N — Ginlplei dei flrirliiswun d«ê duifts de Duclienae (ils Buulvgnc) 1*]-

Hg. 30. — Gantelet au inlerv>ijeui de Duthenns (de liouloiniei. Il le c«n|>o«e de trw piicu prlncipll' ■ : li première di|;ltgle, A, li aeconde pnlmoiro, D. el II Ifi'itHiiie inlihncliwlc, C. Ci't l'ou piicet tant irliculi'Ci enire ellci. La |ioiliun difEil-lc ot une ptiiKiciu pr&enlinl ■■■r une de >ca hcci i|iillrc Routliùres dc-lim'o i rrcemir cliicnn dndoigli. i^' on m>i>ili«nt \et diui dcrni'ii;i irliiulolion», lulnnl <]iic ]<o>ilii>, dnnt i'cilen'ïoo, 1 1'»!' d'une tourroie comiirinunt leur Fier dum'e. La iccondc plindie'lc- B, Cfl miinlcpMtp.'nuée Hir ■■ paunie de limiin ; celle dcrnicn: plandicllc •<' relie i uni «id'llc ou bnie m •''•li<|ue i|ue l'un (iie ■ U (tca ant' Heure de J 'avant- lin*. Un r»il rc'toit 0 e«l tti-- p*r l'u» de >et ettr/'niilLi à b plinclielle dlgilolc A, cl >D termine pir uuc for-le i baiau qui p»K <■ on piml t liiut de i CGnLimèlrei et dnni un inuciu Uti lur U purlion patmain, d'ni ri>< ■ TdQ^it pour iller l'attidier en C à la pbnchctie A. On lend celte co<de fnduclkawai '> mioiire i incliner projjreuiTemeiil U poitioD digitale k, c'eu-t-ilice les prcmîirci pluli^n Hir la planchoLle B.

HAUJ. — PATHOLOCn. — DIFTOBMtris ICQDIBU. 367

Le gantelet des iiilerosseux mérile d'tln décrit parce qu'aa moyen de dcui ressorts siirajoulcs, on peut l'employer avec fruit dans le cas de pirxlysie des t?x(ensours du poignet (lig. 30).

Quant aux gantelets de l'opposant du pouce sful, dn court abducteur et d« l'opposant réunis et des autres muscles du pouce, ils sont d'un emploi beaucoup plus restreint et remplissent moins aisément le but.

Des appareils du même genre ou seulement basés sur le principe des Iractions élastiques, ont été construits par Carwell (de Londres), Davis (de NcnYork), Andrews (de Chicago), et plusieurs autres médecios ou fabricanls d'i^^t^umcnts.

D, IIaIDEURS AtlTICULAIRES ET HÉTRACTIOSS CONSÉCunTES AUX IHFLAlniA-

HORS DE LAVANT-bnAS ET DE LA KAiN. — Lps ankyloses reconnaissent ici les mêmes causes qne parlout ailleurs ; la simple raideur arrive vile, par tuile d'une atlituiic quGli|ue peu prolongée, tlle est la suite ohligée d'un bon nombre de maladies qui évident l'immobilisntion prolongée de la nain. A ce tîlre, elle complique l'iiiipossibilitédes mouvements qui est la conséquence des suppurations prolongées de la main, et qui reconnaît pour causes directes les adh'Tcnces des tendons entre eux ou aux parois des gaiuGB eynovialps, et la rétraction cicatricielle de toutes les parties qui Dutauppuré. La (lixion du poignet s'observe fréquemment iï la suite des ibccs profonds de l'avant- bras.

TouLes ces raideurs, toutes ces rétractions peuvent guérir à la longue p^r un traitement assidu et prolongé, lorsque la désorganisation des parties profondes n'a pas dépassé certaines limites. On obtient cette guérison par les mouvemei.ts imprimes aux articulations, par le massage, les domlics de vapeur, les bains aromatiques, les douches sulfureuses, aro- II de vapeur, les appareils à traction élastique employés avec

fit. 31. — Appireil t Iriction flwlique de Dluc pour le Irûleaicot de l'aDkjloH dn poignet.

précaution; maïs à l'endroit surtout des rétractions, le plus sûr est de les prévenir en donnant au membre une attitude convenable dès le début.

Quant aux raideurs tenant à des maladies des articulations de la main ou (les doigts, elles sont souvent irrémédiables. Leur traitement est aou- Biia aux règles générales indiquées à l'arlicle Akkvlose.

Je doDiie néanmoins ici la figure de l'appareil de Diane (de Lyon) pour

368 HAIN. — PATHOLOGIB. — BIFF0R1IITB8 ACQUISES. SÉMÉIOLOGIB.

le redressement de Tankylose du poignet. 11 peut rendre des seirices réels; maU Femploi des traclions élastiques s*csl tellement généralisé et offre de tels avantages, que le médecin doit s'habiluer à improvi^^er des appareils de celte nature partout où il se trouve, et sans avoir bei^oin dautre chose que d'une bande ou de tubes de caoutchouc, d'un ou plusieun leviers bien placés et d*une pièce quelconque (appareil inamovible, palette de bois, gouttière de gutta-percha) destinée à fournir un point d'appui (fiR.31).

II. SéMÉIOLOGIE médicale de la UAIN basée sur l'étude de ses DIFFOfUUTtS

ET DE SES TROUBLES FONCTIONNELS. Résumé. — Je resterai fidèle, dans cet exposé, à l'ordre suivi par Mcillet dans sa thèse.

Vatropliie musculaire progressive est une des maladies qui produisent les délormations les plus curieuses et surtout les plus varices. Cette variété tient à ce que la lésion porte d*une façon très-inégale sur les divers groupes de muscles. Il en résulte plusieurs typ?s assez accusés pour être décrits séparément.

L'atrophie et la disparition dos muscles de Téminence thénar ont poui conséquence de rapprocher le pouce de l'index. Sur une main examinée au repos le premier de ces doigts n'est plus dans une demi-opposition; il tend à dépasser en arrière le plan de l'index, et sa face palmHire est parallèle à celle des autres doigts. Ces différents caractères appartenant à la main du singe au repos, ce type de déformation de la maiu est désigné sous le nom de main de singe (voy. fig. 1, pi. I).

L*atrophie atteint-elle surtout les interosseux, les premières phalanges se renversent en arrière, les deux dernières se fléchissent. Les espaces interosseux se creusent en arrière. La main ainsi modifiée réalise le type appelé griffe des interosseux. Si les deux dernières paires d'interosseux sont seules très^-atrophiécs, on a la griffe cuhitale (pi. I, tig. 5).

L'atrophie des fléchisseurs des doigts, coïncidant avec celle des interosseux et des lorobricaux donne lieu à l'extension des trois plalanges; sans l'atrophie des interosseux et des lombricaux, elle est caractérisée par l'extension des deux dernières phalanges, les premières étant fléchies par les inlerosseux.

Les extenseurs sont-ils atrophiés, la main tombe, les phalanges se fléchissent, mais selon que les interosseux le sgnt en même temps, ou non, les deux dernières plinlanges sont fléchies ou étendues.

L'atrophie* des radiaux détermine la déviation en dedans de la maio entraînée par le cubital antérieur et celle du cubital postérieur donne lieu à une déviation en sens opposé.

La section du nerf cubital détermine Tatrophie de tous les mufles innervés par lui, à savoir : l'adducteur du pouce, tous les interosscox, \t$ deux lombricaux internes, Téminence hypotliénar, les deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts, le cubital antérieur; d'où résulte l'aplatisenicnl de Témincnce thénar et surtout de réininence liypolhénar, l'affaissement des espaces inteiosseux en arrière, une dépression allongée le long du cubital antérieur ; comme attitude, le renversement du meta-

MAIN. — PATHOLOGIE. — DIPFORMITÉS ACQUISES. SÉMélOLOGIB. ^69

carpe en arrière, l'eitension des quatre premières phalanges, la flexion des deux dernières phalanges des deux derniers doigts. C'est encore la griffe cubitale, comme dans un des types de Tatrophie musculaire.

Si c'est le nerf médian qui a été sectionné, les attitudes sont moins caractéristiques. Le pouce pivote sur lui-même et tend à se renverser en dehors, à cause de Tatrophie de l'opposant. L'action de l'adducteur y supplée en apparence par une fausse opposition qui n'est en réalité qu'un rapprochement direct du pouce et de l'index. Ces deux derniers doigts sont dans l'extension.

Des méplats se montrent au niveau du rond pronateur, des palmaires, des fléchisseurs et du carré pronateur.

Le nerf radial est-il sectionné ou paralysé, on constate : la chute de la main à l'extrémité de Tavant-bras eh pronation, résultat de la paralysie absolue de tous les extenseurs de la main et des doigts. On peut observer alors un gonflement du dos de la main, que Nicaise attribue à une ténosite subaiguë dépendant de troubles trophiques de ces oris^anes. Le même fait avait été signalé par Gubler dans les paralysies saturnines.

Lorsque ces dernières portent sur les muscles de la face postérielire et externe de l'avant-bras, toute la région est aplatie et l'atrophie finit par gagner les éminences thénar et hypothénar.

Le poignet se fléchit presque à angle droit sur l'avant-bras ; la face palmaire de la main s'excave, la face dorsale devient convexe ; les doigts sont fléchis à angle droit sur le métacarpe, ainsi que les phalangines sur les phalanges; mais les phalangettes ne suivent pas le mouvement. Cela tient à ce que la flexion extrême des dernières phalanges exige la synergie des extenseurs et des fléchisseurs. L'extension des deux dernières phalanges est possible, par Taclion des interosseux (pi. III, fig. 8).

La paralysie du nerf radial à frigore réalise le même type pour la déformation et l'attitude, lorsqu'elle devient permanente.

J*ai décrit plus haut la déformation due à la rétraction de V aponévrose palmaire.

Celle de la tétanie est caractérisée par l'adduction forcée du pouce, par la flexion des doigts dans les articulations métacarpo-phalangiennes pardessus le pouce, par le rapprochement des deux bords de la main amenant une exagération du creux palmaire. Le poignet est aussi dans la flexion, les» deux dernières phalanges ordinairement dans l'extension (Imbert-Gourbeyre, Trousseau).

Je ne fais que signaler en passant la main du lépreux, si semblable 80US certains rapports à celle de Tatrophie musculaire. La figure 8, planche I, la représente fidèlement. Les figures 1 et 2 de la planche 111 montrent la main gauche d'un malade atteint de sclérodermie (Budin). Griceaux faits curieux et intéressants publiés par Bail, Dufour, Charcot, Hallopeau et Liouville, on connaît aujourd'hui la coïncidence de cette altération de la peau et des couches sous-cutanées avec des arthropathies et des atrophies osseuses, et l'on a pu rattacher cet ensemble de lésions à des modifications morbides dont la moelle serait le siège (Charcot). Sur

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