MAIN. — MÉDECINE OPÉRATOIRE. — RÉSBCTIOIIS

lY. Résection de l'extrémité supérieure des métacarpiens. — Cette opêratioa est rarement indiquée, parce que les lésions organiques des os ne sont pas d'habitude aussi exactement limitées.

Une incision longitudinale placée sur la face dorsale, externe ou interne du métacarpien, est prolongée à un centimètre au delà de Tarticulation à ouvrir. Il est préférable de faire une incision en t, dont la branche postérieure ou supérieure, transversale, met mieux à nu l'articulation. Les deux petits lambeaux disséqués, on dégage les tendons extenseurs, et on les fait récliner par un aide; on ouvre l'article, et faisant saillir en arrière l'extrémité postérieure du métacarpien, on achève, avec la rugine ou le bistouri, la dénudation de la partie malade, et on l'abat par un trait de scie.

Si l'état des parties permettait de reconnaître exactement, avant l'ouverture de l'article, l'étendue de la lésion, il serait beaucoup plus aisé, avec Chassaignac, de couper l'os d'abord avec la scie à chaîne. Saisissant avec un davier à résection la partie à enlever, on compléterait sa dénudation de bas en haut, et Ton terminerait par la désarticulation.

Cette opération, par l'ouverture des articulations carpo^métacarpiennes, expose à de très-graves accidents.

Y. Extirpation complète des métacarpiens. — Cette opération ne présente une utilité réelle que pour le premier métacarpien, où elle permet la conservation du pouce. Les autres doigts, privés de leur métacarpien, restent sans utilité réelle, s'ils ne deviennent pas gênants. Comme l'a fort judicieusement remarqué Ollier, à la main, le défaut d'harmonie dans les mouvements, l'ankylose, une irrégularité trop grande dans la longueur, sont de mauvaises conditions et pour la forme et pour les fonctions. De plus, Touverture des articulations carpo-métacarpiennes expose toujoun les malades à de redoutables accidents. Si l'on ne peut s'abstenir, mieux vaut enlever avec la gouge les parties malades, et ménager l'extrémité postérieure des métacarpiens.

L'emploi de la méthode sous'-périostée permet de conserver intactes toutes les parties molles, et spécialement pour le premier et le second métacarpien^ de ménager Tartère radiale à son passage dans le premier espace interosseuXé

Une incision longitudinale simple pratiquée sur la face externe pour le premier et le deuxième métacarpien, sur la face interne pour le cinquièmC) est conduite directement jusqu'à l'os. Pour les troisième el quatrième métacarpiens, en raison de l'obliquité des tendons extenseurs, Pincision faite sur un des bords de la face dorsale n'intéresse d'abord que la peau; dans un second temgs, on pénètre jusqu'à l'os.

Cette incision longitudinale est prolongée d'un centimètre au delà de l'article, en haut et en bas, ou mieux, terminée par une petite incision transversale dans toute la largeur de l'interligne articulaire. L'os dénudé, avec la rugine, on attaque l'articulation supérieure^ et les liens Gbreux et les tendons détachés, on le luxe en arrière en le soulevant avec un darier. On achève alors, de bas en haut, la dénudation du métacarpien^ et Ton termine par la destruction de son articulation phalangienne.

MAIN. — MéDBCIllB OPiaATOlRB. — RÉSBCTIONd. 451

SédiQot préfère ouvrir d'abord l'articulation inférieure ; il dénude l'os de bas en haut, et termine par la destruction de l'article carpo-métacar^ pieD. Ce procédé est préférable pour les deuxième, troisième et quatrième métacarpiens, dont les articulations postérieures et supérieures sont trèsserrées ; pour le cinquième et surtout pour le premier métacarpien, il n'offre plus les mêmes avantages.

Cbassaiguac dénude l'os et le coupe en son milieu avec la scie à chaîne, puis, saisissant successivement avec un davier chacune de ses moitiés, il les soulève, en détache les parties molles et désarticule.

Après l'ablation d*un métacarpien, la main sera maintenue immobile sur une planchette palmaire. Au bout de quinze jours, on commencera à imprimer au doigt de petits mouvements, de façon à éviter Tankylose et à lui conserver une bonne direction.

YI. Résection des os du carpe ; — La résection isolée d'un des petits os du carpe n'est pas une opération réglée. Si la gouge ne suffit pas pour enlever les parties malades, à l'aide d'une incision simple ou d'une incision cru* ciale faite sur le dos du poignet, on met à nu l'os à extraire, en ayant soin de ménager les tendons. On le dégage avec la rugine ou le bistouri, de Eaçon à pouvoir le saisir avec un davier ou une pince, et à l'attirer au dehors, ou mieux à l'arracher, pendant que Ton achève la destruction des liens articulaires.

Pour l'extraction simultanée de tous les os du carpe, une incision en T double ou une incision convexe en bas ^^, de façon à tailler un petit lambeau dorsal, permettrait d'arriver sur les jointures et de dégager les os. La résection proprement dite d'un ou de plusieurs des os du carpe n'a pas d'autres indications qu'une luxation irréductible ou une lésion traumatique bien limitée. Les affections organiques envahissent habituellement plusieurs os à la fois , et pour la carie en particulier, l'emploi de la googe et du cautère actuel nous parait bien préférable à une résection régulière.

VU. RfisEcnoR wj POIGNET. — La résection du poignet est totale ou partielle. Totale, elle comprend à la fois la section de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras et Tablation des os de la première rangée du carpe, ou du carpe en totalité. La résection partielle est ou radio-cubitale, si on n'enlève que l'extrémité inférieure du radius et du cubitus, ou carpienne, si l'on se contente d'extraire les os du carpe, sans touchera l'avant-bras. Nous avons longuement décrit la disposition des surfaces articulaires, à propos de l'amputation du poignet; nous n'avons pas à y revenir.

De nombreux procédés ont été proposés pour pratiquer la résection du poignet. On peut les diviser en deux grandes classes : les uns permettent de conserver tous les tendons, les autres en sacrifient un plus ou moins grand nombre. Bonnet, de Lyon, considérant l'ankylose comme le meilleur résultat qu'on pât attendre de cette opération, a conseillé le premier de couper de parti-pris les tendons destinés à mouvoir la main sur Tavant-bras ; Bûtcher, allant plus loin dans cette voie, ne conserve plus qœ les tendons du pouce ; et enfin Stanley sectionne tous les tendons,

432 MAIN. — IléOEGIMg OPÉRATOIRE. — RÉSECTIOHS.

quels qu'ils soient, comptant sur leur réunion dans la plaie ou leur adhérence à la cicatrice pour amener dans la suite le rétablissement des moavements.

A. Procédés conservant tous les tendons, — Maisonneuye pratique, sur le milieu de la face dorsale, une incision de 20 centimètres de longueur, s*étendant bien au delà des parties à enlever. Soulevant les tendons exteo* seurs, et dégageant les os de Tavant-bras, il ouvre Tarticle, luxe les os en arrière et les abat d'un trait de scie. Avec une pince incisive, il détache ensuite les os du carpe. Ce procédé est d'une difficulté extrême, et ne mérite pas d'être répété.

Danzel fait, sur le bord externe du poignet, une incision de 6 centimètres, commencée au milieu de Tapophyse styloïde du radius. Il dénude Textrémité inférieure de cet os, le coupe avec la scie à chaîne, puis, portant la main dans Tadduction forcée, il fait saillir dans la plaie l'extrémilê du cubitus, la dégage et scie Fos au point convenable. De forts ciseaux courbes servent à détacher les os du carpe, s'ils sont altérés.

Chassaignac porte Tincision sur le bord interne du cubitus. L'os dénudé en haut, il le coupe avec la scie à cUaine et, le saisissant avec un fort davier, il l'attire au dehors, achève la séparation des parties molles et dé* truit larliculation. Le cubitus enlevé, la main est portée dans TabduclioD forcée, pour faire saillir dans la plaie l'extrémité inférieure du radius, que l'on dénude avec soin, en ménageant les tendons. L*os dénudé et les ligaments articulaires sectionnés, on le luxe et on le scie i la hauteur voulue.

Ces deux procédés, et le dernier surtout, sont d'une exécution très-pénible et rendent fort délicate la conservation des tendons.

Dubled réunit les deux incisions latérales sur les bords du poignet et sur les os de Tavant-bras. On dénude, on désarticule et on scie le cubitus mis à nu par l'incision latérale interne. On en fait autant pour rexlrémité inférieure du radius par l'incision latérale externe, puis, si quelques o§ du carpe sont malades, on les extrait avec des pinces ou avec la gouge à main. La réunion des deux incisions latérales facilite beaucoup la dénudation des os, sans trop exposer à la lésion des tendons et de leurs gaine».

Roux, pour se donner plus de jour, fait tomber sur l'extrémité inférieure des incisions latérales de Dubled du côté dorsal, deux incisions transversales de trois centimètres de longueur ne comprenant que la peau. On obtient ainsi deux petits lambeaux triangulaires cutanés ; mais celle modification n'offre pas d'avantages, les incisions transversales devant nécessairement rester superficielles pour ménager les tendons. Ueyfelder conseille de porter sur le bord interne et la face palmaire du poignet l'incision trausversale qui vient tomber sur la partie inférieure de Tincision cubitale.

Velpeau indique un lambeau dorsal cutané à base inférieure; Erichsan, le même lambeau à base supérieure; pendant que Moreau fait deux lambeaux à sommet commun par trois incisions en H. Ces procédés n'offrent sur la double incision latérale simple de Dubled, que le désavantage de

MAIN. — MéDBClMB OPiftATOlRE. — KÉSECTIOMS. 433

mettre à nu fort inutilement les parties molles de la face dorsale du poignet et de Tavant-bras. Ollier ne croit pas qu^il soit permis de couper les tendons propres du poignet, Tankylose n'étant pas le résultat nécessaire de I opération. II divise le manuel opératoire en trois temps.

Premier temps. — Incision de la peau et de la gaine périostéo-capsulaire» ~ Commencer sur le bord externe du poignet une incision longitudinale qui, partant deux à trois centimètres au-dessous de l'apophyse styloïde du radius, se dirige en haut et un peu en avant vers le bord externe de cet os. La prolonger plus ou moins dans ce sens, suivant l'étendue des parties à enlever. Elle ne doit comprendre que la peau seulement pour ménager la branche dorsale du nerfxadial, que Ton éloigne avec des crochets mousses. L'aponévrose incisée, reconnaître les tendons du court extenseur et de Tabducteur du pouce. Après avoir excisé leur ^aine, inciser le périoste du radius sur la'longueur voulue, en dehors du long supinateur et parallèlement à ce tendon.

Deuxième temps. — Dénudation des os. — Avec une rugine droite et tranchante détacher le tendon du long supinateur avec le périoste du radius auquel le tendon reste attaché. Djénuder l'extrémité inférieure du radius. L'article ouvert, fléchir Fortement la main sur son côté interne, en détachant les parties fibreuses qui résistent. S'il est possible, luxer le cubitus dans la plaie et le dénuder de bas en haut. Si ce temps présentait trop de difficultés, faire sur le bord interne du cubitus une incision longitudinale, qui permettra de le dégager séparément.

Troisième temps. — Section des os de r avant-bras et extraction successive des os du carpe. — Si l'on ne veut enlever que le radius seul, on le sectionne avant de désarticuler ; autrement, les deux os sont successivement luxés et sciés à découvert. Pour enlever le carpe, on exagère le retournement de U main, on fait saillir la première rangée hors des chairs, et on en^ lè?e successivement chaque os avec la gouge et le davier. Sur le cadavre, on peutdéuuder lesdeux rangées et fairela désarticulation carpo-métacarpienne.

On voit que ce procédé sauf la conservation du périoste se rapproche beaucoup des incisions latérales de Dubled.

B. Procédés conservant les tendons de tous les doigts. — Procédé de Bonnet. — Nous avons dit que Bonnet (de Lyon) avait le premier conseillé de sacrifier les tendons qui meuvent le poignet seulement, c'est-à* dire le grand palmaire, les deux radiaux externes et les deux cubitaux. Il employait les deux incisions latérales de Dubled et les deux incisions en L de Roux, et pouvait entrer plus aisément dans l'article.

Procédé de Lister. — l'Une incision commencée sur la face postérieure du second métacarpien, en dedans du tendon du long extenseur du pouce, est prolongée en haut le long du bord interne de la corde tendineuse jusque sur le radius. On dégage le carpe dans la partie externe de la plaie, en disséquant avec soin les parties molles, détachant les tendons des radiaux externes et ménageant l'artère radiale. Avec une cisaille de Liston, on sépare le trapèze des autres os du carpe, et ceux-ci sont dénudés dans toute la lèvre interne de la plaie.

■OOT. MCr. ut». IT CTO. XXI — * ^

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2® Sur le bord interne du cubitus, mais un peu en avant, on pratique une incision qui, partant du milieu du cinquième métacarpien, s'élève jusqu'à cinq centimètres au-dessus de Tapophyse styloïde cobilale. On détache le tendon du cubital postérieur, et on poursuit le dégagement en dehors jusqu'à ce que les parties molles soient complètement séparées des os.

3^ On détache le pisiforme en avant, et on le laisse dans le lambeau. On coupe avec des cisailles Tapophyse de l'os crochu ; puis avec un davier, on saisit et on enlève successivement tous les os du carpe. Faisant saillir dans les plaies les extrémités du radius et du cubitus, on les dénude et on en résèque toute la partie malade. On peut également enlever la base des métacarpiens. Si le trapèze et le pisiforme sont sains, on les laisse dans la plaie.

Par ce procédé, on coupe nécessairement les extenseurs du poignet, mais le fléchisseur cubital du carpe reste attaché au pisiforme et le fléchisseur radial est aussi conservé le plus souvent.

Procédé deEug. Bœckel (de Strasbourg). — Premier" temps, — Déga* gement des parties molles. — Incision dorsale externe qui part de la base du second métacarpien, et se prolonge en haut dans la direction de Taie de cet os, jusqu'à deux ou trois centimètres au-dessus de l'extrémité inférieure du radius. Elle n'intéresse que la peau. On ouvre la gaine du se- .cond radial et on le détache à son insertion inférieure. Décollant le long extenseur du pouce, on le porte en dehors et on dégage la face dorsale du radius.

Deuxième temps. — Désarticulation du carpe. — On ouvre Tarticulafion par la face dorsale. Fléchissant fortement la main et l'inclinant en dedans, on fait saillir le carpe et on dégage successivement ses deux faces avec le bistouri et la ruprine. On coupe à sa base le crochet de ruiiciforme et on le laisse adhérent aux parties molles, ainsi que le trapèze et le pisiforme. On sépare le carpe avec le bistouri et la gouge.

Troisième temps. — Le trapèze, saisi avec une pince à griffes, est énu* cléé; le pisiforme est évidé avec la gouge, pour ménagerie tendon du cubital antérieur.

Quatrième temps. — Après avoir dégagé l'extrémité inférieure des o$ de Tavant-bras, on les fait saillir dans la plaie et on retranche successivement toute la partie malade. (Gazette médicale de Strasbourg^ 4867.)

Cette façon d'agir permet mieux que les méthodes qui s'attaquent d'abord aux os de l'avant-bras, de n*enlever du radius et du cubitu^ qu'une petite portion. Ces os sont rarement malades dans une grande étendue. On peut conserver le périoste.

C. Conservation des tendons du pouce. — Procédé de Butcher. — Ce chirurgien se contente de conserver les tendons du pouce, les mouvrments de ce doigt ayant la plus grande importance fonctionnelle.

Il pratique une incision courbe dorsale à convexité inférieure qui, partant à un centimètre au-dessus de Tarticle et un peu en dedans du tendon du long extenseur du pouce, descend jusqu'à l'article carpo-mélacarpien

MAIN. — uéoEciNE opÉRAToiRB. — rIsections. 435

et se relève pour se terminer à la base de l'apophyse styloîde du cubitus. H taille ainsi un lambeau comprenant la peau, les tendons extenseurs des quatre derniers doigts et des radiaux externes et les fait relever. Le tendon du long extenseur du pouce est alors dégagé avec soin et récliné en avant.

L'articulation ouverte, les os de Tavant-bras sont luxés dans la plaie, isolés à leur face antérieure et sciés d'avant en arrière.

On extrait les os du carpe en respectant le trapèze, s'il est sain, et Ton rabat le lambeau. '

D. Section complète des tendons. — Procédé de Stanley. — On fait une incision en arc de cercle à convexité inférieure allant de Tapophyse styloîde du radius à celle du cubitus et pénétrant jusqu'aux os, sur la face dorsale du poignet. On désarticule et l'on enlève successivement Fextrémité inférieure des os de l'avant-bras, puis la portion du carpe malade.

Appréciation. — Quoiqu'il soit toujours extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible de conserver intacts tous les tendons des doigts et de la main, il importe de les ménager autant que faire se pourra. L'ankylose n'est point en effet, ainsi que Folet Ta démontre, une suite nécessaire de l'opération. Sous ce rapport la méthode sous-périostée d'Ollier nous semble mériter la préférence. A son défaut, les procédés de E. Bœckel (de Strasbourg) et de Lister présentent les conditions les plus avantageuses. Sur quinze opérations, le chirurgien anglais a pu compter dix gucrisons.

Il importe de ne retrancher des extrémités inférieures des os de l'avantbras que la partie la plus faible possible. En bas, si Ton dépasse Tarliclc métacarpo-carpien, on s'expose à léser l'arcade palmaire profonde.

Comparée à l'amputation de l'avant-bras, la résection du poignet lui est supérieure par sa gravité un peu moindre.

Heyfelder, dans son traité des résections, note neuf décès sur cinquantecinq résections ou 16,3 p. 100.

Folet donne pour la résection une mortalité de 15 p. 100; pour l'amputation de l'avant-bras, 30 p. 100.

Les résections pratiquées pendant la guerre de la sécession en Amérique ont donné une mortalité de 14,7 p. 100; l'amputation de l'avantbras, 16,5 p. 100.

Les résections partielles sont plus graves que les résections totales ; les résections traumatiques, plus graves aussi que les résections pathologiques.

Quoi qu'il en soit, la valeur réelle de cette opération, tant pour des affections pathologiques que pour des lésions traumatiques, n'est pas encore déterminée. Les chiffres de guérisons donnés par Heyfelder et par Folet ne peuvent entraîner la conviction, par ce que l'état fonctionnel des parties n'a pas été constaté avec soin plusieurs années après la guérison. Ollier semble la réserver pour les lésions traumatiques oii tous les os ne sout pas altérés; Legouest, dans les mêmes condilions, préfère l'amputation, Langenbeck avoue qu'elle n'a jusqu'à présent, dans les cas de coup de feu, donné aucun résultat favorable. Peut-être cela résnlte-t-il de ce qu'elle n'a jamais été faite primitivement et avec assez de soins. Dan:^

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tous les cas, il repousse la résection partielle qui expose presque fatalement auxankyloses,et conseille la résection totale en ménageant toutefois le trapèze et le pisiforme.

S'il est vrai qu'une main, quelque mutilée qu'elle soit, reste toujours plus utile qu'un n^embre artificiel , il faut cependant ne pas se laisser entraîner pour cette raison à des opérations inutiles, La position sociale du sujet doit être prise en considération, car après la résection, les doigU conservent toujours plus d'habileté que ^e force. II faut à la fois éviter Tankylose complète, et, à l'opposé, une mobilité exagérée, une main pendante qui exigerait Temploi d'un appareil de soutien. Pendant les premiers jours, où l'immobilité doit être maintenue, on placera la main dans une position moyenne, les doigts légèrement fléchis. Au bout de quinze jours, on commence à imprimer des mouvements aux doigts; il est même fort important de les mobiliser avant l'opération. La guérison est toujours fort lente, et nombre des opérés ont quitté Thôpital porteuri de (istules, preuve manifeste que les os étaient encore atteints.

YUI. Résection de l'extrémité inférieure du radius. — Elle se pratique par une incision longitudinale faite sur la face externe du radius dans une étendue convenable. (Ricord).

Arrivé sur l'os, on le dénude avec la rugine, on dégage les tendons qui recouvrent sa face dorsale, et on les récline en arrière. Les ligaments détruits, on luxe Tos en portant la main dans l'adduction forcée, et on le coupe sur la sonde de Blandin au-dessus de la partie malade.

On peut aussi, après avoir dénudé l'os, le couper en haut, puis, le saisissant avec un davier, attirer le fragment ^n dehors, le dégager de haut en bas et terminer par la destruction des ligaments.

Mauvaise opération, tant par sa gravité, que par ses résultats. La main cessant d'avoir un point d'appui, pend inerte et se déjette vers son borJ radial.

Sur treize opérations, dont six pour traumatisme, Heyfelder note quatre décès ou 50 p. 100, et sept guérisons avec conservation des fonc* tions. La proportion des succès nous parait exagérée.

IX. Résection de l'extrémité inférieure du cubitus. — On la pratique, comme la précédente, par une incision longitudinale faite sur la face interne du cubitus.

L'articulation radio-cubitale inférieure est complètement séparée de la grande articulation du poignet par le ligament triangulaire inter-articulaire, et possède une synoviale distincte. Se basant sur cette disposition anatomique, A. Guérin a conseillé de scier l'apophyse styloide du cubitus à sa base, et de conserver sa portion articulaire, quand elle n'est pas trop altérée. On évite ainsi l'ouverture de l'articulation radio-car* pi(!nnc.

Sur treize cas de résection de l'extrémité inférieure du radius, dont sept pour traumatisme et six pour carie, Heyfelder a noté deux morts ou 15,3 p. 100. Les autres opérés guérirent tous en conservant une niaio propre à tous les usages.

MAIN. — MÉDECINE OPÉRATOinF. — BIBLIOGRArUIE. 457

Section des nerfli de la main et des doif^ts. — Nous donnons, d'après Létiévant, les procédés que Ton pourrait rnellre en usage, si l'indication se présentait de couper un de ceç nerfs.

A. Nerf médian. — Il est impossible de le sectionner au poignet et à la main sans s'exposer à blesser les tendons et les vaisseaux.

R. Nerf cubital au poignet. — Il est facilement accessible au devant du ligament annulaire antérieur du carpe, recouvert par une lame ccllulofibreuse, de la graisse et la peau.

Le pisiforme est en dedans, l'artère et ses deux veines en dehors.

Procédé. — Incision verticale de deux centimètres, à deux millimètres en dehors de Tos pisiforme , suivant son bord externe. On coupe la peau, la couche fibro-graisseuse, on soulève le nerf mis à nu, et on le coupe ou on en résèque une petite partie.

En prolongeant Tincision un centimètre plus bas, on met à nu les deux branches de terminaison du nerf cubital, et Ton peut en faire la âeclion.

C. Branche dorsale cutanée du nerf cubitaL — Née au tiers inférieur de Tavant-bras, elle se dirige en bas et en dedans entre Tos qu'elle contourne et le muscle cubital antérieur. Elle sort sous le bord interne de ce muscle, un peu au-dessus et quelquefois au niveau de la petite tète du cubitus, et à sa partie postérieure elle se divise en deux rameaux destinés à Tannulaire et au petit doigt.

Procédé. — Reconnaître le bord interne du cubital antérieur et la petite tète du cubitus. Suivant le bord interne du tendon, pratiquer à ce niveau une incision de deux centimètres et demi de longueur, divisant la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose avec précaution.

On met ainsi à nu le tendon nacré du cubital antérieur. Avec la pointe du bistouri, on suit le bord interne du tendon de bas en haut, en incisant très-légèrement jusqu'à ce qu'on aperçoive le nerf se dégageant pour contourner la petite tête du cubitus. Le soulevant sur Ja sonde cannelée, on le sectionne, ou bien on en détache un morceau.

D. Procédé de section des nerfs collatéraux palmaires des doigts. — Le doigt renversé et en extension, on fait, à cinq millimètres en dedans de son bord et sur la région palmaire de la première phalange, une incision verticale de deux centimètres de longueur. La peau seule est divisée, et le nerf se rencontre dans les mailles du tissu cellulaire dense et épais qui la double et que Ton fouille à Taide de la soude cannelée.

Tnitéi généraux, Cbassaigrac, Dvbruiil, LisntANc, Mausaigxb, StfuLLor et Lcgooest, Yelnkv, etc. etc.