SI
eitrémités du lambeau par une incision dorsale semi-circulaire, tout à fait transversale, ou légèrement convexe en bas. On ouvre l'article de debors en dedans.
3. Méthode elliptique (lambeau palmaire) (Rg. 41 et 42). — La main du nulade en pronation, on aide tirant fortement en haut les légu-
Pm. 41. AmpaUtiim da li miin. Fie. 4,1.
iDciiioa doTMle. (S£»ii.uit, Midtein» epiratoire]. Indiion ptlmiire.
ments de la face dorsale, le chirurgien saisit de la main gauche la partie i enlever et la porte dans une légère Oexion pour tendre la peau.
Sur le bord gauche du carpe, à un et demi ou deux centimètres audessous de l'apophyse styloïde de ce cAté, il commence une incision courbe à convexité supérieure, dont le sommet passe à un centimètreenviron aodessousdu point le plus élevé de Tinterligne articulaire. L'incision descend ensuite en a'arrondissant vers le bord droit du carpe, qu'elle vient couper à un centimètre et demi au-dessous de l'apophyse styloide.
La main du malade mise en sopinatioD, l'opérateur réunit les deux extrémités de l'incision première, par une section courbe è convexité inrérieure, dont le sommet descend jusqu'à la partie moyenne du troisième métacarpien. Le lambeau ainsi tracé est disséqué de bas en haut jusqu'à l'article, puis confié à l'aide qui le relève, et l'attire en haut pour mettre à jour la jointure.
La main du malade en position moyenne, le couteau pénètre dans l'ar* licleparson bord radial, et le traverse de dehors en dedans en sectionnant les tendons.
Appréciation. — Ne pas laisser à nu les apophyses styloides, et mettre - la cicatrice à l'abri, tels sont les avantages du lambeau palmaire taillé par La méthode elliptique.
La métiiode circulaire et l'ellipse à lambeau dorsal assurent une cou-
4^22 HÂIN. — M^DECINB OPÉnATOIRB. — AHPITTAnONS. PROTHÈSE.
verture suffisante à l'extrémité inférieure des os de Tayant-bras ; intis elles placent la cicatrice, la première au centre du moignon, la seconde i la face palmaire où elle est évidemment plus exposée aux frottements et aux traumatismes.
Les méthodes à un ou à deux lambeaux ont toutes plus ou moins Tinconvénient de laisser à nu les apophyses styloïdes, aussi sont-elles i peu près abandonnées.
Il faut donc, suivant les cas, recourir à la méthode circulaire, ou au lambeau palmaire par la méthode elliptique.
Divers procédés ont été conseillés pour la section des tendons ; nous les avons passés sous silence parce qu'en agissant de la façon que nous avons indiquée, leur division se fait sans aucune difficulté. Il faut simplement que la main du malade soit solidement maintenue dans la position moyenne, et tirée en avant par une sorte de mouvement d'amchement, qui tend fortement les cordes tendineuses devant le tranchant do couteau.
On lie les artères radiale, cubitale, et Tinterosseuse; puis on applique le pansement jugé convepable.
y. Prothèse des amputations PRATrouÉEs sur la main. — Nous empnm* ton$ à Tarsenal de la chirurgie contemporaine de Gaujot et Spillmann tous les détails de ce chapitre.
Pline, le premier, parle d'un amputé porteur d'une main artificielle. La main de fer du chevalier Goêtz von Berlichingen est restée célèbre dans Thistoire, plus par les hauts faits de cet homme de guerre que pour l'ingéniosité de son mécanisme.
Tous les modèles du seizième siècle se rapprochent de cette main de fer; leur pesanteur est considérable, et les doigte n'entrent en mouTement que sous l'impulsion de Vautre main.
Ambroise Paré a figuré, dans son livre, quelques-unes des mains artificielles fabriquées de son temps. Dans la main de fer du petit lorrain, le ppuce est immobile, les autres doigts se meuvent tous à la fois ; la main de cuir bouilli h doigts immobiles porte entre l'index et le pouce un étoi pour fixer une plume.
Le père Sébastien, de Tordre des Carmes, cité par Dionis, imagine le premier une main à articulations mobiles sans le secours de la main opposée. L'appareil est en fer blanc creux ; les doigts sont mis en mon* vement par le moignon, à l'aide de ressorts à disposition très-compliquée.
En 1818, de Graefe indiqua le moyen d'imprimer des mouvements aax doigts artificiels, avec des cordes à boyau fixées à un corset enveloppant le tronc et les épaules.
A. Amputations partielles de la main. — La perte d'une ou de deux phalanges des quatre derniers doigts, l'ablation de l'un ou même de plusieurs de. ces appendices n'exigent pas l'emploi de pièces artificielles. Si le ponce* est conservé, il suffit de lui opposer des doigts artificiels immobiles, avec lesquels il peut former pince.
UkKi. — vÉoBciKE opJnjLToniK.
L'importance dn pouce, en raison de ea facnlU d'opposition, est assez, grande pour qu'on ait inférât à remplacer sa dernière phalange ou ses deux phalanges disparues. Le doigt artificiel de Mathieu est en bois doublé de cuir, pour rendre son contact moins pénible ; il se termine par une gaine de cuir qui embrasse eiactement les restes du pouce 00 de son métacarpien, et participe ainsi de tous ses mouvements.
Si le métacarpien du pouce est lui-même détruit, on remplace ce doigt par un pouce artificiel (6g. 45), sans mouvementa et placé dans l'adduc-
Fm. 43. — Panée irlîfidel
tion moyenne, de façon à former pince avec les doigts conservés.
Pour l'amputation de tous les doigts, Béchard a construit un appareil de luie {fig. 44), dont les mouvements sont produits par les tractions de cordes à boyau, mais qui ne saurait être utilisé par les ouvriers.
L'appareil ouvrier (fig. 45) de Mathieu pour l'amputation de tous les doigts se compose d'une large lame d'acier, appliquée contre la face antérieure de l'avant bras, et se prolongeant un peu au delà de l'extrémité du
I') k, NoignoD entouré d'one gilne de cuir B, inouïe aur lui et reiDonlinl juiqu'in poignet, on elle est bordée d'un cercle d'acier D ; ainsi pnnii. il mI iiilroduit dini une m*in de bai* ■Iiri le rrlie i on bruMrd licé sur l'aunl-bn». L« main de bois te termine jar îles cordn 1 hojta C qni le {lient, pir leur exIràniU tupérienre, lulonr dn cercle d'icier.
- llfoECINB OPÉUTOIBE. — AMPUTATtOKS. PHOIBÊSI.
moi^on. Cette lame métallique est maintenue par une gaine de cuir qui se lace sur tout l'avant-bras. Les objets à saisir sont pria entre
Ti«. 45. — Appireil ouirisr da Htthien pour l'impnUlion At loui ki doîgla. — A, Gatnt it cair. — B, Lime d'icler. — E, Braiurd. — Deai orificea ool Mi pratiqué! ea D «l m C ■ U partie inlérieure de l'Rtlelle ; l'un eti deatiné 1 receroir une Tourcbeltc, l'autre no trxji», une plume, elc. Le manche de eea itMlmmenla gliaae *u-deaioo> du iDOÎ|;iian et nent preadn on bon point d'appui lur la commiisurc qui tépire le ponce dn aecond mélactrpMD.
le moignon et la plaque d'acier, et sa trouvent ainsi Irès-solidemenl fixés,
B. DfiSAHTtcDLATioii DO PoifiHET. — Les appareils proUiétiques pour l'amputation de la main dans l'article peuvent être divisés en trois groupes, suivant leur destination.
a. Appareih de luxe. — Ils ont pour but de cacher la difTonnité. O sont des mains articulées, où les mouvements des doigts s'exécutent spontanément par la traction de cordes à boyau fixées à un corset.
Le premier et le plus ancien en date est celui de Baillir, de Berlin, construit sur les inJicalions du chirurgien von Graefe. La main pèse une livre; les doigts sont Tormés par des cylindres creux dont les articulations permettent la flexion, sous l'influence de ressorts i boudin. La Dexioo est l'état de repos. L'extension des doigts est produite par des cordes i boyau, raccourcies par les mouvements de l'avant-bras, du bras ou de l'épaule.
L'appareil de Tan Peeterssen, représenté t. IV, p. 301 , est déjà pliu léger ; la flexion est produite par des ressorts, l'extension des doigts par des cordes agissant par l'élévation du bras, et sous l'influrace des mouvements de flexion et d'extension du moignon.
Charnère, pour obtenir la mobilité des doigts, utilise les mouvements de rotation de l'avant-bras.
Nous devons à de Beaufort un appareil de luxe, où tous les doigts sont mobiles; les cordes de mouvement vont se renilre à une courroie unique, fixée au pantalon du mittilé et qui a^it par les inflexions de son corps- C'est un véritable instrument, excellent pourcacher les dilfurmités, miii dont le jeu est toujours fort délicat.
Le même inventeur nous a doté d'une main artificielle, à doigts rigides et légèrement ilécliîs pour former pince avec le pouce, seul mobile (Gg. 46)- Il est plus utile que le précédent ; maïs le peu de force des moovniMnts
MAIN. — ViOBCINE Ol'BHATOIRB. — AMPUTATIONS. PROTHI^SB. 425
du poace ne permet que la préhension d'objets fort légers et de petite dimeosion.
Aoge Duval, premier chirurgien en chef de Thôpital de Brest, a donné plus de force à la courroie du pouce, en la faisant prendre attache sur le
Fie. 46. — ÂTint-bris de de Beaafort i doigts rigides et i pouce mobile. — A, brassard. — Bp Gatoe. — G, Miia artificielle. — D, Pouce articulé. — E, Ressort de caoutchouc. -^ f, ¥, ¥', Corde de iraction.
bras oppof^é et non plus sur Tépaule, dont les mouvements sont toujours peu considérables.
b. Appareils ouvriers . — Ils ont pour but de permettre les travaux de force.
L'appareil ordinaire se compose d*une gaine de cuir entourant le moignon, et terminée en bas par une rondelle d*acicr (fig. 47). Cette rondelle métallique est percée à son centre d'un trou creusé en pas de vis, où peuvent s'adapter un crochet, une cuiller, une fourchette, un marteau, on porte-plume, etc. Pour empêcher le glissement du couvre-moignon, on le joint à un brassard lacé par des courroies latérales, permettant là pronation. Tel est l'appareil construit par Guéride.
436 Main. — KiMCiBB oreHAToniB. — AMprTÂTioin. PRonitei.
Pour les travaux agricotes, Charrière fixe i la rondelle du GonTre-moignon ane tige d'acier articulée è sa partie moyenne pour les mouTementi de flexion et d'extension, et terminée par un manchon de cuir que deai courroies permettent de serrer A volonté.
Mathieu emploie dans le même but un anneau d'acier très-solide et fixé par un pas de vis ; on introduit dans l'anneau le manche des instru-
ments. L'anneau métallique peut être remplacé par un demi-anneau d'acier fermé par une courroie susceptible de se déplacer lelong du manche des instrumenta.
L'svant-bras agricole (fig 48) du docteur Gripouilleau se compose d'uD couvre-moignon, maintenu en place par une gaine en fort coutil qui embrasse l'épaule, et se rattache au tronc par de larges sous-cuisses. Ce manchon est fermé en bas par une rondelle de bois léger, creusée dau
(*) A, Poope de l'articnlition i bonlc do Tmot^iTii irec le bni. — E, AondtUe d'tdtf poor kdiptiiion de> crochet), pincei, fourelMUa, etc. — G, CooTrs-iDoigani. — K, Bnmrd bcï. — 0, AtlrllB métillîquo lilfnles.
("] A, Citne do cuir. — B, DoDÎIJe filnnl office de main. — C,C,C, Coorroie*. -- D. Bn<- M(il en ton coatil. — E,B,B. Courroie* en ton coalU. — F, Vm de prewion poar Gxer U bo^ ilei outUi dam U doaîJle. — G. Ariiculition i boule. — ], EiUémitd reoflée de U li(e mMilliqoe. — J. CliieUc pour fixer II lige. — E, Trou de It clireHe. — H, Roadelle de bon ir noyer ttrmiiunt le eouTre-moi|tm>n.
H&iN. — irfiiBcnrB opfBATOtHB. — Rtecnom. 437
la lon^^eur d'un canal où tourne une tif^ de ter. A l'extrémité de cette tige Mt placée une douiiie de fer, articulée k boule de façon à jouir de tous les mouvements. C'est dans cette douille qu'est introduit !e manche des instruments; il y est maintenu par une via de pression. Cet appareil est bon, d'une exécution facile et peu coûteuse ; il remplit parfaitement le but de son inventeur.
c. — Appareils mixtes. — Le couvre-moignon est le même que dans l'appareil ordinaire à crocliet, mus sur la rondelle d'acier on fixe une main artificielle.
Sanson employait une main de bols de tilleul, trèslégère; les phalanges articulées étaient mues par l'autre main.
Dans l'appareil de Cbarrière, le ponce, l'index et le médius sont maintenus normalement rapprochés, pour fixer et retenir un objet. Les doigts entrent en mouvement sous l'influence d'un ressort, puis se rapprochent spontanément.
Bigg, orthopédiste anglais, se sert d'une main sans mouTenients(6g.49),maîs dans la paume de laquelle, viennent se fixer des crochets mobiles, dont la forme variée permet de porter et de maintenir nne fourchette, une plume, etc. La difformité est assez mal dissimulée.
Résections. — I. Rësectiohs des phalanoes. — Elles comprennent : l'extirpation complète des phalanges, la résection d'une partie du corps de ces os, et enfin la résection des articulations inter-phalangiennes.
A. ExTiBPATiOH DE LA PHALAifOETTE. — L'extirpatîon complète de la phalange unguéale des doigts est quelquefois nécessaire k la suite des panaris ayant entraîné la nécrose totale de ces os. Si les fistules restées ouvertes sont assez larges pour permettre le passage de l'os nécrosé, le chirurgien doit proRter de ces ouvertures naturelles; au besoin il les agrandit dans un sens favorable à l'opération. Mais il n'en estpas toujoursainsi.
Procédé (fÂ. Guérin. — On pratique sur la face palmaire de la phalangette une incision en T double. L'incision longitudinale suit l'axe de la phalange, les deux incisions transversales sont placées, l'une à sa base, l'autre à l'extrémité de la pulpe, de façon à permettre la conservation de l'ongle.
Les deux petits lambeaux formés, on détache l'os avec une rugine ou la pointe du bistouri, en respectant avec soin les parties molles de la face dorsale.
Procédé de Maisonneuve. — On circonscrit la phalangette & enlever par une incision en fer i cheval longeant ses bords palmaires, son extrémité inférieure, et remontant des deux c6tés un peu au-dessus de l'articulation (Dubrueii). Comme dans le procédé précédent, les lambeaux sont disséqués avec la rugine et de bas en haut pour plus de facilité. L'ongle et sa matrice ne subissent aucun dommage.
428 MAIN. — iiéDLciiiE opératoirb. — RésBcriOMs.
Cette petite opération est préférable à l^amputation de la phalangette dans Particle. Elle laisse une difformité moins importante et ne nuit en rien aux fonctions des phalanges conserrées. Pour le pouce surtout fhésU tation n'est pas possible.
B. Extirpation des première et deuxième pbalakges. — Une seule incision longitudinale placée sur une des faces latérales de la phalange, presque sur le dos, et prolongée dans l'étendue d'un demi-centimètre au-delà de ses extrémités, permet de dénuder Tos dans toute sa longueur.
Une double incision latéro-dorsale donne plus de facilité pour ouvrir les articulations et permet de mieux ménager les tendons et le périoste. L'opération, une fois les incisions cutanées pratiquées, se continue et s'achève avec unerugine de petite dimension.
Huguier, en raison de l'importance fonctionnelle du pouce, a proposé ce qu'il nomme le désossement onVexossationàe ce doigt, c'est-à-dire Fablation de ses deux phalanges avec conservation des parties molles. Deux incisions longitudinales, latéro-dorsales et cutanéo-périostées, conduites de l'articulation métacarpo-phalangienne vers l'extrémité libre du pouce et réunies en bas par une section transversale à quatre millimètres enriroa du bord inférieur de l'ongle, permettent de pratiquer ce désossement. Les deux lambeaux ainsi formés contiennent toutes les parties molles. L'essentiel est de ne diviser le tendon du long fléchisseur qu'à son insertion, pour qu'il devienne, par son union avec le tendon du long extenseur, la partie centrale et squelettique du moignon.
Afin de donner plus de liberté au premier métacarpien, on peut sectionner jusqu'à une certaine hauteur les chairs du premier espace interosseux. Ces opérations sont encore à l'étude, et les faits trop rares pour que leur valeur puisse être actuellement appréciée.
C. Bésectioms des phalanges dans la continuité. — Une double incision dorsale pénétrant jusqu'à la phalange permettrait de dénuder l'os dans l'étendue convenable, en ménageant les parties molles. La section de Tos serait faite avec une scie d'horloger à lame très-étroite. Pour ces petits os, on trouverait peut-être plus de facilité à les couper d'abord à la partie moyenne, comme le recommande Chassaignac, puis à dénuder et extirper séparément chacune de leurs extrémités, saisie avec un davier à résection. Il en serait de même pour l'extirpation complète.
Les os sectionnés légèrement rapprochés, une attelle palmaire maintient le doigt dans la rectitude et Timmobilité.
Les résections sous-périostées doivent toujours être préférées, sauf dans le cas de tumeurs de mauvaise nature développées dans le tissu osseux; mais, ainsi que l'a fait remarquer OUier, on n'obtient de résultat satisfaisant qu'avec des soins prolongés. Il faut modeler l'ossification par des pressions latérales méthodiques, par l'application d'attelles flexibles, de doigts en caoutchouc à traction continue. Sans ces précautions, on n'obtient qu'un moignon difforme, repoussant, et de peu d'utilité.
II. Résections des articulaiions métacarpo-phalangiennes. — On enlève, ou la tète du métacarpien seule (résection partielle), ou la tète du meta-
MAIN. — MéDRCIIfB OPÉRATOIRE. — RÉSECTIONS. 429
carpîeo et Textrémité supérieure de la première phalange correspondante (résection totale).
Cette opération est le plus souvent pratiquée dans les cas de luxation aTec issue de la tète du métacarpien, et impossibilité de réduction. Bonne pour les premier, deuxième et cinquième métacarpiens, elle ne donne pour le troisième et le quatrième que de médiocres résultats.
Pour mettre à nu les extrémités osseuses, on pratique, sur la face la* téro-dorsale de l'article, une incision longitudinale de longueur variable aiec rétendue des parties à enlever. Pour les premier et deuxième doigts, cette incision cutanéo-périostée doit être faite du côté externe de l'article ; pour le cinquième, sur la face interne. Pour le troisième et le quatrième doigts, on la pratique indifféremment de Tun ou de l'autre côté. Avec une petite rugine, on détache le périoste et les ligaments articulaires; Tarticle ouvert, on luxe en arrière l'extrémité postérieure delà première phalange et on retranche la partie malade avec la scie ou un sécateur. On luxe ensuite la tète du métacarpien et on Tenlève de la même façon. Au lieu d'une incision latéro-dorsale simple, on peut faire une incision de chaque côté de l'article ; la dénudalion de l'os est ainsi beaucoup plus facile.
Gerdy a conseillé uu lambeau carré dorsal à base supérieure pour les premier et cinquième doigts, à base latérale pour les trois autres.
Malgaigne préfère un simple lambeau eu a, dont la base inférieure se trouve au niveau de l'articulation à ouvrir.
L'incision latérale ou même latéro-dorsale, simple, ou double en cas de nécessité seulement, doit être préférée, comme ménageant davantage les parties molles.
Le doigt est maintenu en immobilité par une palette fixée sur sa face palmaire ; puis, au bout de quinze jours, on commence à lui imprimer de légers mouvements, afin d'éviter l'ankylose.
Celte opération, pour Tarticulation métacarpo-phalangienne du pouce, dont les luxations compliquées sont fréquentes et trop souvent irréductibles, donne de bons résultats.
III. Résection des métagarpiems dans la coNTiNurrÉ. — Dans les cas de carie des métacarpiens, la gouge à main de Legouest permet d'enlever facilement les parties osseuses malades et ramollies.
Pour faire la résection proprement dite, on pratiquerait, le long de la face superficielle de l'os, une incision longitudinale d'étendue convenable. Cette incision serait placée sur la face interne pour le cinquième métacarpien, sur la face externe pour le premier et le second, sur la face dorsolaiérale pour les deux autres métacarpiens. Dn évite ainsi la lésion des tendons extenseurs. Cependant, en raison de l'obliquité de ces tendons sar le dos de la main, il est préférable de ne pas faire l'incision périostéo* cutanée en un seul temps.
Avec le bistouri ou. le davier, on dénude l'os sur ses faces latérales et sur sa lace palmaire ; puis, passant au-dessous une scie à chaîne, on le coupe au delà des parties malades.
