II. Maladies qu'on pourrait appeler vitales

A. Varices, pouvant comme les plaies donner lieu aux fistules, à la lymphorrhagie et à l'inflammation ;

B. Inflammation aiguë et chronique;

c. Dégénérescences de diverses sortes, primitives ou secondaires.

1. Plaies et fistules ; Lymphorrhagie. — Sans être fréquentes, les plaies des vaisseaux lymphatiques se sont plus d'une fois présentées à l'observation des chirurgiens. Bien que les fistules et la lymphorrhagie, qui en sont parfois la conséquence, puissent se produire autrement que par un traumatisme, par exemple, à la suite d'une rupture spontanée de vaisseaux lymphatiques atteints de varices, ou après certaines lymphangites, il nous parait rationnel de rattacher leur histoire à celle des plaies, à cause de

LYMPHATIQUE (ststbmb). — pathologie. — vaisseaux, plaies. 17

rencbainement fréquent de ces deux sortes d'accidents. Nous y reviendrons forcément à propos des varices lymphatiques.

Le premier exemple de lymphorrhagie ou écoulement de lymphe qui ait été signalé, est dû à Ruysch; mais comme il s'était produit à la suite de rincision d'un bubon par un médecin autre que Ruysch, ce cas doit être rangé parmi les plaies des ganglions, et non parmi celles des vaisseaux. L'histoire de ce genre de lésions repose à peu près entièrement sur les faits rapportés par Muys, Stalpart van dcr Wiel, van Swieten, Haller, Assalini, Mûller, Marchand et Colberg, Michel (de Strasbourg), Monod cité par Binet. Ces plaies résultent tantôt de l'action du bistouri, tantôt d^un traumatisme accidentel. Les vaisseaux lymphatiques sont si généralement répandus à la surface du corps, qu'il est impossible qu'il n'y en ait point quelques-uns d'intéressés, chaque fois que les téguments subissent une solution de continuité.

Mais tant que celle-ci ne portera que sur des capillaires lymphatiques ou sur des branches d'un volume insignifiant, rien n'indiquera que le système lymphatique est intéressé ; tandis que des symptômes particuliers se montreront lorsque la plaie aura interrompu la continuité d'un vaisseau d*un calibre considérable. Ce ne seront donc pas., en général, les plaies des extrémités (main, pied), qui se compliqueront de lésions des lymphatiques, mais celles de la continuité des membres, du cou et de certaines parties du tronc. On les a observées jusqu'ici principalement dans le voisinage des articulations, par suite d'une saignée (van Swieten), au coude* pied (Mûller), à la malléole externe (Muys).

Le symptôme qui attire le premier l'attention est l'écoulement d'un liquide limpide, parfois un peu blanchâtre, même rosé. A ces caractères extérieurs se joignent des caractères chimiques, qui permettent d'y reconnaître la lymphe tantôt anomale, tantôt légèrement modifiée par un certain degré d'inflammation ou par son mélange avec un peu de sang.

L'écoulement est intermittent ou continu, transitoire ou permanent, sans aucune tendance à se tarir. Dans ce dernier cas, l'on est en présence d'une fistule. Sa dusée peut être éphémère ; mais, à vrai dire, il a plus de tendance à persister, qu'à disparaître spontanément, lorsqu'il est d'emblée d'une certaine importance.

Il cesse lors(|u'on exerce une compression entre l'extrémité du membre et la plaie; il augmente en abondance quand on fait cheminer rapidement le doigt le long du lymphatique lésé, de bas en haut jusqu'à la plaie, et peut mèmcjilors se faire sous forme de jet, ainsi que cela se voyait dans le cas de Monod.

L'abondance de cet écoulement atteint quelquefois des proportions invraisemblables, telles que cinq livres de lymphe en trois jours (Patek, cité par Âssalini), 125 grammes par heure pendant deux jours (Desjardins). On comprend que Téconomie pâtisse d'une pareille déperdition d'un liquide, qui n'est pas seulement de l'eau, mais qui renferme en outre des leucocytes, des matériaux organiques non figurés et des sels.

A côté de ces faits, où il ne peut y avoir de doute sur l'existence d'une

BOVT. MCr. UÈ». KT CIOIL XXi. — 2

18 LYMPHATIQUE (ststèmb). — PATHotociB. — vussbaux. plaies.

plaie d'un vaisseau lymphatique, il y en a où cette lésion ne peut être que soupçonnée. Par exemple, si à la levée d'un pansement de saignée, on s'aperçoit que les pièces en sont mouillées par un liquide incolore, et que la surface des téguments soit recouverte de croules blanchâtres, on est en droit de supposer qu'un lymphatique a été blessé (Follin). De même encore certsiincs plaies laissent suinter une quantité sensible d'un liquide séreux ou séro-muqueux (Assalini). Il est juste d'ajouter que dans ces deux derniers cas le pronostic est moins sérieux, et la guérison, même spontanée, beaucoup plus probable.

Ces plaies donnent souvent lieu, comme nous l'avons dit plus haut, à une fistule. Cette terminaison serait due, suivant Sœmmerring, à la minceur des téguments dans le voisinage des articulations (peut-être serait-il plus rationnel de les attribuer aux mouvements nombreux, dont les régions articulaires sont le siège). Binet fait intervenir de préférence le peu de tendance des parois lymphatiques à se réunir par inflammation adhésive, l'absence d'anastomoses au niveau de la blessure, ou la disposition défavorable des valvules dans les vaisseaux collatéraux.

Nous croyons, pour notre compte, que la véritable explication réside dans la nature du liquide qui baigne incessamment les lèvres de la plaie, et qui, lui-même, n'a qu'une faible tendance à la coagulation. Il en est des fistules lymphatiques comme des fistules salivaires, avec cette différence que, la salive étant encore plus fluide que la lymphe, les plaies des conduits salivaires ont encore plus de dispositions que celles des lymphatiques à se convertir en fistules.

Il y a une autre variété de fistules des vaisseaux lymphatiques dont l'origine est toute différente, ce sont celles qui succèdent à l'inflammation, et qui laissent écouler, non plus de la lymphe, mais du pus. Potain n'en parle pas dans son article du dictionnaire encyclopédique ; il en est de même de Follin dans son ouvrage de pathologie, et de Velpeau. Nous avons eu l'occasion de l'observer deux fois ; une première fois chez un jeune homme d'environ vingt ans, auquel l'un de nous a donné des soins à la maison de santé Dubois, l'autre fois à l'hôpital du Midi (Le Dentu). Dans le premier cas, il existait le long du raphé de la verge une sorte de cordon aplati, violacé, qui laissait suinter du pus par deux petits orifices. Un stylet do Méjean introduit par ces orifices cheminait librement au centre de ce cordon, parallèlement au raphé. 11 me semble impossible de se rendre compte de ce fait, à moins d'admettre que le stylet s'introduisait dans un vaisseau lymphatique.

Dans le deuxième cas, la lésion occupait la muqueuse du sillon glandopréputial, et l'introduction du stylet ne pouvait se faire que dans l'étendue de quatre ou cinq millimètres.

Dans les deux cas,' le traitement consista à ouvrir le vaisseau fistuleux dans toute son étendue, et à cautériser la cavité avec un crayon de nitrate d'argent.

Nous reviendrons sur ces faits à propos de l'angioleucite et de ses terminaisons.

LYMPHATIQUE (sTSTàME). — pathologie. — vaissbadx. 19

fl 7 a des ulcères produits par le contact incessant de la lymphe qui s'éooule d'une fistule (Sappey). Il y en a d'autres qui semblent résulter de Bstules multiples et capillaires; Tabondance de la sécrélion, sa nature, son augmentation par la compression de bas en haut, entre l'ulcère et la périphérie du membre, la difGculté de la cicatrisation, seraient, d'après fiinet, des signes suffisants pour les reconnaître. Nous n'avons pas de raisons plausibles pour nier l'existence de ces sortes d'ulcères; mais nous ferons remarquer que pas un des caractères donnés par Binet n'est à Tabri d'une objection sérieuse, pas même les résultats de la compression de bas en haut de l'extrémité du membre vers l'ulcère, attendu qu'audessous des ulcères, il y a presque toujours un peu d'infiltration séreuse, et que le liquide que l'on refoule peut être aussi bien de la sérosité pure et simple que de la lymphe.

Par ce qui précède, oo voit que le diagnostic des plaies et Gstules lymphatiques n'est pas toujours exempt de difficultés, et que, sauf les cas oii I écoulement de lymphe présente tous les caractères topiques énumérés plus haut, on pourrait éprouver un certain embarras à se prononcer catégoriquement.

Sans être grave, le pronostic est sérieux, puisque toute plaie expose à ane fistule, et que la fistule une fois établie n'a pas de tendance à se tarir spontanément. A cette considération il faut ajouter que la lymphangite peut être la conséquence d*un traumatisme intéressant les vaisseaux lymphatiques.

Les diverses méthodes de traitement recommandées jusqu'à ce jour contre les plaies sont les suivantes :

1* La compression au-dessous de la plaie sur le trajet des vafsseaux (Ruysch, Muys, Assalini) ;

2^ La ligature des vaisseaux lésés (B. Bell), moyen généralement rejeté comme exposant plus qu'aucun autre à une réaction inOammatoire ;

3*^ La cautérisation avec le nitrate d'argent ou des caustiques plus énergiques (fer rouge, caustiques chimiques).

Le premier moyen doit suffire dans le plus grand nombre des circonstances. En cas d'insuccès, on pourrait l'associer aux caustiques faibles.

Follin recommande un procédé appliqué par Yelpeau aux plaies des artères du cuir chevelu, à savoir l'introduction sous le vaisseau lymphatique d'une épingle qui traverse la peau, d'abord de dehors en dedans, puis de dedans en dehors, et par-dessus laquelle on établit un fil, comme dans la suture entortillée.

Cette pratique pourrait réussir encore contre les fistules. Il en est de même de la ligature de Bell ; mais les caustiques énergiques seuls ou associés à la compression trouvent alors une excellente application.

Monod a conseillé, comme traitement des ulcères lymphatiques, de pratiquer au-dessus et au-dessous deux incisions courbes destinées à intercepter la circulation lymphatique et à détruire toute communication entre elle et l'ulcère.

Je rappellerai enfin que le vrai traitement des fistules purulentes con-^

20 LYMPHATIQUE (systèmb). — pathologie. — vaisseaux, varices.

sistc à fendre dans toute sa longueur le vaisseau fistuleux, et a cautériser rintérieur avec du nitrate d'argent. Celte pratique nous a parfaitement réussi.

II. A. Varices des vaisseaux lymphatiques. — Les premiers exemples sont déjà anciens ; mais ils ne comptaient guère que comme des raretés pathologiques, jusqu'au jour où Breschet, réunissant dans une thèse les documents relatifs aux maladies de tout le système, leur donna une place bien définie à côté des autres lésions décrites jusqu'alors. Des faits nouveaux, mieux et plus complètement observés, ont considérablement accru Timportance de ce chapitre. C'est sur eux principalement qu'est basée la description de tous les auteurs modernes qui ont écrit sur ce sujet.

En 1860, la question entra dans une nouvelle phase. Jusque-là on n'avait parlé que des varices des réseaux et des troncs, y compris le canal thoracique; Nclaton, le premier, observa un jeune homme qui portait aux aines des tumeurs formées de cordons multiples, enchevêtrés en une masse pâteuse et diffuse. La mort ayant eu lieu d'une façon sur laquelle j'aurai à revenir, et l'autopsie ayant été pratiquée, Nélaton reconnut que ces tumeurs étaient dues à une sorte de transformation érectile des ganglions. Plusieurs cas de cette nature ont été signalés depuis cette époque. Th. Anger en a fait le sujet d'un très-intéressant travail.

Entre la lymphangiectasie proprement dite et cette dégénération spé* ciale des glandes lymphatiques, se place une autre forme pathologique, qui représente une transition de l'une de ces maladies à l'autre : c'est Vectasie circonscrite d'un groupe de vaisseaux, sous la forme d'une tumeur qui peut exister seule ou coïncider avec un état analogue des ganglions. Malgré tout notre désir de rester fidèle à notre classification, il nous parait nécessaire, à divers titres, de réunir ces deux espèces de tumeurs dans une description commune, sous le titre de lymphangiome. On trouvera plus loin le chapitre où il eu sera question.

La dilatation variqueuse simple porte tantôt sur les réseaux, tantôt sur les troncs ; dans ce dernier cas, il y a une distinction à établir entre les troncs profonds et les superficiels, la maladie pouvant envahir les uns et les autres.

Demarquay, Desjardins, Thilesen, Fetzer, Michel (de Strasbourg), ont observé les varices des réseaux. Les régions oii on les a vues sont .la face interne des cuisses et la partie latérale du ventre (Fetzer). La maladie est caractérisée par une série de petites clevures serrées les unes contre les autres, papuleuses au début, vésiculcuses à une période plus avancée, et présentant alors, suivant certains auteurs, l'aspect de grains.de sagou cuit (Desjardins). Les vésicules sont translucides et manifestement remplies d'un liquide limpide ; elles se laissent vider par la compression. Elles sont disposées en séries régulières, ou en groupes à la répartition desquels le hasard seul semble avoir présidé.

il arrive parfois qu'une ou plusieurs vésicules se rompent, et alors il s'établit un écoulement de lymphe pouvant atteindre des proportions énormes. Cet écoulement peut cesser de lui-même, après une durée variable.

LTHPHATIQDE (sTSTtas). — pàtbologib. — taissbaux. taricis. 21

Les varices des troncs sont plus fréquentes. Comme les Tarices veineuses, elles sont ampuUaires ou cylindroïdes. On les a observées à la caisse (face interne), au pli du coude, au jarret, au prépuce (Ricord). Uépithète de cylindroïde n'est pas très-exacte, en ce sens que les.vaisseaux deviennent plutôt moniliformes, la dilatation portant surtout sur les points intermédiaires aux valvules. De distance en distance elle Ta jusqu'à la formation d*une ampoule, ce qui donne lieu à une forme mixte, qu'on pourrait appeler ampullo-cylindrique.

D'antres fois les ampoules existent seules, sans que les tissus aient subi dans leur ensemble une dilatation digne de mention. Il peut même n'y avoir qu'une ampoule ou un très-petit nombre, ce qui rend le diagnostic ditBcile.

Les petites tumeurs formées par ces ampoules sont molles, fluctuantes, indolentes, mobiles sous la peau. Elles pourraient devenir adhérentes à la suite d'un développement considérable. Parfois un œdème, peu étendu du reste, existe au-dessous des points occupés par les varices, sans doute par suite de Toblitération des vaisseaux.

Les lésions des lymphatiques atteints de cette dégénérescence sont encore mal connues; c'est une lacune à combler dans Tanatomie pathologique de la question. Tout ce qu'on sait, c'est que les vaisseaux dilatés s'amincissent à la longue ; mais il serait important de savoir s'ils subissent répaississement qui caractérise la deuxième phase du développement des varices veineuses.

On est encore moins avancé en ce qui concerne les varices des lymphatiques profonds. La science n'a encore enregistré i cet égard que des notions incomplètes. On adniet assez volontiers, d'après Yirchow et Billroth, que la macroglossie reconnaît pour cause la dilatation des lymphatiques profonds de la langue (Billroth, Ranvier et Cornil, Rindfleisch).

On pourrait interpréter de la même façon les cas de dilatation des lymphatiques du prépuce observés par Billroth ; il est bon néanmoins de faire observer de suite que, dans ces faits, il s'agit plutôt d'une maladie complexe, portant, non-seulement sur les lymphatiques, mais encore sur le tissu conjonctif, et présentant plus d'une analogie avec l'éléphantiasis. Nous reviendrons sur ces considérations à propos du lymphangiome.

La Ijmphangiectasie expose à un accident assez sérieux dans ses conséquences; je veux parler de l'écoulement de la lymphe par une plaie spontanée ou accidentelle des vaisseaux. Les varices des réseaux exposent beaucoup plus que les dilatations ampullaires à une rupture, celles-ci bien plus encore que les cylindriques. On ne connaît même pas d'exemples de rupture d'une varice de cette dernière catégorie. Cet écoulement de lymphe est désigné, ainsi que nous l'ayons vu, sous le nom de lymphorrhagie. Il en a déjà été question tout à l'heure, à propos des plaies des lymphatiques.

L'inflammation est encore une des conséquences possibles de ces ruptures. Bile peut même survenir sans rupture, soit spontanément, soit à la suite d'un traumatisme insignifiant ; ainsi succomba le malade d'Amussat, C'est à dessein que nous l'avons presque passé sous silence dans ce cha-

22 LYMPHATIQUE (ststèmb). — patbouk;». — vaissiaiix. tabicbs.

pitre, n nous parait logique, comme à Anger, de rapprocher ce fait des cas d'adénolympliocèle qui ont été signalés depuis lors. Néanmoins, il est indispensable d'en faire mention ici, parce que lesTaisseaux delà par* tie supérieure des cuisses formaient un lacis inextricable, qui se continuait avec les ganglions inguinaux , pelviens et lombaires, et formait avec les sinus dilatés et les troncs intermédiaires aux ganglions une chaîne non interrompue qui s^étendait jusqu'au canal thoracique; ce dernier participait aussi à la dégénérescence.

Deux notions d'une certaine netteté se dégagent seules des nombreuses causes invoquées pour expliquer Tapparition des varices lymphatiques, rinfluence de l'âge et celle des climats. On a invoqué, mais sans preuves sufGsantes, la compression permanente d'un membre, Toblitéralion des ganglions, l'abus du coït pour les varices du prépuce ; tout ce que Ton sait d*un peu précis consiste en ceci, qu'on a plusieurs fois observé les varices lymphatiques chez les sujets nés dans des pays chauds (Brésil, lies Maurice et de la Réunion), et qu'en général elles ne se montrent que sur des jeunes gens, rarement sur des adultes.

Le diagnostic de cette singulière maladie ne peut offrir de difficultés sérieuses, lorsque les particularités indiquées plus haut se présentent avec les caractères précis qui en établissent la nature, et surtout lorsqu'elle occupe des réseaux et des troncs superficiels. L'embarras peut être grand au contraire, si Ton a affaire à des dilatations multiples des vaisseaux profonds. Nous reviendrons sur ce point, à propos de la dilatation érectile des ganglions.

Follin fait rentrer dans l'histoire des varices lymphatiques et delalymphorrhai^ie, certains cas de tumeur laiteuse et d'écoulement de lait rapportés par Yidal, Lebert, Zamini. Le cas de Vidal, resté jusqu'ici unique dans son genre, a été contesté par plusieurs chirurgiens. Le liquide blanc extrait des deux tuniques vaginales ne serait, d'après Follin entre autres, que de la lymphe. Dans l'observation de Lebert, on retrouve les caractères des varices ampullaires des réseaux, puisqu'il y est rapporté que, de temps à autre, il se formait sur le scrotum et sur la cuisse d'un jeune homme do vingt et un ans de petites ampoules qui se rompaient, et que le liquide qui en sortait ressemblait tantôt à du petit lait, tantôt à du lait véritable. Dans le fait de Zamini, il s'écoulait par la cuisse d'une femme un liquide blanc que cet auteur a considéré comme étant du lait.

Le pronostic des varices lymphatiques acquiert de la gravité par les accidents auxquels elles exposent : ruptures, lymphorrhagie, inOammation. En elles-mêmes, elles représentent une maladie bénigne, mais incurable.

Le traitement est en effet nul, tant qu'il ne survient pas une complication quelconque. On a vu plus haut quels sont les moyens que l'on doit opposer à la lymphorrhagie.

Seules les varices du prépuce peuvent être attaquées par des moyens chirurgicaux, à cause de leur localisation dans une région bien limitée. Beau conseillait de placer dans le vaisseau lui-même un petit selon; dans ces conditions, il doit se développer une inflammation suffisante pour en

LIHPHilTIQUE (smftMB). — patbologib. — fàis&Ekux, ltxphangitb. 35

amener roblitéralion. Ricord en recommande l'excision pure ci simple. Par ce dernier procédé, la guérison doit être pins rapide que par le précédent,

A défaut d*un traitement vraiment curatif, on pourra toujours recourir à la compression , comme dans le cas de varices veineuses, pour arrêter la marche de la maladie.'

B. liympluuiiifite. — L'inflammation des vaisseaux lymphatiques désignée sous les noms d'angioleucite^ de lymphangite^ dehjmphitey est sans contredit une des maladies les plus curieuses et les plus intéressantes à étudier. La répartition dans tout l'organisme du système anatomique qui en est le siège explique la grande variété de ses formes syitiptomatiques ; d'autre part, la facilité avec laquelle ce système se laisse envahir par les phlegmasies des autres tissus, son extrême susceptibilité à l'égard de toutes les causes d*irritation, rendent compte de sa fréquence extraordinaire. Aussi, y a-t il lieu de s'étonner que son histoire soit de date aus^si fraîche. La fin du dernier siècle assista à l'enfantement de toute une pathologie qui avait pour base le système lymphatique, tant avait été grand Tengouement provoqué par les découvertes anatomiques de Ilewson, de Cruikshank et de Mascagni pour tout ce qui tenait de près ou de loin aux vaisseaux blancs.

Mais comme ce n'est pas avec l'imagination qu'on fait la science, une indifférence générale succéda à cette trop vive ardeur d'invention. Aussi les travaux d'Alard, en 1821 et 1824, et surtout ceux de Yel peau, donnèrentils le signal d'une véritable renaissance. Bien d'autres suivirent la voie où l'illustre chirurgien français s'était engagé, avec l'espoir de faire connaître dans tons ses détails ce point important de la chirurgie. Ses nombreuses publications sur la matière témoignent de la persistance avec laquelle il poursuivait son but. L'article Angioledcite du Dictionnaire encyclopédique marque la dernière de ses étapes, et représente le résumé de quarante années de patientes recherches sur un immense champ d'observation. Velpeau s'y élève à une hauteur de vues bien canable assurément de frapper le lecteur et de lui faire partager ses convictions, relativement à l'importance considérable des phlegmasies de l'appareil lymphatique, des vaisseaux surtout, envisagées en elles-mêmes ou dans leurs rapports avec les maladies des autres systèmes. Velpeau, en effet, entrevoit dans l'avenir de la question loul un horizon de fertiles découvertes. « L'inflammation des vaisseaux lymphatiques, dit-il, est une maladie qui doit jouer dorénavant un grand rôle en chirurgie. Peut-être, en effet, n'y en a-t-il aucune qui, à des degrés difers, soit plus fréquente, plus variée, plus complexe. » Il y aurait, en effet, témérité, aujourd'hui que les limites et les origines du système sont encore incomplètement connues, à resserrer la description de l'angioleu* cite dans un cadre hermétiquement clos, sans la moindre lacune par laquelle les esprits qui n'arrêtent pas le pro^^rès à leur époque, puissent &ire une échappée vers l'avenir. L'anatomie qui, dans toute nosologie, constitue la base fondamentale des études cliniques, représente, en ce qui touche le système lymphatique, un terrain trop mobile pour que le pied le plus hardi s'y aventure en toute sécurité. 11 y a vingt ans, on en était

34 LYMPHATIQUE (sTtràMB). — pathologie. — taissbaux. ltmpRaiioitb.

encore aux réseaux accessibles aux injections mercurielles. Aujourd'hui nous en sommes aux lacunes du tissu cellulaire, aux cellules anastomosées, aux canalicules d'une infinie ténuité, auprès desquels les réseaux naguère considérés comme l'extrême limite des vaisseaux blancs représentent un lacis de volumineux conduits, auxquels Tépithète de capillaires convient à peine. Qui sait si demain un anatomiste ne démontrera pas; au moyen d'un nouveau réactif, que la science actuelle n'a fait qu'avancer la question sans la résoudre? et alors quel bouleversement dans les idées admises ! Sans même porter ses regards jusqu'à cette période, dont personne ne peut, à coup sûr, ni afiirmer, ni nier la venue, est-il seule- Hicnt possible, à Theure actuelle, de trancher à l'aide de preuves irréfutables certaines difficultés inhérentes à l'élude de la lymphangite des réseaux? Sans parler de Térysipèle, et des considérations, réflexions et discussions sans cesse renaissantes qu'a enfantées le désir d'en connaître la nature et le siège véritables, qui pourrait nier que les diverses formes de l'éryllième, que certains œdèmes dits inflammatoires ne soient au fond des angioleuciles limitées aux lacunes primordiales, aux réseaux originels? Il n'y a qu'à voir dans quelles obscurités se traîne la description de la lymphangite dite réticulaire, dans quel vague se perd parfois le diagnostic différentiel des formes anomales ou simplement irrégulières de la lymphangite, de Térysipèle et du phlegmon diffus, pour se convaincre qu'en dehors des cas où la présence sur la peau d'une ou de plusieurs traînées rouges suivant le trajet des lymphatiques , indique, à n'en pas douter, que les troncs sont le siège d'une inflammation franche, l'histoire de Tangioleucite comporte encore des difficultés insurmontables dans l'état actuel de la science.

Malgré les efforts de deux ou trois générations de chirurgiens et d'anatomistes, cet intéressant sujet pourra fournir pendant bien longtemps encore aux esprits chercheurs de nombreux matériaux de travail. Pour bien s'en convaincre, il suffit de se reporter au remarquable article de Velpeau, auquel il a été fait allusion plus haut. Qu'y trouve-t-on en réalité? Une excellente étude de Tangioleucitc des troncs lymphatiques superficiels, et, à côté de ce tableau tracé de main de maître, une description incomplète et souvent confuse de Tinflammation des réseaux et des vaisseaux sous-aponévrotiques ; puis, en ce qui concerne les angioleuciles viscérales, des aspirations vers l'inconnu, et comme une prescience des découvertes à venir.

La question a donc assez peu marché depuis les premiers progrès bien accusés auxquels Yelpeau, entre autres, a participé dans une large mesure. L'histoire de la lymphangite réticulaire et de la lymphangite profonde en est encore à sa première phase ; quant à celle des lymphangites viscérales, elle s'cdt enrichie de quelques faits dont il ne faut pas s'exagérer l'importance, à cause de certaines obscurités qu'on y relève. Il n'y a de vraiment connue aujourd'hui que la lymphangite utérine ; on n'en pourrait dire autant de la lymphangite pulmonaire, malgré les travaux assez importants dont elle a été récemment l'objet. Qu'est-ce en effet qu'une angio-

LYMPHATIQUE (sTSTftNR). — pathologir. — vaisseaux, ltnphangitb. 25

leacite qui, huit fois sur dix cas, se développe chez des sujets atteints de cancer de l'estomac (Raynaud) ?

Aussi nous parait-il difficile de comprendre dans une description commune tontes les Yariétés que comporte cette maladie. Malgré tous ses efforts pour étendre le cadre de la question, Yelpeau retombe toujours malgré lui dans l'angioleucile des membres, la plus commune de toutes et la moins difGcile à établir cliniquement.

Comme il nous serait au moins aussi impossible qu'à cet éminent chi* rurgien d* éviter Técueil, nous croyons sage d'adopter à l'avance une méthode plus analytique, et de déclarer, une fois pour toutes, que les considérations et les détails que nous présenterons ici s'appliqueront généralement, sauf indication expresse, à 1* inflammation des vaisseaux lymphatiques des troncs et des membres.

ËnoLOGiE. — Les causes de l'angioleucite aiguë sont susceptibles d'être classées en plusieurs catégories. On peut d'abord nommer les causes internes, en suivant l'exemple de Velpeau, et faire intervenir en second lieu les causes externes, les plus nombreuses, les plus faciles à constater, les moins discutables de toutes. Laissons de côté pour le moment l'étude détaillée de toutes ces influences morbifiques; hâtons-nous de mettre de suite eu relief ce fait important, que la lymphangite est peut-être toujours une maladie secondaire, et que, même dans les cas où elle semble être sous la dépendance d'une cause interne, elle prend en réalité sa source dans une lésion matérielle, superBcielle ou profonde. Cette proposition, vraie dans l'immense majorité des cas, lorsqu'il s'agit de l'adénite, peut être émise d'une façon encore plus rigoureuse à l'endroit de l'inflammation des vaisseaux blancs. Les angioleucites même de cause spécifique (angioleucite syphilitique), ne font généralement que confirmer cette règle, tandis que les adénites qui relèvent de certaines diathèses (scrofule), sont plutôt de nature à l'infirmer. On en jugera par l'exposé suivant.

Causes externes. — Commençons par les causes externes ; Velpeau les range sous trois chefs.

a. Propagation aux vaisseaux lymphatiques de l'inflammation des régions où ils prennent naissance et qu'ils traversent, cette inflammation résultant d'ailleurs d'une plaie, d'un traumatisme avec solution de continuité des téguments.

b. Propagation de l'inflammation siégeant dans les points par où passent des lymphatiques, sans qu'il y ait cependant de plaie aux parties molles extérieures.

c. Pénétration dans les lymphatiques de matières irritantes ou septiques douées ou non de propriétés toxiques.

De l'angioleucite développée par propagation d'une inflammation voisine, on peut rapprocher celle qui paraît se rattacher à l'obstruction des vaisseaux blancs d'une région et à la distension de tous ceux qui sont en amont du point obstrué. Celte obstruction peut du reste dépendre ou d'un commencement de phlegmasie primitivement localisée, ou de la compression seule exercée par des tissus malades (Velpeau).

26 LYMPHATIQUE (sTsrftvB). — pàthologib. — YAissRAint. i.TiiraAif6iTB.

Selon nous, les grandes divisions à établir dans l'étiologiederangioleucite doivent correspondre aux questions suivantes.

Existe-t-il ou non une solution de continuité des téguments?

S*il y a une solution de continuité des téguments Ja maladie reconnaitelle pour cause Tabsorption de matières ou irritantes ou septiques? ou bien n'est-clle due qu'à la propagation d*une inflammation franche?

La lymphangite peut se développer dans une région où il n'y a point de solution de continuité aux téguments (Yelpeau) ; une violente contusion suivie d*inflammationy un phlegmon simple, un érysipèle, un phlegmon diffus, une arthrite purulente, peuvent en être la cause. Il en sera de même d'une tumeur de nature quelconque (gomme syphilitique, sarcome encéphaloïde, etc.) à condition, toutefois, qu'elle ait .une marche trèsrapide, et surtout qu'elle envahisse les téguments, les irrite, et donne naissance par leur tendance à l'ulcération, à des altérations très-voisines de l'inflammation ou de nature identique. Nous avons dit plus haut qu'en pareil cas la lymphangite peut reconnaître pour cause l'obstruction d'un groupe de troncs importants et la distension des vaisseaux situés entre le point oblitéré et les racines du groupe. Mais c'est là un' fait exceptionnel que pour notre part, nous n'avons pas encore observé.

liien plus fréquent est le mode de production dans lequel l'obstruction n'entre pour rien. Ici l'irritation propagée de proche en proche, peutêtre même l'absorption par la paroi des vaisseaux d'un certain calibre, ou par leurs radicules originelles, occupe la première place, et alors le pus représenté par son sérum ou môme par ses éléments solides, auxquels on prête aujourd'hui une facilité de migration vraiment extraordinaire, constituerait Tagent irritant, et en quelque sorte la pièce à conviction.

Beaucoup de chirurgiens affirment aujourd'hui que la lymphangite ne se développe jamais sans qu'il y ait préalablement une solution de continuité aux téguments. Cette assertion est peut-être rigoureusement vraie à l'endroit des lymphangites aiguës franches, mais nous ne la croyons pas applicable à toutes les variétés de la maladie.

Tant qu'on s'en tient à la première explication, tant que l'on se borne a invàquer la propagation d'une phlegmasie, surtout d'une phlegmasie accompagnée de suppuration, l'esprit le plus difficile à satisfaire doit se trouver à court d'objections sérieuses. Au surplus, peu importe ce que dit l'anatomie des origines du système. On aura beau reculer aussi loin que possible les limites de son domaine, on pourra toujours admettre sans scrupule et sans arrière-pensée qu'une inflammation quelconque est capable de se transmettre aussi bien aux radicules des vaisseaux qu'aux troncs une fois constitués. Mais la question s'embrouille singulièrement, lorsqu'on se demande, d'une part, si l'inflammation des réseaux originels affecte toujours des caractères cliniques suffisants pour la faire reconnaître comme maladie indépendante ; d'autre part, s'il est possible de concevoir une inflajfnmation quelconque des téguments (et l'on pourrait ajouter d'un point quelconque du corps), dans laquelle l'inflammation des radicules lymphatiques n'entre pas pour une certaine part. L'anatomie moderne nous

LYMPHATIQUE (sYsrftvB). — pathologie, — yaissbaux. ltmphamgitb. 27

apprend que les vaisseaux blancs sont répandus à profusion dans tout l'organisme ; elle nous les montre formant dans toutes les mcmbrames, et particulièrement dans les muqueuses et les séreuses, des réseaux d'une richesse inouïe, puisant dans les cellules étoilées du tissu conjonctif ou dans des lacunes sans paroi propre, dont le nombre est absolument incalculable, même avec une approximation de plusieurs milliards, en un mot, prenant une part immense à la constitution de la trame fondamentale de l'organisme. Comment admettre, après cela, que ce système de radicules originelles n'est jamais atteint par les irritations multiples et par les inflammations de forme diverse dont les tissus nous offrent tant d'exemples? Comment croire que, dans une seule de ces maladies inflammatoires, les capillaires lymphatiques puissent rester absolument étrangers aux phénomènes, dont leurs très-proches voisins, les capillaires sanguins, seraient le siège exclusif? Comment concevoir que, même'dans un phlegmon simple, alors que le tissu conjonctif, le tissu graisseux, le derme et tous les éléments de la peau et des couches sous-cutanées sont infiltrés, d'abord de sérosité, puis de leucocytes et de pus, les vaisseaux lymphatiques restent en dehors de ces modifications multiples et profondes?

Nous sommes amenés par ces considérations à affirmer que toute inflammation, quels qu'en soient le siège et la nature, amène des altérations concomitantes du système lymphatique radiculaire, et que les phénomènes que le microscope a permis d'étudier dans les capillaires sanguins ont très-probablement leurs analogues dans les réseaux originels des vaisseaux blancs. On comprend donc, sans peine, que cette idée ait été émise depuis longtemps en ce qui concerne Térysipcle, et que, sauf les restrictions nécessitées par l'analyse rigoureuse des diverses formes de celte maladie toute spéciale, elle ait fini par prendre place définitivement dans la science. Pour les autres maladies inflammatoires de la peau, la question esta peine posée; néanmoins il n'y a pas à désespérer de lavoir résoudre dans un avenir peu éloigné. N'est-il pas déjà reconnu que les poussées inflammatoires qui servent en quelque sorte de préambule à i'éléphantiasiset affectent les apparences d'un érysipèle bâtard, consistent, en réalité, en une sorte de lymphangite tout à fait assimilable à ce qui a été décrit sous les noms de leucophlegmasie, d'œdème lymphatique? C'est en s'appuyant sur une analogie facile à établir, que l'un de nous a tout récemment attiré l'attention de la société de chirurgie sur une forme peu commune d'engorgement de la mamelle, remarquable par la rougeur et l'induration des téguments, par la consistance sclérémateuse et en même temps élastique des tissus sous-cutanés, par l'engorgement concomitant de la glande mammaire et des ganglions axillaires, enfin par la marche lente et la curabilité du mal, toutes circonstances qui justifient, ce nous semble, assez bien la dénomination de sclérème phlegmasique temporaire, sous laquelle l'auteur du travail auquel il est fait allusion ici, a cru pouvoir décrire les faits de ce genre (Le Dentu). On trouvera aux articles Ertsipèle, ÉiIphantiasis, les considérations relatives à ce point de doctrine. Nous ne pouvons nous y arrêter plus longtemps ; mais, nous le répétons, est-il

28 LYMPHATIQUE (ststèmb). — pathologib. — vaisseaux, ltxfhargiti.

possible dans Pëtat actuel de la science, de nier la participation du système lymphatique aux diverses plilegmasies superficielles ou profondes du système tégumen taire? Ce qu'on peut du moins affirmer c'est que, daas ces différents cas, les altérations des capillaires lymphatiques sont généralement secondaires, et n'ont point de tendance à se propager jusqu'aux vaisseaux d'une certaine importance. En un mot, nous sommes convaincus que, dans un avenir peut-être assez proche, on décrira une lymphangite capillaire, et que l'angioleucite réticulaire actuelle représente la même maladie, siégeant dans les points du système intermédiaires aux radicules et aux troncs.

Nous serions même tentés d'établir, dès à présent, les trois variétés suivantes, dont la première et la seconde sont seules pour le moment susceptibles de description : l'angioleucite tronculaire ou des troncs ; la réticu-laire ou des réseaux ; la radiculaire ou des racines.

Cette longue digression nous a entraînés loin de Tcxamen des causes de l'angioleucite. Il est temps d'y revenir. Nous avons cherché à débrouiller au milieu de bien des circonstances accessoires la part des inflammations voisines des vaisseaux lymphatiques, quel qu'en soit le volume. Il s'agit de déterminer maintenant le rôle des divers processus irrilatifs simples ou spécifiques qui prennent naissance dans une plaie, une excoriation, une pustule, un foyer purulent ouvert à la surface de la peau.

Toute solution de continuité des téguments, la plus petite comme la plus grande, l'excoriation la plus insignifiante en apparence, aussi bien et mieux qu'une large plaie, peut devenir le point de départ d'une lymphangite ; il en sera de même des ulcères superficiels ou fistuleux, et de toute maladie herpétique, scrofuleusc, syphilitique ou scorbutique, ayant amené la suppuration ou l'ulcération du derme, sous forme de pustules, vésicules, tubercules ou ulcérations avec perte de substance ou sans perte de substance. En un mot, les lésions anciennes des téguments muqueux et cutanés ne sont pas plus que les récentes à l'abri de cette complication. Hais nous nous hâtons d'ajouter que sa fréquence est loin d'être en rapport avec l'étendue de la lésion initiale, et que, tout au contraire, il y aurait plutôt un rapport inverse à établir à cet égard. La vérité serait plutôt encore dans cette autre proposition qui résulte de Tobservation vulgaire, à savoir que, parmi les circonstances locales prédisposantes, le siège de la lésion prime toutes les autres. Personne n'ignore qu'une simple écorchure située dans une région riche en lymphatiques (jambe, pieds, téguments périarticulaires), orifices des fosses nasales, expose beaucoup plus à la lymphangite, qu'une lésion étendue ou une excoriation siégeant partout ailleurs. A ce point de vue, la pénétration d'une simple écharde sous un ongle de la main est beaucoup plus à redouter qu'une large plaie de la cuisse.

Mais quelle est la cause intime de l'angioleucite qui se développe dans ces conditions ? Pour répondre à cette question, il faut tenir compte : 1^ des corps qui ont produit la lésion, et des principes irritants, septiques ou virulents, auxquels ils ont pu servir de véhicule ; 2^ de l'état

LYMPHATIQUE (stst&iib). — PATHOLoiiiE. — vaisseaux, lymphangite. 39

de la plaie ou de la lésion tégumentaire au moment du développement de la maladie ; 3*^ de l'état général du sujet et du milieu dans lequel il est * plongé.

Ce troisième groupe de conditions sera étudié à propos des causes internes.

Le corps vulnérant qui a produit la lésion est- il chargé de principes irritants ou septiques, ou virulents, la lymphangite est le résultat d'une intoxication véritable, et la gravité des accidents dépend de la nature de ces principes, à moins que Torganisme ne soit sous l'influence d'une imminence morbide capable de donner le change sur l'importance de la lésion première. Le bistouri chargé de pus septique, le scalpel recouvert de Tirus cadavérique, sont des véhicules de principes spécifiques qui, par suite de leur inoculation, peuvent donner naissance aux accidents les plus formidables. Au contraire, une simple écorchure produite par un petit morceau de bois non imprégné de substances nuisibles, sera fort innocente par elle-même, si la déchirure des tissus et leur contusion n'amène paâ secondairement un certain degré d'inflammation de la petite plaie.

Cette dernière restriction permet donc d'établir, parmi les lymphangites de cause traumatique, deux catégories : les lymphangites par inflammation de la plaie, les lymphangites par inoculation de principes irritants de nature quelconque, et de principes septiques ou virulents (pus altéré, ^rus cadavérique).

Lorsque les lésions primitives se sont développées spontanément, la cause de la lymphangite réside ou dans l'inflammation pure et simple que bien des circonstances peuvent déterminer (contusion, frottements, marche prolongée ou intempestive, etc.), ou dans Taltération des liquides sécrétés par les surfaces suppurantes. Dans ce dernier cas, la sérosité ou le pus peuvent acquérir des propriétés irritantes ou septiques. Toutes les causes qui déterminent l'altération des liquides dans les foyers purulents représentent donc autant de causes prédisposant à Tangioleucite.

Celle-ci sera donc, en pareil cas, le résultat de la propagation de l'inflammation ou le résultat du transport par les lymphatiques eux-mêmes de molécules irritantes, ou de principes septiques émanant de la plaie ou du foyer purulent.

Causes internes. — Un très-grand nombre d'angioleucites s'expliquent par les différentes conditions de développement que nous venons d'indiquer; mais il ne faut pas perdre de vue qu'il y en a un certain nombre qui relèvent de conditions générales. Celles-ci représentent, dans Tétiologiede cette maladie, le groupe des causes internes, lesquelles, sous leur apparente obscurité, nous semblent tout à fait indéniables. Nous avouons nous étonner un peu que Yelpeau n'ait pas cherché à tirer au clair ce côté de la question. Le petit paragraphe qu'il consacre aux causes internes ne présente, en effet, au lecteur qu'une idée vague, sorte de reflet indécis de la doctrine de l'irritation, appliquée à l'angioleucite viscérale : «( Toute lésion, dit-il, prise dans un point quelconque de l'organisme, altère plus ou moins, par cela seul qu'elle existe, les molécules constituantes, soit

oO LYMPHATIQUE (sYSTàME). — pathologib. — vaisseaux, lymphaiigitb.

liquides, soit solides^ de l'organe alTecté. » D*où inflammation des vaisseaux lymphatiques par pénétration, absorption de ces molécules altérées.

N*y a-t-il que cela à dire sur Tiniluence des causes internes? Nous ue le pensons pas.

Que doit-on entendre, en pathologie générale, sous le nom de causes internes? D'abord, les influences résultant des états constitutionnels et dialhésiques ; en second lieu les maladies qui créent par elles-mêmes une prédisposition à telle ou telle autre maladie ; en troisième lieu, les perturbations de l'organisme qui se rattachent aux constitutions médicales et aux conditions de milieux.

L'angioleucite peut-elle être parfois une manifestation de Therpétisme, de Tarthritisme ou de la scrofule? En ce qui touche les deux premières maladies constitutionnelles, il n'y a jusqu'ici absolument rien à dire; mais la scrofule est-elle dans le même cas? 11 est généralement admis que bien des maladies de l'appareil lymphatique sont en connexion intime avec cet état diathésique, et si Yelpeau n'en a pas parlé, c'est qu'il se montre fort disposé à contester cette connexion même pour les maladies des ganglions. A vrai dire, rien dans l'histoire de l'angioleucite aiguë n* est capable de la faire admettre pour les vaisseaux. Elle peut se développer à la suite de lésions scrofuleuses de la peau, comme à la suite de toute solution de continuité, quelle qu'en soit la nature ; mais la phlegmasie n'affecte alors aucun caractère spécifique. Elle reste une lymphangite simple, et se laisse peu modifier dans sa marche par l'état constitu- Uonnel des sujets. Peut-être cependant aurait-elle, en pareil cas, une certaine tendance à passer à l'état chronique.

En revanche, le développement de granulations tuberculeuses dans les vaisseaux lymphatiques ne laisse guère de place au doute. Nous verrons plus tard ce qu'il enfant penser, lorsque nous nous occuperons de la dégénérescence tuberculeuse des vaisseaux blancs.

Quant à la syphilis, on n'ignore pas qu'elle ne les épargne pas, et que la lymphangite dite syphylitique forme une des variétés de cette maladie, il en sera question plus tard ; mais nous ferons remarquer dès à présent qu'elle n'est pas toujours comparable aux formes franches, dans lesquelles l'inflammation occupe la première place. On en peut dire autant de la lymphangite canc&euse. La maladie décrite sous ce nom, n'est, à vrai dire, que le fait de la propagation de proche en proche de la néoplasie ou de l'infection générale de l'économie, et ne saurait être rangée parmi les angioleucites simples. En effet, les recherches publiées récemment par Raynaud et Troisier sur la lymphangite pulmonaire, ont mis en rehef une particularité digne d'attention, c'est que dans la généralité des cas connus jusqu'à ce jour, les sujets atteints de cette variété très-rare portaient en même temps un cancer de l'estomac. A défaut d'une corrélation basée sur une explication toute mécanique, on pouirait toujours se demander si la cachexie n'est pas capable, par elle seule, de développer une inflammation assez franche du côté des lymphatiques pulmonaires. Nous chercherons à élucider cette question un peu plus tard.

LYMPHATIQUE (systàiiE). — pathologie. — vaisskâdx. lthphaugite. 31

Dans le decond groupe dQs causes internes, on trouve, en première ligne, les maladies dans lesquelles Taltération du sang constitue une prédisposition aux phlegmasies, et parmi celles-là le diabète s'impose tout d*abord à Tattcntion ; non pas que la lymphangite diabétique ail été souvent observée, elle ne Ggure même pas parmi les complications décrites de la glycosurie. Nous pouvons toujours affirmer Tavoir vue une fois se développer chez un sujet diabétique qui fut atteint successivement de ' panaris gangreneux, de phlegmon diffus du dos de la main, de synovite tendineuse gangreneuse de l'index, d*abcès sphacélique de la partie inférieure de Tavant-bras. Une lymphangite manifeste vint s'ajouter à cet état déjà si grave : des traînées rouges montaient le long du bras jusqu'au voi^ sinage de l'aisselle; mais elles disparurent rapidement sans avoir causé ni suppuration ni gangrène dans les points envahis.

Quant à la lymphangite primitive d'origine diabétique, nous ne croyons pas qu'elle ait encore été décrite.

Parmi les autres états du sang et des tissus dont peut relever Tinflammation des lymphatiques, nous croyons que l'alcoolisme constitue une prédisposition incontestable et un élément de pronostic des plus dignes d'attention.

On pourrait placer ici l'état cachectique en général, non pas que son influence soit directe, mais parce qu^il place les sujets dans des conditions de réceptivité qui favorisent singulièrement l'action des causes dont il nous res>te à parler.

Nous avons avancé que les constitutions médicales et les conditions de milieux devaient nécessairement être responsables d'un certain nombre d'angioleucites, et cette proposition nous semble assez facile à démontrer. Tous les chirurgiens chargés d'un service d'hôpital assistent, de temps à autre, au développement simultané et en quelque sorte à l'explosion d'un certain nombre de complications des plaies, telles que rérysipèle,le phlegmon diffus, la pourriture d*hôpital, la septicémie, la pyohémie. A cette liste il faut ajouter langioleucite, soit qu'elle affecte dès son début une indépendance absolue, soit qu'elle se développe sur le même sujet, concurremment avec quelqu'une des autres maladies ci-dessus énumérées.

Or, pour nous, toutes ces complications représentent des expressions symptomatiques d'un état général auquel on peut appliquer, en attendant que des recherches ultérieures introduisent plus de précision dans les termes, la dénomination d* intoxication chirurgicale. Nous avons fait la part très-large aux angioleucites de cause exclusivement locale ; mais il nous semble extrêmement important de mettre en pleine lumière les faits où l'influence d'une cause interne, d'une intoxication, occupe la première place dans les circonstances éiiologiques. Qu'on n'objecte point que les angioleucites septiques ont toujours leur origine dans l'altération des liquides qui baignent la surface des plaies. Dans beaucoup de cas, nous ei) convenons, c'est ainsi que les choses se passent : l'intoxication a lieu par absorption des matières septiques puisées par les lymphatiques dans les foyers putrides. Mais il est parfois impossible d'invoquer ce mécanisme ;

32 LYMPHATIQUE (systèiib). — pathou)gib. — vaisseaux, lymphangite.

c'est lorsqu^on Yoit apparaître une lymphangite dans une région où Ton ne peut découvrir ni une plaie, ni même une excoriation. Alors même qu'à force de recherches, on parviendrait à trouver une petite écorchure recouverte ou non d'une croûte, ne suppurant pas ou suppurant à peine, cette circonstance fournirait-elle toujours une explication sullisanle de ces lymphangites subites, presque foudroyantes, qui se développent au moment où l'érysipèle, le phlegmon diffus et la septicémie exercent leurs ravages dans un service de chirurgie ? Non, évidemment. On est conduit malgré soi, par une analyse rigoureuse des cas de cette nature, à faire intervenir, pour les expliquer, une infection préalable du sang et de tout Torganisme par la Yoie pulmonaire. Chez les sujets ainsi imprégnés, la circonstance la plus insignifiante, le traumatisme le plus léger peuvent provoquer l'explosion d^une maladie qui n'attendait qu'une occasion pour se produire. Parfois même elle se passe en quelque sorte de cette circonstance déterminante d*origine extérieure ; elle se développe spontanément, elle affecte les apparences d'une inflammation idiopathique ; mais en réalité cette spontanéité comporte un élément de pronostic des plus graves. Nous avons observé plus d'un fait de ce genre pendant la guerre, alors que toutes les conditions capables d'engendrer la septicémie et ses diverses manifestations à leur plus haut degré se réalisaient et chaque instant dans des proportions vraiment effrayantes.

Nous avons constaté également que l'action de l'air extérieur pouvait à elle seule servir de cause déterminante chez des malades qui, pour la première fois, sortaient de la salle où ils avaient séjourné jusque-là impunément. A moins d'invoquer une coïncidence, ce qui est toujours facile, il nous parait difficile de nier cette influence, aussi bien pour Tangioleucite que pour Térysipèle.

Lorsqu'elle se fait sentir au bout de quelques heures, peut-on dire que Tangioleucite se rattache à l'irritation de la plaie ou à l'altération presque subite des liquides qui la baignent? N'est-il pas plus rationnel de penser que l'organisme portait déjà les germes d'une, maladie infectieuse, et que l'action brusque de l'air est analogue, dans ces cas, à ce que pourrait être un traumatisme léger (contusion, exploration de la plaie avec des instruments divers, incisions nouvelles)? La même explication nous parait applicable aux érysipèles presque subits, que Yerneuil a vus se déclarer quelques heures après la simple exploration d'une fistule, et sur lesquels un de ses élèves, Dehenne, a fait récemment un travail.

Ici s'arrêtent les considérations étiologiques dont nous avons cru devoir faire précéder la description des diverses formes de l'aiigioleucite.

Chemin faisant, il nous arrivera de combler les lacuncis que présente certainement ce chapitre.

Anatosiie pathologique. — Nous devons nous boraer à l'exposé fidèle 4e la maladie, telle qu'elle se montre dans ses formes communes, et des lésions qu'elle occasionne, soit dans les vaisseaux primitivement atteints, soit dans les organes auxquels ils appartiennent.

Les recherches des hislologistcs ont porté surtout sur les lymphatiques

LYMPHATIQUE (système). — pathologie. — vaisseaux, lymphangite, 33

des séreuses envahies par la phlegmasie, dans le cours des méningo-encépbaliies, des pleurésies, des péricardites, des péritonites. Sur les coupes portant sur la séreuse et les couches d' exsudât qui les recouvrent, on voit ks vaisseaux béants et ayant la forme d'une étoile irrégulière plutôt que dun cylindre parfait, caractère déjà suffisant pour les faire distinguer des capillaires sanguins.

Ils sont dilatés et renferment une substance semblable à Texsudat de la séreuse, soit du pus franc, soit de la fibrine englobant des leucocytes en quantité plus ou moins grande.

L'épithélium est gonflé, desquamé; il est le siège d'une prolifération abondante ; la paroi tout entière est infiltrée d'éléments nouveaux et de globules purulents.

Les globules granuleux des gaines lymphatiques du cerveau représenteraient un produit inflammatoire dans le cas d'encéphalite, de ramollissement et d'hémorragie cérébrale. On constate en outre une prolifératiou de l'épilhélium accompagnée de desquamation, ainsi que l'apparition de cristaux d'hématoïdine, de granulations et de masses pigmentaires résultant de petites ruptures vasculaires.

Des léMons analogues, mais plus accentuées, se montrent dans le cas de maladies chroniques de l'encéphale et des méninges; elles caractériseraient la forme chronique de Tangioleucite (Cornil et Ranvier).

En attendant que de nouvelles recherches étendent le champ de l'investigation microscopique, on peut présumer que des lésions analogues se montrent partout où les vaisseaux lymphatiques sont le siège d'une inflammation primitive ou secondaire.

On savait déjà que la paroi subit des altérations rapides et profondes. Outre la rougeur qui en occupe tous les points et qu'on a observée trèsnettement sur la face interne des lymphatiques d'un certain volume, on a constaté, dès le début, un épaississement tel que les vaisseaux peuvent être sentis et suivis à travers les téguments, sous forme de cordons moins volumineux que ceux qui représt^nient des veines enflammées, mais beaucoup plus gros qu'on ne pourrait le supposer a priori. La paroi devient friable, infiltrée qu'elle est de nombreux leucocytes. Il peut s*y développer de petits abcès superficiels. Les lésions sont généralement plus prononcées dans les points où existent des valvules (Velpeau).

Les parties intermédiaires ont une tendance remarquable à se dilater, même dans les formes aiguës ; cette particularité atteint son summum d'évidence dans la lymphangite utérine. Elle donne lieu à la formation de véritables lacs purulents, limités par une paroi dont les caractères ne peuvent laisser aucun doute sur sa nature réelle (Andral, Cruveilhier, Lucas Championnière). Quand les points occupés par les valvules résistent à cette tendance, le vaisseau prend une forme spéciale, celle d^un chapelet dont les grains correspondraient aux ventres de dilatation. On désigne cette particularité par Tépithète moniliforme.

Chose étrange, le contenu qu'on s'attendrait à toujours trouver coagulé, De l'est pas constamment. Yelpeau a vu parfois s'écouler une lymphe très*:

MOT. DKT. HtfD. R CHU. XXi. — 3

34 LYMPHATIQUE (ststève). — pathologie. — taissbaux. LTUPHAiiotn.

peu'allérce de vaisseaux manirestement enflammés. Mais le plus souvent les oblitérations nombreuses résultant de l'inflammation, et qui peuvent être considérées comme étant la cause des dilatations multiples signalées plus haut, amènent dans les qualités du contenu un trouble rapide et profond. C'est tantôt une simple coagulation, tantôt une suppuration évidente, soit circonscrite sous forme d'abcès intra-VHSCulaires, soit étendue jusqu'aux gros troncs situés au-dessus de la région où siège TinDammation.

C'est dans des cas de ce genre que l'infection purulente devient possible, alors que le pus, arrivé jusqu'à la citerne de Pecquet ou aux troncs des deux grandes veines lymphatiques, a franchi toutes les barrières ganglionnaires. L'histoire de la lymphangite utérine puerpérale offre plus d'un fait de cette nature, mais l'interprétation en est toujours difficile, à cause de la possibilité des phlébites concomitantes.

L'inflammation n'est pas longue à gagner les tissus dans lesquels cheminent les lymphatiques atteints. Cette propagation est ft peu près inévitable en ce qui concerne le tissu conjonctir. La gaine dont il enveloppe les vaisseaux s'indure, s'épaissit, devient douloureuse et peut suppurer à son tour. Si l'inflammation dépasse ces limites, la maladie change de caractère. Elle devient phlegmon simple dans certains points, sous la forme d*une^ tumeur rouge, douloureuse, d'un développement et d'une consistance uniformes, globuleuse ou aplatie en plaque peu mobile ; elle peut encore prendre les allures d'un phlegmon diffus, soit dans son ensemble, soit dans certains endroits ; alors, chacune de ces deux maladies se développe avec les caractères anatomiques qu'on lui connaît, d'où résultent les abcès, la suppuration diffuse et le sphacèle. Pour être complet dans l'énoncé des complications possibles de la lymphangite, il ne faut oublier, ni l'érysipèle, ni la phlébite, ni les adénites dont il sera question plus tard avec tous les détails que comporte le sujet.

Ce qu'il importe de bien déterminer dans ce moment, ce sont les divers aspects que présente la suppuration dans l'angioleucite. Elle peut n'être qu'intra-vasculaire, et alors, sauf dans le cas de lymphangite des gros troncs (canal thoracique, lymphatiques de Tutérus) la collection purulente ne mérite guère le nom d* abcès. Partout où le chirurgien est appelé à intervenir, il s'agit de suppurations extra-vasculaires. Maison a noté depuis longtemps que les abcès de Tangioleucitesont placés sur le trajet des vaisseaux malades, et cela indique qu'ils se développent ou dans leurs parois, ou dans la couche de tissu conjonctif qui leur est immédiatement accolée. Ils sont généralement petits, ce qui confirme bien l'idée qu'on se fait de leur siège primitif. Généralement il en sort une quantité de pus plus considérable que leur volume .apparent ne permettrait de s'y attendre. Il arrive aussi qu'ils sont volumineux, et qu'ils résultent bien plutôt d'un phlegmon secondaire que de ran|j;ioleucite qui Ta causé.

On peut ajouter que leur nombre est souvent en raison inverse de leur volume, et que les troncs enflammés peuvent en être couverts k de courts intervalles. En revanche, il n'est nullement rare de voir une ou plusieurs collections considérables à côté de noyaux inflammatoires multiples; ce

LYMPHATIQUE (srsrèiiB). — patrolooie. — vaisseaux, lymphangite. 35

qui prouve que la proposition émise au commencement de ce paragraphe n*a rien d'absolu.

La lymphangite se complique-trelle des maladies indiquées plus haut, la région atteinte présente toutes les lésions qui leur sont propres. Il n'est pas jnsqu*aux viscères et au sang qui ne puissent fournir quelques éléments à cette étude anatomo-pathologique, lorsque la mort survient.

Velpeau a noté a que le sang est habituellement chargé de sérum très- Suide, de teinte un peu rousse plutôt que franchement noire », que les artères renferment des concrétions peu homogènes, friables, et des gruneaax de nuances diverses, variant Si jaune et du roux au bleu et au noir.

On peut rencontrer dans les poumons et dans le foie des abcès raétaslatiquea a plus remarquables par leur nombre que par leur volume » (Velpeau), c et encore, ajoute ce chirurgien, peul-il y avoir phlébite concotnitante. »

Si la mort paraît se rattacher à une influence septicémique, il faut s'attendre à trouver dans les cavités séreuses des épanehements séreux ou séro^pnmlents, dans les organes la diffluence et les hypérémies très-accosées qui se raltachent d'une flacon générale aux états typhoïdes, quelle qu'en soit la cause primitive.

Tout ce qui précède ne s'applique guère qu'à Tangioleucite aiguë des troncs. Que dirons»nou8 maintenant de l'inflammation des réseaux, des radicule» et des espaces lacuneux?

l'an^oleucite réticulaire dont Chassaignac a ébauché la description doit donner lieu k tontes les lésions étudiées dans les lignes précédentes. Il n'est même pas douteux que les recherches microscopiques dont Cornil et Ranvier nous donnent le résumé, aient porté en grande partie sur des vaisseaux de très-petit calibre rampant à la surface des séreuses, et y formant les réseaux qu'ont révélés depuis longtemps les injections mercnrielles. 11 serait donc inexact de rejeter l'histoire anatomo-pathologique de ces réseaux dans le groupe encore trop nombreux des inconnues de la question.

En est-il de même en ce qui a trait à l'angioleucite radiculaire? Celle-là n'est que soupçonnée ; elle est imposée à l'esprit bien plus par le raisonnement que par l'observation. Toute la question étant dans les rapports de cette variété avec les affections inflammatoires de la peau et des tissus sous-cutanés (rapports qui ne sont nullement établis jusqu'ici), elle nous semble se soustraire pour le moment à tout examen sérieux.

On trouvera plus loin, à l'article Utérus, tout ce qui concerne l'anatomie patholf^que de la lymphangite utérine; qu'il nous suffise dédire que, selon nous, il ne peut plus y avoir de doute aujourd'hui sur sa réalité et que, dans le cadre des roétrites puerpérales, elle marche de pair avec la phlébite des sinus utérins et des veines des ligaments larges.

L'article Poumons renfermera l'histoire de la lymphangite de cet organe. Nous ne pouvons, néanmoins, nous dispenser de reproduire ici quelques- Qoesdes particularités les plus importantes consignées dans le mémoire de lUyoaud et dans la thèse de Troisier.

36 LYMPUATIOUK (système). — pathologie. — vaisseaux, lynpuamgitb.

Dans les faits qui serTent de base à ces travaux, on a trouvé la surface des poumons sillonnée de vaisseaux lymphatiques dilatés et tortueux, les uns de un à deux millimètres de diamètre, les autres bien inférieurs en volume, et circonscrivant des mailles correspondant aux limites des lobules. On fait sortir de ces vaisseaux, par expression, des cylindres de matière molle comparable aux produits de sécrétion des glandes sébacées, formés, d après l'analyse microscopique, de deux sortes d^éléments, de leucocytes nombreux qui en occupent le centre et qui sont agglutinés les uns aux autres, et de cellules beaucoup plus volumineuses, ayant de 0°"°,026 à 0°'^,OoO de diamètre, de forme irrégulière. Au milieu de ces dernières, on voit de véritables plaques à noyaux multiples de 0°*°*,04.

Les poumons sont volumineux, comme à l'étroit dans la cage thoracique, bien qu'il n'y ait pas d'emphysène concomitant. Ils sont œdématiés. Beau* coup de lobules portent des traces évidentes d'inflammation.

Des observations analogues ont été publiées par Raynaud, Troisier, Fcréol, Andral, Cruveilhier, E. Wagner (de Leipsig), Moxon (de Londres). Il est à remarquer que, dans plusieurs de ces cas, les malades étaient sous rinfluence de la diathèse cancéreuse. Plusieurs étaient atteints de cancer de Testomac ; d'autres avaient de petits noyaux cancéreux dans les poumons. Les cas de Raynaud, de Féréol, de Troisier et Tun des quatre de Wa^'uer étaient seuls exempts de [cette complication. Néanmoins, vu la coïncidence à peu près constante de cette maladie toute particulière des lymphatiques pulmonaires avec un cancer viscéral, il nous parait impossible d*y voir une angioleucite franche, et nous serions fort disposés a nous rallier à l'opinion de E. Wagner, qui les considère comme des exem- |ilesdecancersdes vaisseaux lymphatiques, cancers secondaires ayant pour cause immédiate Tarrivée dans le réseau capillaire des poumons d*embolies cancéreuses détachées des masses primitives. De nouveaux faits viendront sans doute bientôt éclairer ce côté de la question.

Restent les fotmes chroniques de Tangioleucite, si mal connues, si difti* ciles à séparer des affections complexes dont elles représentent souvent un des éléments les plus importants, que Velpeau n'en fait mention que d'une façon très-vague et peu propre à satisfaire l'esprit. Tout ce que nous savons, c'est que rintlammation à marche lente qui parfois atteint les vaisseaux lymphatiques, détermine l'épaississement et l'induration de leurs parois, leur rétrécissement et leur oblitération partielle. A l'appui de ces assertions, on peut citer Taugmenlation de volume et l'induration, avec nodosités dans les points correspondants aux valvules, des lymphatiques du cordon, chez un sujet atteint d'orchite chronique, dont parle A. Coopcr. Des lésions semblables peuvent être observées à la suite d'ulcérations intestinales chez les phthisiques (Andral). Quant au cas cité par Ilallé, d'une femme morte dans le marasme, dont les vaisseaux lymphatiques même inguinaux étaient réduits à l'état de Glaments secs et fibreux, il ne saurait être, selon nous, considéré comme un exemple de lymphan>;ite chronique ancienne, et ne peut s'expliquer que par une atrophie généralisée des vaisseaux blancs.

LYMPHATIQUE (sisièiiE). — pathologie. — vaisseaux, lymphangite. 37

Alard, dans son travail publié en 1821, avait présenté la question sous an tout autre aspect, en faisant de l'angioleucitc chronique la lésion fondamentale de Téléphantiasis. Admise et rejetée tour à tour, cette opinion, peutélre trop exclusive, est loin d'être généralement acceptée. Tout ce qu'on peut dire de la nature réelle de Téléphantiasis, c'est qu'au début ]es régions qui en sont le siège présentent, pendant les poussées ioflammatoires qui sont le prélude de la maladie, des symptômes d'angioleucite, tout autant que d'crysipèle; de plus, Texamen anatomique révèle do côté de l'appareil lymphatique des lésions incontestables, telles que Fépaississement des parois et la dilatation des conduits portée au point de donner naissance à des cavités fusiformes ou ampullaires, de dimensions parfois considérables. Il arrive souvent que le réseau tout entier participe à cette dilatation, et qu'elle affecte toutes les apparences de varices très-développées (voy. Eléphantiasis, t. XII, p. 565). Des constatations analogues ont été faites dans des maladies qui ont avec l'éléphantiasis des relations assez étroites. Telles sont les différentes formes d'cedème, et particulièrement les chroniques, avec tendance à l'hypertrophie et à la transformation sclérémateuse du tissu conjonctif. Mais, dans ces cas encore, la question est complexe ; car, les lésions du côté des lymphatiques paraissent avoir été précédées par une dermite accompagnée d'inflammation du tissu adipeux et d'irritation des ganglions lymphatiques. On trouvera à Particle Œdème les développements que mérite ce point important d'anatomie pathologique.

Nous ne pouvons terminer ce chapitre, sans signaler les altérations des ganglions qui accompagnent toujours l'angioleucite à des degrés variables. Il en sera question dans les parties cliniques de ce travail, et à propos des adénites.

Stmptomatologie. — Il nous parait indispensable, sans risquer d'apporter, dans le sujet, une grande confusion, d'étudier isolément les variétés et les formes cliniques de l'angioleucite. Comment comprendre, en effet, dans une description commune l'inflammation des lymphatiques superficiels et celle des lymphatiques profonds et viscéraux ? Nous commencerons par la première, son histoire étant beaucoup plus avancée que celle de toutes les autres.

Angioleuciteaiguè superficielle. — Elle comprend deux variétés importantes, selon que la phlegmasie occupe les réseaux ou les troncs ; bien que les uns et les autres soient souvent envahis simultanément ou successivement, nous croyons devoir suivre l'exemple donné par Chassaignac, en décrivant séparément : a Yangioleucite réticulaire et b Vangioleucite des troncs»

a. La première se développe à la suite des causes occasionnelles énoncées plus haut, contusions des extrémités, frottements des chaussures associés au défaut des soins de propreté les plus élémentaires, excoriations et déchirures de Tépiderme autour des ongles, piqûres, plaies diverses compliquées ou non d'inoculation de substances septiques, etc.

Elle peut être le prélude d'une inflammation des troncs ou garder jus-

S8 LYMPHATIQUE (sTsràHB). — pathologie. — tabsiaitx. lthphângitv.

qu'à la fin les caractères qui lui sont propres. Elle se déTeloppe le plos souvent au voisinage immédiat de la région qui a subi le traumatisme ; mais elle peut exceplionnellement apparaître à une certaine distance, sans que l'on puisse rien observer d*anomal dans les points intermédiaires (Chassaignac). Elle est absolument indépendante de Térysipèle, et s*en distingue cliniquement par plus d'une particularité.

Les régions du corps où l'anatomie montre des réseaux injectables aa mercure, sont celles où on Tabserve (tête, mains, pieds, partie médiane du tronc, voisinage des orifices naturels , régions articulaires du côté de l'extension, coude, genou). Lorsqu'elle est limitée à de petites surfaces, par exemple, 'la troisième phalange, elle est caractérisée par une rougeur uniforme, de teinte rose clair ou rouge ardent, accompagnée de gonflement, de douleur et de chaleur ; les ganglions correspondants sont douloureux dès le début.

Le mal gagne-t-il en surface, occupe-t-il une partie ou la totalité du dos de la main ou du pied, la rougeur se présente d'abord sous forme de lignes ondulées d'un rose vif, très-peu écartées les unes des autres, parfois si peu distinctes, qu'il faut beaucoup d'attention pour les reconnaître. Ces lignes ondulées se confondent bientôt; alors la rougeur devient uniforme (Chassaignac).

Dans beaucoup de cas, celte fusion des lignes ondulées n'est pas égale sur toute la surface envahie. H en résulte un certain nombre de plaques bien limitées dans certaines parties de leur circonférence, un peu diffuses dans d autres, offrant une grande variété dans leur groupement, dans leurs dimensions et dans leurs rapports respectifs*

Un gonflement médiocre, parfois osdématcui, une sensation de tension et de brûlure et une vive sensibilité au toucher, se montrent en même temps que la rougeur.

Dans les points voisins de la peau saine, les bords des plaques font une légère saillie. Il n'y a là rien de semblable au bourrelet de l'érysipèle. Néanmoins ce caractère peut se montrer quelquefois dans l'angioleucile réticulaire ; mais c'est toujours dans des peints limités, et à un degré bien moindre que dans l'érysipèle.

Lorsqu'elle se complique d'angioleucite des troncs (ce qui n'est'pas constant), on voit partir des parties primitivement envahies des tratnées rouges, ascendantes, offrant les caractères qui seront décrits plus loin.

Elle peut, suivant Chassaignac, donner lieu à des abcès qui se trouvent dans le tissu cellulaire sous-réticulaire.

Ces divers symptômes présentent une mobilité remarquable. Souvent, d'un jour à l'autre, la maladie change d*aspect avec une rapidité qui surprend, suivant qu'elle a de la tendance à gagner ou à rétrograder.

Sa durée peut être très-courte, et sa guérison est quelquefois obtenue très-vite par un traitement simple ; mais il est des cas où elle olfre une ténacité extraordinaire. Elle passe a l'état chronique et ne disparaît qu'après plusieurs semaines.

La plus curieuse de ces former lentes et persistantes est celle que Chas-

LYMPHATIQUE (ststbiie). — PÂTHoiofiiE. — vaisseaux, lymphangite. 59

saignac nomme angioleucite réticulaire oscillante des anatomistes. Elle occupe le dos de la main et procède par poussées successives, signalées par Tapparilion de plaques multiples réunies par des lignes ondulées. Chaque fois apparaissent de nouveau une sensibilité remarquable des L^meots et un gonflement œdémateux de moyenne intensité. 11 peut se {lire que les troncs lymphatiques de l'avant-bras s'enflamment secondairement, et que les ganglions correspondants, au lieu d*être simplement engorgés, deviennent le siège d'une inflammation franche.

La maladie se développe souvent à la suite d'une piqûre anatomique ou simplement par le contact répété de la main avec des matières septiques, Il ne nous est pas prouvé que l'existence préalable d'une ou plusieurs excoriations du derme soit absolument indispensable.

L'un de nous a pu suivre de près la marche de cette forme curieuse d'aogioleucite réticulaire sur un de ses amis actuellement chirurgien des hôpitaux.

Telle est, sauf quelques additions qui émanent de nous, la description que donne Chassaignac de la lymphangite réticulaire. Ce chirurgien se demande si certaines lésions de la peau décrites jusqu'à ce jour comme des maladies spéciales, ne devraient pas lui être rattachées ; telles sont, par exemple, les engelures. On pourrait se poser la même question relativement aux engorgements de la lèvre que l'on observe si souvent chez les ficrofuleux, et aux plaques rouges, douloureuses qui, fréquemment chez les enfants scrofuleuxou lymphatiques, apparaissent autour des points oc* copés par des éruptions eczémateuses (nez, lèvres, oreilles).

Mais dans cet ordre d'idées, il est impossible de rien affirmer, tant rébauche de description qui précède nous parait rudimentaire et incom* plète,

La lymphangite réticulaire donne lieu à quelques symptômes généraux, alors même qu elle ne se complique pas d'angioleucite des troncs, excepté dans les cas où elle est très-limitée, et affecte des allures lentes. Lorsqu'elle occupe une certaine étendue des téguments, que son début a été brusque el que sa marche est aiguë, on voit se produire un état fébrile passablement accentué dans quelques cas, accompagné d'inappétence, d'état gastri'iue et de malaise général.

Dans la forme chronique, appelée par Chassaignac angioleucite réticu* laire oscillante des anatomistes, l'état général subit pendant toute sa durée l'influence du mal local. L'état fébrile, peu prononcé d'ailleurs, offre des exacerbations vespérines, et suit les oscillations de la phieg* masie. Il y a un malaise continuel, une inappétence très -prononcée, une grande tendance à la constipation. Le teint devient jaunâtre; le visage re- Oète fidèlement cet état de souffrance continuelle, remarquable par sa ténacité. On voit que l'organisme entier est sous la puissance du poison septique, dont labsorption et le passage dans le torrent circulatoire, par la voie des lymphatiques, a causé et entretient jusqu'à son élimination complète les accidents locaux et généraux.

b. L'inflammation angioleucitique des troncs lymphatiques, appelée par

40 LYMPHATIQUE (systèhk). — pathologie. — vaisseaux, lthprakcite.

Chassaignac trajective ou ascendante est beaucoup mieux connue que la variété précédente, à cause du volume relativement considérable des vaisseaux qui en sont le siège. Elle peut se montrer sur toute la surface du corps, mais elle se développe de préférence .sur les membres, et principalement au bras. Théoriquement, elle peut occuper la tête, la îace et le cou ; mais nous devons avouer que jamais nous n*avons eu Toccasion de la constater dans ces points, et que jamais nous n'avons entendu aucun de nos maîtres prononcer le mot d'angioleucite, en présence d'une affection inflammatoire de ces régions. Velpeau n*en dit pas un mot ; Chassaignac, au contraire, en parle comme d'une chose connue, et il affirme qu'elle se montre dans le segment postérieur de la région crânienne, plutôt que dans le segment antérieur. En fouillant bien dans nos souvenirs, nous ne retrouvons qu'un cas qui pourrait, jusqu'à un certain point, être présenté comme un exemple d'angioleucite de la face, et encore, nous reconnaissons qu'il est passible de plus d'une objection.

11 y avait, cette année, à Tinfirmerie de la Salpétrière, une femme d'environ soixante-huit ans, qui était atteinte d'une affection cancéreuse de la peau de Tavant-bras et des ganglions axillaires du côté correspondant. Un jour elle présenta les symptômes de l'affection désignée généralement sous le nom de blépharite érysipélateuse, laquelle est caractérisée par l'œdème des paupières, avec une teinte légèrement rosée de la peau. Les paupières du côté droit furent atteintes d'abord, puis, peu après, celles du côté gauche; et nous vîmes se développer, le long des sillons naso-géniens et nasolabiaux, des traînées rouges qui se perdaient aux environs du bord inférieur du maxillaire inférieur. En même temps, presque toute la face devint le siège d'un œdème dur, qui se montrait par poussées successives ; mais il n'y avait de rougeur que dans les points sus-indiqués. Il est à noter que le trajet des troncs lymphatiques, peu nombreux d'ailleurs, qui partent de la racine et des lobes latéraux du nez, ainsi que de la lèvre supérieure, correspond assez exactement aux sillons principaux de la face. Les ganglions sous-maxillaires étaient un peu engorgés.

Outre les particularités déjà énoncées, ce fait se signale encore à notre attention par le peu de mobilité des manifestations inflammatoires, et par leur durée, qui fut au moins de cinq à six semaines. Pendant un moment le cuir chevelu participa à l'inflammation.

Ainsi, la maladie commença par une blépharile dite érysipélateuse (affection qui, en réalité, ne présente pas le moindre rapport ayec l'érysipèle franc, et qui pourrait bien n'être au fond qu'une angioleucite à frigore du réseau palpébral) ; et elle se comporta par la suite tout autrement qu'un érysipèle ordinaire.

Nous n'oserions pas affirmer que nous étions en présence d'une lymphangite faciale à marche subaiguë; mais la singularité du fait nous semble au moins de nature à justifier nos doutes, et à soulever cette question.

Les angioleucites céphaliques latentes, celles qui ne s^. révèlent que par les adénites aiguës ou chroniques si souvent observées dans l'enfance, sont, au contraire, d'une extrême fréquence. Nous aurons à en parler plus

LYMPHATIQUE (ststîme). — patholooib. -^ taIssbaux. ltmprangite. 4i

loin à propos des maladies des ganglions, et à nous demander si, en pareil cas, il s'agit bien d'angioleucites ou de simples phénomènes irritatifs.

Etudiée au tronc, et surtout aux membres, la lymphangite tronculaire est plus facile à décrire. Sous l'influence d'une des causes énumérées plus bxut, et souTcnt, sans quil se produise la moindre modification dans rexcoriation, Tulcéralion ou la plaie qui en est le point de départ, on voit apparaître une ou plusieurs traînées rouges, qui se dirigent vers le groupe de ganglions auxquels aboutissent les lymphatiques de la région. A ce moment, la maladie est déclarée ; mais dans Timmense majorité des cas, cette manifestation locale est précédée, ou d'une incubation véritable, ou de prodromes plus ou moins accusés.

On devine qu'il ne peut être question d*incubation que pour les lymphangites septiques, et que les lymphangites irritatives ne peuvent, à ce point de vue spécial, être placées dans le même cadre. L'imprégnation de l'organisme par les organismes inférieurs, qui, selon nous, marche souvent de pair avec l'infection directe par altération des liquides qui baignent la surface d*une plaie, petit ne s'annoncer par aucune manifestation ; mais parfois une inappétence accompagnée ou non d'état gastrique , un malaise général, difiicile à définir, indiquent que le malade est sous le coup d'une maladie infectieuse. Alors, des borripilations répétées, souvent aussi un frisson unique, violent, pouvant durer plus d'une heure, d'autres fois des frissons irréguliers moins intenses, annoncent Texplosiod de la maladie. La fièvre s'allume, le pouls devient fréquent, la peau du corps entier sèche et brûlante. Le thermomètre accuse une température comprise entre 39** et 40^,5 en moyenne.

Mais il faut bien savoir qu'au moment où les frissons se déclarent, les symptômes locaux de la lymphangite peuvent manquer encore complètement, ce qui ne laisse pas que de créer une difficulté de plus pour le diagnostic de la maladie à son début, surtout lorsque le frisson est unique et violent. Ce n'est que quelque heures après qu'apparaissent les traînées caractéristiques, ou la rougeur très-circonscrite qui les précède, dans un certain nombre de cas, et se déireloppe autour de la lésion primitive.

Revenons maintenant à Tétude analytique des symptômes locaux.

La lymphangite des troncs est assez souvent précédée d'une lymphangite réticulaire. Si l'inflammation a sa source dans une plaie, dans un ulcère, il se développe alentour une rougeur diffuse, qui gagne peu à peu en étendue, en prenant les caractères que nous avons assignés à l'inflammation des réseaux, ou en affectant de prime abord les allures de Tangioleucite tronculaire.

11 arrive bien souvent que les choses se passent tout différemment. Du côté de la plaie, surtout lorsqu'elle est très-petite, et que le malade ne porte qu'une simple excoriation, on n'observe rien d'anomal, si ce n'est parfois un peu de dessiccation révélée par la présence de croûtes solides. Les téguments voisins ne présentent rien d'anomal, et la rougeur se montre à une distance parfois considérable, à l'avant-bras, par exemple, bien que l'excoriation soit placée à l'extrémité d'un doigt.

42 LYMPHATIQUE (sTsrtiB). — pathologie. — yawouvx. LtMPHAiiaR.

La rougeur apparaît sous forme de tratnées onduleuses, ayant dans leur ensemble une direction parallèle i celle du membre, anastomosées entre elles par des branches obliques ou transversales, formant avec cea dernières des mailles fort irrègulières, comme forme et comme dimensions, suivant le nombre des vaisseaux enflammés. Les téguments oom* pris dans ces mailles sont sains au début, et semblent ne prendre aucune part à rinflammation. La largeur des traînées peut atteindre cinq à six millimètres ou même davantage, quand elles correspondent à un tronc important; elles ont à peine un à deux millimètres, lorsqne le vaisseau atteint est de petites dimensions. Si les mailles sont très-étrottes, il en résulte une sorte de striation analogue à celle qui signale le début de l'angioleucite réticulaire.

Dans certaines angioleucites, on ne constate qu'une seule traînée rouge, il n'y a qu*un vaisseau atteint. Certains autres sont remarquables par la multiplicifé des lymphatiques envahis dès l'abord par Tinflammation»

A côté de la lymphangite caractérisée par les tratnées rouges, il y a celle qu'on pourrait appeler la lymphangite en plaques; ces deux formes sont du reste très-souvent confondues. On voit apparaître de distance en distance sur la région malade des plaques rouges au contour iirégulier, parfois même frangées, isolées les unes des autres ou reliées entre elles par des traînées faciles k constater. Il y a des cas, au contraire, où elles se montrent avec les caractères de l'érythème et du phlegmon, si bien que selon nous, on doit les interpréter de deux manières, et les considérer tantôt comme des angioleucites réticulaires greffées en quelque sorte snr Tangioleucile tronculaire, tantôt comme des phlegmasies situées en dehors du système lymphatique, s'attaquant au réseau capillaire sanguin de la peau (érylhème) ou au tissu cellulaire périvasculaire (phlegmon).

Il arrive quelquefois, ains^i que le fait remarquer judicieusement Yelpeau, que le malade semble atteint de phlegmons multiples, tant sont difficiles à suivre les ti aînées rouges qui relient les divers foyers de Tinflammation.

La rougeur des tratnées et des plaques offre des teintes excessivement variées : c'est tantôt un rose presque tendre, tantôt une nuance vineuse très-accusée. Il nous a semblé que, dans ce dernier cas, la transformation de la maladie en phlegmon diffus, ou tout au moins la tendance à la snp* puration était plus à redouter.

Le gonflement peut manquer entièrement. Quand il existe, il est dû, on à l'infiltration séreuse de toute la région, ou à l'induration des troncs en* flammés. Dans le premier cas, il donne lieu, ou à de l'empâtement pur et simple, ou à un œdème vrai ; dans le second, on a la sensation de cordons durs, rigides, parfois de la grosseur d'une plume de corbeau, correspondant aux tratnées rouges. C'est surtout au niveau du pli du coude qu'on les sent ai.<ément. On les voit même se dessiner sous forme de cordes, qui soulèvent les téguments, et s'opposent à l'extension complète du bras. Les lymphatiques ainsi indurés, ont, en effet, une tendance marquée i se raccourcir (Chassaiguac). Nous devons à l'obligeance du professeur Richet

LYMPHATIQUE (ststèmb). — pathologib. — yaissbaux. lymphangite. 4S

communication d'un cas où il pratiqua la section sons-cutanée d'une corde de cette nature, pour rendre au bras la liberté de ses mouvements.

La partie supérieure de la cuisse est un des points où Ton rencontre le plus souTent ces cordons, et où ils sont le plus faciles à sentir, à cause du folume considérable des yaisseaux de cotte région.

Quant à l*(Bdème, il est rare qu'il prenne un grand développement, lorsque l'angioleucite reste simple. Velpeau le définit en ces termes : « Au débats les régions tuméfiées conseryent une certaine souplesse, malgré le gonflement et la rougeur; plus tard, la tension augmente, tout en conser- Tant un reste de spongiosité, A la pression, le doigt constate un certain degré d'œdématie; de ^infiltration inflammatoire ne tarde pas à s'y joindre; de sorte que ce n'est ni une tension franche, élastique, régulière et égale, ni Tempâtement aigu du phlegmon et quelquefois de Térythème. »

La douleur est âpre et cuisante; la sensation de brûlure domine toutes les autres. Elle est réveillée au plus haut point par les frottements et les ittoachements des doigts : a Elle n'est ni pulsative, ni pongitive, ni lanci* liante (Teipeau) ; » sauf, bien entendu le cas de complications.

Il va sans dire que le thermomètre révèle l'augmentation de température que la main perçoit.

Telle est l'angioleucite à son début ; nous avons mis d'autant plus de soin à la décrire, que ses caractères se modifient tres>rapidement et de plusieurs façons. Il n'est pas, dans toute la pathologie, de maladie qui ait plus de peine à garder son type primitif, à rester elle-même, et à parcourir ses phases sans devenir presque méconnaissable. Il en est d'elle comme de certains corps remarquables par leur instabilité. A peine une synthèse savamment préparée, ou une laborieuse analyse leur a-t-elle donné le jour, que déjà ils ont de la tendance à perdre leur individualité, par une rapide décomposition. De même, l'angioleucite, entité inflam« matoire parfaitement définie par son siège, se transforme dans un très-* grand nombre de cas en une des maladies suivantes : érythème, phlegmon simple, phlegmon diffus, érysipèle simple ou gangreneux. Telle est la fréquence de ces transformations, que pour rester dans la vérité cli* nique, on doit les considérer bien plutôt comme des terminaisons de la maladie primitive que comme des complications.

Justifions d'abord le mot « transformation » appliqué à ces sortes de dégénérations de l'angioleucite. C'est un fait d*observation bien établi que, là où elle se complique de Tune des maladies sus-énoncées,elle perd rapidement ses caractères propres. C'est donc une substitution véritable qui s'opère au profit de la maladie nouvelle et au détriment de la maladie primitive ; celle-ci disparait et s'absorbe pour ainsi dire dans l'autre.

La transformation en phlegmon simple est le plus souvent partielle. Elle ne s'opère que dans certains points en nombre variable, dans le voisinage immédiat des traînées rouges. Elle s'annonce par l'apparition de noyaux rouges, durs, douloureux, d'une consistance ferme et élastique, surmontés d'une rougeur uniforme^ de teinte moyennement sombre, sur les confina

44 LYMPHATIQUE (système). — pathologie. — TAISSBàUX. LTMPHAlfGITB.

de laquelle se confondent les lignes ondulées et rouges de rangioleucite.

Ces phlegmons secondaires, très-nombreux dans cerlains cas, échelonnés de distance en distance sur toute la longueur d*un membre, sont quelquefois réduits au nombre de deux ou trois. On les voit acquérir des dimensions considérables, et si Ton ne recherchait avec la plus grande attention les vestiges de Tangioleucite qui les a précédés et déterminés, on se méprendrait aisément sur leur véritable signification. Ils se développent, tantôt superficiellement, tantôt entre les lymphatiques et l'aponévrose. La suppuration y est fréquente ; elle accompagne ou précède celle qui se montre dans les ganglions ou dans le tissu cellulaire qui les enveloppe. Elle a lieu quelquefois par poussées successives à la suite de phlegmons multiples apparus les uns après les autres, avec une ténacité qui rappelle les éruptions furonculeuses enchaînées les unes aux .autres par séries ininterrompues. La suppuration d'un de ces phlegmons entraîne généralement celle des autres.

On a vu plus haut que les plaques delà lymphangite offrent quelquefois tous les caractères de Térythème. Il n'est pas rare non plus de voir se développer, au nr^lieu des stries et des traînées, ou sur leurs confins, des plaques franchement érysipélateuses, limitées du côté des parties saines par un bourrelet saillant^ perceptible à l'œil et au doigt. Elles existent dans certains cas dès le début ; mais il nous a semblé qu'elles représentaient le plus généralement un phénomène secondaire, une transformation de l'angioleucite en érysipèle vrai. On les voit s'étendre en surface, couvrir les régions saines, et englober les traînées lymphatiques dans leur rougeur uniforme.

De Térysipèle simple à Térysipèle gangreneux, il n'y a qu'un pas, et il est souvent franchi. La peau prend une teinte sombre, disposée quelquefois par veines plus ou moins distinctes. Un œdème considérable, donnant lieu à une sensation d'empâtement diffus, envahit la région jusqu'à une grande profondeur. Les téguments se mortifient sur de larges surfaces ; le sphacèle frappe également le tissu cellulaire sous-cutané comme dans le phlegmon diffus. Une infiltration purulente sans limites précises complète l'analogie.

Alors rangioleucite est bien loin; c'est à peine si, de distance en distance, quelques traînées rouges rappellent au chirurgien la nature primitive du mal.

Ce phlegmon diffus secondaire peut survenir sans avoir été précédé par Térysipèle. La rougeur sombre, étendue sur une large surface, l'empâtement œdémateux, l'infiltration purulente et le sphacèle, se montrent d'emblée avec les caractères qu'ils offrent dans cette terrible maladie. Dans ce cas encore, la lymphangite disparaît devant ces phénomènes d'un autre ordre. La substitution est incontestable.

La gangrène peut se montrer sous une forme différente, par plaques disséminées sur les régions envahies. Dans ces cas dont Yolpeau cite de remarquables exemples, il s'agit d'une complication véritable, et, ce qu'il y a de particulier à certains d'entre eux, c'est que la mortification des

LYMPHATIQUE (sTsràiiB). — pâthouksib. — vaisseaux, lymphangite. 45

tissus ne semble pas toujours se rattacher à un mauvais état général en* gendre par une diathèse, par une maladie antérieure, par une hygiène défectueuse ou par la misère.

On peut citer encore, à titre de complication, la phlébite. Celle-ci peut «^ajouter à Tangioleucite, surtout dans les formes graves ; d*où la possibi* lité de la pyohémie.

Fort heureusement, la lymphangite n'aboutit pas infailliblement à Tune des terminaisons que nous venons d'étudier. Il en est une qu'on voit survenir fréquemment après un traitement bien dirigé, c'est la résolution. La maladie peut s'arrêter dès sa première phase, et rétrograder rapidement. Elle peut aussi passer à l'état chronique, et amener dans les vaisseaux atteints une induration difficile a faire disparaître. Nous reviendrons sur ce point à propos de l'angioleucite chronique.

Symptômes généraux. — Il va de soi que les symptômes locaux ne marchent pas sans un trouble de l'organisme proportionné à la gravité de la maladie. Dans les cas les plus bénins, il y a de la fièvre, de la céphalalgie au début, de l'inappétence, accompagnée souvent d'une soif vive et d'un état nauséeux qui peut aller jusqu'aux vomissements.

La chaleur monte rapidement, avant même l'apparition des symptômes locaux. Elle atteint 39^, 39,5, 40"" et plus haut encore. Le maximum ne s'observe guère que quand ils ont acquis leur plus grand développement, seulement dans les jours qui suivent de près le début, à Tinverse de ce qui se passe en général dans les fièvres exanthématiques. Elle présente, comme dans toutes les aiîections inflammatoires franches, une rémittence assez marquée avec augmentation survenant entre midi et minuit, et diminution entre minuit et neuf heures du matin.

L'état fébrile reflète d'ailleurs fidèlement la marche et les allures de l'in^ flammation, sauf dans quelques cas exceptionnels. Celle-ci marche-t-elle rapidement vers la résolution, la chaleur diminue de même; passe-t-elle à l'état chronique, elle se prolonge en petits accès irréguliers, qui reviennent le soir, tout en perdant beaucoup de son intensité première. La lymphangite subit-elle une des transformations étudiées plus haut, l'état fébrile se modifie en conséquence. Une poussée d'érysipèle donne lieu à une exaeerbation marquée; il en sera de même de l'apparition d'un ou de plusieurs phlegmons, ou de l'aggravation de la maladie sous forme de phlegmon difTus. Il en résulte que la fièvre, dans la lymphangite, est loin d oifrir un type bien défini ; elle procède comme cette dernière par poussées irrégulières, qui échappent à toute loi autre que la corrélation entre les phénomènes généraux et les symptômes locaux.

Lorsque la gangrène se met de la partie, qu'elle se produise par pla* ques ou qu'elle soit diffuse, l'état fébrile présente le type propre aux affections adynamiques; il reste continu, rémittent, mats les oscillations quotidiennes sont très-irrégulières.

Tant que la phlegmasie est tranche, le pouls est fort, résistant, et d'une fréquence proportionnelle à l'intensité de la fièvre. Mais si la maladie se prolonge, si surtout des complications graves se déclarent, il offre les ca*

46 LYMPHATIQUE (ctstAiib). — pàraoUMS». — vaissbihx. LYHPRAHfim.

ractère^t qui révèlent TaUération du sang par des matières septiquea ; il e^t mou, dicrote, dépressible, ondulant 9 en même temps que rapide; c'est le pouls de la septicémie.

Au début, la langue est rouge ou bilieuse. Dans les formes très-graTOs, elle se dessèche rapidement, surtout vers sa pointe, parfois dans toute son étendue. Des fuliginosités apparaissent sur les dents et les gencives. Les autres symptAmes observés du cAté du tube digestif sont variables. Il y a assez souvent de la constipation au début. Nous avons noté les nausées et les vomissements. La diarrhée n'appartient guère qu'aux formes gangreneuses, et encore nW-elle pas constante, même lorsque la septicémie n'est pas douteuse.

Le faciès, fébrile, animé an début, s^altère par la suite en proportion de la gravité de la maladie. Dans les formes graves, la teinte générale du visage s'entremêle de tons jaunâtres ou terreux, qui impriment à la physionomie le cachet des affections adynamiqnes et septiques.

Du cAlé du système nerveux, il peut se produire des désordres graves. Le plus souvent Tintelligence reste intacte ; mais quelquefois un délire plus ou moins intense se déclare, soit au début, au moment où la Gèvre sévit avec le plus de violence, soit plus tard, lorsque Tétat typhoïde succède aux phénomènes inflammatoires de la période du début. Il va sans dire que le délire peut être sous la dépendance de Talcoolisme.

Yelpeau ne fait qu'une allusion très-indirecte è ces accidents, en disant que Tangioleucite « donne lieu a un ensemble de caractères qui en imposeraient plus facilement pour une fièvre ataxique d'autrefois, que pour une fièvre purement adynamique ou typhoïde d'aujourd'hui. »

La brusquerie avec laquelle apparaissent parl'ois ces accidents imprime à certaines formes d'angioleucites un cachet tout particulier. Oapeut alors, sans exagération, lea appeler foudroyantes. On en jugera par Texemple suivant :

a Un homme d'enriron cinquante ans entre à THAtel-Dieu, en 4871, dans le service du professeur Laugler^ suppléé alors par l'un de nous. Il est atteint d'une nécrose partielle du premier métatarsien. Le séquestre étant entièrement mobilisé, est extirpé sans difficulté & la suite d'une simple incision à la face plantaire du pied. Au bout de quelques jours, le ma* lade va se promener hors de la salle, malgré la défense qui lui a été faite de quitter son lit. Le même jour, il a un frisson intense, à la suite duquel il tombe dans un coma profond. Le lendemain ^ à la vissite^ nous constatons l'apparition d*une angioleucite rapide < dont les réseaux couvrent déjà toute la jambe. Le coma continue. H est impossible d'arracher une réponse au malade. Il succombe au bout de peu de jours. » (Le Dcntu.)

bepuia cette époque, hous avons eu l'occasion d'observer plusieurs cas de cette nature; mais jamais nous n'avons vu le coma survenir plus brus* quement et avec plus d'intensité.

Ces quelques considérations suffisent pour montrer que, dans l'angioleucite, les symptômes généraux ont une importance de premier ordre, et sont d'un grand poids au point de vue du pronostic.

LTHPHATIQUE (sTsriiife). — pathologie. — VAisâBAui. lvmphamgitb. 47

La marche de la maladie, dont nous venons de faire une longue description, eat soumise à des variations, remarquables. Les cas bénins et les cas très-graves ont entre eux certaine analogie par leur uniformité. Les cas intermédiaires sont signalés par une succession plus ou moins rapide de poussées, dont Tétat général subit le coutre^coup. Aussi, est-il impossible de rien préciser relativement à la durée de la maladie. Telle •Dgioleucite peut disparaître en deux jours ; telle autre durera dans sa période aiguë deux ou trois semaines, et sa durée pourra être singulièrement augmentée par les transformations graves et les complications dont nous avons admis la possibilité, sans compter le passage à l'état chronique. Abstraction faite de ces deux extrêmes, on doit dire qu'une lym^ phangtte bien caractérisée se prolonge toujours au moins quinze jours, alors même que la résolution de Tinflammation commencerait de bonne heure.

Lymphangite profonde. — Laissant de côté, pour le moment, les lymphangites viscérales, nous ne comprenons sous celte dénomination que rinDammation des vaisseaux lymplialiques sous-aponcvrotiques. Velpeau en donne une description, d'après laquelle on serait tenté de penser qu'il l'a observée souvent, ce qui n'aurait d'ailleurs rien d'extraordinaire, étant donnée Tattention toute particulière que ce chirurgien accordait à tout ce qui concernait les maladies du système lymphatique. Il n'en est pas moins vrai que la lymphangite sous-aponévrotique est rare, très-rare même, ou très-peu connue, si l'on tient compte de la pénurie de documents relatifs à ce sujet.

Cela se comprend, du reste, le siège profond de la maladie supprimant ce qu^il y a de plus caractéristique dans ses symptômes, à savoir la disposition toute spéciale de la rougeur à la surface des téguments.

La douleur est pongitive ou lancinante; elle est disséminée par foyers multiples, remarquables par leur fixité. A ces foyers de douleur corres*pondent généralement des indurations d'étendue variable, qui n*ont guère de tendance h se confondre les unes avec les autres, alors même que le gonflement s'est généralisé. Celui-ci envahit d'abord la profondeur de la région; ce n'est que secondairement qu'il atteint les couches sous-cutanées. Dans son ensemble, il évoque Tidée plutôt d'un œdème phlegma-* sique que d'une angioleucite (Velpeau). Il pei^t apparaître ou un peu plus tard, ou en même temps que la douleur.

Quant k la rougeur, elle ne se montre que lorsque le gonflement a franchi les limites de Taponévrose. Elle peut ne pas être tout à fait uniforme) mais elle ne se dispose jamais sous forme de plaques érythémateuse^ analogues à celles de la lymphangite superficielle ; sa teinte est plutôt pâle ; la peau offre un aspect luisant, qui rappelle les érysipèles bâtards entés sur 1 œdème. Les ganglions profonds sont les premiers affectés ; les superficiels sont envahis secondairement, de même que le plan des lymphatiques superficiels peut s'enflammer après les profonds. La maladie reprend alors ses allures ordinaires.

La suppuration est une terminaison fréquente de l'angioleucite pro-

48 LYMPHATIQUE (sist&iu). — pathologie. — vaisseaux, ltuphahgite.

fonde ; peut-être même un certain nombre des phlegmons sous-aponévrotiques ne sont-ils que des lymphangites, dont la nature reste ignorée a cause du peu de netteté des symptômes de la première période.

Quant aux complications et aux symptômes généraux, ils peuvent être les mêmes que nous avons décrits à propos de l'angioleucite superficielle.

Lî/mphangUes viscérales. — Ce que nous en avons dit dans le chapitre consacré à Tanatomie pathologique nous dispensera d'entrer ici dans de nouveaux détails sur cette question pleine d'obscurité. Sauf de très-rares exceptions, l'histoire clinique de ces variétés est tout à faire. La lymphangite utérine elle-même, la mieux connue de toutes, ne se distingue en rien des métrites septiques des accouchées. En dehors de Tétat puerpéral, on ne sait absolument rien d'elle. Dire qu'elle pourrait bien donner le change en prenant toutes les apparences d'un phlegmon du ligament large, serait avancer un fait probable, mais que l'anatomie pathologique n'a pas encore suffisamment prouvé.

Que sera-ce, s'il s*agit des lymphangites des autres organes abdominaux ou thoraciques?Chez les sujets morts de péricardite, de pleurésie ou de péritonite, on peut bien trouver çà et là quelques lymphatiques des séreuses malades atteints d*aUérations inflammatoires; mais là s'arrêtent nos connaissances. Quant aux lymphangites du poumo^, s'il est vrai qu'elles commencent à sortir de leurs limbes, grâce aux recherches de quelques histologistes, il est juste d'ajouter que jusqu'ici elles n'ont donné lieu à aucun symptôme caractéristique. C'est donc assez de les avoir signalées à l'attention du lecteur.

Lymphangites vénériennes. — Cette espèce mérite une place à part, pas seulement à cause de sa nature, mais aussi eu égard à ses symptômes particuliers. Elle comprend deux variétés, la lymphangite simple et la lymphangite spécifique ou virulente.

La première se rattache à la blennorrhagie balano-préputiale ou uréthrale, ou au chancre simple. Tant que le virus chancreux n'a pas pénétré dans les lymphatiques par voie d'absorption, la maladie reste d'ori«;ine irritative ; elle n'est que la propagation aux lymphatiques de l'inflammation locale, causée par la présence d'un chancre. Au contraire, lorsque le virus chancreux est absorbé, elle afl'ecle des allures spéciales, et se présente avec des symptômes tout différents. En un mot, on retrouve ici la distinction établie dans l'histoire du bubon qui accompagne le chancre non infectant. La lymphangite est tantôt dénature inflammatoire, tantôt de la même nature que le chancre.

Dans les deux cas, ainsi que dans celui de blennorrhagie ou de balanoposthite, elle se caractérise de la manière suivante.

Une induration de direction parallèle à l'axe de la verge, et occupant le dos de cet organe, part des alentours du chancre, et aboutit d'autre part à sa racine. Souvent elle se prolonge, à partir de ce point, à droite et à gauche, jusqu'aux ganglions inguinaux. Souvent la propagation se fait d'un seul côté, quelquefois du côté opposé à celui où siège la lésion initiale. On sent généralement un cordon unique correspondant à l'intervalle des

LYMPHATIQUE (?tstIme). — pathologie.' — vaisseaux, lymphangite. 49

deux corps caverneux, mais placé sous les téguments. L'exploration donne la sensation d*un corps du volume d'une plume d'oie en moyenne. La peau est tout à fait normale comme couleur, ou d*une rougeur diffuse et pâle, jamais disposée en bandes ou stries accusées comme dans la lymphangite ordinaire, sans doute parce que là les vaisseaux sont relativement profonds. Elle est le siège d'une infiltration œdémateuse, et néanmoins d'une consistance assez ferme, comme les tissus sous-jacents. Il n'y a que le prépuce qui soit franchement œdématié, surtout dans sa partie déclive.

Ces symptômes se développent rapidement. Ils sont accompagnés de sensations vaguement douloureuses, plutôt que de douleurs vives. Ces sensations se prolongent jusqu'aux aines.

Lorsque la lymphangite n'est pas chancreuse,elle a fort peu de tendance à suppurer ; elle se termine généralement par résolution après une période d^induration quelquefois assez longue.

Quand elle est chancreusc, le cordon enflammé porte de distance en distance des nodosités. En un temps souvent fort court, trois ou quatre jours, ces nodosités se ramollissent et suppurent, la peau amincie, soulevée en ampoule, s'ulcère et laisse échapper du pus tantôt phlegmoneux, tantôt sanieux, grisâtre ou sanguinolent. Le foyer se déterge, et le fond apparaît bientôt avec tous les caractères du chancre primitif.

On trouvera aux articles Bubon et Chancre les détails que nous omettons à dessein ici. Nous ajouterons néanmoins que la lymphangite chancreuse ne s^observe guère qu*à la verge.

A côté des lymphangites phlegmoneuses et chancreuses*, nous devons placer celles qui se développent à la suite d'un chancre infectant. Elles apparaissent, dans certains cas, avant les engorgements ganglionnaires, le plus souvent en même temps ou après.

Elles consistent généralement plutôt en un engorgement des vaisseaux qu'en une inflammation réelle, et ont une marche chronique. Les lymphatiques forment un ou plusieurs cordons à peine douloureux, même au toucher, reliant le chancre aux ganglions. La peau n'est pas altérée ; il y a de l'œdème préputial concomitant.

L'induration est souvent noueuse. Les nodosités sont parfois olivaires, parfois arrondies, assez rapprochées. Les parois ont subi une infiltration plastique, qui n'est peut-être pas toujours de nature spécifique.

La fréquence de cet accident est assez grande. Bassereau l'a constaté quarante-trois fois sur deux cent vingt-deux cas d'adénite indurée, soit environ dans un cinquième des cas.

Souvent les symptômes en sont si peu marqués, que le malade ne s'en apercevrait même pas. A peine son attention est-elle parfois fixée par des tiraillements douloureux aux aines, et par une douleur sourde aboutissant aux mêmes points. Il peut arriver cependant que rinilammation soit assez vive pour amener la suppuration.

La résolution est la terminaison ordinaire ; mais, au lieu de survenir après trois ou quatre semaines, elle peut se faire attendre quatre ou six moiâ(Rollet).

■OOT. MCT. MAi). ET CUIR. XXI. -^ »

&0 LYMPHATIQUE (sTSTàME). — pathologie. — vaisseaux, ltmphahgitb.

Cornil a fait connaître récemment une variété de lymphangite pulmonaire, qui se rattacherait à la syphilis. Il en a observé un exemple chez un sujet mort de cachexie syphilitique, et qui, entre autres lésions, portait des altérations trèb-accusées des ganglions du médiastin et des bronches» Les lymphatiques pulmonaires, examinés au microscope, présentaient comme lésions une prolifération abondante des cellules de Tendothélium et une accumulation à leur centre d'un nombre considérable de leucocytes inGltrés de graisse, en un mot, les lésions constatées par les auteurs qui se sont occupés de la lymphangite pulmonaire cancéreuse. Mais il est en divergence d'opinion avec eux sur Tinlerprétation à donnera ces faits. Loin d'y voir des lymphangites spéciGques, il pense qu'il ne peut être établi de distinction entre elles <x que par leur cause, par les particules liquides ou solidci^, inconnues dans leur composition, qui sont les agents de rinfection, et par leur etfet, qui consiste dans la production à distance d'altérations semblables à la lésion initiale. »

Nous aurions encore, pour être complet, à parler des lymphangites tuberculeuses et cancéreuses, développées ailleurs que dans le poumon ; mais il nous parait préférable de rejeter cette question au moment où nous nous occuperons des dégénérescences des vaisseaux lympha* tiques.

Diagnostic. — Les longs détails dans lesquels nous sommes entres, dans la partie descriptive de cet article, nous dispenseront de nous étendre beaucoup sur Je diagnostic de la lymphangite. Nous, ne reviendrons ni sur les caractères de la douleur et de la rougeur, ni sur les différentes formes de la maladie ; nous nous bornerons à indiquer la physionomie de celles qui sont le plus capables d'induire en erreur. Nous laisserons de côté, dans cet examen comparatif, la lymphangite radiculaire, dontrhistoire n'e^t pas même ébauchée , et nous ne nous occuperons que des deux autres formes que nous avons essayé de décrire aussi complètement que le permet Tétat actuel de la science.

Les maladies qui se rapprochent le plus de la lymphangite sont : le phlegmon simple, le phlegmon diffus, l'érythème, Térysipèle et la phlébite.

Le diagnostic de la Iymp|iangite des troncs superficiels reposant sur la simple constatation des traînées caractéru^tiques, les considénitions qui vont suivre s'ap|)liquoront de préférence à la lymphangite réticulaire.

Les différentes variétés de Vérythème méritent une attention toute particulière. Outre que Tengorgement ganglionnaire fait défaut, il y a dans la distribution et la configuration des parties rouges, ainsi que dans la mar* clic de la maladie, certaines particularités de la plus haute importance. En ce qui concerne l'érythème vcsico-pustuleux, Térytlième intertrigo, l'érythème papuleux, Térytlième copahique, le doute n'est guère possible.

L'érythème simple se rattache généralement à une cause bien manifeste d'irritation (frictions sèches, emplâtres, contact de matières acres quelconques). La rougeur en est uniforme et disparait peu à peu par des dégradations de teintes successives.

LYMPHATIQUE (ststême) . — pathologie. — vaisseaux. l¥1ii*hangite. 51

Dans l'érythème noueux, lorsque les plaques indurées offrent une certaine étendue, on trouve quelque analogie avec les plaques de Tangioleucite; mais il faut bien reconnailre que cette analogie est passait lement âoignée. Les plaques de l'angioleucite sont moins bien limitées, moins régulières, moins saillantes; elles ne reposent pas sur une base aussi profondément indurée, et n'ont pas la teinte violacée propre aux manifestations cutanées arthritiques. Elles ne siègent pas dans des points de prédilection, tels que la face antérieure des membres inférieurs, les bras et les avant-bras. Il est rare, d'ailleurs, que les plaques de l'angioleucite réliculaire ne se montrent pas en même temps que quelques traînées partant de leur pourtour. Il est bon de rappeler que des douleurs articulaires accompagnent généralement rérythème noueux. L'érythème scarlatiniforme se distingue par ses plaques multiples, d*un rouge piqueté uniforme, siégeant de préférence sur la poitrine et sur le cou, parfois aux membres.

Quant aux variétés qui suivent : crythème lisse développé sur les parties œdématiées et se terminant parfois par la gangrène, érythème paratrimme ou des régions comprimées, érythème pernion ou engelure, nous avouons ne pas être certains qu'elles ne se rattachent pas à l'angioleucite, et particulièrement à l'angioleucite radiculaire. Néanmoins, dans l'état actuel de la science, il n'est pas encore permis d'afGrmer la similitude de siège et de nature de ces deux groupes de maladies.

Dans l'érythème développé sur un œdème, la rougeur a une teinte pelure d'oignon régulièrement répartie sur toute la surface mahde. L'érythème paratrimme natt dans les régions saillantes (sacrum, malléoles, saillies condyliennes du genou, grand trochanter), surtout chez les sujets cachectiques ; il est souvent précédé, accompagné ou suivi d'éruptions pustuleuses discrètes. L'érythème pernion ou engelure, occupe les doigts, les orteils, le talon, les bords interne et externe du pied, le nez, le menton, les oreilles. Il reste cantonné dans ces points, et' ne se complique d'an- ^oleucite que lorsqu'il donne lieu à la formation de crevasses profondes, capables, comme les excoriations de toute nature, de devenir le point de départ d'une inflammation des lymphatiques correspondants.

Vérysipèlese place tout naturellement à côté de l'érythème. Nous rappellerons, comme caractères propres à le distinguer de l'angioleucite, la rougeur à peu près uniforme des plaques, sauf à la limite où elle est généralement un peu plus foncée, leur bord saillant et un peu festonné, leur délimitation très-nette, enfin leur évolution spéciale d'une durée Tixe de quatre à cinq jours, commençant par la congestion intense de la peaii, se terminant par sa Bétrissure et par sa desquamation. II n'y a de difficulté réelle dans ce diagnostic que lorsque Térysipèle affecte des allures anomales, OQ qu'il vient compliquer la lymphangite. Nous avons longuement insisté plus haut sur ces formes compliquées qui, selon nous, doivent être considérées comme de véritables transformations de la maladie primitive.

Quant aux érysipèles anomaux dans leur marche et dans leur aspect, qui procèdent par plaques isolées séparées par des intervalles de peau sainCf

52 LYMPHATIQUE (système). — pathologie. — vaisseaux, lymphangite.

ils ne peuvent guère prêter au doute que quand ils siègent à la tète. La dispersion ide la rougeur sur plusieurs points Je gonOement considérable qui raccompagne^ Tabsence du liséré caractéristique, Tengorgement des ganglions, sont autant de particularités qui permettraient de considérer la maladie aussi bien comme une lymphangite que comme un crysipèle (Yelpeau), et montrent les relations étroites qui relient ces deux maladies Tune à Tautre.

Le phlegmon diffus se distingue par l'envahissement simultané d'une vaste étendue de la peau et des tissus sous-jacents, par la teinte sombre de la rougeur, par la délimitation vague du mal, par la rapidité de son extension. Une fois la période du début écoulée, les caractères sent trop nets pour qu'il y ait seulement lieu d'en discuter la nature. Le phlegmon diffus peut d'ailleurs, comme Térysipèle, naître de la lymphangite: alors, comme dans Tautre cas, il y a transformation de la maladie primitive ; celle-ci perd ses caractères, sauf en quelques points où elle conserve son individualité.

Le plus souvent le diagnostic du phlegmon simple est facile. La rougeur moins sombre que celle du phlegmon diffus, plus intense au centre qu'à la périphérie, Tunité de son siège, sa tendance à la fixité, son développement excentrique, sans tendance à l'extension rapide, sauf dans les cas où il y a diffusion^ suivant Fexpression de Chassaignac, tels sont les traits qui lui appartiennent. Il reste à mentionner Tinduration globuleuse des tissus, suivant la profondeur ; nous rappelons à part ce caractère, parce que c*est celui qui permet le mieux de distinguer le phlegmon simple de certaines formes d'angioleucite réticulaire. ^

Citons un exemple pour mieux fixer les idées. L'un de nous a vu récemment un malade couché salle Sainte-Vierge , à l'hôpital de la Charité. C'était un jeune homme qui avait reçu, quelques jours auparavant, sur le pied droit, un outil pesant. Il en était résulté une petite plaie contuse; les frottements de la chaussure avaient irrité cette plaie, et forcé ce jeune homme à suspendre son travail. Au moment où nous le vîmes, tout le dos du pied était le siège d'une tuméfaction considérable. Tout autour de la blessure, il y avait une rougeur vive, d'une teinte sombre dans son voisinage immédiat, franchement rouge autour de cette zone centrale. Sur les confins de la rougeur, on apercevait très-vaguement quelques petits îlots rosés, quelques traînées ondulantes qui remontaient vers la jambe, en se perdant rapidement dans la couleur normale des téguments sains. La pression dans le creux poplité et à l'aine provoquait un peu de douleur. Malgré cette dernière particularité, il n'était vraiment pas facile, au premier abord, d'établir la nature de la rougeur siégeant sur le pied. Les deux caractères suivants nous semblèrent favorables i l'opinion qu'il s'agissait là d'une lymphangite réticulaire.

D'abord la douleur était très* superficielle; le moindre frottement la réveillait. Or, dans le phlegmon simple, il faut exercer une certaine pression vers la profondeur des tis^sus malades pour la provoquer. En second lieu, cette rougeur reposait non pas sur une base indurée et résistante.

LYMPHATIQUE (ststëhe). — pathologie. — vaisseaux. LYMPllA^GITE. 55

mais sur un œdème mollasse et mal limité, s'étendnnt jusqu'au-dessus des malléoles.

Oq objectera peut-être que les inflammations de nature quelconque de la (kce dorsale du pied et de la main, produisent toujours un œdème diffus semblable à celui que nous avons décrit. Soit, mais Pœdème du phlegmon offre une dureté réelle, et ne se laisse pas déprimer par le doigt avec one aussi grande facilité que celui qui résulte d'une inflammation superficielle, telle qu'une lymphangite réticulaire. Nous persistons donc à considérer le cas cité plus haut comme un type de cette dernière maladie, et nous nous sentons appuyés dans notre opinion par l'engorgement des ganglions inguinaux et poplitésî que révélaient les pressions dans les régions correspondantes.

11 nous reste à dire quelques mots de la phlébite. Pour ce qui concerne les rapports de Tangioleucite avec la phlegmatia alba dolens, nous renToyons à cette dernière maladie. La question de doctrine que soulève ce rapprochement ne peutétre abordée ici. Contentons-nous de dire que la phlébite a moins de tendance à envahir plusieurs troncs ; qu'elle reste souvent circonscrite dans un petit compartiment du système veineux, alors même qu'elle envahit tout un groupe de veines ; que les vaisseaux enflammés sont moins superficiels, et beaucoup plus volumineux que les lymphatiques; qu'ils forment des cordons rectilignes ou peu tortueux, sauf dans le cas de varices ; que l'induration des tissus voisins enflammés par propagation, est mieux limitée et plus résistante au doigt ; que la rougeur est généralement eu rapport avec l'étendue de l'induration ; que la suppuration, quand elle a lieu, se fait plutôt dans un foyer unique allongé dans le sens de la veine, et non par points multiples, disséminés le long d*un membre ; qu'enfin l'ouverture du foyer donne issue à une quantité de pus mélangé de sang moins considérable que celle que semble annoncer la fluctuation, tandis que, dans le cas d'angiolbucile, c'est le contraire qui aurait lieu (Yelpeau).

En outre, l'état fébrile serait plus franc au début dans la lymphangite et l'invasion du mal plus brusque. Quant aux symptômes dus à la pyohémie, qui est si souvent la conséquence de la phlébite , ils seraient tout à fait caractéristiques, pour ceux qui ne croient pas à la possibilité de cette complication dans le cas de lymphangite. A vrai dire, la question en est encore au point où Ta laissée Yelpeau, les affirmations favorables à son opinion étant jusqu'ici restées sans preuve irréfutable.

Pour notre compte, nous n'avons pas encore eu l'occasion de fixer nos idées sur ce sujet.

Prokostic. — 11 est pour la lymphangite d'une variabilité qu'on ne retrouve ni dans le phlegmon simple, ni dans le phlegmon diffus ; le premier est généralement bénin, le second toujours grave. Comme l'érysipèle, la lymphangite peut être aussi dangereuse qu'elle est peu redoutable dans certains cas. On peut dire que toutes les lymphangites qui se développent dans un moment où la septicémie et la pyohémie font de nombreuses victimes, peuvent revêtir, dès leur début, les caractères de la

54 LYMPHATIQUE (ststèmb). — pathologie. — vaisseaux, ltvfiuiicitb,

malignité. Toutes celles qui reconnaissent pour cause Tabsorption de matières septiques nées dans une plaie ou introduites par inoculation dans les radicules des vaisseaux blancs, peuvent se terminer rapidement ou en peu de jours par la mort. La forme sidérante, soudaine, foudroyante, est une des plus redoutables. Elle pardonne rarement. Toutes celles qui se compliquent d'érysipèle ou de phlegmon diffus, comportent également un grand danger. Les phénomènes généraux doivent inQuf'r considérablement sur l'opinion du chirurgien. Une vive réaction inflammatoire caractérisée par Félévation rapide de la température, l'accélération du pouls, la ce* phalalgie,les frissons et même les vomissements, n'implique pas une gra* vite très-^^rande du mal, lorsque ces divers phénomènes ne se prolongent pas au delà du cinquième ou du sixième jour, par suite de l'extension de l'inflammation ou de sa transformation. Il n'en est pas de même d'un état gastrique très-accusé, avec apparition rapide de l'état typhoïde. Lorsque le pouls devient rapidement mou, ondulant, déprcssible, et que l'ady* namie se révèle par les signes habituels, le pronostic est très-grave.

En revanche, il y a des cas d'une bénignité remarquable; cette bénignité ne se montre guère que lorsque la maladie est d'origine simplement irri« tative, et qu'elle ne coïncide pas avec une des formes connues de l'intoxication chirurgicale. Le traitement le plus simple sufiit alors souvent à l'enrayer rapidement.

Sauf d'assez nombreuses exceptions, les phénomènes généraux sont en rapport d'intensité avec les symptômes locaux.

indépendamment des éléments du pronostic qui résident dans la divers site des causes de la lymphangite et des conditions de milieux que l'on reconnaît capables de l'influencer, il en est qu'on tire de circonstances secondaires d'une manière générale, mais importantes pour chaque indi* vidu envisagé isolément. Telles sont les habitudes de sobriété ou d'intein^ pérance, l'état de bien-être ou de misère, de santé ou de maladie ; tel est encore l'âge des sujets. Chez les vieillards la lymphangite la plus insigni** fiante peut être suivie de mort; l'un de nous a vu succomber à la Salpôtrière une vieille femme de près de quatre-vingts ans, qui portait une petite écorchure au doigt. De cette écorchure partait une seule traînée rou* geàtre, diflicile à suivre au delà de la partie moyenne de Tavant-bras. Le ganglion épitrochléen était un peu engorgé. Cette malade tomba rapidement dans l'adynamie, et succomba au bout de sept à huit jours*. L'au« topsie, faite avec le plus grand soin, ne révéla aucune lésion capable d'expliquer autrement la mort. (Le Dentu.)

Dans un cas de ce genre, l'état local n'est rien; l'état général domine tout le reste. La disproportion entre l'un et l'autre déroulerait complètement l'observateur qui chercherait à établir, entre la lésion locale et l'aU teinte portée à l'économie tout entière, un rapport de causalité basée exclusivement sur la succession naturelle des phénomènes, s'il n'avait présente à l'esprit cette vérité facile à vériiier dans les hôpitaux de vieillards, à savoir que les organismes ruinés par l'âge résistent très-mal aux affections inflammatoires, qu'il s'agisse d'qne affection viscérale ou d'une

LYMPHATIQUE (ststèmb). — p^thologir. — taisse^ux. umpiiangite. 55

deg phlegroasiefi propres à la peau, aux tissus sous-cutanés et aux vaisseaui de divers ordres qui les parcourent ou en font partie intégrante.

TRAiTBiiEifT. — Dans le traitement de Tangioleucite, la distinction des formes, sur laquelle nous avons beaucoup insisté plus haut, prend une importance capitale, les moyens utiles en cas de lymphangite simple, Ihnchement inflammatoire, pouvant devenir dangereux ou pernicieux, s il s'agit d*ane lymphangite septique. Il est donc indispensable, avant de s occuper de Tétat local, d'être bien au courant des conditions dans les* quelles la maladie a pris naissance et s'est développée. Ici, comme dans la plupart des maladies inflammatoires, Tétat général doit être surveillé de près, et il doit être satisfait aux indications variées qu'il peut pré*senter.

La médication antiphlogistique trouve sa place dans le plus grand nombre des angioleucites , tantôt sous forme d'émissions sanguines, tantôt sous forme d emollients. Les émissions sanguines doivent être proscrites chez les sujets d'une constitution très-délicate , affaiblis par l'âge, par la misère ou par des maladies antérieures; elles doivent être rejetées a priori^ même chez les sujets vigoureux, lorsqu'il est ou certain ou présumable que la maladie est d'origine infectieuse, et qu'elle a pris naissance dans un milieu où règne la septicémie ou la pyohémie. En revanche, elles peuvent être fort utiles quand le sujet est vigoureux et que la maladie afiecle dès son début des allures franchement inflammatoires.

Les indications de la saignée et des applications de sangsues n'étant pas les mêmes, ces deux moyens doivent être envisagés séparément.

Là saignée convient aux individus vigoureux, quand la fièvre est forte, le pouls dur, quand il y a de la céphalalgie, et que le début n'est pas signalé par un état gastrique très-accusé ; dans ce dernier cas, il vaudrait mieux commencer par un éméto-cathartique, quitte à avoir recours ensuite, après un délai de vingt-quatre heures, à la phlébotomie.

La quantité de sang tirée de la veine doit être proportionnée à l'intensité de la réaction inflammatoire générale et locale. 11 pourrait devenir nécessaire de recourir de nouveau à ce moyen, si la maladie suivait son cours avec la même physionomie ; mais on peut dire qu'en général la saignée n'a quelque efficacité qu'au début, et qu'elle ne peut être qu'inutile ou nuisible passé ce moment.

Les applications de sangsues sont contre-indiquées dans les mêmes cas que la saignée générale, avec cette restriction qu'elles sont mieux supportées par les sujets d*une constitution moyenne, et qu'à ce point de vue leur champ d'application est peut-être un peu plus étendu. Néanmoins elles ne nous semblent utiles que lorsque Tangioleucite complique une phlegmasie bien localisée (panaris, phlegmon de la main ou du pied), lorsque des plaques phlegmoneuscs apparaissent rapidement sur le trajet ou au voisinage des lymphatiques, ou que l'angioleucite tend à gagner le tronc. Des sangsues appliquées sur les plaques ou à la racine des membres, au niveau des ganglions correspondant aux vaisseaux enflammés, peuvent arrêter la marche envahissante de la phlegmasie (Velperj).

56 LYMPHATIQUE (système). — pathologie. — vaisseaux, lymphangite.

Comme les saignées, les applications de sangsues ne sont efficaces qu'à condition d'être laites sans retard.

Les émollienis sont employés sous forme de bains généraux ou locaux, et de topiques liquides ou mous. Les bains généraux d eau pure ou mélangée de son, pris à 35^ centigrade, à des intervalles d'un ou deux jours suivant la période du mal et l'état des forces du sujet, d'une demi-heure à une heure de durée , convieiment merveilleusement aux formes d'intensité moyenne ou faible, auxquelles ne sont applicables ni les saignées, ni les sangsues. Ils sont bien supérieurs aux bains locaux, par la détente générale qui en est le résultat ordinaire, sauf le cas où on les jugerait dangereux par raffaiblissement qu'ils amènent.

Les bains locaux sont utiles dès que les bains généraux sont impraticables par suite de la faiblesse du sujet ou de la nature septique de la maladie. Encore pensons-nous qu'il faut y renoncer lorsqu'à la rougeur se joint un empâtement œdémateux diffus, avec tendance rapide à la suppuration. Les topiques non émollients nous semblent préférables en pareil cas.

Les cataplasmes, les décoctions ou infusions de plantes mucilagineuses ou émollientes, sont d'un usage journalier (compresses d'eau de guimauve, de laitue, de sureau, de pavot, quand la douleur est vive, etc.). Nous n'aurions garde de nous élever contre leur emploi; mais l'abus qu*on en fait parfois est certainement nuisible. Il n'est pas indiiïérent de maintenir en permanence autour d'une région malade de l'humidité et de la chaJQur. Au début, c'est un très-bon moyen de diminuer la douleur, de favoriser la circulation du sang et la résorption des liquides extravasés ; mais à partir du moment où la suppuration est établie, et où l'inflammation franche a fait place à l'induration phlegmasique, les émollients ne peuvent qu'augmenter la suppuration. Il faut les remplacer par les topiques astringents et en même temps stimulants, tels que l'alcool plus ou moins mélangé d'eau, ou mieux encore par le vin aromatique pur.

Les évacuants^ vomitifs, purgatifs, éméto-calhartiques, doivent être employés dans le plus grand nombre des cas, lorsqu'on n'a pas eu recours d'emblée à une saignée. Us se concilient fort bien avec des applications de sangsues. Dans le cours du traitement, les laxatifs conviennent généralement. Appliqués au début, les moyens de cet ordre peuvent agir comme dérivatifs; mais nous comptons plutôt sur eux pour rétablir les fonctions du tube digestif, et le mettre en état d'absorber les médicaments et les aliments que l'on croira convenable de donner.

Nous arrivons à un groupe de moyens thérapeutiques qui représente, en ce qui concerne rangioleucite,la médication résolutive par excellence. Sans doute, les antiphlogistiques, émissions sanguines et émollients, ainsi que les dérivatifs, ont pour but d'arrêter la marche de l'inflammation, de la résoudre en un mot ; mais ils y arrivent, soit indirectement, soit en s'adrcssant plus particulièrement à un de ses éléments, la congestion inflammatoire. Les résolutifs proprement dits ont quelque chose de plus direct et de plus spécial dans leur action. Ils arrêtent le mal en l'atta-

LYMPHATIQUE (ststèiie). — pathologie. — yaissbadx. lymphangite. 57

quant dans son ensemble, plutôt qu'en prenant à partie tel ou tel de ses éléments. Or, parmi eux, les uns sont efHcaces, les autres vivent ou plutôt ont vécu sur une vieille réputation parfois usurpée. Le seul parmi eux tous auquel nous accordions une confiance réelle, est l'onguent napolitain. Il nous paraît bien prouvé qu'il peut, employé au début, arrêter très-vite et faire rétrograder de même des angioleucites bénignes ou moyennes. Il doit donc être utile également dans les formes graves.

Grand partisan du mercure, Velpeau fait peu de fonds sur ses rivaux, les iodures de potassium et de plomb, et les laisse bien loin en arrière. Nous n avons aucune raison pour chercher à les réhabiliter, et nous pensons qu'ils ne devront être mis en usage que si, pour cause de salivation exceptionnellement rapide ou d^éruptions hydrargyriques confluentes, l'on* guent napolitain devenait d'un emploi difficile ou impossible.

Après ces moyens qui constituent le groupe des résolutifs proprement dits, nous devons placer la compression recommandée jadis par Velpeau , Vindsion et le vésicatoire.

Nous n'avons pas eu jusqu'ici assez de confiance dans la compression méthodique appliquée dans la première période, pour en essayer l'emploi dans le but d'arrêter le mal; mais dans la période de suppuration, et surtout un peu plus tard, elle est souveraine là comme ailleurs, pour dissiper les engorgements tardifs, l'œdème et toutes les indurations limitées ou étendues que comporte Tangioleucite. Elle diminue certainement l'abondance de la suppuration, elle marche ainsi de pair avec les topiques liquides astringents, et peut être employée concurremment.

L'incision prématurée doit être réservée à certains cas particuliers. Par exemple, sauf celui où l'angioleucite est accompagnée d'un œdème considérable d'apparence inflammatoire, elle ne convient guère qu'aux phlegmons qui compliquent l'inflammation des vaisseaux. Que le chirurgien se contente de ponctions ou d'incisions étendues, les unes et les autres peuvent être franchement résolutives, et à ce titre elles peuvent être prati* quées chez les malades qui ne redoutent pas la douleur.

Par contre, l'incision devient indispensable, lorsque la peau est tendue par l'inflammation, qu'il y a menace de gangrène par étranglement, et que l'angioleucite tend à se transformer en phlegmon diffus.

Bien entendu, la fluctuation appelle toujours le bistouri partout où elle se montre.

Le vésicatoire dans l'angioleucite ne saurait être considéré comme révulsif, mais comme agent perturbateur local. Comme abortif, il est peu employé aujourd'hui. C'est plutôt une pierre de touche excellente dans les formes dont la terminaison est douteuse ou se fait attendre, pour hâter la suppuration ou amener la résolution par l'afflux de sang et de sérosité qu'il détermine. C'est le remède des formes subaiguês ou chroniques, de nature franchement inflammatoire, et bien localisées.

Nous ne parlons que pour mémoire de l'irrigation continue, et nous bornons là les moyens auxquels nous reconnaissons une réelle utilité. Mais il est tout un côté du traitement que nous avons laissé dans l'om-

58 LYMPHATIQUE (stst^mb). — piTROLOciB. — vaisseaux, ltuphamuti.

bre jusqu'ici, c'est la médkaUon générale. C'est elle qui doit s'inspirer surtout de toutes les circonstances de la maladie, à son début ou pendant son évolution.

Nous avons déjà parlé des évacuants et de la saignée» Les tisanes rafrai* chissantes (limonade citrique, tartrique, etc.) sont les meilleures. Dès que l'adynamie se montre, avant méme^ chez les sujets faibles et âgés, ainsi que dans les formes septiques, Teau rougie comme boisson ordinaire, et les toniques (extrait de quinquina en potion, avec 40 ou 60 grammes de rhum ou de cognac) doivent être administrés. Pour varier, on pdurra re-* courir à toutes les préparations de quinquina et aux toniques de toute sorte. Le sulfate de quinine, pris quotidiennement à la dose de 75 centigr. à 1 gramme, est peuti^tre efficace en cas de septicémie bien neUe. Les agents ordinaires de la médication stimulante, alcoolat de mélisse, esprit de Mindererus, éther ammoniacal, seront utiles dans les angioleucites comateuses, et dans tous les cas où Thyposthénie est très-accentuée.

Si le délire apparaît, les préparations opiacées sont utiles, mais alors à dose assez élevée, comme dans Térysipèle (soit de 10 à 25 ou 30 ccntigranunes d'extrait tbébaîque en 24 heures). L'ataxie sera combattue par les antispasmodiques.

L'alimentation peut jouer un rôle important. Réduite aux bouillons et aux potages très-légers dans les premiers jours, elle sera augmentée i mesure que les forces du malade déclineront, et que l'état typhoïde sera plus prononcé ; elle devra cependant toujours rester en rapport avec Tétat de l'appareil digestif.

Les complications exigent qn trsiteroent particulier. L'alcoolisme sera attaqué par le vin et l'opium à haute dose.

La diarrhée ne doit pas toujours élre combattue énergiquement. D'abord lorsqu'elle tient à l'état septique du sang, on ne parvient guère à l'arrêter complètement ; ensuite, dans une certaine mesure, elle peut être considérée comme un moyen d'élimination pour les éléments de l'infection et, à ce titre, combattue seulement dans son excès.

Telles sont pour nous les règles à appliquer dans le traitement de l'angioleucite aiguë superficielle. Il resterait à indiquer la marche à suivre dans l'angioleucile profonde et dans l'angioleucite chronique, s'il était possible d'en tracer de bien précises dans l'état actuel de la science. Si Ton diagnostiquait ou soupçonnait une inflammation des lymphatiques profonds, c'est dans les catégories étudiées plus haut qu'il faudrait choisir ses moyens d'action. Nous insisterons seulement sur la nécessité de donner issue au pus le plus tAt possible, surtout lorsqu'il a de la tendance à se collecter en grands foyers.

Quant à la lymphangite chronique, on ne peut lui consacrer ici qu'une simple mention. Il faudrait d'abord savoir ce qu'elle est. Tout ce qu'on peut dire, c'est que, développée aux membres et révélée par les symptômes de la forme aiguë simplement modifiés par la marche spéciale et la durée de la maladie, elle doit être traitée par des moyens analogues, et parmi ceux-ci, par ceux qui semblent les plus propres a amener la rèso*

LYMPHATIQUE (srsTfaiB), ^ pathologie. ^« péciiiiBEsc. bbs taissbaux. 59

lotion, les friclions mercurielles et les vésicatoires, si la région s'y prête bien. C^est dans ces cas qu^un changement d'air, qu'un séjour de quelque temps à la campagne, peut amener une modification rapide et heureuse dans une situation qui ne Teut pas se dénouer,

Bétgéméremeiencem des vaiauMiaax lymphi^tiqoei». — Sous cette dénomination, un peu vague peut-être, nous désignons d'abord les dégéné** rescencea qraiwme et calcaiTe^ ensuite renvahissemeni des ?aisseau]( par le tubercaU et le cancer.

Les lésions du premier groupe ont été déjà signalées à propos des ma« bdies du canal ihoracique. Elles paraissent être plus rares dans les vais* seaux, même de gros calibre ; Potain parle surtout de dégénérescences d^ la lymphe ellemémet consistant dans son épaississement et sa transfor-» roation en molécules graisseuses, sous TinOuence de la stagnation. Tels sont les bits qu'il emprunte à Rokitansky, à Yulpiaa et Bastien, k Wagner.

ie processus qui donne naissance aux transformations graisseuse et calcaire des parois, semble être de même nature que celui qui produit les athéromes artériels.

Dans un cas de carie du bassin, rapporté par Lauth, on trouva lès lym* phatiques correspondants remplis de matière osseuse.

Les dégénérescences tuberculeuse et cancéreuse des lymphatiques mé-» ritent de nous arrêter plus longtemps.

Depuis déjà longtemps, on a remarqué que des lymphatiques partant de points envahis par des tubercules, présentaient des altérations spéciales. En pareil cas, on les trouve noueux, tortus, indurés par places, augmentés de volume. Leur paroi peut être infiltrée de noyaux tuberculeux à difTérentes périodes de leur évolution, depuis la granulation grise jusqu à la caséification. Au lieu de lymphe, le contenu est formé par une matière granuleuse, d*aspect caséeux, provenant de la transformation de la lymphe.

11 peut se faire que la seule stagnation de ce liquide produise sa dégé^ nérescence graisseuse, sans que la tuberculose y soit pour rien. £n pareil cas, il est bien difficile d*être fixé sur la nature de l'altération que présente le vaisseau. Le doute peut venir aussi de ce que la granulation tuberculeuse a disparu, envahie par la graisse. Quoi qu'il en soit, il n'y a pas lien d'hésiter sur la réalité de la dégénérescence tuberculeuse des lymphatiques. lie plus souvent les vaisseaux atteints sont en rapport direct, par leurs racines, avec un organe primitivement malade ; pas toujours, cependant, au dire de Cruveilhier. Cet auteur cite, en effet, un cas où, à côté de vaisseaux tuberci|leux, dont les racines plongeaient dans des ulcérations tuberculeuses de Tintestin , il y en avait d'autres atteints des mêmes lésions, mais en rapport avec des points de l'intestin exempts de tonte altération.

U se peut que la dégénérescence caséiforme ne soit pas due à la transformation de granulations tuberculeuses vraies; même lorsqu'elle se montre dans des vaisseaux qui communiquent avec des ulcères tubercu-

60 LYMPHATIQUE (ststèvb). — pathologie. — ganglions, lésions traumat.

leux*, elle peut être le résultat d^une sorte de lymphangite chronique caséeuse, de nature purement irritative.

La dégénérescence tuberculeuse des vaisseaux est extrêmement rare aux membres; mais elle se montre, au contraire, fréquemment sur les lymphatiques des parenchymes en général, du système cérébro-spinal surtout (tubercules du cerveau et des méninges) et sur ceux du mésentçre. Les récentes recherches de Liouville ont démontré ce fait (voy. Tdbebgdle),

Quant à la dégénérescence cancéreuse, elle se présente sous deux, formes. Tantôt la matière cancéreuse se retrouve avec ses éléments caractéristiques dans l'intérieur des vaisseaux, leur paroi restant intacte; tantôt la paroi est envahie par le cancer (Andral, Rokitansky, Cruveilhicr). On trouvera, à l'article Cancer, tous les détails relatifs à la propagation des tumeurs malignes dans le système lymphatique. L'envahissement de cet ordre de vaisseaux est bien loin d'être rare ; mais il est encore d'une extrême rareté relativement aux cas dans lesquels la dégénérescence cancéreuse envahit secondairement les ganglions, sans qu'il soit possible à Fexamen des vaisseaux d'y constater rien d'anomal.

Debove a considéré récemment la question des dégénérescences cancéreuses des lymphatiques sous un jour nouveau. Selon lui, les éléments cellulaires qui infiltrent la paroi ties vaisseaux, ou qui remplissent leur cavité, ne sont point de nature cancéreuse. Ils résulteraient de la prolifération de Tendothelium des lymphatiques sous l'inSuence de l'irritation partie de l'organe malade. On aurait donc affaire, dans beaucoup de ces cas, non plus à des dégénérescences cancéreuses, mais à des lymphangites spéciales, qu^on peut appeler cancéreuses pour rappeler plutôt lenr point de départ que leur nature.

Cette conclusion doit être rapprochée de ce que nous avons dit plus haut des lymphangites pulmonaires chez les cancéreux (Raynaud, Troîsier), et chez les sujets syphilitiques (Cornil).

Maladies deii i^ii|^lion«. — Nous aurons à décrire dans ce chapitre important un grand nombre de maladies, sur lesquelles pèsent encore bien des doutes. Après les lésions traumatiques^ auxquelles on n*a consacré jusqu'ici que peu d'attention, viendra l'inflammation aiguë et chronique sous ses différentes formes (adénites simples, scroftdeuses^ tuberculeuses). L'adénite syphilitique a déjà été étudiée à l'article Bubon; nous n'y reviendrons pas. Nous aurons encore à parler des dégénères^ cetices de diverse nature, et des tumeurs dont les ganglions peuvent être le siège ; mais après l'article Lecgoctthémie, il nous restera peu de chose à dire de tout un groupe de maladies, dont les manifestations ganglion* naires, trop semblables pour ne pas constituer un caractère d'unité nosologique, se prêteraient mal à une division systématique.

I. Lésions traumatiques. — Comme partout, elles consistent en contusions, broiements, dilacérations, sections simples. De petits cpanchements de sang interstitiels, des ruptures, des écoulements de lymphe temporaires ou persistants, peuvent être la suite immédiate ou éloignée de ces accidents. L'attrition et le sphacèle consécutif pourraient s'observer

LYMPHATIQUE (ststème). — pathologie. — gakglions. adénite. 61

dans le cas de désorganisation immédiate ou secondaire des tissus voisins. La conséquence la plus fréquente des traumatismes est l'inflammation a des degrés divers, provoquée généralement par le défaut des précautions les plas élémentaires ; néanmoins, c'est une chose notable que les glandes lymphatiques n*ont qu'une médiocre tendance à réagir contre les influences extérieures, même de quelque violence, tandis qu'elles se montrent d'une sensibilité exagérée à toutes les irritations qui atteignent directement leur tissu par la voie des vaisseaux lymphatiques.

Le plus souvent les choses se passent très-simplement. Si la contusion

a été d'intensité moyenne, l'engorgement inflammatoire peut manquer ou

* s'arrêter rapidement. S'il y a eu déchirure des téguments et altrition des

glandes, la réaction inflammatoire a beaucoup de chances de se produire.

Lorsqu'un ganglion a été sectionné par un instrument tranchant, la lymphorrhagie est une conséquence possible de l'accident. Elle ne présente, du reste, dans ce cas, aucun caractère spécial digne de mention.

La contusion indique l'emploi du repos et des résolutifs. En cas de plaie étendue ou non, intéressant en même temps la peau et les ganghons, le repos sera plus nécessaire encore, et le fait de la blessure d'une glande lymphatique ne comporterait aucune indication spéciale, sauf dans le cas de lymphorrhagie. Pour tout ce qui concerne cette complication, nous renvoyons au chapitre Pluies des vaisseaux lymphatiques.

U. AoÉKiTE. — Sous ce nom, auquel nous préférerions lymphadénite si le premier n'avait été consacré par l'usage , nous comprenons toutes les formes de l'inflammation des ganglions lymphatiques. Nous décrirons la lymphadénite aiguë, et la lymphadénite chronique, et, dans cette dernière, nous établirons les divisions suivantes : lymphadénite chronique simple, lymphadénite scrofuleuse, lymphadénite tuberculeuse.

A. Adékite aiguë. — Les causes en sont multiples; mais avant d'en donner le détail, nous devons chercher à résoudre la question suivante. Existe-t-il une adénite spontanée? On se rappelle avec quelle insistance Yelpeau est revenu sur cette notion, qu'il a mis tous ses efforts à faire passer dans la pratique, à savoir que l'adénite, sauf le cas de traumatisme, est toujours secondaire ; si, dans certains cas, il est impossible de trouver la lésion initiale, c'est qu'elle aurait déjà disparu, ou qu'on la chercherait mal.

Malgré toute l'autorité du nom de Yelpeau, nous croyons pour notre compte cette assertion un peu trop rigoureuse, et tout en reconnaissant qu'elle est le plus souvent exacte, nous pensons avoir observé des faits assez nets pour jeter tout au moins le doute dans notre esprit. Plusieurs fois il nous est arrivé de chercher en vain, chez certains malades atteints d adéiîite, une lésion quelconque, quelque petite qu'elle fût, qui pût être reconnue comme le point de départ de la maladie. Bien souvent, d'ailleurs, la lésion, quand elle existe, est tout à fait insignifiante, si'bien qu'on est en droit de contester son influence, ou du moins de l'amoindrir beaucoup, lorsque l'adénite se développe chez un sujet manifestement prédisposé à toutes les maladies qui relèvent de la scrofule.

82 LYMPHATIQUE (ststêmb). — pathologib. — oànglioiis. AhinirE.

Mais, dira4-on, vous admettez d'emblée les influences diatbésiques si contestées par un certain nombre d'auteurs, par Velpeau entre autres ; vous négligez de tenir compte du développement exagéré du système lymphatique chez certains individus, de la misère, d'une mauvaise hygiène, toutes causes capables de créer dt*s prédispositions, sans qu'il soit besoin de voir derrière elles une diathèse toujours prête à se révéler, dès que l'occasion s'en présente. A cela nous répondrons que nous reconnaissons volontiers les influences individuelles et de milieux ; mais que vouloir les mettre toujours en avant, c'est peut-être opposer une 6n de non recevoir un peu systématique à toutes les assertions favorables à la doctrine cod'* traire. Nous voulons bien que, chez un sujet placé dans des conditions très-défavorables comme hygiène, la circonstance la plus insignifiante soit suffisante pour amener une adénite, sans que la scrofule héréditaire y soit pour rien ; mais quand nous voyons un homme jeune, entouré de toutes les conditions d'une existence confortable, appartenant à une famille où la phtbisie a fait de grands ravages, être atteint d'adénites aiguës ou subaiguês dans différents points du corps, sans cause apparente^ il nous est bien difficile de ne pas nous sentir entraînés vers la conviction qu'une influence générale diathésique est le point de départ réel du mal. En un mot, nous croyons à l'adénite spontanée, ou du moins nous admettons, jusqu'à nouvel ordre, que toutes les adénites ne se rattachent pas à une lésion primitive; mais nous pensons aussi qu'un bon nombre d'adénites relèvent de la scrofule, et que, parmi ceUes<>là, le plus grand nombre succède à une cause occasionnelle, souvent insignifiante, et que quelques-unes peuvent se montrer d'emblée. Nous trouvons là une sorte de pendant, à ce qui se passe chez les individus atteints de syphilis constitutionnelle : chez eux l'engorgement ganglionnaire spécifique, l'adé* nite syphilitique, est bien loin d*étre toujours en rapport avec des acci* dents locaux.

Après ces considérations, qui s'appliquent encore mieux aux adénites chroniques qu'aux formes aiguës, nous dirons en guise de conclusion :

1*^ Les adénites simples sont le plus souvent secondaires (sauf, bien entendu, le cas de traumatisme) ;

2* Les adénites diatbésiques peuvent seules survenir d'emblée sans cause occasionnelle apparente.

Êtiologie. — En conséquence de ce qui précède, nous pouvons grouper les causes de l'adénite en générales et locales. Les premières, que nons n'avons plus qu'à énoncer, sont la misère, les privations, le tempérament lymphatique, la scrofule. Il est bien entendu que nous laissons de côté la peste, la scarlatine, la syphilis, en un mot toutes les maladies à manifestations ganglionnaires. L'article Bubon renferme tous les renseignements désirables sur l'adénite vénérienne.

Les causes locales sont multiplesi Paritli elles, on peut placer le froid. Plus d'une adénite cervicale, donnant lieu à des abcès profonds, se rat* tache^ selon nous, à Inaction d'un courant d'air. Ce (jui prouve que c'est l'action du froid qui intervient alors, c'est que l'on ne voit guère d'adé-

LYMPHATIQUE (sïstèiib). — pathologib, — gajsglioks. adénite. 65

miea se produire sous la même influence, dans les régions protégées par les fétements.

Les autres causes directes sont les contusions et les plaies des ganglions. Mais celles qui déterminent la maladie dans le plus grand nombre des cas, sont indirectes. Yelpeau les classe en trois groupes : il admet des adénites, ff, par continuité ; b^ par migration de molécules irritantes; c, par voisinage d'an foyer inflammatoire.

Les adénites par continuité de tissu sont celles qui accompagnent ou suiyent Tapparition et révolution d'une lymphangite. Nous avons vu que toute lymphangite détermine Tengorgemenl des glandes lymphatiques correspondantes; l'inflammation, au lieu de rester au premier degré, passe souvent au second et s'accuse nettement.

Les adénites par migration de molécules irritantes sont de beaucoup les plus fréquentes. Qu'il s'agisse d'une écorchure enflammée, d'une plaie mise en contact avec des matières septiques, d'une excoriation ou d'une ulcération d'origine variable, d'une fissure, d'une éruption vésiculeuse ou pustuleuse, d'une altération des gencives et du périoste alvéolo-dentaire, les ganglions correspondants au point malade peuvent, non-seulement s'engorger, mais aussi suppurer. A celle nomenclature incomplète, nous pouvons ajouter, comme causes indirectes d'adénite simple : certaines altérations cutanées sans plaies, telles que l'érysipèle, les fractures compliquées, les maladies des articulations (tumeurs blanches ulcérées ou non ulcérées); les affections cancéreuses (celles-ci déterminent souvent une inflammation des ganglions correspondants à l'organe malade, sans qu'il y ait trace d'infection ganglionnaire) ; les affections tuberculeuses ; les phlegmasies et altérations diverses des muqueuses (angines, entérites, etc.).

Toutes les fois que l'adénile est franche, il est permis de la rapporter tout entière à l'action de la cause irritante ; mais dans les formés lenles et insidieuses de la maladie, il nous parait difficile de dénier à la conslilulion du malade aux conditions de milieu et de régime, une part importante d'influence ; alors les causes invoquées plus haut doivent être considérées plulôt comme occasionnelles que comme déterminantes. Ces réserres ne peuvent s'appliquer, bien entendu^ qu'aux cas où l'irritation par migration de molécules étrangères à la lymphe normale, ne suffit pas a fournir à l'esprit une explication satisfaisante des phénomènes.

Au troisième groupe correspondent les adénites qui naissent d'un phlegmon simple ou diffus, d'un loyer de suppuration quelconque, et qui sont dues au voisinage très-proche ou immédiat des glandes et du foyer.

En se plaçant à un autre point de vue, on peut diviser les adénites en titernes et inteiiies .L^^ premières nous sont connues, les secondes peuvent se pressentir : elles accompagnent les maladies des bronches et des poumons (adénites des ganglions bronchiques), celles de certaines maladies à localisation intestinale (fièvre typhoïde, dysenterie). Il y a des abcès du petit bassin qui nous paraissent se rattacher à des adénites pelviennesi 11 ne s'agit plus alors d'adénites viscérales (car ces adénites succèdent géuéralcment à des maladies des membres inférieurs), mais d'adénited

64 LYMPHATIQUE (statèmb). — pathologie. — ganglions, adénite.

profondes échappant à l'exploration directe. Nous aurons Toccasion, chemin faisant, de parler de ces diverses variétés.

Anatonie pathologique. — La division en trois degrés des lésions de l'adénite «niguê, établie par Yelpeau, a été conservée par plusieurs histologistes.

Dans la période, dite d'indura/ton, le fait dominant est la congestion avec augmentation de densité du tissu et du volume du ganglion. Ce dernier reste mobile sur les tissus voisins. Il prend une teinte violacée et rougeâtre, visible surtout sur une coupe. Des points plus rouges, de petits épanchements sanguins se détachent sur le fond d'un rouge foncé ou vineux.

Le microscope permet de constater que la congestion porte surtout sur le système caverneux du ganglion. Ce n'est que dans le deuxième degré que son tissu se montre considérablement modifié par les altérations portant sur les éléments cellulaires (épithélium et corpuscules lymphatiques).

La deuxième période est caractérisée en outre par le ramollissemefity par la splénisation du ganglion. Celui-ci devient friable, sa couleur est plus foncée. C'est alors que la distinction des deux substances devient impossible au microscope, et que le raclage fait sourdre un suc abondant, au milieu duquel nagent des cellules lymphatiques en grand nombre et des cellules épithéliales à un ou plusieurs noyaux , ressemblant à des myéloplaxes (Cornil et Ranvier). Ce travail de prolifération des noyaux commence déjà dans la première période, en même temps que les fibres trabéculaires des sinus se tuméfient, deviennent fibrillaires et granuleuses, et cinq à dix fois plus volumineuses que dans l'état normal.

Les ceHules gigantesques à noyaux multiples, nommées plus haut, sont citées également par Rindfleisch et par Kôlliker. Les corpuscules lymphatiques, dont les uns attribuent la multiplication au passage des leucocytes à travers les parois des capillaires sanguins, les autres à la division des corpuscules préexistants, d'autres à la nAigralion des globules blancs à partir du foyer primitif de Tirritation d*où nait l'adénite, se disposent en masses arrondies, volumineuses.

Enfin, dans la troisième période, le pus se montre dans de petits foyers multiples, parfois dans un seul foyer qui gagne peu à peu en étendue, et qui finit par envahir et par détruire la masse entière du tissu ganglionnaire, y compris les fibrilles. Au début, on voit des traînées de leucocytes qui s'infiltrent dans le tissu conjonctif entourant les vaisseaux.

Bientôt la coque du ganglion cède en un ou plusieurs points, la suppuration franchit ses premières limites, et une collection purulente se forme en dehors de la glande. L'inflammation peut d'ailleurs envahir le tissu conjonctif péri-ganglionnaire, avant que la suppuration s*y développe, et donne lieu à des adhérences précoces. Nous reviendrons sur ce fait à propos de la symptomatologie.

Des lésions analogues se montrent dans les glandes lymphatiques qui sont en corrélation avec les viscères et les organes profondément situés ; mais autant la suppuration est fréquente dans l'adénite externe, 'autant

LYMPHATIQUE (ststeme). — patjiologie. — ganglions, adénite. 65

elle est rare dans Tadénite interne. On la signale comme possible, mais exceptionnelle, à la suite de la pneumonie ou des affections intestinales (dysenterie, fièvre typhoïde). Les mêmes épaississements des trabécules,la même prolifération des corpuscules lymphatiques et des cellules épilhéliales s'observent alors. Seulement, dans la fièvre typhoïde, les lésions prendraient, suivant certains auteurs, un caractère quasi-spécifique, et il y aurait lieu de décrire, outre les altérations déjà connues, des cellules typhiques^ différant des corpuscules lymphatiques par une plus grande quantité de protoplasma, et offrant de grandes analogies avec des cellules épithéliales complètes, dont elles représenteraient comme le premier de« gré(Rindflcisch). La régression et Tatrophie sont, ainsi qu'on le sait, les résultats ordinaires, immédiats et médiats, de ces altérations.

Stnptomatologie, marche, terminaisons. — Nous prendrons pour type de notre description l'inflammation des ganglions les plus superficiels, des ganglions inguinaux, par exemple. Le gonflement, la douleur sont les deux signes qui attirent les pjemicrs l'attention. On sent un corps ovoïde, qui soulève un peu les téguments, qui roule sous le doigt et se déplace assez facilement, tant que le tissu conjonctif qui l'entoure n^est pas envahi par l'inflammation.

La douleur peut être assez faible au début pour n'être éveillée que par la pression ou par les mouvements ; c'est ce qui a lieu dans beaucoup d'érysipèles et de lymphangites. Mais, si l'inflammation prend dès Tabord un caractère aigu, elle est spontanée, contusive et pongitive.

La chaleur locale peut avoir augmenté avant que Tinflammation ait franchi les limites du ganglion, tandis que la rougeur indique à coup sûr cette dernière particularité. Alors la mobilité de la glande disparaît, le tissu cellulaire s'empâte, le gonflement s'étale tout alentour ; en un mot, tous les signes d'un phlegmon superposé à l'adénite se montrent successivement. Alors, au point culminant de la tuméfaction, on perçoit une sensation de ramollissement et de fluctuation assez nette pour faire croire à la présence du pus. Et pourtant, il n'est pas rare que cette sorte de ramollissement disparaisse spontanément, et que la masse enflammée reprenne une certaine fermeté. Plusieurs fois déjà nous avons observé ce iait. Doit-on penser que la fluctuation, en pareil cas, est due à un commencement de suppuration, ou à une exsudation séro-plastique qui précède la suppuration, sans la rendre inévitable ? Nous penchons vers cette dernière interprétation ; elle nous parait justifiée par celte considération, que si le pus des abcès froids est susceptible de résorption, on ne peut guère attribuer la même propriété au pus phlegmoneux.

L'état général subit le contre-coup des accidents locaux. La fièvre, la céphalalgie, l'inappétence sont en proportion avec l'acuité de l'adénite.

L'adénite peut présenter toutes les terminaisons connues de Tinflamnation ; mais il est remarquable que sa marche, souvent un peu lente, laisse peser assez longtemps sur le pronostic une certaine indécision. La résolution et la suppuration sont, dans beaucoup de cas, aussi probables l'une que l'autre, et le chirurgien qui serait mis en demeure de se pro-

MOT. DICT. H<D. BT CBIB. XXI. » 5

66 LYMPHATIQUE (système). — pàthologib. — gahglions. adénite.

Qoncer sur la probabilité plus grande de l'une de ces deux terminaisons, courrait souvent grand risque de se tromper. On peut dire que, sauf quelques exceptions assez rares, l'inflammation dans les ganglions lymphatiques marche moins vite que dans le tissu cellulaire, et qu'entre les formes aiguës et les formes franchement chroniques, il y a toute une gamme de formes intermédiaires, ni aiguës, ni chroniques, plus fréquentes sans contredit que les premières, moins fréquentes que les dernières, et se rattachant souvent à une influence constitutionnelle.

La résolution s'annonce par la diminution d'intensité de tous les symptômes indiqués plus haut. Elle est rare, lorsque l'inflammation a gagné le tissu cellulaire sous-cutané, que les ganglions sont adhérents entre eux, adhérents aux couches qui les entourent, que la peau est rouge, tendue, luisante, empalée par suite d'un commencement d^œdème. Elle est toujours lente à se produire, lente à s'accuser nettement, et elle laisse toujours après elle un certain degré d'induration, qui peut persister indéfiniment ou aboutir peu à peu à l'atrophie.

Lorsque la suppuration doit avoir lieu, elle s'annonce par l'exacerbation des symptômes locaux et généraux : fièvre plus intense, frissonnements, agitation, douleurs lancinantes, augmentation de volume, oedème de toute la région, enfin fluctuation. Dans les formes moins nettes, la suppuration se produit souvent insidieusement, sans augmentation de volume très-évidente, sans exagération des douleurs. C'est à peine si quelques petits frissons et un état fébrile rémittent, à exacerbations vespérines, annoncent cette terminaison.

La suppuration peut rester localisée dans le ganglion, et alors elle est difficile à reconnaître à travers une couche de tissu cellulaire empâté, qui fuit devant les doigts, et permet à peine de sentir la fluctuation. Le plus souvent elle se montre ou successivement, ou en même temps, dans le ganglion et dans le tissu cellulaire. Enfin, elle peut exister seulement dans ce dernier, et respecter le ganglion ; s'il s'y forme un foyer, c'est secondairement et par une sorte de transposition dans Tordre naturel des choses. Dans ces deux derniers cas, la fluctuation est plus facile à sentir, mais il est assez rare qu'elle soit tout à fait évidente avant le septième ou le huitième jour.

Si la maladie est abandonnée à sa marche naturelle, la suppuration a des conséquences très-fâcheuses. C'est alors qu'on observe l'amincissement, le décollement des téguments, la fonte totale des ganglions, la for^ motion de clapiers multiples, de fistules, de fongosités.

Si l'adénite aiguë n'aboutit ni à la résolution, ni à la suppuration, elle est le point de départ d'une des formes chroniques qui seront étudiées plus loin : induration chronique sclérémateuse, adénites fongueuse et scrofuleuse, parfois même adénite tuberculeuse.

La terminaison par gangrène, sans être impossible, est infiniment rare.

Telle est l'adénite, envisagée dans ses traits principaux ; mais son histoire ne saurait être complète que si on l'étudié séparément dans les di-

LYMPHATIQUE (système). — pathologie. — ganglions, adénite. 67

verses régions du corps. A ce point de vue, on doit la partager en deux sections : dans l'une seront placées les adénites des ganglions accessibles à Tobservation directe, ou superfidekj dans l'autre celle des ganglions VTofonds.

La première classe admettrait fort bien certaines subdivisions ; mais la crainte de faire autant de variétés de simples nuances dans les attributs symptomatiques de la maladie, doit nous prévenir contre une classification trop minutieuse. Il n'en est pas moins vrai que l'adénite inguinale ne ressemble pas beaucoup aux adénites cervicales profondes. On peut dire que, dans certaines régions, et lorsqu'un phlegmon complique la phlegmasie ganglionnaire, le phlegmon absorbe et prime l'adénite, tandis que, dans l'autre, l'adénite garde assez bien ses caractères au milieu de l'inflammation du tissu conjonclif voisin. Dans la première catégorie nous placerons les régions sus-hyoïdienne, parotidienne, sterno- mastoïdienne, sus-claviculaire, axillaire, poplilée, et nous expliquerons cette particularité par ce fait que là les ganglions sont profonds, recouverts par des aponévroses ou des muscles, et que le tissu cellulaire y est très-disposé aux inflammations diffuses ; tandis que dans l'aine, dans les régions sus-épitrochléenne, sub-maxillaire, axillaire chez les sujets maigres, et parfois aussi sus-claviculaire, les ganglions restent assez longtemps distincts, malgré le développement d'un phlegmon.

Nous sommes convaincus que la difficulté ou l'impossibilité de sentir distinctement les ganglions enflammés a fait souvent donner une fausse interprétation à certains phlegmons simples en apparence. Combien de prétendues parotidites, d'abcès profonds du cou, d'abcès rétro-pharyngiens aips, sont en réalité des adénites méconnues ! N'en pourrait-on pas dire autant de certains abcès du médiastin et du petit bassin, que l'on voit succéder à des adénites plus superficielles du cou ou de l'aine? N'y a-t-il pas des suppurations de là fosse iliaque qui ont leur point de départ dans une adénite de la même région ?

Ces formes moitié externes, moitié internes, auxquelles le^siége profond des ganglions atteints donne une physionomie spéciale, forment en quelque sorte une transition entre les lymphadénites superficielles, externes, chirurgicales, et les profondes, internes, médicales. Ces dernières seraient très-difficiles à reconnaître, si leur sort n'était aussi étroitement lié à celui de plusieurs maladies capables de les engendrer. Ainsi, on sait que la fièvre typhoïde, la dysenterie intense, les affections pulmonaires aiguës sont toujours ou très-souvent accompagnées d'inflammation des ganglions correspondants; mais comme cette inflammation est souvent peu intense et se termine tout à fait exceptionnellement par la suppuration, sa symptomatologie reste généralement très-obscure et se confond avec celle de la maladie principale; de telle sorte qu'on a bien rarement à s'occuper de l'adénite aiguë des ganglions bronchiques, méscntériqucs et lombo-aortiques, dans Tune des maladies précitées. Les maladies chroniques de ces divers groupes ont une importance clinique bien plus considérable.

Diagnostic. — Sauf les Jiffictiltcs d'interprétation dont il vient d'être ques-

68 LYMPHATIQUE (systbhe). — pathologie. — ganglions, adésitk.

tion, le diagnostic de l'adénite est généralement assez simple. Dans tous les ganglions superficiels, la constatation est facile, quand on voit le malade au début. 11 en sera de même pour beaucoup d^ adénites des régions profondes. Si, au contraire, il y a déjà un phlegmon superposé aux ganglions inflammés, on pourra se trouver embarrassé. Mais alors il faut se rappeler que tout phlegmon développé dans une région où il y a seulement un ganglion, est très-suspect ; si en outre on trouve sur le malade une cause palpable et matérielle d'adénite (excoriations, plaies enflammées, éruption quelconque, etc.), et que les gangUons affectés correspondent à la région malade, le doute n'est pas permis. Il n'est pas indifférent d'être fixé ; car un phlegmon soppuré compliqué d'adénite est beaucoup plus sérieux qu'un phlegmon simple de même étendue apparente.

La détermination de la cause est donc du plus grand intérêt et exige de la part du chirurgien un examen très-minutieux.

Pronostic. — D'une manière générale, il est sérieux. La suppuration à peu près inévitable dans les formes très-aiguës, la lenteur de la maladie dans les formes subaiguës, lors même que la résolution doit survenir, les décollements des téguments et la fonte des ganglions, lorsque le chirurgein n'intervient pas de bonne heure, la facilité avec laquelle l'inflammation passe à Tétai chronique, la formation fréquente defongosités rebelles et de fistules intarissables, font de l'adénite une maladie souvent fâcheuse par les entraves qu'elle apporte aux occupations des malades, parfois même d'une gravité réelle, lorsqu'elle se complique de l'un des accidents énumérés plus haut.

Bon nombre de ces complications se rattachent manifestement à un état constitutionnel (lymphalisme et scrofule), circonstance dont on doit tenir grand compte dans ses prévisions.

Traitement. — Nous nous inspirerons beaucoup pour ce chapitre de ce que nous avons dit plus haut à propos du traitement de la lymphangite aiguë. Les antiphlogistiques (émissions sanguines et émoUients), les résolutifs de diverses sortes, trouvent leur application dans l'inflammation des ganglions comme dans celle des vaisseaux. Donc, au début, les bains généraux et locaux, les sangsues, rarement la saignée, les frictions mercurielles ou iod urées, peuvent rendre de grands services, avec le repos absolu, qui est la base du traitement. Une diète en rapport avec l'état général viendra en aide aux autres moyens.

La résolution tarde-t-elle, les vésicatoires ont pour résultat de la provoquer ou de décider la suppuration. Comme moyens résolutifs on a encore recommandé les ponctions et les incisions ; ils ne pourraient être employés que dans les régions où il n'y a pas grand intérêt a éviter les cicatrices, si petites qu'elles soient.

Lorsque la présence du pus n'est plus douteuse, on a à choisir entre les divers procédés recommandés jusqu'ici.

Y a-t-il un abcès en avant ou en arrière du ganglion, il faut opter entre le drainage et Tincision simple, mais largement pratiquée. A la face, le séton filiforme peut convenir parfois, même dans les formes aiguës; le

LYMPHATIQUE (système). — pathologie. — ganglions, adénite. 69

drainage doit être rejeté toutes les fois que le foyer n'a pas de grandes dimensions.

Lorsque la suppuration n'occupe que le ganglion, les ponctions étroites et multiples (Yelpeaù), la ponction unique, suivie de pressions énergiques (Broca), peuvent trouver leur application.

La règle est de donner issue au pus le plus tôt possible et dès qu'on est autorisé à en affirmer la présence, même en petite quantité.

Les émollients continuent à être utiles pendant un certain temps; mais, ici plus que jamais, il est indispensable de n*en pas abuser. La compression a lé tort de n'être applicable qu'à un petit nombre d'adénites ; elle est en outre douloureuse et en somme peu efficace dans les cas aigus.

On a recommandé, dans les formes subaiguês, les sétons multiples (Levannier, Bonnafont, Guersant). Quant à la galvano-puncture, à Télectricité, au broiement, il en sera question à propos de Tadénite chronique.

Les décollements exigent les larges débridements, les drainages, souvent l'excision de la peau amincie et privée de vitalité. C'est la seule manière d'obtenir la cicatrisation chez bon nombre de sujets débilités par la maladie, et incapables de lutter par les seules forces d'un organisme vitace contre les mauvaises conditions matérielles d'un foyer de suppuration étendu.

ÂDÉNrrE CHBONiQUE siBiPLE. — L'adéuitc chronique est l'inflammation chronique des ganglions lymphatiques. Cet état morbide peut succéder à leur inflammation aiguë, ou naître d'emblée, sans avoir été précédé de phénomènes inflammatoires proprement dits.

Dans le premier cas, les mêmes causes peuvent être invoquées pour les deux modes d'altération. Lorsqu'au contraire Tadénite chronique arrive sans avoir passé par une période d'inflammation aiguë, elle reconnaît un certain nombre de causes que l'on peut ranger sous deux chefs principaux :

l"" Le ganglion est malade, sans que les vaisseaux lymphatiques afférents soient eux-mêmes malades ;

2* Le ganglion devient malade par propagation d'une lésion affectant les origines ou les réseaux des vaisseaux lymphatiques afférents.

Dans le premier groupe viennent se placer les inflammations chroniques dues à des irritations mécaniques insensibles, comme on les rencontre, par exemple, dans les cas d'adénites cervicales observées chez les soldats, adénites que les chirurgiens militaires attribuent à la pression répétée de certaines pièces de vêtement trop rigides ; les adénites chroniques dues à l'impression constante de courants d'air froid sur des régions découvertes ; les adénites chroniques attribuées à ce que Ton appelle le tempérament lymphatique, etc.

Dans la seconde classe rentrent toutes les causes d'irritation chronique siégeant sur les origines ou les troncs desvaisseaux lymphatiques afférents, quel que soit leur éloignement des centres ganglionnaires : excoriations traumatiques, ulcérations invétérées du derme et de la peau, maladies

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chroniques du tissu osseux, périostites ou ostéites, tumeurs blanches des articulations, inflammations lentes ou souvent répétées des viscères ou de leurs enveloppes.

Les adénites syphilitiques, strumeuses, tuberculeuses, cancéreuses, forment des catégories à part qui doivent être étudiées dans des chapitres spéciaux.

Les inflammations chroniques des ganglions lymphatiques n'ont point de sièges de prédilection bien arrêtés, en dehors des sièges anatomiques. Tous les groupes sont indifféremment atteints, quelle que soit la cause pri* mordiale de la lésion, ce qui revient à dire qu'aucun groupe n*est plus particulièrement prédisposé à être affecté d*induration chronique.

Anatomib pathologique. -^ Les lésions anatomiques qui caractérisent l'adénite chronique sont à peu près toujours les mêmes, quels que soient le ganglion affecté et la cause de l'affection. Dans tous les cas, on trouve les altérations suivantes :

A Tœil nu, on voit que le]ganglion est augmenté de volume ; il est plus dur ; le tissu cellulaire qui l'entoure est plus dense, et dans quelques circonstances il adhère tellement à la tunique extérieure de la glande qu'il semble faire corps avec elle. Sa couleur est blanchâtre, tirant sur le gris. A sa périphérie, on peut facilement reconnaître les vaisseaux lymphatiques tant efféronts qu'afférents, dont le diamètre et la consislance sont presque toujours très-augmentés.

Quand on vient à couper un ganglion ainsi modifié, on sent que le scalpel éprouve une résistance semblable à celle que donnent les organes parenchymateux atteints de sclérose. La couleur de la substance intra-capsulaire mise à nu est tantôt grisâtre, tantôt d'un rouge analogue à celui de la chair musculaire lavée, et alors le tissu est très-friable. Cette différence d'aspect est tout simplement due à ce que tantôt la lésion consiste en une hypertrophie du tissu conjonctif qui entre dans la constitution de la glande, et que tantôt elle porte sur la substance cellulaire et les vaisseaux.

L'hypertrophie du tissu conjonctif peut être portée à un tel degré que la glande est transformée en une masse de tissu fibreux, dans laquelle il est impossible de reconnaître les trabécules et les cellules de la lymphe qui s*y rencontrent à Téta t normal.

Les cellules lymphatiques et les follicules clos ont subi presque constamment la dégénérescence granulo-graisseuse et sont atrophiés.

L'enveloppe du ganglion est le siège constant d'une hypertrophie portant sur \ei éléments de son tissu fibreux.

Les vaisseaux intra-ganglionnaires ne subissent pas d'altération ou bien sont sclérosés ou étouffés par la prolifération des éléments du tissu fibreux.

Parfois les vacuoles sont remplies de pus; dans quelques cas, les trabé* cules ayant disparu, la glande est transformée en une sorte de poche d*abcès froid.

Symptômes. — Les symptômes par lesquels se traduit l'adénite chronique sont presque tous des symptômes objectifs.

LYMPHATIQUE (ststImb). — pathologie. — ganglions, adénite. 71

Dans les régions où existent normalement des glandes lymphatiques, on voit se dessiner sous la peau des saillies en nombre variable : chaque glande peut demeurer séparée de celles qui Tentourent et former une tumeur à part, ou bien toutes les glandes peuvent être réunies en une seule masse. Ces tumeurs sont plus ou moins grosses ; leur volume égale celui dune noisette ou acquiert celui d'une tète de fœtus à terme, en passant par tous les intermédiaires. Lorsqu'elles sont isolées, elles sont, en général, mobiles au-devant des tissus sous-jacents et roulent sous la peau ; mais quelquefois, surtout quand elles se confondent, leur masse devient adhérente aux organes environnants et principalement à la face profonde du derme. Ordinairement elles sont très-dures ; cependant leur tissu peut se ramollir, et alors le doigt qui les touche perçoit une sensation de fluctuation plus ou moins nette.

Réunies, elles constituent une masse irrégulière, bosselée, offrant des portions dures et d'autres manifestement ramollies.

La difformité qui résulte de l'induration chronique des ganglions est en raison du volume de ces ganglions et de leur siège : dans quelques régions, au cou, autour de la mâchoire inférieure, par exemple, chez les femmes, elle peut être assez grande pour nécessiter des opérations radicales.

Enfin, par leur volume et leur densité, ces ganglions peuvent comprimer des organes essentiels à la vie, les détruire même, et devenir ainsi une source de fâcheux accidents. .

La douleur est à peu près nulle dans Ta^énite chronique ; elle ne sur. vient guère qu'à Toccasion des complications dues à la compression.

L'inflammation chronique des ganglions profondément situés dans la cavité abdominale, dans la cage thoracique, se révèle par des signes communs à toutes les tumeurs siégeant aux mêmes endroits : il n'y a donc rien de particulier à en dire ici (voy, Médiastin, abdomen).

Marche et terminaisons. — La marche de la maladie n'est pas la même dans tous les cas. Lorsque l'adénite aiguë précède l'adénite chronique, on voit les symptômes rougeur, chaleur et douleur s*amender peu à peu et finalement disparaître ; il ne reste que le symptôme tumeur. Puis, quand l'état chronique est définitivement constitué, trois choses peuvent se passer: ou bien les ganglions demeurent indéfiniment stationnaires dans leur induration, ou bien ils suppurent, ou enfin ils diminuent progressivement et disparaissent. Cette terminaison par la guérison spontanée est assez rare ; elle ne s'observe guère que chez les jeunes sujets, qui, ayant des ganglions engorgés dans leur première enfance, s'en débarrassent à l'époque de la puberté.

La terminaison par suppuration est, au contraire, un fait assez fréquent. Sous Tinfluence d'un léger traumatisme, de l'action de l'air froid, d'une simple inflammation, les ganglions naguère si durs se ramollissent du centre à la périphérie, et le pus formé dans leur intérieur se fraye une voie au dehors, soit en ulcérant la peau, soit en détruisant les parois d'organes creux voisins (trachée, bronches, oesophage, etc.). La glande est alors transformée en une poche purulente qui se comporte comme tous les abcès.

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avec cette différence pourtant que les cicatrices consécutives à Pépuisement de la suppuration sont en général très-profondes, fort disgracieuses et surtout indélébiles. La formation de fongosités après l'ouverture des ganglions, est une circonstance fâcheuse, à cause de leur tendance à repulluler malgré un traitement énergique. On peut en dire autant des fistules, à cause de leur résistance ordinaire au traitement.

Enfin Tadénite chronique peut rester stationnaire : les ganglions s'indurent et leur tissu modifié ne subit plus aucune transformation, si ce n'est la transformation hypertrophique que Ton observe quelquefois.

En tout cas, la marche de l'adénite chronique est toujours très-lente.

Diagnostic. — Le diagnostic comprend deux questions. A-t-on affaire à une adénite chronique? Quelle est la cause de cette adénite?

La première queistion n'est pas aussi simple à résoudre qu'elle parait l'être tout d'abord. Il est toujours assez facile, à la vérité, de savoir que la tumeur dont on cherche à connaître la nature est un ganglion malade, parce que les ganglions ne se rencontrent qu'en des régions parfaitement connues et bien déterminées, et que leur état pathologique se traduit par des symptômes à peu près constants, dont la valeur est presque certaine ; mais autre chose est de pouvoir affirmer que Taltération consiste en une simple inflammation chronique, ou bien en une dégénérescence strumeuse, ou tuberculeuse, ou cancéreuse. Comme il n'a pas été question jusquMci de ces dégénérescences, il nous semble que nous ne pouvons en faire utilement le diagnostic qu'après avoir indiqué les principaux traits qui permettent de les reconnaître. Nous renvoyons donc l'étude du diagnostic différentiel aux chapitres suivants.

Quant au diagnostic étiologique de Padénite chronique, s'il a une trèsgrande importance au point de vue du pronostic et du traitement, le plus ordinairement il n'est pas difficile.

Dans la très-grande majorité des cas, en efTet, l'adénite chronique n*cst, pour ainsi dire, qu'un phénomène secondaire, et alors les commémoratifs et un examen minutieux de tous les organes d'où partent les vaisseaux lymphatiques qui se rendent au ganglion malade, suffisent généralement pour conduire le praticien à la source du mal.

Pronostic. — Le pronostic de l'adénite chronique est toujours grave, parce que la guérison spontanée arrive très-rarement, parce que la suppuration, que Pon voit plus fréquemment, expose les malades à tous les accidents ordinaires qu'entraînent la production et la présence du pus dans l'économie, parce que la durée en est indéfinie, si Pinduration plastique se confirme.

Il se complique encore] de la question du siège de Padcnite. Au pourtour des grandes articulations , une tuméfaction même considérable des ganglions présente des inconvénients en somme peu graves ; h part la compression, la gène des mouvements et la difformité, il n'y a pas beaucoup d'accidents sérieux à redouter. Mais si la tumeur se développe au voisinage de certains organes profondément situés, la carotide au cou, la trachée, l'œsophage, l'aorte, les nerfs pneumogastriques dans la

LYMPHATIQUE (système). — pathologie. — ganglions, adénite. 73

poitrine, on comprend aisément que le pronostic doit être très-réservé; carie malade se trouve continuellement sous le coup de la compression ou de la destruction qui peuvent toujours survenir plus ou moins rapidement en pareille occurrence.

TRAfrEMEirr. — ^ Le traitement de l'adénite chronique est évidemment soumis à la connaissance de la cause.

La première chose dont le praticien devra s'occuper sera de lutter, autant que possible, contre les lésions voisines ou éloignées qui sont le point de départ des accidents inflammatoires, puis d'instituer une médication en sue défaire disparaître la lésion ganglionnaire elle-même.

Lorsque ce sont les ganglions jn^ofondsj intra-thoraciques ou intra-abdominaux, qui sont malades, il est évident qu'il est impossible d'agir directement sur eux ; il faudra s'adresser alors à la thérapeutique générale, malgré son impuissance ordinaire dans ces cas malheureux ; les toniques, les reconstituants sont indiqués.

Qudnd, au contraire, les ganglions superficiels sont pris, l'action médicatrice est plus énergique et plus sûre pour combattre leurs altérations. Dans les périodes inflammatoires, primitive ou secondaire, dans les exacerbations aiguës, et lorsque des phénomènes douloureux se manifestent, on doit employer les antiphlogistiques : des applications de sangsues ou de ventouses scariBées, des cataplasmes émollients, de petits vésicatoires. Puis, si ces moyens échouent, on aura recours aux résolutifs : frictions avec la teinture d'iode, avec la pommade à l'iodure de plomb ou à l'iodure de potassium ioduré, avec Tonguent napolitain simple ou belladone, emplâtre de Yigo cum mercurio^ emplâtre de diachylon. Lorsque la régmn le permettra, on pourra aussi user de la compression méthodique. Dans ces derniers temps, on a préconisé l'électricité pour favoriser la résolution des tuméfactions ganglionnaires : on la pratique on plaçant les deux pôles d^une pile à courant continu aux extrémités opposées des tumeurs; la durée du passage de l'électricité ne doit pas dépasser 30 minutes.

Mais si ces moyens ne produisent pas l'effet attendu, et surtout si la maladie est passée tout à fait à l'état chronique, il ne reste plus à prati* quer que le traitement chirurgical.

L'indication est de faire disparaître les tumeurs. Pour cela plusieurs méthodes peuvedt être employées, qui sont : Véerasement, le broiementy Vextirf/ation..

Véarasement des ganglions ne peut pas se pratiquer sur tous les points du corps et dans toutes les circonstances; il faut que la tumeur soit située au-devant d'un plan résistant et capable de supporter une pression énergique, ou qu'elle soit parfaitement mobile et saisissable entre les doigts. Dans ces conditions, à l'aide du pouce ou d'un cachet, on presse sur le ganglion lentement, progressivement, maià avec force, jusqu'à ce que sa tunique externe se rompe : la pulpe se déchire alors facilement, sort par l'ouverture nouvelle et va se loger dans le tissu cellulaire ambiant où elle se résorbe peu à peu. Cette méthode douloureuse ne donne pas de bons résultats.

74 LYMPHATIQUE (système). — pathologie. — ganglions, adénite.

Le broiement est une opération d'un usage jusqu'à présent assez restreint ; on l'exécute par la méthode sous-cutanée. Un bistouri ténotome est introduit obliquement sous la peau jusque dans la tumeu^ ; le chirurgien imprime à la lame des mouvements en tous sens et fractionne autant que possible la substance ganglionnaire, afin d'en faciliter la résorption. Cette pratique est peu avantageuse et offre certains inconvénients qui Tempe* chent d'être employée souvent.

Aussi, de tous les modes de traitement des adénites chroniques, est-ce bien Vextirpation qui est mise le plus fréquemment en usage et qui donne les meilleurs résultats. On procède comme pour toutes les tumeurs ; il n'y a pas de règles particulières à signaler. L'hémorrhagie n'est presque jamais à redouter, sauf dans le cas d* adénite fongueuse.

Il est possible d'enlever les ganglions durs et les ganglions ramollis ; pour ce dernier cas, cependant, il existe d'autres modes de traitements importants à connaître.

Il a été dit plus haut que les cicatrices consécutives à Touverlure spontanée des abcès ganglionnaires étaient très^disgracieuses et indélébiles. Pour éviter ces inconvénients, il est de règle que ces collections puni* lentes doivent être ouvertes d'assez bonne heure ; mais il est plusieurs manières de donner issue au pus. On peut fendre largement la peau et créer ainsi une large porte de sortie ; malheureusement la cicatrice de la plaie faite avec le bistouri n'est pas à l'abri des inconvénients signalés. C'est pour cela que Levannier et Bonnafont ont imaginé de traiter l'abcès ganglionnaire par le séton dit filiforme. On traverse la tumeur de part en part avec une grosse aiguille courbe entraînant à sa suite un fil un peu fort, et on noue les deux bouts du fil en formant ainsi un anneau continu. Le pus s'écoule par les deux petits orifices d*enlrée et de sortie du fil, orifices que l'on débouche plusieurs fois par jour en changeant la position du séton, lorsqu'il y a obstacle à l'écoulement du liquide, soit par obstruction, soit par dessiccation.

Quand la poche est vidée, les parois se rétractent et s'accolent, et il ne reste, après l'ablation du fil, que deux points cicatriciels presque imperceptibles.

Cette méthode doit toujours être employée de préférence, à moins de contre-indication formelle, lorsque le chirurgien s'adresse à l'adénite suppuréc siégeant dans des régions découvertes, chez les femmes et les enfants surtout. Elle peut l'être, même dans le cas d'adénite non suppurée.

A ces différents moyens, nous ajouterons l'application d'iode métallique dans une petite feuille d'ouate, les cataplasmes arrosés de teinture d'iode, les sétons multiples de fils de soie (Perrocbaud), enduits ou non de pommade épispastique, les injections interstitielles de teinture d'iode pure (Lu ton), moyen qui ne peut guère convenir que lorsque l'inflammation est très-franchement chronique et n'a pas de tendance à la suppuration.

Quand on se décide à ouvrir un ganglion converti en poche suppurante, il est bon de modifier la paroi par une cautérisation, pour laquelle on se

LTMPHATIQDE (système). — pathologie. — ganguons. adénite. 75

seirira ou du nitrate d'argent solide, ou du fer rouge, ou d'un caustique chimique puissant, tel que le chlorure de zinc.

Dans le cas de fongosités, la pâte de Canquoin rendra de grands sertices. Ce moyen est bien préférable à l'extirpation ou à l'abrasion ; ces deux derniers exposent, en effet, à de très-graves hémorrhagies secondaires.

Les fistules seront combattues par des débridenients suivis de cautérisations énergiques, ou simplement par des injeclions irritantes, que Toif fera de manière à faire pénétrer le liquide jusqu'au fond des clapiers et des trajets.

Â]>ÉniTE TUBERCULEUSE. — DÉGÉNÉRESCENCE TUBERCULEUSE. — PaS pluS

que tous les autres organes de l'économie, les ganglions lymphatiques ne sauraient échapper à la tuberculisation ; mais le processus pathologique se développe chez eux de plusieurs façons, en raison de leurs dispositions anatomiques, et surtout de leurs attributions physiologiques. Les ganglions, en effet, peuvent être considérés, ou bien comme des organes premiers, indépendants du système auquel ils se rattachent, ou bien comme des filtres placés sur le passage de la lymphe, qai de la périphérie doit aller se mélanger au sang des veines sous-cla* vières droite et gauche ; de là vient que, tantôt ils sont atteints primitivement, et que tantôt, au contraire, ils sont malades secondairement, les appareils d'oii partent leurs vaisseaux lymphatiques afférents étant euxmêmes, tout d'abord, en puissance de lésions tuberculeuses. Mais, il faut bien dire que la première forme, ou dégénérescence primitive, est extré* mement rare.

Les médecins anciens, dépourvus des puissants moyens d'investigation qui ont fait accomplir de nos jours tant de progrès à l'anatomie pathologique, enseignaient que souvent la tuberculisation ganglionnaire se manifeste d'emblée, chez les jeunes enfants principalement, sous la forme d'adénopathies mésçnlériques ou médiastines. Pour eux, le carreau, par exemple, n'était autre chose que l'infiltration tuberculeuse primitive des ganglions du mésentère, donnant lieu à tous les symptômes habitueU de celte maladie. Mais, aujourd'hui, tout le monde s'accorde à dire que ces lésions tuberculeuses des ganglions du mésentère s'accompagnent toujours d*anc lésion homologue du tube intestinal lui-même ou de la séreuse péritonéale, et que l'adénite doit être considérée seulement comme une complication ou une infection secondaire. Il en est de même pour les adénopathies médiastines tuberculeuses, qui s'accompagnent toujours de lésions pulmonaires. Celles-ci sont parfois, il est vrai, peu évidentes ; leur existence n'en est pas moins certaine et constante. Les quelques exemples contraires, cités par les auteurs, ne sont que de rares exceptions à la loi de Louis.

Ce qui aussi a contribué beaucoup à obscurcir cette question, c'est la difficulté que l'on éprouve à dilTérencier d'une façon absolue la tuberculose de la scrofulose ganglionnaire. Les symptômes sont à peu près les mêmes pour les deux affections, les altérations microscopiques sont sem

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blables (à la période de congestion et de ramollissement, au moins), de sorte qu^il est aisé de comprendre pourquoi certains auteurs, prenant pour tubercule ce qui était scrofule, et confondant dès lors ces deux lésions, ont donné le nom de primitive à une maladie presque exclusivement consécutive.

Ces distinctions, qui ont une certaine raison d'être maintenues , au point de vue de Tétiologie, du pronostic et du traitement, doivent être mises de côté dans I étude anatomo-pathologique de la dégénérescence tuberculeuse des ganglions. Qu'il soit, en effet, primitif ou secondaire, le tubercule des ganglions se rencontre sous ses formes habituelles de granulation grise, de tubercule caséeux, etc. 11 n'y a qu'une seule différence à établir, k ce point de vue, entre les ganglions lymphatiques et les autres organes de l'économie, la différence de terrain.

1"* Granulation grise. — Au dire de beaucoup d'auteurs, la granulation grise type, se rencontrerait rarement dans les glandes lymphatiques ; Rilliet et Barthez, entre autres, ne l'ont vue que 16 fois sur 249 sujets ayant des ganglions tuberculeux ; et, en vérité, si Ton se contentait d'un examen à l'œil nu, il serait difficile de ne pas partager cette opinion. Mais, si on examine les glandes malades à l'aide du microscope, on reconnaît bien vite qu'il y a là une erreur, due évidemment à une insuffisance des moyens d'investigation. La granulation grise est au contraire très-fréquente; dans chaque ganglion on la trouve répandue le plus souvent comme à profusion. Ses caractères histologiques sont, du reste, identiquement les mêmes que partout ailleurs ; point n'est donc besoin de la décrire ici. Nous nous contenterons d'indiquer les modifications que sa présence fait subir à la substance ganglionnaire.

La granulation grise siège ordinairement le long des vaisseaux, qu'elle entoure et dont elle détermine rapidement l'altération ; en effet , leur contenu se coagule, leur couche endothéliale se gonfle, prolifère, et forme alors une sorte d'anneau cellulaire, entourant le coagulum, constitué par un amas de fibrine granuleuse (Thaon) .

Les travées du tissu conjonctii, dont l'ensemble forme le système caverneux, disparaissent, et sont pour ainsi dire remplacées par une accumulation de cellules lymphatiques plus petites qu'à Tétat normal. Ces cellules lymphatiques elles-mêmes participent à l'altération générale, en passant par la dégénérescence granulo-graisseuse, laquelle est plus considérable et plus complète pour les cellules les plus rapprochées du centre du tubercule.

Tout autour de la granulation, dans la zone dite de congestion, on rencontre les cellules épithéliales qui tapissent les travées, très*volumineuses ; elles contiennent un grand nombre de noyaux (Ranvier).

Ces lésions se rencontrent tout aussi bien dans la substance folliculaire que dans la substance trabéculaire.

S"" Tubercule caséeux. — Lorsque les glandes lymphatiques contiennent un grand nombre de tubercules à l'état de granulations grises, toutes les portions du tissu sain qui séparent les ilôts malades, ne tardent pas h

LYMPHATIQUE (systehb). — pathologie. — gauglioms. adénite. 77

sabir la dégénérescence graisseuse. Le fait est facile à comprendre, puisque le premier effet du développement des tubercules est de coaguler le contenu des vaisseaux, et par conséquent d'y arrêter la circulation : rapport de matériaux nutritifs étant suspendu, il est évident que les éléments doivent mourir. Il résulte de cette dégénérescence que tout le tissu glandulaire devient promptement caséeux. C'est là la deuxième manière d'être de l'affection tuberculeuse, c'est là le tubercule caséeux.

Arrivée à cette période ou plutôt à cet état de caséification, l'altération tuberculeuse ne peut plus être différenciée, même anatomiquement, de raltération scrofuleuse. Toutes les deux, en effet, se manifestent de la même façon.

Les ganglions sont transformés en une sorte de poche à paroi en^ flammée, plus ou moins résistante, suivant qu'elle est hypertrophiée ou amincie, contenant une matière demi*solide, jaunâtre, striée de raies noires, parfois grumeleuse, que Ton a comparée au fromage de Roquefort, dont elle partage la consistance et la striation colorée.

Cette matière se présente d'abord sous la forme d'ilôts cireux dissé^ minés; puis elle se transforme en masse caséeuse, quand la totalité du ganglion est envahie. Elle est alors composée uniquement^d'éléments cellulaires : cellules épitbéliales trabéculaires gonflées, multinucléaires et granuleuses, cellules lymphatiques dégénérées, leucocytes en grande quantité, granulations graisseuses plus ou moins Gnes. Tous ces éléments sont réunis dans des espaces libres, ou bien ils sont enfermés dans des espaces limités et cloisonnés par des travées caverneuses qui n'ont pas encore disparu.

Le plus souvent , sous l'influence d une inflammation plus ou moins vive, les ganglions tuberculeux arrivés à cette période de caséification se vident par rupture de la tunique externe, et ils se comportent alors comme de simples abcès ; mais, quelquefois, leur paroi résiste, et le contenu su-, bit des transformations qui lui permettent de demeurer indéfiniment au sein des tissus. Dans ces circonstances, tantôt la niatière graisseuse est résorbée, les éléments du tissu conjonctif prolifèrent, et les ganglions deviennent des masses fibreuses ; tantôt la matière caséeuse se dessèche, et reste constamment telle, sans subir aucune autre transformation ; tantôt enfin elle devient dure, s'infiltre de sels calcaires, et devient une de ces sortes de productions pierreuses que Ton rencontre si souvent, par exemple, dans les adénopathies médiastines des vieillards. On considère généralement cette dernière transformation comme un mode de guérison des tubercules.

Lorsqu'on examine dans certaines régions les ganglions lymphatiques atteints de dégénérescence tuberculeuse, on constate qu'ils sont le plus habituellement réunis en masses de volume variable, et qu'ils adhèrent aux organes avec lesquels ils sont en rapport immédiat. Ces adhérences, qui s'expUquent naturellement par l'inflammation propagée de la coque ganglionnaire au tissu cellulaire ambiant, sont la cause d'un certain nombre de complications importantes à connaître. Les lésions qui en résultent

78 LYMPHATIQUE (ststèmb). — pathologie. — gamglioms. adéiutb.

consistent en des modifications de forme (compression), et des modi6calions de structure (inflammation, uicération). Dans un travail récent et remarquable à plusieurs points de vue, Baréty a fait une étude complète de ces altérations secondaires, se rattachant spécialement aux ganglions du médiastin; nous y renvoyons le lecteur (voy, aussi le chapitre précé*

dent).

Les symptômes par lesquels se manifeste la dégénérescence tubercu^ leuse ne peuvent être que des symptômes rationnels, lorsque ce sont les ganglions profonds qui en sont atteints. Sur le vivant, en effet, on pourra toujours dire qu'une tumeur est formée par des ganglions malades; mais on ne sera véritablement en droit d'affirmer que ces ganglions sont tubercn* leux que si les organes d'où partent les vaisseaux lymphatiques afférents sont tuberculeux eux-mêmes (poumon ou plèvre pour les ganglions thoraciques, testitule ou péritoine pour les ganglions abdominaux, par exemple). Dans la plupart des cas le diagnostic certain ne peut être porté qu'à l'autopsie.

On a cité cependant quelques observations qui font exception à la règle; elles ont trait à des malades qui rendaient au milieu de leurs crachats des portions de ganglions tuberculeux, portions assez volumineuses pour être reconnues à l'œil nu ou à Taide du microscope. Il est évident qu'en telle circonstance, le doute lie serait pas permis; mais ces faits sont exceptionnels, et ne suffisent pas pour infirmer cette assertion, qu*il n'y a pas de signe certain qui puisse faire reconnaître la tuberculisalion des organes profonds.

Les ganglions superficiels tuberculeux se développent lentement, sans douleur, comme dans l'adénite chronique simple. Au début, ils forment une tumeur bien circonscrite, non adhérente à la peau, offrant la consistance et l'aspect extérieur des kystes sébacés.

Ils peuvent rester longtemps ainsi ; mais ordinairement ils passent par des phases dMnilammation et de suppuration, après lesquelles ils dispa* raissent ou se transforment.

Sous Tinfluence de l'inflammation, tous les ganglions d'une même région se réunissent et constituent une masse de volume variable qui adhère à la peau : mais chacun d'eux peut suppurer séparément, de soiie, qu'en général l'écoulement du pus nécessite l'ouverture de plusieurs peiîuis.

La suppuration arrive parfois lentement, et sans être précédée d'une poussée aiguë : dans ces cas, les ganglions se conduisent à la manière des abcès froids.

La marche de l'adénite tuberculeuse est très-lente dans la période d'in* dolence qui, chez les jeunes sujets, peut durer des années. Mais si l'inflammation arrive, la suppuration se produit au contraire assez rapidement. La maladie se termine, soit par une fonte complète du ganglion, soit par la transformation calcaire de la matière tuberculeuse, ou bien elle dure indéfiniment.

Les deux sexes sont aussi disposés l'un que l'autre à la tubcrculisation ganglionnaire, l'âge n'entre pour rien dans sa fréquence; on peut dire.

LYMPHATIQUE (systImb). — pathologie. — gahglïoms. adénite. 79

cependant, que les ganglions superficiels sont plus souvent atteints chez les sujets jeunes •

D a été dit plus haut que le diagnostic de la dégénérescence tuberculeuse des gangtions profonds, ne pouvait élre absolu, et qu'on ne pouvait I anÎTer que par la voie du raisonnement et de Texclusion : diagnostiquer riltération tuberculeuse des ganglions superficiels est peut-être plus facile.

On peut confondre radénit& tuberculeuse avec Thypertrophie ganglionnaire simple, Tadénite chronique ou aiguë, Tadénite cancéreuse , les kystes sébacés. Quant à l'adénite scrofuleuse, nous la laissons de côté, car elle se rapproche trop de Tadénite tuberculeuse; d'ailleurs le traitement étant le même dans les deux cas, il n'y a jamais préjudice à confondre ces deux affections.

L'hypertrophie simple se distingue de l'adénite tuberculeuse par la lenteur de sa marche, la consistance de la tuméfaction qui la constitue, l'absence dUnflammation et de suppuration.

L'adénite aiguë ou chronique simple reconnaît toujours des causes ma* térielles qui, à elles seules, suffisent pour établir le diagnostic.

Quant aux kystes sébacés, il ont pour caractère d'être uniques , d'être relativement fort rares dans les régions où se développe le plus' habituellement l'adénite tuberculeuse; enfin, ils ne sont pas liés à des lésions organiques généralisées, comme l'est l'altération ganglionnaire.

Nous traiterons du diagnostic d'avec la dégénérescence cancéreuse au chapitre suivant.

Le pronostic de la dégénérescence tuberculeuse est en général grave, à cause des complications, dont est toujours menacé le malade qui en est atteint (adénopathie bronchique). Mais il est moins fâcheux, si la lésion occupe les régions superficielles.

Le trmtement est le même que celui de l'adénite chronique. Seulement il faut insister ici sur les médicaments reconstituants qui s'adressent à Tétat général.

Il est bien entendu que l'intervention chirurgicale est absolument impuissante contre Tadénite tuberculeuse profonde.

Lorsque les ganglions sont accessibles, on peut les enlever dans les cas où, par leur présence, ils comprimeraient ou tendraient à détruire des organes importants. Le cou et la région sous-maxillaire sont les régions où il est, à la rigueur, permis d'opérer.

Adénite scropuleuse. -^ Vu l'analogie des lésions anatomiques, et la conformité des symptômes que présentent la dégénérescence tuberculeuse et la dégénérescence scrofuleuse des ganglions lymphatiques, on peut se demander quelle utilité présente l'étude séparée de ces deux maladies. Beaucoup d'auteurs tendent à considérer la scrofule comme une manifestaUon secondaire, ou plutôt comme une forme dégénérée de la tuberculose^ et par conséquent, admettent la fusion de ces deux entités morbides au point de vue anatomo-pathologique et descriptif; d'autres, au contraire, séparent nettement la tuberculose de la scrofule, en font deux diathèses absolument distinctes, et ne voient entre elles que

80 LYMPHATIQUE (système). — pàthologib. — gànglioss. adénits.

des points de contact. Ceux-ci décrivent, d'un côté Tadénite scrofuieuse* et d'un autre côté Tadénite tuberculeuse ; ceux-là confondent ces deux genres d'adénite sous la même description.

Nous sommes très-portés a suivre l'exemple de ces derniers; mais, comme la science n'est pas encore positivement fixée à ce sujet, comme il nexiste encore aucune preuve manifeste du fait, nous suivons le courant, en faisant un chapitre à part de la dégénérescence strumeuse, tout en indiquant la tendance que nous avons exprimée.

Les lésions que Ton trouve, en examinant les ganglions lymphatiques touchés par la scrofule, sont semblables à celles qui ont été décrites plus haut comme se rapportant à la deuxième période de l'altération tuberculeuse, dite période de caséification. Inutile donc d'insister; car, au point de vue anatomo-pathologique, la seule différence à noter entre les dégénérescences tuberculeuse et scrofuleuse des ganglions, consiste en ce que, dans la seconde espèce, on ne trouve pas la granulation grise pendant la période de début ; et encore, n'est-ce pas Tavis général, puisque certains médecins ont décrit, comme appartenant à cette période de début, un état caractérisé par la présence dans la trame ganglionnaire de petits amas jaunâtres, semblables par le volume et la consistance a des grains de semoule cuite.

Les ganglions scrofuleux s'enilamment plus fréquemment que les ganglions tuberculeux, et ils suppurent beaucoup plus facilement. C'est cette tendance à l'inflammation qui explique pourquoi la gangue de tissu cellulaire qui les entoure est toujours épaissie, et pourquoi il existe toujours des adhérences entre eux et les organes ou tissus environnants.

Tandis que la dégénérescence tuberculeuse a pour siège de prédilection les ganglions lymphatiques profonds, et principalement les ganglions péri-bronchiques, la dégénérescence scrofuleuse semble préférer les ganglions situés dans les régions superficielles cervicales et sous-maxillaires. Puis, par ordre de fréquence, viennent les groupes axillaires, les groupes inguinaux, les groupes abdominaux ; les groupes du médiastin n'arrivent qu'en dernier lieu. On a donné, pour raison de cette préférence, que les altérations scrbfuleuses sont le plus souvent cutanées, et qu'elles siègent plus ordinairement au pourtour des orifices naturels. Telle est, entre autres, Topinion de Bazin.

La cause de la dégénérescence scrofuleuse des ganglions se trouve, en effet, liée intimement aux lésions cutanées ou autres, qui naissent ellesmêmes sous l'influence de la scrofule. Plus la peau et la couche celluloadipeuse sous-cutanée seront atteintes par la maladie, plus les ganglions seront atteints eux aussi, en raison même de la relation intime qui les unit avec les réseaux d'origine des vaisseaux lymphatiques afl*érents.

Ce n'est pas à dire, pour cela, que l'adénite scrofuleuse est toujours nécessairement précédée d'une lésion cutanée ou osseuse ; car, parfois, on ne trouve, pour l'expliquer, ni ulcération de la peau ou des muqueuses, ni épatssissement inflammatoire du tissu cellulaire sous-cutané, ni cpaississement des os ou du périoste. Ces cas sont rares; le plus habituelle*

LYMPHATIQUE (ststèxe). — pathol. — ganglions, altér. bénignes. 81

ment, la dégénérescence ganglionnaire scrofuleuse n'est qu'une adénite symptomatique des lésions de la scrofule.

L'hérédité, le tempérament dit lymphatique, les mauvaises conditions sociales, ralcoolisme, la tuberculose et peut-être la syphilis chez les ascen* daiits, sont les causes générales que Ton assigne à la dégénérescence strumeose des ganglions.

Le sexe n'exerce aucune influence sérieuse sur le développement de cette dégénérescence; mais le premier âge de la vie y est plus prédisposé.

Les signes de Tadénite scrofuleuse sont identiques à ceux qui caractérisent l'adénite tuberculeuse des régions sous-cutanées. Voici cependant quelques petites différences : réunion en masse des ganglions d'une même région, volume parfois très-considérable de la tuméfaction, lobulisation de la tumeur olîrant des points plus durs et d'autres plus ramollis, tendance à l'ulcération de la peau et à une suppuration profonde et intarissable, cicatrisation laissant des traces profondes, indélébiles, fort disgracieuses.

Quand les ganglions suppurent, ce qui arrive le plus souvent, la mar* che de la période inflammatoire est assez rapide; mais la période de réparation, après suppuration, est au contraire extrêmement longue. La durée totale de la maladie est toujours considérable.

Le diagnostic de Tadénite scrofuleuse est facile et se fait surtout par l'examen général du malade qui en est atteint; La diathèse strumeuse imprime, en effet, aux individus qu'elle frappe un cachet tellement particulier, qu'il est impossible de ne pas la reccmnaitre (voy. Scrofule).

Malheureusement, s'il est aisé de diagnostiquer la dégénérescence scro< faleuse des ganglions lymphatiques, il est bien difficile de la guérir. La thérapeutique, en effet, n'a pas trouvé d'antidote à cette terrible maladie, à propos de laquelle Bazin a pu écrire : a II n'est pas, dans le cadre nosologique, de maladie plus commune. Nous la trouvons partout, mais surtout en France, en Angleterre, en Hollande ; les ravages qu'elle fait dans l'espèce humaine sont véritablement eifrayants, et je ne crains pas de dire qu*elle enlève plus de victimes que les grandes épidémies de peste ou de choléra. x> Le traitement indiqué plus haut pour l'adénite chronique peut être dirigé contre elle : on pourra cependant user plus particulièrement des préparations iodées, qui sont en général assez utiles contre les autres manifestations de la scrofule.

m. ALTÉRATIONS ET TRANSFORMATIONS DIVERSES DES GANGLIONS. — NÉOPLASMES

PanoTiFs ou secondaires. — Indépendamment des maladies que nous avons étudiées jusqu'ici, les ganglions peuvent être le siège de diverses altérations, dont les unes se rattachent à des maladies ayant existé primitivement dans les ganglions eux-mêmes ou à distance, les autres naissent d'emblée, sans avoir été précédées d'aucun autre état morbide. Comme il } aurait de grandes ditficultés pour la description, si l'on suivait cette division, nous préférons procéder autrement, et établir les deux groupes que voici :

A. Altérations et transformations diverses, de nature bénigne.

•OVT. MCr. MÉD. IT CIIB. XXL — 6

82 LYMPHATIQUE (système). — pathol. — ganglions. altIr. bInignbs.

B. Néoplasmes primitifs ou secondaires, de nature généralement maligne.

A. Le premier groupe comprend les maladies dont les noms suivent : la pigmentation artificielle^ la mélanose simple, la fausse mélanose^ VanthracosiSj les foyers hémorrhagiques^ la sclérose^ Vatrophie^ la transformation cireuse ou amyloide^ la dégénérescence syphilitique, les kystes et la dégénérescence érectile.

a. La pcnétralion jusqu'aux ganglions de particules solides, introduites dans le derme, ne peut plus faire l'objet d'un doute après les recherches de Follin sur des individus tatoués. On trouve, en effet, dans les ganglions correspondant à la partie du corps sur laquelle a porté le tatouage, une pigmentation noire ou rouge, toute artiGcielle, et en rapport de coloration avec la matière employée.

(. Lorsque les ganglions lymphatiques se présentent avec une coloration anomale, chez des sujets non tatoués, cela peut tenir à deux causes. II peut se faire que des hémorrhagies s'y produisent, à la suite d'un œdème de la glotte, compliquant un cas de pustule maligne (Sanson aîné, rapporté par Breschet), ou d'un pemphigus syphilitique (Desruelles), ou de toute autre maladie prédisposant aux congestions locales, peut-être même sans intervention d'aucune cause générale. Le sang ainsi épanché se transforme en pigment brun ou noir, en passant par toutes les phases ordinaires en pareil cas. C'est la fausse mélanose.

c. A côté de cette fausse mélanose, née sur place, mais issue d'extravasations sanguines, il faut placer Yanthracosis des ganglions, qui provient de la migration des particules de charbon déposées lentement et en quantité souvent énorme dans le tis6U pulmonaire. Admise jadis par Reissesen et Pearson, niée par Bichat, cette migration n'est plus douteuse aujourd'hui. On trouve alors les ganglions plus ou moins infiltrés de matière noire, disposée sous forme de veines ou de points disséminés, ou convertis en une masse de couleur brune, rougeâtre ou noir bleu, tantôt indurés, tantôt ramollis, jusqu'à liquéfaction presque complète de leur substance.

Il peut se faire que les ganglions soient sains chez des individus, dont les poumons sont surcharges de charbon (W. Thompson), ou que les poumons soient indemnes chez des sujets dont les ganglions présentent des altérations très-prononcées, circonstance qui a conduit les mêmes observateurs à étudier de plus près encore la genèse du pigment dans les glandes lymphatiques, et à analyser les transformations du pigment sanguin déposé dans ces organes à la suite de congestions aiguës ou répétées et de ruptures vasculaires (Rebsamen).

d. La mélanose simple, non cancéreuse, a été vue une fois par Cornil et Trasbut. La maladie, primitivement développée dans la peau, avait gagné les ganglions axillaires et bronchiques, le poumon, les reins, le foie, la rate et le péritoine.

e. La sclérose n'est que le résultat d'une inflammation chronique ou d'une inflammation aiguë, dont la résolution ne s'est pas produite. On l'a signalée comme une des conséquences possibles de l'alcoolisme. Les

LYMPHATIQUE (ststèmb). — pathol. — gahglioks. altér. bénignes. 83

ganglions atteints n'ont pas toujours un volume supérieur à leur volume normal; la consistance peut en être seule modifiée.

f. L'atrophie est souvent purement sénile; elle est commune chez les fieillards, et en même temps générale. Circonscrite, elle se rattache à Finlammation. Dans la fièvre typhoïde, ce fait est facile à vérifier, en ce qui concerne les ganglions mésentériques.

Les altérations qui suivent, méritent de nous arrêter un peu plus longtemps. Ce sont, d*une part, les dégénérescences cireuse, amyloïde et syphilitique, d'autre part les kystes et* la dégénérescence érectile désignée autrement sous les noms d'adéno-lymphocèle, de lymphangiome et de lymphome télangiectasique.

g. Syphilis des ganglions. — Il n'est pas question en ce moment du bubon inflammatoire, mais de laltération qui affecte les ganglions dans la période initiale de la syphilis constitutionnelle. Yirchow lui reconnaît trois états : d'abord une phase fluxionnaire congestive; puis une prolifération des corpuscules lymphatiques, qui a déjà commencé dans la première phase, et qui s'accentue dans celle-ci ; enfin une nécrobiose partielle de ces corpuscules caractérisée par la caséification d'un certain nombre d'entre eux. A la deuxième phase se rattacherait une leucocytose passagère, à la seconde une oligémie spéciale, connue généralement sous le nom de chlorose syphilitique.

Plus tard, des gommes circonscrites pourraient se montrer dans les ganglions (Yerneuil), et donner lieu à des accidents locaux, qui ont été étudiés par un de ses élèves, Dissande-Lavilatte.

h. Dégénérescences cireuse et amylotde. — Confondues par Yirchow et par Potain dans une description unique, elles sont envisagées isolément par Follin. Elles se sont montrées généralement jusqu'ici chez des sujets jeunes, chez des scrofuleux, en même temps que des altérations de même nature siégeant dans la rate, dans les reins et dans le foie, sans doute aussi à la suite de longues suppurations. Yirchow les a vues dans la période qu'il appelle quaternaire de la syphilis, celle où le malade est en proie à une cachexie profonde ; mais alors la dégénérescence ne peut plus guère être attribuée à l'infection syphilitique, elle ne s'y rattache que fort indirectement.

Les lésions portent exclusivement sur la couche corticale des ganglions, elles donnent lieu à une certaine augmentation de volume. Le parenchyme, un peu vascularisé, prend l'aspect lisse et translucide d'une tranche de cire; il devient violacé ou brunâtre, lorsqu'on y dépose une gouttelette de teinture d'iode et d*acide sulfurique. Peu à peu, il prend une teinte gris jaunfttre, au milieu de laquelle se distinguent les corps amyloîdes, comme autant de grains translucides, rappelant la fécule de sagou ou la cire. La substance médullaire reste toujours intacte. Les corpuscules lymphatiques subissent constamment des altérations diverses.

DanslecasdeF.Guyon etdeRobin, publié dans \e9Bulletins delà Société de biologie^ la maladie avait envahi presque tous les ganglions du corps, et datait de vingt-trois ans à la mort du sujet. Celui-ci avait succombé à

84 LYMPHATIQUE (systèue). — pathol. — gamgliohs. altér. bénignes.

une sorte de cachexie, qui s'était compliquée d'un épanchement pleurétique et de diarrhée.

Les ganglions offraient les caractères physiques de la cire (nuance jaunâtre, un peu rosée, brillant de la coupe, demi^mollesse de la pulpe). Au microscope, on y trouvait, outre une trame conjonctive très-lâche et des éléments d'épithélium nucléaire, un nombre infini de corpuscules polyédriques, ou ovoïdes, ou irréguliers, incolores ou d'un bleu très-pâle, transparents et à contours foncés, ayant de un a huit centièmes de millimètres de diamètre.

La connaissance de ces faits n*a eu jusqu'ici qu'un intérêt très-secondaire au point de vue de la clinique.

Le mot de stéatome a été appliqué par Albers (de Bonn), à une dégénérescence des ganglions, qui leur donne l'aspect de masses blanches et fermes dans certains points, molles dans d'autres, et qui rappellent la graisse figée.

i. Kystes. — Ils peuvent être colloïdes ou mucoso-sêreux.Les premiers s^observent chez les vieillards; les autres ont été rencontrés dans le mésentère. Ils peuvent même atteindre des dimensions considérables (Itokitansky); ils sont uniloculaires ou partagés en loges multiples contenant un liquide plus ou moins visqueux clair ou noirâtre.

Des kystes ganglionnaires ont été vus dans d'autres points. Ils paraissent succéder a la fonte purulente ou au ramollissement tuberculeux des glandes. On sait que A. Richard attribuait cette origine â certaine variété de kystes profonds de la région cervicale.

j. Dégénérescences érectiles* — De même que les vaisseaux sanguins deviennent le siège d'altérations ectasiques, de même aussi les vaisseaux et les ganglions lymphatiques présentent des lésions particulières dont l'ensemble conduit à la formation d'une tumeur érectile lymphatique. Mais, si les angiomes sanguins sont fréquents et bien connus, les angiomes lymphatiques sont assez rares, de sorte qu'il n'est point étonnant que leur histoire soit encore incomplète au point de vue de la clinique et de l'anatomie pathologique. Cependant les travaux de Th. Anger, de Vladan Georgjevic, de Virchow, de Billroth, de Nepveu et autres, nous aideront à donner un simple aperçu des notions ayant cours actuellement dans la science sur ce sujet.

Les auteurs, dont les noms précèdent, ont presque tous décrit en un seul bloc, sous des dénominations dilférentes, il est vrai, les tumeurs érectiles lymphatiques, sans séparer celles qui ont pour point de départ les vaisseaux, et celles qui ont pour point de départ les ganglions lymphatiques. II nous semble indispensable, avec Nepveu, de faire la distinction, et nous séparerons en deux paragraphes léiude du lymphangiome.

l"* Lymphangiome simple ou des réseaux lymphatiques. — Le lymphangiome simple, ou lymphangiome des réseaux lymphatiques, présente la structure anatomique des tumeurs érectiles sanguines, avec cette différence que la paroi, au lieu d'être artérielle, capillaire ou veineuses est lymphatique, et que le contenu, au lieu d'être du sang, est de la lymphe.

LYMPHATIQUE (système), — pathol. — ganglions, altér. sÉifiGNES. 85

II est constituée par une sorte d'amas de cavités kystiques agglomérées et communiquant entre elles, dont les parois sont le siège d'une prolifération active de tissu conjonctif, passé à Tétat de tissu cicatriciel rétractile. ku début du mal, en elTet, le tissu conjonctif s'est déposé le long des vaisseaux sous forme de jeunes cellules ; puis, il s'est solidifié, s'est rétracté, grâce à ses propriétés spéciales, et dès lors a produit des transformations variées dans le calibre des vaisseaux. De là, ces dilatations ampullaires, ces cavernes, ces kystes, dont l'ensemble forme la tumeur lymphatique.

La parci interne des cavités est tapissée par un épithélium lymphatique parfaitement et facilement reconnaissable (Lûcke , Waldeyer, Czerny), identique à Tépithélium normal. Le contenu est formé de lymphe pure.

Cliniquement, le lymphangiome simple peut être superficiel ou profond. Superficiel, il est plus ou moins volumineux, le plus souvent fluctuant, rarement transparent, parfois douloureux, naturellement ou trèspeu réductible. Il a quelques sièges de prédilection, la langue, les lèvres, le menton, le cou, le rein, la région sacrée, le périnée, Taine, le pourtour des tumeurs fibreuses, le voisinage des lymphangiomes ganglionnaires et de Téléphantiasis, rarement le tronc. Il se développe, en général, rapidement. Le pronostic en est relativement bénin.

C'est une affection le plus habituellement congénitale, ou de l'enfance, à laquelle il ne faut pas toucher, au moins cliirurgicalement.

Le lymphangiome profond s* observe d'ordinaire au cou ; il forme dans cette région toute une série de kystes congénitaux, dont il est difficile de diagnostiquer la nature sur le vivant, puisqu'on ne peut guère la reconnaître que par l'épithélium spécial tapissant la paroi kystique.

Tel est le court résumé de ce que nous gavons actuellement sur le lymphangiome simple. Vouloir pousser les choses plus avant serait probablement téméraire ; il vaut mieux attendre que des faits plus nombreux et mieux étudiés se soient produits, pour faire une étude complète de cette altération peu connue encore des réseaux lymphatiques.

2^ Lymphangiome ganglionnaire, — La maladie, dont il va être question dans ce chapitre, n'a été décrite que dans ces dernières années. Aubry d'abord, en 1865, mais surtout Th. Anger, en 1867, et Yladan Georgjevic plus récemment, sont les seuls auteurs qui s'en soient occupés particulièrement. Le travail de Th. Anger, que l'auteur allemand ne s'est pas donné la peine de connaître ou de citer, renferme à lui seul douze observations, d*une valeur inégale, sans doute, dont quelques-unes sont à la rigueur contestables, à cause de l'absence du contrôle de l'autopsie ; néanmoins, il représente dans son ensemble une étude du plus haut intérêt d'une maladie encore mal connue des cliniciens.

fie l'ensemble des faits réunis par Th. Anger et Georgjevic, il se dégage des notions assez précises pour qu'on puisse en tracer l'histoire d'une façon assez complète. C'est ce qu'ont fait ces deux auteurs. La dénomination à^adénO'lymphocèle adoptée par Anger n est pas mauvaise, en tant qu'elle renferme en un seul mot les principaux caractères de la maladie ; néanmoins, celle de lymphangiome lui est peut être préférable, à condition de

86 LYMPHATIQUE (ststèmb). — pàtiiol. — gâhcliovs. alt£r. bénighi».

la faire suivre de Tépithèie gangUoixnaire^ qui précise le siège de la tumeur formée par des lymphatiques dilatés. Elle est cependant inexacte, puisqu'elle implique le développement des vaisseaux afférents et efférents, et non celui des sinus, qui représentent un des éléments propres du tissa ganglionnaire. Citons pour mémoire les deux termes suivants, qui ont le tort d'être ou trop compliqués ou inexacts ; tels sont : lymphadénectasie^ lymphangiectasie gayiglionnaire et lymphanévrysme.

Sauf dans les cas de Yirchow (lymphangiome ganglionnaire de la région submaxillaire, coïncidant avec une macro-glossie), de Basch (lymphanévrysme du cou), deLûcke(lymphangiomegangIionnaire de Taisselle), de Keimer (lymphangiome sus-épi (rochléen?), les faits connus sont autant d'exemples de lymphangiomes de l'aine.

Vanatomie pathologique de cette maladie repose sur les recherches d'Anger,de Czerny (cité parGeorgjevic), de Waldeyer (cité par Lûcke), et de Trélat.

La tumeur peut être double et symétrique (Nélaton). Elle présente généralement plusieurs lobes distincts, gros comme un noyau de pèche ou comme une pèche même. Elle est enfouie au milieu de masses abondantes de tissu graisseux, formant une sorte de lipome. Outre une enveloppe fibro-celluleuse générale, qui embrasse toute la tumeur, chacun des lobes ou lobules a son enveloppe spéciale de même nature.

Les réseaux des sinus ont subi une énorme dilatation; leurs parois, ainsi que les trabécules, sont épaissies en proportion (voyez les planches du travail de Th. AngerU A Tœil nu, les corpuscules lymphatiques semblent avoir entièrement disparu ; avec le microscope, on en retrouve quelques débris épars : la présencenle petits corpuscules jaunes, indique des follicules ayant subi la transformation graisseuse.

Les vaisseaux lymphatiques, examinés dans les ganglions, ne possèdent plus leur tunique contractile ; celle-ci, au contraire, est épaissie dans les vaisseaux eiïérentset afférents (Th. Anger).

D'après Gcorgjevic, Czerny aurait retrouvé sur une pièce fraîche l'épithé- Hum lymphatique; Quant aux masses de substance granuleuse que cet auteur a vues autour des vaisseaux, masses qu'il assimile au tissu cicatriciel, et auquel il attribue le pouvoir de dilater ces vaisseaux par suite de sa ré* traction, nous croyons qu'il a été entraîné à leur faire jouer un rôle aussi considérable par le désir un peu prématuré de donner le jour à une théorie.

Souvent les lymphaliqucs qui sont en connexion naturelle avec les ganglions, participent à Tectasie, mais dans des proportions bien diCférentes, suivant les cas. Nous avons parlé plus haut de celui d'Amussat, où les lymphatiques cruraux, iliaques et le canal thoracique étaient extrêmement dilatés. Tels sont encore ceux de Trélat (dilatation de tous les lymphatiques superficiels et profonds, jusqu'au diaphragme), et de Petters (dilatation du canal thoracique et des lymphatiques jusqu'aux ganglions inguinaux occupés par les tumeurs). Une coupe d'une tumeur de ce genre encore fraîche laisse échapper un liquide laiteux, offrant tous les caractères physiques et chimi(|ues de la lymphe.

LYMPHATIQUE (sTSTius). — pathol. — ganglions, alter. fiéNicNss* 87

L'aâéoo*lymphocèle atteint surtout les jeunes gens et quelquefois les adultes. La cause intime de celte dégénérescence reste ignorée. La ligature du canal thoracique chez les animaux n'a donné, entre les mains de Th. Anger, aucun résultat. On ne peut, d'autre part, citer qu'à titre de coïncidence le rétrécissement mitral du malade de Petters, et la thrombose de la jugulaire observée par Virchow chez un veau, dont les principaux lymphatiques du tronc étaient dilatés.

Les symptômes du lymphangiome ganglionnaire sont les suivants. Ce sont des tumeurs pouvant acquérir le volume du poing, généralement un peu moins développées, présentant des bosselures qui correspondent à autant de lobes, parfois nettement circonscrites, parfois en continuité avec des ectasies vasculaires sanguines ou lymphatiques, assez mobiles sur les parties profondes, dépressibles, plutôt que franchement réductibles, susceptibles de devenir plus fermes sous Tinfluencede la marche et des fatigues de toute sorte, insensibles à Taction de la toux et des efforts. La peau qui les recouvre est comme chagrinée.

La main qui les explore, perçoit la sensation « de cordons enroulés, de noyaux épais, diminuant par la pression sans se réduire complètement. x> (Th. Ânger).Ce serait là le signe le plus caractéristique; malheureusement, comme nous le verrons plus loin, il y a d'autres tumeurs qui donnent lieu à des sensations bien voisines. Les lymphangiomes ne déterminent pas, sauf le cas d'inflammation, de douleurs véritables ; mais ils causent plutôt une sensation de gène et de malaise, qu'augmentent la marche et les fatigues de toute sorte.

lis peuvent être multiples et symétriques ; ils sont accompagnés parfois delymphangiomes simples, en des régions éloignées ou voisines (périnée, chez un des malades de Nélaton ; macroglossie chez un malade de Virchow, affecté de lymphangiome ganglionnaire sub-maxillaire ; etc.).

La complication la plus redoutable qui puisse survenir, même spontanément, est la lymphangite phlegmoncuse diffuse j elle marche alors avec une rapidité effroyable, et emporte les malades en moins de quarantehuit heures. Outre les symptômes locaux indiqués plus haut, ou a observé du côté des différents appareils des accidents variés, tels que l'amertume de la bouche, les nausées, les vomissements, les vertiges accompagnés de paresse stomacale, la faiblesse des membres inférieurs, Tamaigrissement. £n outre, le sang se, montre presque dépourvu de globules blancs.

La marche de cette maladie estessentiellement chronique et le développement en est très-lent.

Le diagnostic se base sur la constatation des signes indiqués plus haut. L'absence de toute impulsion par la toux, l'impossibilité d'une réduction complète, la mollesse sans fluctuation franche, la matité, distinguent suffisamment le lymphangiome ganglionnaire d'une entérocèle ; mais plusieurs fois déjà elle a été prise pour une épiplocèle, et en réalité l'erreur est difficile à éviter. On ne le confondra pas avec une tumeur érectile sanguine, celle-ci étant caractérisée par sa coloration spéciale, souvent aussi l^r des battements et par un souffle facile à percevoir.

88 LYMPHATIQUE (système). — pathologie. — gakglions. «éoplasiibb.

En revanche, certains lipomes difrus, donnant Heu, eux aussi, à la sensation de cordons, de vers enroulés, dont parle Ânger, pourraient assez facilement donner le change, n'étaient leur siège différent, leur plus grande régularité, leur irréductibilité, et peut-être aussi leur remarquable multiplicité. Néanmoins, dans Tétat actuel delà science, le doute serait permis.

Lenévrome plexilbrme, décrit par Margerin à Tinstigation de Verneuil, ressemble aussi, au toucher, à un paquet de cordons enroulé:;; mais il forme une tumeur moins spongieuse, irréductible, généralement unique, et n'a pas, comme les tumeurs ganglionnaires, de siège immuable et constant.

Le pronostic du lymphangiome ganglionnaire est grave, en raison des complications qui s'y ajoutent très-facilement et des tristes résultats qu'a donnés jusqu'ici l'intervention opératoire.

Pour ce qui est du traitement^ Nélaton et Anger repoussent toute opération ; Vladan Georgjevic admet la possibilité de l'ablation, se fondant sur un succès de Billrolh. Nous ne saurions, dans l'état actuel des choses, soutenir résolument l'une de ces deux conlusions, et nous nous bornerons à dire que l'abstention nous semble le parti le plus sage pour tous les cas où la tumeur ne sera pas parfaitement limitée.

B. Les néoplasmes primitifs ou secondaires, de nature généralement maligne, constituent, dans l'état actuel de la science, un groupe aussi difficile à analyser qu utile à connaître, eu égard aux déductions pratiques qu'il importe de tirer au plus tôt de leur étude. Il faut Tavouer, si jamais ti- * che fut ardue, c*est bien celle qui doit consister à débrouiller le chaos des notions incomplètes et à peine ébauchées qui encombrent la question. Déjà bien embarrassante et bien obscure en plus d'un point, elle s'est encore compliquée récemment, par suite de la description de nouvelles espèces morbides à peine soupçonnées jusque-là, encore insuffisamment connues aujourd'hui.

a. Lymphome^ lymphadénomey lymphosar corne. Aux différentes sortes de tumeurs admises par les auteurs comme pouvant se montrer primitivement ou secondairement dans les ganglions, se sont ajoutés le lymphome, le lymphadénome et le lymphosarcome.

il nous serait permis de renvoyer le lecteur au remarquable article LeucoGTTHÉMiE , publié dans le tome précédent de ce dictionnaire, si nous voulions nous décharger entièrement du soin de rendre intelligibles les trois termes énoncés plus haut. On y verrait qu'embrassant, aussi largement que possible, toute la question des altérations ganglionnaires qui sont ca« ractérisées purement et simplement par l'hypertrophie et la prolifération des éléments normaux des glandes lymphatiques, les auteurs de cet article ont cherché à comprendre dans un même cadre l'hypertrophie simple des ganglions, l'adénie, le lymphadénome, la Icucocylliémie ganglionnaire, ils ont essayé de démontrer que toutes ces maladies sont autant d'anneaux d'une même série, et (|ue l'abondance des globules blancs dans le sang ne constitue pas un caractère suffisant pour séparer entièrement les cas où se montre celte particularité de ceux où elle fait défaut. Us ont fait de toutes

LYMPHATIQUE (systâmb). — pathologie. — ganglions, néoplasiies. 89

ces formes, distinctes en apparence, une seule maladie dont Tanatomie pathologique offre une unicité remarquable, mais dont la marche clinique et le pronostic varient étrangement, suivant que la prolifération des éléments glandulaires a lieu dans un seul groupe de ganglions ou s'étend sur tous les organes lymphoïdes.

Nous sommes très-portés à penser, comme eux et comme plusieurs autres auteurs (Ranvier, Démange, etc.), qu'une lésion commune, et à peu de chose près tout à fait identique dans son essence, relie l'hypertrophie simple des ganglions à la leucocylhémie la plus accentuée, même à celle qui est accompagnée de productions hétérotopiques et d'apoplexies leucocjtiques dans la trame des organes.

Entrer dans le détail de la question serait donc faire double emploi avec f article cité. Nous devrons nous bornera la critique et à Tcxplication des termes employés pour caractériser les différentes formes de la lymphadé- Die, et à quelques remarques sur la marche clinique et le traitement de celles qui intéressent plus spécialement les chirurgiens.

A lire les descriptions de l'hypertrophie ganglionnaire faites jusqu'ici par les auteurs, il n'est pas douteux qu'ils n'aient confondu l'hypertrophie proprement dite, l'adénite chronique à marche lente, accompagnée de tuméfaction et d'induration, avec quelques formes peu accentuées d'adénites scrofuleuses. Nous avons évité de nous servir en aucun cas de cette dénomination, parce que dans notre pensée elle ne pouvait s'appliquer qu'à Vaugmenlation de volume des ganglions, de nature ni inflammatoire, ni stnimeuse, ni syphilitique, caractérisée histologiquement par la multiplication des corpuscules de la lymphe, puis par une prolifération cellulaire ayant pour siège les cloisons et les tractus fibreux, le tout accompagné de Tépaississement de toute la trame connective de Torgane. Les proportions dans la masse relative des éléments divers sont conservées.

L'hypertrophie ganglionnaire simple, ainsi comprise et délimitée, correspond au lymphome dur de Virchow. Nous rejetons ce dernier terme pour les antres augmentations de volume des ganglions, qu'elles soient de nature scrofuleuse, syphilitique, leucémique ou télangiectasique. Pour nous, le lymphome est l'hypertrophie simple des ganglions ; c'est la lymphadénie i son degré le plus faible, c'est la diathèse lymphogine dans sa manifestation la moins caractérisée.

Que l'équilibre de proportion entre les éléments cellulaires et la trame conjonctive soit rompu, et nous voyons apparaître deux faits cliniques nouveaux : 1*^ la multiplicité du siège ; T la tendance à la généralisation yiscérale.

Les tumeurs ganglionnaires méritent alors le nom de lymphadénomes^ qu'il s'agisse soit de ces masses uniques au début qu'on voit apparaître au cou, dans l'aine, dans l'aisselle et qu'on ne songe pas encore, à cause de leur localisation, à ranger parmi les cas d*adénte proprement dite, soit d'une tuméfaction considérable de plusieurs groupes ganglionnaires non accompagnée de multiplication des leucocytes du sang (adénies de Trousseau), soit enfin de leucocythémie bien accusée, avec tous ses at-

90 LYMPHATIQUE (sTSTtaB). — pathologie. — gahgliohs. NéopusiiBs.

tributs et entre autres les modificatioas profondes du sang. Dans ces trois cas, le tissu morbide est à peu près le même. Il est composé principalement de corpuscules lymphoides, prend l'aspect et la consistance eucéphaloîdes, se généralise dans les viscères (foie, rate, intestins, poumons, etc.), et amène la mort par cachexie dans un laps de temps qui peut ne pas excéder en tout quelques mois, même lorsque la maladie semblait circonscrite au début.

Si aux éléments ordinaires d'un lymphadénome se joignent des éléments reconnus comme propres aux sarcomes (noyaux embryoplastiques ronds et elliptiques, fibres fusiformes avec ou sans noyau), le produit morbide s'écarte des types fondamentaux de la lymphadénie, il n'est plus l'expression pure de cette dernière unité morbide. Il représente plutôt une forme mixte, peut-être une transformation d'un tissu primitivement simple. On a affaire alors au lympho-sarcome vrai de Ranvier, à Y adéno-sarcome de Billroth.

Enfin, si dans un ganglion ou dans un groupe se développent d'emblée les éléments constitutifs ordinaires des sarcomes proprejnent dits, pour éviter toute confusion dans les termes, la tumeur ne devra pas être appelée un lymphosar corne ^ mais bien un sarcome primitif. La différence qui motive la nécessité de deux désignations pour deux états morbides en apparence identiques, consiste en ce que, dans le lymphosarcome vrai, les éléments lymphoides sont mélangés aux éléments sarcomateux, tandis que dans le sarcome vrai, les éléments sarcomateux se touchent ou ne sont séparés que par de la matière amorphe (Ranvier).

Cela posé, nous avons à revenir sur quelques particularités propres aux formes qui ne rentrent ni dans Tadénie proprement dite, ni dans la leucocythémie.

L'hypertrophie ganglionnaire, le lymphome pur, a plus d'une ressemblance avec certaines formes d'adénite chronique. Comme ces dernières, elle est formée par une ou plusieurs glandes lymphatiques tuméfiées, indurées, souvent mobiles, indolentes; comme elles, elle occupe de préférence le cou, et peuvent atteindre un volume égal à celui des deux poings. En revanche, l'hypertrophie ganglionnaire peut se montrer aussi bien dans l'âge mûr que chez les jeunes gens, tandis que Tinduralion chronique scrofuleuse appartient plutôt à la jeunesse. La première peut se montrer chez des sujets non entachés de scrofule et doués de la plus robuste constitution ; la seconde est en général précédée et suivie d'accidents strumeux. La première n'a aucune tendance à rétrograder et reste souvent stationnaire ; la seconde est sujette à toutes les terminaisons et complications des inflammations chroniques, poussées aiguës, adhérences des téguments, douleurs, suppuration ; elle peut même disparaître entièrement. La première peut se transformer en lymphadénome et en lymphosarcome vrai et s'accroître alors avec une grande rapidité; dans la seconde, toute au>;menlation rapide de volume est l'indice d'une poussée inflammatoire, qui se révèle d'ailleurs par d'autres signes faciles à reconnaître (rougeur, chaleur, douleurs, suppuration, etc.).

LYMPHATIQUE (ststIiib). — pathologie. — gauglioms. réoplashes. 91

Ce diagDostic est souvent de la plus grande difliculté ; mais en réalité Terreur n'a pas beaucoup d'inconvénients, car Tinduration chronique in* flammatoire et le lymphome stationnaire offrent à peu près la même résistance au traitement et exigent souvent l'extirpation de la tumeur, lorsqu'elle est gênante pour certaines fonctions, ou disgracieuse.

En ce qui concerne le lymphadénome, les seules remarques que nous ayons à présenter, sont : qu'il se développe de préférence dans l'âge mûr ou au début de la vieillesse ; qu'en tout cas une tumeur ganglionnaire, développée primitivement chez un individu qui a passé l'âge ordinaire des manifestations scrofuleuses, est toujours suspecte; que les tumeurs de cette nature ont souvent une marche assez rapide, et que cependant elles ont peu de tendance à s'ulcérer 'ou à s'arrêter dans leur marche, bien qu'on ait rencontré dans quelques-unes d'entre elles un commencement de caséifîcation ; qu'il ne faut jamais négliger l'exploration de tous les vis« cères, à l'effet de s'assurer s'il n'y a pas de généralisation du tissu morbide; qu'enfin l'extirpation ne devra être tentée que dans un nombre de cas extrêmement restreint, si le mal est encore aux limites du lymphome simple, si la marche en est extrêmement lente et si Ton peut être sûr à l'avance de faire une opération complète. Nous ajouterons qu'en cas d'hésitation, nous pencherions certainement vers l'abstention, la multiplicité des tumeurs, une cachexie commençante, la marche rapide du mal devront toujours être considérées comme des contre-indications formelles à l'opération.

Pour se faire une idée plus parfaite de cette maladie et dos formes morbides auxquelles elle confine, le lecteur se reportera avec profit à l'article Leucoctthémiê de Jaccoud et Labadie-Lagrave. Nous nous en tiendrons à ce que nous venons d'en dire.

b. Cardnome^ Épithéliome, Sarcome^ Mélanose^ Chondrome.

On peut dire que toutes les variétés de cancer peuvent affecter les ganglions ; mais il est nécessaire d'établir une distinction fondamentale entre Itô cancers primitifs et les cancers secondaires. Autant les premiers sont rares et mal connus, autant les derniers sont fréquents; mais il s'en faut que cette fréquence soit la même pour toutes les formes du cancer. Ainsi, étant établi ce fait que nous considérons comme rigoureusement vrai, que la mélanose maligne, carcinomateuse ou sarcomateuse, envahit toujours tôt oa tard les ganglions et récidive à peu près fataiement dans ces derniers après l'ablation du mal dans son siège primitif, nous pouvons dire que le carcinome et Tépithélioma occupent ensemble le second rang, avec un certain avantage du côté du carcinome pour la fréquence des dégénérescences secondaires des ganglions, et que les autres variétés viennent bien loin derrière. N'est-il pas avéré que le sarcome se transmet très-rarement aux glandes lymphatiques, et n'est-ce pas un des bons signes que Ton puisso invoquer pour le diagnostic de ces sortes de tumeurs? Il en sera de même pour le chondrome même malin ; car il reste le plus souvent localisé dans la région ou l'organe où il a pris naissance, à moins qu'il ne soit associé au carcinome. Le cancer colloïde, le cancer ostéoide et le cancer papillaire ou

92 LYMPHATIQUE (ststèxe). — pathologie. — ganglions, nboplasmcs.

\illeux (Wedl) ont été rencontrés également dans les ganglions, mais rarement ou exceptionnellement.

' Parmi les cancers secondaires, il y aune distinction à faire entre ceux qui affectent les ganglions correspondant à Torgane ou au tissu primitivement malade (cancers successifs de Broca), et ceux qui se montrent dans des points éloignés et qui se rattachent à l'infection générale (cancers mé* tastatiques). «

Nous ne pouvons que rappeler ici les deux principales théories nées du besoin d'ex[)liquer le mode de propagation du cancer. L'une rapporte tout à la migration des éléments morphologiques cancéreux, à leur arrêt dans les vaisseaux et dans les sinus de» glandes lymphatiques qu'ils ne tardent pas à obstruer, et à leur développement dans ce nouveau milieu, aux dépens des corpuscules lymphatiques auxquels ils se substituent (Broca) ; l'autre cherche à établir que les ganglions, sous Tinfluence des matières venues avec la lymphe du foyer primitif du mal, se modifient de telle sorte que les corpuscules lymphatiques se transforment sur place en cellules cancéreuses (Mûller). Cette transformation serait précédée, suivant Cornil etRanvier, par la dégénérescence fibreuse de la glande.

En cas de carcinome, la trame conjonctive forme les alvéoles; ses mailles subissent seulement un certain agrandissement.

La lésion secondaire n'est pas toujours identique au cancer primitif. On pourra trouver dans les ganglions correspondant à un carcinome ou à un épithélioma, des éléments rappelant bien plutôt le sarcome. Ou bien encore, dans une chaîne de ganglions dégénérés, les altérations ne seront plus les mêmes à mesure qu'on s'éloignera du siège primitif de la nialadie.

Le cancer se montre souvent dans les ganglions en même temps qu'il suit sa marche dans tel ou tel point de l'économie. Le développement de la lésion secondaire commence parfois très-peu après l'apparition du mal primitif, et les deux tumeurs offrent une évolution parallèle jusqu'au moment où l'équilibre est rompu en faveur de l'une des deux. On peut dire qu'en général l'altération ganglionnaire reste au second plan ; mais la clinique nous montre la fréquence encore assez grande des particularités suivantes :

1® La lésion primitive est très-peu développée et insignifiante en apparence, et la dégénérescence ganglionnaire prend rapidement une importance considérable.

2® La tumeur primitive se développe lentement, et les ganglions se laissent envahir par le tissu morbide avec une rapidité effroyable.

3® L'altération primitive se prête bien à une intervention chirurgicale ; les ganglions paraissent sains. L'ablation de la tumeur est suivie d'une récidive immédiate ou éloignée dans les ganglions.

Dans ces trois cas, le tissu morbide développé secondairement est remarquable par le volume parfois énorme auquel il arrive et par la rapidité souvent extraordinaire de son développement dont la conséquence est une cachexie profonde. Les bulletins de la Société anatomique fourmillent

LYMPHATIQUE (ststème). — pathologie. — ganglions, heoplasiies. 93

d'exemples de ce genre ; ce sont surtout les ganglions abdominaux que Ton Toit acquérir^ dans ces conditions spéciales, des dimensions énormes et même tout à fait surprenantes. On trouvera à l'article Cancer des détails plus circonstanciés sur ces points intéressants d'anatomie pathologique.

Le carcinome secondaire des ganglions leur donne une physionomie particulière. D*abord, leur volume est en général plus considérable que dans les cas de cancroïde; leur grande vascularité leur communique une teinte foncée ; leur tissu rappelle tantôt les caractères du squirrhe, tantôt, et plus souvent, ceux de Pencéphaloîde. Le cancer coUuïde s'y voit, ainsi que le cancer kystique. Une femme, autopsiée par nous à la Salpétrière, présentait cette dernière dégénérescence à un haut degré.

Quand la maladie primitive est un épithélioma, la couleur des ganglions est moins foncée ; la consistance en est assez terme, la coupe lisse, le volume moindre, la forme arrondie. Les globes épidermiques y sont rares au début ; ils ne se voient guère que plus tard, alors que la caséification, qui donne de bonne heure à ces glandes Taspect tuberculeux, en envahit la plus grande partie.

Quant à la mélanose maligne secondaire, elle ne diffère en rien de ce que l'on observe dans le tissu primitivement développé dans l'épaisseur de la peau.

Les ganglions envahis secondairement peuvent s'accroître lentement ou rapidement. Cet accroissement aboutit à l'ulcération, à la suppuration ou à la gangrène; souvent ces trois terminaisons se produisent simultanément.

Dans les cancers secondaires des ganglions superficiels, l'ulcération a lieu dans un bref délai ; c'est une particularité qui les différencie assez nettement des lymphomes et des lympbadénomes ; on a vu, en effet, que ces deux dernières formes morbides peuvent acquérir des dimensions considérables sans que la peau subisse les altérations qui aboutissent à l'ulcération.

La même tendance à la destruction s'observe dans les cancers secondaires des ganglions profonds. Les organes qui sont en contact avec les masses morbides de nouvelle formation, sont envahis, détruits, ulcérés ; la destruction porte avec une intensité spéciale sur les vaisseaux veineux, et alors le tissu cancéreux bourgeonne, et se prolonge dans leur cavité, sous forme de fungus, parfois volumineux. Ces derniers, retenus seulement par leur pédicule au point où ils émergent d'une veine collatérale, peuvent être entraînés en entier ou partiellement par le courant sanguin, et constituer des embolies, dont la migration a été invoquée par certains auteurs pour expliquer l'infection générale et le développement de cancers secondaires dans les viscères. Ce fait, bien étudié jadis par Broca, est devenu vulgaire et presque banal depuis lors, tant on a eu d'occasions de l'observer.

La suppuration est loin d'être rare dans les ganglions envahis par le cancer; elle se produit souvent dans plusieurs points à la fois, et alors la

94 LYMPHATIQUE (ststêhb). — pathologie. -— ganglions, nboplashbs.

destruction des téguments par ulcération de dedans en dehors, l'ouverture de ces foyers multiples, donne à la masse entière un aspect spécial. La peau, dans les endroits. où elle n a pas été détruite, est d'un rouge violacé ; la surface de la masse morbide est sillonnée de canaux tortueux, fouillés en cratères profonds, d'où s'échappe du pus mêlé de sang et souvent de parcelles de tissu mortifié. Toute la masse offre une consistance spongieuse, bien différente de l'élasticité ou de la fausse fluctuation des ganglions cancéreux non ulcérés. On dirait parfois, au premier abord, d'un vaste anthrax au moment où commence l'élimination des tissus mortifiés ; à cela près que, dans ce dernier, la suppuration est plus franche et plus abondante, et que la masse morbide est moins bosselée, moins irrégulière que dans le cas de cancer ganglionnaire.

Le détritus que l'on voit s'écouler de la surface de l'ulcère, est un mélange de pus véritable assez abondant, de matière caséeuse et d'eschares noirâtres. Les décompositions infectieusss dont l'ulcère cancéreux est alors le siège, donnent lieu à une résorption putride rapide, qui, jointe à la cachexie née du cancer lui*méme, amène rapidement la mort.

Le diagnostic des cancers ganglionnaires secondaires soulève deux questions : V L'altération ganglionnaire est-elle de nature maligne, ou n'est*elle qu'une adénite irritative; S"" si elle est cancéreuse, quelle est la variété de cancer à laquelle on a affaire?

La première question est d'une extrême importance, au point de vue pratique et clinique, la propagation d'une tumeur quelconque aux ganglions correspondants pouvant être considérée, dans la grande majorité des cas, comme une contre-indication formelle à toute tentative opératoire.

Il est bien établi que la tuméfaction que Ton voit survenir dans, les ganglions correspondant à une tumeur peut être due simplement à un certain degré d'adénite simple ; mais, nous croyons que bien souvent, et peut-être toujours, ce fait est subordonné à une condition, qui est Tulcéra* tion des téguments, si petite qu'elle soit. En conséquence, toute intumescence ganglionnaire coïncidant avec une tumeur non ulcérée, doit être considérée généralement comme un commencement d'infection, ou tout au moins comme très-suspecte*

Si la tumeur primitive est ulcérée^ y a-t-il un ou plusieurs signes qui permettent d'établir la nature réelle de l'intumescence ganglionnaire? A cet égards on n'est souvent guidé que par des présomptions.

D'abord, il faudra d'autantplus se méfier de l'engorgement ganglionnaire, que la maladie primitive aura, suivant les données de l'expérience clinique, plus de tendance à se propager par la voie des lymphatiques. On a vu que, sous ce rapport, nous classons les principales tumeurs ainsi qu'il suit : mélanose cancéreuseï carcinome, épithélioma; puis très-loin en arrière, sarcome non mélanique, chondrome. Peut-être le sarcome ostéoide devrait-il trouver place dans la première catégorie.

En second lieu, nous avons souvent remarqué que l'on peut tirer quelques indications de ce qui se passe dans les ganglions engorgés, à partir du

LYMPHATIQUE (ststème). — pathologie. — ganglions, néoplasmes. 95

moment où le malade est soumis à des soins réguliers, consistant en nettoyages et désinfection de l'ulcère, et en un traitement spécialement destiné aux glandes que l'on suppose enflammées. Ce traitement se composera d'applications émollientes ou résolutives (cataplasmes, frictions légères avec les pommades iodurées, repos et régime convenable). Si, après quelques jours d*observation, les ganglions ont sensiblement diminué de volume, si les sensations douloureuses, dont ils sont bien loin d'être souvent le siège, s'amendent ou disparaissent, on est autorisé à penser que la tuméfaction secondaire est de nature inflammatoire. Malheureusement, il s'en faut que cet ensemble de signes ait une valeur absolue ; on peut en tenir grand compte, mais dans le doute, il serait préférable d'extirper avec la tumeur les ganglions suspects, toutes les fois que leur siège ne s'y opposerait pas.

L'hésitation ne peut-être permise qu'en présence de ganglions peu volumineux, mobiles sur la face interne de la peau et sur les tissus profonds. Les caractères contraires sont ceux des dégénérescences ganglionnaires, arrivées à un certain degré de leur évolution.

Nous avons vu (|ue la suppuration est bien loin d'appartenir exclusivement à l'adénite simple ; nous la croyons, au contraire, assez rare dans les inflammations ganglionnaires dont la cause est une ulcération cancéreuse des téguments.

Cette première assise du diagnostic étant posée, le reste n'est rien : coinme la dégénérescence ganglionnaire est le plus souvent de la même nature que le tissu morbide primitif, il suffit d'être fixé sur la nature de ce dernier, pour connaître l'état anatomique des ganglions envahis. Il n'y a que peu d'exceptions à cette loi ; nous les avons signalées plus haut. Néanmoins, il ne faut pas s'attendre à trouver des deux côtés une ressemblance parfaite, mais seulement une analogie réelle, basée sur la constatation, de part et d'autre, des lésions fondamentales d'un tissu unique*

Que si maintenant nous changeons de point de vue, et qu'au lieu de remonter par induction de la nature de la tumeur primitive à celle du néoplasme ganglionnaire, nous cherchions à tirer parti de l'existence ou de l'absence d'une lésion secondaire des glandes lymphatiques pour établir par déduction le diagnostic du tissu morbide primitif, nous dirons que l'absence de toute lésion secondaire de ce genre porte un appoint important au diagnostic des tumeurs de la deuxième catégorie (voir plus haut), des sarcomes nucléaire^ encéphaloïde^ fascicule, colloïde^ et de l'enchondrome^ tandis que l'existence de la dégénérescence secondaire des ganglions suffit^ dans l'immense majorité des cas, à faire éliminer les variétés de cancer indiquées à l'instant, et révèle presque à coup sûr au chirurgien une des tumeurs de la première catégorie : sarcome et surtout carcinome méla^ notîques, carcinome squirrheux ou encéphaloïde, épithélioma.

Maintenant, autre question qui nait naturellement de la solution des deux premières. Les dégénérescences secondaires des ganglions constituent-elles une contre-indication absolue à l'ablation des tumeurs, et doi-

96 LYMPHATIQUE (système). — pathologie). — ganglions, néoplasmes.

vent-ellesélre traitées, lorsqu'elles se présentent sous forme de récidives?

L'article Cakger, t. YI, p. 202, renferme la réponse ; nous y renvoyons le lecteur. Pour notre part, nous pensons que dans le carcinome proprement dit, il faut y regarder à deux fois ayant de pratiquer une de ces opérations complexes, par lesquelle on extirpe, avec la tumeur pria* cipale, des ganglions suspects ou manifestement dégénérés. Néanmoins, comme Paget a démontré qu'en ce cas la récidive n'est guère plus fréquente, ni plus rapide que lorsque les ganglions ne sont pas atteints, on pourra opter pour l'opération, à condition toutefois que les ganglions soient peu nombreux, facilement énucléables et de volume médiocre. Nous supposons, bien entendu, le cas où aucune autre contre-indication sérieuse n'enlèverait à l'intervention chirurgicale son opportunité.

Si l'on avait affaire à un épilhélioma, l'hésitation devrait se dissiper plus vite devant cette considération, que la marche des récidives est moins rapide qu'à la suite de l'extirpation des carcinomes, et que des guérisons radicales ont été plus souvent constatées après l'ablation de cancroides. La conduite du chirurgien doit être encore subordonnée aux conditions énumérées plus haut, relativement a l'état et aux rapports des ganglions malades. Peut-être les récidives seraient-elles moins fréquentes si l'on pou* vait enlever, avec les ganglions, tous les lymphatiques qui les relient à la tumeur; mais sauf de bien rares exceptions, ce complément d'opération n'est pas praticable, parce qu'il exigerait des mutilations trop étendues.

Enfin, l'abstention doit être la règle, selon nous, lorsque l'épithélioma primitif siège dans la langue, parce qu'il s'y montre avec un degré de gravité supérieur à tout ce qui s'observe ailleurs.

En ce qui concerne le sarcome mélanique et le sarcome non mélanique des ganglions, nous pensons qu'il n'y faut pas toucher et que son existence contre-indique toute opération sur la tumeur primitive, cette dégénérescence secondaire, qui est la règle pour les mélanoses de la peau, étant un indice de gravité exceptionnelle, même dans le cas de sarcome simple.

Si maintenant la dégénérescence des glandes lymphatiques se présente sous forme de récidive, sans qu'en même temps le mal ait reparu dans son siège primitif, les tentatives ayant pour but de le combattre dans sa nouvelle localisation devant le plus souvent rester infructueuses, Tabstention doit être posée comme règle générale. A peine peut-on recommander un traitement palliatif, consistant en cautérisations partielles, et destiné, en cas d'ulcération, à modérer les progrès de la repullulation et à modifier les surfaces qui fournissent le détritus cancéreux.

Cancer primiUf des ganglions. — Nous nous sommes servis à dessein du mot cancer dans le chapitre précédent, en ayant soin de lui laisser le sens le plus vague et le plus large, celui de tumeur maligne susceptible de s'étendre aux ganglions lymphatiques, de se généraliser et de récidiver. S'il est vrai que nous aurions pu à la rigueur le laisser de côté, nous ne saurions nous en passer dans ce qui va suivre. Les affections malignes se développant primitivement dans les ganglions sont encore si mal con-

LYMPHATIQUE (sTsrftiiB). — pathologie. -*- ganguoks. néoplasmes. 97

naes, que vouloir faire Fétu de de chacune d'elles séparément serait une entreprise tout à fait téméraire et condamnée à l'avance à un avortement certain. Le mot de cancer, justement à cause de sa généralité, nous permettra de tracer Tébauche d'une étude d*ensemble ; mais nous devons aTouer tout d'abord que nous ne pouvons lui donner pour bases que quel- ({oes documents, dont nous ne saurions toujours garantir la valeur.

On lit dans tous les traités et manuels d'anatomie pathologique et de pathologie chirurgicale que le carcinome, Pépilhélioma, le sarcome et ses direrses variétés peuvent apparaître primitivement dans les ganglions lymphatiques. Les formes malignes du lymphadénome, le lymphosarcome vrai ou adénosarcome de Billroth pourraient sans contredit être rapprochés des cancers proprement dits et rentrer dans le cadre de ce chapitre. Ce que nous avdns déjà dit nous dispense de revenir sur leur compte. Nous leur devions seulement ce rappel. Des trois formes citées en premier lieu, la troisième, le sarcome, est la mieux établie et nous parait tout à fait hors de doute. Elle est néanmoins encore très-rare.

Aux deux faits de mélanose primitive rapportés par Cornil et faisant partie d'une statistique de 134 cas empruntés à Meisner, Peulevé, Bcnj. Ânger et Warthinglon, nous pouvons en ajouter un dont voici le résume. Le 15 août 1872, entrait à l'hôpital de la Charité, dans le service du professeur Gosselin, alors suppléé par Lannelongue, un homme âgé de cinquante ans, qui désirait se faire opérer d'une tumeur siégeant au côté gauche du cou. — Le début des accidents remontait à deux ans. Tout d'abord il y avait eu une première petite tumeur indolente, dure et trèsmobile, au niveau de la parotide ; puis, une seconde était apparue un an après; elle siégeait à quelques centimètres au-dessus. Toutes les deux prirent peu à peu un accroissement notable, et le jour de son entrée le malade offrait l'aspect suivant :

A la région parotidienne gauche, existent deux tumeurs, dont une, £rrosse comme le poing, très-dure, très-rouge, bosselée, indolente, n'adhérant ni à la peau, ni aux tissus sous-jacents, siège à Tangle de la mâchoire inférieure. L'autre, grosse comme une noix, présentant les mêmes caractères de dureté, de mobilité, de bosselures et d'indolence, est située au-dessus de la première, sur le trajet du facial.

Le malade n'est pas gêné par la présence de ces deux tumeurs, quant aux fonctions de la mâchoire ; mais il veut s'en faire débarrasser.

L'opération est pratiquée le 20 août. Immédiatement après, une coupe pratiquée au milieu de la tumeur, montre que celle-ci est formée par un tissu mélanique ; et, après durcissement convenable, des examens microscopiques répétés font reconnaître que toute la masse est compo.^ée d'une série de ganglions sarcomateux et mélaniques, réunis les uns aux autres par des travées fibreuses néoformées, infiltrées elles-mêmes de matière noire. Un morceau de parotide, enlevé pendant la dissection opératoire, prouve que la glande est parfaitement saine.

le malade ne portant aucune lésion cutanée ou muqueuse, soit dans la bouche, soit à l'œil, soit aux téguments de la face, du front et du cuir

KNIY. MCT. HÉD. ET CtlIU. XXI. — 7

98 LYMPHATIQUE (ststèvc). — bibliographr.

chevelu, on dut conclure à un sarcome mélanique primitif des ganglions sous-maxillaires et du ganglion préparotidien.

Les suites de l'opération furent des plus simples, à part cependant les troubles des muscles moteurs de la face, dus à la section inévitable du nerf facial, et le malade sortit guéri le 18 septembre 1872.

Habitant la campagne, il n'est pas revenu à Paris, de sorte qu'il est impossible de savoir s'il y a eu récidive ou guérison radicale.

Le sarcome pur primitif est moins rare ; il est admis sans contestation par tous les anatomistes et les chirurgiens. Il a été même vu par Rindfleisch sous la forme de sarcome à grandes cellules (globo-cellulaire). D'une manière générale les variétés à noyaux et à cellules semblent plus fréquentes que les sarcomes fascicules.

L'étude, histologiquo du carcinome et de Tépithélioma primitif mérite* rait d'être reprise à fond et avec toute la rigueur qu'exige un sujet aussi obscur.

Nous croyons donc à l'existence du cancer primitif, mais nous nous déclarons hors d'état d'en décrire séparément les diverses variétés.

A son début, il simule un engorgement ganglionnaire ou une adénite subaiguë. Il peut affecter dès l'abord un ou plusieurs ganglions. Dans ce dernier cas, il éveille Tidée d'un engorgement multiple de nature scrofufuleuse, surtout s'il se développe chez un jeune homme de constitution délicate. Dans les conditions inverses de santé, chez un sujet vigoureux et chez un vieillard, pareille tumeur doit dès l'abord être considérée comme suspecte, surtout si elle grossit rapidement et résiste à tous les traitements.

Rapidité du développement, ulcération précoce, suppuration de mauvais aloi, mortification partielle du tissu morbide, extension rapide à tous les ganglions voisins, cachexie prompte, durée de quelques mois seulement, tels sont les traits qui caractérisent cette terrible maladie.

Le pronostic en est d'une gravité excessive, et la mort, la terminaison ordinaire et très-rapide. Son évolution est si hâtive, les difficultés du diagnostic sont si grandes au début, que le plus souvent Tintervention chirurgicale est déjà impossible au moment oii Ton peut être fixé sur la nature du mal. Nous ne pouvons citer qu'un cas de guérison, au moins temporaire, après rextir|)ation,c*est celui qui fait l'objet de l'observation de Longuet reproduite plus haut; et nous ne sommes pas en état d'affirmer que la rôci* dive n'a pas eu lieu depuis que le malade a été perdu de vue.

Le cancer primitif des ganglions parait donc plus grave encore que le cancer secondaire, et la malignité de l'un et de l'autre doit être attribuée à la structure spéciale de ces organes et à leur richesse en éléments cellulaires, terrain propice aux proliférations anomales et aux néoplasies de toute sorte,

Lei notions que l'on ponëde au|ottrd1iui lur rantlomie et la patholojrie du lystime lymphatique étant une conquête de la adence moderne, c'est avec M^sca^ni que noua comni6oceron« cette bibliographie.

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