PHYSIOLOGIE

Au point de vue de l'absorption, les vaisseaux lymphatiques se partagent en deux groupes, les chylifères et les lymphatiques ordinaires. On peut dire des premiers qu'ils ne diffèrent des autres qu'en ce qu'ils sont adaptés à une fonction spéciale, qui représente elle-même un des actes fondamentaux de la digestion. L'absorption des matières grasses leur est dévolue d'une façon presque exclusive, relativement aux autres produits destinés à passer dans le sang ; et ils possèdent à cet effet un appareil particulier d'absorption qu'on a mis bien du temps à découvrir.

En dehors des moments où s'exerce cette fonction, ils redeviennent de simples vaisseaux lymphatiques analogues physiologiquement au second des deux groupes établis plus haut. Ils ne sont plus que les organes annexés à l'absorption envisagée par un de ses côtés les plus im|K)rtant8; aussi bien dans l'intestin que dans toutes les parties du colps, ils représentent les canaux vecteurs de la lymphe.

Qu'est-co donc que la lymphe ? Quelles en sont les propriétés chimiques et physiques? Où se forme-elle et aux dépens de quels éléments? Il suffit de jeter les yeux sur le tableau suivant, emprunté à Ch. Robin, pour se faire une idée du rôle que joue ce liquide dans l'économie :

LTMPIU. CHTLE.

Eaa 920 à 965 900 à 969

Chlorure sodique. ...«.«..'...... 486 5à7

— poUssique non dosé non dosé

* ) Carbonate de soude . 1 à 2 non dosé

sr\ — de potasse non dosé non dosé

M DK ~i /' "t*"" ■ ; 1 •.■ I 0,50 à 2 0.80 à 3

I Phosphates calcaires et alcalins ) '

Sulfates de poUsse et de soude 0,23 à 0,50 non dosés

»o 1 Principes cristallins d'origine organique \

p j l'réc 0,16 à 0,21 (Wûrtz) 3à8 5à9

S ] Glycose 1,09 à 2,66 (Poiseuille et Gobley. . . . )

S f Corps gras 2à9 lOàSO

Cl [ Aibamtne et plasmine 33 à 60 30 a 40

g j Fibrine et leucocytes làb 0,73 à 4

S ] Peptone ou albuminose 3 à 4.50 6 i 8

^ I Hémaphéine ou hématosine . 0,06 0,06

12 LYMPHATIQUE (sTsrftiiB). — anatovib kt physiologic.

11 est admis par tous les physiologistes que non-seulement les vaisseaux lymphatiques puisent dans l'intimité des tissus les résidus des combustions nutritives, mais encore qu'ils donnent immédiatement accès au se. rum sanguin échappé des capillaires. A cet égard, ils représentent donc une sorte de déversoir par rapport aux vaisseaux sanguins, et un vaste canal de dérivation destiné i faire rentrer dans le courant sanguin les éléments qui contribuent normalement à la constitution de la partie liquide du sang. La pénétration de ces éléments dans les lymphatiques se fait en vertu de la force, aujourd'hui assez bien connue, qu*on a désignée depuis longtemps sous le nom d'cndosmo-exosmose.

Ainsi, d'une part, absorption dans Tintimité des tissus des produits du double mouvement de composition el de décomposition dans lequel se ré« sume la nutrition générale, d'autre part résorption immédiate d'une partie du sérum échappé des vaisseaux sanguins, et absorption à la surface des muqueuses des liquides qui les baignent, qu'il s'agisse des produits naturels de leur sécrétion ou de substances élaborées par les sucs digestifs : telles sont les fonctions auxquelles président les vaisseaux lymphatiques proprement dits et les chylileres. Mais il est de toute nécessité de faire intervenir dans ces divers actes un élément dont on n'a pas toujours assez tenu compte, c*est la force mécanique qui fait pénétrer les globules de graisse à travers l'épithélium de l'intestin, et grâce à laquelle les leucocytes sortis des capillaires sanguins pénétrent dans les lymphatiques et contribuent à la constitution de la lymphe à partir des premières origines du système. D'autre part, ces corpuscules, qui sont en nombre appréciable en deçà des ganglions, occupent une place bien plus importante dans la constitution de la lymphe, après qu'elle a traversé ces organes ; si bien qu'on a pu dire qu'ils s'y formaient à peu près exclusivement. Nous renvoyons à l'article Ledcocythémie où l'on trouvera cette intéressante question traitée avec les développements qu'elle mérite. Contentons-nous de dire que, pour beaucoup d'anatomistes et de physiologistes, le rôle des ganglions et du tissu adénoïde, où qu'il se trouve, consisterait à former incessamment des leucocytes; ceux-ci« représentés primitivement par les éléments nucléaires constatés dans la substance fondamentale, seraient versés directement dans la lymphe à son passage au travers des sinus. Pour quelques-uns, à la tète desquels marche Robin, les éléments globulaires des ganglions seraient de nature épilhéliale et les leucocytes naîtraient de toute pièce dans la lymphe.

Il nous est impossible de nous étendre davantage sur ce sujet encore plein de controverses. Nous sommes obligés de nous borner à cet aperçu général et de laisser dans l'ombre tout ce qui concerne la circulation de la lymphe et du chyle, ainsi que le développement du système lymphatique.

Nous terminerons en résumant les opinions émises récemment par le professeur Sappey, sur les origines et quelques-unes des attributions du système lymphatique.

1* Les vaisseaux lymphatiques naissent d'un système de capillicules et de lacunes qui se réunissent pour former des capillaires, puis des troncs.

LYMPHATIQUE (système). — pathologie. 13

Les lacunes sont des espaces étoiles, dont les pointes s'anastomosent avec les pointes des lacunes voisines. Les capillicules sont les petits conduits anastomotiques qui relient les lacunes les unes aux autres.

V Les vaisseaux lymphatiques à leur origine communiquent avec les capillaires sanguins. La communication a lieu par des capillaires sanguins, qui s'anastomosent en formant des anses avec les capillicules. Le diamètre de ces derniers est de 0"^,002, ce qui fait que le sérum sanguin peut seul les parcourir.

3* Le système lymphatique a pour usage, non-seulement de concourir à l'absorption, mais encore de former les particules solides du sang. Les lacunes étoilées sont remplies de granulations très-fines, qui sont les premiers rudiments des futures cellules lymphatiques ou globules blancs. Les capillaires charrient ces granulations et la lymphe.

4® Les organes possédant des lymphatiques sont : la peau, les muqueuses, le tissu musculaire, les glandes, et un certain nombre de viscères.

5^ Certains tissus et certains organes en sont totalement dépourvus ; tels sont le tissu conjonclif et tous ses dérivés, le système nerveux central et périphérique, les membranes séreuses et synoviales, les os, les cartilages et certains autres organes. Les prétendus stomates n'existent pas.

Que l'on compare ces conclusions avec quelques-unes des propositions émises çà et là dans ce chapitre, et Ton se convaincra sans peine du profond désaccord qui divise les anatomistes. On peut se demander, non sans raison, quel temps verra la vérité se dégager de ces ténèbres. Est-elle tout entière dans les conclusions de tel ou tel des auteurs cités plus haut? Est-elle éparse dans les opinions de tous, et à un état de dissémination qui la rend stérile? C'est ce que nul ne peut dire à l'heure actuelle.

L'anatomie normale étant la base inconstestée de l'anatomie pathologique et de la pathologie, il est aisé au lecteur de pressentir les difficultés sans nombre que nous rencontrerons sous nos pas, dans la partie de cet article, où nous allons essayer d'exposer les maladies du système lymphatique. Nous espérons que son indulgence nous est acquise par avance, et qu'il voudra bien mettre parfois sur le compte de l'inconnu le vague qui pèsera sur quelques-unes de nos descriptions.

PATHOLOGIE

Les maladies du système' lymphatique se divisent naturellement en deux groupes principaux, correspondant aux deux groupes anatomiques représenta par les vaisseaux et par les ganglions.

Parmi les vaisseaux, il eii est un qui, par ses dimensions, par son rôle de collecteur de la lymphe de la plus grande partie du corps, et aussi par la rareté de ses maladies, mérite d'être séparé des vaisseaux proprement dits : c'est le canal ihoracique. Nous ferons donc un petit chapitre spécial de tout ce qui concerne ce dernier, et nous le placerons en télé de ce travail. Nous passerons ensuite aux maladies des vaisseaux autres que le canal thoracique, et nous rejetterons à la fin le groupe si important des maladies des ganglions.

14 LYMPHATIQUE (système). — pathologie. — canal thoracique.

Slaladies du csanal thoracique. — Les maladies du canal thoracique n'offrent qu'un intérél tout à fait secondaire au point de vue pratique. Leur rareté et la dilTicullé de leur diagnostic les placent parmi les curiosités pathologiques, plutôt que parmi les altérations inatérielles ou fonctionnelles, auxquelles le médecin peut être appelé à remédier. On peut les ranger sous les chefs suivants : plaies, inflammations, dégénérescences diverses de nature inflammatoire ou néoplasique, avec ou sans oblitération.

Plaies. — Toute plaie intéressant le médiastin peut atteindre le canal thoracique, en même temps que les autres organes qui y sont contenus. La gravité ordinaire de ces sortes de blessures et les désordres qui les accompagnent, expliquent le silence qui règne dans les auteurs sur les lésions propres au canal. Bonnet cite un cas où il semble avoir été blessé isolément ; et van Swieten, s*appuyant sur le seul fait d'un écoulement blanchâtre qui se faisait par la plaie cutanée, par intermittence, admet le diagnostic de ce chirurgien. Cette conclusion parait à Nélatonpeu admissible, ou du moins fondée sur un signe peu démonstratif.

Inflammation. — L'inflammation du canal a été récemment l'objet d'une étude intéressante. Chouppe a réuni tous les cas connus jusqu'à ce jour, et donné la relation de deux autres qu'il a observés à son tour. Dans plusieurs d'entre eux, la maladie avait été manifestement causée par l'extension au canal d'une phlegmasie suppurative d'un organe éloigné. C'est ainsi que chez la malade de Velpeau la mort avait été causée par une métrite suppurée, que chez celle de Gendrin il y avait eu primitivement une péritonite, chez celle d'Andral une néphrite chronique purulente. Ce dernier auteur parle encore d'un enfant du service de Guersant, qui mourut d'une laryngite diphthéritique compliquée de pleuro-pneumonie, et chez qui l'on trouva le canal thoracique rouge et friable. Mais cette observation me parait fort attaquable ; car rien ne prouve que ces deux caractères n'étaient pas dus tout simplement à Timbibition cadavérique.

Restent les cas de William Adams, deWorms et de Chouppe. Le premier ne manque pas d'intérêt : chez un homme de quarante ans, qui mourut en 1850, à Saint-Thomas's Hospital, après avoir présenté comme symptômes une fatigue générale, des douleurs abdominales, de la soif, de Tinsomnie, du subdelirium, une inflammation érythémateuse occupant les deux bras, et des frissons, on trouva à l'autopsie, outre une hydrocèle vaginale ordinaire, du pus dans les ganglions iliaques et lombaires et dans le canal thoracique, des plaques congestives et des flocons fibrineux dans plusieurs points du péritoine et de la sérosité dans la cavité de la séreuse. Cette observation mérite peut-être plus d'attention que ne lui en a accordé Chouppe; car on peut fort bien se demander si ce n'est pas un exemple d'inflammation primitive du canal, ayant déterminé ultérieurement la suppuration des glandes iliaques et lombaires, et la péritonite. A cette façon de l'interpréter, on peut objecter, il est vrai, que dans le système lymphatique, l'inflammation marche des vaisseaux vers les ganglions situés audessus. Aussi me parait-il prudent de ne rien affirmer sur la marche des plicnomcnes.

LYMPHATIQUE (système). — pathologie. — canal thoraciqoe. 15

Dans les faits publiés par Worois d'abord, puis par Ghouppe, Tinflammalion pouvait avoir débuté par. le canal thoracique. Le premier est relatif à uQ militaire qui entra à l'hôpital pour des douleurs abdominales TÎves, sUrradiant à droite et à gauche. Il présenta comme autres symptômes de la fièvre, des douleurs dans diiférents points des membres supé« rieurs et inférieurs, une sécheresse très-marquée de la langue, de l'ictère. A Tantopsie, on trouva du pus dans toute l'étendue du canal. Celui-ci était épaissi, adhérent aux tissus voisins, plus large dans ses deux tiers inférieurs que dans le tiers le plus voisin de son embouchure. <c La surface interne était tout entière privée de son épithélium, et présentait à des espaces rapprochés de petites plaques ecchymotiques (Worms). x) Un volumineux caillot, manifestement ancien, occupait la sous-clavière gauche jusqu'à Tembouchure de la jugulaire interne. Les cavités gauches du cœur étaient également remplies d'un coagulum, dont les ramifications s'enfonçaient dans les divisions de l'artère pulmonaire. Il n'y avait d'abcès dans aucun viscère.

Dans l'observation de Chouppe, les symptômes furent aussi peu caractéristiques ; il y eut des douleurs profondes au niveau de l'appendice xiphoîde, exaspérées par les efforts d'inspiration, de la tympanite abdominale, des douleurs articulaires avec gonflement et rougeur, du tremblement des lèvres, de la sécheresse de la langue, des signes manifestes de pleurésie à droite, une élévation considérable de la température.

A l'autopsie, on trouva du pus dans tout le canal thoracique et dans plusieurs des points où la malade avait- éprouve de vives douleurs. Elle paraissait avoir succombé a une septicémie franche. Aucun des viscères ne présentait d'abcès métastatiques. Sur une femme âgée de 64 ans, Armand Després a trouvé du pus bien lié dans le canal thoracique. La malade avait succombé à un érysipèle généralisé et avait eu un glaucome suppuré dans le cours de son érysipèle. (Després, communication orale.)

Nous résumerons comme Chouppe cette question encore bien obscure, en disant que l'inflammation primitive du canal thoracique est possible, que le plus souvent sans doute elle est consécutive a une lymphangite abdominale, qu'enfin dans l'état actuel de la science on ne peut que soupçonner cette maladie.

Ajoutons qu'au point de/Jvue de l'anatomie pathologique, il y a une grande analogie entre cette maladie et l'angioleucite. Elle est caractérisée par les mêmes lésions (rougeur, épaississement, friabilité, oblitération du canal dans certains points par du pus épaissi. Les valvules peuvent être infiltrées de sérosité purulente). La tunique interne porte de nombreuses arborisations vasculaires.

On a même admis une forme chronique d'inflammation du canal, dans laquelle les valvules seraient gonflées, adhérentes entre elles, ce qui doit amener infailliblement un rétrécissement du calibre du vaisseau.

DÉGÉHÉRESGe.Nccs. — Cette adhérence des valvules par leurs bords peut être accompagnée d'une transformation fibreuse du canal, avec oblitération complète (Potain). Portai, Ma^cagni, Cruikshaiik, Sœmmerring, ont cité

16 LYMPHATIQUE (ststèmb). — pathologib. — vaisseaux, PUits, btc.

des cas d'épaississement fibreux de la paroi, sans oblitération ; on a trouvé dans le vaisseau des dépôts crétacés ou calcaires. Sherb y a vu de vrais calculs.

Dans tous les cas où le canal est imperméable, soit par suite des dégénérescences que je viens de citer, soit à cause du voisinage d'une tumeur qui le comprime, rien n'indique une gène réelle dans le cours de la lymphe ; cela tient sans doute à ce qu*il s'établit une circulation supplémentaire par les lymphatiques qui côtoient le canal et s'y abouchent par leurs deux extrémités.

Assalini a rapporté plusieurs cas d'ossification (musée de Londres) . Rokitansky y a rencontré une matière blanche, grasse, savonneuse.

Enfin, chez une femme morte d'un cancer de l'utérus, Andral a constaté que la paroi interne du vaisseau était parsemée d'un grand nombre de petits corps blanchâtres, gros comme des lentilles et probablement de nature cancéreuse.

Là s'arrêtent nos connaissances sur les lésions et les maladies diverses du canal thoracique. Elles offrent à vrai dire un intérêt plutôt scientifique que pratique, et garderont ce caractère, tant que le côté clinique ié leur histoire sera enveloppé d'une profonde obscurité.

Maladies des iralaaeaux lymphatiques. — Elles se divisent, suivant leur point de départ réel, en deux classes, en maladies primitives et secondaires. On serait tenté de prendre cette division comme base de leur description; mais dans l'état actuel de la science, on s'exposerait, en voulant serrer de trop près la logique, à commettre des erreurs. Il est bien certain qu'une plaie est toujours une lésion primitive. En est-ii de même de Tinflammalion par exemple? Non, sans doute. S'il y a des inflammations primitives, il y en a de secondaires, et, en ce qui concerne les lymphatiques, il y aurait de graves inconvénients à scinder l'étude des unes et des autres.

Mous croyons donc préférable de reproduire la classification adoptée généralement dans les livres classiques. Chacun des groupes suivants constituera un chapitre :

I. Maladies traumatiques et leurs conséquences : plaies, fistules, lymphorrhagie ;