Du Mes^il
MASTICATION. — La mastication est l'un des premiers actes mécaniques de la digestion, DsLn% cet acte lesaliments^ introduits dans lacaviié buccale, sont coupés, déchirés, broyés par les dents. Cette division est nécessaire pour faciliter la déglutition des aliments solides, elle est indispensable pour amener un contact plus intime entre eux et la salive, et pour lès préparer à la digestion qu'ils doivent subir dans l'estomac.
Rien de plus variable que la disposition de l'appareil de la mastication dans la série animale. En n'examinant que la classe des vertébrés, il est facile de constater combien cette fonction obéit à la grande loi du perfectionnement par la localisation du travail ; tandis que chez les poissons, les reptiles et les oiseaux, la division des aliments, à peine commencée dans la cavité buccale, s'effectue surtout par les pressions que leur font subir les parois musculaire de l'appareil stomacal, nous voyons, chez les mammifères seuls, ce travail mécanique prendre d^une manière générale la forme qui mérite réellement le nom de mastication, c'est-à-dire s'ac-
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complir dans la cavité buccale, et au moyen de dents. Mais, selon la nature de ralimentation, la ionction et ses organes prennent une disposition plus ou moins compliquée ; comme types extrêmes, noas pouvons citer les earnassiei*s qui se contentent de dilacérer la chair dont ils se repaissent, et les ruminants, qui, empruntant leur nourriture au règne végétal, sont obligés de broyer longuement les tiges et les graines, dont les principes alimentaires sont renfermés dans des enveloppes en général réfractaires aux liquides digestifs. Chez l'homme, qui est omnivore, comme chez les singes, qui sont principalement frugivores, nous trouvons un appareil masticateur disposé de manière à suffire à tous les besoins d'une alimentation variée, c'est-à-dire à couper, déchirer et broyer les parties plus ou moins résistantes qui sont introduites dans la bouche.
Cet appareil se compose des deux mâchoires, dont Tune, la mâchoire mpérieurey demeure iixe et sert de plan résistant, sur lequel la mâchoire inférieure j mobile, vient comprimer les substances à diviser. Cette division est effectuée par les dents, suivant divers mécanismes (dents tranchantes, piquantes, broyantes) ; à cet effet, la mâchoire inférieure est mise en mouvement par des muscles particuliers ; en même temps, ceptaioes parties des parois buccales (lèvres, joues, langue) entrent en action pour maintenir et ramener les aliments sous les dents. Nous aurons donc à étudier successivement : 1^ le rôle des deux mâchoires ; 2^ celui des dents; 3^ celui des muscles masticateurs; 4*^ le jeu des appareils accessoires (langue, joues, etc.). Enfin, nous examinerons les formes que présente la mastication, selon les âges, et selon certaines particularités individuellrji.
I. La mâchoire supérieure, armée de ses dents, représente le plan résistant contre lequel la mâchoire inférieure vient couper ou broyer. Nous n'avons pas à la décrire ici (voy. art. Mâchoire). Nous ferons seulement remarquer que ses parties les plus fortes correspondent aux dents qui ont à supporter les plus énergiques pressions, tandis que les dents dont le mode d'action est moins énergique, sont implantées en des points moins résistants : c'est ainsi que les incisives répondent à l'échancrure antérieure de la cavité nasale, point faible et mal disposé pour supporter une pression énergique, tandis que les molaires, implantées sur une arcade alvéolaire épaisse, transmettent les pressions qu'elles éprouvent au corps de Tes malaire, qui est lui-même soutenu par les apophyses orbitaire et zygoro.itique, dans lesquelles les pressions se perdent en se divisant.
La mâchoire inférieure (voy. Mâchoires, t. XKI, p. 136) fonctionne, au contraire, comme la plupart des autres os mobiles du squelette; elle joue le rôle de levier. Le point d'appui de ce levier est en arrière, au niveau de la surface du condyle, en un point variable que nous ne pourrons préciser qu'après avoir analysé exactement le mécanisme de l'articulation lemporomaxillaire ; le point d'application de la force est placé vers le centre d*in* sertion des muscles élévateurs, c'est-à-dire à deux centimètres environ en avant de l'angle de la mâchoire : or, comme les substances à diviser, cVtà-dire les résistances, peuvent être placées soit en avant (au niveau de5 incisives), soit en arrière (au niveau des dernières molaires) de la verticale
qui passe par ce point, il en résulte que la mâchoire inférieure agit, tantôt comme levier du troisième genre ou levier interpuissant, tantôt comme levier du second genre, ou levier interrésistant. Ce dernier cas est celui où le plus de force peut être exercé sur le corps à diviser ; aussi est-il de notion vulgaire que, lorsque nous voulons briser entre nos dents un corps très-dur, nous l'introduisons aussi loin que possible en arrière entre les dents molaires, afin de diminuer le bras de la résistance et d'augmenter ainsi les effets de la force, c'est-à-dire de la contraction des muscles élévateurs.
La partie la plus importante à considérer dans le mécanisme du maxil« laire inférieur est le jeu de Varticulatian temporo^maxillaire ; ses mouvements présentent plusieurs particularités très-importantes, sur lesquelles on a beaucoup discuté, notamment à propos de la recherche du cetitre du mouvement. 11 s'agit donc, avant de chercher à résoudre cette question essentielle dans le mécanisme de la mastication, de bien préciser les conditions anatomiques et physiologiques de cette articulation.
Nous ne saurions donner ici avec détail la description de l'articulation temporo-maxillaire ; mais nous devons rappeler du moins quelques dispositions, de la plus haute importance au point de vue particulier auquel nous sommes placés.
On sait que le maxillaire inférieur présente un condyle^ dont le grand diamètre transversal est légèrement oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans; la face supérieure de ce condyle regarde un peu en avant. Le temporal présente à la fois une cavité (toute la portion de la cavité glénoide qui est en avant de la scissure de Glaser), qui contient le condyle maxillaire à Tétat de repos, et une portion saillante (condyle du temporal formé par la racine transverse deTapophyse zygomatique), avec laquelle le condyle de la mâchoire se met en rapport dans les mouvements d'abaissement. Parmi les moyens d'union, nous ne parlerons pas de la capsule articulaire, caractérisée par sa minceur en arrière et en dedans, mais nous nous arrêterons sur le ligament latéral externe, qui la renforce en dehors, et qui, parti du tubercule de jonction des deux racines de l'apophyse zygomatique, se dirige obliquement en bas et en arrière, pour aller s'insérer à la partie postérieure et externe du col du condyle de la mâchoire. Ce ligament est très-fort et formé de fibres parallèles.
La mâchoire inférieure, dans les mouvements de mastication, s'éloigne et se rapproche alternativement de la supérieure, c'est-à-dire qu'elle s'abaisse et s'élève comme une valve, dont la charnière est formée par Tarticulation des condyles. Nous parlerons ultérieurement des mouvements de projection en avant et de ceux de latéralité. Or, le mouvement d^ abaissement se fait en deux temps : d'abord, le condyle tourne autour de i^on axe dans la cavité articulaire, ou plutôt dans la cavité inférieure du disque interarticulaire ; mais bientôt, par le fait même de ce mouvement, le col du condyle se portant en arrière, le ligament latéral externe se trouve tendu, et s'oppose à ce que ce mouvement se continue ; il faut donc, pour que l'abaissement de la mâchoire soit porté plus loin, que le liga-
ment latéral externe se relâche ; à cet effet, le condyle de la mâchoire, entraînant avec lui le disque interarticulaire, sort de la cavité gléoolde, glisse en avant, et se met en rapport avec la face iaférieure du condyle du temporal. Grâce à ce déplacement, les insertions du ligament latéral externe se trouvent rapprochées dans le sens antéro-postérieur, et fort peu éloignées dans le sens vertical, puisque ce ligament est très-oblique de haut en bas et d'avant en arrière, et que le condyle du temporal n'est pas trèssaillant ; le ligament en question est donc relâché. Alors le moavement d'abaissement, déjà augmenté par la position du condyle maxillaire à un niveau inférieur à celui qu'il occupait primitivement, peut se continuer par un nouveau roulement du condyle autour de son axe, dans laconcavilé inférieure du disque iuterarticulaire.
Ainsi, le mouvement se passe d'abord entre le condyle de la mâchoire et le fîbro-cartilage, puis entre le fibro-cartilage et le temporal, et enfin se continue par un nouveau mouvement semblable au premier. Au second temps du mouvement, ce déplacement simultané du condyle de la mâchoire et du fibro-cartilage résulte, non-seulement des connexions intimes de ce disque avec le condyle, mais encore de la disposition du muscle dont les contractions ont plus spécialement pour effet de projeter la mâchoire en avant ; en effet, ce muscle, le ptérygoïdien externe^ s^in sère par une portion de ses fibres à la face antérieure du col du condyle, et, par l'autre, à la portion correspondante de la capsule, c*est-à-dire au bord antérieur du disque qui, en ce point, se confond entièrement avec la capsule. On voit donc que, quand il se contracte, il doit tirer en avant et le condyle de la mâchoire et le fibro-cartilage.
Vélévation se produit par un mécanisme inverse : le condyle de la mâchoire quitte le condyle du temporal, pour retomber dans la cavité glénoîde, où il roule d'avant en arrière, jusqu'au contact des dents des deux mâchoires. Chez les sujets dont les mâchoires sont dégarnies de dents, chez les vieillards, où la hauteur de la mâchoire inférieure est considéfablement réduite, pour que le contact des deux maxillaires ait lieu, ce mouvement de glissement d'avant en arrière doit être très-considérable, et, dans ces cas, on voit le condyle maxillaire, revêtu de la partie postérieure de la capsule, refouler la graisse qui occupe la portion de la cavité glênoïde postérieure à la scissure de Glaser.
Ajoutons, pour ne plus revenir sur l'étude de cette articulation, que les mouvements de projection eti avant^ se font de la même manière que le second temps de l'abaissement. Quant aux mouvements de latéraliîéj ils se font de la manière suivante : l'un des condyles reste fixe, tandis que celui du côté opposé se déplace et se projette en avant, en décrivant un arc de cercle, dont le condyle resté fixe représente le centre. Chose remarquable, dans ce cas le ligament latéral externe du condyle qui se déplace ne se tend nullement, puisque ses insertions se rapprochent dans le sens postéro-antérieur; mais c'est le ligament latéral externe du condyle reslé fixe qui se tend, parce que, tandis que Textrémité interne de ce condyle se porte en avant, sa partie externe se porte en arrière, et par suite Tin-
sertîon postéro-inférieure du ligament latéral externe s'éloigne de la supérieure.
On voit donc que le mouvement d'abaissement de la roftchoire est trèscomplexe, qu*il se compose d'éléments divers, parmi lesquels doit entrer en ligne de compte un déplacement complet du maxillaire; il est donc impossible de trouver un point précis qui, dans cet os, puisse être consi-> déré comme le point fixe, le centre des mouvements. Les anciens anatomistes, analysant superficiellement le mécanisme de cette articulation, se contentaient de dire que les condyles de la mâchoire inférieure tournent autour du leur grand axe. Ferrein, en 1744 (cité par Sappey), chercha à établir qu'ils tournent autour d'un axe idéal et transversal, dont les extrémités correspondaient à peu près à l'entrée des conduits dentaires infé* rieurs. Longet fit remarquer que l'os maxillaire intérieur subit, non pas un simple mouvement de bascule, mais un mouvement de la totalité. « Donc, dit-il, s'il existe un axe ou centre du mouvement, cet axe ne peut être placé qu'en dehors de l'os lui-même. Nous sommes arrivé à la détermination de cet axe de la manière suivante : la bouche étant largement ouverte, si l'on prolonge en arrière la ligne horizontale qui passe au niveau de la mâchoire supérieure, et la ligne ascendante qui suit l'arcade dentaire inférieure, ces deux lignes vont se rencontrer en un point situé un peu audessous et en arrière du lobule de l'oreille, c'est-à-dire vers le sommet de l'apophyse mastoïde. C'est donc d'une apophyse mastoïde à l'autre que nous admettons que passe l'axe transversal, autour duquel se meut la mâchoire inférieure. Uàtons-nous d'ajouter, toutefois, que nous ne croyons pas que ce déplacement s'exécute avec une précision mathématique. »
Ainsi, et de son propre aveu, la démonstration de Longet ne démontre rien du tout, sinon que, lorsque la bouche est largement ouverte, l'angle formé par l'écartement des deux maxillaires a son sommet vers la partie inférieure de l'apophyse mastoïde. Mais, en somme, l'opinion de Ferrein , adoptée aujourd'hui par la plupart des anatomistes et des physiologistes, est celle qui se rapproche le plus d'une précision mathématique ; elle nous fait bien comprendre que : <c l'angle de la mâchoire et le condyle se meuvent en sens inverse; que l'angle de la mâchoire, repoussé en haut et en arrière, déprime la glande parotide (Sappey), » fait important, et qui appelle notre attention sur les rapports de la fonction salivaire paroti-* dienne avec la mastication. Enfin, certaines dispositions anatomiques nous font comprendre pourquoi, lorsque le condyle se porte en avant, la région du trou dentaire inférieur reste assez fixe pour représenter le centre du mouvement. < La direction de la bande fibreuse (ligament sphéno-maxillaire) qui, de l'épine du sphénoïde se porte à la partie interne du contour du trou dentaire, est telle, dit BérarJ, que si le menton décrivait un arc de cercle autour de l'articulation, elle subirait une distension considérable. Or, cette bande, venant à résister, maintient a la même distance du crâne la partie de la mâchoire à laquelle elle s'attache, et c'est autour de cette partie fixe que tournent en sens inverse la mâchoire cl le meulon. n
Le nerf et les vaisseaux, qui pénètrent dans ]e trou dentaire, sont ainsi exempts de tiraillements pendant les mouvements de la mâchoire.
Cette discussion, pour arriver à un résultat qui, en somme, n'a rien de mathématique, paraîtra peut-être un peu longue ; mais nous ne pouvions nous dispenser de résumer les dilTérentes manières de voir relatives à un point de mécanique animale qui a été Tobjet de nombreux mémoires de la part d'anatomistes et de physiologistes, tels que Monro, Bordeu, Ferrein, Winslow, Gosselin, Bérard, etc.
Il en est de même de la question de savoir si la mâchoire supérieure, et par suite toute la tète avec laquelle elle fait corps, reste immobile pendant les mouvements de mastication. Il est évident que, lorsque le menton est appnyé sûr un plan résistant, la bouche peut s'ouvrir exclusivement par le mouvement de totalité de la tète, mouvement qui s'exécute dans Tarticulation de la tête avec la colonne vertébrale. Mais, lorsque la mâchoire inférieure est libre, ce mouvement de la tête parait inutile, et l'on conçoit les discussions qui se sont élevées à ce sujet. Bérard les a, l'un des premiers, clairement résumées, dans son Cours de phy siologiCj (page 620, 1. 1). Nous nous contenterons de dire ici que la chose est des plus faciles à vérifier; il suffit, à cet effet, comme le fait remarquer Béclard, d'observer attentivement une personne qui mange : on voit alors qu'à chaque mouvement d'abaissement de la mâchoire inférieure correspond, du côté de la tète, un mouvement de flexion en arrière sur le cou, de manière que le maxillaire supérieur est entraîné en haut avec la télé tout entière. L'observation se fait d'une manière bien plus exacte encore, si Ton met une pointe fixe au contact des dents supérieures, la bouche étant fermée ; si on ouvre alors la bouche, on peut constater que les dents du maxillaire supérieur s'éloignent sensiblement par en haut de ce point de repère; cet écartement est d'un demi-centimètre et plus. Nous indiquerons plus loin quels sont les muscles qui, dans ce mouvement, font mouvoir la tête sur la colonne vertébrale.
D'après ce que nous venons de voir, l'articulation temporo-maxillaire est disposée de manière à permettre toutes lesformes de mouvement : abaisscmentet élévation; mouvement en avant; mouvementde latéralité. Cependant, c'est surtout le mouvement d'abaissement et d'élévation qui est le plus importantdans l'espèce humaine. L'homme présente ainsi un type moyen intermédiaire entre les formes ex trêmesde mastication pratiquées par les carnassiers, les rongeurs et les ruminants; aussi son articulation temporo-maxillaire a-t-elle une disposition intermédiaire aux types extrêmes de celles de ces animaux. En effet, chez les carnassiers, le condyle maxillaire a son grand diamètre parfaitement transversal, et la cavité glénoïde est profonde et bien limitée, de manière que le condyle n'en peut sortir ; il y est même quelquefois tellement enchâssé que la mâchoire inférieure tient encore a la tête après la destruction de tous les ligaments. Aussi n'y a-t-il de possible chez ces animaux que les mouvements d'abaissement et d'élévation ; chez eux le centre des mouvements correspond exactement au centre de courbure des surfaces condyliennes. Le cundyle des rongeurs a son grand
diamètre dirigé d'avant en arrière ; les cavités glénoïdesont la même forme, c'est-à-dire que, limitées sur les côtés, elles restent ouvertes en avant et en arrière, de façon que la mâchoire peut avancer et reculer alternativement et produire le jeu particulier à la mastication de ces animaux. Enfin, chez les ruminants, le mouvement se produisant surtout latéralement, la surface des condyles est plate et la cavité glénoïde est peu profonde, mais large, avec une capsule très-lache, de telle sorte que les condyles peuvent glisser facilement d'un côté et de l'autre.
II. Si les deux mâchoires représentent le levier et le plan résistant, les dents représentent les instruments mêmes au moyen desquels les aliments sont divisés. Nous n'avons pas à revenir ici sur le nombre, la disposition, la structure des dents {voy. art. Dents, t. XI). Nous ferons seulement remarquer que parmi les dents, les unes, les incistvf^, ont une forme qui les rend plus propres à couper les substances déposées entre leurs bords libres : ce sont des dents tranchantes ; elles n'ont pas besoin à cet effet qu'une très-forte pression soit exercée entre elles; aussi sont-elles placées à l'extrémité antérieure du levier maxillaire, c'est-à-dire au point le moins favorable pour le développement de la force. Les dents molaires, qui doivent broyer avec énergie les corps résistants introduits dans la bouche, sont mieux dispo:>ées à cet effet, et utilisent si bien, par leur position en arrière, le bras de levier de la puissance, que, pour les dernières molaires, ainsi que nous l'avons vu précédemment, le levier prend la forme d'un levier interrésistant, c'est-à-dire que la disposition la plus favorable à un grand développement de force se trouve réalisée. Enfin les dents canines sont placées dans une position intermédiaire : ce sont des dents piquantes, qui, pour déchirer des aliments résistants, ont en effet besoin de moins de pression que les dents molaires et de plus de solidité que les dents incisives,
III. Les muscles qui mettent en mouvement la mâchoire inférieure se divisent en muscles abaisseurs et en muscles élévateurs : nous comprenons par celte dernière désignation à la fois les muscles élévateurs proprement dits et ceux qui projettent la mâchoire en avant et sur les côtés; les uns comme les autres ont pour effet de diviser les aliments par le rapprochement et le glissement des dents des deux mâchoires les unes sur les autres, tandis que les muscles abaisseurs écartent les mâchoires et permettent ainsi que de nouvelles parcelles d'aliments soient introduites, ou que des débris incomplètement divisés soient ramenés entre les dents.
Nous ne ferons pas ici l'anatomie de ces muscles ; mais nous devons cependant consacrer à chacun d'eux une indication spéciale pour préciser leur rôle dans la fonction qui nous occupe.
On peut citer, comme muscles abaisseurs de la mâchoire, toute la série 4es mtiscles sus et sous-hyoîdiens. Nous croyons cependant qu'au point de vue de Pacte de la mastication, il ne faut citer que les muscles mylo-hyotdiens et le ventre antérieur des digastriques. C'est qu'en effet ces deux muscles seuls sont innervés par le rameau du maxillaire mférieur chargé de présider aux mouvements de la mastication {voy. plus loin). Ces deux
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petits muscles sont bien faibles ; mais ils paraissent largement suffisants à produire l'abaissement du maxillaire inférieur, quand on remarque quMs sont aidés à cet effet par la pesanteur, qui à elle seule pourrait à ia rigueur suffire pour amener Técartement des mâchoires, lorsque tous les muscles élévateurs sont relâchés; il est probable que le mylo-hyoîdien et le ventre antérieur du digaslrique n'ont à entrer en contraction que pour lutter contre la tonicité des antagonistes.
De plus, on s'accorde généralement à admettre que le mouvement de la mâchoire supérieure, c'est-à-dire de toute la tête, lors de TouTerture de la bouche, est effectué par le ventre postérieur du digastrique. Lacoulractioii des muscles postérieurs d^ cou ne parait pas intervenir dans ce cas : l'action musculaire qui ouvre la bouche, écarte donc la tête et la mâchoire inférieure par une action commune, car tandis que le ventre antérieur du digastrique agit sur la mâchoire inférieure, le ventre postérieur fait légèrement basculer la tête ; inutile de rappeler que dans ce cas Tos hyoïde, pour donner un point fixe aux deux chefs du digastrique, doit être maintenu par la contraction des muscles sous-hyoïdiens.
Les muscles antagonistes sont plus nombreux et plus puissants ; nous avons d'abord les élévateurs proprement dits : le masséter et le temporal. Le premier élève la mâchoire avec une énergie qu'il doit à la multiplicité de ses fibres et à son insertion perpendiculaire au levier qu'il doit mouvoir ; il en est de même du second, car malgré l'obliquité de ses fibres postérieures, à leur origine, la direction de la force est perpendiculaire au levier qu^il doit mouvoir, vu l'espèce de réflexion qu'éprouvent ces (ibrt^ dans la gouttière creusée sur la base de Tapophyse zygomatique. Ces deu\ muscles présentent leur plus haut degré de développement chez les animaux qui, comme les carnassiers, développent une grande force pour saisir et déchirer leur proie ; aussi les parties osseuses qui donnent insertion à ces muscles, les arcades zygomatiques et les fosses temporales, présententelles une grande étendue chez ces animaux.
Le muscle ptérygoidien externe agit dans le même sens que les précédents ; il est élévateur, puisqu'il se dirige directement en bas, avec une très-faible obliquité en arrière ; mais il faut remarquer que son ioseriioo fixe est plus rapprochée du plan médian que son insertion mobile au maxillaire, de sorte qu'il peut mouvoir latéralement la mâchoire^ et que son action se rapproche déjà de celle du muscle suivant.
Le ptérygoidien externe est essentiellement le muscle qui préside aux mouvemenls latéraux : c'est le muscle triturateur ; aussi est-il très-développé chez les ruminants. Il est facile de comprendre, d'âpre la position relative de ses insertions fixes et de ses insertions mobiles, que le ptérygoidien externe porte le condyle de la mâchoire en avant et en dedans, <k telle sorte que, lorsque les deux muscles se contractent, la mâchoire $e porte directement en avant; au contraire, lorsqu'un seul muscle entre en action, la mâchoire se porte du côté opposé, par le mécanisme articulaire que nous avons analysé précédemment, dételle sorte que les arcades den*
taires inférieures glissent sur les supérieures de gauche à droite ou de droite à gauche.
Uinnervation des muscles masticateurs mérite aussi de nous arrêter un instant : tous les muscles qui meuvent la mâchoire supérieure sont inner* ?és par les rameaux moteurs du nerf maxillaire inférieur; le masséter par le nerf massetérin; le temporal par les nerfs temporaux, etc.; le mylohyoidien et le ventre antérieur du digastrique par le rameau nerveux mylo-hyoïdien, qui se détache du dentaire inierieur au niveau de Tentrée du canal dentaire. Or la troisième branche du trijumeau (à part ses ramuscules ganglionnaires) ne donne précisément aucun autre rameau moteur que ceux destinés aux muscles qui meuvent la mâchoire, et comme d*aulre part elle reçoit une racine bien distincte et présentant bien les caractères d'une racine motrice, l'induction anatomiqup portait légitimement à penser que cette racine mérite le nom de nerf masticateur. Les expériences de vivisections ont montré que la physiologie confirmait entièrement ces vuesanatomiques.
a Chez le cheval et chez le chien, dit Longet, après avoir enlevé les lobes cérébraux et détaché le trijumeau du mésocéphale, aussi souvent que le nerf masticateur a subi Tinfluence du courant, les mâchoires se sont rapprochées, et il a été facile, en maintenant celles-ci écartées, d'apercevoir des contractions du voile du palais. » Pour faire comprendre la portée de ce dernier point de Texpérience de Longet, rappelons que ce même nerf donne le mouvement aux péristapiiylins externes, qui, comme tenseurs du voile du palais, jouent un rôle accessoire dans la mastication. Le voile du palais contribue, par sa tension, à prolonger en arrière la voûte palatine, que nous aurons à citer dans un instant parmi les parties dont l'intégrité est nécessaire a la mastication au même titre que les joues, le plancher buccal, et, en un mot, toutes les parois de la cavité buccale.
IV. Les parties qui servent à la mastication d une manière dite acces^ soire^ quoique indispensable du reste, sont nombreuses ; elles sont représentées par l'ensemble des parois buccales ; nous n'insisterons pas sur le rôle de la voûte palatine, ni du plancher buccal (voy. art. Bouche), ni des lèvres; nous nous arrêterons seulement sur celui de la langue et des joues. Pour que les matières alimentaires soient convenablement divisées, il faut qu'après avoir subi une première fois l'action mécanique des dents, elles soient ramenées entre les surfaces tranchantes ou hroyantea de ces organes. Cet acte est accompli par la langue et par les joues (muscles buccinateurs) : la langue, par ses mouvements si complexes et si délicats, ramène entre les dents les débris qui sont tombés sur le plan cher buccal ; les muscles buccinateurs ramènent ceux qui se sont échappés en dehors de la rangée dentaire ; amsi les joues et la langue fonctionnent alternativement avec les mouvements de la mâchoire. Il va sans dire que les lèvres fonctionnent, à ce point de vue, de la même manière que les joues.
L'innervation de ces parties dites accessoires est intéressante à rappeler, car rétade des cas où elle fait défaut montre parfaitement l'importance
des mouvements de la langue et des joues dans la mastication. Est-il nécessaire de parler du nerf grand hypoglosse comme nerf moteur de la langue? Il sera, en tout cas, moins superflu de rappeler que le buccinateur est innervé uniquement par le nerf facial et que le nerf buccal (branche du maxillaire inférieur), malgré ses rapports intimes avec le muscle des joues, ne lui donne aucune fibre motrice. Ainsi, outre le nerf masticateur, deux autres nerfs moteurs, le grand hypoglosse et le facial sont nécessaires à la mastication. On a surtout signalé les effets de la paralysie du nerf facial; dans ce cas, les parcelles alimentaires, chassées en dehors par l'action triturante des dents, tombent dans Tintcrvalle des joues et des gencives, et, n'étant plus ramenées parles buccinateurs, s'y accumulent en masses : le malade est forcé de suppléer à l'absence d'action des joues en allant avec le doigt reiirerles aliments à demi mâchés et les ramener sous les dents. Chez les animaux, après la section du nerf facial, on voit cette accumulation d'aliments, entre l'arcade dentaire et la joue, gonfler celle-ci au point de ^^éner les mouvements des mâchoires. La paralyij^ie des lèvres, qui se produit en même temps, n'est |ias non plus sans încon* vénients au point de vue de la mastication : «J'ai vu, dit Cl. Bernard, en coupant les deux nerfs faciaux chez des lapins, que ceux-ci, étant réduits à saisir avec les dents les aliments qu'on leur donne, étaient obligés de les mâcher en levant la tête, sans quoi ces aliments leur échappaient. » Les lèvres sont donc aussi utiles à la mastication qu'à la préhension des aliments.
Après ce que nous avons vu sur les puissances motrices de la mastication et sur les nerfs qui les innervent, il nous est facile de rapprocher cette fonction d'un grand nombre d'autres, qui offrent comme elle, au point de vue de la régularisation par le système nerveux, le caractère de phénomènes réflexes. Certes, la mastication n'est pas un phénomène purement et essentiellement réflexe au même titre que la déglutition^ laquelle ne peut s'accomplir à vide, sans qu'une impression portée sur la région de i'is« thme du gosier, ne fut-ce que l'impression d'une petite masse salivaîre, vienne mettre en jeu le mécanisme nerveux que la volonté seule ne saurait faire entrer en action ; mais la mastication, une fois volontairement commencée, se continue automatiquement et se fait d'une manière ré&exe, au même titre que la marche, pendant laquelle le cerveau peut être occupé de tout autre chose que des. mouvements des membres inférieurs, tandis que l'impression que perçoit la plante du pied sulfit à reproduire par phénomène réflexe les levés et les appuis alternatifs de la marche. Dans Tacte réflexe de la mastication, le nerf maxillaire inférieur, par ses divor^î» branches qui donnent la sensibilité aux régions externes et internes de la mâchoire inférieure, conduit vers le centre nerveux les impressions de saveur, de résistances que fait naître la piésence des aliments. I^a proxîaiilé et les connexions des noyaux du trijumeau et des nerfs moteurs de la roa^ tication dans le bulbe, nous expliquent facilement la Iransformatîoa d^ impressions en mouvement, sans que la volonté ait a intervenir ; lorsque des parcelles alimentaires ou autres sont placées dans la bouche, il e^t
presque impossible de s'empêcher de mâcher ou de mâchonner, et dès que la volonté n'intervient pas pour mettre obstacle au réflexe, celui-ci se re* produit d'une manière automatique, associant les mouvements des mâchoires, des joues, des lèvres et de la langue.
Ainsi le réflexe se fait à la fois dans les domaines innervés par le nerf masticateur, le facial et le grand hypoglosse. Aussi, lorsque l'une des parties de cet ensemble harmonieux d'innervation est palhologiqement troublé, le réflexe lui-même peut prendre une forme morbide ; c'est ainsi que sous Tinfluence de certaines lésions dentaires, comme l'a signalé Magitot, les élancements douloureux qui parcourent le nerf dentaire inférieur peuvent amener dans les muscles élévateurs de la mâchoire des contractures si énergiques, que la mastication est rendue absolument impossible par le rapprochement complet des mâchoires.
Il est encore une autre fonction dont nous devons signaler les rapports intimes avec la mastication; nous voulons parler de h sécrétion salivaire. En considérant les usages de chacune des trois grandes glandes salivaires, Cl. Bernard a montré qu'on peut les grouper autour des trois phénomènes physiologiques de mastication, de gustation et de déglutition. Aux fonctions de mastication est annexée la glande parotide. L'histoire de cette glande est entièrement liée à celle de la mastication elle-même. Chez les différents animaux, nous voyons, en effet, son volume et son développement être constamment en rapport avec l'importance et l'intensité de la mastication. Celte manière de voir, ù laquelle on est amené par les considérations empruntées à l'anatomie comparée, est parfaitement confirmée par la physiologie expérimentale. La sécrétion parotidienne, destinée à aider la mastication en imbibant les aliments , est remarquable en ce qu'elle a lieu spécialement quand il se produit des mouvements de mastication. Si, sur un cheval, on place dans les conduits parotidiens des tubes, de façon à recueillir la salive des deux côtés, on voit que la salivation parotidienne est constamment plus forte du côté où se fait la mastication, pour y devenir plus faible lorsque l'animal mâche du côté opposé (G. Colin). On a fait des observations semblables chez l'homme lui-même, lorsqu'à la suite d'une blessure le conduit de Stenon avait été divisé et que la salive parotidienne se versait en dehors.
Il ne faudrait pas croire que ce rapport entre la sécrétion parotidienne et la mastication est déterminé par des conditions purement mécaniques, par la compression de la glande dans le mouvement des mâchoires. Sans doute, cette action mécanique n'est pas sans influence ; mais elle ne saurait rendre compte de l'abondance du liquide fourni par la parotide. En comprimant la glande avec les doigts ou avec toute la main, on ne fait sortir, ainsi que l'a fait observer Schiff, qu'une petite goutte de salive déjà sécrétée, en voie d'excrétion. On peut d'ailleurs mesurer très-exactement la pression qu'exerce sur la glande le masséter en se contractant, et reproduire cette même pression artificiellement; mais jamais, de cette manière, on n'obtient d'écoulement abondant. La stimulation exercée par la mastication sur l'activité de la glande parotide est donc un phénomène
réflexe du même ordre que celui qui a lieu pour la glande sous-maxillaire après les excitations du goût (Schiff).
YI. La mastication, considérée d'une manière générale, présente queU ques détails importants à signaler, selon Tftge des sujets, et selon quelques conditions individuelles. Depuis la naissance jusqu^à six, sept ou huit mois (voy. art. Dentition), il n'y a pas encore de dents, ni à proprement parler de mastication : la bouche est alors essentiellement disposée pour la succion, l'absence des dents donnant aux lèvres une longueur qui leur permet de s'avancer suffisamment pour envelopper le mamelon, que Kxent les gencives. L'évolution précoce des dents pré>ente, par suite, desincon* vénients, tant au point de vue de la succion elle-même, qu'au point de vue de la nourrice, dont les organes peuvent être blessés, tandis que l'évolution tardive n'a d'autres résultats fâcheux que de prolonger plus ou moins la période d'alimentation maternelle. Ce n'est que vers le septième mois que l'alimentation de l'enfant peut déjà comprendre des substances molles, telles que les bouillies, puis des aliments demi-solides. Ces ques* tiens, très-importantes au point de vue de l'hygiène, ont été discutées a propos des époques du sevrage (voy. art. ALLAirEMENT, p. 735). La seconde dentition ne présente pas de considérations importantes au point de vue de la mastication.
Chez l'adulte, la mastication est plus ou moins parfaite, selon les individus ; nous ne voulons pas parler ici des imperfections qui peuvent rè* sulter de l'absence ou des lésions des dents {voy. art. Dents); nous faisons seulement allusion aux habitudes individuelles plus ou moins vicieuses. On voit beaucoup de personnes manger avec une rapidité étonnante ; à peine les aliments ont-ils été grossièrement divisés par les incisives, et déchirés par les canines, que la déglutition les précipite dans les voies digestives. dette négligence dans la formation d'un bol alimentaire bien trituré, bien pulpeux, bien imbibé de salive, n'est pas sans inconvénient pour l'estomac, qni est alors forcé d'achever, souvent sans succès, ce qui n'a été qu'imparfaitement accompli dans la cavité buccale. Aussi a-t-on remarqué de tout temps que les digestions sont pénibles et laborieuses dans ce5 circonstances. N'oublions pas l'aphorisme ancien : Prima digestio fit tu orCj et cependant les anciens ne connaissaient pas les actes chimiques qui se passent dans la bouche ; ils ne faisaient allusion qu'à l'importauice (les actes mécaniques, à la mastication {voy. art. Digestion, p. 487).
Le vieillard très-avancé en âge, et dont toutes les dents ont été éliminées hors des mâchoires, présente, au point de vue de la mastication, des conditions très-analogues à celles du nouveau-né. Les lèvres se pressent lors du rapprochement des mâchoires, et se communiquent, lors de la mastication, un mouvement remarquable qui s'étend aux ailes du nez: nous avons déjà vu, à propos de l'articulation temporo*maxiliaire, comment le condyle de la mâchoire était lui-même projeté en arrière lors de la fermeture de la bouche; mais les modifications les plus remarquables se passent du côté du rebord alvéolaire ; à mesure que les dents s*élimiiient« les bords maxillaires diminuent de toute la hauteur des alvéoles, qui se
resserrent et disparaissent ; ce bord alvéolaire devient ainsi plus ou moins arrondi ou tranchant, sa muqueuse devient plus dense, comme calleuse; c^est, grâce à cette dernière transformation, que le vieillard complètement dépourvu de dénis peut encore exercer une sorte de mastication sur les substances qui ne sont pas trop dures ; mais la trituration des aliments est toujours imparfaite, cause des digestions difGciles, et souvent des lentilles, des pois, des haricots se trouvent entiers dans les excréments.
Cette étude serait incomplète, si, après avoir si souvent fait allusion a la mastication des ruminants, nous n'indiquions pas le caractère particulier de cette mastication, et les circonstances où des phénomènes semblables ont été observés chez Thomme. Les animaux, tels que le bœuf, le chameau, etc., ont la propriété de ramener dans la bouche, pour les soumettre à une nouvelle mastication, les aliments déjà déglutis ; c*est à ce phénomène que Ton donne le nom de rtiminatinn ou de mérycisme. Nous n'étudierons pas, chez ces animaux, le mécanisme de cet acte, dont quelques parties ne sont pas parfaitement connues. Or, l'homme a présenté parfois, tantôt dans des circonstances pathologiques, tantôt à l'état parfaitement normal, un retour semblable, dans la bouche, des matières précédemment dégluties, une nouvelle mastication, suivie d'une nouvelle déglutition. Percy, parle d'un homme qui présenta, à l'âge de trente-deux ans, ce singulier phénomène, et qui Gnit par s*y habituer, et même par y prendre un certain plaisir. Mais une observation bien plus intéressante est celle de Cambay, qui a étudié le phénomène au point de vue physiologique et en a fait la source de nombreuses observations sur la digestion stomacale. Cambay était affecté de cette singulière anomalie, et le récit de ses impressions est, par suite, on ne peut plus explicite.
« Lorsque Tacte va commencer, dit F. Cambay, l'homme ruminant éprouve un sentiment de plénitude. S'il cherche à observer ce qui se passe en lui, il remarque une sensation de çéne, et une sorte de contraction de l'estomac, qui semble réagir sur les aliments qui Tout distendu, puis une légère assistance de la part du diaphragme et des muscles abdominaux, à l'aide de laquelle une petite quantité d'aliments est refoulée vers le cardia. Celui-ci cède, et lui donne issue par Tœsophage, dont les contractions ramènent au pharynx, qui la porte dans la cavité buccale. Les matières étant arrivées dans la bouche, le mérycole en fait le choix, mâche de nouveau celles qui lui paraissent ne l'avoir été que d'une manière incomplète. Les aliments n'arrivent pas de prime abord dans la bouche ; ils restent quelque temps dans le pharynx, et si le mérycole, averti par une gorgée précédente, craint de communiquer à la bouche une sensation d'amertume, il peut les avaler de nouveau, sans qu*ils soient parvenus dans la cavité buccale.
a C'est, continue Cambay, avec un sentiment de plaisir que le mérycole fait ainsi, pendant c|uatre ou six heures, repasser par la bouche les aliments qu'il a ingérés dans l'estomac, et qu'il leur fait subir une nouvelle trituration. Le vomissement involontaire est une chose très-pénible pour moi, tandis que le mérycisme est plus agréable que désagréable; ce
712 mastoïdienne (niciOM). ^ anatomib.
qui le prouve, c*est que je puis, avec la plus grande facilité, Tempécher d*avoir lieu, en m'opposant à la première régurgitation, et que je ne le fais pas. »
WixsLow, Observation sur l'usage des muscles di^aslriques de la mâclioire inférieure Aên^
rhomme [Mém. de VAcad. des scien., 1742. p. 176). Ferreih, Mém, de VAcad, den scien., 1744. Boiu>eo, Œuvres complètes. Paris, 1818, t. I,
pEBCT, Dict, des scieticefi méd.f en 60 vol., t. XXXII, p. 526, nrt. Mérycisme, Cambat (F.), Sur le mérycisme et la digestibililé des aliments. Thèse de Paris, 1830, n* 215. GossELiM, Études sur les fibro-^artilages inttr-articulaires. Thèse 1843, n* 42. fiÉKARD (P.), Cours de physiologie, Paris, 1848, t. I, p. 615. CoLLiN (G.), Traité de physiologie comparée des animaux, considérée dans ses rapports arec 1^
liiciences naturelles, la médecine, etc. Paris 1871 .
Halhias Duval.
MASTOIOnSNllVE (Région). — La région mastoïdienne est situé« sur les confins de la face et du crâne : aussi Ta-t-on décrite tantôt avoc les régions latérales du crâne (Velpeau, Blamiin, Malgaigno, Richctf, tantôt avec celles de la face (Paulet). Cette dernière opinion parait plus acceptable au point de vue physiologique et pathologique, la région mastoïdienne entretenant, sous ce rapport, une étroite relation avecTappareil auditif, que tout le monde s'accorde à regarder comme appartenant à la face ; cependant, la situation de l'apophyse mastoïde, constituant le squelette de la région du même nom, et qui n*cst à proprement parler qu*unc éminence de l'os temporal, sa proximité de la base du crâne, dont on peut la considérer comme faisant partie, enfin la facilité avec laquelle les accidents inflammatoires, développés dans les cellules dont est creusée celte apophyse, se propa;^ent aux sinus intra-craniens et aux méninges, nous engagent à accepter Topinion la plus générale et à ranger la région mastoïdienne dans celles appartenant au crâne.
Région de transition et ne possédant ni limites naturelles ni éléments propres, la légion mastoïdienne fait, dans tous les ouvrages, Tobjet d^unc description séparée. Cette importance (|u*on lui accorde vient de Tobligalion où le chirurgien peut se trouver de pratiquer sur elle d'importantes opérations.
Anatomie. -* La région mastoïdienne, confondue par Velpeau avec la partie postérieure du crâne sous la dénomination (ïoccipitO'nuutobdienney est bornée en avant et en haut parle sillon auriculaire postérieur, en avant et en bas par la rainure de la région parotidienne. Directement en bas, le sommet de l'apophyse mastoïde marque le commencement de la région sterno-rnastoïdienne. En haut et en arrière, la base de Tapophyse mastoïde se confondant insensiblement avec le temporal et rocci* pital, la limite est tout à fait arbitraire; on admet généralement qu'elle est formée par la ligne d'implantation des cheveux, qui sépare ainsi la région mastoïdienne de la région pariélo-occipitale et de la nuque. La région mastoïdienne présente une surface convexe, plus prononcée et plus larve à la partie supérieure qu'à la partie inférieure, et dont la saillie est déterminée par le plus ou moins de volume de Tapophyse mastoïde. CeUe<i,
mastoïdienne; (région). — ANATOMIB. 713
rudimentaire chez reiifant, prend, chez l'adulte et surtout le vieillard, la forme d'un véritable mamelon déjeté sur les parties latérales. Les varialions individuelles sont du reste fréquentes : Irès-volumineuse chez quelques sujets, Tapophyseest à peine proéminente chez d'autres. Richeta avancé qu'il en était toujours ainsi chez la femme; mais nos remarques personnelles nous autorisent à penser que cette infériorité de volume n'est qu'apparente et due à l'abondance du tissu cellulo-adipeux du cou.
Les parties molles qui recouvrent le processus mastoïdien sont réduites à une épaisseur assez mince; on peut y distinguer plusieurs couches, qui sont, par ordre de superposition :
1"^ La peau ;
2° La couche sous-cutanée ;
3^ Une couche aponévrotique et musculaire.
Des artères, des veines, des nerfs, des ganglions lymphatiques sont répandus dans ces couches et complètent l'organisation delà région.
La peau, lisse et dépourvue de poils, est épaisse et résistante ; de sa face profonde partent de nombreux tractus fibreux, qui l'unissent intimement à la couche aponévrotique.
La couche sous-cutanée, de texture très-serrée, contient dans ses aréoles une graisse rougeâtre; elle se continue avec le tissu cellulo-graisseux de la région occipito-pariéto-frontale, et plus particulièrement de la région postérieure du cou. Dans son épaisseur existent constamment quelques ganglions lymphatiques (ganglions sous-auriculaires d'Arnold), dont l'engorgement et l'induration accompagnent presque toujours une infection syphilitique confirmée.
La couche aponévrotique de la région mastoïdienne est formée par l'épanouissement de l'aponévrose d'insertion du muscle sterno-cléido-mastoîdien. Elle adhère d'une part à la peau par les tractus que nous avons signalés à la face profonde du derme, et d'autre part su confond avec le périoste. A sa partie supérieure, elle reçoit les insertions de l'aponévrose épicranienne.
La région mastoïdienne ne possède pas, à vrai dire, de muscles ; mais on peut considérer comme lui appartenant l'insertion du sterno-mastoîdien qui embrasse le mamelon de l'apophyse, le splénius dans sa partie supérieure, et surtout le muscle auriculaire postérieur. Il convient aussi de signaler le ligament postérieur de l'oreille, qui, dirigé transversalement de la conque à l'apophyse mastoïde, est mis facilement en relief lorsqu'on attire en avant le pavillon.
Les artères de la région sont représentées par l'artère mastoidienne postérieure venant de l'occipitale, et par la branche mastoïdienne de l'auriculaire postérieure, qui longe la face externe de l'apophyse et se termine en s'anastomosant avec les derniers rameaux de la temporale superficielle el de l'occipitale.
Une veine importante, la mastoidiennef située dans la couche sous-aponévrotique, traverse la région ; elle croise obliquement l'insertion supérieure du sterno-cléido-mastoïdien, contourne le bord antérieur de ce
714 MASTOÏDIENNE (sioioir).
muscle et se jette dans la jugulaire interne. Un orifice, creusé dani U paroi exlerne de l'apophyse mastoïde, et nommé trou masl&itlim, bit communiquer celte veine avec le sinus latéral.
Les vaisseaux lymphatiques, loges dans le tissu sous-dermique, sont assez nombreux : les plui^ antérieure vont se jeter dans les ganglions p>rotidiens, tandis que ceux de la partie postérieure se portent aux ganglions sous-occipitaux et sous-mastuïdiens.
La peau est innervée par le rameau mastoïdien de la branche cerviule Iransverse ; quelques (ilels profonds émergent du faL'iai.
Les parties molli^s enlevées, l'ajiophyse mastoïde recouverte de son périoste se présente, ayant la forme d'une pyramide à hase adhérente. Elle est creusée d'une Foule de petites cavités ou cellules, très-irrégulières et destinées à contenir de l'air. Ces cellules peuvent être divisées en deui
groupes, constituant l'appareil mastoïdien (fig. 55). Un groupe boriiontil, ou antre mastoiilien, KiLué prorondément et à la base de l'apophyie, est formé de plusieurs grandes cellules qui se trouvent immédiatement derrière et au-dessus de la caisse; il n'est pas rare de ne rencontrer chi l'adulte qu'une seule cellule de grande dimension. La situation de ce groupe, par rapport à l'oreille moyenne, lui a fait donner, par Joseph, le nom de caviié supérieure de la caisse tympantque.
Le second groupe, à direction verticale, est représenté par le syilèrae de petites et de grandes cavités osseuses r|ui existent dans la partie saiHm" du processus mastoïdien. De ces cellules, les petites se montrent ver» Il base, c'est-à-dire près du groupe horizontal ; plus bas, vers le somiBel <le
mastoïdienne (région). ^ anatom». 715
Tapophyse, se rencontrent les grandes, séparées par des cloisons rudimentaires. Telle est la disposition observée par Délaissement sur plus de trente temporaux d'adultes. Dans un seul cas, Tapophyse était occupée par un fifrand nombre de petites cellules. Un fait beaucoup plus rare est celui où l'apophyse est entièrement compacte : Murray n'en a observé qu'un exemple. D'une manière générale, le développement des cellules est en rapport avec celui de l'apophyse : plus celle-ci est volumineuse, plus les cellules sont vastes et moins elles sont nombreuses. Avec l'âge, leur étendue parait augmenter, et, chez le vieillard, elles creusent le temporal de manière à ne plus être séparées de la cavité encéphalique que par une lamelle d'un demi millimètre d'épaisseur, « as thin as ordinary writing paper )> (Buck).
Les cellules appartenant à 'chacun des deux groupes communiquent entre elles ; souvent même, les cloisons qui les séparent demeurent incomplètes. C'est ce qui arrive habituellement pour le groupe horizontal, où il n*existe à proprcrricnt parler qu'une seule cellule de grande dimen* sion, sorte de vestibule auquel aboutissent les cellules du groupe inférieur. Ce vestibule lui-même s'ouvre dans la caisse du tympan, par un ou plusieurs orifices situés sur la paroi postérieure de cette caisse. La communication des cellules entre elles et avec la caisse, sur laquelle est fondée une opération dont nous aurons plus tard à examiner la valeur, a été signalée pour la première fois par Yesale, et étudiée depuis par Riolan, Jasser, Murray. D'après Arnemann, elle ne s'effectuerait que vers Tâge de seize à dix-septans; mais Richet l'a trouvée bien établie sur des tétos d'enfant de quatorze à seize ans. Même Rosenthal a avancé que, dès l'âge de cinq ans, les cellules peuvent communiquer avec l'oreille moyenne.
Quoi qu'il en soit de ces assertions, à un certain âge, la communication existe. C'est exceptionnellement que les cellules mastoïdiennes n'ont pas de débouché (Richet), ou que l'orifice tympanique se trouve obstrué par une membrano (Huschke). « Toutes les fois que l'apophyse présente un volume notable, on peut, dit Richet, être certain de trouver de larges cellules s'ouvrant largement dans l'oreille moyenne. »
Les cellules mastoïdiennes sont tapissées par une membrane délicate, riche en capillaires sanguins, et qui n*est autre que la continuation de celle revêtant les parois de la caisse. Dans les cellules, comme dans l'oreille moyenne, cette membrane, bien que recouverte d'un épilhélium pavimenteux à sa surface libre, ne saurait être séparée en deux feuillets, dont l'un muqueux et l'autre péi io:!'tique : avec tous les caractères d'une mu« queuse, dont elle présente l'aspect blanc rosé, elle renferme en même temps les vaisseaux destinés à l'os et joue ainsi le rôle de périoste. Ainsi que le fait remarquer Troeltsch, k cette double fonction est de la plus haute importance, car toute maladie intense et longue delà membrane de revêtement doit réagir nécessairement sur la nutrition de l'os sous-jacent, Chaque intlammation de cette membrane est en même temps une inflammation du périoste. Si l'affection est chronique, il y a plutôt tendance à l'épaississeroent de la muqueuse et à l'hyperostose, tandis que, dans les
716 MASTOlDIEINNE (région). — akjltomik.
cas aigus, la périostîte tend à l'ulcération, provoque l'atrophie osseuse, le ramollisBement inflammatoire et la carie superlicielle. »
L'appareil mastoïdieti arfecte, avec les parties voisines, des rapports iiD' portants (fig. 54), sur lesquels Toynhee et Troeltsch insistent avec raison. En arrière, les cellules qui le composent répondent à la (inre-mère cérébelleuse et au sinus latéral : elles n'en sont Eé|iarées que par une lame osseut^e mince et perrorée de canaux donnant passage à de petites veines aboutissant au sinus, ce qui rend encore plus facile la propagation du processus inflammatoire à ce sinus et à la dure-mère. En avant, elles arri-
FiG, 54. — Schénu daitiné 1 montTer In rip]iorts des cellules inMl«!di«nnca ivee la et'asf. le cpnduil Kuditil, Il dure-mère, le linui lildral [d après Buck). — AS, Apophfte muinde. — A, Anire iii»lO!diea. — CT, Clisse du tympin. — HT, Henibnna du t]rnipin — T. Tnmpt d'ËunUche. — CAB, Conduit luditlf exieme. — SL, Sinus latéral. — dm, Dure-mère,
vent très-près de la partie postérieure du méat auditif. Même minceur, même transparence de la lame osseuse qui les en sépare. C'est sut ces rapports étroits que Toynbee s'est fondé pour avancer, avec une évidente exagération, que le point de départ des maladies des cellules niastoidiennes e^t le plus ordinairement dans le méat auditif externe. EnTin, il n'est pas rare de rencontrer, dans la paroi supérieure du conduit audîtil, des cellules qui communiquent d'une part avec la caisse du tympan, d'autre part avec les anfracluosités de l'apophyse mastoîde. Grice i cette disposition, les suppurations de l'oreille moyenne peuvent se frayer un passage dans l'oreille externe, sans perforer le tympan (Warnet). C'est ce qui explique aussi pourquoi, en même temps qu'un abcès mastoïdien, il pourra exister simultanément un abcès siégeant sur celle paroi du conduit auditif.
Pour en finir avec l'appareil mastoïdien, il nous reste à parler de la disposilion du tissu compacte qui en marque les limites. Ce tissu peut être considéré comme la continuation des deux tables de la portion écailleuse du temporal : la table interne sépare les c-llulea mastnïdiennes de la cavité crânienne et du conduit auditif; elle a déjà été étudiée. La table externe limite, en dehors, ces cellules et forme l'apopbjse mastoîde pn>prement dite. Celle-ci, ainsi que nous l'avons dit, présente la forme d'une pyramide triangulaire, à base adhérente. La face externe, la plus importante, puisqu'elle est la seule accessible aux moyens chirurgicaux, est convexe et rugueuse; l'épaisseur du tissu osseux, à ce niveau, augmente du
MASTOÏDIENNK (rIgion). — anatohik. 7!7
somteet à la base; elle est toujours plus considérable que celle de la table interne, ce qui rend compte de la tendance du pus à se porter du calé de l'intérieur du crâne, et lait prévoir la nécessité, dans certains cas, de pratiquer une ouverture artificielle. Cette face est recouverte par les parties molles de la région. La face antérieure répond au méat auditif; la conque empêche, sur le vivant, d'arriver sur elle. Quant à la face interne, qui est encore plus profondément située, elle oITre la rainure digastrique^ qui donne insertion au muscle de ce nom. Le bord postérieur mérit« seul d'être indiqué : le petit complexus s'y insère.
Le développement du système mastoïdien ne se fait pas Bimullanément et d'une manière égale pour chacune des paKies qui le constituent. Ainsi le groupe horizontal des cellules, auquel Baréty et Renault donnent le nom de diverticule prémaatûidien, existe tout Tormé chez l'enfant nouveau-né : à cet âge, il est rempli, comme la caisse, par les produits de la desquamation épiihéliale, qui disparaissent rapidement. Au contraire, le groupe vertical ne se montre pas encore. On ue rencontre, dans le point qu'il occupera, que du tissu spongieux. « Cctui-ci, dans le cours de la première année, commence à être résorbé, et quelques cellules aérilères apparaissent. A deux ans, le groupe des cellules aérifères s'étend jusqu'à
Pu. 55. — Coupe vertidle pnliquje Irantteraalement *ur l'apopbjM nuttolde d'un lcm|i«ril d'enlniit nouvou-ad (d'ipr^ Buck). — K, Antre muloïdien. — am Apopliyw muloide i l'étal niHimeDUire [gr. aal.). — S, mâme i-oupe (enFtnl d'environ 5 ans). — 3, inJniecou|ie i l> puberté.
Il base de l'apophyse mastoîde ; de deux à trois, il se prolonge dans toute l'épaisseur de celte apophyse, qui commence à se dessiner. Plus tard, les cellules augmentent de capacité ; elles communiquent plus largement, elles se confondent même en partie. Plus tard encore, la table externe de l'apophyse masioïde s'éloigne de l'interne, et le volume de celle-ci s'accroitconfidérablement. » (Sappey.)
Pendant ce travail de développement, le système mastoïdien contracte avec les régions avoiainantes des rapports différents, suivant les âges. Ceux existant chez l'adulte nous sont connus. Chez l'enfant, les cellules maslo'idieanes sont situées au-dessus du sinus latéral et en rapport avec h fosse cérébrale postérieure. On peut dès lors prévoir que, dans la pre-
718 mastoïdienne (région). — phtsiolog».
mière enfance, les maladies de l'apophyse mastoïde se transmettront Surtout au cerveau. Cette transmission se comprendra encore mieux si l'on se rappelle « le prolongement vasculaire que la dure-mère envoie, chez Tenfaut, tout le long de la fissure pétro-squameuse, dans la caisse et dan;; Tapophyse mastoïde, et par lequel cette enveloppe cérébrale est mise en rapport de nutrition avec Toreille moyenne d'une manière plus intime que chez l'adulte. » (Troeltsch).
L'apophyse mastoïde est une des parties du système osseux où le carti* lage primitif ne disparait que fort tard. Chez Fenfant de sept mois, il existe encore une mince lame cartilagineuse, qui s'étend de la circoniércnce postérieure de l'anneau tympanique à la partie antérieure de l'apophyse mastoïde.
Cette étude anatomique delà région mastoïdienne serait incomplète, si nous ne signalions le fait, cité par Blandin et par Velpeau, d'un jeune enfant qui présentait dans cette région Torifice d'un conduit auditif acci* dentel, communiquant avec le conduit normal.
Physiolog;ie. — L'apophyse mastoïiJe remplit un double rôle : mécanique et |)hysiologique. Au point de vue mécanique, elle augmente le bras de levier sur lequel agit le muscle sterno-cléido-mastoîdien, pour abaisser la tcte de son côté et lui faire subir un mouvement de rotation qui porte la face du côté opposé ; par suite, elle favorise l'action motrice de ce muscle.
La deuxième fonction de l'apophyse mastoïde est de beaucoup la plus importante: elle est cependant restée longtemps sans être déterminée. Un physiologiste hollandais, Schelhammer, avança le premier que les cavités osseuses dont est creusée l'apophyse, servent à renforcer le son, par réflexion sur leurs parois. Cette opinion, adoplée parHeuermann et par Scarpa, tomba promplement dans l'oubli, et, avec Duverney, les physiologistes acceptèrent que les cellules mastoïdiennes ont pour usage de diminuer la pression intra-auriculaire, en offrant plus d'espace à l'air contenu dans la caisse, lorsqu'un bruit violent frappe la membrane tympanique et la fait bomber en dedans, ce qui détermine une augmentation de prèssion dangereuse pour le contenu du labyrinthe. On peut tout de suite remarquer que Duverney se trompait au moins sur ce dernier point, car, pour que le contenu du labyrinthe fùtainsi influencé, il faudrait que Vétrier s'enfonçât dans le vestibule; or il en est empêché et par le muscle qui porte son nom et par la résistance que lui oppose la partie înleme de son Ugament annulaire.
Lincke reprit les idées de Schelhammer, mais en les complétant. D'après lui, l'ensemble des cellules aériennes contenues dans l'apophyse mastoïde, constitue un appareil résonateur, destiné à renforcer les son?» ei à rendre perceptibles ceux qui sont faibles et bas. L'alisenoe de ces cellules chez les eniants nouveau-nés explique la moindre sensibilité de leur ouïe et aussi leur préférence pour les sons forts et élevés.
En 1821 , Itard, résumait en ces termes l'état de la science sur le rôledes^ cellules mastoïdiennes: (tCes cellules servent-elles à dilater l'air de la caisse
MASTOÏDIENNE (r£6iom). — physiologie. 719
ou fournissent-elles une sorte de diverticulum pour l'air qui s'en trouve chassé, quand la membrane du tympan est poussée en dedans ? C'est ce qu'on n'a point démontré et ce qui est peu important à déterminer. » Itard cependant ne s'en tenait pas là et, malgré son apparente indifférence, proposait à son tour une théorie : a Peut-être, ajoutait-il, ces cellules ne font-elles qu'augmenter Tampleur de la caisse du tympan et favoriser le développement des ondes sonores. » C'est, on le voit, la reproduction des idées de Lincke.
Troeltsch a réuni, dans une théorie mixte, les deux théories opposées de Schelhammer et de Duverney. Pour lui, le rôle de l'appareil mastoïdien est essentiellement d'augmenter le volume d'air sur lequel agissent, dans l'oreille moyenne, les vibrations sonores et les augmentations de pression. « Les cellules mastoïdiennes, dit-il, servent à augmenler la colonne aérienne, qui est mise en mouvement par les vibrations sonores qui pénètrent dans l'oreille; on peut les comparer à une table de résonn.mce avoisinant le labyrinthe. » Mais c'est surtout en permettant aux variations de pression, qui se produisent brusquement dans la cavité tympanique, de se répandre sur de plus grandes masses, et par suite en rendant leur action moins violente, que les cellules montrent leur utilité. A chaque mouvement de déglutition, surtout si le nez et la bouche sont fermés, au moment d'une expiration forcée, d'un éternuement, ou quand on se mouche avec bruit, l'air de la caisse se dilate et le tympan est poussé en dedans par la pression atmosphérique; au contraire, pendant l'effort, cette membrane se tend et bombe à l'extérieur. Supposons un instant que ces brusques changements de pression ne s'opèrent que sur la petite masse d'air contenue dans la caisse : avec quelle facilité et quelle fréquence se produiront des solutions de continuité soit de cette membrane, soit de celle de la fenêtre ronde ; si de telles lésions sont relativement rares, c'est, d'après Troeltsch, que « les efrets produits par la modification brusque de la pression intra-auriculaire sont amoindris, lorsque Texagération ou la diminution de tension se distribue sur une masse d'air plus considérable, ce qui arrive nécessairement si l'apophyse mastoïde renferme beaucoup de cellules aériennes et communique avec la caisse. »
Schwartze et Eysell contestent ce rôle d'appareil de sûreté attribué aux cellules mastoïdiennes par rapport à la membrane du tympan. Une expé*rience fort simple est citée par eux à l'appui de leur dire.
On prend deux tubes à parois rigides et de même calibre, mais de longueurs différentes, dans la proportion de 1 : 3. Une de leurs extrémités est hermétiquement fermée par un couvercle épais, résistant. L'autre extrémité est garnie d'une membrane élastique qui, dans les deux tubes, a la même épaisseur, la même résistance, le même degré de tension : toute communication de l'air contenu dans les tubes avec Tair extérieur est absolument empêchée.
La pression dans les deux tubes est égale à la pression atmosphéri({uc A.
Supposons qu'une pression à vienne s'ajoutera celle de l'atmosphère :
720 Mastoïdienne (région). — pathologie. — lésions des p. mollbs.
dans les deux tubes, la membrane obturatrice sera poussée en dedans et augmentera de dimension, jusqu'à ce que la pression dans les deux cjlin* dres, plus la résistance élastique des membranes = A + a. Lorsque cet équilibre sera établi, la membrane élastique du lube le plus long aura pris une dimension supérieure (trois fois plus grande) à celle du tube le plus court. La membrane arrivée à son maximum de distension, la pression de l'air dans le tube le plus long sera toujours plus faible que dans le tube le plus court. Donc, pour expliquer la résistance des membranes élastiques à la pression A + a, il faut accorder à Télasticité de celle du tube le plus long une plus grande part qu'à Télasticité de la membrane de l'autre tube.
En effet, en désignant par A' la pression de Pair contenu dans les tubes, on a l'équation A' + E = A + a.
Le second terme demeurant invariable, si A' est plus faible, E doit nécessairement prendre une valeur plus considérable.
La plus grande capacité de l'oreille moyenne et de ses dépendances, en diminuant U pressioujntra-auriculaire, ne fait donc qu'ajouter aux risques courus par la membrane du tympan, dont la résistance élastique se trouve ainsi plus directement mise en jeu.
Pour Schwartzeet Eysell, la théorie de Schelhammer estja plus plausible, bien qu'elle attende encore sa confirmation.
Pathologie. — Les différentes lésions qui peuvent apparaître dans la région mastoï<lienne, prennent une gravité très-variable, suivant qu'elles se limitent aux parties molles ou qu'elles occupent le sjfstème osseux mastoïdien. Dans le premier cas, en effet, elles se terminent, le plus souvent, par la guérison, et ne laissent après elles aucune incommodité ;. au contraire, les lésions de Tapophyse entraînent trop fréquemment un pronostic sérieux et ont à coup sûr toujours un retentissement Acheux sur la fonction auditive. U importe donc au chirurgien de créer deux catégories distinctes, dans celte étude pathologique, d'autant plus que les données étiologiques sont très-opposées dans les deux cas.
I. Lésions des parties molles. — a. La situation du pavillon de Fo* reille par rapport à la région mastoïdienne, qu'il protège et recouvre en avant et en dehors, la laisse, seulement en arrière, accessible aux agents vulnérants. Aussi les plaies de cette région sont*elIes rares : elles ne présentent d'ailleurs aucune indication spéciale. Quand elles atteignent ses limites antérieures, elles peuvent, par suite de la section de l'artère auriculo-mastoïdienne, donner lieu à une hémorrhagie assez abondante; mais il suffit de la ligature ou de la simple torsion du vaisseau pour ra* mener la plaie à son état de simplicité. Malgré le peu d'épaisseur des parties molles, des balles tirées de haut ont pu traverser la région sans intéresser les os, et en ne produisant qu'une plaie en gouttière : c'est ce que j'ai pu observer sur deux blessés de l'armée de la Loire.
b. L'accolemcnt du pavillon à la région mastoïdienne, qui tantôt est naturel, tantôt résulte de l'usage de coiffures serrées, surtout chei les jeunes sujets, en entretenant en ce point une humidité constante, déter*
MASTOÏDIENNE (rbgiom). — patuologib. — Li$»ioNS des p. molles. 721
mine un érythime^ bientôt suivi d'excorations douloureuses. Des soins de propreté, quelques lolions avec un liquide légèrement astringent. Tinter- ' position d'un linge fin destiné à éviter le frottement des deux surfaces cutanées, font vite disparaître cette petite incommodité.
c. Le furoncle et Vanthrax s'observent rarement au niveau de l'apophyse mastoïde : ils s'accompagnent alors de douleurs très-vives, à cause de la texture serrée du tissu sous-cutané, dans lequel ils se développent, qui gêne leur évolution, et aussi de la proximité du conduit auditif externe, où s'irradient les élancements douloureux. C'est pourquoi il est de règle de les inciser largement et de bonne heure.
d. Vérysipèle ne se montre guère que par extension des parties voisines : cependant il débute quelquefois dans la région à la suite des excoriations érythémateuses que nous avons signalées plus haut. La rou(,eur, la tuméfaction, l'engorgement des ganglions parotidiens et de la nuque le font aisément reconnaître. La terminaison par suppuration est assez fréquente.
e. En même temps que l'érysipèle, on constate d'ordinaire une inflammation des ganglions lymphatiques décrits par Arnold. Ces ganglions re« cevant les vaisseaux blancs de la région pariétale et de la face interne du pavillon, il en résulte qu'une plaie siégeant dans l'un de ces points peut aussi devenir le point de départ de Vadénite. Celle-ci reconnaît également pour cause, dans quelques cas, une irritation directe. Les abcès consécutifs à l'érysipèle doivent le plus souvent être rapportés à cette adénite, qui peut passer inaperçue. H. Buck a insisté sur l'importance du dia* gnostic dilTérentiel à établir entre cette adénite et l'inflammation du périoste externe de l'apophyse mastoïde : celle-ci est rebelle à tout traitement purement extérieur, tandis que Tengorgement ganglionnaire se résout sous l'influence de quelques applications de teinture d'iode.
Cet engorgement est déterminé, sous forme chronique, chez un grand nombre de sujets, parle vice scrofuleuxou l'infection syphilitique; même, dans ce dernier cas, il persiste après la disparition des autres symptômes. Le traitement général suffit cependant à en faire justice.
f. Les suppurations de la région mastoïdienne (il ne saurait ici être question que de celles se faisant en dehors de l'apophyse mastoïde) peuvent être divisées en sous^cutanées et en profondes. Ces dernières étant liées à l'inflammation du périoste, nous ne les décrirons qu'avec celle-ci.
Vabcès souS'CUtané est consécutif soit à une contusion, soit à l'inflammation des vaisseaux ou des ganglions lymphatiques; sa marche est celle du phlegmon ordinaire.
La tuméfaction augmente le relief normal de la région; la peau est rouge, luisante, tendue ou bien œdémateuse, et garde l'empreinte du doigt. Le pavillon de l'oreille est poussé en avant et écarté de la tête. L'abcès, abandonné à lui-même, n'a pas de tendance à s'ouvrir à l'extérieur; le pus fuse, en décollant la peau, principalement vers l'oreille, et il n'est pas rare de le voir perforer la conque ou passer à travers ses incisures et se montrer dans le conduit auditif, près du méat. Il peut arriver
ROVY. DIGT. Mtli. BT CHIR. XiX, — > Hf.
722 mastoïdienne (rAgion). — pathologib. — lésions dbs p. mollis.
qu'alors le tégument se perfore au niveau de Tabcès, et qu'il s'établisse ainsi une véritable fistule complète (Chassaignac).
Le diagnostic différentiel du plilegmon sous-cutané n'est basé que. sur la considération des conditions étiologiques qui ont présidé à son développement. Encore est-il très-difficile de le distinguer de Tabcès profond, tant qu'une ouverture, spontanée ou produite par le chinirgien, ne permet pas de constater l'intégrité de l'os.
Le traitement ne comporte aucune indication particulière. Pour prévenir le décollement et faire disparaître la douleur, toujours rrès-vive, il convient de débrider de bonne heure. Si le pus s'était épanché dans le conduit auditif, Chassaignac conseille de passer un tube à drainage de Tintérieur de ce canal vers les téguments de la région mastoïdienne.
g. La région mastoïdienne est le point de départ le plus habituel des tumeurs gazeuses connues sous le nom de pneumatocèlea du crâne. On sait (voy. art. Crâne, t. X, p. 180) que ces tumeurs sont formées par l'accumulation d'air entre le péricrâne et les os du crâne, à la suite d'une perforation de la paroi externe des sinus frontaux ou de l'apophyse mastoïde. Cette dernière cause parait être de beaucoup la plus fréquente, puisque, sur le petit nombre d'observations (dix) que la science possède sur cette question, sept sont relatives à une pneumatocèle d'origine mastoïdienne.
Les voici dans un très-succint énoncé :
V Femme de 35 ans. Tumeur située à la jonction de la suture sagittale et de la suture lambdoîde; début inaperçu. La pression détermine un sifflement dans Toreille. Ponction : le crâne parait «c carié » dans toule l'étendue de la tumeur. Celle-ci revient avec le précédent volume (Lloyd, Médical observations and inquiries by a Society of physicians in London^ t. VI, p. 192).
2® Garçon de 16 ans. Début inaperçu ; antérieurement petite dépression de l'os, au niveau de la région mastoïdienne. En appliquant l'oreille sur celle du malade pendant que l'on comprime la tumeur, on entend un bruit de roulement continu qui cesse avec la pression. Compression de la tumeur qui s'enflamme et suppure ; guérison (Balassa, Revue médicO'Clùrurgieale, t. XV, p. 22, 1854).
3^ Homme de 33 ans. A la suite d'une chute ; douleur au niveau de la base de l'apophyse mastoïde ; six semaines après, apparition de la tumeur qui s'accroît insensiblement, mais d'une manière continue^ Quand on la comprime, le blessé dit sentir l'air sortir par le conduit auditif en même temps qu'il perçoit une sorte de claquement. Dureté de Foole (Chevance, de Vassy, Union médicale^ t. VI, n"* 125, 19 oct. 185S).
4^ Homme de 57 ans. Début inaperçu ; petite tumeur située au-dessus et un peu en arrière de l'oreille droite ; envahissement rapide de la région mastoïdienne, pariétale et occipitale; surdité, étourdissements. Incision, suppuration, guérison (Voisin, thèse de Paris, 1860, n® 209).
5^ Jeune homme de 20 ans. Début inaperçu ; d'abord petite tumeur, de la grosseur d'une olive, au-dessus et un peu en arrière de l'oreille gauche.
mastoïdienne (r^gtom). — pathologie. ^ lisions des p. molles! 725
Incision ; gnérison. Un mois après, nouvelle tumeur dans la région mas* toidienne; ponction, guérison. Plus tard, apparition d'une troisième tumeur (Ribeiro Yianna, Gautamedicade Usboa^ série 3% n^ 13, 25, de dezembro 1862).
6* Homme de 19 ans. Antérieurement, le malade a fait deux fois une chute sur la tête. Tumeur du volume d'une noisette au-dessus de Toreille, en même temps sifQement dans l'oreille. Ces sifflements augmentent par la pression sur la tumeur ; développement progressif. Au bput de deux à trois mois, ponction et compression ; récidive (Thomas, De la pneumatocèle du erânCy Paris, 1865).
T Jeune homme de 20 ans. Tumeur se tendant dans les violents efforts d'expiration, et un peu réductible à la pression : le malade perçoit alors un sifflement dû au passage de l'air dans Toreille moyenne. Début au niveau de l'apophyse mastoïde, à la suite de violents efforts d'éternument. Injections de teinture d'iode (Vf ernheTy Deutsche Zeitschrift far Chirurgie j t.lll,n«'5et6, 12, déc. 1873).
Dans tous ces cas, la tumeur s'étendait principalement vers la voûte du crâne, et n'occupait que la portion supérieure de la région mastoïdienne; mais si nous avons jugé nécessaire de mentionner la pneumatocèle parmi les maladies de cette région, c'est que la 'lésion de l'apophyse mastoïde domine ici la scène morbide. Il ne faut pas oublier que l'auteur du premier Mémoire publié sur les tumeurs gazeuses du crâne, Costes (de Bordeaux) , leur assignait pour point de départ constant la région mastoïdienne .
Rien à dire sur Tanatomie pathologique de la pneumatocèle,qui emprunte à son origine un caractère spécial : la tumeur, comme lorsqu'elle succède i la perforation des sinus frontaux, contient de l'air peu modiGé ; la surface externe de l'apophyse mastoïde est irrégulière et parsemée de dépressions séparées par de légères saillies.
Quant à la symptomatologie, outre les phénomènes caractéristiques (tumeur molle, réni tente, sonore à la pression, quelquefois réductible), on trouve comme caractère particulier que la pneumatocèle a débuté au voisinage du conduit auditif et que sa réduction on sa diminution s'accompagne d'un bruit de sifflement perçu par le malade dans l'oreille correspondante.
Dans les observations précédentes, la guérison n'a pu être obtenue qu'au prix d'une suppuration abondante : l'incision a le plus souvent été employée et n'a jamais entraîné d'accident fâcheux ; toutefois il serait prudent d'essayer, comme Wernher, les injections iodées avant de recourir à ce moyen extrême.
L'extrême minceur que présente, chez certains sujets, la paroi externe de l'apophyse mastoïde et sur laquelle Hyrtl et Toynbee ont appelé l'attention des otologistes, rend compte de l'apparition fréquente de la pneumatocèle dans cette région. Sous la pression qu'exerce l'air comprimé, lors d'un effort, dans la caisse et les cellules mastoïdiennes, cette paroi amincie se rompt et l'air s'épanche sous le périoste.
h. La présence de l'artère auriculo -mastoïdienne rend possible le déve-
724 mastoïdienne (r^ion). — pathologie. — lésions des p. molles.
loppemeni d' anévrysmes artériek; mais d^autre part la manière <loni U région est garantie contre Taction des violences extérieures explique comment de telles lésions ne se trouvent signalées presque par aucun auteur. Il n'est venu à notre connaissance qu'une seule observation d'anévrysnie auriculo-mastoïdien. Ce fait est emprunté à la pratique de Syme (The Lancet, 1829, 1. 1, p. 598). La tumeur avait à peu près le volume d!aoe noisette ; les battements, le bruit de souffle étaient très-nets. La ligature de l'auriculaire postérieure amena la guérison.
i. Le plus ordinairement, les lésions artérielles de la région mastoïdienne se présentent sous forme à'anévrysme par anastomoses ou àrscUde. Elles sont alors consécutives à un traumatisme : coup de poing (Laugier), coup de bâton (J. Gloquet), chute sur la tête (Pitha); ou bien se développent sur remplacement d'un nsBvus congénital (Labbé).
L'artère auriculo-mastoïdienne n'est jamais seule affectée : le tronc de l'auriculaire postérieure, Toccipitale, souvent aussi la temporale, présentent des altérations analogues. Quelques détails anatomo-pathologiques nous ont été transmis par Breschet et par Laugier. Chez la femme examinée par Breschet « les régions cervicale postérieure, mastoïdienne, occipitale et temporale, présentaient des artères très-dilalées, flexueuses, formant un réseau inextricable ; les systèmes capillaires artériel et veineux constituaient de petites tumeurs; sur d'autres points, le tissu cellulaire était dur, lardacé et peu vasculaire. La carotide droite (la maladie était à droite) avait une longueur trois fois plus considérable qu'à l'état normal ». L'observation de Laugier présente une plus grande netteté et les lésions y sont spécifiées davantage. Il s'agit encore d'une femme. « U y avait une communication entre l'artère auriculaire postérieure et la veine satellite. Cette communication avait lieu à trois travers de doigt en arrière da conduit auditif externe : la perforation est assez large pour admettre Pintroduction d'un stylet ordinaire ; l'artère auriculaire postérieure est sinueuse et dilatée depuis son origine jusqu'au lieu de la perforation : au-delà de ce point, elle est dans Tétat normal. Les parois de l'artère sont épaissies; rien aux artères occipitale et temporale. Les deux veines auriculaires et leurs divisions étaient considérablement dilatées : la dilatation était surtout remarquable dans les veines occipitale et temporale qui étaient en même temps très-flexueuses. »
L'anévrysme cirsoïde passe inaperçu dans les premiers temps qui suivent son apparition ; il n'appelle l'attention des malades que quand il a déjà acquis un certain volume. Il se présente alors sous forme de tumeur bosselée, proéminente vers son centre, offrant un grand nombre d'irr^Urités; rarement elle est limitée à la région mastoïdienne. Dans le plus grand nombre des cas, le mal s'étend dans la région occipitale ou vers la tempe. Le pavillon de l'oreille est envahi de bonne heure ; très-déformé, il offre un aspect éléphanliasique et s'incline par son propre poids. La palpation de la tumeur lait reconnaître des battements isochromes au pouls et d'ailleurs sensibles à l'œil ; à l'auscultation, on entend un frémissement vibratoire et un bruit de souffle continu avec redoublement très-analogue à
MASTOÏDIENNE (région). — patholocie. — lésions dbs p. molles. 7?5
celui qu'on entend dans Tanévrysme artérioso-veineux, mais cependant moins fort. Ce bruit est nettement perçu par le malade qui en place le siège au fond du conduit auditif, et peut même devenir une cause de gêne (cas de Labbé). La peau qui recouvre la tumeur garde d'abord sa coloration , à moins qu'un nœvus n'ait été le point de départ du mal (Labbé); mais à mesure que les bosselures augmentent, elle s'amincit, 8*ulcëre, et ces ulcérations donnent lieu à des hémorrhagies qui mettent en danger la vie du malade. La grossesse parait avoir une influence marquée sur la rapidité de cette évolution (cas de Laugier et de Ubbé).
Le pronostic de l'anévrysme cirsoïde est donc grave : toutefois à en juger par les observations éparses dans la littérature médicale, l'anévrysme cirsoïde serait fréquemment susceptible de guérir sous Tinfluence d'au moins un des moyens que possède la thérapeutique. Même, J.Cloqueta vu la guérison spontanée dans un cas où les varices artérielles occupaient tout un côté de la face et du crâne; toutefois c'est là un fait très-exceptionnel et qui ne saurait justifier l'inaction du chirurgien.
Parmi les moyens proposés contre l'anévrysme cirsoïde, en ne considérant que les cas où celui-ci siégeait à la région mastoïdienne, nous trouvons en première ligne, par ordre de gravité, la ligature de la carotide primitive. Elle fut pratiquée par Machiachan pour un [cas d'anévrysme cirsoïde ayant débuté sur le temporal et ayant envahi successivement l'auriculaire postérieure, ses branches et l'occipitale. Le malade mourut (Chassaigiiac, thèse de concours, 1848, p. 112). Aujourd'hui une telle opération ne saurait être proposée que comme un moyen désespéré, alors que la vie du malade est menacée par des hémorrhagies nombreuses et ayant résisté à tous autres moyens.
Laugier, dans le cas qu'il observa, avait l'intention de lier l'auriculaire postérieure, mais la fin prématurée de sa malade, qui mourut de couches, l'empêcha de mettre son projet à exécution (Mémoire de Robert, Gazette des hôpitaux^ 1851, p. 121). Il est probable qu'aucune amélioration ne B*en fût suivie. La ligature de l'auriculaire postérieure et de quatre antres artères afférentes n'a en effet donné à Labbé aucun résultat.
La cautérisation, l'extirpation, les incisions multiples ne paraissent pas avoir été mises en usage. La ligature pratiquée au début, chez une malade de Labbé, provoqua plusieurs hémorrhagies et activa la marche du mal. Les seules guérisons qui aient été observées sont dues aux injections coagulantes de perchlorure de fer. Voici, en résumé les cas auxquels nous faijsons allusion :
1^ Premier fait de Von Pitha. — Enfant portant un anévrysme intéressant les artères occipitale, auriculaire postérieure et temporale du côté gauche. Les circonvolutions étaient de la grosseur d'un tuyau de plume. Artères occipitale et temporale offrant des ampoules du volume d'une noix ; auriculaire monstrueusement développée, violacée, présentant de violentes pulsations. Injections de sesquichlorure de fer; au bout de dix injections il ne restait qu'un peu de dilatation capillaire à l'angle postérieur du pa-«
726 mastoïdienne (néGioii). — pathouvub. — iJsiohs vêb p. mollis.
riétal (CentralblatU i865, n' 24; Mouvement médical, 11 août 1867; Laburthe, thèse de Paris, 1867, n' 245).
2^ Deuxième fait de Von Pitha. — Anétrysme cirsoîde traumatique de la tête, gros, pulsatile, oblong, s'étendant de Toreille gauche jusqu'à un pouce de la suture sagittale et en arrière jusqu'à la protubérance occipitale postérieure; indolent à la pression. La compression des artères afférentes temporale, auriculaire postérieure et occipitale, amène une amélioration faible et passagère. Injection de six gouttes de sesquichlorure de fer ; six injections en seize jours. Dans le semestre suivant, douze injections analogues. Au bout d'un an, guérison (ibid.).
3^ Premier fait de Labbé. — Homme de 45 ans; anévrysme cirsoîde do volume d'un œuf de poule, situé sur le trajet de Tauricuiaire postérieure à la base de l'apophyse mastoïde. Ligature sans résultat de Fauricalaire et de quatre autres branches. Le 17 novembre, injection de perchlonire de fer à 15* ; inflammation légère, petit abcès. Le 3 décembre, trois injec* tiens de quatre gouttes. Le 12 décembre, nouvelle injection ; nouvel abcès. Guérison absolue (Onfray, thèse de Paris,. 1872, n"" 519, p. 45).
4° Deuxième fait de Labbé. — Femme de 33 ans ; anévrysme cirsoîde ayant débuté sous forme d'un petit « bouton » au niveau de FapofAjse mastoïde et gagné le pavillon de Toreille ; les branches artérielles qui concourent à former cette tumeur sont la branche externe de Toccipitale, Tauriculaire et la temporale. Quatre injections de perchlonire de fer en dix jours, hémorrhagie. Nouvelles injections au nombre de sept : inflammation, hémorrhagies répétées qui s'arrêtent par la compression. Mort avec accidents typhiques, alors que la «( guérison de Panévrysme était aussi complète que possible. » (Terrier, thèse de concours, 1872, p. 151; Morel, thèse de Paris, 1873, nM39, p. 17).
Ce fait ne saurait donc, malgré la terminaison fatale, être invoqué contre la méthode des injections coagulantes, puisque l'anévrysme était guéri. On peut même le considérer comme un succès et on trouve alors quatre succes sur quatre cas. Un tel résultat dispense d'insister sur l'importance de ce mode de traitement.
Toujours, ayant l'injection coagulante, la compression a été faite sur les artères afTérentes pour empêcher l'arrivée du sang dans la tumeur; mais, employée seule, la compression, qu'elle ait été pratiquée directement sur la tumeur ou autour d'elle, sur les vaisseaux afférents, est constamment demeurée inefficace.
;. La région mastoïdienne peut être le siège de tumeurs érectUes proprement dites. Le plus souvent congénitales, ces tumeurs semblent quelquefois succéder à un traumatisme. Elles se présentent tantôt sous l'aspect d^nne simple tache cutanée, d'un rouge vif ou violacé, tantôt sous forme d*Qnc masse spongieuse, mollasse, sans battements, se dilatant sous Finfliieace des efforts. Le fait de Labbé nous montre que la première espèce de ces tumeurs devient quelquerois le point de départ d* un anévrysme cirsoîde.
La vaccination a été employée sous nos yeux, mais elle n'amena qu'une jdiminution légère de la tumeur. Malgré le peu d'épaisseur des parties
mastoïdienne (Rfeion). — pathologie. — lésions des p. molles. 727
molles, la nature de la région rend la compression inefficace dans les cas où la tumeur a acquis un certain volume : celle-ci, en effet, peut échapper en grande partie à l'action de l'agent compresseur, grâce à la saillie de Tapopbyse mastoïde qui ne permet pas à cet agent d'exercer une pression égale sur toute l'étendue du mal. La ligature parla méthode de Rîgal, ou mieux les applications endermiques de perchlorure de fer, sont les moyens le plus recommandés.
k. La littérature médicale nous offre une observation de névromeplexir forme de la région mastoïdienne. Le fait est emprunté à la pratique de Gaersant (Margerin, thèse inaugurale, Paris, 1867; Christot, Gazetteheb' domadair^, 1870, p. 242). Ils'agit d'une jeune lille de ISans, qui portait à la région mastoïdienne une tumeur développée aux dépens de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané ; des tumeurs de même nature existaient a la voûte palatine. Celle du cou présentait Taspect ordinaire du névrome plexiforme: peau épaissie, formant des plis étages, dans lesquels la palpation fait reconnaître une série de nodosités et de tendons se ramifiant et s'anastomosant les uns avec les autres. La tumeur ayant été enlevée. Verneuil reconnut au microscope tous les caractères du fibro-névrome.
Nous avons eu la bonne fortune d'observer un cas analogue dans le service du professeur Denucé. Une fille de 19 ans présentait, à la partie gauche du cou, une tumeur s'étendant de l'épine de la quatrième cervicale à la région mastoïdienne. Cette tumeur congénitale était formée de plis tombants analogues à ceux que présentent les appendices cristaux de certains gallinacés. La palpation donnait la sensation caractéristique de cor« dons noueux.
Dans ces deux cas, l'extirpation par le bistouri fut pratiquée et les deux fois avec bonheur.
/. Parmi les tumeurs diverses qui peuvent encore apparaître dans la région mastoïdienne, il faut citer les kystes dermoides, pour lesquels elle est, pour ainsi dire, un siège d'élection ; l'extirpation en est facile et rarement suivie d'accidents.
m. Des gommes ont été également observées. J'ai en ce moment sous les yeux un malade portant une tumeur de cette nature au niveau de la base de l'apophyse. A la suite de l'ouverture de la gomme, il s'est déclaré une ostéo-périostite et plus tard une nécrose légère. La cautérisation au fer rouge a activé l'élimination des parties osseuses mortifiées et la guérison ne tardera pas à être complète. Hubert- Vaîleroux a rapporté dans son ouvrage deux cas analogues, dont l'un emprunté à la pratique de Rochard.
n. Enfin des ulcérations de nature eancireuse ont été vues dans cette même région. Dans la majorité des cas, elles n'y ^arrivaient que par extension et après avoir débuté dans la région parotidienne ; quelquefois cependant elles avaient fait leur première apparition sur l'apophyse mastoïde : c'est ce que j'ai pu constater chez un homme de 55 ans qui, pour avoir arraché à plusieurs reprises une sorte de verrue qu'il portait en ce point, avait vu se produire une ulcératbn, ayant la dimension d'une pièce de cinq francs et absolument analogue à celle d'un épithélioma. Plusieurs applications de
728 MASTOÏDIENNE (région). -— pathologie. — lésions de l*apophtse.
pâte de Ganquoin étaient demeurées sans résultats, quand survint un érysipèle qui emporta le malade.
0. Rappelons que d'après Dolbeau, les ganglions mastoïdiens ou rétro-auriculaires seraient quelquefois le point de départ de tumeurs enchcndromatetises.
JI. Lésions de l'àpophtse màstoîde. — Le petit volume de l'apophyse mastoïde, sa position, qui la met à l'abri des coups et des chutes, semblent ne pas permettre aux violences traumatiques d'avoir aucune action sur elle : cependant il existe des cas où elle a été fracturée ou du moins, si j'ose dire, trouée. D'autre part les relations que l'oreille moyenne entretient avec le système des cellules mastoïdiennes, fait pressentir combien doivent être fréquentes les lésions de ces cellules par propagation de l'inflammation née dans la caisse. Enfin, comme toutes les parties du système osseux, l'apophyse mastoïde peut devenir le siège de néoplasies diverses, s'y développant sous forme de tumeurs ou d'infiltrations.
A. Lésions traumatiques : fractures, — Les petits projectiles, mus par la poudre à canon, sont susceptibles de produire une fracture complète de l'apophyse mastoïde, de la détacher du temporal ; même c'est là le seul mécanisme qui explique celte lésion. La forme conoïde de Tapophyse, la largeur de sa base, mettent sa résistance au-dessus de tous les efTorts que pourrait faire l'un ou l'autre des sterno-mastoidiens, seuls muscles dont la contraction tendrait à la fracturer; d'un autre côté, les coups ou les chutes, dont la violence serait capable de produire la séparation de l'apophyse, ne borneraient pas là leur action, mais, ainsi qu'il résulte d'expériences faites sur le cadavre, auraient plutôt une disposition à déterminer une fracture du rocher.
Ces fractures complètes de l'apophyse mastoïde sont d'ailleurs extrêmement rares. L'observation unique qui est venue jusqu'à nous, a été laissée par Dupuytren ; nous la reproduirons ici dans son entier» parce qu'elle retrace fidèlement la physionomie de Taffection. <« A la suite des événements désastreux de 1814, on vit affluera l'HôteUDieu une foule de blessés de toutes les nations. Dans le nombre de ceux qui furent confiés à mes soins, se trouva un Bavarois qui avait l'apophyse mastoïde du cAté droit fracturée à sa base. Cette lésion avait été causée par une balle qui, dirigée d'avant en arrière, avait traversé la partie supérieure de la conque de l'oreille, la base de l'apophyse mastoïde, les muscles placés derrière die, et qui était sortie de leur épaisseur vers le bord externe du splénîus. En sondant le trajet de la plaie, on y sentait des inégalités formées par l'apophyse mastoïde, et malgré le désordre et le gonflement que les parties molles avaient éprouvés, on découvrait sans peine que le sommet de cette apophyse séparé de sa base était mobile, et qu*il était attiré en bas et en devant par le sterno-mastoïdien. L'écartement augmentait toutes les fois que la tête et le menton étaient portés à gauche, et diminuait lorsqu'ils étaient dirigés a droite, c'est-à-dire du côté de la fracture. La plaie fut largement débridée en arrière, ce qui ne put prévenir une forte inflammation, une fièvre intense et une irritation dans les premières voies: quel-
Mastoïdienne (BâGiom). — pathologie. — lésions de l*apophtse. 729
ques saignées, des sangsues et des applications émollientes leur furent opposées. Une suppuration abondante eut lieu, du pus s*écoula par le conduit auditif; des foyers purulents se formèrent dans le voisinage de la plaie, on les vida au moyen de petites ouvertures, par lesquelles la suppuration entraîna des esquilles; d'autres furent extraites à laidede pinces, et vers la fin du premier mois Tinflammation tomba par degrés. Quelque temps après, la suppuration devint moins abondante ; mais le sommet de Tapo* physe mastoïde obéissait encore aux contractions du sterno-mastoidien et se trouvait à quelque distance de sa base dont il avait été détaché. Je fis alors usage d'un appareil composé d'un bandage de corps fixé autour de la poitrine au-dessous des aisselles, d'une bande appliquée autour de la tête à la hauteur du front, des tempes et de l'occiput, et d'un large ruban de fil ; celui-ci placé sur la tète de gauche à droite, engagé et solidement fixé sous les circulaires de la bande, libre au-dessous de la tempe du côté droit, et attaché ensuite à la partie antérieure du bandage de corps, servait à incliner la tète de ce côté et à porter en même temps le menton eu bas et à gauche. Par son moyen, la tète fut exactement maintenue dans la position indiquée, le muscle sterno-mastoidien dans le relâchement et le sommet de l'apophyse mastoide en contact avec sa base pendant un mois ou six semaines. Durant ce temps, le dégorgement des parties continua, la suppuration diminua, des esquilles secondaires sortirent. Au bout de deux mois et demi, les plaies furent guéries, et le sommet de Tapophyse mastoïde, en- Teloppé dans une masse de tissu nouvellement ossifié, parut faire corps avec sa base. Le bandage fut enlevé, les mouvements se rétablirent par degrés, sans qu'il se fit d'écartement nouveau, et le malade quitta la France dans un état de guérison parfaite. »
I^ plus souvent, quand une balle frappe l'apophyse mastoïde, la table externe eçt seule intéressée : le projectile peut même la perforer et se loger au milieu des cavités cellulaires. En voici un exemple : « Jean Moreau, âgé de vingt-trois ans, dragon, est atteint, le 17 juin 1815, par une balle lancée d'un endroit peu éloigné. Celle-ci frappe la concavité du pavillon de l'oreille et pénètre jusque dans l'apophyse mastoïde. Dirigé sur les hôpitaux de Paris, Moreau entra à THô tel-Dieu le 26 juin. Une sonde introduite dans la plaie permit de reconnaître la balle et sa position : après quelques tentatives, Dupuytren parvint à Textraire et le malade quitta l'hôpital le lendemain. »
Dans les fractures incomplètes de l'apophyse mastoïde reconnaissant une autre cause que l'action des projectiles de guerre, par exemple celle d'un corps contondant de petit volume, il est une circonstance susceptible d'induire le chirurgien en erreur sur la gravité du cas qu'il examine : c'est l'enfoncement de la table externe qui pourrait faire 'croire à une lésion pénétrant dans la cavité crânienne. Blandin dit avoir observé un exemple de cette méprise.
Là n'est pas la seule cause d'erreur : les fractures des cellules mastoïdiennes peuvent déterminer un écoulement de sang par l'oreille, comme celles du rocher. En effet, le sang provenant de la muqueuse déchirée, et
730 mastoïdienne (Récioii). — pathologib. — lésions de l'atophtse.
versé dans l'oreille moyenne, s'écoule au dehors à travers une perforation de la membrane du tympan, produite soit par Tébranlement du rocher, soit par l'augmentation brusque de la tension de Tair contenu dans la caisse et dont le volume se trouve tout à coup réduit. Ce fait a été mis hors de doute par la discussion qui s'éleva dans la Société médicale du Haut- Rhin à la suite de la lecture d'un mémoire de Benoit (de Giromagny), dans lequel il rappelait plusieurs observations de traumatismes de la tête, avec écoulement de sang, suivis de guérison. De l'ensemble des cas cités dans cette discussion, il résulta nettement que Técoulement du sang par Toreille ne saurait être considéré comme un indice de fracture du cràfle et qu'il se rencontre également dans les lésions de l'apophyse maslolde. La quatrième observation de Benoit nous semble pouvoir être citée comme exemple d'une lésion de ce genre , malgré l'absence d'examen anatomique. c< H... reçoit un coup sur la tète, saigne de Toreilie droite, souRire postérieurement d'une inflammation suppurative de l'oreille moyenne où persiste un écoulement purulent et guérit avec perte de Fouie » {Gtnelte médicale de Strasbourg, i^S,, 25 mai, n*» 10, p. HO).
Le diagnostic de ces fractures incomplètes est encore rendu difficile par leur rareté même ; toutefois le siège précis du traumatisme, joint à l'ab* sence de symptômes cérébraux autres que ceux de la commotion immédiate, doivent mettre l'esprit du chirurgien en éveil. Le fait de Benoit montre que les lésions traumatiques de l'apophyse mastoîde peuvent entraîner après elles une inflammation des cellules et la surdité. Il en est de même d'un fait de Péan, rapporté par Alb. Brochin dans sa thèse inau* gurale : la tablette interne de l'apophyse avait été brisée en même temps que la tablette externe, mais sans qu'il y eut à proprement parler, pénétration dans la cavité crânienne.
a Au mois de mai de l'année 1867, M. P... âgé de 70 ans, horloger, est attaqué dans son propre magasin par un malfaiteur qui lui assène sur la côté droit de la tête un violent coup avec un de ces instruments en acier trempé dont se servent les horlogers pour graver sur les cadres des pendules. Cet instrument était gros comme un manche de porte-plnme, triangulaire, un peu excavé sur ses faces et terminé par un trocart peu al* longé vers la pointe, mais tranchant sur les trois arêtes. Le coup porta sur l'apophyse mastoîde à sa partie moyenne. La lame compacte externe, le tissu spongieux avaient été perforés et la lame compacte interne avait été brisée, d Le malade, remis des premiers accidents, présenta une otorrhée rebelle, compliquée de surdité ; en même temps la plaie extérieure demeurait fistuleuse. L'examen direct fit reconnaître que la suppuration était entretenue par la présence d'un corps étranger (pointe de l'instra* ment brisée dans l'os).
B. Lésions inflammatoires. — Les lésions inflammatoires de l'apophyse mastoîde ont été confondues dans les ouvrages d'otologie, même les plus récents comme ceux de Toynbee, de Trœlstsch et de Bonnafont, avec celles de la caisse du tympan. Cette confusion s'explique par le rapport étroit existant, au point de vue physiologique, entre la caisse et les cellules
mastoïdienne (Rtooii). -* pathologie. — lésions de l*apophtsb. 731
mastoïdiennes, qui sont, à proprement parler, les différentes parties d*un même appareil, l'oreille moyenne, et parce que les maladies des secondes ne sont le plus souvent que les dépendances des maladies de la première. Toutefois, il est des circonstances où les altérations semblent se localiser dans l'apophyse mastoide, soit qu'elles aient envahi cette partie de proche en proche, soit qu'elles aient débuté par elle, et, dans l'un et l'autre cas, elles peuvent réclamer du chirurgien un mode d'intervention spécial. 11 est donc indispensable de faire leur histoire séparément. •
Les auteurs du Compendium ont, les premiers, compris cette nécessité. Un chapitre spécial est consacré, dans leur ouvrage, aux affections de l'apophyse mastoide, parmi lesquelles ils distinguent l'inflammation débutant par le périoste et les couches osseuses superficielles, et celle prenant naissance dans les cellules mastoïdiennes et les couches osseuses profondes. Cette division a été reproduite par Duplay, qui a fait des lésions mastoïdiennes une étude assez complète.
H. Buck (de New-York), dans un Mémoire fort important sur les maladies de l'apophyse mastoide, les ramène à cinq formes principales ;
1^ L'inflammation du périoste externe :
2^ La congestion simple de la muqueuse, premier degré de l'inflammation des cellules ;
3" La congestion et l'engorgement des cellules par une substance rougeàtre ;
4"" L'inflammation chronique subaiguê de la muqueuse avec sclérose ou hyperostose ;
5"* La carie, avec collection de pus dans l'apophyse mastoïde.
Parmi ces formes, il en est deux, la troisième et la cinquième, dont la séparation serait difficilement justifiée. Au point de vue clinique, Buck lui-même reconnaît « qu'il est extrêmement difficile, sinon impossible, d'établir entre elles une distinction x>; et quant aux lésions anatomo-pathologiques qu'il donne comme caractéristiques de chacune d'elles, elles ne font, à ^rai dire, que marquer les stades habituels de l'inflammation suppurative. Au contraire, la congestion simple de la muqueuse mérite d'être étudiée à part, car elle répond exactement à ce que les otologistes désignent sous le nom de catarrhe simple de la caisse.
Nous accepterons, dans ce travail, la division de Buck avec les légères modifications dont nous venons de faire sentir l'utilité. Au lieu des cinq formes décrites par Buck, nous n'en admettons que quatre :
1^ La périostite externe;
2^ Le catarrhe aigu simple des cellules ;
3^ Leur inflammation suppurative aiguë ;
4* Leur inflammation suppurative chronique avec sclérose ou hyperostose.
a. PérioBtite externe. — L'inflammation du périoste externe de l'apophyse mastoïde est primtive ou consécutive.
Primitive^ elle peut reconnaître pour cause une violence extérieure, telle qu'un coup, une chute sur l'apophyse mastoïde. Deleau rapporte
7S2 MASTOÏDIENNE (régioii). — pathologib. — lésions db l'apophtsb.
robseryation d*une jeune fille chez laquelle on constata une périostite suppurée, avec carie, à la suite d'une cause de ce genre, liais le plus souvent, ainsi que J. L. Petit le faisait déjà remarquer, l'inflammation périostique nait sous l'influence d'un état scrofuleux ou de l*infection syphilitique ; la violence extérieure, si elle est mentionnée, ne peut être considérée que comme la cause occasionnelle.
Les lignes de la périostite primitive sont les mêmes que présentent d'ordinaire les 4if fectîons de ce genre : douleurs fixes, vives et lancinantes, ou bien moins intenses, mais sourdes et profondes; de la rougeur et de Tempâtement se manifestent dans le point correspondant à Tes; puis, au milieu de phénomènes généraux assez marqués, la tumeur s'élargit, devient proéminente, se ramollit au centre, et laisse percevoir de la fluctuation. L'abcès ouvert, on constate l'existence d'une carie ou d'une nécrose superficielle.
Daus ces conditions, Touverture de l'abcès demeure fistuleuse pendant un temps assez long; le plus souvent elle ne s'oblitère qu'après l'issue de petits séquestres.
Le traitement, tel que le préconise Chassaignac, consiste dans le drainage par adossement, au moyen de deux tubes au moins. Si la marche de TafTection ainsi traitée semblait indiquer que l'altération osseuse fait des progrès en profondeur, il ne faudrait pas hésiter à découvrir largement la partie osseuse altérée et à y provoquer, par l'emploi du fer rouge, la production d'une nécrose artificielle dont on faciliterait l'élimination. D'après ce que nous avons dit des conditions étiologiques, on comprend aisément toute l'importance qu'acquiert alors le traitement général.
Le caractère principal de la périostite primitive se trouve dans l'intégrité absolue des organes de l'audition ; au contraire, la périostite cantéeU' tive survient dans le. cours d'une' inflammation aiguë de la caisse et du conduit auditif externe, dont elle n'est qu'un épiphénomène. Le périoste externe de l'apophyse mastoïde étant la continuation directe de celui qui tapisse le conduit auditif, l'inflammation se propage aisément de Tune i Taulre de ces régions. L'insertion de la portion cartilagineuse du conduit ne saurait y mettre obstacle, car, suivant la remarque de Duplay, elle se fait au moyen de trousseaux fibreux, plus ou moins séparés les uns des autres, mais laissant toujours entre eux des espaces celloleux assez larges.
Le début de la périostite consécutive est donc constamment précédé d'un état inflammatoire du conduit auditif, qui est ordinairement marqué par un écoulement purulent ; Buck, dans une de ses observations (n* 1), reconnaît pour cause, avec cette inflammation, l'accumulation de cérumen. Puis tout à coup le malade est pris de douleurs extrêmement rites siégeant derrière l'oreille, et accompagnées de fièvre et quelquefois d'à* gitation, de délire. En ce même point apparaît un gonflement œdémateux, qui bientôt tend à devenir phlegmoneux et gagne la fosse temporale. Toute la région mastoïdienne est le siège d'un empâtement assez mal circonscrit ; le sillon qui sépare la conque de la région mastoïdienne est
mastoïdienne (région). — pathologib. — lésions db l'apophyse. 733
effacé; la peau est chaude, rouge. La fluctuation ne tarde pas à devenir évidente. L'abcès ouvert, soit naturellement, soit par le bistouri, le chirurgien constate la dénudalion de l'os. D'autre part, si l'on fait une injection par la plaie eitérieure, le liquide injecté ressort par l'oreille, ce qui démontre que le foyer s'est étendu jusque dans le conduit auditif. Comme dans la périostite primitive, il s'établit une fistule, mais l'oblitération en est obtenue avec une rapidité bien plus grande.
Le traitement consiste surtout à combattre Tinflammation de l'oreille externe; celle-ci disparue, le. gonflement douloureux de la région mastoïdienne ne persiste pas longtemps. Cependant, dans les cas où il est trés-prononcé, on doit avoir recours aux aniiphlogistiques directs. L'incision de Tabcès sous-périostique sera pratiquée de bonne heure, dans la crainte du décollement. Même alors qu'il n'existe pas encore de pus, une incision profonde, allant jusqu'à l'os, est toujours suivie des meilleurs résultats.
Quelle que soit sa forme, l'inflammation du périoste externe ne sau-* rait être considérée comme une maladie grave ; il ne faut pas, cependant, oublier qu'elle peut déterminer une ostéite profonde susceptible de s'étendre aux cellules elle-mémes.
b. Catarrhe aigu simple des cellules. — Cette seconde forme s'observe toujours à un faible degré, dans les cas d'inflammation aiguë de l'oreille moyenne. Les malades appellent alors l'attention du chirurgien sur les parties profondes, et rarement du côté de la région mastoïdienne. Cependant, dans un petit nombre de cas, la douleur est signalée exclusivement au niveau de l'apophyse mastoïde. Ce sont ces cas qui peuvent être étudiés sous la dénomination de catarrhe simple des cellules. Buck a publié sur ce catarrhe, qu'il qualifie de a simple congestion of the mucous membrane », des observations qui permettent d'en donner la physionomie exacte.
L'affection débute, à la suite d'un coup de froid, d'un catarrhe nasopharyngé, par des troubles de l'ouïe et une douleur légère dans loreille. Cette douleur s'étend en arrière et, se localisant dans la région mastoïdienne, augmente peu à peu d'intensité, jusqu'à devenir presque intolérable. L'ouïe est alors tellement obtuse que le malade ne perçoit le bruit d'une montre qu'appliquée sur l'oreille. Le chirurgien, appelé à ce moment, trouve leconduit auditif externe dans un état absolument normal; la membrane du tympan est rouge et un peu gonflée, mais sans perforation ; en même temps existent les signes d'un catarrhe du pharynx et la douche d'air, par le procédé de Politzer, ne pénètre pas dans la trompe dEustache. Dans la région mastoïdienne, la peau est rouge, luisante, et garde l'empreinte du doigt. Toutefois, et c'est là un signe qui permet de distinguer le catarrhe des cellules de la périostite externe, le gonflement et la rougeur sont limités; le sillon rétro-auriculaire persiste.
Les symptômes du catarrhe sont, on le voit, peu accusés; chez la plupart des malades, ils s'amendent rapidement sous l'influence d'un traitement légèrement antiphlogistique. L'application de quelques sang-
734 mastoïdienne (région). — pathologie. — Lésions de l'apoprtsb.
sues suffit d'ordinaire à amener la cessation des douleurs; lorsque ce moyen a échoué et que les douleurs continuent, Buck recommande de pratiquer au niveau de Tapophyse mastoîde une incision allant jusqu'au périoste et même jusqu'à Tos. Avant d'en venir à ce moyen extrême, $i l'état œdémateux du tympan, sa convexité en dehors indiquaient Taccumulalion dans la caisse des produits du catarrhe, on se trouverait bien de pratiquer à la membrane une petite ponction.
Quand la douleur n'est pas amendée par l'emploi des moyens qoe nous venons d'indiquer et surtout quand, après un soulagement momentané, elle reparait avec une intensité nouvelle, et gagne en arrière vers Tocciput et en haut vers le sommet de la tête, le chirurgien peut annoncer que la maladie passe de Tétat catarrlial à l'état franchement inflammatoire. Ilàtons-nous de dire que c'est là une véritable exception.
c. Inflammation aiguë^ suppurative^ des cellules. — L'inflammation aiguë des cellules mastoïdiennes est toujours consécutive à l'inflamma* tion aiguë ou chronique de l'oreille moyenne. Sur plus de soixanledix observations rapportées en entier dans les mémoires de Sentei, Délaissement, Warnet, Buck, Brochin, Gierszynski, nous n'avons pas tu manquer une seule fois cet antécédent. Quelques auteurs, cependant, et entre autres ceux du Compeudium , mentionnent une inflammation primi^tive de l'appareil mastoïdien, à laquelle ils assignent pour cause h diatbèse rhumatismale ou scrofulense, ou même l'existence de tubercules; mais aucun fait clinique n'est cité à l'appui de ce dire. Toutefois la périostite externe, comme je l'ai dit plus haut, peut devenir le point de départ d'une inflammation suppurative aiguë des cellules.
L'inflammation aiguë des cellules est, comme celle de la caisse, surtout fréquente dans le jeune âge. C*est ce qui ressort clairement d'un tableau statistique dressé par Buck d'après soixante-sept faits, dont un certain nombre tirés de sa pratique.
Sur ces faits, 1 3 avaient pour sujets des enfants de 10 ans et au-dessous; 26 fois, le sujet était d'âge intermédiaire entre 10 et 25 ans; 9 fois, entre 25 et 40 ans; 12 fois, entre 40 et 55 ; 7 fois, entre 55 et 60. Le malade le plus jeune avait 8 mois; le plus vieux 62 ans.
La symptomatologie de l'inflammation suppurative des cellules mastoïdiennes se confond, au débuts avec celle du catarrhe purulent de la caisse. Celui-ci peut d'ailleurs se présenter sous deux formes. Tantôt il se développe brusquement dans une oreille jusqu'alors saine ; les phénomènes inflammatoires sont alors très-accusés ; le pus s'accumule dans la caisse, reflue dans les cellules mastoïdiennes en provoquant de très-vives douleurs. Tantôt c'est à la forme chronique que l'on a affaire : le malade accuse une otorrhée déjà ancienne, s'accompagnant de surdité, de bou^ donnements; l'écoulement s'est supprimé tout à coup^ en même teinp^ qu'apparaissait une douleu^ excessivci
Une fois les cellules mastoïdiennes envahies, des symptômes importants viennent se joindre à ceux déjà existant par le fait du catarrhe tympanique. Le ma{ade accuse d'abord une grande souffrance au niveau de
mastoïdienne (uSgion). — pathologib. ^ Liions db l'apophtsb. 735
l'apophyse et dans tout le côté correspondant de la tête : ce sont des douleurs aiguës, lancinantes, qu'il compare à des déchirements, ou bien sourdes, profondes, contusives. Ces douleurs sont continues, mais présentent la nuit des exacerbations; elles enlèvent ainsi tout repos au patient et lui causent une agitation très-grande. Bientôt la région douloureuse devient le siège d'un gonflement œdémateux, assez bien limité; la peau rougit et prend une teinte érysipélateuse. Peu à peu le gonflement augmente; l'inflammation gagnant vers l'extérieur, le tissu cellulaire se prend à son tour et il se déclare un véritable phlegmon de toute la région post-auriculaire. Au bout d'un temps variable, la table externe de Tapophyse est ramollie ou même détruite par le pus qui arrive sur les parties molles. La fluctuation estalors constatée: toujours obscure, elle peut n'être pas constante et se montre un jour, pour disparaître le lendemain. J. L. Petit a appelé Tattention sur cette particularité. Il rapporte qu'il fut consulté une fois pour donner son avis sur l'opportunité d'ouvrir un abcès mastoïdien. La fluctuation avait été constatée d'une manière évidente; le lendemain elle ne se retrouvait plus au grand étonnement de tous. *J. L. Petit assura que, s'il y avait du pus la veille, il devait y en avoir encore; et il lui suffit d'ordonner au malade de faire une forte expiration, la bouche et le nez étant fermés, pour que la tumeur reparût avec tous ses caractères. L* incision donna issue à une plus grande quantité de pus qu'on ne l'avait supposé. Cette inconstance de la fluctuation s'explique aisément. A la suite d'une pression extérieure prolongée, le décubitus sur le côté malade, par exemple, le pus se trouve refoulé dans la caisse. Par le procédé de J. L. Petit, qui n'est autre que celui dit de Valsalva, on substitue à la pression extérieure une pression interne plus forte, et le pus repasse au dehors.
Si à ce moment l'abcès formé extérieurement est ouvert, le chirurgien, en introduisant par l'incision un stylet boutonné, arrive sur l'apophyse mastoide qu'il trouve dénudée, rugueuse, attaquée par la carie; il n'est pas rare de voir alors le stylet s'engager dans un pertuis de la paroi externe de l'apophyse et pénétrer dans les cellules. Mais alors même qu'il existe un abcès extérieur, il peut arriver que l'os sou^-jacent apparaisse sain et enoore recouvert de son périoste. Buck a observé un fait de cette espèce. L'inflammation qui a gagné les parties molles, a abouti, dans le tissu cellulaire sous-cutané, à la suppuration, si bien que les deux collections purulentes, la sous-cutanée et la profonde ou intramastoidienne, sont encore sans communication.
L'ouverture de l'abcès est-elle abandonnée aux soins de la nature, le pus décolle au loin la peau et peut fuser jusque dans la région cervicale en suivant la gaine du sterno-cléido-mastoldien. Enfln la peau s amincit^ prend une coloration violacée et se perfore en un ou plusieurs points.
L'abcès une fois évacué, que ce soit spontanémeilt ou par le secours du chirurgien, les accidents peuvent se calmer. La maladie passe à l'état chronique et le pus continue à s'écouler par les ouvertures demeurées
736 mastoïdienne (iifeiOH). — pathologie. — lésions db l'afoprtsb.
fistuleuses, et dont la guérâon ne s'obtient qu'au bout d'un temps toujours fort long.
Le pus des abcès intra-mastoidiens ne s'écoule pas toujours à travers la paroi externe de l'apophyse; il peut aussi s'ouvrir une voie dans le conduit auditif, à travers la paroi postérieure de ce conduit, avec laquelle les cellules sont directement en rapport. Le chirurgien est averti de Tévéne ment par un gonilement très-marqué des parties molles en ce point du conduit auditif, dont le calibre se trouve absolument efTacé. Puis Tabcès s*ouvre et Ton constate dans la paroi osseuse une carie plus ou moins avancée. Le plus souvent la paroi externe de l'apophyse se perfore à soo tour quelque temps après. EnGn, le pus peut reiluer des cellules mastoïdiennes dans la caisse et de là s'écouler au dehors soit par la trompe d'Eustache, soit par le conduit auditif, la membrane du tympan ayant été détruite par un travail ulcératif. Itard et Bonnafont ont fait remarquer avec raison que cette dernière voie d'évacuation était beaucoup plus Gréquemment suivie que celle de la trompe d'Eustache.
Nous n'avons jusqu'ici envisagé que les cas où, le pus tendant à se porter au dehors, les accidents s'atténuent après son évacuation ; mais les choses sont loin de se passer toujours aussi simplement. Au moment où les phénomènes inflammatoires semblent avoir perdu de leur intensité, le malade est pris de vertiges, de douleurs de tête et devient en proie à une inexprimable anxiété. Peu à peu les symptômes s'aggravent : la céphalalgie est intolérable et s'accompagne de vomissements peu abondanb mais répétés; bientôt apparaît un délire agité, qui s'interrompt par intervalles, pendant lesquels le malade peut recouvrer son intelligence. En même temps on observe des soubresauts de tendons* des convulsions portant surtout sur les muscles moteurs de la mâchoire inférieure. A cet état d'agitation succède un coma profond, qui est caractérisé par une insensibilité absolue et une résolution générale des membres, et qui persiste jusqu'à la mort. L'examen nécroscopique fait constater les lésion d'une méningite de la base.
Dans d'autres cas, les phénomènes de dépression se manifestent dès le début. Le malade est assoupi et répond à peine aux questions qu'on lui adresse; les excitations, même vives, ont peine à le tirer de sa torpeur. Cet état persiste quelques jours, au bout desquels on s'aperçoit que la moitié du corps, opposée au côté où siège le mal, est affectée de paralysie. La mort arrive au milieu du coma ; souvent elle est précédée de convulsions épileptiques. En présence de ces phénomènes, le chirurgien est autorisé à diagnostiquer une lésion inflammatoire de l'hémisphère cérébral voisin de l'oreille affectée. Mais cette lésion cérébrale est-elle le point de départ ou la suite de l'abcès mastoïdien? Question qui semble résolue d'avance et qui cependant a été l'occasion de bien des controverses. Avicenne, frappé de la coïncidence d'accidents cérébraux avec un écoulement purulent de l'oreille, avança que la lésion du cerveau était primitive et que l'otorrhée constituait le mode d'évacuation de l'abcès déjà formé à l'intérieur du crâne. Cette théorie, acceptée
MASTOÏDIENNE (bégiom). — pathologie. — lésions db l apophyse. 737
par Riolan et Th. fionet, combattue par Morgagni, reçut d'Itard sa con« aécratioa scientifique. Itard donna à cet ensenrible morbide, consistant d'une part en de l'otorrhée, et d'autre part en des phénomènes encépha* liques, le nom d'otorrhée cérébrale. Tout en reconnaissant que la lésion du cer?eau ou de ses membranes peut être consécutive i une maladie de Toreille {otorrhée cérébrale consécutive) ^ il croit cependant que le plus souvent «t sans aucune lésion antécédente de Toreille, il se forme dans rintérieur du crâne, aux dépens du cerveau ou de ses membranes, ou même des os, une suppuration qui, après avoir pénétré dans l'oreille interne soit par des trous faits au rocher par la carie, soit à la faveur des ouvertures naturelles de cet os, se fait jour au dehors par le conduit auditif externe, ou, ce qui est infiniment rare, par la trompe d'Eustache. » Les idées dltard trouvèrent des défenseurs convaincus dans Abercrombie, Brodie, Yillemier, Albers (de Bonn)etToulmouche (de Rennes); cependant, malgré Tautorité de tels partisans, elles ne tardèrent p^s i être rejetées du domaine de la pathologie. Ce fut Lallemand qui se chargea de cette exécution, et voici comment A. Bérard résume les arguments présentés dans la discussion par le professeur de Montpellier : « Lallemand analyse avec le plus grand soin la succession des symptômes notés par Morgagni et par Itard. A l'égard du premier et de son opinion (Morgagni pensait que le pus passait directement et toujours de l'oreille dans le crâne), il fait remarquer que les accidents cérébraux ont paru même trèsintenses avant qu'il y eût encore communication entre le foyer lympanique et l'intérieur du crâne, ce qui prouve dans le cerveau une inQammation concomitante, mais non mécaniquement transmise ; que, dans un bon nombre de cas, on trouve un abcès tout formé, sans altération de la dure-mère ni perforation du rocher; et qu'enfin, si le pus marchait ainsi de l'oreille vers la cavité céphalique, ou le rencontrerait épanché â la surface du crâne, des méninges et du cerveau, et non accumulé dans un point limité, circonscrit et quelquefois profond de Tencéphale. Relativement à la doctrine d!ltard, Lallemand fait voir que, parmi toutes les observations publiées par ce médecin, il n'est clairement démontré pour aucune que l'abcès ait commencé par l'intérieur du crâne ; que toujours il y eut, dès le début, des symptômes du côté de l'oreille ; que, si ceux de l'encéphale se montrèrent aussi de bonne heure, c'est qu'il en est toujours ainsi dans l'otite. Il n'hésite donc pas à rejeter l'otite cérébrale pri* mitive. »
En dehors de la méningite et des accidents cérébraux, la mort peut en* core survenir, dans les abcès mastoïdiens, par une véritable infection purulente» qui est sous la dépendance de la phlébite du sinus latéral. Un ancien chef interne de l'hôpital Saint-André de Bordeaux, Sentex, a, dans une thèse remarquable, étudié longuement cette complication. Le début en est annoncé par un frisson plus ou moins violent ; en même temps l'écoulementde l'oreille, s'il existait, se supprime. La chaleur de la peau est vive, les sueurs profuses ; le malade prend une teinte subictérique ; ses dents sont recouvertes d'un enduit fuligineux; il a une diarrhée abondante et
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738 mastoïdienne (Récion). — pathologie. — lésiohs ob l'apophtsb.
fétide, quelques vomissements. On constate quelquefois une très-grande agitation ; d'autres fois, c'est un délire calme. A Tautopsie, on trouve des abcès métastatiques dans les différents viscères.
Les accidents cérébraux sont plus fréquents chez les enfants, la phlébite du sinus latéral chez les adultes. D*après Sentex, elle n'aurait jamais été observée chez des enfants au-dessous de 9 ans. L'anatoroie nous avait déjà permis de soupçonner cette différence : chez l'enfant, le groupe horizontal de cellules, le seul existant, est en rapport avec la fosse cérébrale postérieure, tandis que chez l'adulte les cellules répondent au sinus latéral.
L'hémiplégie faciale a été observée chez des sujets atteints d'inOammation si^purative des cellules, sans que l'encéphale fât encore intéressé : elle dépendait d'une lésion du nerf facial, dont la carie avait détruit le canal osseux.
Enfin, signalons, à titre de curiosité pathologique, un fait de Toynbee qui vit, chez un malade affecté d'inflammation aiguë des cellules et de la caisse, des otorrhagies répétées se produire par suite de l'ulcération de la veine jugulaire interne, la carie ayant perforé la paroi inférieure de la cavité tympanique.
Les lésions anatomiques du début de l'inflammation aiguë et suppurative des cellules ne nous sont pas connues. Buck dit bien qu'à ce moment les cellules sont remplies de mucosités, et d'ailleurs diminuées de capa* cité par le gonflement de la membrane qui les tapisse; mais il n'apporte à l'appui aucune donnée nécroscopique. Une seule observation publiée par Trœlstch nous montre les cellules tapissées par une matière d'asped gélatineux. D'après Buck, à ce premier stade de congestion succéderait celui de la suppuration. La transition entre ces deux stades se ferait delà manière suivante : les orifices qui font communiquer les cellules étant oblitérés et les cellules elles-mêmes effacées par le gonflement de la muqueuse qui les tapisse, il se produit un arrêt dans la circulation locale, le« os se trouvent privés de leurs éléments de nutrition, et les tissus mous qui tapissent les cellules se fondent en pus. Les cloisons osseuses intercellulaires se détruisent pour former un détritus granuleux, ou se séparent du reste de l'os en un seul séquestre.
Au moment où se présente d'ordinaire l'occasion d'examiner directement les parties malades, la suppuration est déjà établie depuis quelque temps. L'apophyse mastoîde est alors prise dans toute son épaisseur : les cellules sont remplies de pus, la membrane qui les tapisse est violacée, tomenteuse, très*vasculaire ; le tissu osseux sousjacent est rougeàtre et se laisse facilement pénétrer par le scalpel ; dans d'autres cas, l'apophyse, au lieu d*offrir la structure celluleuse qui lui est normale, ne constilue plus qu'une cavité en communication directe avec les parties profondes de Toreille. Il n'est pas rare de voir dans cette cavité un petit séquestre irrégulier et mobile, ou quelques débris osseux de petit volume.
La tahie externe de l'apophyse est tantôt plus épaisse, plus résistante et comme éburnéc ; tantôt réduite à une mince épaisseur et assez fragile pour
MASTOÏDIENNE (récion). — pathologie. — lésions de l apophtse. 739
s'écraser sous la pression du doigt. Quelquefois même, par suite de la carie^ elle a disparu dans une certaine étendue et présente un orifice volumineux ou plusieurs pertuis séparés à travers lesquels les produits de la suppuration intra- mastoïdienne se sont épanchés au-dehors. Les tissus ipous sont, dans, oe dernier cas, décollés au loin par le pus, le périoste a disparu, la partie supérieure du muscle sterno-mastoïdien est ramollie et de coloration verdàlre, le tissu cellulaire est détruit et la peau n'est plus représentée que par quelques lambeaux violat;és.
Les lésions de la table interne sont moins fréquentes. Lorsqu'elle est affectée, elle peut Tétre diversement. Tantôt elle est séparée de la duremère, rugueuse, et d'un aspect mat spécial ; tantôt c'est de la carie que l'on rencontre. *
L'os est alors perforé, et Tintéfieurde la cavité crânienne communique aveclaoules cavités mastoïdiennes soit par une ouverture irrégulièrement circulaire, arrondie, sur les bords de laquelle adhère la dure-mère (Sentex, Buck), soit par une assez grande quantité de petits orifices très-rapprochés les uns des autres.
En même temps que la table interne de l'apophyse mastoîde, le sinus latéral est d'ordinaire intéressé, du moins chez l'adulte. Il peut être le sicge d'une inflammation de voisinage, sans que le pus soit arrivé jusque dans sa cavité ; il est plus volumineux que le sinus du côté sain ; ses parois sont épaissies, indurées, et il est occupé par un caillot tantôt fibrineux,rongeàtrc, tantôt noirâtre, diffluent et présentant çà et là dans son épaisseur de trèspetites collections de pus. Quelquefois aussi une communication directe s'est établie entre la cavité veineuse et l'intérieur de l'apophyse : le sinus est alors transformé cnun véritable abcès limité des deuxcôtés par un caillot plus ou moins résistant (Sentex, Buck).
Les méninges, l'encéphale ne sont pas non plus épargnés. Au niveau du sinus, la dure-mère est décollée de Fos et ce décollement s'étend plus ou moins loin ; une plus ou moins grande quantité de pus est étalée à la surface de la pie-mère ou infiltrée dans les mailles du tissu sous-arachiioîdien. Enfin^ il n'est pas rare de noter un ramollissement de là couche corticale du cerveau. Buck a observé, chez un malade qui mourut dans le coma, mais sans paralysie localisée, un abcès dans le lobe moyen du cerveau et un autre dans le cervelet.
Signalons, pour mémoire, les lésions concomitantes de l'oreille moyenne, qui sont d'ailleurs analogues à celles des cellules (cavité pleine de pus, muqueuse épaissie, os cariés ou nécrosés), la destruction de la membraoe du tympan, la carie de la portion osseuse du conduit auditif externe, dans le point correspondant aux cellules mastoïdiennes.
Diagnostic, — La suppuration des cellules, lorsqu'elle s'accompagne d'une de ses habituelles complications (méningite, encéphalite, pyoémie) peut passer inaperçue au milieu des phénomènes inquiétants que présente le malade. C'est ainsi qu'on a pu croire à une fièvre typhoïde, comme Lebert en rapporte un exemple {Virchow^s Archiv. fur pathol. Anat. t. IX, p. 41 5) , ou à des accidents méningitiques survenus d'emblée. Cette erreur est surtout
740 mastoïdienne (Ricioif). — pathologie. — lésions de l'apophyse.
fréquente à propos de jeunes sujets, chez lesquels l'otorrhée est lellement fréquente qu'elle n'appelle pas Tattention : on sait d'ailleurs que Técoulement de l'oreille peut se supprimer au moment où se déclare la complication. Une observation de Lallemand montre cependant quelle importance peut avoir le diagnostic dans certains cas de médecine légale : il s'agit d'un enfant qui, à la suite d'un coup reçu sur la tête, présenta les symptômes d'une fièvre ataxiqueà laquelle il succomba. Les résultats del'aatopsie montrant une méningite suppurée et un abcès du cerveau, on était disposé à rattacher la mort au traumatisme antérieur, quand on apprit des parents que Tenfant était sujet à de l'otorrhée. On examina alors Tapophyse mastoïde, que Ton trouva pleine de pus. Les désordres étaient le résultat d'une inflammation suppurative aiguë des cellules.'
L'attention appelée sur l'affection de l'apophyse mastoïde, il reste à déterminer quelle est cette affection. C'est surtout entre la périostite externe et la suppuration des cellules qu'il importe d'établir un diagnostic différentiel.
Au début, la distinction est facile. Dans la périostite externe, le gonflement est diffus, le sillon post-auriculaire a disparu ; dans la suppuration des cellules, le gonflement, est, au contraire, exactement limité. Plus tard, il est vrai, les parties molles se prenant à leur tour, le gonflement s'étend à toute la région, mais alors les commémoratifs et l'état de l'oreille moyenne viennent éclairer le diagnostic. La périostite externe, comme je l'ai dit, succède à peu près constamment à la périostite du conduit auditif; on trouve alors comme antécédents les symptômes de cette affection (démangeaisons vives, puis douleurs, gonflement qui efface presque le calibre du conduit, otorrhée, mais intégrité relative du tympan).
Dans la suppuration des cellules, au contraire, le conduit auditif peut être sain ; mais on rencontre alors les signes d'un catarrhe purulent de la caisse, la perforation du tympan, l'existence d'une otite granuleuse, de fongosités, de polypes ; si les choses sont moins avancées, et que le tympan soit encore intact, l'examen avec le spéculum le montre injecté, épaissi, refoulé en dehors et par conséquent permet de diagnostiquer une inflammation sérieuse de la caisse. Duplay a insisté sur un signe qui indique à peu près certainement la suppuration des cellules mastoïdiennes, que la membrane du tympan soit intacte ou perforée : c'est l'existence d'une rougeur de la peau, avec gonflement œdémateux, circonscrite à la paroi postétérieure du conduit auditif osseux.
Ces mêmes signes (catarrhe purulent de la caisse, lésions du conduit auditif) permettent de différencier la suppuration aiguë des cellules de leur catarrhe simple.
Le pronostic de la suppuration des cellules est grave : la maladie abandonnée à elle-même se termine le plus souvent par la mort, et ce nV*t qu'exceptionnellement qu'on a vu la guérison spontanée. Heureusement, un traitement énergique est, dans la plupart des cas, suivi de succès. C'est ce qui ressort clairement des chifïres rassemblés par Buck. Sur soiMotesept malades, trois seulement se rétablirent par les seules forces de la na-
MASTOÏDIENNE (riêgion). — pathologie. — lisions de l'apophyse. 741
ture, yingt-deux subirent la perforation de l'apophyse mastoïde et guérirent; chez huit autres, Topération fut suivie de mort; enfin les autres, au nombre de trente-quatre, succombèrent au mal. L'âge parait avoir une influence sur la terminaison deTaffection, cartons les cas de guérison spontanée se présentèrent chez des sujets au-dessous de seize ans.
Le traitement de la suppuration des cellules se résume à une indication simple : comme c'est la règle pour toutes les collections purulentes, quel qu'en soit le siège, il faut ouvrir au pus une issue facile. Les émissions sanguines, les applications émollientes, conseillées au début, n'ont jamais qu'une action très-limitée. Wilde a proposé, pour le cas où les phénomènes sont encore peu marqués, de faire à un centimètre en arrière de la conque, une incision longue et profonde, intéressant même le périoste : cette méthode, acceptée par le plus grand nombre des chirurgiens auristes, a été condamnée parDuplay quilui reproche de faire perdre un temps précieux. Les faits qu'on invoque en sa faveur n'étaient que des inflammations périostiques ou ostéo-périostiques; il sufflt pour s'en convaincre de lire attentivement les deux observations rapportées par Warnet dans sa thèse inaugurale. Trœlstch conseille d'inciser, non plus les tissus situés derrière l'oreille, mais bien la paroi supérieure ou postérieure du conduit auditif ; il dit avoir retiré de cette pratique de sérieux avantages. Elle nous parait à coup sûr préférable à la précédente, surtout dans les cas où le gonfleipent des parties molles tapissant Tune ou l'autre de ces parois gène l'écoulement du pus; mais il est bien démontré que, alors même qu'aucun obstacle ne s'oppose à cet écoulement, les accidents de rétention peuvent se montrer. Il faut donc ouvrir au pus une issue directe et facile, et la trépanation de l'apophyse mastoïde est seule capable de remplir cette indication. Nous reviendrons tout à Fheure sur cette opération.
d. Inflammation suppurative chronique des cellules. — Cette forme se lie au catarrhe purulent chronique de l'oreille moyenne. Ses progrès sont si insidieux, si rarement marqués par des symptômes apparents, que c'est seulement à l'examen nécroscopique qu'on découvre d'ordinaire son existence.
Comme la membrane délicate qui tapisse les cellules mastoïdiennes remplit la double fonction de muqueuse et de périoste, il est facile de comprendre que son inflammation chronique aura pourrésultat, d'une partd'amener son épaississement, et d'autre part de produire l'ébumation de l'os à la nutrition duquel elle préside. A la place des cellules aériennes, séparées par des cloisons osseuses, on rencontre une masse osseuse, très-dure, creusée çà et là de petites cavités contenant un tissu connectif très-vasculaire. En même temps le groupe horizontal des cellules, transformé en une cavité unique, est rempli par un amas de matière caséeuse provenant de la métamorphose régressive du pus, des produits épithéliaux et du mucus. Cette matière doit probablement son existence h ce fait, que les éléments liquides des produits sécrétés trouvent une issue facile par l'étroite ouverture qui établit une communication avec la caisse, tandis que les
742 mastoïdienne (régior). — pathologie. — lésions divbbsbs.
éléments solides sont retenus et s'accumulent peu à peu. Buck a fait remarquer qu'il n'était pas rare d'observer, dans ces cas, une carie deU table interne, ce qui prouve que l'inflammation suppurative chronique n'est pas sans dangers.
Le même auteur donne, comme signes servant a reconnaître cette aiTection si aisément méconnue : la longue durée d'un écoulement purulent, une douleur constante, profonde, la présence de granulations faisant issue dans la caisse en dehors des cellules mastoïdiennes ; ce dernier signe ne saurait être constaté que si la membrane du tympan est détruite sur une large étendue.
Quelquefois les douleurs deviennent plus fréquentes ; le malade éprouve dans l'oreille des battements continuels. Buck pense que cette aggravation dans les accidents tient à ce qu'il s'est accumulé une très-grande quantité de matière caséeuse ; il conseille alors, d'après Toynbee, d'inciser, si besoin est, le tympan et d'aller avec une sonde courbe enlever celte matière et débarrasser les cellules. Le docteur Knapp a obtenu par ce moyen la disparition de phénomènes inquiétants.
La trépanation mastoïdienne pourrait alors trouver son indication.
C. Lésions diverses. — a. L'inflammation suppurative des cellules peut laisser quelquefois après elle des fistules persistantes. Magnus, cité par Dupiay, en a rapporté un remarquable exemple : l'ouverture accidentelle était remplie par une sorte de bouchon formé principalement de masses de cholestérine et de cryptogames. Les fistules ont été égalemeot observées après la perforation chirurgicale de l'apophyse (Buck).
b. Toynbee et Trœltsch signalent l'existence, dans l'intérieur de l'apophyse mastoïde, de tumeurs présentant tous les signes du cholestéatome. Ces tumeurs, dites encore par Virchow tumeurs perlées, sont rondes, en forme d'oignon, d'un brillant nacré ; elles proéminent dans le conduit auditif externe et peuvent même arriver jusque dans la cavité crânienne. A l'examen microscopique, on y constate de grandes cellules épithéliales pavimenteuscs plus ou moins mélangées de cholestérine. Pour Trcelstch, ces tumeurs ne seraient autres que des produits inflammaloires desséchés ; la présence de la cholestérine s'explique par ce fait que chaque fois que des produits graisseux sont soustraits pendant quelque temps an travail de nutrition, il s'en sépare de la cholestérine ; or, dans l'oreille, le pus et les sécrétions glandulaires fournissent des quantités considérables de graisse.
D'après cette opinion, les tumeurs* perlées ne seraient que la transformation ultime de cette matière caséeuse qui se trouve dans l'inOaromation suppurative chronique des cellules. Toutefois Trœltsch reconnaît que, dans certains cas, ces tumeurs peuvent se former comme de véritables oéoplasies.
Si ces tumeurs pouvaient élre reconnues, il conviendrait de trépaner l'apophyse pour les enlever.
c. L'apophyse masloïde peut devenir le siège de productions malignes, se présentant sons forme de carcinome encéphaloïde. Un fait de celte iw-
HASTOlDIENNE (région). — pathologie. — perforation. 743
ture (unique jusqu'à ce jour) a été observé par Demarquay, etRondot, interne de ce chirurgien^ en a longuement rapporté l'histoire.
Dans ce cas, le cancer avait donné lieu aux symptômes de la carie du rocher avec complications nerveuses et simulé absolument une suppuration profonde des cellules mastoïdiennes. La nature du mal ne fut même reconnue qu'après qu'une incision, pratiquée sur un point qui semblait fluctuant, eut donné issue à des bourgeons cancéreux.
La malade n'était aucunement sous le coup d'une cachexie appréciable, mais rinlensité des douleurs névralgiques qu'elle éprouvait, parait à Rondot en rapport avec l'espèce de dégénérescence.
d. L'hyperostose de l'apophyse mastoide peut être encore le résultat de rinOammation chronique des cellules. L'apophyse se présente alors comme une masse éburnée sans traces de cellules.
Yandervoort, de New- York, a observé, chez une dame de cinquantequatre ans, nne exostose qui s'implantait sur la partie moyenne de l'apophyse; cette exostose était arrondie et du volume d'une muscade.
Perforation de l'apophyae maatolde. — L'idée de perforer l'apophyse mastoide pour ouvrir les cellules dont est creusée cette éminence osseuse, remonte à Tépoque où Vésale découvrit la disposition aréolairede l'apophyse et la communication des cellules avec l'oreille moyenne; mais ce fut seulement quatre-vingts ans plus tard que Riolan conseilla, en termes explicites, cette opération pour évacuer les collections purulentes intramastoidiennes, et aussi dans les cas où une obstruction de la trompe d'Eustache détermine soit la surdité, soit des tintements d'oreille ou des bourdonnements. Rollfink reproduisit, en 1656, l'indication donnée par Riolan en 1649 ; mais il iaut arriver aux premières années du dix-huitième siècle pour rencontrer la première observation de trépanation de l'apophyse mastoide. L'opération fut pratiquée par J.-L. Petit chez un malade atteint de carie de cet os.
Bien que Deymier et Morand eussent observé la guérison d'abcès mastoïdiens par l'ouverture spontanée de l'apophyse mastoide, la conduite de J.-L. Petit ne trouva pas d*abord d'imitateurs. Même Jasser, chirurgien suédois, qui le premier après Petit se hasarda à perforer Tapophyse mastoide (1776), avait pour but de guérir la surdité. Ayant vu l'ouïe se rétablir d'un côté chez un jeune soldat, à la suite de la perforation spontanée de l'apophyse mastoide correspondante, il songea à prati(]uer l'opération du côté opposé pour voir si le résultat serait aussi avantageux. L'opération fut faite et le succès justifia la hardiesse du chirurgien. L'impulsion était donnée, et bientôt Ha^strœm, suédois comme Jasser, proposait et exécutait la perforation de l'apophyse sur un homme atteint de surdité complète. Le sujet guérit de l'opération, sinon de son infirmité. Dans la même année (1789), Heuermann, ayant remarqué qu'un abcès de l'oreille s'était fait jour par l'apophyse mastoide en y laissant une fistule, conseillait, dans de semblables cas, d'appliquer une couronne de trépan derrière la conque, sans donner au pus le temps d'altérer trop profondément le tissu spongieux de l'apophyse.
744 mastoïdienne (région). — patholocib. — pbbporation.
Ainsi la trépanation entrait dans la pratique chirurgicale : déjà Fielitx et Lœfler l'avaient pratiquée, le premier trois fois et le second une fois, avec un plein succès, lorsque la mort de Jean-Just Berger, médecin du roi de Danemark, qui, suivant l'expression de Grûner, succomba « martyr de la perforation de Tapophyse mastoide », vint compromettre l'avenir de l'opération.
Berger, souffrant depuis longtemps de bourdonnements d'oreille et d'une surdité qui le privait de trouver aucun plaisir dans les relations oidinaires de la vie, et encouragé par les succès antérieurs, conçut l'espoir que la perforation des apophyses mastoïdes pourrait lui rendre l'ouie ; d'après son désir, il fut opéré par Kœlpin, mais dès le lendemain se manifestèrent des accidents graves qui entraînèrent la mort en neuf jours. Les détails de l'observation sont si peu précis qu'on ne sait s'il faut incriminer de cette terminaison fatale un érysipèle, comme le veutBIandin, ou une méningite.
Le retentissement de ce faif fut immense; en vain Proêt, de Copenhague, obtint un succès sur un soldat qu'il opéra peu de temps après la mort de Berger (1792); en vain Arneman, de Gœttingue, etMurray préconisèrent la perforation mastoïdienne. La terreur avait été trop grande pour se laisser ainsi calmer, et, pendant un quart de siècle, aucun chirurgien n'eut le courage de recommencer une tentative qui avait donné un résultat aussi désespérant. Ce que disaient de la perforation mastoïdienne les auteurs spéciaux n'était pas de nature à encourager de nouvelles expériences.
Pour Saissy, l'application du trépan sur l'apophyse mastoïde est entourée des dangers les plus graves, tels que l'hémorrhagie, une douleur considérable, les spasmes, les convulsions, les suffocations. Itard ne se montre pas moins sévère : il rejette l'opération a comme inutile autant que dangereuse » ; les faits rapportés par Himly et par Acrell, et dans lesquels on a vu la surdité guérir par l'exfoliation d'une portion des cellules mastoïdiennes, doivent servir d'arguments contre la nécessité de l'opération, bien loin de lui être regardés comme favorables. Tel était le discrédit dans lequel était tombée la trépanation de l'apophyse mastoïde, que Richerand n'en fait pas même mention. Quant à Boyer, il en restreint l'indication aux cas de surdité ayant pour cause l'abcès ou la carie des cellules mastoïdiennes ; encore ajoute-t-il qu'il ne faut pas trop se hàler d'opérer et qu'on pourrait attendre l'exfoliation spontanée. «( C'est, dit-il, une opération dont le danger est probable, et le succès fort incertain.»
Cependant, en 1824, Weber,de Hammelbourg, tenta la trépanation de l'apophyse mastoide sur un homme de quarante-quatre ans, qui guérit parfaitement et recouvra l'ouïe. Mais cette observation, la première publiée depuis la mort de Berger, demeura longtemps unique.
En présence des attaques passionnées dont la perforation mastoïdienne était l'objet, une réaction était imminente : elle commença par l'insertion dans le journal VEzpériencej de 1838, d'un savant Mémoire publié par Dezeimeris. L'auteur avait rassemblé tous les faits connus jusqu'à lui : il
mastoïdienne (RfolON). — - PATHOLOGIE, — PERFORATION. 745
établissait, d'après eux, que l'opération avait été pratiquée quatorze fois sur neuf sujets. Un seul opéré était mort ; neuf fois le succès avait été complet. 0 Ces résultats nous suffisent, disait Dezeimeris, et nous en concluons que la perforation de l'apophyse roastoïde n'est point une opération à proscrire, mais une ressource précieuse qu'on a eu tort de ne pas mettre plus souvent en pratique. » Telle est aussi la conclusion à laquelle arriva Denonvilliers dans sa thèse de concours de 1839. « Je conviens, disait-il en terminant, que l'opération n'est jamais mieux indiquée que dans les cas où la surdité se lie i la carie de l'apophyse mastoide ; mais je crains qu'on ne se prive d'une utile ressource en y renonçant absolument pour tout autre cas. »
En 1849, Forget trépanait l'apophyse mastoide à un jeune homme affecté de suppuration des cellules mastoïdiennes : cette opération n'avait point été pratiquée en France depuis J.-L. Petit. Le fait ne fut publié qu'en 1860. Dans cette même année, trois observations analogues, dont deux empruntées à la pratique de FoUin et une à celle de Morei-Lavallée, furent présentées à la Société de chirurgie.
Depuis cette époque, la trépanation mastoïdienne a été laite un grand nombre de fois, mais elle éprouve encore quelques difficultés à être officiellement reconnue. Sentex, qui s'en montre partisan convaincu, en parle encore, en 1863, comme d'une opération absolument inusitée. Vidal (de Cassis) la condamne formellement; mais les erreurs dont fourmillent les quelques lignes qu'il consacre à son examen, montrent qu'il n'était pas au courant de la question. Les auteurs de traités spéciaux ne se montrent guère plus favorables. Triquet veut qu'on attende, pour se décider à perforer l'apophyse, que les parois de l'éminence soient soulevées par la suppuration, qu'il se soit formé des taches violacées ou bleuâtres, et qu'enfin il y ait de la fluctuation. Quant à Bonnalont, dans son traité d'ailleurs si remarquable de netteté et de précision, nous regrettons de le voir n'accorder qu'une efficacité restreinte à une opération qui a tant de fois sauvé la vie des malades.
En 1868, la Faculté de médecine de Paris recevait deux thèses où la perforation de l'apophyse mastoide est envisagée avec avantage : l'une d'elles, présentée par Emile Ménière, est consacrée à l'examen des « Moyens thérapeutiques employés dans les maladies de l'oreille ». L'auteur, tout en limitant les indications de l'opération aux cas de suppuration aiguë, de carie de l'apophyse, reconnaît cependant que les prétendus accidents de l'opération doivent être imputés aux progrès de la maladie contre laquelle on y a recours. La seconde thèse est un panégyrique ardent de l'opération : Délaissement y présente les faits sous leur véritable jour ; il suit pas à pas les progrès faits parla trépanation mastoïdienne depuis J.-L. Petit et la justifie des reproches passionnés qu'on lui a adressés. Richet et Duplay ont apporté aux idées de Délaissement la consécration de leur grande autorité. Pour Richet, on s'est trop hâté de repousser la trépanation mastoïdienne, et « les brillants succès obtenus contre une affection aussi incurable et aussi pénible que la surdité, autorisaient de nouvelles
746 mastoïdienne (région). — pathologib. — - psuFORAnoN.
tentatives ». Duplay, dans son Traité de pathologie externe^ regarde la perforation de l'apophyse comme le seul mode de traitement rationnel de la suppuration des cellules ; d'autre part^ une communication écrite qu'il nous a fait Thonneur de nous adresser, le montre ayant une grande tendance à y recourir, alors même que les cellules ne contiennent pas de pus, dans les cas de surdité. .
Garrigou-Desarènes a préconisé la trépanation mastoïdienne, qu'il conseille contrôles otorrhées rebelles (1873). 11 se serty pour cette opération, d un petit trépan fabriqué sur ses indications. Péan, grand partisan de l'opération, a également adopté cet instrument. Ses idées, celles de Desarènes se trouvent exposées dans les thèses d'Albert Brochin (1874) et de Gierszynski (1875).
En Angleterre, la perforation mastoïdienne ne semble pas jouir d'une grande faveur, «i du moins on en juge par Toynbee, qui n'en rapporte aucun exemple dans son traité, Toynbee, cependant, ne la repousse pas* il dit même quMl n'éprouverait aucun scrupule à la faire dans uo cas où la vie du malade serait menacée. Depuis la publication de l'ouvrage où cette opinion a été émise, l'opération a été pratiquée avec succès par Colles, Buszard, Barwelh
Les chirurgiens allemands et américains n'en sont pas, comme Toynbee, à admettre des restrictions. Pour Trœlstch, non-seulement « la trépanation de l'apophyse mastoïde doit être considérée comme une de ces opérations commandées par un danger de mort imminent, et que tout oné-
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