MASSAGE

forme d'extrait serait certainement mauvaise pour i administration d'une plante dont le principe le plus important est une huile volatile ; d*ailleur^ on ne comprendrait pas qu'il fallut administrer par centigrammes unv plante prescrite en poudre à la dose de 8 grammes, et en infusion à cellr de 16, et même de 50 grammes.

Du reste Cazin prescrit l'extrait aqueux à la dose de 1 à 4 grammes et l'extrait alcoolique à la dose de 1 à 3 grammes.

Le Marrube blanc entre dans la Thériaque pour 1/51 ; c'est la base du Sirop de marrube deMesné; il figurait dans beaucoup d'anciennes formules. Le Marrube noir ou Ballote fétide (fia//oto nigira. L.) et leMamibe aquatique (Lycopus europeus, L.) sont tout à fait inusités.

MéBAT et Dbuns, Dictionnaire universel de matière médicale et de thérapeutique générale, a:l.

Marrube.

GuBLER, Commentaires thérapeatiques da Codex medicamentaritÂS. Thorei. Annuaire de Boucliardat, 1843»

Casot. Traité des plantes médicinales indigènes.

J. Jejuihel.

MARS. Voy. Fer.

MASSAGE. — Dans ces dernières années, quelques auteurs ont substitué au mot massage le terme manipulation^ sous lequel sont comprises des manœuvres de tout genre, exercées avec les mains ou avec certains instruments spéciaux, tantôt sur les masses musculaires ou sur le trajet des vaisseaux, tantôt sur les articulations ou les cavités splanchni* qucs. Nous conservons le terme massage^ estimant que, tant par son étymologie, que par la façon dont la généralité des médecins le comprend, il a une signification très-nettement déterminée, et nous le définissons : l'action de presser, de pétrir, pour ainsi dire, avec les mains l*une dt» parties du corps.

Ces pratiques ont pour but de réduire le volume de la partie masser, de favoriser la circulation en retour, de dissiper certains engorgement^ chroniques, de rétablir le mouvement dans les articulations et de leu^ rendre leur souplesse, ou bien enfin d'exciter la vitalité de la peau, de revivifier la tonicité du système musculaire.

Suivant les indications que Ton veut remplir, les manœuvres qui oon>!h tuent le massage sont variées à l'infini quant à la durée et i la pui^^ sance. Elles sont lentes ou vives, régulières ou intermittentes, superfidelle^ ou intéressant toute la profondeur des tissus, étendues ou limitées ; mab quelle que soit leur diversité, elles peuvent être groupées en quatre catr gories :

1" Les frictions simples; 2** \es frictions fortes ou massage propremen, dit ; 3^ les malaxatiovs ou pétrissage; i'^ les percussions.

V Frictionii simples. — Les frictions simples sont opérées avec la Tim palmaire des doigts enduits ou non d^un corps ou d'un principe médicimenteux, suivant que la friction doit être sècHc ou humide. Le maztmun de force employé dans les frictions simples peut être dosé par le pouU

MASSAGE. — ACTiOR physiologique. 691

de la main. Suivant la direction imprimée à la main, les frictions sont dites ireclilignes^ quand les mouvements imprimés à la main sont en droite ligne ; spirales^ si on fait décrire à la main, en allant d'une extrémité à l'autre de la partie à masser, des lignes courbes formant la moitié ou les trois quarts du cercle ; concentriques et excentriques, lorsque, partant d'un point pris comme centre, on décrit par des mouvements en cercle des circonférences de plus en plus grandes jusqu'à la limite de la partie a frictionner, et que de ce point on revient par des circonférences de plus en plus petites au premier point de départ. Les passes pratiquées par les magnétiseurs ont été rangées par les auteurs dans cette dernière classe de manipulations.

2* Les frictions fortes ou massage proprement dit. — Ces frictions s'opèrent avec l'extrémité des doigts, ou bien avec les mains entières, agissant soit simultanément, soit alternativement sur le membre qu'il s'agit de masser. Elles exercent de bas en haut, suivant la direction du cours du sang veineux, une compression intermittente, dont l'intensité n'a d'autre limite que la puissance musculaire de celui qui pratique le massage. C'est là un moyen puissant pour dissiper pfomptement l'empâtement des tissus, le gonflement des articulations, etc.

3^ Les malaxations ou pétrissage^ qui comprennent les froissements^ le pincement ^ le foulage, le sciage, etc., sont des manipulations exercées perpendiculairement à la surface de la région sur laquelle on les applique, qui agissent mr les parties profondes comme les frictions agissent sur les parties superficielles. On a souvent comparé ces manœuvres, surtout employées dans certaines affections viscérales, aux mouvements exécutés pour pétrir la pâte ou exprimer une éponge imbibée d'eau.

4^ Les percussions, à l'aide desquelles on imprime un choc subit, inter-> mittent, avec une puissance variable, à la partie sur laquelle on les dirige. C'est dans cette classe que doivent être rangés les hachures, claquements, pointillages, qui ont été si bien étudiés et pratiqués par les gymnastes suédois.

Outre ces quatre classes de manœuvres, les auteurs de différents traités sur le massage en admettent une cinquième, celle des mouvements, qui est très-justiliée pour ceux qui, au terme massage, substituent le mol manipulation, mais qui ne peut, que par une extension que rien ne justi6e, pas plus figurer que certains exercices gymnastiques dans des considérations sur le massage, tel que nous l'avons défini.

Action pltyslologlqne* — Les effets du massage se font sentir sur les fonctions de la peau, sur la circulation et sur l'absorption, sur les fonctions de locomotion et sur l'innervation.

1*^ Sur les fonctions' de la peau, — Les frictions qui constituent le premier temps de l'opération du massage, débarrassent la peau du vernis formé à sa surface par l'accumulation des matières grasses provenant des glandes sébacées, mélangées aux cellules épidermiques en desquamation. Sous l'influence des frictions, la peau devient plus souple, plus flexible, plus perméable, les glandes sudoripares éliminent plus facilement

692 MASSAGE, — action physiologique.

leurs produits par suite du rétablissement de leurs orifices qui s*épanoui^ sent à la surface de cette membrane.

2° Sur la circulation et Vabsorption. — Indépendamment de l'impulsion donnée à la circulation générale et qui se traduit par un pouls large et rapide, deux phénomènes accusent les effets du massage : Tun qui se produit au début des manipulations et qui est passager, c'est la coloration plus vive de la région soumise à cette opération ; l'autre qui se produit consécutivement et qui persiste, c'est la diminution de volume de la partie massée. La modification dans la coloration résulte de la grande activité imprimée à la circulation capillaire, ainsi qu'à la circulation des veines superGcielles de la région, par le fait de la compression intermittente de leurs parois. Le massage augmente l'absorption interstitielle, oon-seulemcnt par la suractivité imprimée à la circulation en retour, mais encore en divisant à l'infini les produits pathologiques ou normaux, accumulé^ dans les interstices musculaires et les mailles du tissu cellulaire. La disbémination de ces produits multiplie leurs points de contact, avec les parois des veines et des vaisseaux lymphatiques, d^où résultent Pimbibition des tissus, et finalement la diffusion de ces substances dans la lymphe et le retour dans la circulation générale.

3° Sur les fonctiom de locomotion. — Avec Denonvilliers et Gosselin, nou» pensons que les manœuvres du massage agissent en remédiant à certains désordres physiques, et en remettant à leur place naturelle quelques^ fragments ligamenteux ou musculaires, interposés entre les extrémités osseuses, quelques tendons échappés de leur coulisse, quelques cartilages inter-articulaires violentés et luxés.

Phélippeaux, dans son excellent travail sur le massage, rappelant que les travaux de Matteucci, de Yalentin, ont établi que les muscles à l'état de mouvement absorbent de l'oxygène et produisent de l'acide carbonique, et que Claude Bernard a démontré que le sang veineux d'un muscle en travail devient subitement noir et ne. contient presque pas d*oxygène après la contraction, tandis que le sang veineux d'un muscle en repos ressemble presque à du sang artériel, en conclut que, sous l'influence de contractions forcées, souvent répétées, il survient des changements considérables dans les propriétés vitales des muscles. Suivant Phélippeaux, sou» cette influence, il se produirait une gène dans la circulation veineuse ; il y aurait tension du système vasculaire, congestion sanguine et compression des filets nerveux de la région. Le tissu musculaire, en contact avec du sang veineux non revivifié, se saturerait d'acide carbonique, perdrait de sa chaleur, aurait une respiration défectueuse, et l'asphyxie locale serait le dernier terme de ces perturbations. Conséquemment, on obsenrerait U douleur et la suspension momentanée des fonctidhs, la fibre musculaire ayant perdu la faculté d'obéir à la volonté. Cette hy|>othèse admise, les diverses manœuvres du massage ont pour effet immédiat de favoriser la circulation du sang, en dissipant la stagnation veineuse ; elles agissent aussi indirectement sur l'absorption et l'exhalation des gaz produits par la respiration musculaire, et elles en équilibrent les proportions. L*exaU-

MASSAGE. -« ACTION TRlgRAPRnTIQOB. 695

tion provoquée par la compression intermittente du massage dans les masses musculaires, réveille en outre la tonicité et la contractilité des fibres, augmente leur volume et leur puissance, fait cesser les contractions partielles et irrégulières des faisceaux musculaires. Enfin, Taclivité musculaire accroît le mouvement de nutrition dans les parties du squelette sur lesquelles les muscles prennent leurs insertions et les développe, en même temps qu'elle rend les articulations plus souples, donne de Tcxtension à leurs mouvements et augmente le poli de leur surface.

4^ Sur rinnervation. — Les phénomènes nerveux observés à la suite de l'application du massage varient singulièrement, suivant le procédé auquel on a recours. On connaît Faction hypnotique des frictions douces et lentes, auxquelles certains auteurs ont attribué la tolérance . des manœuvres du massage dans les premiers instants qui suivent la production d*une entorse douloureuse, et on sait, d'autre part, que les pressions énergiques déterminent une anesthésie locale que l'on utilise parfois avec de grands avantages. Trousseau et Pidoux ont signalé la violente stimulation exercée par les frictions, etc. sur les extrémités nerveuses distribuées dans les régions soumises au massage, stimulation se communiquant à la moelle, qui à son tour réagit sur les parties auxquelles elle distribue la sensibilité et le mouvement.

Action thérapeutique. — On distingue généralement, dans les traités spéciaux, le massage hygiénique du massage thérapeutique; nous ne conservons pas cette division, estimant que le massage dit hygiénique n'est qu'un massage général, qui agit comme un tonique puissant, un reconstituant du premier ordre, soit qu'il ait pour effet, comme dans les climatsfroids, d'activer la circulation périphérique, ou, comme dans les régions méridionales, de tempérer l'exhalation cutanée et d'activer les sécrétions interstitielles. De plus, les frictions, pressions, torsions du massage dit hygiénique, ne diffèrent en rien de celles qui sont pratiquées en vue de remplir telle ou telle indication particulière, résultant de. la nature et du degré de la maladie au traitement de laquelle on l'applique.

Le massage est employé à la fois en chirurgie, en médecine, et récemment certaines des manœuvres dont il se compose ont été préconisées dans I art des accouchements.

V Chirurgie. — C'est dans le traitement de Tenlorse, et principalement de l'entorse tibio-tarsienne, que le masnage est le plus fréquemment pratiqué, et les chirurgiens ont recours a deux méthodes différentes : les uns, avec Lebatard, procèdent par manœuvres promptes, rapides, douloureuses; les autres, avec Girard, Estradère,Phélippeaux, Magne, ont recours à des procédés plus longs, plus doux, progressifs et méthodiques. Lebatard donne de son procédé la description suivante : « Le malade étant assis, tient la jambe blessée étendue, la plante du pied appuyée sur la jambe de l'opérateur, il est préférable qu'elle y soit fixée par les mains d'un aide. Si l'opérateur agit sur le pied droit, il embrasse le talon dans la paume de la main gauche, le bascule de bas en haut, et d'arrière en avant, exerçant une forte traction sur le tendon d'Achille. Le pouce de

694 MASSAGE. — action tr^baprutique.

la main gauche s'étend autant que possible sur tout le gonflement tibiotarsien, en cherchant à amener derrière la malléole externe tous les tissus qui en sont le siège. Il procède ainsi en maintenant la même position du membre et du talon, jusqu'à ce qu'il ait ramené à sa forme naturelle Tarticulation qui primitivement était tuméfiée.

a Le gonflement dissipé sous l'influence de cette forte pression dirigée du bord eirterne au bord postérieur de la malléole externe, le pouce de la main gauche exerce encore des pressions moins puissantes pour terminer l'opération, et rendre au pied sur sa face externe la forme naturelle.

a La main droite, agissant de concert avec la main gauche sur le mein* bre droit entorse, exerce les mêmes manœuvres que la main gauche, en contournant de la même façon la malléole interne. La main droite prêtant son appui à la main gauche, pour maintenir le talon dans la position susindiquée, ramène le pouce de la racine du gros orteil au-devant de Tarticulalion tibio-tarnienne; il fait exercer à celui-ci des mouvements de vaet-vient, de manière à détruire, par une pression simultanée avec le pouce gauche, le gonflement qui pourrait occuper la face interne du pied et de l'articulation.

c( Lorsque la face dorsale du pied et de l'articulation a, par ces pressions rapides et successives, repris son état normal par l'absence de toute tuméfaction, Topérateur saisit le talon par ses deux bords plantaires, et de la main droite, il contourne l'extrémité de chaicune des malléoles avec le médius et le pouce, dirige ceux-ci dans les rainures sous-malléolaires, et exerce à Taide de ces deux doigts une forte pression de bas en haut, du calcanéum aux bords du tendon d^ Achille, jusqu'à l'extrémité inférieure du mollet. Il répète cette pression longitudinale, jusqu'à ce que le membre ait repris sa forme primitive. Abandonnant cette traction sur le talon, en le maintenant toutefois dans la main gauche, l'opérateur exerce de la main droite sur la face dorsale du pied entorse de fortes pressions, qui, dirigées de son extrémité inférieure à la supérieure, contournent l'articalation d'avant en arrière de chaque cdté. Le pied, par cette manœuvre, re* trouve sa forme primitive, et les douleurs déterminées par les différentes pressions, cessent à mesure qu'on les exerce. »

Girard, dans le procédé qu'il préconise, se préoccupe, plus que Lebitard., de la douleur causée par les premières manœuvres, préoccupation qui nous parait d'autant plus juste, que chez certains sujets les douleurs violentes qu'elles déterminent, sont un obstacle insurmontable à l'emploi du massage. Girard expose ainsi son procédé : ce Quelle que soit la gravité d'une entorse, noiis ne nous occupons d'abord que du gonflement et de la douleur, sauf plus tard, lorsque nous avons fait disparaître ces symptômes, à constater les complications et à y remédier. Le premier temps de l'opération consiste dans de simples frictions excessivemeDl légères , car à peine effleurons-nous la peau avec le bout des doigts. Ces frictions sont exécutées avec la face antérieure des doigts réunis, de bas en haut, et de façon à ne pas éveiller la moindre douleur; après dix, quinze, vingt minutes, il est rare que l'on ne puisse pas exercer une

MASSAGE. — ACTION thérapbotique. 695

pression un peu plus forte, que nous augmentons ou que nous diminuons, suivant les sensations éprouvées par le malade. Rarement a4-on agi ainsi pendant une demi-heure, que déjà le patient accuse un soulagement notable, surtout appréciable lorsque les douleurs sont continues. Après ces frictions, et lorsqu'on a pu exercei sur le membre endolori une pression que l'on peut évaluer au poids de la main, alors commence le deuxième temps de l'opération, que nous nommons le massage proprement dit. Il consiste à agir, non^-seulemeni avec les doigts que Ton écarte plus ou moins, pour les faire glisser dans les gouttières des ré* gions, mais encore avec la paume de la main, de façon à embrasser toute Tarliculation et toutes les parties environnantes. Dans ces deux temps, dit Girard, nous avons la précaution d'enduire nos doigts et nos mains d'un corps gras, tel que Thuile d'amandes douces, afin de faciliter leur glissement, et de rendre leur contact plus doux à la peau.

« Le deuxième temps se pratique en observant la même graduation que dans le premier, c*est-i-dire de bas en haut, et en agissant^ non-seQlement sur les points douloureux, mais encore sur toutes les parties tuméfiées.

« Après ces manipulations plus ou moins prolongées, suivant la gravité ou l'ancienneté de l'entorse, nous arrivons à faire opérera l'articulation des mouvements dans tous les sens, mais seulement alors que les plus fortes pressions avec les mains n'éveillent plus aucune sensation douloureuse. Si ces mouvements déterminent quelque douleur, nous nous en abstenons pour revenir au massage, jusqu'à ce que de nouveaux tâtonnements nous démontrent que la jointure peut être fléchie ou étendue sans que le patient accuse de sensibilité anormale. »

Le procédé de Girard, qui nous parait devoir être préféré, est applicable en toutes circonstances et, avec quelques modifications dans les manipulations suivant la disposition des régions, à toutes les articulations.

Bouvier, Malgaigne, Meller, et surtout les orthopédistes allemands et suédois , ont particulièrement insisté sur l'emploi du massage comme moyen de guérir le pied-bot, et, dans ces dernières années, Delore (de Lyon) a imaginé un procédé de massage forcé, pour en opérer la réduction. Mais des recherches de Yomard et de Thorens il ressort que les résultats signalés ne sont obtenus qu'en provoquant des fractures épiphyi aires et consécutivement Tankylose de l'articulation dont l'épiphyse fait partie, c'est-à-dire que cette méthode substitue une difformité à une autre, dont les inconvénients étaient plus considérables. Aussi, en présence des résultats favorables obtenus, tant par la ténotomie que par l'application des appareils orthopédiques, nous pensons qu'il faut se montrer trèsréservé dans remploi du massage, et surtout du massage forcé, comme moyen curatif dans le traitement du pied«bot.

Dans le traitement de la crépitation douloureuse des tendons, le docteur Bizet a préconisé Temploi du massage. Les contusions avec épanchement, les ruptures, l'œdème consécutif aux fractures, sont traités avec

696 MASSAGE. — AcnoR THÉRAPRunooR.

succès par le massage, dont les manipulations agissent en eicitant la circulation et en Facilitant la révsorption des produits épanchés, qui causent de la douleur, déterminent et entretiennent la raideur, la contraction permanente, etc.

Phélippeaux a insisté sur ks services que peut rendre dans la réduction du paraphimosis la méthode du massage ; il fait la description suivante du procédé qui, dans la pratique, lui a donné d'excellents résultats : a Le malade est assis, les cuisses écartées, et le chirurgien placé entre elles. Alors saisissant le pénis à pleine main gauche, il ramène toute la peau qu'il peut d'arrière en avant vers le gland, comme s'il voulait le recouvrir tout de suite. La surface de l'organe et le prépuce sont ensuite lubréfiés avec de l'huile d'amandes douces, qui humecte également les bourrelets œdémateux. On commence alors le massage. Le gland est saisi à la fois par la pulpe des doigts de la main droite, qui le pressent avec méthode, le pétrissent pour l'assouplir, le ramollir, et en chasser le sang qu'il contient jusqu'à ce qu'il soit dégorgé ou flétri. Lorsque l'organe a été tout ratatiné par le pétrissage digital, il devient facile de le presser bilatéralement entre le pouce et les autres doigts, pour le repousser sous le limbe préputial, pendant que la main gauche ramène sans cesse en a¥ant tous les téguments capables de glisser sur les corps caverneux, j» Avec ce procédé, Phélippeaux dit n'avoir jamais été obligé de recourir au débridement, même dans des cas ou le gland très*tuméGé avait acquis un volume considérable ; à ce titre, il mérite d'attirer l'attention des praticiens. C'est de la même façon que ce massage agit, lorsqu'on l'emploie pour la réduction des tumeurs hémorrhoidales.

2^ MÉiDEcuiE. — Quand le docteur Blache préconisa l'emploi de la gymnastique dans le traitement de la chorée, il insista surtout sur les avantages suivants. La gymnastique est tantôt, suivant lui, une sorte de iatraleptique comprenant divers modes de frictions et de massage, tantôt une suite de mouvements cadencés communiqués aux membres de l^enfant dans des directions opposées, avec une mesure et des impulsions diverses, manœuvres qui agissent et sur les muscles, sur lesquek elles exercent, suivant le docteur Axenfeld, une action sédative, et sur la peau dont elles modifient d'une façon puissante la circulation, et Yraisemblablement l'état nerveux. La condition du succès de ces manipulations dans le traitement de la chorée, c'est qu'elles soient pratiquées fréque iment, et avec une énergie capable de vaincre l'action musculaire qui en gendre les mouvements discordants de ces chorées.

Des constipations opiniâtres, qui avaient résisté à tous les moyens thérapeutique employés, ont cédé au massage abdominal entre les mains i\c Récamier et de Dreyfus, qui explique son action de la façon suivante : la sécrétion des fluides versés à la surface de l'intestin, qu'ils sont destinés 4 lubréfier, dil-il, est augmentée avec le mouvement péristaltique ; les matières stomacales, dont le passage est facilité, en sont pénétrées, ramollies* et finissent par être expulsées. Sans contester ce que cette hypothèse a do vraisemblable, nous pensons que, dans ces cas, le massage agit surtout en

MASSAGE. — ACTION thbrapbdtiqdb. 697

réveillant la contraclilité des muscles de la paroi abdominale et des muscles à fibres lisses àes parois de l'intestin. Doit-on admettre, avec certains auteurs, que dans le traitement des coliques néphrétiques on peut recourir au massage pour faire cheminer les calculs dans les uretères? nous croyons devoir sur ce point faire toutes nos réserves.

Dans le traitement du rhumatisme articulaire et de la goutte, alors que tous les accidents aigus ont disparu, et qu'il reste de l'empâtement des tissus péri-articulaires, de Tatrophie des muscles, de la gêne dans l'exéi^utiofi des mouvements, les manipulations pratiquées par une main exercée déterminent la résorption des produits plastiques, rendent aux ligaments leur souplesse, aux muscles leur puissance contractile et leur volume.

3® AccotJCHEMEisTS. — C'cst dans les premières années du siècle que Wigand appela l'attention sur ce fait important, qu'on peut modifier certaines positions vicieuses par des pressions externes; mais, jusqu'en 1859, où Hergott en donna une traduction, son mémoire parait avoir passé inaperçu dans la science. Depuis cette époque, le procédé de Wigand a été préconisé en France par Stoltz, et plus tard Tarnier, Scanzoni, ont insisté sur les résultats excellents que Ton pouvait atteindre, en combinant les manœuvres internes et externes dans la version.

Enfin Crede préconisa la méthode de délivrance par expression utérinej et Kristeller, en 1867, proposa d'employer l'expression utérine pour obtenir le fœtus entier. Voici, d'après Suchard (de Lausanne), quel est le manuel opératoire de Kristeller. Il faut faire coucher la femme sur le dos, et se placer à côté de son lit; après avoir exactement délimité parle palper et la percussion la forme de Tutérus, l'isoler des organes avoisinants, en écartant les anses intestinales. Quand il est trop en avant ou trop de côté, on le poussera dans Paxe du détroit supérieur (il est à remarquer cependant que, dans certains cas, l'on obtient plus de succès lorsque l'organe gestateur est légèrement incliné de côté) ; puis on le saisira avec les mains sèches, dont le bord cubital sera dirigé vers le bassin et la face palmaire appliquée sur le fond ou sur les côtés de l'utérus, mais seulement sur sa moitié supérieure. Le pouce devra rester sur la face antérieure. Puis rapprochant les uns des autres les doigts qui étaient plus ou moins écartés, on cherchera à les faire passer autant que possible en arrière de l'utérus. Cela réussit très-facilement sur l'abdomen mou et flasque des multipares et dans les grossesses gémellaires, après l'expulsion du premier enfant (la manœuvre ne doit pas être employée auparavant) ; cependant on y arrive aussi chez les primipares, et sur des ventres graisseux, après une certaine accoutumance, ou en recourant aux narcotiques. Les mains devront être à égale hauteur, et non pas, comme dans la méthode de Wigand, placées Tune plus haut que l'autre. On pressera alors légèrement les parois abdominales contre Tutérus à l'endroit saisi ; puis, maintenant toujours les mains à la même place, on exercera une pression légère, qu'on augmentera graduellement ; après avoir continué cette pression un certain temps, il faut la diminuer peu à peu. Les pressions sur le fond de Tutérus doivent être dirigées de haut en bas, tandis que celles

698 MASSAGE. — action phtsiologiqde.

sur les parois latérales convergeront vers Taxe de Torgane de la gestation.

La durée de ces compressions variera de cinq à huit minutes ; elles seront répétées dix, vingt, quarante fois, et séparées Tune de l'autre par des pauses de une demi-minute, une minute, et même trois minutes, suivant l'urgence du cas, l'époque du travail où Ton se trouve, et la sensibilité de la patiente. Dans cette succession de pressions intermittentes ainsi pratiquées, il faut opérer tantôt sur le fond, tanjtôt sur une portion supérieure et latérale de Tutérus, en n'oubliant pas que lorsque son orifice est encore peu ouvert, peu dilatable, et que son diamètre ne dépasse pas cinq centimèlres, il faut moins agir sur le fond, et préférer les compressions latérales.

Quand, au contraire, lorifice est plus ouvert et mou, les compressions sur le fond produisent un meilleur effet. Dans les cas difficiles, qu'on fasse une plus longue pause, de dix à quinze minutes, par exemple, après une série de dix à quinze compressions. Vers la fin de Taccouchement, on ne peut plus varier la place des applications ; elles ne se font guère que sur le fond de l'utérus, et cela se comprend, puisqu'à mesure qu'il se vide, il offre moihs de prise. Il n'est pas toujours nécessaire de répéter les applications aussi souvent que nous venons de l'indiquer, et Ton est tout étonné parfois de voir se terminer par un très-petit nombre de compressions un accouchement lent, qui avait présenté plusieurs heures de répit, ou un travail très-laborieux, à progrès presque nuls. Parfois il faut plus de temps, mais alors il y a sans doute contre-indication à l'emploi de notre procédé. C'est pourquoi nous conseillons, en règle générale, si, après vingt à trente compressions bien faites, on ne condlale pas de résultats manifestes, de ne pas persister plus longtemps.

Si nous examinons comment agissent les manipulations dans raccoucliement, nous verrons qu'elles ont pour effet, d'abord de solliciter la contraction des muscles abdominaux, et au besoin de remplacer leur action, puis de remettre l'utérus dans l'axe du bassin, et enfin d'ajouter sa propre puissance à la force expulsive de l'utérus, dont elle provoque les contractions.

Suchard a beaucoup insisté sur les avantages de l'expression utérine dans l'accouchement, que l'on peut résumer ainsi :

1^ Les manœuvres de l'expression, à l'instar de la nature, maintiennent la flexion du fœtus, et ne font en tout cas rien qui puisse nuire à cette flexion ;

2^ L'extraction suppose la rupture préalable de la poche des eaux, spontanément ou artificiellement, tandis que les manœuvres de Texpre»sion la ménagent à peu près autant que le ferait l'accouchement abandonné à lui-même, et en tirent parti le plus longtemps possible;

5*' L'expression abandonne les rotations aux circonstances dont elle» dépendent, ne change jamais ces circonstances, et ne modifie pas ces rotations;

4^ Si l'expression n'est pas et ne sera jamais le moyen de remédier aux rétrécissements, elle ne risque pas, comme le forceps, de commettre des

dégâts, et tout son travail est un travail mécanique utile, puisque la Oexion du fœtus étant soigneusement ménagée, aucune force n'est perdue pour surmonter des obstacles produits pendant l'opération. Les présentations vicieuses, l'inflammation du péritoine ou de Tulérus et de ses annexes, les rétrécissements du bassin contre-indiquent Temploi de ce procédé de massage, qui nous parait, avec la faradisation, appelé à rendre de grands. services aux accouchées, et qui, en Allemagne notamment, a rencontré des partisans convaincus parmi les hommes qui, comme Crede, van Ritzen, Seyfert (de Prague), jouissent d'une grande notoriété dans la pratique obstétricale.

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