URÈTHRE. — CALCULS

Sur le corps que Ton fait saillir autant que possible on incise directemeolsorla ligne médiane; si le corps étranger est profondément enclavé dans la portion membraneuse ou en partie engagé dans la vessie» il est pnideot d'introduire un cathéter et d'inciser sur sa cannelure. Un doigt introduit dans le rectum peut en même temps faire saillir une extrémité du oofps à extraire. Par la boutonnière ainsi pratiquée, Notta put avec un litliotriteur aller chercher un fragment de sonde qui avait quitté Turèthre ei était tombé dans la vessie.

La meilleora conduite à tenir après Topération consiste à ne pas laisser daiuieeanal de sonde à demeure et à sonder le malade au bout de vingtquatre heures avec une sonde molle. La sonde à demeure n'évacue pas la totalité des urines, dont une partie filtre toujours le long de ses parois, agace le col de la vessie et détermine de la cystite avec modification défa- Tonble des qualités de l'urine. Le cathétériame répété présente beaucoup ooios d'inconvénients.

D'une manière générale, Topération de la boutonnièi*e est parfaitement inooeente.

Ciicos. — A côté des corps étrangers accidentellement ou volontairement introduits dans l'urèthre de dehors en dedans doit se placer Thistoire des calculs de l'urèthre. Ceux-ci peuvent se rencontrer dans toute la portion du canal; les calculs de la portion prostatique ayant été décrits à l'article Prostate ne devront pas trouver place ici.

Les calculs uréthraux reconnaissent deux origines distinctes: les uns vienoeAt de la vessie et sont arrêtés dans le canal ; les autres se forment iansVarèthre. Ces derniers sont de beaucoup les plus rares. Il est même impossible de dire si leur point de départ n'a pas toujours été une concrèboQHDtte du rein ou de la vessie, arrêtée dans le canal où elle a aogmeotéde volume par le dépôt de couches nouvelles à la surface d'un nojao eentral. Au point de vue symptomatique, cette difTérence d' origine ne présente aucune importance.

I^ calculs uréthraux, de beaucoup les plus fréquents, viennent (loDedela vessie, soit formés de toute pièce dans le réservoir urinaire, soit engagés dans le canal à la suite de séances de lithotritie. Peu volui&iaeQX, ils sont expulsés dans une miction ; plus gros ou arrêtés en un point de la muqueuse, ils se trouvent le plus souvent dans la portion pf^tique et ensuite dans la portion spongieuse, soit dans le voisinage dobolbe, soit près de la fosse naviculaire.

U volume des calculs de l'urèthre est très-variable et le plus sou- Teaten raison inverse de leur nombre. M. Fleury a retiré par la boutoonière uréthrale un calcul ayant la forme d'une petite poire allongée et ^«^coarbée suivant son grand diamètre, qui mesurait cinq centimètres de loofjrQear. Chez un malade opéré par Civiale, ce chirurgien a retiré soit de la portion membraneuse de l'urèthre, soit d'une excavation qui ^ ctait formée entre la prostate et le rectum, deux cent-vingt petits cal- ^Q»> ayant tous les mêmes caractères chimiques, mais tous différents

474 URËTHRE. — calculs.

par leurs formes, leurs facettes, leurs inégalités. Tous les intermédiaires sont possibles entre ces degrés extrêmes.

L'eflet le plus constant de ces calculs sur le canal de Turèthre est d'en déterminer une dilatation, régulière ou inégale, avec des poches et des diverticules dans lesquels les calculs se dérobent aux exploratioDs. L'ulcération de la muqueuse peut donner lieu à une infiltration d'urioe ou à la formation d'abcès circon voisins par lesquels le calcul peut se faire jour à l'extérieur. Le plus souvent après cet accident il reste une fi&tule plus ou moins rebelle.

La présence d'un calcul dans l'urètbre peut ne pas déterminer peadaol longtemps de phénomènes bien appréciables; le malade opéré par Fleury avait gardé son calcul pendant vingt ans sans éprouver me grande gène. Le plus souvent, ce corps étranger détermine de la douleur au siège qu'il occupe, provoque des envies fréquentes d'uriner et donne lieu de temps en temps à de la rétention passagère d'urine.

Dans un très-grand nombre de cas, il détermine des accidents grates caractérisés parla rétention complète de l'urine avec infiltration urineuse et tout le cortège de symptômes qui accompagnent celle-ci.

Une sonde métallique introduite dans l'urètbre est arrêtée par le calcul et fait entendre un son rude et caractéristique au moment du contact ou passe en donnant lieu à une sensation toute particulière dt grattement ou de vibration. Dans le cas de calculs multiples, on sentirait d'après Civiale, une espèce de crépitation déterminée par le frottemest des calculs les uns contre les autres. Le calhétérisme peut ne fournir aucun renseignement, si la pierre est encbatonnée dans une dilatation de l'urètbre.

La palpatton du canal peut faire reconnaître en un point la saillie formée par le corps étranger; le toucber rectal peut éclairer sur sa présence dans la portion membraneuse ou bulbeuse ; quelquefois on peut l'apercevoir au niveau du méat.

Le diagnostic ne peut être fait d'une manière certaine que si le ca* thétérisme donne le contact caractéristique ; en Fabsence de ce signe de certitude, la palpation du canal, la connaissance d'une opération de lithotritie faîte plus ou moins longtemps auparavant, pourront donner des renseignements utiles.

Si les accidents ne sont pas pressants, si l'exploration du canal réirèle la présence d'un point rétréci en avant du calcul, on pourra se contenter de la dilatation de l'urètbre ; elle a quelquefois suffi pour permettre la sortie de calculs peu volumineux.

Le moyen le plus sûr est V extraction. Les instruments employés dans ce but ne diflèrent pas de ceux que nous avons énumérés i propos des corps étrangers de l'urèthre. Le type le plus communément mis ^ usage est la curette articulée de Leroy d'Étjolles, modifiée par Charrière de manière i pratiquer la lithotritie uréthrale. Voy. t. XX.

Si le cor|>s est volumineux et ne peut être retiré après broiemenl il sera extrait par la boutonnière uréthrale; cette dernière conduite sif"*

URÈTHRE. — LÉSIONS tràdiiàtioiibs. plaies, ruptures. 175

pose quand il y a infiltration d*urine ou abcès urin eux ; l'une des incisions pratiquées pour donner issue à Turine infiltrée peut servir en même temps poar l'extraction du calcul.

Fleury (de Clermont) a retiré par ce procédé un calcul de 5 centimètres de diamètre en le faisant repousser par le doigt d'un aide introduit dans le rectum el en le dégageant à l'aide d'une petite pince à polype coofbée.

Il esl bon après cette opération de ne pas laisser de sonde à demeure dios le caoaly les incisions longitudinales simples de l'urèthre n'ayant pas de tendance à donner lieu à la formation d'un rétrécissement.

liÉasss TRAUMATiQUEs. — Elles Comprennent 1^ les plaies proprement dàff par instruments piquants ou tranchants ; 2" les contusions eiplaies cordutes plus souvent désignées sous le nom de ruptures ou de déchirm$ de l'urèthre, lorsqu'elles ne s'accompagnent pas de solution de conliooité des parties molles périuréth raies.

Ploiei proprement dites. — L'urèthre n'est que fort rarement blessé seul dans sa portion libre par suite des rapports qu'il aflecte arec la gouttière des corps caverneux ; ceux-ci sont en même temps atleinta.

la piqûres sont rares et sans gravité; elles donnent lieu à un petit écoulement sanguin par le méat, à une ecchymose, et guérissent spontanément en quelques jours.

i^pliMs par instruments tranchants sont accidentelles ou chirurgicales: à la portion périnéale, elles appartiennent presque toutes à cette deniière Tariété ; elles succèdent à la taille, à la boutonnière uréthrale, au manœuvres de l'uréthrotomie interne. L'issue de l'urine par la plaie, la leoianee rapide à la guérison, l'absence ordinaire de rétrécissement à leur sâte, sont la caractéristique de ce genre de plaie. Nous conseillons dans ce cas de ne pas introduire de sonde à demeure dans le ^ e( de laisser les urines se frayer un passage momentané par la plaie accidentelle. Au bout de peu de temps elles retrouvent leur chemin, 't ce n*est qu'à ce moment que la dilatation temporaire peut combattre ivec avantage une tendance au rétrécissement.

Us plaies de la portion libre de l'urèthre, presque toujours accompignées d'une solution de continuité des corps caverneux, fournissent oae hémorrhagie abondante, mais sans gravité. Le profes.«:eur Duplay conseille de pratiquer la suture enchevillée de la plaie après l'introducti<in d'une sonde à demeure cylindrique. Si cette sonde ne peut être introduite dans le bout postérieur, Voillemier conseille néanmoins de saturer quand même en surveillant la miction avec le plus grand soin ^ «a enlevant les fils à la moindre alerte. La conséquence la plus redout^le des plaies transversales du canal est la formation consécutive d'un ^^^'^^sscQieQt qu'on ne peut prévenir que par le maintien prolongé de la sonde à demeure.

^ Ruptures et déchirures, — On désigne sous ce nom la solution de continuité complète ou incomplète de Furèthre sans plaie des parties

176 URÈTHRE. — lésions tbadiutiques. ruptitrbs.

molles. Rares dans la portion libre du canal, ces lésions sont beaucoup plus fréquentes dans les régions bulbeuse et membraneuse.

Étiologie. Rupture de la portion pénienne. — On ne connaît que des exemples assez rares de la rupture par contusion directe de la portion libre de la verge à l'état de flaccidité. Un coup de pied de cheval (Voiliemier), le passage d'une roue de voiture (BoUard), ont détermine cetti^ lésion par compression et déchirure de Furèthre sur le pubis. Dans ua autre cas (Yoillemier), Turéthre se rompit, fortement comprimé dausua tiroir de commode violemment poussé avec la partie supérieure des cuisses. Pendant une érection, Turèthre fut rompu par un coup de pincette reçu en avant du scrotum (id.).

Le plus souvent, l'urèthre se rompt pendant Férection par torsion ou exagération de courbure de la verge. En général, il est vrai, on aura affaire à une rupture comprenant le corps spongieux et les corps caTcrneux; c'est ce qu'on a appelé la fracture de la verge ou plutôt pseudofracture (Demarquay). Mais d'autres fois l'urèthre sera seul rompu sur une de ses parois, et c'est ordinairement Tinférieure. Une des causes les plus fréquentes de ce genre de rupture est l'accomplissement du coit dans certaines conditions,' tantôt à la suite d'un violent effort d'intromi;^ sion, tantôt à la suite d'un faux mouvement, par torsion brusque do pénis contre le pubis ou le périnée.

L'organe en érection peut aussi être saisi avec la main et être coari)ê ou tordu violemment au point de se rompre. Enfin, l'urèthre peut è\n rompu dans la manœuvre brutale qui consiste à rompre la corde dans I) chaudepisse ou se rompre spontanément dans cette affection quand sou.^ l'influence d'une érection violente les corps caverneux tendent à metlr<' le pénis dans la rectitude, tandis que la paroi uréthrale devenue inextensible forme corde ei ne peut suivre le développement des corps caverneui.

Terrillon signale encore la possibilité d'une rupture spontanée de l'urèthre survenant pendant une violente érection, au niveau dun aociefl rétrécissement traumatique, par suite de la perte de l'élasticité eo ce point.

Rupture de la portion périnéale, — La portion périnéale de l'urèthre peut être rompue dans deux circonstances différentes, ou bien par ud choc portant sur le périnée ou par une fracture du pubis. La diflérence de ces mécanismes entraine une différence dans le siège et l'étendue des lésions.

Les exemples de la première variété sont nombreux.: ils se rapportent presque fous à des chutes à califourchon sur des* corps de nature variable. une traverse de bois, un madrier, une vergue, le bord d'un bateau, etc. Dans d'autres circonstances beaucoup plus rares, un coup directement appliqué sur la partie antérieure du périnée, comme un coup de pied d'homme ou de cheval, détermine les mêmes effets.

Le mécanisme et le siège de la rupture de l'urèthre ont été diverse* ment acceptés par les auteurs ; pendant longtemps on a admis avec Fraiir et Velpeau que la lésion uréthrale résultait d'un écrasement de la p(ff'

URÈTHRE. — LÉSIONS traumatiques. 177

lion membraneuse de l*urèlbre contre le bord inférieur de l'arcade pubienne, ou de sa portion bulbeuse sur la face antérieure du pubis. La théorie de Telpeau a été reprise et défendue en 1871 par OUier et Ponce! (de Lyon) : ces chirurgiens pensent aussi, d'après Texpérimentation cadaTérifue, que la portion bulbeuse de l'urèthre peut se déchirer par écmmeni contre le pubis ; en outre, ils admettent que les déchirures de h portion membraneuse résulteraient d'une véritable section du canal contre le bord tranchant d'un ligament spécial (ligament transverse de Benle), sorte de bride fibreuse, à bord coupant, légèrement concave, étendu tnmsrersalement entre les deux parties descendantes du pubis et dont la hauteur est de 10 à 12 millimèti*es.

Dans ces dernières années, d'après un mémoire important de Gras il87()l, la thèse d'agrégation de Terrillon (1878), les idées se sont un peu modifiées à ce sujet: ces auteurs, se fondant sur les descriptions des autopsies, sur l'examen fait sur le vivant au moment où l'on pratique Imciîion périnéale, sur les expériences cadavériques, ne pensent pas que dans les chutes à califourchon : 1^ la portion membraneuse soit iiilénm; ^ que l'agent de la rupture soit le bord inférieur ou la face înlérieure du pubis.

Suirant Gras, le corps contondant n'atteint presque jamais la ligne médiane, du périnée. Le plus souvent, il agit sur l'un des côtés, repoussant Torèthre latéralement; celui-ci, mobile dans la partie antérieure du pennée, est ainsi transporté du côté opposé et se trouve coincé entre le corps contondant et la partie la plus élevée de la branche descendante ^ pubis. Eu ce point les deux lèvres de la face interne de la branche descendante sont fortement déjetées en dehors et en avant et se réulussent pour constituer une crête osseuse qui dépasse de plusieurs millunètres QQ plan tangent à la face antérieure du pubis.

(^ »t celte arête vive que la palpation sur le vivant nous permet de coo^(erqai nous parait devoir jouer le principal rôle dans le mécaûûmedela section uréthrale (Cras). D'après ses expériences, Terrillon ^ rattache à cette donnée et pose les conclusions suivantes : i^ Dans la diote i califourchon sur un corps peu volumineux, pouvant s'enclaver ■vilement dans l'angle sous-pubien, la rupture se produit par le méca- Oi^me indiqué par Cras, l'écrasement de l'urèthre sur le bord tranchant kla branche ischio-pubienne, et la lésion siège à la partie moyenne du ^^^i sur la paroi inféro-latérale du canal.

^ Lorsque la chute à califourchon a lieu sur un corps volumineux '^clavant difficilement sous le pubis, l'urèthre est pressé directement ^ la ligne médiane contre la partie inférieure de la face antérieure du i^bis ou Qiéme sur la partie la plus saillante du bord inférieur de cet Met se rompt à ce niveau. C'est aloi*s le corps spongieux lui-même ou la l^rtie antérieure du bulbe qui sont atteints, et la paroi inférieure de vèthre sera encore la première ou la seule brisée. Dans ce cas, la rup- ^ sera moins linéaire, elle sera déchiquetée et formera même des '^beaux.

«o«v. MET. 1». n (au. XIXYU — 12

178 URËTHRE. — Lésions traumatiques. ruptures.

Les coups portés sur le périnée produisent des résultats analogues aiu précédents.

La fracture du pubis détermine la rupture de Turèthre par un méca nisme différent: le plus souvent, le bord inférieur du fragment déplao vient déchirer la portion membraneuse , fixée par le ligament de Carcas sonne et ne pouvant échapper à l'action du corps vulnérant. D*autre foisy une esquille osseuse détachée vient directement atteindre et per forer l'urèthre ; quelquefois enUn la rupture est produite par tradinn par déplacement des parois urétlirales fixées par les aponévroses. Ui fragment du pubis, en s^enfonçant du côté du bassin, entraîne avec la le ligament de Carcassonne qui lui-même tiraille les parois de Turèthre c les déchire.

Certaines contusions violentes du tronc et du bassin peuvent s'accon pagner de rupture de Turèthre sans fracture du pubis : une simple dis jonction, même momentanée, de la symphyse pubienne, ayant produit ui chevauchement des os, peut déchirer le canal ; Yoillemier a obsenê I fait à la suite d'un éboulement. Chez un jockey que j'ai soigné à Tbôpi tal Beaujon pour une chute de cheval suivie de fracture du raclas, un disjonction des symphyses sacro-iliaques retrouvée à Tautopsie, produit au moment de la chute dans une flexion forcée du tronc, pouvait expli quer une large déchirure de l'urèthre à la partie supérieure de la porlioi membraneuse.

Anatomie pathologique. — Suivant le siège et l'étendue des lésion^ on peut admettre dans les ruptures de la portion spongieuse covk^ de trois tuniques : un premier degré ou rupture interstitielle (Kejï^^ un deuxième degré : rupture de la muqueuse et du tissu sous^jacent un troisième degré : rupture totale de la paroi de l'urèthre, complète d incomplète^ selon qu'elle intéresse tout ou partie de la circonféi^noe i canal.

Le premier degré ou rupture interstitielle comprend la déchinire à seul tissu spongieux, sans lésion de la muqueuse et de l'enveloppa ^^^^ rieure fibreuse. Sous l'influence d'un choc instantané, le sang conteni dans les vacuoles du tissu spongieux en fait éclater les minces parois. en résulte la formation à ce point contus d'une poche sanguine limitée p le tissu spongieux resté sain, par la tunique fibreuse inextensible et p« la muqueuse refoulée vers la cavité de l'urèthre au point d'en oblitêi^ momentanément le canal.

Cette rupture interstitielle qui peut exister seule est le premier dep de toutes les autres variétés de rupture ; la muqueuse ne saurait ^ rompue profondément sans que le tissu spongieux sous-jacent soit \ti également (Terri lion).

Dans un second degré, la muqueuse est plus ou moins atteinte et ^ rupture communique le plus souvent avec le foyer interstitiel qui <^' constant. De cette communication résulte l'issue facile du sang s IViti rieur par le méat et l'introduction de l'urine dans le foyer de la rupton

La muqueuse est rarement intéressée sur tout le pourtour do canal

DRÈTHRE. — LÉSIONS trauuatiques. ruptures. 181

Inutile d'ajouter que Ton constate alors tous les symptômes et signes liés à la rétention de Turine : les envies fréquentes d'uriner, la douleur périoéaleethypogastrique, la distension de la vessie au-dessus du pubis.

Dans quelques cas (Mahot, Civiale, Henry), on a signalé une inconlineoce succédant à cette rétention.

L oréthronrhagie constitue aussi un signe de premier ordre; fournie par le corps spongieux, elle peut ne se traduire que par l'apparition de quelles gouttes de sang au niveau du méat; d'autres fois c'est un suintenieol continu ou même un jet de sang abondant. L'uréthrorrhagie augmente par les efforts de miction, les tentatives de cathétérisme ; elle peut èlre assez abondante ou assez prolongée pour entraîner la mort.

Elle peut faire défaut dans les premiers jours qui suivent l'accident et o'appinître qu'à la chute d'une eschare ou après l'introduction d'une sonde.

I^ung oe peut s'accumuler dans la vessie que dans le cas de rupture ^0 la portion membraneuse.

Le plus souvent, la région périncale présente une ecchymose étendue et ^s les cas graves la formation d'une tumeur siégeant sur la ligne médiane, quelquefois réductible en partie par la pression en laissant écouler par le méat du sang pur qui sera plus tard mélangé à l'urine.

Morcfce. Complicationg, Terminaisons. — Les ruptures de Turèthre aboutissent fatalement et comme dernier terme à la formation d'un rétréetssement, mais elles n'arrivent à cette dernière étape qu'après une série de troubles et de complications capables d'entraîner par eux-mêmes des iD^catioQs thérapeutiques et opératoires du plus haut intérêt. Terrillon ^^ très-justement la marche des ruptures en trois périodes qui sont ^QrtMlrenuu'quables par leurs complications :

l'Périoiedes complications immédiates;

^ Période des complications secondaires ;

«>' Période des lésions tardives ou du rétrécissement.

fermière période. — Elle est caractérisée par des complications ?rzxe& ou urgentes pouvant imposer une intervention immédiate. Ce sont Ikêmorrhagie et la rétention d'urine.

1^ uréthrorrhagie peut être assez abondante pour entraîner une anémie lapide; elle peut se prolonger pendant plusieurs jours et causer une «iblessc extrême ; dans un cas du professeur Gaujot, elle dura dix jwiw et se reproduisait après chaque miction.

u rétentioD d'urine, d'abord salutaire en mettant obstacle à l'épanl^ut^ment d'urine dans le périnée, devient bientôt un danger pressant sur '«quel nous reviendrons à l'occasion du traitement.

l^nGn, des lésions de voisinage, la déchirure de la peau et la contusion p parties molles, la fracture du pubis et la communication de son wyer atec celui de la rupture uréthrale, peuvent donner lieu à des com- P»catioQs inflammatoires et septiques qui méritent d'être surveillées.

i^^Aème période* — C'est la période des accidents liés à l'inGItration ^Qnne dans le tissu cellulaire péri-uréthral. L'urine ne trouvant plus sa

183 UBÈTBRE. — Lésions TBAUMAnQUis. Rornin.

Toie libre s'épanche dans le foyer de la rupture an moment d'un effort de mietion et passe a^ec effraction en grande quantité dans le tissu cellulaire du périnée. Le malade éprouve une sensation de soulagement, it bien-être» bientôt suivie des phénomènes de rinflammatioo sunigué du périnée distendu.

D'autres fois, si la miction est redevenue possible, une faible quanlilr d'urine s'engage à chaque fois dans le foyer de la rupture, y séjourne en partie et y développe des phénomènes inflammatoires plus lents qui se traduisent par la formation d'un phlegmon urineux.

L'infiltration d'urine, rare dans les lésions de la région pénienne, fréquente dans la région périnéale, diffère de siège suivant le point de b rupture.

Dans les ruptures de la région périnéale antérieure par chutes à califourchon et chocs directs, l'urine s'épanche dans la loge inférieure do périnée, gagne le scrotum, la verge, la racine des cuisses, et peutranootei plus haut vers les parois abdominales.

Dans les fractures du bassin, quand la portion membraneuse est rompue près de la région bulbaire, l'aponévrose de Carcasonne plus on mx» déchirée permet à l'urine de passer dans le périnée antérieur, ou bies l'urine gagne les fosses ischio-rectales. Si la rupture siège plos haot^ vers le voisinage de la prostate, l'infiltration se fera dans le bassint dt*:* rière le pubis, disséquant les plans profonds, et arrivera au cootrl du péritoine.

En quelque point que se produise l'épanchement d'urine, il est npi dément suivi des accidents phlegmoneux, septiques et gangreneoi auxquels on ne remédie utilement que par de larges incisions par le» quelles s'écoule l'urine.

Le degré de la lésion primitive joue un grand rôle dans le déTeiopp^ ment de ces suites plus ou moins désastreuses.

Dans la rupture interstitielle, si la tumeur sanguine ne se résorba f^i spontanément, elle peut donner lieu à la formation d'un abcès don Pouverture se fera tantôt dans le canal, tantôt en dehors, du côté di périnée, tantôt simultanément par ces deux voies.

Dans la rupture au second degré, une déchirure petite peut se cicatrise sans accidents ; plus large, elle reçoit de l'urine dont la présence peu déterminer plus tard de graves accidents locaux et généraux ; de sort qu'un cas de cette nature, simple dans les premiers jours, peut se tnoi former en quelque temps en une autre variété de gravité réelle (Cm Guyon.

Les ruptures au troisième degré entraînent presque fatalement les gnT< complications d'infiltration que nous avons signalées plus haut.

11 se passe en outre des modifications importantes au niveau de déchirure ; le bout postérieur de l'urèthre éloigné de 2 ou 4 centimèCn du bout antérieur se rétracte et adhère par ses bords aux tissus vu sins ; le bout antérieur se rétrécit de plus en plus et forme un cul-de-sJ pouvant aller jusqu'à l'oblitération complète. L'espace intermédiaire i^

URÈTHRE. -— Lésions tbàuvatiqubs. ruptures. 185

deoi boats représente nn carrefour formé de tissu fibreux, cicatriciel, tapissé de plaques dures, de nodosités, et se rétrécissant de plus en plus.

Troinème période. — Elle est caractérisée par la formation du rétrécissement cicalricielf fatal, pour ainsi dire, dans les ruptures du canal. Toute ropture de Tnrèthre est un rétrécissement en germe (Bœckel). La siioy^le contusion interstitielle, sans déchirure de la muqueuse, peut eiie-méme en être suivie ; la rétraction cicatricielle du tissu spongieux forme une rirole plus ou moins complète, adhérente à la muqueuse et diminuant la lumière du canal.

La déchirure de la muqueuse et des tissus sous-jacents donne lieu à U tormatîon d'une cicatrice suivie d*un rétrécissement inévitable. Si une partie seulement de la circonférence de Turèthre a été lésée, le rétrécisseiDent a la forme d'une bride, d'un demi-anneau, saillant du eHé du canal et transportant la lumière de ce dernier dans une direction <pi nesi plus parallèle à la direction primitive.

Dans la rupture complète avec éloignement des deux bouts, la partie réirecie est constituée entièrement par le tissu inodulaire. Le trajet qui parcourt ce tissu est ordinairement filiforme, contourné, irrégulier, anfractueux, et communique souvent avec des poches urineuses comprises dans U cicatrice; le rétrécissement est essentiellement formé de tissu fibreux, inoduhire et réfractile, dépourvu de muqueuse.

Son apparition et son évolution sont tellement rapides qu'on pourrait lai domier le nom de rélrécissement aigu (Terrillon) ; on l'a vu se manifester an 11* jour (Carbonnel); dans un autre cas, il était infranchis- ^le au 24* jour (Le Fort).

Acette période éloignée des ruptures de l'urèthre appartient aussi, outre les troubles de la miction, une gène de l'érection et de l'éjaculation surtout marquée dans les traumatismes de la région pénienne.

Diagnostic. — U est en général facile : les commémoratifs, l'uréthrorrhagie,ia rétention d*urine, la tumeur périnéale, constituent des éléments de première valeur sur lesquels nous avons déjà insisté.

On pourra hésiter parfois entre une rupture interstitielle sans déciiinire de la muqueuse et par suite sans hémorrhagie, et une contusion simple du périnée.

Je suis loin de recommander la recherche précise du siège de la ruptnre à l'aide d'une sonde ou d'un explorateur a boule ; cette excessive précision dans le diagnostic immédiat est absolument inutile, et l'introdaction des instruments dans le canal ne peut que réveiller la douleur et provoquer une nouTcUe hémorrhagie.

Une notion plus importante et déjà longuement exposée est tirée de l'anatomie pathologique et de l'expérimentation, qui nous ont appris que la contusion du périnée, suivie de rupture de Turèthre, détermine cette rupture à la portion bulbeuse, et que la fracture du pubis en déchire au contraire la portion membraneuse.

La rupture de la vessie se distingue par l'absence de la tumeur hypogastrique que forme le réservoir urinaire dans la rétention d'urine due à la

184 URÈTHRE. — lésions traumatiqdes roptores.

rupture de Turèthre; en outre, elle «^accompagne ordinairement d'acddents généraux plus graves que cette dernière lésion.

Pronostic. — La fatalité d'un rétrécissement consécutif entralDe un pronostic éloigné toujours assez sérieux ; le pronostic des accidents immédiats ne saurait être formulé d'une manière univoque pour tous les cas. La variété des lésions anatomiques a fait admettre (Cras,GuToo): 1^ des cas légers ; 2^ des cas moyens ; 3^ des cas graves.

Aux cas légers^ auxquels appartiennent une douleur moyenoe, one uréthrorrhagie non inquiétante, une miction douloureuse, mais posable, l'absence de tumeur périnéale, s'applique un pronostic relatlTemeot bénin qui n'est assombri que par l'idée du rétrécissement ultérieur.

Cependant dans des cas de ce genre l'urine peut s'inBltrer dans le foyer de la rupture et provoquer au bout de quelque jours des phénomèDes assez sérieux (Cras).

Enfin il est bon de savoir qu'une très-faible uréthrorrhagie surverue pendant un coït sans autre accident immédiat peut être suivie, lost comme une rupture plus importante, de la formation d'un rétrécissement cicatriciel (Guyon).

Dans les cas de gravité moyenne, la muqueuse de l'urèthre est rompue ordinairement en travers, mais dans une partie seulement de sa circonférence, ordinairement à la partie inférieure. Il en résulte que, malgré l'abondance de l'hémorrhagie, la difficulté de la miction, la préseoof d'une tumeur périnéale, la possibilité d*introduire une sonde daosh vessie, en suivant la paroi supérieure du canal, rend le pronostic imoédiit assez bénin. Néanmoins, il ne faut pas oublier que beaucoup de ces css moyens peuvent devenir des cas graves par l'introduction de l'urineiaos le foyer traumatique et toutes les complications qui peuvent en être la conséquence.

Dans les cas graves, la rétention d'urine est complète, l'écoulerDeDi du sang par le méat souvent abondant, la tumeur périnéale volumineo» et le cathétérisme impossible ou très-difficile. L'infiltration d'urine est inévitable et les accidents inflammatoires et septiques sont rapidemeol graves, si l'intervention ne les prévient pas ou ne les enraye pas. La rêteih tion d'urine, l'imminence des accidents du côté des parties conta.^> les souffrances du blessé., constituent des indications d'urgence de pre mier ordre.

Traitement. — Laissant de côté les nombreuses discussions auxquelles a donné lieu ce sujet, nous n'en retiendrons que la conduite à tenir d'une manière générale en présence d'un blessé atteint de iiipturc de l'urèthre. La division qui a été faite en cas légers, moyens et graves, prend ia une grande importance.

Dans les cas légers, le rôle du chirurgien est tout entier de teiD|Hinsation et de surveillance ; l'hémorrhagie sera combattue par le froid t< la compression; une sonde en caoutchouc rouge, n® 16 ou l/, $^ introduite dans la vessie ; des boissons délayantes et abondantes seront prescrites pour rendre l'urine aussi peu irritante que possible, et l'

URÈTHRE. — LÉSIONS TiuuiiAnQim. huptdrbs. 185

nalide ne sera abandonné que lors de la cicatrisation complète du canal ans possibilité d accidents d'infiltration consécutifs.

la ffléffle conduite est applicable aux cas moyens, avec une surveillance encore plus grande du côté de la tumeur périuéale, afin d'agir à la moindre neoaee d'infiltration ou de phlegmon.

h rétention d'urine constitue Pindication d'urgence, dans les cas pm; après des tentatives modérées faites avec la plus grande prudence i l'aide de différentes sondes, molles ou rigides, grosses et petites (car il De laorait j avoir de règle unique de conduite), le chirurgien dispose de deux méthodes, la ponction hypogastrique et l'incision périnéalc, ou Jsmi\}iTHhrotomie externe d'emblée.

b ponetioa hypogastrique, pratiquée sans inconvénients à l'aide des apparats aspirateurs à trocarts de petit volume, ne saurait être qu'un moyen palliatif; elle peut être avec avantage employée dans les premières kur» et permettre de renouveler encore une fois avec précaution une lentaûie de cathétérisme de la vessie par le canal. Si les accidents périnéanx sont peu menaçants, elle peut être recommencée deux ou trois fois et pmnettre l'attente des préparatib et des secours pour la véritable iolerrentioD chirurgicale.

En j^éoéral, dans l'immense majorité des cas, celle-ci ne doit pas être diRèrée; Fabondance de l'épanchement sanguin, la péuétration presque certaine de Turine dans le foyer de la rupture, les douleurs du blessé renooreléea à chaque instant par les envies d'uriner et la distension de la vessie, Téléfation rapide de la température, commandent l'urcthrotomie externe d*emblée.

Lopéntion a pour but de donner une large issue aux caillots accunnlèsdansla région, à l'urine au moment de la miction, et de permettre I inlroindion d'une sonde dans la vessie.

Lel^leaé, après anesthésie, étant couché sur le dos dans la position de '^ bi'K le chirurgien incise directement le périnée sur la ligne médiane, ^ loote rétendue de la tumeur périnéale ; après incision des parties ifioliei et de l'aponévrose périnéale superficielle, on arrive sur des caillots ^ l'on écarte avec le doigt et que Ton irrigue largement avec une solution antiseptique; on est alors sur Turèthre rompu. Après un net- ^^K^ aussi minutieux que possible de la région, après avoir obtenu "lémostase par la compression momentanée, on fait écarter les parties utérales du foyer et on cherche à se rendre compte de la disposition des Parties. Cela fait, et afin de placer une sonde à demeure, on procède à ^ recherche des deux bouts. Une bougie introduite par le méat fait aisément découvrir le bout antérieur; la recherche du bout postérieur «t beaucoup plus délicate. Si l'on peut supposer que la paroi supérieure ^e l'orèthre est intacte, une sonde en caoutchouc rouge, introduite par '^ n^t armée d'un mandrin coudé comme la sonde à béquille suivant ^tte paroi supérieure et guidée ou maintenue par le doigt au niveau de ^ nipiure, cherchera à s'engager dans le bout postérieur; ou bien» un >t;let, une sonde cannelée ou une sonde en caoutchouc rouge un peu

186 ORÈTHRE. — lésions trauhatiques. ruptdrks.

rigide à son extrémité, directement introduite par la plaie, cberchen la voie pendant qu'on engagera le blessé à faire un effort de miction, %\\ n'est pas endormi, ou qu'on exercera une pression sur Thypogastre pour faire sourdre l'urine, s'il est anesthésié.

Si le bout postérieur est retrouve et si la sonde a pu être introduite dans la vessie, rien de plus facile que de la faire pénétrer dans le boot antérieur à l'aide d'un cathéter ou d'une autre sonde introduits par le méat et avec lesquels on l'anastomose au niveau de la plaie périnèale. La sonde est alors fixée à demeure ; un pansement antiseptique oofert est appliqué sur le périnée et l'opération est finie.

Mais il peut arriver que cette recherche du bout postérieur reste infructueuse et qu'aucun instrument ne puisse être introduit dans la vessie. Quelle est alors la conduite à tenir? Il est sage de s'abstenir, daos une première séance, de recherches trop prolongées qui ne peoTeot qu'augmenter les dégâts; le malade sera abandonné à lui-même et deux circonstances peuvent se présenter : ou bien il urinera spontanément par la plaie périnèale, et alors les jours suivants^ au moment de la miction et au point d'où sort l'urine, le chirurgien fera de nouvelles tentatives pour introduire une sonde dans le bout postérieur; ou bien la rétentioo d'urine persistera et le blessé se trouvera dans les mêmes eouditioDs qu'avant l'opération, moins les chances d'infiltration d'urine préTeooe^ par le large débridement du périnée. Je pense qu'en pareil cas et anot d'arriver à une nouvelle intervention chirurgicale proprement dite on pourra encore pendant quelques jours vider la vessie par la pondios capillaire hypogastrique. J'ai suivi cette conduite dans un cas de niptore complète de l'urèthre : après une recherche inutile du bout postérleoTi le périnée étant largement ouvert, le malade ne pouvait uriner spontanément. Trois jours de suite, la vessie fut ponctionnée, et le qoatrièoK jour, le malade urinant seul et avec facilité par la plaie périnèale, une sonde put être introduite par le point d'où sortait le jet d*urioe.

Dans une circonstance analogue, Demarquay a conseillé de découirii l'urèthre à une certaine distance de la lésion au moyen d'une inctsioi analogue à celle de la taille bilatérale, de diviser le canal à ce nivcan e de pratiquer par cet orifice le cathétérisme rétrograde. Cette opératioi grave et difficile n'a pas toujours donné les résultats auxquels on poovai s'attendre (Cras).

On a conseillé, dans la même circonstance, de pratiquer le eatbétj risme rétrograde à l'aide de la ponction sus •pubienne déjà pratiqua contre la rétention d'urine. Cette conduite, préconisée par Hunter, p Chassaignac (4854), a été suivie avec succès par Giraldès. Asseï réoen ment G. Lawson(1881) a procédé de la manière suivante : après aroi ponctionné la vessie à la région hypogastrique avec un trocart, la eanu en argent (ut fixée à demeure et laissée pendant quatre jours dans I vessie ; au bout de ce temps, elle est remplacée par une sonde en caoul chouc. Cinq jours plus tard, une large incision périnèale est pratiquée La sonde de caoutchouc pubienne est remplacée par un cathéter di

URÈTHRE. — LÉSIONS traouatiques. rdptoreb. 187

gent qui est engagé dans l'orifice Tésical de l'urèthre, de dedans en dehon, et vient faire saillie au périnée. Une sonde à bout coupé fut pasne per le méat jusqu'à la plaie périnéale et chargée sur le bout du cathéter d'uigen t. Celui-ci, retiré, entraîna la sonde dans la vessie. La plaie de 11 vessie fut fermée avec du coton et du coUodion. Les suites de cette joterrention furent très-simples et très-heureuses.

«Vous croyons en pareil cas pouvoir préconiser cette même conduite ; Qoas o'en proscrivons que deux détails, à savoir : l'ouTerture tardive du périnée, qui doit être faite de bonne heure, et l'occlusion exacte de la plaie véaico-pubienne avec un tampon de coton coUodionné; il nous lemble préférable de se contenter d'un petit pansement humide légèrement compreaaif, mais incapable de s'opposer complètement au passage de Turine, si un obstacle quelconque venait s'opposer à son issue par la sonde oréthrale.

Quel que soit le procédé d'introduction de cette sonde, celle-ci sera anesoode molle on caoutchouc rouge, n^ 47 ou 48, munie d'un œil larpmi même à bout coupé. Cette sonde, qui ne s'altère pas facilement, poom rester en place une semaine ; au bout de ce temps, elle sera rempbeée par une autre de même calibre. Son fonctionnement sera sévèrement surveillé; car grâce à leur élasticité les sondes de cette nature pea?enl bcilement sortir de la vessie. La verge sera maintenue autant qoe poiaible dans un des plis inguinaux de manière à éviter son incurvation en avant, position dans laquelle il peut se développer au niveau de la courbure, vers l'angle uréthral, un abcès signalé dans plusieurs obtemfions. Cette incurvation aurait aussi pour inconvénient de mettre en jea Télasticité de la sonde et de déterminer une pression douloureuse de U nnqueuse par son extrémité vésicale.

Enfin, si les urines s'altèrent, des injections antiseptiques seront poQSttesdans la vessie.

/' m parait bien difficile de fixer d'une manière absolue et générale b dnnée du maintien de la sonde en demeure : Bœckel , F. Guyon , Cras» sont d'aris d'enlever la sonde dès les premiers jours et de passer tous les jours une bougie avec précaution de façon à maintenir béantes les extrémités divisées. Cras fixe le maintien de la sonde à [demeure entie 3 et 8 jours, en moyenne à 5 jours. Ces préceptes nous paraissent Irop absolus : l'ablation de la sonde à demeure devra être subordonnée à la tolérance de la vessie, à l'état de la plate périnéale, à la facilité du passage quotidien d'une bougie et à l'habitude des manœuvres uréthrales. I^Qs le cas auquel nous avons fait allusion plus haut, la sonde en caontehouc rouge fut maintenue à demeure pendant un mois sans le moindre inconvénient, et k partir de ce moment le cathétérisme dilatateur <ttt des plus faciles.

En effet, l'ablation de la sonde doit être suivie de l'introduction répétée et longtemps prolongée des cathéters Beniqué, de manière à prévenir et à combattre la formation du rétrécissement traumatique lar la gravité duquel tous les auteurs ont insisté. G. Bouillt.

188 URÈTHRE. — inplaiiiiatiohs. uitiTBftiTss.

Inflamiiations. Uréthhites. — Les causes d^inflammation de la muqueuse uréthrale sont multiples et variées. Tantôt ce sont des substances, des objets, des instruments, qui, introduits par le méat, détermineol par leur passage ou leur séjour une irritation plus ou moins vive, plus ou moins durable, du canal: des calculs développés en un point quelconque du conduit uréthral ou des fragments de pierre vésicale broyée, engagés dans la portion prostato-membraneuse ou spongieuse, prodaiseot parfois un effet analogue. Tantôt Tagent inflammatoire n*est autre que Turine elle-même chargée de principes pathologiques ou médicamenteux. D*autres fois, Turéthrite est subordonnée à un état général diatbésique, que celui-ci engendre des lésions précises du canal (chancre

syphilitique, granulations tuberculeuses, ) ou bien qu'il se contente

seulement d'influencer la muqueuse uréthrale (rhumatisme, goutte» her* pétisme...). Enfin, le plus souvent, c*est la blennorrhagie qui, contractée dans les rapports sexuels, est la cause pour ainsi dire habituelle de Turéthrite. On comprend tout de suite que ces diverses inflammations sont bien loin de présenter toutes la même importance : aussi, tandis que nous nous bornerons à consacrer quelques lignes à peine à certaine^ d'entre elles, nous accorderons au contraire à d'autres tout le développement qu'elles comportent.

I. Uréihrites dues à des corps étrangers. — Il est un fait d*observation journalière, c'est que le passage dans le canal des bougies ou iti sondes y provoque une irritation qui peut devenir parfois assez intense pour se traduire par un écoulement plus ou moins purulent. A plus forte raison en est-il de même, lorsque ces instruments sont laissés à demeure dans le conduit uréthral, comme on est si souvent obligé de le faire en chirurgie urinaire. Ici, il n'y a pas de lésion, de plaie, d'écorchure de l« muqueuse : celle-ci s'enflamme, comme en tout autre point du corps. par la simple présence du corps étranger. Bien entendu, si par hasard la sonde, au lieu d*étre absolument propre, n'avait pas été suffisamment nettoyée, l'action irritante serait encore plus sûrement et plus rapiJ^ ment produite. D'ailleurs, dans certains cas, il est nécessaire que U muqueuse soit convenablement influencée et modifiée par le contact de l'instrument, par exemple, lorsqu'il s'agit de traiter les rétrécisseoeots par la dilatation progressive; nous reviendrons du reste plus loin sur ce sujet intéressant.

De la même façon agissent les différents objets (et l'on sait s'ils varient à l'infini) que des individus dépravés, en proie à une aberration génitale inconcevable, s'introduisent par le méat dans un but inavouable. Trèssouvent, ces objets progressant, petit k petit, tombent dans la vessie ou ils constituent par la suite le noyau d*un calcul ; mais parfois ils s'arré* tent en une région quelconque du canal, où il se développe alors uQ« inflammation aiguë, quelquefois même un abcès.

En outre, il n*est pas rare de voir des injections^ des poudres médicamenteuses ou autres, amener une uréthrite qu'elles étaient destinée» à faire avorter, ou l'augmenter, si elle existait déjà. Dans la même cate-

GRÈTHRE. — ISFLAMMATIORS. ORÉTHRITSS. 189

gorie, nous rangerons ces substances que certains soldats se déposent dans rarèlhre pour provoquer un écoulement et simuler une affection yénérienne dans le but d*élre dispensés de leurs exercices quotidiens. L'inflanunation est due alors à une action véritablement caustique de la matière employée, et non plus, comme dans les cas précédents, au simple coo£act d'un corps étranger.

fafio, Tagent irritant, au lieu d'avoir été introduit dans le canal de dehors en dedans, peut provenir de la vessie ou même être né sur place : nous voulons parler des calculs. Les calculs formés d'emblée dans l'urè- \hre sont rares, d'autant plus qu'il n'est pas toujours facile de savoir û primitivement un gravier rénal ou vésical ne leur a pas donné naissance; cependant, il existe dans la science un certain nombre d'observations qui ne laissent aucun doute à cet égard. Quoi qu'il en soit, on comprend aisément comment le séjour prolongé d'un calcul finit par irriter les parois uréthralcs, les enflamme, et détermine un écoulement plus ou moins abondant. Quant aux fragments de pierre, broyée dans la vessie par la litholritie, ils s'engageaient autrefois assez fréquemment dans le canal, lorsqu'on employait l'ancienne méthode de Civiale, c'està-dire les séances souvent répétées, courtes et forcément incomplètes. Aujourd'hui qu'une lithotritie est terminée en une seule séance ou en deux séances au maximum, aujourd'hui que le broiement et l'évacuation do résidu calculeux, réduit en fine poussière, sont poussés jusqu'à leurs extrêmes limites, cet accident est tout à fait exceptionnel.

Toutes ces uréthrites n'ont, en somme, qu'un intérêt très-secondaire : elles constituent pour ainsi dire un simple épiphénomènc et sont dépourvues de caractères et de symptômes paiiiculiers : dès que leur cause a disparu, elles guérissent ordinairement d'elles-mêmes, sans aucune coiDpItcalion et très-rapidement, en vertu de ce principe : « Sublatâ causé, tollilur effectua. »

A. Urélhrites dues à Vurine. — Ce n'est pas par le pus qu'elle contient parfois que l'urine, en traversant Turèthre, est offensive pour ce conduit. Tous les jours, en effet, on voit des matières purulentes, provenant des reins, de la vessie ou même de la prostate, être évacuées par les mictions sans qu'il en résulte aucune uréthrite. Mais il en est tout autrement de certaines substances, médicamenteuses ou autres, qui, ingérées par le tube digestif, sont éliminées après s'être incorporées à Turine, dont le contact avec la muqueuse uréthrale suffit alors pour l'enflammer.

Dans la classe des médicaments, nous citerons tout d'abord les cantkarideSy dont la coupable absorption, au lieu des effets aphrodisiaques qu'on cherchait, n'a souvent réussi qu'à causer des cystites et des uréihrites (Tardieu). Quelquefois l'ingestion des cantharides est involontaire et accidentelle. C'est ainsi que les médecins militaires ont observé des pseudo-épidémies d'uréthrites sur des troupes qui avaient mangé des grenouilles se nourrissant de différents coléoptères (Guyon, Boucher). De même, des enfants furent pris d'écoulements urélbraux après avoir

190 URÈTHRE. — ihflaiiiutioks. uaÛTUtiTEs.

fait usage d*huile de foie de morue : chez le droguiste peu soigneux, ou retrouva des mouches cantharides entières, tombées et séjoumaot daos le fond du bocal où était conservée cette huile (Boutin).

Le nitrate de potasse a été aussi incriminé à plusieurs reprises. Lalle* mand a vu un malade qui, après avoir avalé par mégarde trente grammes de sel de nitre dans un veire d'eau, fut atteint d*une uréthrite des plus intenses. On sait que les soldats usent et abusent de la poudre de guerre» qu'ils ont toujours à leur disposition, comme traitement abortifdela blennorrhagie : or, très-souveut l'écoulement n'est qu'augmenté à la suite d'une telle pratique, sans pafler des accidents généraux toxiquei qui peuvent en résulter (Robert).

A. Mercier a également accusé l'emploi longtemps prolongé de Yûh dure de potassium de produire des uréthrites chroniques ; il est permis de douter d'une pareille assertion, qui manque de preuves suffisantes.

Quant aux préparations arsenicales^ certains auteurs les croient capables de déterminer, entre autres conséquences, des écoulemenls urétbraux (Delioux de Savignac, Delacour, Saint-Philippe).

Des symptômes d'inflammation du cdté de l'urèthre, et même des sécrétions catarrhales, ont été encore attribués à l'absorption d'autres principes médicamenteux, et en particulier de . la sciUe^ de la térAcnthine^ de certains baumes, de certaines essences, de certaines teintures alcooliques. — L'usage des vins diurétiques doit être parfois suspendu en raison de l'irritation uréthrale qu'il provoque chez quelques malades. — Desruelles ayant prescrit à deux jeunes enfants un vin antiscorbutique, dont les feuilles de cochléaria, de trèfle d'eau, de crasson, et la racine de raifort, formaient la base, vit se développer chez ses deux petits malades (un garçon et une fille) un écoulement uréthral des plus douloureux. — D'ailleurs, l'action du cresson, du raifort, de la rave, de la roquette» sur les voies urinaires, a de tous temps été signalée : Hippocrate et Aristophane en parlent. 11 en est de même, mais à un degré moindre, des asperges, de l'oseille, du persil, de l'essence de moutarde, du f^vre, etc....

Enfin, l'usage immodéré de diverses boissons alimentaires (bière, vin blanc^ cidre et vins nouveaux non fermentes, vins fortement chargés de tartrates) agit d'une double façon sur la muqueuse de l'urèthre. A l'action nocive des principes irritants mélangés à l'urine s'ajoute la fréquence des mictions répétées à de court^i intervalles; l'enduit muqueux qui revéiet protège la surface interne du canal n'a pas le temps de se renouveler et la paroi uréthrale est ainsi plus facilement atteinte. On n'ignore pas qu^* chez les étudiants allemands, il est très-fréquent de voir apparaître une uréthrite le lendemain de ces orgies de bière auxquelles ils se livrent si souvent, et cela en l'absence de tout coït suspect.

De même que les uréthrites dues à la présence des corps élraflg^^ dans le canal, les uréthrites causées par le passage d'une urine irritante se guérissent dès que l'on a fait cesser la cause qui leur a donné nais* sance. Régime doux ou même diète lactée, boissons délayantes, bicarbo*

DRÈTHRE. — infLAiiiuTioHs. dréthrites. 191

nate de soude» bains» repoa de l'organe affecté, telles sont les prescriptions auxquelles se borne Tintervention médicale.

m. Vrélhriies coruiitutionnelles. — Quelques auteurs ont admis que la moqueuse uréthrale n'échappait pas plus que les autres membranes analogues du corps humain à certaines influences extérieures, par exemple» à celles qui dérivent des variations atmosphériques. Aussi les urélhrites catarrhales^ frappant un grand nombre d'individus à la /bis, ont-elles pu revêtir une sorte de caractère épidémique. Depuis Hippocratc, des épidémies d'uréthrites ont donc été décrites à diverses reprises, ceux-ci les attribuant a de fortes chaleurs, ceux-là au contraire à des firoids excessifs. Mercier lui-même dit avoir vu parfois une inflammation catarrhale des voies urinaires, et notamment de Turèthre» survenir à Paris pendant la saison froide et humide, et particulièrement aux époques où la grippe s'y manifeste avec le plus d'intensité.

Sans nous arrêter à discuter la possibilité de telles uréthrites, apparaissant spontanément, en dehors de tout coït suspect et reconnaissant pour seule cause des changements de température, hàtons-nous d'arriver aux étais diathésiqueSf auxquels on a accordé une importance bien autrement considérable dans la genèse des écoulements uréthraux.

Parmi ces états généraux» la diathèse rhumfUismale^ héréditaire ou acquise, occupe la première place. Il semble que tout ait été dit sur les uréthrites rhumatismales et les rhumatismes uréthraux, surtout après l'importante discussion, soulevée par Peter en 1867 à la Société médicale des Hôpitaux, que Georges Homolle a fort bien résumée dans ce Dictionnaire, t. XXXI, p. 675, Et cependant la question est loin d'être complètement élucidée. L'influence du rhumatisme sur la marche, l'extension, la durée, les modifications d'une blennorrhagie, est certainement moontestable ; de même aussi, fort souvent la première attaque de rhmmitisme articulaire éclate à l'occasion d'une chaudepisse. Mais, parmi les observations publiées jusqu'à ce jour, aucune n'est assez concloante pour qu'on puisse affirmer en toute assurance que la diathèse rhumatismale est capable à elle seule de déterminer une uréthrite chez un individu rC ayant pas pratiqué le coït depuis plusieurs semaines et surtout n'ayant jamais eu de blennorrhagie antérieure. Telle est du moins la conviction qui ressort de l'analyse attentive des faits cités pi..* les auteurs, qui accordent à certains écoulements uréthraux une origine purement et exclusivement rhumatismale ou goutteuse. La plupart de ceux qui ont écrit sur la goutte rapportent en eflet aussi des exemples d'uréthrite goutteuse, de blennorrbce arthritique... Biet va même jusqu'à dire que celle-ci se présente le plus souvent à l'observation après les écoulements vénériens. Home, Hunter, Muiray, Prout, Scudamore, Schônlein, Barthez, Requin, font une large part à la diathèse goutteuse dans la production de l'uréthrite. Rayer prétend que Turèthre des rhumatisants et des goutteux est très-susceptible de s'enflammer au contact fréquemment répété « d'une urine foncée, très-acide, donnant on sédiment rouge-brique ou teinté en rose, composé en grande partie

192 UPiÈTHRE. — compligatiors. urbthiiitbs.

d'urates et de cristaux d*acide urique. » Combien nous semble plus acceptable l'opinion de sir II. Thompson qui, en parlant de ruréthriU. attribue aux tendances constitutionnelles une puissance plutôt prédbposante ou modiGcatrice que véritablement causale ! C'est d'ailleurs égilement la manière de voir du professeur F. Guyon.

A la suite de la diathèse arthritique viennent les diflerentes affections cutanées^ aiguës ou chroniques, qu'on a jugées capables de donner lieo à une uréthrite. Cullerier a vu un écoulement uréthral aigu et douloureux succéder à une éruption furonculeuse et s'arrêter net après l'appa rition d'un nouveau clou. D'autre^ auteurs ont prétendu que, chei le$ sujets dartreuXf une gonorrhée pouvait alterner avec la production dt dartres, et ils voyaient dans ce fait l'indice certain du tempérament de l'individu. La même remarque a été faite pour les herpétiques.

Ici encore, comme pour les conditions étiologiques de rurélhrik précédemment examinées, le passage dans le canal d'une urine très-aeide, très-concentrée, très-irritante et renfermant de l'urate d*ammoniaque, a été incriminé. 11 en est de même pour un certain nombre d'afrectioo!. dans lesquelles on a parfois observé des ardeurs, des cuissons pendant la miction, avec ou sans écoulement uréthral. Nous nous contenterons de citer les transpirations abondantes^ les troubles digestifs (gastroentérite, dyspepsie, dysenterie, évacuations diarrhéiques répétées...),^ par suite la dentition^ qui s'accompagne si souvent d'inflammation gastrointestinale, les diverses pyrexies^ la pneumonie entre autres.

Nous avons tenu à rapporter tous ces faits avec quelques détails parce que, quoique rares, ils n'en constituent pas moins un groupe particulier d'écoulemi'nts urcthraux, dont il faut être prévenu pour bien saisir, le cas échéant, leur signification étiologiqiie et pronostique. Dans tous ces cas, où la constitution particulière du sujet joue un certain rôle, l'urêthrite est habituellement légère et peu douloureuse. Si Técoulcmentesi d'ordinaire peu abondant, muqueux, transparent ou opalin, caractérûè parfois seulement par l'agglutination des lèvres du méat, par une goot* telette visqueuse, il peut d'autres fois devenir franchement puruleot et aussi considérable que dans une uréthrite blennorrhagique aigué' Cependant il n'arrive pas d'emblée à ce degré de développement, et c'est le plus souvent sous l'influence de la marche, de la fatigue, des veilles prolongées, des excitations génitales, qu'il l'atteint. Enfin, ^ il dispartil en quelques jours et de lui-même, il ne faut pas oublier qu'il peut se prolongfT pendant plusieurs mois, avec des alternatives de dioiinutioo et de recrudescence. D'ailleurs, par leur marche ces uréthrites différent essentiellement de celles que l'on contracte par le coït. Elles débuteo presque toujours par Turèthre profond où elles se cantonnent penaio un temps plus ou moins long, car avant de voir apparaître tQ ^^* une goutte de muco^pus le malade a éprouvé la plupart du temps des symptômes d'irritabilité du col vésical et de la portion membraoi^ prostatique do l'urèlhre. On sait au contraire que la blennorH^^^ uréthrale commence toujours par le méat et la fosse naviculaii*» ^

URÈTHRE* — mrLAMiiATioifs. uairRRiTEs. 193

ont sufai le contact impur, pour progresser ensuite dans la profondeur du canal.

Ed présence de ces écoulements, dans la production desquels Tétat diathésiiiQe du sujet entre pour une part plus ou moins large, la principale, et quelquefois la seule indication qui se présente, est de recourir à aoe fliëdication générale. Les préparations alcalines ou arsenicales, les €um thermales, la balnéation sulfureuse ou autre, devront être prescrites suinni les cas. Quant à l'intervention locale, elle sera pour ainsi dire iasigniGante et se bornera à quelques soins de propreté, constitués sur* tout par des bains locaux et des lavages de Turèthre à Taide d*injections d'eaa tiède. Celles-ci seront toujours pratiquées à canal ouvert, c'est-àdire en permettant au liquide de ressortir au fur et à mesure qu'il est injecté, sinon, on risquerait de pousser la sécrétion muco-purulente jusqne dans la vessie, où pourrait alors se développer une cystite.

Ainsi que nous l'avons dit plus haut, à part une certaine liyperémie dt2 la muqueuse, les uréthrites constitutionnelles ne sont caractérisées par aucune lésion particulière. Chez les syphilitiques et chez les tuber* culeuz on obeerve des écoulements urélhraux, produits par des altérations spécifiques du canal.

Le dumcre syphilitique intra-uréthral existe : depuis les travaux de Bell et surtout de Ricord, le doute à cet égard n'est plus permis. Si l'accident primitif de la vérole n'occupe que le méat ou la fosse naviculaire, il sera facilement visible par Técartement des lèvres de l'orifice antérieur 00 par l'emploi d'un petit spéculum à valves un peu allongées. Dans quelques cas, on l'a rencontré au tiers antérieur ou à la moitié de la légion pcnienne, mais jamais il ne siège plus profondément. Inaccessible à la vue, il est constitué par une petite masse noueuse et indurée, plus on moiss sensible au toucher et gênante pour la miction, s'accompagnant de l'engorgement dur et indolent des ganglions moyens de laine. La sécrétion à laquelle il donne lieu est peu abondante; inoculée â iindifidn lui-même, elle ne produit aucune ulcération, contrairement à œ qui se passerait pour celle provenant d'un chancre simple. Le diagnostic d'une telle lésion est fort difficile, car souvent avec l'accident initial coexiste une blennorrhagie qui peut en imposer. Aussi comprend-on qu'autrefois quelques auteurs aient pu croire à des uréthrites syphilitiques lorsqu'ils voyaient les éruptions spéciales éclater à la suite de pareils écoulements (L. Jullien).

Le chancre simple^ lui aussi, a été rencontré dans l'urèthre. Si certains spécialistes (Fournier, Rollet, Langlebert, Clerc.) ne l'ont jamais obsené, par contre des observations et des autopsies, fort probantes d'ailleurs, de Ricord et de Vidal (de Cassis), ont montré des ulcérations cbancreoses dans l'urèthre profond et même dans la vessie. Ici, Tinoculation dont nous parlions tout à l'heure offre un moyen de contrôle trèsprécieax.

A côté de ces faits très-exceptionnels de chancres syphilitiques et simples siégeant dans le canal, nous en rangerons d'autres, beaucoup

n«T. ncr. mt». n cbir. XXX YII — 13

194 URÈTHRE. — ^ ihflammatioxs. drétrbitrs.

moioB rares,' mais peu étudiés jusqu'à présent : ce sont les granulation et les ulcércUions tuberculeuses de Turtèhre. Elles ont été signalées diverses reprises, principalement par Dolbeau, par le professeur F. Guyo dans ses leçons, et par son élève le D' Tapret dans son remarquabi mémoire sur la tuberculose urinaire; mais leur histoire complète resl encore à faire. La riche collection de pièces anatomo-pathologique^^ d musée Civiale à l'hôpital Necker renferme des exemples très-neb de a intéressantes lésions. Constituées par des granulations grises d'iborc puis jaunes, de la muqueuse uréthrale, elles coïncident ordinairemei avec des altérations analogues de la vessie. Plus abondantes et ph avancées en âge dans la région du col vésical et de la prostate, ces gn nulations se retrouvent néanmoins dans toute l'étendue du canal etjusqu dans la fosse naviculaire.Peu à peu, elles se ramollissent et se fusionnco plusieurs ensemble, donnant lieu par leur fonte à des ulcérations plo ou moins larges, qui occupent toute l'épaisseur de la muqueuse, laissait à nu la musculeuse.

Il n'est pas douteux que, durant la vie, Téclosion de ces semis tubn culeux se traduise par un écoulement uréthral, d'autant plus qu'eU s'accompagne souvent d'un certain degré d'inflammation, soit propre il néoplasie (Barnier, Védrine), soit existant antérieurement sous ronneiii blennorrhagie ou de blennorrhée (Richet, Mougin). Mais, nous le rêp^ tons, une étude détaillée de Vuréihrite tuberculeuse manque encore à l{ science.

IV. Uréthrite blennorrhagique. — L'histoire de la blennorrhagie été trop complètement traitée par un maître éminent, le professeo A. Fournier, dans un des premiers volumes de cet ouvrage (Voy. art. Uns ziORnHAGiE, tome Y), pour que nous songions à la refaire à cette place Notre intention est donc seulement d'ajouter à In description magislnli qui en a déjà été tracée le résumé de quelques travaux récents puUi*^ sur ce sujet.

1* Uréthrite blennorrhagique aiguë. — Des causes, de la nature, d« complications, des symptômes de la blennorrhagie uréthrale, nous n< dirons rien : c'est seulement sur quelques points du traitement et surtool de la marche do cette inflammation que nous tenons à attirer ratteolion Cette étude est d'ailleurs singulièrement facilitée par les considératio» anatomo-physiologiques précédemment exposées, au début de cet article sur l'urèthro de l'homme et sur le r6le de son sphincter membraocu) (Voy. Anatomie et Physiologie de Vurèthre),

Née dans la fosse naviculaire, l'inflammation uréthrale se fTdf^f comme on sait, de proche en proche, d'avant en arrière. On a assiçm diverses phases à cette évolution et on a prétendu que le processus inO'^ matoire s'étendait naturellement et, pour ainsi dire, fatalement jus4"J la portion la plus reculée de l'urèthre. Or, l'extension profonde « l'uréthrite est exceptionnelle et subordonnée à certaines conditions n^ faits cliniques le démontrent surabondamment.

Ce n'est pas à dire pour cela qu'elle reste limitée au premier qu'i^ ^

DRÈTHRE. IIHFLAIIlfATIONS. URÉTHRITES. 195

au premier tiers du canal : au bout de quelques jours, le cul-de*sac du bulbe détient et demeure son réceptacle jusqu'à ce qu'une influence mécaoiqneoa autre permette l'invasion du second urèthre. Les symptômes de là bienoorrhagie ordinaire ne sont-ils pas d'ailleurs ceux d'une uréihrile eidusivement antérieure, c'est-à-dire localisée dans l'avantp^anal? L'écootemeat se produit à tout instant et d'une façon continue, preuve mnà&lt que le pus ne prend pas naissance en arrière du sphincter ure<bral;eelai-ci ne permettrait qu'une expulsion intermittente, principalemeal lorsqu'il s'entr'ouvre au moment de la miction.

Les douleurs, plus ou moins cuisantes, accompagnent pendant toute leur dufée les mictions dont le nombre n'est pas augmenté. Cette fréqoeQce,âielle apparaissait, serait un signe certain d*invasion de l'urëthre posiériair, comme du reste ne tarderaient pas à se montrer les orchites, les proslatites, les cystites, complications si habituelles de l'uréthrite f^B^nH&embniaeuse.

Si d'dfdÎQaire la blennorrhagie ne siège que dans lurèthre antérieur, et eo particulier dans le cul*de-sac du bulbe, il est des cas où l'extension de la phlegmasie à la portion membrano-prostatique ne saurait être niée. Uyons flous quelles influences peut s'opérer celte propagation.

Tantôt le sujet est absolument sain : il est et restera indemne de toute manilestatioQ diathésique avant comme après sa blennorrhagie. A la suite dexeitatioos génitales, d'un excès de boisson, d'une marche ou d'une fatigue on peu prolongée, son uréthrite devient spontanément postérieure et se traduit par une diminution de Técoulement, des mictions fréquentes, des dooieun très- vives en finissant d'uriner, tous ces symptômes se compliquant bientôt de déteitninations testiculaires ou vésico-pros ta tiques. On est torcé d'admettre alors que le processus inflammatoire a traversé M portioQ iDembraneuse et a envahi l'urèthre profond, grâce à la seule coDtinuitédela muqueuse. Celle-ci, dans les régions jusqu'alors épargnées, a l'ocesaioQ d'une des circonstances précédentes, a peut-être subi un océsde congestion qui l'a rendue plus apte à contracter l'inflammation Tôiaoe.

D'autres fois, le sujet n'ayant toujours aucun soupçon de diathèse, il ^^ effectué une véritable inoculation de l'arrière-canal par une sorte deatrebiillement du sphincter uréthral, qu'on a forcé à l'aide d'instruoieois ou d'injections. C'est une bougie que le malade lui-même ou un ^eciu a introduite dans le canal, sous prétexte de combattre un rétréci^iement coromeoçant. Quelquefois c'est une sonde destinée à remédier ' une rétention d'urine; mais, celle-ci étant due la plupart du temps à Qrie prostatite, l'inflammation est alors déjà dans Turèlbre profond. Dans Iqq et l'autre cas la boule de la bougie ou l'œil de la sonde ont opéré le ^luport du pus bleonorrhagique de l'uti à l'autre urèthre. Enfin, sans P^nerici de leur vertu thérapeutique, les injections exercent sur le canal ^^ action mécanique déplorable, en ce sens que la petite seringue de ^^fre, avec laquelle on les pratique habilucllement, contient 8 centimètres ^^ ou 8 grammes de liquide. Or, avec 5 ou 6 grammes de liquide.

196 URÈTURE'. — inflammatiohs. urétiiiutes.

l'urèthr^ antérieur est distendu, et, si Ton dépasse cette quantité,! sphincter membraneux est vaincu : il s'ouvre et laisse passer dan l'urèthre postérieur et la vessie le liquide injecté, ainsi que le pus bien norrbagique avec lequel il est mélangé ou qu*il chasse devant lui. Ell'o sait que les malades qui s'administrent des injections ont l'habitude d pousser le piston de la seringue jusqu'au bout et souvent d'un seul cou|

La blennorrhagie aiguë, ordinairement limitée à l'urèthre aoCcrieai peut donc se propager à l'urèthre postérieur, chez les sujets exempts i tout soupçon diathésique, suivant deux modes : tantôt spontanément p simple continuité de la muqueuse, à la suite d'un excès, par exemph tantôt mécaniquement par transport du pus dans la portion membrau prostatique à Taide de sondes, de bougies ou d'injections.

Mais il est une troisième catégorie de malades (et c'est peut^lre I plus nombreuse) chez lesquels l'extension profonde de l'uréthrite est pw ainsi dire la règle. Ce sont ces individus en puissance de diatbèse, oor génitale ou acquise, confirmée ou encore larvée, laquelle, dans ce deniK cas, s'affirme parfois seulement à l'occasion de la blennorrhagie; qa'il soient rhumatisants, tuberculeux, scrofulcux ou simplement Ijmpb tiques, ils verront leur urèthre postérieur envahi presque d*emblce.

Si un étal constitutionnel préexistant peut modifier la marche blennorrhagie, de même k l'occasion d^uno uréthrite éclatent parfois h manifestations d'une diathèse restée jusque-là à l'état virtuel, et qui M sert de pierre de touche^ suivant l'heureuse expression du professai Guyon. Telle est, à notre avis, la note vraie, devant prendre place eoti ces deux opinions extrêmes qui regardent la blennorrhagie l'une coido une affection générale capable de développer des généralisations, ytnti comme une simple inflammation purement locale.

Nous aurions mauvaise grâce à revenir longuement sur la question i traitement de la blennorrhagie, après tout ce qui a été dit et écrit sur < sujet. Le traitement médical a une importance considérable et une iclM évidente, d'autant plus que les injections prématurément et mil prJ tiquées déterminent souvent des accidents profonds. Or, généralemeat o dit qu'au début il convient de ne pas s'opposer à l'écoulemeot, mais 4 contraire de le favoriser : telle est, par exemple, la pratique de Fouroiti de Diday, qui laissent et font couler une chaudepisse pendant un teoif plus au moins long avant de songer à la couper (onze mois dans un a de Diday). Ici cependant il faut tenir plus grand compte du malade qii de la maladie. Chez les diathésiques, la tendance facile et natureUt^ i l'extension phlegmasique doit engager à remplacer rapidement la mèi cation antiphlogistique (bains, cataplasmes, tisanes et boissons délajaoio bicarbonate de soude...) par la thérapeutique suppressive. D'ailletul chez ces individus, l'uréthrite n'est pas ordinairement très-inOam^i toire; l'écoulement arrive très-vite au-dessous de l'étal sttbaigu,cl souvent au bout de quelques jours il revêt la forme presque chroaiq<j d'emblée. Il y a donc indication formelle dans ces cas de recourir bit vement aux balsamiques, au cubèbe, au copahu et surtout à l'essence d

URÈTHRE. INFLAMMATIONS. URÉTBRITBS. 197

saoUl, cet excellent médicament dont l'action directe sur Turèthre postérieur H le col yésical est absolument manifeste.

Quint aa traitement abortif par les injections plus ou moins caustiques, il peut être avantageusement remplacé par les instillations de nitrate diigeot du professeur Guy on. En parlant de Turéthrite chronique, Dous ei|HMerons tout à l'heure plus complètement cette excellente méthode. Qu'il nous suffise dès maintenant de rappeler que des blennorrbgies, prises deux ou trois jours eprès le début, ont pu être complètement guéries en quelques instillations. Il faut pratiquer plusieurs fois dans la journée des lavages de Turèthre à canal ouvert avec un peu d'eau tiède et tous les jours déposer 5 à 6 gouttes d'une solution de nitrate d'argent au 50* dans le cul-de-sac du bulbe. Pendant les premières knres qui suivent l'opération, la douleur est un peu vive, les fflictioQs sont légèrement cuisantes, la sécrétion est augmentée, mais en qoelqoes jours l'écoulement est tari, sans aucun danger pour l'urèthre postt'riear et sans les troubles gastriques que provoque souvent Tusage des inlsamiques.

'}• Mkrite chronique blennorrhagique. — A quelle époque d'une klennorrluigie commence la période chronique? Pour fixer cette limite, le» uns se sont basés sur le temps, les autres sur l'aspect et l'abondance de rècoulement, d'autres enfin sur la contagiosité. Un seul de ces éléments ne gaflit pas, à notre avis. Néanmoins la notion de durée a sa Taleor, puisque presque tous les auteurs s'accordent à attribuer à Turéthrite aiguë blennorrhagique une évolution de six à huit semaines en moyenne. Passé ce temps, il est fort rare que l'écoulement ne change p^ de caractères : il devient moins épais, moins abondant, et ne détermine plosb douleur cuisante au moment de la miction inhérente à la p^iode aigoè. Alors, si tout ne tarde pas à s'amender pour disparaître im DO lapi de temps rapproché* c'était le stade subaigu ou de déclin, av^aokooreor de la guérison. Si au contraire les symptômes atténués imbleni s'éterniser sans aucune tendance à l'amélioration, on se trouve ^n présence de la période chronique dont la durée est indéterminée. (jiielques auteurs ont établi des distinctions assez précises en apparence tttre les différents modes de chronicité de l'écoulement : c'est ainsi <|n'*Q a séparé celui de la blennorrhagie chronique de celui de la blenn»rrhée. Ces divisions sont peut-être bien superflues et bien difficiles à soutenir, quand on songe combien est aisée la transformation de l'un en I >Qtre de ces écoulements soit spontanément, soit sous la plus légère iflflaencc.

Il est inutile de revenir sur les causes nombreuses qui facilitent, '^nninent et entretiennent la chronicité de l'uréthrite blennorrhagi- \^' Uur éoumération et leur interprétation ont étô très-complétcment ^po>ée8 à l'article BusiiNORRHAGiE.Foumier les a, comme on sait, divisées ^ plusieurs groupes : IMes infractions hygiéniques ; 2^ les fautes thé- ^pcQtiqoes; 3* les états constitutionnels; 4^ les causes locales. Parmi ^ demims, les rétrécissements passent encore pour une des causes

198 URÈTURE. — i5FLAiiiUTioifs. uréthrites.

les plus habituelles des écoulemenls chroniques, et nombre de praiiciea ont recours à la dilatation progressive dès qu'une uréthrite se prolonge Sans parler des dangers qu'une telle pratique fait courir au malade ei risquant de transporter rinflammation dans Turèthre postérieur souteo indemne, une telle manière de voir n'est pas justifiée par la clinique On avait bien reconnu que la plupart du temps, dans ces cas« le bougies parcouraient le canal avec la plus grande facilité, et sans quel moindre stricture fût constatée, à moins que l'on ne prît pour telle TarH normal et physiologique que subissent tous les instruments à Teatrèe i la portion membraneuse. Mais Otis n'avait-il pas imaginé la comptai santé doctrine des rétrécissements larges ? Or, dans le premier semestri de l'année 4882, 61 malades, porteurs de rétrécissements, sontpisséi par le service du professeur Guyon à l'hApital Necker : 4 seulement prei sentaient un écoulement blennorrhéique. Sur 103 malades atteint d'uréthrite chronique et examinés dans les mêmes conditions, une diaifil & peine étaient rétrécis, c'est-à-dire que leur canal n'admettait pas nnj boule olivaire n^ 18 ou 20. Ce n'est pas à dire pour cela que, damll portion dilatée du canal qu'on observe souvent en amont des stricluresj on ne puisse rencontrer un certain degré d'irritation chronique de l{ muqueuse uréthrale, due à la stagnation d'une ou deux gouttes d'urioej ce fait est au contraire très-fréquent.

Ceci nous amène à parler des localisations de Vurélhriie chronifii On s'imagine communément qu'elle siège toujours dans Turèthre profod ou postérieur et que les écoulements chroniques naissent de la régioi membrano-prostatique. Or, vu la rareté des autopsies, l'anatomie pitlni logique ne nous fournit à cet égard que peu de renseignements, mail ceux qu^elIe nous donne ont cependant leur valeur. C'est ainsi que sur al homme, mort dans le service du professeur Guyon d'une afTection icd dentelle et qui avait une uréthrite chronique depuis 7 ans, on trou^ les lésions exactement limitées au cul-de-sac bulbaire, l'urèthre p<^ rieur étant absolument sain. Sur un épispade, chez lequel on pouT'l constater de visu pendant la vie des altérations de la muqueuaeJalod lisation était la même.

Mais la clinique apporte les meilleurs arguments en faveur du fréqufii cantonnement bulbaire de l'uréthrite chronique. C'est le matin, au n veil, que le malade constate perlant au méat un suintement f^^ moins incolore ; le sphincter interuréthral, physiologiquement fenoM que n'a pas encore cntr'ouvert la première miction, n'a donc pas lÎTré f»i sage à cette goutte, sécrétée par conséquent en avant de la portion jotfi braneuso (Voy. plus haut Physiologie de Furèthre). Du reste, Texplor* tion directe du canal fournit une preuve bien plus concluante. Avec uni bougie à boule olivaire de moyen volume, on pénètre d'abord jo^^l mî-lrajet de la région spongieuse, et on la retire sans qu'elle ramène II moindre vestige de sécrétion. Dans une seconde exploration, on la fo^ jusqu'au bulbe, et à son retour on trouve sur son talon aoe certai^ quantité de muco-pus. D'autre part, si on ramone ainsi avec soin I u^

URÈTHRE. INFLAMllATIOlfSé URÉTHRITBS. 199

Ihre aolérienr et qu'on le lave avec une ou deux injections poussées à canal ODTert et ne forçant pas le sphincter membraneux, la boule exploratrice introduite ensuite dans l'arrière-caaal ne rapporte absolument rien. C'est donc dans la dépression bulbaire que se forme et stagne la sécrélioji, comme dans le cul-de-sac vaginal postérieur de la femme, d'où la Ts^'oite est si difficile à déloger et s'éternise si longtemps. D'ailleurs, m les 103 malades atteints d uréthrite chronique, 74 fois l'écoulement a éléooDstaté dans l'avantrcanal seul, et 29 fois dans l'urèthre postérieur, en même temps du reste que dans l'urèthre antérieur. Cette coexistence des deux oréthrites explique ainsi comment on peut observer la goutte matimle, même chez les individus ayant de l'iiréthrite postérieure.

Celte localisation de l'inflammation à l'un ou à l'autre des deux urêtlires n'est pas la seule qu'il importe de distinguer. Il en est une autre à lafoelle le D' Guiard a récemment attribué la plus grande influence au point de vue de la chronicité de certaines uréthrites et surtout de leur rêstsUooe à raction si puissante des instillations. Pour lui, l'inflammation serait tantôt localisée exclusivement à la muqueuse elle-même, tantôt éleodae aux glaadules qui en dépendent, mais qui sont situées dans la cooche musculaire sous-jacente. Dans le premier cas, la guërison serait npidement obtenue par les instillations, le nitrate d'argent modifiant protoodément tons les points qu'il touche ; dans le second cas, au contraire, les cals-de-sac glandulaires ne peuvent être atteints et l'inflammation s'éternise.

Qoaotila nature des lésions elle est variable. Presque toutes les alténliona ont été constatées sur la muqueuse depuis sa desquamation épi< imi\^ et son exulcération jusqu'à la production des granulations.

y^ffpiplômes de Turéthrite antérieure sont connus; ils ne sont ordi- '^^^'^OMot représentés que par le suintement du matin, car les sécrétions de la jonmée, balayées par les mictions, passent inaperçues. Mais la ^^râiaa de Tarrière-canal n'arrive pas au méat au fur et à mesure ^("e se forme; elle s'accumule en arrière du sphincter interuréthral et Q€ sort que mélangée aux premières gouttes du jet d'urine. Il peut se faire cependant que le liquide muco-purulent soit assez abondant pour forcer ^ 'oi-méme la barrière ; il est alors propulsé brusquement, en bloc, ^^^nuneparuneéjaculation, et macule largement le linge. Cette irruption ^Qdaine a lieu quelquefois pendant les efforts de la défécation, et Ton a ^Qvent confondu avec le sperme cette substance, agglutinée par son *^i<^ dans l'urèthre profond en forme de filaments allongés ou enroulés ^l it bouchons concrètes, qui nagent dans l'urine au grand effroi du ^l^de. En outre, la fréquence des mictions est un signe habituel d'inflamaiation de Turèthre postérieur, en dehors de toute complication de ^^te. U rôle do sphincter membraneux dans l'émission des urines, ||eveIoppé plus haut, explique suffisamment ce phénomène. Néanmoins ' uréthrite de l'arrière-eanal se complique parfois, moins facilement cependant à l'état chronique qu'à l'état aigu, de cystite, de prostatite, ^ orchite, de véiiculile, etc.

200 URÈTHRE. — iHPLAiiiunoKs ub^thutis.

Nous aTons, il nous semble, assez longuement insisté, en traitant de l'uréthrite aiguë, sur les conditions, constitutionnelles ou autres, qui déterminent l'invasion blcnnorrbagique de Turèthre postérieur; nous n'y reviendrons pas, en nous contentant de rappeler que, si la propagation profonde ne s'est pas effectuée pendant la période franchement inflammatoire, elle peut se faire dans la période subaiguê ou chronique.

Le pronostic est donc connu en ce qui touche la possibilité des complications de voisinage; on sait également que, si un simple échaDiïement de quelques jours de durée est capable d'amener par la suite un rétrécissement, une inOammation se prolongeant pendant des mois ou des années favorise encore davantage le travail néoplasique qui aboutit à la constitution de la stricture. Mais on doit se souvenir aussi que b statistiques ont formellement prouvé la très-longue évolution de ce travail pathologique : c'est en effet seulement plusieurs années après l'ioflammation causale que la coarctation commence à devenir perceptible par le toucher uréthral à l'aide de la boule exploratrice.

Peut-être aurions-nous pu essayer de rattacher dans une certaine me sure la contagiosité de l'écoulement blennorrhagique chronique à l> présence dans le muco-pus des microbes qui y ont été signalés. Ce^ organismes inférieurs existent incontestablement : après d'autres expê rimentateurs, nous les avons vus, étudiés et même cultivés ; mais venu* blement ils ne présentent aucun caractère assez spécial pour qu*on puisse songer à établir sur leur présence les bases d'un pronostic inattaquable

La nécessité absolue d'un traitement général^ approprié à chaque cas particulier et à chaque catégorie d'individus, ne fait plus de doute poor personne, lorsqu'il s'agit de tarir un écoulement chronique. A. Fouraifr. art. Blennorrhagie, de cet ouvrage, a magistralement posé les indications de cette thérapeutique générale, qui doit agir bien plus sur la constitution tout entière du sujet que sur l'état de son canal, mais qui favorise aiosi l'action do la médication locale. Celle-ci, qui est surchargée de remède». dont la nature variée et le nombre exagéré prouvent l'inefficacité habituelle, pourrait cependant être considérablement restreinte. On ne démit en effet recourir ni aux bougies, inutiles par suite de la coïncidence très-rare d'un rétrécissement et souvent dangereuses, ni aux injectioos. dangereuses aussi dans bien des cas, c'est-à-dire quand elles vont trop loin, ou impuissantes à guérir quand elles n'atteignent même pas '^ siège du mal, ni enGn aux cautéri^iations solides, si difGciles à pratiquer et qui dépassent par leur action violente le but que l'on cherche à atteindre. Avec notre maître, le professeur Guyon, qui les a imaginées* nous conseillons donc d'employer les instillations de nitrate d'argent qui offrent le triple avantage : 1* d'agir directement sur un point du caoal* qu'il soit situé dans l'urèthre postérieur aussi bien que dans l'antérieur; 2** d'agir exclusivement sur ce point; 3*^ de mesurer exactement et de varier à volonté la quantité de liquide porté dans l'urèthre et, f^ suite, d'en graduer l'action avec précision.

L'agent modificateur employé est le nitrate d'argent en solution, cet

DRÈTURE. ^ IHFLAMMATIOHS. URÉTHRITES. 20i

aim in muqueuses^ comme on Ta si justement dénommé. La forme

liqnide facilite l'emploi de cette substance, bien préférable à toute autre,

daoUot qu'en changeant le degré de la solution on peut déterminer une

adioo tout aussi bien caustique que simplement astringente. Quelques

iostiilalions. répétées à deux ou trois jours d'interyalle, suffisent en

géoénl pour amener la guérison. Pour pratiquer une instillation, on se

iDiifiira : 1* d*un explorateur en gomme flexible, à boule olivaire, creux

dans toute sa longueur et percé d'un orifice très-fin au sommet de son

oUre tenninale; 2'*d'une seringue compte-gouttes, analogue h celle de

Pnvu, mais d'une contenance trois à quatre fois supérieure. Une petite

canule, filiforme à l'intérieur, conique et disposée en pas de vis à Texte-

rieur, permet d'adapter exactement la bougie à la seringue. Après avoir

rempli cette dernière d'une solution de nitrate d'argent au cinquantième,

00 f oeiquefois au trentième et même au vingtième, on a soin d'amorcer

Teiplorateur qui lui est fixé jusqu'à l'apparition du liquide à l'orifice de

la boule olivaire. Puis, à chaque demi-tour du piston, une goutte sort de

riostrument.

Booc, pour cautériser le cul-de-sac du bulbe, refuge habituel des lésions chroniques de l'uréthrite, on introduit l'olive dans le canal jusqu'à ce qu'on la sente buter contre la porte de l'urèthre membraneux ; on la retire alors de uo ou deux centimètres, et, en tournant le piston de la seringue, on iD^tille quatre, cinq ou six gouttes. Celles-ci restent enfermées entre le sphincter interuréthral fermé et la boule olivaire qui forme bouchon et empêche le reflux au méat. Cette boule, suffisamment volumineuse m** 19, 20 ou 21), est laissée en place pendant quelques minutes, puis eUe est ramenée lentement au dehors. A ce moment, grâce à la force expoUÎTe de Turèthre antérieur, les gouttes instillées s'échappent, mais après afo'ir eu le temps d'imprégner les surfaces altérées ; à la miction suivante, eo effet, avec le premier jet d'urine, sont expulsés quelques petits jmmieaDx blanchâtres caractéristiques.

Les inadillations dans l'urèthre postérieur sont d'un manuel opérnloire plus simple encore. On utilise une boule peu volumineuse, mais de dimensions suffisantes pour bien sentir la résistance du sphincter. Cette fois, on franchit la portion membraneuse et, après avoir instille quinze, vingt ou vingt-cinq gouttes, on peut retirer l'olive immédiatement, car in la tonicité du sphincter interuréthral s'oppose au retour des gouttes argentiques dans le premier urèthre et, par suite, à leur issue au dehors. Si, dans ces instillations profondes, un plus grand nombre de gouttes est nécessaire, c'est que quelques-unes tombent dans la vessie et vont se neutraliser dans l'urine, avec laquelle elles forment des chlorures d'argent insolubles, qu'on retrouve à la miction suivante. Aussi, lorsqu'on veut agir seulement sur la muqueuse de l'arrière-canal, doit-on laisser, avant rinstillatioo, une certaine quantité d'urine dans la vessie, tandis que, si Ton tient a modifier le col et la muqueuse vésicale, il faut avoir soin de faire uriner le malade au préalable.

VréUiriie de la femme. — L'inflammation du canal uréthral chez la

203 URÈTHRË. — inplammatiohs. uréthrites.

femme, n'ayant pas été traitée à l'article Blennorrhagie, a droit ici k quelques déyclopperaents.

Toutes les uréthritcs d'ailleurs, dans le sexe féminin, ne reconnaissent pas pour cause la contagion blennon-hagique. Il n'est pas rare de constater, en même temps que la vulvo-vaginite, un écoulement muco-puruleot do canal chez les filles récemment déflorées, alors même que les tiolenccs ont été exercées pai* un individu indemne de toute affection vénérienne. La masturbation intra-uréthralc, si fréquente chez la femme, peut aussi déterminer un certain degré d'uréthrite, par suite de l'introduction répétée d'étuis, de crayons, de porte-plumes, d'épingles, etc. On a même accusé, dans quelques cas, la grossesse et les affections rénales, de provoquer la suppuration plus ou moins aiguë de Turèthre. De même qu'il existe une vaginite simple, traumatique ou non, de même on rencontns parfois une uréthrite simple, soit isolée, soit concomitante d'une inflammation vaginale. Mais, il faut le reconnaître, de tels faits sont très-eiceptionnels et, pour un grand nombre de praticiens, le pus qui suinte de l'urèlhre d'une femme est presque toujours d'origine blennorrhagique (Tardieu, Ricord, A. Guérin, Langlebert, JuUien).

Les auteurs ont longuement discuté sur la fréquence de i'urétbrile blennorrhagique chez les femmes. Tandis que les uns, avec Swediaur, Martin et Btilhomme, Cullerier, Langlebert, la considèrent comme assez rare, les autres admettent que souvent la blennorrhagie envahît Turèthre: telle est la manière de voir de Bell, Ricord, Guérin, Rollet, Foumier, Chéron, JuUien. Ce dernier auteur, qui a fourni récemment une excellente description de l'affection qui nous occupe, description que nous reproduisons en partie ci-dessous, explique cette divergence d'opinion de la façon suivante : généralement, ceux qui proclament la rareté de Turéthrite n'ont en vue que l'inflammation aiguë du canal. Or, celle-ci est en effet relativement rare; elle n'existerait, d'après Chéron, que dans la proportion de 1 à 5 par rapport aux suintements chroniques de l'urèthre.

Quoi qu'il en soit, l'uréthrite débute suivant deux modes. Tantôt elle est primitive : pendant le coït, le pus a été déposé sur le méat urinaire, d'où la propagation s'est effectuée à toute l'étendue du canal ; dans ces cas. peu nombreux, la blennorrhagie reste d'ordinaire exclusivement limitée à l'urèthre. Tantôt, grâce à l'humidité constante, à la continuité et l'application l'une contre l'autre des petites lèvres, la sécrétion purulente n'atteint l'orifice antérieur du conduit' uréthral qu'après la vulve et k vagin; cette uréthrite secondaire est celle que l'on rencontre le plus liabituellement.

Les symptômes sont beaucoup moins accusés que chez l'homme : b brièveté du canal, la rareté des fibres musculaires au niveau du col vésical, l'absence de sphincter musculo-membraneux de l'urèthre, et peut* être aussi de prostate, donnent l'explication de cette différence.

Néanmoins, on observe ordinairement au début une sensation de prurit, qui devient bientôt une véritable cuisson, s'exaspérant au moment des mictions.

URÈTHRE. — INFLAMMATIONS. DRÉTHRITES. 203'

Siréeoalement spontané est très-peu abondant, et parfois ne se manifete même pas à Textérieur, il est facile, à l'aide d'une petite manoeaire trèfl-simple et nullement douloureuse, de faire sourdre au méat aœ gooUe jaune verdàtre qui révèle l'inflammation blennorrhagique : il suiBt d'introduire l'index dans le vagin et de presser d'arrière on avant h cloison urélhro-vaginale. Il va sans dire que cette exploration, qui ne defra jamais être négligée, ne réussit que si la femme n'a point uriné depuis un certains temps. Aussi se souviendra-t-on que celles qui cherchent à dissimuler l'affection dont elles sont atteintes ont toujours soin de balayer leur canal par une miction avant de se laisser examiner. Il est frai que souvent le gonflement et la rougeur foncée du méat attireront l'attention de ce côté.

Iâ durée moyenne d'une uréthrite aiguë est de trois à quatre seniaioes : au bout de ce temps, tout phénomène imflammatoire diparalt complètement quelquefois ; mais, dans la majorité des cas, à cette première phase succède une période chronique, toujours fort longue à guérir.

n n'y a plus alors d'écoulement apparent, ni de mictions cuisantes ; la muqueuse a repris son aspect normal. Le seul symptôme qui persiste eonsisle dans l'apparition au méat d'une gouttelette blanchâtre ou opa- Une, quand on pratique la pression digitale de l'urèthre, suivant la manière indiquée plus haut. La malade, qui de bonne foi se croit guérie, n'a d'ailleurs pas conscience de ce suintement qui ne se manifeste que lorsqu'on le provoque. Mais, aux époques menstruelles ou sous l'influence d'excès de coït ou de boisson, il n'est pas rare d'observer une sorte de rèehauflement de cette uréthrite latente. Et alors cette sécrétion chroui<{iie, dont la contagiosité est contestée, communiquera presque à coup ràrkVbomme une blennorrhagie vraie.

iVooi n'insisterons pas sur le diagnostic de l'uréthrite chez la femme; '}« présente généralement aucune difficulté, vu que cette atTection ne saonit être confondue ni avec les douleurs d'une névralgie vésicale ou d'un calcul, ni avec l'écoulement insignifiant d'un chancre intra-uréthral &ole à voir et à sentir, ni enfin avec un polype ou une excroissance oculaire du canal.

Quant au pronostic, à part la prolongation parfois extrême de la période clvonique, si sujette à recrudescences, il est relativement bénin. Ed dehors de la cystite, il n'y a aucune complication immédiate à re- <^uler, puisque la femme ne possède pas ces glandes, qui chez l'homme subissent si facilement l'influence blennorrhagique. Les rétrécissements ^Dsécutifs ont été signalés : ils ont même été dilatés et uréthrotomisés ; Dttis ils sont tellement exceptionnels que nous ne nous attarderons pas ^ les décrire à cette place.

Le traitement local de l'uréthrite est singulièrement plus facile chez la femme que chez l'homme, en raison de la disposition auatomique de >0Q canal plus court et plus large. Il est vrai qu'ici les balsamiques iQgèrés par la voie gastro-intestinale semblent à peu près inefficaces.

204 URETHRE. — RÉTiiécissBHEKTs.

C'est donc aux modificateurs directs de la muqueuse uréthrale qu'oD deyra recourir.

Après avoir calmé pendant quelques jours les symptômes inflammatoires de la période aiguë à Taidc de grands bains tièdes fréquemment répétés et de boissons délayantes prises en abondance, on pourra essayer les différentes injections astringentes en usage. Mais, ici encore, nous donnons sans hésiter la préférence au nitrate d'argent. Les attouchements directs avec le crayon sont certainement possibles et mêmes faciles dans toute la longueur du canal, mais le caustique lunaire en solution au 50* et au 25* donne des résultats infiniment supérieurs, sans doute à cause de sa forme liquide, qui lui permet d'imprégner et de modifier plus complètement la muqueuse, en pénétrant au fond des glandules uréthrales. Les instillations du professeur F. Guyon, décrites préct'^demmenl, trouvent ici leur indication; nous les avons vues, dans certains cas, amener en quelques jours la guérison complète d'écoulements uréthraux, soit récents, soit invétérés. Robert JAMUf.

Rétréoiaoïenacnto. — Le calibre de Furèthre peut être rétréci eo bien des ci rcon.* tances : les tumeurs du voisinage, qu'elles siègent à la verge ou au périnée, l'hypertrophie de h prostate, les corps étrangers et les calculs intra-urélhraux diminuent incontestablement la largeur do canal. Cette oblitération plus ou moins incomplète du conduit uréthral par compression ou par aplatissement ne doit pas porter le nom de rétrécissement, qui s'applique seulement à un obstacle permanent et progressif déterminé par des allérations pathologiques des parois de Vurèlhre.

Cette définition élimine donc d'emblée les rétrécissements dits inflammatoires aigus et les rétrécissements dits spasmodiques. Sous la dénominalion de rétrécissements inflammatoires aigus, quelques auteurs avaient compris ce léger effacement de la lumière du canal, qu'on obserre parfois dans certaines uréthrites très-intenses par suite de la tuméfaction plus au moins accentuée de la muqueuse uréthrale. Ici, la coardaiion n'est ni permanente, ni progressive, puisque au contraire elle cesse dès que l'inflammation causale disparait. Quant aux rétrécissements spasmodiques, ils n'ont jamais été rencontrés qu'à la région membraneuse : transitoires, passagers, variables d'un instant à l'autre, ils sont plus souvent symptomatiques, en dehors de toute excitabilité nerveuse iodin* duclle, d'une affection vésicale ou uréthrale profonde (Guyon) que d'un« altération de l'urèthre antérieur (Verneuil, Otis). Il existe un spasme de Turèthre, ou plus exactement de la portion musculo-membraneQ>e, l> seule pourvue de fibres musculaires puissantes, mais l'appellatioa àe rétrécissement spasniodique est improprement appliquée à ce phénomène pathologique. D'ailleurs, ces contractions et ces contractures passagères n'ont jamais été observées ni dans la portion pénienne, ni dans la portion prostatique, ni même au niveau du prétendu sphincter vésical; '^ sphincter interuréthral est leur seul et unique siège.

IRÈTHRE. RÉTRÉCISSEMENTS. ANATOMIB PATHOLOGIQUE. ÉTI0L06IB. 305

n est, croyons-nousy inutile d'exposer ici les diverses phases par lesqadlnest passée l'histoire des rétrécissements; à chaque pas de leur étude anatomo-pathologiqae, symptomatique et thérapeutique, on trouvera cités les noms des auteurs qui ont soutenu telle ou telle opinion à l'égard des coirctations uréthrales.

Jx&toub pathologique. Étiologie. — L'étude anatomo-pathologique des rétrécissements uréthraux est de date relativement récente. Les idées des Anciens étaient des plus erronées sur ce point comme sur beaucoup d'autres, et jusqu'au commencement du dix huitième siècle on s attribué la dysurie et la rétention d'urine des rétrécis à la présence de caroosités, de caroncules, de végétations et d'exubérances de chair, siégeaot aa col de la vessie et dans le canal. Puis vint la théorie du rétrécisseoient toujours cicatriciel, succédant par conséquent à une ulcération delà muqueuse et du tissu sous-jacent, ulcération due à une inflammation five de ces parties. C'est depuis un dcmi-siccle environ que la chirurgie possède des notions plus précises sur les lésions qui constituent les stridures. Et encore combien les opinions n'ont-elles pas varié à cet égard ! les nombreuses classifications, le plus souvent arbitraires, imaginées par les auteurs, donnent la preuve de ces divergences.

Pour réagir contre cette multiplicité de divisions et de sous-divisions

analoiDo-pathologiques des rétrécissements, Cruveilhier n'admit qu'une

seule altération du canal, la transformation fibreuse soit de la muqueuse

seule, soit de celle-ci et des tissus sous-jacents : pour lui, tous les rétré-

cttsements étaient fibreux. Cette manière de voir est exacte en ce qui

concerne la lésion elle-même, puisque, quelle qu'en soit Torigine, la

tAndnre est toujours essentiellement constituée par un tissu de même

oalnre. Mais l'analogie anatomique que l'on constate entre les diverses

Tanétés de rétrécissements doit s'effacer devant les différences qui exis^

ieotdaos leurs caust^s, dans leurs modes de pathogénie, d'évolution, et

par conséquent de traitement.

Aussi doit-on préférer la division qu'a établie Voillemier en se basant sur l'étiologie pathologique, et qui distingue les rétrécisgements dca* tricieU des rétrécissements inflammatoires. Dans son livre qui va paraître prochainement et que nous avons eu la bonne fortune de consulter [leçons cliniqtLes sur les rétrécissements, publiées par P. Segond), GuyoQ admet une troisième variété mixte, parfaitement justifiée et sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure.

I. Bélrécissements cicatriciels. — Comme pour toute plaie, dès qu'il s'est produit dans le canal une perte de substance soit à la s vite d'un traumatisme, soit à la suite d'une ulcération chancreuse ou autre, la cicatrisation s'effectue par la néoformation d'un tissu inodulaire sur la muqueuse et dans les couches sous jacentes, si celles-ci ont été aussi lésées. Ces cicatrices se distinguent par plusieurs caractères des altérations qu'on observe dans les rétrécissements inflammatoires. Ce sont d'abord leurs limites nettes et tranchées : aucune zone intermédiaire, où les lésions vont en s'atténuant, ne leur sert de transition avec les parties voisines. Le tissu

206 URÈTHRE. — rétrécissembnts. ahatomib pathologique, inoioc».

cicatriciel n'est destiné qu'à remplacer la substance détruite : il ne se produit pas ce processus envahissant, qui est le propre de la seconde classe de rétrécissement, dont nous parlerons plus loin. En outre, l'apparition de ces strictures de nature cicatricielle est toujours hâtive : quelques semaines après le traumatisme ou Tulcération. on en constate déjà les premiers symptômes; par contre, ordinairement plusieurs années sont nécessaires à l'évolution des rétrécissements if ammatoires. Enfin, tandis que ceux-ci offrent des localisations habitu' es, les cicatrices ont des sièges variables et se développent dans tous les points du canal où a lieu la solution de continuité. Néanmoins, les rétrécissements traomatiques s'observent de préférence : V à la région pénienne, soit après un traumatisme direct, soit après ces ruptures incomplètes dues à une fausse manœuvre pendant le coït, soit enfin après cette pra* tique brutale qu'on a appelée rupture de la corde; 2^ à la région périnéo-bulbaire^ après les déchirures de Turèthre succédant à une chute à califourchon ou à un coup de pied violent ; 3* d /a région membraneuse, c'est-à-dire en un point où jamais l'on ne rencontre de coarctation due à l'inflammation bîennorrhagique : ces lésions de la portioo musculo-membraneuse ne sont point rares au contraire dans les fractures du bassin, lorsque les branches descendante du pubis et ascendante de l'ischion brisées viennent déchirer ce segment urétliral.

Dans les rétrécissements traumatiques, rarement la cicatrice occupe toute la circonférence du canal, puisque dans les ruptures de l'urèthm il persiste presque toujours un lambenu de tissu sain à la paroi supérieure. En raison de la contusion plus ou moins profonde qui accompagne d*ordinaire ce genre de lésion, la réparation fibreuse est habituellement éteodue, saillante et irrégulière : quant à la rétraction consécutive, ellepeot déterminer une coudure et un raccourcissement très-notables de la verge. Quelques cas d'occlusion complète de la lumière de l'urèthre ont méioe été signalés (Voillemier, Ch. Bell, Bérard, Thompson), l'urine s'écoulaot alors à l'extérieur par des fistules. Guyon a observé une oblitération totale du canal chez un malade de son service qui, pendant la guerre de 1S70, avait eu le pénis traversé par une balle.

Quant aux rétrécissements cicatriciels succédant à des ulcérations chancreuses syphilitiques ou simplement vénériennes, ils n'occupent guère que le tiers antérieur du conduit uréthral, et spécialement le méat et la fosse naviculaire. Facilement accessibles à la vue, au toucher et aux in struments, ils sont par là même relativement moins graves, quoique plusieurs fois on les ait vus compliqués d'infiltration d'urine. Comme les strictures d'origine traumatique, ils ont une évolution rapide et ik sont constitués par du tissu franchement iuodulaire.

Les détails qui précèdent sur la pathogénie, la structure et le siège de cette première variété de rétrécissements, peuvent en somme se résumer d'un seul mot : ce sont des cicatrices.

H. Rélrëcissements inflammatoires. — Ici, nous ne nous trouvoof plus en présence d'une perte de substance traumatique ou ulcéreuse qui

URÈTHRE. — RéTRÉCISSBHBlITS. ANATOMIB PATHOLOGIQUE. ÉTIOLOGIE. 207

se comble, en yertu des lois qui président à la réparation de nos tissus» p^r b genèse rapide d*une cicatrice. Dans cette seconde classe de rétrécissesoeots, l'hyperplasie cellulaire est toujours provoquée par la seule ioUammation de la muqueuse, par l'uréthrite, de telle façon que le genre de coardttions urélhrales qui va nous occuper pourrait presque aussi biea porter le nom de rétrécissements blennorrhagiques. Nous n'avons donc plus affaire à une cicatrisation réparatrice, mais à une véritable sclérose iaterstitielle» marchant lentement, se substituant progressivemeotaui éléments constitutifs de la paroi du canal et ne manifestant ses effets qu'à échéance parfois très-longue.

Deux théories sont en présence pour expliquer le point de départ de la néotonnation fibreuse qui caractérise le rétrécissement inflammatoire ou sciéreux.

La première de ces théories place le foyer principal dans les tissus Tasculaires périuréthraux, en dehors de la muqueuse, qui ne participerait pas aux lésions qu'elle a provoquées à distance. L'autre, au contraire, accorde à la membrane interne du canal le rôle essentiel : c'est elle-même qui produit le rétrécissement.

le défenseur le plus autorisé de la théorie extra-muqueuse, Alph. Guério, a réuni, dans un mémoire publié en 1854, tous les arguments invoqués pour démontrer l'intégrité de la muqueuse et l'influence prépondérante de aliérations vaaculaires périphériques. Suivant lui, il se produirait à la suite de l'inflammation de la muqueuse uréthrale dans la blennorrhagie uoe sorte de phlébite autour du canal. Des caillots s'organiseraient et, en ajoutant la rétraction inflammatoire des trabécules du tissu spongieux, le rétréeiswioent se trouverait ainsi constitué. Pour prouver queJa muqueuse tateiodemne, A. Guérin se base sur son aspect macroscopique demeuré lisse

^^ poii.Or, ce caractère va précisément à l'encontre de sa théorie, car, si

i^msqvense ne participait pas à la rétraction de toute la paroi, elle se <^porteniit comme un tube entouré d'un étroit anneau fibreux et rigide ^lenserre : elle formerait des plis longitudinaux, qu'on n'observe jamais ^^ les rétrécissements. A celte théorie, autrefois déjà défendue par ^allemand, manquait le contrôle histologique, car la simple inspection â Tceil ou peut bien souvent induire en erreur. Néanmoins, l'examen nucroKopique a permis à des chirurgiens, tels que Gosselin, Guyon, ^mpson, de constater à l'autopsie de certains rétrécissements, non plus comme le voulait Alph. Guérin, la localisation des lésions dans les fibres du tissu spongieux avec intégrité de la muqueuse, mais des altéra- ^OQs eiaclement contraires. D'ailleurs, lorsque le tissu spongieux a été envahi par le processus inflammatoire, si sur une coupe on examine avec ^Q les limites antérieure et postérieure de la zone rétrécie, on trouve les léaioQs beaucoup plus accusées et plus prédominantes dans les courbes muqueuses et sous-muqueuses que dans le tissu spongieux, preuve que ceioÎKâ n'a été atteint que secondairement, qu'accessoirement, pour *iûsi dire.

^ compter les arguments précédents, la seconde théorie sur la pa-

208 URÈTHRE. — RirRÉcissBiiBNTS. aratomib pathologique, btiolooe.

thogénic des rétrécissements possède l'incontestable appui du microscope. Elle prétend que a les rétrécissements inflammatoires sont dus à la transformation Gbreuse des parois du canal, véritable sclérose interstitielle qui s'étend plus ou moins loin» mais qui a son point de départ et son foyer d'irradiation au sein même de la muqueuse chroniquement enflammée, laquelle engendre la stricture. » Les examens histologiques, pratiqués ces années dernières par Brissaud sur les urèthres de malades atteints de rétrécissement blennorrhagique ancien et ayant succombé dans le service du professeur Guyon à des affection3 intercurrentes, sont encore pea nombreux, il est vrai ; mais les enseignements qu'ils fournissent sont trop concluants pour laisser aucun doute sur le rôle primordial joué par la muqueuse. Les principales indications anatomo-pathologiques, fournies par ces cas, ont été publiées en 1881 dans un travail de E. Brissaud et P. Segond : nous allons les résumer brièvement.

« Dans toute l'étendue de la portion rétrécie, l'urèthre est le siège d'un processus inflammatoire chronique , qui se traduit de la Eaçon suivante :

a 1^ Sur la muqueuse, par une modification très-appréciable de b nature de l'épithélium, dont les cellules sont devenues cubiques;

« 2* Dans le chorion, par un épaississement de cette membrane dont la trame est infiltrée d'un grand nombre d'éléments embryonnaires;

« 3* Dans les portions fibreuses du rétrécissement lui-même, par une vascularisation exagérée et une prolifération embryonnaire analogue i celle du chorion.

c II est important en outre de mentionner un aspect spécial de la muqueuse elle-même dû à des foyers nodulaii*es de prolifération épîtiiéliale, qui forment à Tintérieur de la lumière uréthrale de petites saillies papilliformes, surtout à la paroi inférieure du canal. »

En outre, sur des coupes histologiques verticales de l'urèthre au niveaa du rétrécissement, Brissaud a pu noter avec précision le mode de répar* tition des noo-éléments constitutifs de la paroi. C'est ainsi quo Tannean rétréci est formé : 1® à la partie inférieure d'un segment fibreux; 3^ sur les parties latérales de segments de tissu spongieux absolument respecté ; 3° à la partie supérieure d'un segment de tissu élastique de nouvelle formation. Sur des coupes successives, à mesure que Ton s'éloigne en avant et en arrière du point le plus rétréci^ les deux segments supérieur et inférieur diminuent de plus en plus et finissent par disparaître, à mesure que le cercle spongieux interrompu pathologiquament par ces deux segments néoplasiques tend à se reconstituer dans son intégrité normale. Aux extrêmes limites antérieure et postérieure de la lone rétrécie, le segment fibreux inférieur n'est plus représenté que par une sorte de petite travée verticale et médiane, émanant manifestement de la muqueuse. D'ailleurs, celle-ci présente toutes les modiGcatioos correspondant à un processus de phlegmasie chronique qui se propagerait par continuité au tissu spongieux sous-jacent (vascularisation exagérée, prolifération d'éléments subissant la transformation fibreose.

URÈTHRE. •— RéTRÉCISSBMBNTS. ANATOMIE PATHOLOGIQrg. 209

muUîplicalion des épithéliums glandulaires...). Â ce niveau au contraire on ne constate absolument aucune altération du ti?^u spongieux qui permette d*admettre qu'il est le point de départ d'ur processus pathologique quelconque. Pour ce qui est de Torigine de Tinflammation de la inuqueme, ne pourrait-on pas avec vraisemblance la placer dans les glaiûfafes, si souvent et si longtemps atteintes dans Turéthritc blennor- riiJ^ique ?

Le siège et le nombre des rétrécissements cicatriciels sont, nous Tsvons va, exactement limités aux points où la solution de continuité Iranmatique ou ulcéreuse s*est produite. Dans la blennorrhagie, cause habituelle, sinon unique, des strictures inflammatoires, les lésions prédomineot toujours dans cette région qui va de la racine des bourses à Tenlréede la portion membraneuse, c'est-à-dire dans le cul-de-sac du bulbe. (Test donc là que Ton constate les coarctations uréthrales consécutives à la chaudepisse : le rétrécissement périnéo-bulbaire est le type des rétrécissements inflammatoires blennorrhagiques. Est-ce à dire qu'on doive admettre, avec certains auteurs, l'unicité de siège pour ce genre de lésions? Yoillemier a répondu à cette question en disant que a le chirurpen a plus souvent affaire à des urèthres rétrécis qu'à des rétrécissements de Furèthre », et cette opinion est la vraie. Il est hors de doute que la région bulbaire soit le siège ordinaire des strictures blennorrhagiques; quand par hasard il n'existe qu'un seul rétrécissement, c'est là qu'oQ le trouve ; quand il y en a plusieurs, c'est là que l'on constate le plus étroit. Tels sont en effet les enseignements de l'examen nécropsique lonqu'on fend la verge longitudinalement. Mais, quand on examine le ana\, non plus d'un cadavre, mais d'un malade ayant eu la chaudepisse et présentant des symptômes de rétrécissement de l'urèthre, on doit commencer par essuyer d'introduire d'abord un explorateur à boule olivaire, dMit les dimensions correspondent au calibre normal du con- *iun orëthral, n"" 21, par exemple : on est alors ordinairement arrêté en snière de la fosse naviculaire. On prend donc un explorateur plus faible <i on niillimètre, n"" 18, par conséquent; cette fois, on franchit le premier poiot rétréci, mais on est encore arrêté à la racine de la verge. On de^rend de 2 millimètres (n"" 12), nouvel arrêt, mais seulement dans la traversée du scrotum. Enfin, si on prend un explorateur n"" 6 ou 7, on avance dans la région périnéale et l'on ne vient plus buter que contre le rétrécissement bulbaire. Si dès le début on avait choisi une bougie fioe, tous ces détails auraient échappé, et l'on aurait conclu avec certains auteurs que, à la suite de la blennorrhagie, le canal n'est rétréci que <laDS le eul-de-sac du bulbe.

Bq résumé, on peut dire que le rétrécissement bulbaire existe toujours, mais il est extrêmement rare qu'il ne soit pas accompagné d'un ou de plusieurs autres : ceux-ci ont des sièges absolument fixes, qui sont : I* dans la fosse naviculaire; 2'' à la racine de la verge; S"" dans la traversée du scrotum. Outre ces quatre régions, les strictures inflammatoires blennorrhagiques ne se rencontrent nulle part ailleurs dans le

M«T. MCT. afe, IT CKIR. XXXVil — 14

SIO URÈTHRE* — aimicissBMBiiTs. aiutohib pathoiociqci.

canal. Pourtant, dans la portion pénienne, entre la coarctatioa de la fone naviculaire et celle de la racine de la verge» il arrive parfois que rin- Btrument explorateur éprouve quelques petits ressauts. C'est qu'on peut trouver dans cette région cette variété de rétrécissements, à la lois bbnorrhagiques et traumatiques, inflammatoires et cicatriciels, qui seroot décrits plus loin sous le nom de rétréciêsements mixtes ou sdér(hcicor

triciels.

Quant è l'aspect macroscopique, il est inutile d'y insister. La Iwgueur des rétrécissements varie entre quelques millimètres et 1 ou 2 centimètres; dans certains cas tout à fait exceptionnels, Turèthre est rilréd dans une plus grande étendue.

La forme est également très-variable. Toujours reTétus d'une miqueuse d'apparence lisse et intacte, ainsi qu'il a été dit plus haut, Ib rétrécissements inflammatoires se présentent sous Taspect d'anneau oi de manchon plus ou moins complet, d'entonnoir, de bride, de valvule, de mamelon, etc.... Leur orifice antérieur, plus ou moins étroit, eii situé tantôt dans l'axe du canal, tantôt le long de la paroi, et leur tnjel est alors très-souvent sinueux : c'est dans ces cas que les petites bougiei filiformes et tortillées rendent de si grands services dans les tentabw faites pour franchir ces rétrécissements irréguliers.

Il est une complication anatomo-pathologique que Ton a voulu parfa attribuer aux rétrécissements blennorrhagiques, m ais qui en réalité « se rencontre que dans les rétrécissements traumatiques : c'est l'oUit^ ration complète de Vurèihre. Même chez les individus dont rorin depuis plusieurs années ne sort plus par le méat, mais s*écoule entiôt ment par des fistules, le canal est encore peitnéable, et rocclusion toid du conduit uréthral par une coarctation d'origine blennorrhagique o' jamais été observée par le professeur Guyon. D'ailleurs ce chirurgie pendant dix années de sa pratique à l'hôpital Necker (de 1867 à 18771 n'a eu que deux fois l'occasion de recourir à l'uréthrotomie externe sm conducteur pour des rétrécissements blennorrhagiques infranchisaabte tandis que, sans compter les cures par la dilatation progressivet il pendant la même période sectionné par l'uréthrotomie interne plus <i 400 réti'écissementâ blennorrhagiques qui pouvaient par conséqud admettre une fine bougie conductrice.

Les détails donnés précédemment sur la pathogénie des rétrécisseoMS^ inflammatoires blennorrhagiques nous dispensent de développer ioago ment la physiologie pathologique de ces strictures. Sans rappeler I théorie de la lymphe plastique, admise par les Anciens, et à bquel aucune allusion n'a même été faite plus haut, non plas que la thêor de la phlébite sous-muqueuse, défendue par Alph. Guérin, nous oei aommes déclarés partisans de la théorie scléreuse, ayant son point i'^^ gine dans la muqueuse elle-même. Or, de telles lésions n*ont, oo comprend, aucune tendance à rétrocéder ou à diaparaltre d'elles4DéfB^ bien au contraire, elles s*aocentuent chaque jour, et Ton ne saurait pr voir Tarièt du processus pathologique. Mais l'évolnlkn des aitératio<

URTtIÈRE. — RéraécittSBiuim. avatovii pathologique. 211

esl Unjoun très lente, de telle sorte que les première symptômes d*un rétrécifleroent bleanorrhagique n'apparaissent souvent que plusieure années après la chaudepisse qui Ta causé ; et cependant il arrite souveot que 6 ou 7 mois après le début d'une uréthrite des malades sont traités pour des coarctations qui n^existent ordinairement pas. Les statistifoes de Thompson et de Guyon sont très-concluantes à cet égard. Sur 164 cas, lepremier de ces deux chirurgiens a vu survenir le rétréctisemeot bleonorrhagique :

iO fois immédialement après ou pendant rurélhrite.

71 — 1 an eoTÎran après la maladie.

41 — 3 ou 4 aos après.

22 — 7 ou 8 ans après.

SO — entre 8 et 20, et même 25 ans.

Sur 142 cas, F. Guyon indique un laps de temps généralement un peo plus long, parce que, avec raison, il compte à partir de la première ttiilhrile. C'est ainsi que pour lui :

4 rétrécissements sont apparus dans la première année.

10 ^ 1 à 8 ans.

20 — 2 à 4 ans.

19 — 4 à 6 ans.

24 <-^ 0 à 8 ans.

16 — 8 à iO ans.

40 — 10 à 90 aas et pins.

VI. Mrécissementê mixtes ou scléro-cicatricids. — Comme l'indique leur dénomination y c6s rétrécissements participent à la Tois des deux ^élés qui viennent d'être décrites; ils sont en même temps scléreux ^''^^ les rétrécissements inflammatoires d*origine blennorrhagique, ^ CMidieiels comme les rétrécissements d'origine traumatique on ulcérease. Ce sont les rétrécissements presque toujours multiples de la portioQ pénienne, disposés sous forme d'îlots isolés. Remarquables par '^extrême friabilité, ils opposent par contre une grande résistance ^ tentatives de dilatation, car ils sont dépourvus de cette zone élas- ^ <|ui existe à la partie supérieure des rétrécissements périnéo-bulbires décrits tout à Theure. Ils sont par conséquent plutôt justiciables <^^ petites incisions latérales que de la Téritable uréthrotomie pratiquée ^ ^ paroi supérieure : on connaît d'ailleurs la désespérante facilité "« laquelle ils récidivent.

^ quelle influence se développe cette variété de siricture? L'uré- ^te blennorrhagique est leur cause habituelle, mais il semble qu'à Icbsent phlegmasique s'est surajouté un autre processus. Sans parler ^ I intensité de ^inflammation que certains auteurs ont crue capable de ^^^iner des ulcérations, il n'est pas rare d'observer dans le cours ^voe cliaudepisse de légers traumatismes passant parfois inaperçus, '< traduisant d'autres fois par l'écoulement de quelques gouttes de sang. ^^ que la muqueuse enflammée a perdu sa sonplesse et son extensi-

")uté, une tentative de coit, la masturbation, ou simplement des érec-

*^ prolongées , des injections maladroitement pratiquées» peuvent

S12 URÈTHRË. ^- RÉTRÉGISSEXBNTS. stmptôhes.

provoquer de petites déchirures du canal. II en résulte uoe plaie dont h cicatrisation sera plus ou moins influencée par les modirications inOaismatoires de la muqueuse urélhrale. Ainsi se trouve constituée celte variété mixte de rétrécissements siégeant à la région pénienne, laquelle, en vertu de sa mobilité et de ses fonctions, est plus exposée aux Iraomatismes, quels qu*ils soient, que la région bulbaire enfouie au fond du périnée .

Quant à leur structure anatomique, elle diffère trop peu de celle des rétrécissements cicatriciels et scléreux pour qu*on s*y arrête. Ce qui les dislingue et permet d*en formier une catégorie spéciale, c'est leurorigiDe. c*est leur évolution , c'est leur siège, c'est enfin le traitement particulier qu'ils réclament.

Avant de terminer ces généralités sur les rétrécissements et d'abordef l'élude de leu rs symptômes, il est nécessaire de citer quelques chiilre^ qui démontrent la fréquence relative de chacune des catégories que vm avons admises. Sur 220 cas de rétrécissement, Thompson en a noté 16i qui ne pouvaient être rattachés à d'autre cause qu'à la blennorrbgre et par conséquent 56 traumatiques ou cicatriciels. La thèse d'Ed. Martiu (1875) relate les observations de 226 rétrécissements, prises dans le service du professeur Guyon. Ces 226 rétrécissements sont ainsi classés: 187 sont dus à la blennorrhagie, 27 à des traumatismes et 5 seulemeot à des ulcérations chancreuses; l'origine de 7 cas n'a pu être précisée avec exactitude. Tout ce qui précède démontre suffisamment que ooii^ n'admettons que ces trois ordres de causes des rétrécissements d^ l'urèthre.

Symptômes. — Signes fonctionnels. — Les rétrécissements de l'urèlM se constituent insensiblement et acquièrent parfois une étroitesse coosi' dérable sans donner lieu à aucun trouble fonctionnel de quelque impori tance et sans attirer à aucun degré l'attention des malades. La durée M cette période latente est extrêmement variable; elle peut se proloo^l pendant de longues années. Aussi n'cst-il pas rare de constater parbisard^ en explorant certains canaux pour des manifestations absolument étrauj gères à cette affection, un rétrécissement que rien n'avait faitsoupçoQnel jusqu'alors.

Quoi qu'il en soit, il arrive en général, tôt ou tard, un moment où produisent des symptômes significatifs. Or la diminution permanente progressive du calibre de l'urèthre, qui est la caractéristique anatoa»| pathologique du rétrécissement, permet de pressentir qu'une difficulli croissante de la miction doit en être la caractéristique symptomatiqu^ C'est, en effet, ce que l'observation démontre dans Timmeosc majoril des cas. La difficulté de la miction, qui commence par être icisignifiaot^ augmente peu à peu et finit par exiger des efforts inouïs, en créant ui| situation des plus lamentables.

Au début, on note de simples modifications dans la forme, le voIujd^ la force de projection du jet de l* urine, fiien que ces modifications n'aie^ qu'une imi^nrtance très-secondaire, bien qu'elles f!d puissent jam^i

DRËTHRE. — RÉTRéCISSBMENTfl. SYMPTÔMES. 213

sqIBk pour assurer le diagnostic, il est nécessaire d'en présenter une description inéthodiquCy a6n d'en préciser la valeur.

]ji$ modifications de /brm^sont multiples. Tantôt le jet se bifurque et separiageen deux filets dont Tun jaillit en avant, tandis que l'autre tombe en bavant sur les chaussures; tantôt il s' élargit et s'aplatit en lame desére, se divise comme s'il sortait de la pomme d'un arrosoir ou se torfi/leen forme de vrille, de tire-bouchon. Mais ces modifications n'ont rien de constant. On rencontre nombre de rétrécissements où elles font complètement défaut; d'autre part, elles peuvent exister dans une foule d'siïections où, sans qu'il y ait rétrécissement, le col de la vessie ou le canal sont modifiés dans leur forme et leur élasticité. C'est ainsi qu'on les observe dans le spasme uréthral, dans les tuméfactions diverses de la prostate, dans les déformations du col de la vessie par une tumeur ou uneralTule. Il faut donc noter ces modifications de forme, puisqu'elles sont possibles, mais ne pas leur attribuer pour le diagnostic une importance qu'elles ne méritent pas.

Les modifications du volume^ lorsqu'elles sont dun«bles, ont plus d'importance. Elles consistent en une diminution plus ou moins prononcée de la colonne liquide, qui s'amincit parfois au point de devenir filiforme. D n'est même pas très-rare qu'il n'y ait plus de jet véritable et que Vurine s'échappe goutte à goutte. Ces divers caractères sont un ttseï bon signe de rétrécissement et peuvent jusqu'à un certain point permettre d'apprécier le degré d'étroitesse du canal. Ils ne sauraient loQtefoisen aucun cas renseigner sur le choix de la bougie dont on devra %ser?ir. Ce choix relève avant tout de l'examen direct et méthodique de l'utèthrc.

Les nodi/îca/tOR^ de la force de projection méritent aussi d'être P^ tQ sérieuse considération. Peu à peu le jet de l'urine perd de sa jMiissaoee et les malades arrivent progressivement à « pisser sur leurs '^<^*. suivant l'expression consacrée. Parfois l'affaiblissement de la jorce de projection ne porte pas sur la totalité du jet: une partie étant '^cée confenablement en avant, l'autre tombe directement sur le sol, ^'t en jet informe souvent incliné à droite ou à gauche, soit en gouttes précipitées. Au degré extrême, la disparition complète et totale de la ["^ion réduit le jet à un simple écoulement de l'urine qui tombe à ^ perpendiculairement. Mais cette diminution de force, quoique très nbituelle dans les rétrécissements, se rencontre plus souvent encore chez 'es iodividiis atteints d'hypertrophie de la prostate et ne peut jamais ^iMinerque des présomptions.

Les modifications précédentes entraînent comme conséquence nécessaire ^ lenteur de la miction. Sans doute, ainsi que le répète souvent le professeur Goyon, c'est bien plus avec sa vessie qu'avec son canal que le ^Isde urine. Or, la puif sance musculaire de la vessie, à l'âge où surtiennent d'habitude les rétrécissements, augmente en raison même des ^orts qui lai sont imposés; elle se contracte ainsi plus énergiquement. Néanmoins la diminution du calibre amène une diminution telle du débit

314 URÈTHRE. -<- RÉTiiicissBXBiiTs. smprôvif.

que la daréc de la miction se prolonge de plus en plus et finit par devenir gênante et pénible. Quoique très-significative, cette lenteur n*a pas non plus de valeur pathognomonique. La parésie vésicale et Thypertrophie de la prostate peuvent la déterminer aussi bien que les rétrécissements de l'urèthre.

Aux signes qui précèdent s*ajoute souvent une incontinence pauagère, toute spéciale. Après avoir fini d'uriner, les malades éprouvent encore une sorte de besoin, une sensation particulière qui les avertit deUf^rèsence d'une certaine quantité de liquide dans le canal. Us s efforcent dn provoquer l'expulsion en exerçant avec les doi^^ts des pressions d'arrière en avant sur le périnée et la partie la plus profonde de l'urèthre, mais, malgré ces précautions, ils sentent, peu de temps après avoir rentré lesr verge, une nouvelle quantité d'urine s'échapper peu à peu et mouilhr leurs vêtements. C'est qu'en effet, derrière le rétrécissement, il se forme peu à peu une dilatation dans laquelle l'urine s'accumule. Après la mie tion, cette urine n'étant plus chassée par la contraction vésicale séjooriM en ce point pour s'écouler ensuite goutte à goutte sous l'influence de b pesanteur et de la rétraction lente des parois.

En même temps que les modifications du jet et l'incontinence, qoel quefois même avant leur apparition, tous les auteurs signalent la fm bilité d'un écoulement uréthral séro-purulent habituel. Ils paraisses! disposés h lui reconnaître une importance de premier ordre pour 1^ diagnostic du rétrécissement et à croire qu'un très-grand nombre dW thriles chroniques relèvent directement d'un certain degré de coârclitiol du canal. Olis, de New- York, ne craint même pas d'admettre comoi cause d'écoulement chronique ce qu'il appelle des rétrécissements larv^ et il conseille de leur appliquer, non la dilatation, mais l'uréthrotoinH interne. Sans doute le rétrécissement provoque souvent , en arrière à Tobstacle, cette inflammation chronique de la muqueuse qui prépare pot^ l'avenirdiverses complications telles que tumeurs urineuses, inBltraUoo Maia cela n'autorise pas à admettre que la goutte militaire soit habituelle ment liée à l'existence d'un rétrécissement. Les recherches prèeiw de Jamin ont montré que sur 61 rétrécis, soignés dans le service i professeur Guyon, pendant les six premiers mois de l'année 1883. i peine étaient affectés d'un écoulement appréciable ; d'autre |iait sur les 1 03 malades atteints d'uréthrite chronique dont il rapporte k observations dans sa thèse, une diiaine seuleroeot avaient des réIrécisK ments. Ces( chiffres font bien voir que l'existence d'un écoulement ehn nique de l'urèthre est un mauvais signe de rétrécissement et qne art importance séméiologique a été singulièrement exagérée.

Les auteurs signalent encore, patmi les signes de rétrécissement, k aenaaiioits douloureuses que ressentent les malades pendant la roiclioe Il est possible, en effet, que la douleur accompagne quelquefois le f^ sage de l'urine, si la partie du canal postérieure à l'obstacle est le sief d'une inflammation assex vive. Mais, lorsqu'il n'existe aucune trace à cyatite, lorsque les urines ne sont pas altérées, lorsqu'eniio lea eflbri

UnÈTHRE. — RéTRÉGlSSBKEHTS. STMPTÔtfES. 215

ne soot pas excessifs, la douleur est exceptionaelle ou insignifiante.

Il eo est de même de la fréquence des mictions. Pendant longtemps elle reste normale. Lorsque les besoins se rapprochent, lorsque surtout ils inÎTeet à être incessants, c'est que la vessie ne se yide plus ou qu'il est sunreoo de la cystite.

Dofigne d'une bien plus haute valeur consiste dans les efforts auxfBels soDt obligés de se livrer les malades pour uriner. Cependant ici eDoorenoQS ne trouvons rkm d'absolu. On peut, en effet, si la vessie est jeune et poissante, avoir un rétrécissement des plus étroits, sans que la midoD soit nécessairement très-laborieuse. Il n'en est pas moins vrai qoec» efforts représentent un des symptômes les plus constants du rétrécissement. C'est assurément le plus caractéristique et le plus pénible, et, coffline la maladie fait des progrès insensibles, mais continus, la miction Suit par être sérieusement compromise. Voici alors ce qu'on observe :

les malades éprouvent de violents besoins d'uriner qu'ils veulent nlisfaire. Ils ^entent bien l'urine s'engager dans le canal et franchir le col, mais elle s'arrête bientôt et, s'ils ne viennent pas au secours de leur vessie deyenae insuffisante, il ne sort pas une goutte de liquide. Pour bciliter leurs efforts et les rendre en même temps moins pénibles, ils choisissent instinctivement certaines positions. Beaucoup préfèrent la station verticale, en s'inclinant un peu en avant, mais un bon nombre aussi prennent la position accroupie ou de la garde-robe sur le siège. Cest alors surtout qu'ils utilisent la projection antérieure du tronc. Souvent encore ils se cramponnent aux objets environnants pour prendre ^ point d'appui plussolide. C'est ainsi qu'ils font concourir à l'expulsioe ^fnrine non-seulement les muscles de la vessie et de l'abdomen, mais ^'^'wb pression directe delà masse intestinale refoulée dans le petit l^^ippuyant sur la vessie. Tant d'efforts amènent l'issue de quel- ^ Ijoattes d'urine, mais seulement de quelques gouttes. On voit alors DQ terisin nombre de malades se tirailler la verge, d'autres la plonger w l'eau froide. Mais ces artifices ne leur sont pas en général d'un grand ^ors. Aussi redoublent-ils d'efforts. Leur visage se congestionne; 1^1 leur corps se couvre de sAieur; la verge entre en demi-érection. Les P< et souvent les matières s'échappent par le rectum. On peut même, ^ Imflnenee de ces efforts excessifs, voir se produire un prolapsus du ^nni, des hernies, des congestions et des hémorrhagies cérébrales. Toutefois il ne s'échappe encore qu'une petite quantité d'urine : le trop- H'iB- Cependant les malades momentanément soulagés renoncent à oi>- ^Imcuation complète de leur vessie. Mais bientôt de nouveaux tinsse font sentir et la triste scène précédente se renouvelle. On voit ^ des malheureux recommencer jusqu'à cent fois dans les 24 heures, ^privés de tout sommeil et subir un supplice continu.

u est bon toutefois d'ajouter que le tableau efTrayanl que nous venons ^ poisser se présente asseï rarement. C'est seulement dans les cas ex- ^l^ionnels où les malades s'obstinent indéfiniment à refuser les secours ^ h chirurgie. Le plus grand nombre réclament des soins avant d'en

S16 URÈTURE. — rétrécissements, sthptômbs.

arriver à cette lamentable situation. Aussi les efforts se bornent-ils ou général aux poussées sur le rectum avec leurs pénibles conséquences.

Ils n'en sont pas moins très-caractéristiques. Cependant ils peuTeot manquer, ainsi que nous Tavons déjà dit, et surtout ils peuvent étit causés par des maladies tout autres qu'un rétrécissement. On les rencontre fréquemment sur des malades attemts d'hypertrophie de la prostate ou de calcul vésical. C'est même sur certains calculeux qu'ils arrÏTcnl i leur maximum d'intensité. Les efforts de la miction n'ont donc pas, au point de vue du diagnostic, une valeur plus absolue que les altéralionâ du jet.

Cependant, si on tient compte du moment de la miction qui les provoque ou les exaspère, ils peuvent donner des renseignements de quelque précision : tandis que Teflort du début est lié en général au retard de la miction et se rencontre particulièrement chez les prostatiques, tandis que l'effort de la fin appartient aux malades atteints de cystite, i certains calculeux surtout, l'effort qui se continue pendant toute b durée de la miction s'observe plutôt chez les rétrécis qui ne peuvent f\^ uriner sans se livrer à des poussées plus ou moins violentes (Guj'Ooù mais alors même que l'effort se prolonge pendant toute la durée de b miction, il ne révèle pas d'une façon certaine l'existence d'un rétrécir sèment. Il se rencontre avec le même caractère chez les sujets atteinU de paralysie de la vessie et obligés de suppléer à ses contractions ptf celles des muscles de l'abdomen.

On pourrait croire au premier abord que la difficulté de la m'idm est rigoureusement en rapport avec Tétroitesse du rétrécissement. Il n eo est rien. On voit certains individus uriner assez facilement alors que lour canal n'est perméable qu'à des bougies très-fines, d'autres au contraire être condamnés à des efforts surhumains quand leur canal peniKt encore l'introduction de bougies volumineuses. C'est que la longueur da rétrécissement, l'épaisseur et la résistance du canal, nécessitent bien pta$ que sa grande étroitesse des contractions musculaires énergiques (Guyoo).

A la longue, ces efforts finissent par amener une incontinence, non plus accidentelle, mais permanente, et bien différente par conséquent de celle qui, très-passagère, suit de près la fin de la miction et quenooi avons étudiée plus haut. Celle que nous avons maintenant en m» ^^ beaucoup plus grave et plus pénible. Elle se montre en général trv.^ tardivement et constitue heureusement une exception. Elle a lieu A'oboTà exclusivement pendant le jour^ et c'est plus taH seulement qu*elle « prolonge pendant la nuit. Elle tient à ce que la dilatation progreesi^r du canal en arrière du rétrécissement s'est étendue au col de la vessie. Il en résulte une sorte d'infundibulum dont le sommet est au niveau du rétrécissement tandis que la base répond à la vessie elle-même U malade étant debout, l'axe de l'entoniMiir est sensiblement vertirai; l'urine s'y engage, presse sur ses parois, les entr'ouvrc et ne rencontre plus dès lors d'autre barrière que le rétrécissement qui la laisse filtrai goutte a goutte (F. Guyon). Si, dans les premiers temps» l'incontioeoce

DBÈTHRE. BÉTBÉCISSEME.^TS. SYMPTÔMES. 217

est diurne et cesse par le décubitus, cela s'explique très-simplement par la disposition anatomique des organes. L'action de la pesanteur qui saeite librement dans la station verticale cesse d'intervenir dans la position horizontale, l'oriGce du rétrécissement n'étant plus alors en un poiot déclive. Mais, lorsque la déformation du col devient telle que i'iiréiiire ne représente plus qu'une sorte de tuyau à niveau, l'incontinence devient i la fois diurne et nocturne. Au point de vue du diagnostic, il est Qlile de préciser cette succession des accidents : l'hypertrophie de la prostate arrive également à produire de l'incontinence, et cette incontinence peut aussi devenir permanente. Mais, sous l'influence de l'exagération morbide que provoque toujours le décubitus chez les prostaiqm, elle a commencé par être nocturne, et c'est plus tard seulement qu'elle s'est étendue au jour.

Quoi qu'il en soit, Fincontinence des rétrécis est une véritable incontinence par regorgement. Elle est donc le témoignage irrécusable d'une rétention incomplète de date plus ou moins ancienne. Aussi n'est-il pas rare de constater l'un ou l'autre de ces phénomènes à distance que détermine la stagnation et qui sont rapportés si souvent par erreur à d'autres causes: nous voulons parler des troubles digestifs et des manifestations fébriles.

Us troubles digestifs ont été magistralement décrits et mi s en relief arec toute l'importance qu'ils méritent par le professeur Guyon. Ils commencent par ce que le chirurgien de l'hôpital Necker appelle la dysfl^ebucccUe. La langue, souvent couverte d'un enduit sahurral qui n'a rien de particulier, si ce n'est sa persistance, revêt parfois des carac- ^ assez spéciaux pour mériter la dénomination àe langue nrinaire, Ib consistent dans une rougeur tantôt générale, tantôt localisée >Ia pointe et aux bords et dans une sécheresse qui est plus constante

encore foe la rougeur. Cette sécheresse est parfois absolue, parfois simplement collante, comme si la salive était épaissie. De là une difficulté <<Hneot très-prononcée de la parole et de la déglutition des aliments s<)'ides. La soif est vive et continue; la salive rare, visqueuse, acide; le Oflguet fréquent.

Assez longtemps ces troubles digestifs qui constituent la dysphagie iMiccale sont les seuls ; plus tard il s'y ajoute de véritables troubles dytpep/ifues: anorexie, pesanteur stomacale, lenteurs et difficultés de ^ digestion, migraines persistantes. Quelques malades sont tourmentés i^ une constipation habituelle, d'autres par des vomissements et une iianhée dont l'intensité et la durée peuvent offrir une gravité toute spéciale. Bien souvent alors on constate cette polyurie trouble (5 à 4 litres pir jour), qui est l'un des signes les plus certains de l'extension aux reins ^ lésions.

Au troubles digestifs la fièvre ne tarde pas à s'ajouter. Elle apparaît > intenralles irréguliers, sous forme d'accès qui, d'abord éloignés, se approchent de plus en plus. Elle peut affecter également la forme lente décrite par leprofesseur Guyon. Possible spontanément, elle survient sur-

2i8 URÈTHRE. — RéTR^cisssMSNTS. symptAmbs.

tout à Toccasion d*une exploration ou d'une manœuvre thérapeutique.

Sous l'influence de Tempoisonnement urineux que subissent oei malades et do rinanition qui en est une des conséquences les plas immédiates, ils perdent rapidement leurs forées; ils maigrissent et jaunissent; ils arrivent, en un mot, à la cachexie urinaire. Dans ces conditioas la moindre intervention chirurgicale peut déterminer les accidents les plu graves et causer une mort rapide. Aussi doit-on procéder avec la plos grande prudence, sans oublier toutefois que Tintervention est la seule chance ofTerte aux malades et qu'ils peuvent guérir, guérir complélemeol, alors mémo que les lésions sont extrêmement étendues.

La marche progressive et régulière des phénomènes que nous venoos d'étudier est assez souvent interrompue par des crises passagères <m durables de rétention. Le rétrécissement prédispose en effet à cet accident sans toutefois y conduire nécessairement. Il est peu de malades qui arrivent à une période ancienne de leur affection sans avoir éprouvé au moins des rétentions passagères. Elles ne représentent guère que des retards de la miction, mais des retards plus ou moins prolongés et qui peuvent s'accompagner de toutes les angoisses des rétentions véritables. Les malades éprouvent le besoin d'uriner. Ils cherchent à le satisfaire, mais leurs efforts sont absolument inutiles. Le besoin augmente, ib poussent davantage et n'obtiennent pas plus de résultats. En6n, au booi de quelques minutes et quelquefois seulement de plusieurs heures, le cours de l'urine se rétablit spontanément. Ces rétentions passagères se produisent sous l'influence de toutes les causes qui amènent un état de congestion des organes génito-urinaires. C'est donc le matin surtoatt au réveil, qu'on les voit apparaître. Lorsqu'ils se montrent dans la journée, c'est à la suite d'un bon repas ou d'excès vénériens. Quelquefois on les observe au cours du traitement par la dilatation lorsqu'on a voulu forcer la dose de cet agent thérapeutique. Toutes choses égales d*ailleurs, les névropathes y sont plus particulièrement exposés.

Très inquiets les premières fois, les malades ne tardent pas en général à prendre leur parti de ces crises transitoires et il en esl un bon nombre qui ne s'adressent même pas à leur médecin. Cependant ils sool menacés un jour ou l'autre, le travail congestif étant plus prononcé, d'une rétention complète et durable avuc toutes ses graves conséquences. Mais il s'agit alors d'une véritable complication qui trouvera niienx sa place dans un autre article de ce Dictionnaire.

Nous n'avons rien dit encore des modifications des urines que Too peut observer dans le cours des rétrécissements de l'orèthre. Elks restent normales, en effet, tant qu'ils ne se compliquent pas de cjstile. Lorsqu'elles deviennent purulentes et surtout ammoniacales, elles sont certainement liées au développement de cette complication, ce dont témoignent du reste la fréquence beaucoup phis grande des besoin* d^uriner et la douleur qui accompagne la fin de chaque miction.

Jusqtt*à présent nous n*avons envisagé que les tronbies apportés par le rétrécissement à l'excrétion de Purine. Mais le canal de rorèthren*^

URËTHRE. -** BéTiiasuMKNTS. stmptAiiu. 319

pai seolemeoi destiné au passage de ce liquide, il représente encore le eoiHuit excréteur du sperme. 11 est donc facile de prévoir que des troéki de réjaculation devront nécessairement s'ajouter aux troubles de 11 miction. Parfois, en effet, l'éjaeulation est douloureuse; le sperme n*est pics projeté, il s'écoule en bavant et reflue en partie dans la vessie. Iloot pas rare de le retrouver dans Turine à la miction suivante. Dans Itt cas extrêmes, on conçoit aisément que la fécondation puisse être reodae impossible.

Noos devons signaler en outre divers irotAles de Vérection qui pinisKDt être la conséquence directe de Textension des produits rétractilesiQx tissus qui entourent le canal. L'érection peut être incomplète ; d autrefois la verge subit des déviations assez prononcées pour entraver Tideducoît.

Qutnt a la diminution des désira sexuels et à l'absence complète d'érections accusées par certains malades, nous ne croyons pas qu'elles se nUachent directement au rétrécissement.

Sijnes phifsiques. — L'étude de tous les troubles fonctionnels que nous Tenons de décrire ne peut, nous le répétons, donner, au point de vue du diagnostic, que des présomptions. Pour arriver à la certitude, il est indispensable de procéder à l'exploration directe. Elle permet de ceastater les signes physiques, les seuls qui aient réellement une valeur akolue.

Noos ne nous arrêterons pas à décrire les diverses bougies porte' mpreinies en cire ou toute autre substance analogue, à l'aide desquelles 00 a cherché à obtenir une sorte de moulage du rétrécissement. Ces iM^cosdoivent être rejetés parce qu'ils sont infidèles, la partie moulée se ^t^ionamt et a'allongeant pendant qu'on retire l'instrument, et surtout l^rce qu'ils sont dangereux : il est arrivé plusieurs fois que le petit cjlindre de cire qui pénètre dans le point rétréci s'est brisé en déterloioiot des troubles plus ou moins graves de la. miction.

De même les avantagea de Yendoscope de Désormeaux sont loin de CMDpenaer ses inconvénients. Aussi est-il aujourd'hui complètement sbaDdonné,

Le senl instrument employé de nos jours eat Vexplorattur à boule oHmre. La tige mince et flexible ne touchant pas, pour ainsi dire, aux |»arois de l'urèlhre, la boule plus volumineuse eat seule à entrer succes<* sivenent en contact intime avec tous les points du canal ; elle transmet fidèlement à la main du chirurgien les sensations recueillies dans clia< cnn de ces points.

On commence par une boule de calibre assez fort n"* 18 à 21, par Qtmple, et on cherche à la conduire doucement jusqu'à la vessie. Lors^^ ^ elle y parvient sans rencontrer aucun obstacle, si ce n'est cet arrêt DMmenUiné que doit opposer pbysiologiquement la région membraneuse, on peut affirmer qu'il n'y a pas de rétrécissement.

Lûnqe'il existe dea points rétrécis, la boule est arrêtée à une distance vttiaUa du méat, et on est oblige de choisir successivement des boules

iJW URÈTHRE. RÉTRÉCISSEMENTS. SYlIPTÔliBS.

de moins en moins ^volumineuses jusqu'à ce qu'on parvienne à franchir. Aa retour le talon de Tinstrument rencontre une résistance semblable à celle de Taller. La sensation de ressaut, parfois multiple et râpeuse, ainsi perçue» est caractéristique et ne permet de conserver aucuu doute sur la nature de Tobstacle.

Comme il est aisé de le comprendre, l'explorateur à boule olivaire oflre un moyen facile d*apprécier avec exactitude le siège, la lenteur, le degré d*étroiiosse, le nombre des rétrécissements.

Mais parfois on est arrêté dès le méat par une ati*ésie, le plus souvent congénitale, qui ne permet d'introduire qu'un instrument de petit calibre n*" 10 ou 12. Cet instiiiraent peut être insuffisant pour bien explorer le reste du canal.

Ordinairement le méat se laisse franchir, et on ne commence à jêlre arrêté que dans la traversée pénienne. On peut rencontrer des points rétrécis multiples étages depuis la fosse naviculaire jusqu'à l'entrée de b région membraneuse. En général, les plus profonds sont en même temps les plus étroits et les plus durs. On trouve quelquefois des cinaux qui sont transformés, résistants, cartilagineux, pour ainsi dire, dans toute leur étendue. 11 s'agit alors bien évidemment de rétrécissements bleonorrhagiques. Lorsque la coarctation est cicatricielle ou traumatique, elle est unique. Son siège varie suivant sa cause, mais le restf du canal est parfaitement libre. Cependant il peut se faire qu'une ou plusieurs chaudepisses antérieures créent pour le malade des droit» simultanés au rétrécissement blennorrhagique.

On aura toujours soin de noter par région anatomique, et non par centimètres, le point où s'arrête la boule exploratrice. La longueur essentiellement variable de l'urèthre ne permet en effet d'accorder aucune valeur à la mensuration.

Le rétrécissement est parfois si étroit qu'aucun explorateur ne peut passer. Il faut alors recourir à de fines bougies dont l'extrémité tantôt tortillée, tantôt en forme de baïonnette, de spirale ou de vrille, peut rendre de très-grands services. Elles permettent de trouver l'orifice du rétrécissement lorsqu'il est excentrique ou de le traverser lorsqu'il offre un trajet sinueux. Mais quelquefois aucun instrument ne pénètre ; les bougies les plus fines sont arrêtées, des tentatives réitérées sont infructueuses. On dit alors que le rétrécissement est infranchissable, bien qu'il li^^ toujours passage à l'urine. Dans ces cas, bien entendu, on ne peut être fixé sur l'étendue de la coarction et on ignore sMl en existe d'autres plus profondément.

Avec rexploration à l'aide de l'instrument, il convient de combiner celle qu'on peut pratiquer avec le doigt en ptUpant la paroi inférieure de l'urèthre. On trouve assez fréquemment le long de cette psroi, aussi bien chez les anciens blennorrhagiques que chez les itiàWii^ qui ont subi un traumatisme, des nodosités plus ou moins saillsol^* indépendantes de la peau, adhérentes à l'urèthre, disposées qnelqoefoij en forme de chapelets et qui sont en rapport avec le.siége et le nombre

URÈTHRE. — RÉTRÉCISSBMENTli. SYMPTÔMES. 221

des poiols rétrécis. Dans certains cas ce ne sont plus seulement des nodo* silés disséminées que la palpation permet de reconnaître, mais un épais sissemeol très-élendu qui transforme le canal en un conduit dur et ioexleosible comme un tuyau de pipe.

biognoitic. — Le diagnostic : rétrécissement, ne saurait être établi, nom i's?oos vu, sur la seule étude des symptômes fonctionnels même les plus accusés. En les exposant, nous avons pris soin de les rapprocher jotaal qje possible des phénomènes analogues qu'on peut observer djos d autres affections et de montrer ce qu'ils ont de caractéristique. Nous sommes arrivés cependant à cette conclusion qu'ils ne sont jamais capables de donner une certitude absolue.

C'est sur la notion des causes et surtout sur Yexploraiion directe que doit se baser le diagnostic.

Lorsqu'un malade qui se plaint de troubles urinaires plus ou moins semblables à ceux que nous avons décrits raconte qu'il a eu sa première blennoirhagie plusieurs années auparavant; qu'il a subi un trauma tisme du périnée, dans une chute à califourchon, par exemple, ou qu'il a CD, à la suite d'une fausse manœuvre du coït, une uréthrorrhagie, etc. . ., 00 sait qu'il a droit au rétrécissement, et déjà les troubles de la miction acquièrent par cela même une plus grande valeur séméiologique.

En général, V exploration donne des résultats d'une netteté si absolue que les erreurs semblent impossibles. Elles ne sont cependant pas trèsrares.

Si Ton est arrêté dans la traversée pénienne, aucun doute n'est pennis. Il ne peut être question que d'un rétrécissement. Le spasme^ en *M, u'existe pas dans cette région. Sans doute, Civiale, Reybard et 4 ttiiies auteurs, en ont admis la possibilité, mai:^ elle est niée par Leroy d'EtioUes, Brodie, Mercier, Sappey, Richet, Guyon. Ce dernier, en élec- ^fuaflt successivement tous les points de la région pénienne avec l'iii- ^'(ruiDeflt.à houle métallique dont il se sert pour le traitement de l'incontmeace d'urine, n'a jamais rencontré la moindre résistance. Cette expéncQce nous parait absolument démonstrative. Elle établit préremptoiremeot que l'arrêt des instruments dans la région spongieuse ne dorait en aucun cas s^expliquer par le spasme. Celui-ci ne peut ni exister 'solémeot, ni même compliquer sur place un rétrécissemeut fibreux ^ rendre compte des modifications qu'on observe parfois d'un moment à ^^utre dans le caHbre de certains canaux rétrécis. L'absence de fibres (DQ^ulaires dans le tissu des rétrécissements rend absolument impossible ^t resserrement spasmodique. Les modifications observées paraissent oaioir d'autre cause que la congestion et le gonflement de la muqueuse detenninés par des écarts de régime ou le contact des instruments. Nous n^ parlerons pas de l'obstacle que pourrait constituer un corps étranger du canoi venu de la vessie ou de l'extérieur. Indépendamment des renseignements fournis par le malade, il s'accompagnerait de manifestations

>s^ caractéristiques pour qu'il n'y ait pas un seul instant place à ThéûlalioQ.

332 URËTHRE. -« rbtrécissehbkts. sTMfrÔMBS.

Mais, 81 l'on est arrêté dans la portion bulbaire^ à rentrée de b région membraneuse, en ce point où se reneontrent les rétrécissemenb les plus étroits, on peut se demander si on a affaire à un spasme ou i im yéritable rétrécissement. Le spasme du sphincter uréthral peutt en effel s'accompagner de presque tous les signes fonctionnels des rétrécissements.

Il est très-important de noter tout d'abord si la région pénieonc esl absolument libre, si les explorateurs de fort calibre n'y reocontrenl aucun ressaut. Dans ce cas, le rétrécissement est peu probable, à moiiH que ce ne soit un rétrécissement d'origine traumatique au sujet duquel l'histoire des antécédents aurait déjà fourni des renseignements pré* cieux.

Pour trancher définitivement la question, on exercera pendant plusieurs minutes une pression légère^ mais soutenue^ sur l'explorateur arrêté. Si l'on parvient à passer, on s'efforcera de recueillir deux ordres de reniei' gnements. Tout d'abord on notera soigneusement la nature de la seDsi" tion qu'on aura éprouvée en franchissant. Un rétrécissement donne lieQ à un ressaut dur, sec, rarement unique, mais se reproduisant deux, tiwj fois et plus dans un très*petit parcours. On se rend très*nettement coinpl^ qu'il s'agit d'anneaux fibreux et tranchants. Bien différente au contnir^ est la sensation du spasme qui peut plus ou moins retenir la boule M l'instrument, mais qui ne fournit à aucun degré cette sensation préd^ que seul peut donner un anneau fibreux (Guyon). Ensuite on étudiera k degré de persistance de la sensation perçue ; on ramènera la boule en avant de l'obstacle, on le franchira de nouveau et on recomniencen lU besoin plusieurs fois. Le rétrécissement donnera toujours lieu à la ménK! sensation; le spasme une fois vaincu ne se reproduira plus immédiaUment. Enfin, mais c'est là un si^^ne moins important et sujet a de trop grandes variations individuelles, la douleur ressentie pendant le fsmf^ de l'explorateur est infiniment plus vive en cas de spasme qu.'en €isd« rétréci^8ement•

Lorsqu'on se sert de l'explorateur a boule olivaire, il peut arriver que la résistance du sphincter ne puisse être vaincue par une pression modérée. Si alors on a recours à un instrument métallique dont i^extr^ mité soit recourbée, notamment aux Béniqué, presque toujours onpéoètn; avec une remarquable facilité.

Si l'on est encore tenu en échec, il faut essayer de franchir avec uo instrument très-délié; on choisit de préférence une bougie armée, ^^i ^^ parvient à l'introduire, on fixe à son extrémité un Béniqué n* 42 ou 4t^ on cherche à le conduire jusque dans la vessie {calhétérisme à la iui^^- Il suivra très-aisément la bougie dans le cas de spasme et sera ioviucibl^ ment arrêté dans le cas de rétréci.^sement.

Si aucun instrument ne peut franchir, il faut éviter de tourmenter l< canal outre mesure. Le spasme, s'il existe, ne pourrait qu*au;;nien(er. '> faut savoir battre en retj aite et renvoyer à quelques heures ou au leod^ main de nouvelles tentatives. Souvent on est tout surpris de ne plus reo-

URËTflRE. — RiTaÉCISSBMBiXTS. SYHPTdMBS. 2S5

contrer d'obstacle alors qu'on était complètement arrêté quelques heures anpintiDl.

Le diagoostie : Spasme OU Rélrécissementf n'offre donc pas de diflicnliés iosuriDontables.

Lescooditions deviennent plus complexes lorsqu'on a rencontré un ou plooeors rétrécissements dans la traversée pénienne et que l'instrument amré dans la région périnéo-bulbaire s'y trouve arrêté de nouveau. %i(>il d*ua dernier rétrécissement ou d'une contraction spasmodique de II région membraneuse? Y a-t-il, en d'autres termes, Spasme ET Mrédiiement ?

Oasait, en eflet, que le professeur Yerneuil et ses élèves, de Landela j

etFolet,pui8 Comillon et Otis de Nevir-York» ont défendu avec talent la ihém du spasme êymptomatiqve des rétrécissements.

I En explorant un urèthre atteint de rétrécissement, dit le professeur Temeoil, on est arrêté à une distance du méat de 6 ou 7 centimètres , «abiochit ce premier obstacle, puis en poursuivant on rencontre une oonielle difficulté a une distance invariablement comprise entre 11 et 13 ceotimètres. Le premier, variable, fibreux, se trouve dans la portion ipoDgiease; le deuxième, constant, spasmodique, symptomatique du pemier, siège à la région membraneuse. »

Nooso'admettons pas que ce spasme symptomatique soit aussi constant (p M IV prétendu. Nous le croyons même assez rare, mais enfin il existe, <n peol le rencontrer, il faut donc apprendre à le reconnaître.

Lonque le rétrécissement pénien laisse passer une boule exploratrice, flûme de petit calibre, on peut faire pour le second obstacle le diagnostic : Spacme OU Rétrécissement ^ exactement de la même manière que nous ViKHfi indiqué plus haut. La nature de la sensation perçue, la persisl*Qtt Scelle sensation, l'intensité de la douleur éprouvée par le malade, ■^penneUent de conserver aucun doute.

Si k boule ne peut franchir l'obstacle périnéo-bulbaire, on essayera ^<ttioie précédemment de recourir au cathétérisme à la suite. Mais, pour peo qoe les rétrécissements péniens soient étroits, il est évident que les aoBMros élevés des Béniqué ne pourront être présentés à Tobstacle pro- ^ et démontrer s'il est fibreux ou spasmodique.

Enfin, lorsque les rétrécissements pénieus ne laissent passer aucun ciploniteur à boule, mais seulement des bougies filiformes, il «emble 'i&ile de reconnaître l'existence d'un obstacle situé plus loin et surlûQl de savoir quelle est sa nature. Cependant Turéthrolomie interne, fii preique toujours est alors le meilleur traitement, peut servir de iBoy«Q de démonstration et de centrale. Elle permet d'apprécier la résis- Isnee et la dureté des divers points rétrécis. Or, la section du point P^néo-bulbaire donne, en revenant aussi bien qu'en allant, des sensabooa de même nature et plus accusées même que la section des points ^tèriears. Le rétrécissement le plus profond est donc en même temps le pins étroit, le plus épais, le plus résistant, ce qui est incompatible avec l'idée d*uQ spasme.

224 URÈTHRE. — rbtrécissembkts. sthptômes.

On a beaucoup parlé du chloroforme comme moyen de diagnostic. Nous n'hésitons pas à le condamner. Les sphincters sont particuhèremenl réfractaires à l'action des anesthésiques, et ce serait s'exposer aux plus grands dangers que de pousser la résolution jusqu'à Tépuisement <le Tcxcitabilité réflexe.

On évitera de prendre pour un rétrécissement ou une contracture de la région membraneuse V arrêt produit par le cul-de-sac du bulbe dont peut se coiffer l'instrumcnl. En général, il sufGt, pour effacer ce cukiesac, d'exercer une traction sur la verge en la relevant sur labdomen peo* dant qu'on pratique le cathétérisme. Mais, si cette manœuvre était insuffisante, on pourrait introduire dans la tige de l'explorateur qui estcreui un mandrin courbé à son extrémité. Ainsi, on pourrait suivre aisément la paroi supérieure et éviter sûrement la dépression bulbaire qui n'existe jamais que sur la paroi intérieure.

Quant à l'hypertrophie de la prostate qui peut produire la plupart des symptômes fonctionnels des rétrécissements, on n'oubliera pas qu'elle ne survient le plus souvent qu'à partir de 55 à 60 ans, qu'elle détermine des troubles de la miction beaucoup plus accusés la nuit qoe le jour, qu'elle donne lieu à une saillie plus ou moins prononcée, facilement appréciable par le toucher rectal, qu'enfin Texploration du canal ik commence à donner des sensations anormales que dans la traversée profit* tique, au delà du sphincter uréthral, par conséquent dans une région oô les rétrécissements sont absolument inconnus. En outre, quelles tpie soient les difficultés de la miction, on poun*a pratiquer le cathétérisme avec des instruments volumineux, à la seule condition qu'ils aient un' forme coudée qui leur permette de contourner l'obstacle prostatique toujours situé sur la paroi inférieure.

Les autres maladies de l'appareil urinaire telles que les cystites, b calculs delà vessie^ etc., présentent avec les rétrécissements des rapport? trop éloignés pour qu'il y ait lieu d'étudier ici leur diagnostic différentiel. Avec un peu d'attention et de méthode on ne commettra jamais de méprise de longue durée.

Marche, Complications et Pronostic. — La marche de tout rétrécir sèment est progressive. C'est à peine si quelques brides légères ratent stalionnaires et font exception à la règle. Toutefois cette marche proférer sive est très-différente suivant les cas. Tantôt elle est d'une lenti'ur extrême et le rétrécissement ne se constitue avec sa physionomie morhi'ir que 10, 15, 20 ans après la blennorrhagie dont il relève; tantôt, au contraire, il est très-rapide, et le malade est en proie à la dysurie la plu' accusée quelques semaines ou quelques mois après le traumatisme, cause première des accidents. Il existe, en effet, une différence fondamentale entre les allures du rétrécissement blennorrhagique et du rétrécissement traumatique. Le premier a une marche lente, incertaine; le second progresse rapidement et sûrement.

Aussi les complications sont-elles plus fréquentes et plus graves ism le second que dans le premier. Toutes ces complications ont été ou senint

URÈTHRE. RéTRiCISSBMBMTS. TRAITEMENT. 225

dccrites à d'autres articles. Nous nous contentons de les signaler ici sans les décrire (Foi/., à Tarticie Voies Urinaires, Infiltrationd'urine^ Abcès urrneux^ Fistuks, Fièvre urineuse.,.).

[m des plus fréquentes est la rétention d'urine aiguë complète^ à laquelle 00Q8 ayons déjà fait allusion et qui, à son degré extrême, peut aiDenerla rupture de la vessie.

Pois Tiennent celles qui sont la conséquence immédiate des altératjoosqoerabit la muqueuse en arrière du rétrécissement. La pression du liquide est parfois telle que la muqueuse, devenue friable, cède. Tantôt il se produit ainsi une vaste déchirure et une véritable infiltration iunneMiài c'est une simple Bssure et il n'en résulte qu'une tumeur^ ooe/NX^kou un abcès urineux, A la suite de ces accidents, il n'est pas tm de voir s'établir des trajets fi^tuleux souvent multiples.

Mo, 00 observe fréquemment des cystites et des pyélo-néphrites. Sous leur iaflueDce peuvent se former des calculs phosphatiques dont Tengapneoteo arrière du point rétréci est toujours un accident très-fâcheux.

NoDsiTons déjà parlé de la fièvre urineuse, qui nous parait plutôt «Qlrer dans Tétude des symptômes que des complications. Cependant ^le peut tenir à l'un des accidents que nous venons d'énumérer, au lieu i'éire purement et simplement liée i l'insuffisance de l'excrétion moaire.

Il rèsoltede ce que nous avons dit que \e pronostic est bea ucoup plus ;raTe dans les rétrécissements traumatiques que dans les rétrécissements tleooorrfaagiques. Mais dans ces derniers mêmes il est toujours sérieux en rt sens qu'il n'est jamais possible d'obtenir une guérison définitive. Les Rffiè(éidu tissu rétractile qui les constitue sont telles que fatalement e&e» conduiront à une récidii^e^ si le malade ne se résigne pas à entrel^oir la liberté du canal par des séances régulières de dilatation.

Tiunogar. — Le traitement des rétrécissements est, avant tout, chi- '^cai.'iila médecine doit y prendre part, ce n'est que sous forme de ^}m, parfois fort utiles, mais seulement accessoires. C'est ainsi que >ço<iaolla durée du traitement, quel qu'il soit, les malades sont tenus '^i^serrer les lois de Y hygiène et du régime, usitées en pareil cas. Ils ^par conséquent tout ce qui est excès ou même acte vénérien ; ils ^tdeboissous et d'aliments rafraîchissants et gardent le repos, autant ^ faire ae peut. Souvent à ces privations et à ces recommandations, ai constituent pour ainsi dire la monnaie courante de toute thérapeufoe, on ajoute les grands bains tièdes et répétés, les lavements quotii^f soit simples, soit laudanisés, la médication opiacée sous toutes s formes, le sulfate de quinine en cas de complication fébrile, etc., Le Téritable traitement chirurgical des rétrécissements est, nous n'hé- ^s pas à le reconnaître, la dilatation : c'est à elle qu'il faut toujours ^rir, et, s'il existe d'autres méthodes, la dilatation y entre toujours à ) titre quelconque. Ces diverses méthodes doivent être examinées suc- 'vivemeat, mais cet exposé accordera à chacune d'elles une part bien ffireote suivant sa valeur thérapeutique et son utilité pratique.

wv. Mr. ifk iT cmu XXXVII - 15

226 URÈTHRE. — RBTaécissBXBivTs. traitbiient.

Tout d*abord, il est une méthode, la plus ancienne de toutes, m laquelle nous ne reviendrons guère en étudiant les procédés de traiter ment des rétrécissements uréthraux, car elle est aujourd'hui presque uni' verâellement abandonnée, et à juste titre : c*est la cautériscUion,

Alors que les chirurgiens du moyen âge et de la Renaissance regvi daient les rétrécissements comme constitués par des carnosités ou de^ caroncules siégeant au col de la vessie, on comprend qu*ils aient imagiii^ des substances et des poudres plus ou moins escharotiques, destinées i détruire ces prétendues excroissances de chair. Mais quand, à la fin ix\ dix-huitième siècle, les avantages de la dilatation eurent été démontré^ par Desault et Chopart, on s'étonne que des chirurgiens anglais, teU qui J. Hunier et sou élève Everard Home, puis Whateley , aient essayé de rej mettre en honneur la cautérisation des strictures, eo employant à cej effet le nitrate d'argent fondu. Jusqu'à Whateley, on n'agissait afec I caustique que dans le sens antéro-postérieur : ce chirurgien inventa cautérisation latérale^ que perfectionnèrent, en France, Th. Duca Lallemand, Ségalas, Leroy (d'Etiolles), à l'aide d'instrumnnts fort ingi nieux. Le défaut capital de la méthode n'en persistait pas moins : déterminait une perte de substance, et, par suite, on transformait un réU« cissement simplement inflammatoire en un rétrécissement cicatriciel encore plus rétractile et plus sujet à récidiver que le premier. En ootn on ne pouvait attaquer ainsi que des coaretations peu serrées, puisque It instruments devaient d'abord franchir le rétrécissement avant d'entn en action.

Plus tard, en 1867, Mallez et Tripier imaginèrent h galvano-cauntùiï chimique j en se basant sur cette donnée que par l'action chimique do courant électrique on arrive à cautériser sans danger les rétrécissemew de l'urèthre et qu'on voit succéder à la chute de l'eschare une cicitra molle et extensible, comme celle que donnent les caustiques alcalin^ Mais autrefois Whateley n'avait-il pas employé la potasse caustique ij Leroy la pâle de Vienne? Les cicatrices de la peau, lorsqu'on a, à Taii! de cette dtTuière substance, ouvert un kyste ou un abcès du foie, pi exemple, ne sont-elles pas éminemment rétractiles et dures? Ne voit-o pas se produire des rétrécissements cicatriciels et diiTormes de l'œsophti à la suit(î de l'ingestion de diverses solutions alcalines, de potasse nobn ment (Follin, th. agrég., 1853), alors que ce conduit, large, est cepeodji dilaté régulièrement plusieurs fois par jour par le passage des alimest: Enfin, et pour n'y plus revenir, disons que les prétentions de ce pro.«i ne sont pas justifiées, parce que :

1*^ 11 ne peut, on le comprend, attaquer que successivement les cl stades ordinairement multiples qu'on rencontre dans un urèthre n tréci ;

2^ Il exige une instrumentation plus compliquée et plus difficile manier (Duplay) que cette opération si simple que Maisonneuve liitf^ pratiquer par le malade lui-même, l'uréthrotomie interne;

3* Il expose non-seulement à des récidives i courte échéance (Dopi<;

DRÈTURE. RéTRÉClSSBKBNTS. TRAITEMENT. 227

nûsàViofiitratioa d'urine (Reverdin, 1871) et même à la mort (Campos Bautista, 1870).

Les loéthodes, réellement capables d'amener une guérison durable lesrélrécisâementsuréthrauXy ont été parfois divisées en deux classes : 'es méthodes lentes et les méthodes rapides. Cette dénomination n'est paseucte, car la dilatation progressive, par exemple, qu'on range parmi les ffléthodes lentes, guérit souvent tout aussi vite que telle autre mé- Medite rapide, quel'uréthrotomie interne ou externe, que certains jvocéjéàdedivulsion... Nous préférons adopter la division en méthodes U douceur et méthodes de force.

IMhodes de douceur. — C'est la dilatation soit permanente, soit teiuporaîre, ainsi distinguée suivant qu'on laisse à demeure ou qu'on oelbitqo« passer dans le canal l'instrument modificateur.

locoaQuedes chirurgiens du seizième et du dix-septième siècle, elle éUil oéaomoins inconsciemment pratiquée par eux, lorsque pour détruire ^ prétendoes carnosités ils introduisaient dans l'urètbre des médicah>«dU astringents et caustiques à Taide de sondes et de bougies métalliloes. Cest donc, en somme, à la dilatation qu'il faut rapporter une partie is ^ccès obtenus alors.

Beoevoli en 1724, puis Col de Yillars, Astruc, Hanter, et enfin Desault i Chopart, dilatèrent plus méthodiquement les rétrécissements à mesure railleurs que les notions anatomo-pathologiques devenaient plus précises. Plas près de nous, Dupuytren, puis Yoillemier, essayèrent d'expliquer cbctioà sa manière le mode d'action de la dilatation, le premier sépalaol les modifications vitales des modifications purement mécaniques, le fieeoud admettant aussi une dilatation exclusivement mécanique, mais ^^MUeune dilatation inflammatoire pouvant être ou atrophique ou ule«ratiTe.Q importe donc, avant d'entrer dans le détail des applications d« cette iDélhode, de rechercher sur quels principes elle repose.

Suib riofluence d'an agent physique, — le contact d'un instrument, — ie tissu pathologique qui constitue les rétrécissements peut se ra- ■o&ir. s'assouplir de telle sorte que l'urètbre non-seulement redevienne l^ble à la colonne d'urine et n'en gène plus l'expulsion, mais se «^se parcourir par des instruments volumineux. La constatation répétée Verrait a créé la dilatation méthodique. Malheureusement, le contrôle Wogi(}ue manque, et l'on en est encore réduit à interpréter plus ou Bmds théoriquement les phénomènes observés.

•Ce qui frappe tout d'abord dans la dilatation, c'est son^ action pi*ofon- P^i modificatrice et, pour ainsi dire, toute physiologique. Le contact |l instrument, pour qu'il arrive à amplifier les dimensions trop restreintes P canal, Q*a pas besoin de s'exercer avec force, d'appeler à son aide une iioo excentrique tendant à écarter les parois uréthrales. La dilatation ^ pas et ne saurait être une méthode destnictive, comme le voulait ter en laissant à demeure des instruments qui exerçaient une forte ^ioq; tontes les fois qu'on a tenté de lui faire jouer ce rôle, on Ta dueà la fois inefficace et dangereuse, ^insi que Yoillemier l'a démontré

228 URËTHRE. — rétrécissements, traitfmfnts.

(ulcérations, fausses routes, infiltrations d'urine....). En un root, ell n'agit pas mécaniquement, mais dynamiquement. Souvent en eflet suffit de mettre au contact de l'entrée d'un rétrécissement rextrémii d'une bougie pour que cette stricture d'abord infranchissable se \m ensuite facilement franchir et parcourir par un instrument relativemei volumineux. Une petite bougie filiforme, laissée à demeure dans un n trécissement pendant quelques jours, permet ordinairement au bout (i ce temps l'introduction facile d'un instrument de diamètre trois ou quati fois supérieur.

On pourrait multiplier à l'infini les exemples pour prouver quel simple contact des instruments détermine dans le tissu du rétrccissemei I des modifications que l'étude, aujourd'hui bien faite, de la physiolo^

I pathologique de l'inflammation, permet de comprendre. Ce queToosa

de l'influence de l'irritation sur la nutrition et les transformations di éléments anatomiques rend aisément compte des phénomènes qu'on ol I serve dans la structure d'im rétrécissement soumis à la dilatation. Onj

s'étonne plus de la persistance des effets dus au contact plus ou mou prolongé ou répété des bougies et l'on arrive naturellement à éliniio^ autant que possible l'action purement mécanique. Celle-ci ne peulfa^ riser la régulière succession des manifestations physiologiques néc« sairesà une modification réelle des tissus pathologiques; tout au cootnii démontre, ainsi que nous le verrons plus loin, qu'elle peut les troubl« Est-ce à dire qu'il soit possible de se passer absolument de cette adi< mécanique? Le seul fait de se servir d'instruments progressivement pli volumineux prouve le contraire : mais on n'emprunte à l'action mécanif que ce qui est nécessaire pour établir le contact, sans jamais eicerccri pression.

1** Dilatation permanente. — Ce n'est pas le traitement le plus ufit mais c'est celui qui met le mieux en lumière l'action modificatrice! l'instrument introduit dans l'urèthre et qui donne, en apparence, lei pli brillants résultats.

Deux alternatives se présentent : ou le rétrécissement, à une premiè exploration, semble infranchissable, ou il peut être plus ou moins at< ment franchi par un instrument.

Une foule d'artifices ont été imaginés pour faire pénétrer, sans violeiK une fine bougie dans une stricture qui se refuse à l'admettre. Nous oc contenterons d'en énumérer quelques-uns :

Tout d'abord, nous rappellerons, à titre de simple curiosité scien fique, cette singulière manière de faire d'un chirurgien du dix-septiêc siècle. Th. Turquet de Mayerne, qui huufflail de Vair par le méat po distendre le rétrécissement. L'inventeur lui-même n'eut pas, parait* toujours recours à son procédé : appelé auprès de Henri FV, aouffri d'une rétention d'urine causée par un rétrécissement infranchissable, sait qu'il s'ouvrit un passage a travers l'obstacle avec un stylet piqiu de jonc {pinguente scirpo)^ pratiquant ainsi une véritable ponction la vessie par l'urèthre.

DRÈTHRE. — RÉTRÉCISSBHENTS. TRAITEMBHT. 239

hsinjeclions forcées d'huile ou d'eau tiède onl été aussi employées, parfoisiree succès, suivant difTéreiits procédés auxquelsTryeySœmmerring, Brûonigbauseo, Amussat, Reybard, Perrève, Thompson,... ont attaché leurs 8oms. Alors que nous étions internes du professeur F. Guyon, nous iToosessajé, sous la direction de notre maître, un petit appareil trèssiinpk.et dans lequel la simple pression de l'eau chaude joue le principal rô'e.oous sommes arrivés ainsi à franchir très-rapidement plusieurs M/Kisseioeots soit blennorrhagique^, soit traumatiques, qui résistaient depuis des semaines et des mois aux tentatives les mieux conduites. Ces résuliats sool rapportés avec détails dans la thèse de F. Gauron (4882). Depuis lors, Duchastelct, élève de Guyon, a imaginé un autre petit in- 5(fiiiDco( très-ingénieux, tendant au même but.

Au lieu que la pression liquide exerce son action d'avant en arrière comme dans les injections forcées, elle peut aussi agir en sens inverse. C 6t alors la colonne urinaire^ chassée par la vessie, qui entr'ouvre le rélrécisâement, et souvent on réussit à introduire une petite bougie au moment même où s'opère la miction.

la autre moyen, beaucoup moins certain, mais qu'on doit essayer quaiKi les autres ne réussissent pas, consiste à placer dans le canal au coatact de la stricture une première bougie et à en pousser à côté d'elle lu^ ou plusieurs autres auxquelles la premier sert de conducteur.

Le cathélérisme appuyé mérite plus d'attention : il s'agit, comme on ^it, de laisser pendant un temps plus ou moins long l'extrémité d'un ublrumeot appuyée contre l'entrée d'un rétrécissement. Hunter et l^puylreo appuyaient avec pression, mais souvent ils produisaient ainsi ^ulcérations et des perforations du canal. On ne doit donc appuyer que ^'^^^êrémcut, en veillant toutefois à ce que le contact entre Textrémité de rmstrument et l'entrée de la stricture soit bien établi. Ce qu'on cherche, ee n'est pas une manœuvre de force, mais une action modifi- "^<^,iioâi qu'il a été dit plus haut. Nous ne reviendrons donc ni sur u<lilal)tioQ vitale de Dupuytren et de Yelpeau, ni sur la cessation du ^(»5medeCiviale, ni sur l'effet inflammatoire de ce procédé admis par ^oillemier et qu^on ne peut guère expliquer cependant quand l'applicatioodure seulement une heure ou une demi-heure. Laissant de côté ces ^mïts plus ou moins fondées, voyons comment doit être mis en pratique ^procédé du cathctérisme appuyé. Dupuytren laissait la sonde appuyée ^onlre le rétrécissement pendant vingt^quatre heures, même lorsqu'elle titillée dans une tension prononcée. Aujourd'hui, outre qu'on n'erar^eplus la force, on a diminué de beaucoup la durée du contact : quel- 1<^ heures suffisent en général. Si, au bout de ce temps, le résultat ^*^De s'est pas produit, il faut cesser, quitte à recommencer le lende- ^m. Dans la première moitié de ce siècle, on pratiquait le cathétérisme ip|m|éavec la sonde ou avec la bougie de cire; de nos jours, on s^e sert Mrtout de petites bougies en gomme, non pas coniques olivaires, mais ^}undriqaes. La bougie de cire, préconisée surtout par Civiale, a cepen- ^Ql encore quelques partisans : son emploi présente, en tout cas, l'avan-

230 URÈTHRE. — rétrécisseiients. traitement.

tage d'être absolument inoffensif, et il a souvent pleinement réussi. El somme, quel que soit l'instrument appuyé, dès que le rétrécissement cédé, on se hâte d*y introduire une fine bougie qu*on y laisse, de façoi à obtenir la dilatation permanente.

Enfin, il est un fait extrêmement fréquent et qu on ne doit jamai

oublier lorsqu'on se trouve en présence d'une stricture, impossible

firanchir et qui ne permet même pas rengagement d'une bougie fililorn)l

C'est que la difficulté tient bien plus souvent à la situation excentriqi

de l'ouverture qu'à l'étroitesse ntéme du rétrécissement. Aussi, dans II

tentatives, se sert-on presque toujours avec succès de ces très-fines hoi

gies de gomme, dont l'extrémité a été coudée, tortillée en tire-bouchonj

déformée en baïonnette, et ensuite trempée dans le collodion, aOn qu'el

garde la (orme plus ou moins bizarre qu'on lui a donnée (Leroy d'Etiolh

Curtis). Ces bougies sont infiniment préférables à celles qu'on fabri<K

en baleine : ces dernières sont, il est vrai, très-fines et très-rigides, nu

en vertu même de leur rigidité elles sont fort dangereuses, car avecell

on risque de perforer la muqueuse et de cheminer dans le tissu ceD{

laire sous-muqueux en y traçant une fausse route, alors qu*on les cr^

engagées dans la portion rétrécie (Duplay, Tillaux, Ed. Martin). Toutefo

en employant les bougies tortillées, le chirurgien doit savoir s'armer i

patience, prolonger et surtout renouveler souvent les tentatives pour fn

chir, les suspendre ensuite pendant quelques jours pour prescrire a

malade le repos, les tisanes, les opiacés et principalement les graot

bains chauds longs et répétés.

Le rétrécissement vient d'être Franchi avec une fine bougie : comnie va-t-on pratiquer la dilatation pei^manente ? Hupu^iren et ses êlèT introduisaient alors une petite sonde : on a même construit dans ce b d'élégants petits instruments, les sondes- bovgiest perforés en leur cent et munis de deux yeux : ceux-ci malheureusement se bouchent toujoD au bout de quelques instants. Il est préférable de laisser à denieort bougie avec laquelle on a franchi l'obstacle, en la fixant avec quelq^ brins de coton autour de la couronne du gland. Mais il est nécessjiireq la bougie ainsi placée dans le rétrécissement ne soit pas trop i^rrêe: faut qu'elle joue librement, en touchant à peine la paroi. En outre, f doit être enfoncée de toute sa longueur. Quelques auteurs ont cooseï d'affleurer seulement le col de la vessie avec l'extrémité de l'inslruiDe' mais il est à peu près impossible de suivre cette recommandation ^^ dés bougies, et d'ailleurs celles-ci, quand elles sont un peu fifl^* tarderaient pas i être entraînées au dehors. \ On pourrait croire qu'en oblitérant ainsi presque complélenient

lumière de la stricture on va rendre la miction plus difficile. Il Q <;" ' rien, car l'action physiologique et modificatrice de Tinstrument lai^ demeure dans le rétrécissement se manifeste dans un délai Irès-coun l'effet est pour amsi dire immédiat. Pendant les premières heures. I bougie, qu'on avait introduite à frottement doux, se trouve de p\^^ plus serrée : la striction peut même augmenter au point d'en)|jêcher

DBÈTHRE. — RéTBéCISSBHBNTS. TRAITEMBMT. iM

imye d^oriner. Il faut toujours lui signaler la possibilité de ce petit ineidentetliii enseigner la manœuvre capable d'y parer : il suffit en efTet, da([Delebesoin se fait sentir, de tirer la bougie de quelques raillimètres; h midioo est par ce petit artifice singulièrement facilitée, le malade urimot très-bien le long de la bougie. Mais celle-ci, dès le soir même de Tijipiicalioo, redevient libre et joue dans le canal beaucoup plus aisément 9B10 moment de son introduction. La miction s'effectue régulièrement; rurlDe s'écoule entre la bougie et la paroi uréthrale; le malade vide sa feKie;en an mot, le rétrécissement s'est déjà dilaté.

La doaleur accompagne rarement ce travail dilatateur; quand elle existe, elle est due principalement aux tentatives plus ou moins répétées qu'on arait faites pour franchir le rétrécissement et qui ont pu irriter le canal. Quelquefois on observe un léger degré de cystite, mais ce que l'on onstate beaucoup plus souvent, c'est une inflammation uréthrale, une véritable uréthrite, se traduisant parfois par des sécrétions assez abondaoles. Voillemier, on l'a vu, regardait cette poussée inflammatoire coffloie favorable et même nécessaire à la modification physiologique de la stridure. Quant à la fièvre, elle a été notée dans quelques cas relativemeot rares.

Laeootinuation de la dilatation permanente est très-simple. Au bout de trois jours, on remplace la première bougie, qui correspondait, par exemple, au n^ 5 ou 4 de la filière Charrière, par une autre du n^ 7 ou 8 : cellp-d joue et doit jouer dans le canal aussi librement que la première. Eosuiie, tous les trois jours, on enlève la bougie qui a séjourné dans Tuèthre, et, sans laisser reposer celui-ci, on réintroduit de suite un autre iBstnunent, à moins qu'on ne veuille passer à un mode de traitement diftémti^raréthrotomie interne, parexemple. Comme au premier changement la noovdle bougie n'est pas du même calibre que la précédente, sans ^cependant trop volumineuse. Supposons qu'on ait gagné trois nu- ^0$ depuis la dernière introduction, il suffit de laisser à demeure oae boagie supérieure de deux numéros seulement à celle de la dernière fois.

Faot-il, à un certain moment, remplacer la bougie par la sonde? Ce diâogenient est inutile: l'urine s'écoule presque aussi facilement qu'avec ^iostmment creux, mais, comme elle est forcée de glisser entre la bougie ^Itt parois du canal, elle occasionne ainsi une sorte de dilatation active Irès-bvorable.

Eo6n, pour compléter le résultat obtenu, combien de temps peut-on ^tinuer la dilatation permanente ? La pratique de notre maître, le professeur Guyon, est de ne pas dépasser la bougie n^ 12 (4 millimètres). ^ instruments plus volumineux, laissés en permanence, finissent par être difficilement supportés par le canal et la vessie. Aussi, à partir de cette limite, il a recours soit à l'uréthrotomie interne, soit à la dilatation temporaire et progressive. Du reste, prolongée trop longtemps, la dilabtioo permanente détermine parfois une complication assez fâcheuse, l'engorgement des épididymes : c'est l'épididymite d'origine uréthrale,

332 DRÈTHRE. — RirRécissBiiBNTs. traitement*

dae sans doute à rinflammation qui accompagne toujours le séjour à demeure de la bougie.

Sans Youloir atténuer en rien la valeur de ce mode de dilatation, il faut reconnaître que ses résultats, tout en étant très-rapides, sont absolument passagers et peu durables. Civiale a fait remarquer que les rétrécissements traités par les bougies ou les sondes à demeure se reproduiseot toujours dans un temps très-court après Tenlèvement de l'instmoeot. Dupuytren lui-même, un des plus chauds partisans de la dilatation permanente, Tavait reconnu : aussi pro6tait-il de la dilatation primiti?epo«r passer successivement dans une même séance une série de bougies. Mais ce n'est plus là de la dilatation permanente, et ce procédé mixte nedoDoe aucun résultat durable. Chez un homme atteint de rétrécissements et qui s'était rompu une bougie dans la vessie, le professeur Guyon put ibi très-rapidement passer du n° 11, auquel ce malade était réduit depuis de nombreuses années, au n® 21, ce qui permit d'introduire un litbotrv teur et d'extraire le corps étranger. Mais, au bout de très-peu de tonp. le malade négligent avait laissé son canal revenir au calibre n** 11.

En soramCy le principal avantage delà dilatation permanente est d'aei: rapidement et, à ce titre, elle rend d'énormes services, comme, pir exemple, lorsqu'elle permet avec une fine bougie de faire uriner un ré> tréci, atteint de rétention et dont la stricture ne peutadniettreune sonde. Mais il est nécessaire de lui laisser son action simplement djoaimque, sans jamais faire appel à son rôle mécanique, par conséqneoi sans jamais forcer et distendre l'urèthre à un degré quelconque. En toos cas, il faut savoir que la récidive d'un rétrécissement traité par oetu seule méthode est, pour ainsi dire, en raison directe de la rapidité do résultat obtenu.

2* Dilatation temporaire. — La dilatation temporaire est un mode (k dilatation qui consiste à ne laisser séjourner l'instrument dilatateur qie pendant un temps très-limité. Elle se pratique à l'aide de bougies jUj^blés en gomme ou de bougies métalliques à\ie%A^^ Béniqué. Lespremièm sont, comme on sait, graduées par tiers de millimètre, les secondes par sixième de millimètre, de façon que le calibre d'une bougie en gomi» n^ 12, par exemple, correspond exactement à celui d*une bougie BcnH{iK n* 24 (Foy. article Bougies, par Ant. Désormeaux, t. V).

L'introduction des bougies à travers le canal, dans les cas ordînairtES. est généralement facile. Il suffit de procéder avec lenteur et douceur tf de ne jamais se servir d'un instrument qui entre dans l'urèthre à frot!6 ment dur. On commence par saisir la verge, en la relevant vers Tabdomen et en la tendant autant que possible, a6n d'effacer l'angle pénien^ aussi la dépression bulbaire. Si l'extrémité de la bougie est fine, elle doit étn; dirigée d'abord vers la paroi inférieure^ pour éviter la valwledf Guérin, puis bientôt vers la paroi supérieure, qui est la route vnin)^' chirurgicale grâce à sa régularité, a sa résistance et même à sa brièrfle Il ne reste qu'j pousser doucement, tant que l'on n'éprouve pas d'arrêt il faut suivre la bougie, ne pas la précéder ; si elle s'arrête, oo attend

URËTHRE* RETRtoSSBMBKTS. TRAITEMENT. 233

pourcooUooer qu'elle en donne la permission. La règle absolue est de De point appuyer, caria dilatation forcée n'est pas une dilatation: c'est ODe déchirure. Aussi pour pratiquer la dilatation une très-grande légèreté de oaio cstrelle nécessaire.. Si Ton agit brusquement, on risque de faire desondre l'extrémité de la bougie à la paroi inférieure du canal, d'y produire des déchirures et des fausses routes, enfin de s'engager dans le coi-de>8a€ du bulbe.

Daos la dilatation temporaire, il est important de bien savoir utiliser leslDstnimeots et de doser l'usage des bougies, comme on le ferait d'un médicament. Comment clioisira-t-on la première dose, c'est-à-dire quel «lie calibre de la bougie avec laquelle on doit commencer la dilatation? Ooelle progression doit-on suivre dans le dosage des bougies? Quelles doireotélre la durée du séjour de la bougie dans le rétrécissement et la fréquence des séances? Enfin à quel degré maximum de dilatation faut-il s'arrêter? Telles sont les questions qui méritent d'être examinées avec soin.

Ooa dit à tort que, pour choisir la première bougie dilBialncef il fillailae guider sur le volume du jet d'urine : un tel renseignement n'offre aucune précision et peut être au contraire la source de bien des «rrean. Comme le diagnostic du rétrécissement a dû être fait à l'aide de Vexploration méthodique du canal par la bougie exploratrice à boule oliraire, on possède déjà un point de repère numérique. Supposons qu'on ^t patsé un explorateur n^ 6 : or, comme cet instrument donne un ehiflre un peu inférieur à celui du calibre réel, on pourrait à la rigueur (olitNiuire facilement une bougie n^ 8. Mais il est prudent de commencer ptQn instrument jouant très-librement dans la stricture : on débutera «Imic par une bougie n"" 6.

Quand il s'agit de passer d'une bougie à celle d'un numéro supénnif. il faut attendre que la première soit admise par le rétrécissement 'reclaplas grande facilité. Dans l'exemple précédent, on n'introduira 's 0*7 que si le n^ 6 passe sans être aucunement serré. Cette bougie de tthbre supérieur ne sera pas poussée avec force : on se contente de Tenpgeret l'on attend. Si le rétréci»sement cède, on complète l'introduction iBunédialement; si, après quelques minutes, il résiste, on remettra la liibUiioa à une seconde séance. Cette fois, ordinairement, cette bougie ^itlrera, précédée, bien entendu, du numéro antérieur, car, à chaque ^ce, il est de règle de toujours débuter par le dernier numéro de la l^ttiee précédente, qui a très-librement passé. En tous cas, il ne faut jamais sauter de numéros. Il y a une différence extrême dans TintroducboQ dedeux bougies variant seulement d'un tiers de millimètre de dian^, et un dosage même aussi fractionné est fort bien senti parle malade. Peut-on employer plusieurs numéros dans une même séance ? Il est ^ cas où les bougies semblent passer si facilement qu'on serait tenté d en introduire successivement trois ou quatre, et même davantage. On ^ prdera d'un entraînement dont on aurait, la fois suivante, à se ^pentir. Pour les bougies de gomme, graduées par tiers de millimètre,

iS4 DRÈTHRE. — rétrécissements, traitement.

ODse bornera généralement à deux par séance ; pour les bougies métalliques Béniqué, on peut aller jusqu'à quatre chaque fois. Cette règle n'est pas absolue et admet des exceptions que savent distinguer la pratique et le tact chirurgical.

Quant à la durée du séjour des bougies dans Turèthre, les opinions des chirurgiens varient. Quelques-uns, Thompson entre autres, conseillent d'entrer et de sortir immédiatement, en retirant de suite lesboogies sansles faire séjourner dans lecanal. D'autres prétendent qu'il faut les laisser le plus longtemps possible, tant que le malade ne souffre pas. Ces deux opinions doivent l'une et l'autre être prises en considération. La dilatation sans séjour de la bougie suffit pour donner des résultats; très-rapides et déterminer promptement des modifications énormes dans les rétrécissements simples, qui ne sont point par trop indurés : c'est là un grand avantage pour certains urèthres très-facilement excitables, appartenant à des individus affectés d'une impressionnabilité presque pathologique. Mais, d'un autre côté, Curtis dans sa thèse (1873) a démontré tous les bénéfices qu'on obtient en laissant, dans certains cas, la bougie pendant quelques minutes dans le canal, à cette condilioo toutefois que le but ne soit pas dépassé, c'est-à-dire que le malade et lei rétrécissement tolèrent sans aucune fatigue ni douleur la présence de l'instrument. On arrive ainsi parfois à avancer assez vite une dilatation qui paraissait entravée jusque-là.

Comment seront espacées les séances de dilatation et à quel intervalle doit-on les répéter? Si certains malades sueraient capables de supporter des séances quotidiennes, le plus grand nombre ne le pour fait pas : à plus forte raison en est-il de même des deux séances par jour que quelques chirurgiens ont osé conseiller. La pratique du proresseor Guyon consiste à ne renouveler les séances de dilatation que tous les deux ou trois jours, en recommençant toujours, bien entendu, chaque séance par la dernière bougie qui a passé librement l'avaiit-veille.

Chaque fois, il est nécessaire d'interroger le malade sur ce qui s'eM produit depuis la dernière séance, et de lui demander comment se sont effectuées ses premières mictions. Celles-ci, si la dose voulue de dilala tion n'a pas été dépassée, auront été satisfaisantes ou tout au plus un |h*o difficiles pendant quelques heures seulement ; au bout de ce temp», ^''^ | seront devenues plus faciles même qu'avant la séance. Ce bénéfice p^ siste pendant deux ou trois jours, ou même pendant six ou huit jourf, si le traitement est déjà avancé. Mais parfois la légère dysurie des pr^ ; mières heures ne s'amende pas, la détente se fait toujours désirer et i< malade en arrive presque à une véritable rétention, temporaire, il ^ i vrai, et qui cède généralement très-rapidement au repos, aux bains, aux i émollients et surtout à la médication opiacée. A ces fâcheux rfrelslocaui se surajoutent, dans quelques cas, des accidents généraux, tels que ccpb)'* algies embarras gastrique, accès fébriles.... C'est qu'alors ladoseaon été forcée : les bougies passées auront été trop volumineuses, ou lii^^ trop longtemps dans le canal, ou enfin trop nombreuses.

URÈTHRE. — BÉTRéCISSEHBNTS. TRAITEMENT. 235

Od le Toity les effets de la dilatation temporaire sont aussi immédiats

(|De eeui de la dilatation permanente ; remarquablement heureux et du-

nkles, si les conditions énumérées plus haut se trou'vent réalisées, ils

pcQvtot defcnir désasti-eux, si l'on oublie les règles que nous venons de

tncer. Sans rappeler la théorie inflammatoire invoquée au sujet de la

(SlibtioD permanente, sans parler du rôle atrophique que Ton a attribué

I u passage répété de bougies à travers les strictures, on voit que les

I ÎDStrameols agissent, non pas en épuisant mécaniquement par des dis-

losioos progressives et exagérées la rétractilité du tissu pathologique,

Diis bien en le modifiant dans sa structure et non simplement dans ses

propriétés. Aussi ne faut-il pas faire appel à l'action mécanique de la

preisioo instrumentale et en user en conséquence : c'est à la vertu dyna

fflifoe du simple contact qu'on doit s'en remettre ici encore, dans la

<libUtion temporaire comme dans la dilatation permanente.

Josqo'ii quel calibre maximum convient-il de pousser la dilatation

dm urèlhre rétréci? Si l'on s'en rapportait aux théories d'Otis (de

Dew-York), il faudrait établir une proportion entre la circonférence de

b verge et celle du canal. Pour ce chirurgien, un pénis mesurant

75 millimètres de tour doit contenir un urèthre de 30 millimètres de

circoorérence ou 9 millimètres et demi de diamètre, c'est-à-dire admet-

lul largement une bougie n^ 28 ou 29 de la filière de Charrière (t. V,

p-440). Tel serait le calibre minimum du conduit urétliral pour les verges

ks plus grêles; telles seraient par conséquent les plus faibles limites que

<Ioi( atteindre la dilatation pour rendre au canal ses dimensions nor-

nales.cette dilatation pouvant d'ailleurs aller dans certains cas jusqu'à la

^gien*38 ou 39 de la filière de Charrière. En France, où l'on considère

ftirilhre comme moins large (Voy. p. 129. Anatomie de T urèlhre), on se

<ODie«te avec raison d'arrêter la dilatation maximum au n® 22 ou 23 (bou-

^eo gomme) etaun^ 45 ou 48 (bougies métalliques Béniqué). Mais il

1^^, arec des bougies de ce calibre, faire plusieurs séances, de plus en

pios éloignées, s'espaçant toutes les semaines, tous les quinze jours, tous

^ mois, puis deux ou trois fois par an, de façon à entrelenir la dilata-

lûo du canal.

Comment enfin, pour pratiquer la dilatation temporaire, le chirurgien derra-t-il i^uider sou choix enlre les bougies souples et les bougies mimiques? Les premières, construites en gomme et graduées suivant la filière de Charrière par tiers de millimètre (t. Y, p. 440), sont généralement employées, à cause de leur souplesse et de leur flexibilité, pour commencer la dilatation, c'est4i-dire pendant les premières séances : elles >ont d'ordinaire coniques-olivaires, s'introduisent ainsi facilement, et ne sont pas offensives pour l'urèthre. Les fabricants ont pris maintenant TbaLitude d'inscrire le numéro de calibre sur chaque bougie, mais on ne saurait jamais trop vérifier celui-ci à l'aide de la filière avant chaque séance de dilatation. Très-souvent on rencontre ainsi des numéros faibles et des numéros forls^ qu'on est d'ailleurs parfois bien aise d'avoir à sa disposition, car il n'est pas rare de se trouver en présence de certains

236 (IRÈTHRE. — RÉTRéCISSBHBNTS. TRAITEMENT.

rétrécissements qui admettent difficilement un écart même d*un tiers de millimètre entre deux bougies successives. C'est pourquoi Béniqué avait gradué ses bougies en étain par sixième de millimètre. EnefTet, c*est lorsque la dilatation est déjà assez avancée et parvenue, par exemple, à la bougie souple n*" 15 ou 16, que Ton a recours aux instruments métalliques, et alors, plus que jamais, il faut procéder avec une sage lenteur.

Les bougies Béniqué, qui peuvent d'ailleurs être employées beaucoup plus hâtivement, quand on a affaire à un rétrécissement dur et résistant, présentent en outre d'autres avantages. En vertu de leur nature métallique et de leur forme courbe, se moulant sur celle du canal, leur maniement permet d'exclure tout emploi de la force. Souvent, là où avec une bougie de gomme Qexible on était arrêté ou obligé de passer à frottement, on introduit une bougie Béniqué d'un numéro équivalent ou même supérieur, sans éprouver la moindre difOculté.

C'est afin d'utiliser dans une plus large mesure les remarquables propriétés de ces bougies métalliques courbes que le professeur F. Guyon a fait adapter à leur extrémité un écrou permettant de les visser sur la bougie conductrice de Maisonneuve.

Le chirurgien de l'hôpital Necker leur a conservé leur calibre régulièrement cylindrique, au lieu de leur donner la forme conique, afin de ne pas les transformer en agents mécaniques s*introduisant de force, grâce à leur rigidité, dans la filière rétrécie. Leur extrémité seule est légèrement effilée, afin de ne pas établir un ressaut brusque cotre le talon de la petite bougie et le bec de l'instrument métallique. Cette modification rend l'introduction des bougies Béniqué plus précise et, par conséquent, plus douce, sans transgresser les règles de la dilatation, sans en dénaturer l'application; elle permet de progresser un peu plus rapidement et de s'attaquer, sans autre secours, à des rétrécissements qui auraient résisté à la seule action des bougies en gomme.

En somme, les préceptes qui viennent d'être formulés au sujet de la dilatation temporaire peuvent se résumer en quelques lignes :

1"* La dilatation temporaire n'est qu'un contact qui ne doit jamais être ni dur ni trop prolongé.

2^ Il faut répéter ce contact a intervalles assez régulièrement espacés, autant que possible, en augmentant progressivement le volume des instruments, mais sans forcer, et en interrogeant toujours les sensations et les fonctions du malade.

S"" On doit n'employer aucune force et s'aiTéter lorsqu'on Q*aTance plus que difficilement.

A ces conditions la dilatation temporaire, exempte d*accidents et déterminant les effets les meilleurs et les plus durables, sera réellement digne de son nom de méthode de douceur et continuera d'occuper le premier rang parmi les méthodes appliquées à la cure des rétrécissements uréthraux, lorsque des accidents graves ne nécessitent pas le rétablissement immédiat du cours des urines.

II. Méthodes de force. — Les méthodes qui viennent d'être décrites,

DRÈTHRE. — RÉTRéCISSBMBRTS. TRAITEVEIIT. 257

la dilatation permanente et la dilatation temporaire, se proposent pour bot de rendre à Turèthre graduellement et peu à peu et de lui assurer, ao»dé6niti¥ement que possible, le calibre nécessaire à son fonctionnement régulier et physiologique : elles agissent sans produire aucune solution de continuité des tissus normaux ou pathologiques, mais seulement en modifiant ceux-ci dans leur structure intime. Ibns les méthodes qui vont, être étudiées, c*est brusquement et parfois d*un seul coup qu*on cherche à rétablir le calibre normal du canal : id, il se produit toujours une plaie de Turèthre, qui peut devenir une porte ouverte aux complications.

les unes et les autres ont leurs indications qui seront développées pins loin. Mais auparavant les méthodes de force doivent être exposées arec toiu les détails qui ont été accordés aux méthodes de douceur, a6n que Ton puisse, en connaissance de cause, juger et apprécier la valeur relatire de chaque procédé thérapeutique.

Parmi les méthodes de force, susceptibles d*étre employées dans la pntiqne journalière, nous ne comprendrons pas cette brutale opération désignée sous le nom de calhétérisme forcé et qu'ont cependant préconisée Desault, Chopart, Boux et surtout Boycr. Ce dernier chirurgien se serrait a cet égard d'une sonde métallique très- résistante de moyen voinme, et dont le diamètre allait en s'amincissant graduellement depuis le panllon jusqu'au bec, lequel se terminait en pointe mousse. Cette sonde conique, que le doigt introduit dans le rectum pouvait à peine guider, était enfoncée violemment au travers de la stricture, sans qu'il ttttteoQ aucun compte de la résistance éprouvée. Malgré l'opinion favonUedeToillemier, une telle manœuvre, par laquelle on a plus souvent perforé l'urèthre que franchi des rétrécissements, est aujourd'hui avec nison rejetée par tous les chirurgiens : il est donc inutile d'insister sur ^ dangers. Nous ne nous attarderons pas davantage à décrire le détesliile procédé de Hayor^ qui différait peu du précédent; il consistait à uitrodnire successivement dans la même séance sept cathéters d'ctain, <yant an diamètre graduellement croissant de 4 à 9 millimètres. On psnt se faire une idée de la violence qu'il s'agissait de déployer pour pratiquer cette dilatation forcée^ dont son inventeur est presque le ^ î 8*être jamais servi avec des insuccès et des accidents aussi mul tipies que désastreux.

1* Dilatation mécanique rapide. — Il est un procédé de dilatation qu'on pourrait appeler mixte et auquel on a donné le nom de dilatation Panique rapide : ici, on commence par amener de suite le canal à nn calibre qui, s'il n'est pas égal au calibre normal, permet du moins de chercher par des manœuvres subséquentes à atteindre le but définitif. (^ n'est plus la sage, lente et sûre dilatation progressive étudiée tout à l heure; ce n'est pas encore la brusque divulsion que nous examinerons pins loin. Avec la dilatation rapide, pour laquelle nombre d'instruments diblateure ont été imaginés, on peut sans doute obtenir plus rapidement ^e par la dilatation progressive le résultat désiré, mais est-ce avec la

238 URÈTHRE. — aéTRÉcissEiiEKTS. TRAnsiicKT.

même innocuité et le même espoir de non-récidive ? Les partisans de la dilatation rapide prétendent qu*avec elle, s*il est vrai qu'on soit obligé d*employer la force, on ne détermine pas du moins de solution de continuité. Dilater le canal brusquement, mais sans dépasser la limite de Télasticité des tissus, c* est-à-dire sans produire aucune plaie urélhrale, telle est la prétention des instruments de Perrève, de Corradi, etc.... Or, à quoi donc attribuer Técoulement de sang qui est. noté dans la plupart des opérations de Perrève lui-même et Tinfection purulente qui aéroporté le malade de Broca dilaté avec l'instrument de Corradi? En réalité, il y a pldie de Turèthre, insignifiante dans certains cas, mais toujours irrégulière et pratiquée aveuglément, pouvant par conséquent devenir dangereuse. Reverdin, dans sa remarquable thèse (1871), a fortjustemeot apprécié cette méthode intermédiaire de la dilatation rapide, qui produit une déchirure du canal, sans obtenir la dilatation complète de celui-ci. cr Admettons, ditril, qu'on arrive à atteindre tout juste la limite d*éUsticité de Turèthre rétréci, la méthode n'en serait pas moins défectueuse; tout ce que nous savons sur la physiologie pathologique des rétrécissements le prouve. Civiale a longuement insisté sur les dangers de ce qu'il appelle la surdistension de Turèthre; si Ton avait affaire à un tube inerte, on comprendrait que Ton pût arriver sans risques à le dilater par une action toute mécanique ; mais c'est de Turèthrc qu'il s'agit, et de l'urèthre rétréci, c'est-à-dire d'un canal vivant, sensible, revêtu d*uDe membrane vasculaire, et déjà malade. Les pressions sont douloureuses, elles donnent lieu, pourvu qu'elles soient un peu intenses, à une réaction qui ne se fait pas attendre; la muqueuse s'enflamme, peut-être même les fibres musculaires sont-elles prises de spasme; au lieu de dilater, on rétrécit, quand en outre on ne voit pas se développer des phénomènes graves du côté des autres organes. On peut se convaincre facilement de ce que nous avançons en se rappelant ce qui arrive toujours lorsque, dans la dilatation graduelle, on s'obstine à vouloir gagner de force du terrain, à introduire les numéros successif de bougies en forçant: on provoque de la douleur d'abord, quelquefois on fait saigner h muqueuse. Puis on voit souvent les malades pris de rétention d'urioe complète ou incomplète; cette rétention cesse ordinairement d*elle-méme. il est vrai, quand il n'y a eu qu'une violence modérée; mais, le lendemain, au lieu d'avoir avancé, on en est au même point, si Ton n'a pas reculé. 11 faut bien convenir que tous les cas ne se ressemblent pas complètement, sous ce rapport comme sous tant d'autres; il est des urèthres plus ou moins irritables, mais le meilleur moyen de rendre irritables ceux qui ne le sont pas, c'est d'employer les procédés de distension forcée.... » (Reverdin).

Les procédés de dilatation rapide étant ainsi appréciés, il reste à examiner brièvement les instruments qui ont été imaginés à cet effet: tous, ils doivent avoir traversé le rétrécissement avant d'agir et il» manœuvrent à la manière d*une pince dont on écarterait les branches.

Le dilatateur de Michéléna et celui de Rigaud présentent à peu près

URÈTHRE. RÉTRÉCISSBIUNTS. TBAITKMEKT. 239

les nMoes dispositions. C'est en somme un cathéter creux divisé dans toute sa longueur en deux moitiés qui sont reliées entre elles {lar leur suriâaeoocaTeau moyen de petites lames métalliques articulées. Une TÎs, plioée sur le manche de l'instrument, permet de faire glisser les daix iihes Tune sur l'autre dans le sens de leur longueur. Par suite de ce jDOoremeDt, les petites lames qui sont couchées dans la cavité du eaibéiet, quand celui-ci est fermé, se redressent et en écartent les deux nMNtiés. Mai9, pour s'éloigner Tune de l'autre, les valves sont forcées de pisser en sens inverse. Or, ce glissement est le côté principalement défectueux de ces dilatateurs, car il ne peut s'effectuer sans opérer sur les parois de Turèthre un frottement douloureux et d'autant plus rude que le rétrécissement est plus étroit et l'instrument plus serré.

U dilatateur de Perrève est construit d'après un autre principe. Cest également un cathéter creux, divisé dans sa longueur, mais dont lesdeox moitiés, au lieu de glisser Tune sur l'autre, s'écartent au moyen de mandrins de volume variable. Entre autres inconvénients, cet instru* meot a celui de s'ouvrir dans le sens antéro»postérieur, de telle façon que les valves écartées n'appuient que sur les parois antérieure et posléneure de l'urèthre et que la dilatation, au lieu de s'exercer dans tous les sens, ne porte que sur les parois latérales du canal.

Cedéfaut était trop capital pour qu'on ne cherchât point à le corriger. kjmk dilatateur de Charrière possède quatre valves, ce qui donne à rinstnuDent ouvert un diamètre égal dans tous les sens. De même que riDstrunent de Perrève, celui-ci pince et blesse par ses arêtes saillantes la moqueuse uréthrale, de plus en plus irritée à chaque séance.

Nous nous contenterons de signaler seulement les dilatateurs de Cormdt et de Holt^ qui ne sont que des modifications du précédent, 2^ quelques défectuosités en moins.

Cttt également une variété de dilatation rapide que pratique le prot^orl. Le Fort sous le nom de dilatation immédiate progressive. f(>fci comment il procède. Une bougie flexible, armée d'un pas de vis, ^ bissée à demeure pendant vingt-qualre heures dans le rétrécisse- "kqI. An bout de ce temps, on visse sur la bougie un cathéter conique, A)olleplu6 grand diamètre correspond au n^ 12 de la filière française. Afflemre (fu'on pousse dans le canal cet instrument ainsi conduit par la pdile bougie, celle-ci se replie dans la yessie. Dès que le pi*emier ''^Uié'er a rempli son office, il est remplacé soit le jour même, soit l^leodemain, par un deuxième plus volumineux, puis par un troisième. Alors le rétrécissement a, parait-il, disparu, mais il faut entretenir la <ltUlation en passant pendant très-longtemps une bougie n^ 18 tous les jours d'abord, puis tous les deux ou trois jours, et enfin toutes les <^ainea. Cet instrument se rapproche singulièrement, comme on voit, ^bougies Béniqué avec conducteur de Félix Guyon, décrites précédaient, mais le mode d'emploi diffère. Celles-ci ne servent qu'à une iQéthode de douceur, les cathéters du professeur Le Fort sont les instru- ">«iis d'une méthode de force, dans laquelle l'action mécanique joue le

240 URËTHRE. — RÉmfcusEiiENTs. ruirsHEnT.

principal ràlc : nons^ne reprendrons pas ici le parallèle de ces dein modes de traitement.

Ln dilatation rapide, et forcément incomplète, qu'elle soit pratiquée par le procédé de Perrève ou par un autre, a été souvent l'occasioD de véritiibles désastres: nous n'hésitons pis à le reconnaître à la suite dt F. Guyon. La distension imparfaite lèse le canal sans permettre le rjcile ccoulement de l'urine. Celle-ci, encore retenue par un rétrécinement ' incomplètement détruit, poussée d'autre part par la vessie générslemfiit très -puissante dos rétrécis, s'inGItre presque inévitablemcDl dans liou les déchirures, que noue avons vues succéder la plupart du temps î l'iii- ' troduclion des dilatateurs. La stricture entamée résiste encore, et coutri: elle s'accumulent les efTets de la pression subie par la colonne d'unoei qui cherche sa voie pour être lancée à l'extérieur. C'est alors que niis--. sent et se développent ces [grands accès urineux à allures pemicieujesi ou les infiltrationa d'urine. Les conditions créées par ces demi-traumi- 1 tisirii!s sont donc des plus dangereuses, et la forçure incomplète dr l'uri'thre rétréci compte au nombre des manœuvres qu'on doit éviter, |

Miiis il ; a une différence absolue à établir entre une upéralion qui, 1 au prix d'un effort ou d'une section, rétablit d'emblée les functions dn | canal, et celte qui provoque un traumatisme sans assurer le libre écou-j Icmcnt de l'urine. 1^ première ne permet que le contact du liquide itk j la plaie ou les déchirures; la seconde favorise sa pénétration dans Itf tissus, en déchirant les parois urcthrales au pointle plus rétréci, c'esl-i- (lire où la coltmne urinaire appuiera avec le plus d'énergie pendaol l> miclion, puisqu'elle y trouvera la plus grande résistance. L'action méo nique que l'on exerce avec force sur un rétrécissement n'a donc de chances d'agir d'une façon efficace et non offensive qu'à la conditioo de diviser la stricture en une seule séance et assez complètement pour que le passage des urines puisse très-facilement s'effectuer. De toute nécessité, il faut renoncer à une méthode qui aurait la prétention d'être à la roiviolente et progressive i toutes les fois que l'on a recours à la force, on doit être décidé à aller jusqu'au bout et avoir prévu qu'on le pourra.

2" DivuUion. — La divuUion supprime d'un seul coup l'obsUele ; apporté par le rétrécissement au cours de l'urine : celle-ci, en admellinl ^ qu'on néglige la sonde k demeure, n'est retenue par aucune barrière et passe par conséquent au contact des déchirures sans y pénétrer. Atk I) | divutsion, on ne songe pas à exercer une prétendue modification imnK- i iliat<t des propriétés de la stricture; ou n'a qu'un but, diviser le rélri'cisscmenl par la violence de la pression, comme le ferait avec plus*!' netteté et de précision la lame de l'uréthrolome. On a d'ailleurs appela la divulsion une urétkrotomie interne par déchirure. Il ; a incontestiiblenient plaie de l'uréthre, mais, au lieu d'une section franche, c'«l une sorte d'éclatement de la coarctation. Ce fait conatitue-t-il une réelk Hupi'riorité de la divulsion à IVgard de l'urétfarotomie interne? U» |i;irlisans de la divulsion le prétendent.

Cette méthode, suivant eux, offrirait un double avantage: 1' ^l*

URÈTHRE. — RÉTRéciSSBHERTS. TRÀITEMBaT.

D'exposerait pas aux hémorrhagies, à cause de la simple déchirure du canal, moins sujette à saigner qu'une plaie par instrument tranchant; 2* les dà^hinires se feraient dans les points rétrécis, uniquement dans cespoiDts. — Cette dernière assertion mériterait d*étre prouvée par des autopsies concluantes. N'est-il pas au contraire plus rationnel de supposer que ces déchirures, violemment et aveuglément pratiquées, peureol s'étendre facilement plus loin qu'on ne le croit dans les parties du ^al situées en arrière des striciurcs? Là en effet la muqueuse n'estille pas toujours un peu enflammée et friable? — Quant à la plaie par ièchmire» et à ses avantages au point de vue des hémorrhagies, nous ivons deux choses à répondre : d'abord les hémorrhagies ne sont pas à redouter dans Turéthrotomie interne, telle qu'elle sera décrite plus loin ; ensuite, les parties, points rétrécis ou autres, assez violemment con- ^ionnées par la divulsion, ne reviennent pas à l'état normal sans une oflammalion plus ou moins vive, mauvaise condition pour obtenir une boDoe cicatrice. On jugera d'ailleurs, lorsque nous aurons exposé tout i Theure dans leurs détails toutes les conditions nécessaires d'une Drèthrolomie irréprochable, des raisons nombreuses qui engagent à préférer cette dernière opération à la divulsion, et surtout à tous ces proœdés dangereux et incomplets dits de dilatation rapide, immédiate, forcée, etc