UR&TURE

- PÂTHOLOOII. VICK DE COvrOftlfATlO!*.

U Kconde opéralioa consiste à rerormcr le canal au niveau de la poitioo péueaoe. Nous en empruntons les détails à rcxcellcnt manuel de inéikiDe opératoire de Malgaigne-Le Fort, f Deui incisions longitudinales fureatbilajur le dosde la verge(ng. 10), celle ilf gaacbe le long Je la gouttière uretinle, celle de droite sur la partie blénie du pénis ; deux incisions Irans- Tfraies menées à leurs extrémités circoBKrinreDt ainsi deux lambeaux quairililèreiqui Turent disséqués par leur [)ce pnlJMide, celui de gauche ayant sa buenfliérente à la partie latérale delà refge. celui de droite adhérant au coninireia bord droit de la gouttière uré- >bk. Ces lambeaux furent rabattus l'un wr l'autre (fig. H). Le lambeau A Fio. io. - procédé i» ThiBnrh. ihuti*mr «!(«, reaTersé aur une sonde couchéo ^™{"- '""'' ''■" '"•'"•<"" (*"hii, dmiua 11 goQttière uréthrale, venait par

SI Ua épiderouque former la paroi supérieure de l'urètliro do nouvelle création et prétentait extérieurement sa surface saignante. Le lambeau B* umtnbirde renversemenl, '«ail le recouvrir de mawe i mettre en contact lea nr^ siigQiates des deux '"'lima. Les fils furent dia- P*à ttnme l'indique la figaretl.

' Ces iltgi premières opénlins eSeduéee, on avait

UDsi os DODveau canal au niveau du gland, une autre portion de canal uojieia du pénia, mais sans communication directe Tune avec l'au- ^ '■ c'est ce qui fit l'objet du troisième temps. Utilisant le prépuce fubénnt qui existe d'ordinaire dans ce cas, Thiersch fît vers la base 'l'iprépaee (Gg. 12) une incision transversale et Qt passer le gland à ^**en cette ouverture, de telle sorte que le sommet du prépuce venait '^Viin i l'union du gland et du pénia. U aviva alors le bord inférieur oï bmbeau formant le canal uréthral pénien et le bord supérieur de la cwtaae du gland, obtenant ainsi une surface avivée quadrilatère et ''vnefule, l'épaisseur du prépuce étant assez forte, la laxité des tisaus '"Q grtnde pour que le bord de la fente qui y avait été faite fut, par uu légère traction, transformé en ime surface saignante. L'une des »<rei de |a pi^j^ pr^utiale fut suturée avec le bord inférieur du l'oilKau pénien avivé, l'autre réunie au gland, le résultat fut l'obli- ■"iliw de l'onverture et la mise en communication des deux parties H" wwau cansl (Bg. 11).

**'- W. «fa. w tu.. lïXÏII - 11

L'nfiTHBK. — HTHOLoe». ticbs de coiiform^tios.

Fie. lï - ProoMi it TlUrneU. DruiiciTG tepiii* lebcié *. Troiiièna Umpb IdcUIod *u jn?"*-

« Il restait alors à mettre ce nouveau canal en coinmuniealinn »« (a vessie, c'est ce qui lit l'objet de la quatrième opération. Elle fut êgil^ ment basée sur le principe de la superposition do doubles lambeani. Ta plumier lambeau triangulaire (fig. 12) fut tsillé sur la peau de la npn pubienne, renversé, la Tace cruentée en dehors au devant de l'ouvertnR et suturé ii la partie supérieure du lambeau pénien préaUblementi<i*t- Pour compléter l'occlusion qui eût été imparfaite vers le pubis et donoerH premier lambeau un point d'appui, Thiersch tailla un second Umbeauqs il lit glisser de haut en bas de manière i recouvrir le premier > {6g. !•' Ces opérations successives furent suivies d'un succè* complet. Procédé de Duplay. — Dupla; reproche au procédé de Thiersclulf « reconstituer le nouveau canal qu'i l'aide de lambeaux cutanés el« négliger l'incurvation de la verge vers la partie supérieure.

1" temps. Redreasement de la verge. — Il est obtenu i l'aid*^ sections simples ou multiples pénétrant plus ou moins prorondàiM' dans les corps caverneux au voisinsge du pubis.

2* temps. Création du novveau canal depuis fexlrémité du ^^ jusqu'au voisinage de Vauverture épitpadienne. — Duplaj pnttiqw ' la face supérieure de la verge, de chaque cAté de la ligne médiane ri ■ une dintance suffisante de cette ligne, un avivement de forme quidnlalère, Inrgtj d'im demi-centimètre environ, s'étendunt de l'exIréniitH' gland jusqu'au voisinage de l'ouTurture épispadienne. L'iiloss«nieDt parfait des surfaces avivées est obtenu ii l'aide de la suture encbevillw' simple UI employée pour la cure de l'hypospadias (fig. 15 et Gg. 14i.

La restauration du canal peut être faite en deui temps ; la port"* balanique peut être refaite en même temps que l'on opère le redr»* ment de la verge, tandis que la restauration de la portion pénienne p»'

URÈTHRE. — MniOLoaii. tius db conroRunon. 163

le- li. - ÎUnncDl dei «utimi

^tre remise à plus tard. On se trouve bien pour cette dernière (te présence d'uDe sonde k demeure dans l'ouverture épi^padiennc.

f». a. — Crétlna du nouTstD nul. tiiraiMiu et ptiuga du flli.

Bofut. Arckiwi générale» dr midteiat al Patholofii titirru.

fia. t& — Sulnrw <neh<Till^.

c limljMU D. — BB, Milan du bofil put^ri

PATHOLOCII. TICES DE CONFORHATIU^.

« Il restait alors à mellre ce nouveau canal en commun icntioD iw (a vessie, c'est ce qui fit l'objet de la quatrième opération. Elle fut égilemeni basée sur le principe de la superposition de doubles lambesai. ru premier lambeau triangulaire (lig. 12) fut taillé sur In peau de la région pubienne, rcnvcraé, la face cruentée en dehors au devant de l'outeH» «t suturé a la partie supérieure du lambeau pcnien préalablement itit' Pour compléter l'occlusion qui eût été imparfaite vers le pubis et donatr* premier lambeau un point d'appui, Tbiersch tailla un second lambcsui|<i*' lit glisser de baut en bas de manière à recouvrir le premier ■ (lig- '■ Ces opérations successives furent suivies d'un succès complet. Procédé de Duplay. — Duplaj reproche au procédé de ThîcrschitBt reconstituer le nouveau canal qu'à l'aide de lambeaux cutanés «tdi négliger l'incurvation de la verge vers la partie supérieure.

1" temps. Redressement de la eerje. — Il est obtenu à Vûit* sections simples ou multiples pénétrant plus ou moins profondaiwi dans les corps caverneux au voisinage du pubis.

2' temps. Création du nouveau canal depuis rexirémité d« ç^"^ jusqu'au voisinage de l'ouverture épispadienne. — Duplay pratiq* ' la face supérieure de la verge, de chaque ci^té de la ligne médiani^^ '" une distance suffisante de cette ligne, un avivement de forme qu)^ lalère, Urge d'un demi-centimètre envtrou, s'étendunt de l'eilréiDité* gland jusqu'au voisinage de l'ouverture épispadienne. L'aJoutit"'! parfait des surfaces avivées est obtenu k l'aide de la suture enefae^"'" simple lil employée pour la cure de l'hypospadias (ftg. i 5 et 6g. M'-

La restauration du canal peut être faite en deui temps ; li pw*»* 6alanique peut être refaite en même temps que l'on opère le redr«* ment de la verge, tandis que la restauration de la porUon pénienrw f^

- PAnioi.ocii. TictB BG conrOBMAnon.

Tie, a. - Ftaccntnt du HiUim «. Fit. U, — OccJnùaD de l'oDTHture poiUriewc.

être remue à ploa tard. On se trouve bien pour cette dernière de la ff^te d'une sonde i demeure dans l'ouverture épi^padiennc.

et PalkolatU eilemt, U VU.

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i DE COKFOIIHATro:^.

FrecMidaTbi

« Il restait ators à mettre ce nouveau canal en communicatinn *nc la vessie, c'est ce qui fit l'objet de la quatrième opération. Elle fut égiltment basée sur le principe de la superposition de doubles lambeaui.rn pi-pmicr lambeau triangulaire (fig. 12) fut taillé sur la peau de la ripm pubienne, renversé, la face cruentée en dehors au devant de rou»eH«r et suturé il la partie supérieure du lambeau pénien préalablement ivi't' I Pour compléter l'occlusion qui eût élé imparfaite v^rs le pubis et donatrw premier lambeau un point d'appui, Thiersch tailla un second lambouqoil lit glisser de baut en bas de manière i recouvrir le premier ■ (6g. \i'- i Ces opérations successives furent suivies d'un succè» complet. Procédé de Duplay. — Duplay reproche an procédé de Thierschif reconstituer le nouveau canal qu'à l'aide de lambeaux cutanés et ik négliger l'incurvation de la verge vers la partie supérieure.

{" temps. Redreasement de la verge. — Il est obtenu à l'aide i sections simples ou multiples pénétrant plus ou moins prorondéiKOl dans les corps caverneux au voisinnge du pubis.

2' temps. Création du nouveau canal depuis rexirémîté du j'"*' jusqu'au voisinage de l'ouverture ëpispadienne. — Dupla|f pratique > I la fucc supérieure de la verge, de chaque cAté de la ligne médiini.''li une dislance suffisante de cette ligne, un avivement de forme qo»*'" i latère, large d'un demi-centimètre environ, s' étendiint de rexlrémitéw | gland jusqu'au voisinage de l'ouverture épispndtcnne. L'ado5!cinF(i| parfiiit des surfaces avivées est obtenu k l'aide de la suture enchenll«i simple lil employée pour la cure de l'hypospadias (fig. 15 et fig. H'- I

La restauration du canal peut être faite en deux temps; la pHt»* lialanique peut cire refaite en même temps que l'on opère le rfdf**" ment de la verge, tandis que la restauration de la portion pénienne pml j

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UnÈTHRE. PITROLOCII. TICEB DE COKFOBUTIOK.

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164 URËTHRE. — pathologie, vices de coNPoaiuTioK.

Ayant de procéder au troisième temps , c*est-à-dire à rabouchement des deux portions du canal, Duplay a perfectionné le résultat en doublant U face dorsale de la verge dont la peau est mince et rosée avec le prépuce exubérant. Une large boutonnière pratiquée dans l'épaisseurdu prépuce et à la base du gland permet d*y faire passer ce dernier, puis les deui lames du prépuce étant séparées par la dissection sont appliquées sur li face dorsale de la verge préalablement avivée et maintenues en place par quelques points de suture.

3* temps. Abouchement des deux pointions du canal. — Il suffit de pratiquer un large avivement sur les parois de la fistule infundibulilonne qui représente l'ouverture épispadicnne et d'adosser les surfaces opposées à Taide de quelques points de suture enchevillée.

Les résultats obtenus chez les opérés sont des plus satisfaisants; les formes extérieures ont été restaurées d'une manière tout à fait surprenante ; la miction a beaucoup gagné par la diminution de Tincontinence d* urine et l'un des opérés avait pu coiter facilement.

Les préceptes relatifs à l'âge le plus favorable pour l'opération ne dînèrent pas de ceux énoncés pour la cure de l'hypospadias.

4" Dilatation congénitale de Vurèthre. — Ce vice de conformitioD parait être fort rare ; il peut coïncider avec d' autres malformations oréthrales, telles qu'une absence des corps caverneux et une imperforatioo de l'firèthre au niveau du ligament pubien.

Une fois la dilatation siégeait au niveau du gland où le canal étilê mesurait 15 millimètres, tandis qu'il n'en mesurait que 5 dans le reste de son étendue (cas de Delbovier).

Le fait le plus remarquable, observé par Laugier, est rapporté dans b thèse de Guyon. A la face inférieure de la verge, chez un garçon de huit ans, existait un appendice en forme de crête, épais, pendant de 4 cent et demi environ. Un stylet introduit dans le méat parfaitement visible e< découvert tombe immédiatement dans la poche. Au moment de la mictioo. la poche se gonfle et au bout de quelques instants elle prend le volume d'un gros œuf de poule environ, en devenant résistante et parfaitemenl transparante. A ce moment l'urine sort par le méat par un jet réguli^ de forme et de dimensions ordinaires. La poche ne se vide pas d'ell^ même et la miction doit être terminée par une pression qui achève l'évacuation. Cet appendice qui eiistait au moment de la naissance avait augmenté du double depuis cette époque.

Le cas de Hendrisksz (d'Amsterdam), décrit sous le nom de dUaiotion fossiculaire congénitale de l'urèthre et observé chez un enfant de huit ans, était tout à fait analogue au précédent. Le chirurgien fit a l'aide de deux incisions semi-elliptiques antéro-postérieures la résection delà poche et de la muqueuse uréthrale sous-jacente qui la tapissait; il sutura isolê^ ment cette muqueuse et les lambeaux cutanés de manière a reconstituer on canal de dimension à peu près normale et obtint une guérison complète.

5" Duplicité de Vurèthre. — La véritable duplicité du canal de Turèthre ne semble pas avoir été constatée d'une manière rigoureuse ; on >

URÈTHRE. — - PATHOLOGIE. TIC8S DB COMrOBMATION. i65

seulement observé sur le gland plusieurs ouvertures qui ont pu faire croire i cette disposition. Le gland peut présenter deux orifices à un interralle de 2 à 6 millimètres et plus ; la fente supérieure fait suite à un canal qui a été trouvé une fois profond de 3 centimètres, mais qui se termine toujours en cul-de-sac ; la fente inférieure occupe la place du freia de la verge qui manque en partie ou en totalité ; c'est elle qui est le Téritable orifice de Turèthre, et il y a réellement un commencement d'hjpospadias (Malgaigne). Jarjavay a constaté aussi cette disposition et a remarqué que c'est toujours Porifice supérieur qui aboutit à une grande lacune terminée en cul-de-sac. Cette grande lacune supérieure pourrait cependant avoir un orifice interne ; un sujet observé par Marchai aurait longtemps uriné par les deux orifices ; le supérieur s'oblitéra graduellement.

Vidal a observé un sujet chez lequel existaient trois ouvertures : deux perçaient le gland et la troisième était à la partie la plus inférieure de la fosse naviculaire, à la base même du frein ; celle-ci était la plus large, les deux ouvertures du gland, extrêmement réduites* ne laissaient passer rufine que quand elle était fortement projetée ; le sperme pouvait les traverser.

EnGn, on a vu un conduit anormal sous-cutané, situé à la face dorsale de la verge, s'étendre jusqu'à la symphyse, sans que la communication avec i'urèthre ait pu être démontrée (Marchai de Calvi, Picardat). Ce conduit était atteint de blennorrhagie.

Des vices de conformation de l'urèthre chez la femme. — Infiniment moins fréquents que chez l'homme, ils méritent cependant d'être signalés en quelques mots, car leur description fait défaut dans la plupart de nos Unes classiques et leur ignorance peut causer aux praticiens de sérieux embarras.

Dans ie cas d'absence ou d'atrésie du vagin, le méat est voisin de Tanus et Turèthre peut être appliqué contre la paroi antérieure dn rectum. En l'absence de cette malformation du vagin, on peut trouver le méat situé au-dessus du clitoris, au lieu de s'ouvrir au-dessous comme à l'habitude (L. Gosselin).

Malgaigne a observé une anomalie de direction de l'urèthre qui n'a pas été signalée h nouveau : le méat se trouvait en avant et au niveau de la symphyse et celle-ci se trouvait inscrite dans la concavité de l'urèthre, de sorte que depuis la naissance le jet de Turine, au lieu de se porter en bas et en avant, se portait au contraire en avant et en haut.

Mais les anomalies de Turèthre chez la femme de beaucoup les plus fréquentes sont celles que l'on peut rapporter à un défaut d'évolution dans le travail formateur des organes gcnito-urinaires : la persistance d'un état embryonnaire ordinairement transitoire donne lieu à la formation d'un cloaque dans lequel on a vu s'ouvrir l'intestin, l'utérus et le ^î*gin, et un canal formé par la fusion des deux uretères, la vessie, le ^agin et le rectum dévié. La persistance partielle du canal uro-génital opposée à ces derniers cas où le cloaque existe en entier rend compte de

166 URÈTHRE. •» des corps étrargbrs db l'imftTHRB,

ces malformations dans lesquelles existe un urèthre rudimentaire s'ouvrant dans un canal commun avec le vagin. Les choses se présentent ordinairement avec Taspect suivant : au-dessous du clitoris dans la région du vestibule on trouve un orifice ordinairement rétréci derrière lequel est le canal uro-génital; celui-ci, situé sur le prolongement du tagin, qu'il simule, cylindrique, souvent de faible calibre» reçoit par son extrémité supérieure l'abouchement du vagin et celui de l'urèthre.

Quand l'orifice est assez grand pour permettre l'introduction dn pénis. celui-ci peut s*engager vers Torifice uréthral et même y pénétrer, donnant lieu à des troubles de la miction.

La présence d'un clitoris en général volumineux avec un orifice étroit à sa base a pu faire croire dans ce cas à un hypospadias masculin et faire commettre une erreur sur le sexe du sujet, et à ce propos Curling i donné le précepte d'introduire avec soin une sonde dans la fente qui se trouve à la racine de la verge ou du clitoris hypertrophié, afin de savoir si le canal se divise en deux, ce qui est une preuve certaine duseie féminin de l'individu.

Deux observations très-concluantes (Heppner, LebedefT) permettent de reconnaître la possibilité de Yhypospadias chez la femme ; rurèthrf est représenté par une simple gouttière k concavité inférieure conuoea* çant au vestibule pour finir au col de la vessie, limitée latéralement par un repli antéro-postérieur, résultant de l'adossement des muqueuses unthrale et vaginale.

Dans un cas, il y avait une incontinence d'urine datant de l'enfancf et presque constante; dans l'autre, l'incontinence ne s'était manifestée que quatre ans après les rapports conjugaux.

La possibilité de Vépispadias chez la femme, citée par la plupart des auteurs, semble être démontrée par une observation rapportée dans li thèse de Henry et recueillie dans le service du professeur Guyon : cbet une jeune femme de 27 ans, présentant diverses malformations de Tappareil génital externe, — l'absence de clitoris, l'écartement des nymphes à la partie supérieure, — à la place du méat et du vestibule on trouîait on orifice considérable donnant issue à une hernie de la muqueuse vésicale^ Celle-ci réduite, on reconnaissait une paroi inférieure du canal qui fut considérée comme la paroi inférieure de Turèthre, dont la paroi supè* rieure faisait défaut.

La femme était atteinte d'une incontinence d'urine presque totale.

Des corps étrangers de l'urèthre. — L'étude des corps étrangers if^ l'urèthre fait partie de l'histoire plus générale des corps étrangers de^ organes géuito-urinaires : nombre de ces corps en effet ne font que tn* verser le canal pour tomber dans la vessie où ils sont l'origine de nouveaux signes et de symptômes différents. Néanmoins, un certain nombrr de corps pouvant séjourner dans l'urèthre et y devenir le point de départ de phénomènes particuliers et d'indications thérapeutiques spéciales, leur étude doit trouver place à l'article Urèthre, tout en pouvant donner lieu à quelques redites dans l'histoire des corps étrangers de la vessie.

URÈTHRE. — DBS CORPS ÉTRAUGBRS de L*CRftTURB. 167

Mure des corps étrangers de Vurèthre. — Il est presque fastidieux de rercoir sur rénumération de tous les corps introduits accidentellement ou Tolootairemeot dans l'urèthre; ils peuvent se diviser en deux gnuides cbsses, les uns ayant une origine thérapeutique» les autres introdiiiCs par perversion du sens génésique ou aberration des facultés meadies. Aux premiers appartiennent les sondes, les débris de sonde, iD^tiques ou non, les bougies, les fragments de brise-pierres, etc. ; les Ncoods comprennent une variété considérable d'objets de toute nature et de toute dimension, dont l'énumération comprend des aiguilles, des éfingles, des pipmes, des crayons, des porte-plumes, des morceaux de boii, des tuyaux de pipes, des morceaux de linge, des étuis, des cail- I08X, des graines, une fourchette de 4 pouces, etc., etc.

la fréquence des Jnaladies urinaires chez l'homme le prédispose à la péoétntioQ des corps étrangers dits chirurgicaux; chez la femme, Tintroductiûo a lieu surtout dans un but lubrique et a lieu presque toujours d'emblée jusqu'à la vessie.

Toutes les parties du canal peuvent être le siège de corps étrangers ; le plus souvent ils sont arrêtés entre le méat et la racine des bourses» Gxés dans une des lacunes normales où se trouvent retenues les épingles, les liguilles, les agrafes, ou enclavés par leur volume et la compression tp*ils exercent sur les parois de l'urèthre. Les bouts de sonde cassés se reocootrent presque exclusivement à la région membraneuse.

Co des points les plus curieux de l'histoire des corps étrangers de Poiàhre est leur migration rapide vers la vessie ; à moins que le corps Qfiioit très-Tolunaineux ou Gxé par une de ses extrémités dans les parois ^ emal qu*il peut perforer, une tendance invincible l'attire vers la pv^Aiiideiir et l'engage dans le réservoir urinaire. Cette migration a été l'objet de nombreuses discussions auxquelles se rattachent les noms de ^ketde Ségalas, qui ont constaté les faits sans en fournir de véritable ^eitioa. Denucé pense que la progression contripète des corps étran- .ll^daosrurèthre s'explique par une loi physiologique générale qui fait fostous les canaux excréteurs, après l'acte d'émission, jouissent d'une '^ de reprise du mouvement péristaltique excité par les dernières P^es de la matière excrétée et qui tend à la ramener violemment vers l^un réservoirs. Mercier invoque l'action des fibres musculaires du corps de b fessie, mais son explication ne peut s'appliquer qu'aux corps ayant (i^uichi la portion membraneuse. On admet plus justement aujourd'hui )vee Fottcher et Granjux que le corps étranger introduit en général au moment de l'érection ou l'ayant déterminée est entraîné en arrière au miHpent où Taffaissement de la verge survient; que cette progressioD josqa'att pubis est favorisée par le? manœuvres du malade et les fibres longitudinales de l'urèthre. Ce retrait de la verge après l'érection, emportttU plus profondément le corps qu'elle renferme, pourrait être comparé >vec assez de justesse au deuxième temps de la déglutition, dans laquelle 1^ pharynx par son simple mouvement d'abaissement transporte déjà au lotD le bol alimentaire.

168 URÈTHRE. — des corps étrangers de l urèthre.

Au delà du pubis, pris par la région musculaire, le corps est solideroenl fixé et sa progression deyient un phénomène fort complexe dont la production est due en partie aux mouvements du plancher du bassin, en jiartie à Faction du col, comme Ta démontré Mercier (Poulet). La région bulbeuse représente un lieu d*arrét temporaire pour un grand nombre de corps étrangers et définitif pour quelques-uns. Cette migration depuis le méat jusque dans la vessie peut, suivant la nature et la forme da corps, s'effectuer en un temps très-variable, pouvant s'étendre entre moins de vingt-quatre heures et plus de quinze jours (Terrillon).

Les accidents produits par la présence d*un corps étranger de l'urèthre «ont faciles à prévoir : ce sont d*abord une douleur plus ou moins vive, très-aiguë, s^il s'agit de corps pointus fichés dans la paroi, plus sourde et gravative quand le corps volumineux occupe la région bulbeuse où il est enclavé; ensuite une dysurie rendue plus pénible encore parla Tréquence des besoins d*urincr déterminée par Tirritation du col de la vessie. Li rétention complète de l'urine n'a été que très-rarement signalée; elle est quelquefois prévenue par la nature même du corps introduit, qni comme un tuyau de pipe (Velpeau), un tube de verre, un bout de sonde* peut encore permettre le passage de l'urine. Celle-ci est le plus soDieoi sanguinolente, et un suintement sanguin en général peu abondant se (ail jour par le méat. Ces premiers phénomènes sont bientôt suivis d'accidents inflammatoires d'autant plus graves que la muqueuse uréthrale plus largement déchirée laisse filtrer Turine dans l'épaisseur de la verge ou dans la profondeur du périnée. Dans le premier cas, le pénis devient volumineux, avec un gonflement d'apparence phlegmoneuse ; dans le second, la région périnéalc est tendue, douloureuse, comme dans l'abcès urineux. La fièvre s'allume et prend facilement le type intermittent.

Dans des cas heureux et surtout lorsqu'il s'agit de fragments de sonde ou de bougies, le corps peut être expulsé sous un effort de miction fiTOrisé par un bain chaud ou de légères pressions au niveau du méat foiraol le canal à se laisser dilater par le jet d'urine ; le plus souvent, par le mécanisme que j'ai indiqué plus haut, il est entraîné dans la vessie; enfin et par exception il peut séjourner dans l'urèthre qu'il dilate en un point et dans lequel il se creuse une loge dans la portion périnéale ou dans la prostrate. Là il s'incruste rapidement des sels calcaires de Turine altérée, augmente peu à peu de volume, détermine des accideob de cystite d'abord aiguë, puis chronique, et provoque dans les tissus de voisinage la formation d'un abcès qui ne peut guérir que par rcxtnc* tion du corps anormal.

Ces accidents assez rares ne se produisent que dans les cas où la .présence du corps étranger a été méconnue et où aucun traitement immédiat n'est utilement intervenu.

Diagnostic. — Quand il ne s'agit pas de corps étrangers d'origine chirurgicale où l'on peut se faire représenter le bout de sonde ou bougie restant, les renseignements fournis par les malades n'ont en général que peu de valeur, les sujets cherchant souvent à en imposer au chirurgien.

URÈTURE. — DBS CORPS étraiigbrs de i/ur&thre. 169

Tout an plus peuUon savoir le temps depuis lequel Taccident est arrivé et s'édautr sur la nature du corps en pressant le malade de questions et en lui radiant sous les yeux des objets se rapprochant plus ou moins du corps introduit.

Lapalpation, le toucher rectal et Tcxploration du canal, sont les meilleunmojens de diagnostic; l'exploration donne des renseignements préas poar les premières portions du canal; combinée au toucher rectal elle peut éclairer sur le siège des corps arrêtés à la portion membraneuse ; enÛQ le cathétérisme pratiqué avec prudence, pendant qu'un doigt introdoildans le rectum maintient le corps étranger et Tem pèche de fuir vers U ^%ssie, révèle la présence de corps courts et peu volumineux.

Ufrmoitic est trop variable pour qu'il puisse être formulé d'une manière générale; il est en rapport avec le volume, la nature et le siège in corps, la possibilité de sou extraction par les voies naturelles ou la nécessité d'une opération sanglante, et avec l'état antérieur des organes uriniires.

Traitement. — Tout corps étranger de l'urcthre doit être retiré le pIttSTiteetleplus simplement possible. Les moyens destinés à obtenir ce résultat ont été rangés en trois méthodes (Poulet) : l"" méthode comprenant tous les moyens qui ont pour but de favoriser Texpulsion spontanée; 2"* méthode comprenant tous les procédés dans lesquels le corps étranger est extrait par le méat ; 3** méthode comprenant tous ceux qui créent aux corps étrangers une voie artiGcielle à travers les téguments.

Dansles cas de corps réguliers et peu volumineux, l'issue de l'urine lancée afec force et rendue plus abondante par l'usage de boissons mucilagineases, Tinjection d'huile dans le canal pendant qu'on serre les lèxresdu méat sur la seringue, ont pu donner quelques succès.

L*eitnetion par les voies naturelles peut être obtenue soit par des '^l'i^îfes externes, soit par la préhension au moyen d'instruments mm, soit par des manœuvres spéciales qui modifient le volume du ^fps étranger. Les manœuvres externes consistent essentiellement en pressions qui refoulent le corps d'arrière en avant, en pressant d'abord F le rectum, puis de proche en proche dans la portion pénienne jus- <p]*au méat où Topération peut se terminer à l'aide d'une pince quelconque. Ce moyen, surtout utile dans le cas de fragment de sonde, de ^Qgies, de porte-plumes, paraît supérieur au refoulement de l'urèthre ^i^ pénis jusqu'au corps étranger conseillé par Morel-Lavallée.

^ plus souvent, l'extraction exige l'emploi d'instruments divers. Les plus simples sont une pince de trousse, une pince à forci-pressure à l'aide <le laquelle on peut saisir un corps peu éloigné du méat que l'on fixe en ^lère pour l'empêcher de fuir. La pince spéciale la plus ancienne, la piQce de Haies, modifiée par Hunter, puis par Desault, qui en la rendant (ouibe permit de l'appliquer à toutes les portions du canal, se compose ^^atiellement d'une canule cylindrique, dans laquelle se meut une tige l^mée par deux cuillers à ressort en forme de bec de cane. En rentrant ^ la canule, les deux ressorts tendent à se rapprocher et saisissent

DRÈTHRE. — DBS corps iTRAHGBllS DE L*imÉTHlUE.

Tobjet. A ces deux pièces primitives on a ajouté un stylet central qui permet d*apprécier si le corps étranger est ou non engagé entre les pinces. Cette pince de Hunter plus ou moins modifiée a été remplacée par les instruments beaucoup plus pratiques de Charrière et de Mathieu.

Leur pince nrélhrale (fig. 17), essentiellement composée d*une branche fixe et d'une branche mobile articulée avec la première au moyen de deux leviers brisés, se manœuvre d'une seule main, et permet de retirer nombre de corps réguliers dont les aspérités ne peuvent blesser les parois du canal au moment de l'extraction. CoUin a imaginé une pince à préhension très-ingénieuse (fig. 18) pouvant servir pour les deux premières portions de Turèthre. ^ m ^

Fi6. 17. — Pince nréUirale de Mathieu.

Pie. 18. — PiDce nr^thrale de CdUb.

Il est utile de connaître un certain nombre de procédés plus ou moins heureux» créés le plus souvent par nécessité et faute de mieux et souvent suivis de succès. Viguerie ayant à retirer une sonde brisée dans Tarithre d'un homme eut l'idée de couper verticalement une sonde d'^1 calibre et de la pousser jusqu'à la rencontre de la portion abandonnée. Qa^ai les deux parties Turent bien en contact, il introduisit un mandrin can« qui pénétrant le bout de sonde permit de le retirer très-facilement. Yonng retira un fragment de sonde d'argent en le faisant pénétrer dans une sonde d'un numéro plus fort.

DRÈTHRE. <— DBS corps étrangkbs de l*or£thrb. 171

Toillemierput introdaire dans l'intérieur d'une sonde métallique brisée une petite bougie en corde à boyau qui en se gonflant donna assez de prise pour qu'on pût la retirer facilement.

Pour lei corps étrangers pointus on se trouyera bien, dans nombre de ca$, do procédé employé par Caudmont et renouvelé d'un autre beaucoup plus âoden consistant à enfoncer la pointe de l'épingle ou de l'aiguille ans une bougie en cire ou dans une petite boule de poix placée à l'extrémité d'une tige creuse. Caudmont conseille de chercher d'abord à dégager la pointe; on appuie sur la partie postérieure avec les doigts d'une main, Undis que l'autre introduit dans le canal une grosse sonde en gomme dans Teitrémité de laquelle on 6che la pointe. On retire ensuite.

I^ épingles doubles dont les aspérités rendent l'extraction impossible ou dangereuse sont ayaiitageusement retirées à l'aide d'instruments creux du» lesquels les pointes cachées ne peuvent blesser le canal pendant Topération. Une canule, une grosse sonde coupée, est introduite jusqu'à Tépingle dont les pointes rapprochées par pression sont enfoncées dans I atréfflité ouverte de la sonde où elles se maintiennent par leur propre élasticité.

La même manœuvre est applicable pour retirer un épi après que Ton a attaché à son extrémité saillante hors du méat un fil que l'on engage dans la sonde et sur lequel on exerce des tractions. — Si l'épi est engagé profondément dans l'urèthre, sans saillie à l'extérieur, on fera dans le canal une large injection d'huile pour agglutiner les barbes et on pratiquera lextraction avec l'une des pinces appropriées.

Certains corps réguliers et peu volumineux, comme une fève, un petit ^UoQ, peuvent être retirés à l'aide d'un crochet ou d'une anse métal- ^i^pe; on peut réaliser très-simplement un instrument de ce genre à lûdei'QQ fil d(s fer souple et malléable dont on fait deux branches tordu» ensemble, sauf à l'extrémité inférieure où elles forment une anse ^"^gée. Aux instruments de cette classe appartient la curette articulée Aî t»oy d'EUoUes. Voy. t. XX, p. 700.

I^oillemier, appelé près d'un malade qui s'était introduit dans l'urè- ^ une branche de marronnier grosse comme une très-forte sonde, dont les parois irrégulières entraient dans la muqueuse à chaque tentative datraction, fendit le morceau de bois et le traversa dans toute sa longueur a?ec un stylet boutonné de manière à en faire un paquet d'allu- ^ttes. Avec des pinces il enleva d'abord le morceau du centre et suc- ««•iTement tous les autres.

S. Cooper imagina pour les corps étrangers pointus un procédé de ^iion qui fut mis en pratique et vulgarisé par Boinet. Celui-ci l'appliqua à l'extraction d'une aiguille de 6"^ fixée dans la portion spongieuse psr sa pointe enclavée dans la muqueuse. Boinet, avec le pouce de la main gauche, fixa solidement la tête de l'épingle, puis, coudant la verge dans le point qui correspondait à la pointe, il fit sortir celle-ci à travers les Parois de l'urètbre, l'attira en dehors, à l'exception de la tête qui, étant ^ grosse pour passer par la piqûre pratiquée par l'épingle, resta dans

172 URÈTHRE. — DBS corps iTRARGBRS DB L*nRÊTHRB.

le canal y dans le point occupé par la pointe quelques instants auparavant: il avait donc retiré ce corps étranger d'une fois sa longueur de Turèthre. Cela étant fait^ par un mouvement de bascule de haut en bas, il abaissa la pointe de l'épingle vers la racine de la verge pour ensuite la fain' rentrer dans le canal en poussant de bas en haut et de telle sorte que la tète pût sortir la première par le méat urinaire. Le corps étranger ainsi amené près du méat fut saisi avec une pince à disséquer {in Poulet). Le même procédé est applicable aux épingles doubles : on perfore la peau par les deux pointes et on retourne l'anse quand tout le corps étranger a été attiré au dehors. La portion recourbée est alors retirée au moyen d'une pince ou d'un crochet.

Reliquet conseille d'extraire certains corps étrangers d'une préhension difficile avec des lithotriteurs ou des instruments spéciaux, après les avoir poussés dans la vessie. Ce procédé, comme le fait justement reman|uer M. Poulet, peut-être simple et facile dans les mains d'opérateurs spéciaux habitués à la manœuvre du litholriteur, ne saurait convenir à lamajontf des praticiens, qui pratiqueront plus sûrement et avec moins de dégàU l'opération de la boutonnière.

Quand le corps étranger ne peut changer de place, si sa forme, m volume, ses aspérités en rendent l'extraction par le méat impossible; m des incrustations calcaires sont venues l'augmenter et Tenclaver dansb muqueuse, c'est à l'extraction par les voies artificielles qu'il fautaToir recours ; il en est de même des corps qui siègent en partie dans le canal de l'urèthrc et en partie dans la vessie.

Cette méthode comprend deux procédés : l'un, l'extraction par la ponction ; l'autre, l'opération de la boutonnière.

L'extraction par ponction, ou procédé Sue«Dieffenbach (Poulet), consiste à pousser l'aiguille ou l'épingle à l'aide d'un doigt introduit dans le rectum de manière que sa pointe vienne perforer les téguments et puisse être saisie avec des pinces. Notta (de Lisieux), poussa ainsi dans un ca» une aiguille de 58 millimètres avec son doigt armé d'un dé et introduit dans le rectum.

Ce même mode de transfixion peut être employé pour les épingles à cheveux : Souléy de Bordeaux, en coudant fortement la verge, fit sortir par pression les deux pointes a travers la peau et attira complètement les deu\ branches en dehors ^ ensuite il radressa la courbure et sectionna Tao^ des branches au ras de la peau. Il a suffi dans d'autres cas de redresser la courbure pour extraire ce corps sans en faire la section. La piq"i^ consécutive à cette transfixion se guérit très-facilement avec quelque jours de repos.

L'opération do la boutonnière consiste dans une incision qui intérêt lo ccnal de Purèthre et qui permet de donner issue au corps étranger- L'incision do la muqueuse doit être aussi petite que possible ; néanmoii^ il faut lui donner des dimensions en rapport avec celle des corps' extraire pour ne pas déchirer le canal dans les manœuvres de T^^ tion ; une incision un peu large est moins dangereuse qu'une déchirure*