URINE. — > ETUDE CHIMIQUE DE L*U. URÉE

Turéeen présence de la baryte. En admettant, ce qui n'a rien d'invraisembable.que la même réaction se produise dans l'organisme, il en résulterait que^loin d'être les précurseurs de l'urée, les acides en question se formeraient a ses dépens ; et l'argument invoqué serait sans valeur. Ajoutons (]ue lentente est loin d'être faite sur les réactions qui conduiraient des 2ciies amidiques à l'urée. Ces acides ne contiennent qu'un groupe AzH' : oTf deux sont indispensables pour faire une molécule d'urée. Pour répondre à ce desideratum, Nencki et Schulzen ont admis que les corps amidiques rencontraient quelque part dans l'organisme un groupe cyanique, peut-être l'acide cyanique lui-même. La réaction qui donnerait naissance à l'urée pourrait être représentée par l'équation suivante :

Acide amidé (viz : tcide dont un atome d'hydrogène est remplacé par AzH*]

D*autres ont imaginé une dérivation différente. Salkowsky se demande s'il n'est pas plus naturel d'admettre que l'acide amidé se transforme par oxydation dans le sel ammoniacal de la série grasse dont l'acide renferme uo atome de moins. Cette hypothèse repose sur l'observation de ce qui se produit dans la putréfaction de la leucine que l'on voit se transformer en ^alérate d'ammoniaque avec élimination d'acide carbonique. Le sel ammoniacal formé se brûlerait dans I organisme pour aboutir au carbonate d'ammoniaque et finalement à l'urée.

La déshydratation du carbonate d'ammoniaque que suppose cette hypothèse n'a pu, il est vrai, s'opérer jusqu'ici ; mais ce qui est impossible au chimiste pourrait à la rigueur se réaliser dans l'économie. On a d'ailleurs cherché à justifier cette conception par l'expérience et celle-ci a répondu que l'excrétion de l'urée augmente après l'ingestion du carbonate d'amrooaiaque. Des dosages simultanés du soufre urinaire ont montré que Texcès d'urée ne pouvait provenir en totalité de la destruction de l'albumine organique et, par conséquent, qu'une partie de l'esLcédant dérivait forcément du sel ammoniacal. Le carbonate ammoniaque serait donc un précurseur de l'urée, si l'interprétation précédente est vraie.

Un troisième mode de dérivation a été imaginé par Drechsel. Celui-ci ayant obtenu de l'acide carbonique en oxydant les corps amidés (leucine et glycocolle) par le permanganate de potasse et ayant trouvé d'autre part l'acide carbamique dans le sang, lui attribue un rôle considérable. L'urée en proviendrait par la réaction suivante :

2 co |q^'*** = co« + H'O 4- co I j[*2î

Acide carbamique. Ac. carbon. Eau. Urée.

Sans se préoccuper des corps amidiques une autre théorie met principalement en cause l'acide cyanique et l'urée. Ces deux corps, on le sait, se forment abondamment dans la destruction de l'albumine par les alcalis. Salkowsky suppose qu'à l'état naissant deux molécules d'acide cyanique

548 URINE. — éTUDE chimique de l^u. urée.

s'unissent à une molécule d'eau pour former de l'urée et de Pacide carbonique :

2 COAiH -h H*0 == CD» + CD j

AzH« AiH*

11 admettrait encore volontiers la formation d'urée par addition simple de l'ammoniaque à l'acide cyanique :

2C0AzH + 2AiHs = 200 j j[*gî

Nous bornerons ici ces considérations de chimie physiologique doniriiicertitude montre que les origines de l'urée sont loin d'éti'e bien connues.

Une autre question fort intéressante pour le physiologiste et le médecin est de savoir si l'urée dérive nécessairement des tissus, ou si elle peut provenir du dédoublement des peptones avant leur incorporation définitive j l'organisme. Les deux opinions ont trouvé des défenseurs. Les uns» en elTet, soutiennent que l'urée représente toujours le résidu, la cendre des organ«!> . les autres que la plus grande partie au moins de l'urée provient l'e l^albamine introduite par la digestion dans le sang et décomposée au ^ein de ce liquide par l'action des cellules organiques sans en avoir fait partie intégrante. Les partisans de la dernière opinion s'appuient sur ce fait qu'à la suite d'une alimentation azotée abondante l'excès dans l'élimination de l'urée apparaît en quelques heures. Panum, opérant sur un chien nourri avec 500 grammes de viande l'extraction de l'urine à l'aide du cathétérismt^ aspiratifà intervalles déterminés, a reconnu que l'élimination était en excès dès les deux ou trois premières heures et qu'au bout de sept heures la moitié environ de l'urée répondant à la nourriture absorbée était déjà éliminée. Admettant que les actes nécessaires à l'absorption et à la désassiniilation ne sauraient s'effectuer dans un temps aussi court nombre d^auteurs. pensent que la majeure partie de l'albumine ne fait en quelque sorte quv se présenter aux organes qui la dédoublent par une action de préseuct sans l'assimiler. D'où la distinction de l'albumine en deux variétés, l*albu> mine de constitution et l'albumine de circulation. D'après Voit, la centième partie seulement de l'albumine des tissus se détruirait en vin^tquatre heures ; et la plus grande partie de l'urée serait fournie par TaU bumine en circulation. Nous ne nous étendrons pas davantage sur ce suj«-t malgré son grand intérêt, car dans l'état actuel de la physiologie il nou> parait impossible d'arriver à une conclusion rigoureuse.

Une question qui pour le médecin a plus d'importance encore est de décider si l'urée est un produit indifférent représentant le déchet d*au tissu quelconque , ou si elle est élaborée spécialement dans certains tis^u> ou organes. Si la première supposition esi exacte, la diminution du chiffre de l'urée, en admettant que toute la quantité produite fût éliminée, indiquerait simplement un ralentissement général de la nutrition; si, ju contraire, c'e^t la seconde qui est vraie, la signification du déCcit sérail plus précise et mettrait directement en cause un organe ou un tissa. Ae

URINE. ÉTUDE DES PROPRIÉTÉS PHYSIQUES DE l/u. URÉE. 349

nombreuses expériences faites dans cette direction semblent justifier la pi*einière hypothèse. Elle a conduit à cette conséquence remarquable et généralement acceptée aujourd'hui que le rein n'est pour Turée qu'un organe d'élimination. Cette conclusion repose sur les résultats denéphrotomies pratiquées il y a cinquante ans par Preyost et Dumas, confirmés depuis par les travaux ultérieurs, ceux de Gréhant en particulier. Si le rein produit de Turée, il le fait comme les autres organes, mais non d'une manière élective; et cette substance semble se former dans la dénutrition de tous ou presque tous les tissus, car on la rencontre dans les humeurs, lymphe, sang, chyle, et les viscères, cerveau, poumon, etc. On aurait pu supposer dj9non, étant donné le volume du tissu musculaire et sa composition, que les muscles devaient être la source principale de l'urée, et, chose singulière, elle ne s'y montre pas à Y état normal, La diminution de Turée, observée par quelques auteurs dans les affections du foie, a fait supposer que ce viscère était le principal foyer de sa production. Cette idée a été accueillie avec faveur parle public médical, mais les travaux qu'elle a suscités ne nous paraissent pas de nature à justifier entièrement cette appréciation. A côté de chimistes qui, comme Meissner, ont trouvé le tissu hépatique riche en urée, d'autres, non moins compétents, Hoppe Seyler, par exemple, n'en ont pas rencontré trace ; et il résulte enfin de la majorité des analyses que, si le foie contient de l'urée, elle n'y est pas plus abondante que dans le sang (Saikowsky), ce qui se concilie mal avec l'idée d'un foyer de production. Il faut en conclure que la question reste encore indécise et que l'argument pathologique reste le meilleur à l'appui de la théorie. On peut dire en résumé : V que l'urée n'est pas élaborée spécialeoient dans les reins; 2*^ qu'elle semble se former partout, mais principalement dans certains organes. On a même ajouté que le minimum de production avait lieu dans les muscles, et le maximun dans le foie; mais Teiactitude de cette proposition est fort contestable, surtout à l'état pathologique; et il nous suffira pour le prouver de rappeler d'une part les analyses négatives de Hoppe Seyier pour le foie, et la richesse en urée de fissu musculaire signalée par Voit chez les cholériques.

Variations physiologiques de Vurée. — ^La quantité d'urée quotidiennement éliminée par un homme adulte à l'état d'entretien, c'est-à-dire dont le poids n'augmente ni ne diminue, est égale sensiblement à celle delazote que l'organisme reçoit par la nourriture. Cette proposition, connue en Allemagne sous le nom de Loi de Voit, en l'honneur du chimiste qui Ta déduite de ses analyses, n*est pas strictement exacte, même en prenant la précaution indispensable de soustraire du poids de l'azote alimentaire celui de l'azote rejeté avec les fèces. Une certaine quantité d'azote qui, d après les expériences de Seegen et Nowak, pourrait chez le chien s'élever à près d'un dixième (9,5 0/0), s'élimine par le poumon et la peau, une autre sous forme de composés urinaires différents de l'urée; néanmoins la proposition précédente est approximativement vraie, d'autant plus que l^s principes azotés de l'urine autres que l'urée sont généralement décomposés ou précipités comme celle-ci par les réactifs qui servent aux

3b0 URINE. — VARUTiONs physiologiques de l'urée.

analyses, circonstance qui réduit encore l'erreur. On reconnaît donc que la ration organique est suffisante quand on trouve Tazote de Turée a peine inférieur à celui des aliments. Le chiffre qui le représente n'est pas du reste absolument fixe et, quand les variations ne dépassent pas cerUine> limites, l'organisme s'y adapte promptement.

L'excrétion journalière de l'urée à l'état physiologique chez les 8ujcl« adultes est de 25 à 40 grammes pour l'homme, de 20 à 32 grammes pour la femme (Lœbisch). Mais ces moyennes sont susceptibles d'éprouver des variations considérables. Flugge, chez les ouvriers pauvres et mal nourris de l'Allemagne du Nord, estime que la sécrétion quotidiennne de l'urée varie de 17,5 à 23,5, tandis que chez les ouvriers bavarois elle senil d'après Yoït et Rûbner de 30 à 35 grammes. C'est également ce dernier nombre que donne Salkowsky pour les Allemands de la classe aisée. En Angleterre, pour un individu de 140 livres, Beale évalue l'urée moyenne à 52 ou 33 grammes. Ce chiffre 33 est également celui qu'indique Gautier pour un Français. En cherchant à pénétrer la raison de ces différences on les trouve principalement dans les variations physiologiques des cinq conditions suivantes : poids des individus, nourriture, genrr de vie, âge, sexe. II est d'abord de toute évidence que la consommation individuelle et par conséquent l'excrétion doivent augmenter avec le poida du corps. On a trouvé ainsi que 1 kilogramme d'homme adulte i TéUt d'entretien sécrète en 24 heures de 0^'.37 à 0,60 d'urée. Avec une alimentation végétale, c'est-à-dire pauvre en azote, l'urée de 24 heun!> peut chez un adulte tomber à 24 grammes (Lehmann, Franque), tandis qu'une nourriture exclusivement animale peut en élever la quantité .'» 60 grammes et plus dans le même temps (Rabuteau). D'après Becquerel, chez les malades soumis au régime alimentaire des hôpitaux de Pa^i^. l'urée varierait en 24 heures de 15 à 18 grammes, évaluation évidemment trop faible dont il serait intéressant et facile, grâce aux nouvelles mé thodes d'analyse, de vérifier le degré d'inexactitude. Pendant V(;A$tinenif et jusqu'à la mort par inanition l'organisme continue à excréter de Turée. ce qui prouve sans réplique que cette substance peut provenir de Talbuminc des tissus. La quantité toujours inlérieure à celle qui est excrétée par un individu même mal nourri varie avec le poids du sujet et son état antérieur, elle peut tomber pour un adulte à 9^,5 et même 6 grammes en 24 heures (Scheller, Schuitzen). Au bout de trois i quatre jour^ d'abstinence elle devient uniforme, l'abaissement continue ensuite plu» lent jusqu'à la mort. Chez quelques animaux jeunes. Voit a constate une élévation prémortelle de l'urée, dont on n'a pas donné jusqu'ici d'explication satisfaisante.

11 est généralement admis que les individus qui ont une existence, sédentaire sécrètent moins d'urée, ce qui vient probablement de ce qu'ils consomment moins d'aliments. De même, et sans doute pour le même motif, chez les femmes et les vieillards, la sécrétion de Turée est également moins active. Chez les enfants, l'excrétion plus faible en valeur absolue que chez l'adulte est relativement beaucoup plus forte, din» I *

URINE. — VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES DE l'lRÉE. 351

rapport de 1,7 à 1 d'après Ranke. Elle serait d'après Uhle de 1 gramme par kilogramme chez les enfants de 3 à 6 ans; de 8 décigrammes chez ceux de 8àll,etde4à6 décîjjrammes chez ceux de 13 à 16 ans.

les influences précédentes ne sont pas les seules. Vabsorption d'une grande quantité d'eau augmente l'excrétion de l'urée comme par HxiviatioD des tissus et, au dire de certains auteurs, le chiffre de l'urée tout ^1 d'ailleurs croit avec l'abondance de l'urine (Bischoff, Bêcher, Kaupp, Becquerel, etc.). Le- fait a cependant été contesté notamment par J. Munck, C.Saikowsky et surtout Frankel, quia vu la quantité d'urine devenir cinq lois plus forte, celle de l'urée ne subissant que des variations insignifiantes. La /in^guenr?^ de lamiction paraît favoriser aussi l'excrétion de l'urée, résultat que l'on explique par une résorption partielle de l'urée quand l'urine séjourne dans la vessie (Kaupp). D'après Kaupp également, la sécrétion de Turée est moins abondante quand la température est élevée^ ce qui pourrait dépendre de la diminution de l'urine causée par une sudation trop copieuse. Le fait du reste n'est pas bien établi, car Naunyn a constaté que chez les chiens l'hyperthermie artificielle augmente Turée, ' et Schleich a observé le même fait chez l'homme. Sur lui-même et pendant un bain d'une heure, durant lequel la température avait monté jusqu'à 39*,5, Schleich a vu tripler le chiffre représentant la sécrétion horaire de l'urée. Cette sécrétion horaire subit d'ailleurs des variations filières dues principalement à l'influence de l'alimentation. Le chiffre de l'urée croit après le repas pour atteindre un maximum après six heures et baisser ensuite. La courbe de l'urine subit la même influence, mais uns que la proportion soit rigoureuse, l'excrétion de l'eau après le repas étant plus précoce que celle de l'urée.

On a encore signalé l'influence du travail intellectud. Gamgee et Paton loi rapportent une certaine augmentation de l'eau, de l'urée, des chlorttre8,avec diminution des phosphates. Sur ce dernier point, les auteurs anglais sont en contradiction avec Byasson qui, dans une thèse remarquable, a soutenu une proposition absolument inverse. Pour eux d'ailleurs, et sur ce point ils se séparent encore de l'auteur français, les variations lignalées ne seraient que la conséquence indirecte de l'action siimulinte exercée par le travail cérébral sur la sécrétion de l'urine. D'après iUbuteau, chez les femmes, le chiffre quotidien de l'urée baisse quelquefois de plus de 1/5 un ou deux jours avant Y époque menstruelle y il y aurait simultanément un abaissement d'un demi-degré dans la température, et moins de fréquence du pouls. Beigel a fait des remarques analogues. Dans les derniers mois de la grossesse, le chiffre de Furéc <»t normal. S'il faut en croire les observations de Winckel, Contestées du reste par Kleinwachter, l'excrétion de l'urée croîtrait avec l'énergie des contractions utérines pendant la deuxième période du travail et s^it pendant les couches inférieure à le normale.

Les recherches de Panum et Storck, de Bauer, sur les chiens, confirmées par celle de Frânkel et Rôhmann sur les poulets, ont montré que l'injection du p/toa/>/iore augmente considérablement l'urée. Avec des doses quo-

.)5'2 URINE. — VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES DE l'uBKB.

tidienaes de 6 à 9 centigrammes pour des chiens de 20 kilog, doses suffisantes pour entraîner la mort eu quelques jours, on voit Turée augmenter presque jusqu'à la fin, et s'élever au double ou au triple de It quantité normale. L'autopsie montre dans ce cas une dégénérescence «graisseuse étendue des organes. V acide antimonique (Gâtbgens), Tadde arsénique (Gâlhgens et Kossel), auraient une action analogue, mais plus faible; V alcool de même, d*après J. Mienk. Cazeneuve,en administraol à des chiens des doxes toxiques de phosphore en injection sous-cutanée, a observé outre l'augmentation de l'urée celle de l'azote total, des acides phosphorique, sulfurique, chlorhydrique, et du fer.

Certaines substances peu ou point toxiques auraient des efiets comp^ râbles. De ce nombre seraient: le chlorure de sodium (Voit), dont Tac* tion n'est ni constante ni considérable (Salkowsky), \e chlorhydralef ammoniaque iJPeàer),\e benzoate de soude (E. Salkowsky, G. Yirchow), le salicylate de soude (Talamon et Lecorché, Jafle), les $ds de potaste (Dehn), le borax (Gruber).

Frânkel a étudié l'influence de hprivation d'oxygène. Sur des chiens éliminant une quantité constante d'urée, cet auteur a déterminé à cerlains jours pendant huit heures consécutives, en rétrécissant les voies aé- Tiennes, une gène respiratoire allant jusqu'à une forte dyspnée. Il a ^ dans ces conditions l'urée tripler de quantité. La plus grande quantité n'était, il est vrai, éliminée que le lendemain, circonstance que Frânkel attribue à la diminution de la diurèse et de la pression artérielle, ain<i qu'à l'altération de l'épithélium rénal pendant Tasphyxie, mais qui serait peut-être de nature à faire douter de l'interprétation. Cette action de l'oxygène en moins explique d'après Frânkel l'augmentation de Turée consécutive aux hémorrhagies, et celle qui se voit dans Vempoitonnement par V oxyde de carbone. Elle pourrait aussi éclairer les contradictions des auteurs relativement à l'influence du travail musculairt (Salkowsky). L'exagération de la production de l'urée par le travail musculaire était à priori tellement naturelle que le fait, confirmé en appa* rence par les recherches de Draper, Lehmaun, Flint, Parkes, Hanarnood. etc., a passé longtemps pour un article de foi. Voit le premier eocoo* testa l'exactitude et depuis nombre de travaux ont déposé dans le mène sens. Il nous suffira de rappeler en quelques mots l'expérience célèbre de Fick et Wislicenius. Ces deux auteurs firent en 6 heures Tascension du Faûlhorn, 17 heures après leur dernier repas de substance azotée. Pendant l'ascension et les 8 heures suivantes, en tout 31 heures, ils tf firent aucun usage d'aliments albuminoîdes. L'urine fut séparée es quantités repondant chacune à une période de 6 heures. La nuit avant l'ascension, elle contenait 6,91 d'azote ; pendant la période d*ascensiûo 3,3, et pendant les 6 heures suivantes 2,43. Les recherches de Brielilf sur des prisonniers (6 sujets, — durée de l'expérience 50 jours^ - 10 jours de travail pénible, intercalés entre deux périodes de repos df 10 jours) témoignent dans le même sens, car elles n'ont pas fait con.^H* 1er de différences sensibles entre la période de travail et celles de rep»*

URINE. — VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES DE l'uRÉE. 553

Ces divergences ont reçu des interprétations différentes. Kellner a trouvé, dans des expériences faites sur des chevaux à Tlnstitul de Hohenheim, que pour une certaine somme de travail le chiffre de l'urée éliminée monte avec une alimentation très-azotée, mais non avec les hjdrata de carboné. Il en a conclu que, pour produire de la force musculaire, lorganisme brûle de préférence l'amidon et les graisses et à leur iéhni les albuminoîdes. Zuntz et Oppenheim ont de plus indiqué la nécessiié de tenir compte du phénomène effort dyspnéique, admettant ivec Frânkel que la dyspnée détermine la fonte des tissus azotés. Dans fetle manière de voir, le travail poussé jusqu'à l'effort permanent Ijspnéique augmenterait seul Turée, mais non le travail indépendant de M efTort. En expérimentant sur lui-même, Oppenheim aurait obtenu les résultats conformes à cette hypothèse. Frânkel considère comme «nsiblement nulle l'iniluence de la raréfaction ou de la compression leTair.

On a signalé encore certaines substances comme capables les unes laugmenter, les autres de restreindre l'excrétion de l'urée. Parmi les ironières nous citerons Vurée elle-même, l'acide urique^ le cubèbe^ la nntkaridine^ les bicarbonates de soude et dépotasse (Rabuteau); parmi es secondes, l'^/Aer, la digitale^ le sulfate de quinine et certains alioenb.tels que le thé^ le café, la coca, V alcool (Rabuteau, Eustratiades); mis nombre de ces assertions sont fort contestables. Il semble en partiulier que la théorie des aliments d'épargne doive être définitivement qetée (Voit, Roux, Squarey, Falck, Lehmann, Oppenheim). Ajoutons en enninant que dans des conditions d'existence identiques (alimentation, nvail, etc.), on voit fréquemment d'un jour à l'autre chez les mêmes ndividus des variations de l'urée élevées et inexplicables.

Il ressort des considérations précédentes que les conclusions tirées des aodlGcations de Turée dans les cas pathologiques sont difficiles à rap- *orter à leur véritable cause, puisqu'elles peuvent dépendre, outre la Qiladie elle-même, de l'alimentation, de la médication, du sexe, de ige, du poids du malade et de l'état antérieur de sa nutrition. Dans impossibilité où Ton est de tenir compte de toutes ces circonstances, 'ttaentiel est de se préoccuper de la principale, qui est le régime alimentaire du sujet en observation. On devra autant que possible ne omparer que des sujets de même constitution apparente, et distinguer iree soin dans l'appréciation des analyses les malades à la diète et ceux |o'on alimente. Chez les premiers, le chiffre de l'urée sera comparé à dui qui résulte de l'abstinence des solides; chez les autres, il faudrait iéfalqner de l'alimentation l'azote des fèces, et rapprocher le poids de urée de celui qui serait rendu dans les mêmes conditions de régime ^dessujets sains. Faute d'être obtenues dans les conditions précédentes ^ocrs difficiles à réaliser, les conclusions relatives à l'excrétion morbide le Turée n'ont pas toute la rigueur désirable. Disons toutefois que Tin- ^tude porte plutôt sur le quantum que sur le fait lui-même. Par ^coiple, chez un malade aigu qui sécrète plus d'urée qu'un sujet sain,

'OVT. WT. WU, R CBXR. XXXYII — 23

354 URINE. — vARUTiojfs db l'ohéb dans lbs cas pathologiodes.

l'influence morbide est indéniable, puisque le régime alimentaire de C6 sujets est toujours essentiellement pauvre ; et chez les chroniques le nombre des observations concordantes supplée dans une certaine mesun à leur insuffisance habituelle.

En supposant réalisées les conditions précédentes, trois cas peufeol le présenter : Turée est en excès, normale ou en défaut. Vexcèi i*umhi rencontre au cours d'un petit nombre d'affections chroniques : diabète, polyphagie. Il est toujours d'origine alimentaire et peut atteindre un chiffre considérable. On a vu dans le diabète l'urée s'élever à iOUt 150 grammes et plus dans les 24 heures. On dit alors que les diabétiqaei sont azoturiques. Dans ces derniers temps, quelques auteurs ont particulièrement insisté sur cette excrétion d'urée, et lui ont fait jouer dans b théorie du diabète un rôle considérable (Lecorché). Elle dure autant qoe la maladie abandonnée à elle-même, ou du moins tant que le diabétique jouit encore d'une santé relative; sous l'influence du régime, ou plusUid à l'époque cachectique, elle s'atténue considérablement. Dans la poljum non diabétique, Tazoturie est également un phénomène capital. Elle sert à diviser les malades en deux classes: polyuriques azoturiques et polvn* riques simples. Chez les premiers, le pronostic est plus grave, puisqu'il semble exister un vice de la nutrition. L'indication thérapeutique \r» nette est de restreindre l'activité des échanges nutritifs, mais elle «( plus facile à poser qu'à remplir ; à priori les modificateurs du système nerveux: hydrothérapie, arsenicaux, opiacés, etc., semblent devoir étn et sont en réalité quelquefois utiles. En cas d'insuccès, on pourrait essiyt de modérer les combustions organiques en diminuant l'alcalinité du ouf» mais c'est une condition bien difficile à réaliser. On aurait enfin la rif* source de suppléer par l'alimentation en excès aux pertes de l'organisnii mais ce procédé purement palliatif, dont l'usage suppose une toléruci des organes digestifs que l'on rencontre rarement, n'est pas une wHt cation. Dans la polyurie simple, le pronostic est infiniment plus li"^ puisque tout se réduit à une perte aqueuse facilement réparable, etqM l'équilibre budgétaire n'est en aucune façon compromis. Parmi toutes Itf affections chroniques, les précédentes sont les seules dans lesquelles Ten crétion quotidienne de l'urée soit augmeutée, et l'on peut dire que m maladies chroniques de toute nature, depuis l'anémie la plus légère jo»* qu'aux cachexies les plus graves, ont pour caractère essentiel de dimiaaff la production de l'urée. Le mécanisme de ce phénomène constant est p« connu et ne semble pas toujours identique. Tantôt il parait résoilir principalement, comme dans les affections des voies digestives, cancer et Testomac, diarrhées chroniques, etc., d'un défaut de préparation ou d*âb* sorption des aliments dans le canal alimentaire; tantôt, comme dans l«'H agiobulies, d'un défaut de fixation des peptones absorbées, défaut qai peut dépendre soit de l'impuissance des organes a utiliser l'albumine a circulation, soit de la nature imparfaite de celle-ci, soit enfin d*une f^ méabilité anormale des organes excréteurs pour cette substance. Cette p^ mcabilité morbide semble exister dans certaines maladies des reins et.

IfilNE. — ' VARUT10H8 DK l'uRÉB DANS LES CAS PATHOLOGIQCBS. 355

par un contraste singulier dans ces affections, tandis que l'albumine filtre trop facilement, l^urée, au contraire, éprouve plus de difficulté à pénétrer dans les tubuli, d'où cette conséquence qu'il y a simultanément production moindre et moins d'élimination. Ce double phénomène dont le mécinisme nous échappe est ce qui constitue essentiellement l'urémie» Lorsque chex un brightique on suit jour par jour les variations duchiffifte de l'urée, on voit les accidents cérébraux s'accuser à mesure qu'il s'aiaisse, surtout s'il ne se fait pas d'élimination supplémentaire (diaD« rhée, vomissement). L'urémie ayant été l'objet d'un article {Voy. p. 87), flous nous bornerons à ces courtes considérations, ajoutant seulement que Tanalfse chimique est indispensable pour juger d'aprèn l'urine l'immi«* oencedu phénomène, et que la quantité seule de l'urine ne suffit pas toujours. S'il est vrai, en effet, que dans la majorité des cas urémie «t oligurie vont généralement de pair, il peut y avoir disjonction des élé^ ments du syndrome» et l'on voit quelquefois l'urémie survenir chez dea malades qui pissent par jour de 600 à 800 gr. d*urine. Or, si l'on aiM* Kse Turine de ces sujets, on trouve ordinairement que le chiffre de l'urée ou plus exactement que le résidu sec de l'urine est extrêmement faible^ nr dans le phénomène l'urée n'est pas tout, bien qu'elle ait générale* oient un rôle prépondérant. L'inaptitude du filtre rénal à se laisser tra* verser par l'urée ne parait pas liée à des lésions spéciales, ou du moimi eelles-ci ne sont pas connues. Il semble que pendant un certain tempa ta moins elles soient temporaires, car il est très-commun de voir appîi ([uelques jours l'urémie céder, soit transitoirement (N. chronique), sent fune manière définitive (albuminurie aiguë), sans que les lésions tdt rein, à eu juger du moins par les éléments figurés que Ton rencontre dans rarioe, aient éprouvé des variations concomitantes. Faut-il faire inteav îenir un facteur extra-rénal, tel que tension vasculaire, action du cœur^ ijBeique chose enfin de comparable à ce qui détermine les oscillations de Il diurèse chez les cardiaques? il serait aussi hasardé de le nier que de le prétendre.

Si l'on en croit quelques travaux récents, les affections du rein n^oot !«$ seules le fâcheux privilège de diminuer simultanément rexcrétion^et b production de l'urée. Dans une note lue à la Société médicale des hdpÎM Uui, Debove a signalé l'existence dans les cirrhoses et autres affectioo«s chroniques du foie d'une urémie caractérisée par l'accumulation de l'urée ^ le sang, et sa diminution dans l'urine. Sans prétendre juger ce tn^ *iil que nous ne connaissons encore que par la communication précéifthUi, nous croyons qu'avant de rayer du cadre morbide la cholémie • an profil de l'urémie, comme le voudrait Debove, quelques éclaircissements ^ni nécessaires. Il faudrait d'abord contrôler l'exactitude des analyses dtl ^ng en isolant l'urée, opération qu'il est aujourd'hui possible de faii« <vecune grande rigueur par la méthode de Haycraft (Voy. article «SârCs !>• 329, t. XXin)t et qui seule peut donner des résultats certains. En ellet, les réactiCs généralement en usage pour doser l'urée dans le siuik ne limitent pas leur action destructive à cette substance, et c'esA donc

356 URINE. — VARIATIONS ue l'uréb dans les cas pathologiques.

un peu arbitrairement que Ton évalue en urée le résultat de fanalyse. En acceptant même l'exactitude des chiffres donnés, nous ne concevons pas comment l'inactivité du foie peut avoir pour conséquence une diminution de l'excrétion rénale et un excès d'urée dans le sang. Pour qu il en fût ainsi, il faudrait ou bien que le rein fût simultanément malade, circonstance qui n'est pas réalisée dans tous les cas de cholémie, ou bien que la suppression du foie, en changeant la composition du liquide sao* guin, modifiât les conditions de la dyalise rénale. Mais dans celte hypo> thèse l'urée n'aurait évidemment dans la production du phénomèoe qu'un rôle secondaire ou nul, et les accidents seraient dus à tout autre chose qu'à de l'urémie.

L'intéressant travail de Dcbove nous ramène à Tétude du foie considéK comme producteur de l'urée. Ainsi que nous l'avons dit précédemment, nombre de travaux récents dus à des cliniciens de haute valeur, Murchison, Brouardel,etc., tendent à faire du foie l'organe uropoétique par excellence, et cette idée a été accueillie avec une grande faveur.La tbéori« nouvelle peut être formulée ainsi : Excès dans la production de Ym toutes les fois qu'il existe une irritation du foie sans lésion grave de se^ cellules; diminution de l'urée dans les aflections dégénératives. Maigre l'accueil fait à cette opinion elle est passible d'objections sérieuses. Acôlê de Mosler qui a trouvé de l'urée en grande quantité dans le foie; de Stolnikow qui prétend avoir produit de grandes quantités d'urée en soumettant à l'action d'un courant électinque pendant plusieurs heures un mélange de sang et de substance hépatique ; de Sigrist qui affirme avoir accru considérablement l'urée de ses malades par Télectrisation du foie. nous rappellerons encore qu'un homme qui fait autorité en ces maliètef. Iloppe Seyler, n'a pas trouvé d'urée dans le foie. D'un autre côté, siJao* l'ictère grave spontané et l'intoxication par Iepho!>phore Brouardel, Frerichs et d'autres, ont vu l'urée disparaître des urines, dans les intoxicatiooï expérimentales mortelles Frànkel et Cazeneuve ont observé au conlrairt un excès d'urée. Il nous parait impossible de concilier actuellement ton tes ces diverses contradictions, et nous pensons que, pour nous autoriy à centraliser dans le foie presque toute l'activité organique (bile, ^ly<^ gène, urée), les arguments actuels sont insuffisants; d'autant mieux qu les affections chroniques du foie sont généralement cachectisantes, et «|tte le défaut de production que l'on rapporte à cet organe peut relever au««de l'état languissant de la nutrition.

Mentionnons encore une remarque intéressante relative aux malaà\(^ chroniques hydropigènes (foie, rein, cœur, etc.). Quand par uoe csu^ quelconque (diurétiques, digitale, etc.), la diurèse devenue plus actjv fait rapidement diminuer l'anasarque, on observe d'ordinaire une rapiJ< et passagère élévation du chiffre de l'urée. Le phénomène doit être atlribu' non à un excès de production, mais simplement à l'élimination de Ytiret qui, soustraite à l'action du rein dans les liquides hydropiques, rent-'* dans la circulation lorsque ceux-ci se résorbent.

Dans les maladies aiguëê non fébriles l'excrétion de l'urée ne subt:

URb\E. — VARUTIONS DE l'uRÉB DANS LES CAS PATHOLOGIQUES. 357

pas de fflodification sensible ; il n*en est pas de même dans celles qui s^accompagnent de fièyre. L'influence exercée par les afTeclions pyrétiques est la même pour toutes et ne diffère de Tune à Taulre que par son degré. Oa peut poser en loi que, toutes les fois que la température s'élève^ la production de Curée augmente. Est-ce par excès de combustion, comme 00 i admet généralement, est-ce par défaut de combustion, comme semblent l'indiquer les expériences citées plus haut de Frânkel ? Il n'est pas adaellement possible de se prononcer sans réserve; mais, quel qu'en mi le mécanisme, le phénomène est constant et la relation entre l'hyperlhermie et l'excès d'urée indubitable. Les deux phénomènes ne sont pourtant pas liés l'un à l'autre par un rapport de proportionnalité rigoureuse et comme toutes les lois celle^îi souffre peut-être une exception. Celle-ci est relative à la diminution ou même à la disparition de l'urée dans certaines formes fébriles d'ictère grave (Frerichs, Brouardel). Réserve faite de ce cas exceptionnel, on peut dire qu'il y a généralement |iarailéiisme entre la courbe de l'urée et celle de la température. L'urée Ta en croissant à mesure que la fièvre monte et diminue quand le thermomètre baisse, pour revenir au taux normal quand après la défervescence on reprend l'alimentation. Il peut arriver cependant que Télévation du chiffre de l'urée se maintienne plus longtemps que celle du thermomètre, comme si l'urée produite et incomplètement rejetée pendant la fièvre achevait alors de s'éliminer. Peut-être y aurait-il lieu de chercher en pareil cas si le retard dans l'élimination de l'urée ne dépend pas d'une lésion rénale. Il est bon de remarquer aussi que dans les affections fébriles de longue durée, surtout quand on n'alimente pas les malades, le chiffre de Turée à égalité de température baisse dès la seconde semaine. Ce phénomène est comparable à ce qui se produit dans l'inanition où l'on voit le chiffre quotidien de l'urée diminuer rapidement quand l'organisme a épuisé ses réserves nutritives. Ce n'est pas seulement quand l'issue doit ^re favorable et quand la maladie entre en défervescence que Turée diminue, le même abaissement se produit souvent aussi quand l'issue doit être fatale, comme si la cessation absolue des échanges nutritifs causée parla mort était précédée de leur diminution graduelle. Ces variations de Turée sont communes à toutes les affections fébriles et n'éprouvent guère de l'une à l'autre que des changements de quantité. Or, comme ce5 variations de quantité peuvent dépendre, outre la qualité de l'acte morbide, de l'état antérieur du sujet vigoureux ou débilité, de Talimentalion, de la thérapeutique, il en résulte que le diagnostic peut rarement en tirer parti. Dans quelques cas cependant, par exemple, pour la différenciation de certaines pneumonies massives sans souffle ni râle, avec la pleurésie, le chiffre de l'urée aurait une valeur presque décisive, car ce n'est guère que dans la pneumonie que l'on voit l'urée monter sans alimentation à 50 et même 85 grammes (Parkes) dans les 24 heures. A défaut de signification diagnostique rigoureuse, l'excrétion de l'urée dans les affections aiguës peut-elle au moins être utilisée pour le pronostic? Ca général il n'en est rien, et le thermomètre donne sous ce rapport des

358 URINE. — RBCHERCHE QUALITATIVE ET DOSAGE DE l'uRÉK.

résultats plus nets et plus simples à obtenir que le dosage de furée. Dans Tétat actuel de nos connaissances, l'analyse chimique ne saurtil a\oir d'autre prétention que de nous renseigner sur le budget de Torganisine. ses pertes quotidiennes, et rien de plus. Concluons donc que, sauf câv exceptionnels, Tétude des variations de lurée dans les maladies ai;:uê9 fournit au médecin peu de renseignements. L'examen des caractères pbj siques de l'urine, couleur, abondance, la recherche des produits anormaux qui peuvent s'y trouver (albumine, sang, etc.), sont à la fois plu> simples et plus utiles. Dans les affections qui s'accompagnent de deUrminations rénales, il arrive fréquemment que les altérations de Tépitliflium tubulaire provoquent la rétention, l'accumulation dans rorganisim de l'urée qui continue à se former et par suite des processus d'uréniit aiguè. Le fait peut se produire dans toutes les néphrites profondes (néphrites parenchymateuses ou interstitielles aiguës; népfarilcs int^tieuses, scarlatine, choléra, typhus, etc.). L'explosion des accidents e«t généralement précédée d'un abaissement de l'urée, dont Tcxistenee semble en contradiction avec ce que nous venons de dire sur le peu df valeur pronostique des variations de l'urée ; nous pensons néanmoim que, même pour ces cas, la proposition peut être maintenue, car, malgré son utilité cependant incontestable, le dosage de l'urée cède le p» comme importance à l'examen qualitatif de l'urine, qui nous montre comme phénomènes précurseurs aussi constants que faciles è saisir une diminution considérable de l'urine pouvant même aller jusque l'anurie, une albuminurie très-abondante, souvent du sang et des débris épithéliaux en grande quantité dans les sédiments urinaires.

Pour terminer l'histoire de l'urée, il nous reste à indiquer brièventDt sa recherche qualitative et son dosage.

La recherche qualitative est simple et facile. L'urine convenableineat évaporée et refroidie est précipitée par l'acide nitrique, et l'urée relirez du nitrate caractérisée au besoin par la manière dont elle se comporir avec l'acide oxalique, l'hypobromite de soude, le nitrate de mercure et la chaleur (réaction du biuret). La précipitation par l'acide nitrique est du reste presque caractéristique, mais on ne saurait cependant la coo>idérer comme absolument probante. Nous ne croyons pas qu'il soit |K•^' sible de confondre l'urée avec la guanidine, bien que la guanidine se pais» précipiter comme l'urée par l'acide nitrique ; mais il ne faut pas oublier qu'une solution concentrée de chlorures alcalins laisse déposer par l'addition d'acide nitrique des nitrates dont la forme cristalline est analogue à celle du nitrate d*urée, d'où la nécessité de vérifier la nalorede> cristaux.

Si l'urée, ce qui, croyons-nous, ne s'observe jamais, n'existait dai'^ l'urine qu'à l'état de traces, ou mieux, si l'on voulait déterminer la f^ sence dans une sécrétion pathologique (pus, liquide kystique) d'une tr^ faible quantité d'urine, le procédé ci-dessus serait inapplicable, car rurer pourrait se perdre partiellement ou en totalité pendant i'évaporation. H faut alors procéder comme pour la recherche de l'urée dans les tissus.

URINR. — DOSAGE DE l'uréb. 559

Le mieox est alors de précipiter l'urée en solution neutre ou faiblement acide par le nitrate mercurique, après avoir préalablement séparé par Teau de baryte et le nitrate de baryte (solution de Liebig) les phosphates et sulfates que la solution contient. On verse le nitrate de mercure tant <}oe le précipité additionné de carbonate sodique reste blanc. Le précipité formé d'azotate d'urée et de mercure est ensuite lavé et décomposé par l'hydrogène sulfuré, et du nitrate d'urée reste en solution. On o'a plus qu'à le caractériser à l'aide des réactions indiquées plus haut : transformation en urée, précipitation par les acides nitrique et oxalique, etc. Nous ajouterons que la précipitation de l'urée par les acides exige une solution concentrée. Si la quantité dont on dispose est très-faible, on peut obtenir à l'aide du microscope une réaction très-probante. Une goutte de la solution dans laquelle on recherche l'urée est mise sur le porte-objet. On y plonge l'extrémité d'un fil de coton et on la recouvre d'une lamelle. L'appareil mis au point, on humecte avec de l'acide nitrique fort l'extrémité du fil. On voit alors, à mesure que par capillarité l'acide s'infiltre dans le fil, celui-ci se recouvrir des cristaux ca^ ractéristiques du nitrate d'urée.

Dosage de Vurée. — Il existe nombre de procédés que l'on peut diviser en procédés de laboratoires et procédés cliniques. Parmi les premiers, nous ne mentionnerons que ceux de Bunsen et de Liebig. Le procédé de Bunsen repose essentiellement sur l'hydratation de l'urée à haute température, et la fixation de l'acide carbonique provenant du car bonate d'ammoniaque à l'état de carbonate terreux quand on opère en présence d'une solution alcaline (hydrate de baryte). La réaction se fait en tube scellé à la température de 230°, ne demande pas moins de quatre heures, et les manipulations ultérieures exigent également un temps considérable. Modifiéde différentes manières parPekelhering,Salkowsky, etc. ce procédé offre pour des recherches de chimie biologiques précises l'avantage que la réaction sur laquelle il repose est presque spéciale à l'urée, te qui donne aux résultats une grande certitude. Nous nous bornons à en indiquer ici le principe, renvoyant le lecteur curieux de cette question à l'ouvrage de Salkowsky et Leube ou il est exposé très-complètement.

Le procédé de Liebig est basé sur la précipitation de l'urée par le nitrate acide de mercure. Il a été longtemps et semble être encore en Allemagne le procédé chimique par excellence. Cette prédilection, jadis légitime, n'est plus justifiée aujourd'hui, car il est d'un emploi assez délicat. Des corrections sont nécessaires quand l'urine essayée contient plus ou moins de 2 pour 100 d'urée ; il faut la débarrasser préalablement des phosphates qu'elle contient, en la mêlant avec une dissolution bary<- (i([ue (mélange à volumes égaux de dissolutions d'hydrate et de nitrate de haryte saturées k froid); en outre, suivant que le liquide dans lequel on <>père est plus ou moins acide et qu'on le neutralise en une ou plusieurs fois, on obtient pour l'urée des valeurs différentes. Pour ces diverses ^ns, cette méthode, qui oblige à des manipulations multipliées et ne <lonne de résultats exacts qu'au prix de précautions minutieuses, est

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aujourd'hui, en France, justement abandonnée. Nous pourrions ajouler que, même suivie de point en point avec les modifications indiquées par Pilûger, elle serait encore inexacte, parce que le réactif mercuriel précipile dans l'urine nombre de substances autres que l'urée (créatinine, alUatoïne, leucine, tyrosine, etc.), mais, comme cette objection pourrait s'appliquer aussi aux méthodes dont il nous reste à parler, nous ne h faisons pas entrer en ligne de compte.

Les procédés cliniques actuellement en usage sont basés sur les réactions indiquées par Millon et Leconte. La réaction de Millon est la suivante : Sous l'influence de l'acide nitrique nitreux, l'urée se résout en acide carbonique et azote :