URTICATION

sêes, une apparition d^uriicaire. J'ajoute que l'ingeBlion de certains alinenls réputés sains peut, chez quelques individus, devenir une cause furticaire; j'ai vu deux ou trois fois les œufs, par exemple, produire :et effet. Il est évident que dans ces circonstances on doit engager les naïades à s'abstenir de ces aliments nuisibles pour eux.

Les personnes atteintes d'urticaire peuvent ordinairement s'exposer à *air extérieur et vaquer à leurs affaires ; le séjour à la chambre n'est »hligatoire que dans le cas d'urticaire aiguë fébrile. Cependant on voit [uelquefois .les éruptions d'urticaire se manifester ou augmenter d'ineusitéy soit par l'effet de l'air froid extérieur, soit surtout par le séjour laas des endroits trop chauds et où il se trouve beaucoup de monde t>mme dans les salons, dans les églises, dans les salles de spectacle ou le concert. 11 faudra donc conseiller aux malades de se garantir du froid t du vent et de ne pas s'exposer à la chaleur des réunions nomireuses.

Enfin dans les urticaires rebelles on a conseillé aux malades d^aller Mander leur guérison aux eaux minérales : celles qui réussissent le Dieux sont les eaux alcalines prises seulement en boissons et principale* Dcnt celles de Vichy, de Royat, de Yittel, de Vais, de Marienbad, de îissingen, de Carlsbad; les eaux de Vichy, de Kissingen, de Carlsbad, lonviennent particulièrement aux goutteux atteints d'urticaire. Chez )uelques individus nerveux, j'ai vu quelquefois les bains de Plombières >t surtout ceux de Schlangenbad produire de bons résultats.

Aatcre. — Après avoir fait l'histoire descriptive de l'urticaire, je dois lire un mot de sa nature, c'est-à-dire de la place qu'on doit donner à «tte maladie dans le cadre nosologique. Sans entrer ici dans la discusion des opinions des auteurs qui se sont placés à des points de vue ditféents et qui par conséquent devaient arriver i des conclusions opposées, e dirai seulement que l'urticaire me parait devoir être rapprochée des oaladies du système nerveux et particulièrement des névroses; les appa-* itions et les disparitions brusques et successives de cette éruption, î'in* luence incontestable des émotions morales, ne peuvent s'expliquer que »r l'intervention du système nerveux ; et l'anatomie pathologique, en lous montrant que la plaque d'urticaire est constituée par un œdème de a peau, nous indique en même temps que cette anémie centrale et cette ingestion de la circonférence ne peuvent s'expliquer que par l'action Domentanée des nerfs vaso-moteurs.

A. Hardy.

URTICATION. — Un donne le nom à'urticalion à l'effet produit sur la peau par le contact des feuilles d'ortie. Ce contact détermine une éruption d'urticaire momentanée qui ne tarde pas à se dissiper et qui ne fte manifeste même pas ordinairement chez les gens de la campagne, dont la peau est rude et exposée habituellement au soleil, à l'air et à l'action cie substances irritantes. Cet effet spécial des orties sur l'enveloppe culanêe » été employé en médecine dans un but de dérivation et alors qu'on

SeO USSAT.

avait pour but d'irriter la poau pour combattre une afrectioii ioterm. C'esl ainsi qu'on a conseillé Furtication pour favoriser ou pour ^ap|l^ 1er une éruption dans le cas d'une fièvre éruptive, dans le cas d'ooe éruption herpétique disparue par le fait d'une autre affection. Lesaocieot médecins ont également vanté l'emploi des orties contre le coma et contre les paralysies. Dans des temps plus rapprochés, on a également oonseillé Turtication pour rappeler le sang à la peau, dans la périoik algide du choléra. Dans ces diverses circonstances, on fait un faisceau de quelques tiges d'ortie grande ou petite, et on se sert de cette espèce de verge pour fustiger à plusieurs reprises la partie de la peau vers laquelk on veut déterminer la congestion ortiée. Mais je dois dire que ce moyen. assez douloureux, n'a aucune action spéciale et produit une dérivatiMi moins forte et moins durable que celle qui résulte de Tapplication «le sinapismes, de ventouses et des autres révulsifs plus fréquemment coi.seiilés. Aussi Furtication est à peu près abandonnée en thérapeutique: cependant à la campagne, dans des circonstances où se trouve indiqnr^ l'application de révulsifs cutanés, elle peut fournir une ressource tiî Tabsence d'autres topiques irritants.

A. Hardy.

IJSSAT (Âriége) est situé sur la route de Foix à Az, dans la vallée sauvage de TAriége ; il faut près de 24 heures pour s'y rendre de Pan^ ce qui fait que les visiteurs de la capitale y sont assez rares. Station de Tarascon à 3 kilomètres. Saison du 1"" juin au 1" octobre.

L'installation de cette intéressante petite station pyrénéenne a réalr^^ des progrès, pas encore assez pour y attirer les clients des graodti villes. Des trois établissements thermaux le principal est la propriété de l'hospice de Pamiers.

Nous devons insister sur le travail remarquable de captage ex^t^ par l'ingénieur François. Jusqu'en 1838 les filets d'eau thermale étaif*ot comme perdus au milieu d*alluvions de la rive droite du torrent : iN venaient alimenter les baignoires de l'ancien établissement creoM'r* dans le sol et ayant un fond de gravier dans le genre des bains d^ Wildbad en Wurtemberg. Les baignoires n'étant séparées de la rivière que par une zone alluviale étroite, il y avait trop souvent mélange da deux eaux, ce qui altérait la température et la minéralisation du liquicV thermal ; d'un autre côté, ce dernier se perdait dans l'Ariége au temf« des basses eaux et le service des bains en souffrait, car on arrivait i n'avoir plus que 30 à 40 mètres cubes d'eau au lieu de 135. L'habil-* direction de l'ingénieur François modifia cet état fâcheux : un noimi établissement fut construit plus près de la montagne; les griffons d*eiQ minérale furent atteints par des galeries souterraines et un hamce liquide, à niveau calculé, permit d'établir l'équilibre avec cetïe ean. !• point d'équilibre obtenu momentanément avec les eaux de la riviêf> n'avait pas assez de fixité. Ce fut là une des applications fécondes doa principe de physique mal connu et très-discuté, en vertu duquel i<*^

DSSÂT. — BAD THBRMALB. .TBAITBXBNT THBBMÀLE. 501

pressions hydrostatiques, s'exercant [réciproquement, empêchent le mélange de deux nappes voisines de diverse nature. Ce principe a été appliqué victorieusement à Luchon» à Lamalou et à Spa dans la plaine du Nivezé. Dans celte dernière localité c'est une nappe d*eau circulaîi'e qui exerce la contre-pression.

Une pratique nouvelle de cette importance fit quelque bruit ; il en fut question dans les ouvrages des médecins d'Ussat, dans les bulletins de la Société de médecine de Toulouse et à la Société d'hydrologie .où François et Filhol prirent la parole.

L'heureuse modification des sources d*Ussat était une preuve de la valeur du système. La température des baignoires que les anciens observateurs avaient trouvée de 30 à 34 s'élevait de 32 à 36 ; la minéralisation s'était accrue d'un tiers et le débit de 135 mètres cubes à 820.

Aujourd'hui la température du mélange des griffons à l'entrée de la ,^lene est de 38''C. Quarante baignoires de marbre présentent une .Tadualion de 32 à 36*^6, circonstance précieuse pour varier les indiceions. De plus ces baignoires sont traversées par un courant d'eau krmale à température constante.

Eau thermale* — L'eau thermale d'Ussat doit son origine probable ! la fracture, qui a produit la vallée de TAriége; on y rencontre le rétacé inférieur et le jurassique. Sa constitution chimique très-simple I été 6xée par Filhol. Elle a été rangée parmi les sulfatées, ensuite )armi les bicarbonatées calciques ; sa minéralisation totale étant repré-* enlée par l'',28 et ne comprenant que des sels communs sodiques et crreux, nous la plagons parmi les thermales simples. La prédominance Qarquée du bicarbonate calcaire pourrait à la rigueur lui donner une «lace au nombre des alcalines calciques. Le dépAt de carbonates terreux 'l>teou par l'évaporalion démontre que ces carbonates étaient maintenus Q dissolution par un second équivalent d'acide carbonique. Filhol n'a rouvé ni brome, ni fluor, ni arsenic, bien que Chevallier ait signalé ce <en)ier corps dans les dépôts ; on sait que les dépôts peuvent être «nsidérés comme le résultat de la concentration do grands volumes reau minérale. Le fer y est à l'état de traces. 11 y a environ 20 centioètres cubes d'azote et un peu moins de gaz carbonique. Traitement thermal. — Le ti*aitement consiste presque en totalité 1^ l'administration des bains, les buvettes n'étant qu'un accessoire ; e n'ai point entendu dire que l'eau s'exportât. Nous avons vu que liaque baignoire a sa température propre ; l'abondance des filets permet ^ se baigner à eau courante. Les bains peuvent être prolongés sans oconvénient et même répétés deux fois la même journée. Ils se prescri- ^nt tempérés; ils ne pourraient être pris très-chauds qu'en élevant ftificiellement la température. Les vingt et un jours ne sont pas chinés et la cure balnéaire se prolonge d'un mois à six semaines. 1^ bains d'Ussat ont pour caractéristique la sédation; ils passent <)ur onctueux, doux, sédatifs, hyposthénisants . à la manière de Saintauveur. Les symptômes passagers de fièvre thermale sont en dehors de

WMrr. mcT. uéù. n ouu XXXVIf — 36

&69 irrÉRUS. -^ ARATOMll.

iâ règle, et les inconvénients d'une saison prolongée sont plolàt qd sertiment de fatigue et d'énervement. La contre-partie est reflet tonii|De it là montagne; néanmoins il ne faut pas oublier que Taltitode est dr 400 mètres seulement» sous une latitude méridionale. U est aussi qs» tion d^efTets emménagogues. Il appartient au médecin qui dirige W malades d'éviter la poussée en ne dépassant pas 33 ou 34* C ttd» prévenir la débilité par Tusage modéré du bain.

Indications. — Ussat est donc un bain de dames où se reocoolKBi les maladies nerveuses et les affections utérines ; la roétrite doit étprécente et, fût-elle accompagnée d'un état subinflammatoire, il nN è pas de contre-indication ; le fond du tempérament doit être neneui n irritable. Étant donné l'état chronique et le lymphatisme, des au plus actives et plus chargées seront prescrites à ce genre de milido (Bourbonne, Balaruc, Salins, Nauheim).

Tels sont les principes posés par Vergé et les antres pntidw dlJssat. Ils entendent que les maladies chroniques utéro-ovarieaoes Qf soient pas dépouillées d'un certain caractère inflammatoire et qo'dlft s'accompagnent de névroses locales ou générales. La première condito donne au bain qui nous occupe un caractère tout spécial : en eOet, a qui est ici indication devient, ailleurs, contre-indication.

On traite aussi des névroses simples, hystérie, ehorée, névralgie» diverses, hyperesthésies cutanées, etc.; quelques rhumatismes à caracten névralgique, diverses douleurs viscérales souvent embarrassantes i

définir.

Mous possédons en France peu d'eaux thermales simples agissant ii cette façon. Plombières, Bains, Néris, présentent seulement quelqsft points de rapprochement. A l'étranger nous devons mentionner, «i premier lieu Schlangenbad, un peu plus tempéré, 27 à 32*, et mim minéralisé ; Johannisbad et Landeck en Silésie ; Alhama de Aragoo • Espagne, température 54 et bains à eau courante ; Wildbad en Wuilen* berg, dont la température 32 à 57^ G offre la même gamme ; Ragiti a Suisse ; Lucques en Toscane. J'arrête ces rapprochements pour ne |* forcer les analogies.

Bo9iiA5t, Gaide pratique des bains d'Ussat, 4* édil. Foix, 18S0. — Vkk<. !loiice fur T «^ 1842. — Dieulàfot, Notice sur les éltblitsements et les faaini dTsstt, Taobose, IH^ * FiLROL, Analyse chimique, 1856. — Oumaud, Précis sur les eaux d'Uisal les batos, !%»(•> ISiM). — Blondih, Ussat. Étude sur les eaux thermo-minérales de cttte slation, Parts, |A^ * Gditahd, Guide è Ussat les bains, Toulouse, 1863. — Bomars (Hircan), Leseeni wioên\^^ rAriègc, Paris, 1882.

Labat.

UTÉRUS. — Anatomie. — Organe de la gestation, puis dt*mu>' par son hypertrophie pendant la grossesse un yéritable muscle «nv*» expulseur du fœtus et de ses annexes, l'utérus constitue chei la fcmn» avec les ovaires et les trompes de Fallope, la portion profonde des ««.^rnés de la reproduction que l'on nomme encore organes génitaux intc'* nés ; on les oppose de la sorte à la vulve et au vagin, qui constita«it les organes génitaux externes.

UTËRUS. AMATOMIE. POBIIE. SITUAtlOK. 585

L'uterus se présente sous deux aspects bien ditTérents suivant qu'on le msiière à Télat de Tacuité ou à l'étal de plénitude. On trouvera à 'article Grossesse» tome XYII, tout ce qui est relatif aux modifications {ue la gestation imprime à la matrice. Nous ne nous occuperons ictaellemeot que de l'utérus vide, qu'il ait été ou non modifié par une )a plusieurs grossesses antérieures.

Noos étudierons successivement sa forme, sa situation, ses moyens de ixité, sa direction, son poids et son volume, sa configuration extérieure t les rapports qu'il présente avec les organes voisins ; nous passerons osuile en revue sa configuration intérieure et sa structure : un dernier hapitrc sera consacré à l'étude de ses moyens de nutrition (vaisseaux (nerb). Le développement d^ la matrice, se rattachant intimement i la ithogénie des vices de conformation de cet organe, sera étudié en léme temps que ces derniers. Nous terminerons par Tanatomie compare de l'utérus.

Forme. — La comparaison de la forme de l'utérus avec celle d'une oire est devenue classique ; le fond ou la grosse partie de l'organe ^rdeen haut; la partie la moins volumineuse regarde en bas dans le igin au fond duquel elle se trouve pour ain^i dire enchâssée. La grosse partie a reçu le nom de corps ; elle est séparée de la irtie plus mince qui a reçu le nom de col par un sillon peu promd, mais relativement étendu en longueur, qu'on appelle l'isthme de utérus.

Ce sillon est plus prononcé en avant et sur les côtés qu'en arère. On se ferait une fausse idée de la forme, si on se bornait à ce» otioos : en effet le corps est aplati d'avant en arrière et augmente t diamètre de bas en haut depuis l'isthme jusqu'au fond qui est légè- HDeot bombé; le col est au contraire cylindroide et même un peu nOé en ampoule au niveau de sa partie moyenne ; il se termine infé- Kurement, chez les femmes qui ont eu des enfants, par un nouveau soflement qu'on appelle le museau de tanche. Nous y reviendrons nod nous nous occuperons de la configuration extérieure et des ipports.

Situation, — L'utérus est situé dans le petit bassin au-dessus du igiu dans lequel il proémine par son col, en arrière de la vessie, au erant du rectum ; il est séparé de ces deux organes par un cul-de-sae éritonéal plus profond en arrière qu'en avant, dans lequel viennent se )ger des anses de l'intestin grêle (fig. 7^). Mihalkov^ics (Cen/ra/fr/a// f^àr *iynœcologief 1881, p. 575) admet qu'il n'y à de circonvolutions intesioales que dans le cul-de-sac vésico-utérin, quand l'utérus est vide; H 'j eu a pas, d'après lui, dans le cuUde-sac utéro-rectal. J'avoue que, dans les nombreuses dissections du bassin que j'aî raliquées sur des femmes non grosses, j'ai trouvé presque constamment 6 l'intestin grêle entre le rectum et l'utérus, aussi bien qu'entre la vessie t cet organe. U est vrai que j'avais affaire à des cadavres. Les anses intestinales recouvrent aussi le fond de l'utérus et l^i

- ANATOMIZ. SITUATION.

traasmetlent de la sorte la poussée abdominsie résulUnt soit des montr meots respiratoires, soit du pliéooinèDe de l'effort.

Joseph (18S0) s'attache i déterminer la situation de l'uléma Hk aes anoezes et combat la manière de voir de Claudius, qui préleod f» l'utérus occupe uae position médiaae invariable et est étroitement uf k la paroi posiérioure du bassin avec les ligaments larges et les onirr

D'après Joseph, pour se faire une bonne idée de sa situation eiidi. ' faut imaginer un plan Terlical passant par le diamètre tnosTen*. a bassin el divisant la carité pelvienne en deux . compartimenli, ~ antérieur et un postérieur. La vessie el le gros intentio étui nir

• À, nlat; B, reeUiiu diitAnlu [ui du malUrM téulM; C, ngll; E, ITiniihlM du pubii; F, anui; G, HcruDi; U. ]>« «inntai coupt* i J.gnoda levn droite ; K, latiL il* l'u de r«bdDm«Oi II. péritaine: 0, cul-da-tec ulin>-T<tlcai ; l'iatu; S, iphiocter eilern* de l'oani ; T. ipbiDcla' lata V, Um poMMfurg ; X, CMC)! ; ï, plaiiu TiiDani de Si nique maKulïUM d« Il loiic H d* l'unllm ; b, tuniqui Ubrt lonhcirt ; A, cawl ricUdiro (d'aprte E. Q. Ugadn,

irpi i* TalÀnài B,

UTÉRUS. — AHATOMIB. UGàMBNTS DE l'ct^KUS. LIGAMBMTS LARGES. 56Si

ruiérus et les ligaments larges sont placés dans la moitié antérieure. La ressie dépasse le fond de la matrice de plusieurs centimètres, mais lui est accolée par sa paroi postérieure. L'axe de l'utérus serait tourné en ixâni et un peu à droite, de telle sorte que ToriGce utérin est dirigé à gauche, en bas et en arrière.

L utérus ne pouvait être fixé dans le petit bassin par les connexions qu'il affecte avec les organes que nous venons de signaler : quoique supporté en partie par le plancher périnéal sur lequel il repose îmmédiatemeat» d'après la comparaison du professeur Richet, à la façon d'une pyramide sur son sommet, il est encore relié aux parois du petit bassin par un appareil ligamenteux que nous allons maintenant décrire et qui oue certes le rôle le plus considérable dans sa fixation.

Ligaments de Vulërus. — Les ligaments de l'utérus sont constitués Mr des replis du péritoine contenant dans leur dédoublement du tissu «Uulaire, des fibres musculaires qui les renforcent ; ils renferment en utre les vaisseaux et nerfs destinés à la nutrition de la matrice.

Ces ligaments sont au nombre de six symétriquement disposés, et par ang d'importance nous décrirons les ligaments latéraux ou larges, les igaments postérieurs ou utéro-sacrés et les ligaments antérieurs ou Irgamentâ ronds.

lÀgaments larges. — Quand on ouvre la paroi abdominale, qu'on élève le paquet intestinal de façon à découvrir le contenu du bassin, on oit que le petit bassin est divisé en deux parties de profondeur inégale ar une cloison transversale épaisse au centre et sous forme de feuillet or les parties latérales. La portion épaisse est facilement reconne pour être l'utérus dont le fond proémine un peu au-dessus des pares latérales qui ne sont autres que les ligaments larges.

Ces derniers se présentent donc sous l'aspect de deux lames membraeuses allant s'attacher d'un côté sur les bords latéraux de la matrice, e l'autre sur les parois du petit bassin ; ces deux lames sont à peu rès verticales et plus ou moins inclinées en avant ou en arrière, suivant ue Tulérus est lui-même dirigé dans un sens ou dans l'autre. A l'état fonnal l'utérus étant en légère antéversion, ainsi que nous le verroas lientôt, la cloison est plutôt dirigée de haut en bas et d'avant en arrière. £xir forme est à peu près quadrilatère. Us présentent donc à considérer m bord supérieur libre et trois bords adhérents, une face antérieure et me face postérieure.

Le bord supérieur libre est de beaucoup le plus important. Il est brnii de trois feuillets constitués par un dédoublement du feuillet ^riloaéal et qu'on a dénommés ailerons du ligament large, un antérieur, iQ moyen et un postérieur (fig. 74). L'aileron antérieur renferme dans on dédoublement le ligament rond de l'utérus sur lequel nous revien- Irons bientôt; l'aileron moyen, le plus considérable et surpassant les leux autres en hauteur, contient la trompe de Fallopc ; l'aileron postéieor contient l'ovaire et le ligament utéro-ovarien. Ce dernier est beau- 4>ap plus mobile que les deux autres, et c'est grftce àcette mobilité portée

- ARATOHiR. LifitKinn uun.

à un degré presque anormal que l'oTaire peul se renrerser dmi le coU- >ac recto-utérin. Le parillon de la trompe, étant rattaché i l'onin p« le ligament tuboKtvarien, suit \ea déplacements de l'ovaire. Leshetnieidf

l'ovalrei dani le canal inguinal, le canal crural, récbancrure i»hi*li^ lo trou ovalaire, bien étudiées par Deneux d'abord, puis par Puecb, « t i» la ihèu de Loumaigne, enfin récemnienl, pour c« qaj regarde l'otan»»

UTÉRUS* AIVATOMIE. LiÇAMUITS LAA€E8. 567

de ioguinale, dans la Ibèse d'agrégation de Durei. montrent assez le degré de mobilité de ces organes, due à la laxité de l*aileron postérieur, Celte disposition est souvent congénitale.

Le bord inférieur des ligaments larges se dirige en bas, et c'est là que les deux feuillets du péritoine se séparent pour aller Tun se jeter m la vessie, l'autre sur le rectum ; c'est par ce bord inférieur qu'arrir veot des artères et des nerfs, que partent des veines et des lymphatiques. Là le tissu cellulaire intra-ligamenteux communique avec celui du petit basain.

Les 2 feuillets péritonéaux qui forment le ligament large ne se réOéchissent pas à la même hauteur : l'antérieur se réfléchit sur U vessie à un Diveau plus élevé que le postérieur, qui remontera sur le rectum après ifoir entouré les ligaments utéro-sacrés. .

Le bord interne du ligament large se trouve là où le péritoioe enveloppe Tutérus; l'un des feuillets passe sur la face antérieure, l'autre ror la face postérieure du viscère. C'est au niveau de ce bord interne ({u'émergent les grosses veines qui reviennent de l'utérus et tout son ré-; ieaa lymphatique. Le bord externe se continue en avant et en arrière ifec le péritoine qui revêt le bassin. Les faces antérieure ou postérieure ie8 ligameots larges ne présentent rien djs particulier à étudier.

Quand on cherche à pénétrer la structure de ces ligaments» voici ce que roa découvre : ils sont formés par 2 lames péritonéales, comme nous Paroos déjà dit, et entre ces deux lames on trouve du tissu cellulaireé les fibres musculaires lisses, des vaisseaux, des nerCs, et enfin un orgaM Ksidu de la vie embryonnaire, désigné sous le nom d'organe de Rosen* Dùller. . .

Charles Rouget a décrit l'un des premiers (1855) lestractus musculaires lisses que l'on trouve, dans tous les ligaments de l'appareil génital Dteme de la femme et qui ne sont autres que des émanations de la coucbei nusculairc la plus superficielle de l'utérus. Les ligaments larges sont me expansion des parties latérales de la matrice» constitués par de4 Usceaux de fibrea lisses qui s'entre-croisent ; il y a adhérence intima Airela lame péritonéale et les faisceaux musculaires, si bien que, lorsrï (u on essaye d*enleverle feuillet séreux, on enlève en* même temps b[ Mucbe musculaire. Tandis que le plan musculaire antérieur se contipu^ ivee la couche la plus superficielle de. l'utérus en s'enlre-croisaat sur, U. milieu du corps de l'organe avec celui du côté opposé, le plan musculaire, postérieur se comporte de même par rapport à la face postérieure de la loatrice. Du plan musculaire antérieur émaneront les fibres musculaires, destinées au ligament rond ; du postérieur partiront celles qui consti-, tueront en partie les ligaments ronds postérieurs et les ligaments utero* uerés. En somme, les ligaments utérins et Tutérus forment un large appareil contractile qui, comme le dit si bien (k)urty, associe les mouve-' menls de la matrice avec ceux des trompes, des ovaires, des ligaments larges, des ligaments ronds, du cordon . des vaisseaux ovariques, en un mot, des soi-disant annexes de Tutcras.

568 UTÉRUS. •» àhàtoiiib. ligahbkts LAtcis.

Entre les plans musculo-séreux que nous venons de décrire se trouve une lame cellulo-vasculaire, plus épaisse inférieurenient que supérieure ment, et dans laquelle cheminent les artères utérine et ntéro-ofarieoiie, les veines utérines et utéro-ovariennes, les lymphatiques utérins et ]» nerfs. C'est elle qui est refoulée par les productions parties de i*ovaire oo de l'utérus qui s'enkystent en partie dans les ligament larges et doooent * eu à des manœuvres si pénibles quand on ne sait pas en faire Inscléation.

L'artère utérine passe à la base du ligament large pour aller aborder If col; Tarière utéro-ovarienne pénètre dans le ligament large par sa ptitN' postérieure.

' Les veines constituent sur les côtés de la matrice, dans le ligiiMBi large, le plexus pampiniforme, bien étudié par le professeur Riehetel sod élève Devalz, qui regarde la rupture d'une veine variqueuse comme oase fréquente de la production de l'hématocèle périutérine.

Outre ces vaisseaux et ces nerfs, nous trouvons encore dans le ligtineBl large un organe, l'organe de Rosenmûller ou parovarium, que no» n'avons pas à décrire, mais dont les kystes, appelés encore kystes des lipments larges, sont inclus entre les 2 lames séreuses qui les constituent

Quandl'utérus se développe, il dédouble, grâce à la lame eellolo-THculaire que nous avons signalée, les ligaments larges, et se loge dans kur intervalle, de telle sorte qu'ils disparaissent pour se reconstituer de nouveau après l'accouchement. Quand ce phénomène se reproduit plusiean fois et quand les ligaments sont peu résistants par eux-mêmes, ils conservent une certaine laxité et s'opposent alors faiblement aux déviitiev et aux chutes de la matiîce.

La lamecellulo*vasculaire se continue avec le tissu oellalairequikmge le vagin et le rectum en bas, avec celui du petit bassin et de la hm iliaque interne en dehors et en haut. C'est grâce â ces connexioDs qœ les inflammations parties de l'utérus ou du petit bassin se propagent hàlement de l'un à l'autre, que le pus peut fuser et se frayer une voie pir les diverses cavités naturelles de cette région ou gagner la fosse iliafoe interne et la paroi abdominale. Sappey a bien montré lerAledes ligameot» larges par rapport à l'attitude de la matrice. Quand la vessie se remplit dit-il, l'utérus se renverse en arrière, la lame antérieure des ligament» se tend et la postérieure se relâche. A mesure que le réservoir orinùiv se vide la premier se relâche, mais la seconde qui se tend rempèehe de tomber en avant. Kocks, qui a fait des recherches intéressantes »ir ii situation normale et la forme de l'utérus, regarde les bases des ligaraoït» larges, qu*il appelle ligamenta cardinalia^ comme formant Ï9U autour duquel se meut l'utérus.

Ce sont là ses moyens de fixité essentiels. En seconde ligne seule ment arrivent les ligaments utéro-sacrés. D'autre part, le ligameat ^ d'un côté contre-balance celui du côté opposé et empêche la mathce à tomber d'un côté ou de l'autre. Il suffit de faire une section verticale dn ligament d'un coté pour qu'immédiatement l'utérus tombe du ciUe

UTËROS. — A!fATOMlB. L16AMBKTS UTÉRO-SACRÉS. 569>

opposé; pour le remettre dans sa situation normale il faut pratiquer une suture du ligament sectionne. Les grossesses modifient considérablement l'état de choses que nous venons d'indiquer en donnant lieu au relâchement des faisceaux ligamenteux en même temps qu'à une résistance moindre du plancher pelvien.

Ligaments utéro-sacrés. — Étendus de la partie inférieure del'utérus' iurectumetau sacrum, ils se présentent comme deux replis semi-lunaires, a concavité dirigée en dedans et en haut, et interceptent entre eux un oriBce qui donne accès dans le cul-de-sac recto-vaginal. Cet espace constitue l'espace de Douglas, la partie la plus déclive du petit bassin, celle dans laquelle s'accumulent les liquides pathologiques formés dans le rentre. C'est ce cul-de-sac que l'on draine quelquefois dans les opérations de tumeurs abdominales, c'est là aussi que se forme de prét^ rence l'héniatocèle rétro-utérine. Les ligaments utéro-sacrés ou recto- Qtérins vont se jeter en avant sur l'utérus, au niveau du point ou il reçoit les insertions du vagin, leur extrémité postérieure va ^'attacher aux troisième et quatrième vertèbres sacrées, immédiatement en dedans de* la partie inférieure de la symphyse sacro-iliaque. Leur face supéro-anté^ rieure se continue avec la face postérieure des ligaments larges, leur face* postéro-inférieure, surtout bien visible quand on tire l'utérus en bas, regarde le rectum et circonscrit l'espace de Douglas.

Ils sont constitués par les lames péritonéales comprenant dans leur intervalle du tissu cellulaire, des fibres musculaires lisses, des vaisseaux d des nerfs. Le tissu cellulaire se continue avec celui qui entoure le rec^ tom ; les faisceaux musculaires lisses se continuent avec ceux qui se trourent dans tes ligaments larges dont ils sont une émanation et vont en-* ndte s'insérer sur les 3' et 4^ vertèbres sacrées; d'après certains auteura, {oeiques-uns d'entre eux se perdraient dans les parois du gros intestin.

D'après Luschka, une partie du trousseau musculaire va se croiser derière l'utérus avec celui du coté opposé et constitue un muscle semi-annuaire que cet auteur a nommé muscle rétracteur de la matrice. D'autres' lisceaux musculaires partent directement de l'utérus à la limite du corpsitdu col. Schuitze, dans son Traité dei déviations utérines (traduit par krrgott), admet que le muscle de Luschka, vu la direction des faisceaux,' !St plutôt un élévateur du col de t'utérus qu'un rétracteur.

Le toucher chez la femme enceinte semble bien démontrer que le» ibres musculaires lisses des ligaments utéro-sacrés s'hypertrophient theù ile, comme celles de l'utérus.

Les vaisseaux sont des artérioles et des veinules peu importantes. li xisleen outre quelques (ilets nerveux et souvent un peu de tissu adipeux. ialfi^aigoe regardait les ligaments utéro-sacrés comme étant surtout desinés à s'opposer à l'abaissement de la matrice (Ànat. chir.). Ce qui est ncontestable, c'est que ces cordons se tendent quand on saisit le col de Tuêrus avec une pince à érignes et qu'on cherche à l'attirer en bas : s'ils résisent très^nergiquement, néanmoins, ainsi que Richet l'a démontré par es expériences, ils ne sont pas les seuls obstacles à l'abaissement : le»

570 UTÉRUS. — ARATOiiiv. lioaments rohbs.

li^ments larges et le péritoine peUkn tiennent encore» une foi» «pe la résistance des ligaments postérieurs a été vaincue ; il est vrai de dire qu'à Tétat physiologique elle ne Test pas, et que Ton doit véritablemcoi les regarder» avec notre nuiitre le docteur Tillaux, comme les vrais ligaments suspenseurs de la matrice. Ils auraient en outre un autre rik. d'après Richeti celui d'empêcher la matrice d'être refoulée en mnl contre la vessie.

Grâce aux connexions du col et de la partie supérieure du vagin, ce dernier est soutenu par les mêmes ligaments que le premier. De iDéoc que les autres ligaments utérinst les ligaments uléro*sacrés s*alloogeoi peudant la grossesse pour revenir ensuite à leur longueur initiale, im on comprend que des allongements répétés ne leur permettent plas de reprendre leur résistance première, d*où une cause importante de cbule.

Ligaments ronds. — Les ligaments ronds ou antérieurs se mootfort sous la forme de deux cordes revêtues par le péritoine et qui, partant do bords latéraux de Tutérus et de ses angles supérieurs, iraient eomik rejoindre l'orifice interne du canal inguinal. .Aflatis et larges à lear point de départ où ils sont enveloppés dans Taileron antérieur du ligament large, ils deviennent ensuite cylindriques et s'effilent tout à bit à leur extrémité terminale qui se trouve en dehors du trajet inguinal qu'il> traversentaprès s'être dépouillés de leur couche séreuse.

Nous leur décrirons deux portions, une portion abdominale et une portion inguinale. La portion abdominale, triangulaire d*abord là où lelipment s'insère sur l'utérus, devient ensuite cylindrique ; située dans k bassin, elle aborde ensuite la fosse iliaque en croisant le détroit soffrieur du petit, bassin; elle arrive à Toiifice interne du trajet ingniail où elle est contournée par l'artère épigastrique qui se place en deda» d'elle ; elle afTecte là les mêmes rapports que le canal déférent chei l'homme.

La seconde portion ou portion inguinale est contenue dans le trajet 6 ce.nom ; quelquefois elle est accompagnée par un prolongement périlooèi analogue au canal vagino-péritonéal de l'homme si bien étudié par Bai»^ nède ; ce prolongement a été nommé canal de Nûck ; il existe conrtwi ment chez le fœtus de 5 et 6 mois et disparaît au huitième mots de •« vie intra-utérine. Les débris du canal deNûckpeuventpersisterapris la n»sance et devenir le point de départ d*un kyste. Le ligament roîid sort p l'orifice externe et se divise alors en un pinceau de fibres qui s'«,^nouit dans la partie supérieure des grandes lèvres. Le liganaol liamême peut donner lieu à des tumeurs solides très-intéressanles •« païa. de vue clinique et qui ont été étudiées dans un intéressant séré par le professeur Duplay dans les Archives de médecine.

La structure du ligament rond est la suivante:

Dans l'abdomen le péritoine entoure du tissu cellulaire, da musculaires, les unes striées, les autres lisses, des vaisseauxetdciiMV^ en dehors de lui le péritoine a abandonné le ligament.

'^t Rouget qui le premier a signalé des fibres striées da» ir iL^

UTÉRUS. -^ ANATOXIB* LIGAMEKTS ROMDS. 57t

ment rond (1855). Diaprés cet auteur, ces fibres yiendraîeat du muscle (ransvene et le ligament ne pénétrerait pas dans le trajet inguinal ; Sappey , duntla description est acceptée généralement, décrit (t. IV) la disposition suifaote: les fibres striées Tiennent de la partie inférieure du canal inguinal ftdel épine du pubis, puis elles remontentet se dirigent vers Tutérus ; elles â arrêteraient généralement au niveau du détroit supérieur du petit bassin ; elles rencontrent en chemin les faisceaux de fibres lisses partis de Yur (énis, par lesquels elles seraient entourées comme par un manchon au tiveau de la partie moyenne du ligament. L'artère du ligament rond est gréle, mais constante; elle part généralement de l'épigastrique, remonte le loogdela bandelette ligamenteuse et va se terminer dans Tutérus en s*aoastomosant avec les artères utérines. Elle constitue, comme on le voit, une voie de communication entre la circulation utérine et la circulation générale. Des veines relatiTement assez volumineuses accompagnent cette artère et forment un petit plexus situé au centre de la couche musculaire. Peu important â Tétnt de vacuité de Tutérus, il le devient beaucoup pendant la pssesse et établit de la sorte une communication large entre la circu* lation veineuse utérine et la circulation générale ; ces veines aboutissent enetTetsoità la veine épigastrique, soit à l'iliaque externe*.

Les oerfa viennent du rameau génital de la branche génito«crurale du plexus lombaire et vont innerver le muscle strié ; du tissu cellulaire et du tissu élastique en quantité notable unissent lés différents éléments que Dous venons de signaler.

Le rAIe des ligaments ronds comme organes de fixation de la matrice »t absolument secondaire. D'après Sappey (t. lY), ils ramèneraient Tutéiu en avant, quand la déplétion de la vessie lui permet de reprendre cette Msition.

Poar être complet, nous citerons, pour terminer cette étude des liga> neots de l'utérus, les petits replis que quelques auteurs ont décorés du lompompeax de ligaments vésico-utorins. Ce ne sont plus là des liganents proprement dits ; le péritoine en passant de la vessie sur l'utérus bnne un cul-de*sac dont les deux bords latéraux, un peu plus saillants,. te peuvent pas être considérés comme des moyens de sustentation. Le ni organe de sustentation antérieur est, comme l'a démontré Aran, le basood de la vessie intimement uni à la partie supérieure et antérieure du :ol de la matrice.

En résume, celle^nest située dans le petit bassin et attachée de façon |ue le point le plus fixe soit à peu de chose près Tunion du col avec le Jorps : c'est là en effet que viennent s'insérer, en arrière, les ligaments Jtéro-sacrés, en avant le bas-fond de la vessie. Les ligaments larges et les igaments ronds semblent agir sur la fixation du corps plus que sur :elle du col, subordonnée presque complètement aux ligaments postée •ieuTB.

Malgré tous ces moyens de fixité, la situation de l'utérus normal sur le ^davre est très-loin d'être constante, et Ton trouve presque toujours, k noins d'états pathologiques, une grande mobilité de l'organe.

572 UTÉRUS. <-« ànatohib. dmbctioh.

Chez la femme vivante la situation de Tutérus dépend de la vacuité ou de la réplétion des organes creux avec lesquels il se trouve en coDnaioo, des mouvements respiratoires, de la pression abdominale, enfin de la position occupée par la femme debout» assise ou couchée.

Grâce à la palpation bimanuelle par le vagin et la paroi abdominale, quand le pannicule adipeux de Tabdomen n*est pas trop épais, on arrive assez facilement à se rendre compte de la situation de rateras. Schuitze, dans son Traité des déviations^ indique tout au long les dilKrentes manœuvres à Taide desquelles le gynécologiste peut se rendit compte de la position exacte de la matrice dans le petit bassin.

Chez la femme vivante, d'après ce que nous avons dit plus haut, celle ci exécute des mouvements subordonnés à la réplétion ou à la vacuité da rectum et de la vessie ; mais tous ces mouvements sont des moavemenlf d'inclinaison soit en avant, soit en arrière, autour de Taxe de su^wnsioii qui passe par le col.

Le poids de l'utérus a une influence notable sur sa situation : oo le démontre facilement en faisant placer la femme sur les coudes et les gt* noux de façon à annihiler la pression abdominale ; l'organe est porte notablement en avant et en haut, sous l'influence de la pesanteur.

L'influence de la pression abdominale n'est pas k discuter, et c'est elle qui agit en grande partie à l'état normal ; c'est à ses variation» qve nous devons de sentir par le toucher vaginal les mouvements de bascalr de l'utérus quand on fait placer les femmes dans diverses situations ou qu'on les fait tousser ou faire un effort.

- Les mouvements respiratoires se transmettent manifestement à la matrice par l'intermédiaire du coussin intestinal, et i chaqne inspiratioo le col est légèrement abaissé ou plutôt incliné en arrière vers le sacmm, tan» dis que le corps éprouve un petit mouvement de bascule en avant rtr le pubis.

De tout ce que nous venons de dire il résulte que le chirurgien pe at imprimer à la matrice des mouvements passifs» soit en s'aidant des sfluences signalées plus haut, soit en agissant directement sur elle, par 1? vagin, par la paroi abdominale ou par le rectum.

Nous n'insisterons pas sur ces faits, qui nous entraîneraient hors et cadre anatomique qui nous est tracé, et nous allons maintenant noos oecaperde la direction de l'utérus.

Direction. — Nous avons à examiner successivement la dintctioo fvnérale de Torgane, puis celle de ses deux segments, col et eorpa.

Certes il n'est aucune question qui ait autant passionné les gpK^*^ logistes : aujourd'hui encore les avis sont partagés. Cela tient oerlaineoMiiâ à ce que les examens n'ont pas été faits dans des conditions analogues» kuns expérimentant sur les cadavres, les autres sur les vivants, personne i^ se plaçant dans des conditions autant que possible identiques an poin^ ^ vue de Tàge, des grossesses antérieures et des diverses influencesqai f^^ vent agir sur la situation de la matrice.

Son axe varie notablement suivant que la vessie et le rectum sotAfioi^

UTERUS. T- ahatomib.. oirbctiom. 573

ou vides. Quand la vessie est médiocrement dilatée, il se dirige de haut en bas et légèrement d'avant en arrière : il est donc en légère antéversion et se trouve à peu près parallèle à Taxe du détroit supérieur. Si la vessie se ïide^le corps de Tutérus bascule en avant, Tantéversion augmente ; ce monTement se fait autour de Taxe de suspension, de telle sorte que le toi se défie en arrière etrevient plus vers le sacrum. Quand la vessie est pleine, le corps de l'utérus est repoussé en arrière, le col en avant, l'utérus se met alors presque sur le prolongement du canal vaginal, tandis que toatâ rheure il faisait avec lui presque un angle droit.

Le changement de direction de l'utérus occasionné par l'état de plénitude ou de vacuité du rectum n'est que tout à fait transitoire. En effet presque toujours la partie inférieure du rectum est vide ; ce n*e8t qu'au moment de la défécation qu*elle se remplit ; alors le bol fécal presse sur le col, le fait basculer en avant, tandis que le corps bascule légèrement en arrière.

Ces déplacements de l'axe de l'utérus sont d'autant plus marqués que les connexions aVtec les parties environnantes sont plus lâches.

L'exagération des mouvements en avant et en arrière constitue de véritables déplacements pathologiques, des déviations que Ton a désignées sous les noms d'antévcrsion et rétroversion. La déviation de côté, beaucoup plus rare, est dénommée la téro version.

Éludions maintenant la direction des axes des deux segments, col et corps.

Tous les anatomistes et gynécologistes enseignaient que l'axe de l'utérus se rapproche et même se confond avec celui du détroit supérieur, quand deux élèves de Yelpeau, Piachaud (1852) et Boulard (1853), renchérissant sur une idée de leur maître, soutinrent que l'utérus, au lieu 1 être à Tétat normal légèrement concave en avant et de se diriger selon 'axe du bassin, présentait une antéflexion du col sur le corps, telleoent considérable que le col regarderait en bas et le fond presque en ivant. Celte opinion nouvelle suscita une vive polémique et fut souteme par Yemeuil (Société de chirurgie), tandis que Richet 8*en déclara adTersaire, se basant sur les examens pratiqués par ses élèves d'alors et irmi lesquels nous citerons en première ligne Félix Guyon. Sappey st de même opposé à l'idée que l'utérus est en antéflexion normale, 3ais il a vu souvent le corps de l'organe s'infléchir un peu en avant sur s col et Taxe de Tutérus décrire ainsi une courbe légère à concavité ntérieure.

Schultze, professeur à léna {Traité des déviations utérines y traduit arHerrgott), semble plutôt pencher vers Topinion de Boulard, mais en atténuant. Il fait d'abord observer que chez la femme vivante l'utérus \i bien plus flexible que sur le cadavre, sur lequel ont été faites le lus grand nombre des recherches antérieures. L*utéru8 de l'enfant est plus flexible que celui de la jeune fille viei^ge, ui lui-métne se fléchit plus facilement que celui de la femme qui a eu es enfants; le degré de longueur du col et la rigidité des parois vagi-

574 UTÉRUS. — akatomib. dirbction.

haies ont une influence considérable sur la flexibilité, qui est d*autanl plus grande que la portion vaginale du col est plus longue et qae les parois du vagin sont plus rigides, comme cela se trouve chei les vierges.

Schultze admet que le mouvement en avant du fond de la nutritt pendant Tévacuation de la vessie pleine tient surtout à une aaiëfleuoo chez la jeune fille, à une antéversion chez la femme qui a procréé.

En résumé, Schultze pense que l'utérus est légèrement eo antévenioo et en antéflexion, Tun des états dominant l'autre suivant que Toa i affaire à une jeune fille ou à une femme.

Joseph, dans un travail que nous avons cité, est du même m. A. KôUiker et Bandl, se basant sur un grand nombre de rechercfaei* admettent contrairement à l'opinion de Schultze. que rantéflezico n'est pas la disposition normale de l'utérus ; on ne la reneontrerait» d*aprè< Kôlliker, que vers la fin de la période embryonnaire et chez les eobnU au-dessous de 10 ans. Quant à l'utérus des femmes pubères» il amii rectiligne et dans Taxe du petit bassin.

Cela est vrai sur le cadavre où l'utérus est rigide, mais il n'en est p» tout à fait ainsi sur le vivant, et presque tous les auteurs sent d*accard actuellement pour admettre que le corps et le col forment aoe légère courbure à concavité dirigée en avant. L'exagération de cette courburif admise comme normale par Boulard (1853) résulte d'un état patholopque. Les déviations du corps sur le col ont été dénommées anté, retn^ et latéroflexions.

Le volume de l'utérus est très-variable et ses variations dépendent àt Tâge, de l'état sexuel de la femme (vierge, femme ayant eu des entante*.

L'utérus présente 5 diamètres : un longitunal, éteudu de la partie ioierieure du col au fond de Torgane, un transversal, étendu de rineertM d'une trompe à celle du côté opposé, endroit où il est le pins large, enfin un antéro-postérieur, mesuré au niveau de la partie la plus épaisse.

Le diamètre longitudinal a varié d'après les mensurations du professev Sappey :

Chez les vierges do 49 à 66 millim.

Chez les nullipares de 50 à 71 millim.

Chez les unipares ou multipares de 55 à 76 millim.

Le diamètre transversal a varié :

Chez les vierges de 33 à 44 millim.

Chez les nullipares de 32 à 46 millim.

Chez les multipares de 36 à 50 millim.

Le diamètre transversal s'est montré ôtre :

Chez les vierges de 20 à 23 millim.

Chez les nullipares de 20 à 26 millim.

Chez les multipares et unipares de 20 à 30 millim.

Ce qui donne comme moyennes :

liOii|tte«r. Lanwsr Vierges JO 38

NuUiperes 02 40

Unipiret et multipares 08 4S

DTCRIIS. — AIIATOMIB. lAPPORTS. FAC8 AarfRIBOHE^ 575

Ce tableau est emprunte au traité d'anatomie de Sappey^ en intèryertifisaot les tètes do colonnes de manière à mieux montrer les diflerences guifantrétat sexuel.

Il résulte de ce tableau que l'influence de la grossesse est considérable, tandis que celle du coït est beaucoup moins prononcée.

La menstruation donne aussi lieu à une augmentation de Tolume par suite de la turgescence des vaisseaux et des appareils érectiles, mais elle o'a pu être encore mesurée. Quand la femme a dépassé l'ftge de la ménopaose, le volume de l'organe décroît, ainsi que l'ont bien démontré les recherches d'Aran {Leçons cliniqueê)^ tout Tappareil génital interne s'atrophie, et les 2 diamètres principaux des multipares et des unipares tombent de 68 à 57, de 43 à 40, chez les femmes qui ont dépassé 70 ans.

L'utérus étant formé de 2 parties essentielles, le col et le corps, nous aroQS a rechercher leurs dimensions respectives. Elles différent encore sous l'influence des mêmes conditions que celles qui régissent le vo^ lame de l'utérus entier.

Chez le fœtus, le nouveau-né, et chez la petite fille non pubère, le col remporte sur le corps et forme alors à peu près les 3/5 de l'organe ; son diamètre antéro-postérieur est triple de celui du corps ; à mesure que l'eufant avance en âge et quand il approche de la puberté, les proportions se renversent, le corps dépasse le col en dimensions. Chez la femme nullipare le corps a un peu plus de la moitié du diamètre longitudinal; chez la multipare il atteint 3/5 de la longueur totale et même plus; son épaisseur est à peu près égale k celle du col. La largeur du col est, d'après Sappey (t. IV), de 30 millim. pour sa partie moyenne et de 38 millim. pour ses 2 extrémités.

Le poids de la matrice est de 42 grammes ; il y a sous ce rapport des Tiriations considérables sur lesquelles il serait inutile d'insister.

Configuration extérieure et rapports de V utérus. — La surface extérieure de l'utérus offre à étudier une face antérieure, une face posté* rieure, deux bords, droit et gauche; un fond ou extrémité supérieure et une extrémité inférieure ou col.

Face antérieure. — La face antérieure est, dans les 3/4 de sa hauteur, recouverte par le péritoine quîy adhère d'une façon intime. Elle est iéparée de la vessie par un cul-de-sac, cul-de-sac vésico-utérin, dans lé«> |uel viennent se loger souvent des anses intestinales. Cette face est liss6> loie, convexe transversalement et aussi verticalement. On voit donc |ue le péritoine tapisse tout le corps dé l'utérus et une toute petite partie lu ool au niveau de cette face antérieure. Le reste du col est en effet en apport direct avec le bas-fond de la vessie auquel il est uni par un tissu «ilulaire assez Iftche, ce qui a permis à Jobert (de Lamballe) d'instituer on procédé de cystoplastie par glissement pour la guérison des fistules ésico-vaginales. [Traité de chirurgie plastique, t. II.) C'est à ce niveau |ue se produisent les fistules vésico-utérines, beaucoup plus graves que es précédentes. Néanmoins les connexions du col et de la face postérieure lu bas-fond vésical sont encore assez solides pour que ce dernier joue

576 UTÉRUS. — akàtokib. lAFMnt. vacb rosiiuEiiit.

un rôle important comme point de sostenUlioD. (Test a ee niveau qv viennent s'ouvrir les uretères, qui contournent le col de ruténis. Ces coq duits sont quelquefois oblitérés dans les cas de cancer du col« et il se produit alors* des accidents urémiques sur lesquels Aran a Tua des premiers appelé Tattention. Au-dessous* le col proémine dans le yagio qui s'insère sur lui ; le tissu cellulaire lâche qui unît le col de Tuténis à b vessie unit aussi celui-là au vagin près de son insertion : en cet endroil il n'y a que peu ou pas de vaisseaux importants ; enfin le péritoine qu forme le fond du cul-de-sac vésico-utérin présente des plicatures quaad b vessie est vide, plicatures qui sont destinées à sufiBre à l'ampliation do réservoir urinaire. C'est dire que ce cul-de-sac est relativement peu adhèrent au sinus que forment la vessie et l'utérus par leurs connexions.

La face poêtérieure présente des rapports immédiats bien moios importants. Lisse, unie, convexe comme la précédente, elle parait au premier abord bien plus étendue, car elle est presque en totalité recouverte par le péritoine qui lui est très-adhérent ; le péritoine se réfléchit tudessous de l'insertion du vagin sur le col à 2 centimètres environ, pour aller eu arrière tapisser le rectum et former le cul-de-sac recto-utéfiE dont la cavité de Douglas forme le fond. De la sorte on peut par le rectum explorer la partie postérieure de l'utérus. Ces rapports nou« exfilii|uent la propagation des tumeurs malignes de l'utérus au rectum et réciproquement et aussi l'influence des tumeurs utérines sur les fooclions du rectum. Les fibromes de la paroi postérieure de la matrice, surtout quand ils sont enclavés dans le petit bassin, produisent quelquefois des accidents d'obstruction intestinale auxquels on peut remédier par le dèsenclavement delà tumeur. Tout dernièrement encore Lévéque préseolait à la Société anatomique un cas d'obstruction intestinale par one tumeur utérine.

Les deux bords latéraux de Putérus, convexes en haut, puis concam. présentant, en un mot, la forme d'une S, sont en rapport a vecl'éearlefDesl des feuillets des ligaments larges par où arrivent et partent des laiseeiiu musculaires lisses, des artères, des veines, des lymphatiques et de» nerfs.

Le fbnd de Vuiérus est la partie la plus volumineuse du viscèrt. Sa forme est différente chei les viciées, les nullipares, et chez les femmes qui ont eu des enfants. Il est bombé et saillant au-dessus des ligaanU larges chex les femmes qui ont eu des enfants; il est presque rectilifiac chez celles qui n'en ont pas eu, tout à fait rectiligne chez les vierges. I. est convet e d'avant en arrière. Le fond de l'utérus est incliné en anoi et un peu à droite d'après certains auteurs; il e6t en rapport avec de anses intestinales dont Depaal l'un des premiers a montré les empreiotes sur le cadavre, ce qui démontre bien évidemment la pression subie par If fond de Tutérus de la part du coussinet intestinal. Les auteurs oot diversement apprécié sa situation relative au plan du détroit supérieur. Les oo> admettent que le fond de l'utérus dépasse le plan pubien ootablemeiit cl peut être senti facilement par la palpation abdominale: les aulras sm*

UTÉRUS. — AXATOMiB. 577

Jennent qu'il n'en est rien, que le fond de l'utérus reste caché derrière a symphyse pubienne et la vessie. Dans la grande majorité des cas sur le ladavrC; le fond atteint le plan du détroit supérieur, mais il est néceslaire d*appuyer fortement sur la paroi abdominale en la déprimant pour irriver à le sentir; encore faut-il que cette paroi ne soit pas chargée de [raisse. Notre maitre Tillaux a montré dans une bonne figure ces raplorts du fond delà matrice.

En est-il de même chez le vivant où l'organe est beaucoup plus flexible t ne possède pas la rigidité de l'utérus cadavérique? La plupart des uteurs, et parmi eux Sappey et Richet, admettent que le fond ne dépasse >a«ou à peine le plan pubien, à plus forte raison celui du détroit supéieur.

V extrémité inférieure ou col^ qui est la partie directement accessible u chirurgien, doit nous occuper plus longuement.

Le col est divisé en deux parties par les insertionsdu vagin sur lui. En rant celui-ci s'insère plus près de son extrémité libre qu'en arrière où ette insertion se fait environ à 2 centimètres : le cul-de-sac antérieur du agio est donc moins profond que le cul-de-sac postérieur. La portion iluée en dehors du vagin a été nommée portion susvaginale du col, elle située dans le vagin, portion intra-vaginale. La portion susvaginale, lus longue en avant qu'en arrière, est en connexion en avant avec le bas- )ndde la vessie et latéralement avec les uretères de la manière que oasaTons déjà indiquée, en arrière elle est tapissée par le péritoine qui a ensuite se jeter sur la partie supérieure du vagin.

La portion susvaginale à son union avec le corps est entourée par un ïrcle artériel formé par les artères utérines, sur lequel Huguierl'un des remiers a attiré l'attention.

La portion sous-vaginale proémine dans le vagin.

Elle se montre suivant les femmes sous des formes excessivement vaables. Presque conique chez les vierges et percée au centre d'un petit rifice circulaire, elle devient chez les autres, et surtout chez celles qui iteu des enfants, aplatie, comme étalée, et présente une ouverture trans- {r>ale partageant le col en deux parties, une lèvre antérieure et une ^ postérieure. Tandis que la lèvre antérieure est courte, la lèvre postieare est presque double en longueur. La portion vaginale a de 9 à 0 millimètres de longueur en avant, un peu plus en arrière; elle est autant plus longue qu'on l'examine chez des vierges ou chez des femmes QÏ n'ont pas eu d'enfants ; chez celles qui en ont eu beaucoup, le col eiïaceet disparait presque complètement, de telle façon qu'à l'examen ^flespéculumonvoit au fond du vagin une surface ou même une déi^sion percée d'un orifice plus ou moins irrégulier à son centre. L'ori- ^ du col est variable aussi, très-petit quand il n'y a pas de grossesse,

<levient une véritable fente transversale plus ou moins irrégulière et iiipennet chez les femmes multipares l'introduction du bout de l'index.

Le col est lisse et uni, quelquefois cependant on remarque à^sa surface c petites saillies bleuâtres formées par de petites veines variqueuses.

xnr. DKf . ilD. ir cm. XtXVH «- 37

UTÉRUS. UIATOHIE. COKFORirATlOll IHTiMEORE DE I.

Conformation intérieure de l'utérug. — L'utérus, l'avons déjà dit, est un muscle creux ; il est, en effet, creusé d'une ci^ik et, <Ic même qu'il existe un corps et un col, on décrit une caviu à corps et une cavité du col qui se font suite au niveau de l'isthme \l>g. Vu A ce rétrécissement extérieur correspond un rétrécissement interne qo a a désigné sous le nom d'orifice interne ou profond du col. qui rnut assez énergiquement à l'introduction des instruments dans U civilfJi corps. Le professeur Richet n'a pu, malgré ses recherches, découirir e ce point de véritable sphincter constitué par des fibres circulaires. UnÀ qu'llélie et Chenantais ont trouvé là des fibres circulaires, la plu|>ii formant des anneaux complets. D'ailleurs, ce rétrécissement n'«l p* constitué par un simple orifice, mais bien par un détroit ajant uaerti taine longueur, qui varie de 5 millimèlres à 11 millimètres. Cbfi l( vierges et les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, ce rétrécisscmeoi i diflicilement franchissable, et c'est en poussant assez fortement l'fanlrrj mètre dans l'utérus enlevé sur le cadavre qu'on arrive dans la cavilc i corps; chez les femmes qui ont eu des enfants, la commuaicatloa eav la cavité du corps et celle du col est beaucoup plus largo et plus fjcilc-' l'on arrive sans résistance de l'une dans l'autre. Il n'est point fvrp, »■ que l'ont signalé Mayer {de Bonn), Breschet, F. GuTon et le proress** Itichct de son côté, de trouver chez les vieilles femmes une obliléraw

UTÉRUS. — ANATOMIB. CONFORMATION IKTÉaiBURB DE L*D. 5?9

complète de cet orifice. La longueur totale de la cavité de Tutérus, qui conlient à peine 3 centimètres cubes de liquide à 5 centimètres cubes, d'après Guyon et Sappey, a été, de même que les autres diamètres, un peu dirersemeot évaluée par les auteurs. Les principaux travaux sur cette question sont dus à Aran, Richet, Guyon, qui a consigné ses recherches dans une thèse sur VÉiude des cavités de Vutérus à Vétat de vacuité. La longueur de la cavité de Tutérus est en moyenne chez les nullipares de 52 à 54 millimètres, elle augmente chez les multipares et peut aller jusqu'à 72 millimètres; elle est chez elles en moyenne de 65 millimètres.

Le diamètre transverse, pris au niveau du point le plus large, là où les 2 trompes s'abouchent dans l'utérus, est environ la moitié du diamètre rertical. Connaissant ces diamètres et ceux de Tutérus lui-même, il est facile d'évaluer l'épaisseur des parois utérines. Cette épaisseur au niveau lu fond de Tutérus varie de 10 à 15 millimètres.

Étudions maintenant plus en détail la cavité du corps et celle du col.

La cavité du corps présente une forme triangulaire, légèrement renflée m milieu, à base dirigée vers le fond de l'organe. Les faces sont appli- |uées Tune contre l'autre et séparées par un peu de mucus ; les bords, ODvexes en dedans chez la femme qui n'a pas eu d'enfants, sont droits hez celle qui a procréé ; les angles supérieurs, vestiges des cornes utéinesque l'on trouve chez les animaux, forment des canaux infundibuliormes au sommet desquels viennent s'ouvrir les trompes de Fallope.

La cavité du corps présente des dimensions variables chez les nullilares. Elle a 22 millimètres en moyenne; chez les multipares, elle est lus longue et peut atteindre 27 millimètres; sa capacité devient aussi lus grande.

Voici les caractères que donne Courty et qui distingueraient un utérus KuUipare : capacité plus considérable, éloignement des deux faces ou u moins possibilité de les éloigner Tune de l'autre et de faire mouvoir i cathéter entre elles ; angles supérieurs moins aigus, forme trianguûre, mais bords rectilignes ou même concaves, ce qui augmente notamment la capacité de la cavité. Disons que chez le fœtus elle existe à tine. 11 en est tout autrement de la cavité du col qui est déjà grande bez le fœtus et la petite fille.

Cette cavité est fusiforme, aplatie d'avant en arrière, et offre par con- ^ueot à étudier deux faces, deux bords et deux orifices. Les deux faces e sont pas planes, mais convexes et concaves alternativement et de 'Ile façon que la concavité de l'une s'emboîte dans la convexité de autre. Ces saillies d'où partent transversalement comme les barbes une plume d'autres saillies secondaires ont été nommées arbres de vie inesont autres que des reliefs musculaires. L'arbre postérieur ne devient pparent que quelques millimètres au-dessus de Toniice inférieur et se éfie ensuite à gauche, tandis que l'antérieur est dévié à droite. 11 en »ulte que la cavité du col est presque totalement effacée et a sur une rape transversale une forme en S.

580 UTÉRUS. — âhatohib. sTRUcriiaB. tumiqub séaBuss. tuhiqcb hosccuiki.

La cavité du col a une longueur chez les multipares de 25 milUmèir^ en moyenne.

Quant aux orifices» nous les avons déjà décrits : Tun sur la portiovaginale, Tautre à Tunion du col et du corps. Ce dernier, qui est v. détroit proprement dit, a une longueur moyenne de 5 millimètres.

Structure. — La paroi de Tutérus est formée de 3 tuniques qui !^: en allant de dehors en dedans : la séreuse, la musculaire et la muqueuse

Tunique séreuse. — Celle-ci est constituée par le péritoine qui Upii$« le fond, les faces antérieures et postérieures de la matrice, se réfléchit er arrière sur le rectum et les ligaments de Douglas, en avant sur la lesyit les 2 lames péritonéales, qui tapissent Tune la face antérieure, Tautn; ^ face postérieure de Torgane, viennent se joindre au niveau des borl droit et gauche, comprendre dans leur intervalle des fibres museulaim des vaisseaux et des nerfs, et former les ligaments larges. On voit doc que les bords de l'utérus ne sont pas recouverts par le péritoine; le ce proéminent dans le vagin et la partie de Tutérus en rapport avec la Tes^>n*ont pas non plus de revêtement péritonéai, de même que celle <glaquelle vient s'insérer le vagin. Le péritoine est intimement adhéreol < Tutérus sur ses faces antérieure et postérieure, de telle sorte qu'il e»: difficile d'enlever un lambeau de la séreuse sans intéresser en mésr temps la tunique musculaire sous-jacente. Néanmoins il est susceptib/ de se distendre, comme le montrent les augmentations de volume (fc subit l'utérus sous des influences pathologiques et physiologiques.

Tunique musculaire. — C'est de beaucoup la plus importante, coiDff« épaisseur et comme fonctions. Elle diffère essentiellement suivant qo'oa la considère sur l'utérus à l'état de gestation ou sur Futénis ride. S« celui-ci elle se présente sous forme d'un tissu gris rougeàtre, dur, niisl presque sous le scapel, tellement elle est dense. Dans l'état de gros$e»c\. au contraire, cette tunique s'hypertrophie considérablement; elle devif^ très-vasculaire, comme caverneuse, prend une coloration rouge et « montre alors formée par un tissu musculaire lisse sur la texture duquel dl n'est pas encore d'accord aujourd'hui.

On peut considérer la tunique musculaire comme composée de 5 pljn superposés, mais qui s'envoient fréquemment des faisceaux de oofluii»» nication : un interne profond, en rapport avec la muqueuse ou *im espaces lymphatiques et des culs-de-sac glandulaires, un moyen et m'ii un superficiel ou externe recouvert par le péritoine adhérent. Cc^ I llélie et Chenantais que nous devons les premiers travaux bien împi)!!!!!! ayant élucidé en partie du moins la disposition de ces différents pleis

Le plan profond est peut-être le plus facile à déterminer après ï»ccf chôment (fig. 76 et 77). Il est surtout formé de faisceaux orbicalu' qui, ayant les orifices des trompes comme centres, sont disposés ' courbes concentriques sur la paroi utérine. Weitbrecht leur avait cba pour fonctions de décoller le placenta après l'expulsion du fœta;. i niveau de l'isthme, on trouve encore des fibres annulaires plus ou nwtasH^ complotes qui joueraient là le rôle d'un véritable sphincter iolenw c-a

UTÉRHS.

■ AHATOVtB. TUniQDE

col de l'ulénis. Dans le col, le plan interna est formé par 2 boucles de (liKeaQi musculaires longitudinaux qui font saillie à la surface de la caiilë et s'emboîtent réciproquement. Ces faisceaui auraient pour fonction par leur contraction d'aider à l'efTacemcnt du col pendant la grossesse et j'accoucberaent.

Hélie a décrit ea outre sur la face antérieure et postérieure de la cavité ■ corps 2 faîsceaui musculaires ascendants dirigés de l'isthme vers les (iiices tubaires et s'irradiant vers le fond de l'utérus; ces Taisceaux lissent de fibres transversales inréricurea et se terminent en haut par

autres Tibrefl transversales aussi, mais dirigées en sens opposé des preliéres, de telle sorte que la figure formée par l'ensemble des faisceaux Memble assez h celle d'un Z.

I. min; % Irooipe; 3, lagio; i, recli » icbwi : e, libni profonil» du fui >l«; ». Hbr** tnanetiolei ; 9, fibrei Ibtn ajniribiuDl i boroir lu tiuet

1. rnpe de l'uiirgt iniiaoi un bord i! rw do col ; 1, anfiu iotena du col ; B

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582 UTÉRUS. — akatomib. tumiqub musgulaibb.

Le Z de la face antérieure est dirigé en sens inverse de celai de U bee postérieure.

Le plan moyen est des trois le plus inextricable ; il forme environ 1 moitié comme épaisseur de la couche musculaire. Les faisceaux ne suivent aucune direction déterminée, mais sont disposés en réseaux qui s'entre-croisent dans tous les sens et donnent cet aspect aréolaire d caverneux que nous avons déjà signalé. D'après Pajot, il serait coiupos*, principalement dans la partie supérieure de Tutérus au niveau des (>a^ antérieure et postérieure, par des boucles musculaires en anse qoi » recouvrent les unes les autres.

Ruge, sur Tutérus d'une femme morte, immédiatement après Taccouchement, d'hémorrhagie par inertie utérine, a pu constaler que la roass^ des parois de Tutérus est constituée par de minces lamelles musculaire^ imbriquées entre elles et allant s'insérer sur le péritoine. Les lamelle^ sont dirigées en bas et en dedans et reliées entre elles par des ponts qui onnent des figures rhomboïdales. D'après Ruge, la contraction d*un d*. ces rhombcs musculaires représenterait en petit celle de l'utérus. Le coi ne possède pas de plan musculaire moyen.

Le plan musculaire superficiel est le plus facile à déterminer; il coitr prend un faisceau médiaii longitudinal et des faisceaux dirigés trans^trsalement. Le faisceau médian longitudinal est visible sur des utém» i l'état de vacuité. On le voit se détacher en arrière, au niveau de IV thme, de faisceaux transversaux, remonter en s'étalant le long de 1: face postérieure de l'utérus, grossi sans cesse par de nouvelles fibres transversales qui s'infléchissent vers le haut. Sur le fond, les médiant^ s'entre-croiseraient; les latérales s'inclinent en dehors et vont se jeter Mir les trompes et dans les ligaments larges, tandis que les autres de>reiident sur la face antérieure pour se terminer chemin faisant par des fj> ceaux transversaux. Le plan musculaire superficiel du col est con^^titoe uniquement par des faisceaux transversaux s'entre-croisant sur la lin»^ médiane.

Bûckler décrit au col un véritable muscle circulaire qui, quand il ^ contracte, comprime lei veines utérines dans de véritables boutonnirr*» et donne lieu alors à un arrêt de la circulation, à une stase d'où peuven*. dépendre certains états pathologiques (hyperthrophie, etc.), quand )> spasme est prolongé.

C*cst sur lui que viennent se jeter les faisceaux musculaires des lu* monts utéro-sacrés, du vagin, et enfiirla partie inférieure des mu>d^* lisses des ligaments larges. Un point essentiel à signaler, c*est qu'il y a continuité complète entre le sjstème musculaire utérin et le système mu^ culaire ligamenteux dont nous avons parlé lors de la description d«* moyens de fixation de la matrice.

Le muscle utérin ainsi constitué est un muscle à fibres lisses; le* (ai^ ceaux sont formés de fibres unies les unes aux autres et dont le volun t varie suivant qu'on les examine sur Tutérus vide ou sur l'utérus en eUt do gestalion. Dans le premier cas, elles sont petites et ne dépassent pas i-

UTÉRUS. — - ANATOMIB. TDIflQUB MUQUEUSE. 583

longueur des fibres lisses ordinaires ; elles ont alors de 4 à 5 centièmes de millimètre de longueur.

La grossesse leur imprime une activité nutritive telle qu'elles atteiinient une longueur de 6 centièmes de millimètre et une largeur de 12 millièmes de millimètre. Non*seulement elles s*hypertrophient, mais encore elles se multiplient, et ce phénomène de genèse des fibres nouvelles se produit tant que Tenfant n'est pas expulsé de Tutérus.

On rencontre les 2 espèces de fibres lisses décrites : les unes trèsilloqgées, aplaties, fusiformes, avec un ou deux noyaux étroits et longs; les autres larges et courtes avec un noyau court aussi.

Quand Taccouchement est terminé, l'utérus revient sur lui-même et les fibres s'atrophient de façon que l'organe revienne à ses dimensions primitives.

Tunique muqueuse. — La muqueuse^utérine resta longtemps ignorée î cause de son adhérence intime a la tunique musculaire, à cause de sa lensilé et de ses modifications. C'est à Coste que revient l'honneur d'en avoir iémootré l'existence. C'est Ch. Robin qui en a présenté la description listologique la plus complète, tant chez la femme non enceinte que chez a femme grosse; il serait trop long de citer ici tous les mémoires parus or la structure de la muqueuse utérine dans les divers états par lesquels tasse la matrice (menstruation, grossesse, ménopause, etc.). Elle diffère uivant qu'on l'examine dans le corps et dans le col.

Dans le corps elle se montre sous forme d'une membrane blanc-rosée, Bémc grisâtre, humectée par un mucus sécrété par les nombreuses landes qui entrent dans sa structure. On a discuté beaucoup sur son paisseur : tandis que Coste, Ch. Robin et Courty, lui attribuent une paisseur de 6 à 8 millimètres, le professeur Sappey ne lui en accorde que et met la mesure donnée par les auteurs précédents sur le compte 'une erreur d'interprétation. Coste et Ch. Robin auraient pris comme )partenant à la muqueuse une certaine épaisseur de la paroi musculaire, idiat, dont les recherches sont consécutives encore à celles du profesnr Sappey, n'en persiste pas moins à lui donner 6 à 8 millimètres épaisseur chez les femmes qui ont eu des enfants. Celle-ci varie d'ailnrs suivant les points et diminue considérablement là où s'abouchent 9 trompes au niveau des ostia uterina. Chez les femmes nullipares, ipaisseur de la muqueuse ne serait que de 2 à 4 millimètres, chiffre )i se rapproche beaucoup de celui donné par le professeur Sappey. A lepoque de la mensti*uation, la muqueuse devient turgescente et son •aisseur peut doubler, vers le milieu de la cavité du corps du moins. La surface libre de la membrane est tout à fait lisse et unie ; on y marque à la loupe une multitude d'orifices qui ne sont autres que les ibouchures des nombreuses glandes qu'elle renferme. La surface bérente tient si intimement à la tunique musculaire qu'il est impos* 3le de les séparer; il y a, d'après Cadiat, une vraie pénétration récioque.

La muqueuse comprend un épithélium et un chorion. L'épithélium

584 UTÉRUS. ^ aditokib. ronKiiiB hdhorcse.

est un épilhélîum cylindrique à cils Tibratiies, très-petit et difficile à loir sur le cadavre ; il a'f a pas de membrane propre hyidine au-desaons de la couche cpilhéliale. Les mouTemeals des cils s'opèrent du col len l«s trompes.

Le chorion est formé presque exclusiTement ptfr de la matière aiiiorpb«. renfermant un grand nombre de corps libro-plastiques ; il est rtlatinment résistant et est facilement déchiré par les instruments întrodnib dans la cavité utérine.

La muqueuse renferme un ^aad nombre de follicules glandulaires, u bien que les intervalles qui séparent ces glandules en tube ne sont giMtt que 2 ou 5 fois plus larges que les glindu]e> elles-mêmes (fig. 78). Elles sont droites ou ioclinées avec des culs-de-sac siropleti ou bilobéi: elles plongent dans le Ussu musculaire el twi entourées d'un fin réseau capillaire; c'est » leurs connexions avec la tuuique musculaire qw Ch. Robin attribue la couservation des cuImI^ sac glandulaires quand la caduque se décolle, el par suite la régénératioa des glandes apr» li grossesse; elles sont tapissées par un épithéliim cylindrique et sécrètent le mucus utério alcalin et visqueux.

A l'époque de la menstruation, la maqneus se congestionne, sa surface se boursoufle elsride; les glandes augmentent elles-mêmes d volume et sécrètent davantage qu'à l'état ordinaire.

Nous n'insisterons pas ici sur les modifiotiong de la muqueuse pendant la grossesse, lar son expulsion après l'accouchement, sur ■> rê^ aération, tous faits qui ont été suffisammenl iadiqués à l'article Grossesse. Nous nous contenteroQS de signaler que ta muqueuse formée après l'accouchement est toujours plus mince que U muqueuse primitive et qu'elle est moins riche en glandes.

La muqueuse du col diffère notablement de celle du corps ; elle ert ; plus blanche, plus résistante et moins épaisse. Elle est composée d'an épilliélium et d'un chorion.

L'épithélium est cylindrique, vibratile et sur une seule rangée dm* les deux tiers supérieurs du col; dans le tiers inférieur il devient progressivement paviroenleux, puis stratifié pavimenleux; cette demiêrr forme est surtout nettement dessinée au niveau des lèvres du col.

Le chorion est composé en grande partie par des fibres lamineoses qa* se continuent avec celles qui sont interposées entre les faisceaux maita-

UTÉRUS. -* ÂNATOHIE. VAISSEAUX ET HERPS. 585

laires : d'où l'adhérence intime ; il existe en outre des corps fibro^plastiques et des noyaux; il possède une courbe hyaline limitante, immédiatement placée au-dessous de Tépithélium. L'épaisseur de la muqueuse du col ranede 0*^,6 à i"*"* 1/2, et sur le sommet des arbres de vie elle atteint 2 à 3 millimètres. 11 n'y a plus de glandes ou tubes, mais bien des glaades ou grappes simples ou composées, dont le conduit vient s'aboucher dans la cavité ; la rétention de leur sécrétion donne lieu k ces petits kystes qu*on a désignés sous le nom d'œufs de Naboth. Quelquefois elles forment de véritables tumeurs auxquelles Huguier a donné le nom de polypes utéro-foUiculaîres. Elles sécrètent un mucus épais et visqueux qui remplit chez le fœtus et quelquefois chez Tadulte toute la cavité du col, 60US forme d'un bouchon gélatineux et adhérent. D'après Cadiat, il n'y aurait pas d'orifices glandulaires au niveau du museau de tanche. De même que la muqueuse du corps, celle du col présente pendant la grossesse des modifications importantes, mais elle ne contribue nullement âforaier les membranes de l'œuf et ne s'élimine pas comme celle du corps. Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux qui se rendent à Futérus sont artères ; ceux qui en partent sont des veines et des lymphatiques. Les artères qui fournissent au viscère le sang destiné à sa nutrition sont au nombre de quatre principales : les deux artères utérines et les deux artères utéro-ovariennes ; les premières lui sont uniquement destinées, les deux autres vont aussi irriguer les ovaires et les trompes. Elles sont disposées symétriquement du côté gauche et du côté droit de Tu- (érus de la façon suivante :

L'artère utérine née de l'hypogastrique tantôt isolément, tantôt par un tronc commun avec l'ombilicale ou la honteuse interne, se dirige en décriTant des flexuosités sur les côtés du vagin, puis passe entre lui et la ressie en donnant là un certain nombre de rameaux de peu d'impor- Mce et qui s'épuisent en grande partie avant d'avoir atteint la ligne méliane. Nous la voyons ensuite au niveau de la partie moyenne du col de 'utérus se jeter sur la matrice en pénétrant par la base du ligament arge. Deux gros rameaux ou rameaux du col de la matrice s'enrouent circulairement l'un en avant, l'autre en arrière, autour de lui, en l'anastomosant avec les deux rameaux semblables venus du côté opposé et vn^ituant ainsi comme une sorte d'anneau qui enserre la circonférence lecesegroent del'utérus.Le tronc principal se dirige en haut et en dedans t donne au niveau du fond de la matrice un grand nombre de rameaux |oi s'engagent sous le péritoine et dans la couche musculaire ou ils iennent se répandre pour atteindre ensuite la muqueuse ; ils se capilarisent dans les muscles et autour des culs-de-sac glandulaires. L'artère itérine envoie en haut des anastomoses importantes à l'artère utéro-ovaienne; les deux forment ainsi une grande arcade située le long de l'inertion du ligament large. Toutes les ramifications de l'artère utérine ont me disposition serpentine sur laquelle ont insisté les auteurs, et Rouget n particulier. Le système de l'artère utérine s'hypertrophie pour ainsi ire parallèlement à l'utérus pendant la grossesse ; sa capacité augmente

586 UTERUS. — aratoxib. vaisseaux et sebfs.

et Tépaîsseur de ses parois aussi ; la disposition hélicoïdale ne lait que s'accentuer. Tous ces phénomènes rétrocèlent après l'accoachement.

L'artère utéro-o?arienne, qui représente chez la femme l'artère spermalique chez l'homme, vient directement de Taorte. Elle s'engage dan» les ligaments larges et se glisse au-dessous de l'ovaire pour aller s'appliquer près des bords de Tutérus et décrire ensuite une courbe à couvexiie dirigée en haut et en dedans. C'est de cette courbe que naissent les vtts^ seaux destinés au fond cl à la partie supérieure du corps de la matrice Ils sont beaucoup plus importants que ceux qui se rendent à l'ovaire et 4 la trompe et s'anastomosent d'ailleurs avec les branches de l'artère utérine. Comme les rameaux de cette dernière ils présentent la disposition serpentine que nous avons déjà signalée.

Outre l'artère utérine et l'artère utéro-ovarienne, la matrice reçoil encore des branches de l'artère du ligament rond, qui part de l'artère épigastnqoe^ remonte le long du ligament et va s'anastomoser avec des ramt-aiu venus de l'utérus, de façon qu'il existe là une voie anastomotique entre l'artère iliaque externe d'un côté et l'iliaque interne de l'autre.

Les artères d'un côté de l'utérus communiquent largement avec celles <lu côté opposé, de telle sorte que la circulation artérielle de rutêru> peut être considérée comme une des mieux fournies.

Les veines de Futérus, transformées pendant la grossesse en véritabie^ sinus ayant pour parois les faisceaux musculaires utérins eux-mêmes t»> pissés d'un endothélium, sont très-abondantes ; elles résument les capil> laires muqueux et musculaires et viennent former ensuite les veioe utérines qui, au nombre de deux, accompagnent chacune des artères de ce nom, et les veines uléro-ovariennes. Les veines émergées de ruténi^ viennent former le long des bords du viscère deux grands plexus que k ' professeur Richet et Devalz ont étudiés sous le nom de plexus utéro^variens, qui se dilatent sous l'influence de la menstruation et de toutes le$ congestions actives ou passives de la matrice et peuvent donner li<:u par leur rupture à Thématocèle périutérine.

Les veines utéro-ovariennes résument la partie supérieure du plexus, le» veines utérines en résument la partie inférieure; les premières vont se jeter dans la veine hypogastriquc, tandis que les secondes vont se rendre a droite dans la veine cave inférieure, à gauche dans la veine rénale <ii même côté. En outre deces veines utérines proprement dites, nousdevon» si;^nuler les veines du ligament rond, qui vont se jeter dans les veines épigastriques ou iliaque externes et qui s'anastomosent au niveau de U partie supérieure des ligaments avec les veines utérines proprement dites Elles constituent une voie de dérivation pour le sang qui revient de rotérw. lorsqu'il y a compression des autres troncs veineux; on les voit alors kquérir un volume considérable.

Les veines de l'utérus sont dépourvues de valvules.

Les lymphatiques de l'utérus et de ses ligaments ont joué depuis ces dernières années un grand rôle pour l'explication de la paihogénie de» affections inflammatoires du petit bassin, de même quepourlapatboj^ênie

DTÉRDS. — ANATOMIB. VAISSEAUX ET NERFS. 587

de certaines formes de Gèvres graves désignées sous le nom de fièvre puerpérale : aussi onl-ils été étudiés très-minutieusement par un certain nombre d'auteurs parmi lesquels nous citerons surtout, depuis 1870, Lucas- ChaiDpionnière, Fridolin, Léopold, Fiouppe. Mais déjà avant ces anatomistea Nûck avait vu les lymphatiques de l'utérus et de ses annexes chez certains mammifères; Héry les vit sur la femme de même que Morgagni et Winslow. Plus tard Cruikshank les étudiait plus complètement encore ctl<>s observait même sur des utérus eu état de vacuité. En 1 787 Mascagni montrait dans une remarquable planche de son iconographie l'admirable réseau sous-séreux de l'utérus gravide. Enfin Cruveilhier fit une étude des lymphatiques utérins qui fut complétée par les travaux que nous avons signalés plus haut.

1 es lymphatiques de l'utérus naissent de la couche sous-séreuse, de la couche musculaire, de la muqueuse. Le système lymphatique est représenté sous la muqueuse par des lacunes ou vides lymphatiques constitués par des trabécules tapissées d'endothélium et entourant les vaisseaux et les culs-de-sac glandulaires. D'après Léopold et Fiouppe on pourrait con- >idérer la muqueuse utértnc comme un grand ganglion étalé en surface, traversé par des vaisseaux sanguins et des glandes, privé de follicules lympathiques, mais composé d'espaces ou vidcH revêtus de cellules endothéliiales. La lymphe n'est séparée des vaisseaux que par des gaines d'endothéliumr

Le système lympathique de la tunique musculeuse est disposé sur trois plans; un premier plan, celui de la couche musculaire interne, est constitué par des vaisseaux cylindriques et à direction transversale ; ils sont situés dans l'intervalle des bandelettes musculaires, communiquent par des fentes lymphatiques et réunissent l'espace lymphatique sous-muqueux avec les lymphatiques de la couche moyenne. Le deuxième plan comprendrait des lymphatiques munis de valvules, tortueux, destinés à déverser la lymphe dans les gros vaisseaux des ligaments larges. Enfin le troisième plan, celui de la musculaire superficielle, fait communiquer entre eux les lymphatiques sous-péritoncaux et les gros troncs de la couche moyenne ; les vaisseaux sont situés longitudinalement entre les faisceaux musculaires lisses.

Les vaisseaux de ces divers plans sont entourés de fines lamelles cndothclialesy présentent des ouvertures et forment des mailles, tandis que les fentes lymphatiques sont revêtues d'une seule couche de cellules plates.

Les artères et les veines d'un fort calibre occupent surtout les couches intermusculaircs où elles sont entourées par les gros lymphatiques. Il y a entre ceux-ci de nombreuses anastomoses.

Les lymphatiques sous-séreux sont bien plus faciles à voir que les précédents et ont été exactement décrits par les Anciens puis, avant Lucas- Championnière, par Duplay et Botrel.

Ceux du col forment sous le péritoine un beau réseau et viennent se réunir en troncs qui se jettent dans les ganglions pelviens latéraux et dans

588 UTÉRUS. — anàtomib. nerfs.

les ganglions sacrés. Quelques-uns gagneraient, d'après Cruveilhier et Alphonse Guérin, un ganglion situé à l'entrée du canal ovalaire. Lucas. Championnièrc décrit à côté du col et dans le ligament large un ganglion ou du moins un plexus lymphatique très-riche. Les lymphatiques sousséreux du corps de la matrice sont gros, munis de yahules, manifesleiDenl noueux, et vont suivre les yaisseaux utérooYariensen se terminant dans les gros troncs des ligaments larges; ceux qui avoisinent les bords s> rendent directement; ceux qui sont situés sous le péritoine des faces antérieure et postérieure vont se jeter dans les canaux collecteurs do plan musculaire moyen et par leur intermédiaire se rendent dans les lymphatiques des ligaments larges et dans les ganglions lombaires.

Lucas-Championnière a décrit dans l'épaisseur des ligaments largesju* tour des vaisseaux sanguins utéro-ovariens, plusieurs petits gan^lioD^ faisant saillie plutôt en arrière qu'en avant; Fiouppe n'a jamais po lesdecouvrir chez la femme, mats les a rencontrés chez la truie et la vache.

On voit, d'après la description que nous venons de faire, que ruléru^ est très-riche en lymphatiques.

Existe -t-il des stomates au niveau des ligaments larges? la question n'est pas encore éclaircie actuellement. Quant aux rapports du système lymphatique et du système sanguin, ils sont les suivants : pour le systèioe sanguin profond, jamais il n'y a de communication directe entre les vai^ seaux sanguins et les lymphatiques, comme l'ont démontré les expériences de Tarchanoff. Les fentes et les vaisseaux 4yrophatiques sont toujours séparés des autres par des cellules endothéliales.

Pour le réseau sanguin superficiel, il est démontré d'après Léopold qu'il est plus superficiellement situé que le réseau lymphatique qui est immédiatement an-dessous de lui.

Nerfs. — Les nerfs de l'utérus viennent des plexus hypogastriquci- Ceux-ci sont eux-mêmes constitués par des fibres du grand sympathiqoe venant des plexus lombo-aortiques, par la portion sacrée du grand snnpathique, enfin par des rameaux émanés des troisième et quatrièoK paires sacrées.

De ces plexus hypogastriques émanent les plexus utérins, qui sont es5tih tiellement destinés à l'innervation de la matrice. Naissant par uneorigint commune avec les plexus vaginaux, ils s'en détachent pour entrer dan^ les ligaments larges entre les deux feuillets desquels cheminent les rameaux nerveux, indépendants pour la plupart de l'artère utérine. Ibîooi ensuite aborder l'utérus par ses parties latérales, se distribuent sur s> face antérieure et sur sa face postérieure, puis pénètrent dans son iat^ rieur pour former de riches réseaux intra-mnsculaires qui donnent mmêmes des ramifications terminales destinées aux faisceaux musculaire? Les rameaux nerveux les plus élevés dans le ligament large vont abonk' les trompes et s^anastomosent avec les filets du plexus ovarique; lesnmeaux les plus inférieurs s'anastomosent avec le plexus vaginal et voot» distribuer au col utérin.

Do chaque côté de celui-ci on trouve sur le trajet des nerfs des pnghti^