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et de l'atherome artériel est presque U règle même chez les sujets jeunei.

Léaiona det mutcîes. — Quénu a trouvé dans les muscles les lésÛMU suWaoles : a Le tissu conjonctif interposé aux faisceaux musculaires est devenu fibro-adipuiy ; un grand nombre de faisceaux perdent leur sliiatioD et se rempHasent d'une substance rinement grenue où l'osmium décèle des gouttelettes do graisse; pas de dégénérescence vitreuse. Dans quelques .préparations, prolifération des noyaux du

46 ULCÉRATION. ULCÈRE. — ahàtoxie pathologique.

sarcolemme. En résumé, myosite interstitielle chronique avec inGllratioa graisseuse ; dégénérescence granulo-graisseuse des faisceaux primitifs i. \

Lésions des nerfs. — Gombaut le premier examina les nerb dans | un cas d'ulcère observé par P. Reclus. Les gaines tendineuses étaient . complètement ossifiées. Les nerfs examinés n'étaient pas ceux qai innervaient la peau atteinte d'ulcère. Aussi ces observations ne sont-elles I pas très-probantes, les lésions pouvant être rapportées à la compression I des troncs nerveux. Quoi qu'il en soit, voici les altérations qui ont été > reconnues par Gombaut : « Les tubes nerveux sont en moins grand i nombre ; le tissu conjonctif est plus abondant qu'à l'état normal, et même autour des tubes sains la gaine de Henle est beaucoup plus apparente; les fibres détruites paraissent avoir disparu par un mécanisme analogue à celui qui amène leur atrophie après la section du nerf. En effet plusieurs faisceaux sont remplis de noyaux régulièrement espacés et à grand axe longitudinal, ce qui semble être le dernier terme de U lésion. Dans quelques préparations on trouve des tubes à myéline fragmentée, très-reconnaissables à la coloration qu'ils prennent sous Tinfluence de l'acide osmique j» .

c Sur six cas d'ulcères simples pris au hasard, dit Quénu, nous avons trouvé six fois des altérations nerveuses variant d'une simple dilatation des vaisseaux avec hypertrophie peu considérable du tissu conjonctif périfasciculaire jusqu'à un étouffement du tissu nerveux par une sclérose à la fois extra et intra-fasciculaire, avec formation dans Tcpaisseur du cordon nerveux d'un véritable tissu caverneux. » Quénu se demande, après avoir rapporté l'histoire de ces lésions dont uous ne donnons ici que le résumé, si ces altérations nerveuses sont primitives ou secondaires. Ne pourraient-elles pas être le résultat d'une inflamaution chronique communiquée aux nerfs par l'ulcère? Cette opinion ne peut guère être soutenue. Quénu a pris la précaution de recueillir 1^ nerfs dans une atmosphère de tissu cellulaire lâche. Enfin l'examen hi»tologique n'a porté que sur des nerfs profonds et suffisamment éloignés de l'ulcère. Dans ces conditions il faut bien admettre que la sclérose des nerfs est primitive. Quénu pense que les lésions sont dues à la dilatation des veiues des nerfs. La chose n'est pas impossible, mais elle manque encore de confirmation. Quant à nous, nous n'avons eu l'occasion de pratiquer l'examen des nerfs que dans deux autopsies ; ces deux cas nous ont démontré la présence d'une légère hypertrophie du tissu conjonctif. On voit combien les examens des troncs nerveux dans les ulcères pratiqués par Quénu ont fourni des résultats intéressants pour la science. Nous espérons que ces examens ne resteront pas isolés et que nos successeurs compléteront l'anatomie pathologique des ulcères en examinant nonseulement les troncs nerveux, mais les lésions des extrémités tenmnales des nerfs.

Lésions osseuses. — Les lésions des os avoisinant les ulcères ont été remarquées depuis longtemps par tous les chirurgiens, mais pendant on temps assea long les auteurs qui se sont occupés de ces lésions n ont

ULCËRATION. ULCÈRE. — symptômes. 47

fait quea signaler l'existeace. Les auteurs du Compendium nous montrent le périoste épaissi , la surface du tibia irrégulière et grenue, le tibia lui-même spongieux et creusé d'aréoles, enfin le canal médullaire élargi. En 1872 Reclus publia deux cas d*hyperostoses consécutives aux ulcères rebelles de la jambe, observés par lui à la clinique de Yemeuil ; Tun de ces cas fut suivi d'amputation. De plus. Reclus put étudier une vingtaine de pièces que L'Herminier envoya de la Guadeloupe au musée Dupuytren. Ces pièces sont des tibias et des péronés provenant d*amputations pratiquées sur des nègres pour des ulcères rebelles. L'ostéite destructive est très-rare dans ce genre de lésions (P. Reclus). L'existence d* ostéite productive est beaucoup plus fréquente; cette lésion peut atteindre des degrés différents ; tantôt la surface de l'os est tomenteuse et le diamètre semble agrandi. Dans d'autres cas où les lésions sont plus avancées, on voit des ostéophytes qui affectent la forme d*aiguilles ou de stalactites. Quant à l'ostéite condensante, elle serait assez rare dans les lésions qui accompagnent les ulcères. Les travaux de Reclus confirment ceux des auteurs du Compendium^ d'après lesquels le canal médullaire serait bien plus souvent élargi qu'oblitéré. Cependant, d'après lui, il existe des faits indiscutables où l'ulcère a provoqué une ostéite condensante. Ce qu'il y a de curieux dans les ostéophytes qui accompagnent les ulcères, c'est que souvent elles se développent dans l'épaisseur du tissu fibreuxw Le ligament interosseux est souvent atteint par l'ossification. Plusieurs pièces montrent Taponévrose superficielle de la jambe elle-même envahie de la même manière. P. Reclus se demande si ce sont les lésions osseuses ou les lésions des téguments qui sont primitives et il conclut en faveur de ces dernières. Mais ne pourrait-on pas admettre que ces deux sortes de lésions, lésions des téguments et lésions osseuses, sont concomitantes, sans qu'il y ait pour cela aucun rapport de causalité entre elles deux? Nous verrons tout à l'heure chez quels individus sur. viennent de préférence les ulcères (arthritiques, herpétiques). Tous ces malades sont très-fréquemment atteints de productions osseuses : témoin les ostéophytes qui se rencontrent si souvent dans le rhumatisme chronique. Aussi croyons-nous que Tétude de ces lésions demande de nouvelles recherches afin d'en déterminer la pathogénie.

Symptômes. — Siège. — Les membres inférieurs sont le siège de pré* dilection des ulcères. Cela s'explique facilement. La circulation veineuse et lymphatique y est en effet beaucoup moins active que dans toute autre région. Les membres inférieurs ont aussi à fournir une tâche considérable; ils supportent le poids du corps ; de plus par leur situation ils sont particulièrement exposés aux traumatisnies. Enfin , il faut aussi faire intervenir des différences considérables entre les membres supérieurs et inférieurs au point de vue du mode de réaction pathologique (F. Terrier). C'est dans la moitié inférieure de la jambe que les ulcères siègent de préférence. Ou les rencontre quelquefois à la cuisse, plus souvent au pied, mais sans comparaison beaucoup plus rarement qu'à la jambe. Les ulcères de jambe affectent le plus souvent la face

48 ULCÉnATION. ULCÈRE. — symptômes.

interne. Nous croyons avec Michel Schreider que cette fréquence n*a aucun rapport avec le trajet de la saphène interne, et que le siège de Tulcère tiendrait plutôt au peu d'épaisseur des parties molles à ce niveau. Ce n'est pas tout : depuis longtemps on a reconnu que la jambe gauche était plus souvent ulcérée que la droite et Pouteau écrivait : <x Quoique la jambe droite se présente la première* et qu'elle soit, en conséquence, plus exposée aux injures extérieures, néanmoins on observe que sur dix ulcères aux jambes il y en a sept à la jambe gauche ». Cette proposition a été conOrmée par Blandin et par les auteurs du Compendium, Pour expliquer cette fréquence, Pouteau faisait remarquer que la compression de la veine iliaque gauche par l'S iliaque rempli de matières fécales pouvait entraver la circulation veineuse du membre inférieur gauche. Mais Richerand invoque une autre cause, la débilité du côté gauche. Rappelant les divisions admises par les anciens auteurs (Bordeu, Dupuis) entre l'homme droit et l'homme gauche, il montre que la cuisse, la jambe et le pied gauches, ont, chez presque tous les hommes, moins de volume et moins de force que les mêmes parties du côté droit. Richerand constata aussi que les artères crurale et sous-clavière du côté droit sont presque toujours d'un volume un peu plus considérable que du côté gauche. On pourrait s'expliquer ainsi d'après lui pourquoi dans cette dernière région la cicatrisation et la nutrition sont plus languissantes: d'où la prédilection des ulcères pour ce côté. Enfin, Boyer pense simplement que l'exposition plus fréquente du membre gauche aux traumatismes est la cause qui détermine la prcs3nce des ulcères.

Début de l'ulcère. — L'ulcère peut débuter de différentes façons. Lorsqu'il succède à un traumatisme, le début est simple. S'il y a eu, par exemple, contusion, vésicalion, la solution de continuité ainsi produite reste durable et même, dans des cas assez nombreux, elle devient de plus en plus grande. D'autres fois il y a apparition de pustules, lésions, comme on sait, qui surviennent assez souvent chez des malades à éUt général déprimé (ecthyma cachectique). Ces pustules deviennent aussi Forigine d'un ulcère; quelquefois même des lésions d'apparence tout a fait bénigne, des phlyctènes, produisent le même résultat. Dans ces cas l'épiderme se détache et laisse dénudée la couche de Malpighi, qui s*en* flamme et devient ulcéreuse. Enfin dans d'autres cas il n'y a pas de lésion initiale occasionnelle comme celles que nous venons de signaler. Il n*j a pas non plus de traumatisme à proprement parler, ou, s'il y a eu traumatisme, celui-ci est pour ainsi dire inappréciable. Dans ces cas le mécanisme est plus difficile à comprendre. Ce sont ces laits qui ont élé bien exposés par Billroth, et auxquels nous avons déjà fait allusion dans l'anatomie pathologique. Nous avons vu (|U6 dans ce genre de début la peau était d'abord rouge et enflammée et que la couche superficielle de l'épiderme perdait sa consistance habituelle. On conçoit que le plus léger frottement produise une légère solution de contibuité et que celle-ci, entretenue par la négligence et la malpropreté, devienne Tongine d'un ulcère.

ULCÉRATION. ULCÈRE. — symptômes. 49

Forme et étendue. — Les ulcères peuvent revêtir des formes trèsdifTéreotes. Le plus souvent au début les ulcères sont multiples et d'une surface peu considérable; ils sont arrondis et séparés les uns des autres par un intervalle de peau saine. Si l'ulcère, au lieu d'être soumis à un traitement méthodique, reste abandonné à lui-même, les surfaces ulcérées s'agrandissent, s'unissent les unes aux. autres et fornbent alors un seul ulcère dont la forme, on le conçoit, peut varier singulièrement. Le plus souvent l'ulcère présente une forme arrondie, régulière ; quelquefois il est semi-lunaire, quelquefois enfin annulaire. Cette dernière forme est regardée comme d'un pronostic très-fâcheux. L'étendue des ulcères peut être aussi très-différente : les uns sont petits et atteignent à peine un centimètre de diamètre, d'autres peuvent envahir un segment presque tout entier du membre inférieur. L'étendue d'un ulcère est toujours un peu exagérée par l'action des parties voisines. En effet l'élasticité des parties saines tend toujours à attirer en dehors les bords de Vulcëre.

Fond et sécrétion. — En général le fond des ulcères, s'ils sont bien traités, présente les caractères suivants : il est rouge vif ou violacé. Cette dernière couleur se produit en quelques minutes, si on fait lever le malade. Ce phénomène est évidemment dû aux troubles de la circulation veineuse, très-accentués dans les membres atteints de varices. En même temps la surface est comme veloutée et légèrement papillaire. On sait en effet que les boui^eons charnus qui servent à la réparation des plaies ont une tendance à prendre la forme de papilles. Le fond de ces ulcères, ainsi formé par les bourgeons charnus, saigne avec la plus grande facilité. La moindre érosion à leur surface détermine un suintement sanguin : c'est pour cela qu'on doit mettre la plus grande réserve à examiner les ulcères et bien se garder de les faire saigner. En eflet ce suintement sanguin, pour léger qu'il soit, représente un certain nombre de vaisseaux ouverts, et ce sont autant d'orifices par où les matières septiques peuvent pénétrer. Lorsqu'un ulcère est convenablement pansé, il ne donne lieu qu'à une sécrétion purulente de médiocre abondance. Le pus est peu considérable et de bonne nature. En général, lorsque les malades arrivent à l'hôpital, l'ulcère exhale une odeur fétide. Cela tient non pas à la nature de la maladie, mais tout simplement à l'incurie des malades et à la malpropreté des pansements. Il suffit en général que Tulcère soit convenablement pansé pendant quatre ou cinq jours pour qu'il reprenne un aspect beaucoup plus favorable. Nous en dirons autant de cei détritus organiques, mêlés de sang et de pus, qui remplissent le fond de certains ulcères. Le plus souveut ce ne sont là que des complications pour ainsi dire artiûciellesetdont la propreté vient facilement à bout, l'a quantité de pus peut, sous certaines influences, se modifier d'une manière particulière. C'est ainsi que nous avons vu le pus sécrété en bien plus grande abondance, lorsque la malade présentait quelque afTeclion générale prédisposant à la suppuration. Chez une dame variqueuse de 82 aus, un sinapisme applique sur la jambe d'une manière intem-

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-50 ULCÉRATION. ULCÈRE. — symptômes.

' pestive fut l'origine d'une vésication assez vive» et à la suite de cette

^ vésication se produisit un ulcère. Celui-ci se comporta d'une manière pour ainsi dire normale. Mais la malade fut atteinte d'une pneumonie qui

' bientôt se termina par une bépatisation grise. Or, pendant tout le temps que dura cette bépatisation qui constitue comme on sait une véritable

* suppuration» la surface de Tulcère fut le siège d'une suppuration trèsabondante , pbénomène qui cessa lorsque la résolution • se fit d'une

t manière complète.

Bords. — Les bords des ulcères se continuent en général avec le fond

^ de l'ulcère. U est rare que les bords soient décollés ou taillés à pic. ils

. peuvent être épaissis et présenter des callosités ; nous examinerons plus loin à propos des complications ce qu'il faut penser de ces callosités. Lorsque celles-ci existent autour de l'ulcère, on a affaire dans ce cas à des bords scléreux et le repos n'y fait rien pour diminuer leur volume. Si l'on a affaire au contraire à une turgescence (sdémateuse, comme cela

-se voit souvent dans les ulcères variqueux, l'influence du repos est toute-

«puissante et les bords s'affaissent rapidement. On est alors étonné de

voir un ulcère, qui semblait très-profond au premier abord, comblé pour

ainsi dire complètement au bout de quelques jours. Le fond est resté le

vmëme, ce sont les bords qui se sont affaissés.

Pourtour. — Le plus souvent, surtout dans les ulcères dits variqueux, il y a un oedème de tout le membre, les veines soas-cutanées sont dilatées, souvent la peau est luisante. Enfin Nélaton a signalé depuis longtemps la desquamation épithéliale qui accompagne les ulcères de jambe. Quaut aux sécrétions cutanées et aux productions pileuses, leur abondance est très-variable. Tantôt ces productions sont exagérées, tantôt au contraif^ elles sont diminuées. Nous n'avons pu nous rendre compte sous l'influence de quelles causes se produisaient ces différences.

Troubles thermiques. — D'après Auzilhon, la température prise sur la jambe peut être de O^^^S plus élevée que du côté sain. Mais cette éléTtiion thermique n'existe que dans la période inflammatoire. Lorsque cette dernière est terminée et a donné place à>la période indolore, la température des parties malades tomberait d'après Auzilhon au-dessous de Tétat physiologique. Ces résultats nous paraissent peu concluants ; il n'est pas extraordinaire, en effet, de constater une élévation de température dans une partie enflammée. Joignez à cela les difficultés inhérentes i l'observation rigoureuse des températures locales, et l'on verra que cette étude est encore loin d'avoir donné des résultats précis. Michel Schreider et nous-méme avons pris des températures locales nombreuses sur les ulcères soumis à notre observation, mais il nous a été impossible de déduire de ces observations une loi quelconque.

Troubles de la sensibilité. — Ces troubles ont été brièvement meotiennes par Auzilhon en i873. Mais c'est à F. Terrier qu'appartient le mérite d'avoir véritablement attiré l'attention des chirurgiens sur ces faits, d'avoir spécifié comment la sensibilité était atteinte et enfin d^avoir montré l'importance de ces troubles clans la pathogénie des ulcère?, l^

ULCÉRATION. ULCÈRE. — sTXPrdiiBs. 51

faits décon^erts par F. Terrier ont été exposés dans le travail de Séjournct «n 1877, ils ont été vérifiés et complétés par Michel Schreider en 1885. Ces auteurs ont montré que la sensibilité thermique était la première atleiDle chez les malades atteints d'ulcères. Maintes fois nous avons eu roccasion de vérifier Texactitude de ces faits et même la régularité et la constance de ces phénomènes sont telles qu'on pourrait presque les «noncer sous forme de lois. Yoici les résultats que nous avons obtenus par Texamen de tous les malades atteints d'ulcère qui sont passés sous nos yeux depuis deux ans. Cladoa aussi observé les troubles de la sensibilité chez les malades atteints d'ulcères qui se sont succédé pendant six mois à rhôpital de la Pitié dans l'un des services de chirurgie de cet hôpital. Les conclusions du travail inédit qu'il nous a communique <»ocordeot complètement avec les nôtres. La sensibilité est toujour' atteinte dans les ulcères. Il faut considérer les différents modes de sensibi* lité : k la surface de Tulcère, sur les parties situées immédiatement autour r «or les parties périphériques, sur la cicatrice même. A la surface de l'ulcère Texploration est difficile. Quelquefois la piqûre ne provoque pas de douleur, mais la pression avec le doigt ou la tête d'une épingle est toujours douloureuse. Immédiatement autour de l'ulcère la sensibilité est toujours atteinte. La thermesthésie est frappée la première en date. Les <»rpa froids provoquent la sensation d'un corps tiède et même la sensation de chaleur. Ces expériences ont été faites en appliquant sur la peau un corps métallique à la température ambiante, ou le fond d'un verre rempli d*eau froide, ou même la glace. Les corps chauds et brûlants {allumettes, thermo-cautère) provoquent la sensation de chaleur ou la douleur de la brûlure, mais d'une manière lente comparativement à celle dont se comportent les parties saines. Il y a retard dans la perception. La zone de l'anesthésie thermique est variable. La sensibilité douloureuse •est moins souvent atteinte. Ordinairement l'anesthésie siège immédiatement autour de l'ulcère. Elle peut être complète ou sous forme de parésie. Plus rarement il y a retard dans la perception douloureuse. Quelquefois il j a erreur de lieu, et le malade rapporte la sensation de piqûre à 10 ou 15 centimètres de distance du point piqué. La sensibilité tactile est aussi très-souvent atteinte sur Tulcère même et sur les parties placées immédiatement autour. Le mode d'exploratiod demande un peu de délicatesse. Il faut frotter légèrement sur la surface de l'ulcère avec un corps de petit yolume, par exemple, la tête d'une épingle ou une allumette, et comparer le côté sain au côté malade. Il ne faut pas explorer avec le doigt en exerçant de la plression, parce qu'alors on réveille la sensibilité profonde. Souvent on rencontre sur la cicatrice d'un ulcère variqueux la même perversion de la thermesthésie que celle mentionnée plus haut. Quelquefois la sensibilité douloureuse fait aussi défaut, mais presque jamais la sensibilité tactile ; du reste, nos observations sont peu nom breusesà cet égard. La sensibilité profonde est presque toujours conservée au niveau de l'ulcère et sur les parties périphériques au même degré que sur les parties saines. Mais pour la constater il faut enfoncer l'aiguille à

53 ULCÉRATION. ULCÈRE. — complications.

une assez grande profondeur. En général, la sensibilité thermique coro* menée à faire défaut d*abord autour de Tulcère, puis sur les parties périphériques, dont la peau est plus ou moins altérée. Elle s*étend donc comme une tache d'huile. La sensibilité douloureuse disparait ensuite; enGn beaucoup plus tard et beaucoup moins souvent la sensibilité au toucher. Quelquefois autour d'un même ulcère on retrouve, pour ainsi dire, les trois zones. Au voisinage des bords, disparition de la sensibilité tactile; plus loin absence de douleur à la piqûre; enfin autour une troisième zone où la sensibilité k la température est seule pervertie. Les troubles thermiques que nous venons de signaler ont été constatés par F. Terrier avant même l'apparition de Tulcère, dans les cas où la peau déjà altérée était prête à s*ulcérer. La même observation a été faite par Clado. Nous verrons plus loin le parti que Ton peut tirer de ces faits pour éclairer la pathogénie.

Nous devons relater ici le résultat de cinq expériences dont deux ont été faites par Clado et trois par nous-méme. Il s'agit d'injections de pilocarpine faites comparativement du côté du membre sain et du côtédi membre malade. On sait que cette substance introduite sous !a peau ï faible dose (2 ou 3 milligrammes) produit une sudation locale dans le point qui a été le siège de Tinjection. A plus forte dose (2 ou 3 centigrammes), la sudation locale existe encorCi mais elle est suivie d'une sueur générale. Nous avons pratiqué ces deux sortes d'injections chez trois malades et nous avons toujours observé le même résultat. Retard dans l'apparition de la sueur locale et absence complète d'excrétion sudoralc autour de l'ulcère. Les mêmes résultats ont été observés par Clado dans les deux expériences qu'il a eu l'occasion de faire. On conçoit que ces observations ne peuvent être répétées comme on le voudrait; maïs, quoique en petit nombre, elles sont significatives et concordent tout à fait avec ce que nous avons vu dans l'anatomie pathologique à propos dès lésions des nerfs et des glandes sudoripares.

Êlat général de V économie chez les malades porteurs d*vlcèrts. — En général un ulcère ne produit pas beaucoup de désordres dans Tétat général du malade. Il n'en est pas de même de l'influence réciproque que cet état général peut exercer sur l'ulcère. Les complications du côté de la santé générale réagissent sur l'état local. C'est ainsi que les ioflueuces morales peuvent avoir quelque influence pour retarder la cicatrisation de l'ulcère. Il en est de même des écarts de régime et surtout, d*après Balaruc et Pouiliet, de la masturbation. Nous avons vu aussi que sous certaines influences (pneumonie supputée, par exemple) la suppuration de l'ulcère pouvait devenir plus abondante ou changer de nature. D'après les auteurs du Compendium, les saisons auraient quelque influence sur la marche des ulcères. Si la saison est humide et froide, les ulcères présentent une guérison lente ; ils ofTrent au contraire une améliorai ion sensible, si le temps est chaud et sec.

CoMPucATiONS. — Inflammation. — A la suite de cet accident, on voit la peau qui avoisine l'ulcère devenir rouge, luisante et tendue. Cette

ULCÉRATION. ULCÈRE. — complications. 53

complicalioo est surtout fréquente chez les malades qui marchent. Dans ces cas l'ulcère saigne facilement et il est ainsi possible de reconnaître si les malades ont oui ou non suivi les injonctions qui leur ont été faites. En dehors de la fatigue, l'inflammation peut encore être produite par la malpropreté, les traumatismes répétés, les pansements mal faits ou les topiques irritants. Quelquefois l'inflammation ne se borne pas au pourtour de l'ulcère et il existe une angioleucite tronculaire avec envahissement des ganglions correspondants. L'érysipèle est aussi une complication assez fréquente ; commençant autour de la surface de l'ulcère, il peut se déyelopper progressivement et envahir ainsi successivement tout le membre inférieur et même le tronc. Toujours grave au point de vue général, surtout chez les vieillards, il peut favoriser la guérison de l'état local et accélérer la cicatrisation. Il n'est pas rare de rencontrer plusieurs exemples de ces faits dans le cours d'une année. Quant à la phlébite, on l'observe beaucoup plus rarement que l'angioleucite et que l'érysipèle.

Dùtdeur. — (Ulcères éréthiques de Billrotli.) Quelques ulcères, surtout les ulcères récents et superficiels, présentent une sensibilité exagérée. La peau qui avoisine Tulcère est très-sensible; les bourgeons charnus sont douloureux au toucher. Quelquefois, mais c'est là un cas très-rare, les douleurs atteignent un degré d'acuité extrême. Il y a des douleurs extraordinaires qui sont exagérées par le moindre attouchement. Cette forme d'ulcère est particulièrement fréquente dans les surfaces ulcéreuses récentes et superficielles.

Ulcères atoniques. — Dans cette variété la surface ulcéreuse est livide et p&le. Le liquide sécrété est séreux et sans consistance. Tantôt l'ulcère est uni et au même niveau que les parties voisines, tantôt la surface de rulcère se couvre de fongosités. Celles-ci apparaissent de préférence chez les sujets jeunes et débiles et présentant la constitution scrofuleuse. Ces fongosités présentent presque toujours le même aspect. Elles sont pâles, bourgeonnent d'une manière exubérante, dépassent ainsi le niveau de la surface ulcérée, et, continuant à bourgeonner, finissent par former une espèce de champignon mou et aplati, qu'il est nécessaire d'exciser, car il est éyideut que l'épiderme ne saurait faire le tour de cette végétation et produire la guérison.

Phagédénisme, — Au lieu de suivre sous l'influence d'un traitement appropriié une marche progressivement favorable, l'ulcère peut au contraire s'accroître de plus en plus aussi bien en largeur qu'en profondeur. Ondit alors qu'il est atteint de phagédénisme. Cette complication, dont la cause et la nature sont encore peu connues, apporte une gravité trèsgrande dans la marche des ulcères. Dans ces cas, l'ulcère envahit la peau, le tissu conjonctif sous-cutané, et entame les muscles. Le tissu fibreux est d'abord respecté par l'ulcération, mais bientôt on le voit flotter à la surface des ulcères en débris inertes. Les toiles fibreuses ellesmêmes sont enfin atteintes. En effet, dépourvues des vaisseaux qui les entouraient, elles ne tardent pas à se nécroser. Même dans cette forme (pbadégénisme), il est rare que de gros vaisseaux soient ouverts. Car le

54 DLCËRATIOiN. ULCËRE. — éhologib.

plus souvent il se produit une inflammation adhésive qui oblitère leur calibre. Quelquefois, mais exceptionnellement, l'ulcération arrive à oumr ces vaisseaux et il peut alors se produire des hémorrhagies graves.

Callosités. — Cette complication s'observe de préférence dans les ulcères anciens. A la périphérie de l'ulcère on voit se former un épaississement considérable de la peau et du tissu cellulaire sou^-jaceot. Cei épaississement est tel qu'il peut acquérir une consistance véritableineol ligneuse. On n'est pas encore bien édifié sur la cause qui préside à cette lésion. Lorsqu'il y a des callosités les bords sont préomiiients et dépassent le niveau de l'ulcère. Très-souvent le fond, au lieu d'avoir une surface favorable et de présenter des bourgeons charnus, est dur, lisse et dépourro de granulations. Ces callosités sont peu sensibles à la pression; souvent même elles sont absolument anesthésiques. Dans les ulcères tout à fait anciens, ce n'est pas seulement à la périphérie de l'ulcère que Ton rencontre cet épaississement des tissus ; ces callosités s'étendent à tout le pourtour de la portion du membre malade. Les parties sous-jacentes a b peau sont atteintes par la poussée morbide; c'est ainsi que le périoste et les os sous-jacents participent au trouble de nutrition. Nous avons déjà parlé de ces troubles à propos de l'anatomie pathologique.

Ulcères gangreneux et vertnineux. — Cette complication est asseï rare, lorsqu'on a soin de tenir les plaies propres. Mais, même en entretenant l'ulcère dans un état de propreté parfait, il peut se développer néanmoins des eschares, lorsque le malade est sous le coup d'un état général grave, le diabète, par exemple. Quant aux parasites qui se déreloppent à la surface d'un ulcère, cela tient évidemment à la malpropreté» et il suffit de quelques pansements rationnels pour supprimer cet étal.

Ulcères hémorrhagiques. — Nous insisterons peu sur ce symptôme qui est plutôt l'apanage des ulcères scorbutiques que des ulcères simples dont il est question dans cet article. Nous venons de voir que les escharei profondes pouvaient, dans des cas très«rares, produire l'ulcération de^ros vaisseaux, mais les hémorrhagies qui accompagnent les ulcères sont d'ordinaire très-bénignes. Nous faisons surtout allusion à ce suintement sanguin qui se produit au moindre contact dans les ulcères enflamme^* Chez les malades porteurs de varices, une autre cause d'hémorrbagi^ intervient. Les pai*ois veineuses peuvent s'enflammer par la présence des caillots sanguins qui jouent dans ce cas le rôle de corps étrangers. Celte inflammation peut se porter sur le tissu conjonctif avoisinant, et, si les différentes couches viennent à être détruites, il se produit une hémorriu^^ veineuse. Le plus souvent cette dernière s'arrête grâce à une compression légère.

Étiologie. — Nous devons distinguer des causes de deux ordres : i'J^ causes prédisposantes; 2^ des causes directes ou immédiates. Parmi i<> premières causes, nous signalerons l'âge, le sexe et la profession.

Causes prédisposantes. Age. — L'âge semble avoir une certaine influence sur la production des ulcères. Mais il faut reconnaître que cette notion étiologique est fort difficile a apprécier. En effet, pour pouvoir

ULCÉRATION. CLCÈRE. — biiologie.

affinner quelque chose de précis à cet égard, il faudrait parier non pas • des ulcères en général, mais de telle ou telle sorte d'ulcère en particulier. II est bien certain que« s'il s*agit d ulcères scrofuleux, c'est surtout dans l'adolesceoce que ces ulcères se montreront le plus fréquents. Le contraire aura lieu, s'il s'agit d'ulcères cancéreux. Quoi qu'il en soit, il peut être, intéressant de savoir à quel âge les ulcères surviennent en général. Ces tr ce qu'ont fait plusieurs patbologistes. D'après Auzilhon, c'est de 30 àr 50 ans que les ulcères apparaîtraient. D'après FoUin, c'est surtout de 30 à 40 ans que les ulcères sont le plus fréquents.

Parenl-Duchâtelet (Annales d'hygiène publique et de médecine légale^ iS30) a fait la statistique des malades porteurs d'ulcères qui se soaU préseolés au bureau Central dans l'espace de onze années. Il a obtenu, les lésoltats suivants :

BOMMIS.

nVHES.

TOTADX.

ne 10 1 90 ans . . . .

SOâ 50— . . . .

eo à 70 — . . . .

gOâOO-^ . . . .

ToUnx. . . .

l;ne fanme sur 3,40 honunes.

Celle statistique porte, on le voit, sur un ensemble de 3373 malades : il j a une femme pour 3,40 hommes. On est très-étonné de constater que dans ce tableau le chiffre prépondérant correspond à des malades de 20 à 30 ans. Ce fait ne concorde i;uère avec ce que nous avons l'habitude d^observer dans les hôpitaux. Dans cette statistique figurent 434 malades de 10 à 20 ans. Comme nous le faisions pressentir plus haut, les ulcères de nature scrofuleuse et tuberculeuse sont très-fréquents à cet âge : aussi la statistique de Parent-Duchâtelet se trouve-t-elle nécessairement faussée; nous avons beaucoup plus de conGance dans la statistique dressée par Vîefael Schreider ; cet auteur a mis à profit les registres de l'hôpital de b Pitié et a relevé 385 cas d'ulcères variqueux traités dans les salles dans l'espace de douze ans. On le sait, les diagnostics portés dans les hôpitaux ne sont apposés sur les pancartes qu'à la sortie des malades ; ils ne sont pas toujours mis par les chefs de service eux-mêmes ; mais, malgré ces imperfections, nous pensons que ce tableau présente plus dè^ poids que celui de Parent-Duchâtelet.

ULCÉRATIOiN. ULCÈRE. — £tiolo6ib.

Statistique des malades atteints d'dlcères, entrés a la Pitié

De 1870 i 1883 (13 id«).